Саркоїдоз патанатомія. Морфологічні критерії діагностики гранульоми при саркоїдозі легень. Позалегеневі прояви саркоїдозу

А. А. Візель, М. Е. Гурильова

Казанський медичний університет

Саркоїдоз- системний щодо доброякісний гранулематоз невідомої етіології, що характеризується скупченням активованих Т-лімфоцитів (CD4+) та мононуклеарних фагоцитів, освітою несекретуючих епітеліоїдно-клітинних неказефікованих гранулем. Переважають внутрішньогрудні прояви цього захворювання, проте описані ураження всіх органів та систем, крім надниркових залоз.

Актуальність знайомства з саркоїдозом лікарів загальної практики та різних спеціальностей диктується зміною організації надання допомоги цій групі хворих у Росії. Протягом кількох десятиліть хворі на саркоїдоз перебувають під спостереженням фтизіатрів (VIII група обліку), тоді як співробітники провідних інститутів туберкульозу висловили думку про те, що в епідеміологічній ситуації, що склалася, доцільно передати функцію спостереження за хворими на саркоїдоз у поліклініку за місцем проживання (М. 1). та ін, 2001).

Класифікація саркоїдозу

Згідно МКХ-10 саркоїдоз віднесений до класу III “Хвороби крові, кровотворних органів та окремі порушення, що залучають імунний механізм” і поділяється наступним чином:

• D86 Саркоїдоз
• D86.0 Саркоїдоз легень
• D86.1 Саркоїдоз лімфатичних вузлів
• D86.2 Саркоїдоз легень з саркоїдозом лімфатичних вузлів
• D86.3 Саркоїдоз шкіри
• D86.8 Саркоїдоз інших уточнених та комбінованих локалізацій
• D86.9 Саркоїдоз неуточнений

У міжнародній практиці прийнято поділ внутрішньогрудного саркоїдозу на стадії, засновані на результатах променевих досліджень:

• Стадія 0. Немає змін на рентгенограмі органів грудної клітки.
• Стадія I. Внутрішньогрудна лімфаденопатія. Паренхіму легень не змінено.
• Стадія ІІ. Лімфаденопатія коренів легень та середостіння. Патологічні зміни паренхіми легень.
• Стадія ІІІ. Патологія легеневої паренхіми без лімфаденопатії.
• Стадія ІV. Необоротний фіброз легень.

Ця класифікація заснована на класичній рентгенологічній класифікації К. Курма (K. Wurm та співавт., 1958), проте в останні роки все частіше рекомендують називати ці градації типами, а не стадіями саркоїдозу, оскільки далеко не завжди існує їхня строга хронологічна послідовність.

Епідеміологія саркоїдозу

Поширеність саркоїдозу дуже неоднорідна, хоча серед інших дисемінованих процесів та гранулематозів вважається найбільш вивченою. Знову виявлені випадки найчастіше реєструються у віці 20-50 років з піком у 30-39 років, 2/3 пацієнтів – жінки. Тим не менш, існує саркоїдоз дитячого віку та саркоїдоз у літніх.

У Росії її найглибші дослідження саркоїдозу проведені співробітниками Центрального НДІ туберкульозу РАМН, Санкт-Петербурзького НДІ пульмонології та Російського НДІ фтизіопульмонології. Так, за даними С. Є. Борисівна (1995), захворюваність на саркоїдоз у Росії становить 3 на 100 000 населення. У Воронежі 1987 р. захворюваність була 2,87 на 100 000, а Смоленської області зросла останні 15 років із 1,35 до 2,96 на 100 000 населення. Поширеність саркоїдозу в Республіці Татарстан 2000 р. становила 14,8 на 100 000 населення.

Етіологія саркоїдозу

Серед гранулематозів інфекційної природи виділяють 3 групи: інфекції, спричинені добре відомими мікроорганізмами; захворювання, спричинені мікроорганізмами, визначеними за допомогою нещодавно встановлених методів, які не були виділені мікробіологічно; розлади, для яких збудник точно не встановлений, проте ймовірно передбачається. Саркоїдоз поки залишається в 3-й групі.

Найімовірніша не безпосередньо етіологічна, а тригерна роль інфекції в патогенезі саркоїдозу: постійна антигенна стимуляція може призвести до порушення регуляції вироблення цитокінів. Є. І. Шмельов (2001) також відносить саркоїдоз до поширених легеневих дисемінацій невідомої природи.

Серед інфекційних гіпотез найбільше публікацій присвячено мікобактеріям. У той же час потенційними антигенними стимулами до розвитку саркоїдозу називають Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, а також ряд вірусів, включаючи вірус простого герпесу та аденовіруси.

Серед потенційних чинників розвитку захворювання називають також багато чинників оточення людини (екологія міста, професійні чинники та інших.), тоді як куріння не призводить до почастішання випадків розвитку саркоїдозу.

Незважаючи на описи сімейних випадків саркоїдозу, поки що мало емпіричних доказів того, що серед членів сім'ї хворого на саркоїдоз ризик захворіти вище, ніж у популяції в цілому. Однак ймовірність розвитку саркоїдозу та тяжкість його течії генетики пов'язують з такими генами, як гени гістосумісності HLA, гени, відповідальні за вироблення ангіотензинперетворюючого ферменту, фактора некрозу пухлин-альфа, гени рецепторів до вітаміну D та ін.

Патогенез саркоїдозу

Гранулематозне запалення є варіантом хронічного запалення, при якому в запальному клітинному інфільтраті переважають похідні моноцитів крові: макрофаги, епітеліоїдні та гігантські багатоядерні клітини, що формують обмежені компактні скупчення. Окремим випадком гранулематозного запалення є епітеліоїдно-клітинний гранулематоз, виділяють також варіанти з дифузною інфільтрацією мононуклеарними фагоцитами та з макрофагальними гранулемами.

Для розвитку гранулематозу необхідна здатність етіологічного (пошкоджуючого) агента викликати в організмі гіперчутливість уповільненого типу (А. А. Приймак та ін., 1997). В основі саркоїдозу патогенезу лежить накопичення CD4+ Т-лімфоцитів внаслідок імунної відповіді Th-1 типу.

Саркоїдоз не супроводжується повною анергією, оскільки при відомих ознаках периферичної анергії має місце високий рівень імунологічної активності макрофагів та лімфоцитів у місцях розвитку патологічного процесу. З невідомої поки що причини активовані макрофаги лімфоцити накопичуються в тому чи іншому органі і продукують підвищену кількість інтерлейкінів-1 (IL-1), IL-2, IL-12, фактора некрозу пухлин (TNF-альфа). TNF-альфа вважають ключовим цитокіном, що бере участь у формуванні гранульоми при саркоїдозі.

Крім того, при саркоїдозі доведено неконтрольоване вироблення активованими альвеолярними макрофагами 1-альфа-гідроксилази (в нормі вона виробляється в нирках) з високою афінністю до 1,25-дигідроксикальциферолу, що призводить до епізодів гіперкальціємії, яка може служити маркером активності нефролітіазу. Опосередковану легеневими альвеолярними макрофагами реакцію 1-альфа-гідроксилювання стимулює гамма-інтерферерон та пригнічують глюкокортикоїди. Розвиток гранулематозної реакції пов'язують також із порушеннями механізмів апоптозу (запрограмованої загибелі клітин) імунокомпентентних клітин.

У той же час надлишок IL-10 вважають фактором, що призводить до спонтанної ремісії альвеоліту при саркоїдозі. Цікаво, що у хворих на саркоїдоз бактерицидна активність рідини БАЛ вища, ніж у здорових за рахунок LL-37, лізоциму, альфа-дефензинів та антилейкопротеази. Більш того, антибактеріальний пептид LL-37 локалізувався в альвеолярних макрофагах, у клітинах бронхіального епітелію, бронхіальних залозах, що свідчить про його захисну роль у слизовій оболонці дихальних шляхів.

Клінічна діагностика саркоїдозу

Клінічно саркоїдоз можна розділити на гострий і хронічний. Поділ це дуже умовно, оскільки гостропоточний саркоїдоз серця або ЦНС проявляється інакше, ніж тільки внутрішньогрудний саркоїдоз, проте воно застосовується на практиці.

Для гострого і підгострого саркоїдозу дуже характерний синдром Лефгрена - лихоманка, двостороння лімфаденопатія коренів легень, поліартралгія та вузлувата еритема. Можливі і неповні варіанти цього синдрому – лише еритема з лімфаденопатією, лімфаденопатія з артралгіями тощо. Такі пацієнти бувають виявлені при зверненні до лікаря, вони пред'являють багато скарг, проте це є гарною прогностичною ознакою течії саркоїдозу, особливо якщо в цю фазу не застосовувати глюкокортикоїди.

Ізольована безсимптомна лімфаденопатія середостіння (рентгенологічний тип I), що виникла у осіб до 40 років, також у 90% випадків протікає сприятливо та дає спонтанну ремісію.

Синдром Хеєрфордта-Валденстрема діагностують у випадках, коли хворий має лихоманку, збільшення привушних лімфатичних вузлів, передній увеїт і параліч лицьового нерва (параліч Белла), але він зустрічається відносно рідко.

Хронічно поточний процес, що починається непомітно, що проявляється тільки наростаючою задишкою і слабкістю можна віднести до прогностично несприятливого. Зазвичай, це рентгенологічні типи II і III, тобто. є зміни паренхіми легень.

Одним із найбільш характерних симптомів саркоїдозу будь-якого типу перебігу є втома. Хворі нерідко відзначають лише підвищену стомлюваність за відсутності будь-яких патологічних ознак при огляді та фізикальному обстеженні. Голландські клініцисти виділяють 4 типи втоми при саркоїдозі: ранкова втома, коли пацієнт не може піднятися з ліжка; інтермітуюча втома протягом дня, що змушує пацієнта привчати себе до переривчастого темпу його активності протягом дня; вечірня слабкість, коли пацієнт прокидається вранці з адекватною життя енергією, і почувається “вижатим” вже на початку вечора; постсаркоїдозний синдром хронічної втоми, що характеризується міалгією, почуттям втоми, слабкості та депресією за відсутності фізикальної патології. Синдром втоми при саркоїдозі є однією з провідних причин зниження якості життя пацієнтів.

Біль у грудній клітці є частим і незрозумілим симптомом при саркоїдозі. Вона має різну локалізацію, не пов'язана з актом дихання, іноді за відчуттями перебуває на межі між болем та дискомфортом. Між наявністю болю та вираженістю лімфаденопатії кореляції не виявлено. Не було зв'язку болю з наявністю та локалізацією плевральних змін, так само як і з іншими змінами у грудній клітці, що виявляються на РКТ.

При зборі анамнезу ретельно опитують щодо раніше перенесених артритів, "двосторонніх прикореневих пневмоній", шкірних проявів та лімфаденопатії. Обов'язково уточнюють, чи пацієнта на дообстеження не викликали після колишніх профілактичних оглядів (флюорографії).

Об'єктивне фізикальне обстеження при саркоїдозі може бути досить інформативним. При огляді виявляють вузлувату еритему (Erythema nodosum) – пурпурно-червоні, щільні (індуративні) вузли, які найчастіше виникають на гомілках. При пальпації вони можуть бути болючими, а при згасанні процесу на їх місці тривалий час зберігається сіро-фіолетова зміна пігментації шкіри.

Ретельно оглядають суглоби рук та ніг, акцентуючи увагу на дрібних суглобах. Запальні зміни суглобів мають минущий характер, деформація нетипова. Потрібна пальпація всіх груп периферичних лімфатичних вузлів. Будь-який збільшений вузол може стати згодом об'єктом біопсії і позбавить пацієнта інших більш інвазивних процедур.

Перкусія та аускультації легень бувають інформативними лише на пізніх та поширених стадіях захворювання, коли виявляють ослаблене або жорстке дихання, перкуторний коробковий звук над бульозно-зміненими ділянками легень. Лікарю слід ретельно оцінити частоту та ритмічність пульсу, оскільки саркоїдоз серця є однією з фатальних форм захворювання.

Оцінка розмірів та консистенції печінки та селезінки можуть виявити гепато- та спленомегалію, які можуть мати різний ступінь виразності та досить динамічні в часі. Обстеження нирок може виявляти ознаки інтерстиціального нефриту, так і нефрокальцинозу. Первинний огляд обов'язково потребує повної характеристики неврологічного статусу. Ізольований параліч лицьового нерва (параліч Белла) є гарною прогностичною ознакою.

Променева діагностика саркоїдозу

Саркоїдоз характером діагностичного пошуку є “діагнозом виключення”, оскільки не заразним і злоякісним процесом. При первинній променевій діагностиці (профілактичне обстеження) синдроми внутрішньогрудної лімфаденопатії, інфільтрації, дисемінації, локальної тіні або інтерстиціальних змін вимагають насамперед виключення туберкульозу, пухлинного захворювання та неспецифічного захворювання легень.

Метод звичайної рентгенотомографії при саркоїдозі носить скринінговий характер, часто не дозволяє отримати справжньої картини процесу без проведення серії поздовжніх томограм, що необґрунтовано збільшує променеве навантаження. Ми неодноразово зустрічалися з гіпердіагностикою внутрішньогрудної лімфаденопатії під час рентгенологічного дослідження.

Звичайна рентгенівська комп'ютерна томографія дає мало додаткової інформації. В даний час основним методом променевої діагностики дисемінованих процесів та внутрішньогрудної лімфаденопатії є рентгенівська комп'ютерна томографія високого дозволу (РКТ), яка дозволяє виявити низку характерних скіалогічних синдромів.

Внутрішньогрудна лімфаденопатія. На рентгенограмі виявляють розширення тіні середостіння за рахунок збільшених лімфатичних вузлів (частіше за бронхопульмональні, ніж медіастинальні). Зміни найчастіше симетричні, але може бути явна асиметрія. Лімфаденопатія може бути оборотною. Саме І тип саркоїдозу дає до 90% спонтанних ремісій. У той самий час у вузлах можуть відбуватися незворотні зміни до вогнищевої кальцинації чи кальцинації на кшталт шкаралупи горіха.

Симптом "матового скла"- різного ступеня зниження прозорості легеневої тканини, що відображає процес саркоїдозного альвеоліту, що було доведено багатьма дослідженнями з проведенням бронхоальвеолярного лаважу. Ця ознака може бути єдиною на ранніх стадіях хвороби або поєднуватися з лімфаденопатією.

Симптом дисемінації. Найбільш частою ознакою саркоїдозу II-III типу на РКТ є дрібновогнищеві тіні. У легеневій тканині виявляють безліч розсіяних вогнищевих тіней від міліарних до 0,7 см. Дрібні вогнища, що являють собою злиття епітеліоїдних грануль, корелюють з перибронховаскулярними, перилобулярними та центрилобулярними змінами в областях лімфатичних сплетень.

Найчастіше ці тіні належать до костальної, міжчасткової або міжсегментарної плеври і більш тісно розташовуються в аксілярних зонах. При саркоїдозі розташування вогнищ переважно "перилімфатичне", що характерно також для пневмоконіозу та амілоїдозу, але не для міліарного туберкульозу, при якому розташування вогнищ має випадковий характер. Периферичне розташування вогнищ, велика кількість потовщених міждолькових перегородок, помітне потовщення міжчасткових щілин також вказують на саркоїдоз. Перібронхіальні зміни та дрібні дифузні осередки можуть зникати як внаслідок лікування, так і спонтанно.

Симптом локальної тіні. При пневмонічному рентгенологічному симптомокомплексі відмічені помилкові “фокуси” – саркоїдоми – скупчення гранульом на обмеженій ділянці легені в межах субсегменту або сегмента у поєднанні з інфільтративно-дистелектатичними ущільненнями. Локальні зміни при саркоїдозі прийнято вважати атиповими, у цих випадках саркоїдоз розпізнають досить пізно.

Фіброзні змінипри гострій і підгострій течії саркоїдозу можуть бути мінімальними і формуються поступово. При пізньому виявленні хронічно поточного саркоїдозу фіброз може виявитися першою рентгенологічною ознакою.

Довго поточний саркоїдоз може бути схожим на силікоз і туберкульозз конгломератними масами у задній верхівковій ділянці. При формуванні фіброзу у хворих на саркоїдоз характерне зміщення центральних бронхів, утворення стільників переважно на периферії та дифузне розташування лінійних тіней у легенях.

При проведенні РКТ на вдиху та на видиху досить часто у хворих на саркоїдоз виявляють симптом “повітряної пастки”, який корелює з ураженням дрібних дихальних шляхів. Повітряні пастки знаходяться на рівні вторинних часточок, мають піддолькову, посегментарну та сегментарну локалізацію. Доведено, що при саркоїдозі інформативність РКТ у виявленні емфіземи становить 77%.

Бульозно-дистрофічні зміни. Інволюція дисемінованого процесу при саркоїдозі супроводжується сітчасто-важкої або петлистої деформацією легеневого малюнка, а також симптомами обструкції - крайової емфіземи, булами, ділянками гіповентиляції легеневої тканини. Зміни можуть бути як односторонніми, так і двосторонніми. Ателектази, потовщення плеври та булли необоротні. Ці зміни прогресують при хронічному або рецидивному перебігу саркоїдозу, нерідко незважаючи на лікування. У випадку саркоїдозу РКТ, що далеко зайшов, дозволяє точно визначити такі ускладнення, як інфекційні зміни, бронхоектази, закупорку судин та утворення міцетом.

При первинному обстеженні хворих на саркоїдоз і особливо при фізикально виявлених змінах з боку печінки, нирок і селезінки доцільно проведення РКТ органів черевної порожнини та нирок. Це дозволить верифікувати гепато- і спленомегалію, вогнищеві та інтерстиціальні зміни в нирках та камені у сечовивідних шляхах.

Серед інших методів візуалізації при саркоїдозі (особливо при первинному обстеженні або прогресуванні процесу) показано проведення ультразвукового обстеження печінки, нирок, серця, щитовидної залози та органів малого тазу. При такому активному підході значно частіше, ніж було прийнято вважати раніше, виявляють екстраторакальні прояви саркоїдозу.

Серед сучасних неінвазивних методів слід відзначити ультразвукову денситометрію кістки п'яти, що дозволяє об'єктивізувати остеопороз, який може бути як ускладненням саркоїдозу, так і наслідком лікування.

Магніто-резонансне обстеження інформативно при саркоїдозі центральної нервової системи, печінки, серця. Поразки багатьох органів при саркоїдозі підтверджують при скануванні з галієм та технецієм.

Функціональна діагностика саркоїдозу

Дослідження функції зовнішнього дихання (запис кривої потік-обсяг форсованого видиху) при саркоїдозі на ранніх стадіях виявляє обструктивні порушення на рівні дистальної частини дихального дерева (зниження миттєвої об'ємної швидкості на рівні 75% від початку форсованого видиху - МОС75). Слід зауважити, що ці зміни можуть бути частково оборотними при застосуванні бронхолітиків інгаляційних.

При прогресуванні процесу можуть домінувати змішані та рестриктивні порушення зі зниженням життєвої ємності легень (ЖЕЛ). Достовірний діагноз рестрикції забезпечує проведення загальної бодіплетизмографії тіла, яка виявляє зниження загальної ємності легень (ОЕЛ).

При саркоїдозі, як і при інших легеневих дисемінаціях, одним з найважливіших критеріїв оцінки тяжкості захворювання, визначення показань та судження про ефективність лікування є вимірювання дифузійної здатності легень (DLco). На ранніх стадіях саркоїдозу DLco динамічна, змінюється як спонтанно, так і під впливом різних видів лікування. Прогресуюче згодом незворотне зниження DLco є поганою прогностичною ознакою.

Обов'язковим компонентом первинного та щорічного обстеження хворих на саркоїдоз є ЕКГ. У ряді країн обов'язковий протокол первинного обстеження входить моніторування по Холтеру, оскільки саме важкі поразки серця - аритмії та блокади - входять до переліку причин летальних наслідків при саркоїдозі.

Екстраторакальні прояви саркоїдозу:

1. Лімфатична система (20-45%) – збільшення лімфатичних вузлів різної локалізації, збільшення селезінки, рідко у поєднанні з анемією, лімфоцитопенією, тромбоцитопенією.
2. Серце (5-7%) - Гранулематозне ураження міокарда та провідної системи. Різного ступеня блокади та порушення ритму. Синдром раптової смерті.
3. Печінка (50-80%) - До 80% уражень безсимптомні (гранулеми в біоптаті). Зміни холестатичні, запально-некротичні та судинні.
4. Шкіра (25-30%) - вузлувата еритема як доброякісний прояв. "Зноблений вовчак" (lupus pernio) - ураження особи при хронічних прогресуючих формах. Вузлові та дифузно-інфільтративні ураження шкіри.
5. Очі (11-83%) – Гострий передній увеїт або хронічний увеїт. Загроза втрати зору. Порушення прохідності слізних проток.
6. Нервова система (7-10%) – ізольований параліч лицьового нерва (Белла) як доброякісний варіант. Схильність до ураження основи мозку, залучення черепних нервів, ураження гіпоталамуса та гіпофіза. Об'ємні утворення, периферична нейропатія та нервово-м'язові розлади.
7. Опорно-рухова система – Артралгії та артрити колінних суглобів, кісточок, ліктів, зап'ясть, (30-35%) дрібних суглобів рук та ніг. Поразки суглобів може бути гострими і минущими чи хронічними і незмінними. Деформації вкрай рідкісні. Хронічна міопатія виникає частіше у жінок і може бути єдиним проявом захворювання.
8. Шлунково-кишковий тракт (0,5-1%) - Найчастіше уражається шлунок (гранулематозний гастрит, виразка), рідко - стравохід, апендикс, пряма кишка та підшлункова залоза.
9. Гематологічна патологія (10-40%) - Анемія зустрічається у 4-20% хворих на саркоїдоз. Гемолітична анемія рідкісна. Лейкопенія відзначена у 40% хворих, але вона рідко буває тяжкою. За відсутності спленомегалії лейкопенія може відбивати залучення до процесу кісткового мозку, хоча основною причиною лейкопенії вважають перерозподіл Т-клітин периферичної крові на місце ураження.
10. Навколовушні залози (5-6%) - Входить у синдром Хеєрфордта (Heerfordt). Менш ніж у 6% хворих зустрічається односторонній або двосторонній паротит, що виявляється набряканням і хворобливістю залоз. Приблизно 40% випадків паротит дозволяється спонтанно.
11. Ендокринна система (до 10%) - Гіперкальціємія виникає у 2-10% хворих на саркоїдоз, гіперкальціурія зустрічається приблизно в 3 рази частіше (наслідок порушення регуляції вироблення 1,25-(OH)2-D3 кальційтріолу - активованими макрофагами і клітинами гранульоми). Внаслідок ураження гіпофіза та гіпоталамуса може розвинутися нецукровий діабет. Рідко зустрічаються гіпо- та гіпертиреоїдизм, гіпотермія, пригнічення функції кори надниркових залоз та залучення передньої частки гіпофіза.
12. Сечовивідна система (20-30%) – Нерозпізнана постійна гіперкальціємія та гіперкальціурія можуть призвести до нефрокальцинозу, каменів у нирках та ниркової недостатності. У поодиноких випадках гранулематозний процес розвивається безпосередньо в нирках, інтерстиціальний нефрит.
13. Жіноча статева сфера (<1%) – Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко - поражения фаллопиевых труб.
14. Чоловіча статева сфера (<1%) – Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика.

Саркоїдоз у дітей

У дитячому віці саркоїдоз зустрічається рідко, приблизно 0,1-0,3 на 100 000 населення. Справжня поширеність не встановлено. Розрізняють 2 форми дитячого саркоїдозу. У дітей 5 років і старше захворювання має прояви, подібні до саркоїдозу дорослих. У ранньому віці частіше зустрічається тріада - артрит, увеїт і висипання на шкірі без внутрішньогрудного ураження. Перебіг саркоїдозу у дітей варіабельно - від спонтанних ремісій до рецидивуючого та прогресуючого.

Саркоїдоз та вагітність

За відсутності ураження саркоїдозом жіночої статевої сфери, що загрожують життю ураженням інших органів вагітність жінкам, хворим на саркоїдоз, не протипоказана. Саркоїдоз не надає несприятливого впливу на вагітність. Частота спонтанних абортів, невиношування та вроджених аномалій плода у хворих на саркоїдоз не відрізняється від таких у жінок, які не страждають на саркоїдоз. Саркоїдоз може давати загострення після пологів, тому протягом 6 місяців після розродження необхідно провести контрольне рентгенообстеження.

Диференціальна діагностика та критерії остаточного діагнозу

Саркоїдоз часто має доброякісний характер течії, що робить його “діагнозом виключення”. При первинній внутрішньогрудній локалізації насамперед слід виключити туберкульоз як інфекційне, епідеміологічно небезпечне захворювання. Це положення, а також виявлення мікобактерій у матеріалах, отриманих від пацієнтів, і стали в Росії причинами спостереження хворих на саркоїдоз у протитуберкульозних установах.

До обов'язкового комплексу обстежень входять рентгенотомографія, загальний клінічний аналіз крові (можлива лімфопенія, а при гострій течії - лейкоцитоз і прискорена ШОЕ), туберкулінова внутрішньошкірна проба Манту (при саркоїдозі частіше проби негативні), дослідження мокротиння (або індукованої) менше 3 разів). Проводиться зіставлення променевої та клінічної картини. Виражена лімфаденопатія та/або широка легенева дисемінація за відсутності симптомів інтоксикації та інших клінічних проявів свідчать проти туберкульозу.

Вітчизняний фтизіатричний досвід ведення хворих на саркоїдоз у протитуберкульозних установах показав, що протитуберкульозні препарати не впливають на протягом саркоїдозу. Таку (ex juvantibus) тактику не можна рекомендувати широкого застосування. Лікар повинен вдаватися до цього, тільки якщо ставить клінічний діагноз туберкульоз. Крім того, хворі, які проходять діагностику та лікування в протитуберкульозних диспансерах, отримують із превентивною метою ізоніазид.

У сучасних умовах важко визнати раціональним превентивне призначення одного препарату пацієнту, який перебуває в контакті з хворими на активні форми туберкульозу, які потребують стаціонарного лікування. Перебування в протитуберкульозному стаціонарі хворого на саркоїдоз не тільки створює для нього загрозу інфікування та захворювання (що було показано в ряді досліджень), а й завдає йому психічної травми, достовірно знижує якість життя. Особливо критично це для працівників дитячих закладів.

Другим найважливішим етапом диференціальної діагностики саркоїдозу є виключення захворювань пухлинної природи, до яких відносять лімфоми (лімфогранулематоз, нодулярна лімфосаркома, некласифіковані лімфоми та ін.), метастази у внутрішньогрудні лімфатичні вузли, а також олоальвеолярний рак, множинні метастази в легені та ін.

Світовий досвід клінічної медицини накопичив безліч патогномонічних клінічних, променевих та інструментальних непрямих діагностичних ознак для кожного з цих захворювань. Однак у кожному випадку описано винятки, атипові випадки, діагностичні помилки. Все це призвело до того, що "золотим стандартом" диференціальної діагностики саркоїдозу стала його гістологічна верифікація.

Матеріал може бути взятий з різних органів – при біопсії периферичних лімфатичних вузлів, шкіри, селезінки, слинних залоз, печінки тощо. Найчастіше саме легкі, внутрішньогрудні лімфатичні вузли та плевра бувають об'єктами для взяття зразка тканин. Матеріал отримують при трансбронхіальній, відеоторакоскопічній або відкритій біопсії, під час медіастиноскопії, трансезофагальної пункції, аспіраційної біопсії тонкою голкою з цитологічним дослідженням аспірату.

Характерною патологічною ознакою саркоїдозу є дискретна, компактна, неказеіфікована епітеліоїдно-клітинна гранульома. Вона складається з високодиференційованих мононуклеарних (одноядерних) фагоцитів (епітеліоїдних та гігантських клітин) та лімфоцитів. Гігантські клітини можуть містити цитоплазматичні включення, такі як астероїдні тільця та тільця Шаумана. Центральна частина гранульоми складається з CD4+лімфоцитів, тоді як CD8+лімфоцити представлені в периферичній зоні.

Серед інвазивних методів найчастіше зустрічаються бронхоскопія та проведення трансбронхіальної біопсії. На наш погляд, проведення цього дослідження необхідно, але отримати об'єктивну інформацію можливо лише за наявності досвідченого фахівця. За даними різних дослідників, інформативність трансбронхіального дослідження варіює від 30 до 70% залежно від кваліфікації спеціаліста та оснащеності кабінету. За ступенем інвазивності трансбронхіальна біопсія, що проводиться під променевим контролем, є оптимальним методом отримання матеріалу для підтвердження гістологічного. Проведення одночасно та ендобронхіальної біопсії підвищує інформативність дослідження.

В даний час оптимальною можна визнати саме відеоторакоскопічну біопсію, інформативність якої сягає 100%, за даними як зарубіжних, так і вітчизняних авторів. Удосконалення анестезіологічної допомоги з однолегеневою вентиляцією під час операції, сучасний інструментарій роблять цю методику настільки ж доступною, що і трансбронхіальна, але з більш високою результативністю. Про безпеку свідчить робота, де відеоторакоскопічна верифікація саркоїдозу була проведена 25-річній жінці на 28-му тижні вагітності. Жінка народила здорову дитину, і автори вважають, що відеоторакоскопічну біопсію можна проводити вагітним жінками, якщо немає інших протипоказань (EH. Cardonick та ін., 2000). Проте слід зауважити, що відеоторакоскопічну біопсію повинні проводити досвідчені торакальні хірурги, здатні за необхідності перейти до іншої операції.

Відкрита біопсія є методом вибору, але в більшості випадків має поступитися місцем трансторакальної відеоторакоскопічної біопсії, як менш травматичного, але високоінформативного методу.

Відповідно до Міжнародної угоди з саркоїдозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) морфологічний діагноз саркоїдозу легень заснований на трьох головних ознаках: наявність добре сформованої гранульоми та обідка з лімфоцитів та фібробластів по зовнішньому її краю; перилімфатичний інтерстиціальний розподіл гранульом (саме це робить трансбронхіальну біопсію чутливим діагностичним методом) та виключення інших причин утворення гранульом.

Деякі хворі відмовляються від біопсії, в інших ураження легень надто важкі щодо маніпуляцій. Хворим на класичний синдром Лефгрена (лихоманка, вузлувата еритема, артралгія та двостороння лімфаденопатія коренів легень) може не знадобитися проведення біопсії, якщо відбувається швидке спонтанне вирішення процесу. Взяття рідини БАЛ та дослідження субпопуляцій лімфоцитів при значенні відношення CD4+/CD8+>3,5 дозволяє діагностувати саркоїдоз із ймовірністю 94%, навіть якщо трансторакальна біопсія була неінформативною. Збільшення активності ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) сироватки крові в 2 рази більше за норму і вище також свідчить на користь саркоїдозу.

Проба Квейма-Зільтцбаха. У 1941 р. норвезький дерматолог Ансгар Квейм виявив, що внутрішньошкірне введення тканини лімфатичного вузла, ураженого саркоїдозом, викликає утворення папули у 12 з 13 хворих на саркоїдоз. Луїс Зільцбах удосконалив цей тест, використовуючи суспензію селезінки, підтвердив його специфічність та організував його проведення як міжнародне дослідження. Тест був названий пробою Квейма-Зільцбаха (Kveim-Siltzbach).

В даний час ця проба є внутрішньошкірним введенням пастеризованої суспензії селезінки, ураженої саркоїдозом. У місці вступу поступово з'являється папула, яка досягає максимального розміру (3-8 см) через 4-6 тижнів. Біопсія цієї папули в 70-90% випадків у хворих на саркоїдоз дозволяє виявити зміни, подібні до саркоїдозу. Розвиток гранульом у хворих на саркоїдоз (на відміну від здорових) пов'язано з різною подальшою клітинною реакцією на чужорідний матеріал, а не з ранньою неспецифічною реакцією клітин у місці введення суспензії. Однак антиген Квейма недоступний для широкого застосування, оскільки він відсутній у вигляді стандартного діагностикуму, що промислово випускається.

Остаточний діагноз. Клінічний діагноз саркоїдозу повинен будуватися на підставі трьох положень: наявності характерної безказеозної епітеліоїдно-клітинної гранульоми в ураженому органі, клініко-інструментальних ознаках, властивих саркоїдозу, та виключення інших станів, що викликають подібні симптоми та прояви. Гістологічна картина саркоїдної гранульоми може бути недостатньою для постановки клінічного діагнозу, оскільки гранулематозна саркоїдна реакція описана в тканинах, прилеглих до пухлин, а також при грибкових ураженнях.

Лікування саркоїдозу

Питання про лікування саркоїдозу на сьогодні дуже непросте. Накопичений світовий досвід свідчить про те, що в 50-70% випадків знову виявлений саркоїдоз дає спонтанні ремісії, що ніяке відоме сьогодні лікування не змінює природного перебігу захворювання. Ще тривожніші повідомлення, які свідчать, що після курсів гормональної терапії знижується ймовірність спонтанних ремісій.

До призначення гормональної терапії, в період вичікувальної тактики, можуть бути призначені антиоксиданти - вітамін Е та N-ацетилцистеїн (АЦЦ, флуімуцил).

Пентоксифілін. Оскільки фактор некрозу пухлин (TNF) відіграє значну роль в утворенні гранульом та прогресуванні саркоїдозу, цей препарат слід розглядати як засіб лікування активного саркоїдозу легень разом з гормонами та самостійно. Дозування – 25 мг/кг на день протягом 6 міс.

Нестероїдні протизапальні препарати(НПЗП) доцільні при лікуванні гострих артритів і міалгія під час синдрому Лефгрена, але не відіграють жодної ролі при прогресуючому легеневому саркоїдозі.

Відповідно до досягнутої в 1999 р. міжнародної домовленістю показанням до початку лікування системними глюкокортикоїдами є клінічно (наростання симптомів), рентгенологічно (збільшення тіней) і функціонально (зниження життєвої ємності та дифузійної здатності легенів) доведене прогресування гістологічно ритму або провідності), неврологічні ураження (за винятком ізольованого паралічу лицевого нерва), ураження очей, а також постійна гіперкальціємія.

На думку більшості зарубіжних дослідників, лише 10-15% хворих із нововиявленим саркоїдозом вимагають негайного медикаментозного лікування. У хворих з такими проявами захворювання, як ураження шкіри, передній увеїт або кашель застосовують кортикостероїди місцевої дії (креми, краплі, аерозолі відповідно).

Для більшості хворих з виявленими внутрішньогрудними змінами доцільна вичікувальна тактика з контролем на 3-му та 6-му місяцях (рентгенографія, гемограма, кальцій крові та сечі).

Стандарти лікування хворих на саркоїдоз поки не вироблені. Однак у багатьох країнах накопичено великий практичний досвід застосування глюкокортикоїдів, що дозволяє сьогодні розділити процес лікування на такі етапи:

1. початкова доза контролю за запаленням. Зазвичай призначають 0,5-1,0 мг/кг, або 20-40 мг на добу per os на 2-3 міс. Існує думка, що для кращого прогнозу захворювання початковий курс лікування слід проводити невисокими дозами преднізолону – близько 10 мг на добу;
2. зниження до підтримуючої дози 5-15 мг на добу, яка продовжує пригнічувати запалення, але позбавлена ​​багатьох токсичних ефектів (ще 6-9 міс); хворі повинні отримувати лікування та більші терміни, якщо зберігаються гіперкальціємія та гіперкальціурія, що спотворюють ураження шкіри, є прояви саркоїдозу очей (застосування системних та місцевих препаратів), саркоїдозу серця, нервової системи;
3. продовження зниження дози гормонів до прийняття рішення про їхнє повне скасування, не виключена можливість переходу на інгаляційні стероїди;
4. відміна кортикостероїдів;
5. спостереження за можливою появою рецидиву без лікування;
6. Лікування рецидивів. При рецидивах саркоїдозу, які особливо ймовірні через 3-4 місяці після відміни гормонів, деякі експерти рекомендують застосовувати пульс-терапію внутрішньовенним введенням метилпреднізолону по 3 г на добу протягом 3 днів гострого рецидиву.

При призначенні системних стероїдів слід пам'ятати, що вони мають безліч побічних ефектів, до яких відносять остеопороз (особливо у жінок у менопаузі), аваскулярний некроз, нервово-психічні порушення, розвиток Кушингоїду, збільшення маси тіла, підвищення сприйнятливості до інфекцій, зниження толерантності до глюкози , катаракту. Це є вагомою причиною для того, щоб не поспішати із застосуванням гормонів при малосимптомному та безсимптомному перебігу.

Інгаляційні стероїди призначають як препарати першої лінії або на етапі відходу від системних стероїдів або пацієнтам з непереносимістю системних стероїдів. Найбільше спостережень відноситься до будесоніду, який застосовували 2 рази на добу по 800 мкг і більше. Нижчі дози не завжди мали лікувальну дію. Відзначено доцільність послідовного та комбінованого застосування системних та інгаляційних кортикостероїдів при саркоїдозі II стадії та вище (М. М. Ількович та ін., 1996).

Гістологічна реакція при активному саркоїдозі полягає по суті в освіті вузликів із скупчень великих тісно розташованих, блідо забарвлених гістіоцитів («епітеліоїдні» клітини). На ранніх стадіях характерно, що всі вузлики перебувають у однаковій фазі розвитку. Серед гістіоцитів зазвичай видно одиничні багатоядерні гігантські клітини, але в периферії горбка часто є кілька лімфоцитів (рис. 28). Крім того, у цитоплазмі гігантських клітин видно різного типу включення. Їх може бути 3 види:
1. Тельця Schaumann, округлі або овальні, різного розміру – від діаметра лейкоциту до 100 мк. Найбільші з цих тілець (іноді звані конхоїдними тільцями) є утвореними з концентричних базофільних пластинок, які, мабуть, містять кальцій і залізо.

2. Описані кристалічні включення з подвійним заломленням, які можуть містити кальцій та залізо.

3. Зірчасті включення, назва яких говорить сама за себе.

Мал. 28. Гістологічна будова саркоїдного горбка.

У саркоїдозних горбках некроз не виникає або буває лише мінімальним. Внаслідок цього ретикулін між гістіоцитами та навколо горбків залишається інтактним. Його наявність є важливим пунктом диференціації від туберкульозних горбків. У зрізах і в посівах з них не виявляються кислототривкі бацили, за рідкісними винятками, які можна пояснити передіснуючою, співіснуючою або подальшою незалежною інфекцією.

Однак ураження при саркоїдозі неспецифічні і можуть виникати при туберкульозі і таких різних захворюваннях, як проказа, третинний сифіліс, грибкова інфекція (наприклад, гістоплазмоз) і бериліоз. Локальна саркоїдозна реакція з такими ж гістологічними проявами іноді спостерігається поблизу уражень, пов'язаних з карциномою (часто в регіонарних лімфатичних вузлах), лімфо-мою, грибковими інфекціями, травмою та хімічними ушкодженнями. Прикладом останніх є ліпоїдний некробіоз та цирконієва гранульома. Цирконій, що входить до складу паличок дезодоратора, є, як встановлено, причиною хронічного пахвового дерматиту внаслідок розвитку специфічної реакції гіперчутливості. Ця «місцева саркоїдна тканинна реакція» відрізняється від загального саркоїдозу зазвичай відсутністю пригнічення або негативної реакції гіперчутливості туберкулінового типу (з можливим виключенням лімфоми) та негативною пробою Kveim. Відсутність будь-яких саркоїдозних змін в інших тканинах та органах - додаткових! диференційно-діагностична ознака.

Саркоїдозні горбки можуть повністю розсмоктатися. При лікуванні після тривалого перебігу клітинні горбки заміщаються фіброзною тканиною. При хронічному саркоїдозі фолікули з характерними ознаками можуть бути серед полів безсудинної фіброзної тканини. Склероз фолікула зазвичай починається з периферії з утворенням окремих гіалінових глибок, які зливаються в пояс навколо горбка, і гіаліноз поширюється доцентрово, поки не захопить весь фолікул.

Ділянки з позитивною пробою Квейма та саркоїдозні поразки були піддані ряду електронномікроскопічних досліджень. Видимі під електронним мікроскопом епітеліоїдні клітини розташовані тісно. У їхніх країв є безліч складок та міжклітинних виростів. Всі клітини мають велику кількість мітохондрій, що свідчать про високу активність метаболічних процесів. У деяких клітинах видно дрібні темні включення - вид зерен, а також можлива наявність великих, блідих, вакуолеподібних включень, які, ймовірно, містять білок. Дуже темна волокниста речовина між клітинами має вигляд колагену. У гігантських клітинах виявляють неправильні, периферично розташовані ядра. Загальною думкою було, що гігантські клітини мають уповільнену і низьку метаболічну активність, проте велика кількість мітохондрій фактично підтверджує, що ці клітини мають високий рівень обмінних процесів.

При реакції Квейма, як і при саркоїдозних ураженнях, є складні зв'язки між оболонками епітеліоїдних клітин та множинні мітохондрії. Інтрацитоплазматичні вакуолі, що містять білок, які можна бачити в саркоїдозних вузлах, не були так широко представлені в наших власних дослідженнях вогнищ, отриманих при пробі Квейма. Міжклітинний колаген є ознакою, загальною для обох; є припущення, що при реакції Квейма колаген насправді включений внутрішньо клітинної субстанції завдяки діяльності цито-плазматичних вій на периферії епітеліоїдних клітин.

Саркоїдоз (D86), Саркоїдоз легень (D86.0)

Пульмонологія

Загальна інформація

Короткий опис

Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Російське респіраторне суспільство

Діагностика та лікування саркоїдозу(Федеральні погоджувальні клінічні рекомендації)

ВИЗНАЧЕННЯ

Саркоїдозє системним запальним захворюванням невідомої природи, що характеризується утворенням неказеифікованих гранульом, мультисистемним ураженням з певною частотою залучення різних органів та активацією Т-клітин у місці гранульоматозного запалення з вивільненням різних хемокінів та цитокінів, включаючи фактор некрозу пухлини. Клінічні ознаки саркоїдозу різноманітні, а відсутність специфічних діагностичних тестів ускладнює неінвазивну діагностику. Відмінності у проявах цього захворювання припускають припущення, що саркоїдоз має більш ніж одну причину, що може сприяти різним варіантам перебігу (фенотипам) хвороби.

Класифікація

Фенотипи (особливі варіанти перебігу) саркоїдозу
1. По локалізації
a. Класичний, з переважанням внутрішньогрудних (легеневих) поразок
b. З переважанням позалегеневих поразок
c. Генералізований
2. За особливостями течії
a. З гострим початком захворювання (синдроми Лефгрена, Хеєрфордта-Вальденстрема та ін.)
b. З самого початку хронічним перебігом.
c. Рецидив.
d. Саркоїдоз дітей віком до 6 років.
e. Саркоїдоз, рефрактерний до лікування.

В даний час саркоїдоз органів грудної клітини поділяють на 5 стадій (від 0 до IV). Ця класифікація застосовується у більшості зарубіжних та частини вітчизняних робіт і включена до міжнародної угоди.

D50- D89 КЛАСIII. Хвороби крові, кровотворних органів та окремі порушення, що залучають імунний механізм

D86 Саркоїдоз
D86.0 Саркоїдоз легень
D86.1 Саркоїдоз лімфатичних вузлів.
D86.2 Саркоїдоз легень з саркоїдозом лімфатичних вузлів
D86.3 Саркоїдоз шкіри
D86.8 Саркоїдоз інших уточнених та комбінованих локалізацій
Іридоцикліт при саркоїдозі +(H22.1*)
Множинні паралічі черепних нервів при саркоїдозі +(G53.2*)

Саркоїдозна (ий):
атртропатія +(M14.8*)
міокардит + (I41.8 *)
міозит + (M63.3 *)

D86.9 Саркоїдоз неуточнений.

Етіологія та патогенез

Морфологія Саркоїдоза

Морфологічним субстратом саркоїдозу є епітеліоїдноклітинна гранулема - компактне скупчення мононуклеарних фагоцитів - макрофагів та епітеліоїдних клітин, з наявністю гігантських багатоядерних клітин, лімфоцитів та гранулоцитів або без них. Процеси трансформації та диференціації клітин регулюються цитокінами - низькомолекулярними білками, що продукуються клітинами імунної системи.

Найчастіше інших органів саркоїдоз вражає легкі та внутрішньогрудні лімфатичні вузли (до 90% спостережень). Кожна гранульома при саркоїдозі проходить кілька стадій розвитку: 1) ранню - скупчення макрофагів, іноді з домішкою гістіоцитів, лімфоцитів, нейтрофілів; дерних клітин (спочатку клітин «сторонніх тіл», а в подальшому - клітин Пирогова-Ланхганса); 5) ранній клітинний некроз у центрі гранулеми за рахунок пікнозу ядер, поява апоптотичних тілець, некрозу епітеліальних клітин; 6) центральний фібриноїдний, гранулярний, коагуля 7) гранульома з парціальним фіброзом, іноді нагадує амілоїд, при фарбуванні сріблом виявляють ретикулінові волокна; 8) гіалінізуюча гранульома. Однак у біоптатах практично завжди виявляють гранулеми на різних стадіях розвитку та відповідності між клініко-рентгенологічною та морфологічною стадією процесу при саркоїдозі немає.

Процес організації гранульом починається з периферії, що надає їм чітко окресленого, «штампованого» вигляду. Вітчизняні автори виділяю три стадії формування гранулеми – проліферативну, гранульоматозну та фіброзно-гіалінозну. Гранулеми при саркоїдозі зазвичай дрібнішого розміру, ніж при туберкульозі, і для них не характерне злиття. При саркоїдозі можливий розвиток центрального некрозу в 35% спостережень, проте він, як правило, точковий, погано візуалізується. При цьому в центрі гранулеми можливе накопичення клітинного детриту, некротизованих гігантських клітин. Дрібні некробіотичні фокуси чи поодинокі апоптозні клітини слід розцінювати як фіброз. У початковій стадії формування некрозу можна виявити нейтрофіли. Саркоїдні гранулеми гояться шляхом характерного концентричного фіброзування, або у вигляді гомогенних гіалінових тіл. На відміну від саркоїдозу туберкульозні гранулеми гояться у вигляді лінійних або зірчастих рубчиків, або на їх місці залишаються лімфогістіоцитарні скупчення.

Моноцити, тканинні макрофаги та епітеліоїдні клітини мають загальне походження та відносяться до мононуклеарної фагоцитарної системи. Епітеліоїдні клітини крупніші за макрофаг, їх розмір становить 25-40 мкм, мають центрально або ексцентрично розташоване ядро ​​з ядерцями, гетерохроматином. Значна кількість лімфоцитів у тканині легень при саркоїдозі представлена ​​переважно Т-клітинами. Лімфоцити, як правило, численні та добре видно в гістологічних зрізах по периферії гранульом.

Гігантські клітини утворюються при злитті мононуклеарних фагоцитів, проте їх фагоцитарна активність невисока. Спочатку гігантські клітини містять безладно розташовані ядра - клітини типу "сторонніх тіл", згодом ядра зміщуються до периферії, що характерно для клітин Пірогова-Ланхганса. Іноді гігантські клітини можуть містити в цитоплазмі включення, такі як астероїдні тільця, тільця Шаумана або кристалоїдні структури.

Астероїдні включення також зустрічаються у цитоплазмі гігантських клітин при різних гранульоматозах. У саркоїдних гранулемах їх виявляють у 2-9% пацієнтів. При саркоїдозі зустрічаються також тільця Хамазакі-Везенберга. Ці тільця виявляють у гранулемах, у зонах периферичних синусів лімфовузлів усередині гігантських клітин та позаклітинно. Їх також називають жовті чи спіральні тільця. Це овальні, округлі або витягнуті структури розміром 0,5-0,8 мкм, що містять ліпофусцин. Щелевидные (гольчасті) кристалоїдні структури, що є кристалами холестерину, зустрічаються більш ніж у 17% пацієнтів з саркоїдозом. Також при саркоїдозі описують наявність центросфер - кластери вакуолей, що визначаються, в цитоплазмі гігантських клітин. При фарбуванні гематоксиліном та еозином ці структури можуть нагадувати гриби.

При дослідженні біоптатів бронхів та легень при гранульоматозних захворюваннях, як правило, виявляють дисеміноване ураження з васкулітом, периваскулітом, перибронхітом; гранулеми найчастіше локалізуються в міжальвеолярних перегородках, іноді діагностику ускладнює фіброз, що розвивається. Гранулематозне ураження бронхів та бронхіол при саркоїдозі зустрічається часто та описано у 15-55% пацієнтів. При цьому слизова оболонка бронхів може бути не змінена, у ряді спостережень має місце її потовщення, набряк, гіперемія. Дослідження бронхобіопсій підтверджує наявність гранульом у стінці бронха у 44% при незміненій слизовій оболонці та у 82% – при ендоскопічно видимих ​​змінах. Гранулематозне ураження бронхів може призводити до бронхоконстрикції з подальшим розвитком ателектазів. Бронхоконстрикція також може бути пов'язана з розвитком фіброзу і, вкрай рідко - зі стисненням бронхів збільшеними лімфатичними вузлами.

Поразка судин малого кола кровообігу є частою знахідкою, частота гранульоматозного ангіїту може досягати 69%. У частині спостережень поява гранульом у стінці судин обумовлена ​​зростанням гранульоми з периваскулярної легеневої тканини, однак у більшості випадків гранулеми спочатку формуються у стінці судини. У поодиноких спостереженнях саркоїдні гранулеми виявляють в інтимі судини.
Вважається, що розвиток альвеоліту передує формуванню гранульом. Альвеоліт при саркоїдозі характеризується наявністю запальної інфільтрації в інтерстиції легені, при цьому 90% клітинного складу представлено лімфоцитами.

ЕТІОЛОГІЯ САРКОІДОЗУ
Жоден керівництво нині дає точної інформації про етіології цього захворювання, обмежуючи їх низкою гіпотез.

Гіпотези, пов'язані з інфекційними факторами. Фактор інфекції при саркоїдозі розглядають як тригер: постійна антигенна стимуляція може вести до порушення регуляції вироблення цитокінів у генетично схильної до такої реакції індивідуума. На підставі результатів опублікованих у світі досліджень до тригерів саркоїдозу можуть бути віднесені:
- міокобактерії (класичні та фільтруються форми)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- збудник лаймської хвороби;
- Propionibacterium acnesбактерії комменсали шкіри та кишечника здорової людини;
– окремі види вірусів: вірус гепатиту С, вірус герпесу, вірус JC (John Cunningham).
Значимість теорії тригера підтверджується можливістю передачі саркоїдозу від тварини до тварини в експерименті, при трансплантації органів у людини

Гіпотези, пов'язані з довкіллям.Вдихання металевого пилу або диму може викликати гранульоматозні зміни в легені, подібні до саркоїдозу. Здатність стимулювати утворення гранульом мають пил алюмінію, барію, берилію, кобальту, міді, золота, рідкісноземельних металів (лантанідів), титану та цирконію. У міжнародному дослідженні ACCESS було встановлено підвищений ризик розвитку саркоїдозу серед осіб, зайнятих у промисловості, пов'язаної з впливом органічного пилу, особливо серед людей із білою шкірою. Підвищений ризик саркоїдозу був відзначений серед працюючих з будівельними та садовими матеріалами, а також серед педагогів. Ризик саркоїдозу був вищим також серед осіб, які працювали в контакті з дітьми. З'явилися окремі роботи, що зв'язують саркоїдоз із вдиханням порошку тонера. Американські дослідники відзначали, що зустрічаються цілком переконливі дослідження, які свідчать про те, що сільськогосподарський пил, пліснява, робота на пожежах та військова служба, пов'язані з контактом зі змішаним пилом та димом, є факторами ризику розвитку саркоїдозу.

Фактор куріння при саркоїдозі має два різні наслідки.. Загалом серед курців саркоїдоз зустрічався достовірно рідше, проте курці, які страждали на саркоїдоз мали більш низькі значення функції зовнішнього дихання, частіше зустрічалися інтерстиціальні зміни, вищим був рівень нейтрофілів у рідині БАЛ. У злісних курців діагноз ставиться пізно, оскільки саркоїдоз приховували інші симптоми.

Гіпотези, зв'язкові зі спадковістю.Передумовами до можливої ​​спадкової сприйнятливості до саркоїдозу є сімейні випадки цього захворювання, перший з яких був описаний у Німеччині у двох сестер у 1923 році. Члени сімей хворих на саркоїдоз мають у кілька разів більший ризик захворіти на саркоїдоз, ніж інші люди з тієї ж популяції. У мультицентровому дослідженні ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) було показано, що серед родичів хворого на саркоїдоз першого і другого рівня ризик захворювання помітно вищий, ніж у популяції в цілому. У США серед афро-американців сімейний саркоїдоз зустрічається у 17% випадків, а серед білих – у 6%. Феномен сімейного саркоїдозу припускає наявність конкретних генетичних причин.

Найбільш ймовірними спадковими факторами є:
- локуси хромосом, відповідальні за лейкоцитарні антигени головного комплексу гістосумісності людини (HLA);
- поліморфізм генів фактора некрозу пухлини – TNF-альфа;
- поліморфізм гена антиотензин-перетворюючого ферменту (АПФ);
- Поліморфізм гена рецепторів до вітаміну D (VDR);
- інші гени (є поки окремі публікації).

Роль макрофагів та лімфоцитів, ключові цитокіни.Основу імунопатогенезу саркоїдозу легень становить реакція гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ). Цей тип імунного запалення є ефекторною фазою специфічної клітинної відповіді. Класична реакція ГЗТ включає наступні процеси імунореактивності: активацію цитокінами судинного ендотелію, рекрутування моноцитів та лімфоцитів з кров'яного русла та тканин у вогнище ГЗТ, активацію функцій альвеолярних макрофагів лімфокінами, елімінацію причинного антивів і макрогенів препаратів. Найчастіше ефекторним органом запалення при саркоїдозі є легкі, також можуть спостерігатися ураження шкіри, серця, печінки, очей та інших внутрішніх органів.

У гострій фазі розвитку ГЗТ персистуючий в організмі і антиген, що погано піддається руйнуванню, стимулює секрецію макрофагами IL-12. Активація Т-лімфоцитів цим цитокіном призводить до придушення цитокінсекретуючої функції Th2-лімфоцитів і до посилення секреції Тh1-лімфоцитами IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF, які активують макрофаги/моноцити, сприяючи не тільки стимулюванню але й їх міграції з кров'яного русла у вогнище запалення. Нездатність ліквідувати антигенний стимул обумовлює диференціювання макрофагів в епітеліоїдні клітини, що секретують TNF-α. Надалі деякі епітеліоїдні клітини зливаються, утворюючи багатоядерні гігантські клітини.
Гранулематозний тип запалення, в основі якого лежить реакція ГЗТ, характеризується активацією Т-хелперів 1 типу. Одним із ключових цитокінів для індукції клітинної імунної відповіді у легень є IL-12. Взаємодія IL-12 зі специфічними рецепторами на поверхневій мембрані лімфоцитів призводить до активації синтезу g-INF та розвитку клону Th1-клітин.

Прогресуючий перебіг саркоїдозу характеризують такі показники:

1. Високі рівні хемокінів в ЖБАЛ і супернатантах клітин ЖБАЛ - СХС-хемокінів (MIP-1, MCP-1, RANTES), а також СС-хемокіна - IL-8. Саме ці хемокіни відповідальні за рекрутування ефекторних клітин запалення у легеневу тканину.
2. Підвищені рівні експресії IL-2 та INF-g, а також CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R CD4+-лімфоцитами ЖБАЛ.
3. Найбільшу прогностичну цінність має рівень синтезу TNF-a альвеолярними макрофагами. За допомогою цього критерію можна виділити групу хворих, у яких найближчим часом захворювання прогресуватиме і може перейти до стадії формування пневмофіброзу.

Епідеміологія

Епідеміологія саркоїдозу

Виявлення саркоїдозу тісно пов'язане з рівнем знань лікарів про ознаки цієї хвороби, оскільки саркоїдоз прийнято вважати «великим імітатором». Внутрішньогрудні форми захворювання найчастіше виявляють при флюорографічному та рентгенографічному обстеженні, після якого пацієнт одразу прямує до фтизіатра (для виключення туберкульозу) та/або до пульмонолога – для дообстеження та спостереження. При поводженні зі скаргами частіше виявляють суглобові, шкірні, очні, неврологічні (інші локалізації – рідше) прояви саркоїдозу. Процес діагностики саркоїдозу далекий від досконалості і до 2003 року, коли всі хворі на саркоїдоз перебували під наглядом фтизіатрів, кожен третій хворий проходив пробну протитуберкульозну терапію і практично кожен — превентивну терапію ізоніазидом. Нині цю практику визнано нераціональною.

Захворюваністьсаркоїдозом в Росії вивчена недостатньо, за наявними публікаціями вона в межах від 2 до 7 на 100 тисяч дорослого населення.

Поширеністьсаркоїдозу в Росії має варіації від 22 до 47 на 100 тис. дорослого населення і залежить від наявності центрів та фахівців. У Казані 2002 року було проведено перший активний скринінг цих хворих, поширеність становила 64,4 на 100 тис. Поширеність саркоїдозу серед афро-американців сягає 100 на 100 тис., у сканадинавських країнах — 40-70 на 100 тис. населення. Кореї, Китаї, країнах Африки, в Австралії - саркоїдоз зустрічається рідко. Є етнічні особливості прояву захворювання - часті ураження шкіри серед чорношкірих хворих, висока поширеність кардіосаркоїдозу та нейросаркоїдозу - в Японії. Поширеність сімейного саркоїдозу становила 1,7% у Великій Британії, 9,6% - в Ірландії та до 14% в інших країнах, 3,6% - у Фінляндії та 4,3% - у Японії. Найбільший ризик розвитку саркоїдозу був встановлений у братів і сестер, за якими йшли дядьки, потім бабусі та дідусі, потім батьки. У Татарстані випадки сімейного саркоїдозу становили 3%.

Летальні результати від саркоїдозу в Росії порівняно рідкісні — від 0,3% від усіх, що спостерігалися, і до 7,4% від хронічно хворих. Їх причиною здебільшого є легенево-серцева недостатність, нейросаркоїдоз, кардіосаркоїдоз, а при проведенні імуносупресивної терапії – як наслідок приєднання неспецифічної інфекції та туберкульозу. Летальність від саркоїдозу становить не більше ніж 5-8%. У США смертність від саркоїдозу становить 0,16-0,25 на 100 тис. дорослого населення. Летальність від саркоїдозу в референтних вибірках досягає 4,8%, що більш ніж у 10 разів, ніж у популяційній вибірці (0,5%). У референтній вибірці кортикостероїди були призначені у 7 разів частіше, ніж у популяційній, і цей фактор мав високий ступінь кореляції зі смертністю. Це дозволило зробити висновок, що надмірне використання стероїдів при саркоїдозі може несприятливо впливати на прогноз перебігу цього захворювання.

Діагностика

КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА

Анамнез (вплив факторів навколишнього середовища та професії, симптоми)
Фізичне обстеження
Оглядова рентгенограма органів грудної клітки у прямій та бічній проекціях
РКТ органів грудної клітки
Дослідження функції дихання: спірометрія та DLco
Клінічний аналіз крові: біла кров, червона кров, тромбоцити
Вміст у сироватці крові: кальцію, печінкових ферментів (АлАТ, АсАТ, ЛФ), креатинін, азот сечовини крові
Загальний аналіз сечі
ЕКГ (за показаннями моніторування за Холтером)
Обстеження у офтальмолога
Туберкулінові шкірні проби

Збір анамнезу, скарги. Найбільш яскраво свій стан описують пацієнти з гостро поточним саркоїдозом. синдромом Лефгрена, який легко розпізнається на підставі гострої лихоманки, вузлуватої еритеми, гострого артриту гомілкостопів і двосторонньої лімфаденопатії коренів легень, добре видимої на прямій і бічній оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки.

Слабкість. Частота втоми, втоми варіює від 30% до 80% залежно від віку, статі, раси і може не мати прямої кореляції з ураженням тих чи інших органів, залучених до гранульоматозного процесу.

Біль та дискомфорту грудній клітці є частими та незрозумілими симптомами. Біль у грудях при саркоїдозі не має прямого зв'язку з характером та обсягом змін, що виявляються навіть на РКТ. Хворі нерідко протягом усього активного періоду хвороби відзначають дискомфорт у ділянці спини, печіння у міжлопатковій ділянці, тяжкість у грудях. Болі можуть локалізуватися в кістках, м'язах, суглобах і не мають характерних ознак.

Задишкаможе мати різні причини – легеневого, центрального, метаболічного та серцевого генезу. Найчастіше вона є ознакою наростаючих рестриктивних порушень та зниження дифузійної здатності легень. При деталізації скарги хворий зазвичай характеризує задишку як почуття нестачі повітря, а лікар уточнює її інспіраторний, експіраторний чи змішаний характер.

Кашельпри саркоїдозі зазвичай сухий. При збільшенні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів може бути зумовлений синдромом здавлення. У той самий час на пізніх стадіях кашель є наслідком великих інтерстиціальних змін у легких, і щодо рідко — наслідком поразки плеври.

Лихоманка— характерна для гострої течії синдрому Лефгрена або синдрому Хеєрфордта-Валденстрема (Heerfordt-Waldenström) — «увеопаротидної лихоманки», коли у хворого поряд з лихоманкою є збільшення привушних лімфатичних вузлів, передній увеїт і параліч. Частота лихоманки при саркоїдозі варіює від 21% до 56%.

Суглобовий синдромнайбільш яскраво виражений при синдромі Лефгрена, але може зустрічатися як самостійна ознака. Біль і набрякання може бути в гомілковостопах, пальцях рук і ніг, рідше - в інших суглобах, у тому числі хребта. Суглобовий синдром поділяють на гострий, який може проходити без наслідків, і хронічний, що призводить до деформації суглобів.

Зниження гостроти зору та/або затуманювання зору— можуть бути важливими ознаками саркоїдозного увеїту, який потребує обов'язкового офтальмологічного обстеження та активного лікування.

Неприємні відчуття з боку серця, серцебиття або брадикардія, відчуття перебоїв - можуть бути ознакою ураження серця саркоїдозом, що є одним із найсерйозніших проявів цього захворювання, що призводять до раптової серцевої смерті. За клінічними проявами саркоїдозу серцево-судинної системи виділяють три основні синдроми – больовий (кардіалгічний), аритмічний (прояви порушень ритму та провідності) та синдром недостатності кровообігу. Описано також інфарктоподібний та міокардитичний варіанти перебігу саркоїдозу серця. Діагноз кардіосаркоїдозу заснований на результатах інструментальних обстежень і при можливості біопсії.

Неврологічні скаргирізноманітні. Патогномонічним для саркоїдозу вважається параліч Белла - односторонній параліч лицьового нерва, що прийнято вважати ознакою сприятливого прогнозу. Церебральні порушення виявляються в стадіях саркоїдозу, що далеко зайшли, оскільки нейросаркоїдоз може досить довго протікати безсимптомно. Скарги неспецифічні: почуття тяжкості в потиличній ділянці, зниження пам'яті на поточні події, що наростають з часом головний біль, менінгеальні симптоми без підвищення температури тіла, помірні парези кінцівок. При саркоїдозі з «об'ємним» ураженням головного мозку розвиваються епілептиформні напади, зміни психіки. Відзначено випадки інсультоподібного початку з наступним вираженим неврологічним дефіцитом. Обсяг неврологічного визначається загибеллю нервових клітин і руйнуванням міжнейронних зв'язків між нейронами, що вижили.

Оглядє найважливішим аспектом діагностики саркоїдозу, оскільки шкіра уражається досить часто і може бути біоптована. Вузловата еритема є важливою, але неспецифічною ознакою, її біопсія не має діагностичного значення. Специфічні для саркоїдозу вузли, бляшки, макулопапулезні зміни, lupus pernio, рубцевий саркоїдоз. Прояви саркоїдозу шкіри можливі в ділянках шкіри, куди могли потрапити сторонні тіла (рубці, шрами, татуювання тощо). Виявлення шкірних змін і їх гістологічне дослідження дозволяють іноді уникнути ендоскопічних або відкритих діагностичних операцій. Виявлення збільшених слинних залоз (паротиту) має велике клінічне значення при саркоїдозі молодшого дитячого віку.

Фізичне обстеженняможе не виявляти легеневої патології навіть за виражених змін на рентгенограмах органів грудної клітини. При пальпації можуть бути виявлені безболісні, рухливі збільшені периферичні лімфатичні вузли (частіше шийні та пахвинні), а також підшкірні ущільнення саркоїди Дар'є-Руссі. Стето-акустичні зміни зустрічаються приблизно у 20% хворих на саркоїдоз. Важливо оцінити розміри печінки та селезінки. Явні клінічні ознаки дихальної недостатності виявляються при саркоїдозі органів дихання порівняно рідко, як правило, у разі розвитку виражених пневмосклеротичних змін та стадії IV.

Ураження органів та систем при саркоїдозі

Поразка легень при саркоїдозіє найпоширенішим, його прояви становлять основу цих рекомендацій.

Шкірні зміни при саркоїдозізустрічаються із частотою від 25% до 56%. Зміни шкіри при саркоїдозі можна поділити на реактивні - вузлувату еритему, що виникає при гострій і підгострій течії хвороби, і власне саркоїдоз шкіри - специфічні поліморфні порушення, які складні для візуального розпізнавання та вимагають проведення біопсії.
Вузловата еритема ( Erythema nodosum ) є васкулітом з первинним деструктивно-проліферативним ураженням артеріол, капілярів, венул. У дермі спостерігається периваскулярна гістіоцитарна інфільтрація. Спостерігаються ознаки септального панікуліту. Перегородки підшкірного жиру потовщені та інфільтровані запальними клітинами, які поширюються до перисептальних ділянок жирових часточок. Потовщення перегородок обумовлено набряком, крововиливами та нейтрофільною інфільтрацією. Гістопатологічним маркером вузлуватої еритеми є наявність так званих радіальних грануль Мішера (Miescher) - різновиду ліпоїдного некробіозу - які складаються з добре визначених вузлових скупчень дрібних гістіоцитів, розташованих радіально навколо центральної ущелини. Саркоїдних грануль вузлувата еритема не містить, біопсія її елементів не має діагностичної значущості. При саркоїдозі вузлувата еритема часто проявляється у складі синдрому Лефгрена, що робить доцільним проведення прямої оглядової рентгенографії у прямій та бічній проекціях для виявлення або виключення внутрішньогрудної лімфаденопатії.
Зазвичай вузли erythema nodosum регресують спонтанно протягом кількох тижнів, і нерідко просто спокій та постільний режим бувають достатнім лікуванням. Аспірин, НПЗЗ, йодид калію сприяють знеболюванню та вирішенню синдрому. Системні кортикостероїди дозволяють швидко усунути прояви вузлуватої еритеми. Не слід забувати про високу ймовірність спонтанної ремісії саркоїдозу, і сама по собі вузлувата еритема не є показанням до призначення СКС при саркоїдозі.

Саркоїдоз шкіризустрічається з частотою 10-30% або майже у кожного 3-го хворого на системний саркоїдоз, що надає високу значущість ретельному огляду шкірних покривів хворого на саркоїдоз. Поразка шкіри може бути першим поміченим проявом захворювання. Специфічні для саркоїдозу вузли, бляшки, макулопапульозні зміни, lupus pernio, рубцевий саркоїдоз. До рідкісних проявів відносять ліхеноїдні, псоріазоподібні, виразки, ангіолюпоїд, іхтіоз, алопецію, гіпопігментовані плями, ураження нігтів та підшкірний саркоїдоз. Саркоїдоз також може проявлятися аннулярними, індуративними бляшками – granuloma annulare. Розрізняють такі форми саркоїдозу шкіри: клінічно типові - шкірний саркоїд Бека - великовузликовий, дрібновузликовий та дифузно-інфільтративний; озноблений вовчак Беньє-Тенесона, ангіолюпоїд Брока-Потріє; підшкірні саркоїди Дар'є-Руссі та атипові форми - плямистий, ліхеноїдний, псоріазоподібний саркоїди, а також змішані форми - дрібновузлкову та великовузлову, дрібновузличну та підшкірну, дрібновузличну та ангіолюпоїд, дифузно-інфільтр.
Саркоїдозні бляшкизазвичай локалізуються симетрично на шкірі тулуба, сідниць, кінцівок і обличчя, являють собою безболісні чітко окреслені ділянки ущільнення шкіри багряно-синюшного забарвлення по периферії і атрофічні більш бліді в центрі. Бляшки є одним із системних проявів хронічного саркоїдозу, поєднуються зі спленомегалією, ураженням легень, периферичних лімфатичних вузлів, зберігаються тривало і потребують лікування. Гістологічне дослідження бляшки має високу діагностичну значущість.
Гістологічна картина саркоїдозу шкіри найчастіше характеризується наявністю «голої» епітеліоїдноклітинної гранулеми, тобто без запальної реакції навколо і всередині гранулеми, без казеозу (може зустрічатися фібриноїдний некроз); наявністю різного числа гігантських клітин типу Пирогова-Лангханса та типу сторонніх тіл; незмінним чи атрофічним епідермісом. Всі ці ознаки використовують при диференціальній діагностиці саркоїдозу шкіри та туберкульозного вовчака.
Ознеблений вовчак (Lupus pernio) - хронічне ураження шкіри носа, щік, вух та пальців. Найбільш характерні зміни шкіри носа, щік і вушних раковин, рідше – чола, кінцівок та сідниць, вони викликають серйозні косметичні дефекти і тим самим завдають пацієнтам значних психологічних страждань. Уражені ділянки шкіри ущільнені, пофарбовані в червоний, пурпуровий або фіолетовий колір унаслідок великої кількості судин у зоні змін. Захворювання протікає хронічно, зазвичай із рецидивами в зимовий час. Ознеблений вовчак, як правило, є одним із складових хронічного системного саркоїдозу з ураженням легень, кісток, очей, він не проходить спонтанно, часто резистентний до терапевтичних і хірургічних впливів і може бути використаний як маркер ефективності лікування системного саркоїдозу.
Саркоїдоз шкіри, що гостро розвинувся, зазвичай регресує спонтанно, тоді як хронічний шкірний саркоїдоз завдає естетичної шкоди і вимагає лікування. Локальне застосування кортикостероїдів у вигляді мазей, кремів та внутрішньошкірних ін'єкцій триамсинолону ацетоніду (3-10 мг/мл) ефективно при обмежених ураженнях шкіри без виражених системних проявів, коли системні кортикостероїди не застосовують або необхідне зниження їх дози. Тяжкі ураження шкіри і генералізований саркоїдоз із залученням шкіри є показанням до призначення системної терапії, що включає системні стероїди, метотрексат, протималярійні препарати.

Ураження органу зору при саркоїдозівідносять до найбільш небезпечних, що потребують уваги лікарів та лікування, оскільки неадекватна оцінка стану та невчасно призначена терапія може призвести до значного зниження і навіть втрати зору. Очі бувають уражені при саркоїдозі приблизно в 25-36% випадків. 75% з них мають передній увеїт, 25-35% - задній увеїт. Зустрічаються ураження кон'юнктиви, склери та райдужної оболонки. Поразка очей потребує активної терапії, місцевої та системної. Неліковані поразки очей можуть призводити до сліпоти. Саркоїдоз - це можлива причина очей запальних процесів, що тривало поточні в судинному тракті. 1,3-7,6% хворих хронічними увеїтами та увеоретинітами має саркоїдозну етіологію. 13,8% хронічних гранульоматозних увеїтів – саркоїдозні. При саркоїдозі очей у 80% є системні порушення (навколоушні та підщелепні залози, лімфатичні вузли коренів легень, патологія кісткової системи, печінки, селезінки, шкіри та слизових). Увеїт є складовою синдрому Хеєрфордта-Валденстрема (Heerfordt-Waldenström) або «увеопаротидної лихоманки», характерної для саркоїдозу, коли у хворого поряд з лихоманкою є збільшення привушних лімфатичних вузлів, передній увеїт і параліч лицьового нерва.
При виявленні увеїту будь-якої природи потрібне тривале спостереження за пацієнтом, оскільки системний саркоїдоз може бути виявлений протягом наступних 11 років. Крім того, якщо увеїт передував виявленню саркоїдозу за 1 рік і більше, саркоїдоз слід розцінювати як хронічний. Хворим саркоїдозом показано щорічне обстеження у офтальмолога з визначенням гостроти зору та оглядом щілинною лампою. Для дітей віком до 5 років характерна клінічна тріада у вигляді увеїту, ураження шкіри та артриту. Поразка саркоїдозом очного нерва зустрічається нечасто, але є показанням для тривалого лікування кортикостероїдами.

Саркоїдоз периферичних лімфатичних вузлів (ЛУ),Доступні пальпації зустрічаються у кожного четвертого хворого. Найчастіше в процес залучені задні та передні шийні лімфатичні вузли, надключичні, ліктьові, пахвові та пахвинні. ЛУ щільно-еластичні, не розм'якшуються і не утворюють нориць. Поява саркоїдозу периферичних ЛП або залучення їх до процесу — погана прогностична ознака. Перебіг хвороби у разі може бути рецидивуючим. Гістологічне дослідження віддаленого ЛП, виявлення епітеліодиноклітинних гранульом у ньому потребує зіставлення з клінікою та ураженням інших органів для диференціальної діагностики саркоїдозу та саркоїдної реакції.

Поразка селезінки при саркоїдозі.При саркоїдозі зустрічаються спленомегалія - ​​збільшення селезінки, і гіперспленізм - збільшення селезінки зі збільшенням кількості клітинних елементів у кістковому мозку та зменшенням формених елементів у периферичній крові (еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів). Частота ураження селезінки варіює в межах від 10% до 40%. Зміни виявляють при ультразвуковому, МРТ та РКТ-дослідженнях та є підставою для диференціальної діагностики з неопластичними та інфекційними захворюваннями. Зміни у селезінці мають характер вогнищ або фокусів, збільшуються розміри органу (гомогенна спленомегалія).
Спленомегалія може виявлятися клінічно дискомфортом та болем у черевній порожнині. Системні ефекти можуть виявлятися тромбоцитопенією з пурпурою, агранулоцитозом. Можливе ураження саркоїдозом селезінки та кісток черепа без внутрішньогрудної патології, описані випадки спленомегалію та гіперспленізму у хворих з поліорганним саркоїдозом.
Голкова біопсія селезінки (інформативність досягає 83%) під контролем комп'ютерної томографії або ультразвукового зображення важка, якщо розміри змінених ділянок мають малі розміри. Вона може бути небезпечною, якщо поразка розташована близько до воріт або локалізована на периферії. При масивній спленомегалії з вираженими системними проявами проводять спленектомію. Іноді спленектомія надає сприятливий вплив протягом саркоїдозу. Поразки селезінки при саркоїдозі найчастіше чутливі до лікування СКС.

Саркоїдоз кровотворної системи.Гранулеми є нечастою знахідкою при біопсії кісткового мозку і можуть бути пов'язані з широким спектром інфекційних та неінфекційних порушень. У цьому контексті саркоїдоз є найбільш імовірною причиною виникнення гранулем у кістковому мозку. Гранулеми можуть виникати і як вторинні, спричинені прийомом ліків (токсична мієлопатія), а також при мієлопатії, спричиненій ВІЛ-інфекцією. У цих випадках дрібні гранульоми, пов'язані з основним захворюванням і важкі для розпізнавання. Для виявлення мікроорганізмів необхідно проводити спеціальне фарбування. Фібринові кільцеподібні гранулеми (гранульоми, подібні до бублика) типові для лихоманки-Ку, але можуть зустрічатися при реактивних станах, після лікарської терапії та під час інших інфекційних захворювань, таких як Лаймська хвороба. Однією з проявів неказеифицирующимися гранульом кісткового мозку то, можливо лихоманка неясного генезу разом із лимфопенией. Найчастіше ураження кровотворної системи виявляють при поліорганному саркоїдозі.

Ураження нирокпри саркоїдозі зустрічається у 15-30% пацієнтів. Спектр клінічних ознак, зумовлених залученням нирок при саркоїдозі, досить широкий – від субклінічної протеїнурії до тяжкого нефротичного синдрому, тубулоінтерстиціальних порушень та ниркової недостатності. Поразка нирок при саркоїдозі зумовлена ​​змінами внаслідок формування гранулем та неспецифічними саркоїдоподібними реакціями, у тому числі порушеннями електролітного дисбалансу та насамперед порушеннями обміну кальцію. Гранулеми в нирках частіше локалізуються у кірковому шарі.
Важливий внесок у розвиток нефропатії при саркоїдозі вносять порушення обміну кальцію, гіперкальціємія та гіперкальціурія. Кальцієвий нефролітіаз виявляється у 10-15% хворих на саркоїдоз, у частини хворих на кальцинати зникають при нормалізації кальцієвого обміну.
Слід мати на увазі, що саме собою виявлення епітеліоїдно-клітинних гранулем у нирках не підтверджує остаточно діагноз саркоїдозу, оскільки може мати місце і при інших захворюваннях, наприклад, інфекціях, лікарській нефропатії, ревматичних захворюваннях.

Поразка опорно-рухового апаратупри саркоїдозі зустрічається часто, перш за все, у вигляді суглобового синдрому, тоді як ураження кісток та м'язів діагностують значно рідше.
Ураження суглобівпри саркоїдозі входить у симптомокомплекс синдрому Лефгрена. Частота суглобового синдрому при гострій течії саркоїдозу досягає 88%. Найчастіше артрити локалізуються в гомілковостопах, колінах і ліктях, нерідко артрити супроводжує вузлувата еритема. Клінічні прояви зникають протягом кількох тижнів, хронічні чи ерозивні зміни були вкрай рідкісні та завжди супроводжуються системними проявами саркоїдозу. Ревматичні прояви саркоїдозу поряд з артритом можуть супроводжуватися набряканням м'яких тканин, що прилягають до суглоба, тендосиновіітом, дактилитом, ураженням кісток і міопатією. Відомі 2 типи артритів, що розрізняються за клінічним перебігом та прогнозом. Гострий артрит при саркоїдозі часто проходить спонтанно і дозволяється без наслідків. Хронічний артрит, хоч і менш типовий, може прогресувати та викликати деформації суглобів. При цьому відбуваються проліферативні та запальні зміни в синовії, а гранульоми, що неказеифікуються, зустрічаються у половини пацієнтів. Диференціальна діагностика найчастіше проводиться із ревматоїдним артритом.
Саркоїдоз кістокз різною частотою зустрічається у різних країнах - від 1% до 39%. Найчастіше зустрічається безсимптомний кістоїдний остеит малих кісток рук та ніг. Літичні ураження були рідкісні, локалізуються в тілах хребців, довгих кістках, тазовій кістці та лопатці та зазвичай супроводжуються вісцеральними ураженнями. У діагностиці інформативні рентгенографія, РКТ, МРТ, ПЕТ, радіоізотопне сканування, проте лише біопсія кістки дозволяє впевнено говорити про наявність гранульоматозу. Поразка кісток пальців проявляється кістковими кістами термінальних фаланг та дистрофією нігтів, найчастіше таке поєднання є ознакою хронічно поточного саркоїдозу. Сцинтиграфічна картина подібна до множинних метастазів у кістки.
Ураження кісток черепатрапляється рідко і проявляється кістоподібними утвореннями нижньої щелепи, вкрай рідко - у вигляді деструкції кісток черепа.
Ураження хребтавиявляються болем у спині, літичними та деструктивними змінами хребців, може мати схожість з анкілозуючим спондилітом.
Саркоїдоз м'язівпроявляється утворенням вузлів, гранульоматозним міозитом та міопатією. Діагноз підтверджують проведення електроміографії. Біопсія м'язів виявляє наявність інфільтрації мононуклеарами з утворенням гранульом, що неказефікуються.

Саркоїдоз ЛОР-органів та ротової порожнинистановить 10-15% випадків саркоїдозу.
Синоназальний саркоїдозтрапляється частіше інших локалізацій саркоїдозу ЛОР-органів. Ураження носа та параназальних синусів при саркоїдозі зустрічається в 1-4% випадків. Саркоїдоз носа проявляється неспецифічними симптомами: закладеністю носа, ринореєю, утворенням кірок на слизовій оболонці, носовими кровотечами, болем у носі, порушеннями нюху. Ендоскопічне дослідження слизової носа найчастіше виявляє картину хронічного риносинуситу з вузлами на перегородці та/або в носових раковинах, з утворенням кірок, можуть виявлятися дрібні саркоїдозні вузлики. Найбільш типова локалізація змін слизової оболонки – носова перегородка та верхня носова раковина. У поодиноких випадках при саркоїдозі спостерігаються деструкції носової перегородки, синусів, піднебіння, які створюють серйозні диференціально-діагностичні проблеми та потребують обов'язкової гістологічної верифікації діагнозу.
Саркоїдоз мигдалинзустрічається як прояв генералізованого саркоїдозу, значно рідше - як самостійна патологія. Він може виявляти безсимптомно протікаючим одно-або двостороннім збільшенням піднебінних мигдаликів, в тканині яких після тонзилектомії виявлялися гранульоми, що неказеифікуються, властиві саркоїдозу.
Саркоїдоз гортані(0,56-8,3%) нерідко є проявом поліорганного, системного саркоїдозу та може призводити до таких симптомів, як дисфонія, дисфагія, кашель, іноді – почастішання дихання внаслідок обструкції верхніх дихальних шляхів. Саркоїдоз гортані можна виявити при прямій або непрямій лярингоскопії: тканини верхньої частини гортані бувають симетрично змінені, тканина бліда, набрякла і схожа на тканину надгортанника. Можна виявити набряк та еритему слизової, гранулеми та вузли. Остаточний діагноз підтверджується біопсією. Саркоїдоз гортані може призводити до загрозливої ​​для життя обструкції дихальних шляхів. Для лікування спочатку можна призначити інгаляційні та/або системні стероїди, проте якщо симптоми не припиняються та/або виникають проблеми прохідності верхніх дихальних шляхів, кортикостероїди вводять в область ураження. У важких випадках застосовують трахеотомію, низькодозну променеву терапію, хірургічне висічення.
Саркоїдоз вухавідноситься до рідкісних локалізацій захворювання і зазвичай поєднується з іншими локалізаціями захворювання. Саркоїдоз вуха проявляється зниженням слуху, дзвоном у вухах, глухотою, вестибулярними розладами. Поразка вуха може поєднуватися з ураженням слинних залоз, нерідко супроводжується парезами та паралічами лицевого нерва. Саркоїдоз може викликати сенсорно-невральну втрату слуху різного ступеня тяжкості. Відзначені випадки з ураженням середнього вуха та кондуктивною приглухуватістю. Гранулеми виявляють у середньому вусі під час діагностичної тимпанотомії. Гранулематозний процес викликає некроз ковадла внутрішнього вуха і оточує нерв chorda timpani. Ураження вуха при саркоїдозі може бути подібним до багатьох інших захворювань вуха. Саркоїдоз при цьому не припускають, а внутрішньогрудні прояви захворювання можуть бути відсутніми або залишатися непоміченими. Запідозрити саркоїдоз вуха допомагає поєднання ураження кількох органів.
Саркоїдоз порожнини рота та язиказустрічається не часто і може проявлятися набряканням та виразкою слизової оболонки порожнини рота, язика, губ, ясен. Орофарингеальний саркоїдоз може бути причиною нічного обструктивного апное, як єдиного прояву захворювання. Так само, як і при саркоїдозі інших локалізацій, ураження порожнини рота та язика може бути або ізольованим, або проявом системного захворювання. Саркоїдоз порожнини рота та язика створює диференційно-діагностичні проблеми. У разі гістологічного підтвердження саркоїдозу порожнини рота та язика необхідно дообстеження пацієнта, спрямоване на пошук інших локалізацій саркоїдозу або джерела саркоїдоподібної реакції. У випадках важкого поліорганного ураження, як правило, потрібне призначення системних кортикостероїдів, при ізольованому ураженні може бути достатньо локального застосування протизапальних засобів.

Саркоїдоз серцяє одним із життєзагрозних варіантів прояву захворювання, зустрічається у 2-18% хворих на саркоїдоз. Перебіг саркоїдозу серця характеризується певною автономністю, не збігаючись з фазами процесу в легких та внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Розрізняють фульмінантні (раптова серцева смерть, інфарктоподібний варіант, кардіогенний шок), швидкопрогресуючі (з наростанням тяжкості проявів до критичного рівня протягом максимум 1-2 років) та повільно прогресуючі (хронічні, з рецидивами та поліпшеннями) варіанти кардіосаркоід. Незалежними предикторами летальності є функціональний клас недостатності кровообігу (НК, за Нью-Йоркською класифікацією), звичайно діастолічний розмір лівого шлуночка (ЛШ), наявність стійкої шлуночкової тахікардії. Лабораторні маркери, специфічних для кардіосаркоідозу, в даний час не існує. Обговорюється роль підвищення натрійуретичних пептидів типу А та В у пацієнтів із нормальною фракцією викиду. Рівень кардіоспецифічних ферментів та тропонінів підвищується вкрай рідко. У хворих на саркоїдоз серця описано підвищення титру антитіл до міокарда без вказівки кількісного діапазону. Частота виявлення ЕКГ-патологіїдостовірно залежить від характеру гранульоматозу в серці: 42% при мікроскопічному типі та 77% - при великій гранульоматозній інфільтрації. Для уточнення дигнозу проводять сцинтиграфію міокардаз перфузійними радіофармацевтичними препаратами; МРТ серця з відстроченим контрастуванням діетил-пентаацетатом гадолінію, ПЕТ.

Нейросаркоїдоз
Поразки нервової системи трапляються у 5-10% випадків. Вирізняють такі клінічні прояви нейросаркоїдозу:
1. Поразка черепних нервів.
2. Поразка оболонок мозку.
3. Порушення функції гіпоталамуса.
4. Ураження такані головного мозку.
5. Поразки тканини спинного мозку.
6. Судомний синдром.
7. Периферична нейропатія.
8. Міопатія.
У гранульоматозний процес при саркоїдозі залучаються будь-які відділи центральної та периферичної нервової системи окремо або в різному поєднанні. Хворі скаржаться на хронічні головні болі тупого, значно рідше гострого, іноді мігренозного характеру; помірне, рідко інтенсивне, запаморочення, як правило, у вертикальному положенні тіла; похитування при ходьбі, іноді протягом кількох років; постійну денну сонливість. Чільне місце в об'єктивній неврологічній симптоматиці займають порушення функції аналізаторів: вестибулярного, смакового, слухового, зорового, нюхового. В обстеженні хворих провідне значення мають РКТ та МРТ дослідження. Саркоїдоз гіпофіза може виявлятися порушеннями його функції та імпотенцією. Багато неспецифічних симптомів при саркоїдозі можуть свідчити про ураження дрібних нервових волокон (small fiber neuropathy), проявом якого в 33% випадків є імпотенція. Клінічні дані, результати кількісного тесту на чутливість та біопсії шкіри, свідчать про те, що нейропатія дрібних волокон є досить частим явищем при саркоїдозі. Як правило хворі на нейросаркоїдоз потребують активного лікування СКС, імуносупресорами.

Саркоїдоз у гінекології

Саркоїдоз сечовивідних шляхів. Саркоїдоз уретри у жінок зустрічався в поодиноких випадках і виявлявся зниженням сили струменя сечі.

Саркоїдоз зовнішніх статевих органівє дуже рідкісним станом, який проявляється вузликовими змінами вульви та шкіри періанальної області.

Саркоїдоз яєчників та матки. Саркоїдоз матки найбільш небезпечним проявом має кровотечі у постменопаузі. Діагноз зазвичай ставиться випадково після гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при кюретажі або видаленні матки.

Поразка фалопієвих трубпри саркоїдозі зустрічався вкрай рідко у жінок з поліорганним ураженням.

Саркоїдоз молочної залозинерідко виявляють під час обстеження за підозрою на рак молочної залози. Його діагностують при біопсії щільного безболісного утворення в молочній залозі на підставі виявлення множинних неказеїфізуючих гранульом.
Таким чином, саркоїдоз не можна розглядати, як стан, який часто і серйозно порушує дітородну функцію жінки.. У більшості випадків вагітність можна зберегти, але в кожному випадку питання має вирішуватися індивідуально, а патронаж вагітної повинні вести як лікарі жіночої консультації, так і фахівці саркоїдозу.

Саркоїдоз в урології.
Саркоїдоз насінника та придатківможе протікати як із внутрішньогрудним ураженням, з іншими екстраторакальними проявами, так і без них. Саркоїдоз насінника і придатків може поєднуватися з онкопатологією тієї ж локалізації, або гранульоматозна реакція може супроводжувати пухлинний процес, не є ознакою саркоїдозу.
Саркоїдоз передміхурової залозистворює труднощі у диференціальній діагностиці з раком простати, оскільки може супроводжуватися підвищеним рівнем ПСА.
Думка про активне лікування урогенітального саркоїдозу у чоловіків неоднозначна: від раннього застосування глюкокортикостероїдів для запобігання розвитку чоловічої безплідності до багаторічного спостереження без лікування та серйозних наслідків; Імпотенція у хворих на саркоїдоз ймовірно є наслідком ураження гіпофіза і нейропатії дрібних волокон.

Ураження органів системи травлення при саркоїдозі

Саркоїдоз слинних залоз(6%) слід диференціювати зі змінами при хронічному сіалааденіті, туберкульозі, хворобі котячої подряпини, актиномікозі та синдромі Шегрена. Виявляється двостороннім напуханням привушних слинних залоз, яке зазвичай супроводжується поразкою та інших органів. Зустрічається у складі характерного синдрому. Хеєрфордта-Вальденстрема (Heerfordt-Waldenström) , коли у хворого є лихоманка, збільшення привушних слинних залоз, передній увеїт і параліч лицьового нерва (параліч Белла).

Саркоїдоз стравоходувкрай рідкісна та складна для діагностики локалізація. Найчастіше зустрічаються тракційні дивертикули при гранульоматозному запаленні лімфатичних вузлів середостіння, описана вторинна ахалазія внаслідок саркоїдозу стравоходу.
Саркоїдозшлункапротікає частіше як гранульоматозний гастрит, може бути причиною утворення виразки та шлункової кровотечі, утворень, подібних до поліпів при гастроскопії. У всіх хворих при гістологічному дослідженні біоптатів виявляють епітеліоїдноклітинні гранульоми, що неказеіфікуються.
Саркоїдоз кишечникаяк тонкого, і товстого представлений у літературі описами окремих випадків, підтверджених гістологічними дослідженнями біоптатів. Може поєднуватися з обмеженою та масивною абдомінальною лімфаденопатією.
Саркоїдоз печінкивідносять до частої (66-80% випадків) локалізації хвороби, що часто протікає приховано. Описані множинні осередкові зміни зниженої щільності в печінці та селезінки на РКТ органів черевної порожнини навіть за нормальної рентгенограми органів грудної клітини. Гепатопульмональний синдром (ГПС), що характеризується тріадою з вираженої патології печінки, артеріальної гіпоксемії та внутрішньолегеневої дилатації судин, при саркоїдозі зустрічався рідко. Саркоїдоз печінки тільки в 1% випадків призводить до цирозу та портальної гіпертензії.
Підшлункова залозауражається рідко, зміни можуть нагадувати рак. У 2/3 хворих із саркоїдозом підшлункової залози зустрічається біль у животі, а в ¾ випадків - внутрішньогрудна лімфаденопатія. Хронічно підвищений рівень ліпази може бути однією з первинних ознак, що вимагають виключення саркоїдозу. В окремих випадках внаслідок саркоїдозної інфільтрації підшлункової залози може розвинутись цукровий діабет.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обов'язковим та досить інформативним методом є спірометрія. З усього комплексу спірометричного обстеження слід використовувати спірометрію форсованого видиху з визначенням обсягів (ФЖЕЛ, ОФВ 1 та їх співвідношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ%) та об'ємних швидкостей - пікової (ПОС), і миттєвих на рівні 25%, 50% та 75% форсованого видиху (МОС 25, МОС 50 і МОС 75). Крім того, доцільно визначати середню об'ємну швидкість на ділянці від 25% до 75% ФЖЕЛ (СОС 25-75). Спірометрію слід проводити не рідше 1 разу на 3 місяці активну фазу процесу і щорічно при наступному спостереженні.

Другим важливим методом є вимір дифузійної здатності легеньметодом одиночного вдиху за оцінкою ступеня поглинання окису вуглецю ( DLco). Ця методика зазвичай доступна у пульмонологічних чи діагностичних центрах.
Оцінка розтяжності легень, заснована на вимірюванні внутрішньостравохідного та трансдіафрагмального тиску, не рекомендується для широкого використання, але може застосовуватися в центрах, що займаються діагностикою саркоїдозу, для оцінки динаміки стану хворих з вираженим інтерстиціальним процесом у легенях.

Результати досліджень функції зовнішнього дихання (ФЗД) при саркоїдозідуже неоднорідні. При стадії I протягом тривалого часу стан дихального апарату залишається інтактним. При прогресуванні саркоїдозу виникають зміни, характерні як для інтерстиціальних уражень легень, так і для внутрішньогрудної лімфаденопатії. У більшості хворих з прогресуючим саркоїдозом розвиваються рестриктивні порушення, проте ендобронхіально розташовані гранулеми можуть призводити до розвитку незворотної бронхіальної обструкції. Тип порушень не має суворої кореляції зі стадією саркоїдозу (за винятком стадії IV). Так у хворих на саркоїдоз III стадії описані обидва види порушень функції зовнішнього дихання - з переважанням обструкції і з переважанням рестрикції.

Рестриктивні змінипри прогресуючому внутрішньогрудному саркоїдозі обумовлені насамперед наростаючим фіброзом легеневої тканини та формуванням «стільникового легені». Зниження ЖЄЛ (ФЖЕЛ) при дослідженні в динаміці вказує на необхідність активної терапії або корекції лікування. Для точної діагностики рестриктивного синдрому необхідне проведення бодіплетизмографії з оцінкою загальної ємності легень (ОЕЛ) та залишкового об'єму (ГО).

Обструктивний синдромна ранніх стадіях проявляється зниженням лише МОС 75 . Приблизно у половини хворих бувають знижені МОС 50 та МОС 75 у поєднанні зі зниженням DLco. Класична проба з бронхолітиком короткої дії у хворих на саркоїдоз негативна, застосування СКС не покращує відповідь на бронхолітик. У деяких хворих після лікування СКС або метотрексатом можливе зменшення обструкції. Гіперреактивність бронхів, доведена пробою з метахоліном, часто супроводжує ендобронхіальний саркоїдоз.
Для оцінки збереження та оборотності функціонального стану легень при спостереженні та лікуванні найбільш інформативні ФЖЕЛ (ЖЕЛ) та DLco

Дифузійна здатність легень (DLco) - Показник, який входить до стандарту обов'язкового обстеження при інтерстиціальних (дифузних, дисемінованих) захворювань легень. При саркоїдозі DLco є високоінформативним та динамічним параметром. Клітинна інфільтрація може деформувати капілярне русло та призводити до оборотних порушень газообміну. Найчастіше порушення дифузійної здатності у хворих зустрічаються з II, III та IV стадіями захворювання, з дисемінацією саркоїдозних вогнищ та розвитком пневмофіброзу.

Порушення газообміну при саркоїдозіможуть бути виявлені щодо насичення крові киснем (сатурації, Sa0 2 ) під час тесту з 6-хвилинною ходьбою (6MWT). У хворих з ІІ та вище стадією саркоїдозу може бути знижена 6MWD. Чинниками, що обмежують цю дистанцію, були ФЖЕЛ, сатурація під час навантаження та результат самооцінки стану респіраторного здоров'я.

Порушення ФЗД центрального генезу та м'язові порушення. Легкі бувають уражені в більшості випадків саркоїдозу, проте дихальна недостатність не обов'язково є наслідком ураження власне легенів. Порушення регуляції дихання з гіпоксемією, яка потребує вентиляційної підтримки, можуть бути обумовлені нейросаркоїдозом (це слід враховувати при зниженні сатурації у хворих на саркоїдоз). Зниження параметрів спірометрії може бути наслідком ураження саркоїдозом мускулатури. Максимальний ротовий тиск на вдиху (PImax) та на видиху (PEmax) бувають знижені у кожного третього хворого на саркоїдоз.

Навантажувальні кардіопульмональні тестиє більш чутливими індикаторами раннього виявлення захворювання легень, ніж функціональні легеневі дослідження у хворих на саркоїдоз. Зміни газообміну при навантаженні може бути найбільш чутливим методом, що відображає поширеність саркоїдозу на його ранніх стадіях. При саркоїдозі спостерігається зниження максимальної аеробної ємності (VO2max) на 20-30%. Це зазначено у хворих як з нормальною, так і з порушеною ФВС, що робить неясним механізм цього феномену. Поясненням гіповентиляції могли бути м'язова слабкість або зменшення стимулу, що виходить із ЦНС.

МЕТОДИ ВІЗУАЛІЗАЦІЇ

У зв'язку з труднощами клініко-лабораторного розпізнавання саркоїдозу різних органів, вирішальна роль у його діагностиці належить методам медичної візуалізації, які включають традиційні рентгенологічні методики, комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ), радіонуклідні методи. УЗД), у тому числі ендоскопічне ультразвукове дослідження з тонкоігольною біопсією лімфатичних вузлів.

Традиційні рентгенологічні методикиважливі при первинній діагностиці внутрішньогрудного саркоїдозу - перевірочна флюорографія та оглядова рентгенографія у двох проекціях. Рентгенографія зберігає своє значення при динамічному спостереженні та оцінці ефективності лікування. Спеціальні рентгенівські методики, такі як лінійна томографія, методики контрастування, рентгенофункціональні методики в даний час втратили своє практичне значення та замінені комп'ютерною томографією (КТ). На рентгенограмі хворого на внутрішньогрудний саркоїдоз виявляють симетричне збільшення лімфатичних вузлів коренів легень та/або двосторонні осередково-інтерстиціальні зміни в легень. Характерна невідповідність між відносно задовільним станом хворого та поширеністю патологічного процесу на знімках. Слід пам'ятати, що можлива атипова рентгенологічна картина саркоїдозу – одностороннє збільшення ВГЛУ або лімфовузлів верхнього середостіння, одностороння дисемінація, фокуси, інфільтрати, порожнини, булли. У 5-10% випадків саркоїдозу будь-які зміни в легень на рентгенограмах взагалі відсутні.
Рентгенологічний метод, зберігаючи чільне місце у первинному виявленні легеневої патології, поступово втрачає своє значення при характеристиці легеневого захворювання. Понад те, звані рентгенологічні стадії, покладені основою класифікації саркоїдозу, не відбивають хронології процесу, їх вірніше називати типами чи варіантами перебігу процесу. Особливо очевидно це стало, коли в діагностиці та спостереженні за хворими на саркоїдоз стала широко використовуватися рентгенівська комп'ютерна томографія.

Комп'ютерна томографіяв даний час є найбільш точним та специфічним методом діагностики внутрішньогрудного та позалегкового саркоїдозу.
Нині у діагностиці саркоїдозу використовують дві технології КТ. Перша їх є традиційне покрокове дослідження, у якому окремі тонкі томографічні зрізи (1-2 мм) відокремлені друг від друга відстанню в 10-15 мм. Таке дослідження можна провести будь-якому томографі. Воно дозволяє отримати детальне зображення найдрібніших анатомічних структур легеневої тканини та виявити мінімальні патологічні зміни у ній. Недоліком покрокової технології є вибіркове зображення легеневої паренхіми, неможливість побудови двох та тривимірних реформацій, труднощі оцінки м'якотканих структур та кровоносних судин середостіння, для чого доводиться попередньо виконувати серію стандартних томограм товщиною 8-10 мм.

Поява багатошарової КТ (МСКТ) суттєво змінила підхід до діагностики легеневої патології. Томографи з багаторядним детектором дозволяють розділити один пучок рентгенівського випромінювання кілька томографічних шарів, від 4 до 300 і більше. Перевагою МСКТ є можливість отримати серію прилеглих томографічних зрізів завтовшки 0,5 - 1 мм. Результатом спірального сканування при МСКТ є можливість побудови двох та тривимірних реформацій, а також одночасне проведення ВРКТ та КТ ангіографії.

Для саркоїдозу характерно збільшення лімфатичних вузлів усіх груп центрального середостіння та коренів легень, що рентгенологічно проявляється двостороннім розширенням тіні середостіння та коренів легень, поліциклічністю їх контурів. Лімфатичні вузли мають кулясту або овоїдну форму, однорідну структуру, гладкі точні контури, без перифокальної інфільтрації та склерозу. При значному збільшенні лімфовузлів, що зумовлюють зовнішню компресію бронхів, у легенях можуть виникнути зміни, характерні для гіповентиляційних та ателектатичних порушень. Однак подібні зміни спостерігаються значно рідше, ніж при туберкульозі чи пухлинному ураженні лімфатичних вузлів. При тривалому хронічному перебігу у третини пацієнтів у структурі лімфовузлів з'являються кальцинати. Останні у КТ зображенні мають вигляд множинних, двосторонніх, монолітних, неправильної форми вапняних включень, розташованих далеко від бронхів у центрі лімфовузлів.

Найбільш характерною ознакою саркоїдозу є дисемінація змішаного, осередкового та інтерстиціального характеру. У більшості великих відзначається полімфорфізм осередкових змін. Множинні дрібні вогнища розташовуються вздовж бронхосудинних пучків, міжчасткових щілин, костальної плеври, в міждолькових перегородках, викликаючи нерівномірне («чіткоподібне») потовщення інтерстиціальних структур легень. Такий тип розподілу вогнищ вздовж легеневої інтерстиції визначається в КТ як перилимфатический, тобто. осередки виникають і візуалізуються вздовж перебігу лімфатичних судин. На відміну від інших захворювань з подібним розподілом вогнищ, наприклад лімфогенному карциноматозі, при саркоїдозі переважають саме вогнищеві зміни у поєднанні з перибронхіальними і перваскулярними муфтами, в той час потовщення міжчастинкових і внутрішньочастинкових перегородок спостерігаються значно меншою мірою. Одним із проявів активного саркоїдозу при ВРКТ може бути симптом «матового скла» різної протяжності та локалізації. Морфологічним субстратом симптому матового скла є безліч найдрібніших вогнищ, невиразних при ВРКТ як самостійні утворення або, в більш рідкісних випадках, спостерігається справжнє «матове скло» як прояв дифузного потовщення міжальвеолярних перегородок внаслідок альвеоліту. Такі зміни необхідно диференціювати з лімфогенним дисемінованим туберкульозом, алергічним альвеолітом та десквамативною інтерстиціальною пневмонією.

Хронічне рецидивуючий перебіг саркоїдозу характеризується появою поліморфізму осередкових змін, у вигляді збільшення розмірів осередків, деформації їх контурів та злиття в дрібні зони консолідації. Поруч із визначається різна ступінь вираженості інфільтрації і склерозу інтерстиціальних структур легких. Навколо верхньодольових бронхів формуються більш-менш великі м'якоткані конгломерати, невіддільні від анатомічних структур кореня. У структурі м'якотканих мас видно деформовані просвіти бронхів. Перибронхіальні конгломерати поширюються вглиб легеневої тканини вздовж бронхосудинних пучків. У таких інфільтратах можливе формування порожнин.

Четверта стадія внутрішньогрудного саркоїдозу характеризується фіброзною трансформацією легеневої тканини різного ступеня з формуванням плевропневмоцирозу, дистрофічними змінами, розвитком легені стільникового або емфіземи. Найчастіше в легеневої тканини формуються великі ділянки пневмосклерозу як зон ущільнення легеневої тканини з видимими у яких розширеними і деформованими повітряними просвітами бронхів. Такі зміни зазвичай спостерігаються у верхніх частках, у прикореневій ділянці. Об'єм верхніх часток зменшується. Що призводить до здуття кортикальних та наддіафрагмальних відділів легень, а в найважчих випадках – до формування бульозної емфіземи та стільникової легені.

Магнітно-резонансна томографія(МРТ) у пацієнтів із саркоїдозом має схожі з КТ діагностичні можливості у виявленні внутрішньогрудної лімфаденопатії. Але в оцінці стану легеневої паренхіми МРТ значно поступається КТ і тому не має самостійного діагностичного значення. МРТ інформативна при нейро-і кардіосаркоїдозі.

З радіонуклідних методівдослідження при саркоїдозі органів дихання застосовують перфузійну пульмоносцинтиграфію з ММА-Тс-99м та позитивну пульмоносцинтиграфію з цитратом Ga-67. Сцинтиграфічні методи мають важливе діагностичне значення для характеристики порушення мікроциркуляції легень та функції лімфатичних вузлів, як у зоні локалізації процесу, так і в інтактних відділах легені, дозволяють уточнити поширеність та ступінь активності запального процесу у хворих з різним перебігом саркоїдозу органів дихання.
Однак радіонуклідне дослідження не є методом нозологічної діагностики і позитивний результат пневмосцинтиграфії з цитратом Ga-67 не є діагностичним для саркоїдозу, оскільки підвищене накопичення РФП у легень і ВГЛУ виявляється при пухлинах, метастатичному ураженні, різних запальних та гранульоматозних захворюваннях.

Позитронно-емісійна томографія(ПЕТ) є одним із відносно нових методів променевої діагностики. Найбільш поширеним індикатором є 18-фтор-2-діоксіглюкоза (18FDG). Крім цього, у клініці використовуються радіофармпрепарати, мічені 13N та 15O. При саркоїдозі ПЕТ дозволяє отримати достовірну інформацію про активність процесу, а у поєднанні з методами анатомічної візуалізації (КТ, МРТ) виявити локалізацію підвищеної метаболічної активності, тобто топографію активного саркоїдозу. Лікування преднізолоном пригнічує запальну активність настільки, що її неможливо було виявити за допомогою ПЕТ.

Ендоскопічне ультразвукове дослідженняз виконанням черезстравохідної тонкоголкової аспіраційної біопсії лімфатичних вузлів середостіння стає в даний час найбільш перспективним методом диференціальної діагностики лімфаденопатії. Ендоскопічна ехографічна картина лімфатичних вузлів при саркоїдозі має деякі відмінні риси: лімфовузли добре відмежовані один від одного; структура вузлів ізоехогенна або гіпоехогенна з атиповим кровотоком Тим не менш, ці особливості не дозволяють диференціювати ураження лімфовузлів при саркоїдозі від туберкульозного або пухлинного.

Променева діагностика позалегеневого саркоїдозу.При УЗД зазвичай виявляють множинні гіпоехогенні вузли, які локалізуються як у печінці, так і в селезінці. У частини хворих проведення КТ дослідження дозволять не тільки підтвердити гепатолієнальні зміни, а й дозволяє виявити дрібноосередкові зміни та інфільтрати в обох легень, з або без внутрішньогрудної лімфаденопатії. На комп'ютерних томограмах зазвичай спостерігається гепатомегалія з рівними або хвилястими контурами, дифузна неоднорідність паренхіми. При контрастуванні у структурі печінки можуть визначатися дрібні осередки зниженої густини. У більшості випадків виявляється також спленомегалія та збільшення лімфатичних вузлів у гепатодуоденальній зв'язці, у воротах печінки та селезінки, у перипанкреатичній клітковині. КТ зміни при гранульоматозних захворюваннях неспецифічні та потребують морфологічної верифікації.

При саркоїдозі серця на УЗД виявляють поодинокі осередки в міокарді, у тому числі в міжшлуночковій перегородці розміром 3-5 мм. Вогнища у серці згодом можуть кальцинуватися. При ЕКГ можуть фіксуватися екстрасистоли, порушення провідності. При МРТ в ураженому ділянці серця можливо збільшення інтенсивності сигналу на Т-2 зважених зображеннях і після контрастування на Т-1 зважених зображеннях. У поодиноких випадках при КТ саркоїдоз серця може виявлятися зонами потовщення міокарда, що слабо накопичують контрастний препарат, але ця ознака неспецифічна, і може розглядатися тільки в сукупності з клініко-лабораторними даними.
При нейросаркоїдозі на МРТ виявляється гідроцефалія, розширення базальних цистерн, одиночна або множинні гранулеми, ізоінтенсивні на Т-1 зважених томограмах та гіперінтенсивні на Т-2 зважених зображеннях з хорошим посиленням сигналу після контрастування. Типова локалізація саркоїдів - гіпоталамус та область зорового перехреста. Можливі тромбози судин із мікроінсультами. МРТ особливо чутлива при поразці мозкових оболонок.

Саркоїдоз кісток і суглобів проявляється на рентгенограмах та на РКТ у вигляді кістозних або літичних змін. На МРТ при скелетно-м'язових симптомах виявляють інфільтрацію дрібних та великих кісток, ознаки остеонекрозу, артриту, інфільтрацію м'яких тканин, об'ємні утворення різної локалізації, міопатію та вузлові утворення у м'язах. Важливо, що з хворих, у кого були виявлені ураження кісток при МРТ, рентгенівське дослідження показало аналогічні зміни тільки в 40% випадків.

ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
Саркоїдоз легень потребує диференціальної діагностики з цілим рядом легеневих захворювань, в основі якої лежить морфологічна верифікація діагнозу. Це дозволяє убезпечити таких хворих від необґрунтовано призначеної найчастіше протитуберкульозної хіміотерапії або хіміотерапії протипухлинними препаратами. Системна терапія стероїдами, яка використовується за показаннями при саркоїдозі, також повинна застосовуватися лише за наявності морфологічно підтвердженого діагнозу, щоб не викликати різкого прогресування захворювання у осіб із помилковим діагнозом саркоїдозу.
Саркоїдоз відноситься до захворювань, при яких тільки дослідження тканинного матеріалу дозволяє отримати діагностично значущі дані, на відміну від туберкульозу та деяких онкологічних захворювань легень, коли можливо досліджувати природні виділення (мокроту) на вміст збудника або пухлинних клітин.

В ідеалі діагноз саркоїдозу встановлюється, коли клініко-рентгенологічні дані підкріплюються виявленням неказефікованих (без некрозу) епітеліоїднокліткових гранулем у біоптаті легеневої тканини та/або лімфатичного вузла та/або слизової бронхів.
У хворих на саркоїдоз легень слід проводити морфологічну верифікацію діагнозу у всіх випадках відразу після виявлення рентгенологічних змін у лімфатичних вузлах середостіння та/або легеневої тканини, незалежно від наявності або відсутності клінічних проявів. Чим гостріший процес і менша його тривалість, тим більша ймовірність отримання біоптату, що містить типові для цього захворювання структури (неказеіфіковані епітеліоїдноклітинні гранулеми та клітини сторонніх тіл).
У світовій практиці (у тому числі в РФ) вважається за доцільне використання наступних методів проведення біопсії для діагностики саркоїдозу легень:

Бронхоскопічні:
· Чрезбронхіальна біопсія легень (ЧБЛ). Виконується під час бронхоскопії спеціальними мікрокусачками, які просуваються в підплевральний простір під рентгенівським контролем або без і там біопсують легеневу тканину. Як правило, проводять за наявності дисемінації в легеневій тканині, але у хворих на саркоїдоз досить ефективна і при рентгенологічно інтактній легеневій тканині.
· Класична чрезбронхіальна голкова біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - КЧІБ ВГЛУ (синонім трансбронхіальна голкова аспірація ВДЛУ, міжнародна абревіатура (TBNA). Проводиться під час бронхоскопії спеціальними голками, місце пункції через стінку бронха та глибина проникнення вибирається заздалегідь за даними комп'ютерної томографії. Проводиться лише за значного збільшення ВДЛУ певних груп.
· Ендоскопічні тонкоголкові пункції лімфатичних вузлів середостіння під контролем ендосонографії. Здійснюється під час ендоскопії УЗД-бронхоскопом або УЗД-гастроскопом спеціальними голками, «наведення на ціль» та сама пункція контролюються ультразвуковим скануванням [ЕУСбука 2013]. Застосовують лише при збільшених ВДЛУ. Розрізняють такі види цих біопсій, що використовуються при саркоїдозі легень:

♦ Трансбронхіальна тонкоголкова аспіраційна біопсія з контролем ендобронхіальної сонографії ЕБУС-ТТАБ (міжнародна абревіатура – ​​EBUS-TBNA) . Здійснюється під час бронхоскопії УЗД-бронхоскопом.
♦ Тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем ендосонографії ЕУС-ТАБ (міжнародна абревіатура – ​​EUS-FNA) (через харчова з використанням ультразвукового гастроскопа). Здійснюється під час езофагоскопії УЗД-гастроскопом.
♦ Тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем ендосонографії ЕУС-б-ТАБ (міжнародна абревіатура – ​​EUS-b-FNA) (черезстравохідна з використанням ультразвукового бронхоскопа). Здійснюється під час езофагоскопії УЗД-бронхоскопом.
· Пряма біопсія слизової бронхів (пряма біопсія). Проводиться скусування слизової оболонки під час бронхоскопії. Застосовується тільки за наявності змін слизової оболонки, характерних для саркоїдозу.
· Щіткова-біопсія слизової бронхів (браш-біопсія). Проводиться скарифікація та зняття шару слизової бронхів спеціальною щіткою. Застосовується лише за наявності характерних для саркоїдозу змін слизової оболонки.
· Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ), для отримання бронхоальвеолярного змиву (синонім – рідина бронхоальвеолярного лаважу), проводиться під час бронхоскопії шляхом введення та аспірації фізіологічного розчину у бронхоальвеолярний простір. Співвідношення субпопуляцій лімфоцитів має діагностичне значення, але переважно використовують цитограму визначення активності саркоїдозу.

Хірургічні методибіопсії

Торакотомія з біопсією легкого і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів .
Так звана «відкрита біопсія» в даний час застосовується вкрай рідко через травматичність, частіше використовується її більш щадний варіант - мініторакотомія, що також дозволяє забрати фрагменти легкого та лімфатичні вузли будь-якої групи.
При операції використовують ендотрахеальний наркоз і застосовують передньобокову торакотомію через 4 або 5 міжребер'я забезпечує оптимальний підхід до елементів кореня легені.
Показаннямидля такого виду оперативного втручання є неможливість на доопераційному етапі класифікувати процес у тканині легких, лімфатичних вузлах середостіння, як доброякісний. Підозрілими випадками є поодинокі асиметричні округлі тіні у поєднанні з лімфаденопатією середостіння, що найчастіше є у осіб старше 50 років проявами бластоматозного процесу. У таких випадках діагноз саркоїдозу органів дихання є гістологічною знахідкою у стінах онкологічних установ.
Відносними протипоказаннямияк і для будь-якої порожнинної операції є нестабільні стан серцево-судинної, дихальної системи, тяжкі захворювання печінки, нирок, коагулопатії, декомпенсований цукровий діабет та ін.
Торакотомія супроводжується тривалим післяопераційним етапом відновлення. Пацієнти здебільшого скаржаться на болі в області післяопераційного рубця, почуття оніміння в дерматомі по ходу пошкодженого міжреберного нерва, що зберігаються до півроку і, в деяких випадках, довічно.
Торакотомія дозволяє отримати найкращий доступ до органів грудної порожнини, проте завжди має проводитися оцінка ризиків загальної анестезії, хірургічної травми, тривалої госпіталізації. Типовими ускладненнями торакотомії є гемоторакс, пневмоторакс, формування бронхоплевральних фістул, плевроторакальних нориць. Летальність такого виду хірургічного втручання становить за різними даними від 0,5 до 1,8%.

Відеоторакоскопія/ відео- асистована торакоскопія (VATS).
Існують такі різновиди малоінвазивних внутрішньогрудних втручань:
· Відеоторакоскопічні операції, при яких суміщений з відеокамерою торакоскоп та інструменти вводять у плевральну порожнину через торакопорти,
· Операції з відеоасистованим супроводом, коли поєднують міні-торакотомію (4-6 см), і торакоскопію, що дозволяє мати подвійний огляд зони, що оперується, і використовувати традиційні інструменти.
Ці методики малоінвазивних втручань суттєво скоротили терміни госпіталізації пацієнтів, кількість післяопераційних ускладнень.
Абсолютними протипоказаннямидля проведення відеоторакоскопії є облітерація плевральної порожнини-фіброторакс, нестабільна гемодинаміка та шоковий стан пацієнта.
Відносними протипоказаннямиє: неможливість проведення роздільної вентиляції легень, що передують торакотомії, великий обсяг ураження плеври, коагулопатії, раніше проведена променева терапія новоутворень легені та плани на резекцію легені у майбутньому.

Медіастиноскопія

Процедура малотравматична, високо інформативна за наявності доступних для огляду збільшених груп лімфатичних вузлів, суттєво нижча за собівартістю торакотомії та відеоторакоскопії.

Абсолютні протипоказання: протипоказання для проведення наркозу, екстремальний кіфоз грудного відділу хребта, наявність трахеостоми (після ларингоектомії); синдром верхньої порожнистої вени, попередня стернотомія, медіастиноскопія, аневризму аорти, деформації трахеї, тяжкі ураження шийного відділу спинного мозку, променева терапія середостіння та органів шиї.

Алгоритм використання біопсій:
· Спершу виконуються ендоскопічні (бронхоскопічні або черезстравохідні) біопсії, якщо є зміни слизової бронхів, - пряма біопсія та браш = біопсія ділянок слизової оболонки. При виявленні збільшених ВГЛУ, доступних для аспіраційної біопсії, виконується ще й КЧІП ВГЛУ або EBUS-TBNA та/або черезстравохідна EUS-b-FNA
· Хірургічні біопсії виконуються тільки у тих пацієнтів, у яких не вдалося ендоскопічними методами отримати діагностично значущий матеріал, що становить близько 10% хворих на саркоїдоз. Найчастіше це ВАТС резекція, як найменш травматична з операцій, рідше класична відкрита біопсія, ще рідше медіастиноскопія (через невелику кількість доступних груп ВДЛУ).
Позитивні моментивикористання ендоскопічних методик: можливість виконання в амбулаторних умовах під місцевою анестезією або седацією; проведення кількох видів біопсій з різних груп лімфатичних вузлів та різних ділянок легені та бронхів за одне дослідження; низький відсоток ускладнень. Значно менша собівартість, ніж за хірургічних біопсій.
Негативні моменти: малий розмір біоптату, що достатньо для цитологічного, але не завжди для гістологічного досліджень.
Протипоказаннямдля всіх видів ендоскопічних біопсій є всі протипоказання для проведення бронхоскопії та додатково - порушення системи згортання крові, наявність інфекційного процесу в бронхах, що супроводжується гнійним відокремленим
Показники ефективності ендоскопічних біопсій, зокрема порівняльні.

Чрезбронхіальна біопсія легень(ЧБЛ) є рекомендованою біопсією при саркоїдозі. Діагностична цінність багато в чому залежить від досвіду виконуючого процедуру, та кількості біопсій, а також має ризик пневмотораксу та кровотечі.
Загальний рівень діагностики при саркоїдозі був значно кращим за EBUS-TBNA, ніж при ЧБЛ (р<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (p<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Класична чрезбронхіальна голкова біопсіявнутрішньогрудних лімфатичних вузлів – КЧІБ ВГЛУ має діагностичну цінність до 72 % у хворих з 1 стадією саркоїдозу легень, чутливість –63.6%, специфічність – 100%, позитивна прогностична цінність – 100%, негативна прогностична цінність – 9.

Надпищеводна тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем ендосонографії ЕУС-ТАБ (EUS- FNA) таEUS- b- FNAмають дуже високу діагностичну цінність і різко скоротили кількість медіастеноскопій та відкритих біопсій при діагностиці саркоїдозу легень. Ці види біопсії застосовуються лише при ураженні медіастинальних лімфатичних вузлів, суміжних із стравоходом.

Трансбронхіальна тонкоголкова аспіраційнаБіопсія з контролем ендобронхіальної сонографії ЕБУС-ТТАБ (EBUS-TBNA) є обґрунтованим методом оцінки стану внутрішньогрудних лімфатичних за відсутності тяжких ускладнень. З її допомогою можна поставити діагноз саркоїдозу, особливо при I стадії, коли є аденопатія, але немає рентгенологічних проявів у легеневій тканині. Порівняння результатів сучасної біопсії під контролем сонографії -EBUS-TBNA та медіастиноскопія при патології середостіння довело високу згоду методів (91%; Каппа - 0,8, 95% довірчий інтервал 0,7-0,9). Специфічність та позитивна прогностична цінність для обох методів були 100%. Чутливість, негативна прогностична цінність, та діагностична точність 81%, 91%, 93% та 79%, 90%, 93% відповідно. При цьому ускладнень немає при EBUS – TBNA, а при медіастиноскопії –2,6%.

Пряма біопсія слизової бронхів (пряма біопсія) та щіткова-біопсія слизової бронхів (браш-біопсія).При бронхоскопії у 22 - 34% хворих в активній фазі саркоїдозу легень виявляються характерні для цього захворювання зміни слизової бронхів: звивисті судини, (судинна ектазія), поодинокі або множинні білуваті утворення у вигляді вузликів і бляшок, ішемічні ділянки. При таких змінах у 50,4% хворих, а при незміненій слизовій оболонці - у 20%, у біоптаті вдається виявити неказефіковані гранулеми або/або епітеліоїдні клітини.

Бронхоальвеолярний лаваж,рідинна біопсія виконується у хворих на саркоїдоз при діагностиці та в процесі лікування. Так співвідношення CD4/CD8 > 3,5 є характерним для саркоїдозу, і зустрічається у 65,7% хворих на саркоїдоз 1-2 стадій. Ендопульмональна цитограма бронхоальвеолярного змиву, що отримується в результаті БАЛ, застосовується для характеристики активності саркоїдозу легень та ефективності лікування: при активному процесі частка лімфоцитів досягає 80%, при стабілізації знижується до 20%.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика

Інтерпретації результатів лабораторних досліджень та додаткових тестів
Клінічний аналіз крові

можливо у межах нормальних значень. Неспецифічним і водночас важливим є підвищення ШОЕ, що найбільш яскраво виражене при гострих варіантах течії саркоїдозу. Хвилясті зміни ШОЕ або помірне підвищення можливе протягом тривалого часу при хронічному та малосимптомному перебігу хвороби. Збільшення числа лейкоцитів у периферичній крові можливе при гострій і підгострій течії саркоїдозу. До ознак активності відноситься також лімфопенія. Інтерпретація клінічного аналізу крові повинна проводитися з урахуванням терапії, що проводиться. При застосуванні системних стероїдів відбувається зниження ШОЕ та збільшення кількості лейкоцитів периферичної крові, зникає лімфопенія. При терапії метотрексатом контроль кількості лейкоцитів і лімфоцитів є критерієм безпеки лікування (одночасно з оцінкою значень амінотрансфераз — АлАТ і АсАТ). Лейко- та лімфопенія у поєднанні із зростанням АлАТ та АсАТ є показаннями для відміни метотрексату.

Тромбоцитопеніяпри саркоїдозі зустрічається при ураженні печінки, селезінки та кісткового мозку, що потребує відповідних дообстежень та диференціальної діагностики з аутоімунною тромбоцитопенічною пурпурою.

Оцінка функції нироквключає загальний аналіз сечі, визначення креатиніну, азоту сечовини крові.

Ангіотензинперетворюючий фермент (АПФ). При гранульоматозних захворюваннях локальна стимуляція макрофагів веде до аномальної секреції АПФ. Визначення активності АПФ у крові займає 5-10 хвилин. При взятті крові з вени для цього дослідження не можна накладати джгут на тривалий час (більше 1 хв), оскільки це спотворює результати. За 12 годин до взяття крові пацієнт не повинен пити та вживати їжу. В основу визначення АПФ покладено радіоімунний метод. Для осіб старше 20 років нормальними вважаються значення від 18 до 67 одиниць за 1 літр (u/l). Люди молодшого віку рівень АПФ значно коливається і це дослідження зазвичай використовують. З достатнім ступенем достовірності можна визначити легеневий процес як саркоїдоз тільки при досягненні активності сироваткового АПФ понад 150% від норми. Підвищення активності АПФ у сироватці крові слід трактувати як маркер активності саркоїдозу, а не значний діагностичний критерій.

С-реактивний білок- Білок гострої фази запалення, чутливий індикатор пошкодження тканин при запаленні, некрозі, травмі. У нормі менше 5мг/л. Його підвищення характерно для синдрому Лефгрена та інших варіантів гострої течії саркоїдозу будь-якої локалізації.

Рівень кальцію в крові та сечі. Нормальні величини вмісту кальцію в сироватці крові такі: загальний 2,0-2,5 ммоль/л, іонізований 1,05-1,30 ммоль/л; у сечі - 2,5 - 7,5 ммоль/добу; у спинномозковій рідині - 1,05 - 1,35 ммоль/л; у слині - 1,15 - 2,75 ммоль/л. Гіперкальціємія при саркоїдозі розглядається як прояв активного саркоїдозу, спричинений гіперпродукцією активної форми вітаміну D (1,25-дигідроксивітаміну D3 або 1,25(OH)2D3) макрофагами в місці гранульоматозної реакції. Гіперкальційурія зустрічається набагато частіше. Гіперкальціємія та гіперкальціурія при встановленому саркоїдозі є приводом для початку лікування. У цьому зв'язку слід бути обережними з харчовими добавками та вітамінними комплексами, що містять підвищені дози вітаміну D.

Проба Квейма-Зільцбаха. Пробій Квейманазивається внутрішньошкірне введення тканини лімфатичного вузла, ураженого саркоїдозом, у відповідь на яке у хворих на саркоїдоз утворюється папула, при біопсії якої знаходять характерні гранулеми. Луї Зільцбах удосконалив цей тест, використовуючи суспензію селезінки. В даний час тест не рекомендований до широкого застосування і може використовуватися в добре оснащених центрах, які займаються діагностикою саркоїдозу. При цій процедурі можливе занесення інфекційного агента, якщо антиген погано приготовлений або погано проконтрольований.

Туберкулінова пробавходить у перелік обов'язкових первинних досліджень як у міжнародних, і у вітчизняних рекомендаціях. Проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л при активному саркоїдозі дає негативний результат. При лікуванні СКС хворих на саркоїдоз раніше інфікованих туберкульозом проба може ставати позитивною. Негативна проба Манту має високу чутливість для діагностики саркоїдозу. Вакцинація БЦЖ, проведена у дитячому віці, немає кореляцій з туберкулінової реакцією в дорослих. Туберкулінова анергія при саркоїдозі не пов'язана з туберкуліновою чутливістю в загальній популяції. Позитивна реакція Манту (папула 5 мм і більше) у передбачуваному випадку саркоїдозу вимагає дуже ретельної диференціальної діагностики та виключення супутнього туберкульозу. Значність Діаскінтесту (внутрішньошкірного введення алергену туберкульозного рекомбінантного - білка CPF10-ESAT6) при саркоїдозі остаточно не встановлена, але в більшості випадків його результат буває негативним.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування за кордоном

Отримати консультацію з медтуризму

Захворювання, у якому відбувається накопичення у деяких органах тіла патогенних запальних клітин (так званих гранулем) зветься саркоїдоз. Саркоїдоз не є захворюванням крові, пов'язують його з гематологією тільки тому, що найчастіше (у 80% випадків) уражаються органи лімфатичної системи, тому слід відмежовувати це захворювання від інших лімфаденопатій. Складність полягає ще й у тому, що на саркоїдоз страждають, як правило, люди, які досягли періоду статевого дозрівання - саме в цей період проявляються і лімфаденопатії. Однак були випадки, коли саркоїдоз спостерігався і у новонароджених дітей. Детальніше про таке захворювання, як саркоїдоз, діагностика, лікування, етіологія, клініка якого описані нижче, ми сьогодні розповімо.

Саркоїдоз: етіологія

Причини цього захворювання до сьогодні залишаються невідомими. Передбачається, що саркоїдоз виникає в результаті інфекції або неправильної реакції імунної системи, деякі дослідники говорять і про генетичну схильність. Саркоїдозом зазвичай страждають люди віком від 20 до 40 років, які проживають у Північній Європі. Наприклад, У Росії на саркоїдоз хворіють 11 осіб зі 100 тисяч.

Саркоїдоз: клініка

Пацієнти, які страждають на будь-яку форму саркоїдозу, скаржаться на надмірну втому. Так, швидка стомлюваність часом буває єдиною характерною ознакою цього захворювання. Дослідники з Голландії виділили чотири можливі типи втоми у хворих на саркоїдоз:

1. Втома вранці. Людині буває дуже складно піднятися з ліжка;
2. Денна втома. Людина змушена протягом дня переривати свою діяльність для періодичного відпочинку;
3. Вечірня втома. Людина, енергійна і діяльна вранці, до вечора не в змозі займатися будь-якою діяльністю;
4. Хронічна втома. Людина постійно почувається слабкою і «вичавленою», страждає від болю в м'язах і страждає на депресію. При цьому інших симптомів немає.

Ще один симптом - постійні болючі відчуття в грудній клітці, які часто складно пояснити. Болі не залежать від дихальних актів, локалізуються в різних місцях грудної клітки та бувають настільки неінтенсивними, що хворий відчуває лише дискомфорт.

Даним захворюванням може бути обумовлено і наявність на гомілках щільних, пурпурно-червоних вузликів, які можуть викликати хворобливі відчуття при дотику. Після того, як дані запалення проходять, на шкірі довго залишаються сіро-фіолетові плями. Періодично на нетривалий час можуть деформуватися суглоби.

Саркоїдоз: діагностика

Найбільш ефективним методом діагностики цього захворювання є рентгенівська комп'ютерна томографія з високою роздільною здатністю. Крім неї використовуються і УЗД органів малого тазу, серця, нирок, печінки та щитовидної залози. Ультразвукове дослідження проводять, як правило, під час первинного обстеження і в тому випадку, якщо захворювання прогресує. Саркоїдоз, що вражає центральну нервову систему, серце або печінку, можна діагностувати за допомогою магнітно-резонансного дослідження. Сканування органів з використанням технеції або галію також буває ефективно. Дослідження функціонування зовнішнього дихання (реєстрування кривої «потік-обсяг форсованого видиху») на ранніх стадіях захворювання виявляє патологічні зміни у системі дихання.

Крім того, хворим на саркоїдоз необхідно щорічно проходити ЕКГ. Відрізнити саркоїдоз від інших захворювань можна за допомогою біопсії. Матеріал для дослідження можна взяти з лімфатичних вузлів (периферичних), селезінки, печінки, слинних залоз, шкіри та ін. Як правило, зразки тканин при біопсії беруть із плеври, легких та лімфатичних вузлів, що знаходяться у грудях.

Саркоїдоз: лікування

У 50-70% хворих, які страждають на саркоїдоз, в результаті класичного лікування хвороба не зникає, а продовжує протікати природно і дає періодичні ремісії, що ні від чого не залежать. Найчастіше для лікування цього захворювання застосовують гормональну терапію. Однак, якщо симптоми не виражені і хвороба не проявляється, то пацієнтам призначаються N-ацетилцистеїн (флуімуцил, АЦЦ) і вітамін Е. Якщо ж симптоми наростають, рентгенограма показує наявність тіней, дифузійна здатність та життєва ємність серця знижуються, порушуються провідність та ритм уражаються очі або нервова система (за винятком паралічу лицьового нерва), а рівень кальцію в крові вищий за норму, то використовується лікування гормонами.

Пацієнтам, які страждають на ураження шкірного покриву, кашлем або переднім увеїтом, призначають гормони у вигляді кремів, аерозолів, крапель, тобто місцевої дії.

Пацієнти, у яких виявлені різні зміни у грудях, необхідно застосовувати вичікувальну тактику та проходити обстеження (аналіз сечі, крові та кількості кальцію в крові, рентгенографію) щотретій та шостий місяць. Інгаляційні гормони можна використовувати в тому випадку, якщо пацієнт відходить від прийому гормонів загальної дії або перед тим, як він почне їх застосовувати, або у разі індивідуальної непереносимості інших гормонів. Найкраще вживати інгаляційні та системні гормони, чергуючи та комбінуючи їх.

Іноді на лікування використовують і препарати, призначені для боротьби з малярією. Однак варто пам'ятати, що такі засоби як гідроксихлорохін та хлорохін можуть давати побічні ефекти на сітківку ока, тому добова доза даних препаратів – не більше 250 г. Якщо ж потрібна велика доза, слід постійно проходити контрольні огляди у офтальмолога. Крім того, ці засоби можуть викликати алергію і їх не можна вживати вагітним жінкам. При хронічному саркоїдозі використовують метотрексат. При саркоїдозі, стійкому до гормональних препаратів, призначають той же метотрексат, а також циклофосфамід, азатіоприн, хорамбуцил, циклосерин А, алопуринол, колхіцин, талідомід, ізотретіонін. Пацієнти, що мають непереносимість гормонів, що страждають на гормональну залежність або захворювання на кшталт цукрового діабету, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки або шлунка та ін., а також при рецидивах, використовують плазмаферез (кожні 5-8 днів по 2-5 процедур). При саркоїдозі призначають і фізіотерапію - КВЧ, УЗД та фонофорез з використанням на лопатковій ділянці та грудній клітці відповідно, лазеротерапію, індуктотермію, (новокаїн з алое).

При І і ІІ стадіях саркоїдозу легень рекомендують поєднувати лікування гормонами з розвантажувальною дієтою, яка стимулює кору надниркових залоз і має імунокоригуючу дію. До раціону харчування включаються базилік, бобові, горіхи, морська капуста, гранати, плоди обліпихи, чорної смородини та чорноплідної горобини, сире соняшникове насіння.

Ефективність лікування визначають за допомогою лабораторних досліджень.

Хвороба зустрічається переважно у молодому віці (20-40 років), жінки хворіють дещо частіше за чоловіків. Число хворих на саркоїдоз в останні десятиліття збільшується.

Патогенез Саркоїдозу:

Рентгенологічно визначаються збільшені та ущільнені внутрішньогрудні лімфатичні вузли, а також посилення легеневого малюнка та множинні осередкові затемнення. Дуже специфічні поразки кісток, які проявляються множинним псевдокістозним оститом. Поразка кісток рентгенологічно визначається осередками розрідження кісткової тканини округлої форми, а клінічно проявляється веретеноподібним потовщенням фаланг та мимовільними фрактурами (переломами).

Розвиваються ураження ока у вигляді запалень його структурних оболонок (райдужки, сітківки, зіниці) – придоцикліту, хоріоретиніту, іриту. Іридоцикліт може поєднуватися з паротитом, дакріоциститом (запаленнями слинних, слізних залоз). Таке поєднання називається синдромом Хеєрфордта. У хворих збільшені печінка, селезінка, привушні, підщелепні та периферичні лімфатичні вузли. Іноді спостерігається доброякісний лімфогранулематоз. Можуть уражатися нирки, придатки у жінок та яєчка у чоловіків.

У крові відзначається гіперпротеїнемія (підвищення білка крові), гіперглобулінемія (підвищення глобулінів крові), гіперкальціємія (підвищення кальцію крові), збільшений рівень лужних фосфатів, при дисемінованому саркоїдозі прискорена ШОЕ. Підвищення температури тіла зазвичай немає.

Симптоми Саркоїдозу:

Хронічний саркоїдоз проявляється асимптомною аденопатією легень або наростаючою легеневою недостатністю не стільки в результаті гранулематозного процесу в легенях, скільки внаслідок розвитку фіброзних змін у них. Може бути генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, ураження печінки та селезінки, яке часто клінічно не виявляється. Асимптомність уражень внутрішніх органів вважається однією з характерних рис цього захворювання.

При хронічному саркоїдозі можуть залучатися до процесу ока (гранулематозний увеїт, іридоцикліт, ретиніт та ін.) та шкіра. Саркоїдні вузлики, папули червонувато-коричневого кольору можуть локалізуватися на різних ділянках тіла, на обличчі, залишаючи згодом глибокі рубці.

Іноді їх виявляють у ділянці пальців, у фалангах яких при рентгенологічному дослідженні виявляють округлі кістоподібні дефекти (саркоїдоз кісток). Подібні «німі» кісти при випадковому обстеженні можна виявити в різних ділянках скелета, черепа, хребта. Поразка суглобів при хронічному саркоїдозі виникає зазвичай через місяці і навіть роки від початку основного захворювання. Це найчастіше епізодичні спалахи поліартриту, які можуть спричинити хронічну деформацію суглобів. Процес симетричний, вражає дрібні суглоби кистей, зап'ястя, при лабораторному дослідженні може виявлятися ревматоїдний фактор, що свідчить про порушення імунітету, характерні для саркоїдозу, а не поєднання хвороби з ревматоїдним артритом. У деяких випадках можливий розвиток саркоїдного моноартриту. У синовіальній оболонці при хронічних формах саркоїдозу виявляються специфічні гранульоми.

Діагностика Саркоїдозу:

Специфічною вважається проба Квейма, яка полягає у внутрішньошкірному введенні 0,2 мл 10% суспензії саркоїдної тканини (лімфатичні вузли, селезінка), приготовленої на ізотонічному розчині натрію хлориду. Результат враховується через 4-6 тижнів, коли на місці ін'єкції утворюється вузлик, що є «нетворожистою» гранульомою. Проба буває позитивною більш ніж у 60-75% хворих, проте її впровадження у широку практику утруднено через складність приготування реагенту та його стандартизації.

Лікування Саркоїдозу:

При суглобовому та шкірному синдромах можна призначати хінолінові препарати. Доцільність застосування імунодепресантів остаточно не вивчена.