Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей раннього віку Фізіологічні особливості органів дихання у дітей

Органи дихання у дітей не тільки мають абсолютно менші розміри, але, крім того, відрізняються і деякою незакінченістю анатомо-гістологічної будови.

Ніс дитини відносно малий, порожнини його недорозвинені, носові ходи вузькі; нижній носовий хід у перші місяці життя відсутній зовсім або розвинений рудиментарно. Слизова оболонка ніжна, багата на кровоносні судини, підслизова бідна в перші роки життя печеристою тканиною; У 8-9 років печериста тканина вже досить розвинена, і її особливо багато в період статевого дозрівання.

Придаткові порожнини носа у дітей раннього вікурозвинені дуже слабо чи навіть зовсім відсутні. Лобова пазухаутворюється лише на 2-му році життя, до 6 років досягає величини горошини і остаточно формується лише до 15 років. Гайморова порожнина хоч і є у новонароджених, але дуже мала і лише з 2-річного віку починає помітно збільшуватися обсягом; Приблизно те саме треба сказати про sinus ethmoidalis. Sinus sphenoidalis у дітей раннього віку дуже малий; до 3-річного віку його вміст легко спорожняється в порожнину носа; з 6 років ця порожнина починає швидко зростати. Завдяки слабкому розвитку придаткових порожнин носа в дітей віком раннього віку ці порожнини вони дуже рідко поширюються запальні процеси зі слизової носа.

Слізно-носовий канал короткий, зовнішній отвір його розташований близько від кута повік, клапани недорозвинені, що дуже полегшує попадання інфекції з носа в кон'юнктивальний мішок.

Глотка у дітей щодо вузька і має вертикальніший напрямок. Вальдейєрове кільце у новонароджених розвинене слабо; глоткові мигдалики при огляді зіва непомітні і стають видимими лише до кінця 1-го року життя; у наступні роки, навпаки, скупчення лімфоїдної тканини та мигдалини дещо гіпертрофуються, досягаючи максимального розрощення найчастіше між 5 та 10 роками. У пубертатному періоді мигдалики починають зазнавати зворотний розвиток, і після періоду статевого дозрівання порівняно дуже рідко доводиться бачити їхню гіпертрофію. Розрощення аденоїдів найбільш виражені у дітей з ексудативним та лімфатичним діатезами; вони особливо часто доводиться спостерігати розлади носового дихання, хронічні катаральні стану носоглотки, порушення сну.

Гортань у дітей раннього віку має лійкоподібну форму, пізніше - циліндричну; розташована вона трохи вищою, ніж у дорослих; нижній кінець її у новонароджених знаходиться на рівні IV шийного хребця (у дорослих на 1 – 1,5 хребця нижче). Найбільш енергійне зростання поперечного та передньо-заднього розмірів гортані відзначається на 1-му році життя та у віці 14-16 років; з віком лійкоподібна форма гортані поступово наближається до циліндричної. Гортань у дітей раннього віку відносно довша, ніж у дорослих.

Хрящі гортані у дітей ніжні, дуже податливі, надгортанник до 12-13 років щодо вузький, і у немовлятйого легко вдається побачити навіть за звичайному оглядізіва.

Статеві відмінності гортані у хлопчиків та дівчаток починають виявлятися лише після 3 років, коли кут між пластинками щитовидного хряща у хлопчиків стає більш гострим. З 10 років у хлопчиків вже виразно виявлено риси, характерні для чоловічої гортані.

Зазначені анатомо-гістологічні особливості гортані пояснюють легкий наступ у дітей стенотичних явищ навіть за порівняно помірних запальних явищ. Осиплість голосу, що відзначається часто у маленьких дітей після крику, зазвичай залежить не від запальних явищ, а від млявості м'язів голосової щілини, що легко втомлюються.

Трахея у новонароджених має довжину близько 4 см, до 14-15 років досягає приблизно 7 см, а у дорослих дорівнює 12 см. Вона має у дітей перших місяців життя трохи лійкоподібну форму і розташовується у них вище, ніж у дорослих; у новонароджених верхній кінець трахеї припадає на рівні IV шийного хребця, у дорослих – на рівні VII. Біфуркація трахеї у новонароджених відповідає III-IV грудним хребцям, у дітей 5 років – IV-V та 12-річних – V – VI хребцям.

Зростання трахеї йде приблизно паралельно зростанню тулуба; між шириною трахеї та окружністю грудей у ​​всіх віках зберігаються майже постійні взаємини. Поперечний переріз трахеї у дітей перших місяців життя нагадує еліпс, у наступних віках – коло.

Слизова трахеї ніжна, багата на кровоносні судини і порівняно суха внаслідок недостатньої секреції слизових залоз. М'язовий шар перетинчастої частини трахеальної стінки розвинений добре навіть у зовсім маленьких дітей; еластична тканина знаходиться у порівняно малій кількості.

Дитяча трахея м'яка, легко стискається; під впливом запальних процесів легко наступають стенотичні явища. Трахея певною мірою рухома і може під впливом одностороннього тиску (ексудату, пухлини) зміщуватися.

Бронхі. Правий бронх є продовженням трахеї, лівий відходить під великим кутом; цим і пояснюється найчастіше попадання сторонніх тіл у правий бронх. Бронхи вузькі, хрящі їх м'які, м'язові та еластичні волокна розвинені відносно слабо, слизова оболонка багата на судини, але відносно суха.

Легкі у новонародженого важать близько 50 г, до 6 місяців вага їх подвоюється, до року - потроюється, до 12 років досягає 10-кратної початкової ваги; у дорослих легені важать майже у 20 разів більше, ніж при народженні. Права легеня, як правило, дещо більша за ліву. Діти раннього віку легеневі щілини часто виражені слабко, лише вигляді неглибоких борозен лежить на поверхні легких; особливо часто середня частка правої легені майже зливається з верхньою. Велика, або головна, коса щілина відокремлює праворуч нижню частку від верхньої та середньої часток, а мала горизонтальна проходить між верхньою та середньою частками. Зліва є лише одна щілина.

Від зростання маси легень треба відрізняти диференціювання окремих клітинних елементів. Основною анатомо-гістологічною одиницею легені є ацинус, який має, однак, у дітей до 2 років порівняно примітивний характер. З 2 до 3 років активно розвиваються безхрящові м'язові бронхи; з 6-7-річного віку гістоструктура ацинусу в основному збігається з такою у дорослого; трапляються ще іноді саккулюси немає вже м'язового шару. Інтерстиціальна (сполучна) тканина у дітей відрізняється пухкістю, багата на лімфатичні та кровоносні судини. Дитяча легка бідно еластична тканина, особливо в колі альвеол.

Епітелій альвеол у мертвонароджених, що не дихали, - кубічний, у новонароджених, що дихали, і у старших дітей - плоский.

Диференціювання дитячої легені, таким чином, характеризується кількісними та якісними змінами: зменшенням респіраторних бронхіол, розвитком альвеол з альвеолярних ходів, збільшенням ємності самих альвеол, поступовим зворотним розвитком внутрішньолегеневих сполучнотканинних прошарків та наростанням еластичних елементів.

Обсяг легких новонароджених, що вже дихали, становить близько 67 см 3 ; до 15 років обсяг їх збільшується у 10 разів і у дорослих – у 20 разів. Загальне зростання легень відбувається головним чином за рахунок збільшення обсягу альвеол, тоді як число останніх залишається більш менш постійним.

Дихаюча поверхня легень у дітей відносно більша, ніж у дорослих; контактна поверхня альвеолярного повітря із системою судинних легеневих капілярів із віком щодо зменшується. Кількість крові, що протікає через легені в одиницю часу, у дітей більше, ніж у дорослих, що створює найбільш сприятливі умови для газообміну.

Діти, особливо раннього віку, схильні до легеневих ателектаз та гіпостазів, виникненню яких сприяє багатство легенів кров'ю та недостатній розвиток еластичної тканини.

Середовище у дітей відносно більше, ніж у дорослих; у верхній своїй частині воно укладає трахею, великі бронхи, зобну залозу та лімфатичні вузли, артерії та великі нервові стовбури, у нижній його частині знаходяться серце, судини та нерви.

Лімфатичні вузли. Розрізняють наступні групилімфатичних вузлів у легенях: 1) трахеальні; 2) біфуркаційні; 3) бронхопульмональні (у місця входження бронхів у легені) та 4) вузли великих судин. Зазначені групи лімфатичних вузлів пов'язані лімфатичними шляхами з легкими, медіастинальними та надключичними вузлами (рис. 48).

Рис. 48. Топографія медіастинальних лімфатичних вузлів (за Сукенніковим).
1 – нижні трахео-бронхіальні;
2 – верхні трахео-бронхіальні;
3 – паратрахеальні;
4 – бронхопульмональні вузли.

Грудна клітина. Відносно великі легені, серце та середостіння займають відносно більше місця в дитячій грудній клітці та визначають деякі її особливості. Грудна клітка весь час знаходиться ніби в стані вдиху, тонкі міжребер'я згладжені, а ребра досить сильно вдавлюються у легені.

Ребра у дітей раннього віку стоять майже перпендикулярно хребту, і збільшення ємності грудної кліткиза рахунок підняття ребер майже неможливо. Цим пояснюється діафрагмальний характер дихання у цьому віці. У новонароджених та грудних дітей перших місяців життя передньо-задній та бічний діаметри грудної клітки майже рівні, а епігастральний кут – дуже тупий.

З віком дитини поперечний перерізгрудної клітини набуває овальної або ниркоподібної форми. Фронтальний діаметр збільшується, сагітальний щодо зменшується, і значно посилюється кривизна ребер; епігастральний кут стає гострішим.

Ці співвідношення характеризуються грудним показником (відсоткове співвідношення між передньо-заднім та поперечним діаметрамигрудної клітки): у плода раннього ембріонального періоду він дорівнює 185, у новонародженого 90, до кінця року - 80, до 8 років - 70, після пубертатного періоду він знову дещо збільшується і коливається близько 72-75.

Кут між реберною дугою і медіальним перетином грудної клітки у новонародженого дорівнює приблизно 60°, до кінця 1-го року життя - 45°, у віці 5 років - 30°, у 15 років - 20° і після закінчення періоду статевого дозрівання - близько 15 °.

Змінюється з віком та положення грудини; верхній край її, що лежить у новонародженого лише на рівні VII шийного хребця, до 6-7 років опускається рівня II-III грудних хребців. Купол діафрагми, що досягає у немовлят верхнього краю IV ребра, з віком опускається трохи нижче.

З викладеного видно, що грудна клітина в дітей віком поступово з інспіраторного становища перетворюється на експіраторне, що і є анатомічною передумовою у розвиток торакального (реберного) типу дихання.

Будова та форма грудної клітки можуть значно видозмінюватися залежно від індивідуальних особливостей дитини. На формі грудної клітки у дітей особливо легко позначаються перенесені захворювання (рахіт, плеврит) та різні негативні впливи навколишнього середовища. Вікові анатомічні особливості грудної клітки зумовлюють і деякі фізіологічні особливості дихання дітей у різні періоди дитинства.

Перше дихання новонародженого. В період внутрішньоутробного розвиткуУ плоду газообмін відбувається виключно за рахунок плацентарного кровообігу. Наприкінці цього періоду у плода з'являються правильні внутрішньоматкові дихальні рухи, що вказують на здатність дихального центру реагувати на подразнення. З моменту народження дитини припиняється газообмін за рахунок плацентарного кровообігу та починається легеневе дихання.

Фізіологічним збудником дихального центру є вуглекислота, підвищене накопичення якої з моменту припинення плацентарного кровообігу є причиною першого глибокого вдиху новонародженого; Можливо, що причиною першого вдиху слід вважати не надлишок у крові новонародженої вуглекислоти, а недолік у ній кисню.

Перший вдих, що супроводжується першим криком, в більшості випадків з'являється у новонародженого відразу - як тільки закінчується проходження плода по родовим шляхамматері. Однак у тих випадках, коли дитина з'являється на світ з достатнім запасом кисню в крові або є дещо знижена збудливість дихального центру, проходить кілька секунд, а іноді навіть хвилин, поки не з'явиться перше дихання. Ця короткочасна затримка дихання зветься апное новонародженого.

Після першого глибокого вдиху у здорових дітей встановлюється правильне і здебільшого досить рівномірне дихання; відзначається у деяких випадках протягом перших годин і навіть днів життя дитини нерівномірність дихального ритму зазвичай швидко вирівнюється.

Частота дихальних рухіву новонароджених близько 40-60 за хвилину; з віком дихання стає рідкішим, поступово наближаючись до ритму дорослого. За нашими спостереженнями частота дихань у дітей наступна.

До 8 років у хлопчиків дихання частіше, ніж у дівчаток; у препубертатному періоді дівчинки за частотою дихання обганяють хлопчиків, і вже у всі наступні роки дихання у них залишається частішим.

Для дітей характерна легка збудливість дихального центру: легкі фізичні напруження та психічне збудження, Незначні підвищення температури тіла та навколишнього повітря майже завжди викликають значне почастішання дихання, а іноді і деяке порушення правильності дихального ритму.

На один дихальний рух у новонароджених у середньому припадає 272-3 пульсових удари, у дітей кінця 1-го року життя і старших - 3-4 удари, і, нарешті, у дорослих - 4-5 серцевих скорочень. Ці співвідношення зазвичай зберігаються при почастішанні пульсу та дихання під впливом фізичних та психічних навантажень.

Об'єм дихання. Для оцінки функціональної здатності органів дихання зазвичай враховують обсяг одного дихального руху, хвилинний обсяг дихання та життєву ємність легень.

Обсяг кожного дихального руху у новонародженого може спокійного снудорівнює в середньому 20 см 3 , у місячної дитини він підвищується приблизно до 25 см 3 до кінця року досягає 80 см 3 до 5 років - близько 150 см 3 до 12 років - в середньому близько 250 см 3 і до 14-16 рокам підвищується до 300-400 см 3; втім, ця величина, мабуть, може коливатися у досить широких індивідуальних межах, оскільки дані різних авторів сильно розходяться. При крику обсяг дихання різко збільшується – у 2-3 і навіть 5 разів.

Хвилинний обсяг дихання (обсяг одного дихання, помножений на частоту дихання) з віком швидко збільшується і приблизно дорівнює у новонародженого 800-900 см 3 , у дитини у віці 1 місяця - 1400 см 3 до кінця 1-го року - близько 2600 см 3 , у віці 5 років - близько 3200 см 3 і в 12-15 років - близько 5000 см 3 .

Життєва ємність легень, т. е. кількість повітря, максимально видихаемого після максимального вдиху, може бути зазначена лише щодо дітей, починаючи з 5-6 років, оскільки сама методика дослідження потребує активної участі дитини; в 5-6 років життєва ємність коливається близько 1150 см 3 , в 9-10 років - близько 1600 см 3 і в 14-16 років - 3200 см 3 . У хлопчиків життєва ємність легень більша, ніж у дівчаток; найбільша ємність легень буває при торако-абдомінальному диханні, найменша – при суто грудному.

Тип дихання змінюється залежно від віку та статі дитини; у дітей періоду новонародженості переважає діафрагмальне диханняза незначної участі реберної мускулатури. У дітей грудного вікувиявляється так зване грудно-черевне дихання з переважанням діафрагмального; екскурсії грудної клітки слабо виражені у верхніх її частинах і, навпаки, набагато сильніші – у нижніх відділах. З переходом дитини з постійної горизонтального положенняу вертикальне змінюється і тип дихання; воно у цьому віці (початок 2-го року життя) характеризується комбінацією діафрагмального та грудного дихання, причому в одних випадках переважає одне, в інших – інше. У віці 3-7 років у зв'язку з розвитком мускулатури плечового пояса все виразніше виявляється грудне дихання, що починає безперечно домінувати над діафрагмальним.

Перші відмінності типу дихання залежно від статі починають чітко позначатися у віці 7-14 років; у препубертатний та пубертатний періоди у хлопчиків виробляється головним чином черевний тип, а у дівчаток - грудний типдихання. Вікові зміни типу дихання зумовлюються зазначеними вище анатомічними особливостями грудної клітки дітей у різні періоди життя.

Збільшення ємності грудної клітки за рахунок підняття ребер у дітей грудного віку майже неможливе внаслідок горизонтального положення ребер; воно стає можливим у більш пізні періодиколи ребра дещо опускаються донизу і допереду і при підніманні їх відбувається збільшення передньо-заднього та бічного розмірів грудної клітини.

На момент народження дитини морфологічна будова ще недосконала. Інтенсивне зростання та диференціювання дихальних органів продовжуються протягом перших місяців і років життя. Формування органів дихання закінчується в середньому до 7 років, і надалі збільшуються лише їхні розміри. Всі дихальні шляхи у дитини мають значно менші розміри та вужчі просвіти, ніж у дорослого. Особливостями їх морфол.будови у дітей перших років життя є:

1) тонка, ніжна, легкоранима суха слизова оболонка з недостатнім розвитком залоз, зі зниженою продукцією секреторного імуноглобуліну A (SIgA) та недостатністю сурфактанту;

2) багата васкуляризація підслизового шару, представленого переважно пухкою клітковиною і містить мало еластичних і сполучнотканинних елементів;

3) м'якість і податливість хрящового каркасу нижніх відділів дихальних шляхів, відсутність у них і легких еластичної тканини.

Ніс та носоглоточний простір . Діти раннього віку ніс і носоглоточное простір малих розмірів, короткі, сплощені через недостатнього розвитку лицьового скелета. Раковини товсті, носові ходи вузькі, нижній формується лише до 4 років. Печериста тканина розвивається до 8-9 років.

Придаткові порожнини носа . До народження дитини сформовано лише гайморові пазухи; лобова і решітчаста є незамкнуті випинання слизової оболонки, що оформляються у вигляді порожнин лише після 2 років, основна пазуха відсутня. Повністю все придаткові порожнининоса розвиваються до 12-15 років.

Слізно-носовий канал . Короткий, клапани його недорозвинені, вихідний отвір розташований близько від кута повік, що полегшує поширення інфекції з носа в кон'юнктивальний мішок.

Глотка . У дітей раннього віку відносно широка, піднебінні мигдалики при народженні чітко видно, але не виступають через добре розвинені дужки. Їх крипти і судини розвинені слабо, що певною мірою пояснює рідкісні захворюванняангіною на першому році життя. До кінця першого року лімфоїдна тканина мигдаликів, у тому числі носоглоткової (аденоїди), нерідко гіперплазується, особливо у дітей з діатезами. Бар'єрна їх функція у віці низька, як в лімфатичних вузлів. Лімфоїдна тканина, що розрослася, заселяється вірусами і мікробами, утворюються вогнища інфекції - аденоїдит і хронічний тонзиліт.

Щитоподібні хрящіутворюють у маленьких дітей тупий закруглений кут, який після 3 років стає у хлопчиків гострішим. З 10 років формується вже характерна чоловіча горло. Справжні голосові зв'язки в дітей віком коротше, ніж в дорослих, і пояснюється висота і тембр дитячого голоса.

Трахея. У дітей перших місяців життя частіше воронкоподібна, у старшому віці переважають циліндрична та конічна форми. Верхній кінець її розташований у новонароджених значно вище, ніж у дорослих (на рівні IV шийних хребців), і поступово опускається, як і рівень біфуркації трахеї (від III грудного хребця у новонародженого до V-VI 12-14 років). Каркас трахеї складається з 14-16 хрящових напівкілець, з'єднаних ззаду фіброзною перетинкою (замість еластичної пластини, що замикає, у дорослих). У перетинці міститься багато м'язових волокон, скорочення чи розслаблення яких змінює просвіт органу. Трахея дитини дуже рухлива, що поряд з мінливим просвітом і м'якістю хрящів іноді призводить до щілинного спадання її на видиху (колапс) і є причиною експіраторної задишки або грубого дихання, що хропе (вроджений стридор). Симптоми стридора зазвичай зникають до 2 років, коли хрящі стають щільнішими.

Бронхіальне дерево . На момент народження бронхіальне дерево сформовано. Розміри бронхів інтенсивно збільшуються на першому році життя та в пубертатному періоді. Їх основу становлять хрящові півкільця в ранньому дитинстві, що не мають еластичної пластинки, що замикає, і з'єднані фіброзною перетинкою, що містить м'язові волокна. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, пружні і легко зміщуються. Правий головний бронхє зазвичай майже прямим продовженням трахеї, тому саме в ньому найчастіше виявляються сторонні тіла. Бронхи, як і трахея, вистелені багаторядним циліндричним епітелієм, миготливий апарат якого формується вже після народження дитини.

Через збільшення товщини підслизового шару та слизової оболонки на 1 мм сумарна площа просвіту бронхів новонародженого зменшується на 75 % (у дорослого – на 19 %). Активна моторика бронхів недостатня через слабкий розвиток м'язів і миготливого епітелію. Незакінчена мієлінізація блукаючого нервата недорозвинення дихальної мускулатури сприяють слабкості кашльового поштовху у маленької дитини; інфікований слиз, що накопичується в бронхіальному дереві, закупорює просвіти дрібних бронхів, сприяє ателектазуванню та інфікуванню легеневої тканини. функціональною особливістю бронхіального дерева маленької дитиниє недостатнє виконання дренажної, очисної функції.

Легкі. У дитини, як і у дорослих, легені мають сегментарну будову. Сегменти відокремлені один від одного вузькими борозенками та прошарками сполучної тканини(дольчаста легеня). Основною структурною одиницею є ацинус, але його термінальні бронхіоли закінчуються не гроном альвеол, як у дорослого, а мішечком (sacculus). З «мереживних» країв останнього поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонародженого в 3 рази менше, ніж у дорослого. Збільшується діаметр кожної альвеоли (0,05 мм у новонародженого, 0,12 мм у 4 -5 років, 0,17 мм до 15 років). Паралельно наростає життєва ємність легень. Межкова тканина в легені дитини пухка, багата на судини, клітковину, містить дуже мало сполучнотканинних і еластичних волокон. У зв'язку з цим легкі дитини перших років життя повнокровніші і менш повітряні, ніж у дорослого. Недорозвинення еластичного каркасу легень сприяє як виникненню емфіземи, і ателектазированию легеневої тканини.

Схильність до ателектазу посилюється через дефіцит сурфактанту, плівки, що регулює поверхневий альвеолярний натяг і виробляється альвеолярними макрофагами. Саме цей дефіцит є причиною недостатнього розправлення легень у недоношених після народження (фізіологічний ателектаз).

Плевральна порожнина . У дитини вона легко розтяжна через слабке прикріплення парієтальних листків. Вісцеральна плевра, особливо у новонароджених, щодо товста, пухка, складчаста, містить ворсинки, вирости, найбільш виражені в синусах, міжчасткових борознах.

Корінь легені . Складається з великих бронхів, судин та лімфатичних вузлів (трахеобронхіальних, біфуркаційних, бронхопульмональних та навколо великих судин). Будова та функція їх аналогічні до периферичних лімфатичних вузлів. Вони легко реагують на використання інфекції. У середостінні міститься також вилочкова залоза (тимус), яка при народженні має великі розміри і в нормі поступово зменшується протягом перших двох років життя.

Діафрагма. У зв'язку з особливостями грудної клітки діафрагма грає у маленької дитини велику роль у механізмі дихання, забезпечуючи глибину вдиху. Слабкістю її скорочень частково пояснюється вкрай поверхневе дихання новонародженого. Основними функціями. фізіологічними особливостямиорганів дихання є: поверхневий характер дихання; фізіологічна задишка (тахіпное), нерідко неправильний ритм дихання; напруженість процесів газообміну та легке виникнення дихальної недостатності.

1. Глибина дихання, абсолютний та відносний обсяги одного дихального акта у дитини значно менші, ніж у дорослої. При вигуку об'єм дихання збільшується в 2 -5 разів. Абсолютна величина хвилинного об'єму дихання менша, ніж у дорослого, а відносна (на 1 кг маси тіла) – значно більша.

2. Частота дихання тим більше, ніж молодша дитина, компенсує малий обсяг кожного дихального акта та забезпечує киснем організм дитини. Нестійкість ритму та короткі (на 3 - 5 хв) зупинки дихання (апное) у новонароджених та недоношених пов'язані з незакінченим диференціюванням дихального центру та гіпоксією його. Інгаляції кисню зазвичай ліквідують дихальну аритмію цих дітей.

3. Газообмін у дітей здійснюється більш енергійно, ніж у дорослих, завдяки багатій васкуляризації легень, швидкості кровотоку, високій дифузійній здатності. У той же час функція зовнішнього диханняу маленької дитини порушується дуже швидко через недостатні екскурсії легень та розправлення альвеол.

Частота дихання дитини новонародженого - 40 - 60 за 1 хв, однорічного - 30 -35, 5 - 6 років -20 -25, 10 років - 18 - 20, дорослого - 15 - 16 за 1 хв.

Перкуторний тон у здорової дитиниПерші роки життя, як правило, високий, ясний, зі злегка коробковим відтінком. При крику він може змінюватися – до чіткого тимпаніту на максимальному вдиху та укорочення на видиху.

Нормальні дихальні шуми, що вислуховуються, залежать від віку: до року у здорової дитини дихання ослаблене везикулярне у зв'язку з його поверхневим характером; у віці 2 - 7 років вислуховується пуерильне (дитяче) дихання, більш виразне, з відносно більш гучним і довгим (1/2 від вдиху) видихом. У дітей шкільного віку та підлітків дихання таке ж, як у дорослих, – везикулярне.

Провідна роль походження цього синдрому відводиться дефіциту сурфактанту - поверхнево-активної речовини, яка вистилає зсередини альвеоли і перешкоджає їх колапсу. Синтез сурфактанту змінюється у дітей, що передчасно народилися, позначаються і різні несприятливі впливи на плід, що ведуть до гіпоксії і розладу гемодинаміки в легенях. Є дані про участь простагландинів Е у патогенезі синдрому дихальних розладів. Ці біологічно активні речовини опосередковано знижують синтез сурфактанту, надають вазопресорний ефект на судини легень, перешкоджають закриттю артеріальної протоки та нормалізації кровообігу в легенях.

Дихальні шляхи поділяють на три відділи:верхній (ніс, ковтка), середній (гортань, трахея, бронхи), нижній (бронхіоли, альвеоли). На момент народження дитини їхня морфологічна будова ще недосконала, з чим пов'язані й функціональні особливості дихання. Ф ормування органів дихання закінчується в середньому до 7-річного віку, а надалі збільшуються лише їхні розміри. Всі дихальні шляхи у дітей мають значно менші розміри та вужчий просвіт, ніж у дорослих. Слизова оболонка тонша, ніжна, легко ушкоджується. Залізи недостатньо розвинені, продукція ІgА та сурфактанту незначна. Підслизовий шар пухкий, містить незначну кількість еластичних і сполучнотканинних елементів, багато васкуляризованих. Хрящовий каркас дихальних шляхівм'який та податливий. Це сприяє зниженню бар'єрної функції слизової оболонки, легшому проникненню інфекційних та атопічних агентів у кров'яне русло, виникненню передумов до звуження дихальних шляхів за рахунок набряку.

Ще одна особливість органів дихання у дітей – це у дітей раннього віку мають малі розміри. Носові ходи вузькі, товсті раковини (нижні розвиваються до 4-річного віку), тому навіть незначні гіперемія і набряк слизової оболонки визначають непрохідність носових ходів, викликають задишку, ускладнюють ссання. З придаткових пазухна момент народження сформовані лише гайморові (розвиваються до 7 років життя). Етмоїдальна, сфеноїдальна та дві фронтальні пазухи закінчують свій розвиток до віку 12, 15 та 20 років відповідно.

Носослезная протока коротка, розташована близько до кута ока, клапани її недорозвинені, тому інфекція легко проникає з носа в кон'юнктивальний мішок.

Глотка відносно широка та мала. Євстахієві (слухові) труби, що з'єднують носоглотку та барабанну порожнину, Короткі, широкі, прямі і розташовані горизонтально, що полегшує проникнення інфекції з носа в середнє вухо. У глотці розташоване лімфоїдне кільце Вальдеєра-Пирогова, до складу якого входять 6 мигдалин: 2 піднебінні, 2 трубні, 1 носоглотковий і 1 мовний. При обстеженні ротоглотки застосовується термін «зівкання». Зів - це анатомічне утворення, оточене внизу коренем язика, з боків - піднебінних мигдаликів і дужками, вгорі - м'яким небом і язичком, ззаду - задньою стінкою ротоглотки, спереду - порожниною рота.

Надгортанник у новонароджених відносно короткий і широкий, може бути причиною функціонального звуження входу в гортань та виникнення стридорозного дихання.

Гортань у дітей розташована вище і довша, ніж у дорослих, має лійкоподібну форму з чітким звуженням в області підв'язного простору (у новонародженого 4 мм), яке поступово розширюється (у 14-річному віці до 1 см). Голосова щілина вузька, м'язи її легко втомлюються. Голосові зв'язки товсті, короткі, слизова оболонка дуже ніжна, пухка, значно васкуляризована, багата на лімфоїдну тканину, легко веде до набряку підслизової оболонки при респіраторній інфекції та виникнення синдрому крупа.

Трахея щодо більшої довжини та ширини, лійкоподібної форми, містить 15-20 хрящових кілець, дуже рухлива. Стінки трахеї м'які, легко спадаються. Слизова оболонка ніжна, суха, добре васкуляризована.

На момент народження сформовано.Розміри бронхів інтенсивно збільшуються на 1-му році життя та в підлітковий період. їх також утворюють хрящові півкільця, які в ранньому дитинстві не мають замикальних пластинок, з'єднаних фіброзною перетинкою. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, легко зміщуються. Бронхи в дітей віком щодо широкі, правий головний бронх є майже прямим продовженням трахеї, тому у ньому найчастіше виявляються сторонні предмети. Для найдрібніших бронхів характерна абсолютна вузькість, чим пояснюється виникнення обструктивного синдрому у дітей раннього віку. Слизова оболонка великих бронхів покрита мерехтливим війчастим епітелієм, який виконує функцію очищення бронхів (мукоциліарний кліренс). Незавершеність мієлінізації блукаючого нерва та недорозвинення дихальних м'язівсприяють відсутність кашльового рефлексуу маленьких дітей або дуже слабким кашльовим поштовхом. Накопичений у дрібних бронхах слиз легко закупорює їх і призводить до виникнення ателектазів та інфікування легеневої тканини.

Легкі у дітей, Як і у дорослих, мають сегментарну будову. Сегменти розділені між собою тонкими сполучнотканинними перегородками. Основна структурна одиниця легені - ацинус, але термінальні його бронхіоли закінчуються не пензлем альвеол, як у дорослих, а мішечком (sacculus), з «мереживним» країв якого поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонароджених у 3 рази менша, ніж у дорослих. З віком зростає і діаметр кожної альвеоли. Паралельно наростає життєва ємність легень. Інтерстиціальна тканина легких пухка, багата на судини, клітковину, містить мало сполучнотканинних і еластичних волокон. У зв'язку з цим легенева тканина у дітей перших років життя більш насичена кров'ю, менш повітроносною. Недорозвиток еластичного каркасу призводить до виникнення емфіземи та ателектазів.. Схильність до ателектазів виникає також внаслідок дефіциту сурфактанту – плівки, яка регулює поверхневий альвеолярний натяг та стабілізує обсяг термінальних повітроносних просторів, тобто стійкість до ателектазів. альвеол. Синтезується сурфактант альвеолоцитами II типу і з'являється у плода масою не менше 500-1000 г. Чим менший гестаційний вік дитини, тим більший дефіцит сурфактанту. Саме дефіцит сурфактанту становить основу недостатнього розправлення легень у недоношених дітей та виникнення респіраторного дистресу синдрому.

Основні функціональні фізіологічні особливості органів дихання в дітей віком такі. Дихання у дітей часто (що компенсує малий обсяг дихання) та поверхневе. Частота тим вища, чим молодша дитина(фізіологічна задишка). Новонароджений дихає 40-50 разів на 1 хв., дитина у віці 1 року - 35-30 разів за 1 хв, 3 років - 30-26 разів за 1 хв, 7 років - 20-25 разів за 1 хв, у 12 років - 18-20 разів за 1 хв, дорослі - 12-14 разів за 1 хв. Прискорення чи уповільнення дихання констатують при відхиленнях частоти дихання середніх показників на 30-40% і більше. У новонароджених дихання неритмічне з короткими зупинками (апное). Переважає діафрагмальний тип дихання, з 1-2-річного віку він змішаний, з 7-8-річного – у дівчаток – грудний, у хлопчиків – черевний. Дихальний обсяг легень тим менший, ніж молодша дитина. Хвилинний обсяг дихання також із віком збільшується. Однак цей показник щодо маси тіла у новонароджених у 2-3 рази більший, ніж у дорослих. Життєва ємність легень у дітей значно нижча, ніж у дорослих. Газообмін у дітей інтенсивніший завдяки багатій васкуляризації легень, великій швидкості кровообігу, високим дифузійним можливостям.

Основною життєво важливою функцією дихальної системиє забезпечення тканин киснем та виведення вуглекислого газу.

З цієї статті ви дізнаєтеся, як відбувається розвиток дихальної системи дитини, а також про те, які існують особливості дихальної системи у дітей.

Дихальна система дітей

Розвиток дихальної системи дитини

Органи дихання складаються з повітропровідних (дихальних) шляхів та власне респіраторного відділу (легких). Дихальні шляхи поділяються на верхні (від отвору носа до голосових зв'язок) та нижні (гортань, трахея, бронхи). На момент народження дитини морфологічна їх будова ще недосконала, із чим пов'язані й функціональні особливості дихання. Інтенсивне зростання та диференціювання дихальних органівпродовжуються протягом перших місяців і років життя. Формування органів дихальної системи закінчується в середньому до 7 років, і надалі збільшуються лише їхні розміри.

Будова дихальних шляхів новонародженого:

Всі дихальні шляхи у дитини мають значно менші розміри та вужчі просвіти, ніж у дорослого. Особливостями їхньої морфологічної будови у дітей перших років життя є:

Тонка, ніжна, легкоранима суха слизова оболонка з недостатнім розвитком залоз, зі зниженою продукцією секреторного імуноглобуліну A (SIgA) та недостатністю сурфактанту;

Багата васкуляризація підслизового шару, представленого переважно пухкою клітковиною і містить мало еластичних і сполучнотканинних елементів;

М'якість і податливість хрящового каркаса нижніх відділів дихальних шляхів, відсутність у них і легких еластичної тканини.

Це знижує бар'єрну функціюслизової оболонки, сприяє більш легкому проникненню інфекційного агента в кровоносне русло, а також створює передумови до звуження дихальних шляхів внаслідок набряку, що швидко виникає, або здавлення податливих. дихальних трубокззовні ( вилочковою залозоюаномально розташованими судинами, збільшеними трахеобронхіальними лімфатичними вузлами).

Верхні дихальні шляхи новонародженого

Ніс та носоглоточний простір

Діти раннього віку ніс і носоглоточное простір малих розмірів, короткі, сплощені через недостатнього розвитку лицьового скелета. Раковини товсті, носові ходи вузькі, нижній формується лише до 4 років. Навіть невелика гіперемія та набряк слизової оболонки при нежиті роблять носові ходи непрохідними, викликають задишку, ускладнюють ссання грудей. Печериста тканина розвивається до 8 - 9 років, тому носові кровотечі у маленьких дітей рідкісні та зумовлені патологічними станами. У період статевого дозрівання вони частіше спостерігаються.

Придаткові порожнини носа

До народження дитини сформовані лише верхньощелепні (гайморові) пазухи; лобова і решітчаста є незамкнуті випинання слизової оболонки, що оформляються у вигляді порожнин лише після 2 років, основна пазуха відсутня. Цілком усі придаткові порожнини носа розвиваються до 12-15 років, проте гайморит може розвинутись і у дітей перших двох років життя.

Слізно-носовий канал

Короткий, клапани його недорозвинені, вихідний отвір розташований близько від кута повік, що полегшує поширення інфекції з носа в кон'юнктивальний мішок.

Ковтка новонародженого

У дітей раннього віку ковтка відносно широка, піднебінні мигдалики при народженні чітко видно, але не виступають через добре розвинені дужки. Їхні крипти та судини розвинені слабо, що певною мірою пояснює рідкісні захворювання ангіною на першому році життя. До кінця першого року лімфоїдна тканина мигдаликів, у тому числі носоглоткової (аденоїди), нерідко гіперплазується, особливо у дітей з діатезами. Бар'єрна їх функція у віці низька, як в лімфатичних вузлів. Лімфоїдна тканина, що розрослася, заселяється вірусами і мікробами, утворюються вогнища інфекції - аденоїдит і хронічний тонзиліт. При цьому відзначаються часті ангіни, ГРВІ, нерідко порушується носове дихання, змінюється лицьовий скелеті формується "аденоїдна особа".

Надгортанник новонародженого

Тісно пов'язаний із коренем мови. У новонароджених він відносно короткий та широкий. Неправильність становища та м'якість його хряща можуть бути причиною звуження входу в горло та появи галасливого (стридорозного) дихання.

Нижні дихальні шляхи новонародженого

Гортань новонародженого

Цей орган дихальної системи новонародженого знаходиться вище, ніж у дорослих, з віком опускається, дуже рухливий. Положення її непостійне навіть у одного й того ж хворого. Вона має лійкоподібну форму з виразним звуженням в області підв'язного простору, обмеженого ригідним перснеподібним хрящем. Діаметр гортані тут у новонародженого всього 4 мм і збільшується повільно (6 - 7 мм в 5 -7 років, 1 см до 14 років), розширення її неможливе. Вузький просвіт, велика кількість нервових рецепторів у підв'язному просторі, набряк підслизового шару, що легко виникає, можуть викликати важкі порушення дихання навіть при невеликих проявах респіраторної інфекції (синдром крупу).

Щитоподібні хрящі утворюють у маленьких дітей тупий закруглений кут, який після 3 років стає у хлопчиків гострішим. З 10 років формується вже характерна чоловіча горло. Справжні голосові зв'язки в дітей віком коротше, ніж в дорослих, і пояснюється висота і тембр дитячого голоса.

Трахея новонародженого

У дітей перших місяців життя горло частіше воронкоподібне, у старшому віці переважають циліндрична та конічна форми. Верхній кінець її розташований у новонароджених значно вище, ніж у дорослих (на рівні IV та VI шийних хребців відповідно), і поступово опускається, як і рівень біфуркації трахеї (від III грудного хребця у новонародженого до V-VI у 12-14 років). Каркас трахеї складається з 14-16 хрящових напівкілець, з'єднаних ззаду фіброзною перетинкою (замість еластичної пластини, що замикає, у дорослих). У перетинці міститься багато м'язових волокон, скорочення чи розслаблення яких змінює просвіт органу. Трахея дитини дуже рухлива, що поряд з мінливим просвітом і м'якістю хрящів іноді призводить до щілинного спадання її на видиху (колапс) і є причиною експіраторної задишки або грубого дихання, що хропе (вроджений стридор). Симптоми стридора зазвичай зникають до 2 років, коли хрящі стають щільнішими.

Бронхіальне дерево

На момент народження бронхіальне дерево сформовано. Зі зростанням дитини кількість гілок та їх розподіл у легеневій тканині не змінюються. Розміри бронхів інтенсивно збільшуються на першому році життя та в пубертатному періоді. Їх основу також складають хрящові півкільця в ранньому дитинстві, що не мають еластичної пластинки, що замикає, і з'єднані фіброзною перетинкою, що містить м'язові волокна. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, пружні і легко зміщуються. Правий головний бронх зазвичай є майже прямим продовженням трахеї, тому саме в ньому частіше виявляються сторонні тіла. Бронхи, як і трахея, вистелені багаторядним циліндричним епітелієм, миготливий апарат якого формується вже після народження дитини. Гіперемія і набряклість слизової оболонки бронхів, її запальне набухання значно звужують просвіт бронхів, аж до повної їх обтурації. Через збільшення товщини підслизового шару та слизової оболонки на 1 мм сумарна площа просвіту бронхів новонародженого зменшується на 75 % (у дорослого – на 19 %). Активна моторика бронхів недостатня через слабкий розвиток м'язів і миготливого епітелію.

Незакінчена мієлінізація блукаючого нерва та недорозвинення дихальної мускулатури сприяють слабкості кашльового поштовху у маленької дитини; інфікований слиз, що накопичується в бронхіальному дереві, закупорює просвіти дрібних бронхів, сприяє ателектазуванню та інфікуванню легеневої тканини. Як випливає з викладеного, основний функціональною особливістюБронхіального дерева маленької дитини є недостатнє виконання дренажної, очисної функції.

Легкі новонароджені

У дитини, як і у дорослих, легені мають сегментарну будову. Сегменти відокремлені один від одного вузькими борозенками та прошарками сполучної тканини (частчаста легеня). Основною структурною одиницею є ацинус, але його термінальні бронхіоли закінчуються не гроном альвеол, як у дорослого, а мішечком (sacculus). З "мереживних" країв останнього поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонародженого в 3 рази менше, ніж у дорослого. Збільшується діаметр кожної альвеоли (0,05 мм у новонародженого, 0,12 мм у 4 -5 років, 0,17 мм до 15 років). Паралельно наростає життєва ємність легень. Межкова тканина в легені дитини пухка, багата на судини, клітковину, містить дуже мало сполучнотканинних і еластичних волокон. У зв'язку з цим легкі дитини перших років життя повнокровніші і менш повітряні, ніж у дорослого. Недорозвинення еластичного каркасу легень сприяє як виникненню емфіземи, і ателектазированию легеневої тканини. Ателектази особливо часто виникають у задньонижніх відділах легень, де постійно спостерігаються гіповентиляція та застій крові через вимушене горизонтальне положення маленької дитини (переважно на спині). Схильність до ателектазу посилюється через дефіцит сурфактанту, плівки, що регулює поверхневий альвеолярний натяг і виробляється альвеолярними макрофагами. Саме цей дефіцит є причиною недостатнього розправлення легень у недоношених після народження (фізіологічний ателектаз).

Плевральна порожнина

У дитини вона легко розтяжна у зв'язку із слабким прикріпленням парієтальних листків. Вісцеральна плевра, особливо у новонароджених, щодо товста, пухка, складчаста, містить ворсинки, вирости, найбільш виражені в синусах, міжчасткових борознах. У цих ділянках є умови для швидшого виникнення інфекційних вогнищ.

Корінь легені

Складається з великих бронхів, судин та лімфатичних вузлів (трахеобронхіальних, біфуркаційних, бронхопульмональних та навколо великих судин). Будова та функція їх аналогічні до периферичних лімфатичних вузлів. Вони легко реагують на використання інфекції, створюється картина як неспецифічного, так і специфічного (туберкульозного) бронхоаденіту. Корінь легені є складовою середостіння. Останнє характеризується легкою зміщуваністю і нерідко є місцем розвитку запальних осередків, звідки інфекційний процес поширюється на бронхи та легені. У середостінні міститься також вилочкова залоза (тимус), яка при народженні має великі розміри та в нормі поступово зменшується протягом перших двох років життя. Збільшена вилочкова залоза може спричинити здавлення трахеї та великих судин, порушити дихання та кровообіг.

Діафрагма

У зв'язку з особливостями грудної клітки діафрагма грає у маленької дитини велику роль у механізмі дихання, забезпечуючи глибину вдиху. Слабкістю її скорочень частково пояснюється вкрай поверхневе диханняновонародженого. Будь-які процеси, що ускладнюють рух діафрагми (утворення газового міхура в шлунку, метеоризм, парез кишечника, збільшення паренхіматозних органівінтоксикації та ін), зменшують вентиляцію легень (рестриктивна дихальна недостатність).

Фізіологічні особливості органів дихання у дітей

Основними функціональними фізіологічними особливостями дихальної системи новонародженого є:

• поверхневий характер дихання;
• фізіологічна задишка (тахіпное);
• нерідко неправильний ритм дихання;
• напруженість процесів газообміну;
• легке виникнення дихальної недостатності.

Глибина дихання, абсолютний та відносний обсяги одного дихального акта у дитини значно менші, ніж у дорослої. З віком ці показники поступово зростають. При вигуку об'єм дихання збільшується в 2 -5 разів. Абсолютна величина хвилинного об'єму дихання менша, ніж у дорослого, а відносна (на 1 кг маси тіла) – значно більша.

Частота дихання тим більше, ніж молодша дитина, компенсує малий обсяг кожного дихального акта та забезпечує киснем організм дитини. Нестійкість ритму та короткі (на 3 - 5 хв) зупинки дихання (апное) у новонароджених та недоношених пов'язані з незакінченим диференціюванням дихального центру та гіпоксією його. Інгаляції кисню зазвичай ліквідують дихальну аритмію цих дітей.

Газообмін у дітей здійснюється більш енергійно, ніж у дорослих, завдяки багатій васкуляризації легень, швидкості кровотоку, високій дифузійній здатності. У той же час функція зовнішнього дихання у маленької дитини порушується дуже швидко через недостатні екскурсії легень та розправлення альвеол.

Набряк епітелію альвеол або інтерстиція легень, вимикання навіть невеликої ділянки легеневої тканини з акту дихання (ателектаз, застій у задньонижніх відділах легень, осередкова пневмонія, рестриктивні зміни) знижують легеневу вентиляцію, викликають гіпоксемію та накопичення вуглекислого газу в крові, тобто розвиток дихальної недостатності, а також респіраторного ацидозу. Тканинне дихання здійснюється у дитини за більш високих витрат енергії, ніж у дорослих, і легко порушується з формуванням метаболічного ацидозу через нестабільність ферментних систем, властиву ранньому дитячому віку.

Дослідження дихальної системи дітей

Методи дослідження дихальної системи новонародженого

При оцінці стану органів дихання використовуються розпитування (зазвичай матері) та об'єктивні методи: огляд та підрахунок числа дихальних рухів, пальпація, перкусія, аускультація, а також лабораторно-інструментальне дослідження.

Розпитування.У матері уточнюють, як протікали перинатальний період і пологи, на що дитина хворіла, у тому числі незадовго до справжнього захворювання, які симптоми спостерігалися на початку хвороби. Звертають особливу увагу на виділення з носа та утруднення носового дихання, характер кашлю (періодичний, нападоподібний, гавкаючий і т. д.) та дихання (хрипке, свистяче, чутне на відстані тощо), а також контакти з хворими з респіраторною або інший гострий або хронічною інфекцією.

Зовнішній огляд.Огляд обличчя, шиї, грудної клітки, кінцівок дає тим більше відомостей, чим молодша дитина. Звертають увагу на такі особливості дихальної системи у дітей, як на крик, голос та кашель. Огляд допомагає виявити насамперед ознаки гіпоксемії та дихальної недостатності – ціаноз та задишку.

Ціанозможе бути вираженим на окремих ділянках (носогубний трикутник, пальці) та бути поширеним. При розладах мікроциркуляції, що далеко зайшли, спостерігається грубий ціанотичний (мармуровий) малюнок на шкірі. Ціаноз може з'являтися під час крику, сповивання, годування або бути постійним.

Розширення поверхневої капілярної мережіу зоні VII шийного хребця (симптом Франка) може вказувати на збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів. Виражена судинна мережа на шкірі грудей іноді є додатковим симптомом гіпертензії у системі легеневої артерії.

Задишкачасто супроводжується участю допоміжної мускулатури та втягненням поступливих місць грудної клітки.

Інспіраторна задишка із утрудненим, звучним, іноді свистячим вдихом спостерігається при синдромі крупа та будь-якої обструкції верхніх дихальних шляхів.

Експіраторна задишка із утрудненням та подовженням видиху характерна для обструктивного бронхіту, бронхіальної астми, бронхіоліту, вірусної респіраторно-синтиційної інфекції, значного збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів.

Змішана задишка спостерігається при пневмонії, плевриті, порушення кровообігу, рестриктивної дихальної недостатності (виражений метеоризм, асцит). Пихкаюча задишка змішаного характеру відзначається при важкому рахіті.

Голос дитини дозволяє будувати висновки про стан верхніх дихальних шляхів. Сипкий, малозвучний голос або повна афонія властиві ларингіту та синдрому крупу. Грубий низький голосхарактерний для гіпотиреозу. Гнусий, носовий відтінок набуває голосу при хронічному нежиті, аденоїдах, парезі піднебінної фіранки (при родовій травмі, поліомієліті, дифтерії), пухлинах і абсцесах глотки, уроджених дефектах розвитку верхньої щелепи.

Крик здорової доношеної дитини гучний, звучний, сприяє розправленню легеневої тканини та зникненню ателектазів. Недоношеній та ослабленій дитині властивий слабкий крик. Плач після годування, перед дефекацією, під час сечовипускання вимагає відповідно виключення гіполактії, тріщин заднього проходу, фімозу, вульвіту та уретриту. Періодичний гучний крик часто спостерігається при отіті, менінгіті, болях у животі, монотонний невиразний "мозковий" крик - при органічній поразціЦНС.

Кашель.Це дуже цінний діагностична ознака. Для штучного викликання кашлю можна натискати на хрящі трахеї, корінь язика, дратувати зів. Гавкаючий, грубий кашель, що поступово втрачає звучність характерний для синдрому крупа. Приступоподібний, тривалий, що складається з наступних один за одним кашльових поштовхів кашель, що супроводжується звучним утрудненим вдихом (реприз) і закінчується блювотою, спостерігається при кашлюку. Бітональний кашель характерний збільшення трахеобронхиальных і бифуркационных внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Короткий хворобливий кашельз видихом, що охоче, часто має місце при плевропневмонії; сухий, болісний - при фарингіті, трахеїті, плевриті; вологий – при бронхіті, бронхіоліті. Необхідно пам'ятати, що набряклість слизової оболонки носоглотки, збільшення аденоїдів, надмірне слизоутворення можуть бути причиною завзятого кашлю, особливо при зміні становища, без ураження дихальних шляхів, що знаходяться нижче.

Дихання.Підрахунок числа дихальних рухів має бути зроблений на початку огляду в стані спокою (або сну), так як у дитини легко виникає тахіпное при будь-якій дії, у тому числі емоційному. Брадипное у дітей буває рідко (при менінгіті та інших ураженнях мозку, уремії). При тяжких інтоксикаціях спостерігається іноді дихання загнаного звіра – часте та глибоке. Підрахунок дихання проводиться протягом хвилини, краще у дітей, що сплять, і по дихальних шумах, через фонендоскоп, піднесений до носа. У старших дітей підрахунок роблять за допомогою руки, покладеної на груди і живіт одночасно (на реберну дугу), так як дітям властивий черевний або змішаний типдихання. Частота дихання дитини новонародженого - 40 - 60 за 1 хв, однорічного - 30 - 35, 5 - 6 років - 20 - 25, 10 років - 18 - 20, дорослого - 15 - 16 за 1 хв.

Пальпації.При пальпації виявляються деформації грудної клітки (уроджені, пов'язані з рахітом чи іншими розладами костеутворення). Крім того, визначається товщина шкірної складки симетрично з двох сторін грудної клітки та вибухання або западання міжреберних проміжків, відставання однієї половини грудної клітки при диханні. Набряклість клітковини, більш товста складка на одній стороні, виривання міжреберних проміжків характерні для ексудативного плевриту. Западання міжреберних проміжків може спостерігатися при ателектазі та сліпчивих процесах у порожнині плеври та перикарда.

Перкусія.У дітей перкусія має низку особливостей:

Положення тіла дитини має забезпечувати максимальну симетричність обох половин грудної клітки. Тому спина перкутується в положенні дитини стоячи або сидячи зі схрещеними або витягнутими ногами, бічні поверхні грудної клітки - у положенні стоячи або сидячи з руками на потилиці або витягнутими вперед, а груди - лежачи;

Перкусія повинна бути тихою - пальцем на пальці або безпосередньою, оскільки грудна клітка у дитини резонує значно більше, ніж у дорослого;

Палець-плесиметр розташовується перпендикулярно ребрам, що створює умови для рівномірнішого утворення перкуторного тону.

Перкуторний тон у здорової дитини перших років життя, як правило, високий, ясний, зі злегка коробковим відтінком. При крику він може змінюватися – до чіткого тимпаніту на максимальному вдиху та укорочення на видиху.

Будь-яка стабільна зміна характеру перкуторного тону має насторожувати лікаря. При бронхіті, бронхіоліті, астматичному синдромі та астмі, а часто і при бронхопневмонії з невеликими за розмірами осередками ущільнення легеневої тканини та вікарною емфіземою може мати місце коробковий або високий тимпанічний звук. При пневмоніях, особливо затяжних та хронічних, можливий "строкатий" звук - чергування ділянок укорочення тону та перкуторного тимпанічного звуку. Значне локальне або тотальне укорочення тону свідчить про масивну (лобарну, сегментарну) пневмонію або плеврит. Збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів виявляється безпосередньою перкусією по остистих відростках хребців починаючи з нижніх грудних відділів. Укорочення звуку нижче IV грудного хребця свідчить про можливий бронхоаденіт (симптом Кораньї).

Кордони легень визначаються за тими лініями, що з дорослих, загалом на 1 див вище через вищого стояння діафрагми (у дітей раннього і дошкільного віку). Рухливість легеневого краю визначається за вільному диханнідитини.

Аускультація.Особливості методики:

Аналогічне при перкусії суворо симетричне положення обох половин грудної клітки;

Застосування спеціального дитячого стетоскопа - з довгими трубками та малим діаметром, оскільки мембрана може спотворювати звук.

Нормальні дихальні шуми, що вислуховуються, залежать від віку: до року у здорової дитини дихання ослаблене везикулярне у зв'язку з його поверхневим характером; у віці 2 - 7 років вислуховується пуерильне (дитяче) дихання, більш виразне, з відносно гучнішим і довгим від вдиху видихом. У дітей шкільного віку та підлітків дихання таке ж, як у дорослих, – везикулярне (співвідношення тривалості вдиху та видиху 3:1). При крику дитини проведення аускультації не менш цінне, ніж у стані спокою. При крику збільшується глибина вдиху і добре визначаються бронхофонія, що посилюється над ділянками ущільнення легеневої тканини та різні хрипи.

До патологічних дихальних шумів відносяться:

Бронхіальне дихання (співвідношення тривалості вдиху та видиху 1:1) при інфільтрації легеневої тканини та над зоною підтисненого рідиною або повітрям легені; подовжений видих свідчить про бронхоспазму;

Ослаблене везикулярне дихання у дітей старшого року при плевритах, туберкульозній інфільтрації легеневої тканини, хворобливому вдиху (при переломі ребра, міозіті, апендициті, перитоніті), тяжкому ступені обструкції бронхів, сторонньому тілі;

Амфоричне дихання, що вислуховується над бульозними (при деструктивній пневмонії) та іншими порожнинами в легенях.

Хрипи прослуховуються при різних патологічних процесах у бронхах та легенях, найчастіше на глибині вдиху. Сухі хрипи провідного характеру (грубі, звучні, свистячі) вислуховуються при ларингіті, фарингіті, трахеїті, астматичному бронхіті, сторонньому тілі, нападі бронхіальної астми. У останньому випадкувони можуть бути чутні з відривом. Вологі хрипи - крупно-і середньопухирчасті - свідчать про поразку бронхів: дрібні, дзвінкі утворюються в бронхіолах, крепітуючі - в альвеолах. Діагностичне значення мають поширеність і стабільність вислуховування хрипів: локально обумовлені протягом тривалого часу дрібні хрипи, що кріплять, швидше свідчать про пневмонічний осередок. Дифузні, непостійні, різнокаліберні вологі хрипи більш характерні для бронхіту чи бронхіоліту.

Для бронхоаденіту характерний симптом Деспіна – чітке вислуховування шепітного мовлення над остистими відросткамиу зоні VII шийного – V грудного хребців. Шум тертя плеври визначається при плевриті і характеризується у дітей своєю нестійкістю, минущим характером.

Ротоглотка досліджується у дитини в останню чергу. Голова та руки пацієнта надійно фіксуються матір'ю або санітаркою, за допомогою шпателя оглядають спочатку слизову оболонку щік, ясен, зуби, язик, тверде та м'яке небо. Потім шпателем натискають на корінь язика вниз і оглядають піднебінні мигдалики, дужки, задню стінку горлянки. У маленьких дітей нерідко можна оглянути надгортанник.

Лабораторно-інструментальне дослідження дихальної системи у дітей

Найбільше діагностичне значення мають наступні дослідження:

• рентгенологічне;
• бронхологічне;
• визначення газового складу, рН крові, рівноваги кислот та основ;
• дослідження функції зовнішнього дихання;
• аналіз бронхіального секрету

Особливостями інструментально-лабораторних досліджень у дитячій практиці є:

Технічні проблеми бронхологічного дослідження, пов'язані з малими розмірами дихальних шляхів;

Використання загальної анестезії, особливо у дітей раннього віку, для проведення бронхоскопії та бронхографії;

Обов'язкова участь у бронхологічному дослідженні фахівців – педіатра, дитячого бронхопульмонолога, анестезіолога;

Неможливість застосування найбільш поширеного спірографічного визначення функції зовнішнього дихання у дітей віком до 5 - 6 років та використання пневмографії та загальної плетизмографії у цього контингенту хворих;

Труднощі у проведенні газоаналітичних досліджень у новонароджених та дітей до 3 років через прискорене дихання та негативне ставлення до використовуваних методик.