Клінічні рекомендації та спосіб життя при постінфарктному кардіосклерозі. Код мкб ішемічна хвороба серця Класифікація ішемічної хвороби серця за мкб 10

ПРОФІЛЬНА КОМІСІЯ З СПЕЦІАЛЬНОСТІ «ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ» МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

РОСІЙСЬКЕ СУСПІЛЬСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМІВ

ФДБНУ «НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МОРФОЛОГІЇ ЛЮДИНИ»

ДБОУ ДПО «РОСІЙСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ» МІНЗДРАВА РОСІЇ

ДБОУ ВПО «МОСКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.І. ЄВДОКИМОВА» МІНЗДРАВА РОСІЇ

ДБОУ ВПО «Російський Національний Дослідницький Медичний Університет імені М.І.Пирогова» МІНЗДРАВА РОСІЇ

ДБОУ ВПО «ПЕРШИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ АКАДЕМІКА І.П. ПАВЛОВА» МІНЗДРАВА РОСІЇ

Формулювання
патологоанатомічного діагнозу
при ішемічній хворобі серця
(Клас IX «хвороби системи кровообігу» МКБ-10)

Москва - 2015

Укладачі:

Франка Г.А., академік РАН, д.м.н., професор, завідувач кафедри патологічної анатомії ГБОУ ДПО РМАПО МОЗ Росії, головний позаштатний патологоанатом МОЗ Росії, Перший Віце-президент Російського товариства патологоанатомів;

Зайратьянц О.В., д.м.н., професор, завідувач кафедри патологічної анатомії ДБОУ ВПО МДМСУ ім. А.І.Євдокимова МОЗ Росії, Віце-президент Російського та Голова Московського товариств патологоанатомів;

Шпектор О.В.д.м.н., професор, завідувач кафедри кардіології ФПДО ГБОУ ВПО МДМСУ ім. А.І.Євдокимова МОЗ Росії, головний позаштатний кардіолог Департаменту охорони здоров'я міста Москви;

Кактурський Л.В., член-кореспондент РАН, д.м.н., професор завідувач ЦПАЛ ФДБНУ НДІ морфології людини, головний позаштатний патологоанатом Росздравнагляду, Президент Російського товариства патологоанатомів;

Мішнєв О.Д., д.м.н., професор, завідувач кафедри патологічної анатомії та клінічної патологічної анатомії ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н.І.Пирогова МОЗ Росії, Віце-президент Російського товариства патологоанатомів;

Рибакова М.Г., д.м.н., професор, завідувач кафедри патологічної анатомії ДБОУ ВПО Перший СПбДМУ ім. акад. І.П.Павлова МОЗ Росії, головний позаштатний патологоанатом Комітету з охорони здоров'я м. Санкт-Петербург;

Черняєв А.Л.,д.м.н., професор, завідувач відділу патології ФГБУ НДІ пульмонології ФМБА Росії;

Орєхов О.О., к.м.н., завідувач патологоанатомічного відділення ДКЛ № 67, головний позаштатний патологоанатом Департаменту охорони здоров'я міста Москви;

Лосєв А.В., к.м.н., завідувач патологоанатомічного відділення ГБУЗ Обласна клінічна лікарня МОЗ Тульської області, головний позаштатний патологоанатом МОЗ Тульської області та МОЗ Росії в ЦФО РФ.

Скорочення

• АКШ – аортокоронарне шунтування
• ІХС – ішемічна хвороба серця
• ІМ – інфаркт міокарда
• МКБ-10 – Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятого перегляду
• МНБ – міжнародна номенклатура хвороб
• ГКС – гострий коронарний синдром
• ССЗ – серцево-судинні захворювання
• ЧКВ – черезшкірне коронарне втручання

Методологія

Методи, використані для збирання/селекції доказів:

Пошук у електронних базах даних.

Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:

Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

• - Консенсус експертів
• - опрацювання МКБ-10
• - Вивчення МНБ.

Методи, використані для формулювання рекомендацій:

Консенсус експертів

Консультації та експертна оцінка:

Попередня версія була обговорена на засіданні профільної комісії за спеціальністю «патологічна анатомія» Мінзраву Росії 19.02.2015 р., на засіданні Московського товариства патологоанатомів 21.04.2015 р., після чого виставлена ​​на сайті Російського товариства патологоанатомії (www.patolog.patolog.ru). для того, щоб фахівці, які не брали участь у профільній комісії та підготовці рекомендацій, мали змогу з ними ознайомитись та обговорити їх. Остаточне затвердження рекомендацій проведено на VIII Пленумі Російського товариства патологоанатомів (22-23 травня 2015 р., м. Петрозаводськ).

Робоча група:

Для остаточної редакції та контролю якості рекомендацій вони були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.

Формула методу:

Наведено правила формулювання заключного клінічного, патологоанатомічного та судово-медичного діагнозів, заповнення статистичного облікового документа - медичного свідоцтва про смерть при ішемічній хворобі серця у відповідність до вимог чинного законодавства РФ та МКБ-10. Проведено адаптацію вітчизняних правил формулювання діагнозу та діагностичної термінології до вимог та кодів МКБ-10.

Показання до застосування:

Уніфіковані правила формулювання заключного клінічного, патологоанатомічного та судово-медичного діагнозу, оформлення медичного свідоцтва про смерть при ішемічній хворобі серця у відповідність до вимог чинного законодавства РФ та МКХ-10 на всій території країни необхідні для забезпечення міжрегіональної та міжнародної порівнянності статистичних даних про забруднення смерть населення.

Матеріально-технічне забезпечення:

Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятий перегляд (МКХ-10) з доповненнями за 1996-2015 роки.

«» - затверджено наказом МОЗ РФ № 241 від 07.08.1998 р.

Анотація

Клінічні рекомендації призначені для патологоанатомів, судово-медичних експертів, кардіологів та лікарів інших спеціальностей, а також для викладачів клінічних кафедр, аспірантів, ординаторів та студентів старших курсів медичних вишів.

Рекомендації є результатом консенсусу між клініцистами, патологоанатомами та судово-медичними експертами та спрямовані на підвищення якості діагностики нозологічних одиниць, що входять до групового поняття «ішемічна хвороба серця» (ІХС), та їхнього статистичного обліку серед причин смертності населення. Мета рекомендацій – запровадити у практику уніфіковані правила формулювання патологоанатомічного діагнозу та оформлення медичних свідоцтв про смерть при ІХС відповідно до положень Федерального закону від 21.11.2011 р. №323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» та вимог Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям 10-го перегляду (МКХ-10). Правила поширюються на заключні клінічні та судово-медичні діагнози у зв'язку з загальними вимогами до формулювання, що лежать в їх основі, і необхідністю їх звірення (співставлення) при проведенні клініко-експертної роботи. Наведено приклади побудови (формулювання) патологоанатомічних діагнозів та оформлення медичних свідоцтв про смерть.

Клінічні рекомендації складені виходячи з узагальнення даних літератури та власного досвіду авторів. Автори усвідомлюють, що побудова і формулювання діагнозів можуть змінюватися у майбутньому у міру накопичення нових наукових знань. Тому, незважаючи на необхідність уніфікації формулювання патологоанатомічного діагнозу, деякі пропозиції можуть стати приводом для дискусії. У зв'язку з цим будь-які інші думки, зауваження та побажання фахівців будуть сприйняті авторами з вдячністю.

Вступ

Діагноз – один із найважливіших об'єктів стандартизації у охороні здоров'я, основа управління якістю медичних послуг, документальне свідчення професійної кваліфікації лікаря. Достовірність даних, що надаються органами охорони здоров'я про захворюваність та смертність населення, залежить від уніфікації та точного дотримання правил формулювання діагнозів та оформлення медичних свідоцтв про смерть. Особливо висока відповідальність, покладена на лікарів-патологоанатомів та судово-медичних експертів.

Рекомендації є результатом консенсусу між клініцистами, патологоанатомами та судово-медичними експертами та спрямовані на підвищення якості діагностики нозологічних одиниць, що входять до групового поняття «ішемічна хвороба серця» (ІХС), та їхнього статистичного обліку серед причин смертності населення.

Їх необхідність обумовлена:

• - даними статистики про багаторазове та диспропорційне перевищення показників смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ), ІХС та інфаркту міокарда (ІМ) у Росії порівняно з країнами ЄС та США, що може свідчити про різні підходи до їх діагностики та обліку. Так, захворювання групи ІХС в Росії вибираються як початкова причина смерті в 3 рази частіше, ніж у Європі. Внаслідок гіпердіагностики хронічних форм ІХС, варіанти кардіосклерозу становлять переважну більшість (до 20%) серед усіх нозологічних одиниць – початкових причин смерті. Їхня питома вага серед летальних наслідків у групі ІХС досягає 90%, багаторазово перевищуючи показники смертності від цих захворювань у країнах ЄС та США. Штучно завищується смертність як від ІХС загалом, що сягає 30%, і від ССЗ, перевищує 60% серед усіх причин смерті, що у 3 разу вище, ніж у країнах ЄС та США.
• - Впровадженням за останні роки в міжнародну клінічну практику нових дефініцій та класифікацій гострого коронарного синдрому (ОКС) та ІМ.
• - внесенням експертами ВООЗ до МКБ-10 за останні десятиліття понад 160 змін та оновлень.
• - Публікацією ЦНДІ організації та інформатизації охорони здоров'я МОЗ РФ і МОЗ Росії нових рекомендацій з кодування по МКХ-10 захворювань класу IX «Хвороби системи кровообігу».

Ішемічна хвороба серця

ІХС (або коронарна хвороба серця) - групове (родове) поняття, що включає патологічні процеси (нозологічні форми), що виникають внаслідок гострої або хронічної ішемії міокарда (невідповідності рівня постачання оксигенованої кров'ю рівню потреби в ньому серцевого м'яза), обумовленої спазмом, звуженням або обструкцією коронарних артерій.

ІХС в МКХ-10 включена до класу IX «Хвороби системи кровообігу», який поєднує велику кількість групових (родових) понять та нозологічних одиниць, виділених як на підставі їх етіології та патогенезу, так і, виходячи з медико-соціальних критеріїв (багато патогенетично представляють собою ускладнення атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету). Зокрема, таким груповим поняттям є ІХС.Воно включає в себе ряд нозологічних форм, а саме, види стенокардії, ІМ, кардіосклерозу та ін. враховувати при їхньому кодуванні.

Як самостійні нозологічні форми в діагнозі не можуть бути виставлені гіпертонічна хвороба і вторинні артеріальні гіпертензії з захворюваннями, що викликали їх, якщо діагностовані нозологічні одиниці з групи ІХС (також, як і з груп цереброваскулярних захворювань, ішемічних уражень кишечника, кінцівок та інших магістральних).

Клас IX включає ряд термінів, таких як «гіпертензивна хвороба», «атеросклеротична хвороба серця», «перенесений у минулому інфаркт міокарда» та ін. Для них є вітчизняні аналоги: «гіпертонічна хвороба» або «артеріальна гіпертензія», «атеросклеротичний кардіосклероз» або «дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз», «постинфарктний кардіосклероз» або «великовогнищевий кардіосклероз». При формулюванні діагнозу можна використовувати терміни, прийняті у вітчизняних класифікаціях, а для оформлення медичного свідоцтва про смерть – їх аналоги з МКБ-10 з відповідними кодами.

Не використовуються у діагнозах, оскільки є групові та/або неуточнені патологічні стани при ІХС (дані в МКХ-10 не для їх застосування в розгорнутому діагнозі): гостра ішемічна хвороба серця неуточнена (I24.9), атеросклеротична серцево-судинна хвороба, так описана (I25 .0), хронічна ішемічна хвороба серця неуточнена (I25.9).

Не можуть фігурувати як основне захворюванняпатологічні процеси, які являють собою ускладнення або прояви ІХС та деяких інших нозологічних форм (синдроми, симптоми): поточні ускладнення гострого інфаркту міокарда (I23.0-I23.8), серцева недостатність (I50), варіанти аритмій (I44-I49), крім вроджених порушень ритму і провідності, що призводять до фатальної асистолії, велика частина патологічних процесів із групи «ускладнення та неточно позначені хвороби серця» (I51), гостра (але не хронічна) аневризму серця, легенева емболія (тромбоемболія легеневої артерії, крім аку якої в МКБ-10 є спеціальний клас XV «Вагітність, пологи та післяпологовий період» та відповідні коди), легеневе серце (гостре або хронічне), легенева гіпертензія (крім первинної, ідіопатичної, яка є нозологічною формою), флеботромбоз (але не тромбофле) та ін. .

Як нозологічна одиниця - основного захворювання при летальних наслідках (початкової причини смерті) не використовуютьсянаступні патологічні процеси, що є в групі ІХС у класі IX МКХ-10: коронарний тромбоз, що не призводить до інфаркту міокарда (I24.0), порушення кровообігу після медичних процедур, не класифіковані в інших рубриках (I97).

При будь-якій згадці в рубриках клінічного діагнозу атеросклерозу коронарних артерій доцільно (якщо проводилися відповідні дослідження судин, наприклад, ангіографія), а в патологоанатомічному або судово-медичному діагнозах необхідно вказати:

• - локалізацію та ступінь максимального стенозу конкретних артерій (у %),
• - локалізацію та особливості (варіант ускладнення) нестабільних («легкоранимих») атеросклеротичних бляшок.

Додатково доцільно вказати стадію атеросклерозу та його ступінь (площа поразки). Виділяють 4 стадії атеросклерозу: I - ліпідні плями, II - ліпідні плями та фіброзні бляшки, III - ліпідні плями, фіброзні бляшки та «ускладнені поразки» (крововиливи в фіброзні бляшки, атероматоз, їх виразки натроу, із існуючими змінами. Розрізняють 3 ступеня тяжкості атеросклерозу аорти та артерій: помірну, ураження до 25% площі інтими, виражену, площу ураження від 25% до 50%, різко виражену, площу ураження більше 50%.

Неприпустимо підміняти термін «атеросклероз» термінами «кальциноз» чи «склероз» артерії, оскільки такі поразки може бути зумовлені як атеросклерозом, а й васкулітом чи спадковими захворюваннями .

Нозологічні одиниці з групи ІХС виключають, якщо виявлені ушкодження міокарда (синдром стенокардії, ІМ, кардіосклероз) зумовлені не атеросклерозом коронарних артерій, а іншими причинами (коронарогенні та некоронарогенні некрози та їх результати). У разі ураження міокарда вказують у діагнозі у рубриці «Ускладнення основного захворювання», чи, коли це диктує логіка побудови діагнозу, у складі проявів основного захворювання.

При формулюванні діагнозу слід вибрати одну з нозологічних форм, що входять до складу ІХС.Неприпустимо одночасно вказувати кілька таких одиниць у різних рубриках діагнозу, наприклад, ІМ у рубриці «Основне захворювання», а постінфарктний кардіосклероз – «Супутнє захворювання», або постінфарктний та атеросклеротичний кардіосклероз навіть в одній рубриці.

Сучасна клінічна класифікація ІХС не в усьому відповідає морфологічній та МКХ-10:

1. Гострі форми ІХС:

1.1.Гостра (раптова) коронарна смерть;

1.2. Гострий коронарний синдром:

1.2.1.. Нестабільна стенокардія;

1.2.2. ІМ без підйому сегмента ST (non-ST-elevation myocardial infarction - NSTEMI);

1.2.3. ІМ з підйомом сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI).

2. Хронічні форми ІХС:

2.1. Стенокардія (крім нестабільної),

2.2. Атеросклеротичний (дифузний дрібновогнищевий) кардіосклероз;

2.3. Ішемічна кардіоміопатія;

2.4. Великовогнищевий (постинфарктний) кардіосклероз;

2.5. Хронічна аневризм серця.

2.6. Інші рідкісні форми (безболева ішемія міокарда та ін.).

Виключений із вживання та відсутній у класифікаціях та МКХ-10 термін «осередкова дистрофія міокарда»(«гостра осередкова ішемічна дистрофія міокарда»), запропонований А.Л. М'ясніковим (1965). У діагнозі замість цього терміна слід вказувати ІМ (як його ішемічну стадію), причому не завжди у складі ІХС.

Стенокардія - група клінічно нозологічних одиниць, що виділяються, включених в МКБ-10 (I20.0-I20.9). Її морфологічним субстратом можуть бути різноманітні гострі та хронічні зміни міокарда. У заключному клінічному, патологоанатомічному та судово-медичному діагнозах не вживається.

Ішемічна кардіоміопатія(код I25.5) – крайній прояв тривалої хронічної ішемії міокарда з його дифузним ураженням (важкого дифузного атеросклеротичного кардіосклерозу, подібного до дилатаційної кардіоміопатії). Діагноз ішемічної кардіоміопатії встановлюється при вираженій дилатації порожнини лівого шлуночка з порушенням функції систоли (фракція викиду 35% і нижче). Застосування цього діагнозу доцільне лише у спеціалізованих кардіологічних медичних закладах.

Діагноз "хронічна аневризму серця"(У МКБ-10 - «аневризму серця»з кодом I25.3) не вимагає додаткової вказівки на наявність постінфарктного кардіосклерозу, якщо він обмежений межами стінок аневризми. Діагноз «Постінфарктний (великовогнищевий) кардіосклерозне вимагає додаткової вказівки на наявність атеросклеротичного (дифузного дрібновогнищевого) кардіосклерозу.

Безболева ішемія міокарда(Безсимптомна ішемія, код I25.6) діагностується у хворого при виявленні на ЕКГ епізодів ішемії міокарда, але за відсутності нападів стенокардії. Як і стенокардія, безболева ішемія міокарда не може фігурувати у заключному клінічному, патологоанатомічному або судово-медичному діагнозах.

Синдром Ху клінічному діагнозі встановлюється хворому, у якого за наявності нападів стенокардії не виявляється ураження коронарних артерій (ангіографічно тощо), відсутні ознаки вазоспазму, а також виключені інші причини синдрому стенокардії, що не входить до групи ІХС. "Оглушений" (stunned) міокард- дисфункція лівого шлуночка серця після епізодів гострої ішемії без некрозів міокарда (в т.ч. після реваскуляризації міокарда). "Гібернувальний", "заснув" (hibernating) міокард- результат тривалого зниження коронарної перфузії при збереженні життєздатності міокарда (але з вираженою дисфункцією). У діагнозі терміни «синдром Х», «оглушений» та «гібернувальний» міокард не використовуються, до них немає кодів МКХ-10.

У зарубіжній літературі замість термінів «атеросклеротичний кардіосклероз» та «дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз»використовують аналогічні, по суті, поняття: «дифузна або дрібновогнищева атрофія кардіоміоцитів з інтерстиціальним фіброзом міокарда»або "Атеросклеротична хвороба серця". Останній термінвключений у МКБ-10 (код I25.1) .

Слід уникати невиправданої гіпердіагностики атеросклеротичного (дифузного дрібновогнищевого) або постінфарктного (великоочагового) кардіосклерозу як основного або конкуруючого або поєднаного захворювання.Так, нерідко цей діагноз помилково встановлюється при недостатньо професійно проведеному розтині і поверхневому аналізі танатогенезу, особливо в спостереженнях смерті, що гостро настала, коли справжньою початковою причиною летального результату є гостра (раптова) коронарна смерть. Важливо також диференціювати буру атрофію міокарда (з вираженим периваскулярним склерозом і міофіброзом) при різних важких захворюваннях і у померлих похилого віку, і дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз як форму ІХС. Нерідко нозологічні одиниці із групи хронічних ІХС, які не відіграють істотної ролі в танатогенезі, неправильно записують як конкуруючі або поєднані захворювання. Вони мають бути зазначені у рубриці «Супутні захворювання» (приклади 1 – 5).

• Основне захворювання: Двостороння осередкова зливна пневмонія у VI-X сегментах легень з абсцедуванням (бактеріологічно – S. pneumoniae, дата) J13.
• Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними ураженнями: …. (F10.1)
• Ускладнення основного захворювання: Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують: Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз.Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно гілок лівої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Набряк головного мозку.

б) Пневмококова двостороння пневмонія (J 13)

ІІ. Хронічна алкогольна інтоксикація (F10.1).

• Основне захворювання:Атеросклеротична (дисциркуляторна) енцефалопатія. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно внутрішніх сонних артерій до 50%) (I67.8).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: артеріолосклеротичний нефросклероз (І10).
• Кахексія: бура атрофія міокарда, печінки, скелетні м'язи.
• Хвороби, що супруводжують:Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Кахексія

б) Атеросклеротична (дисциркуляторна) енцефалопатія (I67.8).

• Основне захворювання:Внутрішньомозкова нетравматична гематома в області підкіркових ядер правої півкулі головного мозку (обсяг гематоми). Атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої середньої мозкової артерії до 30%) (I61.0).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 430 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,8 см, правого – 0,3 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Прорив крові в порожнині правого бокового та ІІІ-го шлуночків головного мозку. Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.
• Хвороби, що супруводжують: Великовогнищевий кардіосклероззадньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно гілок лівої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

б) Прорив крові у шлуночки головного мозку.

в) Внутрішньомозкова гематома (I61.0).

ІІ. Гіпертонічна хвороба (І10).

• Основне захворювання:Ішемічний інфаркт головного мозку (атеротромботичний) у лобовій, тім'яній частках та підкіркових ядрах лівої півкулі (розміри вогнища некрозу). Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (3-й ступінь, III стадія, стеноз переважно передньої та середньої лівої мозкової артерії до 30%, червоний тромб, що обтурує, довжиною 2 см і нестабільна атеросклеротична бляшка лівої середньої мозкової артерії) (I63.
• Ускладнення основного захворювання:Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.
• Хвороби, що супруводжують: Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно правої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.

• Основне захворювання:Залишкові явища після перенесеного внутрішньомозкового крововиливу (дата – за даними історії хвороби): бура кіста в області підкіркових ядер правої півкулі головного мозку. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно правих задньої, середньої та базилярної мозкових артерій до 30%) (I69.1).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,7 см, правого 0,2 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Двостороння тотальна осередкова зливна пневмонія (етіологія).
• Хвороби, що супруводжують: Великовогнищевий кардіосклероззадньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнищева зливна пневмонія.

б) Залишкові явища після внутрішньомозкового крововиливу (I69.1).

ІІ. Гіпертонічна хвороба (І10).

Гострий коронарний синдром

Термін «гострий коронарний синдром» (ОКС) був запропонований V. Fuster та співавт. (1985), проте його визначення зазнало за останні роки низку змін. В даний час ГКС – це групове клінічне поняття у складі ІХС, яке поєднує різні прояви гострої ішемії міокарда, обумовленіускладненою нестабільною атеросклеротичною бляшкою коронарної артерії серця. Введення в практику поняття ГКС призвело до виключення із вживання терміну «гостра коронарна недостатність», який поки що фігурує в МКХ-10 у групі «Інші гострі форми ІХС» із загальним кодом I24.8. Такі терміни, як «передінфарктний стан» та «гостра коронарна недостатність» у діагнозі не використовуються.

В ГКС включають такі нозологічні форми:

Нестабільну стенокардію;

ІМ без підйому сегмента ST (non-ST-elevation myocardial infarction - NSTEMI);

ІМ з підйомом сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI).

Вони можуть завершитися гострою (раптовою) коронарною (серцевою) смертю, яка у деяких класифікаціях включена до складу ГКС. Слід, однак, мати на увазі, що гостра коронарна, а тим більше серцева смерть не обмежена ГКС, так само, як і ІМ. Раніше використовуваний в клініці ознака у вигляді появи на ЕКГ патологічного зубця Q не є більш критерієм для діагностики та класифікації ГКС. ГКС як групове поняття, причому відсутнє в МКБ-10, не може фігурувати в діагнозі.Це попередній діагноз, логістичне поняття, що вказує на необхідність проведення певних екстрених лікувально-діагностичних заходів. При смерті не може бути зазначена в діагнозі і нестабільна стенокардія.У заключному клінічному, патологоанатомічному або судово-медичному діагнозах повинні бути записані, залежно від конкретної ситуації, або гостра (раптова) коронарна смерть (код за МКХ-10 - I24.8), або ІМ (коди за МКХ-10 - I21.-) та I22.-). У патологоанатомічному та судово-медичному діагнозах зміни сегмента ST при ІМ вказують лише за наявності відповідних даних у заключному клінічному діагнозі, з посиланням «за даними карти стаціонарного або амбулаторного хворого», «за даними історії хвороби»).

Причина розвитку ГКС - це часткова (при нестабільній стенокардії та ІМ без підйому сегмента ST) або повна оклюзія (при ІМ з підйомом сегмента ST) коронарної артерії серця тромбом при ускладненій нестабільній атеросклеротичній бляшці.Ускладнення нестабільної атеросклеротичної бляшки включають крововиливи в бляшку, ерозію або розрив, розшарування її покришки, тромб, тромбо- або атероемболію дистальних відділів тієї ж артерії. Клінічні критерії діагностики причин ГКС у плані ураження коронарних артерій серця обмежені поняттями "ускладнена нестабільна атеросклеротична бляшка" або "атеротромбоз", які нерідко використовуються як синоніми. Однак слід уточнити, що пошкодження ендотелію з розвитком тромбозу коронарної артерії може спостерігатися і при атеросклеротичних бляшках, які не відповідають морфологічним критеріям їхньої нестабільності. У зв'язку з цим, із загальнопатологічних позицій, коректніше говорити про «ускладнену атеросклеротичну бляшку».

Ускладнена (частіше нестабільна) атеросклеротична бляшка коронарної артерії серця – обов'язковий морфологічний критерій діагностики нозологічних форм, включених до ГКС.Важливо відзначити, що стеноз коронарних артерій атеросклеротичними бляшками до розвитку їх ускладнень у 50% хворих незначно виражений і становить менше 40%. Через аутотромболізис або тромболітичну терапію на розтині можуть вже не виявлятися діагностовані за життя (ангіографічно і т.д.) тромби коронарних артерій серця. Навіть без тромболітичної терапії через 24 години тромби зберігаються лише у 30% хворих. Тому на розтині важливе значення має виявлення ускладненої нестабільної атеросклеротичної бляшки, навіть без тромбозу коронарної артерії.

Визначення понять ГКС та ІМ типу 1 (див. нижче) диктують вимоги до дослідження коронарних артерій серця на аутопсії: обов'язково слід простригати коронарні артерії поздовжньо, обмеження тільки поперечними зрізами неприпустимо. Доцільно використовувати метод розтину серця по Г.Г.Автанділову. У патологоанатомічному та судово-медичному діагнозах обов'язково вказувати локалізацію, вид (стабільна, нестабільна) та характер ускладнень атеросклеротичних бляшок, ступінь стенозу конкретних артерій, а опис стадії та ступеня (площі) атеросклеротичного ураження артерій є факультативним.

Так, наприклад, неприпустимий запис: «Гострий ІМ (локалізація, давність, розміри). Атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 30%, тромбоз лівої коронарної артерії)». Прикладом запису, що рекомендується, може бути наступне формулювання: «Гострий ІМ (локалізація, давність, розміри). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (ускладнена нестабільна атеросклеротична бляшка з розривом покришки, червоний тромб, що обтурує, довжиною 1 см лівої коронарної артерії на відстані 1,5 см від її гирла; атеросклеротичні бляшки, стенозиру 4).

Для патологоанатомічної діагностики нозологічних форм у складі ГКС необхідна морфологічна верифікація осередкової ішемії міокарда. Хоча незворотні некротичні зміни кардіоміоцитів розвиваються вже через 20-40 хв ішемії, на швидкість розвитку некрозу впливають стан колатералей та мікроциркуляторного русла, а також самих кардіоміоцитів та індивідуальна чутливість до гіпоксії. Крім того, макро- та мікроскопічні морфологічні ознаки некрозу, що не потребують застосування спеціальних методів діагностики, з'являються не раніше, ніж через 4-6 годин (до 12 годин).

При підозрі на ішемію міокарда будь-якого генезу, обов'язковим є проведення макроскопічної проби, наприклад, з нітросиним тетразолієм або телуритом калію.Гістологічна діагностика ішемії міокарда менш специфічна і трудомістка, залежить від правильного вибору підозрілого на ішемію ділянки міокарда та методів дослідження. Більш достовірна поляризаційна мікроскопія, яка може певною мірою замінити макроскопічну пробу.

Слід мати на увазі, що позитивні результати макроскопічних проб або специфічні гістологічні зміни з'являються приблизно через 30 хв від початку розвитку гострої ішемії міокарда. Вони також не є критерієм кваліфікації вогнища ішемії або некрозу як нозологічної форми ураження міокарда групи ІХС.

Гостра (раптова) коронарна смерть

Під терміном «гостра (раптова) коронарна смерть»у клініці мають на увазі раптову смерть протягом однієї години (за іншими дефініціями – від 6 до 12 год.) з моменту виникнення перших симптомів (ознак) ішемії міокарда при ІХС. У МКБ-10 вона входить до групи «інші гострі форми ІХС» (код I24.8). Патологоанатомічний або судово-медичний діагноз гострої (раптової) коронарної смерті встановлюють методом виключення інших причин смерті на підставі клініко-морфологічного аналізу. Необхідно виключити осередкову ішемію міокарда. У випадках, коли є клініко-лабораторні дані про ГКС або ІМ, а на розтині виявляються ускладнена атеросклеротична бляшка коронарних артерій та осередкова ішемія міокарда, діагностують ІМ типу I, його ішемічну стадію. Якщо на розтині виявляють не пов'язану з ІХС коронарогенную або некоронарогенную осередкову ішемію міокарда, діагностують захворювання, що викликали її, які і стають основним захворюванням.

Концепція«гостра (раптова) серцева смерть»визначають як раптову «кардіальну» смерть (первинну зупинку кровообігу), несподівану за характером та часом виникнення, навіть у разі встановленого раніше захворювання серця, першим проявом якої є втрата свідомості в межах однієї години (за іншими дефініціями – від 6 до 12 год.) з виникнення перших симптомів. Найчастіше вона обумовлена ​​летальними аритміями (шлуночковою тахікардією, що переходить у фібриляцію шлуночків, первинною фібриляцією шлуночків, брадіаритміями з асистолією). У клініці терміни "гостра серцева смерть" і "гостра коронарна смерть" нерідко вживаються як синоніми, причому гостра (раптова) серцева смерть - як ширше поняття, клінічний синдром при будь-яких ураженнях серця. Однак у МКБ-10 термін «гостра (раптова) серцева смерть» виключає гостру коронарну смерть та наявність ІХС . Діагноз "гостра (раптова) серцева смерть" (код МКБ-10 - I46.1) - "діагноз виключення",допускається після абсолютного виключення насильницького характеру смерті, гострої коронарної смерті, будь-яких захворювань серця та інших нозологічних форм, коли характер патологічного процесу та відповідного морфологічного субстрату, що лежить в основі ураження серця, встановити не вдається (приклади 6, 7).

• Основне захворювання: Гостра коронарна смерть(Припустимо термін «Раптова коронарна смерть»).Вогнища нерівномірного кровонаповнення міокарда в міжшлуночковій перегородці. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50% гілок лівої та правої артерій) (I24.8).
• Ускладнення основного захворювання:Фібриляція шлуночків (за клінічними даними). Гостра загальна венозна повнокровність. Рідка кров у порожнинах серця та просвіті аорти. Набряк легень та головного мозку. Дрібноточкові крововиливи під епікардом та плеврою.
• Хвороби, що супруводжують:Хронічний калькульозний холецистит, стадія ремісії.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Гостра коронарна смерть (припустимо термін "раптова коронарна смерть") (I24.8).

• Основне захворювання: Раптова серцева смерть. Фібриляція шлуночків серця (за клінічними даними) (I46.1).
• Ускладнення основного захворювання:Гостра загальна венозна повнокровність. Рідка кров у порожнинах серця та магістральних судинах. Набряк легень та головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:Хронічний бронхіт

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Раптова серцева смерть (I46.1).

Інфаркт міокарда

ІМ – це коронарогенний (ішемічний) некроз міокарда, який може бути як нозологічною формою у складі ІХС, так і проявом або ускладненням різних захворювань або травм, що супроводжуються порушеннями коронарної перфузії (коронаріїти, тромбози та тромбоемболії коронарних артерій та їх аномалі). .) .

Сучасні дефініція, критерії клінічної діагностики та класифікація ІМ, що отримали назву «Третє універсальне визначення інфаркту міокарда»з'явилися результатом 3-го міжнародного консенсусу, досягнутого в 2012 р. між Європейським Товариством Кардіологів, Фондом Американського Коледжу Кардіологів, Американської Асоціації Серця та Всесвітньої Федерації Серця (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Defin). Вони ґрунтуються на уточнених положеннях, вперше викладених у матеріалах 2-го міжнародного консенсусу у 2007 р. (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task for the Redefinition of Myocardial Infarction, 2007). Збережено деякі дефініції, представлені в МКБ-10.

Гострим вважається ІМдавністю 28 діб. і менше.

Рецидивуючим слід називати ІМпри повторенні ішемічного нападу більш ніж через 3 добу. і менше, ніж через 28 діб. після попереднього.

Повторним ІМвизнається за його розвитку через 28 діб. після первинного. І рецидивуючий, і повторний ІМ МКБ-10 мають загальний код (I22), четвертий знак якого залежить від локалізації вогнища некрозу.

Відповідно до «Третього універсального визначення» , «термін гострий ІМ слід використовувати при доведених ознаках некрозу міокарда, що розвинувся внаслідок його гострої ішемії, що затягнулася». Класифікація ІМ включає 5 його типів. Типи ІМ доцільно вказувати в діагнозі, хоча вони не мають спеціальних кодів МКБ-10 .

Спонтанний ІМ (ІМ тип 1)обумовлений розривом, виразкою або розшаруванням нестабільної атеросклеротичної бляшки з розвитком інтракоронарного тромбозу в одній або більше коронарних артеріях, що призводить до зменшення перфузії міокарда з подальшим некрозом кардіоміоцитів. Як уже зазначалося у розділі «гострий коронарний синдром», у зв'язку з тромболізисом (спонтанним або індукованим) на розтині інтракоронарний тромб може бути не виявлений. З іншого боку, тромбоз коронарної артерії може розвинутися при пошкодженні стабільної атеросклеротичної бляшки. Крім того, ІМ типу 1 може розвинутись при атерокальцинозі коронарних артерій серця, внаслідок плазморагії та розтріскування петрифікатів, що призводять до швидкого збільшення ступеня стенозу артерії та/або тромбозу.

ІМ типу 1 входить у групове поняття ГКС і завжди є нозологічною формою у складі ІХС, тому в діагнозі вказується в рубриці «Основне захворювання» або конкуруюче або поєднане захворювання (приклади 8 - 11).

• Основне захворювання: Гострий трансмуральний інфаркт міокарда (тип 1)передньобокової стінки та верхівки лівого шлуночка (давністю близько 4 діб, розміри вогнища некрозу). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (стеноз до 50% лівої та нестабільна, з крововиливом атеросклеротична бляшка лівої низхідної артерії) (I21.0).
• Фонове захворювання:Ниркова артеріальна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 2,0 см, правого – 0,3 см). Хронічний двосторонній пієлонефрит у фазі ремісії, пієлонефритичний нефросклероз (маса обох бруньок – … г.) (I15.1).
• Допустимо також варіант: 2. Фонове захворювання: Хронічний двосторонній пієлонефрит у фазі ремісії, пієлонефритичний нефросклероз (маса обох бруньок – … г.). Ниркова артеріальна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 2,0 см, правого – 0,3 см).
• Ускладнення основного захворювання:Міомаляція та розрив передньої стінки лівого шлуночка серця. Гемотампонада перикарда (об'єм крові, що вилилася, мл). Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:Виразкова хвороба шлунка, стадія ремісії: хронічна колізна епітелізована виразка (діаметр виразкового дефекту) тіла шлунка в ділянці його малої кривизни. Хронічний індуративний панкреатит у стадії ремісії.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Гемотампонада перікарда.

б) Розрив передньої стінки лівого шлуночка серця.

в) Гострий інфаркт передневерхівковий міокарда (I21.0).

ІІ. Ниркова артеріальна гіпертензія (І15.1).

• Основне захворювання: Повторний великовогнищевий інфаркт міокарда (тип 1)задньобокової стінки лівого шлуночка з переходом на задню стінку правого шлуночка (давністю близько 3 діб, розміри вогнища некрозу), великовогнищевий кардіосклероз бічної стінки лівого шлуночка (розміри рубця). Ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 360 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,7 см, правого – 0,3 см). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, ІІ стадія, нестабільна з крововиливом атеросклеротична бляшка низхідної гілки лівої артерії, стеноз до 60% гирла лівої артерії) (I21.2).
• Фонове захворювання:Цукровий діабет 2-го типу, у стадії декомпенсації (глюкоза крові – …, дата). Діабетична макро- та мікроангіопатія: атеросклероз аорти (3-я ступінь, III стадія), артерій головного мозку (3-я ступінь, II стадія, стеноз артерій основи головного мозку до 25%), діабетична ретинопатія (за даними історії хвороби), діабетичний нефросклероз (артеріальна гіпертензія – клінічно) (Е11.7).
• Ускладнення основного захворювання: Гостро загальне венозне повнокров'я Набряк легенів.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Набряк легень.

б) Повторний інфаркт міокарда, задньобоковий з переходом на правий шлуночок (I21.2).

• Основне захворювання: Рецидивуючий інфаркт міокарда (тип 1):свіжі (давністю близько 3 діб – або “від … дата”) та організовані вогнища некрозу (давністю близько 25 діб) в області задньої стінки та заднього сосочкового м'яза лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки (розміри вогнищ некрозу). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, II стадія, нестабільна з крововиливом атеросклеротична бляшка лівої артерії, що обгинає, стеноз гілок лівої артерії до 60%) (I22.1).
• Фонове захворювання:Реноваскулярна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 360 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,9 см, правого - 0,2 см). Стенозуючий атеросклероз ниркових артерій (3-й ступінь, III стадія, що обтурує організований тромб лівої та стеноз до 25% правої артерій). Первинно зморщена ліва нирка (маса 25 г), атероартеріолосклеротичний нефросклероз правої нирки (I15.0).
• Допустимо також варіант: 2. Фонове захворювання: атеросклероз, що стенозує, ниркових артерій (3-я ступінь, III стадія, що обтурує організований тромб лівої і стеноз до 25% правої артерій). Первинно зморщена ліва нирка (маса 25 р), атероартеріолосклеротичний нефросклероз правої нирки. Реноваскулярна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 360 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,9 см, правого - 0,2 см).
• Ускладнення основного захворювання:Відрив заднього сосочкового м'яза лівого шлуночка. Кардіогенний шок (клінічно), рідка темна кров у порожнинах серця та просвіті великих судин. Точкові крововиливи під плеврою та епікардом. Гостра загальна венозна повнокровність. Респіраторний дистрес-синдром.
• Хвороби, що супруводжують:Атеросклеротична деменція (вигляд, інша характеристика - клінічно), стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої середньої мозкової артерії до 50%), помірно виражені атрофія великих півкуль головного мозку та внутрішня гідроцефа. Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Кардіогенний шок.

б) Відрив заднього сосочкового м'яза лівого шлуночка серця

в) Рецидивуючий інфаркт міокарда задньої стінки та міжшлуночкової перегородки (I22.1).

ІІ. Реноваскулярна гіпертензія (I15.0).

• Основне захворювання:Ішемічний інфаркт головного мозку (атеротромботичний) у сфері підкіркових ядер правої півкулі головного мозку (розміри вогнища некрозу). Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (3-я ступінь, III стадія, стеноз переважно передньої та середньої лівої мозкових артерій до 30%, червоний тромб, що обтурує, і нестабільна, з крововиливом атеросклеротична бляшка лівої середньої мозкової артерії) (I6).
• Конкуруюче захворювання:Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда (тип 1)задньої стінки лівого шлуночка (давністю близько 15 діб, розміри осередку некрозу). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50% і нестабільні, з крововиливами атеросклеротичні бляшки гілки гілки лівої коронарної артерії) (I21.4).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 430 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,8 см, правого – 0,3 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Двостороння осередкова пневмонія в середній та нижній частках правої легені (етіологія). Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнищева пневмонія.

б) Ішемічний інфаркт мозку (I63.3).

ІІ. Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда (І21.4). Гіпертонічна хвороба (І10).

ІМ, вторинний по відношенню до ішемічного дисбалансу (ІМ типу 2)розвивається у разі, коли інший стан, крім ІХС, призводить до дисбалансу між потребою в кисні та/або його доставкою (ендотеліальна дисфункція, коронароспазм, емболія, тахи/брадіаритмії, анемія, дихальна недостатність, гіпотензія або гіпертензія з або без гіпертрофії міокарда). Ускладнені нестабільні атеросклеротичні бляшки або атеротромбоз на аутопсії відсутні.

ІМ типу 2 в більшості випадків не є нозологічною формою у складі ІХС і в діагнозі його слід зазначати в рубриці «Ускладнення основного захворювання».Провідне значення у його патогенезі (і діагностиці) має коморбідність: наявність, крім атеросклерозу коронарних артерій та ІХС, поєднаних захворювань та/або їх ускладнень, які сприяють розвитку ішемічного дисбалансу міокарда. Такими поєднаними захворюваннями може бути хвороби легень, онкологічні захворювання тощо. Навіть при тяжкому синдромі хронічної серцево-судинної недостатності у померлого з атеросклеротичним або постінфарктним кардіосклерозом при ІХС, осередки ішемії або некрозу міокарда (при постінфарктному кардіосклерозі зазвичай по периферії рубців) слід розцінювати як ускладнення основного захворювання. Повторний ІМ діагностують при виявленні ознак ІМ типу 1.

Формулювання діагнозу ґрунтується на результатах клініко-морфологічного аналізу. Не існує специфічних критеріїв, які дозволили б морфологічно диференціювати невеликий за розмірами ІМ при ІХС від великовогнищевих некрозів міокарда гіпоксичного та змішаного генезу, які можуть розвинутись у хворих, наприклад, при тяжкій анемії та наявності атеросклерозу (але не атеротромбозу), як при ІМ типу 1 коронарних артерій серця. У таких спостереженнях у патологоанатомічному діагнозі в рубриці «Ускладнення основного захворювання» доцільніше використовувати термін ІМ тип 2, а не «некроз міокарда», хоча в його патогенезі велику роль відіграє некоронарогенний гіпоксичний фактор (приклади 12, 13).

• Основне захворювання:ХОЗЛ: хронічний обструктивний гнійний бронхіт у стадії загострення. Осередкова пневмонія у III-IX сегментах обох легень (етіологія). Дифузний сітчастий пневмосклероз, хронічна обструктивна емфізема легень. Вторинна легенева гіпертензія. Легеневе серце (товщина стінок правого шлуночка серця – 0,5 см, ЖІ – 0,8) (J44.0).
• Поєднане захворювання: Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 40%) (I25.8).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 17 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Гостра загальна венозна повнокровність. Інфаркт міокарда типу 2 в області задньої стінки лівого шлуночка та верхівки серця. Бура індурація легень, мускатна печінка, ціанотична індурація нирок, селезінки. Набряк легень та головного мозку.

Медичне свідоцтво про смерть

б) ХОЗЛ у стадії загострення із бронхопневмонією (J44.0).

ІІ. Великовогнищевий кардіосклероз (I25.8)

Гіпертонічна хвороба (І10).

• Основне захворювання:Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 40%) (I25.8).
• Фонове захворювання:
• Ускладнення основного захворювання:Хронічна загальна венозна повнокровність: бура індурація легень, мускатна печінка, ціанотична індурація нирок, селезінки. Субендокардіальні осередки некрозу міокарда (Інфаркт міокарда тип 2)в ділянці задньої стінки лівого шлуночка. Набряк легень та головного мозку.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Хронічна серцево-судинна недостатність

б) Великовогнищевий кардіосклероз (I25.8)

ІІ. Гіпертонічна хвороба (І10).

У поодиноких випадках, ІМ типу 2 може бути кваліфікований як форма ІХС і виставлений у рубриці «Основне захворювання» за відсутності будь-яких захворювань та їх ускладнень, що спричиняють гіпоксичні або метаболічні пошкодження міокарда (відсутність коморбідності) та наявності атеросклерозу коронарних артерій серця просвіту більш як на 50%. Таким прикладом може бути циркулярний субендокардіальний ІМ, що розвинувся при атеросклеротичному ураженні 2-х або 3-х коронарних артерій серця без ускладненої бляшки або атеротромбозу (Приклад 14).

• Основне захворювання: Гострий інфаркт міокарда (тип 2)задньобокової стінки лівого шлуночка з переходом на задню стінку правого шлуночка (давністю близько 2-х діб, розміри вогнища некрозу), атеросклероз, що стенозує, коронарних артерій серця (3-я ступінь, III стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 70%) (I2. 2).
• Фонове захворювання:Гіпертонічна хвороба: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 17 см, правого 02 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10).
• Ускладнення основного захворювання:Гостра загальна венозне повнокров'я. Набряк легень та головного мозку.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Гостра серцево-судинна недостатність

б) Гострий інфаркт міокарда, задньобоковий з переходом на правий шлуночок (I21.2).

ІІ. Гіпертонічна хвороба (І10).

ІМ типу 3 (ІМ, що призвів до смерті, коли показники кардіоспецифічних біомаркерів недоступні)– це серцева смерть із симптомами, підозрілими на ішемію міокарда і, імовірно, новими ішемічними змінами на ЕКГ або новою блокадою лівої ніжки пучка Гіса, у разі, якщо смерть настала до взяття зразків крові, або до того, як рівень кардіоспецифічних біомаркерів має підвищитися, або у тих рідкісних ситуаціях, коли вони не досліджені.

ІМ типу 3 – це клінічне поняття. На автопсії можуть бути діагностовані гостра коронарна смерть, ІМ типів 1 або 2, а також інші коронарогенні або некоронарогенні некрози міокарда різного патогенезу. Залежно від цього такий вид некрозу міокарда може фігурувати в різних рубриках діагнозу.

ІМ типу 4, а - це ІМ, асоційований з черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ), або ЧКВ-асоційований ІМ.

ІМ типу 4 б – це ІМ, асоційований із тромбозом стенту коронарної артерії серця.

ІМ типу 5 - це ІМ, асоційований з операцією аортокоронарного шунтування (АКШ), або АКШ-асоційований ІМ.

ІМ типів 4 а, 4 б і 5 є нозологічними формами у складі ІХС, що розвиваються як ускладнення різних видів черезшкірних коронарних втручань або операції АКШ, проведених з приводу атеросклеротичного ураження коронарних артерій серця у хворих на ІХС. У діагнозі ці типи ІМ вказують як основне захворювання, а зміни коронарних артерій серця та вид втручання – як його прояв, якщо немає причин формулювати діагноз як при ятрогенній патології.

Таким чином, у заключному клінічному, патологоанатомічному або судово-медичному діагнозах ІМ може бути представлений як основне захворювання (або як конкуруюче або поєднане захворювання), лише за його кваліфікації як нозологічної форми групи ІХС. Всі інші види некрозів міокарда (у тому числі, мабуть, більшість ІМ типу 2) є проявом або ускладненням різних захворювань, травм або патологічних станів.

Некрози міокарда – це гетерогенна з етіології, патогенезу та морфогенезу, а також за обсягом ураження, клінічними проявами та прогнозом група вогнищевих незворотних пошкоджень міокарда.З позицій загальної патології некрози міокарда прийнято розділяти на коронарогенні (ішемічні, або ІМ [термін «ІМ» не рівнозначний його нозологічній формі у складі ІХС]) та некоронарогенні (гіпоксичні, метаболічні та ін.). Відповідно до клінічних критеріїв, відповідно до «Третього міжнародного консенсусу», виділяють пошкодження міокарда (переважно, некоронарогенні) та ІМ. У зв'язку з впровадженням у клінічну практику високочутливих тестів визначення рівня крові кардіоспецифічних біомаркерів (особливо, серцевого тропоніну I або T) необхідно враховувати, що вони можуть підвищуватися при мінімальних коронарогенных і некоронарогенных ушкодженнях міокарда (Табл. 1).

Таблиця 1

Ушкодження міокарда, що супроводжуються підвищенням рівня серцевого тропоніну

Пошкодження, спричинене первинною ішемією міокарда

Розрив нестабільної атеросклеротичної бляшки коронарної артерії серця

Інтракоронарний тромбоз

Пошкодження вторинне по відношенню до ішемічного дисбалансу в міокарді

Тахі-/брадіаритмії

Аневризм, що розшаровує, розрив аневризми аорти або важке ураження аортального клапана

Гіпертрофічна кардіоміопатія

Кардіогенний, гіповолемічний чи септичний шок

Тяжка дихальна недостатність

Тяжка анемія

Артеріальна гіпертензія з або без гіпертрофії міокарда

Спазм коронарних артерій

Тромбоемболія коронарних артерій серця або коронарії

Ендотеліальна дисфункція з ураженням коронарних артерій серця без гемодинамічно значущого стенозу

Поразки, не пов'язані з ішемією міокарда

Забій міокарда, операції на серці, радіочастотна аблація, кардіостимуляція та дефібриляція

Рабдоміоліз із залученням міокарда

Міокардит

Вплив кардіотоксичних препаратів (наприклад, антрациклінів, герцептину)

Мультифакторне або неясне генезу ушкодження міокарда

Серцева недостатність

Стресорна кардіоміопатія (такоцубо)

Масивна ТЕЛА або важка легенева гіпертензія

Сепсис та термінальний стан пацієнта

Ниркова недостатність

Тяжка неврологічна патологія (інсульт, субарахноїдальний крововилив)

Інфільтративні хвороби (наприклад, амілоїдоз, саркоїдоз)

Фізична перенапруга

Патогенез некрозів міокарда часто змішаний, тому виділення їх коронарогенных та некоронарогенных видів нерідко досить умовне. Наприклад, патогенез некрозів міокарда при цукровому діабеті пов'язаний як з ішемічними, так і мікроциркуляторними порушеннями, метаболічними, гіпоксичними та нейрогенними факторами.

Коронарогенні (ішемічні) некрози міокардарозвиваються внаслідок порушення кровопостачання міокарда, пов'язаного із ураженням коронарних артерій серця. Основні причини розвитку ішемічних некрозів, що не входять до групи ІХС, такі:

• - (тромбо)васкуліти (коронарити) та склероз коронарних артерій (ревматичні хвороби, системні васкуліти, інфекційні та алергічні захворювання тощо);
• - васкулопатії – потовщення інтими та медії коронарних артерій при метаболічних порушеннях, проліферації їх інтими (гомоцистеїнурія, синдром Гурлер, хвороба Фабрі, амілоїдоз, ювенільний кальциноз артерій тощо);
• - Міокардити різної етіології;
• - тромбоемболія коронарних артерій (при ендокардитах, тромбах лівих відділів серця, парадоксальної тромбоемболії);
• - травматичні ушкодження серця та його судин;
• - первинна пухлина серця або метастази інших пухлин у міокард (тканинна емболія);
• - вроджені аномалії розвитку серця та коронарних артерій серця, неатеросклеротичні аневризми з тромбозом чи розривом;
• - Системні захворювання з розвитком звуження коронарних артерій різного генезу, але не атеросклеротичного характеру;
• - диспропорції між потребою міокарда в кисні та його надходженням (аортальний стеноз, аортальна недостатність, тиреотоксикоз тощо);
• - вроджені та набуті коагулопатії з гіперкоагуляцією (тромбози та тромбоемболії: ДВС-синдром, паранеопластичний синдром, антифосфоліпідний синдром, еритремія, тромбоцитоз, згущення крові тощо);
• - Порушення структурної геометрії серця з локальним вираженим зниженням коронарного кровотоку при кардіоміопатіях, гіпертрофії міокарда будь-якого генезу,
• - Вживання наркотиків (наприклад, кокаїн-асоційований ІМ тощо).

Зокрема, вроджену аневризму коронарної артерії серця з розривом (код Q24.5 за МКХ-10) та розвитком гемотампонади серця не слід відносити до захворювань із групи ІХС. У діагнозі допускається як вживання терміна «ІМ», що більш відповідає їхній загальнопатологічній сутності, так і «некроз міокарда» (приклади 15, 16).

• Основне захворювання:Виразковий субтотальний рак шлунка з великим розпадом пухлини (біопсія – помірно диференційована аденокарцинома, №, дата). Метастази раку в перигастральні лімфатичні вузли, печінку, легені (T4N1M1). C16.8
• Ускладнення основного захворювання:Паранеопластичний синдром (синдром гіперкоагуляції…). Обтуруючий червоний тромб... коронарної артерії. Інфаркт міокардапередньої стінки лівого желудочка.
• Хвороби, що супруводжують:Хронічний калькульозний холецистит, стадія ремісії

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Інфаркт міокарда

б) Паранеопластичний синдром

в) Субтотальний рак шлунка (аденокарцинома) із метастазами, T4N1M1 (С16.8)

• Основне захворювання:Вузликовий поліартеріїт (періартеріїт) з переважним ураженням коронарних артерій серця, брижових артерій, …. (М.30.0)
• Ускладнення основного захворювання: Інфаркт міокардав області задньої та бічної стінок лівого шлуночка, ….

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Інфаркт міокарда

б) Вузликовий поліартеріїт (М30.0)

Некоронарогенні некрозирозвиваються при збереженні коронарного кровотоку внаслідок:

• - гіпоксії (абсолютної або відносної, при підвищеній потребі міокарда в кисні), характерної для багатьох захворювань та їх ускладнень,
• - дії кардіотропних токсичних речовин, як екзогенних, включаючи лікарські засоби (серцеві глікозиди, трициклічні антидепресанти, антибіотики, цитостатики, глікокортикоїди, хіміопрепарати та ін), так і ендогенних,
• - різноманітних метаболічних та електролітних порушень (при патології обміну речовин, органної недостатності тощо),
• - дисгормональних порушень (при цукровому діабеті, гіпо- та гіпертиреозі, гіперпаратиреозі, акромегалії),
• - нейрогенних порушень, наприклад, при церебро-кардіальному синдромі у хворих з тяжкими ураженнями головного мозку (ішемічними інфарктами, травматичними та нетравматичними гематомами), яким властиво і порушення кровопостачання міокарда (коронороговий, ішемічний компонент),
• - інфекційно-запальних та імунних (аутоімунних, імунокомплексних) уражень міокарда та нерідко судин серця, тобто. з коронарогенним, ішемічним компонентом (інфекційні захворювання, сепсис, ревматичні та аутоімунні хвороби, міокардити).

Відносна гіпоксія виникає при різних аритміях, гіпертрофії міокарда, артеріальної гіпо- та гіпертензії, легеневої гіпертензії, пороках серця, а також багатьох інших станах, включаючи хірургічні втручання та травми. Некоронарогенні некрози міокарда можуть спостерігатися при кардіоміопатіях, тяжких захворюваннях із серцевою, нирковою, печінковою, легеневою або поліорганною недостатністю, тяжких анеміях, сепсисі та шоку будь-якого генезу, а також у післяопераційному періоді, термінальному стані та при реанімаційній хворобі1.

• Основне захворювання:Алкогольний субтотальний змішаний панкреонекроз. Операція лапаротомії, санації та дренування сальникової сумки та черевної порожнини (дата) (K85).
• Фонове захворювання:Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: алкогольна кардіоміопатія, алкогольна енцефалопатія, полінейропатія, жировий гепатоз (F10.2).
• Ускладнення основного захворювання:Панкреатогенний (ферментативний) шок. Некрози міокардав області передньої та бічної стінок лівого шлуночка. Респіраторний дистрес-синдром. Некротичний нефроз. Набряк головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 40%).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Панкреатогенний шок

б) Алкогольний панкреонекроз (К85)

ІІ. Хронічна алкогольна інтоксикація (F10.2)

Операція лапаратомії, санації та дренування сальникової сумки та черевної порожнини (дата).

• Основне захворювання:Вузолувато-розгалужений рак верхньодолевого бронха лівої легені з масивним розпадом пухлини (... - гістологічно). Множинні метастази раку в … лімфатичні вузли, кістки (…), печінка, … (T4N1M1) (С34.1).
• Фонове захворювання:ХОЗЛ на стадії загострення: (с) Хронічний обструктивний гнійний бронхіт. Дифузний сітчастий та перибронхіальний пневмосклероз. Хронічна обструктивна емфізема легень. Вогнищева пневмонія в сегментах обох легені (етіологія). Вогнища дисплазії та метаплазії епітелію бронхів (гістологічно) (J44.0).
• Ускладнення основного захворювання:Вторинна легенева гіпертензія, легеневе серце (маса серця – … г, товщина стінки правого шлуночка – … див., шлуночковий індекс – …). Гостра загальна венозна повнокровність. Емпієм плеври зліва. Вогнища некрозу міокарда в області верхівки серця та задньої стінки лівого шлуночка.Набряк легенів. Набряк головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнища некрозу міокарда

б) Емпієм плеври

в) Рак лівого верхньодолевого бронха з поширеними метастазами (T4N1M1) (С34.1).

ІІ. ХОЗЛ у стадії загострення з бронхопневмонією (J44.0).

• Основне захворювання:Рак лівої молочної залози (… – гістологічно). Метастази в лімфатичні вузли, легені, печінка. Променева та хіміотерапія (….) (T4N1M1) (С50.8).
• Поєднане захворювання:Хронічний двосторонній пієлонефрит у стадії загострення. (N10).
• Фонове захворювання:Цукровий діабет 2-го типу, декомпенсований (біохімія крові – …, дата). Атрофія та ліпоматоз підшлункової залози. Діабетична макро- та мікроангіопатія (…).
• Ускладнення основного захворювання:Гостра загальна венозна повнокровність. Вогнищева зливна пневмонія в … сегментах лівої легені (етіологія). Вогнища некрозу міокарда в області верхівки серця. Набряк легенів.
• Хвороби, що супруводжують:Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 50%).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнища некрозу міокарда

б) осередкова пневмонія

в) Рак лівої молочної залози із поширеними метастазами (T4N1M1) (С50.8).

ІІ. Хронічний двосторонній пієлонефрит у стадії загострення (N10)

• Основне захворювання:Гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця та нирок. Ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 510 г, товщина стінки лівого шлуночка 2,2 см, правого – 0,4 см) з вираженою дилатацією порожнин серця. Нестенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (1 ступінь, ІІ стадія). Артеріолосклеротичний нефросклероз з результатом первинно зморщені нирки (маса обох нирок 160 г) (I13.1).
• Ускладнення основного захворювання:ХНН, уремія (біохімія крові –…, дата): уремічний ерозивно-виразковий пангастрит, фібринозний ентероколіт, фібринозний перикардит, жирова дистрофія печінки. Хронічна загальна венозна повнокровність. Вогнища некрозу міокардау передній та задній стінках лівого шлуночка (розміри). Набряк легень та головного мозку.
• Хвороби, що супруводжують:Атеросклероз аорти, артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Уремія.

б) Гіпертонічна хвороба з ураженням серця та нирок (I13.1).

• Основне захворювання:Рак дна ротової порожнини (...- гістологічно). Метастази раку в шийні та підщелепні лімфатичні вузли з обох боків (T4N1M0) (С04.8).
• Ускладнення основного захворювання:Некроз метастазу у лівому підщелепному лімфатичному вузлі з аррозією … артерії. Масивна аррозивна кровотеча. Операція зупинки кровотечі (дата). Геморагічний шок (…). Гостра постгеморагічна анемія (дані клінічних аналізів). Гостра загальна недокрів'я внутрішніх органів. Вогнища некрозу міокарда у задній стінці лівого шлуночка.Респіраторний дистрес-синдром. Некротичний нефроз.
• Хвороби, що супруводжують:Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно гілок лівої артерії до 50%). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Геморагічний шок

б) Некроз метастазу в лімфатичному вузлі з аррозією артерії та

кровотечею.

в) Рак дна ротової порожнини з метастазами (T4N1M0) (С04.8).

• Основне захворювання:Флегмона верхньої та середньої третини стегна (L03.1).
• Фонове захворювання:Цукровий діабет 2-го типу, стадія декомпенсації (біохімія крові – …, дата). Атрофія, склероз та ліпоматоз підшлункової залози. Діабетична макро- та мікроангіопатія, ретинопатія, полінейропатія, діабетичний нефросклероз. Е11.7
• Ускладнення основного захворювання:Сепсис (бактеріологічно – …, дата), септицемія, септичний шок: синдром системної запальної відповіді (показники …). Гіперплазія селезінки (маса...). Синдром поліорганної недостатності (показники...). Респіраторний дистрес-синдром. Некротичний нефроз. ДВЗ-синдром. Некрози міокардазадньої та бічної стінок лівого шлуночка.

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Сепсис, септичний шок

б) Флегмона верхньої та середньої третини стегна (L03.1)

ІІ. Цукровий діабет 2-го типу (Е11.7)

• Основне захворювання:Гострий флегмонозний калькульозний перфоративний холецистит. Операція лапаротомії, холецистектомії, санації та дренування черевної порожнини (дата) (K80.0).
• Ускладнення основного захворювання:Печінково-ниркова недостатність, електролітні порушення (показники – за клінічними даними). Вогнища некрозу міокардав області задньої та бічної стінок лівого шлуночка.
• Хвороби, що супруводжують:Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз переважно лівої огинаючої артерії до 40%). Гіпертонічна хвороба: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця 390 г, товщина стінки лівого шлуночка 1,7 см, правого 0,2 см), артеріолосклеротичний нефросклероз (I10). Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).

Медичне свідоцтво про смерть

I. а) Вогнища некрозу міокарда

б) Печінково-ниркова недостатність

в) Гострий флегмонозний калькульозний перфоративний холецистит (K80.0)

ІІ. Операція лапаротомії, холецистектомії, санації та дренування черевної порожнини (дата)

При розвитку некрозів міокарда у перші 4 тижні після оперативного втручання та відсутності ускладнених нестабільних атеросклеротичних бляшок у коронарних артеріях серця (атеротромбозу) їх слід розцінювати як ускладнення та вказувати у рубриці «Ускладнення основного захворювання». Винятком є ​​виявлення морфологічних ознак ІМ типу 1.

Таким чином, єдиним специфічним морфологічним діагностичним критерієм ІМ як нозологічної форми у складі ІХС є ускладнена переважно нестабільна атеросклеротична бляшка коронарної артерії серця. В інших випадках кваліфікація некрозу міокарда має бути результатом клініко-морфологічного аналізу.

При диференціальній діагностиці коронарогенных та некоронарогенных некрозів з ІМ як нозологічною формою у складі ІХС необхідно враховувати наступні клініко-морфологічні критерії :

• - анамнестичні та клініко-лабораторні дані (якщо є, причому ІХС в анамнезі та/або незначне підвищення рівня серцевого тропоніну не можуть бути критеріями діагностики ІМ із групи ІХС);
• - Наявність захворювань та їх ускладнень, які можуть бути причиною розвитку тих чи інших видів некрозу міокарда (коморбідність більшою мірою характерна для ІМ типу 2);
• - зміни коронарних та інтрамуральних артерій серця (але наявність стенозуючого атеросклерозу без ускладненої атеросклеротичної бляшки або атеротромбозу не може бути критерієм діагностики ІМ із групи ІХС);
• - морфологічні (макро- та мікроскопічні) особливості серця та його клапанного апарату (зміни структурної геометрії серця, ураження клапанів тощо);
• - число, розміри, локалізація та гістологічні особливості вогнищ некрозу (некоронарогенні некрози міокарда зазвичай множинні, невеликих розмірів, розташовані одночасно в басейнах кровопостачання різних артерій, іноді зі специфічними змінами, властивими основному захворюванню або не відповідають морфології термінам некрозу);
• - морфологічні особливості міокарда поза зоною некрозу (зміни кардіоміоцитів – жирова дистрофія тощо, строми – запальна інфільтрація тощо, судин – васкуліти, васкулопатії тощо, нерідко властиві основному захворюванню).

Література

1. Оганов Р.Г. Серцево-судинні захворювання на початку XXI століття: медичні, соціальні, демографічні аспекти та шляхи профілактики. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. PDF.
2. Самородська І.В. Серцево-судинні захворювання: принципи статистичного обліку у різних країнах. Охорона здоров'я. 2009; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
3. Thygesen K. та ін. Joint ESC/ACCF/AHAIWHF Task for Redefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J. 2007; 28:2525-2538 (JACC. 2007; 50:2173-2195; Circulation. 2007; 116: 2634-2653).
4. Thygesen К., та інші. Ця стаття на базі Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task Force для Universal Definition of Myocardial Infarction. Nat. Rev. Кардіол. advance online publication. 25 серпня 2012; doi:10.1038/nrcardio.2012.122.
5. Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям; 10-й перегляд: Оновлення 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates/en/index.html.
6. Вайсман Д.Ш. Посібник з використання Міжнародної класифікації хвороб у практиці лікаря: у 2-х томах, тому 1-й. М.: РІО ЦНДІОІЗ, 2013.
7. Про особливості кодування деяких захворювань класу IX МКБ-10 / Лист Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 26.04.2011 №14-9/10/2-4150.
8. Порядок оформлення «Медичних свідоцтв про смерть» у випадках смерті деяких хвороб системи кровообігу / Методичні рекомендації. - М.: ЦНИИОИЗ, 2013. - 16 с.
9. Зайратьянц О. В., Кактурський Л. В. Формулювання та зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів: Довідник. 2-ге вид., перераб. та доп. - М.: МІА, 2011.
10. Національний посібник з патологічної анатомії. За ред. М.А.Пальцева, Л.В.Кактурського, О.В.Зайратьянца. - М: Геотар-Медіа, 2011.
11. Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям; 10-й перегляд: У 3 т./ВООЗ. - Женева, 1995.
12. Збірник нормативно-методичних документів та стандартів з патологоанатомічної служби. Система добровільної сертифікації процесів виконання патологоанатомічних досліджень та патологоанатомічних послуг у охороні здоров'я. Федеральна служба з нагляду у сфері охорони здоров'я та соціального розвитку РФ. - М., Росздравнадзор, 2007.
13. Галузевий стандарт «Терміни та визначення системи стандартизації в охороні здоров'я», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введений у дію наказом МОЗ РФ від 22.01.01 р. № 12.
14. Наказ МОЗ СРСР № 4 від 03.01.1952 р., Додаток 7.
15. Наказ МОЗ СРСР від 04.04.1983 р. № 375 «Про подальше вдосконалення патологоанатомічної служби країни».
16. Методичні рекомендації МОЗ СРСР "Правила оформлення медичної документації ПАТ" (секційний розділ роботи). Д.С.Саркісов, А.В.Смольянников, А.М.Віхерт, Н.К.Пермяков, В.В.Серов, Г.Г.Автанділов та ін., 1987
17. Федеральна служба державної статистики (Росстат). www.gks.ru.
18. WHO/Europe, European mortality database (MDB), April, 2014. http://data.euro.who.int/hfamdb.
19. Шевченко О.П., Мішнєв О.Д., Шевченко О.О., Трусов О.А., Сластнікова І.Д. Ішемічна хвороба серця. - М.: Реафарм, 2005.
20. Якоріна Є.П., Александрова Г.А., Франк Г.А., Мальков П.Г., Зайратьянц О.В., Вайсман Д.Ш. Порядок кодування причин смерті за деяких хвороб системи кровообігу - Архів патології. – 2014. – Т.76. - №4. - С.45-52.
21. Зайратьянц О.В., Мішнєв О.Д., Кактурський Л.В. Інфаркт міокарда та гострий коронарний синдром: дефініції, класифікація та критерії діагностики. - Архів патології. – 2014. – Т.76. - № 6. - С. 3-11.
22. Scottish Intercollegiate Guideline Network (2007). Acute Coronary Syndromes. SIGN; Едінбург. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. Жовтень 2009.
23. Кумар V., Abbas A.K., Astor J.C. Robbins Basic Pathology. 9th Ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: Elsevier Inc., 2013.
24. Автанділов Г.Г. Основи патологоанатомічної практики. Керівництво: 2-ге вид. М: РМАПО, 1998.
25. British Heart Foundation. Фактифайлу: Не-атериклеротичні причини myocardial infarction (2010). http//bhf.org.uk/factfiles
26. Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Myocardial infarction in young adults. Postgraduate med. J. 2005; 81 (962): 741-755.
27. Kardasz I., De Caterina R., Myocardial infarction з normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J. intern. Med. 2007; 261 (4): 330-348.

Діагностику ІХС здійснюють кардіологи в умовах кардіологічного стаціонару або диспансеру з використанням специфічних інструментальних методик. При опитуванні пацієнта з'ясовуються скарги та наявність характерних для ішемічної хвороби серця симптомів. Під час огляду визначаються наявність набряків, ціанозу шкірних покривів, шумів у серці, порушень ритму.
Лабораторно-діагностичні аналізи припускають дослідження специфічних ферментів, що підвищуються при нестабільній стенокардії та інфаркті (креатинфосфокінази (протягом перших 4-8 годин), тропоніну-I (на 7-10 добу), тропоніну-Т (на 10-14 добу), ами , лактатдегідрогенази, міоглобіну (в першу добу)). Ці внутрішньоклітинні білкові ферменти при руйнуванні кардіоміоцитів вивільняються у кров (резорбційно-некротичний синдром). Також проводиться дослідження рівня загального холестерину, ліпопротеїдів низької (атерогенних) та високої (антиатерогенних) щільності, тригліцеридів, цукру крові, АЛТ та АСТ (неспецифічних маркерів цитолізу).
Найважливішим методом діагностики кардіологічних захворювань, зокрема Ішемічної хвороби серця, є ЕКГ – реєстрація електричної активності серця, що дозволяє виявити порушення нормального режиму роботи міокарда. ЕхоКГ – метод УЗД серця дозволяє візуалізувати розміри серця, стан порожнин та клапанів, оцінити скоротливість міокарда, акустичні шуми. У деяких випадках при ІХС проводять стрес ехокардіографію – ультразвукову діагностику із застосуванням дозованого фізичного навантаження, що реєструє ішемію міокарда.
У діагностиці ішемічної хвороби серця широко використовуються функціональні проби із навантаженням. Вони застосовуються виявлення ранніх стадій ІХС, коли порушення ще неможливо визначити у стані спокою. Як навантажувальні тести використовуються ходьба, підйом сходами, навантаження на тренажерах (велотренажері, біговій доріжці), що супроводжуються ЕКГ-фіксацією показників роботи серця. Обмеженість застосування функціональних проб у деяких випадках викликана неможливістю виконання пацієнтами необхідного обсягу навантаження.
Холтерівське добове моніторування ЕКГ передбачає реєстрацію ЕКГ, що виконується протягом доби і виявляє порушення у роботі серця, що періодично виникають. Для дослідження використовується портативний апарат (холтерівський монітор), що фіксується на плечі або поясі пацієнта і знімає показання, а також щоденник самоспостереження, в якому пацієнт відзначає щогодини свої дії та зміни, що відбуваються в самопочутті. Отримані під час моніторування дані обробляються на комп'ютері. ЕКГ-моніторування дозволяє не тільки виявити прояви ішемічної хвороби серця, але також причини та умови їх виникнення, що особливо важливо у діагностиці стенокардії.
Черезстравохідна електрокардіографія (ЧПЕКГ) дозволяє детально оцінити електричну збудливість та провідність міокарда. Суть методу полягає у введенні датчика в стравохід та реєстрації показників роботи серця, минаючи перешкоди, створювані шкірними покривами, підшкірно-жировою клітковиною, грудною клітиною.
Проведення коронарографії в діагностиці ішемічної хвороби серця дозволяє контрастувати судини міокарда та визначати порушення їхньої прохідності, ступінь стенозу або оклюзії. Коронарографія використовується для вирішення питання про операцію на судинах серця. При введенні контрастної речовини можливі алергічні явища, зокрема Анафілаксія.

Захворювання серцево-судинної системи визнано лідерами серед причин смерті людей у ​​всьому світі.

Одна з найнебезпечніших патологій, що не піддається лікуванню – постінфарктний кардіосклероз – неминучий наслідок інфаркту міокарда. Без необхідного лікування хвороба призводить до повного припинення серцевої діяльності.

- Гостра стадія, спровокована недостатністю кровотоку. Якщо кров не доставляється до будь-якого відділу органу понад 15 хвилин, він відмирає, утворюючи некротичну ділянку.

Поступово мертві тканини замінюються сполучними - у цьому полягає процес склеротизації, який визначає, що таке постінфарктний кардіосклероз. Він діагностується після інфаркту у 100% пацієнтів.

Сполучні волокна не можуть скорочуватися та проводити електроімпульси. Втрата функціональності ділянок міокарда спричиняє зниження відсотка викиду крові, порушує провідність органу, ритмічність серцебиття.

Діагноз «кардіосклероз» встановлюється в середньому через три місяці після інфаркту.До цього часу завершується процес рубцювання, що дозволяє визначити тяжкість захворювання та площу склеротизації. За цим параметром захворювання поділяється на два види:

1. Великовогнищевий постінфаркний кардіосклероз – найбільш небезпечний. У цьому випадку рубцюванню піддаються значні області міокарда, може склеротизуватися повністю одна зі стінок.
2. Дрібноосередкова форма є невеликими вкрапленнями сполучних волокон, у вигляді тоненьких білих смужок. Вони бувають одиничними або рівномірно розподілятися в міокарді. Цей вид кардіосклерозу виникає внаслідок гіпоксії (кисневого голодування) клітин.

Після інфаркту дрібновогнищева форма кардіосклерозу виникає дуже рідко. Найчастіше уражаються великі площі тканин серця, або спочатку невелика кількість рубцевої тканини розростається в результаті несвоєчасного лікування. Зупинити склерозування можна лише за допомогою грамотної діагностики та терапії.

Код МКБ 10

У МКБ 10 такого діагнозу, як «кардіосклероз постінфарктний» не передбачено, оскільки у сенсі хворобою це назвати не можна. Замість нього використовуються коди інших захворювань, які проявляються на тлі склеротизації міокарда: постінфарктний синдром, порушення серцевого ритму та інше.

Чи може бути причиною смерті?

Ризик раптової клінічної смерті людей із цим діагнозом досить великий. Прогноз робиться на основі інформації про ступінь занедбаності патології та місця локалізації її вогнищ. Життєзагрозний стан настає, коли кровотік становить менше 80% від норми, склеротування схильний до лівого шлуночка.

Коли хвороба досягає цієї стадії, потрібна пересадка серця. Без операції, навіть за медикаментозної терапії, прогноз виживання не перевищує п'яти років.

Крім того, при постінфарктному кардіосклерозі причиною смерті стають:

• розкоординація скорочень шлуночків ();
• кардіогенний шок;
• розрив аневризми;
• припинення біоелектричної провідності серця (асистолія)

Щоб уникнути незворотних наслідків, пацієнту після перенесеного інфаркту слід уважно спостерігати за реакціями організму. За перших ознак загострення негайно відвідати кардіолога.

Ознаки

Поки склеротичні процеси піддаються незначні ділянки міокарда, захворювання ніяк себе не проявляє, оскільки на початковому етапі хвороби серцеві стінки зберігають еластичність, м'яз не слабшає. У міру збільшення площі склерозування патологія стає помітнішою. Якщо змін піддається переважно лівий шлуночок, у хворого спостерігаються:

• підвищена стомлюваність;
• підвищення частоти пульсу;
• кашель, частіше сухий, але можливе відділення пінистого мокротиння;

Для лівошлуночкового постінфарктного кардіосклерозу характерне формування так званої серцевої астми – сильної задишки ночами, що викликає напади ядухи. Вона змушує хворого сісти. У вертикальному положенні дихання нормалізується в середньому через 10-15 хвилин, при поверненні до горизонтальної позиції напад може повторитися.

Якщо рубцювання піддається правий шлуночок, виявляються такі симптоми, як:

• синюшність губ та кінцівок;
• набухання та пульсація вен на шиї;
• , що посилюються до вечора; починаються зі стоп, поступово піднімаються, доходячи до паху;
• болючість у правому боці, спричинена збільшенням печінки;
• накопичення води в очеревині (набряк по великому колу кровообігу).

Аритмії характерні для рубцювання будь-якої локалізації, навіть коли уражені невеликі частини міокарда.

Увага: кардіосклероз важкої форми викликає запаморочення та непритомність. Ці симптоми говорять про гіпоксію головного мозку.

Чим раніше виявлено патологію, тим сприятливіший лікувальний прогноз. Фахівець зможе побачити початкову стадію постінфарктного кардіосклерозу на ЕКГ.

Симптоми при постінфарктному кардіосклерозі

На ЕКГ

Дані електрокардіографії мають велику діагностичну цінність під час аналізу захворювань ССС.

Ознаками постінфарктного кардіосклерозу на ЕКГ є:

• зміни міокарда;
• наявність зубців Q (у нормі їх значення негативні), майже завжди свідчить про порушення функціональності судин серця, особливо коли на графіку зубчик Q досягає чверті висоти піку R;
• зубець Т слабо виражений або має негативні показники;
• блокада ніжок пучка Гіса;
• збільшений лівий шлуночок;
• збої серцебиття.

Коли результати ЕКГ у статичному положенні не виходять за межі нормативних, а симптоми проявляються періодично, дозволяючи припустити склеротичний процес, можуть бути призначені тести з фізичним навантаженням або холтер-моніторинг (24-годинне дослідження роботи серця в динаміці).

Розшифровкою кардіограми має займатися кваліфікований спеціаліст, який за графічною картиною визначить клінічну картину захворювання, локалізацію патологічних вогнищ. Для уточнення діагнозу можуть застосовуватись інші методи лабораторної діагностики.

Діагностичні процедури

Крім збору анамнезу та ЕКГ, діагностика постінфарктного кардіосклерозу включає наступні лабораторні дослідження:

• ехокардіографія проводиться для виявлення (або виключення) хронічної аневризми, оцінки розмірів та стану камер, а також стінки серця, що допомагає виявити порушення скорочень;
• вентрикулографія аналізує роботу мітрального клапана, відсоток викиду, ступінь зарубцьованості;
• УЗД серця;
• рентгенографія показує збільшення тіні серця (частіше зліва);
• сцинтиграфія із застосуванням радіоактивних ізотопів (при введенні складу ці елементи не проникають у патологічні клітини) дозволяє відокремити пошкоджені ділянки органу від здорових;
• ПЕТ виявляє стійкі ділянки із слабкою мікроциркуляцією крові;
• коронарографія дозволяє провести оцінку коронарного кровопостачання.

Обсяг та кількість діагностичних процедур визначає лікар-кардіолог. За підсумками аналізу отриманих даних призначається адекватне лікування.

Єдиної методики (або набору засобів) відновлення пошкодженого міокарда немає. При постінфарктному кардіосклерозі клінічні рекомендації спрямовані на:

• уповільнення розвитку серцевої недостатності;
• стабілізацію пульсу;
• зупинку рубцювання;
• мінімізацію ймовірності повторного інфаркту

Вирішити поставлені завдання можна лише за комплексного підходу. Хворому необхідно:

• дотримуватися режиму дня;
• обмежити навантаження;
• кинути палити;
• не допускати стресів;
• припинити вживати алкогольні напої.

Велику роль лікуванні постінфарктного кардіосклерозу грає дієтотерапія. Рекомендований шестиразовий прийом їжі маленькими порціями. Перевагу варто віддати «легкій» їжі з великим вмістом магнію, калію, вітамінів та мікроелементів.

Необхідно мінімізувати вживання продуктів, що провокують збудження нервової та серцево-судинної систем, а також посилюють газоутворення. Це:

• кава;
• бобові;
• какао;
• редька;
• міцний чай;
• часник;
• капуста.

Добове споживання кухонної солі має перевищувати 3 р.

Щоб уникнути утворення нових холестеринових бляшок, що погіршують прохідність судин, повністю відмовитися доведеться смажених страв, копченостей, прянощів, цукру. Обмежити – жирні продукти.

Консервативне лікування

Оскільки пошкоджені тканини не підлягають відновленню, лікування постінфарктного кардіосклерозу спрямоване на блокування симптоматики та профілактику ускладнень.

У консервативній терапії застосовують препарати наступних фармацевтичних груп:

• інгібітори АПФ ( , ), пригальмовують рубцювання, знижують артеріальний тиск, зменшують навантаження на серце;
• антикоагулянти знижують ризик тромбоутворення; до цієї групи належать: Аспірин, Кардіомагніл та ін;
• діуретики перешкоджають затримці рідини у порожнинах організму; найбільш поширені: Фуросемід, Індапамід, Гідрохлортіазид та ін. (При тривалому прийомі потрібен лабораторний контроль електролітного балансу в крові);
• нітрати (Нітросорбід, Монолонг, Ізосорбіда мононітрат) знижують навантаження на судинну систему малого кола кровообігу;
• препарати метаболічної дії (Інозін, препарати калію);
• бета-адреноблокатори (, Атенолол, Метопролол) перешкоджають формуванню аритмій, зменшують пульс, збільшують відсоток викиду крові в аорту;
• статини рекомендовані для корекції рівня холестерину в організмі;
• антиоксиданти (Рібоксин, Креатинфосфат) сприяють насиченню тканин серця киснем, покращують процеси обміну.

Увага: назви препаратів наведено з інформаційною метою. Приймати фармацевтичні засоби без призначення лікаря неприпустимо!

Якщо медикаментозне лікування не дає результатів, пацієнту показано хірургічне втручання.

Операції з реваскуляризації (АКШ та ін.)

При ураженні великої площі міокарда істотно допомогти може лише пересадка серця. До цієї кардинальної міри вдаються, коли решта методик не принесли позитивного результату. У інших ситуаціях проводять маніпуляції, які стосуються паліативної хірургії.

Одне з найпоширеніших втручань – аортокоронарне шунтування. Хірург розширює кровоносні судини міокарда, що дозволяє покращити кровотік, призупинити поширення склеротизованих ділянок.

При необхідності операція АКШ при постінфарктному кардіосклерозі проводиться одночасно з резекцією аневризми та зміцненням ослаблених ділянок серцевої стінки.

Коли у пацієнта в анамнезі є складні форми аритмій, показано встановлення кардіостимулятора. Ці прилади за рахунок сильнішого імпульсу пригнічують розряди синусового вузла, ніж знижують ймовірність зупинки серця.

Оперативне втручання не є панацеєю, після нього потрібно подальше дотримання всіх лікарських рекомендацій.

Необхідність та межі ЛФК

ЛФК при постінфарктному кардіосклерозі призначають із великою обережністю. У особливо тяжких випадках пацієнту показаний суворий постільний режим. Якщо ж фізичні навантаження допустимі, лікувальна фізкультура допоможе стабілізувати стан, уникаючи навантаження міокарда.

Увага: заняття спортом при кардіосклерозі заборонено!

Кардіологи схиляються до того, що поступово вводити слабке навантаження необхідно якомога раніше. Після інфаркту хворий спочатку перебуває на стаціонарному лікуванні. У цей час потрібно відновити рухові функції. Зазвичай практикують повільні прогулянки. Проходити за раз треба не більше кілометра, поетапно збільшуючи кількість підходів до трьох.

Якщо організм витримує тренування, додають легкі гімнастичні вправи відновлення звичних навичок, недопущення гіпокінетичних розладів, формування «обхідних» шляхів у міокарді.

Після переходу на амбулаторне лікування спочатку потрібно відвідувати заняття ЛФК у медичній установі, де вони проходять під пильним контролем фахівця. Пізніше заняття слід продовжувати самостійно. Як щоденне навантаження підійдуть повільні прогулянки. Вправи на підняття ваг необхідно виключити.

Лікувальна фізкультура

Вранці добре виконувати наступний комплекс вправ:

1. Встати прямо, руки покласти на поперек. На вдиху розвести їх убік, на видиху - повернутися у вихідну позицію.
2. Не змінюючи пози, виконати нахили убік.
3. Тренувати кисті за допомогою еспандера.
4. З положення «стоячи», на вдиху піднімати руки нагору, на видиху здійснювати нахил уперед.
5. Сидячи на стільці, згинати ноги у колінах, потім витягувати вперед.
6. Зчепити руки над головою у «замок», виконувати обертання тулуба.
7. Ходити кімнатою (можна на місці) 30 секунд, потім зробити перерву і пройти ще.

Усі вправи виконувати 3-5 разів, зберігаючи рівне дихання. Гімнастика повинна займати більше 20 хвилин. Слід контролювати пульс - його граничне збільшення після навантаження має перевищувати 10% проти вихідним значенням.

Протипоказання до лікувальної фізкультури:

• серцева недостатність у гострій формі;
• ймовірність повторного інфаркту;
• плевральний набряк;
• складні форми аритмій.

Підбирати комплекс вправ та оцінювати можливість їх виконання повинен лікар-фізіотерапевт.

Наслідки

Пацієнт з аналізованим діагнозом потребує довічного лікарського контролю. Знаючи про те, що таке постінфарктний кардіосклероз, не можна залишати ситуацію поза увагою, оскільки це призводить до неминучих ускладнень у вигляді наступних наслідків:

• тампонада перікарда;
• тромбоемболія;
• блокади;
• набряк легенів;
• зниження автоматизму синусно-передсердного вузла.

Ці процеси негативно впливають якість життя людини. Пацієнт втрачає толерантність до фізнавантаження, втрачає можливість працювати, вести звичне життя. Запущений кардіосклероз провокує появу аневризми, розрив якої спричиняє смерть 90% непроперованих пацієнтів.

Корисне відео

Корисну інформацію про постінфарктний кардіосклероз можна дізнатися з наступного відео:

Висновки

1. Кардіосклероз – одна із найсерйозніших серцевих патологій.
2. Повне лікування неможливо, але підтримуюча терапія допоможе продовжити життя на довгі роки.
3. До комплексу реабілітаційних заходів після інфаркту міокарда входять: медикаментозне, санаторне лікування, контрольні діагностичні процедури, лікувальна фізкультура, дієтотерапія.
4. Не слід намагатися лікуватись самостійно! Прийом будь-яких лікарських засобів або народних засобів без діагностики та професійної оцінки стану здоров'я може закінчитися серйозними ускладненнями та смертю.

Аорто-коронарне шунтування та стентування– Однією з головних причин розвитку захворювань серцево-судинної системи є атеросклероз коронарних судин, у результаті якого у судинах утворюються бляшки, які ускладнюють кровообіг. Далі розвивається ішемія серцевого м'яза: … Енциклопедія ньюсмейкерів

Серце та легені з Gray's Anatomy, 1918 … Вікіпедія

Серце та легені з Gray's Anatomy, 1918 Операція аортокоронарного шунтування Коронарне шунтування, Аортокоронарне шунтування (АКШ) операція, що дозволяє відновити кровотік в артеріях серця шляхом обходу місця звуження коронарної судини … Вікіпедія

Запит «ІХС» перенаправляється сюди. також Ібс (річка) Ішемічна хвороба серця МКБ 10 I20. I25. МКБ 9 … Вікіпедія

НЕДОСТАТНІСТЬ СЕРЦЕВА- Мед. Серцева недостатність (СН) – порушення здатності серця підтримувати кровообіг, необхідне для метаболічних потреб організму, без участі додаткових компенсаторних механізмів. Класифікація За походженням … … Довідник з хвороб

Оперативний прийом - період хірургічної операції, що полягає у виконанні основного її завдання (діагностика захворювання, лікування). Від назв оперативних прийомів утворюються назви операції. Існують наступні оперативні прийоми: ectomia… … Вікіпедія

Період хірургічної операції, що полягає у виконанні основного її завдання (діагностика захворювання, лікування). Від назв оперативних прийомів утворюються назви операції. Існують такі оперативні прийоми: ектомія видалення органу; tomia … Вікіпедія

ІХС та стенокардія напруги в МКХ-10 мають своє місце. Існують захворювання, в основі яких лежать порушення у процесі припливу крові до м'яза серця. Такі недуги називаються ішемічною хворобою серця. Окреме місце у цій групі займає стенокардія, оскільки вона сигналізує, що стан хворого є небезпечним. Сама по собі хвороба не призводить до смерті, але вона є попередником недуг, які мають смертельний результат.

Прийнята міжнародна класифікація

У міжнародній документації ІХС займає категорії від І20 до І25. I20 – це стенокардія, яка ще називається грудною жабою. Якщо вона є стабільною, то вказується номер 20.0. У цьому випадку вона може бути наростаючою, а також стенокардією напруги, як вперше виникла, так і в прогресуючій стадії. Для хвороби, яка характеризується ще спазмами, встановлюється номер 20.1. І тут захворювання то, можливо ангиоспастичным, варіантним, спазмованим чи синдромом Принцметала. Інші різновиди захворювання вказуються під номером 20.8, і якщо патологія не уточнена, то використовується шифр 20.9.

Якщо у пацієнта гостра стадія інфаркту міокарда, це розділ I21. Сюди включені уточнена гостра недуга або встановлена ​​протягом місяця (але не більше). Виключаються деякі побічні ефекти після інфаркту, а також перенесена в минулому недуга, хронічна, що триває більше місяця, а також наступна. Крім того, до цього розділу не входять постінфарктні синдроми.

Якщо пацієнт має повторний інфаркт міокарда, то це розділ I22. Такий шифр використовується для всіх різновидів інфаркту міокарда, який локалізується в будь-якому місці, але виникає протягом 28 діб з першого нападу. Сюди включені рецидивуючий, повторний та зростаючий види. Але виключається хронічний стан. Для деяких поточних ускладнень гострого інфаркту міокарда використовується розділ I23.

Класифікація включає інші форми гострого ішемічного серцевого захворювання. Уся інформація про це міститься у розділі I24. Якщо пацієнт має тромбоз коронарного типу, який не призводить до інфаркту міокарда, то пишеться номер 24.0. Але при цьому виключається тромбоз у хронічній формі або триває понад 28 діб. Для синдрому Дресслер використовується номер 24.1. Інші форми гострого ішемічного захворювання серця пишуться під номером 24.8, а якщо недуга не уточнена повністю, то використовується шифр 24.9.

Для хронічної форми ішемічної хвороби використовується код I25. Якщо у пацієнта атеросклеротичне захворювання серця та кровоносних судин, то пишеться номер 25.0. Якщо лише атеросклероз серця, то 25.1. Якщо інфаркт міокарда було перенесено у минулому, пишеться номер 25.2. Для серцевої аневризми використається шифр 25.3. Якщо у пацієнта аневризму коронарної артеріальної судини, то зазначається номер 25.4. Однак виключається вроджена форма цієї недуги. Якщо пацієнт має кардіоміопатію ішемічного типу, то використовується номер 25.5. Коли ішемія протікає без видимих ​​симптомів, ставиться діагноз із кодом 25.6. Інші форми ішемічної хвороби серця з хронічним перебігом підписуються номером 25.8, і якщо стан хворого не уточнено, використовується шифр 25.9.

Існуючі різновиди недуги

Стенокардія є різновидом захворювання серця. Ця недуга вважається специфічною, так що її можна визначити за деякими особливостями. Патологія розвивається через те, що зменшується приплив крові до серця, оскільки коронарні артерії звужуються. Залежно від цього, наскільки цей процес порушено, виділяють різні форми недуги.

Якщо у пацієнта тканини серцевого м'яза поступово руйнуються, це некроз. У разі може бути поширений, трансмуральний чи поверхневий інфаркт. Якщо міокард не руйнується, такий стан називається ішемією. Тут виділяють стенокардію напруги та спокою. Для першої форми характерне виникнення при тяжких фізичних навантаженнях. Сюди відносяться нестабільна та стабільна форми стенокардії. Щодо стенокардії спокою, то вона виникає навіть без фізичних навантажень. Є 2 основних підвиди - вазоспастична стенокардія і Принцметала.

Сама стенокардія буває:

1. 1. Напруження. Характеризується появою болів давить в загрудинної області, коли людина має інтенсивні фізичні навантаження. Біль може віддавати у ліву сторону грудної клітки, ліву руку, лопаткову ділянку, шию. Як тільки з'являються такі неприємні відчуття, необхідно припинити будь-які навантаження. Через деякий час больовий синдром самостійно пройде. Додатково можна прийняти нітрати. Якщо патологічний стан не минає, стенокардія напруги є стабільною.
2. 2. Спокою. Больовий синдром за грудиною з'являється, коли людина перебуває у стані спокою. Це відбувається у двох випадках. По-перше, якщо рефлекторно спазмує судину коронарного типу. Це є причиною ішемічного захворювання. По-друге, необхідно враховувати стенокардію Принцметалу. Це особливий різновид, який виникає різко через те, що просвіти артерій коронарного типу перекриваються. Наприклад, таке відбувається через бляшок, що відірвалися.
3. 3. Нестабільна. Таким терміном позначають або стенокардію напруги, яка поступово прогресує, або стенокардію спокою, яка є мінливою. Якщо больовий синдром не вдається усунути прийомом нітратів, то патологічний процес вже не вдається контролювати, а це дуже небезпечно.

Причини та лікування патології

Для таких патологій характерні такі загальні симптоми:

• відчуття здавленості за грудиною та у лівій стороні грудної клітки;
• перебіг хвороби проявляється нападами;
• неприємні симптоми виникають різко, причому як при фізичних навантаженнях, а й у стані спокою;
• напад триває зазвичай по півгодини, і якщо більше, це вже інфаркт;
• усуває симптоми нападу нітрогліцерину або інші аналогічні засоби на основі нітратів.

Ключовий момент у розвитку ішемічного серцевого захворювання – це звуження просвітів в артеріях коронарного типу.