Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський державний університет

Медичний інститут

Кафедра хірургії

Зав. кафедрою д. м. н.

"Післяопераційний догляд за раною та профілактика правця"

Виконала: студентка V курсу

Перевірив: к. м. н., доцент

1.1 Пов'язки на рани

2. Профілактика правця

3.1 Антибіотики

3.2 Дренування ран

Література

1. Післяопераційний догляд за раною

1.1 Пов'язки на рани

Властивості та функція пов'язки визначаються фізичним та хімічним складом використовуваного для неї матеріалу. Найбільш важливим перев'язувальним матеріалом є марля – бавовняна сітчаста тканина білого кольору. Існує вісім типів абсорбуючої марлі; кожен тип характеризується певною щільністю тканини за кількістю основ та переплетень, що припадають на квадратний дюйм. Ступінь прилипання пов'язки до рани прямо пов'язаний із щільністю марлі. Чим більший розмір проміжків між нитками, тим вища ймовірність пенетрування пов'язки грануляційною тканиною. Якщо проводиться хірургічна обробка рани, слід використовувати пов'язку з великими проміжками між нитками (принаймні, більшими, ніж у марлі типу I).

Всмоктування ранового ексудату є іншою важливою функцією пов'язки. Корисні ефекти всмоктування такі:

1) видалення бактерій, що містяться в рідині, що абсорбується;

2) видалення самого ексудату, що звільняє рану від живильного субстрату для бактерій;

3) запобігання мацерації тканин. Висока абсорбційна здатність пов'язки передбачає її прилипання до рани, що обумовлено висиханням серозного ексудату. Зняття пов'язки, просоченої рановим відокремленим і підсохлим, руйнує плівку фібринозу і пошкоджує будь-яку грануляційну тканину. Отже, накладання абсорбуючої пов'язки доцільно при очищенні та обробці відкритих ран.

Для первинно закритих ран пов'язка є бар'єром для екзогенних бактерій. Крім того, пов'язка забезпечує проходження бактерій з ексудатом на її поверхню, де відсутні необхідні умови для їх розвитку. Поки зовнішня поверхня пов'язки залишається сухою, вона ефективно перешкоджає бактеріальному забрудненню рани.

Суха асептична пов'язка повинна залишатися на закритій рані, поки зберігається чутливість рани до бактеріальної інвазії. У міру загоєння рана стає дедалі резистентнішою до проникнення екзогенних патогенів. Наявність на рані Staphylococcusaureus або E. coli в перші 48 годин після її закриття може стати причиною значного локального інфікування. Забруднення, що відбулося через 3 дні після ушивання рани, може не супроводжуватись розвитком інфекції. Таким чином, накладення пов'язки для захисту нещодавно вшитої рани особливо доцільно перші кілька днів. Після цього терміну пов'язку можна зняти, що дозволить проводити щоденний огляд та пальпацію рани. Рани, закриті лейкопластирем, здатні більшою мірою протистояти інфекції (порівняно з вшитими ранами) і не вимагають накладання захисної пов'язки.

Іншою важливою метою накладення деяких пов'язок є створення тиску на тканини, що підлягають. Такий тиск зводить до мінімуму можливість накопичення міжклітинної рідини в ранах та обмежує мертвий простір. Максимальний тиск необхідний на краях рани, а також у її дистальних відділах. Проксимальніше за рани тиск пов'язки має бути найменшим, що гранично знизить ймовірність виникнення перешкоди венозному або лімфатичному відтоку.

Пов'язка, що давить, іммобілізує ту ділянку, на яку вона накладена. Іммобілізація на стороні пошкодження має велике значення, оскільки при цьому сповільнюється лімфострум, що зводить до мінімуму поширення ранової мікрофлори. Понад те, в іммобілізованих тканинах відзначається найбільша резистентність інфекції. Пошкоджену ділянку слід підняти вище за рівень серця пацієнта, що обмежить скупчення рідини в інтерстиціальному просторі рани. У ранах з незначним набряком відновлення тканинних структур відбувається швидше, ніж за наявності великого набряку.

Пов'язка повинна також забезпечувати фізіологічні умови, що сприяють міграції епітелію від країв рани до її середини. На ділянках із втраченим епідермісом відбувається випаровування води з відкритої дермальної тканини. Ексудат на поверхні висихає, стаючи зовнішнім шаром струпа, який не перешкоджає випаровуванню води з дермального шару. Поверхня самого дермісу поступово висихає (протягом 18 годин). Сухий струп і висохлий дерміс перешкоджають міграції епітеліальних клітин, які повинні спрямовуватися в фіброзну тканину верхнього ретикулярного шару дерми, що підлягає, де залишається достатньо вологи для підтримки життєздатності клітин. Коли рана закрита пов'язкою, що запобігає або сповільнює випаровування води з ранової поверхні, струп і дерміс, що підлягає, залишаються зволоженими. Епідермальні клітини можуть легко мігрувати через вологий струп на поверхню дерми. Під такими пов'язками епітелізація відбувається швидше і немає згубного висушення дерми.

Тотальна оклюзивна пов'язка є майже ідеальною для покриття первинно закритих ран і зазвичай використовується у пацієнтів з донорськими ділянками шкіри, сітчастими трансплантатами або з віддаленим епідермісом та відсутністю сосочкового шару шкіри. На жаль, надмірна кількість ексудату може утруднити утримання оклюзивної пов'язки на рані; до того ж вологий ексудат, який забезпечує ідеальні умови для відновлення епідермісу, одночасно є сприятливим культурним середовищем для розмноження мікроорганізмів. Отже, ідеальна пов'язка на рану має представляти певний компроміс між герметизацією рани та її відкритим веденням.

В даний час існує безліч абсолютно нових пов'язок із синтетичних матеріалів. Така пов'язка покривається адгезивним складом, створеним на основі гідрону (полігідроксіетилметакрилат) або пружного поліуретану з адгезивною підкладкою для прикріплення до шкіри. Будучи гідрофільною (за своєю природою) така пов'язка допускає випаровування води, що робить її придатною для використання на донорських ділянках шкіри. Вона непроникна для бактерій і, отже, запобігає екзогенному забруднення. На жаль, ступінь її проникності для водяної пари невисока і рідина, що накопичується під пов'язкою, може стати причиною мацерації рани і відторгнення пов'язки.

В ОНП первинно закриті рани (за винятком ран особи) покривають нетканними мікропористими поліпроленовими пов'язками, які прикріплюються до навколишньої шкіри широкими смужками мікропористого лейкопластиру. Утворення згустків крові між краями вшитих ран обличчя має привертати більше уваги, ніж потенційна небезпека забруднення з поверхні. При загоєнні такі згустки заміщуються струпом, який може бути легко видалений при обробці рани тампонами, змоченими розчином перекису водню; обробка проводиться кожні 6 годин, поки кров не зникне з краю рани. Шви втрачають своє забарвлення та можуть бути легко видалені до 8-го дня після закриття рани.

Застосування методу обробки лінії шва розчином перекису водню при скальпованих шкірних ранах нераціонально. Навіть якщо рана промита цим розчином, в ній незмінно утворюється струп, який робить видалення швів скрутним і часто болючим для пацієнта. У таких випадках ми протираємо рану та її з'єднані краї водорозчинною маззю (такою як поліетиленгліколь), яка розм'якшує струп, полегшуючи тим самим зняття шва. Такі шви також повинні бути зняті до 8-го післяопераційного дня через можливе утворення рубців у місцях проколу шкіри голкою. Після видалення шва краю рани закріплюються стерильним мікропористим лейкопластирем.

2. Профілактика правця

У Сполучених Штатах 2/3 нових випадків захворювання правцем є наслідком отримання рваних і колотих ран, а також травм, що супроводжуються роздавлюванням тканин. Під час проведення профілактики правця ми керуємося рекомендаціями травматологічного комітету Американського хірургічного коледжу та Центру з контролю захворюваності.

Незалежно від імунного статусу пацієнта проводиться ретельне лікування з дотриманням асептики та видаленням усіх нежиттєздатних тканин та сторонніх тіл, що є важливою частиною профілактики правця.

У медичній карті повинні бути зареєстровані всі необхідні відомості: інформація про механізм травми, клінічні характеристики рани та час, що минув після її отримання, попередній імунний статус пацієнта та анамнестичні дані про неврологічні або тяжкі алергічні реакції при попередній імунізації, а також програма лікувальних заходів. Кожен пацієнт повинен отримати відповідний документ, що містить дані про призначене лікування, необхідні інструкції та рекомендації щодо догляду за раною та проведення медикаментозної терапії, а також відомості про імунний статус та потенційні ускладнення; крім того, дається направлення до лікаря, який забезпечує подальше спостереження та лікування, включаючи завершення активної імунізації.

3. Антибіотики та дренажі при обробці ран

3.1 Антибіотики

Антибіотикотерапія найефективніша при її своєчасному проведенні. У тих випадках, коли відстрочка лікування неминуча, важливе значення має тривалість часу, протягом якого відкрита рана зазнавала впливу факторів зовнішнього середовища.

Якщо рана залишається відкритою, проникність її судин значно підвищується. Рідина виходить із внутрішньосудинного простору, заповнюючи ранову порожнину. В ексудаті знаходиться безліч різноманітних білків, у тому числі фібрину. Більшість протеїну з ексудату повільно реабсорбується в лімфатичні протоки, за винятком фібриногену, який частково полімеризується до фібрину. Як ми вважаємо, саме утворення фібринового згустку довкола бактерій захищає їх від контакту з антибіотиками.

Парадоксально, але поява в рані фібринового згустку, що обмежує активність антибіотиків, може відігравати вирішальну роль у захисті організму від інфекції. Потік може бути певною перешкодою у відкритих гирлах лімфатичних судин, попереджаючи дисемінацію та інвазію бактерій. Опір відкритої рани системному сепсису частково пояснюється саме цією оклюзією лімфатичних проток.

Поверхню згустку можна зруйнувати обережним очищенням рани марлевим тампоном, що забезпечить тісний контакт антибіотиків із бактеріями. Отже, терапевтична ефективність антибіотиків у своїй істотно підвищується.

Кількість мікробних тіл у рані також може впливати на результат антибіотикотерапії. У разі забруднення рани надзвичайно великою кількістю мікроорганізмів (більше 109) розвиток інфекції неминуче, незважаючи на терапію антибіотиками. Це має місце при забрудненні ран гноєм, фекаліями, слиною або вагінальним відокремлюваним.

Показання до лікування антибіотиками визначаються механізмом ушкодження, тривалістю існування рани, загальною кількістю мікробних тіл, наявністю ґрунтових фракцій, що потенціюють інфекцію, та супутніх захворювань, що призводять до інфікування рани. Антибіотики призначаються і при забитих ранах. Ослаблення місцевого тканинного захисту в таких ранах робить їх сприйнятливими до інфекції при відносно невеликому мікробному забрудненні (104 бактерій на 1 г тканини).

Антибіотики показані при рваних ранах, які були оброблені протягом 3 годин (чи більше) після травми. Протягом цього часу відбувається проліферація бактерій і утворюється фібринозний ексудат, який стає захисним бар'єром проти антибіотиків, що місцево або системно застосовуються.

Лікування антибіотиками також обов'язкове за наявності в ранах запального ексудату (гній), фекалій, слини та (або) вагінального секрету. Бактеріальна інокуляція таких ран значно перевищує рівень, необхідний розвитку інфекції. Хоча антибіотикотерапія істотно зменшує обсіменіння рани, кількість мікроорганізмів, що залишилися життєздатними, часто буває достатньою для виникнення інфекції після первинного закриття рани. Тому нерідко необхідне відкрите лікування ран.

Наявність ґрунтових фракцій, що потенціюють інфікування ран, також впливає на ефективність деяких антибіотиків. Лужні (наприклад, гентаміцин) та амфотерні (наприклад, тетрациклін) антибіотики інактивуються цими негативно зарядженими фракціями. Кислі антибіотики (наприклад, цефалоспорини та пеніцилін) не зв'язуються цими фракціями та виявляють свій антибактеріальний ефект у таких ранах.

Антибіотикотерапія рекомендується пацієнтам із клапанним захворюванням серця, а також особам, схильним до розвитку інфекційного ендокардиту. Хоча переконливі випадки гематогенної інфекції за наявності імплантатів спостерігаються нечасто, швидке та ретельне лікування ран у пацієнтів із судинними та ортопедичними протезами також дуже важливо. Пацієнти з лімфедемою особливо схильні до інфікування. У тих випадках, коли пошкодження м'яких тканин торкається лімфедематозної тканини, негайне антимікробне лікування має бути розпочато до закриття рани.

Нарешті, антибіотики повинні призначатися пацієнтам з ранами, при яких ступінь тканинного пошкодження високий і важкий для її точного визначення незабаром після травми. Методом вибору в таких випадках є відкрите ведення рани з подальшою її додатковою обробкою (залежно від її стану).

Негайний вибір специфічного антимікробного препарату ґрунтується на оцінці нормальної бактеріальної флори в різних частинах тіла та патогенних мікроорганізмів, які зазвичай зустрічаються при різних захворюваннях.

3.2 Дренування ран

При дренуванні з рани евакуюються потенційно небезпечні скупчення деяких рідин, таких як гній та кров. У тих випадках, коли в рані немає явного накопичення рідини, здійснюється профілактичне дренування, що має, однак, свої потенційно шкідливі ефекти. Через дренаж патогенні мікроорганізми ретроградно потрапляють у рану із поверхні шкіри. В експерименті дренування ран із недостатньою для інфікування інокуляцією бактерій суттєво підвищує частоту інфекції порівняно з недренованими ранами у контролі. За нашими даними, використання силастикового дренажу, як і дренажу Penrose, різко підвищує частоту інфікування ран м'яких тканин.

Література

1. Невідкладна медична допомога: Пров. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М: Медицина, 2001.

Напевно, у багатьох домашньої аптечки знайдеться грілка (класична гумова або електрична). А ось її антагоніста - міхура з льодом можна побачити далеко не в кожній родині.

Бульбашка з льодом виконує функцію, прямо протилежну класичній грілці - якщо остання зігріває, то перша - охолоджує. Бульбашка від грілки відрізняється своєю формою і шийкою більшого діаметру, оскільки в міхур, як правило, накладаються кубики льоду.

Щоб не завдати більше шкоди, ніж користі, слід знати, як, коли і куди можна прикладати холод.

Вплив холодом призводить до звуження кровоносних судин у місці накладання міхура з льодом, та у деякому радіусі навколо місця накладання.

Ефект холодного компресу:

• зупинка невеликої кровотечі;
• місцева анестезія;
• зниження температури тіла;
• зменшення набряклості, запалення;
• зниження потреби мозкових клітин у кисні.

Найчастіше холод застосовується у хірургії, реаніматології, неврології, неонатології. Незважаючи на, здавалося б, всю невигадливість даної процедури, застосовувати міхур з льодом треба вміючи, бо використання холоду має свої свідчення та протипоказання.

Коли можна (потрібно) застосовувати міхур з льодом:

• післяопераційний період;
• у перші години після отримання травми (забиті місця, розтягнення або розрив зв'язок);
• кровотечі;
• у першу добу після пологів;
• ниючий, тягнучий, розлитий біль у животі (але не переймоподібний);
• новонародженим при родовій травмі, асфіксії;
• порушення свідомості;
• укуси комах;
• тепловий удар;
• потрапляння під шкіру хлористого кальцію при внутрішньовенній ін'єкції;
• висока температура (особливо у дітей), якщо жарознижувальні препарати не дають належного ефекту.

Коли холод застосовувати не можна:

• переохолодження організму;
• при похолоданні кінцівок, навіть якщо температура тіла висока;
• шок будь-якої етіології (травматичний, геморагічний, алергічний та ін.);
• паралічі чи парези;
• колапс (втрата свідомості з різким зниженням АТ);
• переймоподібні болі в животі, які дещо вщухають у положенні лежачи, згорнувшись "калачиком".

Як треба прикладати холод:

• міхур заповнюється на третину свого об'єму шматочками льоду;
• ще одна третина обсягу міхура заповнюється холодною водою (10-15 ° С);
• наповнений міхур укладається на горизонтальну поверхню, щоб з нього вийшло повітря, а ємність стала м'якою та податливою;
• закрити міхур кришкою, і перевірити його на герметичність, перевернувши кришкою донизу;
• ретельно витерти поверхню міхура, щоб вона була суха, після чого міхур з льодом можна прикладати, але тільки через суху тканину;
• міхур можна прикладати на будь-яку ділянку тіла (виняток становлять відкриті рани);
• місце прикладання холоду покривається сухою серветкою або пелюшкою, складеною в 3-4 шари, після чого зверху на матерію прикладається міхур з льодом на 15-20 хвилин;
• міхур з льодом забирається на 20-30 хвилин - шкіра в місці застосування холоду не повинна бути червоного або іншого кольору, на ній не повинні з'явитися бульбашки;
• повторні застосування міхура з льодом потрібні при кровотечах, набряках, високій температурі (кратність встановлюється лікарем);
• у міру танення льоду з міхура зливається вода і додається лід.

Після завершення процедури вода і лід зливаються з міхура. Пустий відкритий міхур зберігається в сухому темному місці при кімнатній температурі. Категорично заборонено поміщати міхур із водою в морозилку.

Куди прикладається міхура з льодом:

• лобова та потилична частини голови: порушення свідомості, головний біль, висока температура, пов'язана з набряком мозку при його запаленні або пухлини;
• складка між ногою та низом живота на область магістральних кровоносних судин (не торкаючись статевих органів): висока температура тіла; короткочасно - у пахвові западини, на область шиї, праве підребер'я;
• місця забиття, розтягу, набряку, почервоніння тканин при нагноєннях, травмах, укусах комах, ін'єкціях;
• при болях у животі – на місце болю після огляду лікарем.

Постановка міхура з льодом дитині:

• дітям до 3 років не рекомендовано ставити міхур із льодом, для охолодження доцільніше використовувати холодні компреси, які змінюються кожні 5-7 хвилин;
• дітям старше 3 років міхур із льодом розміщується на відстані 2-3 см від потрібної зони;
• для охолодження голови дитини використовується спеціальна штатив-стійка, де лід висить з відривом 6-10 див чи холодний компрес.

УВАГА! Інформація, представлена ​​на цьому сайті, має довідковий характер. Ми не несемо відповідальності за можливі негативні наслідки самолікування!

Післяопераційний період- час від закінчення операції до одужання хворого або переведення його на інвалідність. В даний проміжок часу хворий максимально потребує уваги з боку персоналу та хорошого догляду.
Післяопераційний період умовно поділяється на три фази:
- рання – становить від 3 до 5 днів;
- пізня - до 2-3 тижнів:
- віддалена - продовжується до відновлення працездатності або виникнення стійкої непрацездатності.
Саме в ранньому післяопераційному періоді проявляються всі впливи на організм хворого на операцію та захворювання. Це насамперед:
- Психологічний стрес:
- Вплив операційної травми:
- Наслідки наркозу:
- біль у ділянці післяопераційної рани;
- Вимушене становище хворого;
- Зміна характеру харчування.
Розбираючи питання патофізіології післяопераційного періоду, слід підкреслити, що захворювання та операція у своїй сукупності є серйозним випробуванням для організму хворого, змінюючи роботу його органів та систем, викликаючи зміну кровообігу та обміну речовин. Наприклад, порушення водного обміну в післяопераційному періоді у ряді випадків посилюється нераціональною передопераційною підготовкою. Посилена втрата води організмом веде до дегідратації, згущення крові, дистрофічних розладів.
Операційна травма веде до виснаження білкових ресурсів організму, що спостерігається, перш за все, у зв'язку з підвищенням його енерговитрат у процесі операції та в передопераційному періоді, а також внаслідок крововтрати під час втручання. У оперованих хворих спостерігається, зазвичай, поєднання порушень кількох видів обміну, причому завжди страждає вітамінний обмін і кровотворення (різке підвищення кількості лейкоцитів, зниження кількості еритроцитів, зменшення кількості тромбоцитів, зниження згортання крові).
Компенсація порушення функцій різних органів та систем у післяопераційному періоді досягається наступними заходами:
- внутрішньовенне введення глюкози для боротьби з ацидозом у поєднанні з інсуліном, розчином гідрокарбонату натрію;
- після відновлення моторики ШКТ - призначення достатньої кількості рідини для прийому перорально (кип'ячена та/або мінеральна вода, солодкий чай, 5% глюкоза, розчин Рінгера, фізіологічний розчин);
- при білковому голодуванні – введення з їжею підвищеної кількості білків, повторні переливання плазми, крові, протеїну, білкових гідролізатів;
- Достатнє введення в організм вітамінів.
Основна мета раннього післяопераційного періоду - це необхідність сприяти процесам регенерації та адаптації організму у зв'язку з умовами існування організму, що знову виникли, в цілому. Необхідно дбати про підтримку (відновлення) порушених функцій організму, проводити профілактику та лікування ускладнень.

24.1. Класифікація післяопераційних ускладнень

Ранній післяопераційний період може протікати як без ускладнень (неускладнений перебіг), так і з ускладненнями (ускладнений перебіг):
- ранні ускладнення, як правило, розвиваються у перші 7 діб після операції;
- Пізні ускладнення - розвиваються пізніше 7 діб і навіть через різні терміни після виписки хворого зі стаціонару.
При неускладненому перебігу раннього післяопераційного періоду реактивні зміни, що виникли, виражені помірно, тривають 2-3 дні. Температура тіла хворого зберігається у межах 37,0-37,5 °С. У хворого можлива наявність деякої загальмованості з боку центральної нервової системи, підвищується в'язкість крові. Здійснюючи догляд у цьому періоді, необхідно контролювати функціональний стан основних систем організму та проводити заходи, спрямовані на профілактику можливих ускладнень.
З боку післяопераційної рани трапляються такі ускладнення.
- кровотеча із рани;
- нагноєння рани;
- евентрація;
- післяопераційні грижі;
- Лігатурні нориці.
З боку оперованого органу (анатомічної галузі):
- неспроможність швів анастомозу (шлунка, кишки, бронха та ін.);
- кровотеча:
- формування стриктур, кіст, нориць (внутрішніх або зовнішніх);
- парези та паралічі;
- гнійні ускладнення (абсцеси, флегмони, перитоніт, емпієма плеври та ін.).
З боку серцево-судинної системи:
- гостра коронарна недостатність;
- гострий інфаркт міокарда;
- тромбози та тромбофлебтити;
- ТЕЛА.
З боку центральної нервової системи:
- гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт);
- парези та паралічі, обумовлені травмою ЦНС;
Також досить часто виникає:
- гостра ниркова, печінкова недостатність;
- Пневмонія.
Післяопераційні ускладнення можна як наступної схеми (рис. 194).
Догляд за хворим потрібно розпочинати відразу після закінчення операції, тобто. на операційному столі. Якщо операція проводилася під наркозом, необхідно переконатися, що хворий добре дихає і його дихальні шляхи вільні. Дозвіл на транспортування надає лікар-анестезіолог. При місцевому знеболюванні хворий переміщається на каталку після операції самостійно або за допомогою персоналу, після чого його транспортують до післяопераційної палати або до палати на хірургічному відділенні (залежить від обсягу операції та стану хворого; вирішує лікар-анестезіолог).
Ліжко хворого має бути підготовлено до моменту його прибуття з операційної:
- застелена свіжою білизною;
- нагріта грілками;
- на простирадлі не повинно бути складок.
Медсестра повинна знати, в якому положенні має бути хворий після операції. Зазвичай хворі лежать спині. Іноді після операції на органах черевної та грудної порожнин хворі лежать у положенні Фаулера (напівсидяче положення на спині із зігнутими в колінних суглобах кінцівками).

Хворих, оперованих під наркозом, перевозять до відділення реанімації (інтенсивної терапії) на ліжку цього відділення. Перекладання з операційного столу на функціональне ліжко здійснюється під наглядом анестезіолога. Болючого, що перебуває без свідомості, обережно піднімають з операційного столу і перекладають на ліжко, при цьому слід уникати різкого згинання хребта (можливий вивих хребців) і звисання кінцівок (можливі вивихи). Потрібно також стежити, щоб не була зірвана пов'язка з післяопераційної рани і не видалено дренажні трубки. У момент перекладання хворого на ліжко та при транспортуванні можуть виникати ознаки порушення дихання та серцевої діяльності, тому супровід анестезіолога та медсестри-анестезистки є обов'язковим. Поки хворий не прийде до тями, його укладають горизонтально, повертаючи голову на бік (необхідна профілактика аспірації шлункового вмісту в бронхи - медсестра повинна вміти користуватися електровідсмоктувачем, щоб допомогти хворому при блюванні). Хворого вкривають теплою ковдрою.
Для кращого забезпечення організму киснем через спеціальний пристрій подається зволожений кисень. Для зменшення кровоточивості оперованих тканин на область рани кладуть міхур з льодом на дві години або вантаж (зазвичай герметичний клейончастий мішечок з піском). Дренажні трубки приєднуються до системи для збирання вмісту рани чи порожнини.
У перші дві години хворий знаходиться в горизонтальному положенні на спині або зі спущеним головним кінцем, тому що в цьому положенні краще забезпечується кровопостачання мозку. При операціях під спинномозковою анестезією горизонтальне положення зберігається протягом 4-6 годин через небезпеку розвитку ортостатичної гіпотензії. Після того, як хворий прийде до тями, під його голову підкладають подушку, а стегна і коліна піднімають для зменшення застою крові в литкових м'язах (профілактика тромбозів).
Оптимальне положення в ліжку після операції може бути різним, залежно від характеру та області оперативного втручання. Наприклад, хворих, які перенесли операції на органах черевної порожнини, після того як до них повернеться свідомість, укладають у ліжко зі злегка піднятою головою і злегка зігнутими в колінах та кульшових суглобах ногами.
Тривале перебування хворого на ліжку небажано через високий ризик ускладнень, викликаних гіподинамією. Тому всі фактори, що позбавляють його рухливості (дренажі, тривалі внутрішньовенні вливання) повинні бути враховані вчасно. Особливо це стосується хворих похилого та старечого віку.
Чітких критеріїв, визначальних терміни вставання хворого з ліжка, немає. Більшості дозволяється вставати на 2-3 день після операції, але впровадження сучасних технологій у медичну практику змінює багато. Після лапароскопічної холецистектомії дозволяється вставати вже за кілька годин, а багато пацієнтів виписуються на амбулаторне лікування вже наступного дня. Раннє вставання збільшує впевненість у сприятливому результаті операції, зменшує частоту та тяжкість післяопераційних ускладнень, особливо респіраторних та тромбозів глибоких вен.
Ще до операції необхідно навчити хворого на правила вставання з ліжка. Увечері або наступного ранку хворий вже повинен сісти на край ліжка, відкашлятися, посовувати ногами, в ліжку ж він повинен якнайчастіше змінювати положення тіла, робити активні рухи ногами. Спочатку хворого повертають на бік, на бік операційної рани, зі зігнутими стегнами та колінами, при цьому коліна виявляються на краю ліжка; лікар чи сестра допомагають хворому сісти. Потім, зробивши кілька глибоких вдихів та видихів, хворий відкашлюється, встає на підлогу, зробивши 10-12 кроків навколо ліжка, і знову лягає у ліжко. Якщо стан хворого не погіршується, то він повинен активізуватися відповідно до власних відчуттів та вказівок лікаря.
Сидіти в ліжку чи кріслі не рекомендується через небезпеку уповільнення венозного кровотоку та виникнення тромбозу у глибоких венах нижніх кінцівок, що у свою чергу може стати причиною раптової смерті внаслідок відриву тромбу та тромбоемболії легеневої артерії. Для своєчасного виявлення цього ускладнення необхідно щодня вимірювати коло кінцівки, пальпувати литкові м'язи в проекції судинно-нервового пучка. Поява ознак тромбозу глибоких вен (набряк, синюшність шкіри, збільшення обсягу кінцівки) є показанням щодо спеціальних методів діагностики (ультразвукова доплерографія, флебографія). Особливо часто тромбози глибоких вен виникають після травматологічних та ортопедичних операцій, а також у хворих з ожирінням, онкологічними захворюваннями, цукровим діабетом. Зниженню ризику тромбозів у післяопераційному періоді сприяють відновлення порушеного водно-електролітного обміну, профілактичне застосування антикоагулянтів прямої дії (гепарин та його похідні), рання активізація хворого, бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами перед операцією та у перші 10-12 днів.

24.2. Догляд та спостереження за післяопераційними ранами

Догляд післяопераційними ранами є важливою складовою загального догляду. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду хворі скаржаться на біль у рані відразу після операції, потім їх інтенсивність поступово зменшується, а 3-5 дня біль, зазвичай, перестають турбувати пацієнта. Для зменшення болю та профілактики кровотечі з дрібних судин у перші дві години після операції до рани прикладають міхур із льодом.
Кровотеча одна із провідних ознак будь-якої рани. Якщо рана зашита наглухо і немає кровотечі, пов'язка залишається сухою. При незначному промоканні пов'язки сукровичним відокремлюваним необхідно змінити лише її верхні шари. У перші 24 години можлива зовнішня кровотеча з рани (пов'язка сильно промокає кров'ю, і її необхідно поміняти не тільки з гігієнічної, але і діагностичної точки зору).

Увага!При швидкому промоканні пов'язки кров'ю необхідно викликати лікаря і доставити хворого на перев'язувальну.

Для своєчасного виявлення кровотечі необхідно здійснювати постійний контроль за показниками гемодинаміки:
- пульсом;
- артеріальним тиском;
- Показниками червоної крові.
Кровотечі після операції найчастіше буває трьох видів:
- зовнішнє, коли кров надходить в операційну рану, пов'язка промокає,
- Внутрішня кровотеча, коли кров надходить у внутрішні порожнини організму;
- кровотечі дренажем, якщо він залишений в рані.
У випадках, коли в рані залишають дренажі та тампони, пов'язка, як правило, просочується кров'яним вмістом (хворий повинен про це знати). Для хворих з дренажами (рис. 195) медсестра повинна підготувати та підвезти до ліжка ємності для збору відокремлюваного. Щоб не забруднити білизну та постіль, на матрац кладуть клейонку, а на пов'язку – пелюшку. Дренажну трубку або опускають в посудину з невеликою кількістю антисептичного розчину (пасивне дренування), або приєднують до системи, що відсмоктує (активне дренування), в якій створюється негативний тиск. Щоб дренаж не випав, його фіксують до шкіри швами або смужками липкого пластиру.

При надходженні по дренажах відокремлюваного в ємність (скляний градуйований посуд) вимірюють кількість і характер відокремлюваного, записуючи результати в історію хвороби. У разі припинення виділення ексудату необхідно проінформувати хірурга, який виявляє причину (перегин трубки, закупорка слизом, гноєм, фібрином, відсутність ексудату) і усуває її (випрямлення, промивання трубки. Рис. 195. Дренаж. відсмоктування вмісту).

Увага!У жодному разі не можна робити спроби наосліп вставити дренажі, що випали, так як при цьому може утворитися помилковий хід, виникнути пошкодження внутрішніх органів з внутрішньою кровотечею.

У перев'язувальній (медперсонал повинен працювати в гумових рукавичках) хворому акуратно видаляють забруднену пов'язку. Марлеві серветки, що прилипли до рани, слід обережно зняти, попередньо змочивши їх антисептичним розчином (3%-ний розчин перекису водню, 0,5%-ний розчин хлоргексидину). Використаний матеріал скидають у пластиковий пакет. Після огляду рани шкіру обробляють антисептичним розчином (йодонат, хлоргексидин та ін.), рану закривають стерильними серветками та закріплюють клеолом або циркулярною пов'язкою.
Перед видаленням тампонів за 30-40 хвилин до процедури хворому вводять знеболювальне (анальгін, промедол). Тампони, як правило, видаляють у декілька прийомів, спочатку їх підтягують, а через 1-2 дні видаляють.
У перші 3-5 діб після операції можливий розвиток гнійних ускладнень з боку операційної рани. Нагноєнню рани сприяє:
- недотримання правил асептики під час операції;
- грубе поводження з тканинами під час операції;
- скупчення серозної рідини або крові в підшкірній жировій клітковині;
- Зниження імунітету.
Запальні ускладнення проявляються підвищенням температури тіла, ознаками інтоксикації, місцевими ознаками запалення з боку рани (почервоніння, набряклість, біль). Потрібно виконати ревізію рани. Для цього хірург у перев'язувальній знімає пов'язку, знімає один або два шви зі шкіри, розводить краї рани, видаляє гнійний вміст. Порожнину обробляють 3% розчином перекису водню, після чого накладають пов'язку з гіпертонічним розчином кухонної солі або антисептичним розчином (3% розчин борної кислоти, 1% розчин діоксидину, розчин хлоргексидину біглюконату і т.д.). Гній відправляють до бактеріологічної лабораторії для визначення зростання мікроорганізмів та їх чутливості до антибіотиків. Рана після цього гоїться вторинним натягом.

У перші 7 днів після операції на органах черевної порожнини можливе розходження країв рани черевної стінки (евентрація). Несподівано промокає пов'язка, виділяється велика кількість рідини оранжевого кольору, іноді випадають петлі кишечника. Евентрація спостерігається у хворих, які перенесли великі операції. Розвитку ускладнення сприяє:
- недостатність вітамінів С та групи В;
- гіпопротеїнемія;
- здуття живота;
- Напруга черевної стінки при сильному кашлі;
- Нагноєння післяопераційної рани.
Основний метод лікування – хірургічний. Проводиться вправлення петель кишечника, що випали, і ушивання рани. Після операції хворі дотримуються суворого постільного режиму протягом 5-7 днів. Для зменшення напруги черевної стінки необхідно носити бандаж (рис. 196) або туге бинтування.
При видаленні (знятті) швів з операційної рани (рис. 197) надягають стерильні рукавички, хворого укладають на стіл у горизонтальному положенні. Рану обробляють антисептичним розчином. Стерильним пінцетом захоплюють кінчики ниток і зсувають їх до появи незабарвленої (білої) ділянки. На цьому рівні нитку розсікають стерильними ножицями та видаляють. У деяких випадках спочатку видаляють шви через один, а наступного дня решта. Рану обробляють антисептичним розчином і закривають стерильною серветкою на 24 години (рис. 198).
Вшиті рани на обличчі та голові з другого дня ведуть безв'язковим методом.

Алгоритм проведення перев'язки

Ціль:
- зупинка кровотечі;
- запобігання потраплянню інфекції:
- Загоєння рани.
Бажані результати:
- Загоєння рани первинним натягом;
- Загоєння рани протягом 7-10 днів;
- Відсутність нейроваскулярних порушень;
- Наявність комфорту пацієнта.
Підготовка до процедури:
- представитися пацієнту, розповісти йому про мету та перебіг процедури;


- допомогти пацієнтові роздягнутися і попросити зайняти зручне положення на столі або на стільці;
- Одягнути рукавички.
Виконання маніпуляції:

- по черзі зняти всі 3 шари пов'язки в напрямку від одного краю рани до іншого (тяга поперек рани збільшує її зяяння і завдає біль), шкіру при знятті пов'язки слід дотримувати марлевою кулькою або пінцетом, не дозволяючи їй тягтися за пов'язкою. Присохлу пов'язку слід відшаровувати кулькою, змоченою в 3% розчині перекису водню (іноді присохлу пов'язку краще видаляти після відмочування, якщо стан рани дозволяє застосувати ванну з теплого розчину перманганату калію 1: 3000);

- зняти рукавички, обробити руки антисептиком;


- обробити навколишню рану шкіру стерильними марлевими кульками, змінюючи їх після кожного руху і переміщуючи тампон від найменш забрудненої ділянки до найбільш забрудненої і від центру до зовнішньої частини, спочатку сухими, потім змоченими розчинами дезінфектанту (спирт етиловий 70%), краю рани -ним розчином йоду або 1%-ним розчином діамантового зеленого;




Запобігання процедурі:


- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);



- перев'язка при порушенні цілісності шкірних покривів проводиться не рідше ніж за два дні;
- перев'язка може проводитися не в перев'язувальній, а безпосередньо біля ліжка хворого в палаті, за медичними показаннями, за дотримання правил асептики та антисептики (обов'язково використання пересувного маніпуляційного столика). Протягом 15-30 хвилин після перев'язки оглянути накладену пов'язку, щоб уникнути кровотечі і її збереження в сухому вигляді, а також переконатися в надійності фіксації.

Алгоритм перев'язки при гнійних захворюваннях шкіри та підшкірної клітини

Підготовка до процедури:
- отримати поінформовану згоду пацієнта, розповісти йому про мету та перебіг процедури;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);
- одягнути печатки;
- підготувати все необхідне перев'язування;
- допомогти пацієнтові роздягнутися і попросити його зайняти зручне положення на столі або на стільці;
- підкласти клейонку під область перев'язки;
- одягнути окуляри, захисний одяг (фартух, маску).
Виконання маніпуляції:
- зняти фіксуючу пов'язку (пластир або клеолову серветку, бинт) за допомогою ножиць Ріхтера;
- зняти по черзі всі 3 шари пов'язки в напрямку від одного краю рани до іншого (тяга поперек рани збільшує її зяяння і завдає біль), шкіру при знятті пов'язки слід дотримувати марлевою кулькою або пінцетом, не дозволяючи їй тягтися за пов'язкою. Присохлу пов'язку слід відшаровувати кулькою, змоченою в 3% розчині перекису водню (іноді присохлі пов'язки краще видаляти після відмочування, якщо стан рани дозволяє застосувати ванну з теплого розчину перманганату калію 1: 3000);
- помістити використаний матеріал у ємність для дезінфекції;


- надіти стерильні рукавички;
- оглянути рану і навколишню область (запах, що відокремлюється, зближення країв рани, набряклість, болючість);
- обробити навколишню рану шкіру стерильними марлевими кульками, змінюючи їх після кожного руху і переміщуючи тампон від найменш забрудненої ділянки до найбільш забрудненої і від центру назовні, спочатку сухими, потім змоченими розчинами антисептика (спирт етиловий 70%), краю рани розчином йоду або 1%-ним розчином діамантового зеленого;
- видалити ексудат, що накопичився (якщо є), промокнувши стерильними кульками або промиваючи 3%-ним розчином перекису водню, після чого осушити рану сухими тампонами;
- за призначенням лікаря нанести на рану мазь чи інші ліки стерильним шпателем;
- пінцетом накласти нову стерильну пов'язку трьома шарами;
- під дренаж покласти надрізану до середини серветку;
- зафіксувати пов'язку пластиром, липкою пов'язкою чи бинтом залежно від місця перебування рани.
Запобігання процедурі:
- помістити використані інструменти у ємність для дезінфекції;

- зняти окуляри, захисний одяг (фартух або халат, маску) та скинути в ємність або пакет для збирання білизни;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);
- повідомити пацієнта про стан рани, проінструктувати його про подальші дії;
- зробити відповідний запис про результати виконання у медичній документації.
Додаткові відомості про особливості виконання методики:
Перев'язка при гнійних захворюваннях шкіри та підшкірної клітковини проводиться щодня. Може проводитися не в перев'язувальній, а безпосередньо біля ліжка хворого в палаті, за медичними показаннями, за дотримання правил антисептики асептики.

- очищення ран від мікробної флори;
- зупинка розвитку гнійного процесу;
- загоєння ран вторинним натягом, без формування келоїдних рубців, некрозу шкіри, косметичних дефектів.

24.3. Догляд за дренажами

Дренажі після операції встановлюються для:
- евакуації патологічного вмісту (рідини чи повітря);
- контролю (гемостаз, спроможність швів анастомозу, аеростаз тощо);
- Введення в порожнину лікарського розчину або аерозолю.
Існує два види дренування: пасивне та активне.
При пасивному дренуванні (рис. 199) рідина витікає без відсмоктування, при активному (рис. 200) - виробляють аспірацію вмісту рани або порожнини за допомогою пристосувань, що створюють постійне (0,4 атм.)

ження. Зміну пов'язки навколо дренажу робить лікар. Постова сестра стежить за дренажем і змінює ємність у міру наповнення (ємності для збору фіксуються до ліжка). Якщо відокремлюваного дренажу немає, необхідно перевірити його прохідність (дренаж може перегнутися, забитися згустком, бути передавлений тілом хворого). В історії хвороби відзначають кількість відокремлюваного та його характер (гній, кров тощо). Раз на добу змінюють сполучні трубки на нові або промивають та дезінфікують старі.

24.3.1. Догляд за дренажем та раною

Алгоритм дій

Підготовка до процедури.

- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);

- Одягнути рукавички.
Виконання маніпуляції:
- Зняти пов'язку. Якщо нижній шар присох до рани, змочити його невеликою кількістю стерильного розчину;
- стерильним пінцетом зняти нижній шар пов'язки, при цьому намагатися не порушити положення дренажів;
- оцінити кількість, характер і запах відокремлюваного з рани; визначити, як іде загоєння (зближення країв рани; чи немає набряклості, різкої хворобливості, розбіжності країв рани);
- зняти рукавички та помістити їх та використані перев'язувальні матеріали у ємність для дезінфекції при виконанні процедури у кабінеті або у пластиковий пакет при виконанні процедури у палаті;
- обробити руки антисептиком;
- підготувати упаковку з новими перев'язувальними матеріалами (серветками);
- налити стерильний розчин для промивання рани у ємність для розчинів;
- надіти стерильні рукавички;
- провести очищення рани тампоном, змоченим у перекисі водню, змінюючи їх після кожного руху та переміщуючи тампони від найменш забрудненої ділянки до найбільш забрудненої у напрямку від центру назовні. Обмити область навколо дренажу також у напрямку від центру до зовнішньої частини, а потім круговими рухами, коли очищена рана. Щоб підтримати дренаж у вертикальному положенні, потрібно використовувати затискач. Видалити шви, якщо дренаж перебуває у рані під ними;
- захопити дренаж затискачем по всій його ширині на рівні шкіри та витягнути його назовні на необхідну довжину (якщо необхідно видалити весь дренаж, обережно потягнути за нього, поки він повністю не вийде з рани, помістити його в ємність для використаного матеріалу);
- осушити рану стерильними серветками;
- за призначенням лікаря нанести на рану мазь чи інший лікарський засіб стерильним шпателем;
- накласти стерильну пов'язку шарами під дренаж або навколо нього;
- закріпити зверху стерильну пов'язку пластиром чи бинтом. Запобігання процедурі:
- зняти рукавички, помістити в ємність для дезінфекції;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);


Результати, що досягаються, та їх оцінка:
- Пацієнт здатний самостійно дихати, що виражається в рівному, неутрудненому диханні та показниках частоти дихання, що знаходяться в межах норми для пацієнта;
- у пацієнта відзначається відновлення об'єму легень - звуки дихання чути у всіх частках:

Пацієнт не відчуває болю, здатний виконувати гігієнічні процедури; активний;
- відзначається загоєння операційної рани, відновлення функцій.

24.3.2. Догляд за плевральним дренажем

Алгоритм дій:

Підготовка до процедури:
- пояснити пацієнтові мету та перебіг процедури. Отримати поінформовану згоду;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);
- підготувати необхідне обладнання та обладнання;
- Одягнути рукавички.
Виконання процедури:
- зняти пов'язку навколо дренажу, помістити у ємність для відпрацьованого матеріалу;
- Провести обробку шкіри антисептиком навколо дренажу;
- накласти стерильну пов'язку навколо дренажу, зафіксувати пластиром або клейовою пов'язкою;
- спостерігати за гідравлічною ємністю щодо появи бульбашок. Якщо помічені бульбашки, а пацієнт не має пневмоторакс, можна запідозрити витік повітря. Вона також ймовірна, якщо відзначається наявність бульбашок, а плевральна трубка перетиснута, або за надмірної кількості бульбашок. Перевірити з'єднання трубок;
- кожні 1-2 години (залежно від об'єму дренованої рідини або від призначень лікаря) необхідно:
- відзначати обсяг дренованої рідини в ємності,
- перевіряти систему дренування на наявність бульбашок у відділенні контролю відсмоктування,
-перевіряти наявність коливань у гідравлічній ємності при диханні;
- при уповільненні або зупинці дренування з'ясувати правила, прийняті в установі та, якщо це дозволено, акуратно виконати процедуру «здавання» (або, у крайньому випадку, стиснути трубку і провести з силою вздовж неї, якщо це не заборонено).
здавання;
- взяти трубку поруч із грудною клітиною та стиснути її між пальцями та долонею руки;
- взяти іншою рукою трубку трохи нижче та стиснути її;
- відпустити першу руку та перемістити її на наступну ділянку трубки;
- продовжувати подібним чином до ємності для дренованої рідини.
Ковзне здавання:
- нанести на пальці однієї руки мастило та стиснути трубку пальцями іншої руки;
- стиснути трубку нижче затиснутої частини змащеними пальцями і рухом, що ковзає, провести їх вниз по трубці у напрямку до системи дреніро.
- Повільно відпустити трубку незмазаними пальцями, потім змазаними;
- Повторити один або два рази. Повідомити лікаря, якщо не вдається видалити згустки з трубки. Звернути увагу на можливий розвиток пневмотораксу, гемотораксу;
- кожні 2 години (або частіше, якщо спостерігаються зміни) спостерігати;
-Пов'язкою, на предмет цілісності кріплення пов'язки, об'єму та типу забруднення;
-Звуками дихання.
- кожні 2-4 години вимірювати основні показники стану організму та температуру.
Запобігання процедурі:
- зняти рукавички, помістити в ємність для дезінфекції;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);
- надати пацієнтові зручне становище; кнопка виклику повинна знаходитись у межах досяжності;
- Здійснити відповідний запис про результати виконання в медичну документацію.

24.3.3. Догляд за дренажами в урологічному відділенні

При підготовці ліжка слід звернути увагу на забезпечення захисту від виділень та забезпечення відтоку відокремлюваного з дренажів і катетерів у підвішені до ліжка могеприймачі - пластикові судини, що щільно закриваються пробкою, в якій є отвір, що відповідає калібру трубки, з'єднаної з дренажем або кат. .201-203).

У сечоприймач перед зануренням дренажу заливають 50-100 мл слабозабарвленого розчину фурациліну, який має антисептичну дію, а також допомагає усунути запах сечі.
При укладанні прооперованого хворого необхідно подбати про дренажі: вони повинні бути міцно зафіксовані пов'язкою, правильно занурені в сечоприймач (без перегину на певну глибину, без упору стінки або дно судини) (рис. 204).
Характерним явищем для урологічних втручань є просочування сечі навколо дренажів. Тому потрібна часта зміна пов'язок у міру промокання. Пов'язки накладаються без вати, оскільки остання, вбираючи сечу, стає джерелом неприємного запаху та мацерації шкіри.
При рясних виділеннях слід змащувати шкіру вазеліном, пастою Лассара (рис. 205). Пов'язку, яка складається з декількох шарів марлі, відповідно дренажу надрізають з краю і укладають зверху у вигляді штанців.
Другий шар пов'язки також надрізають і укладають знизу таким чином, щоб дренажі опинилися в центрі пов'язки. Поверх кладуть наклейку з отворами для дренажів. Дренажі обв'язують марлевою тасьмою на виході з рани, потім обв'язують тасьму навколо живота, дренаж іноді фіксують лейкопластирем.
Після операції на яєчку та насіннєвому канатиці на мошонку надягають суспензорій, який або купується в аптеці, або виготовляється сестрою з марлі, складеною в кілька шарів. До кінців пошитого суспензорія пришиваються тесьми, які прив'язують до пояса з бинта. У трикутному майданчику суспензорія робиться отвір для статевого члена.
Велике значення у догляді за урологічними хворими має нагляд за функціонуванням дренажів. Важливо вчасно помітити припинення відтоку дренажем - воно може бути обумовлено випаданням або перегином катетера. Тривожним сигналом є поява у свіжій крові, що відокремлюється, і згустків.
За призначенням лікаря проводиться промивання сечового міхура через катетер, введений у свищ або уретру. Для цього використовують шприц Жанні. У міхур обережно вводять 10 мл розчину, призначеного лікарем, потім його випускають. Процедуру повторюють до того часу, поки промивні води стануть чистими. Необхідно суворе дотримання правил асептики; кухоль, шприц, розчини - все має бути стерильним, на руки слід надіти стерильні рукавички. Якщо промивання проводиться через дренажі, введені в нирку чи балію, для цієї мети використовують 20-грамовий шприц.
В урологічній практиці рекомендовано ранню активацію хворих. При цьому слід вжити заходів для того, щоб дренажі не випали і не змістилися: слід затиснути просвіт дренажів, зігнувши і перев'язавши кінчик трубки. Те саме роблять, коли хворий приймає ванну.
Велике значення в урологічних відділеннях має відмінна вентиляція палат, регулярне провітрювання. Цим, у поєднанні з частими змінами пов'язок і випорожненням сечоприймачів, можна досягти хорошого чистого повітря та усунути специфічний запах.
Щоб забезпечити хороший відтік сечі, приймач повинен бути розташований нижче за рівень сечового міхура. Це важливо в нічний час: не можна допускати перекручування трубки, якою здійснюється відтік, це може призвести до порушення відтоку сечі. При зливанні сечі слід скористатися рукавичками, також мити руки. Необхідно помістити мірну ємність під трубкою відводу дренажного мішка. Потім звільнити відвідну трубку з утримувача: відкрити затискач трубки: злити сечу в мірну ємність. Відвідна трубка не повинна торкатися стінок мірної ємності або підлоги.
Слід сісти навпочіпки, а не нахилятися вперед. Потім закрити затискач, протерти кінець труби відвідної тампоном зі спиртом, закріпити відвідну трубку в тримачі. Переконатися, що трубки, що з'єднують катетер та дренажний мішок, не перегнуті.
Для попередження ускладнень слідує:
- міняти катетер не рідше ніж через 3-4 тижні;
- спостерігати за прохідністю катетера (у 50% хворих спостерігається закупорка катетера сечовими каменями);
- при порушенні відтоку сечі по катетеру - промити сечовий міхур та замінити катетер.
Хворому слід частіше пити, щоб сеча була менш концентрована, регулярно здійснювати догляд за промежиною, обмиваючи спереду назад, із ретельним осушенням. Спостерігати за станом шкіри промежини.
Окрему увагу слід приділити питанню дренування порожнин нирки. Найчастіше це хворі з тяжкими двосторонніми ураженнями нирок або захворюванням єдиної нирки, коли нефростомія є єдиним можливим способом продовження життя хворому. Довічна нефростомія виробляється також хворим, у яких сечоводи здавлені іноперабельною пухлиною у малому тазі. Ці хворі спостерігаються в амбулаторії та вдома, їм же проводиться зміна дренажів у нирці.
Для дренування зазвичай застосовують гумову трубку (мал. 206) або головчасті катетери Пеццера (мал. 207) або Малеко (мал. 208).
Гумові трубки при цьому способі дренування через ненадійність фіксації часто випадають, тому краще використовувати головчасті катетери. Однак вони не застосовні при кільцевому дренуванні нирки, у цих випадках застосовується дренаж із звичайної гумової або полівінілової трубки. У нирці, як і сечовому міхурі, дренаж повинен змінюватися через 3-4 тижні. Новий стерильний катетер вводиться в ниркову фістулу так само, як і сечовий міхур. Дренажна трубка, що знаходиться в нирковій балії, повинна бути надійно фіксована до шкіри. Трубку слід додатково фіксувати до тулуба пацієнта марлевою тасьмою, що оперізує тіло хворого і прикріплюється до трубки або подвійним обв'язуванням навколо неї, або за допомогою товстої шовкової лігатури, якою прив'язують до трубки та пояса з марлі. Поліхлорвінілові дренажі необхідно у самої шкіри обмотувати смужкою лейкопластиру і прикріплювати поверх неї марлеву тасьму або шовкову лігатуру, щоб уникнути їх зісковзування з гладкої поверхні трубки.
При уретерокутанеостомії сечоводи можуть бути виведені на шкіру в надлобковій, суспільній або поперековій областях. Зазвичай вони інтубуються тонкими трубками, за якими сеча стікає в сечоприймач. Усуваючи стаз та рефлюкс, уретерокутанеостомія сприяє збереженню функцій нирок на тривалий термін та вигідно відрізняється від нефростомії тим, що не травмує ниркову паренхіму.
Промивання труб, що інтубують, слід виконувати при строгому дотриманні правил асептики та антисептики, а при їх закупорці (солі, слиз і

Сеча, що безперервно виділяється з сечоводів, дратує шкіру, призводить до мацерації і дерматиту. Для боротьби з цими ускладненнями доцільно змащувати шкіру навколо сечоводів фістул індиферентними мазями (див. додаток 1).
Інтубуючі трубки, що постійно знаходяться в сечоводах, сприяють розвитку хронічного запального процесу. Зниження тонусу верхніх сечових шляхів, що поступово розвивається, веде до застою сечі, випадання в осад сечових солей і ще більше посилює запальний процес, боротьба з яким займає важливе місце в догляді за цією категорією хворих.

24.4. Догляд за хворими зі норицями різних органів

Stomaозначає отвір (гастростома - отвір у шлунку, холедохо-дуоденостома - отвір між загальною жовчною протокою та дванадцятипалою кишкою). Стома може повідомлятися із зовнішнім середовищем (гастростома, колостома та ін) і не повідомлятися (холедоходуоденостома, гастроеюностома та ін). Операція ж, внаслідок якої цей отвір накладається, має назву stomia(наприклад, гастростомія, холедоходуоденостомія та ін.).

24.4.1. Шийна езофагостома

Шийна езофагостомаоберігає від потрапляння вмісту порожнини рота (слина, їжа) до грудного відділу стравоходу. Вона може знадобитися у хворого з стравохіднотрахеальним норищем при виникненні медіастиніту внаслідок перфорації стравоходу. Необхідність у такій операції може виникнути також при повній закупорці нижчого відділу стравоходу, іноперабільної злоякісної пухлини, що розпадається, і т.д. Одночасно з накладенням езофагостоми необхідно подбати про штучне харчування хворого (внутрішньовенне або через гастростому).
Верхній відрізок шийної частини стравоходу виводиться назовні через операційний розріз із рани.
М'язовий шар стравоходу зшивається з платизмою, слизова оболонка - з краєм шкіри. Езофагостома закривається пухкою пов'язкою для того, щоб міг бути вільним відтік слини.

Шийна езофагостома (рис. 209) завдає значних неприємностей, оскільки слина, що проковтується, постійно випливає з стравохідного від- рис. 209. Етап накладання верстия на навколишню шкіру, змочує і матери- шейної езофагостоми.
рує її. Отже, при догляді за езофагостомою необхідно наголошувати на збереженні навколишнього ділянки шкіри. Шкіру необхідно змащувати пастою Лассара (можливе використання аналогів), здійснювати її ретельний туалет при зміні пов'язок.

24.4.2. Гастростома

Гастростома утворює штучний шлях сполучення між шлунком та зовнішнім середовищем. Гастростомія- це операція утворення отвору в шлунку (гастростому), через яке вводиться гумова трубка для відведення вмісту або для забезпечення хворого на харчування.
Ідея такої операції належить норвезькому хірургу Egeberg, який у 1837 р. висловив думку, що якщо шляхом розтину шлунка можна видаляти з нього сторонні тіла, то чому б не скористатися отвором у шлунку для введення в нього їжі та ліків.
Пріоритет у теоретичному обґрунтуванні та технічну розробку гастростомії належить професору Московського університету В.А. Басову. У 1842 р. у Московському товаристві випробувачів природи він представив результати восьми дослідів, проведених на собаках «Зауваження про штучний шлях у шлунок», цього ж року досліди були опубліковані в журналі «Записки щодо лікарських наук». Вперше гастростомію на людині виконав французький хірург Седілло у 1849 р., хворий помер від шоку. Повторна спроба, зроблена в 1853 р., закінчилася смертю на десятий день від прогресування перитоніту. Першу успішну гастростомію у 1876 р. виконав Верней 17-річному хворому, який помер через 15 місяців від сухот.
Показання:
- якщо через карію не можна вводити в шлунок харчування, наприклад, при значних опіках стравоходу в результаті прийому рідин, що роз'їдають;
- якщо через карію неможливо вводити їжу в шлунок, наприклад, при опіковому стенозі або при стенозуючій неоперованій карциномі кардії, коли немає можливості для паліативного втручання;
- при неспроможності швів в області езофагогастростоми після резекції кардії та виникнення свища стравоходу, який на кілька тижнів – до його спонтанного загоєння – необхідно розвантажити;
- після операції на шлунку або широке втручання на інших органах черевної порожнини для розвантаження шлунка.
Годування хворого здійснюється через трубку, з'єднану з лійкою. Їжа має бути рідкою. Наприклад, м'ясо пропускають через міксер і розбавляють бульйоном. Можна скористатися дитячим харчуванням.
Шкіра навколо стоми обов'язково обробляється нейтральними пастами чи мазями задля унеможливлення впливу шлункового соку на шкіру, т.к. можливий розвиток глибоких пошкоджень шкіри.

Алгоритм годування при гастростомі

Підготовка до процедури:
- представитися пацієнту, пояснити мету та перебіг процедури;
- підготувати необхідне обладнання та обладнання, поживну суміш;
- надіти нестерильні гумові рукавички;
- допомогти пацієнтові зайняти високе становище.
Виконання маніпуляції (рис. 210).
- зняти пов'язку та помістити в пакет або мішок для використаного матеріалу;
- покласти рушник на епігастральну ділянку живота під трубку;
- провести візуальний огляд трубки та навколишнього гастростого шкіри;
- зняти затискач із трубки гастростоми, приєднати шприц Жанні;
- перевірити, чи правильно розташований зонд у гастростомі, перевірити залишковий вміст у шлунку шляхом його відсмоктування зі шлунка: якщо обсяг перевищує 100 мл, ввести його знову і звернути на це увагу лікаря, якщо обсяг залишкового вмісту менше 100 мл, ввести його назад і промити трубку 30 мл теплої кип'яченої води;
- Здійснити вливання поживної суміші в повільному режимі. Після введення поживної суміші промити трубку 30-50 мл кип'яченої води;
- від'єднати шприц Жанні та закрити затискачем трубку;
- Вимити милом шкіру пацієнта навколо гастростоми і промокнути насухо її серветкою.
- перевірити стан шкіри, орієнтуючись на її колір у ділянці стоми та наявність або відсутність набряку і саму гастростому (набряк слизової оболонки шлунка навколо трубки);

Накласти шар мазі, пасти чи захисного гелю для шкіри навколо гастростоми;
- накласти стерильну серветку або одноразову пов'язку-наклейку навколо гастро-стомічної трубки;
- зафіксувати навколо гастростоми пов'язку-наклейку, не допускаючи утворення складок, через які можуть просочуватися виділення (шлунковий вміст) з гастростоми;
- Акуратно закріпити пластиром кінець трубки зверху пов'язки до шкіри. Запобігання процедурі:
- помістити використаний перев'язувальний матеріал у ємність або мішок для використаного матеріалу;
- зняти рушник та покласти його в мішок для використаної білизни;
- знявши рукавички, покласти в ємність для дезінфекції чи пакет;
- вимити руки та осушити їх (з використанням мила чи антисептика);
- Здійснити відповідний запис про результати виконання процедури у відповідну медичну документацію.

24.4.3. Ентеростомія

Ентеростомія- розтин просвіту тонкої кишки, підтримка його відкритим та з'єднання через цей отвір з дренажем, виведеним назовні (рис. 211).
Найвищий можливий рівень накладання ентеростоми – це дуоденостома. Дуоденостомію виробляють дуже рідко, і в основному тільки в таких випадках: при транспапілярному та трансдуоденальному дренуванні загальної жовчної протоки, але і в окремих випадках перфорації дивертикула дванадцятипалої кишки.

24.4.3.1. Кишковий пищеприемний свищ (jejunostomia)

Еюностомія- це накладання пищеприемного свища нижче шлунка у випадках, коли накладання свища на шлунок неможливо. Еюностомію виконують у проксимальній частині, на першій петлі худої кишки. Це втручання може бути двоякою метою. Ввівши катетер у напрямку вгору і з'єднавши його з відсмоктуючим апаратом, за допомогою еюностомії можна розвантажити анастомоз, розташований оральніше, наприклад, езофаго-єюностому або гастроєюностому. Крім того, за допомогою зонда та крапельниці через введений катетер може бути проведено і еюнальне. Часто одна
і та ж еюностомічна трубка використовується спочатку для розвантаження анастомозу, а через кілька днів – для харчування хворого.
І тут, як при шлункових норицях, важливо, щоб їжа вводилася легко і надійно і щоб нічого не витікало назад.
Принцип догляду за неюностомою такий самий, як і при гастростомах.
Ілеостому накладають на дистальному ділянці кишкової трубки неподалік сліпої кишки. Зараз набагато частіше, ніж раніше, почали вдаватися до накладання постійної ілеостоми при тотальній проктоколектомії.

24.4.4. Холецистостомія

Втручання, яке можна швидко і просто провести, його легко переносять навіть тяжкохворі. Найчастіше це лише симптоматична міра, у гострої стадії тяжкого захворювання це втручання надає тимчасову допомогу, оскільки остаточне лікування хворого можливе лише результаті нової операції - холецистэкгомии. Холецистостомія (рис. 212) проводиться у всіх випадках, коли показана холецистектомія, проте стан хворого настільки поганий, що усунення жовчного міхура було б пов'язане з занадто великою небезпекою для його життя. Дно жовчного міхура циркулярно прикріплюється до парієтальної очеревини, а порожнину жовчного міхура вводиться гумова трубка. Тут ми зустрічаємось із двома ситуаціями.
1. Якщо крім цього під час операції були видалені всі камені з жовчного міхура, а загальна жовчна протока, печінкові протоки, Фатерів сосок вільні, то через 2-3 дні з холецистостоми починає виділятися чиста жовта жовч, кількість якої на добу не перевищує 300- 400мл. Стілець стає нормальним забарвленням. Якщо відтік не утруднений, то холецистостома закривається самостійно під звичайною захисною пов'язкою протягом декількох днів.

2. Якщо під час операції з жовчного міхура були видалені всі камені, проте Фатерів сосок закритий каменем, то через холецистостому через 2-3 дні відокремлюється чиста жовч, кількість якої за добу становить 800-1500 мл, при цьому кал стає ахолічним. Нестача продукованої печінкою жовчі призводить до тяжких і швидких розладів водно-сольової рівноваги, а відсутність жовчі в кишці - до тяжких порушень травлення і нестачі вітаміну К. . Але жовч дуже гірка. Частина хворих легко п'ють жовч, попередньо змішавши її з пивом (частіше за чоловіка), а частина хворих змішують жовч з киселем (частіше жінки).
Алгоритм інших маніпуляції з холецистостомою аналогічний переліченим вище.

24.4.5. Колостоми

У повсякденній хірургічній практиці існують розбіжності щодо назви різних колостомчи протиприродного заднього проходу (anus praeternaturalis). Обидва поняття мають на увазі розтин товстої кишки і створення її повідомлення із зовнішнім світом. За своєю етимологією слово «коло-стома» означає такий отвір товстої кишки, через яке потрапляє назовні лише частина калових мас, тоді як решта їх, як і раніше, проходить у відділи товстої кишки, що знаходяться нижче. На противагу цьому, anus praeternaturalis – такий отвір у товстій кишці, через який назовні виводиться весь вміст кишки.

Колостомія може бути виконана на будь-якому рухомому відрізку товстої кишки. Найбільш часті місця накладення стом (рис. 213):
- цекостому;
- трансверзостому;
стоми, 5 - сигмостома, сигмоїдеостома.

24.4.6. Штучний задній прохід

Штучним заднім проходомназивають такий отвір на товстій кишці, через яке весь кишковий вміст спорожняється назовні, а в відділи кишки, що нижчележать, нічого не потрапляє, тому що відсутнє повідомлення. Штучний задній прохід можна створити лише на рухомому відрізку товстої кишки (на поперечноободовій, сигмовидній кишці).
У подальшому тексті ми будемо користуватися терміном «колостома», тому що у всіх випадках стома накладена на товсту кишку і тією чи іншою мірою відбувається виділення калових мас, що дозволяє використовувати практично єдиний алгоритм дій.

24.4.6.1. Догляд за колостомою

Розвиток медицини збільшує кількість осіб, що піддаються хірургічним втручанням, що завершується накладенням товстокишкової стоми (рис. 214) на передній черевній стінці. Залежно від того, яка ділянка кишки була виведена, стома може розташовуватися праворуч або ліворуч, а виділення з неї можуть мати різний характер - від напіврідкого (кашицеподібного) до цілком оформленого.
Після операції пацієнт зі стомою товстої кишки позбавлений можливості керувати діяльністю власного кишечника, здійснювати довільну функцію утримання калових мас та газів. Але при виконанні нескладних рекомендацій та використання сучасних засобів догляду за кишковою стомою можна не тільки зберегти звичний спосіб життя, а й повернутися на роботу.
Слизова оболонка кишки (тканина, що вистилає внутрішню частину кишки) є надзвичайно ніжною та вразливою, тому догляд за кишковою стомою, перш за все, полягає в:
- Захисту її від травм;
- гігієнічному догляді за кишковою стомою.
Тим не менш, навіть при ретельному догляді періодично кишкова стома може виділяти крапельки крові, що є допустимим і не вимагає втручання. Як правило, кишкова стома, перебуваючи в калоприймачі, надійно захищена від травм.
Обмивати кишкову стому і шкіру навколо неї (а вона також вимагає ретельного догляду) слід круговими спіральними рухами теплою водою з милом (дитячим, господарським), не забуваючи змивати його наприкінці процедури. Для цього можна використовувати м'яку серветку. Аналогічною серветкою промокуючими рухами слід висушити шкіру та кишкову стому після миття. Це робиться перед змащуванням або наклеюванням кало-приймача, який наклеюється тільки на чисту суху і нічим не змащену поверхню. Якщо в районі кишкової стоми є волосся, що не рідкість, їх слід позбутися, з дотриманням максимальної обережності використовуючи бритву або спеціальний крем. Зазвичай догляд за кишковою стомою не викликає труднощів, за винятком випадків виникнення різноманітних ускладнень.

Зазвичай накладання кишкової стоми бракує значних розладів у діяльності кишечника. В силу цього, єдиної схеми харчування для пацієнтів із кишковою стомою не існує. Тим не менш, враховуючи деякі складнощі після операції, рекомендується починати харчуватися, вводячи не більше ніж по одному «новому» продукту на день і дотримуючись особливої ​​акуратності з продуктами, які індивідуально сприймаються організмом. Маючи на меті привчити свій кишечник до ритмічності роботи, їсти треба регулярно, не обмежуючи себе при цьому ні кількістю з'їденої їжі, ні об'ємом випитої рідини. Регулювати діяльність кишечника слід за рахунок певної дієти, вживаючи продукти, що мають закріплюючу або послаблюючу дію. Бажано, щоб стілець був щоденним, м'яким та пастоподібним. Необхідно додавання до раціону харчової клітковини. Якщо пацієнт не страждає на захворювання кишкової стінки (коліт у фазі загострення, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки), рекомендується введення в денний раціон пшеничних висівок у фізіологічній дозі, додаючи їх без додаткової обробки по столовій ложці в готову їжу.
Правильно підібраний діаметр отвору калоприймача під кишкову стому і пластини, що клеяться, в змозі забезпечувати його герметичність протягом усього терміну використання (від 3 до 7 днів) калоприймача. Природно, що з підборі калоприемника, слід враховувати індивідуальні особливості кишкової стоми, місце її розташування, її вигляд, стан.

24.4.6.2. Калоприймач

Щодо підбору засобів догляду – не рекомендується користуватися вітчизняними поясними калоприймачами (рис. 215), як, втім, і імпортними. Нічого, крім шкоди для кишкової стоми, здавлення живота не приносить, що стосується всіх еластичних бандажів, особливо вузьких.
Існує кілька різних типів калоприймачів (рис. 216):
- Однокомпонентний;

Двокомпонентний:
- прозорий;
- матовий;
- з фільтрами та без фільтрів.
Однокомпонентний калоприймач має
мішечок для збору фекалій, ущільнювач та зовнішнє адгезивне кільце у складі єдиного, цільного блоку. Двокомпонентний калоприймач складається з мішечка, який прикріплюється до пластини, що клеїться, виконує функцію «другої шкіри».

Алгоритм використання калоприймачів, що наклеюються.

Перед черговим використанням свіжого калоприймача ретельно вимити шкіру теплою водою з нейтральним милом навколо стоми, попередньо очистивши її від волосся та залишків клейового шару;
- підібрати розмір отвору в калоприймачі, що відповідає діаметру наявної стоми;
- якщо стома має неправильну форму, можна змінити форму отвору в трафареті за допомогою ножиць;
- Розмір вирізаного отвору повинен на 3-4 мм перевищувати розмір стоми. Не можна забувати, що у лежачих пацієнтів нижній кінець калоприймача має бути спрямований не до ніг, а до спини;
- накласти шаблон з вирізаним отвором на захисне паперове покриття клейового шару калоприймача і, якщо воно не збігається з жодною з нанесених ліній, - обвести олівцем або ручкою контур вирізаного отвору;
- вирізати отвір у клейовому шарі за нанесеним контуром, стежачи за тим, щоб не прорізати калоприймач наскрізь;
- зняти захисне паперове покриття з нанесеною розміткою та, не поспішаючи, поєднати нижній край вирізаного отвору з нижньою межею стоми;
- починаючи з нижнього краю пластини, приклеїти калоприймач до шкіри, стежачи за тим, щоб на клейкій пластині не утворилися складки, що може призвести до негерметичності калоприймача;
- приклеїти калоприймач до шкіри протягом хвилини, притискаючи рукою край отвору, що прилягає до стоми;
- Зняття калоприймача відбувається у зворотному порядку, починаючи з верхнього краю останнього.

Промиваючи калоприймачі при черговому скиданні вмісту, не слід допускати попадання води у верхню частину пакета, щоб уникнути попадання її під клейовий шар, що веде до передчасного відклеювання калоприймача, а при використанні двокомпонентних калоприймачів (пластинка плюс мішок на клямці) слід мити платівку, що стоїть на тілі. При виникненні відчуття печіння під клейовим шаром негайно зняти калоприймач і звернутися до фахівця, оскільки це може бути свідченням алергічної реакції, що виникла.

Увага!Одноразовий калоприймач наклеюється на шкіру лише один раз, і повторне використання не допускається.

Часті причини порушення герметичності калоприймача:
- Погане приклеювання до шкіри біля стоми. Шкіра біля стоми має бути обов'язково сухою та чистою. Притиснувши калоприймач, що наклеюється, до шкіри рукою, потримати його так 1-2 хвилини, щоб забезпечити хороше приклеювання.
- Неправильно підібраний розмір отвору калоприймача та стоми. Якщо розмір стоми і розмір отвору точно не збігаються, це може спричинити підтікання вмісту під клейову пластину, що призводить до порушення герметичності калоприймача.
- Нерівності поверхні шкіри чи складки у місці наклеювання калоприймача на ділянку стоми. Наявність нерівностей шкіри або складок у місці наклеювання калоприймача може сприяти витоку вмісту мішка. Можливе застосування спеціальних засобів, що унеможливлюють підтікання.
- Зміни шкіри поблизу колостоми. Подразнення шкіри в області колостоми може бути причиною поганого приклеювання калоприймача.
- Невідповідний кут наклеювання мішка. Очевидно, що якщо мішок орієнтований невідповідним чином, то сама вага вмісту калоприймача буде створювати зусилля, що закручує, на клейову пластинку калоприймача і сприяти його якнайшвидшому відклеюванню. Іноді цей кут дещо відрізняється від вертикального, і кожен пацієнт повинен визначити його для себе на підставі індивідуальної конфігурації тіла.
- Нерегулярне спорожнення калоприймача. Зазвичай калоприймач спорожняється, коли його вміст займає від 1/3 до 1/г обсягу. Недотримання цього правила може призвести до потрапляння вмісту під клейовий шар та відклеювання калоприймача.
Надзвичайно висока температура. Значне підвищення температури тіла чи навколишнього повітря може призвести до зміни структури клейового шару – його «плавлення». Подібні ситуації можуть скластися
внаслідок перебування у дуже спекотному місці (наприклад, сауні) або захворюваннях, що супроводжуються значним підвищенням температури. З урахуванням подібної можливості у подібних ситуаціях слід проводити більш часту зміну калоприймача.
- Неналежні умови зберігання калоприймачів. Недотримання правил зберігання калоприймачів (наприклад, у теплому або вологому приміщенні) може призвести до зміни їх властивостей, що необхідно враховувати. Зазвичай рекомендується зберігати калоприймачі у сухому, прохолодному місці.
- використання старих калоприймачів. Термін придатності калоприймачів обмежений та індивідуальний для кожного типу калоприймача. Звичайно бажання пацієнта мати при собі певний запас калоприймачів, проте не варто робити його занадто великим.

Алгоритм допомоги при стомах товстого кишегника

Підготовка до процедури:
- уточнити у лікаря вид калоприймача та необхідність зміни плану догляду за кишковою стомою;
- Пояснити майбутню процедуру пацієнту. Роз'яснити кожен етап у міру його виконання, дозволяючи пацієнту ставити запитання або самостійно виконувати будь-який етап процедури;
- забезпечити пацієнтові можливість дотримання індивідуальності процедури - поставити ширму, допомогти хворому зайняти становище лежачи;
- вимити (з використанням мила та антисептика) та осушити руки;
- підготувати все необхідне обладнання;
- обернути пацієнта простирадлом або пелюшкою нижче кишкової стоми (обмеження маніпуляційного поля);
- приготувати чистий калоприймач;
- на верхній стороні паперу, що прилипає до шкіри, намалювати коло діаметром на 3-4 мм більше, ніж кишкова стома (розмір кишкової стоми в середньому становить 2,5-3,5 см);
- Використовувати спеціальний шаблон зі стандартними отворами для підбору розмірів кишкової стоми. Накласти шаблон з отвором на захисне паперове покриття клейового шару калоприймача і, якщо воно не збігається з жодною з нанесених ліній, обвести олівцем контур вирізаного отвору. Вирізати отвір у клейовому шарі за нанесеним контуром, стежачи за тим, щоб не прорізати калоприймач наскрізь. Виконання маніпуляції:
- Одягнути гумові рукавички.
- від'єднати та обережно видалити старий калоприймач. Зняття калоприймача проводити починаючи з його верхнього краю. Одноразовий мішок скинути в поліетиленовий пакет для сміття, залишити пристрій для повторного використання. При повторному використанні калоприймача спорожнити мішечок в судно, попередньо перетиснувши нижню частину мішечка затискачем, і виміряти обсяг калових мас. Обмити затискач і витерти його туалетним папером. Нанести дезодоруючий засіб на нижню частину мішечка;
- Змінити рукавички, помістивши використані в ємність для дезінфекції;
- вимити шкіру навколо кишкової стоми теплою водою з милом, очистивши її від залишків клею попереднього калоприймача;
- акуратно очистити область кишкової стоми та шкіри біля кишкової стоми пацієнта водою з милом, насухо промокнути шкіру серветкою;
- перевірити стан шкіри в області кишкової стоми та саму кишкову стому на предмет виявлення набряку слизової кишки;
- зняти рукавички та помістити їх у ємність для дезінфекції;
- обробити руки антисептиком та надіти нові рукавички.
- Обробити шкіру (при порушенні її цілісності) навколо кишкової стоми захисним препаратом (цинкова мазь, стомагезин, паста Лассара або іншим засобом, що застосовується в установі);
- зняти захисне паперове покриття з нанесеною на нього розміткою та поєднати нижній край вирізаного отвору з нижньою межею кишкової стоми;
- прикласти чистий калоприймач прямо на шкіру пацієнта або на кільце калоприймача;
- приклеїти (з нижнього краю пластини) калоприймач до шкіри, притискаючи рукою протягом 1-2 хвилин і не допускаючи утворення складок, через які може відбуватися просочування виділення з кишкової стоми;
- при використанні багаторазового калоприймача прикріпити краї до кожного бар'єрного пристосування пластиром. Приєднати пояс до краю калоприймача.
Запобігання процедурі:
- зняти рукавички та помістити їх у ємність для дезінфекції;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);
- Здійснити відповідний запис про результати виконання в медичну документацію.

Алгоритм промивання колостоми

Підготовка процедури:


- забезпечити можливість дотримання приватності, якщо процедура проходить у становище лежачи;
- Вимити руки;
- Одягнути рукавички;
- налити в іригаційний контейнер 500-1000 мл теплої води;
- повісити цей контейнер на штатив для внутрішньовенних вливань та заповнити систему водою;
- допомогти пацієнтові сісти на стілець (обличчям до унітазу) або лягти набік на ліжку та підкласти судно;
- від'єднати та викинути використаний калоприймач у мішок або відро;
- вимити шкіру в області колостоми, як при заміні калоприймача;
- зняти рукавички та помістити в ємність для дезінфекції чи пластиковий пакет;
- Обробити руки антисептиком і надіти стерильні рукавички. Виконання маніпуляції:
- накласти іригаційний «рукав» поверх стоми;
- змастити вазеліновим маслом катетер;
- обережно ввести катетер у стому на глибину 5-10 см;
- Розташувати нижній край рукава в унітаз або судно;
- включити систему та утримувати іригаційний кінець;
- Проводити вливання протягом 10-15 хвилин;
- затримати струм води, якщо пацієнт відчує в животі переймоподібні болі або трапиться зворотне закидання рідини, закрити систему та дати відпочинок;
- витерти нижній край рукава туалетним папером і перекрити або перегнути його верхню частину, доки пацієнт сидить;
- промити рукав водою, обсушити його кінець та закрити його;
- попросити пацієнта походити 35-40 хвилин;
- Видалити рукав і катетер, скинути їх в ємність для дезінфекції;
- обмити шкіру пацієнта навколо стоми;

Запобігання процедурі:
- зняти рукавички та помістити в ємність для дезінфекції;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);

Алгоритм бужування стоми

Підготовка процедури:
- уточнити у лікаря вид обладнання та необхідність зміни плану догляду за стомою;
- пояснити процедуру загалом пацієнту чи його сім'ї. Роз'яснити кожен етап у міру його виконання, дозволяючи пацієнту поставити запитання або виконувати будь-який етап процедури;
- забезпечити можливість дотримання процедури в положення лежачи;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);

Виконання маніпуляції:
- змастити вказівний палець стерильною вазеліновою олією;
- обережно ввести палець у стому, повторюючи рухи вперед і назад;
- обробити шкіру навколо стоми;
- закріпити новий калоприймач.
Запобігання процедурі:
- зняти рукавички, помістити в ємність для дезінфекції;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);
- Зробити запис про результати виконання в медичну документацію.
Додаткові відомості про особливості виконання методики
Доцільно навчити пацієнта та його родичів догляду за стомою. Калоприймач слід спорожняти після заповнення каловими масами та газами на У2 або '/3 об'єму, інакше може порушитися герметичність стику навколо стоми.
Як правило, накладення стоми не вносить жодних суворих обмежень у життя пацієнта. У той же час, як правило, пацієнту буде рекомендовано помірність від значних фізичних навантажень протягом перших місяців після операції. З цією ж метою для профілактики виникнення параколостомічної грижі може бути рекомендовано носіння бандажу.
Не менше проблем, ніж параколостомічна грижа, може заподіяти таке часте ускладнення, як випадання слизової оболонки виведеної кишки. У цьому випадку стома починає являти собою як би вивернуту назовні панчоху. Природно, що частина, що випадає, травмується, починає кровити, покритися виразками та ін. Єдиним позбавленням від вищеописаних ускладнень є хірургічне втручання, яке, як правило, не носить масштабний характер, проте є необхідним.
Нерідко можна почути заперечення наївного характеру, наприклад, що я не хочу оперуватися, оскільки, коли я лягаю, випадання забирається всередину (або грижа зникає).
Слід відразу пояснити таку оману. З кожним наступним разом випадання слизової оболонки буде все більше і більше, тому що випадає частина слизової оболонки «тягне» за собою частину, що залишилася, і крім того, існує реальна загроза утиску, коли порушується кровопостачання випадаючої частини кишки і ситуація переходить у розряд небезпечних для життя.
На жаль, доводиться констатувати, що багато пацієнтів, виписавшись з лікарні, забувають виконувати рекомендації щодо пальцевого бужування стоми. Адже ця проста процедура є надійною гарантією від того, що стома не почне заростати, оскільки організм сприймає її як «зайву» і прагне її позбутися. Ця процедура чомусь часом викликає необґрунтований страх, хоча за принципом виконання нічим не відрізняється від прочищення носа маленьким дітям. Хіба що палець у рукавичці треба змащувати вазеліном. У той же час, серйозне звуження стоми практично завжди приводить на операційний стіл.
Нарешті, щодо нижньої (недіючої) частини кишечника у тих, у кого вона залишена. Промивання цієї ділянки кишки слід проводити приблизно раз на один-два тижні, використовуючи для цього приблизно склянку відвару ромашки або шавлії. Це може бути єдиним способом підготовки цього відділу кишківника до відновної операції, яку доцільно проводити через 6-8 місяців після накладання стоми.
Отримані результати та їх оцінка
Пацієнт здатний і демонструє зі 100% точністю самостійне виконання маніпуляції. Пацієнт у комфортному стані, шкіра довкола стоми без видимих ​​змін. Пацієнт почувається комфортно.
Найбільш часті запитання пацієнтами:
- Яким калоприймачем мені доведеться користуватися?
- Чи помічатимуть інші, що я ношу калоприймач?
- Чи потрібно мені носити пояс?
- Наскільки часто потрібно міняти калоприймач?
- Де найкраще міняти калоприймач?
- Що мені буде потрібно?
- Як міняти калоприймач?
- Чи можу я повернутися до своєї роботи?
- Коли я буду у досить добрій формі?
- Що можна сказати про моє соціальне життя?
- Як справи зі спортом і улюбленими заняттями?
- Чи можу я як і раніше подорожувати?
- Чи можу я мати дитину після накладання стоми?

24.4.7. Трахеостома

Для лікування деяких захворювань необхідно робити операцію - трахеотомію, щоб забезпечити доступ повітря в легені людини. При більш тривалому лікуванні доводиться накладати трахеостому(Рис. 217).
Слово «трахеотомія» походить від грецьких слів tracheia – дихальне горло, і tome – розтин; слово «трахеостомія» включає ще одне грецьке слово – stoma – отвір.
З урахуванням сказаного, трахеостомієюназивається операція розсічення трахеї (горосічення) з подальшим введенням у її просвіт канюлі або створенням стоми шляхом зшивання країв трахеальної та шкірної ран для забезпечення дихання або проведення ендоларингеальних, ендотрахеальних та ендо-ронхіальних діагностичних та лікувальних втручань.

Першу трахеотомію зробив лейб-медик Антоніо Брасавола (Antonio Musa Brasavola, 1500-1555 рр.).
На сьогодні є багато хворих, яким ця операція врятувала життя. Чимало людей мають постійну трахеостому і завдяки цьому живуть, дихають та працюють. Лише у Санкт-Петербурзі налічується близько двох тисяч таких пацієнтів.

Увага!Трахеостомія забезпечує можливість життя - дихання та газообмін у легень!

Функції носа втрачені. Ніс виконує досить важливі функції:
- фільтрує та знезаражує повітря;
- підігріває повітря до 36° та зволожує його до 98%;
- дає нюх;
- бере участь у формуванні смакових відчуттів.
Тому трахеостомований пацієнт має навчитися поповнювати ці недоліки.
Зміна акту дихання! Виняток з акту дихання носа та ротоглотки іноді призводить до;
- надходження у легені недостатньо зволоженого та зігрітого повітря;
- легше інфікувати дихальні шляхи під час епідемій.

24.4.7.1. Правильний вибір трахеотомічної трубки

Після трахеотомії необхідно підібрати трахеостомічну канюлю. Небезпека непоміченого випадання трахеостомічної трубки з трахеї в околотрахеальную клітковину спостерігаються переважно у ранньому післяопераційному періоді, коли ще сформувався канал для канюлі. Цьому ускладненню сприяють: коротка та товста шия у хворого, кашель, активне та надмірне згинання та розгинання голови, розвиток емфіземи, гематоми, запалення м'яких тканин шиї. Зміщення, а тим більше випадання канюлі з трахеї перші дні після трахеостомії може створити перешкоди для дихання. Небезпека закупорки одного з бронхів надто довгою трахеостомічною канюлею (інтубація одного з бронхів веде до розвитку ателектазу протилежної легені).
Існує небезпека подразнення біфуркації трахеї кінцем довгої трубки канюлі, що викликає постійний кашель та несприятливі зміни у роботі серцево-судинної системи. У таких випадках слід звернутися до оториноларингологу.

24.4.7.2. Догляд за хворим

Трахеостома – це відкрита рана, яку треба вести за правилами асептики. Тому пов'язки навколо трахеостоми у перші дні потрібно міняти 5-6 разів на добу.
Необхідний захист шкіри навколо трахеостоми через можливість утворення зони мацерації епідермісу, для чого використовують змазування шкіри мазями, що прописуються за рекомендацією лікаря.
Після накладання трахеостоми слід здійснювати постійний догляд порожнини рота. Дотримання асептики та антисептики при догляді за трахеостомою та при аспіраціях з трахеобронхіального дерева – правило, яке має суворо дотримуватися. Це ефективна профілактика інфекційних ускладнень, які можливі після накладення трахеостоми. Важливо постійно видаляти слиз із трахеобронхіального дерева шляхом активного відкашлювання або за допомогою відсмоктування, оскільки можлива часткова або повна закупорка трахеостомічної канюлі висохлим або загуслим трахеобронхіальним слизом.
Необхідно суворе дотримання методик проведення аспірації слизу:
- зовнішній діаметр катетера, що відсмоктує, повинен бути менше половини діаметра трахеостомічної трубки;
- катетери повинні бути напівжорсткими, тому що жорсткий катетер травмує слизову, а м'який не дозволяє здійснити його введення в нижчі частини трахеї та бронхи, легко злипається під час аспірації;
- тривалість одномоментного відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд, інтервали між окремими відсмоктуваннями мають бути не менше ніж 5 секунд;
- до та після відсмоктування доцільно забезпечити хворому дихання повітрям, збагаченим киснем;
- катетер слід вводити та витягувати з трахеї повільно та обережно (атравматично);
- під час аспірації необхідно виключити присмоктування катетера до слизової трахеї та бронхів, оскільки це ушкоджує слизову оболонку, що збільшує ризик інфекційних ускладнень та спричиняє розвиток рубців; найменша травматичність забезпечується застосуванням катетерів з бічним розташуванням отвору та зі сліпим конусоподібно вигнутим кінцем.
Перед кожним відсмоктуванням з трахеостоми слід протягом 5 хвилин проводити перкусійний і вібраційний масаж грудної клітки, що полегшує видалення мокротиння. З цією ж метою перед відсмоктуванням трахеостому можна ввести 10-15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

24.4.7.3. Зволоження

Щоб повітря, що вдихається, не подразнювало слизову оболонку, необхідно зволоження вдихуваного через трахеостому повітря і слизової трахеї. Це досягається:
- Періодичним застосуванням інгаляторів;
- використанням «штучного носа» різних конструкцій та диханням через зволожену марлю (всі ці способи збільшують опір диханню, що знижує їхню цінність);
- періодичним введенням у трахеостому 1-2 мл 4%-ного розчину бікарбонату натрію або розчину хімопсину тощо;
- Забезпеченням високої гідратації хворого (достатній водний режим, необхідний обсяг інфузійної терапії). Висока гідратація при трахеостомії є ефективною профілактикою та методом подолання сухості трахеї та бронхів, попередженням утворення в них густого та в'язкого секрету.

24.4.7.4. Догляд за трахеостомічною трубкою

Правильний вибір якісної трахеостомічної трубки та регулярний догляд – важливий фактор зниження ускладнень. У процесі дихання через трахеостомічну трубку вона нерідко забивається густим слизом. При проведенні зміни трахеостомічної трубки треба враховувати, що трахеостомічний хід формується протягом 3-5 діб. Зміна зовнішньої трубки металевої трахеостомічної канюлі або пластмасової трахеостомічної канюлі раніше за цей термін може виявитися технічно складним.
Якщо виникає необхідність у виконанні цієї процедури в перші дні після накладання трахеостоми, то її повинен виконувати лікар, добре
який володіє технікою канюлювання трахеї. Однак у перші дні після трахеостомії показань для заміни зовнішньої трубки металевої канюлі або пластмасової термопластичної канюлі зазвичай немає. Внутрішню трубку металевої канюлі в перші дні після операції 2-3 рази на день виймають, промивають, очищають ватою, навернутою на гнучкий зонд з нарізками, і кип'ятять. Після кип'ятіння трубку висушують, змащують маслом (вазеліновим, персиковим і т.д.) і вкладають у зовнішню трубку. Пластмасова канюля добре санується без вилучення з трахеостоми. У наступні дні внутрішні трубки металевих канюль щодня, при необхідності, виймають, промивають, прочищають, стерилізують кип'ятінням і вставляють назад.
Необхідність у промиванні та стерилізації пластмасової канюлі виникає зазвичай через 1-2 тижні. З цих трубок добре відходить мокрота, вони набагато менше, ніж металеві трубки, схильні до закупорки підсихаючим або густим слизом. Але й ці трубки, за потреби, витягуються з трахеостомічного отвору, промиваються звичайною і кип'яченою водою, обробляються антисептиком (фурациліном) і вставляють назад у трахею.
При рясному утворенні в'язкого мокротиння трахеостомічні трубки доводиться діставати з трахеї і чистити кілька разів на день. Внутрішня трубка металевої трахеостомічної канюлі вставляється каналом зовнішньої трубки. Введення пластмасової трубки спочатку проводиться при сагітальному розташуванні її щитка. Потім канюля обережним і впевненим рухом вводиться в трахею, одночасно її щиток переводиться у фронтальну площину. Введення в трахею пластмасової канюлі зазвичай викликає кашльовий рефлекс.
При зміні пластмасових трубок або зовнішніх трубок металевих канюль слід використовувати трубки одного і того ж діаметра. Якщо при цьому для полегшення введення в трахею використовуються трубки меншого діаметра, швидко виникає звуження трахеостоми. Згодом це унеможливлює введення в трахею канюлі достатнього для вільного дихання розміру і може вимагати хірургічного розширення трахеостомічного ходу.

24.4.8. Догляд за хворими з епіцистостомою

При деяких захворюваннях, що порушують природний відтік сечі, наприклад, при аденомі передміхурової залози, виробляють високий переріз сечового міхура. У ході цієї операції може бути сформована епіцістостома- надлобковий сечопузирний свищ (отвір у сечовому міхурі для відведення сечі).
Якщо епіцистостома залишена на тривалий час або постійно, дренаж сечі здійснюється через головчастий катетер Пеццера, Малеко, які при свищі, що сформувався, не вимагають фіксації.
Зміну катетера проводять не рідше 1 разу на місяць, щоб уникнути його закупорки сечовими солями, псування та відриву головки при його заміні. Хворому треба показати, як встановити катетер, якщо він випадково випав. Дистальний кінець катетера через трубку з'єднується із сечоприймачем. Якщо хворий ходить, сечоприймач прикріплюється до його гомілки або стегна, якщо лежить, сечоприймач підвішується до рами ліжка.
Уростома не є захворюванням. Ця назва дано отвору, створеному хірургічним шляхом через стінку черевної порожнини за видаленням всього або частини сечового міхура. Виведення уростоми має, як правило, постійний характер. Стома розташована з правого боку черевної порожнини і видається назовні на 2-3 см. Сеча безперервно надходить у уроприймач, оснащений антирефлюксним клапаном.
Основні свідчення для уростоми:
- рак сечового міхура;
- зморщений сечовий міхур;
- нетримання сечі;
- уроджені аномалії;
- променева терапія;
- травма.
При розгляді догляду за шкірою величезної важливості набувають профілактичних заходів (рис. 218). Сеча безперервно витікає зі стоми, тому важливо запобігти її контакту зі шкірою. Це часто буває важко зробити в тих випадках, коли уростома знаходиться нижче за рівень шкіри (ретракція) або у разі існування рубцевої тканини навколо стоми. Вплив лугу на шкіру є головною причиною ушкодження. Бажано використовувати лосьйон, що очищає, який володіє бактеріостатичним і фун-гістатичним ефектом, з метою зменшити ризик інфекції. Прийом аскорбінової кислоти (вітаміну С) зменшить ризик інфекцій сечового тракту та шкіри.

Інший засіб для догляду – борнокислотна паста. Вона забезпечує м'який бактеріостатичний та фунгістатичний ефект, підтримує правильне значення pH шкіри. Якщо фосфатні кристали утворюються вок-Рис. 218. Промивання епіцисторуг стоми, необхідно використовувати розчин стоми. столового оцту, розбавлений у 5 разів. Часте обмивання стоми та шкіри навколо неї видалить кристали, а профілактичне застосування оцту запобігатиме подальшому їх утворенню.
При виборі уроприймача важливо звернути увагу на поверхню, що клеїть, яка повинна бути надійна і не схильна до впливу сечі. Крім того, пакет повинен бути дренованим, оснащений зворотним клапаном і мати можливість з'єднання з нічними накопичувальними системами. Така система забезпечить запобігання рефлюксним явищам.
Нерідко хворі з надлобковим сечопузирним дренажем відчувають помилкові, болючі, болючі позиви на сечовипускання, різі по ходу уретри та голівці статевого члена. Ці відчуття спостерігаються у випадках, коли цистостомічне отвір розташовано дуже низько, безпосередньо над лобковими кістками. Головка катетера упирається в шийку сечового міхура і викликає сильне подразнення. Аналогічні болі можуть турбувати пацієнта при попаданні сечових солей у шийку сечового міхура при недостатньому промиванні. Таким хворим показано ретельне промивання сечового міхура, призначення аналгетиків, спазмолітиків, у тому числі у формі ректальних свічок, внутрішньоміхурове введення розчинів місцевих анестетиків. При тривалому дренуванні сечового міхура на межі шкіри і свищевого ходу навколо катетера розростаються грануляції, що легко кровоточать. Їх слід піддавати електрокоагуляції або припікати 5%-ним розчином ляпісу.
У невеликої кількості хворих за життєвими показаннями проведена одно-або двостороння уретерокутанеостомія. При цьому сечоводи можуть бути виведені на шкіру в надлобковій, здухвинній або поперековій ділянці. Зазвичай вони інтубуються тонкими поліетиленовими трубками. Сеча збирається в сечоприймач. Усуваючи стаз та рефлюкс, уретерокутанеостомія сприяє збереженню функцій нирок на тривалий термін та вигідно відрізняється від нефростомії тим, що не травмує ниркову паренхіму. Промивання трубок слід здійснювати антисептичними розчинами малими порціями (5-6 мл) під невеликим тиском. Промивання трубок, що інтубують сечовод, великими порціями рідини і під тиском призводить до рефлюксів з усіма небажаними наслідками. Промивання труб, що інтубують, слід виконувати при строгому дотриманні правил асептики і антисептики, а при їх закупорці (солі, слиз і ін.) відразу робити заміну.
Сеча, що безперервно виділяється з сечоводів, дратує шкіру, призводить до мацерації і дерматиту. Для боротьби з цими ускладненнями доцільно змащувати шкіру навколо сечоводових фістул індиферентними мазями або жиром (масло шипшини та ін.)
Нерідко настає рубцеве звуження шкірно-сечовідної співустя, що призводить до порушення пасажу сечі та розвитку гідроуретеронефрозу, пієлонефриту. Для профілактики утворення стриктур при зміні інтубаторів слід проводити дуже обережне бужування, не допускаючи травмування сечоводів бужами великих розмірів.
Промивання сечового міхура через дренажну трубку проводиться дезінфікуючими розчинами (марганцевокислий калій 1: 5000, фурацилін 1: 5000; 2-3% розчин борної кислоти і т.д.). Розчини замовляються в аптеці. Можливе їхнє приготування в домашніх умовах. У кип'яченій воді розчиняються фурацилін (2-3 таблетки на 250 мл води); борна кислота (10 г на 500 мл води), кілька кристалів марганцівки до появи слабкого рожевого забарвлення. Перед введенням у сечовий міхур рідину потрібно охолодити до температури тіла.
Мета промивання полягає у підтримці прохідності дренажної трубки, а й у евакуації продуктів запалення (гною, слизу, кров'яних згустків, сечових солей) з сечового міхура.
Оснащення:
- Розчини для промивання сечового міхура (250-500 мл);
- дезінфекційні розчини для зовнішнього застосування; розчин йоду; діамантового зеленого; 76%-ний спирт; бетадин);
- Пластиковий або скляний шприц Жанні (150 мл);
- ємність для зливу промивних вод (ниркоподібний тазик, судно);
- пінцет;
- ножиці;
- марлеві серветки та кульки;
- Лейкопластир.
Алгоритм виконання:
Хворий займає становище «лежачи на спині». Збоку від хворого встановлюється ємність для зливу промивних вод (ниркоподібний тазик, судно тощо). Перед промиванням зовнішній кінець катетера від'єднується від сечоприймача та обробляється розчином антисептика (діоксидин, хлоргексидину біглюконат).
Асептична наклейка, фіксована навколо катетера, видаляється. Шприц Жанні наповнюється розчином для промивання сечового міхура, приєднується до катетера. У сечовий міхур повільно вводять 40-50 мл розчину, потім катетер перетискається пальцями, шприц від'єднується, катетер прямує в судно, пальці розтискаються, і промивна рідина струменем витікає з катетера. Процедуру слід повторити 2-3 рази, доки промивна рідина, що випливає з трубки, не стане прозорою. Зазвичай одне промивання йде близько 250-300 мл дезинфицирующего розчину. При правильно встановленому катетері і свищевому ході, що сформувався, дезинфікуючий розчин без труднощів проходить в сечовий міхур і тільки по катетеру виділяється назад.
При недостатньому промиванні можливе попадання сечових солей у шийку сечового міхура з подальшим виникненням больового синдрому. Таким хворим показано ретельне промивання сечового міхура, призначення аналгетиків, спазмолітиків, у тому числі у формі ректальних свічок, внутрішньоміхурове введення розчинів місцевих анестетиків.

24.4.9. Спостереження за функціями дихальної системи

У післяопераційному періоді можливий розвиток гострої недостатності дихання, зумовленої перенесеним наркозом. Також слід не забувати про профілактику післяопераційної пневмонії, яка може спричинити загибель хворого.
Профілактичні заходи у післяопераційному періоді:
- рання активізація хворих:
- антибіотикопрофілактика;
- адекватне становище у ліжку, дихальна гімнастика;
- розрідження мокротиння (використання ферментативних препаратів та відхаркувальних засобів);
- Використання рефлекторної терапії, що стимулює дихання (гірчичники, банки);
- масаж;
- Різні фізіотерапевтичні заходи.
У перші години після операції порушується вентиляція легень (симптоми – біль у рані, поверхневе дихання). У легень (рис. 219) може накопичуватися слиз, що призводить до припинення вентиляції у відповідних ділянках, ателектазу, а в подальшому - до пневмонії. Грізним ускладненням є асфіксія, що виникає під час заходження мови і закупорці повітроносних шляхів блювотними масами. При западанні язика з'являється дихання, що клекотить, хропіння, хворий синіє. У таких випадках слід швидко висунути нижню щелепу хворого вперед і ввести в порожнину рота повітропровід.
Для профілактики асфіксії, що виникла при попаданні блювотних мас у повітроносні шляхи, голову заздалегідь необхідно повернути набік, після блювання запропонувати хворому прополоскати рот водою. При попаданні блювотних мас в дихальні шляхи з'являється сильний кашель, синюшність шкірних покривів і слизових оболонок, дихання, що клекотить. Під час терміново виконаної бронхоскопії трахея та бронхи звільняються шляхом відсмоктування блювотних мас та слизу, проводиться промивання бронхів фізіологічним розчином, вводяться антибіотики. У наступні дні антибіотики вводять парентерально (для профілактики пневмонії).

Для розрідження мокротиння хворим (особливо курцям, при хронічних захворюваннях легень та бронхів) призначають відхаркувальні засоби, інгаляції з содою та засобами, що розширюють бронхи (еуфілін та ін.). У перші 2-3 дні після операції зменшення болю при відхаркуванні застосовують знеболювальні, ефект спостерігається через 20-30 хвилин після ін'єкції, при цьому хворий при кашлі для зменшення болю в рані притримує її руками. Правильне відкашлювання і глибоке дихання (дихальна гімнастика) хворих необхідно вчити ще в передопераційному періоді. Необхідно кілька разів на день робити по 20-25 глибоких вдихів та видихів, надувати гумові кулі, камери і т.д. Лікувальна гімнастика, якщо дозволяє стан, повинна починатися з першої доби після операції, особливо при бронхолегеневих захворюваннях. Поліпшенню вентиляції легень сприяє рання активізація хворих після операції (раннє вставання, ходьба, лікувальна гімнастика). Для попередження застійної пневмонії хворий повинен перебувати в ліжку в напівсидячому положенні під кутом 30-35 °, часто повертатися на лівий та правий бік; корисні масаж грудної клітки, гірчичники, банки.
Після того як хворому дозволяють самостійно ходити, необхідність застосування медикаментозних засобів і засобів профілактики відпадає; хворий під керівництвом інструктора з лікувальної фізкультури має щодня займатися дихальною гімнастикою.

Алгоритм догляду за респіраторним трактом

Підготовка до процедури:
- оцінити рівень свідомості пацієнта, стан респіраторної системи; основні показники життєдіяльності;
- пояснити мету та перебіг процедури пацієнту (якщо він у свідомості), отримати згоду;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);
- Виконати процедури, що сприяють відділенню мокротиння (постуральний дренаж, вібраційний масаж грудної клітки);
- підготувати потрібне обладнання;
- відключити аварійну сигналізацію апарату штучної вентиляції легень;
- одягнути захисний одяг (фартух, маску, окуляри);
- Одягти стерильні рукавички.
Виконання процедури:
- Відкрити упаковку зі стерильним аспіраційним катетером. Катетер за розміром не повинен перевищувати половину внутрішнього діаметра ендотрахеальної або трахеостомічної трубки;
- Відкрити контейнер для відсмоктування, наповнити стерильним фізіологічним розчином;
- приєднати стерильний катетер для відсмоктування до трубки, що з'єднує електровідсмоктування;
- перевірити рівень тиску, приклавши великий палець лівої руки до датчика на вихідному отворі катетера;
- Провести преоксигенацію 100%-ним киснем протягом 2-3 хвилин;
- обробити стерильним марлевим тампоном, змоченим 70%-ним спиртом, місце з'єднання інтубаційної трубки та катетера;
- від'єднати апарат штучної вентиляції легень від пацієнта. Санація трахеї та бронхів:
- обережно ввести стерильний катетер в ендотрахеальну або трахеостомічну трубку до упору при вимкненому електровідсмоктуванні. При санації правого бронха голову повертати ліворуч, при санації лівого бронха – праворуч. Включити електровідсмоктування та обережними обертальними рухами витягти катетер з дихальних шляхів, проводячи відсмоктування;
- стежити за життєвими функціями. При зниженні сатурації кисню нижче 94-90%, появі брадикардії, порушенні ритму та інших ускладнень негайно припинити процедуру, провести вентиляцію 100% киснем, повідомити лікаря;
- опустити катетер у стерильний фізіологічний розчин та провести відсмоктування для видалення згустків та мокротиння з катетера.
Аспірацію повторювати неодноразово до відновлення вільної прохідності дихальних шляхів.

Увага!Не проводити відсмоктування понад 10-15 секунд!

В інтервалах між аспірацією проводити штучну вентиляцію легких апаратом.
Догляд за манжетою:
- перевірити роздування манжети трубки шляхом стиснення між великим та вказівним пальцями;
- Випустити повітря з манжети за допомогою шприца;
- Провести аспірацію з трахеї за вищезазначеною методикою;
- роздмухати манжету повітрям за допомогою шприца до створення герметичності.
Маніпуляцію проводити кожні 2-4 години.
Перед видаленням повітря з манжети переконатися у відсутності вмісту в носоглотці та ротоглотці.
При необхідності перед аспірацією провести санацію верхніх дихальних шляхів:
- стерильними катетерами по черзі аспірувати вміст носових ходів.
Вміст кожного носового ходу і ротоглотки аспірувати різними катетерами.
Для відкриття рота використовувати роторозширювач, для відведення мови – мовоутримувач, для відведення щік – шпатель.
Для обробки ротової порожнини стерильним фізіологічним розчином використовувати стерильні марлеві тампони, пінцет і затискач.
- носові ходи обробити стерильним фізіологічним розчином;
- повторити аспірацію катетером вмісту ротової порожнини до його видалення;
- використані інструменти, вироби медичного призначення та матеріали, що витрачаються, помістити в ємність з дезінфікуючим розчином.
За наявності у пацієнта трахеостоми зробити перев'язку трахеостомічної рани (зміна пов'язки проводиться кожні 8 годин).
Запобігання процедурі:
- Встановити швидкість подачі кисню на рівень, запропонований до відсмоктування;
- оцінити стан дихальної системи та життєві показники;
- Вимкнути апарат для відсмоктування;
- обернути катетер для відсмоктування навколо руки у стерильній рукавичці;
- від'єднати катетер для відсмоктування від трубки, що з'єднує;
- зняти рукавичку, обгорнути її поверх катетера;
- помістити використані матеріали у ємність з дезінфікуючим розчином;
- перевірити герметичність дихального контуру, правильність знаходження трубки, наявність рідини у зволожувачі дихального апарату;
- вимити та осушити руки (з використанням мила чи антисептика);
- Включити аварійну сигналізацію апарату штучної вентиляції легень;
- Здійснити відповідний запис про результати виконання в медичну документацію.

24.4.10. Спостереження за функціями серцево-судинної системи

У післяопераційному періоді такі ускладнення, як інфаркт міокарда, тромбози та тромбоемболії, найчастіше спостерігаються у хворих на гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, які перенесли раніше інфаркт міокарда, при ожирінні, у літньому та старечому віці. Для встановлення правильного діагнозу, а значить і для правильного лікування використовують кардіомонітор.
У ранньому післяопераційному періоді з боку серця найчастіше спостерігаються такі ускладнення:
- аритмії;
- гострий інфаркт міокарда;
- гостра серцево-судинна недостатність;
- зупинка серця.

Стан серцево-судинної системи рі£ г20 Каніт
контролюється під час операції, після перекладання хворого з операційного столу та
під час транспортування хворого до хірургічного відділення або відділення реанімації. Після операції під загальним знеболенням контроль здійснює анестезіолог, орієнтуючись як на зовнішні прояви:
- колір шкіри та слизових оболонок;
- артеріальний тиск;
- пульс;
і на апаратний контроль вітальних функцій організму.
Інфаркт міокарда характеризується болями в серці або за грудиною з іррадіацією в ліву лопатку. Інфаркт може протікати атипово (болі локалізуються в епігастральній ділянці), при цукровому діабеті в 30-50% випадків має місце безболева форма інфаркту міокарда. У всіх випадках захворювання спостерігаються явища гострої серцево-судинної недостатності, виражені тією чи іншою мірою. У подібній ситуації необхідно терміново викликати лікаря та чітко виконувати всі його призначення.
Якщо під час транспортування продовжується інфузія розчинів, необхідно контролювати положення голки або катетера у вені, стежити за тим, щоб із системи для інфузії не потрапило повітря у вену. Найчастішим ускладненням у ці хвилини є гостра серцево-судинна недостатність, при якій швидко розвивається:
- блідість шкірних покривів та слизових оболонок;
- ціаноз губ;
- холодний піт;
- почастішання пульсу (слабкого наповнення та напруги, іноді ниткоподібний);
- почастішання дихання;
- Зниження артеріального тиску.
У таких випадках необхідно встановити причину серцево-судинної недостатності та в першу чергу виключити кровотечу із зони хірургічного втручання (зісковзування лігатури з судини, виштовхування тромбу).
Легко діагностується зовнішня кровотеча(Сплив крові відбувається в операційну рану). Можлива кровотеча дренажем (коли кров починає надходити по дренажу, залишеному в рані або в якійсь порожнині). Значно важче діагностується внутрішня кровотеча(в черевну, грудну порожнини, шлунок тощо), особливо велика загроза при захворюваннях, викликаних порушенням процесів гемокоагуляції (механічна жовтяниця, сепсис, тромбоцитопенія та ін.).
Лікування залежить від джерела та інтенсивності кровотечі. При капілярній кровотечі місцево застосовують:
- холод область рани;
- тампонаду рани;
- давить пов'язку;
- препарати, що сприяють тромбоутворенню (фібриноген, тромбін, гемостатична губка тощо).
Системно вводять препарати, що підвищують згортання крові (віка-сол, етамзилат-амінокапронову кислоту та ін.). Важливо пам'ятати необхідність швидкого надання медичної допомоги, т.к. кровотеча, що триває, - загроза для життя хворого. При підозрі на виникнення цього чи якогось іншого ускладнення медсестра повинна терміново повідомити лікаря.
Нерідким ускладненням післяопераційного періоду є тромбози та тромбоемболії, причиною яких служать тромби, які найчастіше утворюються в глибоких венах нижніх кінцівок, а також на місці венепункції або тривалого стояння венозних катетерів.
У нижніх кінцівках тромбоутворення відбувається у венозних синусах литкових м'язів і в глибоких венах гомілок під час операції або першу добу після неї. Тромбоз глибоких вен характеризується болями в литкових м'язах, незначною набряклістю стопи, хворобливістю литкових м'язів при пальпації та в проекції судинного пучка. Особливо небезпечні так звані флотуючі (плаваючі) тромби, оскільки вони можуть відриватися навіть за невеликого фізичного навантаження, кашлю.
Відриваючись, тромби зі струмом крові потрапляють у легеневі артерії, викликаючи тромбоемболію. При тромбі великих розмірів відбувається закупорка ствола легеневої артерії і настає моментальна смерть. Закупорка дрібніших її гілок проявляється різкими загрудинними болями, задишкою, синюшністю шкірних покривів обличчя, шиї і верхньої половини грудної клітини.

24.4.11. Класифікація ТЕЛА

По локалізації відрізняється (А.В. Покровський, 1979):
- тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, що частіше буває з обох боків або праворуч і ніколи не призводить до смерті;
- тромбоемболія пайових та сегментарних гілок легеневої артерії, яка закінчується смертю у 6% випадків;
- тромбоемболія стовбура та головних гілок легеневої артерії, що закінчується смертю у 60-75% випадків.
За клінічним перебігом захворювання виділяють (Н.А. Рзаєв, 1970, Г.А. Рябов, 1978) чотири основні клінічні форми захворювання:
I форма - блискавична- відповідає масивної тромбоемболії стовбура легеневої артерії або її головних гілок, коли смерть настає раптово протягом перших 5-10 хвилин від гострої зупинки серця чи асфіксії;
ІІ форма - гостра- відповідає тромбоемболії однієї з головних гілок легеневої артерії, протікає з раптовим початком у вигляді гострих болів за грудиною, утрудненням дихання та колапсу. Хворі вмирають протягом першої доби;
ІІІ форма - підгостра- відповідає тромбоемболії пайових і сегментарних артерій з тромбозом. Виходи залежать від причини тромбоемболії та супутніх захворювань, що проявляється у вигляді інфаркту легені;
IV форма - хронічна- відповідає тромбоемболії дрібних артерій легені у поєднанні з тромбозом. Клінічно проявляються у вигляді інфарктів легені.
Найчастіше тромбози спостерігаються при:
- варикозної хвороби;
- тромбофлебіти глибоких вен (посттромбофлебетичний синдром);
- після тривалих травматичних операцій;
- у онкологічних хворих:
- у літньому віці;
- при ожирінні;
- у зневоднених хворих;
- при тривалому перебування у ліжку.
Профілактика тромбозів полягає у:
- бинтуванні нижніх кінцівок еластичними бинтами до операції, під час та після неї;
- ранньої рухової активності в ліжку та ранньому вставанні та ходьбі;
- призначення протизгортальних препаратів (антикоагулянтів) прямої (гепарин, фраксипарин) та непрямої (пелентан, неодикумарин, варфарин та ін.) дії;
- проведення систематичного контролю показників згортання та антизгортання систем крові.

24.4.12. Спостереження за функціями травної системи

У перші години після операції, у зв'язку з залишковою дією наркотичних речовин та розслабленням сфінктерів, можливе пасивне затікання кислого шлункового вмісту у дихальні шляхи та виникнення блювання. Тому необхідно вжити відповідних профілактичних заходів (горизонтальне положення з поворотом голови убік).
Після операції на органах черевної порожнини спостерігається зниження слиновиділення, що може бути обумовлено застосуванням атропіну, порушення водно-електролітного обміну, інтоксикацією, відсутністю фізіологічного подразника (їжі). В результаті розвивається сухість у роті, порушуються процеси злущування епітелію в ротовій порожнині. У зв'язку з відсутністю (малою кількістю) слини, що має бактерицидні властивості, в порожнині рота створюються сприятливі умови для розвитку мікробів, що може призвести до запального процесу ясен (гінгівіт), язика (глосит), слизової оболонки щік та утворення виразок (афтозний стоматит). . Особливо небезпечно проникнення мікробів у протоки слинних залоз з подальшим розвитком запального процесу в привушних залозах (паротит). Тому до і після операції необхідно ретельно стежити за станом ротової порожнини. Насамперед, до операції має бути проведена санація каріозних зубів.
Після операції для посилення салівації призначають подразники слиновиділення:
- лимон із кіркою;
- жувальну гумку;
- продукти, що викликають салівацію (кефір, кисле молоко, соки);
- необхідно щодня чистити зуби пастою;
- полоскати рот 2%-ним розчином соди, відваром ромашки, шавлії;
- виразки (афти) обробляють 1%-ним розчином діамантового зеленого.
У випадках розвитку паротиту призначають фізіотерапевтичні зігрівальні процедури (напівспиртові компреси, УВЧ-терапія, електрофорез з антибіотиками та ін), а при нагноєнні розкривають гнійник.
У ранньому післяопераційному періоді нудота, гикавка, блювання, здуття живота можуть бути наслідком наркозу. Одні з них швидко проходять, інші дуже завзяті і є проявом загрозливих для життя ускладнень (кишкової непрохідності, перитоніту). Надавши долікарську допомогу, медсестра має негайно доповісти про це лікареві.
Ікотапов'язана із судомними скороченнями діафрагми, що супроводжуються сильним вдихом із характерним звуком. Скорочення діафрагми є рефлексом на подразнення, що виходить із черевної порожнини (переповнення шлунка газами, рідиною, які натискають на діафрагму і роздратують її, що призводить до ритмічних скорочень). Ікона, що довго не припиняється - вкрай важкий стан, що вимагає невідкладної допомоги. Короткочасна гикавка частіше виникає у відповідь на швидке наповнення шлунка, особливо сухою їжею. Більш тривалою буває гикавка при захворюваннях жовчного міхура, після хірургічного втручання у черевній порожнині, непрохідності кишечника, неврозах, порушеннях мозкового кровообігу. При наданні допомоги пацієнта необхідно заспокоїти, надати йому зручне положення, розстебнути предмети одягу, що стискають дихання, забезпечити доступ свіжого повітря, дати пацієнту кілька ковтків води, порадити затримати дихання. Лікування гикавки починають із впливу на діафрагму та шлунок. Спочатку медсестра намагається змінити становище тіла пацієнта. У положенні на хворому боці при операціях на органах грудної клітки гикавка припиняється. Ефективними є такі дії, як ковтання шматочків льоду, ссання шматочків лимона, іноді цукру з 2-3 краплями валідолу. Затримка дихання, глибокі вдихи також сприяють зняттю гикавки. Хороший ефект дає дренування шлунка зондом, введення 0,1% розчину атропіну - 1 мл підшкірно, церукала - 2-6 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово.
Відрижка- Вихід із порожнини шлунка газів через стравохід. При відрижці можуть виходити гази та повітря, що потрапляє у шлунок при ковтанні. Відрижка викликається релаксацією шлунка та очеревини. У здорової людини відрижка може виникати при переповненні шлунка їжею. При захворюваннях шлунка відрижка частіше може бути кислою, при захворюванні жовчного міхура - тухлого, при скупченні великої кількості повітря в шлунку - повітряної. Відрижка є не захворюванням, а симптомом, тому при частій відрижці, яка турбує хворого, слід лікувати основне захворювання. Якщо відрижка пов'язана з переїданням, обмежують кількість їжі, яка приймається одноразово. Після їжі радять не лягати, а бути схожим. Не треба їсти перед сном.
Нудота- неприємне відчуття у верхній частині живота (в надчеревній ділянці), відчуття тяжкості, що іноді супроводжується зблідненням обличчя, посиленням потовиділення, серцебиттям, слиновиділенням і уповільненням дихальних рухів. Нудота часто передує блювоті. При нудоті хворим зі зниженою кислотністю шлункового соку призначають I столову ложку натурального шлункового соку під час їжі або таблетку церукалу.
Блювота- це мимовільне викидання вмісту шлунка назовні через рот (іноді через ніс); - складний рефлекторний акт за участю м'язів шлунка, діафрагми, передньої черевної стінки, а також надгортанника та м'якого піднебіння, результатом якого є виверження блювотних мас із шлунка назовні через рот. Блювота може бути ознакою серйозного захворювання нервової системи, артеріальної гіпертензії, отруєння, подразнення слизової оболонки язика, глотки, м'якого піднебіння, шлунково-кишкового тракту.
Ціль: надання невідкладної допомоги для профілактики аспірації блювотних мас.
Оснащення: пелюшка, клейонка або фартух, таз (відро), вода кип'ячена, ниркоподібний лоток, рукавички, 2% розчин гідрокарбонату натрію, серветки, штатив.
Виконання маніпуляції (якщо хворий у свідомості):
- одразу ж викликати лікаря;
- Усадити хворого, якщо дозволяє його стан, якщо ні, то повернути голову набік, прибрати подушку;
- надіти на хворого клейончастий фартух або пелюшку, або клейонку;
- поставити до ніг хворого на таз (відро);
- під час блювання притримувати голову хворого, поклавши йому на чоло долоню;
- після блювання дати хворому прополоскати рот водою чи розчином соди;
- Залишити в тазу блювотні маси до приходу лікаря;
- зробити дезінфекцію рукавичок, блювотних мас, клейончастого фартуха у відповідність до наказів № 288 та № 408.
Ускладнення:
- аспірація - попадання блювотних мас у дихальні шляхи;
- перехід одноразового блювання у багаторазове;
- Поява крові в блювотних масах.
Надання допомоги при появі крові у блювотних масах
При появі крові у блювотних масах необхідно:
- одразу ж викликати лікаря;
- укласти хворого горизонтально;
- Підняти ножний кінець ліжка;
- покласти міхур із льодом на ділянку живота;
- підготувати необхідні препарати;
- заспокоїти пацієнта та контролювати його стан.
Після операцій на органах черевної порожнини майже у всіх хворих порушується рухова активність кишечника (парез), що ускладнює просування вмісту шлунково-кишкового тракту. В результаті в ньому посилюються процеси бродіння та гниття, з'являються ознаки інтоксикації, перестають відходити гази, відсутнє випорожнення, спостерігається помірне здуття живота – метеоризм, перистальтичні кишкові шуми не вислуховуються, перкуторно визначається звук з тимпанічним відтінком.
Боротьба з парезом шлунково-кишкового тракту включає неспецифічні і специфічні засоби і заходи.
До неспецифічних заходів належать рання активізація хворих у ліжку (повертання на бік, раннє вставання та ходьба, лікувальна гімнастика), своєчасне скасування наркотичних анальгетиків, які гальмують перистальтику кишечника, а також ентеральне харчування.
До специфічних засобів відносяться: медикаментозний (церукал та ін), фізіотерапевтичний (електростимуляція) вплив, механічне очищення товстої кишки за допомогою газовідвідної трубки та клізм.

Увага!Після операцій на кишечнику категорично забороняється використовувати проносні засоби, оскільки це може призвести до катастрофічних наслідків:

Неспроможності швів анастомозу;
- інвагінації (впровадження кишки в кишку);
- розвитку кишкової непрохідності та перитоніту.
При виникненні метеоризму в товсту кишку вводять газовідвідну трубку діаметром 1,5 см на глибину 30-40 см на 1,5-2 години, зменшення кількості газів в кишечнику призначають активоване вугілля. Кишечник у разі відсутності самостійного випорожнення очищається на 4-6 день (залежно від рівня кишкового анастомозу) за допомогою очисної клізми.
Якщо операція виконана на лівій половині товстої кишки, застосовують гіпертонічні клізми (100 мл 10% розчину кухонної солі). Якщо ефект відсутній, додають 30 мл 3% розчину перекису водню або вазелінове масло, яке застосовують і всередину по 1 столовій ложці 3-4 рази на день.
Явища парезу кишечника після операцій, що не супроводжуються розкриттям кишечника, як правило, зникають через 2-3 дні (за відсутності ускладнень).
Якщо рухова активність кишечника не відновлюється, що найчастіше пов'язане з розвитком ускладнень запального характеру, він поступово переповнюється газами та застійним вмістом, який через зяючі сфінктери антиперистальтично надходить у шлунок. Живіт ще більше збільшується в обсязі, хворі скаржаться на відчуття тяжкості в епі-гастрії, нудоту та блювання (блювота зеленого кольору, нерідко з неприємним запахом). Перистальтика не визначається, при струсі живота з'являється характерний шум плескоту в переповненому рідиною кишечнику. Відзначається блідість шкірних покривів, часті пульси, нерідко підвищується температура. Підвищення тиску в черевній порожнині через переповнення кишечника та шлунка застійним вмістом призводить до тиску на діафрагму, зниження її екскурсії та порушення вентиляції легень. Розвивається дихальна недостатність, з'являється задишка, ціаноз слизових оболонок. У таких випадках слід зробити випорожнення шлунка за допомогою тонкого зонда, введеного в нього через носовий хід (зогастральне зондування). Вміст шлунка евакуюють за допомогою шприца Жанні, шлунок промивають 2%-ним розчином соди та холодної води до появи чистих промивних вод. При накопиченні невеликої кількості рідини в шлунку його промивають у міру накопичення вмісту (зазвичай вранці та ввечері - фракційне зондування). Якщо застійна рідина накопичується у шлунку у великій кількості, то зонд залишають у ньому на 5-7 діб і більше до ліквідації парезу, фіксуючи до носа смужками липкого пластиру. В історії хвороби відзначають кількість та характер евакуйованого зі шлунка вмісту.
Живлення здійснюється парентерально. Після ліквідації парезу кишечника переходять на ентеральне харчування відповідно до характеру перенесеної операції. Після операцій, не пов'язаних з органами черевної порожнини (герніопластика), через 2-3 години після операції дозволяють пити воду ковтками через 20-30 хвилин. У перші 1-2 дні обмежують прийом їжі, що містить велику кількість цукру та клітковини, через небезпеку розвитку метеоризму. З 2-3 дні обмеження в дієті скасовують.
Після операції на шлунку та кишечнику в перші дві доби потреба у воді та поживних речовинах задовольняють шляхом парентерального введення необхідної для організму кількості води, електролітів, білків, вуглеводів та жирів. Можливе також ентеральне харчування (через введений у тонку кишку зонд). З третьої доби хворим дозволяють пити ковтками воду, бульйон - дієта 0, потім переходять на дієту 1а і 1.
Пацієнтам, які перенесли операції на товстій кишці, дозволяють пити з наступного дня після операції. З другого дня призначають безшлакову дієту в рідкому та напіврідкому вигляді.
Якщо наростають явища парезу, протягом 2-3 діб лікування слід виключити наявність післяопераційного перитоніту. У таких випадках при відповідній клінічній картині виконується повторна операція – релапаротомія.
Серйозним ускладненням може стати розвиток печінкової недостатності, за якої спостерігається:
- Погіршення загального стану:
- нудота:
- головний біль;
- гіподинамія;
- Можлива жовтяниця.
Потрібно викликати лікаря.
Якщо операція виконувалася не так на органах черевної порожнини, то порушення рухової активності (перистальтики) шлунково-кишкового тракту зазвичай не настає. Іноді спостерігається розвиток рефлекторного блювання, затримка випорожнень. Якщо випорожнення відсутнє протягом 2-3 днів після операції, необхідно спорожнити кишечник за допомогою очисної клізми.

24.4.13. Спостереження за функцією сечовидільної системи

Ще до операції необхідно навчити хворого мочитися в положенні лежачи, тим самим запобігаючи затримці сечовипускання. Також необхідно забезпечити гігієнічні умови акту сечовипускання, особливо у жінок.
У перші 2-4 доби і далі після важких операцій, а також при супутніх захворюваннях нирок необхідно вимірювати кількість сечі. Це необхідно для оцінки не лише функції нирок, але й для ступеня оцінки відновлення гемодинаміки, заповнення втраченої рідини, ефективності протишокової та дезінтоксикаційної терапії. При цьому не можна забувати про те, що втрата рідини відбувається і позанирковим шляхом (з блювотними масами, дренажами і пов'язками, через легені при задишці, через шкіру при підвищеному потовиділенні). Ці втрати та кількість виділеної сечі необхідно фіксувати в історії хвороби. У нормі хворий виділяє 1,5-2 л сечі на добу, виділення меншої кількості сечі називається олігурією, її відсутність анурією.
Сечівник може бути відсутнім при порушенні прохідності сечівника (у чоловіків - при аденомі передміхурової залози), іноді мають значення психологічні фактори, наприклад, хворий не може помочитися в палаті в присутності сторонніх. В цьому випадку потрібно відгородити ліжко ширмою або, якщо можливо, попросити всіх вийти з палати.
Для розслаблення сфінктера сечового міхура застосовують тепло (грілка з теплою водою область сечового міхура), для посилення позиву до сечовипускання відкривають кран з водою, ллють воду в таз. За відсутності ефекту роблять катетеризацію сечового міхура.
Грізним ускладненням є розвиток ниркової недостатності, що характеризується:
- Зниженням діурезу:
- головними болями;
- нудотою, блюванням:
- Зниженням апетиту:
- Збільшенням маси тіла;
- Набряками:
- безсоння;
- свербінням шкіри:
- Наростання азотемії.
У цьому випадку необхідно викликати лікаря.
Догляд здійснюється за шкірою, ротовою порожниною, постановкою клізми з 2%-ним розчином соди для вимивання шлаків зі слизової оболонки кишечника, постановкою і контролем за краплинним введенням рідини, у тому числі і содового розчину; важливим є дотримання дієти з обмеженням білка, рідини, солі, продуктів, що містять калій.

24.4.14. Порушення вуглеводного обміну

Може розвинутися гіпоглікемічна кома, Яка характеризується слабкістю, почуттям голоду, пітливістю (терміново дати солодкий чай, цукор, шоколад), збудженням, тремтінням, характерний слабкий, частий пульс (введення 20-30 мл розчину глюкози), судоми, втрата свідомості (інтенсивна терапія).
Можливий розвиток та гіперглікемічної коми, що проявляється: розбитістю, головним болем, втратою апетиту, нудотою, запахом ацетону з рота (терміново забір крові та сечі на цукор, введення інсуліну). Відзначається гіперемія обличчя, втрата свідомості, падіння артеріального тиску, почастішання пульсу, гучне глибоке дихання (вводиться 40-70 ОД інсуліну з серцевими препаратами).

Тестові завдання:

1. Планові операції скасовують при:
a. менструації.
b. Невеликий підйом температури тіла.
c. ГРВІ у легкій формі.
d. Наявність фурункульозу.
e. Наявність компенсованого цукрового діабету.
2. До ускладнень з боку операційної рани відноситься все, крім:
a. Кровотечі.
b. Гематоми.
c. інфільтратів.
d. Болів у рані.
e. Евентрації.
3. Передопераційні заходи, що зменшують небезпеку інфікування операційних ран – це:
a. Гігієнічна ванна.
b. Антибіотикотерапія.
c. Гоління шкірних покривів.
d. Очищення шлунково-кишкового тракту.
4. Післяопераційні ускладнення можуть бути обумовлені:
a. Неадекватною передопераційною підготовкою.
b. Особливостями оперативного втручання.
c. Особливостями анестезіологічного посібника.
d. Неадекватним післяопераційним доглядом.
5. Ознаки інфікування післяопераційної рани:
a. Посилення болю.


d. Інфільтрація країв рани.
e. Раптове промокання пов'язки;

6. Доповнити:
Неспроможність швів післяопераційної рани, в результаті якої відбувається міграція внутрішніх органів за межі анатомічної порожнини, називається ____________________ (відповідь з великої літери в називному відмінку).
7. Ознаки евентрації:
a. Посилення болю.
b. Стійке підвищення температури тіла.
c. Поява ознак інтоксикації.
d. Інфільтрація країв рани.
e. Раптове промокання пов'язки.
f. Поява ознак порушення функцій внутрішніх органів.
8. Евентрації сприяє:
a. Ранева інфекція.
b. Неадекватні фізичні навантаження.
c. Запори.
d. Кашель.
9. Доповнити:
Порожнина всередині рани, що містить рідину (за винятком крові), називається ____________________ (відповідь з великої літери в називному відмінку).
10. Сірому, що спорожнилася, слід диференціювати в першу гередь з:
a. Евентрації.
b. Гематомою.
c. Нагноєнням.
11. Дренажі встановлюються для:
a. Контроль функцій внутрішніх органів.
b. Забезпечення відтоку ексудату.
c. Контроль гемостазу.
d. Введення лікарських засобів.
e. Позаопераційне промивання порожнин.
12. Ускладнення, які можуть виникнути внаслідок встановлення дренажу:
a. Випадання дренажу.
b. Міграція дренажу в порожнину.
c. Розповсюдження інфекції через дренаж.
d. Утворення пролежня рани чи органа.
13. Ознаки тривожного внутрішньопорожнинного кровотегенія:
a. Відходження по дренажах рідкої крові.
b. Відходження по дренажах рідкої крові зі згустками.
c. Відходження по дренажах крові, що знаходиться в процесі згортання.
14. Післяопераційні ускладнення можуть виявлятися порушенням будь-яких функцій
Неправильно.
15. Тривалість післяопераційного преіоду залежить від:
a. Характер захворювання.
b. Стан хворого.
c. Терміновість операції.
d. Методу знеболювання.
16. Основними цілями раннього післяопераційного періоду є:
a. Зупинка кровотечі.
b. Підтримка та відновлення порушених функцій організму.
c. Профілактика та лікування ускладнень.
d. Адекватне знеболення.
17. Профілактиці тромбозів глибоких вен сприяють:
a. Тривале перебування хворого на ліжку.
b. Раннє встання та ходьба.
c. Еластичне бинтування нижніх кінцівок.
d. Нормалізація водно-сольового обміну.
18. Тривалість перебування міхура з льодом на ділянці післяопераційної рани становить:
а. 20 хвилин.
c. 5-6 годин.
d. 24 години.
19. Що необхідно зробити в першу огеред при швидкому промоканні пов'язки кров'ю?
a. Зняти верхні шари пов'язки та замінити їх новими.
b. Ввести гемостатики.
c. Викликати лікаря.
20. Шкіру навколо кишегного нориці обробляють:
a. Настоянка йоду.
b. Пастою Лассара.
c. Спирт.
d. Висушують.
21. Доповнити:
Соустье порожнистого органу з іншим порожнім органом або навколишнім середовищем, що виникає в результаті патологічного процесу, називається __________________________ (відповідь з великої літери в називному відмінку).
22. Доповнити:
Штучно накладене сполучення полого органу з навколишнім середовищем називається ___________________(відповідь з великої літери в називному відмінку).
23. З метою профілактики запальних процесів ротової порожнини в післяопераційному періоді визнають:
a. Продукти, що спричиняють салівацію (лимон, соки).
b. Полоскання порожнини рота 2%-ним розчином соди.
c. Полоскання ротової порожнини відваром ромашки аптечної.
d. Забороняють питво.

Часто після виписки зі стаціонару, а в сучасних умовах вона часто відбувається наступного дня після операції або операції виконують амбулаторно, догляд післяопераційних ран забезпечують самі хворі або їх родичі. У більшості ситуацій відвідування поліклініки чи хірургічного кабінету не потрібне. Тут наведено короткий виклад рекомендацій, які ми даємо пацієнтові під час виписки зі стаціонару.

Увага, у кожному випадку рекомендації щодо лікування ран можуть бути надані лише оперуючим хірургом. Рекомендації дані особисто можуть відрізнятися від наведених тут. За будь-якого сумніву уточніть у хірурга, який вас оперував.

Веде ран під швами.

Через 48 годин після операції ви можете зняти пов'язку, накладену хірургом і прийняти душ. Рану можна промивати проточною водою без механічної дії. Прийняття ванни або плавання в басейні без спеціальної пов'язки (типу Тегадерм) заборонено на весь період знаходження швів та до 1 доби після зняття швів.

Після прийняття душу рану слід акуратно висушити та обробити 10% розчином бетадину за допомогою ватної палички.

При алергії на йод та його препарати можливо обробити рану спиртом, діамантовим зеленим або фукорцином. Останні два барвники можуть фарбувати одяг та предмети побуту, тому рекомендуються в останню чергу або у спеціальних випадках.

Через 48 годин після операції більшість ран можна вести без пов'язки, обробляючи їх раз на добу або після миття антисептиком (бетадином).

У ситуаціях, обумовлених лікарем, а також: якщо шви заважають (чіпляються за одяг) або рана знаходиться на поверхні, що труться, можливе ведення ран під пов'язками. Ми рекомендуємо пов'язки типу Медіпор або Тегадерм (для купання) або їх аналоги. Пов'язки можна змінювати щодня, або через день. При зміні пов'язок рану обробляють антисептиком (бетадин). Грунтуючись на нашому досвіді, різниці між веденням ран без пов'язок і пов'язками на результат лікування немає.

У цей період у деяких пацієнтів можлива наявність невеликих синців або крововиливів навколо рани, вони зазвичай не вимагають лікування та розсмоктуються самостійно протягом 7-10 днів.

Якщо вам накладені шви, які не розсмоктуються, їх необхідно зняти в умовах хірургічного кабінету на день, призначений вашим хірургом. Більшість швів знімають на 5-7 день, але деякі рани можуть вимагати знаходження швів протягом 10-15 днів.

У період до 2 тижнів після зняття швів слід оберігати рубець від механічної дії (удари, розтягування тощо). Не бажано, щоб область рубця піддавалася засмагі протягом 2 місяців після операції. До 6 місяців після операції при інсоляції рекомендує обробляти область рубця сонцезахисним кремом із високим показником SPF.

Для покращення косметичного ефекту можлива обробка рубця препаратами на силіконовій основі (типу Стратамед, Стратадерм, Кело-Кіт) за рекомендацією вашого лікаря.

Остаточне формування рубця відбувається через 6 місяців після операції. До цього періоду не рекомендуються втручання з корекції рубця, якщо вам не подобається його вигляд (лазерне шліфування або хірургічна корекція).

Вам слід звернутися до хірурга негайнопри наступних ситуаціях:

- Почервоніння рани, поява набряку або підвищення температури шкіри в ділянці рани.

- посилення болю в ділянці рани, особливо при її смикаючому характері

- Поява з рани гнійних або калових виділень.

Догляд за ранами

Рани - спричинені механічним впливом ушкодження тканин, що супроводжуються порушенням цілісності шкіри чи слизових оболонок. Залежно від механізму травми і характеру предмета, що поранює, розрізняють різані, колоті, рубані, укушені, забите, вогнепальні та інші рани.

Усі рани поділяються на дві групи: що підлягають хірургічній обробці та не підлягають хірургічній обробці.

Хірургічній обробці не підлягають дрібні поверхневі рани з вузьким вхідним та вихідним отворами за відсутності ознак пошкодження великої кровоносної судини, нервів, сухожиль і кісток, дрібні дрібні поверхневі сліпі рани. Лікування таких ран полягає в первинній обробці та догляду за ними для попередження інфекційних ускладнень.

До поверхневих ушкоджень відносяться садна, яка часто забруднена землею з впровадженням її частинок у шкіру. Лікування полягає в очищенні ранової поверхні від забруднень. до повного видалення частинок землі та інших забруднень.

Уривки шкіри потрібно обстригти стерильними ножицями.

При точкових колотих і невеликих поверхневих ранах навколишню шкіру обробляють 5% спиртовим розчином йоду, а рану - перекисом водню, просушують і закривають асептичною пов'язкою, або плівкоутворюючими аерозолями, або клеєм БФ-6. Хворі на такі рани, особливо колоти, підлягають подальшому спостереженню для своєчасної діагностики інфекції (абсцес, флегмона, панарицій та ін.). З метою профілактики заражень ран у навколишні тканини вводять розчин антибіотика. На початковій стадії ранового процесу застосовують пов'язки з антисептиками (фурацилін, хлоргексидин та ін) або маззю на основі поліетиленгліколю (лівосин, левоміколь). Слід пам'ятати, що наявність рани є показанням до проведення термінової профілактики правця.

Первинну хірургічну обробку рани проводить хірург в умовах поліклініки, стаціонару або травмпункту.

При догляді за післяопераційною раною потрібно оцінити її стан: чи є почервоніння шкіри навколо рани, стан швів, звернути увагу на чутливість хворого при дотику до рани.

Зміну пов'язки на рані треба проводити так:

Перевірити стерильність всіх предметів, що використовуються;

Вимити руки з милом або антисептиком до та після зміни пов'язки. Руки витирати паперовим рушником чи серветками. Одним і тим же рушником кілька разів користуватися не можна;

Одягти рукавички до проведення процедури;

Використаний матеріал та інструменти поміщати в ємність, яка потім має бути оброблена згідно з правилами протиепідемічного режиму.

З цією метою бажано використовувати одноразові упаковки із стерильними лікарськими засобами.

Перед процедурою необхідно:

Вимити руки;

Підготувати все необхідне для перев'язування (стерильні серветки, рукавички (стерильні та нестерильні), ножиці, пінцет, лоток, спиртовий розчин йоду, бинт, лейкопластир або клеол для закріплення пов'язки); .

Пояснити хворому перебіг процедури та її значення;

Зручно укласти хворого, постелити клейонку під ділянку, де знаходиться рана;

Розташувати поблизу пластиковий пакет для забруднених предметів;

Для виконання процедури необхідно:

Надіти нестерильні рукавички та видалити забруднену пов'язку. Робити це треба швидко, акуратно та безболісно для хворого. Якщо пов'язка прилипла до рани, відмочити її стерильною водою чи перекисом водню;

Брудний матеріал та рукавички викинути у пластиковий пакет;

Одягти стерильні рукавички;

Взяти пінцетом стерильну марлеву серветку, змочити її дистильованою стерильною водою або 0,9%-м розчином натрію хлориду, промити рану, просушити стерильною серветкою;

Обробити рану спиртовим розчином йоду, використовуючи для цього пінцет та серветки;

Закрити рану стерильною серветкою, зверху покласти велику серветку;

Закріпити перев'язувальний матеріал лейкопластирем чи клеолом;

Укласти хворого зручніше;

Видалити клейонку;

Скласти у пластиковий пакет використані предмети та рукавички та вимити руки.

Пов'язки застосовують для закріплення перев'язувального матеріалу на рані (звичайна або зміцнювальна пов'язка), або для встановлення тиску на певну область з метою зупинки кровотечі (пов'язка, що давить), або для утримання в нерухомому положенні будь-якої частини тіла або шини, покладеної для іммобілізації (нерухома) або утримуюча) - Залежно від використовуваного матеріалу, розрізняють м'які та жорсткі пов'язки.

Пов'язка, що зміцнює

Така пов'язка накладається при невеликих поверхневих ушкодженнях, особливо пальців та кисті. Перев'язувальний матеріал необхідно утримувати смужками лейкопластиру. Накладають кілька смужок паралельно один одному або хрестоподібно.

Недоліками цієї пов'язки є:

Подразнення шкіри під пластиром;

Неможливість накласти пов'язку на волосисті

частини тіла, оскільки її зняття дуже болісне;

Відклеювання пластиру, якщо він просочився гноєм.

Пов'язку із пластиру добре застосовувати для зближення країв гранулюючих ран. При цьому краї рани зближують, на рану накладають матеріал, натягуючи, приліплюють кілька смужок липкого пластиру і щільно притискають їх до шкіри. Прилипши, пластир утримує зближені краї рани, не даючи їм розходитися, що значно прискорює загоєння.

Пов'язка із пластиру застосовується також при пупковій грижі у дітей не старше 4-6 років. Попередньо вправивши грижу, шкіру над грижовим отвором беруть у складку, прикривають шматочком вати отвір і накладають три смужки пластиру лише на рівні пупка.

Пов'язку із пластиру використовують також при переломі ребер.

При невеликих ранах успішно застосовують бактерицидний пластир: на лейкопластирній основі прикріплені спеціальні серветки, просочені бактерицидним складом, вкриті зверху плівкою. Безпосередньо перед вживанням плівку обережно знімають, не торкаючись серветки, і накладають пов'язку на рану. Пов'язка добре тримається на шкірі за рахунок прилипання пластиру, а бактерицидний склад сприяє загоєнню рани. Недоліком його є подразнення шкіри при частих змінах пов'язки, а при гнійних ранах відбувається її розмокання.

Клейові пов'язки

Застосовуються при невеликих ранах зміцнення на шкірі перев'язувального матеріалу. Найчастіше використовують клеолові або колодієві пов'язки;

Для накладання клеолової пов'язки на рану накладають стерильну серветку та шкіру навколо неї змазують клеолом. Через 1-2 хвилини, коли клей трохи підсохне, серветку щільно притискають до шкіри. Вільні кінці її обрізають ножицями. Нестача такої пов'язки полягає в тому, що вона відклеюється при намоканні. Крім того, неможливо накласти її на волосисті частини тіла.

Нині застосовується спеціальний бактерицидний клей для «відкритого» ведення післяопераційної рани. Клей знаходиться під тиском у спеціальних балончиках і після накладання швів на рану наноситься розпилювачем. Цей різновид клейової пов'язки має велику перевагу, оскільки рана закрита плівкою, яка оберігає її від попадання інфекції, і в той же час абсолютно прозора, що дозволяє стежити за станом швів та рани.

Косинкова пов'язка

Широко використовується при наданні першої допомоги, а також для створення спокою верхньої кінцівки при захворюваннях плеча, передпліччя та кисті. Косинка є трикутним шматком будь-якої тканини, де довга, сторона називається основою, що лежить навпроти неї кут - рерхушкою, а два інших кінця - кутами. При цьому дотримується правило: середина кладеться під передпліччя, зігнуте в лікті під прямим кутом, основа розташовується по середній лінії тіла, верхівка спрямована до ліктя між тулубом і рукою, кінці зав'язуються на шиї.

Косинкова пов'язка може бути накладена іншими способами. Іноді руку підвішують за допомогою широкого бинта. Можна імпровізувати перев'язь з будь-якого шматка матерії чи хустки, прикріпивши його до одягу, або, підгорнувши підлозі піджака, приколоти тканину шпильками. При наданні екстреної допомоги косинку або хустку, складену з кута на кут, можна використовувати для накладання пов'язки на будь-яку частину тіла.

Пращевидна пов'язка

Пов'язка складається зі шматка бинта або смужки матерії, обидва кінці якої надрізані в поздовжньому напрямку, але прорізи не сягають середини. Вона зручна для невеликих пов'язок на обличчі та незамінна при перев'язці носа та нижньої щелепи.

У ділянці носа пов'язку накладають так: нерозрізану частину бинта кладуть поперек обличчя, закриваючи ніс. В області вилиць дуг кінці перехрещуються, причому нижні кінці йдуть вище вух, а верхні - нижче, їх зав'язують ззаду на потилиці, а нижні кінці - на шиї.

При накладенні подібної пов'язки на підборіддя нерозрізану частину накладають на нього, кінці ж перехрещують, причому кінець, який був нижнім, ведуть нагору і зав'язують на темряві з протилежним кінцем, а кінець, який був верхнім, ведуть до потилиці, перехрещують з кінцем, що йде з протилежної сторони і зав'язують на лобі.

Бінтові пов'язки

Найбільш поширені та зручні пов'язки з бинта. Вони міцно утримуються і поступово тиснуть на тканини тіла. При правильному накладенні бинтова пов'язка повинна бути міцною, не збиватися від однієї перев'язки до іншої, бути легкою, зручною для хворого і, по можливості, не обмежувати рухів (ця вимога стосується всіх пов'язок, крім нерухомих і фіксуючих). Якщо хворий продовжує працювати, пов'язка не повинна заважати йому. Пов'язка, що накладається на обличчя та голову хворого, по можливості не повинна спотворювати його.

Для перев'язки пальців кисті та стопи частіше застосовують вузькі бинти (шириною 3-7 сантиметрів); для перев'язки голови, передпліччя, гомілки – середні (10-12 сантиметрів), а для грудної клітки та стегна – широкі (14-16 сантиметрів).

Правильно накладена пов'язка повністю закриває хвору ділянку тіла, не порушує кровообігу та зручна для хворого.

При накладанні пов'язки необхідно, щоб хворий перебував у зручному для нього положенні, не напружувався.

Частина тіла, яку бинтують, повинна бути нерухома, легко доступна для бинтування і перебувати в тому положенні, в якому вона буде після накладення пов'язки (особливо кінцівки). Накладаючи пов'язку, необхідно стежити за станом хворого, щоб не викликати у нього болю та надмірного стискання. Бінтування проводять зліва направо по ходу годинникової стрілки, починаючи з закріплювального ходу бинта, в одному напрямку, не відриваючи від поверхні, що бинтується, так, щоб наступний оборот прикривав наполовину або на дві третини попередній. При бинтуванні однією рукою розкочують бинт, а іншою утримують пов'язку і розправляють ходи бинта. У деяких випадках для більш щільного прилягання пов'язки треба через кожні 2-3 оберти перекручувати бинт, особливо при бинтуванні передпліччя та гомілки. Кінець бинта закріплюють на боці, протилежній поразці, щоб вузол не заважав хворому. Для того, щоб правильно і швидко забинтувати хворого з мінімальною витратою матеріалу, необхідно знати типи пов'язок.

Джерело : Микола Іванович Мазньов. 1000 найкращих рецептів народної медицини: Новітня енциклопедія народного цілительства. - Видавництво: ІКТЦ "Лада" Ріпол Класік: http://lechebnik.info/425/index.htm

Журнал географія та туризм
Випуск 1 Випуск 2 Випуск 3 Випуск 4 Випуск 5 Випуск 6 Випуск 7 Випуск 8 Випуск 9 Випуск 10 Випуск 11 Випуск 12 Випуск 13 Випуск 14 Випуск 15 Випуск 16 Випуск 17 Випуск 18 Випуск 19 Випуск 20 Випуск 21 Випуск 26 Випуск 27 Випуск 28 Випуск 29 Випуск 30 Випуск 31

Примітка: Перед вибором методик лікування краще проконсультуйтеся з лікарем. Відповідальність за самолікування кожна людина несе особисто!