Інтерстиціальні захворювання легень диференціальна діагностика. Класифікація та причини інтерстиціальних захворювань легень. Із встановленою етіологією

Таблиця 7

5. Саркоїдоз.

6. Гістіоцитоз X.

7. Альвеолярний протеїноз.

10. Синдром Гудпасчера.

У тих випадках, коли етіологія багатьох захворювань невідома, їх можна групувати за морфологічною ознакою. У науково-дослідному інституті пульмонології Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. академіка І. П. Павлова (директор М. М. Ількович) була створена класифікація ІБЛ, згідно з якою всі патологічні процеси, що проявляються рентгенологічним синдромом легеневої дисемінації, розділені на п'ять груп:

1. Фіброзуючі альвеоліти (ідіопатичні, екзогенні, алергічні, токсичні, фіброзуючі альвеоліти як синдром дифузних хвороб сполучної тканини, хронічного активного гепатиту та ін.).

2. Гранулематози легень (саркоїдоз легень, гістіоцитоз X легень, дисемінований туберкульоз легень, пневмоконіози, пневмомікози та ін.).

3. Системні васкуліти (при дифузних хворобах сполучної тканини: вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера та інші некротизуючі ангіїти; при ідіопатичному гемосидерозі легень та синдромі Гудпасчера).

4. Група про хвороб накопичення (альвеолярний протеїноз, альвеолярний мікролітіаз, первинний амілоїдоз легень, кальцифікація (осифікація) легень).

5. Легеневі дисемінації пухлинної природи (бронхіолоальвеолярний рак, карциноматоз первинний та метастатичний; ураження легень при лімфогранулематозі, лейкозах; лейоміоматоз легень).

Клініка інтерстиціальних захворювань легень

Загальною клінічною ознакою інтерстиціальних захворювань легень є наростаюча задишка. При рентгенографії виявляють посилення легеневого малюнка, осередкову дисемінацію у легенях, ділянки інфільтрації.

Відсутність рентгенологічних змін не дозволяє виключити наявність тяжкого інтерстиціального ураження легень. При дослідженні функції зовнішнього дихання спостерігається зниження ЖЕЛ та дифузійної здатності легень, тоді як ОФВ| не змінено (дихальна недостатність рестриктивного типу).

Для оцінки активності інтерстиціальних захворювань легень нерідко використовують радіоізотопну діагностику, наприклад, сцинтиграфію з цитратом галію 67 (67 Ga), який накопичується в ділянках запальної інфільтрації, а також бронхоальвеолярний лаваж, що дозволяє вивчити характер інфільтрату і визначити кількість різних запалення.

Фіброзуючий альвеоліт

Фіброзуючий альвеоліт захворювання легень, що характеризується розвитком дисемінованого процесу з кінцевим переходом у фіброз, основними клінічними симптомами якого є прогресуюча задишка та наростаюча легенево-серцева недостатність.

Патогенез фіброзуючого альвеоліту різний. В одних випадках відбувається пряме токсичне ушкодження ендотеліальних клітин капілярів хім. речовинами та деякими ліками, в інших – пошкодження тканин обумовлено різними імунологічними реакціями (локальне відкладення імунних комплексів, реакції гіперчутливості уповільненого типу, утворення аутоантитіл, у тому числі антиядерних та протилегеневих. Ці процеси призводять до підвищення проникності альвеолярних капілярів, появи переходом у фіброз.

Патоморфологія фіброзуючого альвеоліту характеризується трьома взаємопов'язаними процесами:

Інтерстиціальним набряком,

Ревматоїдний артрит

Виділяють такі варіанти ураження легень:

1) фіброзуючий альвеоліт;

2) сухий та ексудативний плеврит;

3) ревматоїдні вузлики у легенях;

4) синдром Каплана (силікоартрит).

Фіброзуючий альвеолітрозвивається у хворих із розгорнутою клінічною картиною, хоча іноді симптоми ураження легень передують появі суглобового синдрому. Частота появи фіброзуючого альвеоліту у хворих на ревматоїдний артрит невелика і становить 2-4 %.

Клінічні, рентгенологічні та морфологічні зміни не відрізняються від таких при ідіопатичному фіброзному альвеоліті, який протікає важче.

Певне значення у розвитку дифузного інтерстиціального фіброзу надають ревматоїдному фактору. Так, при імунофлюоресцентному дослідженні тканини легень при ревматоїдному артриті вдається виявити відкладення IgM. Однак наявність ревматоїдного фактора в крові не може бути диференціально-діагностичною ознакою, оскільки його іноді виявляють і у хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт.

Найбільш поширеним проявом ураження легень при ревматоїдному артриті вважають сухий або ексудативний плеврит. На аутопсії плевральні спайки виявляють у 40% хворих на ревматоїдний артрит, частіше у чоловіків з тривалим перебігом захворювання. Плевральний випіт нерідко спостерігається на початку захворювання. Особливістю плевральної рідини при ревматоїдному плевриті є низький рівень глюкози . Зміст комплементів СЗ і С4 також знижено, тоді як у крові рівень комплементу СЗ перевищує норму.

У плевральній рідині можна виявити ревматоїдний фактор, проте ця ознака не має великого діагностичного значення та спостерігається при бактеріальному, туберкульозному та пухлинних плевритах. Ревматоїдний плевральний випіт зазвичай піддається зворотному розвитку, проте може протікати тривалий час. Іноді він ускладнюється емпіємою плеври.

Іншим симптомом ревматоїдної легені є одиничні або множинні вузлики різного розміру(в середньому 1-2 см), які можуть поєднуватися з випотом, потовщенням плеври або фіброзом легень, а також позалегеневими проявами (зокрема підшкірними вузликами). Гістологічно вузлик є ділянкою фібриноїдного некрозу, оточений «палісадом» великих моноцитів і валом грануляційної тканини.

Виявлення цих змін (як і під час дослідження підшкірних ревматоїдних вузликів) патогномонично для ревматоїдного артриту. Ревматоїдні вузлики можуть зникнути, іноді рецидивують або зберігаються протягом тривалого часу. Для виключення пухлини за наявності одиничного вузлика показано біопсію легень.

Синдром Капланухарактеризується утворенням вогнищевих тіней у легенях у хворих, які страждають на силікоз і ревматоїдний артрит. При гістологічному дослідженні уражених ділянок виявляють зміни, типові для ревматоїдних вузликів, та пил діоксиду кремнію. Ураження легень, як і багато інших вісцеральних проявів ревматоїдного артриту, вважають показанням для призначення стероїдів та (або) цитостатиків.

Системний червоний вовчак

Основними варіантами ураження легень є такі:

1) сухий та ексудативний плеврит;

2) пневмоніт;

3) дифузний інтерстиціальний фіброз;

4) легенева гіпертензія.

У 40-60% хворих спостерігається плеврит, як правило, що супроводжується випотом, який може бути двостороннім. У складі ексудату виявляють клітини червоного вовчаку (LE-клітини), наявність яких має, діагностичне значення. Поразка плеври нерідко поєднується з дископодібними ателектазами легень.

До важких варіантів ураження легень при ВКВ відносять пневмоніт, який за клінічною картиною подібний до крупозної пневмонії. У хворих гостро підвищується температура тіла до 38-40 ° С, з'являються задишка, виражений ціаноз, дзвінкі вологі хрипи в легенях. Рентгенологічно виявляють масивні одне або двосторонні інфільтрати у легенях. В результаті пневмоніту можуть розвинутися ателектази, бульозна емфізема, іноді спостерігається спонтанний пневмоторакс.

Морфологічно люпус-пневмоніт характеризується запальною інфільтрацією інтерстиціальної тканини, осередковими некрозами стінки альвеол із тромбозами капілярів, гіалінозом альвеолярних мембран, крововиливами. На тлі терапії глюкокортикоїдами та (або) цитостатиками можливий повний дозвіл пневмоніту, проте нерідко він протікає вкрай важко і може призвести до смерті.

Фіброзуючий альвеоліт зустрічається рідко - у 2-3% випадків. Поразка легень розвивається поступово і характеризується поступовим наростанням рестриктивної дихальної недостатності. Особливістю інтерстиціального ураження легень при ВКВ є мізерність та невизначеність клінічної симптоматики.

До рідкісних варіантів ураження легень відносять легеневу гіпертензію, зумовлену залученням до патологічного процесу судин (фібриноїдний некроз стінки, потовщення внутрішньої оболонки).

При розвитку симптомів ураження легень на тлі розгорнутої клінічної картини ВКВ діагноз не становить особливих труднощів, хоча пневмоніт іноді доводиться диференціювати з бактеріальними пневмоніями, ризик захворювання на які у хворих на ВКВ досить високий. В інших випадках, коли зміни з боку легень розвиваються на початку захворювання, діагноз може бути поставлений за динамічного спостереження. Виявлення антинуклеарного фактора в крові при фіброзному альвеоліті неясного походження не дає підстави діагностувати ВКВ, оскільки він може спостерігатися при ідіопатичному альвеоліті, що фіброзує.

Системна склеродермія

На відміну від ревматоїдного артриту та ВКВ плеврит для склеродермії менш характерний, хоча спайки на аутопсії у таких хворих зазвичай виявляють. У той же час при системній склеродермії значно вища частота фіброзуючого альвеоліту, яка досягає 50-70%.

При рентгенографії у таких хворих виявляють посилення легеневого малюнка та дрібноосередкову дисемінацію. Зниження дифузійної здатності легень може бути виявлено і за відсутності будь-яких клінічних симптомів та рентгенологічних змін. Характерною морфологічною ознакою ураження легень при системній склеродермії є виражений фіброз інтерстиціальної тканини з потовщенням міжальвеолярних перегородок.

Переважна більшість фіброзних змін обумовлює малу ефективність глюкокортикоїдної терапії у хворих на системну склеродермію з ураженням легень. Для профілактики прогресування його останніми роками використовують D-пеніциламін, застосування якого може призвести до деякого поліпшення функції легень. Принаймні у 25% хворих на процес залучаються судини легень, що є ще однією відмітною ознакою ураження легень при системній склеродермії. Васкуліт призводить до легеневої гіпертензії з подальшим розвитком легеневого серця та правошлуночкової недостатності. Основними ускладненнями ураження легень є спонтанний пневмоторакс та альвеолярно-клітинний рак.

Дерматоміозит

Частота ураження легень при дерматоміозиті не перевищує 5%. Основним варіантом його є фіброзуючий альвеоліт, хоча зустрічається і пневмоніт з інфільтрацією легеневої тканини лімфоцитами. Зміни в легенях частіше зумовлені іншими причинами: пухлина легені при паранеопластичному дерматоміозиті, аспіраційна пневмонія при ураженні м'язів глотки та стравоходу, вторинні інфекції, у тому числі туберкульоз легень, на фоні тривалої глюкокортикоїдної терапії, лікарський фіброостатичний препарат.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера- гранулематозно-некротизуючий васкуліт невідомої етіології, що вражає дрібні судини верхніх дихальних шляхів, легень та нирок.

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера- Рідкісне захворювання невідомої етіології, що характеризується ураженням легень (легеневі кровотечі) і нирок (гломерулонефрит) і зустрічається частіше у молодих чоловіків.

У 90% хворих у крові циркулюють антитіла до базальної мембрани клубочків ниркових тілець та альвеол. Найбільш типові морфологічні зміни у легенях – деструктивні капілярити міжальвеолярних перегородок з геморагічною пневмонією. При повільному прогресуванні захворювання переважають осередковий чи дифузний гемосидероз чи фіброз легень.

Клініка синдрому Гудпасчера

Основними симптомами ураження легень є кровохаркання та легенева кровотеча, яка може бути як легкою, так і вкрай важкою, що загрожує життю хворого.

Хвороба починається гостро з підвищення температури тіла, кровохаркання, помірної задишки та кашлю. Іноді після епізоду кровохаркання спостерігається відносна ремісія легеневого процесу, проте частіше геморагічна пневмонія рецидивує, що поступово призводить до розвитку гемосидерозу легень та дифузного інтерстиціального фіброзу з прогресуючою дихальною недостатністю рестриктивного типу.

Незабаром приєднуються симптоми гломерулонефриту (протеїнурія, гематурія), який швидко прогресує та призводить до ниркової недостатності з олігурією вже за кілька тижнів або місяців. Зазвичай виявляють екстракапілярний нефрит з напівмісяцями, а при імунофлюоресцентному дослідженні - лінійні депозити антитіл до базальної мембрани в клубочках ниркових тілець у поєднанні або без комплементу ЗЗ.

Іноді захворювання розвивається поступово, хворі скаржаться на малопродуктивний кашель з виділенням мокротиння з прожилками крові, задишку, що наростає, субфебрилітет. Рентгенологічно в легенях виявляють двосторонні осередкові тіні ближче до коріння, а під час легеневої кровотечі - дифузне пилоподібне затемнення, обумовлене скупченням крові в альвеолах.

При хронічному перебігу легеневого процесу наростають інтерстиціальні зміни тканини легень. Постійною лабораторною ознакою є залізодефіцитна анемія, обумовлена ​​крововтратою. ШОЕ рідко збільшено. У мокротинні виявляють макрофаги, що містять гемосидерин (сидерофаги).

Вузликовий періартеріїт

При вузликовому періартеріїті в легенях спостерігається генералізований панваскуліт з переважним ураженням артеріол і венул і гранулематозно-фібропластичних змін їх стінок. З великою сталістю виявляють капілярит міжальвеолярних перегородок, який може супроводжуватись потовщенням базальних мембран. Судинні зміни поєднуються з інфільтрацією легень еозинофілами та нейтрофілами.

Клінічно ураження легень найчастіше проявляється гіпереозинофільною бронхіальною астмою, розвиток якої можуть спровокувати лікарські засоби. Астматичний варіант вузликового періартеріїту розглядають за кордоном окремо у групі некротичних васкулітів під назвою алергічного гранулематозного ангіїту (Синдром Черджа - Стросса).

Астматичний варіант вдвічі частіше зустрічається у жінок віком 20-40 років. У 2/3 хворих на появу нападів ядухи передують різні алергічні реакції (кропив'янка, набряк Квінке, поліноз). Бронхіальна астма при вузликовому періартеріїті відрізняється завзятістю та тяжкістю перебігу, часто ускладнюється астматичним статусом. Особливістю її є поєднання з високою еозинофілією крові, хоча на початку хвороби кількість еозинофілів у крові може не перевищувати 10-15%. У міру генералізації захворювання в середньому через 2-3 роки після появи перших нападів ядухи кількість еозинофілів підвищується до 50-80%. Основними проявами вузликового періартеріїту при поширенні процесу стають лихоманка (90 % хворих), периферичні неврити (75 %), ураження нирок з артеріальною гіпертензією (50 %), абдоміналгії (60 %), різноманітні шкірні зміни, артралгії та міалгії, зміни з боку серця . Крім бронхіальної астми, у третини хворих спостерігають еозинофільні інфільтрати у легенях чи пневмонії.

При класичному вузликовому періартеріїті ураження легень спостерігається в 15-20% випадків. Основними варіантами його є легеневий васкуліт (судинний пневмоніт ) та інтерстиціальний пневмоніт .

Судинний пневмоніт може бути першою ознакою вузликового періартеріїту або розвивається у розпал хвороби. Він характеризується появою лихоманки, малопродуктивного кашлю, кровохаркання, задишки. При рентгенографії виявляють різке посилення легеневого малюнка, і навіть ділянки інфільтрації легеневої тканини, переважно у базальних відділах. При залученні до судин плеври розвивається плеврит (зазвичай геморагічний). Відомі випадки інфаркту легень, що ускладнюється розпадом легеневої тканини та перифокальною пневмонією, а також розривом артеріальної аневризми з масивною легеневою кровотечею у хворих. Винятково рідко спостерігаються інтерстиціальні пневмоніти з прогресуючим дифузним фіброзом легень.

Саркоїдоз

Саркоїдоз – системне захворювання невідомої етіології, що характеризується розвитком у різних органах продуктивного запалення з формуванням епітеліоїдно-клітинних гранульом без некрозу з наслідком у розсмоктування або фіброз.

Першовідкривачами цього захворювання були дерматологи. Перший випадок описаний як захворювання шкіри в 1869 Гетченсоном (J. Hutchinson), який застосував назву "хвороба Мортімер" (на прізвище однієї з пацієнток). Клінічне поняття "саркоїди шкіри" ввів Капоші (M. Kaposi) у 1893 р., об'єднавши цією назвою пухлиноподібні шкірні ураження при різних захворюваннях. У 1899 р. з аморфної групи саркоїдних пухлин шкіри по Капоші норвезький дерматолог Бек (С. Воєск) виділив захворювання шкіри, яке стали називати саркоїдом Бека; саркоїд, описаний Беком, при гістологічному дослідженні мав туберкулоїдну структуру.
У 1934 р. на Міжнародному з'їзді дерматологів у Страсбурзі захворювання отримало назву хвороби Бенье-Бека-Шауманна (ВВS), а 1948 р. на конференції у Вашингтоні прийнято іншу назву - саркоїдоз.

Досить довго саркоїдоз був рідкісним захворюванням. Останнім часом відзначається постійне зростання захворюваності та поширеності саркоїдозу у всьому світі. Нині середній показник його поширеності у різних країнах становить від 10 до 40 на 100 000 населення. Саркоїдозом дещо частіше хворіють жінки (53-66%); вік більшості хворих (80%) становить 20-40 років, але хвороба може виникнути у будь-якому віці.

Етіологіясаркоїдозу невідома. Поширена гіпотеза про поліетиологічну природу захворювання. Висувалася і низка інших гіпотез.

Патогенез.Властивий саркоїдозу продуктивний запальний процес з формуванням епітеліоїдноклітинних гранульом виникає на тлі різко вираженого порушення імунітету, що проявляється пригніченням Т-системи – зменшенням Т-лімфоцитів хелперів та активацією В-лімфоцитів.

Патологічна анатомія. Виділяється три патологоанатомічні стадії саркоїдозу:

1. прегранулематозна – альвеоліт,

2. гранулематозна,

3. фіброзна;

Епітеліоідно-клітинні гранульоми можуть формуватися в будь-яких органах: лімфатичних вузлах, легенях, шкірі, печінці, селезінці, нирках, слинних залозах, очах, серці, м'язах, кістках, кишечнику, центральній та периферичній нервовій системі та ін. Найчастіше уражаються внутрішньогрудні лім (95%) та легені. У 25-30% виявляється ураження лише внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, у 65% воно поєднується з ураженням легень і в 5% процес локалізується лише у легенях. Може відбуватися розсмоктування гранульом.

клініка.Початок саркоїдозу може бути безсимптомним, поступовим або гострим. Безсимптомний початок відзначається у 10% хворих та у 35% випадків захворювання виявляється при флюорографічному обстеженні. Найчастіше (у 2/3 хворих) спостерігається поступовий початок захворювання зі мізерною клінічною симптоматикою: задишка при фізичній напрузі, нерізкий біль у грудях, між лопатками, сухий кашель, нездужання, слабкість, пітливість, втрата апетиту, субфебрильна температура, болі в суглобах, у попереку.

Приблизно у 1/4 хворих захворювання починається гостро з короткочасного підвищення температури до 38-39 О С, болю в суглобах, найчастіше в гомілковостопних, їх припухлості, появи вузлуватої еритеми, зазвичай на передній поверхні гомілок.

Зазначений симптомокомплекс при саркоїдозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характерний для синдрому Лефгрена (S. Löfgren).

У 19-20% саркоїдоз органів дихання поєднується з ураженням інших органів, яке зазвичай приєднується до внутрішньогрудного процесу. Найчастіше зустрічається ураження периферичних лімфатичних вузлів (до 40%) та шкіри (до 20%). Досить характерним є ураження слинних залоз, що виявляється сухістю в роті. Можливе поєднання ураження привушних залоз з увеїтом та іридоциклітом – синдром Хеєрфордта (С.F. Нееrfordt). Загальний стан хворих зазвичай задовільний.

У 15% хворих відзначається ожиріння. На шкірі можуть бути виявлені різноманітні зміни: папули, бляшки, інфільтрати, озноблений вовчак, келоїдні рубці, крупновузловий і дрібновузловий саркоїд Бека, вузлувата еритема, в підшкірній клітковині – множинні щільні вузли (підшкірний саркоїд). Збільшені периферичні лімфатичні вузли зазвичай промацуються на шиї, у надключичних ямках.

Характерна відсутність стетакустичних змін навіть за великого ураження легень; лише зрідка під лопатками вислуховуються звучні хрипи. Іноді відзначається збільшення печінки та селезінки.

Провідна роль діагностиці саркоїдозу органів дихання належить рентгенологічному дослідженню: рентгенографії і томографії через площину коренів; комп'ютерну томографію використовують як уточнюючий метод. Для саркоїдозу характерно двостороннє збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, переважно бронхопульмональних (зрідка можливе одностороннє ураження); аденопатія може бути ізольованою або поєднуватися із змінами у легенях у вигляді дисемінації. Легенева дисемінація проявляється розсіяними на тлі дрібносітчастої деформації легеневого малюнка осередковоподібними тінями від 2 до 7 мм, які більш тісно розташовуються в аксілярних областях.

У поодиноких випадках спостерігається ізольоване ураження легень без аденопатії. Зрідка зустрічається пневмонічний варіант саркоїдозу, обумовлений інфільтрацією та гіповентиляцією ділянки легені.

Дослідження мокротиння неінформативно. Аналіз крові часто без відхилень. У частині випадків відзначається лейкопенія, хоча іноді може бути і лейкоцитоз (до 14 · 109/л); характерна лімфопенія, іноді спостерігається моноцитоз. ШОЕ може бути збільшена до 20-30 мм/год. У 15-20% хворих спостерігається кальційурія та гіперкальціємія. При бронхоскопії можуть бути виявлені зміни, властиві саркоїдозу. Дані на користь саркоїдозу та його активності можна отримати при дослідженні бронхоальвеолярної лаважної рідини. При дослідженні функції зовнішнього дихання у частині хворих виявляються незначні рестриктивні та обструктивні порушення. Реакція на пробу Манту в переважній більшості випадків (94%) є негативною.

Діагностика. У 35-40% хворих діагноз встановлюється за характерним клініко-рентгенологічним комплексом, в інших випадках верифікацію здійснюють за даними гістологічного дослідження біоптатів уражених органів. Саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів доводиться диференціювати з туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, медіастинальною формою лімфогранулематозу та іншими лімфомами, метастазами раку в лімфатичні вузли середостіння, інфекційним мононуклеозом. Саркоїдоз легень потребує диференціації з дисемінованим туберкульозом легень, карциноматозом, бронхіолоальвеолярним раком, медіастинально-легеневою формою лімфогранулематозу, альвеолітами та рядом інших легеневих дисемінацій.

Перебіг саркоїдозу в більшості випадків сприятливий. У 8-17% хворих може настати спонтанна регресія. Проте, вичікувальна тактика можлива лише в осіб молодого віку за відсутності клінічних проявів та значного ураження легень. При проведенні лікування у більшості хворих досягаються позитивні результати, проте у 25-40% виникають загострення та рецидиви. У частини хворих процес може приймати хронічний перебіг,

Виділяють дві форми захворювання: дифузну та осередкову. Перебіг дифузної форми неухильно прогресує. Осередкова форма протікає сприятливо, на ранніх стадіях безсимптомно, унаслідок чого може виявлятися випадково при флюорографічному огляді. Поступово посилюється задишка, можлива поява болю в грудях, кровохаркання.

Захворювання часто супроводжується спонтанним пневмотораксом, клонозним плевритом, асцитом, хилоперикардитом. Зустрічаються супутні ангіоміоліпоматоз нирок та лейоміоматоз матки. На рентгенограмахвизначаються симетричні інтерстиціальні зміни з подальшим формуванням мікрокистів та «стільникової легені».

Аналізи крові, сечі в нормі, мокротиння відсутнє.

Реєструється порушення дифузійної та вентиляційної функцій легень за рестриктивним типом. Верифікація морфологічна діагнозу.

Вогнищеву форму необхідно диференціювати з карциноматозом легень, саркоїдозом, дисемінованим туберкульозом легень, а дифузну – з ІФА, гістоцитозом X, ідіопатичним гемосидерозом легень.

Лікування симптоматичне, включаючи евакуацію хілезної рідини, плевродез за допомогою інсталяцій глюкози та вдування тальку.

Прогноз несприятливий. Тривалість життя обмежена внаслідок розвитку легеневого серця.

Використана література:

1. «Респіраторна медицина» у 2т. Керівництво за ред. А.Г.Чучаліна, 2007р., 1616с.

2. Ількович М.М. Дисеміновані захворювання легень. Геотар-Медіа, 2011р., 480с.

3. Ількович М.М., Смульська О.А. Системні легеневі васкуліти. СПб, 2004, 16с.

Інтерстиціальні хвороби легень.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ЗІ СТУДЕНТАМИ 6 КУРСУ

ЛІКУВАЛЬНОГО ФАКУЛЬТЕТУ.

Упорядник: асс. Наумова Н.В.

Інтерстиціальні хвороби легень(ІБЛ) – це група захворювань, об'єднана рентгенологічним синдромом двосторонньої дисемінації, представлена ​​приблизно 200 нозологічними одиницями, що становить близько 20% всіх захворювань легень.

Інтерстиціальні хвороби легень є гетерогенною групою хвороб із загальними клінічними проявами, змінами фізіології дихання та певною патоморфологічною подібністю. Незважаючи на поліморфізм клініко-морфологічних проявів ІБЛ, всі вони морфологічно проявляються фіброзуючим альвеолітом зі стереотипними змінами альвеолярної перегородки і легеневого інтерстицію: на початку захворювання - у вигляді альвеоліту, у міру прогресування - з поступовим заміщенням інтерстиціальним », дисплазією та малігнізацією епітелію альвеол та дрібних бронхів.

До групи ІБЛ входять різні хвороби з встановленою та невстановленою етіологією, з імунним та неімунним патогенезом, що супроводжуються і не супроводжуються утворенням гранульом.

Проблема цієї групи захворювань пов'язана з пізньою діагностикою та досить високою летальністю

У лікуванні застосовуються дуже агресивні препарати – глюкокортикостероїди, цитостатики, антибіотики. Відомо, що у більшості хворих на ІХЛ навіть адекватно підібрана лікарська терапія не завжди дає швидкий позитивний ефект, що часом розцінюється як недостатня інтенсивність терапії та призводить до нарощування доз лікарських засобів.

ІБЛ можуть бути умовно поділені на дві групи. У першу входять хвороби, що переважає морфологічна ознака яких – наявність гранульом. Другу групу інтерстиціальних захворювань складають ураження легень, що характеризуються дифузними, переважно інтерстиціальними ураженнями легеневої тканини без формування гранульом. Всі ІХЛ за етіологічною ознакою можна розділити на захворювання з відомою етіологією невстановленої природи та вторинні при системних захворюваннях.

Встановити етіологію ІБЛ можливо також за професійної патології, екологічно обумовлених хвороб легень. ІХЛ можуть бути викликані прийомом лікарських препаратів (аміодарону, нітрофуранів, метотрексату, циклофосфаміду, блеоміцину, препаратів золота).

Таблиця 7
Основні групи інтерстиціальних хвороб легень

Близько половини всіх ІХЛ належать до категорії захворювань із невстановленою етіологією:

1. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА).

2. Дескваматозна інтерстиціальна пневмонія.

3. Гостра інтерстиціальна пневмонія (синдром Хаммана – Річа).

4. Неспецифічна інтерстиціальна пневмонія.

5. Саркоїдоз.

6. Гістіоцитоз X.

7. Альвеолярний протеїноз.

8. Ідіопатичний легеневий гемосидероз.

9. Некротизуючі васкуліти: гранулематоз Вегенера, синдром Churg – Strauss (Черджа – Строса).

10. Синдром Гудпасчера.

Том 05/N 4/2003 Диференційна діагностика інтерстиціальних хвороб легень

Є.І.Шмельов
Центральний НДІ туберкульозу РАМН, Москва

Інтерстиціальні хвороби легень (ІХЛ) – гетерогенна група хвороб, об'єднана рентгенологічним синдромом двосторонньої дисемінації.

Найбільш поширені ІХЛ невстановленої природи
ІФА – звичайна інтерстиціальна пневмонія
Гостра інтерстиційна пневмонія (синдром Хаммена-Річа)
Саркоїдоз
Гістіоцитоз Х (легеневий лангергансоклітинний гістіоцитоз)
Альвеолярний протеїноз
Ідіопатичний легеневий гемосидероз
Некротизуючі васкуліти: гранулематоз Вегенера, синдром Churg-Strauss
Синдром Гудпасчера
Кожне з цих захворювань має найбільш характерні клінічні ознаки, що дозволяють наблизитися до діагнозу. Так, ІФА зазвичай починається з важкої прогресуючої задишки, що приносить максимальні незручності хворому. При саркоїдозі діагностика легеневого ураження нерідко є випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні грудної клітки. У хворих на гістіоцитоз Х помірна задишка поєднується з рецидивуючими пневмотораксами. Альвеолярний протеїноз характеризується накопиченням в альвеолах білково-ліпідної речовини, що визначає клінічну картину. Для легеневого гемосидерозу характерне кровохаркання. У хворих на некротизуючи васкуліти кровохаркання зазвичай поєднується з лихоманкою і приєднанням вторинної інфекції. Для синдрому Гудпасчера основними ознаками є кровохаркання разом із ознаками гломерулонефриту. Оскільки найбільші різночитання за термінологією та класифікацією в цій групі захворювань належали переважно до ІФА, в 1999 р. прийнято угоду Американського торакального товариства та Європейського респіраторного товариства щодо ІФА, сутність якої полягає в тому, що ІФА надалі слід називати захворювання з морфологічною картиною звичайної інтерстиції. . Десквамативна інтерстиціальна пневмонія, респіраторний бронхіоліт, асоційований з ІХЛ, неспецифічна інтерстиціальна пневмонія, гостра інтерстиціальна пневмонія (синдром Хаммена-Річа), ідіопатичний бронхіоліт з відділеною пневмонією не відносяться до як пневмонії.
Завдяки морфофункціональним особливостям легень, патологічні процеси практично будь-якої локалізації знаходять своє відображення у респіраторній системі, вираженість та оборотність якого залежить від особливостей основного захворювання. Далі наведені хвороби, при яких нерідко розвивається ІХЛ, з прогресуванням та формуванням дифузного легеневого фіброзу з дихальною недостатністю та іншими ознаками ДЗЛ.
Системні захворювання, при яких виникають ІХЛ
Ревматичні хвороби:ревматоїдний поліартрит, системний червоний вовчак, дерматоміозит, синдром Шегрена
Хвороби печінки:ХАГ, первинний біліарний цироз
Хвороби крові:аутоімуна гемолітична анемія, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, хронічний лімфолейкоз, есенціальна кріоглобулінемія
Тиреоїдит Хашимото
Miastenia gravis
Хвороби кишечника:хвороба Віпла, виразковий коліт, хвороба Крона
Хронічні хвороби серця:із лівошлуночковою недостатністю, із шунтуванням зліва направо
Хронічна ниркова недостатність
Системні васкуліти
Цей список не вичерпує всіх захворювань, які можуть вести до ІБЛ, але наводить найчастіше зустрічаються. Можливість існування про вторинних ІБЛ передбачає у процесі діагностики приділяти увагу позалегеневої симптоматиці, що є проявом основного захворювання, що передбачає знання цих захворювань, тобто. широку терапевтичну освіченість.
Отже, основними компонентами диференціальної діагностики ІХЛ є вивчення анамнезу, оцінка клінічної симптоматики, рентгенологічне, функціональне та лабораторне дослідження та, нарешті, біопсійне дослідження. Кожен з цих основних компонентів робить свій внесок у діагностичний процес, при цьому не слід ігнорувати або переоцінювати значущість кожного з них.

Таблиця 1. Найбільш поширені ІХЛ відомої етіології

Інфекційні

Неінфекційні

Дисемінований туберкульоз легень

Пневмоконіози

Легкові мікози

Екзогенні алергічні альвеоліти

Лікарські

Респіраторний дистрес-синдром

Радіаційні

ІХЛ при ВІЛ-інфікуванні

Посттрансплантаційні

Дозволяюча можливість КТ

А – точність понад 90%, але необхідне зіставлення з клінікою

Звичайна інтерстиціальна пневмонія, лейоміоматоз, гістіоцитоз Х, альвеолярний протеїноз, азбестоз, гіперсенситивний пневмоніт, бронхіоліт, застійна легеня

В – визначається коло хвороб, що рентгенологічно не диференціюються один від одного

Пневмоконіози
Саркоїдоз-бериліоз
Хронічна еозинофільна пневмонія
Криптогенна організуюча пневмонія
Десквамативна інтерстиціальна пневмонія
Неспецифічна інтерстиційна пневмонія
Гострі гіперчутливі пневмоніти

С – специфічний діагноз не може бути встановлений

Легке при ревматичних хворобах
Легкові васкуліти
Ураження легень при хронічній інфекції
Лікарська поразка легень

Таблиця 3. Основні клініко-морфологічні відмінності фіброзуючих альвеолітів

Нозологічна форма фіброзуючого альвеоліту

Основні морфологічні ознаки

Клінічні ознаки

Звичайна інтерстиціальна пневмонія (ІФА)

Гістологічні зміни найбільш виражені у периферичних субплевральних зонах легень
Чергування зон нормальної легені, інтерстиціального запалення, фіброзу, проліферації фібробластів, стільникової легені

Поступовий початок
Непродуктивний кашель, який не контролюється протикашльовими засобами
Задишка більше 6 міс – головний інвалідний симптом
"Целлофанові" хрипи в нижніх легеневих зонах (80%)
"Барабанні палички" - 25-50%

Десквамативна інтерстиціальна пневмонія

Внутрішньоальвеолярне скупчення макрофагів, можливо і навколо респіраторних бронхіол. Інтерстиціальне запалення – лімфоцити та плазматичні клітини. Дуже мало фіброзу.
Незначно ущільнено альвеолярні стінки. Немає порушення легеневої архітектоніки

Рідко зустрічається - 3% всіх ІБЛ
Курці у 40–50-річному віці
Підгострий початок (тижні, місяці)
Рентгенограми у дебюті хвороби до 20% – норма, у розгорнутій стадії – у нижніх та середніх зонах "матове скло"
Функція зовнішнього дихання (ФЗД) – рестрикція
Своєчасна діагностика важлива, оскільки понад 70% виживають понад 10 років

Гостра інтерстиційна пневмонія (синдром Хаммена-Річа)

Ексудативна, проліферативна та фібротична фази дифузного альвеолярного ушкодження

Початок гострий (дні, тижні). Респіраторна симптоматика супроводжується лихоманкою
Рентгенограми – дифузні двосторонні тіні, переважно субплевральні. Картина аналогічна гострому респіраторному дистресс-синдрому
ФВД – рестрикція з гіпоксемією та дихальною недостатністю
Смертність понад 60% протягом 6 місяців

Неспецифічна інтерстиційна пневмонія

Гомогенне поширення інфільтрації та фіброзу. Може бути дрібноосередкова дисемінація. Зони стільникової легені - рідко

Клініка аналогічна такої при ІФА (задишка та кашель – місяці, роки)
ФВС – рестрикція
Рентгенографія – двосторонні ретикулярні та вогнищеві тіні переважно у нижніх легеневих зонах.
Зазвичай хороша відповідь на кортикостероїдну терапію

Ключові питання, які підлягають ретельному вивченню при зборі анамнезу у хворих на ІХЛ
Чинники екологічної агресії
Куріння
Спадковість
Існуючі хвороби
Вживання ліків у зв'язку із супутніми хворобами
Оцінка послідовності, швидкості появи та розвитку симптомів
Встановлення часу початку хвороби – архівні рентгенограми
Відповідь на початкову терапію ДЗЛ
Вивчення впливу факторів екологічної агресії дозволяє полегшити діагностику пневмоконіозів, екзогенних алергічних альвеолітів та радіаційних уражень легень. Особливу увагу слід приділяти фактору куріння. Більше 90% хворих на гістіоціоз Х (лангергансоклітинний гістіоцитоз) - курці. З іншого боку, куріння як головний етіологічний фактор хронічного бронхіту обструктивного може змінювати класичну симптоматику ІБЛ внаслідок поєднання двох хвороб. Врахування наявності співіснуючих хвороб дає можливість діагностики "вторинних" ІХЛ, наприклад, при ревматичних хворобах. Крім того, наявність співіснуючої хронічної хвороби передбачає систематичне застосування відповідних лікарських засобів, деякі з яких можуть вести до формування легеневого фіброзу як алергічної, так і токсичної природи. Класичним прикладом є аміодароновий фіброзуючий альвеоліт, що нерідко виникає при тривалому застосуванні відомого антиаритмічного препарату. Оцінка послідовності, швидкості появи та розвитку ознак захворювання може мати вирішальне значення у діагностиці. Так, першою ознакою ІФА найчастіше є задишка, що швидко наростає без ознак обструкції. У хворих на саркоїдоз, навпаки, задишка розвивається в пізніх стадіях хвороби. У хворих на екзогенний альвеоліт задишка носить змішаний характер (поєднання обструкції з рестрикцією) і нерідко залежить від контакту з етіологічним фактором (легке фермера, птахівника тощо). Важливим у діагностиці є аналіз архівних рентгенограм, що дозволяє об'єктивно встановити справжній початок захворювання та визначити характер його прогресування, а також провести клініко-рентгенологічні паралелі. Оскільки переважна більшість хворих ще до верифікації діагнозу зазнають медикаментозної терапії, важливою є оцінка відповіді на антибактеріальні засоби та кортикостероїди. Дуже демонстративним щодо цього є екзогенний алергічний альвеоліт, особливо його пневмонічна форма. Призначення таким хворим антибіотиків зазвичай не дає вираженого лікувального ефекту, а деяке пом'якшення симптоматики, пов'язане з припиненням контакту з побутовими або професійними алергенами через госпіталізацію, розцінюється лікарем як недостатня ефективність антибіотиків. Відбувається нарощування інтенсивності антибактеріальної терапії, що обов'язково погіршить стан хворого. Подібні ситуації спостерігаються внаслідок помилкового призначення глюкокортикостероїдів у вигляді монотерапії хворим на дисемінований туберкульоз, який був прийнятий за саркоїдоз легень. Навпаки, ефективність глюкокортикоїдів зазвичай передбачає імунопатологічний патогенез захворювання.
Формально набір основних клінічних ознак ІХЛ дуже обмежений: задишка, кашель, кровохаркання, ураження плеври та позалегеневі симптоми. У зв'язку з цим діагностичне значення має як наявність чи відсутність ознаки, а й його вираженість, мінливість, і навіть поєднання коїться з іншими, зокрема і позалегочними симптомами.
Задишка- Головний симптом ІБЛ. При ІФА з'являється рано, нерідко ще до рентгенологічних ознак хвороби, носить інспіраторний характер і неухильно прогресує. У хворих на саркоїдоз задишка є пізньою ознакою. Нерідко у хворих на саркоїдоз спостерігається невідповідність вираженості рентгенологічної дисемінації повній відсутності задишки. Для хворих на ЕАА задишка зазвичай носить змішаний характер, її виникнення пов'язане з причинним фактором (алергеном) і носить хвилеподібний характер.
Кашельспостерігається при багатьох ІХЛ. Однак ізольоване ураження альвеол не супроводжується кашлем через відсутність у них відповідних нервових закінчень, і тому кашель у більшості випадків є ознакою подразнення повітроносних шляхів. Для ЕАА та саркоїдозу кашель є проявом бронхоцентричного процесу. При ІФА кашель - пізня ознака і може бути результатом інфікування (бактерії, гриби, віруси) або формування тракційних бронхоектазів.
Кровохаркання– ознака деструкції легеневої тканини. Найбільш характерним є кровохаркання для туберкульозу легень, гранулематозу Вегенера, синдрому Гудпасчера, легеневого гемосидерозу, фіброзуючих альвеолітів при ревматичних хворобах. При ІФА – пізня ознака, що виявляється у 13% випадків.
Поразка плеври.Плевральний випіт найчастіше спостерігається при ревматичних хворобах, лікарському ураженні легень, азбестозі, лейоміоматозі. Пневмоторакс характерний для гістіоцитозу Х та лейоміоматозу.

Рентгенодіагностика.Оглядова рентгенограма – основна методика при підозрі захворювання органів дихання, дає до 50% помилок при ИБЛ. Комп'ютерна томографія (КТ) високого дозволу – головна рентгенологічна методика при ІБЛ, що дозволяє оцінити як поширеність процесу, але простежити його динамікою. Залежно від діагностичних можливостей КТ всі ІХЛ діляться на 3 категорії (табл. 2).
Наведені дані характеризують роздільні можливості КТ і наголошують на значущості інтегрального підходу в діагностиці ІХЛ із залученням клінічних, морфологічних та інших даних.
Функціональне дослідження легень робить свій внесок у діагностичний процес в основному шляхом оцінки стадії хвороби та характеру її прогресування.
Основні функціональні ознаки ІХЛ
Зменшення статичних легеневих обсягів
Зниження розтяжності легень
Збільшення частоти дихання
Альвеолярна гіповентиляція
Порушення вентиляційно-перфузійних відносин
Зниження дифузійної здатності легень
Гіпоксемія, що наростає при фізичному навантаженні
При цьому слід враховувати, що наявність супутніх легеневих захворювань (наприклад, хронічного бронхіту, що курить) нерідко вносить свої корективи в результати функціонального дослідження легень, спотворюючи "класичну" картину. Крім того, для деяких ІХЛ характерне поєднання рестрикції з обструкцією. Це відноситься до ЕАА, гістіоцитозу Х, саркоїдозу, спостерігається при поєднанні фіброзуючих альвеолітів з емфіземою, у хворих на вторинні ІХЛ при ревматичних хворобах, лейоміоматозі.
Імунологічні методи діагностики ІХЛ сприяють встановленню етіології щодо циркулюючих антигенів чи антитіл до них, дозволяють якісно і кількісно характеризувати імунодефіцит. І нарешті, корисні виявлення активності імунопатологічного процесу шляхом визначення маркерів активації імунокомпетентних клітин, і навіть визначення циркулюючих імуноглобулінів і імунних комплексів.
Мікробіологічні методи сприяють встановленню етіологічного діагнозу інфекційних ІХЛ шляхом культуральних досліджень та полімеразно-ланцюгової реакції. Крім цього, можлива оцінка мікробної колонізації респіраторної системи та визначення характеру вторинної флори у стадії стільникової легені.
Бронхологічні методи дозволяють провести огляд бронхіального дерева, провести лаваж з підрахунком клітинних елементів, а також різні види біопсій, у тому числі трансбронхіальну біопсію легень. Дослідження клітинного складу бронхоальвеолярного вмісту дає можливість оцінити активність альвеоліту при відносно свіжому патологічному процесі без грубих фіброзних змін, що спотворюють результати дослідження. Те саме стосується трансбронхіальної біопсії, яка найбільш інформативна за відсутності вираженого фіброзу. Рання та точна діагностика більшості ІХЛ неможлива без дослідження біопсійного матеріалу. З 4 найпоширеніших методів отримання біопсійного матеріалу (трансбронхіальна біопсія, трансторакальна, відеоторакоскопічна та з використанням відкритої біопсії) необхідний мультидисциплінарний вибір за участю пульмонолога, рентгенолога, патолога і торакального хірурга для того, щоб при мінімальній травматизації хворого отримати. Особливе значення якість біопсії легень має при морфологічній верифікації ряду фіброзуючих альвеолітів, що раніше об'єднуються під рубрикою ІФА: звичайна інтерстиціальна пневмонія, десквамативна інтерстиціальна пневмонія, респіраторний бронхіоліт, асоційований дром Хаммена-Річа), ідіопатичний бронхіоліт з пневмонією, що організується. Загальною рисою цих захворювань є мозаїчність морфологічних змін у паренхімі легень. Основні клініко-морфологічні відмінності цих захворювань схематично представлені у табл. 3.
Наведені ознаки припускають морфологічну верифікацію фіброзуючих альвеолітів при досить великих зразках легеневої тканини, що неможливо отримати трансбронхіальною біопсією. Так, у США діагностичним стандартом для хворих на ІХЛ є клиноподібна резекція легень. Вибір оптимальних розмірів біоптатів та кількості часток легень, що підлягають біопсії, проводиться за участю пульмонолога, рентгенолога, патолога та хірурга. На цьому етапі діагностики виникає багато питань деонтологічного характеру щодо виправданості застосування інвазивного методу дослідження. У цьому випадку завжди треба порівнювати розмір шкоди, завданої хворому методом дослідження, та шкодою внаслідок неточності діагностики та помилок у лікуванні. Показаннями до інвазивних методів дослідження є:
неможливість встановлення діагнозу без інвазивних методів;
необхідність вибору терапії;
відсутність ознак стільникової легені – кінцевої фази більшості ДЗЛ.
Проте у низці клінічних ситуацій неможливо провести клиноподібну резекцію легень для морфологічної верифікації ІХЛ. При ІФА передбачається наступний набір ознак (непрямих), що дозволяє верифікувати діагноз без морфологічного підтвердження.
Діагностика ІФА без біопсії легень
Великі критерії
1. Виняток відомих причин ІХЛ
2. ФВС – рестрикція з порушенням газообміну
3. КТ-картина – двосторонні ретикулярні тіні у нижніх відділах легень з мінімальним проявом "матового скла"

4. Трансбронхіальна біопсія чи бронхоальвеолярний лаваж не виявили ознак іншого захворювання

Малі критерії

1. Вік молодший 50 років

2. Поступовий початок незрозумілої задишки при навантаженні

3. Тривалість хвороби понад 3 місяці

4. Двосторонні інспіраторні хрипи у нижніх відділах легень (сухі, або "целофанові")
Таким чином, диференціальна діагностика ІХЛ є відповідальним етапом роботи пульмонолога, від ефективності якої залежить доля хворого. При проведенні діагностики ІХЛ доцільно дотримуватись наступних принципів:
Рання діагностика підвищує ефективність лікування та оберігає від великої кількості ятрогенних хвороб.
Діагностика ІХЛ повинна проводитися до отримання доказу належності хвороби до певної нозологічної форми.
Діагностика ІБЛ повинна проводитися в спеціалізованих центрах, що мають у своєму розпорядженні відповідні технічні можливості.
Мультидисциплінарний підхід до верифікації діагнозу ІХЛ за участю пульмонолога, рентгенолога, патолога, торакального хірурга – оптимальний спосіб підвищити ефективність інвазивних методів діагностики.
Діагностичний алгоритм при роботі з хворими на ІХЛ повинен складатися з 3 обов'язкових компонентів:
1. Ретельне дослідження анамнезу та клінічної симптоматики захворювання.
2. Проведення КТ.
3. Дослідження біопсійного матеріалу.
Всі інші методи дослідження роблять свій певний внесок у діагностичний процес і повинні використовуватися як додаткові для більш детальної характеристики кожного окремого хворого.

Література
1. Ількович М.М. Інтерстиціальні хвороби легень. У кн.: Захворювання органів дихання. СПб.,1998; 109–318.
2. Interstitial lung diseases. Ed. D.Oliveri, R.M.du Bois Eur Resp Monograph august 2000; 5, Mon. 14.
3. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.

Додатковий симптом диференціальної діагностики консолідацій на фоні дифузних інтерстиціальних захворювань легень

Стеблецова Т.В., Юдін А.Л.

ФДМ «Поліклініка №1» Управління справами Президента РФ, відділення рентгенівської комп'ютерної томографії, Москва

ГОУ ВПО РДМУ, кафедра променевої діагностики та терапії, Москва

Вступ

Лучевая дифференциальная диагностика диффузных интерстициальных заболеваний легких (ДИЗЛ) одна из сложнейших проблем современной рентгенологии.Изменения в легочной ткани проявляются при различных видах интерстициальных пневмоний, облитерирующем бронхиолите, диффузных поражениях, обусловленных приемом лекарств, системными заболеваниями - ревматоиднымартритом, красной волчанкой, склеродермией, а также рядом інших захворювань. При розгортанні відповіді тканини на альтерацію при різних видах інтерстиціальних пневмоній первинна поразка інтерстиція у вигляді невеликого продуктивного альвеоліту переходить на дихальні шляхи, що призводить до руйнування альвеол, формування бронхоектазів, розвитку фіброзу та «стільникової легені», а також досить часто . У рентгенологічному аспекті в оцінці даних комп'ютерної томографії поняття «консолідація» є синдромальною характеристикою патологічного процесу і представляється на КТ таким ущільненням легеневої тканини, і натомість якого диференціюються елементи легеневого малюнка (судинні структури, бронхи, елементи інтерстиція). Морфологічно поняття «консолідація» характеризується заповненням повітроносних шляхів щільним субстратом. З огляду на ДИЗЛ консолідації може бути як проявом доброякісності поразки, і бути онкопроцессом. При доброякісних процесах «консолідація» характеризується розростанням тканинних елементів, що починається з термінальних бронхіол, що згодом переходить на респіраторні бронхіоли, альвеолярні ходи та мішечки, з подальшим заповненням альвеол грануляціями, що призводять до ущільнення. При злоякісних процесах заповнення повітроносних шляхів відбувається шляхом розростання пухлинних тканин. Серед доброякісних консолідацій, що розвиваються на тлі ДІЗЛ, можна відзначити організуючу пневмонію і фіброз, що найчастіше зустрічаються. До злоякісних консолідацій відносяться рак та лімфома легені. Диференціальна діагностика таких змін необхідна та важлива, оскільки впливає на план лікування.

Метоюсправжнього дослідженняз'явилося вивчення можливостей комп'ютерної томографії високого дозволу (КТВР) у диференціальній діагностиці консолідацій і натомість ДІЗЛ. Для досягнення поставленої мети за результатами комп'ютерної томографії високого дозволу проведено аналіз виявлених консолідацій на тлі ДІЗЛ, визначено КТВР-симптоми, характерні для доброякісних та злоякісних консолідацій.

Матеріали та методи

Усього обстежено 360 пацієнтів з ДІЗЛ віком від 32 до 85 років. Для опису характеру інтерстиціальних змін у легенях проводилася КТВР. Були виявлені та оцінювалися основні ознаки дифузних інтерстиціальних захворювань легень, а також характеристики консолідацій на фоні ДІЗЛ.

У 66 пацієнтів серед усіх обстежених пацієнтів на фоні ДІЗЛ виявлено різні консолідації, характер яких встановлено шляхом динамічного спостереження або за результатами морфологічного дослідження. Природа консолідацій у 40 пацієнтів встановлена ​​за клініко-рентгенологічними даними з урахуванням динамічного спостереження за перебігом захворювання, аналізу прогресування процесу під впливом терапії. Терміни спостереження становили від 1 до 21 місяця. У 26 випадках природа консолідації підтверджена шляхом морфологічної верифікації (проведено 26 пункцій під контролем КТ): 25 трансторакальних пункцій у випадках одиночної консолідації, а також у 1-му випадку множинних консолідацій на фоні ДІЗЛ. Пункції проводили під контролем КТ-скопії.

Під час проведення КТВР з метою оцінки природи консолідацій і натомість ДІЗЛ виконувалася побудова мультипланарних реконструкцій (МПР) з розрахунком 3D-коэффициента. Розрахунок 3D-коефіцієнта проводився для оцінки форми та зміни просторової конфігурації консолідації при МПР. Для обчислення 3D-коефіцієнта використовувалася формула:

3D-коефіцієнт =

3D-коефіцієнт - об'ємний коефіцієнт,

Dmaxaxial- максимальний діаметр консолідації на аксіальних зрізах,

Dmincoronar- мінімальний діаметр консолідації на МПР у коронарній площині.

Отримані показники 3D-коефіцієнта опрацьовані статистично з використанням програми «Медстатистика 5.0»: визначено максимальне, мінімальне та середнє значення, стандартне відхилення (SD).

Результати та обговорення

Пацієнти, з встановленим характером консолідацій на фоні ДІЗЛ, були поділені на дві групи: доброякісних (n=35) та злоякісних (n=31) консолідацій, розподіл яких за природою патологічного процесу представлено в таблиці 1. Консолідації виявлялися на фоні: n=10), неспецифічної інтерстиціальної пневмонії (n=5), звичайної інтерстиціальної пневмонії (n=31), десквамативної інтерстиціальної пневмонії (n=5), ХОЗЛ та панбронхіоліту (n=15).

Таб. 1.Розподіл обстежених пацієнтів із встановленою природою консолідації.

Верифікований/встановлений характер консолідації

Усього людина,n (частка у %)

Організуюча пневмонія на тлі облітеруючого бронхіоліту

Інтерстиціальна пневмонія з консолідацією

Пневмонія, що організує на тлі ХОЗЛ, панбронхіоліту.

Метастатична поразка на тлі ДІЗЛ

Периферична пухлина легені на тлі ДІЗЛ

Усього пацієнтів

66 (100)

Порівняння двох груп обстежених пацієнтів за характером інтерстиціального ураження, на якому діагностовано консолідацію, показало відсутність відмінностей у частоті виявлення основних КТВР-симптомів ураження інтерстицію. Основними симптомами були зниження пневматизації на кшталт «матового скла» у 89.4% (n=59), потовщення міждолькових перегородок у 43.9% (n=29) та внутрішньочастинкова інтерстиція у 66.7% (n=44), потовщення перибронхіального інтерстиція у 3 пацієнтів 4,5%). Серед пацієнтів з інтерстиціальними ураженнями легень у стадії незворотного фіброзу виявлено: симптом «стільникової легені» у 6.1% (n=4), тракційні бронхоектази у 13.6% (n=9).

Характеристики консолідацій обох груп істотно відрізнялися як у локалізації, і формою. Оцінюючи локалізації консолідацій зазначено, що доброякісні консолідації виявлялися субплеврально з частотою 82.8% (n=29), що у 1.6 разу вище, ніж злоякісні аналогічної локалізації (51.6%, n=16). Частота злоякісних вогнищевих хаотично розташованих консолідацій (n=13, 37.1%), у 3.25 разів перевищувала частоту доброякісних такого розташування (n=4, 11.4%). Перібронховаскулярні консолідації неправильної форми виявлені лише при доброякісних процесах із частотою 31.4% (n=11).

Щодо зон інтерстиціального ураження (ІП) у переважній більшості випадків доброякісні консолідації розташовувалися всередині зони ІП (n=29, 82.8%), у той час як злоякісні консолідації такої ж локалізації виявлялися рідше з частотою 58% (n=18). На межі нормальної та зміненої легеневої паренхіми доброякісні консолідації виявлені лише у 17% випадків (n=6), тоді як злоякісні консолідації такої локалізації визначалися у 38.7% (n=12). У переважній більшості випадків злоякісні консолідації виявлені поза зонами інтерстиціального ураження (77.4%, n=24). Отримані нами дані про переважну локалізацію різних консолідацій відповідають результатам раніше проведених досліджень іншими авторами.

При оцінці форми та просторової конфігурації консолідацій виявлено, що в 82.8% випадків (n=29) доброякісні консолідації були трикутними з основою до костальної плеври на аксіальних сканах, при МПР в коронарній проекції такі консолідації просторової конфігурації. Трикутно-конусоподібна форма консолідації з основою до костальної плеври за результатами нашої роботи характеризує організуючу пневмонію як найчастішу форму доброякісної консолідації на фоні ДІЗЛ. Така картина пневмонії, що організує, виявлялася іншими дослідниками, будучи типовою для прояву даної патології при КТВР. У роботі консолідації неправильно округлої форми із зміною зміни на МПР визначалися лише за доброякісних процесах в 28.5% (n=10), при злоякісних процесах таких консолідацій не виявлено. Однак у 17% випадків (n=6) неправильно округлі доброякісні консолідації не змінювали просторової зміни МПР.

В обох групах для визначення характеру консолідацій розрахований 3D-коефіцієнт, середнє значення якого у групі доброякісних поразок (n=24) становило 2.82, групи злоякісних консолідацій (n=31) - 1.32. Порівняльний аналіз характеристик 3D-коефіцієнта обох груп представлено таблиці 2.

Таб. 2.Розподіл значень 3D-коефіцієнта для консолідацій обох груп

Характеристика 3D-коефіцієнта

Доброякісні консолідації

Злоякісні консолідації

Розподіл, SD

2.13 – 4.01, SD0.64

1.03 – 1.75, SD0.27

Середнє значення

Особливості

Завжди більше 2.0

Завжди менше 2.0

Подібні результати диференціації природи одиночних периферичних вузлів легень шляхом розрахунку 3D-коефіцієнта отримані в дослідженні японських учених.

Для встановлення природи консолідацій проведено 26 пункцій під контролем КТ, верифіковано 5 випадків пневмонії, що організує, 15 випадків аденокарцином, 5 випадків малодиференційованого раку, 1 випадок метастазів раку гортані. Таким чином, у нашій роботі інтерпретація даних КТВР, у поєднанні з МПР та розрахунком 3D-коефіцієнта, дозволила виконати диференційну діагностику консолідацій на фоні ДІЗЛ без застосування інвазивних методик із ймовірністю 81.3%.

Найчастіше зустрічається доброякісна консолідація на тлі ДІЗЛ - організуюча пневмонія - представлена ​​на малюнках 1 і 2. Отримані дані щодо групи злоякісних консолідацій на тлі ДІЗЛ ілюструє малюнок 3.

Мал. 1 (А, Б, В) . КТВР хворого С., 66 років. Організуюча пневмонія на тлі звичайної інтерстиціальної пневмонії.

А - Комбінований фрагмент КТВР легень на рівні нижньої частки правої та верхньої частки лівої легені. У правій легені - численні дрібні субплевральні порожнини, розташовані рядами, поодинокі тракційні бронхоектази, у лівій легені - у задньому сегменті верхньої частки ліворуч на межі нормальної та зміненої паренхіми субплевральна трикутна консолідація, з широкою основою до костальної плевроди, структура Б - МПР лівої легені в коронарній проекції на рівні консолідації. При МПР субплевральна консолідація є трикутною конусовидною, тобто. не змінює просторової конфігурації. Проведено морфологічну верифікацію консолідації під КТ-контролем отримано клітини запалення (макрофаги, незрілі фібробласти). Отримані дані відповідають пневмонії, що організує, на тлі звичайної інтерстиціальної пневмонії в стадії початкового фіброзу. В - динамічний нагляд після лікування через 4 тижні після дослідження, представленого на малюнку 1А. Фрагмент КТВР легень на рівні верхніх часток легень. Відзначається повне відновлення пневматизації на місці раніше виявленої консолідації зліва.

Мал. 2 (А, Б). КТ грудної клітини хворий Д., 80 років. Організуюча пневмонія на тлі десквамативної інтерстиціальної пневмонії.

А - аксіальний зріз на рівні нижніх часток легень, виявлено ділянки дифузного зниження пневматизації на кшталт «матового скла», у нижній частці праворуч виявлено субплевральну консолідацію неправильної округлої форми. Б - МПР правої легені в коронарній проекції на рівні консолідації. Розраховане значення 3D-коефіцієнта склало 3.43 (Dmaxaxial/Dmincor= А/В =3.43), що свідчить на користь доброякісності консолідації. При трансторакальній біопсії консолідації одержано клітини запалення (макрофаги, незрілі фібробласти), внутрішньоальвеолярні конгломерати сполучної тканини з лімфоцитарною інфільтрацією.

Мал. 3(А, Б) . КТ грудної клітки хворого Р., 72 років. Малодиференційований рак на фоні звичайної інтерстиціальної пневмонії (морфологічна верифікація).

А - аксіальний зріз на рівні верхніх часток легень, виявлені ділянки дифузного зниження пневматизації за типом «матового скла», потовщення внутрішньодолькового інтерстицію (біла стрілка), у передньому сегменті верхньої частки ліворуч на межі інтерстиціальних змін та нормальної легеневої тканини виявлено субплевральну консолідацію. (Чорна стрілка). Б - МПР у коронарній проекції лише на рівні консолідації. Розраховане значення 3D-коефіцієнта склало 1.65 (Dmaxaxial/Dmincor= А/В = 1.65). Проведено морфологічну верифікацію консолідації під контролем КТ-скопії - діагностовано малодиференційований рак.

Висновки:

1.КТВР – симптоми інтерстиціального ураження легень не вказують на природу консолідації

2.Організуюча пневмонія, як найбільш типова форма доброякісної консолідації на тлі ДІЗЛ, може бути представлена ​​субплевральною консолідацією трикутної конусовидної форми з широкою основою до плеври, розташованої всередині зони інтерстиціального ураження або неправильно округлої форми консолідацією, розташованої в МПР із розрахунковим 3D-коефіцієнтом більше 2.0.

3.Злоякісна консолідація на фоні ДІЗЛ представлена ​​неправильно округлої форми консолідацією (поодинокою або хаотичними) поза зонами інтерстиціального ураження, без зміни просторової конфігурації на МПР та розрахунковим 3D-коефіцієнтом менше 2.0.

4. Поєднання певних КТВР-симптомів консолідацій на фоні ДІЗЛ дозволяє правильно встановити діагноз з високою ймовірністю (81.3%) без застосування інвазивних втручань.

Таблиця 7
Основні групи інтерстиціальних хвороб легень

Близько половини всіх ІХЛ належать до категорії захворювань із невстановленою етіологією:

1. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА).
2. Дескваматозна інтерстиціальна пневмонія.
3. Гостра інтерстиціальна пневмонія (синдром Хаммена – Річа).
4. Неспецифічна інтерстиційна пневмонія.
5. Саркоїдоз.
6. Гістіоцитоз X.
7. Альвеолярний протеїноз.
8. Ідіопатичний легеневий гемосидероз.
9. Некротизуючі васкуліти: гранулематоз Вегенера, синдром Churg – Strauss (Черджа – Строса).
10. Синдром Гудпасчера.

У тих випадках, коли етіологія багатьох захворювань невідома, їх можна групувати за морфологічною ознакою. У науково-дослідному інституті пульмонології Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. академіка І. П. Павлова (директор М. М. Ількович) була створена класифікація ІБЛ, згідно з якою всі патологічні процеси, що проявляються рентгенологічним синдромом легеневої дисемінації, розділені на п'ять груп:

1. Фіброзуючі альвеоліти (ідіопатичні, екзогенні, алергічні, токсичні, фіброзуючі альвеоліти як синдром дифузних хвороб сполучної тканини, хронічного активного гепатиту та ін.).

2. Гранулематози легень (саркоїдоз легень, гістіоцитоз X легень, дисемінований туберкульоз легень, пневмоконіози, пневмомікози та ін.).

3. Системні васкуліти (при дифузних хворобах сполучної тканини: вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера та інші некротизуючі ангіїти; при ідіопатичному гемосидерозі легень та синдромі Гудпасчера).

4. Група про хвороб накопичення (альвеолярний протеїноз, альвеолярний мікролітіаз, первинний амілоїдоз легень, кальцифікація (осифікація) легень).

5. Легеневі дисемінації пухлинної природи (бронхіолоальвеолярний рак, карциноматоз первинний та метастатичний; ураження легень при лімфогранулематозі, лейкозах; лейоміоматоз легень).

Ознаки посилення легеневого малюнка помітні навіть рентгенологу з малим досвідом, але не кожен фахівець зможе визначити причину згущення або посилення кровотоку в легенях. Рентгенівські симптоми зміни малюнка специфічні щодо рентгенограм, флюорограмм. Складнощі з виявленням нозологічної форми, що призвела до патологічних результатів на знімку, усуваються під час аналізу всієї діагностичної інформації.

Ознаки посилення легеневого малюнка при бронхіті

Найчастіше ознаки посилення легеневого малюнка при хронічному бронхіті простежуються в людей похилого віку. Рентгенодіагностика патології базується на ряді морфологічних симптомів, що виникають при запаленні бронхів:

1. Обструкція – порушення прохідності;
2. Спазм;
3. Набряклість слизової оболонки;
4. Накопичення надлишкового бактеріального секрету;
5. Пластинчасті або осередкові ателектази.

Легеневий малюнок надмірний у вогнищах порушеної провідності внаслідок нестачі кисню клітинам організму. Для підвищення всмоктування легеневої тканини навколо альвеол активно розростаються судини.

Обмеження дихальної рухливості діафрагми практично завжди простежується при хронічному обструктивному бронхіті з підвищенням легкості легеневих полів. У ділянках гіповентиляції малюнок посилено. При морфологічному обстеженні тканини простежуються судинні зірочки. Ділянки підвищеної пневмотизації (легкості) характеризуються на знімку не тільки підвищеною прозорістю, але й ослабленням інтенсивності легеневих капілярів за рахунок проекційного перекриття зображення надлишковим повітрям.

При рясному здутті мало простежується дрібних судин. Виразно візуалізуються великі артерії.

Ознаки патологічних рентгенівських синдромів зумовлені морфологічними особливостями тканини. При хронічному бронхіті виявлено такі морфологічні ланки:

1. Ділянки ацинозного ущільнення, що чергуються з емфіземою;
2. Функціональні бронхіальні зміни;
3. Посилення малюнка через ущільнення стінок бронхів у нижніх відділах;
4. Візуалізація осьових перерізів при ортоградному ході рентгенівських променів;
5. Легенева гіпертензія;
6. Дифузний пневмосклероз;
7. Підвищена прозорість окремих ділянок легеневих полів;
8. Втрата диференціювання коріння;
9. Легенєве серце (має краплинну форму).

Великий комплекс патологічних змін призводить до дещо різноманітної картини хронічного бронхіту на флюорограмі або рентгенограмі, але зміни малюнка та типова структура коренів у поєднанні з емфіземою та пневмосклерозом дозволяє зробити правильний висновок.

Рентген легень: посилення легеневого малюнка за різної нозології.

Рентген легень за різних нозологічних форм може мати подібну картину або істотно відрізняється при одній хворобі у різних пацієнтів. Розглянемо найпопулярніші захворювання, у яких виникає деформація ходу, структури артерій і вен.

Легеневий малюнок при інтерстиціальних хворобах

Інтерстиціальні захворювання – це гетерогенна група патології, яка поєднується характером зміни дихання, наявністю інтерстиціальних запальних осередків, пневмосклерозу.

Клінічні дослідження показали, що інтерстиціальна патологія викликається різними причинами, але призводить до фізіологічних, клінічних, біохімічних змін.

Пусковим механізмом більшості патологічних форм вважаються токсичні фактори, які безпосередньо вражають клітини ендотелію, альвеолярні клітини. Органічний пил також стає причиною інтерстиціальних хвороб.

Фахівці виділили близько 152 нозологій, у яких простежуються інтерстиціальні зміни, вузликові процеси, посилення чи деформація малюнка. Клінічна практика показує, що легеневий кровотік за цієї групи захворювання змінюється поступово з прогресуванням патології. Дифузна деформація легеневого малюнка – це незворотній прояв розростання сполучної тканини дома хронічних запальних вогнищ.

Рентген картина при нозології супроводжується вузликовою дисемінацією, фіброзом. Картина формується поступово, тому важко описати прояви правильно на початковому етапі.

Клінічні дослідження показують, що рентген при діагностиці інтерстиціальних змін часто призводить до хибнонегативних результатів на ранній стадії, хибнопозитивним - на пізній.

p align="justify"> Рентгенологічні труднощі, обумовлені дрібною дисемінацією, пневмосклерозом вдається уточнити за допомогою комп'ютерної томографії, сцинтиграфії. При аналізі рентген знімків проблеми викликає сумація тіней, дрібні затемнення.

Комп'ютерна томографія допомагає визначити тонкі структурні порушення – бульозна емфізема, стільникова легеня. Дослідження дозволяє виявити стан тканини легені, при якій можливе утворення масивних інфільтратів, плевральних випотів.

Роздільна здатність рентгенівської комп'ютерної томографії дозволяє реально оцінити стан тканини з метою виявлення важких та вузликових структур. Томографія має високу роздільну здатність, що дозволяє виявити найдрібніші зміни легеневих судин з діаметром близько 2 мм.

Після використання комп'ютерної томографії вдалося виявити нові рентген ознаки ураження легені – матове скло, стільникове легеня.

Посилення легеневого малюнка за рахунок інтерстиціального компонента при саркоїдозі

Саркоїдоз – захворювання, при якому уражаються лімфатичні вузли за рахунок утворення гранулематозної тканини. Хвороба найчастіше простежується у жінок 30-40 років. Протікає доброякісно протягом багатьох років. Безсимптомний перебіг патології простежується у 90% людей. У частини пацієнтів простежується субфебрильна температура, біль грудей, підвищена стомлюваність. Перебіг хвороби хвилеподібний, при якому періоди підйому температури чергуються з ремісіями.

Для гострої стадії саркоїдозу характерна припухлість суглобів, підвищення температури, вузлувата еритема. На шкірі нижніх кінцівок простежується збільшення бронхопульмональних лімфатичних вузлів. На цій стадії легеневі зміни відсутні.

Хронічний перебіг саркоїдозу на ранніх стадіях не супроводжується рентгенівськими ознаками. Самопочуття людини не змінено. У поодиноких випадках з'являються жадоби на кашель з невеликою кількістю мокротиння. Немає надійних критеріїв діагностики хвороби.

При легенево-медіастинальній формі саркоїдозу на рентген знімку простежується горбисте коріння. Такі зміни зумовлені збільшенням лімфатичних вузлів.

За морфологічними проявами виділяють 3 стадії саркоїдозу:

1. Збільшення лімфовузлів усередині грудей;
2. Легеневі зміни – посилення легеневого малюнка в нижніх, прикореневих відділах. поява міліарних вогнищ, утворення великих вузлів (4-9 мм);
3. Фіброз із появою великих утворень.

На ранній стадії при саркоїдозі простежується збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (медіастинальний, бронхопульмональний).

Дифузні форми хвороби у 6% пацієнтів. При цій морфології клінічні ознаки подібні до гематогенно-дисемінованого туберкульозу. У 20% пацієнтів простежується редукція лімфовузлів.

При рентген знімку при патології спостерігається поєднання осередкових та інтерстиціальних змін. Останній варіант характеризується появою симетричних, дифузних утворень з петлистим, крупнокомірчастим малюнком, трабекулярною структурою.

Поліморфно-клітинна сітчастість на рентгені при інтерстиціальному типі легеневого малюнка розвивається при дисемінованому туберкульозі, фіброзному альвеоліті, саркоїдозі, гістіоцитозі.

Фіброзні тяжі при патології мають товщину близько 3-5 мм, що не дозволяє відрізнити їх від згущеного деформованого малюнка. Зміни виникають переважно у середніх, базальних відділах легень.

Посилення легеневого малюнка з обох боків при ідіопатичному альвеоліті, що фіброзує.

Ідіопатичний альвеоліт (Хаммена-Річі) – це інтерстиціальне захворювання з невідомою етіологією. Патогенетичні за нозології простежуються запальні зміни альвеолярної стінки з фіброзом при тривалому прогресуванні. Скупчення макрофагів розташовується вздовж альвеолярних перегородок.

Характер морфологічних змін у легенях при фіброзному альвеоліті визначається не нозологічною формою, а особливостями патогенезу.

Посилення легеневого малюнка по обидва боки при синдромі Хамена-Річі визначається фіброзом, гіалінізацією, облітерацією альвеол, капілярів. Зміни максимально виражені у субплевральних відділах легеневих полів.

Легкі багаті на еластичну тканину. При пневмосклероз виникає потовщення еластичного резерву легеневої тканини. Збільшення опору, ригідність альвеол призводить до зменшення розтягування, зниження альвеолярної вентиляції. Пошкодження альвеолокапілярних мембран знижує перфузію кисню, дифузію вуглекислоти.

При хронічній течії на рентгенограмах при альвеоліті легеневий малюнок посилено з обох боків. Максимальне скупчення судин локалізується у прикореневих відділах. Дифузна проліферація фіброзної тканини, перебудова структури органу супроводжується додатковими рентгенівськими симптомами:

Потовщення міждолькових перегородок;
Здуті часточки, ацинуси;
Булли;
Підвищення бронхопульмональних, медіастинальних лімфатичних вузлів.

З обох боків згущення малюнка з'являється при системному червоному вовчаку - захворювання, при якому сполучна тканина уражається антитілами. Імуноглобуліни знищують волокна альвеол, судин, м'язової тканини.

Рентгенівські симптоми при системному червоному вовчаку:

1. Зниження легеневого обсягу;
2. Зменшення еластичності тканини легень;
3. Деформація, посилення малюнка;
4. Ділянки сегментарного чи осередкового зниження пневмотизації;
5. Дископодібні ателектази;
6. Обмеження рухливості діафрагми;
7. Накопичення рідини в реберно-діафрагмальних синусах.

Існує ще ряд інтерстиціальної патології, при якій простежується посилення бронхо-судинного малюнка з обох боків, локально в нижніх відділах, прикореневій зоні – гістіоцитоз X (хвороба Леттерера), облітеруючий бронхіоліт, алергічний альвеоліт, альвеолярний протеїн. Список можна продовжувати довго, але для виявлення таких нозологій на рентгенограмі потрібен досвід та кваліфікація лікаря.

Посилення та деформація легеневого малюнка з обох боків при альвеоліті, що фіброзує.

Згущення бронхо-альвеолярного малюнка в нижній частині праворуч при васкуліті