Солідна освіта яєчника. Кістозно-солідна освіта яєчника. Доброякісні пухлини яєчників

Яєчники (жіночі гонади) – парні органи, розташовані з обох боків від матки. Найбільш повна морфологічна класифікація пухлин яєчників (тобто їхня мікроскопічна будова) розроблена експертами Всесвітньої організації охорони здоров'я. До неї включені доброякісні, прикордонні (низького ступеня злоякісності) та злоякісні новоутворення. Доброякісні пухлини, на відміну злоякісних, не виходять за межі яєчників, тому хірургічне лікування в більшості випадків забезпечує одужання.

У цій статті йтиметься лише про доброякісні пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників. Згідно з вищеназваною класифікацією до них відносяться:

I. Епітеліальні пухлини:

1) серозні

2) муцинозні

3) ендометріоїдні

4) світлоклітинні (мезонефроїдні)

5) доброякісна пухлина Бреннера

6) змішані епітеліальні

ІІ. Пухлини строми статевого тяжу (текома, фіброма, андробластома)

ІІІ. Герміногенні пухлини (дермоїдні кісти, токи яєчника)

IV. Пухлиноподібні процеси

1) одинична фолікулярна кіста та кіста жовтого тіла

2) множинні фолікулярні кісти (полікістозні яєчники)

3) множинні лютеїнізовані фолікулярні кісти та (або) жовті тіла (текалютеїнові кісти)

4) ендометріоз

5) поверхневі епітеліальні кісти включення (гермінальні кісти включення)

6) прості кісти

7) запальні процеси

8) параоваріальні кісти

9) лютеома вагітності

10) гіперплазія строми яєчника та гіпертекоз

11) масивний набряк яєчника

Справжні пухлини (групи I, II, III) мають схожість з пухлиноподібними процесами (група IV) лише на вигляд, але значно різняться за походженням і будовою (морфології). На відміну від пухлин інших органів новоутворення яєчників характеризуються значною різноманітністю. Можливо, це зумовлено складним процесом ембріонального (внутрішньоутробного) розвитку яєчників: вони формуються з похідних усіх трьох зародкових листків, з яких закладаються та утворюються всі органи та тканини людського організму. Епітеліальні пухлини розвиваються з клітин епітелію, що покриває яєчники зовні. Пухлини строми статевого тяжу та герміногенні пухлини мають більш складне походження з клітин інших тканин, ембріональних залишків у жіночій гонаді; їх розвиток відбувається і натомість порушення обміну гормонів.

Пухлини яєчників трапляються часто. У гінекологічних стаціонарах до 12% всіх черевнопорожнинних операцій посідає їх частку і пов'язані з нею ускладнення. Якщо розглядати всі новоутворення жіночих статевих органів, то пухлини яєчників займають близько 10-12%, їх 75-80% становлять доброякісні. Серед останніх найчастіше зустрічаються серозна і муцинозная цистаденоми і дермоїдна кіста (див. нижче).

Характеристика деяких доброякісних пухлин яєчників

Серозна цистаденома (син. циліоепітеліальна кістома), однокамерна (складається з однієї порожнини) або багатокамерна (до її складу входить декілька порожнин), виглядає у вигляді кісти, частіше одного яєчника, діаметром до 20 см, з гладкою зовнішньою і внутрішньою поверхнею, але може мати розростання на кшталт сосочків. Епітеліальні клітини, що утворюють цю пухлину, виробляють серозну рідину, прозору або жовту, що заповнює її порожнину (або порожнини). До інших серозних доброякісних пухлин яєчників відносяться папілярна цистаденома (характерні сосочкові розростання), поверхнева папілома (на поверхні яєчників розташовуються бородавчасті розростання), а також аденофіброма і цистаденофіброма (товстостінна кіста або дуже щільно естрогени, що веде до гіперестрогенії).

Муцинозна цистаденома (син. псевдомуцинозна кістома) зазвичай багатокамерна, одностороння (у 10% випадків двостороння), має гладку капсулу; може досягати дуже великих розмірів до 30 кг і більше; вміст – слизова рідина густої консистенції. Муцинозні адено- та цистаденофіброми, на відміну від попередньої пухлини, нагадують фіброму – щільний вузол, усередині якого дрібні або великі кісти; зрідка їх зростання супроводжується гіперестрогенією. Серозні та муцинозні доброякісні пухлини яєчників розвиваються у віці від 20 до 60 років з піком захворюваності у 45-60 років.

Змішані епітеліальні пухлини складаються з порожнин серозного та муцинозного типу, тому їх часто називають диморфними.

Ендометріоїдні аденоми та цистаденоми часто двосторонні пухлини розмірами до 10-20 см з дьогтеподібним вмістом. Зазвичай у жінок 30-50 років.

Ендометріоїдні аденофіброми і цистаденофіброми зустрічаються рідко, нагадують на вигляд фіброму з дрібними кістами.

На ранніх стадіях усі названі пухлини зазвичай протікають без будь-яких проявів. При серозних пухлинах симптоми виникають раніше, ніж при муцинозних. У міру зростання пухлини турбують болі в низу живота, збільшення його в обсязі, порушення сечовипускання та дефекації. Останні два симптоми спостерігаються при великих розмірах пухлин за рахунок здавлення сусідніх органів – сечового міхура та прямої кишки. Асцит (скупчення рідини в черевній порожнині) спостерігається рідко; цей симптом характерніший для злоякісних пухлин. У пре- та постменопаузі маткові кровотечі можуть бути першим симптомом, особливо за наявності гіперестрогенії. Пухлина Бреннера протікає безсимптомно, зустрічається після 45 років, зазвичай вражає один яєчник (частіше лівий), перетворюючи його на щільний вузол з кістами різного діаметра; бувають кров'янисті виділення із статевих шляхів. Ця пухлина на вигляд не відрізняється від фіброми, точний діагноз ставиться тільки на підставі гістологічного дослідження. При фібромі яєчника часто спостерігається синдром Мейгса: асцит (див. вище) та гідроторакс (скупчення рідини у плевральній порожнині), анемія. Текома – одностороння пухлина від мікроскопічних розмірів до 20-30 см у діаметрі, щільної консистенції, на розрізі жовтого кольору. Дев'ять із 10 хворих з текомою – у постменопаузі, одна – у віці до 30 років. У половині випадків текоми продукують естрогени у надмірній кількості, що спричиняє розвиток супутнього раку ендометрію або міоми матки. Доброякісні андробластоми частіше спостерігаються у віці 20-30 років у вигляді односторонніх щільних пухлин, діаметром від 1 до 15 см. Назва пухлини (андробластома) наголошує на її здатності синтезувати чоловічі статеві гормони. Дійсно, маскулінізуюча андробластома викликає дефемінізацію (втрату або ослаблення жіночих вторинних статевих ознак), а потім вірильний синдром (поява в організмі жінки чоловічих, андрогензалежних ознак, тобто залежних від чоловічих статевих гормонів). Однак зустрічається також фемінізуюча андробластома, що продукує жіночі статеві гормони естрогени, що веде до гіперестрогенії, що проявляється гіперплазією залоз ендометрію, матковими кровотечами, порушенням менструального циклу, зростанням міоми матки та іншими патологічними станами. Дермоїдна кіста (син. зріла тератома) - найчастіша з герміногенних пухлин - зазвичай одностороння (тільки у 10% випадків уражаються обидва яєчники). Розмір може бути різною, але зазвичай не перевищує 15 см; містить зрілі тканини, які не належать до статевих органів, - кістки, хрящі, шкіру, зуби, волосся, сало. Високий вміст жирів забезпечує цій пухлині велику рухливість і, як наслідок, високий ризик перекрутити її ніжки (див. нижче). Дермоїдна кіста формується ще в періоді ембріонального розвитку; подальше зростання відбувається під впливом вікових змін та інших невідомих факторів.

На відміну від функціональних кіст (див. нижче) усі перелічені вище пухлини ніколи самостійно не піддаються зворотному розвитку (тобто не зникають без лікування) або на фоні прийому пероральних контрацептивів. Основним методом їхнього лікування залишається хірургічний. Обсяг операції залежить від віку хворої, бажання зберегти репродуктивну функцію, характеру пухлини. У молодому віці при доброякісних пухлинах яєчників намагаються виконати органозберігаючу операцію – видалення пухлини із збереженням здорової тканини яєчника. Якщо це не вдається, виконують оваріектомію (видалення всього яєчника). Слід пам'ятати, що видалення яєчника разом із кістою підвищує ризик безпліддя. До операції необхідно перевірити стан матки (УЗД, діагностичне вишкрібання), щоб виключити її патологію. У пре-і постменопаузі переважна екстирпація матки з придатками, особливо за наявності супутньої міоми матки.

Ускладнення справжніх доброякісних пухлин яєчників:

1) Злоякісне переродження пухлини, або виникнення у ній раку, або малігнізація. Цей процес залежить від розміру пухлини. Вище зазначалося, що хірургічне лікування гарантує одужання за доброякісних пухлин яєчників. Проте, загалом, невчасне оперативне втручання при доброякісних пухлинах яєчників спричиняє виникнення злоякісного процесу у яєчниках приблизно в 30-50% хворих. Частота малігнізації неоднакова при різних доброякісних пухлинах яєчників. Наприклад, вона вища при серозних пухлинах у порівнянні з муцинозними. Злоякісні новоутворення проростають у сусідні органи, їх клітини здатні поширюватися по лімфатичних та кровоносних судинах, що закінчується формуванням метастазів у лімфатичних вузлах та віддалених органах. Тому до хірургічного лікування злоякісних пухлин яєчників додають хіміотерапію, рідше опромінення тазу або черевної порожнини, гормоно-і імунотерапію. Процес переродження доброякісних пухлин яєчників у злоякісні часто відбувається безсимптомно або супроводжується незначним погіршенням загального стану. І тільки пізні стадії раку яєчників супроводжуються зниженням апетиту, збільшенням живота в обсязі, неприємними відчуттями в животі, метеоризмом, почуттям швидкого насичення після їжі, диспепсією, нездужанням, прискореним сечовипусканням, утрудненою дефекацією, збільшенням або втратою маси тіла. Отже, рання діагностика доброякісних пухлин яєчників є надзвичайно важливою!

2) Розрив капсули. Доброякісні пухлини яєчників (найчастіше дермоїдні кісти, цистаденоми та ендометріоїдні пухлини) можуть піддаватися розриву або мікроперфорації і викликати гострі болі, кровотечу, шок, асептичний перитоніт (тобто запалення очеревини, яке викликане). У таких випадках показано термінову операцію. Асептичний перитоніт, особливо при ендометріоїдних та дермоїдних кістах, – часта причина утворення спайок, які підвищують ризик безпліддя. Крім того, при розриві цистаденом із сосочками може відбутися імплантація (приживлення) елементів пухлини по очеревині та подальше їх зростання.

3) Перекрут ніжки пухлини(Кісти, кістоми). Ніжка пухлини утворена розтягнутими (за рахунок об'ємного утворення) зв'язками яєчника (воронко-тазової та власної), а також його брижею (дільницею заднього листка широкого зв'язування матки, до якої він прикріплений). У ніжці пухлини проходять судини, які живлять пухлину та нерви. Перекрут ніжки пухлини відбувається раптово чи поступово, зазвичай після зміни положення тіла, фізичного навантаження, буває повним та частковим. Внаслідок перекруту, особливо повного, порушується харчування пухлини, що проявляється клінікою гострого живота. З'являються сильні болі, м'язи передньої черевної стінки напружені; може бути нудота і блювання, затримка випорожнень і газів. З огляду на блідих шкірних покривів підвищується температура, частішає пульс, знижується артеріальний тиск. Потрібна термінова операція. Затримка операції веде до некрозу (омертвіння) новоутворення, приєднання вторинної інфекції (через кровоносні та лімфатичні судини), що спричиняє нагноєння пухлини. Розвивається перитоніт, пухлина спаюється із сусідніми органами.

До факторів ризику доброякісних пухлин яєчниківвідносяться: генетична схильність, раннє або пізнє настання менархе (першої менструації), порушення менструальної функції, безпліддя, рання (до 45 років) або пізня (після 50 років) менопауза, міома матки, ендометріоз, запалення придатків матки. Ризик появи епітеліальних пухлин яєчників збільшується з віком. У жінок із муцинозними пухлинами частіше зустрічаються такі супутні захворювання, як ожиріння, цукровий діабет та порушення функції щитовидної залози.

Пухлиноподібні ураження яєчників

Фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла та текалютеїнові кісти називають функціональними тому, що ці пухлиноподібні утворення з'являються на тлі нормального функціонування яєчників (частіше у підлітковому та дітородному віці) і зазвичай протікають безсимптомно, можуть виявитися випадковою знахідкою при гінекологічному огляді. Рідше проявляються порушенням менструального циклу або раптовим болем, зумовленим перекрутом ніжки або розривом освіти, про що свідчить картина гострого живота (див. вище). Найчастіше зустрічаються фолікулярні кісти, діаметр їх трохи більше 8 див. З меншою частотою зустрічаються кісти жовтого тіла. Цей діагноз правомочний у разі, якщо діаметр жовтого тіла перевищує 3 див. При менших розмірах освіту вважають варіантом істинного (менструального) жовтого тіла. При розриві кісти жовтого тіла – апоплексії яєчника – виникає внутрішньочеревна кровотеча (частіше розриваються кісти правого яєчника, зазвичай на 20-26 день менструального циклу). При неефективності консервативних методів, які застосовуються для зупинки кровотечі, може знадобитися операція. Фолікулярні кісти та кісти жовтого тіла зазвичай зникають без лікування або на фоні прийому пероральних контрацептивів. Хвору або батьків дівчинки попереджають про можливість перекрутити ніжки кісти. Якщо діагноз не викликає сумнівів (виключається злоякісний процес у яєчниках) і кіста не зазнала зворотного розвитку (не зникла самостійно), виробляють її черезшкірну (під контролем УЗД) або лапароскопічну пункцію. Частота рецидивів після такого лікування дорівнює 50%. Текалютеїнові кісти найрідкісніші серед функціональних кіст яєчників. Зустрічаються у 25% хворих на міхуровий занос, 10% хворих на хоріокарциному, під час вагітності, особливо багатоплідної, при цукровому діабеті, несумісності матері та плода по антигенах системи резус, індукції (стимуляції) овуляції гормональними препаратами (кломіфеном, хоріонічним гонадотропіном) жінок, які отримують аналоги гонадоліберину. Текалютеїнові кісти найчастіше двосторонні, багатокамерні, можуть досягати більших розмірів; зазвичай зникають самостійно після усунення причини або захворювання, що спричинили їх освіту. Часто яєчники уражаються при ендометріозі з утворенням ендометріоїдних кіст, які називають «шоколадними», оскільки вони містять коричневу рідину. Ці кісти досягають до 10 см у діаметрі. Вони відрізняються за походженням від ендометріоїдних пухлин (див. вище), хоча зовні їх важко відрізнити.

Ендометріоз (див. статтю на нашому сайті) у підлітків та молодих жінок – одна з основних причин хронічного болю в низу живота, що посилюється під час менструації. Ендометріоїдні кісти ніколи не розсмоктуються самостійно та підлягають хірургічному лікуванню з подальшою гормональною терапією з метою профілактики рецидиву. Якщо жінка планує мати дітей, виконують резекцію яєчника, а ендометріоїдну тканину, що залишилася, піддають лазерному впливу (вапоризації) або електрокоагуляції.

Стромальна гіперплазія яєчників – це непухлинне розростання тканини яєчників за рахунок розмноження клітин, що знаходяться у стромі. Строма - це кістяк, або основа того чи іншого органу, що складається з клітин сполучної тканини з розташованими в ній судинами та волокнистими структурами, що забезпечують її опорне значення. Зустрічається стромальна гіперплазія яєчників віком 60-80 років, характеризується надлишковим рівнем чоловічих статевих гормонів (гіперандрогенією), може супроводжуватись ожирінням, артеріальною гіпертонією, цукровим діабетом та раком тіла матки.

Гіпертекоз виникає внаслідок набуття клітинами строми ознак, характерних для клітин жовтого тіла. Гіпертекоз часто спостерігається у жінок похилого віку. У дітородному віці супроводжується вірилізацією (внаслідок підвищеного синтезу яєчниками чоловічих статевих гормонів), ожирінням, артеріальною гіпертонією, цукровим діабетом. Рідше гіпертекоз може супроводжуватися явищами фемінізації через підвищену продукцію яєчниками жіночих статевих гормонів. Лютеома вагітності - збільшення одного або двох яєчників до 15 см і більше за останні 3 міс. вагітності. Запальні процеси в яєчниках викликають їх збільшення та утворення спайок. Маткові труби втягуються у цей процес; у таких випадках говорять про запальний аднекс-тумор (запальну пухлину придатків). Антибактеральна терапія сприяє одужанню. Параоваріальна кіста виникає з придатка яєчника, розташованого вище самого яєчника. Тому ця кіста розташована між яєчником та матковою трубою, зазвичай з одного боку, досягає до 20 см у діаметрі. Лікування хірургічне.

Діагностика доброякісних пухлин яєчників

Незважаючи на морфологічну різноманітність доброякісних пухлин яєчників та пухлиноподібних утворень, у клінічній картині їх поєднує характерна риса – мізерна симптоматика або її повна відсутність на початкових етапах розвитку. У цей час гінекологічне дослідження може виявитися неінформативним. Тому основний метод діагностики об'ємних утворень яєчників – УЗД органів малого тазу. Завдяки цьому методу, який останнім часом стає обов'язковим при обстеженні гінекологічних хворих, можна визначити розміри об'ємного утворення яєчників, його будову (однокамерну або багатокамерну, кістозно-солідну або солідну, тобто щільну, без порожнини). Піхвовий УЗД дає більш точну інформацію порівняно зі звичайним УЗД малого тазу. Розроблено спеціальну шкалу для оцінки ультразвукової картини, за допомогою якої можна відрізнити доброякісні та злоякісні пухлини яєчників. Об'ємна освіта, виявлена ​​до менархе або постменопаузі, частіше виявляється істинною пухлиною, що вимагає додаткових діагностичних втручань або операції. Діагностувати пухлину яєчника дозволяє лапароскопію, видалити її під час цієї операції можна за умови, що вона доброякісна. У разі малігнізації пухлини переходять до виконання операції звичайним (відкритим, або лапаротомним) доступом і після проведення ретельної ревізії органів тазу та черевної порожнини виконують операцію в об'ємі відповідно до стадії злоякісного процесу. Визначити характер пухлини, доброякісний або злоякісний, допомагає визначення концентрації пухлиноасоційованого антигену CA 125 та секреторного білка HE4. Однак ці маркери можуть бути підвищені за деяких доброякісних процесів.

Нині немає профілактики доброякісних пухлин яєчників. Тому лише регулярні гінекологічні дослідження разом із УЗД можуть своєчасно виявити об'ємні освіти у яєчниках. Необхідно бути уважною до свого здоров'я та звертати увагу на зміни менструального циклу та появу тих чи інших симптомів, яких раніше не було.

РЕФЕРАТ

Ультразвукова діагностика пухлин яєчників

Вступ

Нині найпоширенішим методом діагностики новоутворень яєчників є ультразвукове дослідження.

У тих випадках, коли при гінекологічному дослідженні виявляється те чи інше патологічне утворення в порожнині малого таза, лікар УЗД повинен вирішити низку питань: 1) візуалізувати пальпується освіту на ехограмах; 2) встановити його характер (рідинне або м'якоткане); 3) точно локалізувати щодо матки, яєчників та сечового міхура; вказати число та розміри утворень, а також зробити точний опис ехографічних характеристик об'єкта; 4) визначити (або спробу визначення) морфологічну природу патологічного вогнища.

Цілий ряд фізіологічних та патологічних процесів, що протікають у яєчниках, супроводжується збільшенням їх розмірів: дозрівання фолікула, поява різних кіст, наявність ендометріозу, запальних процесів, доброякісних та злоякісних пухлин. У більшості випадків хворі потребують оперативного лікування. Уточнення діагнозу до операції необхідне визначення обсягу оперативного втручання, характеру передопераційної підготовки та необхідної кваліфікації хірурга.

Кісти є найчастішою об'ємною патологією яєчників і є ретенційними утвореннями, що виникають внаслідок надмірного скупчення тканинної рідини в попередніх порожнинах. Розвиток кіст спостерігається переважно у репродуктивному віці. Найчастіше це функціональні освіти, розмір яких вбирається у 4-5 див. У постменопаузальном періоді кісти зустрічаються в 15-17% хворих.

Пухлини, що походять із поверхневого епітелію, становлять близько 70% усіх пухлин яєчників. Серед них доброякісні варіанти (серозні та псевдомуцинозні) зустрічаються у 80% хворих. Доброякісні пухлини яєчників (за винятком гормонпродукуючих) незалежно від будови у своїх клінічних проявах мають багато спільного. Ранні стадії захворювання протікають безсимптомно і навіть при появі перших симптомів хворі часто не звертаються до лікаря або лікар не рекомендує оперативне лікування, віддаючи перевагу динамічному спостереженню. Злоякісні пухлини яєчників виявляються у 20% всіх новоутворень жіночої статевої системи.

Рання діагностика раку яєчників – одна з головних проблем онкогінекології. Незважаючи на різноманітність застосовуваних діагностичних методів, близько 80% хворих надходять до спеціалізованих стаціонарів із запущеними стадіями захворювання. Це визначається особливостями клінічного перебігу раку яєчників: відсутність симптомів захворювання на ранніх стадіях, пізнє звернення по медичну допомогу, а також відсутність онкологічної настороженості у лікарів загальної практики, терапевтів, лікарів жіночих консультацій.

Протягом кількох десятиліть ультразвукова діагностика з успіхом застосовується для диференціації пухлин матки та придатків. Зіставлення даних ехографії та морфологічного дослідження свідчить про високу точність виявлення пухлиноподібних утворень яєчників та визначення їх внутрішньої структури. Однак у ряді випадків доброякісних новоутворень придатків, особливо у пацієнток пре- та постменопаузального періоду трансвагінальна ехографія не дозволяє диференціювати характер пухлинного росту.

УЗД дозволяє виявити наявність та визначити структуру пухлиноподібних утворень яєчників практично у 100% випадків. Проте використання сірої шкали як незалежного методу нині є нераціональним, оскільки дозволяє оцінити характер пухлинного зростання і виділити пацієнток групи ризику.

Колірне допплерівське картування (скорочено ЦДК) сприяє більш точній диференціації злоякісних та доброякісних пухлин яєчників. Основним досягненням ЦДК у діагностиці пухлинних процесів є візуалізація та оцінка кровотоку новоутворених судин пухлини, які мають характерні особливості. Колірне допплерівське картування дозволяє передопераційно, неінвазивно оцінити та диференціювати пухлини за ступенем змін їх судинної стінки, локалізації та кількістю судин, будучи своєрідним заходом оцінки злоякісності новоутворень яєчників. Можливість диференціації доброякісних та злоякісних утворень яєчників за допомогою кольорового доплерівського картування (ЦДК) є перспективним напрямом в ультразвуковій діагностиці, а зіставлення даних ехографії та доплерографії призводить до реального підвищення точності діагностики пухлиноподібних утворень яєчників.

Також останніми роками діагностика пухлин яєчника стала можливою з використанням магнітно-резонансного (МРТ) та комп'ютерного (КТ) томографів.

У цій роботі докладніше розглянуті класифікації та основні характерні узі-ознаки різних за етіологією новоутворень яєчників.

1. Ультразвукова діагностика новоутворень яєчників

Новоутворення яєчників посідають друге-третє місце у структурі онкологічних.

захворювань жіночих статевих органів, проте смертність від них стоїть на першому місці та становить близько 49%.

Пухлини яєчників зустрічаються у всіх вікових групах, починаючи з раннього дитячого та до сенільного, але в основному захворюваність починає збільшуватися після 40 років.

До групи ризику слід відносити жінок:

з порушеннями функції яєчників;

з кровотечами у постменопаузі;

які довго перебувають на диспансерному обліку з приводу патології матки та її придатків;

перенесли операції на внутрішніх статевих органах із збереженням чи резекцією одного чи обох яєчників;

оперованих з приводу раку молочної залози, органів шлунково-кишкового тракту та щитовидної залози;

з обтяженою спадковістю.

Відповідно до гістологічної класифікації ВООЗ 1973 р., пухлини яєчників поділяються на такі основні групи:

епітеліальні пухлини;

пухлини строми статевого тяжу ембріональних гонад;

пухлини з герміногенних (зародкових) клітин;

метастатичні пухлини;

інші пухлини, що рідко зустрічаються.

Доброякісні форми (разом із прикордонними) становлять приблизно 80%, злоякісні – 20%.

Існують особливості поширення різних видів доброякісних новоутворень у жінок різних вікових груп (рис. 1). Якщо серед пацієнток молодше 20 років найчастішою пухлиною є герміногенна (70%), то у хворих старше 70 років у 85% випадків трапляються епітеліальні пухлини.

Епітеліальні пухлини представляють найбільшу групу і становлять близько 70% всіх пухлин яєчників. Розвиваються вони з поверхневого (целомічного) епітелію, що покриває яєчник, і строми, що підлягає, особливо в так званих інклюзійних кістах, що виникають у місцях регенерації мезотелію після овуляції за рахунок інвагінації епітелію в строму. До епітеліальних пухлин відносяться серозні, муцинозні та інші рідко зустрічаються. Кожне з цих новоутворень може бути доброякісним, прикордонним та злоякісним.

Серозні (циліоепітеліальні) цистаденомистановлять 40% всіх доброякісних пухлин яєчників, будучи найчастішими новоутвореннями у жінок 30-50 років. Пухлини названі так, тому що епітелій, що вистилає капсулу пухлини, продукує серозну рідину. Якщо внутрішня поверхня цистаденоми рівна, пухлина називається гладкостенно цистаденомою; у тих випадках, коли є проліферація по внутрішній або зовнішній поверхні - папілярною цистаденомою. У 10-12% випадків ці пухлини двосторонні, іноді можуть розташовуватися інтралігаментарно, що обмежує їх рухливість. Розміри пухлин можуть коливатися від 5 до 30 см, але не перевищують 15 см.

Ехографічні ознаки серозної (гладкостінної) цистаденоми:

Рухливе утворення, що розташовується над маткою;

правильна округла форма;

зовнішній контур рівний, чіткий;

товщина капсули від 1 до 8 мм;

освіта однокамерна (може бути багатокамерною);

внутрішня поверхня чітка, рівна;

вміст анехогенний;

у капсулі, а також у перегородках реєструється артеріальний кровотік з індексом резистентності (ІР) >0,5.

Важливою особливістю ультразвукового зображення гладкостінної цистаденоми є практично повна ідентичність фолікулярної кісті яєчника. Однак, на відміну від фолікулярної кісти, гладкостенная цистаденома може досягати більшого розміру і не зникає при динамічному спостереженні протягом 2-3 міс. Як повідомляють

В.М. Демидов і співавт., у третині випадків внутрішня структура гладкостенных цистаденом містила дрібнодисперсну, що зміщується завис. Колірне допплерівське картування у 80% випадків виявляє судини в капсулі пухлини, ІР у яких при імпульснохвильовій доплерографії >0,5.

Папілярні цистаденомимають внутрішньопросвітні пристінні одиничні або множинні включення (папілярні розростання), які виявляються і на зовнішній поверхні. При ехографії вегетації можуть бути різними за розміром: від 2 мм до майже повністю пухлини, що займають порожнину (рис. 2). Внутрішній вміст анехогенний, але в деяких випадках, за даними О.М. Стрижакова і співавт., Візуалізується ехогенна завис, наявність якої автори розцінювали як прояв геморагії. За класифікацією ВООЗ папілярні цистаденоми відносяться до прикордонних пухлин, а частота їх малігнізації досягає 50%. При квіткодованих методиках у папілярних розростаннях в першу чергу, а також у капсулі освіти у 89,2-98,6% випадків визначається кровотік (рис. 3). При доброякісних формах пухлин ІР >0,4, але при прикордонних - можливо<0,4.

Муцинозна цистаденома

Муцинозні цистаденоми найчастіше виникають у віці 50-60 років і становлять від 10 до 20% доброякісних пухлин яєчників. Внутрішній вміст цих новоутворень представлений муцином (псевдомуцином), який є слизоподібною речовиною і може кристалізуватись у зерна. На відміну від серозного цистадену муцинозні мають тенденцію до швидкого зростання і часто досягають великих розмірів. У 85% спостережень середній діаметр цих пухлин перевищує 15 см. Приблизно в 10% випадків муцинозні цистаденоми вражають обидва яєчники.

Ехографічні ознаки муцинозної цистаденоми:

Форма правильна, округло-овальна;

зовнішні контури рівні або горбисті;

освіта багатокамерна, з множинними перегородками різної товщини;

вміст з ехогенною суспензією, що переміщається при рухах датчиком;

капсула різної товщини, в ній (а також у перегородках) реєструється кровотік з ІР >0,4.

При ультразвуковому дослідженні внутрішній вміст має виражений поліморфізм, що пов'язано з великою кількістю різних за товщиною перегородок, пристінкових розростань та суспензії муцину, який не випадає в осад при тривалому нерухомому стані хворої. Муцин візуалізується як ехогенних включень точкової, лінійної чи неправильної форми. Камери в межах однієї й тієї ж пухлини можуть мати різну за ехогенністю завись (рис. 4). При поштовхоподібних рухах датчиком вона переміщається у порожнини новоутворення.

При колірній доплерографії судини виявляються в капсулі та перегородках з досить високою частотою (рис. 5), а при допплерометрії ІР >0,4. При розриві капсули пухлини та обсіменіння черевної порожнини виникає міксома очеревини, яка має ехографічні ознаки, схожі з материнською пухлиною, і здебільшого супроводжується асцитом. У розвитку міксоми очеревини велику роль грає сенсибілізація хворої на муцин. Ризик злоякісної трансформації муцинозної цистаденоми становить 17%.

Ендометріоїдна епітеліальна пухлина

Ендометріоїдна епітеліальна пухлина виникає з термінальних кіст, що локалізуються в яєчниках, або з ендометріоїдних гетеротопій, що є імплантантами ендометріоподібної тканини, які, у свою чергу, можуть призводити до утворення всіх пухлин ендометріоїдної групи: аденоми, аденоми, аденоми, аденоми . Найчастіше є злоякісний перебіг. Приблизно у половині випадків уражаються обидва яєчники, у 25% - спостерігається поєднання з раком ендометрію. Ехографічно пухлина представлена ​​кістозним утворенням з папілярними розростаннями та неоднорідною внутрішньою структурою з наявністю зон зниженої та середньої ехогенності за рахунок геморагічних та (або) некротизованих мас (рис. 6).

Уроепітеліальна пухлина

Уроепітеліальна пухлина (пухлина Бреннера) є рідкісною, частота народження від 0,6 до 2,6%) серед усіх яєчникових новоутворень, виникає переважно у літніх жінок (середній вік 63 роки), у більшості випадків має доброякісний перебіг, поєднується з гіперплазією та раком ендометрію. Пухлина Бреннера може виявлятися у складі інших епітеліальних новоутворень. Найчастіше уражається один яєчник, середні розміри пухлини становлять 5-10 см. При ехографії форма правильна, округло-овальна, контури чіткі, нерівні, будова солідна або кістозно-солідна із включеннями високої ехогенності.

Поверхнева папілома

Поверхнева папілома також є рідкісною пухлиною і ехографічно є неправильною формою утворення з нечіткими контурами, неоднорідною структурою за рахунок ділянок високої і низької ехогенності, що чергуються, а також кістозних порожнин з папілярними розростаннями (рис. 7).

Змішані та некласифіковані епітеліальні пухлинимають неспецифічне ехографічне зображення у вигляді утворень з неоднорідною солідною або кістозно-солідною будовою.

Рак яєчників

Рак яєчників у переважній більшості випадків виникає з попередніх доброякісних або прикордонних епітеліальних пухлин, а первинний рак становить 4-5%.

Розрізняють серозну, папілярну та муцинозну цистаденокарциному, поверхневу папілярну карциному, злоякісну цистаденофіброму та інші морфологічні типи. У Росії рак яєчників стабільно займає третє місце після раку тіла та шийки матки, тоді як смертність від нього стоїть на першому місці і становить 49%, а середній показник п'ятирічної виживання хворих не перевищує 20-28%. Рак яєчників зустрічається у жінок усіх вікових груп, але пік захворюваності відзначається між 60 та 70 роками, а в м. Москві – 50 та 60 роками. Приблизно 80% випадків діагноз встановлюється в І-Ш стадіях. Таке пізнє виявлення раку пов'язане з тривалим безсимптомним перебігом та відсутністю у лікарів онкологічної настороженості. Злоякісна пухлина характеризується швидким зростанням, раннім, широким метастазуванням і проростанням у сусідні органи.

Класифікація раку яєчника FIGO (без урахування підстадій): стадія - пухлина обмежена яєчником (яєчниками); стадія - поширення на поруч розташовані органи (матку, маткові труби і т.д.); стадія - поширення за межі малого тазу та (або) метастази в заочеревинні лімфатичні вузли; стадія - віддалені метастази.

Починаючи з I стадії, пухлина може проростати капсулу, що веде до виникнення асциту. На агресивність перебігу та, отже, прогноз захворювання впливає також ступінь диференціювання пухлини: Grade I – високодиференційована; Grade II – помірно-диференційована та Grade III – низькодиференційована.

Ехографічні ознаки раку яєчників:

Багатокамерна (однокамерна) освіта;

контури нерівні (рівні), нечіткі (чіткі);

будова кістозна, кістозно-солідна, солідна;

множинні перегородки різної товщини із фрагментарними потовщеннями;

пристінкові розростання;

наявність рідини у позадиматочному просторі, раннє виникнення асциту;

багата васкуляризація солідного компонента, перегородок та капсули.

З наведених ультразвукових ознак випливає, що рак яєчників - надзвичайно поліморфне утворення, яке може мати і вид фолікулярної кісти, і внутрішню неоднорідну структуру, що включає всілякі компоненти (рис. 8, 9). Проте перелічені ехографічні симптоми відповідають пізнім стадіям, коли прогноз життя хворий несприятливий. На жаль, для початкових стадій

Захворювання достовірних ехографічних ознак не існує.

Враховуючи актуальність ранньої діагностики раку яєчників та тривалу відсутність клінічних ознак, при ультразвуковому дослідженні органів малого тазу необхідно враховувати мінімальні зміни яєчників для подальшого поглибленого обстеження з метою унеможливлення злоякісного новоутворення.

Ехографічні маркери, що дозволяють запідозрити рак яєчника:

виражена асиметрія розмірів яєчників;

часткове зникнення контуру збільшеного яєчника;

наявність освіти, характерного для фолікула чи ретенційної кісти, будь-якого розміру у жінок у постменопаузі;

поява патологічних зон гіперваскуляризації у яєчнику;

наявність вільної рідини у позадиматочному просторі поза овуляцією або у жінок у постменопаузі. При виявленні однієї з перелічених ознак (рис. 10) необхідне динамічне ехографічне спостереження протягом 1-2 місяців. Якщо є дві і більше ознак, потрібна термінова консультація онкогінеколога. При діагностиці раку яєчників або підозрі на нього необхідне обстеження молочних залоз, органів черевної порожнини, щитовидної залози та, звичайно, лімфатичних вузлів. Пухлини строми статевого тяжу представлені в основному гормонопродукуючі новоутворення. У цю групу входять фемінізуючі (гранульозоклітинна, текаклітинна), маскулінізуючі (андробластома та ін) пухлини, а також гормонально індиферентна фіброма.

Пухлини строми статевого тяжу ембріональних гонад

Гранулезоклітинна пухлина

Гранулезоклітинна пухлина (фолікулома) виникає з гранульозних клітин фолікула та із залишків клітин статевого тяжа. Зустрічається у всіх вікових групах - від дитячого до похилого віку, але найчастіше у віці від 40 до 60 років. Середній вік за доброякісних форм 50 років, при злоякісних -39 років. За даними Л.М. Василевської та співавт., злоякісні форми спостерігаються у 4-25% хворих, за даними Я.В. Бохмана – у 66%. Пухлина є гормонально активною та продукує естрогени. У 50-85% випадків поєднується з гіперпластичними процесами ендометрію (поліпи, залізисто-кістозна та атипова гіперплазія) та у 25% - з раком ендометрію. Відзначається також часте поєднання з міомою матки, внутрішнім ендометріозом та серозними цистаденомами. За наявності новоутворення у дівчаток виникає передчасне статеве дозрівання, у молодих жінок розвиток пухлини супроводжується тимчасовою аменореєю, яка змінюється ациклічними кровотечами та невиношуванням вагітності. У постменопаузі виникають маткові кровотечі та психофізіологічне «омолодження». Злоякісні гранульозоклітинні пухлини найчастіше двосторонні, проростають капсулу і супроводжуються вираженим спайковим процесом. Пухлина метастазує у великий сальник, матку, маткові труби, сечовий міхур, печінку. При злоякісному характері пухлини прояви гормональної активності зменшуються, що, на думку Я.В. Бохмана пов'язано зі зниженням диференціювання пухлинних клітин при малігнізації.

Ехографічні ознаки гранульозоклітинної пухлининеспецифічні. Розміри освіти в середньому становлять 10 см. Воно має солідну солідну будову з кістозними включеннями різного розміру. Трапляються і кістозні варіанти, що імітують серозні цистаденоми. М.А. Чекалова та співавт. виділяють такі ехографічні типи:

) кістозні однокамерні з тонкою

та товстою капсулою;

) кістозно-солідні з великими порожнинами;

) солідно-кістозні з великими та дрібними порожнинами;

) солідні.

При доплерографії виявляється гіперваскуляризація солідного компонента, особливо центральної частини, із мозаїчним типом кровотоку. ІР знаходиться у межах 0,36-0,59, що в середньому становить 0,46.

У постановці діагнозу допомагають: поєднання з естрогензалежною патологією ендометрію та міометрію, відсутність інволюції матки в постменопаузальному віці, а також клініко-анамнестичні дані.

Текаклітинна пухлина

Текаклітинна пухлина (текома) виникає з тека-клітин яєчника, відноситься до естрогенпродукуючих, становить 3,8% від усіх новоутворень яєчників, переважно виникає у жінок старше 50 років. Пухлина зазвичай доброякісна, озлоякісність спостерігається у 4-5% випадків. За будь-якої форми може супроводжуватися асцитом, гідротораксом і анемією (тріада Мейгса), які зникають після видалення пухлини (рис. 11). Як правило, новоутворення одностороннє.

Ехографічні ознаки неспецифічні, структура аналогічна гранулезоклеточной пухлини, також є поєднання з гіперпластичними процесами ендометрію, міомою матки, внутрішнім ендометріозом. При доплерографії виявляються множинні зони васкуляризації центральної частини пухлини, відзначається мозаїчний тип кровотоку, ІР коливається від 0,39 до 0,52, що в середньому становить 0,48.

Фіброма

Фіброма розвивається з строми яєчника, не має гормональної активності, становить близько 7% від усіх пухлин яєчників, зустрічається переважно у постменопаузі. Як правило, трапляються доброякісні форми. Нерідко спостерігаються асцит та гідроторакс, які зникають після видалення пухлини. Зростання пухлини повільне, відмічено часте поєднання з міомою матки.

Ехографічні ознаки є більш специфічними для малих розмірів пухлини. При ультразвуковому дослідженні визначається одностороннє утворення правильної округлої форми, з чіткими контурами, досить однорідної структури, високої ехогенності, може створювати акустичну тінь (рис. 12). При доплерографії поодинокі судини виявляються не частіше ніж у 14,3% випадків. У міру зростання через недостатнє кровопостачання у фібромі виникають дистрофічні зміни, гіаліноз, некроз, що веде до утворення кістозних порожнин. Таким чином, структура пухлини стає кістозно солідною, і акустична тінь за фібромою зникає.

Фіброми часто бувають у складі складних за гістологічною структурою пухлин: аденофіброми, цистаденофіброми ін. У цих випадках новоутворення має різноманітну будову, що включає як кістозний компонент, так і солідні структури. Як повідомляють В.М. Демидов та Ю.І. Липатенкова, при доплерографії аденофібром кровотік реєструється в солідному компоненті, а цистаденофібром - у перегородках у 42,9% випадків у вигляді одиничних колірних локусів, а ІР знаходиться в межах 0,46-0,63 із середнім значенням 0,54.

Андробластома.

Андробластома (аденобластома, пухлина клітин Сертолі та Лейдіга, маскулінома) розвивається з елементів чоловічої гонади, має андрогенну активність, становить 0,4-2,0% від новоутворень яєчників, переважно спостерігається у віці 20-35 років, але зустрічається і у дівчаток. Найчастіше пухлина буває доброякісною, проте до 30% андробластом у препубертатному віці має злоякісний перебіг. Для клінічного перебігу характерні явища дефемінізації та маскулінізації. Ехографічні ознаки андробластоми неспецифічні, ультразвукове зображення аналогічно естрогенпродукуючих пухлин. При доплерографії ці пухлини васкуляризовані в 100% випадків, є множинні колірні локуси в центральній частині ІР 040-052 середнє значення ІР 045.

Герміногенні пухлинивиникають з елементів недиференційованої гонади у зв'язку з генетичними порушеннями чи вадами розвитку та є найчастішими (до 73%) пухлинами у дітей та підлітків, 30% з них – злоякісні. Пухлини цієї групи часто трапляються і у вагітних. Серед жінок репродуктивного віку герміногенні пухлини реєструються у 10-15% випадків від усіх новоутворень яєчників. Група включає дисгерміному та тератому (зрілу та незрілу).

Дисгермінома

Дисгермінома є найчастішою злоякісною пухлиною серед усіх злоякісних пухлин дитячого віку та вагітних. Трапляються як однорідні за гістологічною будовою пухлини, так і пухлини змішаної будови (з елементами інших гістологічних груп). Гормональна активність дисгерміноми не властива, проте якщо є змішана будова пухлини (наприклад, у поєднанні з хорокарциномою), то спостерігається підвищення хоріонічного гонадотрошину. Пухлина зазвичай повністю замінює тканину яєчника, проростає капсулу і зростається з оточуючими тканинами та органами в єдиний конгломерат. Локалізація найчастіше одностороння, але може бути і двосторонньою. Пухлина, як правило, швидко зростає і досягає великих розмірів. Форма може бути як овальною, так і неправильною. Контур освіти бугристий. При ультразвуковому дослідженні визначається солідне утворення, що характеризується наявністю ділянок високої та середньої ехогенності та високою звукопровідністю, яка можна порівняти з рідинними структурами (рис. 13). Дані літератури щодо застосування доплерографії суперечливі. За одними джерелами, визначаються лише поодинокі колірні локуси венозного кровотоку, за іншими - у 100% випадків є гіперваскуляризація з мозаїчним типом кровотоку.

Тератоми

Тератоми є найпоширенішими серед герміногенних пухлин. Вони виявляються з наймолодшого віку і представляють групу пухлин, дуже різноманітних по тканинах, що входять до їх складу, які походять з зародкових листків різного ступеня диференціювання. У тих випадках, коли тканини високо диференційовані, новоутворення називаються зрілими тератомами, за низького диференціювання - незрілими тератомами (тератобластоми).

Зрілі тератоми(дермоїдна кіста, дермоїд, зріла кістозна тератома) складають 97% від усіх тератом. Пухлина, як правило, одностороння, рухлива, повільнозростаюча, однокамерна, розміри її коливаються від 5 до 15 см, однак можуть досягати 40 см. Є повідомлення про динамічне спостереження пацієнтки з тератомою одного яєчника, у якої через 7 місяців розмір пухлини подвоївся і з'явилося аналогічне новоутворення в іншому яєчнику. Зріла тератома представлена ​​кістозною освітою з фіброзною капсулою, з локальним потовщенням за рахунок внутрішньопросвітного піднесення, що називається дермоїдним (паренхіматозним або головним) бугром, який є джерелом зростання внутрішнього вмісту пухлини. У просвіті новоутворення є серозна рідина, слиз, жир, волосся, шкіра, зуби, кістки, хрящова та нервова тканина. У поодиноких випадках виявляють тиреоїдну тканину (ток яєчника) і зачатки кишкової трубки. Розрізняють доброякісні кістозні тератоми, кістозні тератоми з малігнізацією та солідні тератоми. Виражений морфологічний поліморфізм, різні поєднання рідинного та щільного компонентів ведуть до різних варіантів ехографічного зображення зрілих тератом

Виділяють три основні типи ультразвукової структури.

1) Кістозна форма (власне дермоїдна кіста). Зустрічається у 47-60% випадків. Внутрішній вміст ан- та гіпоехогенний, що характерно для серозної рідини або жиру низької щільності. У рідинному вмісті зустрічаються точкові або лінійні гіперехогенні включення, які можуть бути волоссям або дрібними грудочками жиру. У деяких випадках визначається пристінне внутрішньопросвітне утворення зниженої або високої ехогенності - дермоїдний бугор (рис. 14).

) Переважання щільного компонента. Зустрічається у 20-43% випадків. У цьому випадку внутрішній вміст представлений включеннями різної форми та розмірів, з чіткими або нечіткими контурами, високої ехогенності, аж до появи акустичної тіні за деякими фрагментами, які є хрящовою, кістковою тканиною або зубами. Ефект поглинання ультразвукових хвиль не характерний для волосся, шкіри, жирової, нервової та тиреоїдної тканини. Тератоми цього типу будови, як правило, не перевищують 4 см в діаметрі і найчастіше правильно діагностуються при ультразвуковому дослідженні. Почасти цьому сприяє збережена незмінена тканина яєчника, яка виявляється на периферії пухлини невеликого розміру (рис. 15).

) Змішана будова. Зустрічається у 9-20% випадків. Пухлина має неоднорідну внутрішню структуру, яка притаманна більшості пухлин яєчників крім серозних (рис. 16). Помічено, що цей тип тератом найчастіше піддається малігнізації. Тератоми з переважанням щільного компонента, а також змішаної будови в ряді випадків не візуалізуються при ультразвуковому дослідженні у зв'язку з акустичною ідентичністю з навколишніми тканинами. Цьому також сприяє їхня висока рухливість за рахунок довгої ніжки. Для виявлення таких пухлин необхідно використовувати як трансвагінальний (трансректальний), так і трансабдомінальний типи сканування, поєднане застосування яких дозволяє підвищити точність діагностики до 86,0-97,1%. Враховуючи наявність довгої ніжки, тератоми частіше, ніж інші новоутворення, піддаються перекруту. При використанні колірної доплерографії відзначаються або повна аваскуляризація зрілої тератоми, або поодинокі колірні локуси, а при спектральній доплерографії ІР визначається в межах 0,4-0,6.

Незрілі тератоми(тератобластома, ембріональна тератома, тератокарцинома) складають 1,0-2,5% від усіх злоякісних пухлин яєчників, виникають у жінок 20-30 років, характеризуються швидким зростанням та гематогенним метастазуванням, поєднуються з асцитом. Менструальна функція при цих пухлинах зберігається. При ультразвуковому дослідженні визначається утворення неправильної форми, з нерівним та нечітким контуром, кістозно-солідної будови. При доплерографії пухлина гіперваскуляризована переважно у центральних відділах, з мозаїчним типом кровотоку, ІР нижче 0,4.

Метастатичні (вторинні) пухлини яєчників складають від 5 до 20% по відношенню до інших злоякісних пухлин, виникають у результаті метастазування злоякісних новоутворень різної локалізації лімфогенним, гематогенним або імплантаційним шляхом. Переважно страждають молоді жінки (до 40 років). Найчастіше метастазування в яєчники зустрічається при раку молочної залози (близько 50%), але можливо також при пухлинах шлунково-кишкового тракту, печінки, жовчного міхура, щитовидної залози, внутрішніх статевих органів. Метастатичні пухлини у 70% випадків супроводжуються асцитом, їх слід розглядати як рак IV стадії поширення. Для метастатичних новоутворень характерна двостороння поразка яєчників.

При ультразвуковому дослідженні на ранніх стадіях відзначаються збільшення розмірів та зниження ехогенності яєчників до відсутності зображення фолікулярного апарату. У міру зростання пухлини, яка морфологічно ідентична пухлини первинного вогнища, контури стають горбистими, а внутрішня структура – ​​неоднорідною, кістозно-солідною (рис. 17).

М.А. Чекалова та співавт. виявили деякі особливості метастатичних пухлин з первинним осередком у молочній залозі та шлунково-кишковому тракті. Так, на думку авторів, рак молочної залози в 73% випадків вражає обидва яєчники, метастази раку молочної залози рідко бувають великих розмірів і найчастіше виявляються в незбільшених яєчниках, у той час як новоутворення із шлунково-кишкового тракту в 47% випадків має двосторонню локалізацію. і переважають метастази великих розмірів (понад 10 см у діаметрі). Проте автори відзначають обмежене значення ехографії в діагностиці метастатичних пухлин із молочної залози.

2. Принципи диференціальної діагностики пухлин та пухлиноподібних процесів яєчників

яєчник кіста ультразвуковий

Відсутність онкологічної настороженості лікарів ультразвукової діагностики, поліморфізм ехографічного зображення пухлин та пухлиноподібних процесів яєчників та відсутність достовірних ознак малігнізації новоутворень на ранніх стадіях надзвичайно ускладнюють можливість диференціювати доброякісний та злоякісний перебіг захворювання. Враховуючи відсутність специфічних ехографічних ознак більшості пухлин яєчників, лікар ультразвукової діагностики в першу чергу повинен ставити перед собою завдання виявлення не морфологічної належності утворення яєчника, а тієї групи захворювань, до якої ця освіта може належати:

ретенційні кісти;

запальні тубооваріальні утворення;

порушена позаматкова вагітність;

Від виявлення належності до цих груп залежить тактика ведення хворої.

Диференціально-діагностичні ехографічні ознаки пухлиноподібних процесів придатків матки та пухлин яєчників представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні ехографічні ознаки пухлиноподібних процесів придатків матки та пухлин яєчників – справжні пухлини яєчників

ПризнакиРетенционная кистаВоспалительнще образование Тубоовариальное образованиеНарушенная внематочная беременность Истинная опухоль яичников Возраст больнойДо 40 летДо 40 летДо 40 летСтарше 40 летРазмер образованияДо 70 ммДо 70 ммДо 50 ммСвыше 50 ммКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйНечеткий, неровныйЧеткий, ровныйТолщина стенки (капсулы)Тонкая (утолщенная)НеравномернаяНе определяетсяРазличнаяКоличество камерОднокамерноеМногокамерноеПсевдо-многокамерноеМногокамерноеЭхогенностьНизкаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяСтруктураОднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяСвободная рідина в черевній порожниніВідсутняНаявнийВизначаєтьсяВ наявностіТип васкуляризації при доплерографіїТільки ПериферичнаЗмішанаЗмішанаЗмішанаБіль при дослідженніВідсутняНаявнаВідсутня

Жодна з перелічених ознак не слід сприймати як абсолютний, тому що в кожній з позицій є винятки, властиві як певній морфологічній структурі захворювання, перебігу патологічного процесу, так і індивідуальним особливостям хворої.

Однокамерну серозну цистаденому (особливо невеликих розмірів) слід диференціювати з фолікулярною кістою. У серозної цистаденоми капсула товща, ніж стінка у фолікулярної кісти, а при динамічному спостереженні через 1-2 місяці регресу пухлини не спостерігається. У діагностиці може допомогти відсутність порушення менструального циклу.

Кістозну форму зрілої тератоми диференціюють з неовулюючим фолікулом, фолікулярною та ендометріоїдною кістою. У тератоми товстіша капсула, ніж у похідних фолікула, а остаточний діагноз ставиться при динамічному спостереженні. Подвоєння контуру стінки ендометріоїдної кісти, її неоднорідність, а також дрібнодисперсна суспензія, що не зміщується, можуть допомогти в диференціюванні зі зрілою тератомою. Крім цього, завись у тератомі часто має вигляд дрібних штрихів, що не зустрічається в ендометріомах.

Від гідросальпінкса кістозна форма зрілої тератоми відрізняється насамперед формою та розташуванням. Для пухлини характерними є правильна, округла форма та висока рухливість. Пухлина часто виявляється на рівні або навіть вище дна матки. Маточна труба має неправильну, тубоподібну форму і розташовується по задній боковій поверхні матки, спускаючись у позадиматочний простір.

Багатокамерні кістозні пухлини можуть імітувати текалютеїнові кісти. Форма кістозних порожнин пухлини неправильна на відміну ретенційних кіст. Крім цього текалютеїнові кісти – процес завжди двосторонній. Якщо є асцит, то звертають увагу на відсутню або знижену рухливість петель кишечника, характерну для пухлинного процесу, тоді як при синдромі гіперстимуляції петлі кишечника вільно переміщуються в асцитичній рідині. Велике значення мають відомості про прийом препаратів, що стимулюють фолікулогенез. У діагностиці допомагає виключення ознак трофобластичної хвороби, у сумнівних випадках визначається хоріонічний гонадотропін.

Зрілу тератому з переважанням щільного компонента, що дає акустичну тінь, диференціюють з стороннім тілом в малому тазі, а також з каловим камінням. Відсутність в анамнезі хірургічних втручань на органах черевної порожнини та малого тазу дозволяє діагностувати пухлину. У тих випадках, коли підозрюється каловий камінь, доцільно провести повторне дослідження після спорожнення кишечника та прийому препаратів, що зменшують метеоризм (Еспумізан, активоване вугілля).

Усі пухлини кістозно-солідної структури необхідно диференціювати з кістою жовтого тіла, тубооваріальним утворенням запального генезу та порушеною позаматковою вагітністю. Відрізнити пухлину від кісти жовтого тіла допомагає колірна доплерографія внутрішнього вмісту, який у пухлини васкуляризований, тоді як у кісті жовтого тіла завжди аваскулярно.

При проведенні ультразвукового дослідження слід звертати увагу на заподіяння болю від натискання на передню черевну стінку або при підведенні трансвагінального датчика до об'єкта, що досліджується, оскільки це допомагає виключити запальний генез придаткового утворення або порушену позаматкову вагітність. Крім цього, при пухлині яєчника частіше зберігається чіткість контуру утворення на відміну від запалення придатків або гематоми, що виникає внаслідок розриву труби або трубного викидня. Додатковими ознаками будуть виявлені симптоми ендометриту чи децидуальної реакції ендометрію. Необхідні лабораторне дослідження крові, мазка з піхви та цервікального каналу, а також визначення хоріонічного гонадотропіну. Відсутність відповідних змін дозволяють виключити запальний процес та порушену трубну вагітність.

Диференціальний діагноз фіброми проводять із субсерозною міомою матки, при якій визначається інтактний яєчник, що буває важко виявити у жінок у постменопаузі. У цих випадках можна застосувати методику імітації дворучного дослідження, коли вдається відвести пухлину на відстань, достатню для адекватної оцінки зовнішнього контуру матки та виключення наявності вузла, що виходить із міометрію.

Пухлини кістозно-солідної будови доводиться диференціювати з міомою матки, що має порушення харчування і, як наслідок, дегенеративні зміни (кістозні порожнини) у вузлі, чому допомагає візуалізація обох яєчників.

Другим етапом роботи лікаря ультразвукової діагностики у диференціальній діагностиці пухлин яєчника є не оцінка морфологічної належності освіти, а спроба розрізнити доброякісний та злоякісний процеси, основні ехографічні критерії яких представлені у табл. 2.

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ехографічні ознаки доброякісних та злоякісних пухлин яєчників

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольВозраст больнойДо 60 летСтарше 60 летЛокализацияОдносторонняяЧасто двухсторонняяРазмер опухолиДо 15 смСвыше 15 смКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйТолщина капсулыДо 5 ммСвыше 5 ммТолщина перегородокРавномернаяНеравномернаяПапиллярные разрастанияРедкоЧастоПодвижностьПодвижнаяНеподвижнаяСвободная жидкость в брюшной полостиНетЕсть

Ступінь виразності перелічених ознак багато в чому залежить від розмірів новоутворення та давності його існування, тому численні роботи, виконані в нашій країні і за кордоном, присвячені застосуванню допплерографії, за допомогою якої можна припустити доброякісний або злоякісний пухлин яєчників.

Особливістю злоякісного зростання є феномен неоваскуляризації, за якого

пухлина під впливом ангіогенних факторів індукує зростання своїх капілярів, а останні сприяють її зростанню. Істотною характеристикою новоутворених судин злоякісної пухлини є недолік гладких клітин, що веде до низького опору кровотоку. Інша особливість будови судинної системи злоякісних новоутворень – множинні шунти, що сприяють появі високих швидкостей внутрішньопухлинного кровотоку. Разом з тим доброякісні пухлини, судини яких мають гладком'язовий компонент, характеризуються вищою резистентністю судинного русла та меншими швидкостями кровотоку. Завдяки цій різниці будови внутрішньопухлинних судин і стає можливою диференціальна діагностика доброякісної та злоякісної утворень яєчників при доплерографії. Візуалізація судин за допомогою кольорового доплерівського картування можлива у 23-47% випадків при доброякісних та 95-98% випадків при злоякісних пухлинах. Артеріальний кровотік зареєстрований у 69% випадків при доброякісних та 100% випадків при злоякісних пухлинах, а венозний – у 54 та 73% випадків відповідно. Застосування енергетичного доплерівського картування збільшує частоту візуалізації судин переважно за рахунок венозних. Нині немає обнадійливих даних застосування методики тривимірної реконструкції, зокрема і судинного дерева новоутворення, уточнення характеру пухлинного процесу. Але якщо використовувати цю методику з одночасним внутрішньовенним введенням ультразвукової контрастної речовини, результати диференціювання доброякісного та злоякісного процесів покращуються.

Система васкуляризації пухлини представлена ​​безліччю дрібних, дуже тонких, аномальних за формою та розташуванням судин, хаотично розкиданих у межах пухлинних тканин. Кровоток у цих судинах характеризується вкрай низьким судинним опором, високою швидкістю та різноманітним напрямом. Особливості кровотоку обумовлені трансформацією кровоносних судин у широкі капіляри або синусоїди, позбавлені гладкої мускулатури, наявністю прекапілярних дренажів і множинних артеріовенозних анастомозів з дуже низьким судинним опором, які забезпечують високу кінетичну енергію кровотоку. В результаті численних досліджень було виявлено, що описаний тип кровообігу є особливістю первинно злоякісних пухлин матки та яєчників, що підтверджує гіпотезу про те, що всі злоякісні новоутворення, що швидко ростуть, продукують власні судини для забезпечення подальшого зростання.

Кровоток у доброякісних пухлинах має інший характер. Судини, що беруть участь у васкуляризації доброякісних утворень матки та яєчників, є безпосереднім продовженням термінальних гілок маткових та яєчникових артерій. Доплерометричними характеристиками кровотоку в цих судинах є постійна наявність невисокого діастолічного компонента, низька його швидкість та високі значення індексу резистентності. На думку більшості авторів периферична, з одиничними судинами, васкуляризація пухлини повинна асоціюватися з доброякісністю, а наявність множинних судин у центральній частині, на перегородках та папілярних розростаннях є ознакою злоякісності.

Підсумовуючи дані вітчизняної та зарубіжної літератури, при використанні доплерографія можна виділити такі диференціально-діагностичні ознаки (табл. 3).

Таблиця 3. Диференціально-діагностичні доплерографічні ознаки доброякісних та злоякісних пухлин яєчників

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольРасположение сосудовПериферическоеЦентральноеИРВыше 0,4Ниже 0,4Среднее значение MAC15 см/с30 см/сСреднее значение МВС5 см/с10 см/сВариабельность допплерометрических показателейЗначения монотонныеЗначительная вариабельностьЗависимость допплерометрических показателей от размеров опухолиНе зависятС ростом опухоли повышаются MAC и МВС, снижается ИРЗависимость ИР от локализацииНе зависитСнижение от периферії до центруЗалежність допплерометричних показників від ступеня диференціювання пухлиниНе залежатьЗбільшення MAC і МВС, зниження ІР від Grade I до Grade IIIЗалежність допплерометричних показників від віку хворийНе залежатьНе залежатьЗалежність допплерометричних показників від гістолог

Для найбільш ефективного використання доплерографії з метою диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєчників М.М. Буланов пропонує мультилокусний аналіз внутрішньопухлинного кровотоку з виділенням різних типів колірних локусів:

) MAC потрібно оцінювати тільки в артеріальному локусі з максимальною швидкістю пухлини;

) ІР - в артеріальному локусі з мінімальним значенням індексу в пухлини;

) МВС - у венозному локусі з максимальною швидкістю в пухлини.

Нехтування вищезгаданими правилами легко призведе до діагностичної помилки.

Для диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєчників пороговими значеннями слід вважати: для MAC -19,0 ​​см/с; для МВС -5,0 см/с; для ІР – 0,44 (рис. 18). При відносно невисокій діагностичній точності порогових значень окремих допплерометричних показників на істини пухлини яєчників.

Таким чином, основним досягненням ЦДК у діагностиці пухлинних процесів є візуалізація та оцінка кровотоку новостворених судин пухлини, які мають свої характерні риси. Система васкуляризації пухлини представлена ​​безліччю дрібних, дуже тонких, аномальних за формою та розташуванням судин, хаотично розкиданих у межах пухлинних тканин. Кровоток у цих судинах характеризується вкрай низьким судинним опором, високою швидкістю та різноманітним напрямом. Особливості кровотоку обумовлені трансформацією кровоносних судин у широкі капіляри або синусоїди, позбавлені гладкої мускулатури, наявністю прекапілярних дренажів і множинних артеріовенозних анастомозів з дуже низьким судинним опором, які забезпечують високу кінетичну енергію кровотоку.

Висновок

У розпізнаванні пухлин УЗД малого таза має особливе значення, т.к. Клінічна картина багатьох захворювань буває ідентична, а дані гінекологічного огляду неспецифічні. У умовах саме УЗД є основою діагностичного процесу, від результатів якого залежить доля хворий. Слід врахувати, що ця область УЗ-діагностики становить значні труднощі в плані диференціації, коли протягом одного дослідження лікар повинен виключити наявність варіантів норми, запальних змін, пухлин матки та, головне, провести диференціальну діагностику між різними видами кіст та пухлин яєчників. Це накладає на фахівця величезну відповідальність та диктує доцільність позначення деяких загальних положень, розуміння яких багато в чому забезпечує успіх діагностичного процесу.

Список джерел

1. Адамян Л.В., Кулаков В.П., Мурват К.Д., Макаренко В.М. Спіральна

комп'ютерна томографія у гінекології. М: Антидор, 2001. 288 с.

Атлас з УЗД в акушерстві та гінекології/ Пітер М. Дубілі, Керол Б. Бенсон; за заг. ред. В.Є. Гажонової. – М.: МЕДпрес-інфор, 2011. 328 с.

Бохман Я.В. Посібник з онкогінекології, СПб.: Фоліант, 2002. 542 с.

Буланов М.М. Ультразвукова діагностика у гінекологічній практиці. CD. M.,

Вишневська О.Є. Довідник з онкогінекології. Мінськ: Білорусь, 1994. 432 с.

Гінекологія від десяти вчителів/За ред. Кемп-делла С, Монга Е./Пер. з англ. під

ред. Кулакова В.І.М.: МІА, 2003. 309 с.

Демідов В.М., Гус А.І., Адамян Л.В. Кісти придатків матки та доброякісні

Пухлини яєчників: Практичний посібник. Випуск ІІ. М.: РАМН, 1999. 100 с.

Клінічне посібник з ультразвукової діагностики. Т. 3/За ред. Мітькова

В.В., Медведєва М.В.М.: Відар, 1997. 320 с.

ультразвукова діагностика у гінекології. М.: Відар, 1997. 184 с.

Медведєв М.В., Зыкін Б.П., Хохолін В.Л., Стручкова Н.Ю. Диференційна. Ультразвукова діагностика у гінекології. М: Відар, 1997. 645 с.

Новікова Є.Г., Чіссов В.І., Чулкова О.В. та ін Органозберігаюче лікування

онкогінекології. М: Відар, 2000. 112 с.

Онкогінекологія: Посібник для лікарів. / За ред. Гілязутдінова З.Ш.,

Михайлова М.К.М.: МЕДпрес-інформ, 2002. 383 с.

Сєров В.М., Кудрявцева Л.І. Доброякісні пухлини та пухлиноподібні

утворення яєчників. М.: Тріада-Х, 2001. 152 с.

Стрижаков А.М., Давидов А.І. Клінічна трансвагінальна ехографія. М., 1994.

Хачкурузов С.Г. УЗД у гінекології. Симптоматика, діагностичні труднощі та помилки. Посібник для лікарів. ЕЛБІ-СПб. 2000. 661 с.

Репетиторство

Потрібна допомога з вивчення якоїсь теми?

Наші фахівці проконсультують або нададуть репетиторські послуги з цікавої для вас тематики.
Надішліть заявкуіз зазначенням теми прямо зараз, щоб дізнатися про можливість отримання консультації.

Пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників – патологія, яка зустрічається в медичній практиці з великою частотою. Згідно з дослідженнями, пухлини та пухлиноподібні новоутворення яєчників за останнє десятиліття діагностуються до 25 відсотків частіше. Більшість із них носить доброякісний характер, проте щороку збільшується кількість жінок із злоякісними пухлинами. Найчастіше діагностується звичайна кіста, яка при несвоєчасному лікуванні схильна переростати у ракове тіло. Через гістологічну і анатомічну структуру придатків, вони частіше схильні до появи різних утворень. Причини таких патологічних змін сьогодні залишаються не до кінця вивченими, тому розбіжності серед вчених з цього питання продовжують існувати.

Етіологія захворювання

Пухлиноподібні утворення яєчника можуть виникнути з різних джерел. Вони формуються через патологічне зростання епітелію придатків, збоїв у розвитку яйцеклітини на тому чи іншому етапі дозрівання, порушень у формуванні тека-тканин, гранульозних та лейдингових клітин, неспецифічних сполучних тканин, нервів, судин та інших елементів придатків. Пухлини та пухлиноподібні утворення з'являються у жінок різного віку, проте, більше захворювання схильні пацієнтки від 30 до 60 років. У п'ятдесят відсотках випадків воно виявляється у жінок у постменопаузі. Чи то кіста чи інший вид освіти, її розвиток починається набагато раніше, ніж відбувається діагностика.

У групі ризику представлений список пацієнток із раннім або пізнім початком менструації, пізнім початком клімактеричного періоду та порушеним менструальним циклом. Об'ємне утворення лівого яєчника, як і правого, може призвести до зниження репродуктивних функцій, неможливості зачати та виносити дитину. Ускладнити ситуацію можуть хронічні захворювання органів малого тазу. В останні роки вчені приділяють особливу увагу дослідженню факторів генетичного та епідеміологічного типу, що впливають на формування освіти яєчника. Згідно з отриманими даними, істотний вплив на цю патологію надають звички та спосіб життя жінки, навколишнє середовище, якість їжі та води.

Різновиди новоутворень

Найчастіше патологічні процеси у придатках – кіста того чи іншого типу. Однак, якщо виявлено освіту на яєчнику, але не звичайну кісту, це може бути широкий спектр різних захворювань. Їх прийнято поділяти на кілька груп, які поєднують патології доброякісного, злоякісного чи прикордонного характеру. Існують такі типи новоутворень у придатках:

• стромальні пухлини статевого тяжу;
• епітеліальні новоутворення;
• герміногенні;
• рідко утворюють пухлини;
• пухлинні процеси.

Згідно зі статистичними даними, найчастіше у пацієнток зустрічаються:

1. Пухлинні патології строми та поверхневого епітелію. До них відносяться прості серозні, папілярні та папілярно-серозні цистаденоми, а також муцинозні (псевдомуцинозні цистаденоми) та ендометріоїдні новоутворення (пухлина Бреннена та карциноми).
2. Стромальні новоутворення та пухлини статевого тяжу. До цієї категорії входять гранульозостромально-клітинні патології, такі як гранульозоклітинні захворювання, фіброми та текоми, а також андробластоми.
3. Новоутворення герміногенного типу, такі як тератоми.

Це лише невеликий список пухлиноподібних патологій, що зустрічаються у сучасній гінекологічній практиці. Кожен із цих різновидів може мати доброякісний чи злоякісний характер. Бувають і прикордонні стадії хвороби, коли патологічне тіло, що сформувалося, відрізняється потенційно низькою злоякісністю.

Доброякісні новоутворення

Найчастіше утворення яєчника має доброякісну природу та відрізняється клітинним зростанням. Найбільший відсоток припадає на епітеліальні новоутворення на яєчнику. Такі патології називаються цистаденомами або кістомами. Вони утворюються через розростання зовнішньої оболонки придатків. До них належать такі різновиди цистаденом:

• муцинозні;
• папілярні;
• ендометріоїдні;
• серозні.

Кіста та кістома – патології, які часто плутають. Такі рідинні утворення найчастіше протікають безсимптомно, однак, деякі їх види стають причиною постійних болів, що тягнуть внизу живота і збільшення черевної порожнини. Подібні відчуття викликає муцинозна цистаденома солідної структури. Порожнина такої пухлини швидко наповнюється густою слизовою речовиною і досягає великих розмірів.

Зверніть увагу:До доброякісних відноситься і оогенна пухлина, яка формується з ооцитів. Найскладнішим новоутворенням такого типу вважається тератома, яка формується з яйцеклітини, що містить генетичний матеріал. Її внутрішня частина може бути заповнена зрілими тканинами та навіть рудиментними органами, включаючи волосся, жирові тканини, зачатки кісток та зубів. Вона є не дуже об'ємною освітою яєчника, але з двох сторін формується дуже рідко.

Ще однією поширеною доброякісною патологією придатків є текома. Вона формується з клітин, що виробляють естрогени, і найчастіше утворюється в період постменопаузи. Хоча текома за рахунок вироблення жіночих гормонів, що підвищує лібідо, покращує зовнішній вигляд та самопочуття жінок у клімактеричний період, її необхідно вчасно усунути. В іншому випадку може розвинутись гіперплазія і навіть рак ендометрію.

Пухлини, що вірилізують, теж відносяться до доброякісних. Формуються вони з елементів придатків, які аналогічні за складом клітин гонад чоловіка. В результаті правий або лівий яєчник, він представлений солідною структурою. Жінка із патологією стикається з процесами вірилізації, що включають зупинку менструації, атрофію молочних залоз, збільшення клітора та інші зміни чоловічого типу.

Пухлини Бреннера трапляється досить рідко. Такі структури мають невеликі розміри, тому їх дуже важко знайти за допомогою УЗД. Вони здебільшого діагностуються під час оперативного втручання, метою якого є гістологічне дослідження тканин придатків. До доброякісних відноситься і кіста. Як правило, вона не потребує лікування, проте, якщо виявлено солідне новоутворення яєчника, може знадобитися медикаментозна терапія або оперативне лікування. До рідкісних захворювань відноситься також фіброма яєчника, що формується із сполучних тканин. За своєю природою вона є гормонально неактивною текомою. Найчастіше такі фіброми зустрічаються у клімактеричному періоді. Вони мають солідні розміри та можуть доростати до 15 сантиметрів. Ця патологія супроводжується порушеннями циклу та генеративної функції. В одному і тому ж придатку можливий розвиток фіброми та кісти.

Важливо!Практичний будь-який вид доброякісного новоутворення в яєчнику може з часом перерости у злоякісну пухлину. Тому рекомендується регулярно проходити огляди у гінеколога та ретельно стежити за розвитком будь-якого патологічного явища у придатках.

Методи діагностики

Як доброякісні, і злоякісні структури в придатках нерідко протікають без будь-яких симптомів. Щоб не допустити ускладнення або утворення ракових пухлин, рекомендується хоча б раз на рік відвідувати лікаря. При виявленні новоутворень чи неприємних відчуттях унизу живота, збоях у менструальному циклі чи появі інших скарг, варто проходити гінекологічні огляди разів у призначений фахівцем період. Найчастіше для діагностики пухлинних процесів у яєчниках достатньо ультразвукової діагностики. Утворення з різною структурою мають різну ехогенність. Бувають анехогенні чи гіперехогенні структури. Це може бути проста кіста або небезпечне для здоров'я новоутворення, що вимагає лікування. Якщо лікар має сумнів у характері пухлини, призначаються додаткові дослідження.

Важливо!Нерідко трансвагінальне УЗД поєднується з допплерометрією, що дозволяє відрізнити пухлину від аваскулярних кіст. Злоякісні тіла переважно мають кровоносні судини, а доброякісні – лише порожнину, заповнену рідиною.

При необхідності пацієнтці призначається магніторезонансна томографія чи КТ. Такі методи дають можливість більш точно встановити характер освіти у яєчнику, поставити діагноз та визначитися з необхідним обсягом оперативного лікування. На сьогоднішній день все частіше застосовуються сучасні способи виявлення маркерів, що свідчать про розвиток ракових клітин. Такі онкомаркери дозволяють не тільки виявити вже існуючі злоякісні процеси, а й заздалегідь визначити можливість переродження доброякісних тканин у ракові вогнища.

Сьогодні щитовидна залоза за частотою своїх захворювань посідає друге місце після ЦД. Понад те, відзначається зростання її патологій. Особливо це відчувається у великих промислових центрах, де, як правило, відзначається дефіцит йоду, погана екологія та ін.

Вузлоутворення у жінок зустрічається 4-8 разів частіше, це пов'язано з частими гормональними зрушеннями. Але найбільше вузлоутворення схильні літні пацієнти після 55 років.

Найчастішими причинами стають:

• йододефіцит, нестача селену; погана екологія; робота з джерелами випромінювання, на які дуже реагує ЩЗ;
• порушення харчування;
• стреси;
• патології самої залози у вигляді її запалень, травм, пухлин;
• хронічні інфекції;
• спадкова схильність;
• переохолодження та перегрівання;
• надмірна інсоляція;
• променева терапія голови;
• психонапруги;
• робота на лакофарбових виробництвах;
• з розчинниками, важкими металами та ін.

Освіта вузлів та кіст

За певних патологічних причин деякі клітини щитовидної залози починають виробляти підвищену кількість колоїду. Колоїд – в'язка рідина, що заповнює фолікули залози та містить прототип її гормонів – білок тиреоглобулін.

При цьому фолікул починає розтягуватися і рости, ця ділянка залози починає розростатися, а сама залоза не змінюється. Вузол - саме таке нерівномірне збільшення певної ділянки залози; це округлі утворення, що утворюються із тканин самої залози.

Якщо при цьому порушується відтік колоїду в кров, виникає накопичення його у фолікулі та утворюється порожнина з рідким вмістом – кіста. Кістозне утворення виникає часто при мікрокрововиливаннях, дистрофії та гіперплазіях залози. І вузол, і кіста мають щільну оболонку – капсулу.

Види вузлоутворень

Усі новоутворення щитовидної залози діляться за течією на доброякісні та злоякісні; за кількістю на поодинокі (солітарні) та множинні. Солітарні вузли небезпечніші, ніж множинні дрібні, як при дифузному зобі.

За активністю гормонів: токсичні та спокійні нетоксичні. Поява вузлів із віком зростає. Доброякісні вузли становлять 95% випадків. Це говорить про те, що при виявленні у вас вузлів не треба одразу готуватися до смерті. За структурою вузлоутворення поділяються на кістозні (рідкісні), солідні та змішані:

• якщо кістозний компонент займає ≤10% – це солідний вузол;
• якщо від 11 до 50% – переважно солідний;
• переважно кістозний - кістозний компонент займає від 51 до 90%;
• при чисто кістозному - кістозність більше 90% кістозні вузли зустрічаються рідко; вони завжди доброякісні.

Чим більше кіста за розміром, тим вона м'якша. Це анахогенна освіта. Найчастіше зустрічаються солідні та переважно солідні.

Кістозно-солідна освіта ЩЗ

Це інкапсульована порожнина, заповнена вона клітинами самої залози; рідинного середовища у ній немає. У 90% випадків така освіта також буває доброякісною. Але якщо випадок запущено і лікування не проводилося, така освіта нерідко стає небезпечною у прогнозі.

При цьому не відбувається переродження пухлини на злоякісну. Ці 10% мають діагноз злоякісності із самого початку. Структура солідно-кістозного вузла представлена ​​зонами анахогенності, з ділянками дегенерації або крововиливами.

Кісти можуть локалізуватися у різних частках, перешийку або з 2 сторін. Двостороння поразка буває рідко. Правостороння кіста - велика, виникає частіше і складніше за морфологією.

Кіста лівої частки - буває рідше, вона дрібніша і проста за будовою. Особливу небезпеку являє собою кіста перешийка, тому що більше за інших схильна до малігнізації. Вона раніше за інших дає синдром здавлювання.

За вмістом частіше за інших виникає колоїдна кіста; фолікулярна; цистаденома та рак.

• Колоїдна кіста щитовидної залози – наслідок нетоксичного вузлового зоба. При рівномірному розростанні вузлів з'являється дифузний зоб. Кісти з колоїдом вимагають лише спостереження без лікування.
• Фолікулярна кіста або фолікулярна аденома – порожнин з колоїдом тут немає. Структура щільна, із капсулою.
• Солідний вузол - повністю складається з епітеліальної тканини. Змішане солідно-кістозне утворення не розсмоктується і не зменшується. Заповнено найчастіше кров'ю. Саме такі пухлини найчастіше можуть трансформуватися у рак. Для правосторонньої кісти характерна витрішкуватість і різко виражена дратівливість. Ранні стадії симптомів немає.
• Цистаденома – при порушеннях кровообігу вузли трансформуються в кісту. Через це тканина вузла некротизується. На цьому місці і з'являється порожнина. Таке перетворення спостерігається у 35% випадків. При цьому відзначається зниження функції та розвивається гіпотиреоз.

• Кістозні – найбезпечніші та легко піддаються лікуванню. Вони можуть не лише зростати, а й зменшуватися та зникати. Але лікарі для виявлення безпеки таки спрямовують пацієнта на ТАБ.
• Солідні – небезпечні у занедбаному стані, практично вони завжди злоякісні. Оболонка у них тверда, вони не змінюють свої форми та розміри, не зникають. Усередині них є тканинні фрагменти, рідинного компонента немає. У розмірі вони можуть досягати десятки див.
• Кістозно-солідна освіта (вузол щитовидної залози + кіста) щитовидної залози – вона може з'являтися у будь-якому віці; містить і тканини, і рідину.
• Солідний означає не розмір, а вміст; наголос ставиться перший склад.

Патогенез кісти

Він проходить у 3 етапи: спочатку порушується відтік рідини; йде накопичення колоїду; стінки фолікула розтягуються і кіста росте.

Кісти самі собою не порушують функціонування залози, вона порушується через інші захворювання.

Симптоми розвитку вузлів щитовидки

На початкових етапах свого існування вузли та кісти у щитовидній залозі себе ніяк не виявляють. Поверхня у них гладка, вони еластичні та катаються під пальцями. Сусідні тканини не змінюються.

Пацієнт починає відвідувати лікарів, коли розмір вузла збільшується до 3 см і можливість консервативної терапії буває вже втрачена.

Надалі починає проявляти себе синдром стискання. До нього належать: утруднення дихання, локальний біль, дисфагії, ком і першіння в горлі, приглушеність голосу.

При злоякісності процесу відбувається зростання лімфовузлів. При токсичному вузлі з гіперфункцією симптоми: емоційна нестійкість, екзофтальм, тахікардія, нетерпимість до тепла, збудження, безсоння.

Симптоми кістозно-солідного вузла

Поява труднощів при ковтанні; задишка під час ходьби; осиплість голосу; больові відчуття необов'язкові. Виникнення таких вузлів в обох частках є рівноймовірним, зазвичай вони невеликого розміру – до 1см. Але можуть, щоправда, рідко виникати й більші обсяги.

Ускладнення кіст та вузлів

Кісти можуть запалюватися і нагноюватись. Тоді з'являються всі характерні ознаки запалення та інтоксикації з температурою, болем, лімфаденітом, гноєм та ін. Малігнізація – ще одне, але найстрашніше ускладнення.

Діагностичні заходи

Необхідні такі методи діагностики:

1. УЗД щитовидної залози є основним методом діагностики захворювань ЩЗ. Виявляється існуюче вогнище, його розміри, структура.
2. ТАБ – допомагає визначити доброякісність та злоякісність новоутворень. Матеріал біоптату вирушає на гістологію. Зазначено, що після проколу та аспірації вмісту з кісти у половині випадків її стінки спадають і перестають накопичувати рідину. За дуже дрібних утворень проведення ТАБ важко, тому існують ще й додаткові методи дослідження.
3. Кров на гормони - Т3, Т4 та ТТГ.

Сцинтиграфія - сканування щитовидної залози, що проводиться за допомогою радіоактивних ізотопів технеція та йоду. Метод визначає рівень вироблення гормонів у вузлі та здоровій тканині. За методом сцинтиграфії всі вузли поділяються на 3 групи за здатністю накопичення ізотопів. Справа в тому, що накопичення ізотопів може спостерігатися у тканинах вузла (ТУ), сусідньої здорової тканини (ЗТ):

1. Теплий вузол - ТУ = ЗТ. Вузол працює.
2. Гарячий вузол - ТУ більше ЗТ - вузол працює автономно.
3. Холодний вузол – ТУ розподілено лише у здоровій тканині. Вузол не реагує на ізотопи. Один із 10 вузлів при цьому завжди є раком. Комп'ютерна томографія – уточнення розмірів вузла та її злоякісності.

Додаткові методи діагностування:

1. Ларингоскопія – оцінюються горло та голосові зв'язки.
2. Бронхоскопія або рентгеноскопія проводять огляд трахеї.
3. Пневмографія – визначає наявність проростань вузла у тканині легень. З цією ж метою проводять ангіографію, рентгеноскопію стравоходу.

Принципи лікування

Якщо вузли та кісти щитовидної залози діаметром менше 10 мм, потрібне лише моніторування. Якщо вузли та кісти невеликі та немає порушень загального самопочуття, лікарем призначаються симптоматичні засоби. Щомісяця проводиться контроль ТТГ, щоквартально – УЗД та через місяць прийому ліків проводиться визначення рівня антитіл до ЩЗ.

При розмірі кісти більше ніж 10 см проводять її пункцію; при доброякісному характері освіти, його запаленні та рецидиві – проводиться повторна пункція, відсмоктування рідини та введення склерозанту (спирту 96-градусного).

При нагноєнні кісти щитовидної залози лікування буде антибактеріальним. При розростанні пухлини із синдромом здавлення або малігнізації показано оперативне видалення. Також це показано тоді, коли після спорожнення кіста швидко набирає рідину знову (менше за тижневий термін).

Проведення операції є обов'язковим і тоді, коли є кальцинування вузла або кісти. У цих випадках солі кальцію сприяють загибелі тиреоцитів та їх переродженню.

Також свідченням операції є те, що можуть виникати ускладнення після склерозування кісти; обсяг освіти великий та створює косметичний дефект.

При оперативному втручанні видаляють уражену частку ЩЗ (геміструмектомія), працездатність залози при цьому зберігається.

При ураженні всієї залози проводиться субтотальне її видалення. Більшість залози втрачається і пацієнт повинен довічно отримувати гормонзамісну терапію.

Крім того, обов'язковим стає прийом препаратів кальцію, тому що при операції паращитовидні залози видаляють.

Під час операції видалена тканина досліджується на гістологію. При раку операція стає радикальною, тобто. видаляються і всі регіонарні лімфовузли з жировою клітковиною - тотальна струмектомія.

У кістозно-солідної освіти лікування складніше, тому що при пункції можна видалити рідку частину кісти, але тканинний її вміст залишається і дає рецидиви. Тому при вузлі понад 10 мм повністю видаляють вогнище ураження.

Прогноз та профілактика

При доброякісному кисті можливе абсолютне одужання, навіть при рецидивах. При помірно злоякісному процесі без метастазів виліковуються 7-8 осіб із 10.

При проростанні злоякісної пухлини у сусідні тканини та метастазах – прогноз несприятливий.

Для запобігання появі вузлів харчування має бути збалансованим, з достатньою кількістю вітамінів та мінералів.

Якщо йдеться про дефіцит йоду, його добове надходження до організму має містити норму. Крім усього, потрібно уникати ходіння під сонцем із відкритою шиєю; фізіопроцедур на ділянку шиї; опромінення.

Вроджені аномалії від цього, звичайно, не зникнуть, але ризик появи розростань у здорової людини буде значно нижчим.

Кістозно-солідний вузол також здебільшого успішно лікується. Вид лікування визначається розміром вузла. Вузлики до 1 см лікуються пігулками. При більших змінах – проводиться пункція та наступна резекція вузла.

Кістозно-солідні вузли можуть збільшуватися у кількості через 2-3 роки. Або можуть з'являтися там, де раніше їх не було. Такі випадки потребують особливого підходу та вирішення.

За доброякісності освіти завданням важливості стає відновлення функції вузла. Якщо функція гаразд – йде лише спостереження. В інших випадках призначають Л-тироксин. Без відновлення функціонування щитовидної залози вузли можуть з'являтися знову. Адже вузли по суті своїй є компенсаторною реакцією – адаптаційна перебудова тканини залози у відповідь на дефіцит гормонів.

Солідна освіта яєчника – це доброякісна або злоякісна пухлина. Для виявлення патології проводиться УЗД органів малого тазу та гістологічне дослідження.

Знімок УЗД. Кістозно-солідна освіта яєчника. Натисніть , щоб збільшити

Особливості утворень у тазовій області

На підставі УЗД можна припустити, що пацієнтка має солідне новоутворення яєчника. Їх особливості перераховані нижче:

1. При неповному перекруті сам придаток постає як солідне новоутворення, що спровоковано набряком тканин.
2. Фіброма виглядає як солідна пухлина, що має знижену звукопровідність через об'єм сполучної тканини.
3. Цистаденофіброми мають специфічну структуру, що обумовлено наявністю в них ділянок з явищами кальцинозу.
4. Інші сторонні включення яєчників є метастази з онкологічних структур ШКТ, лімфом.

Диференціальна діагностика утворень проводиться після мікро- та макроскопічного висічення пухлини. На вигляд вони діляться на муцинозні і кістозні. Особняком стоять дермоїди.

Найчастіше, кістозно-солідна освіта яєчника – це пухлина Бреннера. Іноді вона має неоднорідну структуру. На розрізі така пухлина представлена ​​численними камерами, усередині яких рідкий або слизовий ексудат. Внутрішня вистилка гладка або посипана сосочковими розростаннями, пухка.

Характеристика новоутворень

Особливості доброякісних структур яєчників:

1. Цистаденоми є однокамерними утвореннями з тонкими стінками і діаметром від 5 до 20 см. Усередині містять жовтуватий ексудат.
2. Кістозні тератоми мають розмір до 10 см. Заповнені частинками тканин організму.

Доброякісні солідні сторонні включення яєчників формуються із сполучної тканини та визначаються як щільні, рухливі, нерівні утворення. Виникають у період клімаксу.

Особливості злоякісних новоутворень:

1. Муцинозна та серозна цистаденокарциноми. На томограмі визначаються чіткі солідні ділянки. Це відрізняється такими сторонніми включеннями від доброякісних структур.
2. Сосочкові розростання, області відмерлих тканин – прояви онкологічного процесу. Якщо немає явних ознак раку, то діагноз підтверджується/спростовується на основі гістологічного вивчення матеріалу.

Диференційна діагностика

Особливості пухлин:

1. Тоді, коли під час гінекологічного дослідження виявляються щільні пухлиноподібні включення, іноді йдеться про недиференційовані аденокарциноми.
2. Утворення яєчників, які продукують жіночі та чоловічі статеві гормони (андробластома), доброякісні або малого ступеня злоякісності.

Враховується таке:

1. Злоякісними солідними включеннями часто є метастатичні аденокарциноми.
2. Якщо у пацієнтки асцит, гідроторакс і доброякісна фіброма, це називається «Синдромом Мейгса» (зустрічається він рідко).

При збереженні цілісності яєчника, освіти не виявляють себе до збільшення живота через асцит. Іноді на тлі зміни розмірів маткових придатків, виникають збої циклу та відчуття тиску в тазовій ділянці, що обумовлено залученням до патологічного процесу сечового міхура та прямої кишки.

Справжні доброякісні солідні новоутворення яєчників (тератоми доброякісного характеру та інших.) не розсмоктуються спонтанно. Однозначного рішення чи можуть вони передувати онкології – немає (вчені доки дійшли загального висновку). Таким чином, від лікаря потрібно пильну увагу до пухлин придатків.

oyaichnikah.ru

Пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників

Пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників - патологія, що надзвичайно часто зустрічається. За даними різних авторів, частота пухлин яєчників протягом останніх 10 років збільшилася з 6-11% до 19-25% всіх пухлин статевих органів. Більшість пухлин яєчників доброякісні, їх частку припадає 75-87% всіх справжніх пухлин яєчників. Значну частину кістозних утворень яєчників становлять пухлиноподібні ретенційні утворення (70,9%).

Анатомічна та гістологічне будова яєчників обумовлює морфологічне різноманіття пухлин. Розміри і маса яєчників залежать від обсягу і кількості фолікулів, що містяться, і в нормі складають від 3,0x1,5 х 0,6 до 5,0x3,0x1,5 см і відповідно 5-8 г.

Найважливішою структурно-функціональною частиною яєчника є фолікулярний апарат. Фолікули мають сполучнотканинну оболонку (теку), що складається з текаінтерну і текаекстерну. Усередині фолікул вистелений фолікулярним епітелієм, з якого формуються зерниста та гранульозна оболонки. Остання пов'язана із дозріванням яйцеклітини. Разом з тека-тканиною вона бере участь у виробленні естрогенних гормонів. Межувальна тканина кіркового шару містить хілюсні клітини, що виділяють андрогени. Мозковий шар багато забезпечений кровоносними судинами та нервами. Протягом усього життя жінки відбуваються вікові зміни яєчників. У літньому віці припиняється утворення граафових бульбашок, не розвиваються жовті тіла, зменшується тека-тканина, настають фіброз та дифузний склероз яєчників.

Маса яєчника з такими змінами зазвичай не перевищує 2 г. Фолікули зникають не відразу, лише через 4-5 років після припинення менструацій.

Гістогенез пухлин яєчників, у тому числі доброякісних, до кінця не вивчений, чим пояснюються розбіжності про походження тієї чи іншої пухлини. Пухлини яєчників мають дуже різноманітні клініко-морфологічні прояви.

Покривний епітелій яєчників, яйцеклітини на різних етапах дозрівання, гранульозні клітини, тека-тканина, лейдигівські клітини, елементи чоловічої частини яєчника, рудиментарні ембріональні структури, тканинні дистопії, неспецифічна сполучна тканина, судини, нерви - всі ці нерви.

Певну роль розвитку пухлин яєчників грає вік жінки. Більшість пухлин яєчників розвиваються у віці від 31 до 60 років, частіше від 40 років, 50% складають пацієнтки в постменопаузальному періоді. Зростання пухлини починається задовго до її виявлення. Кожна третя хвора спостерігається з приводу об'ємного утворення у придатках матки від кількох місяців до 4-5 років і безуспішно лікується від передбачуваного запалення придатків матки. Перенесені захворювання, преморбідний фон мають велике значення у зв'язку з порушенням рефлекторних взаємин у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчник.

Фактори ризику виникнення пухлин яєчників визначають шляхи профілактики цього захворювання.

Фактори ризику пухлин яєчників: раннє чи пізніше менархе, пізніше (після 50 років) настання менопаузи, порушення менструального циклу. З ризиком виникнення пухлин яєчників пов'язані і знижена репродуктивна функція жінки, безпліддя, невиношування. Хронічні запальні захворювання придатків матки можуть формувати преморбідне тло пухлинного процесу.

В останні роки вивчають роль епідеміологічних та генетичних факторів в етіології пухлин яєчників. Певне значення мають довкілля, харчування, звички, звичаї.

У сучасній онкогінекології використовується міжнародна класифікація пухлин яєчників, що ґрунтується на мікроскопічній характеристиці пухлин з урахуванням клінічного перебігу захворювання. Пухлини кожної нозологічної групи поділяють на доброякісні, прикордонні та злоякісні.

1. Епітеліальні пухлини (цистаденоми)

• A. Серозні пухлини
  • 1. Доброякісні:
    • б) поверхнева папілома;
  • • а) цистаденома та папілярна цистаденома;
    • б) поверхнева папілома;
    • в) аденофіброму та цистаденофіброму.
  • 3. Злоякісні:
    • а) аденокарцинома, папілярна аденокарцинома та цистаденокарцинома;
    • б) поверхнева папілярна карцинома;
    • в) злоякісна аденофіброма та цистаденофіброма.
• Б. Муцинозні пухлини
  • 1. Доброякісні:
    • а) цистаденома;
  • 2. Прикордонні (потенційно низької злоякісності):
    • а) цистаденома;
    • б) аденофіброму та цистаденофіброму.
  • 3. Злоякісні:
    • а) аденокарцинома та цистаденокарцинома;
    • б) злоякісна аденофіброма та цистаденофіброма.
• B. Ендометріоїдні пухлини
  • 1. Доброякісні:
    • а) аденома та цистаденома;
    • б) аденофіброму та цистаденофіброму.
  • 2. Прикордонні (потенційно низької злоякісності):
    • а) аденома та цистаденома.
  • 3. Злоякісні:
    • а) карцинома:
    • б) аденокарцинома;
    • в) аденоакантома;
    • г) злоякісна аденофіброма та цистаденофіброма.
    • д) ендометріоїдна стромальна саркома.
• Г. Світлоклітинні пухлини
  • 1. Доброякісні:
  • 2. Прикордонні (потенційно низької злоякісності).
  • 3. Злоякісні:
    • а) карцинома та аденокарцинома.
• Д. Пухлини Бреннера
  • 1. Доброякісні.
  • 2. Прикордонні.
  • 3. Злоякісні.
• Е. Змішані епітеліальні пухлини
  • 1. Доброякісні.
  • 2. Прикордонні (прикордонної злоякісності).
  • 3. Злоякісні.
• Ж. Недиференційовані карциноми
• 3. Некласифіковані епітеліальні пухлини

1. Пухлини строми статевого тяжа.

• A. Гранульозостромально-клітинні пухлини
  • 1. Гранулезоклітинна пухлина.
  • 2. Група теком-фібром:
    • а) текома;
    • б) фіброму;
    • в) некласифіковані.
  • Б. Андробластоми

Пухлини з клітин Сертолі та Лейдіга.

• 1. Високодиференційовані:
  • а) пухлина із клітин Сертолі;
  • б) пухлини з клітин Сертолі з накопиченням ліпідів (Лессен);
  • в) пухлини з клітин Сертолі та Лейдіга;
  • г) пухлини з клітин Лейдіга, пухлина із хілюсних клітин.
• 2. Проміжні (перехідне диференціювання).
• 3. Низькодиференційовані (саркоматоїдні).
• 4. З гетерологічними елементами.

• B. Гінандробластома
• Г. Некласифіковані пухлини строми статевого тяжу

3. Герміногенні пухлини

• A. Дисгермінома
• Б. Пухлина епідермального синусу
• B. Хоріонепітеліома
• Г. Ембріональна карцинома
• Д. Тератоми:
  • 1 Незрілі.
  • 2. Зрілі:
    • а) солідні;
    • б) кістозні: дермоїдна кіста, дермоїдна кіста з малігнізацією.
  • 3. Монодермальні (високоспеціалізовані):
    • а) струму яєчника;
    • б) карциноїд;
    • в) струму яєчника та карциноїд;
    • г) інші.
• Е. Змішані герміногенні пухлини
  • 1. Гонадобластома.
  • 2. Пухлини, неспецифічні для яєчників.
  • 3. Некласифіковані пухлини.
• IV. Вторинні (метастатичні) пухлини
• V. Пухлиноподібні процеси.
  • A. Лютеома вагітності.
  • Б. Гіперплазія строми яєчника та гіпертекоз.
  • B. Масивний набряк яєчника.
  • Г. Одинична фолікулярна кіста та кіста жовтого тіла.
  • Д. Множинні фолікулярні кісти (полікістозні яєчники).
  • Е. Множинні фолікулярні кісти та/або жовті тіла.
  • Ж. Ендометріоз.
  • 3. Поверхневі епітеліальні кісти включення
  • І. Прості кісти.
  • К. Запальні процеси.
  • Л. Параоваріальні кісти.
  • I. Епітеліальні доброякісні пухлини яєчників

Найбільшу групу доброякісних епітеліальних пухлин яєчників становлять цистаденоми. Колишній термін "кістома" замінено синонімом "цистаденома". Залежно від будови епітеліальної вистилки та внутрішнього вмісту цистаденоми поділяють на серозні та муцинозні.

Серед епітеліальних новоутворень яєчників, які становлять 90% усіх яєчників пухлин, серозні пухлини зустрічаються у 70% хворих.

Серозні новоутворення поділяються на прості серозні (гладкостінні) та сосочкові (папілярні).

Проста серозна цистаденома (гладкостінна ціліоепітеліальна цистаденома, серозна кіста) - справжня доброякісна пухлина яєчника. Серозна цистаденома покрита низьким кубічним епітелієм, під яким розташовується сполучнотканинна строма. Внутрішня поверхня вистелена війчастим епітелієм, що нагадує трубний, здатний до проліферації.

Мікроскопічно визначається добре диференційований епітелій трубного типу, який може ставати індиферентним, уплощенно-кубічним у розтягнутих вмістах утвореннях. Епітелій на окремих ділянках може втрачати вії, а подекуди навіть відсутні, іноді епітелій піддається атрофії та злущуванню. У подібних ситуаціях морфологічно гладкостенні серозні цистаденоми важко відрізнити від функціональних кіст. На вигляд така цистаденома нагадує кісту і називається серозною. Макроскопічно поверхня пухлини гладка, пухлина розташовується збоку від матки або в задньому склепіння. Найчастіше пухлина одностороння, однокамерна, овоїдної форми, тугоеластичної консистенції. Цистаденом не досягає великих розмірів, рухлива, безболісна. Зазвичай вміст пухлини представлений серозною прозорою рідиною солом'яного кольору. Цистаденома переходить у рак дуже рідко.

Папілярна (грубососочкова) серозна цистаденома - морфологічний різновид доброякісних серозних цистаденів, спостерігається рідше гладкостінних серозних цистаденом. Складає 7-8% усіх пухлин яєчників та 35% усіх цистаденом.

Це одно-або багатокамерне кістозне новоутворення, на внутрішній поверхні є поодинокі або численні щільні сосочкові вегетації на широкій підставі, білуватого кольору.

Структурну основу сосочків становить дрібноклітинна фіброзна тканина з малою кількістю епітеліальних клітин, нерідко з ознаками гіалінозу. Покривний епітелій подібний до епітелію гладкостінних ціліоепітеліальних цистаденом. Грубі сосочки є важливою діагностичною ознакою, тому що подібні структури зустрічаються в серозних цистаденомах і ніколи не відзначаються в непухлинних кістах яєчників. Грубососочкові папілярні розростання з великою ймовірністю дозволяють виключити можливість злоякісного пухлинного росту вже при зовнішньому огляді операційного матеріалу. Дегенеративні зміни стінки можуть поєднуватися з появою шаруватих петрифікатів (псамозних тілець).

Папілярна серозна цистаденома має найбільше клінічне значення у зв'язку з вираженим злоякісним потенціалом та високою частотою розвитку раку. Частота малігнізації може досягати 50%.

На відміну від грубососочкової, папілярна серозна цистаденома включає сосочки м'якої консистенції, нерідко зливаються між собою і розташовуються нерівномірно на стінках окремих камер. Сосочки можуть формувати великі вузли, що інвертують пухлини. Численні сосочки можуть заповнити всю капсулу пухлини, іноді проростають через капсулу на зовнішню поверхню. Пухлина набуває вигляду «цвітної капусти», викликаючи підозру на злоякісне зростання.

Папілярні цистаденоми можуть поширюватися на великому протязі, дисемінувати по очеревині, спричиняти асцит, частіше при двосторонній локалізації пухлини. Виникнення асциту пов'язане з розростанням сосочків по поверхні пухлини та по очеревині та внаслідок порушення резорбтивної здатності очеревини матково-прямокишкового простору. Евертують папілярні цистаденоми, набагато частіше бувають двосторонніми і перебіг захворювання важчий. При цій формі вдвічі частіше зустрічається асцит. Все це дозволяє вважати евертуючу папілярну пухлину в клінічному відношенні більш тяжкою, ніж інвертуючу.

Найсерйознішим ускладненням папілярної цистаденоми стає її малігнізація - перехід у рак. Папілярні цистаденоми часто двосторонні, з інтралігаментарним розташуванням.

Пухлина обмежено рухлива, має коротку ніжку або росте внутрішньозв'язково.

Поверхнева серозна папілома (папіломатоз) - рідкісний різновид серозних пухлин із сосочковими розростаннями на поверхні яєчника. Новоутворення часто двостороннє та розвивається з покривного епітелію. Поверхнева папілома не розповсюджується за межі яєчників і має справжні сосочкові розростання. Одним з варіантів папіломатозу є гроноподібний папіломатоз (пухлина Клейна), коли яєчник нагадує гроно винограду.

Серозна аденофіброма (цистаденофіброма) зустрічається відносно рідко, часто одностороння, округлої або овоїдної форми, діаметром до 10 см, щільної консистенції. На розрізі тканина вузла сірувато-білого кольору, щільна, волокнистої будови з дрібними порожнинами. Можливі грубососочкові розростання. При мікроскопічному дослідженні епітеліальна вистилка залозистих структур практично не відрізняється від вистилання інших циліоепітеліальних новоутворень.

Прикордонна серозна пухлина має більш адекватну назву – серозна пухлина потенційно злоякісна. Морфологічні різновиди серозних пухлин включають усі перелічені вище форми серозних пухлин, оскільки виникають, як правило, з доброякісних.

Прикордонна папілярна цистаденома має рясніші сосочкові розростання з формуванням великих полів. Мікроскопічно визначаються ядерний атипізм та підвищена мітотична активність. Основний діагностичний критерій – відсутність інвазії у строму, але можуть визначатися глибокі інвагінати без проростання базальної мембрани та без виражених ознак атипізму та проліферації.

Муцинозна цистаденома (псевдомуцинозна цистаденома) займає за частотою друге місце після циліоепітеліальних пухлин і становить 1/3 доброякісних новоутворень яєчника. Це доброякісна епітеліальна пухлина яєчника.

Колишній термін «псевдомуцінозна пухлина» замінений синонімом «муцинозна цистаденома». Пухлина виявляється у всі періоди життя, частіше у постменопаузальному періоді. Пухлина покрита низьким кубічним епітелієм. Підлягаюча строма в стінці муцинозним цистаденом утворена фіброзною тканиною різної клітинної щільності, внутрішня поверхня вистелена високим призматичним епітелієм зі світлою цитоплазмою, що в цілому дуже схоже з епітелієм цервікальних залоз.

Муцинозні цістаденоми майже завжди багатокамерні. Камери виконані желеподібним вмістом, що є муцином у вигляді дрібних крапельок, слиз містить глікопротеїди і гетероклікани. Справжнім муцинозним цистаденом не властиві папілярні структури. Розміри муцинозної цистадено ми зазвичай значні, зустрічаються і гігантські, діаметром 30-50 см. Зовнішня і внутрішня поверхні стінок гладкі. Стінки великої пухлини витончені і навіть можуть просвічувати від значного розтягування. Вміст камер слизовий або желеподібний, жовтуватий, рідше бурого кольору, геморагічний.

Муцинозні аденофіброми та цистаденофіброми – дуже рідкісні різновиди муцинозних пухлин. Їх структура подібна до серозних аденофібромів яєчника, вони відрізняються тільки муцинозним епітелієм.

Прикордонна муцинозна цистаденома потенційно злоякісна.

Муцинозні пухлини цього типу мають форму кіст і на вигляд не мають суттєвих відмінностей від простих цистаденом. Прикордонні муцинозні цистаденоми є великими багатокамерними утвореннями з гладкою внутрішньою поверхнею і осередково-сплощеною капсулою. Епітелій, що вистилає прикордонні цистаденоми, характеризується поліморфізмом та гіперхроматозом, а також підвищеною мітотичною активністю ядер. Прикордонна муцинозна цистаденома відрізняється від муцинозного раку відсутністю інвазії пухлинного епітелію.

Псевдоміксома яєчника та очеревини. Це рідкісний різновид муцинозної пухлини, що походить з муцинозним цистаденом, цистаденокарцином, а також з дивертикулів червоподібного відростка. Розвиток псевдоміксоми пов'язане або з розривом стінки му-цинозної пухлини яєчника, або з проростанням і просочуванням всієї товщі стінки камери пухлини без видимого розриву. Найчастіше захворювання спостерігається в жінок старше 50 років. Характерних симптомів немає, до операції захворювання майже діагностується. По суті говорити про хчокачественном чи доброякісному варіанті псевдоміксом годі було, оскільки вони завжди вторинні (інфільтративного чи імплантаційного генезу).

Пухлина Бреннера (фіброепітеліома, мукоїдна фіброепітеліома) вперше описана в 1907 Францем Бреннером. Являє собою фіброепітеліальну пухлину, що складається з строми яєчника.

Останнім часом дедалі більше обгрунтовується походження пухлини з покривного целомического епітелію яєчника та з хілюса. В області воріт вони виникають відповідно до місця розташування мережі та епоофорону. Доброякісна пухлина Бреннера становить близько 2% від усіх пухлин яєчника. Зустрічається як і ранньому дитячому віці, і у віці старше 50 років. Пухлина має солідну будову у вигляді щільного вузла, поверхня розрізу сірувато-біла з дрібними кістами.

Мікроскопічна картина пухлини Бреннера представлена ​​епітеліальними гніздами, оточеними тяжами веретеноподібних клітин. Клітинний атипізм та мітози відсутні. Пухлина Бреннера нерідко поєднується з іншими пухлинами яєчника, особливо муцинозними цистаденомами та кістозними тератомами.

Епітеліальні компоненти мають тенденцію до метапластичних змін. Не виключається можливість розвитку проліферативних форм пухлини Бреннера.

Розмір пухлини від мікроскопічної до розмірів голови дорослої людини. Пухлина одностороння, найчастіше лівостороння, округлої або овальної форми, з гладкою зовнішньою поверхнею. Капсула зазвичай відсутня. Пухлина на вигляд і консистенції нерідко нагадує фіброму яєчника.

В основному пухлина доброякісна і виявляється випадково на операції.

Не виключено розвиток проліферативних форм пухлини Бреннера, які можуть стати перехідним етапом малігнізації.

Проліферуюча пухлина Бреннера (прикордонна пухлина Бреннера) зустрічається виключно рідко, має кістозну будову з папіломатозними структурами. Макроскопічно можуть бути як кістозні, так і кістозно-солідні структури. На розрізі кістозна частина пухлини представлена ​​множинними камерами з рідким або слизовим вмістом. Внутрішня поверхня може бути гладкою або з тканиною, що нагадує сосочкові розростання, місцями пухкої.

Змішані епітеліальні пухлини можуть бути доброякісними, прикордонними та злоякісними. Змішані епітеліальні пухлини становлять близько 10% усіх епітеліальних пухлин яєчника. Переважають двокомпонентні форми, значно рідше визначаються трикомпонентні. Більшість змішаних пухлин мають поєднання серозних та муцинозних епітеліальних структур.

Макроскопічна картина змішаних пухлин визначається переважаючими пухлинними компонентами. Змішані пухлини є багатокамерними утвореннями з різним вмістом. Зустрічаються серозний, муцинозний вміст, рідше ділянки солідної будови, що іноді нагадують фіброму або сосочкові розростання.

Доброякісні пухлини яєчників незалежно від будови у клінічних проявах мають багато подібних характеристик. Пухлини яєчників частіше виникають безсимптомно у жінок старше 40-45 років. Специфічно достовірних клінічних симптомів будь-якої пухлини немає. Однак при більш ретельному розпитуванні пацієнтки можна виявити тупі, ниючі болі різної вираженості внизу живота, в поперековій та пахвинних областях.

Болі нерідко іррадіюють у нижні кінцівки та попереково-крижову ділянку, можуть супроводжуватися дизуричними явищами, зумовленими, мабуть, тиском пухлини на сечовий міхур, збільшенням живота. Приступоподібні чи гострі болі обумовлені перекрутом ніжки пухлини (частковим чи повним) чи перфорацією капсули пухлини. Як правило, біль не пов'язаний з менструальним циклом. Вони виникають внаслідок подразнення та запалення серозних покривів, спазму гладкої мускулатури порожнистих органів, подразнення нервових закінчень та сплетень судинної системи органів малого тазу, а також через натяг капсули пухлини, порушення кровопостачання стінки пухлини. Больові відчуття залежить від індивідуальних особливостей ЦНС.

При папілярних серозних цистаденомах біль виникає раніше, ніж за інших форм пухлин яєчників. Очевидно, це зумовлено анатомічними особливостями папілярних пухлин яєчника (інтралігаментарне розташування, двосторонній процес, папілярні розростання та спайковий процес у малому тазі).

При папілярних цистаденомах, чаші двосторонніх можливий асцит. Виникнення асциту пов'язане з розростанням сосочків по поверхні пухлини та по очеревині та внаслідок порушення резорбтивної здатності очеревини матково-ірямокишкового простору. При евертуючих папілярних серозних цистаденомах (розташування сосочків по зовнішній поверхні капсули) перебіг захворювання важчий, набагато частіше зустрічається двостороннє ураження яєчників. При цій формі вдвічі частіше розвивається асцит. Все це дозволяє вважати евертуючу папілярну пухлину в клінічному відношенні більш тяжкою, ніж інвертуючу (розташування сосочків по внутрішній поверхні капсули). Найсерйознішим ускладненням папілярної ци-стаденоми залишається малігнізація.

При великих пухлинах чаші (муцинозних) виникає відчуття тяжкості внизу живота, він збільшується, порушується функція сусідніх органів у вигляді запорів та дизуричних явищ. Неспецифічні симптоми – слабкість, підвищена стомлюваність, задишка зустрічаються рідше. Більшість хворих мають різні екстрагенітальні захворювання, які можуть викликати неспецифічні симптоми. Репродуктивна функція порушена у кожної 5-ї обстежуваної (первинне або вторинне безпліддя).

Другою за частотою скаргою є порушення менструального циклу. Порушення менструальної функції можливе з моменту менархе або виникає пізніше.

Розпізнавання псевдоміксоми до операції вкрай важко. Характерних клінічних ознак, виходячи з яких можна було поставити діагноз, немає. Основна скарга хворих - біль унизу живота, частіше тупа, рідше нападоподібна.

Захворювання нерідко починається поступово під виглядом хронічного апендициту, що рецидивує, або пухлини черевної порожнини невизначеної локалізації. Часто хворі звертаються до лікаря через швидке збільшення живота. Живіт округлий, кулястий, його форма не змінюється при зміні положення тіла хворої. При перкусії відзначається притуплення перкуторного звуку по всьому животу, пальпаторно визначаються тестуватість, характерний "колоїдний" тріск або "хрускіт", оскільки колоїдні маси при псевдоміксому не переливаються, як при асциті. Розлитий реактивний перитоніт формує великий спайковий процес, часто порушуючи функції органів черевної порожнини. Хворі скаржаться на втрату апетиту, метеоризм, диспепсичні явища. Можливе формування кишкових нориць, поява набряків, розвиток кахексії, підвищення температури тіла, зміна формули крові. Смерть настає внаслідок наростаючої інтоксикації та серцево-судинної недостатності.

Клініка змішаних епітеліальних пухлин немає істотних відмінностей від однокомпонентних епітеліальних пухлин.

Незважаючи на технічний прогрес, діагностичне мислення на основі клінічного обстеження не втратило ваги. Встановлення діагнозу починається з з'ясування скарг, збору анамнезу та бімануального гінекологічного та ректовагінального досліджень. При дворучному гінекологічному дослідженні можна виявити пухлину та визначити її величину, консистенцію, рухливість, чутливість, розташування по відношенню до органів малого тазу, характер поверхні пухлини. Можна виявити лише пухлину, яка досягла певних розмірів, коли вона збільшує обсяг яєчника. При малих розмірах пухлини та/або при гігантських пухлинах та нетиповому розташуванні освіти бімануальне дослідження малоінформативно. Особливо важко діагностувати пухлини яєчників у опасистих жінок та у пацієнток зі спайковим процесом у черевній порожнині після лапаротомій. Не завжди за даними пальпації можна будувати висновки про характері пухлинного процесу. Бімануальне дослідження дає лише загальне уявлення про патологічну освіту в малому тазі. Виключення злоякісності допомагає ректовагінальне дослідження, при якому можна визначити відсугування «шипів» у задньому склепінні, нависання склепінь при асциті, проростання слизової прямої кишки.

При дворучному вагінально-абдомінальному дослідженні у пацієнток з простою серозною цистаденомою в області придатків матки визначається об'ємне утворення кзаді або збоку від матки, округлої, частіше овоїдної форми, тугоеластичної консистенції, з гладкою поверхнею, діаметром від 5 до 15 см, безболісне, .

Папілярні цистаденоми частіше бувають двосторонніми, розташовуються збоку або ззаду від матки, з гладкою та/або з нерівною (горбистій) поверхнею, округлої або овоїдної форми, туго-еластичної консистенції, рухливі або обмежено рухливі, чутливі або безболісні при пальпації. Діаметр новоутворень коливається від 7 до 15 див.

При дворучному гінекологічному дослідженні муцинозна ци-стаденома визначається ззаду від матки, має бугристу поверхню, нерівномірну, частіше тугоеластичну консистенцію, округлу форму, обмежену рухливість, діаметр від 9 до 20 см і більше, чутлива при пальпації. Муцинозна пухлина нерідко велика (гігантська цистаденома - 30 см і більше), виконує весь малий таз та черевну порожнину. Гінекологічне дослідження при цьому утруднене, тіло матки та колатеральні придатки диференціювати складно.

При дворучному вагінально-абдомінальному дослідженні у пацієнток з верифікованим діагнозом пухлини Бреннера збоку та ззаду від матки визначається об'ємне утворення овоїдної або, частіше, округлої форми, щільної консистенції, з гладкою поверхнею, діаметром 5-7 см, рухоме, безболісне. Пухлина Бреннера нерідко нагадує субсерозну міому матки.

Одне з провідних місць серед методів діагностики пухлин малого тазу займає УЗД завдяки відносній простоті, доступності, неінвазивності та високій інформативності.

Ехографічно гладкостенная серозна цистаденома має діаметр 6-8 см, округлу форму, товщина капсули зазвичай 0,1-0,2 см. Внутрішня поверхня стінки пухлини гладка, вміст цистаденом однорідний і анехогенний, можуть візуалізуватися перегородки, частіше поодинокі. Іноді визначається дрібнодисперсна завис, легко зміщується при перкусії освіти. Пухлина розташовується зазвичай позаду і збоку від матки.

Папілярні серозні цистаденоми мають нерівномірно розташовані на внутрішній поверхні капсули сосочкові розростання у вигляді пристінкових структур різної величини та підвищеної ехогенності. Багато дуже дрібні папіли надають стіні шорсткість або губчастість. Іноді в сосочках відкладається вапно, яке має підвищену ехогенність на сканограмах. У деяких пухлинах папілярні розростання виконують усю порожнину, створюючи видимість солідної ділянки. Папили можуть проростати на зовнішню поверхню пухлини. Товщина капсули серозної папілярної цистаденоми становить 0,2-0,3 см.

Папілярні серозні цистаденоми визначаються як двосторонні округлі, рідше овальні утворення діаметром 7-12 см, однокамерні та/або двокамерні. Вони розташовуються збоку або назад від матки, іноді візуалізуються тонкі лінійні перегородки.

Муцинозна цистаденома має множинні перегородки товщиною 2-3 мм, часто на окремих ділянках кістозних порожнин. Завис візуалізується тільки в відносно великих утвореннях. Муцинозна цистаденома чаші велика, діаметром до 30 см, майже завжди багатокамерна, розташовується в основному збоку та ззаду від матки, округлої або овоїдної форми. У порожнині дрібнодисперсна несумісна суспензія середньої або високої ехогенності. Вміст деяких камер може бути однорідним.

Пухлина Бреннера, змішані, недиференційовані пухлини дають неспецифічне зображення як утворень неоднорідного солідного чи кистозно-солидного будови.

Колірне допплерівське картування (ЦДК) допомагає більш точно диференціювати доброякісні та злоякісні пухлини яєчників. За кривими швидкостей кровотоку в яєчниковій артерії, індексу пульсації та індексу резистентності можна запідозрити малігнізацію пухлини, особливо на ранніх стадіях, оскільки злоякісні пухлини мають активну васкуляризацію, а відсутність зон васкуляризації більш типова для доброякісних новоутворень.

При колірній доплерографії доброякісним епітеліальним пухлинам яєчників властива помірна васкуляризація в капсулі, перегородках та ехогенних включеннях. Індекс резистентності вбирається у 0,4.

Останнім часом для діагностики пухлин яєчників використовують рентгенівську комп'ютерну томографію (РКТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ).

Ендоскопічні методи дослідження (лапароскопія) широко використовують для діагностики та лікування пухлин яєчників. Хоча лапароскопія не завжди дозволяє визначити внутрішню структуру та характер освіти, з її допомогою можна діагностувати невеликі пухлини яєчника, що не призводять до об'ємної трансформації яєчників, «яєчники, що не пальпуються».

Ендоскопічна картина простої серозної цистаденоми відображає об'ємне утворення округлої або овоїдної форми з гладкою блискучою поверхнею білуватого кольору діаметром від 5 до 10 см. Проста серозна цистаденома нерідко нагадує фолікулярну кісту, але на відміну від ретенційного утворення мабуть, обумовлено нерівномірною товщиною капсули. На поверхні капсули визначається судинний рисунок. Вміст серозної цистаденоми прозорий, з жовтуватим відтінком.

Папілярна цистаденома на операції визначається як пухлина овоїдної або округлої форми з щільною непрозорою білуватою капсулою. На зовнішній поверхні папілярної цистаденоми є сосочкові розростання. Сосочки можуть бути одиничними у вигляді «бляшок», що виступають над поверхнею, або у вигляді скупчень і розташовуватись у різних відділах яєчника. При вираженій дисемінації сосочкових розростань пухлина нагадує кольорову капусту. У зв'язку з цим слід оглядати всю капсулу. Папілярна цистаденома може бути двосторонньою, у занедбаних випадках супроводжується асцитом. Можливі інтралігаментарне розташування та поширення сосочків по очеревині. Вміст папілярної цистаденоми буває прозорим, іноді набуває бурого або брудно-жовтого кольору.

Ендоскопічна картина муцинозної цистаденоми характеризується великою величиною. Поверхня муцинозної цистаденоми нерівна, багатокамерна структура. Видно межі між камерами. Пухлина неправильної форми, з щільною непрозорою капсулою, білуватого кольору, іноді з синюшним відтінком. На капсулі добре видно яскраві, розгалужені, нерівномірно потовщені великі судини. Внутрішня поверхня пухлини гладка, вміст желеподібний (псевдомуцин).

Лапароскопічна інтраопераційна діагностика пухлин яєчників має велику цінність. Точність лапароскопічної діагностики пухлин становить 965%. Застосування лапароскопічного доступу не показане у пацієнток з утворенням яєчників, тому необхідно виключити злоякісний процес до операції. При виявленні злоякісного зростання при лапароскопії доцільно перейти до лапаротомії. При лапароскопічному видаленні цистаденоми із злоякісним переродженням можливі порушення цілісності капсули пухлини та обсіменіння очеревини, також можуть виникати складності при оментектомії (видаленні сальника).

У діагностиці злоякісних пухлин яєчників велике місце відводять визначенню специфічних цих пухлин біологічних речовин біохімічними і імунологічними методами. Найбільший інтерес представляють численні, асоційовані з пухлиною маркери, - пухлини асоційовані антигени (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Концентрація цих антигенів у крові дозволяє судити про процеси у яєчнику. СА-125 виявляється у 78 – 100% хворих на рак яєчників, особливо при серозних пухлинах. Його рівень перевищує норму (35 МО/мл) лише у 1% жінок без пухлинної патології яєчників та у 6% хворих із доброякісними пухлинами. Пухлинні маркери використовують при динамічному спостереженні за хворими на злоякісні пухлини яєчників (до, в процесі і після закінчення лікування).

При двосторонньому ураженні яєчників виключення метастатичної пухлини (Крукенберга) слід проводити рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, за необхідності застосовувати ендоскопічні методи (гастроскопія, колоноскопія).

Поширеність процесу уточнює урологічне обстеження (цистоскопія, екскреторна урографія). У виняткових випадках застосовують лімфо-і ангіографію.

Додаткові методи дослідження у хворих з об'ємними утвореннями яєчників дозволяють не тільки визначити оперативний доступ, а й скласти думку про характер об'ємної освіти, від чого залежить вибір оперативного лікування (лапароскопія - лапаротомія).

Обсяг та доступ оперативного втручання залежать від віку хворої, величини та злоякісності освіти, а також від супутніх захворювань.

Об'єм оперативного лікування допомагає визначити термінове гістологічне дослідження. При простій серозній цистаденомі в молодому віці припустиме вилущування пухлини із залишенням здорової тканини яєчника. У жінок старшого віку видаляють придатки матки з ураженого боку. При простій серозній циста-деномі прикордонного типу у жінок репродуктивного віку видаляють пухлину з ураженого боку з біопсією колатерального яєчника та оментектомією.

У пацієнток пременопаузального віку виконують надвлагалищную ампутацію матки та/або екстирпацію матки з придатками та оментектомію.

Папілярна цистаденома внаслідок вираженості проліферативних процесів потребує більш радикальної операції. При ураженні одного яєчника, якщо папілярні розростання розташовуються лише на внутрішній поверхні капсули, у молодої жінки допустимі видалення придатків ураженої сторони та біопсія іншого яєчника. При поразці обох яєчників виробляють надвлагалишную ампутацію матки з обома придатками.

Якщо папілярні розростання виявляються на поверхні капсули, у будь-якому віці здійснюється надвлагалищная ампутація матки з придатками або екстирпація матки та видалення сальника.

Можна використовувати лапароскопічний доступ у пацієнток репродуктивного віку при односторонньому ураженні яєчника без проростання пухлинної капсули із застосуванням евакуюючого мішечка-контейнера.

При прикордонній папілярній цистаденомі односторонньої локалізації у молодих пацієнток, зацікавлених у збереженні репродуктивної функції, допустимі видалення придатків матки ураженої сторони, резекція іншого яєчника та оментектомія.

У пацієнток перименопаузального віку виконують екстирпацію матки з придатками з обох боків та видаляють сальник.

Лікування муцинозної цистаденоми оперативне: видалення придатків ураженого яєчника у пацієнток репродуктивного віку.

У пре-і постменопаузальному періоді необхідне видалення придатків з обох боків разом із маткою.

Невеликі муцинозні цистаденоми можна видаляти за допомогою хірургічної лапароскопії із застосуванням мішечка, що евакуює.

При великих пухлинах необхідно попередньо евакуювати вміст електровідсмоктувача через невеликий отвір.

Незалежно від морфологічної приналежності пухлини до закінчення операції необхідно її розрізати та оглянути внутрішню поверхню пухлини.

Показано також ревізію органів черевної порожнини (червоподібного відростка, шлунка, кишечника, печінки), огляд та пальпацію сальника, парааортальних лімфатичних вузлів, як і при пухлинах усіх видів.

Прогноз сприятливий.

При псевдоміксомі показана негайна радикальна операція – резекція сальника та пристінкової очеревини з імплантантами, а також звільнення черевної порожнини від драглистих мас. Обсяг хірургічного втручання визначається станом хворої та залученням до процесу органів черевної порожнини. Незважаючи на те, що практично повністю не вдається звільнити черевну порожнину від драглистих мас, після операції іноді може настати одужання. Навіть у занедбаних випадках захворювання слід спробувати оперувати, оскільки без оперативного втручання хворі приречені.

Прогноз при псевдоміксому несприятливий. Можливі часті рецидиви, у яких показано повторне оперативне втручання. Незважаючи на морфологічну доброякісність пухлини, хворі помирають від прогресуючого виснаження, оскільки повністю звільнити черевну порожнину від драглистих мас, що вилилися, не вдається.

Лікування пухлини Бреннера оперативне. У молодих пацієнток показано видалення придатків матки ураженої сторони. У перименопаузі виконують надвлагалищную ампутацію матки з придатками. При проліферуючій пухлині показані надволога ампутація матки з придатками та тотальне видалення сальника.

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря – клініка Eurolab завжди до Ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. Ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolab відкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки: Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані тут. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її персональній сторінці.

Якщо вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря. Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди не приділяють уваги симптомам захворювань і не усвідомлюють, що ці хвороби можуть бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікаря, щоб не лише запобігти страшній хворобі, а й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі загалом.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарів – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію у розділі Вся медицина. Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які автоматично надсилатимуться Вам на пошту.

Якщо Вас цікавлять ще якісь види хвороб та групи захворювань людини або у Вас є інші питання та пропозиції – напишіть нам, ми обов'язково постараємося Вам допомогти.

www.eurolab.ua

Ультразвукова діагностика пухлин яєчників

Вступ

Нині найпоширенішим методом діагностики новоутворень яєчників є ультразвукове дослідження.

У тих випадках, коли при гінекологічному дослідженні виявляється те чи інше патологічне утворення в порожнині малого таза, лікар УЗД повинен вирішити низку питань: 1) візуалізувати пальпується освіту на ехограмах; 2) встановити його характер (рідинне або м'якоткане); 3) точно локалізувати щодо матки, яєчників та сечового міхура; вказати число та розміри утворень, а також зробити точний опис ехографічних характеристик об'єкта; 4) визначити (або спробу визначення) морфологічну природу патологічного вогнища.

Цілий ряд фізіологічних та патологічних процесів, що протікають у яєчниках, супроводжується збільшенням їх розмірів: дозрівання фолікула, поява різних кіст, наявність ендометріозу, запальних процесів, доброякісних та злоякісних пухлин. У більшості випадків хворі потребують оперативного лікування. Уточнення діагнозу до операції необхідне визначення обсягу оперативного втручання, характеру передопераційної підготовки та необхідної кваліфікації хірурга.

Кісти є найчастішою об'ємною патологією яєчників і є ретенційними утвореннями, що виникають внаслідок надмірного скупчення тканинної рідини в попередніх порожнинах. Розвиток кіст спостерігається переважно у репродуктивному віці. Найчастіше це функціональні освіти, розмір яких вбирається у 4-5 див. У постменопаузальном періоді кісти зустрічаються в 15-17% хворих.

Пухлини, що походять із поверхневого епітелію, становлять близько 70% усіх пухлин яєчників. Серед них доброякісні варіанти (серозні та псевдомуцинозні) зустрічаються у 80% хворих. Доброякісні пухлини яєчників (за винятком гормонпродукуючих) незалежно від будови у своїх клінічних проявах мають багато спільного. Ранні стадії захворювання протікають безсимптомно і навіть при появі перших симптомів хворі часто не звертаються до лікаря або лікар не рекомендує оперативне лікування, віддаючи перевагу динамічному спостереженню. Злоякісні пухлини яєчників виявляються у 20% всіх новоутворень жіночої статевої системи.

Рання діагностика раку яєчників – одна з головних проблем онкогінекології. Незважаючи на різноманітність застосовуваних діагностичних методів, близько 80% хворих надходять до спеціалізованих стаціонарів із запущеними стадіями захворювання. Це визначається особливостями клінічного перебігу раку яєчників: відсутність симптомів захворювання на ранніх стадіях, пізнє звернення по медичну допомогу, а також відсутність онкологічної настороженості у лікарів загальної практики, терапевтів, лікарів жіночих консультацій.

Протягом кількох десятиліть ультразвукова діагностика з успіхом застосовується для диференціації пухлин матки та придатків. Зіставлення даних ехографії та морфологічного дослідження свідчить про високу точність виявлення пухлиноподібних утворень яєчників та визначення їх внутрішньої структури. Однак у ряді випадків доброякісних новоутворень придатків, особливо у пацієнток пре- та постменопаузального періоду трансвагінальна ехографія не дозволяє диференціювати характер пухлинного росту.

УЗД дозволяє виявити наявність та визначити структуру пухлиноподібних утворень яєчників практично у 100% випадків. Проте використання сірої шкали як незалежного методу нині є нераціональним, оскільки дозволяє оцінити характер пухлинного зростання і виділити пацієнток групи ризику.

Колірне допплерівське картування (скорочено ЦДК) сприяє більш точній диференціації злоякісних та доброякісних пухлин яєчників. Основним досягненням ЦДК у діагностиці пухлинних процесів є візуалізація та оцінка кровотоку новоутворених судин пухлини, які мають характерні особливості. Колірне допплерівське картування дозволяє передопераційно, неінвазивно оцінити та диференціювати пухлини за ступенем змін їх судинної стінки, локалізації та кількістю судин, будучи своєрідним заходом оцінки злоякісності новоутворень яєчників. Можливість диференціації доброякісних та злоякісних утворень яєчників за допомогою кольорового доплерівського картування (ЦДК) є перспективним напрямом в ультразвуковій діагностиці, а зіставлення даних ехографії та доплерографії призводить до реального підвищення точності діагностики пухлиноподібних утворень яєчників.

Також останніми роками діагностика пухлин яєчника стала можливою з використанням магнітно-резонансного (МРТ) та комп'ютерного (КТ) томографів.

У цій роботі докладніше розглянуті класифікації та основні характерні узі-ознаки різних за етіологією новоутворень яєчників.

1. Ультразвукова діагностика новоутворень яєчників

Новоутворення яєчників посідають друге-третє місце у структурі онкологічних.

захворювань жіночих статевих органів, проте смертність від них стоїть на першому місці та становить близько 49%.

Пухлини яєчників зустрічаються у всіх вікових групах, починаючи з раннього дитячого та до сенільного, але в основному захворюваність починає збільшуватися після 40 років.

До групи ризику слід відносити жінок:

з порушеннями функції яєчників;

з кровотечами у постменопаузі;

які довго перебувають на диспансерному обліку з приводу патології матки та її придатків;

перенесли операції на внутрішніх статевих органах із збереженням чи резекцією одного чи обох яєчників;

оперованих з приводу раку молочної залози, органів шлунково-кишкового тракту та щитовидної залози;

з обтяженою спадковістю.

Відповідно до гістологічної класифікації ВООЗ 1973 р., пухлини яєчників поділяються на такі основні групи:

епітеліальні пухлини;

пухлини строми статевого тяжу ембріональних гонад;

пухлини з герміногенних (зародкових) клітин;

метастатичні пухлини;

інші пухлини, що рідко зустрічаються.

Доброякісні форми (разом із прикордонними) становлять приблизно 80%, злоякісні – 20%.

Існують особливості поширення різних видів доброякісних новоутворень у жінок різних вікових груп (рис. 1). Якщо серед пацієнток молодше 20 років найчастішою пухлиною є герміногенна (70%), то у хворих старше 70 років у 85% випадків трапляються епітеліальні пухлини.

Епітеліальні пухлини представляють найбільшу групу і становлять близько 70% всіх пухлин яєчників. Розвиваються вони з поверхневого (целомічного) епітелію, що покриває яєчник, і строми, що підлягає, особливо в так званих інклюзійних кістах, що виникають у місцях регенерації мезотелію після овуляції за рахунок інвагінації епітелію в строму. До епітеліальних пухлин відносяться серозні, муцинозні та інші рідко зустрічаються. Кожне з цих новоутворень може бути доброякісним, прикордонним та злоякісним.

Серозні (циліоепітеліальні) цистаденоми становлять 40% всіх доброякісних пухлин яєчників, будучи найчастішими новоутвореннями у жінок 30-50 років. Пухлини названі так, тому що епітелій, що вистилає капсулу пухлини, продукує серозну рідину. Якщо внутрішня поверхня цистаденоми рівна, пухлина називається гладкостенно цистаденомою; у тих випадках, коли є проліферація внутрішньої або зовнішньої поверхні - папілярної цистаденомою. У 10-12% випадків ці пухлини двосторонні, іноді можуть розташовуватися інтралігаментарно, що обмежує їх рухливість. Розміри пухлин можуть коливатися від 5 до 30 см, але не перевищують 15 см.

Ехографічні ознаки серозної (гладкостінної) цистаденоми:

Рухливе утворення, що розташовується над маткою;

правильна округла форма;

зовнішній контур рівний, чіткий;

товщина капсули від 1 до 8 мм;

освіта однокамерна (може бути багатокамерною);

внутрішня поверхня чітка, рівна;

вміст анехогенний;

у капсулі, а також у перегородках реєструється артеріальний кровотік з індексом резистентності (ІР) >0,5.

Важливою особливістю ультразвукового зображення гладкостінної цистаденоми є практично повна ідентичність фолікулярної кісті яєчника. Однак, на відміну від фолікулярної кісти, гладкостенная цистаденома може досягати більшого розміру і не зникає при динамічному спостереженні протягом 2-3 міс. Як повідомляють

В.М. Демидов і співавт., у третині випадків внутрішня структура гладкостенных цистаденом містила дрібнодисперсну, що зміщується завис. Колірне допплерівське картування у 80% випадків виявляє судини в капсулі пухлини, ІР у яких при імпульснохвильовій доплерографії >0,5.

Папілярні цистаденоми мають внутрішньопросвітні пристінні одиничні або множинні включення (папілярні розростання), які виявляються і на зовнішній поверхні. При ехографії вегетації можуть бути різними за розміром: від 2 мм до майже повністю пухлини, що займають порожнину (рис. 2). Внутрішній вміст анехогенний, але в деяких випадках, за даними О.М. Стрижакова і співавт., Візуалізується ехогенна завис, наявність якої автори розцінювали як прояв геморагії. За класифікацією ВООЗ папілярні цистаденоми відносяться до прикордонних пухлин, а частота їх малігнізації досягає 50%. При квіткодованих методиках у папілярних розростаннях в першу чергу, а також у капсулі освіти у 89,2-98,6% випадків визначається кровотік (рис. 3). При доброякісних формах пухлин ІР > 0,4, але за прикордонних - то, можливо 0,4.

При ультразвуковому дослідженні внутрішній вміст має виражений поліморфізм, що пов'язано з великою кількістю різних за товщиною перегородок, пристінкових розростань та суспензії муцину, який не випадає в осад при тривалому нерухомому стані хворої. Муцин візуалізується як ехогенних включень точкової, лінійної чи неправильної форми. Камери в межах однієї й тієї ж пухлини можуть мати різну за ехогенністю завись (рис. 4). При поштовхоподібних рухах датчиком вона переміщається у порожнини новоутворення.

При колірній доплерографії судини виявляються в капсулі та перегородках з досить високою частотою (рис. 5), а при допплерометрії ІР >0,4. При розриві капсули пухлини та обсіменіння черевної порожнини виникає міксома очеревини, яка має ехографічні ознаки, схожі з материнською пухлиною, і здебільшого супроводжується асцитом. У розвитку міксоми очеревини велику роль грає сенсибілізація хворої на муцин. Ризик злоякісної трансформації муцинозної цистаденоми становить 17%.

Ендометріоїдна епітеліальна пухлина

Ендометріоїдна епітеліальна пухлина виникає з термінальних кіст, що локалізуються в яєчниках, або з ендометріоїдних гетеротопій, що є імплантантами ендометріоподібної тканини, які, у свою чергу, можуть призводити до утворення всіх пухлин ендометріоїдної групи: аденоми, аденоми, аденоми, аденоми . Найчастіше є злоякісний перебіг. Приблизно у половині випадків уражаються обидва яєчники, у 25% - спостерігається поєднання з раком ендометрію. Ехографічно пухлина представлена ​​кістозним утворенням з папілярними розростаннями та неоднорідною внутрішньою структурою з наявністю зон зниженої та середньої ехогенності за рахунок геморагічних та (або) некротизованих мас (рис. 6).

Уроепітеліальна пухлина

Уроепітеліальна пухлина (пухлина Бреннера) є рідкісною, частота народження від 0,6 до 2,6%) серед усіх яєчникових новоутворень, виникає переважно у літніх жінок (середній вік 63 роки), у більшості випадків має доброякісний перебіг, поєднується з гіперплазією та раком ендометрію. Пухлина Бреннера може виявлятися у складі інших епітеліальних новоутворень. Найчастіше уражається один яєчник, середні розміри пухлини становлять 5-10 см. При ехографії форма правильна, округло-овальна, контури чіткі, нерівні, будова солідна або кістозно-солідна із включеннями високої ехогенності.

Поверхнева папілома

Поверхнева папілома також є рідкісною пухлиною і ехографічно є неправильною формою утворення з нечіткими контурами, неоднорідною структурою за рахунок ділянок високої і низької ехогенності, що чергуються, а також кістозних порожнин з папілярними розростаннями (рис. 7).

Змішані та некласифіковані епітеліальні пухлини мають неспецифічне ехографічне зображення у вигляді утворень з неоднорідною солідною або кістозно-солідною будовою.

Рак яєчників

Рак яєчників у переважній більшості випадків виникає з попередніх доброякісних або прикордонних епітеліальних пухлин, а первинний рак становить 4-5%.

Розрізняють серозну, папілярну та муцинозну цистаденокарциному, поверхневу папілярну карциному, злоякісну цистаденофіброму та інші морфологічні типи. У Росії рак яєчників стабільно займає третє місце після раку тіла та шийки матки, тоді як смертність від нього стоїть на першому місці і становить 49%, а середній показник п'ятирічної виживання хворих не перевищує 20-28%. Рак яєчників зустрічається у жінок усіх вікових груп, але пік захворюваності відзначається між 60 та 70 роками, а в м. Москві – 50 та 60 роками. Приблизно 80% випадків діагноз встановлюється в І-Ш стадіях. Таке пізнє виявлення раку пов'язане з тривалим безсимптомним перебігом та відсутністю у лікарів онкологічної настороженості. Злоякісна пухлина характеризується швидким зростанням, раннім, широким метастазуванням і проростанням у сусідні органи.

Класифікація раку яєчника FIGO (без урахування підстадій): стадія - пухлина обмежена яєчником (яєчниками); стадія - поширення на розташовані поруч органи (матку, маткові труби і т.д.); у заочеревинні лімфатичні вузли; стадія – віддалені метастази.

Починаючи з I стадії, пухлина може проростати капсулу, що веде до виникнення асциту. На агресивність перебігу та, отже, прогноз захворювання впливає також ступінь диференціювання пухлини: Grade I – високодиференційована; Grade II – помірно-диференційована та Grade III – низькодиференційована.

Ехографічні ознаки раку яєчників:

Багатокамерна (однокамерна) освіта;

контури нерівні (рівні), нечіткі (чіткі);

будова кістозна, кістозно-солідна, солідна;

множинні перегородки різної товщини із фрагментарними потовщеннями;

пристінкові розростання;

наявність рідини у позадиматочному просторі, раннє виникнення асциту;

багата васкуляризація солідного компонента, перегородок та капсули.

З наведених ультразвукових ознак випливає, що рак яєчників - надзвичайно поліморфне утворення, яке може мати і вид фолікулярної кісти, і внутрішню неоднорідну структуру, що включає всілякі компоненти (рис. 8, 9). Проте перелічені ехографічні симптоми відповідають пізнім стадіям, коли прогноз життя хворий несприятливий. На жаль, для початкових стадій

Захворювання достовірних ехографічних ознак не існує.

Враховуючи актуальність ранньої діагностики раку яєчників та тривалу відсутність клінічних ознак, при ультразвуковому дослідженні органів малого тазу необхідно враховувати мінімальні зміни яєчників для подальшого поглибленого обстеження з метою унеможливлення злоякісного новоутворення.

Ехографічні маркери, що дозволяють запідозрити рак яєчника:

виражена асиметрія розмірів яєчників;

часткове зникнення контуру збільшеного яєчника;

наявність освіти, характерного для фолікула чи ретенційної кісти, будь-якого розміру у жінок у постменопаузі;

поява патологічних зон гіперваскуляризації у яєчнику;

наявність вільної рідини у позадиматочному просторі поза овуляцією або у жінок у постменопаузі. При виявленні однієї з перелічених ознак (рис. 10) необхідне динамічне ехографічне спостереження протягом 1-2 місяців. Якщо є дві і більше ознак, потрібна термінова консультація онкогінеколога. При діагностиці раку яєчників або підозрі на нього необхідне обстеження молочних залоз, органів черевної порожнини, щитовидної залози та, звичайно, лімфатичних вузлів. Пухлини строми статевого тяжу представлені в основному гормонопродукуючі новоутворення. У цю групу входять фемінізуючі (гранульозоклітинна, текаклітинна), маскулінізуючі (андробластома та ін) пухлини, а також гормонально індиферентна фіброма.

Пухлини строми статевого тяжу ембріональних гонад

Гранулезоклітинна пухлина

Гранулезоклітинна пухлина (фолікулома) виникає з гранульозних клітин фолікула та із залишків клітин статевого тяжа. Зустрічається у всіх вікових групах - від дитячого до похилого віку, але найчастіше у віці від 40 до 60 років. Середній вік за доброякісних форм 50 років, при злоякісних -39 років. За даними Л.М. Василевської та співавт., злоякісні форми спостерігаються у 4-25% хворих, за даними Я.В. Бохмана – у 66%. Пухлина є гормонально активною та продукує естрогени. У 50-85% випадків поєднується з гіперпластичними процесами ендометрію (поліпи, залізисто-кістозна та атипова гіперплазія) та у 25% - з раком ендометрію. Відзначається також часте поєднання з міомою матки, внутрішнім ендометріозом та серозними цистаденомами. За наявності новоутворення у дівчаток виникає передчасне статеве дозрівання, у молодих жінок розвиток пухлини супроводжується тимчасовою аменореєю, яка змінюється ациклічними кровотечами та невиношуванням вагітності. У постменопаузі виникають маткові кровотечі та психофізіологічне «омолодження». Злоякісні гранульозоклітинні пухлини найчастіше двосторонні, проростають капсулу і супроводжуються вираженим спайковим процесом. Пухлина метастазує у великий сальник, матку, маткові труби, сечовий міхур, печінку. При злоякісному характері пухлини прояви гормональної активності зменшуються, що, на думку Я.В. Бохмана пов'язано зі зниженням диференціювання пухлинних клітин при малігнізації.

Ехографічні ознаки гранульозоклітинної пухлини неспецифічні. Розміри освіти в середньому становлять 10 см. Воно має солідну солідну будову з кістозними включеннями різного розміру. Трапляються і кістозні варіанти, що імітують серозні цистаденоми. М.А. Чекалова та співавт. виділяють такі ехографічні типи:

) кістозні однокамерні з тонкою

та товстою капсулою;

) кістозно-солідні з великими порожнинами;

) солідно-кістозні з великими та дрібними порожнинами;

) солідні.

При доплерографії виявляється гіперваскуляризація солідного компонента, особливо центральної частини, із мозаїчним типом кровотоку. ІР знаходиться у межах 0,36-0,59, що в середньому становить 0,46.

У постановці діагнозу допомагають: поєднання з естрогензалежною патологією ендометрію та міометрію, відсутність інволюції матки в постменопаузальному віці, а також клініко-анамнестичні дані.

Текаклітинна пухлина

Текаклітинна пухлина (текома) виникає з тека-клітин яєчника, відноситься до естрогенпродукуючих, становить 3,8% від усіх новоутворень яєчників, переважно виникає у жінок старше 50 років. Пухлина зазвичай доброякісна, озлоякісність спостерігається у 4-5% випадків. За будь-якої форми може супроводжуватися асцитом, гідротораксом і анемією (тріада Мейгса), які зникають після видалення пухлини (рис. 11). Як правило, новоутворення одностороннє.

Ехографічні ознаки неспецифічні, структура аналогічна гранулезоклеточной пухлини, також є поєднання з гіперпластичними процесами ендометрію, міомою матки, внутрішнім ендометріозом. При доплерографії виявляються множинні зони васкуляризації центральної частини пухлини, відзначається мозаїчний тип кровотоку, ІР коливається від 0,39 до 0,52, що в середньому становить 0,48.

Фіброма розвивається з строми яєчника, не має гормональної активності, становить близько 7% від усіх пухлин яєчників, зустрічається переважно у постменопаузі. Як правило, трапляються доброякісні форми. Нерідко спостерігаються асцит та гідроторакс, які зникають після видалення пухлини. Зростання пухлини повільне, відмічено часте поєднання з міомою матки.

Ехографічні ознаки є більш специфічними для малих розмірів пухлини. При ультразвуковому дослідженні визначається одностороннє утворення правильної округлої форми, з чіткими контурами, досить однорідної структури, високої ехогенності, може створювати акустичну тінь (рис. 12). При доплерографії поодинокі судини виявляються не частіше ніж у 14,3% випадків. У міру зростання через недостатнє кровопостачання у фібромі виникають дистрофічні зміни, гіаліноз, некроз, що веде до утворення кістозних порожнин. Таким чином, структура пухлини стає кістозно солідною, і акустична тінь за фібромою зникає.

Фіброми часто бувають у складі складних за гістологічною структурою пухлин: аденофіброми, цистаденофіброми ін. У цих випадках новоутворення має різноманітну будову, що включає як кістозний компонент, так і солідні структури. Як повідомляють В.М. Демидов та Ю.І. Липатенкова, при доплерографії аденофібром кровотік реєструється в солідному компоненті, а цистаденофібром - у перегородках у 42,9% випадків у вигляді одиничних колірних локусів, а ІР знаходиться в межах 0,46-0,63 із середнім значенням 0,54.

Андробластома.

Андробластома (аденобластома, пухлина клітин Сертолі та Лейдіга, маскулінома) розвивається з елементів чоловічої гонади, має андрогенну активність, становить 0,4-2,0% від новоутворень яєчників, переважно спостерігається у віці 20-35 років, але зустрічається і у дівчаток. Найчастіше пухлина буває доброякісною, проте до 30% андробластом у препубертатному віці має злоякісний перебіг. Для клінічного перебігу характерні явища дефемінізації та маскулінізації. Ехографічні ознаки андробластоми неспецифічні, ультразвукове зображення аналогічно естрогенпродукуючих пухлин. При доплерографії ці пухлини васкуляризовані в 100% випадків, є множинні колірні локуси в центральній частині ІР 040-052 середнє значення ІР 045.

Герміногенні пухлини виникають з елементів недиференційованої гонади у зв'язку з генетичними порушеннями або вадами розвитку і є найчастішими (до 73%) пухлинами у дітей та підлітків, 30% з них – злоякісні. Пухлини цієї групи часто трапляються і у вагітних. Серед жінок репродуктивного віку герміногенні пухлини реєструються у 10-15% випадків від усіх новоутворень яєчників. Група включає дисгерміному та тератому (зрілу та незрілу).

Дисгермінома

Дисгермінома є найчастішою злоякісною пухлиною серед усіх злоякісних пухлин дитячого віку та вагітних. Трапляються як однорідні за гістологічною будовою пухлини, так і пухлини змішаної будови (з елементами інших гістологічних груп). Гормональна активність дисгерміноми не властива, проте якщо є змішана будова пухлини (наприклад, у поєднанні з хорокарциномою), то спостерігається підвищення хоріонічного гонадотрошину. Пухлина зазвичай повністю замінює тканину яєчника, проростає капсулу і зростається з оточуючими тканинами та органами в єдиний конгломерат. Локалізація найчастіше одностороння, але може бути і двосторонньою. Пухлина, як правило, швидко зростає і досягає великих розмірів. Форма може бути як овальною, так і неправильною. Контур освіти бугристий. При ультразвуковому дослідженні визначається солідне утворення, що характеризується наявністю ділянок високої та середньої ехогенності та високою звукопровідністю, яка можна порівняти з рідинними структурами (рис. 13). Дані літератури щодо застосування доплерографії суперечливі. За одними джерелами, визначаються лише поодинокі колірні локуси венозного кровотоку, за іншими - у 100% випадків є гіперваскуляризація з мозаїчним типом кровотоку.

Тератоми

Тератоми є найпоширенішими серед герміногенних пухлин. Вони виявляються з наймолодшого віку і представляють групу пухлин, дуже різноманітних по тканинах, що входять до їх складу, які походять з зародкових листків різного ступеня диференціювання. У тих випадках, коли тканини високо диференційовані, новоутворення називаються зрілими тератомами, за низького диференціювання - незрілими тератомами (тератобластоми).

Зрілі тератоми (дермоїдна кіста, дермоїд, зріла кістозна тератома) становлять 97% від усіх тератом. Пухлина, як правило, одностороння, рухлива, повільнозростаюча, однокамерна, розміри її коливаються від 5 до 15 см, однак можуть досягати 40 см. Є повідомлення про динамічне спостереження пацієнтки з тератомою одного яєчника, у якої через 7 місяців розмір пухлини подвоївся і з'явилося аналогічне новоутворення в іншому яєчнику. Зріла тератома представлена ​​кістозною освітою з фіброзною капсулою, з локальним потовщенням за рахунок внутрішньопросвітного піднесення, що називається дермоїдним (паренхіматозним або головним) бугром, який є джерелом зростання внутрішнього вмісту пухлини. У просвіті новоутворення є серозна рідина, слиз, жир, волосся, шкіра, зуби, кістки, хрящова та нервова тканина. У поодиноких випадках виявляють тиреоїдну тканину (ток яєчника) і зачатки кишкової трубки. Розрізняють доброякісні кістозні тератоми, кістозні тератоми з малігнізацією та солідні тератоми. Виражений морфологічний поліморфізм, різні поєднання рідинного та щільного компонентів ведуть до різних варіантів ехографічного зображення зрілих тератом

Виділяють три основні типи ультразвукової структури.

1) Кістозна форма (власне дермоїдна кіста). Зустрічається у 47-60% випадків. Внутрішній вміст ан- та гіпоехогенний, що характерно для серозної рідини або жиру низької щільності. У рідинному вмісті зустрічаються точкові або лінійні гіперехогенні включення, які можуть бути волоссям або дрібними грудочками жиру. У деяких випадках визначається пристінне внутрішньопросвітне утворення зниженої або високої ехогенності - дермоїдний бугор (рис. 14).

) Переважання щільного компонента. Зустрічається у 20-43% випадків. У цьому випадку внутрішній вміст представлений включеннями різної форми та розмірів, з чіткими або нечіткими контурами, високої ехогенності, аж до появи акустичної тіні за деякими фрагментами, які є хрящовою, кістковою тканиною або зубами. Ефект поглинання ультразвукових хвиль не характерний для волосся, шкіри, жирової, нервової та тиреоїдної тканини. Тератоми цього типу будови, як правило, не перевищують 4 см в діаметрі і найчастіше правильно діагностуються при ультразвуковому дослідженні. Почасти цьому сприяє збережена незмінена тканина яєчника, яка виявляється на периферії пухлини невеликого розміру (рис. 15).

) Змішана будова. Зустрічається у 9-20% випадків. Пухлина має неоднорідну внутрішню структуру, яка притаманна більшості пухлин яєчників крім серозних (рис. 16). Помічено, що цей тип тератом найчастіше піддається малігнізації. Тератоми з переважанням щільного компонента, а також змішаної будови в ряді випадків не візуалізуються при ультразвуковому дослідженні у зв'язку з акустичною ідентичністю з навколишніми тканинами. Цьому також сприяє їхня висока рухливість за рахунок довгої ніжки. Для виявлення таких пухлин необхідно використовувати як трансвагінальний (трансректальний), так і трансабдомінальний типи сканування, поєднане застосування яких дозволяє підвищити точність діагностики до 86,0-97,1%. Враховуючи наявність довгої ніжки, тератоми частіше, ніж інші новоутворення, піддаються перекруту. При використанні колірної доплерографії відзначаються або повна аваскуляризація зрілої тератоми, або поодинокі колірні локуси, а при спектральній доплерографії ІР визначається в межах 0,4-0,6.

Незрілі тератоми (тератобластома, ембріональна тератома, тератокарцинома) складають 1,0-2,5% від усіх злоякісних пухлин яєчників, виникають у жінок 20-30 років, характеризуються швидким зростанням та гематогенним метастазуванням, поєднуються з асцитом. Менструальна функція при цих пухлинах зберігається. При ультразвуковому дослідженні визначається утворення неправильної форми, з нерівним та нечітким контуром, кістозно-солідної будови. При доплерографії пухлина гіперваскуляризована переважно у центральних відділах, з мозаїчним типом кровотоку, ІР нижче 0,4.

Метастатичні (вторинні) пухлини яєчників становлять від 5 до 20% по відношенню до інших злоякісних пухлин, виникають у результаті метастазування злоякісних новоутворень різної локалізації лімфогенним, гематогенним або імплантаційним шляхом. Переважно страждають молоді жінки (до 40 років). Найчастіше метастазування в яєчники зустрічається при раку молочної залози (близько 50%), але можливо також при пухлинах шлунково-кишкового тракту, печінки, жовчного міхура, щитовидної залози, внутрішніх статевих органів. Метастатичні пухлини у 70% випадків супроводжуються асцитом, їх слід розглядати як рак IV стадії поширення. Для метастатичних новоутворень характерна двостороння поразка яєчників.

При ультразвуковому дослідженні на ранніх стадіях відзначаються збільшення розмірів та зниження ехогенності яєчників до відсутності зображення фолікулярного апарату. У міру зростання пухлини, яка морфологічно ідентична пухлини первинного вогнища, контури стають горбистими, а внутрішня структура – ​​неоднорідною, кістозно-солідною (рис. 17).

М.А. Чекалова та співавт. виявили деякі особливості метастатичних пухлин з первинним осередком у молочній залозі та шлунково-кишковому тракті. Так, на думку авторів, рак молочної залози в 73% випадків вражає обидва яєчники, метастази раку молочної залози рідко бувають великих розмірів і найчастіше виявляються в незбільшених яєчниках, у той час як новоутворення із шлунково-кишкового тракту в 47% випадків має двосторонню локалізацію. і переважають метастази великих розмірів (понад 10 см у діаметрі). Проте автори відзначають обмежене значення ехографії в діагностиці метастатичних пухлин із молочної залози.

2. Принципи диференціальної діагностики пухлин та пухлиноподібних процесів яєчників

яєчник кіста ультразвуковий

Відсутність онкологічної настороженості лікарів ультразвукової діагностики, поліморфізм ехографічного зображення пухлин та пухлиноподібних процесів яєчників та відсутність достовірних ознак малігнізації новоутворень на ранніх стадіях надзвичайно ускладнюють можливість диференціювати доброякісний та злоякісний перебіг захворювання. Враховуючи відсутність специфічних ехографічних ознак більшості пухлин яєчників, лікар ультразвукової діагностики в першу чергу повинен ставити перед собою завдання виявлення не морфологічної належності утворення яєчника, а тієї групи захворювань, до якої ця освіта може належати:

ретенційні кісти;

запальні тубооваріальні утворення;

порушена позаматкова вагітність;

Від виявлення належності до цих груп залежить тактика ведення хворої.

Диференціально-діагностичні ехографічні ознаки пухлиноподібних процесів придатків матки та пухлин яєчників представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні ехографічні ознаки пухлиноподібних процесів придатків матки та пухлин яєчників – справжні пухлини яєчників

ПризнакиРетенционная кистаВоспалительнще образование Тубоовариальное образованиеНарушенная внематочная беременность Истинная опухоль яичников Возраст больнойДо 40 летДо 40 летДо 40 летСтарше 40 летРазмер образованияДо 70 ммДо 70 ммДо 50 ммСвыше 50 ммКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйНечеткий, неровныйЧеткий, ровныйТолщина стенки (капсулы)Тонкая (утолщенная)НеравномернаяНе определяетсяРазличнаяКоличество камерОднокамерноеМногокамерноеПсевдо-многокамерноеМногокамерноеЭхогенностьНизкаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяСтруктураОднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяСвободная рідина в черевній порожниніВідсутняНаявнийВизначаєтьсяВ наявностіТип васкуляризації при доплерографіїТільки ПериферичнаЗмішанаЗмішанаЗмішанаБіль при дослідженніВідсутняНаявнаВідсутня

Жодна з перелічених ознак не слід сприймати як абсолютний, тому що в кожній з позицій є винятки, властиві як певній морфологічній структурі захворювання, перебігу патологічного процесу, так і індивідуальним особливостям хворої.

Однокамерну серозну цистаденому (особливо невеликих розмірів) слід диференціювати з фолікулярною кістою. У серозної цистаденоми капсула товща, ніж стінка у фолікулярної кісти, а при динамічному спостереженні через 1-2 місяці регресу пухлини не спостерігається. У діагностиці може допомогти відсутність порушення менструального циклу.

Кістозну форму зрілої тератоми диференціюють з неовулюючим фолікулом, фолікулярною та ендометріоїдною кістою. У тератоми товстіша капсула, ніж у похідних фолікула, а остаточний діагноз ставиться при динамічному спостереженні. Подвоєння контуру стінки ендометріоїдної кісти, її неоднорідність, а також дрібнодисперсна суспензія, що не зміщується, можуть допомогти в диференціюванні зі зрілою тератомою. Крім цього, завись у тератомі часто має вигляд дрібних штрихів, що не зустрічається в ендометріомах.

Від гідросальпінкса кістозна форма зрілої тератоми відрізняється насамперед формою та розташуванням. Для пухлини характерними є правильна, округла форма та висока рухливість. Пухлина часто виявляється на рівні або навіть вище дна матки. Маточна труба має неправильну, тубоподібну форму і розташовується по задній боковій поверхні матки, спускаючись у позадиматочний простір.

Багатокамерні кістозні пухлини можуть імітувати текалютеїнові кісти. Форма кістозних порожнин пухлини неправильна на відміну ретенційних кіст. Крім цього текалютеїнові кісти – процес завжди двосторонній. Якщо є асцит, то звертають увагу на відсутню або знижену рухливість петель кишечника, характерну для пухлинного процесу, тоді як при синдромі гіперстимуляції петлі кишечника вільно переміщуються в асцитичній рідині. Велике значення мають відомості про прийом препаратів, що стимулюють фолікулогенез. У діагностиці допомагає виключення ознак трофобластичної хвороби, у сумнівних випадках визначається хоріонічний гонадотропін.

Зрілу тератому з переважанням щільного компонента, що дає акустичну тінь, диференціюють з стороннім тілом в малому тазі, а також з каловим камінням. Відсутність в анамнезі хірургічних втручань на органах черевної порожнини та малого тазу дозволяє діагностувати пухлину. У тих випадках, коли підозрюється каловий камінь, доцільно провести повторне дослідження після спорожнення кишечника та прийому препаратів, що зменшують метеоризм (Еспумізан, активоване вугілля).

Усі пухлини кістозно-солідної структури необхідно диференціювати з кістою жовтого тіла, тубооваріальним утворенням запального генезу та порушеною позаматковою вагітністю. Відрізнити пухлину від кісти жовтого тіла допомагає колірна доплерографія внутрішнього вмісту, який у пухлини васкуляризований, тоді як у кісті жовтого тіла завжди аваскулярно.

При проведенні ультразвукового дослідження слід звертати увагу на заподіяння болю від натискання на передню черевну стінку або при підведенні трансвагінального датчика до об'єкта, що досліджується, оскільки це допомагає виключити запальний генез придаткового утворення або порушену позаматкову вагітність. Крім цього, при пухлині яєчника частіше зберігається чіткість контуру утворення на відміну від запалення придатків або гематоми, що виникає внаслідок розриву труби або трубного викидня. Додатковими ознаками будуть виявлені симптоми ендометриту чи децидуальної реакції ендометрію. Необхідні лабораторне дослідження крові, мазка з піхви та цервікального каналу, а також визначення хоріонічного гонадотропіну. Відсутність відповідних змін дозволяють виключити запальний процес та порушену трубну вагітність.

Диференціальний діагноз фіброми проводять із субсерозною міомою матки, при якій визначається інтактний яєчник, що буває важко виявити у жінок у постменопаузі. У цих випадках можна застосувати методику імітації дворучного дослідження, коли вдається відвести пухлину на відстань, достатню для адекватної оцінки зовнішнього контуру матки та виключення наявності вузла, що виходить із міометрію.

Пухлини кістозно-солідної будови доводиться диференціювати з міомою матки, що має порушення харчування і, як наслідок, дегенеративні зміни (кістозні порожнини) у вузлі, чому допомагає візуалізація обох яєчників.

Другим етапом роботи лікаря ультразвукової діагностики у диференціальній діагностиці пухлин яєчника є не оцінка морфологічної належності освіти, а спроба розрізнити доброякісний та злоякісний процеси, основні ехографічні критерії яких представлені у табл. 2.

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ехографічні ознаки доброякісних та злоякісних пухлин яєчників

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольВозраст больнойДо 60 летСтарше 60 летЛокализацияОдносторонняяЧасто двухсторонняяРазмер опухолиДо 15 смСвыше 15 смКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйТолщина капсулыДо 5 ммСвыше 5 ммТолщина перегородокРавномернаяНеравномернаяПапиллярные разрастанияРедкоЧастоПодвижностьПодвижнаяНеподвижнаяСвободная жидкость в брюшной полостиНетЕсть

Ступінь виразності перелічених ознак багато в чому залежить від розмірів новоутворення та давності його існування, тому численні роботи, виконані в нашій країні і за кордоном, присвячені застосуванню допплерографії, за допомогою якої можна припустити доброякісний або злоякісний пухлин яєчників.

Особливістю злоякісного зростання є феномен неоваскуляризації, за якого

пухлина під впливом ангіогенних факторів індукує зростання своїх капілярів, а останні сприяють її зростанню. Істотною характеристикою новоутворених судин злоякісної пухлини є недолік гладких клітин, що веде до низького опору кровотоку. Інша особливість будови судинної системи злоякісних новоутворень – множинні шунти, що сприяють появі високих швидкостей внутрішньопухлинного кровотоку. Разом з тим доброякісні пухлини, судини яких мають гладком'язовий компонент, характеризуються вищою резистентністю судинного русла та меншими швидкостями кровотоку. Завдяки цій різниці будови внутрішньопухлинних судин і стає можливою диференціальна діагностика доброякісної та злоякісної утворень яєчників при доплерографії. Візуалізація судин за допомогою кольорового доплерівського картування можлива у 23-47% випадків при доброякісних та 95-98% випадків при злоякісних пухлинах. Артеріальний кровотік зареєстрований у 69% випадків при доброякісних та 100% випадків при злоякісних пухлинах, а венозний – у 54 та 73% випадків відповідно. Застосування енергетичного доплерівського картування збільшує частоту візуалізації судин переважно за рахунок венозних. Нині немає обнадійливих даних застосування методики тривимірної реконструкції, зокрема і судинного дерева новоутворення, уточнення характеру пухлинного процесу. Але якщо використовувати цю методику з одночасним внутрішньовенним введенням ультразвукової контрастної речовини, результати диференціювання доброякісного та злоякісного процесів покращуються.

Система васкуляризації пухлини представлена ​​безліччю дрібних, дуже тонких, аномальних за формою та розташуванням судин, хаотично розкиданих у межах пухлинних тканин. Кровоток у цих судинах характеризується вкрай низьким судинним опором, високою швидкістю та різноманітним напрямом. Особливості кровотоку обумовлені трансформацією кровоносних судин у широкі капіляри або синусоїди, позбавлені гладкої мускулатури, наявністю прекапілярних дренажів і множинних артеріовенозних анастомозів з дуже низьким судинним опором, які забезпечують високу кінетичну енергію кровотоку. В результаті численних досліджень було виявлено, що описаний тип кровообігу є особливістю первинно злоякісних пухлин матки та яєчників, що підтверджує гіпотезу про те, що всі злоякісні новоутворення, що швидко ростуть, продукують власні судини для забезпечення подальшого зростання.

Кровоток у доброякісних пухлинах має інший характер. Судини, що беруть участь у васкуляризації доброякісних утворень матки та яєчників, є безпосереднім продовженням термінальних гілок маткових та яєчникових артерій. Доплерометричними характеристиками кровотоку в цих судинах є постійна наявність невисокого діастолічного компонента, низька його швидкість та високі значення індексу резистентності. На думку більшості авторів периферична, з одиничними судинами, васкуляризація пухлини повинна асоціюватися з доброякісністю, а наявність множинних судин у центральній частині, на перегородках та папілярних розростаннях є ознакою злоякісності.

Підсумовуючи дані вітчизняної та зарубіжної літератури, при використанні доплерографія можна виділити такі диференціально-діагностичні ознаки (табл. 3).

Таблиця 3. Диференціально-діагностичні доплерографічні ознаки доброякісних та злоякісних пухлин яєчників

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольРасположение сосудовПериферическоеЦентральноеИРВыше 0,4Ниже 0,4Среднее значение MAC15 см/с30 см/сСреднее значение МВС5 см/с10 см/сВариабельность допплерометрических показателейЗначения монотонныеЗначительная вариабельностьЗависимость допплерометрических показателей от размеров опухолиНе зависятС ростом опухоли повышаются MAC и МВС, снижается ИРЗависимость ИР от локализацииНе зависитСнижение от периферії до центруЗалежність допплерометричних показників від ступеня диференціювання пухлиниНе залежатьЗбільшення MAC і МВС, зниження ІР від Grade I до Grade IIIЗалежність допплерометричних показників від віку хворийНе залежатьНе залежатьЗалежність допплерометричних показників від гістолог

Для найбільш ефективного використання доплерографії з метою диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєчників М.М. Буланов пропонує мультилокусний аналіз внутрішньопухлинного кровотоку з виділенням різних типів колірних локусів:

) MAC потрібно оцінювати тільки в артеріальному локусі з максимальною швидкістю пухлини;

) ІР - в артеріальному локусі з мінімальним значенням індексу в пухлини;

) МВС - у венозному локусі з максимальною швидкістю в пухлини.

Нехтування вищезгаданими правилами легко призведе до діагностичної помилки.

Для диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєчників пороговими значеннями слід вважати: для MAC -19,0 ​​см/с; для МВС -5,0 см/с; для ІР – 0,44 (рис. 18). При відносно невисокій діагностичній точності порогових значень окремих допплерометричних показників на істини пухлини яєчників.

Таким чином, основним досягненням ЦДК у діагностиці пухлинних процесів є візуалізація та оцінка кровотоку новостворених судин пухлини, які мають свої характерні риси. Система васкуляризації пухлини представлена ​​безліччю дрібних, дуже тонких, аномальних за формою та розташуванням судин, хаотично розкиданих у межах пухлинних тканин. Кровоток у цих судинах характеризується вкрай низьким судинним опором, високою швидкістю та різноманітним напрямом. Особливості кровотоку обумовлені трансформацією кровоносних судин у широкі капіляри або синусоїди, позбавлені гладкої мускулатури, наявністю прекапілярних дренажів і множинних артеріовенозних анастомозів з дуже низьким судинним опором, які забезпечують високу кінетичну енергію кровотоку.

Висновок

У розпізнаванні пухлин УЗД малого таза має особливе значення, т.к. Клінічна картина багатьох захворювань буває ідентична, а дані гінекологічного огляду неспецифічні. У умовах саме УЗД є основою діагностичного процесу, від результатів якого залежить доля хворий. Слід врахувати, що ця область УЗ-діагностики становить значні труднощі в плані диференціації, коли протягом одного дослідження лікар повинен виключити наявність варіантів норми, запальних змін, пухлин матки та, головне, провести диференціальну діагностику між різними видами кіст та пухлин яєчників. Це накладає на фахівця величезну відповідальність та диктує доцільність позначення деяких загальних положень, розуміння яких багато в чому забезпечує успіх діагностичного процесу.

Список джерел

1. Адамян Л.В., Кулаков В.П., Мурват К.Д., Макаренко В.М. Спіральна

комп'ютерна томографія у гінекології. М: Антидор, 2001. 288 с.

Атлас з УЗД в акушерстві та гінекології/ Пітер М. Дубілі, Керол Б. Бенсон; за заг. ред. В.Є. Гажонової. – М.: МЕДпрес-інфор, 2011. 328 с.

Бохман Я.В. Посібник з онкогінекології, СПб.: Фоліант, 2002. 542 с.

Буланов М.М. Ультразвукова діагностика у гінекологічній практиці. CD. M.,

Вишневська О.Є. Довідник з онкогінекології. Мінськ: Білорусь, 1994. 432 с.

Гінекологія від десяти вчителів/За ред. Кемп-делла С, Монга Е./Пер. з англ. під

ред. Кулакова В.І.М.: МІА, 2003. 309 с.

Демідов В.М., Гус А.І., Адамян Л.В. Кісти придатків матки та доброякісні

Пухлини яєчників: Практичний посібник. Випуск ІІ. М.: РАМН, 1999. 100 с.

Клінічне посібник з ультразвукової діагностики. Т. 3/За ред. Мітькова

В.В., Медведєва М.В.М.: Відар, 1997. 320 с.

ультразвукова діагностика у гінекології. М.: Відар, 1997. 184 с.

Медведєв М.В., Зыкін Б.П., Хохолін В.Л., Стручкова Н.Ю. Диференційна. Ультразвукова діагностика у гінекології. М: Відар, 1997. 645 с.

Новікова Є.Г., Чіссов В.І., Чулкова О.В. та ін Органозберігаюче лікування

онкогінекології. М: Відар, 2000. 112 с.

Онкогінекологія: Посібник для лікарів. / За ред. Гілязутдінова З.Ш.,

Михайлова М.К.М.: МЕДпрес-інформ, 2002. 383 с.

Сєров В.М., Кудрявцева Л.І. Доброякісні пухлини та пухлиноподібні

утворення яєчників. М.: Тріада-Х, 2001. 152 с.

Стрижаков А.М., Давидов А.І. Клінічна трансвагінальна ехографія. М., 1994.

Хачкурузов С.Г. УЗД у гінекології. Симптоматика, діагностичні труднощі та помилки. Посібник для лікарів. ЕЛБІ-СПб. 2000. 661 с.