Поворотний гортанний нерв, симптоми ушкодження та парезу. Чи розумний творець? Недосконалість будови організмів як доказ еволюції

У перекладі з грецької мовитермін "невралгія" означає "біль у нерві". Це досить поширений запальний процес, Що турбує приблизно 5% всього населення планети. Розвивається невралгія, як правило, у нервах, розташованих у вузьких отворах та каналах. Жінки схильні до цього захворювання в більшою міроюніж чоловіки. Вкрай рідко цей діагноз ставиться дітям. Невралгія, якщо вона виникла у верхньому гортанному нерві, проявляється у вигляді хворобливих відчуттівлокалізуються в нижньої щелепита гортані. Етіологія цієї патології до кінця не вивчена, але фахівці виділяють низку факторів, що провокують розвиток характерних симптомівнедуги.

Симптоми невралгії верхнього гортанного нерва

Захворювання має циклічний характер. Тобто напади чергуються із періодами ремісії. Явні симптоми, якими супроводжується невралгія верхнього гортанного нерва – це спалахи пекучого болю. Тривалість спазмів приблизно варіюється від кількох секунд до кількох хвилин. Для нападів невралгії характерні такі особливості:

• різкі, пекучі болів області гортані та кутів нижньої щелепи;
• ларингоспазм (звуження просвіту голосових зв'язок);
• іррадіація болю в ділянку грудей, очниці, вуха, ключиці;
• спазми посилюються при поворотах та нахилах голови;
• напад загальної слабкості.

Також вказати на те, що розвивається невралгія верхнього гортанного нерва, можуть такі симптоми, як сковують відчуття в області грудної кліткиі біль у під'язикової зоні. Спазми не піддаються усуванню за допомогою звичайних ненаркотичних препаратів. Приступи невралгії часто супроводжуються гикавкою, кашлем та підвищеним слиновиділенням. Біль стає інтенсивнішим при ковтанні, позіханні або спробі висякатися. Також у пацієнтів спостерігається зміна частоти серцевих скорочень. Ці порушення обумовлені роздратуванням блукаючого нерва. Виникнення збою серцевого ритмувказує на прогрес захворювання, розвиток патологічних змінта перехід невралгії в стадію невриту. За відсутності лікування можуть спостерігатися лущення та почервоніння шкірних покривів.

Літ.: Велика медична енциклопедіям. 1956

Над проблемою невралгії верхнього гортанного нерва працює багато сучасних профільні спеціалісти. Однак поки що не встановлено справжню причину її виникнення. Відомо лише, що існують фактори, які можуть спровокувати розвиток цієї недуги. До найпоширеніших належать такі:

• вік старше 40 років;
• систематичні переохолодження (наприклад, часте перебування на протягах);
• нещодавнє відвідування стоматолога;
• токсичний вплив бактерій та важких металів;
• тривалий прийом певних групмедикаментів.

Крім того, спровокувати симптоми, якими супроводжується невралгія верхнього гортанного нерва, можуть різні захворювання. До таких належать такі:

• цукровий діабет;
• сифіліс;
• туберкульоз;
• хронічні отити або синусити;
• захворювання серцево-судинної системи, зокрема атеросклероз, недокрів'я та гіпертонія;
• різні алергічні прояви.

Ще викликати невралгію верхнього гортанного нерва може нестача вітамінів групи В. Також у медичної практикимали місце випадки, коли дане захворювання діагностувалося у пацієнтів, які страждають від порушення всмоктування. корисних речовин, а також булімії та анорексії. Психічні відхиленнятеж часто супроводжуються спазмами в області щелепи та горла.

Який лікар лікує невралгію гортанного нерва?

Дуже часто, щоб з'ясувати справжні причинирозвитку захворювання, слід відвідати кабінети отоларинголога та стоматолога, оскільки необхідно виключити захворювання зубів, вух, носа. Також слід бути готовим до того, що може знадобитися консультація онколога. Його допомога потрібна у тих випадках, коли є підозри на пухлину головного мозку.

На прийомі фахівець повинен ознайомитись з клінічною картиною. Для цього він уважно вислухає скарги хворого та проведе опитування, в ході якого поставить пацієнтові такі питання.

1. Лицьовий нерв (VII пара, 7 пара черепних нервів), n. facialis (n. intermediofacialis).
2. Гілки лицьового нерва (n. facialis) у лицьовому каналі. Великий кам'янистий нерв, n. petrosus major. Барабанна струна, chorda timpani.
3. Інші гілки лицевого нерва після виходу з шилососцеподібного отвору (foramen stylomastoideum). Проміжний нерв, n. intermedius.
4. Переддверно-равликовий нерв (VIII пара, 8 пара черепних нервів), n. vestibulocochlearis. Частини передлішкового нерва.
5. Мовковлотковий нерв (IX пара, 9 пара черепних нервів), n. glossopharyngeus. Ядра язикоглоткового нерва.
6. Гілки блукаючого нерва в головній та шийній частині n. vagus.
7. Додатковий нерв (ХІ пара, 11 пара черепних нервів), n. accessorius.
8. Окоруховий нерв (III пара, 3 пари, третя пара черепних нервів), n. oculomotorius.
9. Блоковий нерв (IV пара, 4 пари, четверта пара черепних нервів), n. trochlearis.
10. Відвідний нерв (VI пара, 6 пара, шоста пара черепних нервів), n. abducens.
11. Нюхові нерви (I пара, 1 пара, перша пара черепних нервів), nn. olfactorii.
12. Зоровий нерв (ІІ пара, 2 пари, друга пара черепних нервів), n. opticus.

Гілки блукаючого нерва в грудній та черевній частині n. vagus. Поворотний гортанний нерв, n. laryngeus recurrens.

1. N. laryngeus recurrens, зворотний гортанний нерв , відходить там, де n. vagus лежить попереду дуги аорти (ліворуч) або підключичної артерії(праворуч). на правій стороніцей нерв огинає знизу та ззаду a. subclavia, а на лівій - також знизу і ззаду дугу аорти і потім піднімається догори в жолобку між стравоходом і трахеєю, даючи їм численні гілки, rami esophageiі rami tracheales. Кінець нерва, що носить назву n. laryngeus inferior, іннервує частину м'язів гортані, слизову оболонку її нижче голосових зв'язок, ділянку слизової оболонки кореня язика біля надгортанника, а також трахею, глотку та стравохід, щитовидну та вилочкову залозу, лімфатичні вузлишиї, серце та середостіння.

2. Rami cardiaci thoraciciберуть початок від n. laryngeus recurrensта грудної частини n. vagusі йдуть до серцевого сплетення.

3. Rami bronchiales et trachealesразом із гілками симпатичного стовбураутворюють на стінках бронхів сплетення, plexus pulmonalis. За рахунок гілок цього сплетення іннервується мускулатура та залози трахеї та бронхів, а крім того, воно містить у собі і чутливі волокна для трахеї, бронхів та легень.

4. Rami esophageiйдуть до стінки стравоходу.

Сплетіння блукаючих нервів, що йдуть стравоходом, продовжуються на шлунок, утворюючи виражені стовбури, trunci vagales (передній та задній). Кожен truncus vagalis є комплексом нервових провідників не тільки парасимпатичної, але також симпатичної та аферентної анімальної. нервової системиі містить волокна обох блукаючих нервів.

Продовження лівого блукаючого нерва, що спускається з передньої сторони стравоходу на передню стінку шлунка, утворює сплетення, plexus gastricus anterior, розташоване в основному вздовж малої кривизни, від якого відходять перемішуються з симпатичними гілками rami gastrici anterioresдо стінки шлунка (до м'язів, залоз та слизової оболонки). Деякі гілочки через малий сальник прямують до печінки. Правий п. vagus на задній стінцішлунка в області малої кривизни утворює також сплетення, plexus gastricus posterior, що дає rami gastrici posteriore s; крім того, більша частинайого волокон у вигляді rami coeliaciйде трактом a. gastrica. sinistra до ganglion coeliacum, а звідси по гілках судин разом із симпатичними сплетеннями до печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок, тонкої та товстої кишки до colon sigmoideum. У випадках одностороннього або часткового ушкодження нерва X нерви порушення стосуються головним чином його анімальних функцій. Розлади вісцеральної іннервації може бути порівняно нерезко виражені. Це пояснюється, по-перше, тим, що в іннервації нутрощів є зони перекриття, а по-друге, тим, що в стовбурі блукаючого нерва на периферії є нервові клітини- вегетативні нейрони, які грають роль автоматичної регуляції функцій нутрощів.

Основною функцією зворотного нерва є іннервація м'язів гортані та голосових зв'язок, забезпечення їх рухової активностіта чутливості слизових оболонок Пошкодження нервових закінченьвикликає порушення роботи мовного апарату, органів дихальної системи.

Найчастіше ушкодження поворотного нерва (нейропатичний парез гортані) діагностується з лівого боку після перенесених хірургічних маніпуляційна щитовидній залозі, органах дихальної системи, магістральних судинах, при вірусних, інфекційних захворюваннях, аневризмі судин та онкологічних пухлинахгорла, легенів. Причинами також можуть бути механічні травми, лімфаденіт, дифузний зоб, токсичний неврит, дифтерія, туберкульоз та цукровий діабет Лівостороння поразка пояснюється анатомічними особливостямирозташування нервових закінчень, що травмуються під час хірургічного втручання. Зустрічається уроджений у дітей.

При невриті зворотного нерва відбувається на тлі перенесених вірусних або інфекційних захворювань. Причиною може бути хімічне отруєння, цукровий діабет, дефіцит калію та кальцію в організмі, тиреотоксикоз

Центральний парез зворотного гортанного нерва виникає при ураженні стовбурових клітин головного мозку, спричиненому раковими пухлинами, атеросклеротичним ураженням судин, ботулізмом, нейросифілісом, поліомієлітом, крововиливом, інсультом, тяжкою травмою черепа. При кірковому нейропатичному парезі спостерігається двостороннє ураження зворотного нерва.

Під час проведення хірургічної операціїв області гортані зворотний гортанний нерв може бути пошкоджений будь-яким інструментом, надмірним тиском серветкою, здавленням шовного матеріалу, що утворилася гематомою, ексудатом. Може виникати реакція на дезінфікуючі розчини чи анестетики.

До основних симптомів ушкодження зворотного нерва відноситься:

• Проблеми під час вимови звуків: осиплість голосу, зниження тембру;
• дисфагія – складнощі при ковтанні їжі;
• свистяче, шумне вдихання повітря;
• втрата голосу;
• ядуха при двосторонньому ураженні нервів;
• задишка;
• порушення рухливості язика, чутливості м'якого піднебіння;
• оніміння надгортанника, їжа потрапляє у горло;
• тахікардія, підвищення артеріального тиску;
• при двосторонньому парезі шумне дихання;
• кашель із закиданням шлункового сокуу горло;
• дихальні розлади.

Якщо зворотний нерв був розсічений під час проведення операції, то мова відновлюється через 2 тижні. При частковому перетині відновлювальний періодможе тривати до 6 місяців. Симптом оніміння надгортанника відбувається протягом 3 днів.

Оперативне втручання обох частках щитовидної залозиможе призвести до двостороннього парезу зворотного нерва. У цьому відбувається параліч голосових зв'язок, людина може самостійно дихати. У таких випадках потрібно накладення трахеостоми – це штучний отвірна шиї.

При двосторонньому парезі зворотного нерва хворому постійно перебуває у сидячому положенні, шкірні покривибліді, синюшні, пальці рук і ніг холодні, людина відчуває страх. Будь-яка фізична активністьпризводить до погіршення стану. Через 2-3 дні голосові зв'язки займають проміжне положення, утворюючи щілину, нормалізується дихання, але під час будь-якого руху повертаються симптоми гіпоксії.

Кашель, постійне травмування слизових оболонок гортані призводить до розвитку запальних захворювань: ларингіту, трахеїту, аспіраційної пневмонії.

Методи діагностики

Визначити пошкоджений зворотний гортанний нерв можна після проведення консультації лікаря-отоларинголога, невропатолога, нейрохірурга, пульмонолога, торакального хірурга та ендокринолога. Діагностичні обстеженняпри парезі гортані:

• Огляд гортані пацієнта та збирання анамнезу.
• Комп'ютерна томографія.
• Рентген гортані у прямій та бічній проекції.
• Під час проведення ларингоскопії голосові зв'язки перебувають у серединному положенні. Під час дихання розмови голосова щілина не збільшується.
• Фонетографія.
• Електроміографія м'язів гортані.
• Біохімічне дослідження крові.

Додатково може знадобитися проведення КТ, УЗД та рентгенографії органів дихальної системи, серця, щитовидної залози, стравоходу, головного мозку.

Важливо диференціювати парез гортанного поворотного нерва від інших захворювань, викликають порушеннядихання:

• ларингоспазм;
• закупорка судин;
• інсульт;
• множинна системна атрофія;
• напад бронхіальної астми;
• інфаркт міокарда

При двосторонньому парезі, тяжкому станіхворого, нападах задухах, спочатку надають невідкладну допомогу, а потім проводять діагностику та підбирають необхідні методитерапії.

Класифікація симптомів ВГН

За результатами діагностичних заходів, огляду пацієнта всі симптоми ушкодження поворотного нерва можна розділити:

• Односторонній параліч лівого зворотного нерва гортані проявляється вираженою осиплістю голосу, сухим кашлем, задишкою при розмові та після фізичного навантаженняхворий не може довго розмовляти, поперхається під час їжі, відчуває присутність стороннього предметау роті.
• Двосторонній парез характеризується утрудненням дихання, нападами гіпоксії.
• Стан, що імітує парез, розвивається і натомість одностороннього ушкодження поворотного нерва. При цьому спостерігається рефлекторний спазм голосової складки на протилежному боці. Хворому важко дихати, він може відкашлятися, давитися їжею під час їжі.

Рефлекторний спазм може розвиватися при дефіциті кальцію в крові, такий стан часто зустрічається у людей, які страждають на захворювання щитовидної залози.

Методи лікування

Парез гортанного зворотного нерва не є окремим захворюваннямтому лікування починають з усунення причин, що викликали патологію. При розростанні ракових пухлинпотрібно хірургічне видаленняновоутворення. Збільшена щитовидна залозапідлягає резекції.

Невідкладна допомога потрібна при двосторонньому парезі, інакше може статися асфіксія. У таких випадках хворому проводять трахеостомію. Операцію роблять під місцевим або загальним наркозом. У трахею вводять спеціальну канюлю та трубку, яка фіксується за допомогою гачка Шасіньяка.

Медикаментозна терапія включає прийом антибіотиків, гормональних препаратів, нейропротекторів, вітамінів групи В. За наявності великої гематоми призначають засоби, що прискорюють розсмоктування синця.

Рефлексотерапія проводиться шляхом на чутливі точки, розташовані поверхні шкіри. Лікування відновлює роботу нервової системи, прискорює регенерацію пошкоджених тканин. Голосову та вокальну функцію допомагають нормалізувати спеціальні заняттяз лікарем-фоніатором.

Хірургічна ларингопластика

При неефективності консервативної терапії, двосторонньому парезі зворотного нерва показано реконструктивну операцію для відновлення дихальної функції. Хірургічне втручанняпротипоказано в літньому віці, при злоякісних пухлинахщитовидної залози; наявність тяжких системних захворювань.

Пацієнта ретельно обстежують та обирають оптимальну тактику лікування. Існує два способи проведення операції: черезшкірний і через ротову порожнину. Об'єм голосових зв'язок збільшують за рахунок введення колагену або тефлону. Терапія проходить під контролем ларингоскопії, лікар може стежити за перебігом процедури на моніторі комп'ютера. Ларингопластика голосового відділу дозволяє частково чи повністю нормалізувати мову, дихання, збільшити просвіт голосових зв'язок.

Гортанний нерв відповідає за рухову функціюгортані, голосових складок. Його ушкодження призводить до порушення мови, викликає труднощі під час дихання та проковтування їжі. Двосторонній парез може стати причиною задушення та летального результатутому захворювання вимагає термінового лікування. Прогноз терапії сприятливий.

N. recurrens – поворотний нерв – є гілкою блукаючого нерва, переважно руховий, іннервує мускулатуру голосових зв'язок. За його порушення спостерігаються явища афонії – втрата голосу у зв'язку з паралічем однієї з голосових зв'язок. Положення правого та лівого поворотних нервів дещо по-різному.

Лівий зворотний нерв відходить від блукаючого нерва на рівні дуги аорти і відразу ж огинає цю дугу спереду назад, розташовуючись на нижній, задній її півкола Далі нерв піднімається вгору і лягає в жолобку між трахеєю і лівим краєм стравоходу - sulcus oesophagotra.

При аневризмах аорти спостерігається здавлення аневрізматичним мішком лівого поворотного нерва та втрата його провідності.

Правий поворотний нерв відходить дещо вище лівого на рівні правої підключичної артерії, згинає її також спереду назад і подібно до лівого зворотного нерва розташовується в правій стравохідно-трахейній борозенці, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Поворотний нерв близько прилягає до задньої поверхнібічних часток щитовидної залози. Тому при проведенні струмектомії потрібна особлива обережність при виділенні пухлини, щоб не зашкодити n. recurrens і не отримати розлад голосової функції.

На своєму шляху n. recurrens віддає гілки:

1. Rami cardiacici inferiores – нижні серцеві гілки – прямують вниз і вступають у серцеве сплетення.

2. Rami oesophagei – стравохідні гілки – відходять у ділянці sulcus oesophagotrachealis і вступають у бічну поверхню стравоходу.

3. Rami tracheales - трахейні гілки - відходять також в області sulcus oesophagotrachealis і розгалужуються в стінці трахеї.

4. N. laryngeus inferior – нижній гортанний нерв – кінцева гілка зворотного нерва, залягає медіально від бічної частки щитовидної залози і лише на рівні перстневидного хряща ділиться на дві гілки – передню і задню. Передня іннервує m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis та ін.

Задня гілка іннервує m. cricoarytaenoideus posterior.

Топографія підключичної артерії.

Подключична артерія, a. subclavia, праворуч відходить від безіменної артерії, a. anonyma, а ліворуч – від дуги аорти, arcus aortae, умовно вона поділяється на три відрізки.

Перший відрізок від початку артерії до міждрабинної щілини.

Другий відрізок артерії в межах міждрабинної щілини.

Третій відрізок – після виходу з міжсходової щілини до зовнішнього краю I ребра, де починається a. axillaris.

Середній відрізок лежить на I ребре, у якому залишається від артерії відбиток – борозенка подключичной артерії, sulcus a. subclaviae.

Загалом артерія має форму дуги. У першому відрізку вона прямує вгору, у другому залягає горизонтально і третьому слід похило донизу.

A. subclavia віддає п'ять гілок: три в першому відрізку та по одній у другому та третьому відрізках.

Гілки першого відрізка:

1. A. vertebralis – хребетна артерія– відходить товстим стовбуром від верхнього півкола підключичної артерії, прямує в межах trigonum scalenovertebrale вгору і йде у foramen transversarium VI шийного хребця.

2. Truncus thyreocervicalis – щитошийний стовбур – відходить від переднього півкола a. subclavia латеральніша від попередньої і незабаром ділиться на свої кінцеві гілки:

а) a. thyreoidea inferior – нижня щитовидна артерія- Іде вгору, перетинає m. scalenus anterior і, пройшовши за загальною сонною артерією, підходить до задньої поверхні бічної частки щитовидної залози, куди і входить своїми гілками, rami glandulares;

б) a. cervicalis ascendens – висхідна шийна артерія – прямує вгору, розташовуючись назовні від n. phrenicus-і позаду v. jugularis interna, і досягає основи черепа;

в) a. cervicalis superficialis – поверхнева шийна артерія – йде у поперечному напрямку над ключицею в межах fossa supraclavicularis, лягаючи на сходові м'язи та плечове сплетення;

г) a. transversa scapulae – поперечна артерія лопатки – йде у поперечному напрямку вздовж ключиці і, дійшовши до incisura scapulae, перекидається над lig. transversum scapulae та розгалужується в межах m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna – внутрішня соскова артерія – відходить від нижнього півкола підключичної артерії і прямує позаду підключичної вени вниз для кровопостачання молочної залози.

Гілки другого відрізка:

4. Truncus costocervicalis – реберно-шийний стовбур – відходить від заднього півкола підключичної артерії, прямує вгору і незабаром ділиться на свої кінцеві гілки:

а) a. cervicalis profunda – глибока шийна артерія – прямує назад та проникає між I рубом та поперечним відростком VII шийного хребця на задню область шиї, де розгалужується в межах розташованих тут м'язів;

б) a. intercostalis suprema – верхня міжреберна артерія – огинає шийку першого ребра і прямує до першого міжреберного проміжку, який постачає кров'ю. Часто дає гілка і другого міжреберного проміжку.

Гілки третього відрізка:

5. A. transversa colli – поперечна артерія шиї – відходить від верхнього півкола підключичної артерії, проникає між стовбурами плечового сплетення, йде у поперечному напрямку над ключицею і біля зовнішнього її кінця ділиться на дві свої кінцеві гілки:

а) ramus ascendens – висхідна гілка – йде вгору вздовж м'яза, що піднімає лопатку, m. levator scapulae;

б) ramus descendens - низхідна гілка– спускається вздовж хребетного краю лопатки, margo vertebralis scapulae, між ромбоподібними та заднім верхнім зубчастими м'язами і розгалужується як у ромбоподібних м'язах, так і в m. supraspinatus. Має значення у розвиток окружного кровообігу верхньої кінцівки.