Безболісна форма інфаркту міокарда. Безболева ішемія міокарда: причини, симптоми, діагностика та лікування Ішемічна хвороба серця безболева форма

Ми звикли до того, що якщо у нас нічого не болить, то все гаразд. Однак думати так небезпечно, оскільки існують стани, які ніяк не відбиваються на загальному стані хворого, запускаючи при цьому патологічні процеси всередині організму. До таких захворювань відноситься і безболева ішемія міокарда.

Особливості хвороби

Безболева ішемія міокарда (ББІМ) – тимчасове порушення кровопостачання, метаболізму та електричної активності серця, яка не супроводжується специфічними симптомами на кшталт болю чи задишки.

Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10) присвоює безболевої ішемії безбольової форми ішемії міокарда код I25.6.

ББІМ може протікати як самостійне захворювання або поєднуватись з іншими. Статистичні дані показують, що найчастіше на ББІМ хворіють люди похилого віку чоловічої статі.

Класифікація безболевої ішемії міокарда

Безболеву ішемію прийнято розділяти за класифікацією Cohn від 1993 року на кілька типів:

• Перший. З'являється у людей із встановленим коронарографією стенозом, проте, за умови, що вони не страждали в минулому на напади стенокардії, порушення серцевих ритмів та застійну серцеву недостатність.
• Другий. Діагностується у людей, які перенесли інфаркт міокарда, проте не страждають на напади стенокардії.
• Третій. Виявляється у пацієнтів із стенокардією.

Якщо спростити, то до другого та третього типу відносяться хворі, в анамнезі яких присутні .

Причини виникнення

Найбільш поширена причина безболевої ішемії – атеросклеротична ураження судин.Атеросклеротичні бляшки аномально звужують судину, тим самим порушуючи кровопостачання серцевого м'яза. Також ішемія може з'являтися і натомість спазму коронарних судин, що змінює активність коронарних артерій. Спазм найчастіше також виникає через атеросклероз артерій.

Лікарі виділяють кілька факторів ризику, які в сукупності можуть призвести до атеросклерозу та спазму, а надалі і до безболевої ішемії. До таких можна віднести:

1. цукровий діабет;
2. високий вміст холестерину у крові;
3. часті емоційні потрясіння;
4. ожиріння;
5. сидячий образ життя;
6. літній вік;

Великий вплив має і спадкова схильність. Так, доведено, що й у сімейному анамнезі спостерігаються випадки безбольової ішемії, то ризик захворіти підвищується до 60%.

Про симптоми, які притаманні безболевій ішемії міокарда, читайте нижче.

Симптоми

Особливість безбольової ішемії в тому, що пацієнт почувається задовільно. Больова симптоматика відсутня повністю, тому хворий до розвитку ускладнень може знати про проблему.

Часто захворювання супроводжується загальними симптомами, наприклад, швидкою стомлюваністю, слабкістю та запамороченням, чому багато пацієнтів не надають уваги. Про те, як відбувається діагностика та лікування при безболісній ішемії міокарда, читайте далі.

Діагностика

Часто ішемія виявляється випадково, оскільки не турбує пацієнта. Однак, якщо пацієнт прийшов з підозрою на безболеву ішемію, діагностичні заходи починають зі збору анамнезу скарг, життя та сім'ї. Ці дані допомагають припустити ішемію та виявити фактори ризику. Далі лікар проводить фізикальний огляд, при якому виявляє шуми у серці, хрипи у легенях та інші показові ознаки.

Подальша діагностика є лабораторними та апаратними дослідженнями, покликаними підтвердити діагноз. такими можна вважати:

• Загальний ан-з крові та сечі, що допомагають проаналізувати загальний стан пацієнта.
• Біохім. ан-з крові, що допомагає виявити фактори ризику ішемії у пацієнта.
• ЕКГ, що показує гіпертрофію лівого шлуночка.
• ЕхоКГ, що оцінює структурність та розміри серця, ступінь ураження, що дозволяє вивчити потоки крові всередині серця,
• Моніторинг ЕКГ з Холтера, що показує епізодичність ББІМ.

При необхідності можуть проводитись інші дослідження, наприклад, ЧПЕКС, лікарські проби, радіоізотопні проби та МСКТ, які проводяться лише за наявності специфічного обладнання.

Детальніше про діагностику прихованої ішемії міокарда розповість фахівець у відеосюжеті нижче:

Лікування

Лікування безсимптомної ішемії міокарда базується на поєднанні терапевтичної та медикаментозної методик. Бажано проводити лікувальні заходи за умов стаціонару, оскільки це допоможе відстежити стан хворого.

Терапевтичне

На перших парах терапевтичний метод полягає в обмеженні будь-яких стресів: фізичних та емоційних. При цьому пацієнту можна займатися лікувальною фізкультурою, що тільки покращить його стан. У будь-якому випадку спочатку потрібно обговорити цей момент з персоналом.

Під час лікування необхідно дотримуватися правильного харчування. Так, потрібно виключити солоне та жирне, обмежити споживання рідини до 1,2 л, налягати на овочі та фрукти.У цей період необхідно остаточно .

Медикаментозне

Медикаментозна терапія спрямована на загальне покращення самопочуття пацієнта та відновлення нормального кровотоку. для цього виписують препарати на кшталт:

1. антиагрегантів, що знижують згортання крові;
2. бета-адреноблокаторів, що розширюють судини;
3. антагоністів кальцію, що гальмують проникнення кальцію в м'яз;
4. гіпохолестеринемічних препаратів, які знижують рівень холестерину;
5. інгібіторів АПФ, що знижують артеріальний тиск;

Також можуть застосовуватися й інші препарати, наприклад, нітрати для усунення больових симптомів, діуретики для зняття навантаження на серце або протиаритмічні для нормалізації серцевих ритмів.

Операція

Оскільки ББІМ часто виявляють на пізніх термінах, лікарська терапія не завжди має успіх, тому часто потрібне хірургічне втручання. до базових типів операції відноситься:

• Коронарна ангіопластика, що передбачає встановлення металевого стенту в звужену посудину. Стент допомагає розширити судину та тримати її в нормальному стані.
• Аортокоронарне шунтування, під час якого хірург створює судинне русло, яким і доставляється кров до ураженому ділянці.

Також можуть застосовуватись інші операції: від балонної ангіопластики до пересадки серця.

Профілактика захворювання

Профілактичні заходи спрямовані на усунення загрозливих факторів і полягають у:

• Повна відмова від куріння.
• Регулювання споживання алкогольних напоїв. За добу не можна вживати більше 30 грамів спирту.
• Виключення психоемоційних стресів. Якщо уникнути їх не виходить, слід приймати седативні препарати.
• Підтримка нормальної маси тіла. Дізнатися оптимальний для себе індекс можна за допомогою калькулятора з мережі, або поділивши власну вагу в кг на зріст в метрах, зведений у квадрат. Індекс повинен коливатися не більше 20-25.
• Дотримання нормальної фізичної активності. Фіз. навантаження повинні бути щоденними та постійними, займати не менше 20 хвилин на день. Окремо від них бажано займатися динамічними кардіотренуванням.
• Дотримання правил, де буде скорочено споживання жирних, смажених та консервованих продуктів. Для нормальної роботи серця потрібно їсти більше клітковини, овочів та фруктів, нежирного м'яса та риби.
• Контроль холестерину, цукру крові та інсуліну.

Безболева ішемія міокарда виступає особливою формою ішемічної патології серця з симптомами недостатності кровопостачання серцевого м'яза, що не виявляється, що не виявляється. Таке захворювання не супроводжується властивими ішемії симптомами у вигляді задишки, аритмії та больового синдрому.

В цей же час об'єктивні методики дослідження (йдеться про електрокардіографію, холтерівське моніторування та коронарографію) можуть фіксувати зміни міокарда, характерні для стенокардії. Незважаючи на відсутність симптомів, німа ішемія має несприятливі прогнози, вимагаючи своєчасної терапії у вигляді корекції способу життя, медикаментозного лікування, а часом і вимушеного кардіохірургічного втручання. Далі докладно поговоримо про таке захворювання, як ішемія міокарда безболевого характеру, з'ясуємо, які фактори її розвитку та симптоми, а крім того, розберемося у її діагностиці та лікуванні.

Опис

ББІМ у кардіології є одним із варіантів ішемії, при якому є об'єктивне підтвердження захворювання міокарда, але відсутні будь-які клінічні прояви. Спостерігають цю патологію у пацієнтів, які страждають на різні форми ішемії, і навіть у осіб без раніше діагностованих коронарних патологій. Поширеність цього захворювання становить близько п'яти відсотків серед населення.

Зростає шанс захворіти на безболеву ішемію міокарда у пацієнтів з обтяженою спадковістю, наявністю есенціальної гіпертензії, ожиріння, гіподинамії, діабету та шкідливих звичок. Ознаки ББІМ можуть бути виявлені на електрокардіограмі у кожного восьмого обстежуваного старше п'ятдесяти п'яти років. Далі перейдемо до розгляду причин патології, що описується, і з'ясуємо, що є провокуючими факторами.

Причини

Епізоди безбольової ішемії міокарда, подібно до типових больових нападів стенокардії, можуть виникати під впливом різних факторів у вигляді фізичних навантажень, стресу, холоду, куріння, а крім того, високої температури та вживання алкоголю у великій кількості. При цьому причинами, які лежать в основі ББІМ та виникають від дії вищеназваних факторів, виступають:

Групи ризику

Існують деякі групи ризику, серед яких ймовірність виникнення ББІМ дуже висока. Йдеться про осіб, які перенесли інфаркт, а крім того, про пацієнтів, які мають ризик розвитку ішемії. Також на безболеву ішемію міокарда можуть страждати ті, у кого є гіпертонія або хронічні обструктивні хвороби легень. До цієї категорії відносять представників професій з вкрай високим рівнем стресу, йдеться про пілотів, авіадиспетчерів, водіїв, хірургів і так далі.

Нижче розглянемо класифікацію безбольової ішемії міокарда.

Класифікація

З метою правильного оцінювання тяжкості самопочуття пацієнта на момент звернення та відстеження динаміки патології в кардіології використовують класифікацію, засновану на даних анамнезу, а також на епізодах ішемії та клінічній картині. Відповідно до неї виділяється три типи безболевого типу ішемії:

• Перший тип. Розвиток безболевої ішемії серед пацієнтів із доведеним за допомогою коронароангіографії явним стенозом серцевої артерії. У таких хворих відсутні напади стенокардії, патології серцевого ритму та застійної недостатності серця.
• При другому типі історії хвороби пацієнта фіксується ішемія без стенокардії, але з інфарктом міокарда.
• На тлі третього типу виникає тиха ішемія у пацієнтів із стенокардією. Кожної доби у таких хворих спостерігаються випадки безбольових та больових нападів ішемії.

У практичній медичній діяльності фахівцями широко використовується класифікація, яка включає два типи хвороби: при першому відзначається ББІМ, що протікає без явних симптомів, які властиві ішемії міокарда, і другий вид – це коли німа ішемія поєднується з больовими стенокардичними епізодами та іншими формами ІХС.

Чи є симптоми при безболевому ішемії міокарда?

Симптоми

Підступність безболевої ішемії полягає у повній безболісності її епізодів. Є лише два показники, згідно з якими хворий або лікар може запідозрити розвиток патології: наявність діагностованої стенокардії та ішемії в анамнезі та пряме виявлення ББІМ у рамках профілактичного дослідження функцій серця з фіксацією характерної зміни на кардіограмі. У сімдесяти відсотках випадків можна міркувати про існування безболевої ішемії серед пацієнтів, які перенесли інфаркт або мають ІХС. Практично у всіх таких хворих є чотири безболінні напади на кожне нове погіршення у самопочутті.

Як болить серце? Симптоми у жінок та чоловіків, які формують клінічну картину захворювання, можуть протікати типово та атипово.

У жінок при захворюваннях серця напади менш гострі, біль нерідко віддає в шию, руки, спину. Часто на тлі цього спостерігається нудота та блювання, причому набагато частіше, ніж у чоловіків, буває кашель та задишка.

Загальними ознаками серцевих патологій вважатимуться:

• задишку, сильну втому від нормальних процесів;
• нудоту, біль у верхньому відділі шлунка;
• набряклість нижніх кінцівок до вечора;
• прискорене сечовипускання ночами;
• пульсуючий головний біль;
• біль у ліктьових суглобах та зап'ястя;
• біль у грудях.

Тепер ми знаємо як болить серце. Симптоми у жінок та чоловіків важливо розпізнати своєчасно.

Ускладнення

Наявність у пацієнтів даної патології є вкрай несприятливою ознакою, що говорить про високі ризики ускладнень при безболевій ішемії міокарда. У таких пацієнтів частота раптової серцевої смертності втричі вища, ніж у людей із больовими нападами. Інфаркти міокарда за наявності даної недуги мають менш виражені, а разом з тим неявні симптоми, інтенсивності якої недостатньо для того, щоб насторожити хворого і змусити вжити всіх запобіжних заходів. А для цього зазвичай потрібно припинити або знизити фізичне навантаження, використати певні медикаменти та звернутися до лікаря за допомогою. Явні клінічні симптоми виникають вже тоді, коли настає широке ураження міокарда, а ризик смерті зростає в рази.

Діагностика

Зважаючи на абсолютну безболісність перебігу аналізованого захворювання в основі діагностики безболевої ішемії міокарда лежать інструментальні методики дослідження, які здатні дати об'єктивну інформацію про присутність та ступінь ішемії серця. Найбільш значущими маркерами подібної ішемії вважають які мають клінічного прояви, але які реєструються у вигляді апаратури зміни у роботі серця. До того ж, припустити розвиток безболевої ішемії вдається при оцінюванні кровопостачання міокарда. Ці та інші дані одержують за допомогою наступних методик діагностики:

• Електрокардіограма у спокої є одним із найбільш поширених та елементарних у виконанні методик діагностики. Цей спосіб дозволяє отримати інформацію про характерні зміни у роботі серця. Його недоліком є ​​можливість реєстрації відомостей лише у стані фізичного спокою, тоді як безболі напади часом можуть виявлятися лише під час навантаження.
• Проведення ЕКГ з Холтера. Ця методика діагностики більш інформативна, ніж звична електрокардіограма. Цей метод дає значно повніші відомості, оскільки його проводять у природному, а крім того, у звичному для пацієнта повсякденному середовищі. Завдяки цьому методу виявляється кількість епізодів ББІМ, визначається їх загальна тривалість поряд із залежністю від емоційної та фізичної активності протягом доби.
• Окрім ЕКГ по Холтеру, доцільним є проведення велоергометрії. Суть цього методу полягає у реєстрації електрокардіограми та рівня тиску при дозованому підвищенні фізичного навантаження. Через наростаючу частоту серцебиття зростає потреба міокарда в кисні. За наявності безболевої ішемії у пацієнта збільшення кровопостачання просто неможливе через патології вінцевих судин, таким чином, серцевий м'яз страждає від ішемії, що фіксують за допомогою електрокардіографії.
• Виконання коронарографії. Цей спосіб вважають одним із базових методів діагностики завдяки наявності доведеного зв'язку між патологією та стенозом коронарних артерій. Методика дозволяє визначати природу поряд із ступенем звуження серцевих артерій. Також вдається встановити, скільки судин уражено і яка загальна довжина стенозу. Дані дослідження значною мірою впливають на вибір методики терапії пацієнта.

Лікування

Алгоритми лікування описуваного захворювання відповідають таким за інших форм ішемії. Метою терапії є усунення патогенетичних та етіологічних основ захворювання. Починають терапію з усіляких чинників ризику, наприклад, гіподинамії, куріння, нераціональної дієти з надмірною кількістю тваринного жиру, солі, алкоголю тощо. Особлива роль відводиться корекції порушень у ліпідному та вуглеводному обміні, контролю тиску та підтримці задовільної глікемії за наявності діабету. Медикаментозна терапія спрямовано підтримку міокарда, а водночас і збільшення його працездатності і нормалізацію ритму. В рамках лікування лікарі передбачають використання таких типів препаратів:

Легка серцева недостатність

Основною функцією серця вважається постачання організму киснем та всілякими поживними елементами, а крім того, виведення продуктів їхньої життєдіяльності. Залежно від того, відпочивають люди або активно працюють, тілу потрібна різна кількість крові. Для адекватного забезпечення потреби людського організму частота серцевих скорочень поряд із розміром просвіту судин може значно змінюватись.

Діагноз «легка недостатність серця» свідчить про те, що серце перестало постачати органи та тканини киснем та поживними інгредієнтами достатньою мірою. Дане захворювання зазвичай має хронічний перебіг, і пацієнт може довго жити з ним, перш ніж дізнається про цей діагноз.

Електрокардіограма за Холтером

Холтерівське моніторування є функціональним дослідженням серцево-судинної системи та названо так на честь засновника Холтера. Ця методика дослідження дозволяє здійснювати безперервну реєстрацію серцевої динаміки при ЕКГ за допомогою спеціального портативного пристрою. Холтерівська діагностична методика дає можливість стежити за змінами у роботі серця та спостерігати за артеріальним тиском протягом доби в умовах природної активності пацієнта.

Подібне моніторування необхідно проводити для профілактики безболевої ішемії міокарда. До того ж холтерівське моніторування рекомендують у тих випадках, коли показники електрокардіограми в нормі, але людина відчуває болючі симптоми поряд з тимчасовими порушеннями ритму серця, які відбуваються епізодично і далеко не завжди виявляються на прийомі у лікаря. Методика Холтера допомагає виявляти будь-які серцеві порушення протягом доби, що неможливо при діагностуванні іншими методиками. Таким чином, можна проаналізувати інформацію про здоров'я серця під час сну або в періоди активності пацієнта під час неспання.

Безболева ішемія міокарда виявляється у 2-55 відсотків здорового населення. Цей показник є актуальним навіть для країн з високим рівнем життя. Захворювання страждає 25-30 відсотків пацієнтів, які мають , і практично кожна людина з діагностованою стенокардією.

Крім того, підвищений ризик мають пацієнти з цукровим діабетом, курці та люди з підвищеним артеріальним тиском.

Виявлення хвороби є несприятливим прогностичним чинником. Своєчасне виявлення та терапія даного захворювання – невід'ємна частина профілактики ушкодження серцевого м'яза.

Що таке безболева ішемія міокарда?

Ранні згадки про цей діагноз датуються 1957 роком, коли П. Вуд опублікував інформацію про проведені ним спостереження. Він повідомив, що у чверті пацієнтів відхилення на електрокардіограмі не були пов'язані з болючими відчуттями.

Безболева ішемія міокарда (МКБ 10 - код I26.5) являє собою періодичні рецидивні епізоди, що характеризуються порушеннями метаболізму, зміною скорочувальної функції та електричної активності серцевої тканини, що продовжуються короткий період часу.

Захворювання виявляється шляхом проведення різних діагностичних процедур, але не має таких ознак, як:

• ангіозна біль;
• порушення серцевого ритму;
• "завмирання" серця;
• і т.д.

Ці симптоми не виявляються ні в стані спокою, ні після фізичної активності. Захворювання класифікується згідно з деякими параметрами.

Симптоми

Безболісна ішемія міокарда (також відома як «німа») не має вираженої симптоматичної картини. У поодиноких випадках характеризується слабкістю або швидкою стомлюваністю. Однак запідозрити захворювання можна виходячи з ознак, характерних для супутніх при тій чи іншій формі діагнозів.

Безболева ішемія міокарда, симптоми якої повністю відсутні, зазвичай виявляється випадково під час обстеження.

Діагностика

Існує низка інструментальних методик, що дозволяють виявити захворювання. Виділяють:

1. Електрокардіографічні методи. (ЕКГ) проводять у стані спокою. Процедура вимагає попередньої підготовки. Якщо така ЕКГ не дозволяє зробити висновки про захворювання, то проводяться кардіонавантажувальні тести. Вони штучно викликають напад ІХС (), сприяючи реєстрації змін, які виявляються лише під час нападу.
2. Оцінка перфузії міокарда. Дозволяє оцінити метаболічні порушення за допомогою радіоактивних маркерів. Деякі типи досліджень сприяють розумінню ступеня ушкодження клітин серцевого м'яза та оцінки кровотоку.
3. Ультразвукове дослідження. Дозволяють отримати візуальні дані про патології серця та (безболева ішемія міокарда МКБ 10 у тому числі), оцінити роботу серцевого м'яза.

Поширеність безбольової ішемії міокарда у хворих на різні форми ІХС

Лікування

Насамперед, необхідно усунути фактори ризику:

• відмовитися від куріння;
• нормалізувати вагу;
• дотримуватись режиму рухової активності;
• знизити вживання солевмісних продуктів та тваринних жирів;
• нормалізувати вуглеводний обмін.

Безболева ішемія міокарда, діагностика та лікування якої відіграють ключову роль у покращенні якості життя пацієнта, має на увазі певну терапію. Найчастіше вдаються до призначення:

1. В-адреноблокатори. Препарати зменшують кількість та силу серцевих скорочень знижують кількість нападів «німої» ішемії.
2. Антагоністи кальцію. Знижують проникнення іонів кальцію у серцеві тканини. Надають виражену судинорозширювальну дію.
3. нітрати. Розширюють судини, зменшують болючі відчуття.
4. Триметазидин. Збільшує кровопостачання серцевої тканини, має кардіопротективний ефект.
5. Статини. Знижують синтез холестерину.
6. . Сприяють зниженню артеріального тиску.

За свідченнями у деяких випадках вдаються до хірургічного лікування (коронарне шунтування, транслюмінальна коронарна ангіопластика тощо).

Прогноз

Як правило, при постановці такого діагнозу прогноз несприятливий. У кожного третього хворого розвивається стенокардія, або трапляється летальний кінець.

Імовірність смерті для таких пацієнтів зростає до 5 разів. У 2 рази частіше хворі страждають, в 1,5 рази – серцеву недостатність. При коронарній хворобі ризик раптового смерті зростає в 3 рази.

Корисне відео

Додаткову інформацію про безболеву ішемію міокарда можна дізнатися з цього відео:

Висновок

1. Безболева ішемія міокарда - поширене захворювання, здатне спричинити низку негативних наслідків.
2. Відсутність виражених симптомів суттєво ускладнює своєчасну діагностику та терапію.
3. Щоб уникнути запізнілого лікування, варто регулярно проходити обстеження з метою профілактики.

Ішемія міокарда виникає внаслідок коронарної недостатності, яка може виникати гостро або протікає хронічно (залежно від повноти перекриття просвіту судини: при закупорці атеросклеротичних бляшок просвіту вінцевих (коронарних) артерій серця, або внаслідок супутніх атеросклерозу тромбозу або спазму).

Безболева форма ішемії міокарда найбільше часто зустрічається у пацієнтів з високим порогом больової чутливості (зазвичай порушення іннервації міокарда спостерігається у старечому віці, при тяжкій фізичній праці, а також на тлі алкогольної кардіоміопатії та ін.).

Вважається, що біль відсутній у 20-40% випадків ішемії міокарда. Навіть при гострій ішемії міокарда (інфаркті), у ранньому періоді пацієнти можуть не відчувати болю, відчуваючи лише відчуття дискомфорту у грудях.

Про порушення серцевої діяльності можуть свідчити часті екстрасистоли, тахікардія чи брадіарімія, а також падіння артеріального тиску, ціаноз (синюшність) шкірних покривів.

Безболева форма ішемії міокарда часто зустрічається у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет (пов'язано це з діабетичною полінейропатією). Причому для цієї групи хворих характерне виникнення безболісних форм інфаркту міокарда в молодому віці (менше 40 років).

Також можлива поєднана поява больових та безболевих нападів стенокардії (при цьому зазвичай безболісно протікають менш інтенсивні та тривалі напади). До безболевої форми ішемії міокарда належать і напади стенокардії, що мають атипову клінічну картину.

Наприклад, замість больових відчуттів пацієнт може скаржитися на задишку, чи задуху, чи печію, чи напади слабкості у лівій руці. На жаль, у більшості випадків діагноз безбольової ішемії міокарда ставиться ретроспективно.

Основними методами діагностики є: ЕКГ, переважно добове моніторування ЕКГ (при виявленні ішемічних змін діагностують безбольову форму стенокардії), застосування проб навантаження (велоергометрія, тредміл-тест), ехокардіографія (для виключення синдрому стенокардії, обумовленого клапанними пороками).

Painless myocardial ischemia (pathogenesis, diagnosis, treatment, prognosis)

З огляду на останній термін, незмінна мікокардіал ischemia (PMI) - загальний феноменон, який відбувається в 2-57% населення і серед фізичних осіб з ризиком factors для IHD 15-20% випадків. «Silent» ischemia, як добре, як angina, є пов'язана з комбінацією різної варіації, включаючи stenosis, spasm of coronary arteries і violation of platelet aggregation. У 100% пацієнтів з шістьма multiple PMI мають коронарний artery disease. article presents review of literature on current data on pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis PMI

У 1957 році Р. Wооd вперше повідомив, що серед обстежених ним 100 хворих у 26 пацієнтів зміни на електрокардіограмі (ЕКГ) не супроводжувалися ангінозними болями. Надалі це явище отримало назву безбольової, або «німої» ішемії міокарда.

Безболева ішемія міокарда (ББІМ) («тиха», «німа», silent ischemia) - це епізоди транзиторної короткочасної ішемії серцевого м'яза з виникненням змін метаболізму, скорочувальної функції або електричної активності міокарда, які об'єктивно виявляються за допомогою деяких інструментальних методів дослідження, але не супроводжуються нападами стенокардії або її еквівалентами (задишкою, аритмією та іншими неприємними відчуттями) фізичного навантаження.

Поширеність.Згідно з сучасними даними, ББІМ - поширене явище, яке зустрічається у 2-57% всього населення, а серед практично здорових осіб, які мають фактори ризику ІХС, у 15-20% випадків. Різними методами ББІМ виявляють у 40-60% хворих зі стабільною стенокардією та у 60-80% - з нестабільною. Минуча ББІМ спостерігається у 65% хворих із застійною серцевою недостатністю, найчастіше ішемічного генезу. ББІМ виявляють у пацієнтів з різними порушеннями ритму серця (насамперед шлуночковими), особливо часто у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Ризик розвитку «німої» ішемії достовірно вищий у курців (63%) (порівняно з некурящими-42%), тобто. куріння є незалежним предиктором ішемії. ББІМ діагностують у 20-35% пацієнтів з різними формами цукрового діабету (ЦД).

Виділяють такі групи ризику виникнення безболевої ішемії міокарда. Перша група – хворі, які перенесли ІМ; особи з декількома факторами ризику ІХС (при вираженій гіперліпідемії епізоди ББІМ за часом частішають у 2 рази, за наявності 1 фактора ризику БІМ реєструвалася у 17,7%, 2 факторів ризику – у 71%). Друга група - хворі з поєднанням ІХС та артеріальної гіпертонії (АГ). Третя група - хворі на ЦД. Четверта група - хворі з поєднанням ІХС та хронічного обструктивного захворювання легень. П'ята група – деякі професійні групи осіб високого ризику – водії транспорту, пілоти, хірурги та ін.

Патогенез.Патогенетичні механізми безбольової та больової ішемії єдині та зумовлені невідповідністю між потребою міокарда в кисні та коронарним кровотоком. «Німа» ішемія, як і і стенокардія, виникає внаслідок комбінації різноманітних причин, серед яких найчастіше зустрічаються стеноз, спазм коронарних артерій і порушення агрегації тромбоцитів. Провокувати її може ряд факторів, характерних для інших форм ІХС: фізичне навантаження, емоційна напруга, паління, холод. Епізоди ББІМ частіше виникають вранці та у вечірній час, що відповідає циркадному ритму стенокардії. Збільшення числа епізодів ББІМ в ранковий час пов'язане з фізіологічними змінами: збільшенням частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, активацією тромбоцитів, підвищенням рівня катехоламінів у крові, зменшенням фібринолітичної активності.

У 100% хворих з ББІМ є тяжке множинне ураження коронарних артерій (КА). Для неї характерні переважно ураження основного ствола лівої коронарної артерії або ураження правої коронарної артерії, гарний розвиток колатералей у регіоні кровопостачання уражених артерій та більша довжина коронарного стенозу.

Незважаючи на численні роботи, присвячені вивченню феномену ББІМ, до теперішнього часу не отримана задовільна відповідь на питання, чому ішемія міокарда в одних випадках проявляється нападами ангінозного болю, а в інших – залишається «німою». Висловлюється припущення, що ББІМ може бути пов'язана з порушенням чутливості внутрішньоміокардіальних нервових закінчень внаслідок нейропатії, що розвивається з різних причин, наприклад, внаслідок цукрового діабету, токсичної дії деяких цитостатиків, перенесеного інфаркту міокарда (ІМ), коли уражаються симпатичні нервові волокна. больовий імпульсації. Згідно з однією з гіпотез «німа» ішемії міокарда виникає при недостатній силі та тривалості впливу подразника. Ішемія викликає біль при досягненні певної граничної величини (біль виникає в тих випадках, коли ішемія міокарда триває не менше 3 хвилин). Це підтверджується даними про достовірно меншу глибину і тривалість зміщення сегмента ST при ББІМ, водночас відомо про виникнення больових нападів при мінімальній вираженості ішемії міокарда і, навпаки, повну відсутність клінічної симптоматики при значних ішемічних змінах. У порушенні формування ноцицептивного потоку відіграє роль зменшення кількості та чутливості внутрішньоміокардіальних рецепторів до аденозину, який є головним стимулятором больових рецепторів та виділяється при ішемії міокарда.

У хворих з ББІМ значно підвищується активність антиноцицептивної системи, яка полягає у зменшенні больових відчуттів за рахунок посилення впливу центральної нервової системи (ретикулярної формації, таламуса та сірої речовини навколо Сільвієвого водопроводу). Внаслідок цього значно зростає поріг больової чутливості, що є найважливішою патогенетичною особливістю ББІМ. Цей механізм частіше представлений у безсимптомних пацієнтів з ознаками ішемії задньої стінки лівого шлуночка при ураженні правої коронарної артерії, де розташовується більшість висхідних вагусних волокон. Результати низки досліджень спростували припущення про те, що при ББІМ ушкоджується менший обсяг міокарда порівняно з больовими формами.

Певну роль у виникненні ББІМ грають особистісні особливості пацієнта. Вирізняють психологічні феномени (стиль сприйняття болю, феномен заперечення), що впливають здатність сприймати біль. Феномен заперечення дозволяє захищатися від загрозливої ​​та тривожної ситуації, зменшувати не лише страх, а й відчуття болю. Слід враховувати в патогенезі та стиль сприйняття болю – хворі з ББІМ мають окрім зниженої чутливості до болю взагалі зниження тактильної чутливості. Зниження сприйняття болю може бути спадково обумовленим або результатом особливих умов виховання.

В останні роки з'явилися свідчення обумовленості ББІМ генетичними факторами. Зокрема, є дані, що наявність алелю D гена, що кодує синтез ангіотензинперетворюючого ферменту, у генотипі хворих з цукровим діабетом 2-го типу суттєво підвищує частоту виявлення ББІМ у цієї категорії пацієнтів.

Класифікація та діагностика. У Російських рекомендаціях з діагностики та лікування стабільної стенокардії (2008 р.) виділено 2 типи ББІМ: I тип: повністю ББІМ; II тип: поєднання ББІМ та больових епізодів ішемії міокарда. ББІМ І типу спостерігається приблизно у 18% осіб із доведеним при КАГ коронарним атеросклерозом. ББІМ II типу зустрічається помітно частіше, ніж ББІМ І типу. Так, в осіб із типовою стенокардією близько 50% епізодів ішемії міокарда є безсимптомними.

Основу діагностики ББІМ становлять різноманітні інструментальні методи дослідження, здатні об'єктивізувати наявність ішемії серцевого м'яза. Їх можна розділити на 4 категорії:

1. Найбільш поширеними та доступними методами діагностики ББІМ є електрокардіографічні. Найбільш специфічним маркером ішемії міокарда у пацієнтів з ІХС є зниження сегмента ST вгору› 1 мм у будь-якому з відведень, за винятком V2, де підйомом вважають 2 мм і більше, або вниз від ізоелектричної лінії › 1 мм і триває 80 мс від точки J, повільне косовисхідне зниження ST у точці J+ 80 мс › 1 мм (швидко косовисхідне зниження ST за ішемічне не приймається). Іноді ББІМ може бути виявлена ​​при записі стандартної ЕКГ у спокої, але найчастіше – при холтерівському моніторуванні (ХМТ) у звичній для пацієнта фізичній та емоційній атмосфері. ХМТ дає інформацію про час початку епізодів ББІМ, їх кількість і тривалість, дозволяє провести паралелі з характером активності пацієнта протягом доби, здійснює аналіз циркадної варіабельності ішемічних епізодів, їх кореляцію з частотою серцевого ритму та ектопічною активністю. Відсутність протипоказань до застосування, доступність та висока інформативність дозволяють широко використовувати метод ХМТ ЕКГ з метою діагностики ББІМ та оцінки ефективності терапевтичних заходів. Чутливість методу ХМТ ЕКГ становить 55-65%, специфічність – 77-92%. Висока інформативність методу ХМТ ЕКГ зростає зі збільшенням часу дослідження до 48-72 годин. У ході проведеного дослідження серед осіб зі стабільною стенокардією через 24 години моніторування ЕКГ ББІМ виявлено у 64%, через 48 годин цей показник становив 83%, через 72 години «німа» ішемія міокарда виявлена ​​у 94% обстежених.

При неінформативності ЕКГ спокою та даних ХМТ проводять проби з фізичними навантаженнями (ФН): велоергометрію (ВЕМ), тредміл-тест. Вважається, що поява «німої» ішемії під час цих тестів у хворих на ІХС має не лише високу діагностичну значущість, а й свідчить про підвищений ризик розвитку несприятливих наслідків захворювання. Однак застосування проб з дозованою ФН часто утруднене через недостатню тренованість пацієнта, наявність ортопедичних та неврологічних порушень, виражене підвищення артеріального тиску (АТ). Певні переваги у зв'язку з цим має кардіоселективна проба з чреспищеводною електростимуляцією передсердь (ЧПЕС), що виключає ряд периферичних факторів, при яких нав'язування серцю штучного частого ритму викликає підвищення потреби міокарда в кисні. Чутливість та специфічність її варіюють у широких межах: 20-96% та 50-70% відповідно. Тому проведення ППЕС рекомендують, як правило, використовувати для виключення хибнонегативних (або хибнопозитивних) результатів навантажувальних проб. Рідше як провокуючий агент використовуються фармакологічні провокаційні проби з добутаміном, дипіридамолом, аденозином, холодова проба, психоемоційне навантаження. У діагностичній оцінці тяжкості ББІМ навантажувальні проби та ХМТ ЕКГ взаємно доповнюють один одного. Тредміл-тест, ВЕМ, ЧПЕС ​​дозволяють виявити ББІМ та можливість пов'язати її з АТ, частотою серцевих скорочень (ЧСС), ФН.

2. Оцінка перфузії міокарда – коронарографія (КАГ), сцинтиграфія, однофотонна емісійна комп'ютерна томографія, електронно-променева комп'ютерна томографія.

"Золотим" стандартом діагностики ІХС є КАГ. Існує пряма залежність між наявністю феномену ББІМ та виявленням стенозу коронарних артерій. З іншого боку, відомі факти наявності ББІМ та відсутності значущого стенозу за даними коронарографії, що досить часто описано у жінок. Кількість епізодів безсимптомної ішемії міокарда у пацієнтів зі стенокардією залежить як від кількості уражених КА, так і від ступеня вираженості ураження КА, а у обстежених з ББІМ кількість реєстрованих епізодів ББІМ більшою мірою залежить не від кількості уражених КА, а від ступеня вираженості ураження КА.

Для діагностики метаболічних змін при ішемії міокарда розроблено методи із застосуванням радіоактивних маркерів. Залежно від характеристик ізотопу застосовують два основних методи візуалізації міокарда: однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (застосовуються мічені радіоактивним йодом вільні жирні кислоти) та позитронно-емісійна комп'ютерна томографія. Для її проведення синтезовано велику кількість сполук: пальмітат, мічений радіоактивним вуглецем (дослідження метаболізму жирних кислот), 18F-фтордезоксиглюкоза (оцінка споживання міокардом глюкози), аміак, мічений радіоактивним азотом (оцінка регіонарного кровотоку). Для визначення площі та глибини дефекту перфузії міокарда використовують однофотонну емісійну комп'ютерну томографію. За допомогою методу позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) можна судити про метаболічну активність міокарда - оцінити ступінь утилізації глюкози та/або жирних кислот. Епізоди ББІМ характеризуються порушенням регіонарного кровотоку, а також регіонарного споживання глюкози міокардом, що досить точно виявляється за допомогою методу ПЕТ. Недоліком методу є його висока вартість, тому він не може бути рекомендований для широкого застосування.

Важливим методом діагностики ББІМ є перфузійна сцинтиграфія, що дозволяє оцінити як кровотік у міокарді, а й ступінь ушкодження кардіоміоцитів. Інформативність методу підвищується при поєднанні з ФН. При проведенні перфузійної сцинтиграфії тканини з нормальним коронарним кровотоком накопичують радіофармацевтичні препарати (ізотоп талію-201, з'єднання технеція - ізонітрил, тетрофосмін та ін.) Досить рівномірно, тоді як при ішемії міокарда, у тому числі і безболевої, з'являються зони зниженого накопичення. Чутливість методу коливається не більше 80-90%, а специфічність сягає 100% .

Специфічність інструментальних методів діагностики ББІМ збільшується при їх поєднанні з деякими лабораторними тестами – дослідженням рівня тропонінів, міоглобіну та натрійуретичних пептидів.

3. Минущі порушення функції міокарда, характерні для ББІМ, діагностують за допомогою ЭХОКС, особливо стрес-ЭхоКС, стрес-ЭхоКС з допомогою тканинної доплерографії . Як навантажувальні проби застосовуються динамічна ФН (тредміл-тест, велоергометрія), електростимуляція серця, фармакологічні проби (добутамін, дипіридамол, арбутамін, аденозин), які провокують виникнення ішемії шляхом підвищення потреби міокарда в кисні або внаслідок зниження доставки. Виявлені минуща дисинергія міокарда, зниження фракції викиду та швидкості циркуляторного укорочення волокон міокарда свідчать про його ішемію. Чутливість навантажувальної ехокардіографії при діагностиці ББІМ досягає 70%, специфічність – 80%. Перспективним напрямом розвитку стрес-ЕхоКС є додаткове використання тканинної доплерографії, що дозволяє кількісно оцінити результати проби.

Лікування безболевої ішемії міокарда.За наявності ІХС починати лікування необхідно з усунення факторів ризику - відмови від куріння, нормалізації маси тіла, артеріального тиску, підвищення рухової активності, зниження споживання кухонної солі та тваринних жирів, виявлення, корекції дисліпідемії та вуглеводного обміну.

В даний час не підлягає сумніву необхідність лікування ББІМ, оскільки це запобігає прогресуванню різних форм ІХС, покращує якість життя пацієнтів. У цьому плані актуальним завданням лікування хворих на ІХС є необхідність своєчасного виявлення та раціональної лікарської корекції ББІМ, оскільки ці пацієнти практично не отримують антиангінальної терапії. Слід наголосити, що ББІМ є законною формою ІХС і її лікування здійснюється за тими ж принципами, що і терапія інших клінічних форм ІХС. При лікуванні ІХС слід впливати на всі епізоди ішемії міокарда - больові та безболі, тобто. прагнути скорочення так званого загального ішемічного тягаря - total ishemic burden. Розподіл епізодів ББІМ протягом доби показало наявність двох піків – з 9 до 14 годин та з 17 до 20, що необхідно враховувати при доборі лікарської терапії.

За наявності у пацієнта стабільної стенокардії лікування проводиться згідно з рекомендаціями ВНОК «Діагностика та лікування стабільної стенокардії» (2008) та ЕОК (2006).

У лікуванні ББІМ І типу найчастіше застосовуються такі групи препаратів: -адреноблокатори, нітрати, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, статини, міокардіальні цитопротектори.

Β -адреноблокатори.При низькій толерантності до фізичного навантаження та сумарної тривалості ББІМ понад 10 хвилин на добу лікування повинно включати бета-адреноблокатори (БАБ) (31). За зведеними даними кількох контрольованих досліджень, БАБ зменшують кількість епізодів ББІМ у середньому на 70-75% (тоді як АК – на 40-45%), на 69% знижується тривалість ішемії. Крім того, відзначено сприятливий вплив БАБ на зниження ранкового збільшення епізодів ББІМ у хворих на ІХС, що знижує ризик гострого ІМ та раптової смерті. БАБ у підібраних за допомогою проб із тестом толерантності до фізичного навантаження (ТТФН) дозах мають значний ефект через 2 години. Отже, при частих епізодах ішемії міокарда (больової та безбольової) протягом 24 годин можна використовувати як БАБ короткої дії 3-4 рази, так і БАБ тривалої дії 1 раз на добу.

Ефективні дози БАБ щодо ББІМ відповідають для пропранололу 80-320 мг (у середньому 160 мг), для метопрололу 50-200 мг (у середньому 150 мг).

Істотною перевагою БАБ на відміну від нітратів та АК є відсутність звикання до антиішемічного ефекту.

Після раптового скасування БАБ також можливе збільшення частоти епізодів ішемії міокарда, що, мабуть, обумовлено збільшеною потребою міокарда в кисні.

Антагоністи кальцію. Доороткодіючі дигідропіридин не рекомендуються, т.к. вони можуть призводити до рефлекторної тахікардії, збільшення рівня катехоламінів, епізодів периферичної вазодилатації та проішемічного ефекту.

В даний час особливу увагу привертають недигідропіридинові (пульсурізальні) АК тривалої дії, які ефективні та безпечні для лікування ББІМ, вони сприяють припиненню ознак ішемії міокарда з депресією сегмента STпід час проби з ФН достовірно знижують частоту виникнення та тривалість епізодів ішемії, але менш ефективно, ніж БАБ (5, 30, 32).

нітрати.Доведено протиішемічну (не поступається АК) дію пролонгованих форм ізосорбіду-5-мононітрату (ІСМН), яке супроводжується скороченням як больових, так і безбольових епізодів ІХС.

Не слід рекомендувати монотерапію деякими формами нітратів (нітрогліцериновий пластир, нітрогліцеринова мазь) при ББІМ через можливість виникнення рикошетної ішемії міокарда у безнітратний період. Для профілактики ББІМ у подібній ситуації рекомендовано комбінацію нітратів з БАБ або АК.

Триметазидин. Антиішемічну дію триметазидину тривалої дії здійснюється на клітинному рівні (інгібітор 3-кетоацил-КоА-тіолази) в умовах гіпоксичного пошкодження міокарда без істотного впливу на гемодинамічні показники (ЧСС, АТ та ін.), покращуючи коронарний кровотік та міокардіальну циркуляцію. Препарат збільшує тривалість навантаження та підвищує її поріг, при якому виникає ішемія міокарда, забезпечує надійний захист у ранні ранкові години, що є періодом найчастіших ускладнень ІХС. Клінічна ефективність триметазидину тривалої дії доведена при монотерапії та у складі комбінованого лікування.

Комбінована терапія.Комбінація триметазидину МВ з метопрололом збільшує тривалість навантаження до появи приступу стенокардії та депресії сегмента ST. Достовірно зменшується загальна кількість епізодів ішемії, при цьому значно скорочуються епізоди ББІМ. Комбіноване лікування препаратами з двома різними механізмами дії – гемодинамічним та цитопротекторним – виявляє високу антиангінальну та антиішемічну ефективність.

Комбінована терапія АК і БАБ має більш виражену антиішемічну дію в порівнянні з монотерапією кожним із препаратів.

Статини.Тяжкість ББІМ помітно зменшується при нормалізації ліпідного профілю плазми крові на тлі терапії статинами.

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту.Відносно нещодавно була доведена здатність інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) чинити антиішемічну дію не тільки при больовому, але й при ББІМ.

Препарати інших груп.Ефективність антиангінальних препаратів помітно підвищується при використанні з невеликими дозами аспірину .

Хірургічне лікування.При лікуванні ББІМ ефективними є інвазивні методи (стентування вінцевих артерій та аортокоронарне шунтування). Хірургічні методи лікування БІМ, мабуть, є більш ефективними порівняно з консервативною терапією у осіб з підвищеним ризиком розвитку кардіальних подій за наявності кількох факторів ризику ІХС, зниження функції ЛШ. Має значення тривалість ішемічних змін за даними ХМТ ЕКГ, особливо за БІМ. Якщо загальна тривалість зниження сегмента STдосягає 60 хвилин, то це можна розцінювати як одне із показань до хірургічного лікування.

Найважливішим результатом дослідження Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study, у якому порівнювали різні стратегії лікування хворих на ІХС та ББІМ, вважають більш сприятливий показник виживання без кардіальних подій у групі реваскуляризації порівняно з групами медикаментозної терапії через 1 рік спостереження. При цьому 65% хворих у групі реваскуляризації не потребували медикаментозної терапії. В інших дослідженнях частота нових епізодів БІМ після проведеного коронарного шунтування становить 33%, після проведення черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики ішемія визначалася у 22% хворих та в половині випадків була ББІМ.

Прогноз.Згідно з наявними даними ББІМ є прогностично несприятливим фактором. Практично у третини хворих на ІХС з епізодами БІМ надалі розвиваються стенокардія, ІМ або настає раптова смерть. Наявність ББІМ підвищує ризик раптової смерті у 5-6 разів, аритмій – у 2 рази, розвитку застійної серцевої недостатності – у 1,5 раза. У хворих з ураженням 3 основних КА та з БІМ І типу, виявленої під час проби з ФН, ризик раптової смерті підвищений у 3 рази порівняно з ризиком смерті хворих з нападами стенокардії при такому ж ураженні КА.

Таким чином, ББІМ – досить поширений стан, патофізіологічні механізми виникнення якого досі залишаються неясними. Наявність ББІМ вважається прогностично несприятливим фактором, тому рання діагностика та усунення її є важливими складовими профілактики незворотного ушкодження серцевого м'яза.

А.І. Абдрахманова, С.Д. Маянська, І.Л. Сердюк, О.В. Малишева

Казанська державна медична академія

Республіканська клінічна лікарня №3, Казань

Абдрахманова Алсу Ільдусівну - кандидат медичних наук, асистент кафедри кардіології та ангіології

Література:

1. Ilic S. Ilic M.D. Petrovic D. та ін. Сильна м'якокардіал ischemia в asymptomatic пацієнтів з множинними коронарними ризиками factors // Medicine and Biology. – 2004. – V. 11. – № 3. – P. 107-112.

2. Патеюк І.В. Особливості безболевої ішемії міокарда та порушень ритму при різних типах ремоделювання лівого шлуночка // Медичний журнал. – 2007. – № 4. – С. 48.

3. Мітьковська Н.П. Патеюк І.В. Шкребньова Е.І. Безболева ішемія міокарда у жінок // Медичний журнал. – 2007. – № 4. – С. 45.

4. Sajadieh А. Nielsen О.W. Rasmussen V. та ін. Prevalence and prognostic significance daily-life silent myocardial ischaemia in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease // Eur. Heart J. - 2005. - V. 26. - № 14. - P. 1402-1409.

5. Witek P. Silent myocardial ischemia // Przegl. Lek. – 2001. – V. 58. – № 3. – P. 127-130.

6. Мітьковська Н.П. Патеюк І.В. Безболева ішемія міокарда: патофізіологічні особливості, прогностичне значення// Медичний журнал. – 2007. – № 4. – С. 12-15.

8. Meiltz A. Ciaroni S. Silent myocardial ischaemia: a deafeningsilence // Rev. Med. Suisse. – 2005. – V. 1. – № 9. – P. 613-616.

9. Arques S. Ambrosi P. Gelisse R. та ін. Переважання angiographic coronary artery disease in pacients hospitalized for acute diastolic heart failure withclinical and electrocardiographic evidence of myocardial ischemia on admission // Amer. J. Cardiology. – 2004. – Vol. 94. - №1. - P. 133-135.

10. Narula A.S. Jha V. Bali H.K. та ін. Cardiac arrhythmias and silent myocardial ischemia під час hemodialysis // Ren Fail. – 2000. – V. 22. – № 3. – P. 355-368.

11. Гуревич М. А. Безболева ішемія міокарда: питання патогенезу та лікування // Consilium medicum. – 2007. – № 11. – С. 13-17.

12. Manzella D. Paolisso G. Cardiac autonomic activity and Type II diabetes mellitus // Clin Sci (Lond). – 2005. – V. 108. – № 2. – P. 93-99.

13. Bertolini A. Flumano M. Fusco O. та ін. Acute cardiotoxicity при capecitabine treatment: a case report // Tumori. – 2001. – Vol. 87. – P. 200-206.

14. Нагаєва Ю.М. Сайфутдінов Р.Г. Безболева ішемія міокарда / / Практична медицина. – 2008.- № 4.

16. Денисюк В.І. Сєркова В.К. Мала Л.Т. Стенокардія: Досягнення, проблеми, перспективи. – Вінниця – Харків: Державна картографiчна фабрика, 2002. – 512 с.

17. Xing G. Zeng X. Wang Y. Zhao L. Angiotensin-конвертуючий enzyme gene і exercise-induced silent myocardial ischemia в type 2 diabetes mellitus // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. – 2005. – V. 22. – № 2. – P. 206-208.

18. Мітьковська Н.П. Терехов В.І, Авдей Л.Л. Патеюк І.В. Безболева ішемія міокарда – шлях до діагнозу // Медичний журнал. – 2008. – № 3 (25). – С. 12-15.

19. Sejil S. Janand-Delenne B. Avierinos J.F. та ін. Шість років наступного з 203 пацієнтів з diabetes після скринінгу для неабияких myocardial ischaemia // Diabet Med. – 2006. – V. 23. – № 11. – P. 1186-1191.

20. Anand D.V. Lim E. Hopkins D. та ін. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes: prospective avaluation of combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 713-721.

21. Anand D.V. Lim E. Raval U. та ін. Попередження сильних міокардіальних ісхемій в асимптоматичних індивідуальностях з subclinical atherosclerosis виявлено за допомогою електромагнітної хроматографії // J. Nucl. Кардіологія. – 2004. – Vol. 11. – № 4. – P. 379-381.

22. Сергієнко І.В. Вітько Н.К. Радкевич Л.А. та ін Позитронно-емісійна томографія в оцінці метаболізму міокарда у хворих з дилатаційною кардіоміопатією та блокадою лівої ніжки пучка Гіса // Кардіологія. – 2005. – № 8. – С. 28-32.

23. Scholte AJ. Bax JJ. Wackers FJ. Скринінги асимптоматичних пацієнтів з типом 2 diabetes mellitus для сильних коронарних розчинів: поєднується з використанням stress myocardial perfusion imaging and coronary calcium scoring // J. Nucl. Кардіол. – 2006. – V. 13. – № 1. – P. 11-18.

24. Landesberg G. Vesselov Y. Einav S. et al. Myocardial ischemia, cardiac troponin, і long-term survival of high-cardiac ризик critically ill intensive care unit patients // Crit Care Med. – 2005. – V. 33. – № 6. – P. 1281-1287.

25. Wong K.Y. McSwiggan S. Kennedy N.S. та ін. BNP вирізняє сильні міокардіал ischaemia в stroke survivors // Heart. – 2006. – V. 92. – P. 487-489.

26. Hadj-Abdelkader M. Rozand J.Y. Alphonse J.C. еt al. Використання stress echocardiography у виявленні сильних myocardial ischemia в hemodialysis пацієнтів // Arch Mal Coeur Vaiss. – 2003. – V. 96. – № 7-8. – P. 735-737.

27. Biagini E. Schinkel A.F. Bax JJ. та ін. Протягом часу, пов'язаних з пацієнтами з сильним проти симптоматичної ischaemia під час dobutamine stress echocardiography // Heart. – 2005. – Vol. 91. - №6. - P. 737-742.

28. Васюк Ю.А. Копелєва М.В. Хадзегова О.Б. та ін. Діагностичні можливості стрес-ехоКГ з використанням тканинної доплерографії // Серцева недостатність. – 2004. – № 6. – С. 303-307.

29. Орлов В. Гіляревський С. Безсимптомна ішемія міокарда. Конспект лікаря// Медична газета. – 2004. – № 102-103.

31. Takase B. Hikita H. Satomura K. та ін. Діяльність nipradilol на сильний міокардіал ischemia and heart rate variability in chronic stable angina // Cardiovasc Drugs Ther. – 2002. – V. 16. – № 1. – P. 43-51.

32. Ватутін Н.Т. Калінкіна Н.В. Кетинг Є.В. та ін Роль дисфункції ендотелію в генезі безболевої ішемії міокарда, спричиненої антрациклінами // Архів клінічної та експериментальної медицини. – 2001. – № 3. – С. 287-290.

33. Ino-Oka E. Sagawa K. Takahashi T. et al. Ефективність антиангінальних доріг в дослідженні angina pectoris поєднана з незначною myocardial ischemia: importance of quantitative Holter ECG data for patient activity // Intern Med. - 2000. - V. 39. - № 12. - P. 1027-1037.

34. Sousa J.E. Sousa A.G. Costa M.A. та ін. За допомогою rapamycin-impregnated stents in coronary arteries // Transplant Proc. – 2003. – Vol. 35. – P. 165-170.

35. Zellweger MJ. Prognostic significance of silent coronary artery disease in Type 2 Diabetes // Herz. – 2006. – V. 31 (3). – P. 240-246.

Стенокардія (грудна жаба)

Безболева ішемія міокарда

Відомо, що у 20–30 % хворих на ІМ виникає несподівано, на тлі, здавалося б, повного благополуччя. Раптова смерть приблизно у такому ж відсотку випадків розвивається в осіб, які раніше не мали скарг коронарогенного характеру. Однак при цьому на автопсії у них виявляється виражений атеросклероз коронарних артерій. Отже, є чимало людей із атеросклерозом коронарних артерій, який існує латентно і до певного моменту клінічно не проявляється. У зв'язку з цим виникло поняття про безбольову (приховану, латентну) ішемію міокарда (ІХС), якою в ряді випадків може виявлятися досить далеко зайшов (звуження просвіту вінцевих артерій на 60-70% і більше) атеросклероз коронарних артерій.

Безбольову ішемію міокарда можна виявити лише за допомогою інструментальних методів дослідження під час стресу, у якому виникає підвищена потреба серця у кисні. Головною ознакою безболевої ішемії міокарда (латентно протікає ІХС) вважається об'єктивно виявляється минуще порушення перфузії міокарда, з виникненням змін метаболізму, скорочувальної функції або електричної активності серцевого м'яза, але не супроводжується нападом стенокардії або його еквівалентами. Для виявлення безболевої ішемії може бути використано кілька методів: холтерівське моніторування ЕКГ, проби з фізичним навантаженням (велоергометрія, тредміл), черезстравохідна електрокардіостимуляція, фармакологічні проби (з дипіридамолом, добутаміном та ін.), стрес-ехокард.

При цьому методом вибору при обстеженні хворих на ІХС на наявність у них безбольової ішемії міокарда слід вважати 24-годинне моніторування ЕКГ, оскільки воно не обтяжливе для пацієнта і надається можливість аналізувати повний добовий цикл серцевої діяльності (приблизно 100 тис. електрокардіографічних комплексів). Вважається, що найбільш специфічною ознакою безболевої ішемії міокарда є дислокація сегмента ST горизонтального або низхідного типу з амплітудою не менше ніж 1 мм на відстані 0,08 від точки j (Parmley W. 1989). Точність діагностики суттєво зростає, якщо вказана дислокація триває 60 с та більше. Слід зазначити, що у більшості випадків перед виникненням депресії сегмента ST відзначається збільшення ЧСС та АТ як свідчення підвищення роботи серця.

Однак застосування в клініці біфункціональних моніторів, що дозволяють протягом 24 годин записувати в одного і того ж хворого на ЕКГ і АТ, показало, що безболева ішемія міокарда може виникати не тільки при підвищенні, але і при зниженні АТ, особливо діастолічного, можливо як наслідок значного зменшення перфузійного тиску в аорті.

Безболева ішемія міокарда є частим проявом ІХС. Відповідно до класифікації P. Cohn (1993) розрізняють такі типи безбольової ішемії міокарда:

І типзустрічається в осіб із доведеним (за допомогою коронарографії) гемодинамічно значущим стенозом коронарних артерій, які не мають в анамнезі нападів стенокардії, ІМ, порушень серцевого ритму чи застійної серцевої недостатності; II типвиявляється у хворих на ІМ в анамнезі без нападів стенокардії; III типзустрічається у хворих із типовими нападами стенокардії або їх еквівалентами.

Холтерівське моніторування ЕКГ протягом 24 год виявляє епізоди зниження ST ішемічного типу в середньому у 2-10% здорових чоловіків (I тип безболевої ішемії міокарда).

II тип безбольової ішемії (у хворих, які перенесли ІМ і не одержують антиангінальної терапії) реєструється в середньому в 38% випадків.

У хворих на стабільну стенокардію епізоди ішемічного зниження сегмента ST, за даними добового моніторування ЕКГ, зустрічаються в середньому в 82 % випадків (III тип). При цьому безболева ішемія може виявляти у них у 1,5–3 рази частіше, ніж болючі епізоди.

В даний час виділяється варіант (тип) безбольової ішемії міокарда без змін на ЕКГ. Це так звана «прихована» або «таємна» (clandestine) ішемія, яка виявляється лише за допомогою сцинтиграфії міокарда, виконаної під час будь-якого тесту навантаження. Однак клінічне значення цієї «таємної» ішемії міокарда поки що не визначено.

При обстеженні на безболеву ішемію міокарда практично здорових осіб вибір має бути зроблений на користь велоергометра або тредмилу, тому що за допомогою цих приладів можна дати випробовуваному значно велике навантаження, ніж він зазвичай має в побуті і на роботі, і отримати відсоток вище виявлення безболевої ішемії міокарда . Реєстрація у практично здорової людини ішемічних змін ЕКГ, які не супроводжуються нападом стенокардії або її еквівалентами, вимагає проведення дослідження із застосуванням іншого методу виявлення безбольової ішемії міокарда (черепищеводна електрокардіостимуляція, стрес-ехокардіографія та ін.).

Причина відсутності болю у разі ішемії міокарда залишається зовсім ясною. Безболева ішемія міокарда у ряді випадків як би передує появі ангінозного болю і при продовженні фізичного навантаження, особливо при наростанні її інтенсивності, може виникнути напад стенокардії або її еквіваленти у вигляді порушень ритму, наростаючої задишки. Обговорюються такі причини розвитку безболевої ішемії, як утворення нестійких мікроагрегатів тромбоцитів у вінцевих артеріях, підвищення порога больової чутливості, наявність периферичної діабетичної нейропатії та ін.

Однак є підстави припускати, що безболева ішемія міокарда несприятливо впливає на функціональний стан лівого шлуночка серця. Зокрема, у хворих на ішемічну хворобу серця виявляється виразний зворотний кореляційний зв'язок між частотою виявлення та тривалістю зниження сегмента ST на ЕКГ, з одного боку, і фракцією викиду та показниками діастолічної дисфункції, з іншого (Мансурова А.В. та ін. 2000).

Слід наголосити, що в МКБ-10 «безболева ішемія міокарда» виділяється в окрему форму ІХС і кодується під рубрикою 125.6. Доцільність виділення цієї форми визначається необхідністю її своєчасної діагностики у зв'язку з високою ймовірністю виникнення ускладнень.

Є спостереження, що безболева ішемія міокарда є прогностично несприятливим чинником і доля практично здорових людей із зазначеним феноменом, мало відрізняється від хворих із клінічно виявляється ІХС. Так, 3–15-річні спостереження, проведені у п'яти організованих колективах за 4229 чоловіками 35–65 років, показали, що серед практично здорових осіб з безболевою ішемією міокарда, виявленою за допомогою тестів із фізичним навантаженням, ймовірність смерті від ІХС (раптова серцева смерть) , фатальний ІМ) та розвиток нефатального ІМ відповідно у 2; 12; 1,6 та 13,4 рази вище, ніж у групі обстежених без змін ЕКГ при максимальному навантаженні (Fleg l. et al. 1990).

Виявлення безболевої ішемії міокарда у хворих на клінічно явну ІХС також обтяжує прогноз порівняно з пацієнтами, у яких вона не реєструється. При цьому зазначено, що зі збільшенням тривалості безболевої ішемії, а також з наростанням глибини зниження сегмента ST, що виявляються при холтерівському моніторуванні ЕКГ, у хворих на ІХС чітко прогресує ризик розвитку серйозних ускладнень вже найближчим часом.

Найбільш несприятливий прогноз відзначений у хворих із сумарною тривалістю безболевої ішемії при холтерівському моніторуванні ЕКГ понад 60 хв за добу (Nadamanee et al. 1987; A. Epshtein et al. 1988). Ангіографічно при такій тривалості ішемічних епізодів у 3-7 разів частіше, ніж за менш тривалої ішемії, виявляються ознаки трисудинної поразки або основного ствола лівої коронарної артерії.

Щодо лікування безболевої ішемії міокарда нині є помітні розбіжності. У деяких дослідженнях навіть було показано, що систематичний тривалий прийом антиангінальних препаратів (нітратів, антагоністів кальцію) у хворих на безболеву ішемію міокарда супроводжувався парадоксальним збільшенням смертності, хоча безпосередній протиішемічний ефект лікарських препаратів у більшості випадків був присутній. Висловлюється також положення, що безболева ішемія міокарда може бути навіть у певному плані корисною, оскільки ішемія є основним стимулом появи колатералів у міокарді, тобто у хворих з безболевою ішемією може відбуватися їх більш інтенсивний розвиток. Навпаки, ряд дослідників (Метелиця В.І. та ін. 1990; Pepine C. J. et al., 1991 та ін.) вважає, що необхідно домагатися усунення безболевої ішемії, оскільки повторні її епізоди посилюють пошкодження міокарда, збільшують ступінь фіброзу та гіпертрофії міокарда в ділянках ішемії можуть викликати аритмії. У будь-якому випадку, користь лікарського лікування, спрямованого на усунення епізодів безболевої ішемії міокарда, поки що не доведена. Виняток становлять, мабуть, b-адреноблокатори, застосування яких, згідно з даними P. Stone та співавт. (1990), може продовжити життя хворим із безболевою ішемією. Однак це можливо обумовлено не прямою дією на ішемію, а запобігання розвитку фатальних аритмій.

Особливо небезпечними для людини є стани, за яких у його організмі відбуваються серйозні порушення, а він при цьому нічого не відчуває. При цьому лікування не призначається вчасно, через що може зрости ризик смерті чи небезпечних ускладнень. Одним з таких станів є безболева ішемія міокарда. Це означає, що людина не відчуває болю, але на ЕКГ помітні ознаки патології.

Багато хто вважає такий стан окремою хворобою, проте здебільшого це невід'ємний доданок усіх ішемічних захворювань. Європейський дослідницький центр навів свої дані, за якими гостра ішемія виникає у п'ятдесяти відсотків випадків, а з них вісімдесят відсотків проходять без явних симптомів. У чому криються причини такого замаскованого явища?

Причини захворювання

Точних причин безболевого перебігу ішемії остаточно не виявлено. Є передбачувані стани, у яких спостерігається така патологія.

• зміна рівня порога больових відчуттів;
• цукровий діабет, при якому уражається нервова вегетативна серцева система, що може призвести до безболевої ішемії;
• фактори серцево-судинного ризику;
• атеросклероз вінцевих артерій.

Виділяють два види безбольової форми ішемії:

1. Повна безболева ішемія міокарда (ББІМ).
2. Поєднання першого виду з болючими епізодами.

Крім того, можна виділити ще кілька типів такого захворювання, що ще більше описують стан організму пацієнта.

1. ББІМ, що спостерігається у людей із обструктивною ІХС, що означає наявність стенізованих головних коронарних артерій. Напади стенокардії відсутні повністю.
2. ББІМ, яка зустрічається у пацієнтів, які раніше офіційно перенесли інфаркт міокарда. Цей тип є найпоширенішим, ніж перший.
3. ББІМ, присутня у людей з варіантною, нестабільною та стабільною стенокардією. Цей тип найпоширеніший.

Симптоми та ознаки

Найголовніший симптом, що допомагає визначити напад, – це відсутність болю.Однак можна розглянути інші ознаки порушення серцевої діяльності, які спонукають йти до лікаря, провести обстеження і виявити ішемію. Такими симптомами є:

• брадіаритмія або тахікардія;
• ціаноз шкірних покривів;
• падіння артеріального тиску;
• задишка;
• печія;
• слабкість у лівій руці.

Методи діагностики

"Німа" ішемія виявляється за допомогою інструментальних методів під час спеціальних тестів, які її провокують. Головна ознака такого стану: перехідне порушення перфузії. Щоб виявити ішемію без болючих проявів, застосовують кілька методів діагностики.

1. ЕКГ - холтерівське моніторування. Спостереження за роботою серця здійснюється протягом доби. Це робиться носимим портативним реєстратором, що робить цілодобовий запис електрокардіограми. Інформація про серцеву роботу за добу передається до комп'ютера.
2. Стрес-ЭхоКГ - це метод, завдяки якому перевіряються функції та структури серця. Він ґрунтується на реєстрації сигналів ультразвукових імпульсів.
3. Фармакологічні проби із застосуванням добутаміну та дипіридамолу. Ці препарати діють по-різному. Дипіридамол сприяє дилатації артерій, коронарних та периферичних, а також синдрому «обкрадання» деяких ділянок міокарда, які постачаються кров'ю стенозованими коронарними артеріями. Добутамін має позитивну інотропну дію, збільшує кисневу потребу міокарда.

1. Радіонуклідні методи дослідження. Вони засновані на тому, що в кровотік вводяться радіоіндикатори з подальшою візуалізацією. Можна оцінювати їх прохідність серцевими порожнинами і судинами, їх розподіл і накопичення в міокарді.
2. Чреспищеводна електрокардіостимуляція - це електрична стимуляція серця, що проводиться з діагностичною та лікувальною метою, а також фіксація ЕКГ, яка здійснюється за допомогою електрода, встановленого в стравохід хворого.
3. Проби з фізичним навантаженням, коли пацієнту пропонується виконати певну норму у різний спосіб.

Лікування

Так як дана форма захворювання є не до кінця вивченою, немає єдиної точки зору щодо лікування. Іноді пацієнти з подібною формою хвороби тривалий час приймали антиангінальні препарати, наприклад, антагоністи кальцію та нітрати. При цьому спостерігалося різке підвищення смертності, хоча певний протиішемічний ефект часто мав місце при прийомі лікарських препаратів.

Доведено, що продовжити життя людям із ББІМ допомагає застосування бета-адреноблокаторів. Передбачається, що таке відбувається через позитивну дію ліків, а саме через попередження розвитку фатальних реакцій.

При виборі лікування потрібно враховувати, що механізми виникнення як безбольової, так і больової форми ІХС серця однакові, тому принципи такі ж, як при напрузі стенокардії стабільного типу. Слід ретельно обміркувати медикаментозне та немедикаментозне лікування, яке також повинно включати корекцію факторів ризику, застосування антиангінальних та ліпідознижувальних засобів та антиагрегантів. Не дуже просто побачити ефективність призначеної терапії, тому слід регулярно проводити повторне обстеження, щоб оцінити стан серця.

Проводилися спеціальні дослідження, орієнтовані те що, щоб зрозуміти успішність деяких методів лікування. Дані показали, що антагоністи та адреноблокатори діють також позитивно при ББІМ, як при стенокардії. Було виявлено, що дилтіазему не така корисна при лікуванні ББІМ, як Метопролол, оскільки він помітно знижує тривалість і частоту нападів будь-якого типу ішемії. Розглянемо докладніше кілька груп препаратів та окремий засіб, що застосовується для лікування.

1. В-адреноблокатори. Вони можуть зменшити кількість епізодів ББІМ приблизно на сімдесят відсотків, а це знижує ризик раптової смерті та гострого інфаркту міокарда. Якщо на початку провести тест толерантності до навантаження фізичного плану та підібрати препарати з цієї групи, то значний ефект може спостерігатися вже за кілька годин.
2. Антагоністи кальцію. Не рекомендується застосовувати короткодіючі дигідропіридини, тому що можуть викликати рефлекторну тахікардію, епізоди периферичної вазодилатації, збільшення рівня катехоламінів та протиішемічний ефект. Найбільш безпечними та дієвими вважаються недигідропіридинові антагоністи, оскільки здатні перервати ознаки ішемії.
3. Триметазидин. Цей препарат працює на клітинному рівні, не надаючи сильного впливу на артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень тощо. Він діє в умовах гіпоксичного ушкодження самого міокарда, покращуючи міокардіальну циркуляцію та коронарний кровотік.

Цілком прийнятними можуть бути інвазивні методи, такі як аортокоронарне шунтування та стентування вінцевих артерій. Зазвичай одним із показань до хірургічного втручання є зниження сегмента ST до позначки 60 хвилин.

Можливі наслідки

На жаль, патологія, що описується, може спричинити серйозні наслідки, як і явна форма ІХС. Протягом п'ятнадцяти років велися спеціальні спостереження за 4229 чоловіками віком від 35 до 65 років. Підсумок був наступним: пацієнти, у яких безболева форма була виявлена ​​за допомогою тестів з фізичною активністю, ймовірність смерті від ІХ була вдвічі вищою порівняно з тими, хто зазнав максимального навантаження, але змін на ЕКГ не було. На цьому дані не закінчуються: ризик раптової серцевої смерті був у дванадцять разів більшим, фатального інфаркту міокарда – у 1,6 раза, нефатального – у 13,5 раза.

Прогноз несприятливого характеру відзначається у пацієнтів, у яких сумарна тривалість інфаркту міокарда становить понад шістдесят хвилин на добу. У такій ситуації у кілька разів частіше виявляються поразки головного ствола ЛКА або трьох судин. Крім того, підвищується ймовірність розвитку аритмій та серцевої недостатності.

Профілактика хвороби

Найкращою профілактикою вважається зниження негативних впливів, що загрожують нашому серцю факторів. Це включає кілька методів.

• регулярне спостереження за артеріальним тиском;
• відмова від таких шкідливих звичок, як вживання алкоголю та куріння;
• рятування від зайвих кілограмів;
• помірні заняття спортом;
• виключення психоемоційних навантажень;
• корисне харчування;
• контроль над кількістю холестерину, цукру в крові та інсуліну;
• регулярне обстеження та проведення ретельної діагностики.

Ніхто не посперечається з тим, що самостійно виявити ішемії важко, тому краще попередити її розвиток. Так, для цього потрібні певні зусилля, але вони варті того, щоб продовжити собі життя!