Середовищ у рентгенівському зображенні. Зміщення середостіння вправо Розширення середостіння на рентгені

Флюорографія легень – дослідження органів грудної клітки за допомогою рентгенівських променів, що проникають через легеневу тканину та переносять на плівку за допомогою флюоресціюючих мікроскопічних частинок малюнок легень.

Проводять це дослідження особам, які досягли 18 років. Періодичність його проведення – не частіше ніж 1 раз на рік. Це стосується лише проведення флюорографії здорових легень, коли дообстеження не потрібно.

Вважається, що флюорографія легень – мало інформативне обстеження, але отримані з її допомогою дані дозволяють виявити зміни у будові легеневої тканини і стати приводом для подальшого докладнішого обстеження.

Органи грудної клітки по-різному поглинають випромінювання, тому знімок виглядає неоднорідним. Серце, бронхи та бронхіоли виглядають світлими плямами, якщо легкі здорові, флюорографія відобразить легеневу тканину однорідною та рівномірною. А от якщо в легенях запалення, на флюорографії, залежно від характеру змін запаленої тканини, буде видно або затемнення – щільність легеневої тканини підвищена, або будуть помічені висвітлені ділянки – легкість тканини досить висока.

Флюорографія легень курця

Встановлено, що зміни у легких та дихальних шляхах непомітно відбуваються навіть після першої викуреної сигарети. Тому курцям – людям, які перебувають у зоні підвищеного ризику щодо легеневих захворювань, настійно рекомендується проходити флюорографію легень щорічно.

Не завжди флюорографія легень курця зможе показати розвиток патологічного процесу на ранній його стадії – в більшості випадків він починається не з легенів, а з бронхіального дерева, але, проте, подібне дослідження дозволяє виявити пухлини та ущільнення в легеневій тканині, що з'явилася в порожнинах легень рідина, потовщення стінок бронхів.

Переоцінити важливість проходження такого обстеження курцем складно: своєчасно виявлене за допомогою флюорографії запалення легенів дає можливість призначити якомога раніше необхідне лікування та уникнути серйозних наслідків.

Розшифрування флюорограми після проходження флюорографії легень

Результати флюорографії готують зазвичай кілька днів, після цього отриману флюорограму розглядає рентгенолог і в тому випадку, якщо була проведена флюорографія здорових легень, на подальше обстеження пацієнта не відправляють. В іншому випадку, якщо рентгенолог виявив зміни легеневої тканини, людину можуть відправити для уточнення діагнозу на рентгенографію або протитуберкульозний диспансер.

| Мітки: , |

Середостіння це частина грудної порожнини, обмежена спереду — грудиною, частково реберними хрящами і позадугрудинною фасцією, ззаду — передньою поверхнею грудного відділу хребта, шийками ребер і передхребцевою фасцією, з боків — листками середостінної плеври, знизу середостість обмежена діа проведеної через верхній край ручки грудини.

До цього часу не втратила свого значення схема поділу середостіння, запропонована Твайнінгом у 1938 році. Проведені дві горизонтальні площини (вище і нижче коренів легень) та дві вертикальні площини (спереду та ззаду коренів легень) дозволяють виділити в середостінні три відділи: передній, центральний, задній та три поверхи: верхній, середній, нижній.

Розподіл середостіння на перелічені відділи дає можливість виходячи з рентгенологічного дослідження чітко визначити локалізацію патологічного освіти.

Захворювання середостіння мають різні рентгенологічні прояви, як дифузного чи обмеженого розширення серединної тіні; зміни структури серединної тіні та усунення тіні середостіння.

Обмежене розширення серединної тіні може бути обумовлено: пухлинами, кістами переднього та заднього середостіння; конгломератом лімфатичних вузлів; аневризмою аорти та праволежачою аортою.

Серед пухлин переднього відділу середостіння, що викликають обмежене розширення серединної тіні, тимоми виявляються найчастіше. Вони можуть виникнути у будь-якому віці, переважно у пацієнтів на п'ятому та шостому десятилітті життя.

Мал. 1а,б. Б-ний К. 1938 народження. Оглядові рентгенограми органів грудної клітки у прямій та лівій бічній проекції.

Середовище на рівні передніх відрізків IV ребер розширено вліво додатковим утворенням, розташованим у середньому та нижньому поверхах переднього відділу середостіння. Зовнішні контури чіткі, поверхня рівна.

Мал. 2а,б,в,г. КТ-ангіографія. У середньому та нижньому поверхах переднього середостіння неправильної форми, кістозно-солідної структури, з чіткими контурами утворення, верхній полюс якого розташований під дугою аорти, а нижній досягає діафрагми. З огляду на запровадження контрастного речовини нерівномірно підвищує свою щільність. Біфуркація трахеї, лівий головний бронх, легенева артерія помірковано відтіснені праворуч.

Висновок: тимома, враховуючи чіткі контури, найімовірніше, доброякісної природи.

Гістологічне дослідження післяопераційного матеріалу – тимома, тип АВ.

Слід пам'ятати, що при виявленні додаткової освіти у передньому відділі середостіння диференціальну діагностику необхідно проводити із загрудинним зобом; злоякісними пухлинами вилочкової залози, кістами вилочкової залози; дермоїдними кістами та тератомами; аневризмою висхідного відділу аорти, збільшеними лімфатичними вузлами та грудинно-реберними грижами діафрагми.

Зміщення трахеї або тіні середостіння

Трахея може бути відтягнута або зміщена, зазвичай причиною цього бувають всього три патологічні процеси (при двох вона зміщується, при одному - відтягується).

При випоті у правій плевральній порожнині трахея та середостіння будуть зміщені вліво-в здорову сторону (рис. 2). Те саме ми побачимо при лівому напруженому пневмотораксі - середостіння буде змішане вправо, оскільки повітря різко збільшує тиск у лівій плевральній порожнині (Рис.3).

Малюнок 2. Правосторонній плевральний випіт

Рисунок 3. Лівосторонній напружений пневмоторакс зі зсувом

середостіння вправо (коллабована легеня вказана стрілкою)

Малюнок 4. Ателектаз нижньої частки лівої легені (стрілка)

зі зміщенням середостіння вліво

Малюнок 5. Лівошлуночкова недостатність

• Коріння збільшене і виглядає, як "крила метелика".
• Зниження прозорості легеневої тканини - при важкому набряку легень рідина виявляється не тільки в інтерстиції, але і в альвеолах, тому ви побачите "плямисте" затінення і можливо повітряну бронхограму (тобто на тлі затінення легеневої тканини видно прозорі бронхи, заповнені повітрям).

Це може бути ознакою патології будь-якої структури, розташованої в корінні легень.

Малюнок 6. Ідіопатична легенева гіпертензія.

Рисунок 7. Рак лівого головного бронха (стрілка)

Малюнок 8. Двостороннє збільшення лімфатичних вузлів

коріння легень (стрілки) внаслідок саркоїдозу

Зміщення середостіння

Усунення органів, розташованих у середостінні, може відбуватися внаслідок відтіснення їх пухлиною, що утворюється в самому середостінні. Найчастіше змішання органів середостіння відбувається внаслідок захворювання сусідніх органів, переважно при спонтанному (самовільному) або штучному пневмотораксі: повітря, що зібралося в плеврі, відтісняє органи середостіння до протилежного боку; те саме може статися при накопиченні великої кількості ексудату в плеврі.

При зморщуванні легені при туберкульозі легень або після плевриту органи середостіння перетягуються в хвору сторону. Зміщення середостіння зазвичай впізнається по переміщенню серця, а ліву або праву сторону (dextrocardia); у першому випадку верхівковий поштовх промацується ліворуч від середньоключичної лінії, права межа серця зміщена ліворуч; при dextrocardia права межа серця зміщена вправо до среднеключичной лінії, верхівковий поштовх серця зміщений до грудини, але площа серцевої тупості не збільшена. Часто зміщується також трахея та стравохід. При зміщенні середостіння відбувається порушення діяльності серця, спостерігається порушення дихання та ковтання. Найлегше зміщення органів середостіння розпізнається при рентгеноскопії грудної порожнини.

Перкусія серця та великих судин

Перкусія серця і великих судин проводиться з метою визначення кордонів серця і розмірів судинного пучка, дозволяє отримати уявлення про їх величину, конфігурацію, положення в грудній клітці, уточнити відомості, що отримуються при огляді та пальпації області серця та великих судин.

Для визначення меж серця використовують гучну итихую перкусію, судинного пучка - тиху. При цьому одержують два варіанти перкуторного звуку – притуплений ітупою.

Притуплений перкуторний звук виявляється над відносною областю, тупою – абсолютною серцевою тупістю. В ділянці судинної пучка утворюється тупий перкуторний звук, оскільки судини (праворуч – висхідний відділ аорти і нижня порожниста вена, ліворуч – основний стовбур легеневої артерії) безповітряні і досить щільно прилягають до передньої грудної стінки.

Утворення відносної серцевої тупості пов'язано з тим, що в її зоні між серцевим м'язом і грудною стінкою є шар повітряної легеневої тканини. У зоні абсолютної серцевої тупості серцевий м'яз безпосередньо прилягає до передньої грудної стінки.

Межі відносної серцевої тупості визначаються гучною, абсолютною – тихою перкусією.

Межі відносної серцевої тупості відбивають істинні розміри серця і є проекцією контуру серця на передню грудну стінку. Права межа відносної серцевої тупості відповідає правому контуру серця, який утворений ПП (ПЖ виходить на правий контур серця при його дилатації та гіпертрофії), верхня утворена ЛП, ліва – ЛШ.

Визначення правої межі серця проводиться по IV м/р, верхньої – по вертикальній лінії, розташованій на 1 см латеральніше лівого краю грудини, лівої – по V м/р від ясного легеневого звуку.

При визначенні мульової межі відносної серцевої тупості використовується особливий вид перкусії, яка називається відсікаючою (ортоперкусія). При цьому звукова хвиля спрямована перпендикулярно до фронтальної площини, а не до поверхні грудної клітки.

Положення меж відносної серцевої тупості у здорової людини визначається положенням серця в грудній клітці, яке, у свою чергу, залежить від висоти стояння діафрагми, а також (при рухомому серці) положенням тіла досліджуваного в момент аускультації.

У нормостеників правильної статури з нормальною масою тіла серце займає проміжне положення в грудній клітці, тобто його анатомічна вісь розташовується по лінії, проведеній зверху вниз, зліва направо і ззаду наперед, під кутом горизонтальної до осі приблизно в 45 0 . Права межа відносної серцевої тупості знаходиться приблизно на 1 см вправо від правого краю грудини, верхня - на рівні верхнього краю III р, ліва збігається з верхівковим поштовхом і розташовується на 1,5 см медіальні лівої серединно-ключичной лінії.

Поперечний розмір серця на рівні п'ятого міжребер'я в нормі становитьсм (вимірюється праворуч на рівні III м/р від правого кордону до серединної лінії, ліворуч на рівні V м/р від лівої межі до серединної лінії, являє собою суму цих двох відрізків).

У гіперстеніків, особливо в осіб із надмірною масою тіла та високим стоянням діафрагми, серце займає в грудній клітці майже горизонтальне положення, кут між анатомічною віссю серця та горизонтальною віссю зменшується до 30 0 і нижче. Поперечні розміри серця при цьому збільшуються, що веде до розширення правої та лівої межі серця приблизно на 0,5-1 см.

У астеніків, особливо у виснажених осіб з низьким стоянням діафрагми, серце займає вертикальне положення у грудній клітині, кут між анатомічною віссю серця та горизонтальною лінією збільшується до 70 0 і вище. Це призводить до зменшення поперечних розмірів серця та усунення кордонів у медіальному напрямку приблизно на 0.5-1 см. Верхня межа серця зміщується вниз на рівень нижнього краю ІІІ р.

При рухомому серці (зазвичай в астеників зі зниженою масою тіла) зміна меж відносної серцевої тупості спостерігається за зміни положення тіла: у положенні правому боці кордону зміщується вправо, в лівому – вліво. Зміна меж відносної серцевої тупості гаразд становить 0.5-1 див.

Межі абсолютної серцевої тупості: права - збігається з лівим краєм грудини, верхня - знаходиться на рівні четвертого ребра по його нижньому краю, ліва збігається з лівою межею відносної тупості. Суттєво не залежать від становища серця у грудній клітці, змінюються лише при вираженій кардіальній та екстракардіальній патології, тому визначення меж абсолютної серцевої тупості не має суттєвого діагностичного значення та дуже рідко використовується у клініці.

Межі судинного пучка визначаються лише на рівні II м/р, гаразд права збігається з правим, ліва – з лівим краєм грудини. У здорової людини ширина судинного пучка становить 5-6 см і не залежить від положення серця у грудній клітці.

Зміна меж відносної серцевої тупості спостерігається при екстракардіальній та кардіальній патології.

Усунення правої межі серця вправо спостерігається при:

· Зміщення середостіння та (або) серця вправо (скупчення рідини в лівій плевральній порожнині, лівосторонній пневмоторакс, склеротичні або циротичні процеси в правій легені, правосторонній плеврофіброз з грубими плевроперикардіальними спайками, обструктивний ателектаз нижньої або середньої)

· дилатації ПП та ПЗ (органічна та відносна трикуспідальна недостатність, у тому числі і при декомпенсованому мітральному стенозі).

Усунення лівої межі серця вліво спостерігається при:

· Зміщення середостіння і, або серця вліво (скупчення рідини або повітря в правій плевральній порожнині, склеротичні або циротичні процеси в лівій легені, лівосторонній плеврофіброз, обструктивний ателектаз нижньої частки лівої легені);

· дилатації ЛШ різного генезу (недостатність мітрального клапана, аортальний стеноз та недостатність, поєднаний аортальний та мітральний порок серця, гострий інфаркт міокарда, великовогнищевий постінфарктний кардіосклероз, хронічна постінфарктна аневризму ЛШ);

· дилатації ПЖ (органічні і відносить. трикуспідальна недостатність, хронічне легеневе серце).

Зміщення верхньої межі відносної серцевої тупості вгору спостерігається при дилатації ЛП (мітральний стеноз, виражена мітральна недостатність).

Тотальне розширення меж серця спостерігається при:

· Високе стояння діафрагми (останній триместр вагітності, асцит, ожиріння з накопиченням великої кількості жиру в черевній порожнині, парез кишечника, гігантська кіста яєчника, пухлина середостіння),

· дилатації всіх камер серця (первинна та вторинна дилатаційна кардіоміопатія, дифузний міокардит, декомпенсовані вроджені та набуті вади серця),

При тотальному розширенні меж відносної серцевої тупості важливе діагностичне значення набуває співвідношення положення лівої межі та верхівки серця. Придилатації порожнин серця ліва межа збігається з верхівковим поштовхом, при накопиченні рідини в порожнині перикарда (випітний перикардит, гідроперикард, гемоперикард) має місце диссоціація між дульовою межею серцевої тупості і верхівковим поштовхом вгору. у IV м/р).

Збільшення абсолютної тупості серця виявляється при більш тісному приляганні серця до передньої грудної стінки у хворих з пухлинами середостіння, зморщуванні передніх країв легень, ексудативному перикардиті, вираженій гіпертрофії ПШ та ЛШ, зменшення – при емфіземі легень, пневмотораксі

Розширення судинного пучка виявляється при аневризмі аорти та ЛА, значному розширенні порожнистих вен.

Частина 2. Зміщення трахеї або тіні середостіння

Трахея може бути відтягнута або зміщена, зазвичай причиною цього бувають всього три патологічні процеси (при двох вона зміщується, при одному - відтягується). При випоті у правій плевральній порожнині трахея та середостіння будуть зміщені вліво-в здорову сторону (рис. 2). Те саме ми побачимо при лівому напруженому пневмотораксі - середостіння буде змішане вправо, оскільки повітря різко збільшує тиск у лівій плевральній порожнині (Рис.3).

Малюнок 2. Правосторонній плевральний випіт зі зміщенням середостіння вліво

Рисунок 3. Лівосторонній напружений пневмоторакс зі зсувом середостіння вправо (коллабована легеня вказана стрілкою)

Малюнок 4. Ателектаз нижньої частки лівої легені (стрілка) зі зміщенням середостіння вліво

З іншого боку, якщо є спад легеневої тканини, наприклад, зліва, то легке, що спалося, потягне за собою трахею і середостіння вліво - тобто в хвору сторону (Рис.4). Багато патологічних процесів (наприклад, ущільнення легеневої тканини, ненапружений пневмоторакс та інші) практично не впливають на положення середостіння. Якщо ви бачите зміщення середостіння, потрібно згадати про три стани (плевральний випіт, напружений пневмоторакс і ателектаз) і пошукайте їх ознаки.

Збільшення розмірів тіні серця

Малюнок 5. Лівошлуночкова недостатність

Найчастіша причина збільшення розмірів тіні серця – це застійна серцева недостатність, тому пошукайте на знімку та ознаки лівошлуночкової недостатності (Рис.5):

Посилення легеневого малюнка за рахунок вен, особливо у верхніх відділах

Лінії Керлі типу В. Це тонкі горизонтальні лінії в периферичних відділах легень, які типові для об'ємного навантаження інтерстицію.

Коріння збільшене і виглядає, як «крила метелика».

Зниження прозорості легеневої тканини - при важкому набряку легень рідина виявляється не тільки в інтерстиції, але і в альвеолах, тому ви побачите «плямисте» затінення і, можливо, повітряну бронхограму (тобто на тлі затінення легеневої тканини видно прозорі бронхи, заповнені повітрям).

Лівошлуночкова недостатність при нормальних розмірах серця зустрічається при небагатьох станах - це гострий інфаркт міокарда (раптовий розвиток лівошлуночкової недостатності) або при раковому лімфангоїті.

Збільшення коріння легень

Малюнок 6. Ідіопатична легенева гіпертензія.

Рисунок 7. Рак лівого головного бронха (стрілка)

Малюнок 8. Двостороннє збільшення лімфатичних вузлів коріння легень (стрілки) внаслідок саркоїдозу

Легенева артерія - наприклад, легенева артеріальна гіпертензія внаслідок патології мітрального клапана, хронічної тромбоемболії легеневої артерії або первинної легеневої гіпертензії (Рис.6)

Головний бронх – центральний рак легені (Рис.7).

Збільшення лімфатичних вузлів – викликане інфекцією, наприклад, при туберкульозі, метастази пухлини легені, лімфому або саркоїдозу (Рис.8).

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку:

Основи. ОГК. Середовище. Синдром усунення серединної тіні.

«Синдром усунення серединної тіні».

«Диференціальна рентгенодіагностика захворювань органів дихання та середостіння»,

Тут розглянуто різного виду усунення органів середостіння. В силу своєї еластичності та відсутності жорсткої фіксації до каркасу грудної клітини органи середостіння часто зміщуються в хвору сторону при зниженні тиску на цій стороні або в здорову сторону, якщо в геміторакс, в якому розвинувся патологічний процес, тиск стає вищим, ніж на контралатеральному боці.

Численні патологічні процеси та стани можуть зумовити зміщення органів середостіння в той чи інший бік.

У завдання рентгенолога поряд із виявленням усунення серединної тіні входить визначення його причини та механізму, що значною мірою сприяє встановленню діагнозу. Розрізняють статичні та динамічні зміщення серединної тіні.

Статичні усунення серединної тіні

Під цим терміном маються на увазі такі стани, у яких зміщення органів середостіння не залежить від дихання, т. е. є стабільними.

Статичні усунення у бік поразки.

Зниження тиску однієї половині грудної клітини може бути зумовлено різними процесами. Найважливішими серед них є: вади розвитку, ателектаз, цироз, масивні плевральні шварти, видалення легені або його частини, виражена деформація грудної клітини.

Агенезія та аплазія легені

При агенезії легені, тобто при повній вродженій його відсутності без ознак відповідного бронха, органи середостіння різко зміщені в хвору сторону. При цьому оголюється хребет, зазвичай прикритий на оглядових знімках серединною тінню.

Подібну картину A. Zuppinger (1952) назвав скелетування хребта. Розміри гемітораксу на стороні відсутньої легені зменшені внаслідок звуження міжреберій, високого стояння відповідного бані діафрагми та сколіозу хребта.

Замість звичайної прозорості відзначається інтенсивне затемнення, в освіті якого беруть участь і зміщені в хвору сторону середостіння.

На томограмах та бронхограмах виявляється відсутність біфуркації трахеї. Остання перетворюється на єдиний головний бронх, з яким вона утворює тупий кут. Єдине легке компенсаторно збільшено, що проявляється підвищеною прозорістю легеневого поля, низьким стоянням купола діафрагми, розширенням міжреберій та пролабування медіального відділу легені у протилежний бік.

Різке зміщення серединної тіні вправо внаслідок агенезії правої легені. На бронхограмі видно перехід зміщеної праворуч трахеї в лівий головний бронх. Бронхіальне дерево праворуч відсутнє.

Аналогічна картина має місце при аплазії легені, яка відрізняється від агенезії наявністю зачатка головного бронха, що сліпо закінчується, при повній відсутності легеневої тканини.

При рентгеноскопії та на оглядових рентгенограмах відрізнити агенезію від аплазії легені неможливо. Лише при томографії, а ще більш демонстративно при контрастуванні трахеобронхіального дерева можна виявити коротку, що зазвичай тупозакінчується куксою бронха, довжина якої зазвичай не перевищує 2 - 3 см.

Інша картина відзначається при гіпоплазії легені. При цьому пороку, що виражається різною мірою недорозвинення легеневих структур (легенева паренхіма, бронхи, легеневі судини), зміщення серединної тіні в хвору сторону виражено значно менше. Більшість хребта залишається прикритою, оголюється зазвичай, та й то не повністю, лише один його край. Прозорість легеневого поля на стороні гіпоплазії в більшості випадків підвищена через зменшення кількості судин і бронхів та наявності тонкостінних булл, а нерідко і великих повітряних кіст. Легеневе поле на стороні поразки зменшено.

Купол діафрагми розташований вище звичайного, але не так високо, як при агенезії та аплазії. На відміну від останніх, коли купол діафрагми за пороку нерухомий, при гіпоплазії діафрагма рухлива, але амплітуда її рухів незначна. Привертає увагу і стан кореня легені за гіпоплазії: він зменшений, укорочений, кількість що відходять від тіні кореня лінійних тіней, зумовлених судинами і бронхами, різко знижено.

Поєднання двох таких рентгенологічних симптомів, як підвищення прозорості легеневого поля при одночасному зменшенні його площі, характерне саме для гіпоплазії легені. Зазвичай підвищення прозорості легеневого поля поєднується зі збільшенням його, зокрема при клапанному або компенсаторному здутті легені, емфіземі тощо.

Проте остаточний діагноз гіпоплазії легені може бути встановлений лише при використанні таких додаткових методик, як бронхографія, ангіопульмонографія, бронхоскопія.

Аплазія лівої легені, що викликала виражене усунення серединної тіні вправо. На бронхограмі видно скульпто лівого головного бронха, що сліпо закінчується. Ліве легеневе поле зменшено у розмірах і затемнено.

Термінова діагностика, що дозволяє видалити аспірований предмет, має велике практичне значення, оскільки, по-перше, ателектаз, що раптово настав, погіршує стан дитини і часто викликає у нього почуття страху, по-друге, несвоєчасне видалення стороннього тіла призводить до розвитку запального процесу в легені, що спалася. , а надалі і незворотних змін (цироз, бронхоектази, карніфікація).

У дорослих механізм утворення ателектазу та зміщення середостіння внаслідок аспірації сторонніх тіл зазвичай дещо інший. Аспіровані гострі предмети, найчастіше м'ясні чи рибні кісточки, впроваджуються у стінку великого бронха, і з часом навколо них розвиваються запальні гранульоми, розміри яких дозволяють перекрити просвіт бронха.

Оскільки зазвичай цей процес розвивається тривало (кілька місяців і навіть років), у відповідній легені настають незворотні зміни. На томограмах і особливо на бронхограмах виявляється картина, що нагадує таку при доброякісній внутрішньобронхіальній пухлині, найчастіше аденомі. Тільки біопсія з наступним гістологічним дослідженням дають можливість відрізнити ці патологічні утворення.

Лікувальна тактика при пухлинах і гранульомах, що довго обтурюють просів великого бронха і викликають цироз легень з наявністю бротахоектазів і абсцедування, по суті однакова: в обох випадках необхідна пульмонектомія або лобектомія.

Оглядова рентгенограма (а) та томограма (б). Ателектаз правої легені з різким усуненням серединної тіні через аденоми, обтурований просвіт правого головного бронха. У просвіті бронха визначається проксимальний пухлинний полюс.

Об'ємне зменшення легені або частки його може бути викликане не тільки обтурацією головного або пайового бронха. У ряді випадків воно є наслідком хронічного запального процесу, розростання сполучної тканини та обумовленого ними зморщування. При туберкульозі явища цирозу частіше спостерігаються у верхніх частках, що призводить до часткового зміщення верхнього відділу серединної тіні у хвору сторону.

Іноді серединна тінь зміщується і вгору, особливо якщо зморщується верхівка легені. При неспецифічних процесах цироз частіше настає у середній та язичковій, а також у нижніх частках, внаслідок чого спостерігається зміщення нижньої частини серединної тіні у хвору сторону.

Ізольоване зморщування лівої верхньої частки при хронічному неспецифічному процесі трапляється рідко. У разі зморщування легеневої тканини, обумовленого хронічним запальним процесом, просвіти великих бронхів часто звужені та деформовані на ґрунті рубцевих змін, але рідко повністю обтуровані. Цироз всього легені призводить до стабільного зміщення в хвору сторону всієї серединної тіні.

Аналогічна картина помітного зміщення середостіння в хвору сторону спостерігається і при масивних плевральних швартах, які нерідко розвиваються після великої емпієми плеври. Потужна тяга, що виникає при цьому, здатна викликати в ряді випадків різке і незворотне зміщення органів середостіння в бік поразки.

Внаслідок того, що при цьому, як правило, колабується відповідна легеня, в ньому також відзначаються явища цирозу, що посилює потяг органів середостіння в хвору сторону.

Серед причин, що викликають стабільне зміщення середостіння у хвору сторону внаслідок зменшення тиску в гемітораксі, слід згадати аневризми магістральних судин, зокрема аорти. Це стосується в першу чергу аневризми, що знаходиться в області дуги і початковій частині низхідної аорти в безпосередній близькості до головного лівого бронха.

Тиском на стінки останнього досягається перекриття його просвіту, що призводить до ателектазу легкого і помітного зміщення серединної тіні вліво. Визначення причини її усунення має особливо важливе значення. При цьому протипоказано бронхоскопію, яка може сприяти розриву аневризми.

Томографічне дослідження є методом вибору для з'ясування патогенезу ателектазу та причини переміщення органів середостіння. На пошаровому знімку кукс бронха має характерний вигляд: просвіт її не звужений, як буває при центральному раку або цирозі, а має звичайну ширину; стінки кукси рівні, не інфільтровані; лінія обриву бронха, тобто дистальна межа кукси, прямолінійна і розташована перпендикулярно її довжині. При доброякісних пухлинах лінія обриву дугоподібна, опуклістю звернена у бік кукси.

Найчастіше пошарове дослідження дає можливість як визначити типовий для аневризми характер кукси, а й виявити тінь самої аневризми.

Закономірно статичне зміщення органів середостіння у хвору сторону після пульмонектомії та резекції легені. У першому випадку має місце різке, у другому - часткове усунення всієї серединної тіні.

Після видалення всього легені відзначаються високе стояння і відсутність рухливості купола діафрагми, особливо на лівій стороні, де він може іноді доходити до II ребра, звуження міжреберій, компенсаторне здуття легенів, що залишився, з пролабуванням його медіального відділу через загрудійне простір в хвору сторону.

На томограмах та бронхограмах зазвичай видно коротку куксу головного бронха. Анамнестичні відомості сприяють правильній оцінці патогенезу змін.

Статичні зміщення у здоровий бік

На відміну від зміщень у хворий бік статичні зміщення органів середостіння у здоровий бік рідко бувають настільки вираженими, щоб серединна тінь повністю перебувала у протилежній половині грудної порожнини, а хребет виявився «оголеним».

Основні причини зміщення органів середостіння у здоровий бік такі: великий випіт у плевральній порожнині, пневмоторакс, великі пухлини легень та плеври, напружені повітряні кісти, здуття легені, високе розташування купола діафрагми.

Скупчення великої кількості рідини в одній з плевральних порожнин призводить до того, що тиск у ній стає позитивним, а це, у свою чергу, сприяє підвищенню тиску у відповідному гемітораксі. У цьому органи середостіння, місце розташування яких у нормі забезпечується однаковим тиском обох половин грудної порожнини, зміщується у бік меншого тиску, т. е. у здорову сторону.

Це відзначається незалежно від того, який характер накопиченого випоту (транссудат або ексудат), а за наявності ексудату - чи йдеться про серозний, серозно-гнійний, гнійний або геморагічний випот.

Для помітного зміщення органів середостіння у протилежний бік потрібна наявність кількох умов. По-перше, кількість рідини має бути досить великою. До 500 мл рідини, а іноді 800 - 1000 мл накопичується над діафрагмою, між вісцеральним та парієтальним листками плеври. У цій стадії накопичення рідини її вплив на розташування органів середостіння незначний.

Лише в тому випадку, коли випіт через збільшений об'єм не зменшується в діафрагмальному відділі плеврального мішка і переходить у паракостальний простір, що рентгенологічно проявляється затемненням нижнього та нижньозовнішнього відділу легеневого поля з косою верхньою межею, що називається лінією Елліс - Дамуазо - в міжчасткові щілини, тиск підвищується достатньою мірою, щоб це відбилося на місці розташування органів середостіння.

По-друге, плевральна порожнина та органи середостіння повинні бути вільні від великих спайок, які перешкоджають їх переміщенню. По-третє, контралатеральна легеня має бути еластичною і зберігати здатність до спадання.

За наявності цих умов органи середостіння зміщуються в протилежний бік, причому ступінь зміщення певною мірою пропорційна кількості рідини, що накопичилася. Необхідно додати, що серединна тінь зміщується нерівномірно; найбільше це стосується нижнього її відділу.

Плевральний випіт (Оглядова рентгенограма в ортопозиції)

Усунення серединної тіні при масивному плевральному випоті.

Описуване явище особливо демонстративно проявляється в ортопозиції. При переведенні хворого в горизонтальне положення на трехоскопе рідина в плеврі розтікається і тисків на органи середостіння знижується, що, природно, відбивається на їхньому розташуванні.

Після розсмоктування випоту серединна тінь повністю чи частково повертається своє місце.

При попаданні великої кількості повітря або іншого газу, наприклад кисню, в плевральну порожнину тут виникає позитивний тиск, внаслідок чого гомолатеральна легеня колабується і зміщується досередини.

Умови внутрішньогрудного тиску, що змінилися, зокрема переважання тиску на хворій стороні над здоровою, призводять до зміщення органів середостіння в напрямку останньої. У відсутність масивних спайок ступінь їх зміщення певною мірою пропорційна кількості скупченого в плевральній порожнині газу.

Серед новоутворень, що викликають, стабільне відтискання органів середостіння, зустрічаються пухлини плеври, легень та середостіння.

Зміщення серединної тіні при масивному лівому спонтанному пневмотораксі.

Доброякісні пухлини плеври спостерігаються досить рідко і набагато рідше досягають великих розмірів. Відповідно до класифікації, запропонованої R. Even і Ch. Sors (1960), це субмезотеліальні новоутворення, що ростуть із глибоких шарів плеври. За гістологічною будовою серед них розрізняють фіброми, ліпоми та ангіоми. Рентгенологічно вони проявляються напівокруглими та напівовальними затемненнями, чітко окресленими і не відокремлюються від грудної стінки.

При диханні ці затемнення зміщуються за реберним типом, якщо пухлини виходять з парієтального листка, і по легеневому типу, якщо пухлини ростуть з вісцерального листка плеври. Після досягнення великих розмірів вони викликають колабування легені і в окремих випадках можуть нерізко відтісняти органи середостіння в протилежний бік.

Злоякісні пухлини плеври зустрічаються частіше і можуть досягати великих розмірів. Зазвичай вони виходять з мезотеліальної вистилки вісцеральної або парієтальної плеври і відповідно до згаданої класифікації називаються мезотеліомами. Зрідка вони бувають первинно доброякісними з дуже високим індексом малігнізації, але в більшості випадків мають виражений злоякісний характер.

На початку зростання мезотеліоми проявляються масивним пластинчастим або нерівномірним бугристим потовщенням плеври, після чого по периферії легеневого поля виникають множинні великі вузли, іноді розташовані на відстані один від одного, але пов'язані між собою потовщеною плеврою.

Найбільш характерним клінічним симптомом мезотеліом є локалізовані болі, що в пізніші терміни іррадіюють по ходу міжреберних нервів.

На суперекспонованих знімках відповідно до розташування пухлинних вузлів часто виявляються деструкція ребер, проростання в діафрагму, легеневу тканину, середостіння. У більшості випадків мезотеліоми плеври супроводжуються скупченням випоту в плевральній порожнині, нерідко геморагічного.

Після видалення випоту, зокрема повторного, він швидко знову накопичується (так званий симптом невичерпності).

Незважаючи на великі розміри, яких досягають мезотеліоми плеври, а також наявність ексудату в плевральній порожнині, зміщення органів середостіння у здоровий бік при цих пухлинах зазвичай мало виражене або навіть зовсім відсутнє.

Це пояснюється тим, що повторне накопичення геморагічного випоту призводить до розвитку плевральних та плевроперикардіальних шварт, які фіксують органи середостіння до стінок грудної клітки. Крім того, мезотеліоми плеври мають виражене інфільтративне зростання, тому, проростаючи в сусідні органи (легкі, діафрагма, перикард, органи середостіння), вони не відтісняють їх, а, навпаки, роблять нерухомими. У результаті навіть при гігантських мезотеліомах плеври виражене усунення серединної тіні спостерігається рідко.

Мезотеліоми плеври часто доводиться диференціювати від злоякісних пухлин легень, діафрагми, середостіння.

Якщо в ранніх стадіях розвитку цих пухлин клініко-рентгенологічна семіотика досить характерна і діагностика в більшості випадків можлива, то в стадіях, що далеко зайшли, коли спостерігається широке проростання сусідніх анатомічних формацій, визначити вихідну локалізацію пухлини важко, а в деяких випадках без пункційної біопсії.

Злоякісні пухлини легень дуже рідко ведуть до зміщення органів середостіння у здоровий бік, оскільки досягаючи великих розмірів і проростаючи у великі бронхи, вони призводять до гіповентиляції та ателектази легеневої тканини, тобто до об'ємного зменшення ураженого відділу легені.

Наслідком цього є зміщення серединної тіні у хвору сторону. Доброякісні пухлини легенів, що повільно ростуть, зазвичай не досягають настільки великих розмірів, щоб помітно відтіснити органи середостіння в протилежний бік.

На відміну від пухлин гігантські легеневі кісти можуть у деяких випадках викликати усунення органів середостіння в контралатеральному напрямку. Це стосується повітряних кіст, а також кіст, що містять рідину. Серед останніх основне місце займають кісти гідатідозного ехінококозу.

При цьому захворюванні, збудником якого є стрічковий глист Echinococcus granulosus Batsch, у печінці, легенях, а також інших органах можуть утворитися тонкостінні кісти, які безперервно збільшуються протягом декількох років. Особливо великі кісти утворюються в легенях, відтісняючи і стискаючи при своєму зростанні еластичну, податливу легеневу тканину.

Навколо оболонки самої кісти, що називається кутикулою, формується фіброзна оболонка, що надає кісті певну твердість. Діаметр ехінококових кіст у легенях може становити 20 см і більше. У ряді випадків стінки кіст обвапняються, що надає їм ще більшу щільність.

Накопичення великої кількості рідини в кісті і щільні стінки при діаметрі, що перевищує ширину легеневого поля, в окремих випадках сприяють відтісненню органів середостіння в протилежний бік. Ступінь усунення зазвичай незначна або помірна.

Дещо більший ступінь зміщення серединної тіні у здоровий бік можна іноді спостерігати при гігантській повітряній кісті. Це особливо помітно, якщо в бронсі, що дренує її, створюється клапанний механізм, при якому кількість повітря, що проникає в кісту, більше виділяється.

У таких напружених кістах створюється високий тиск, у результаті сусідні органи, зокрема медіастинальні, відтісняються убік.

Рентгенограми у прямій (а) та бічній (б) проекціях. Гігантська напружена повітряна кіста, що відтісняє органи середостіння у здоровий бік.

Високе розташування купола діафрагми

Якщо один із куполів діафрагми помітно зміщується догори, то органи середостіння через механічний тиск зміщуються в протилежний бік. Особливо високо може розташовуватися лівий купол діафрагми, який іноді досягає рівня II ребра. Справа масив печінки зазвичай перешкоджає такому вираженому підйому куполи діафрагми.

Причини одностороннього усунення бані діафрагми різні. Дещо схематизуючи, можна згрупувати їх у три категорії: зміни органів грудної клітки, черевної порожнини та самої діафрагми.

До першої категорії відносяться численні процеси та стани, при яких різко знижується тиск у відповідному гемітораюсі: цироз та ателектаз легені, масивні плевральні шварти, стан після повного або часткового видалення легені та ін.

Якщо в таких випадках купол діафрагми зміщується вгору в результаті тяги, що здійснюється зверху, то при великих пухлинах і кістах черевної порожнини або заочеревинного простору він відтіснюється в тому ж напрямку завдяки тиску знизу.

Нарешті, слабкість самої діафрагми може бути причиною її зміщення догори, так як втрачає здатність чинити опір вищому тиску, що існує в черевній порожнині. Слабкість діафрагми може бути вродженою, частіше ж вона обумовлена ​​здавленням або проростанням діафрагмального нерва, наприклад пухлиною середостіння або перерізанням цього нерва при операції.

Великі діафрагмальні грижі, при яких органи черевної порожнини через отвір діафрагми проникають у грудну клітину і відтісняють органи середостіння в протилежний бік, спостерігаються зліва в кілька разів частіше, ніж праворуч. Діафрагмальні грижі бувають вродженими та набутими.

Останні зустрічаються у 2 рази частіше. Зазвичай, вони є наслідком тяжких травматичних ушкоджень. Вроджені отвори в діафрагмі, що призводять до утворення гриж, часто поєднуються з іншими вадами розвитку, наприклад із загальною брижею тонкої та товстої кишки, вродженими вадами серця.

Як і за іншої локалізації, розрізняють справжні та хибні діафрагмальні грижі. До перших відносяться грижі, вкриті серозними оболонками - очеревиною та плеврою. Хибні грижі позбавлені серозного покриття. Ті та інші можуть бути як уродженими, так і набутими.

Довго існуючі істинні діафрагмальні грижі можуть перетворитися на помилкові в тих випадках, коли в результаті тиску тонкі серозні оболонки, що покривають грижі, атрофуються і розриваються.

Відмінність справжніх гриж від хибних має певне практичне значення. Так, якщо після накладання пневмоперитонеуму повітря або кисень виявляється в плевральній порожнині, то йдеться про помилкову грижу, не вкриту серозними оболонками, що ізолюють черевну порожнину від плевральної.

Якщо газ не проник у плевральну порожнину, то очевидна або справжня грижа, або такий різновид несправжньої, при якій в області воріт є спайки, що перешкоджають виходу газу з черевної порожнини.

Виходження черевних органів у грудну порожнину здійснюється найчастіше через слабкі місця діафрагми. Попереду це так званий грудинореберний трикутник, описаний Ларреєм. На рівні цієї ділянки діафрагми, розташованої між реберною та стернальною її відділами, частіше утворюються правосторонні грижі; у грижовому мішку при цьому виявляється відрізок товстої кишки, іноді печінка.

Інший слабкий ділянку діафрагми розташовується ззаду, лише на рівні XI ребра - реберно-хребетний трикутник Бохдалека. При травматичних грижах розрив діафрагми може статися в будь-якому місці, але частіше виникає в області бані, а не на рівні схилів.

Клінічні прояви вроджених гриж спочатку відносяться до порушень дихальної та серцево-судинної діяльності; пізніше з'являються ознаки часткової чи повної кишкової непрохідності. Травматичні грижі можуть викликати клінічні симптоми в одних випадках безпосередньо після травми, в інших – через місяці та навіть роки. Значна частина лівих діафрагмальних гриж рано чи пізно обмежується. Справа ушкодження діафрагми часто тампонуються масивом печінки, що перешкоджає утворенню грижі.

Безконтрастне рентгенологічне дослідження дозволяє запідозрити наявність діафрагмальної грижі. На тлі легеневого поля виявляється добре окреслене неоднорідне затемнення частіше за неправильну округлу або овальну форму з рівними або хвилястими контурами. На тлі затемнення видно ділянки просвітлення, іноді з нижньою горизонтальною границею.

У випадку, якщо в грижовому мішку знаходиться шлунок, що спорожнився, рентгенологічна картина може нагадувати таку при гігантській повітряній кісті. Остаточний діагноз встановлюється після контрастування шлунково-кишкового тракту, що дозволяє уточнити також вміст грижового мішка та ширину грижових воріт.

На відміну від релаксації діафрагми, від якої часто доводиться диференціювати великі діафрагмальні грижі, останні при диханні помітно зміщуються у вертикальному напрямку. Різний рівень верхньої межі діафрагмальної грижі при динамічному спостереженні - ще один диференціально-діагностичний симптом, що дозволяє розрізняти ці стани, рентгенологічна картина яких дуже схожа. При релаксації діафрагми зазвичай вдається виявити безперервну лінію відповідного бані, особливо у бічній проекції; при грижі ця лінія відсутня.

При дослідженні хворих з релаксацією діафрагми в орто-, трехо- та латеропозиції безперервна лінія купола діафрагми зберігається. В особливо складних ситуаціях з метою диференціальної діагностики використовують пневмоперитонеум.

Деформації грудної клітки

При виражених деформаціях хребта, зокрема при сколіозі та кіфосколіозі, спостерігаються різні ступені та напрямки усунення органів середостіння.

Вони залежать від типу, рівня, глибини та поєднання цих деформацій. При лійкоподібній грудній клітці, що характеризується втиском грудини в грудну порожнину, серце закономірно зміщене вліво і ротоване взад. У цьому правий край хребта оголюється.

Резюмуючи сказане про статичні змішування органів середостіння, необхідно наголосити на кількох моментах.

1. При тотальних бічних усуненнях найбільш рухома нижня частина серединної тіні. Ступінь усунення верхньої її частини здебільшого менше.
2. Лівосторонні усунення загалом бувають більш вираженими, ніж правосторонні.
3. При частковому зміщенні верхнього відділу серединної тіні вправо внаслідок цирозу верхньої правої частки у ряді випадків має місце рубцева деформація верхньої порожнистої вени.
4. Усунення серця часто супроводжується його поворотом навколо осі, внаслідок чого рентгенологічний аналіз стану його камер стає скрутним і нерідко призводить до діагностичних помилок.
5. В осіб похилого та старечого віку нижній відділ трахеї рідко розташовується по середній лінії. Через склероз та розширення аорти цей відділ трахеї, як правило, зміщений вправо.
6. Велику допомогу у визначенні характеру та ступеня усунення органів середостіння надає поперечна комп'ютерна томографія.

Динамічні усунення серединної тіні

p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні поряд зі статичними видами зміщень органів середостіння виявляються також зміщення, тісно пов'язані з актом дихання. При цих зсувах серединна тінь у фазі вдиху зміщується однією сторону, а фазі видиху - в протилежну.

Перш ніж описувати ці динамічні чи маятникообразные усунення, слід зазначити, як і розглянуті вище звані статичні усунення у строгому сенсі є цілком такими.

У більшості випадків і при них органи середостіння не можуть вважатися повністю нерухомими, якоюсь мірою вони реагують на умови тиску, що змінюються, в грудній порожнині при різних фазах дихання - на вдиху, видиху і при дихальній паузі.

Однак ступінь їхнього дихального зміщення зазвичай незначна, і, головне, ці невеликі коливання зсуву не мають суттєвого діагностичного значення.

Навпаки, усунення, іменовані динамічними, дуже демонстративні при рентгенологічному дослідженні і правильний аналіз може сприяти встановленню діагнозу.

Серед причин, що викликають динамічні зміщення органів середостіння, основними є порушення прохідності великих бронхів та коливання внутрішньоплевралиного тиску.

При доброякісних і злоякісних пухлинах, що частково перекривають просвіт головного або пайового бронха, створюється ситуація, при якій через звужений просвіт бронха у фазі вдиху надходить менша кількість повітря, ніж у нормальних умовах. Природно, що у фазі видиху кількість повітря буде менше, ніж зазвичай.

У цих випадках прийнято говорити про редуковану, тобто скорочену, вентиляцію. У зв'язку з меншим надходженням повітря в хворий легкий тиск у відповідному геміторакс знижується, тому наслідки редукованої вентиляції стосуються не тільки найлегшого, але гомолатерального купола діафрагми та органів середостіння.

При редукованій вентиляції у фазі глибокого вдиху органи середостіння зміщуються у бік ураження, а при видиху повертаються на місце.

Це явище було виявлено ще на зорі використання рентгенівських променів у медицині піонерами рентгенології G. Holzknecht (1899) та незалежно від нього О. Jacobson (1900) і увійшло до літератури під найменуванням симптому Гольцкнехта-Якобсона.

Виникнення даного симптому пояснюється тим, що у фазі вдиху у здорову легеню надходить звичайна або навіть підвищена кількість повітря, а через звужений бронх з протилежного боку в легеню проникає скорочена кількість повітря.

Внаслідок різниці в тиску органи середостіння зміщуються в хвору сторону. У фазі видиху ситуація змінюється. Обидва легені – здорове та хворе – спадаються, і тиск в обох половинах грудної порожнини порівнюється, що призводить до відновлення нормального становища органів середостіння.

Симптом Гольцкнехта - Якобсона з'являється вже за відносно невеликому звуженні бронха, тому має значення у ранній діагностиці, зокрема такого небезпечного захворювання, як центральний рак легкого

При ураженні головного бронха у хвору сторону зміщується вся серединна тінь; звуження пайового бронха призводить до усунення її верхнього чи нижнього відділу залежно від локалізації пухлини у тій чи іншій частці.

Для отримання повноцінного симптому Гольцкнехта – Якобсона рекомендується наблизити вертикальні стулки діафрагми до серединної тіні з таким розрахунком, щоб стулка з боку ураження проходила точно по краю.

Обстежуваного встановлюють у прямому положенні. Його просять зробити різкий глибокий вдих і тим часом стежать за серединною тінню. При позитивному симптомі частина серединної тіні виявляється прикритою діафрагмою. При максимальному видиху тінь середостіння повертається на місце.

Хоча основне значення цього симптому проявляється у діагностиці раку легені, він корисний і ефективний також при внутрішньобронхіальних доброякісних пухлинах (аденоми, фіброми, гамартоми і т. д.), аспірованих сторонніх тілах, гранульомах, бронхолітах, здавлення бронху ззовні.

Клапанний (вентильний) стеноз бронха

Якщо внутрішньобронхіальна пухлина досягає великого діаметра, рівного діаметру просвіту бронха, але не проростає протилежну стінку, виникає своєрідний механізм дихання, який отримав назву клапанного, або вентильного.

Цей механізм характеризується тим, що під час вдиху, коли просвіт бронха розширюється в середньому на одну третину, повітря проникає в легеню, а при видиху більша його частина залишається в легені, яка поступово здувається.

Прозорість легеневого поля при цьому підвищується, площа його збільшується за рахунок низького розташування купола діафрагми та розширення міжреберій. Органи середостіння у своїй здійснюють маятникообразные усунення, напрям і стадійність яких протилежні тим, що спостерігаються при частковому звуженні великого бронха.

Справді, при рентгеноскопії виявляється, що серединна тінь зміщується над хвору, а здоровий бік і до того ж над фазі вдиху, але в видиху. Характер зміщення органів середостіння при клапанному стенозі бронха пояснюється тим, що у фазі видиху здорова легеня спадається, і, отже, тиск у цій половині грудної порожнини знижується, у той час як у здутій легені зберігається високим.

Оскільки тиск у хворій легені у цій фазі значно перевищує тиск у контралатеральному, органи середостіння зміщуються у здоровий бік. У фазі вдиху здорова легеня розправляється, тиск у ньому наростає і наближається до такого рівня у здутому легкому. В результаті серединна тінь повертається на звичайне місце. Щоб зміщення органів середостіння при клапанному стенозі бронха було досить демонстративним, дослідження, як і при частковому стенозі, треба проводити з дотриманням простих методичних прийомів, описаних вище.

Причини виникнення клапанного звуження бронха ті ж, що й при частковому звуженні: найчастіше це злоякісні та доброякісні пухлини. І в цьому випадку можливе тотальне та часткове усунення органів середостіння залежно від калібру та розташування звуженого бронха. Хоча клапанне звуження бронха виникає при досить великих утвореннях, що супроводжує його зміщення середостіння має безперечне діагностичне значення, хоча і поступається цінністю симптому Гольцкнехта - Якобсона, що виявляється у ранній стадії розвитку патологічного процесу. Досвід свідчить про те, що й за наявності досить великих внутрішньобронхіальних пухлин, що викликають клапанне звуження бронха, діагноз нерідко не встановлюється. Найчастіше це пояснюється відмовою від проведення функціональних спроб.

Маятникоподібні рухи органів середостіння можуть бути документовані за допомогою диплограм, на кімограмах та при рентгенокінематографії. При фіксації руху на плівку можна визначити і кількісне значення усунення серединної тіні.

Якщо діагноз пухлини (або іншого патологічного утворення, розташованого внутрішньобронхіально), що викликає клапанний стеноз, у цій стадії розвитку не встановлюється, то її подальше зростання рано чи пізно призводить до повної обтурації бронха. Наслідком цього є ателектаз легені (або частки), що призводить до стабільного або статичного зміщення середостіння у хвору сторону.

Цим не дуже точним терміном позначають наявність газу, найчастіше повітря, у плевральній порожнині незалежно від механізму його проникнення. Легке більшою чи меншою мірою колабується (залежно кількості повітря, наявності спайок, еластичності легеневої тканини), а органи середостіння зміщуються у протилежний бік. Зміщення їх залежить не тільки від кількості повітря в плевральній порожнині та фази дихання, але й від характеру пневмотораксу, наявності зв'язку з атмосферним повітрям, бронхіальним деревом і т. д., а також від стану отвору, через яке повітря проникло або продовжує проникати в плевральну порожнину. Зупинимося на особливостях усунення органів середостіння при різних видах пневмотораксу, оскільки аналіз цих особливостей дозволяє уточнити діагноз і в ряді випадків допомагає вибрати правильну лікувальну тактику.

Повітря може потрапити в плевральну порожнину або ззовні, або з пошкодженої легені. У першому випадку при відкритих пораненнях (колючих, ріжучих або нанесених вогнепальною зброєю) повітря надходить у плевру через рану. При закритих ушкодженнях повітря надходить у плевральну порожнину внаслідок розриву легені чи ушкодження його гострими краями зламаних ребер. Найчастіше внаслідок наявності отвору в грудній стінці створюється безпосередній зв'язок з атмосферним повітрям.

У фазі вдиху повітря ззовні проникає через травматичний отвір у плевральну порожнину, що призводить до збільшення повітряного міхура. У фазі вдиху колабована легеня спадається більшою мірою. Повітря з нього в цій фазі дихання переміщається в трахею і великі бронхи протилежної легені, де тиск нижче. У фазі видиху частина повітря повертається в колабовану легеню, яка при цьому дещо розправляється.

Повітря, у фазі вдиху переміщається в здорову легеню, а у фазі видиху повертається в легке, що спалося, бідний киснем і перенасичений вуглекислотою. Його проникнення у здорову легеню сприяє подальшому порушенню дихання та кровообігу.

При даному виді пневмотораксу органи середостіння зміщені у здоровий бік під впливом атмосферного тиску, що створюється на хворій стороні. Крім того, спостерігається зміщення середостіння при диханні. Під час вдиху, коли у плевральну порожнину повітря проникає додатково, середостіння ще більше зміщується у протилежний бік, а у фазі видиху повертається на місце. Ці переміщення особливо помітні при кашлі.

Певні закономірності відзначаються також щодо діафрагми. У фазі дихальної паузи вона розташовується дещо нижчою, ніж зазвичай. При вдиху діафрагма зміщується догори, причому дещо відстає від контралатерального купола, а фазі видиху опускається.

У зв'язку з широким повідомленням плевральної порожнини на стороні ураження із зовнішнім середовищем тиск у плевральній порожнині в цих умовах близький до атмосферного з невеликими коливаннями при диханні.

Так званий спонтанний пневмоторакс виникає поза видимим зв'язком з будь-яким зовнішнім впливом, внаслідок прориву вісцеральної плеври та розвитку патологічного сполучення між бронхіальним деревом та плевральною порожниною. Лише в окремих випадках спонтанний пневмоторакс може бути обумовлений утворенням газу в самій плевральній порожнині в результаті життєдіяльності деяких патогенних агентів.

Досі не вирішено остаточно питання про можливість виникнення і частоту так званого інтерстиціального пневмотораксу, обумовленого проникненням повітря в плевральну порожнину інтеретиційними шляхами, найчастіше в області кореня, або, точніше, воріт легені, без порушення цілості вісцеральної плеври.

Причинами розвитку спонтанного пневмотораксу можуть бути будь-які субплеврально розташовані порожнини в легенях, що прориваються в плевру найчастіше під впливом підвищення внутрішньолегеневого або внутрішньобронхіального тиску.

Кавернозний туберкульоз, абсцедуюча пневмонія і абсцес легені, повітряні кісти, обмежені бульозні здуття, первинна або вторинна пухлина, що розпадається, нагноєні бронхоектази, бронхіальна астма - ось неповний перелік процесів, які можуть бути основою спонтанного.

Особливо часто спонтанний пневмоторакс спостерігається у підлітків та осіб молодого віку. У той же час хронічний пневмоторакс частіше відзначається у людей похилого віку, що пов'язано з розвитком емфіземи і зниженням еластичності легень.

З моментів, що провокують виникнення спонтанного пневмотораксу, слід мати на увазі фізичну напругу, наприклад підйом тяжкості, тривале заняття спортом тощо, сильний кашель, напади бронхіальної астми, професійні фактори, що впливають на підвищення внутрішньобронхіального тиску, наприклад у склодувів, трубачів ін Описані випадки розвитку спонтанного пневмотораксу при польотах на великій висоті, тренуванні в барокамері, підйомі після тривалого перебування під водою. Поряд з цим у значній кількості випадків не вдається пов'язати спонтанний пневмоторакс із будь-якими провокуючими факторами. Він часто виникає під час звичної роботи, за їжею, на прогулянці і навіть під час сну.

Спонтанний пневмоторакс трапляється значно частіше у чоловіків, ніж у жінок (у співвідношенні 6:1). Права сторона уражається дещо частіше, ніж ліва.

Клінічна картина спонтанного пневмотораксу різноманітна. У значній частині випадків відзначається гострий, іноді драматичний початок захворювання.

Серед повного здоров'я з'являються різкий, «кинджальний» біль у боці, що нерідко іррадіює в черевну порожнину, сильна задишка, ціаноз, тахікардія, потім підйом температури тіла до 39 ° С і більш високих цифр, сухий виснажливий кашель, що збільшує задишку і загострює біль. Разом з тим нерідко виникнення пневмотораксу не супроводжується суб'єктивними відчуттями, і цей стан виявляється при рентгенологічному дослідженні.

Між цими двома крайнощами є проміжні стани, вираженість яких залежить від низки факторів. Очевидно, серед останніх найбільше значення мають швидкість проникнення повітря в плевральну порожнину і обсяг повітряного міхура, що утворився в ній.

Клінічна діагностика спонтанного пневмотораксу при неясному анамнезі та невизначених суб'єктивних відчуттях важка. Фізикальні симптоми досить переконливі лише при великих скупченнях повітря у плевральній порожнині. Шляхом перкусії у випадках визначається зона тимпанического звуку, нижня межа якої сягає краю реберної дуги.

При аускультації визначається різко ослаблене дихання; інколи воно не прослуховується. Відповідна половина грудної клітки при великих повітряних бульбашках розширена, відстає при диханні. Інспіраторне втягування відсутнє.

Спонтанний пневмоторакс (Рентгенологічна симптоматика)

Рентгенологічна симптоматика спонтанного пневмотораксу досить характерна. Основною ознакою наявності газу в плевральній порожнині є ділянка просвітлення, позбавлена ​​легеневого малюнка, розташована на периферії легеневого поля і відокремлена від легкого, що спався, чіткою межею, що відповідає зображенню вісцеральної плеври. На тлі пневмотораксу виразніше, ніж зазвичай, видно деталі кісткового скелета грудної клітки.

При досить велику кількість газу в плевральній порожнині картина пневмотораксу стає явною і добре розшифровується при ортоскопії. У тих випадках, коли в міжчасткових щілинах немає плевральних зрощень, газ роз'єднує частки легень, які спадають ніби окремо.

Слід зазначити, що відсутність плевральних спайок верхівки і зовнішні відділи легені легко відходять від грудних стінок, тоді як основа нижньої частки в медіальному відділі не відокремлюється від діафрагми. Це є результатом наявності легеневої зв'язки, яка фіксує легеню до середостіння та внутрішнього відділу діафрагми. Нерідко подібну картину пояснюють наявністю плевродіафрагмальних спайок, насправді вона є нормальною картиною при пневмотораксі.

У подібних випадках навіть при великих газових бульбашках медіальні ділянки основи легені від діафрагми зазвичай не відокремлюються.

При вивченні рентгенологічної картини пневмотораксу важливо уточнити низку питань, що мають важливе значення при визначенні виду, характеру та ступеня порушення плеври (стан прободного отвору у вісцеральній плеврі, характер тиску в плевральній порожнині, співвідношення між газом, що знаходиться в плеврі, та бронхіальним деревом. ). Від вирішення згаданих питань у кожному окремому випадку багато в чому залежить ефект лікування, а отже, і прогноз.

Більшість перелічених питань може бути уточнено шляхом вивчення стану легкого, повітряного міхура в плевральній порожнині, органів середостіння і діафрагми, що спався при пневмотораксі в різні фази дихальної діяльності.

Вивчення цих даних показало, що існує кілька видів спонтанного пневмотораксу, що розрізняються за механізмом освіти та умовами розвитку.

Основними видами спонтанного пневмотораксу є: відкритий, вентильний, або клапанний, та закритий пневмоторакс (з тиском у плевральній порожнині нижче, вище атмосферного та рівним йому).

Кожен з цих видів пневмотораксу характеризується рядом властивих йому особливостей, що стосуються легень, середостіння та діафрагми як у стані спокою, так і при диханні. Без знання цих особливостей та без розуміння механізму їх виникнення та розвитку не можна правильно діагностувати різні види та фази розвитку пневмотораксу.

Терміном «відкритий пневмоторакс» позначається такий вид пневмотораксу, при якому є наскрізне сполучення між легким (бронхіальне дерево) та плевральною порожниною у фазі вдиху та у фазі видиху. Подібне повідомлення найчастіше утворюється при масивному прориві порожнинного легеневого утворення в плевру: при кавернозному туберкульозі, абсцесі легені, пухлини, що розпадається, і т. п. Зазвичай це супроводжується утворенням більш менш широкого отвору у вісцеральній плеврі.

При цьому виді пневмотораксу в плевральній порожнині встановлюється позитивний тиск, який дорівнює атмосферному або близько до нього. Коливання внутрішньоплеврального тиску при диханні незначні. Легке, що спалося, майже не змінюється при диханні, його конфігурація і розміри у фазі вдиху і видиху практично однакові.

У зв'язку з переважанням внутрішньогрудного тиску на боці пневмотораксу органи середостіння зміщуються у здоровий бік. Крім того, положення середостіння змінюється в різні фази дихання: на вдиху воно зміщується у здоровий бік, де тиск у цій фазі знижується, а на видиху повертається на місце. Чим еластичніше середостіння, що менше спайок пов'язує його з оточуючими анатомічними формаціями, то більше вписувалося виражене його усунення.

При пневмотораксі, що широко сполучається з бронхіальним деревом, плевральна порожнина часто інфікується, що призводить до появи пневмоплевриту. Тривале існування подібного виду пневмотораксу може призвести до серйозних наслідків аж до смертельного результату. Ця обставина потребує раннього розпізнавання та визначення характеру пневмотораксу. Зважаючи на те, що при рентгенологічному дослідженні отвір у вісцеральній плеврі, як правило, не виявляється, діагноз ставлять на підставі обліку стану легкої легені, органів середостіння та діафрагми та їх змін при диханні.

Труднощі диференціальної діагностики відкритого спонтанного пневмотораксу та інших видів цього патологічного стану, зокрема вентильного, а також закритого пневмотораксу з тиском у плевральній порожнині вище за атмосферний; можуть бути подолані шляхом зіставлення закономірностей зміни органів грудної клітки у різних фазах дихання.

У разі неефективності консервативного лікування відкритого пневмотораксу у більшості випадків показано оперативне втручання.

Вентильний (клапанний) пневмоторакс. Для цього типу пневмотораксу характерно надходження повітря з легені у плевральну порожнину через дефект вісцеральної плеври по вентильному механізму: у фазі вдиху повітря проникає в плевру, а у фазі видиху у зв'язку з прикриттям перфоративного отвору він з плевральної порожнини не виходить.

У більшості випадків вентильний механізм створюється при прориві в плевру поверхнево розташованих емфізематозних булл, що супроводжуються надривом вісцеральної плеври, без утворення перфоративного широкого отвору.

При виникненні клапанного механізму з кожним вдихом кількість повітря, а отже, і внутрішньоплевральний тиск наростають доти, доки тиск у плевральній порожнині не зрівняється з атмосферним. У фазі видиху внутрішньоплевральний тиск стає вищим за атмосферний.

Розміри і конфігурація легені, що спалася, при диханні майже не змінюються. У деяких випадках воно ще більше колабується при експіраторному підвищенні плеврального тиску. Ступінь спаду легені при цьому типі пневмотораксу максимальна.

Середовище при клапанному пневмотораксі зміщується у бік нижчого тиску, тобто. у бік здорової легені. У фазі вдиху, коли здорова легеня збільшується в обсязі, органи середостіння зміщуються у хвору сторону, а у фазі видиху – у здорову. Нагадаємо, що при відкритому пневмотораксі зміщення середостіння при диханні має протилежний напрямок: при вдиху – у здоровий бік, при видиху – у хвору. Ця ознака допомагає розрізняти описані два типи пневмотораксу.

У зв'язку зі зміщенням середостіння при клапанному механізмі у бік здорової легені останнє колабується, що призводить до зменшення його дихальної поверхні та порушення кровообігу. Для компенсації цих явищ інспіраторні рухи стають глибшими, що призводить до підвищеного надходження повітря в плевральну порожнину та подальшого збільшення внутрішньоплеврального тиску. Утворюється порочне коло, яке може призвести до тяжких наслідків, якщо вчасно не вживаються заходи щодо видалення повітря та зменшення тиску в порожнині плеври.

Тривале нагнітання повітря в плевральну порожнину при вентильному пневмотораксі може призвести до утворення так званого напруженого пневмотораксу, при якому ступінь спадання легені та зміщення середостіння буває високою. У цих випадках часто виявляється пролабування легеневої тканини у протилежну половину грудної клітки через слабкі відділи середостіння. Ці випинання, які називаються медіастанальними грижами, частіше спостерігаються у верхньому передньому відділі середостіння (ретростернальне простір), де є пухка сполучнотканина клітковина, що не перешкоджає цьому явищу.

Діафрагма при клапанному пневмотораксі розташовується низько, сплощується, а при різкому збільшенні внутрішньоплеврального тиску може навіть вибухати в черевну порожнину, утворюючи опуклу вниз кордон. У таких випадках може спостерігатись парадоксальна рухливість відповідного купола діафрагми. Насправді ця рухливість частіше здається, обумовлена ​​тим, що передній край діафрагми, що прикріплюється до ребрів і при вдиху, що зміщується догори, стає краєтворчим при вибуху діафрагми.

У подібних випадках дослідження у бічній проекції показує, що майже весь купол діафрагми, за винятком її переднього краю, при вдиху зміщується донизу, тобто здійснює екскурсію у звичайному напрямку. У частині випадків може відзначатися справжня парадоксальна рухливість діафрагми, обумовлена ​​експіраторним збільшенням внутрішньоплеврального тиску та зміщенням діафрагми на видиху донизу, а на вдиху вгору.

При правильній та своєчасній діагностиці нерідко ставлять показання до екстреної плевральної пункції. Необхідно мати на увазі, що тиск у плевральній порожнині слід знижувати поступово, щоб уникнути розладів, пов'язаних з різким падінням внутрішньоплеврального тиску.

При пункції повітря виходить із плевральної порожнини зі свистом. У деяких випадках одноразова пункція приносить лише короткочасне полегшення, оскільки незабаром повітря знову накопичується у плевральній порожнині. У цих умовах виникає необхідність створити постійний дренаж плевральної порожнини, який перетворює закритий клапанний пневмоторакс на відкритий.

Цей вид пневмотораксу характеризується відсутністю сполучення з атмосферним повітрям як безпосередньо через грудну стінку, так і через бронхіальне дерево. У більшості випадків закритий пневмоторакс виникає в результаті прободіння вісцеральної або парієтальної плеври з подальшою облітерацією перфоративного отвору. Лише у незначному відсотку спостережень при деяких інфекційних процесах газ може з'явитися безпосередньо у плевральній порожнині.

Стан легкого, середостіння і діафрагми, що спався, при закритому пневмотораксі і зміни, що відбуваються при диханні, значною мірою залежать від кількості повітря, що накопичується в плевральній порожнині, і пов'язаного з цим внутрішньоплеврального тиску.

Відповідно до величини внутрішньоплеврального тиску розрізняють три типи закритого пневмотораксу: з тиском нижче атмосферного, вище за нього і рівним йому.

Закритий пневмоторак із здавленням у плевральній порожнині нижче атмосферного. При цьому вигляді закритого пневмотораксу кількість повітря в плевральній порожнині коливається від незначного до помірного. Повітряний міхур розташований периферично. Легке спадається лише частково: ретрактильна сила легені сприяє його спаду, тоді як низький плевральний тиск прагне розправити його.

а - при тиску в плевральній порожнині нижче атмосферного; б - при тиску вище атмосферного; в - при тиску, що дорівнює атмосферному.

Розміри легкого, що спався, помітно змінюються при диханні: у фазі вдиху, коли тиск у плевральній порожнині знижується, легеня розправляється, а у фазі видиху спадається. У таких умовах амплітуда легеневих екскурсій часто перевищує реберну.

У зв'язку з тим, що на ураженій стороні грудної порожнини тиск нижче атмосферного, середостіння зміщене в напрямку пневмотораксу. У фазі вдиху воно додатково зміщується у хвору сторону, але в видиху повертається місце.

Діафрагма при невисокому тиску в плевральній порожнині лише трохи зміщена донизу. При диханні вона зміщується синхронно з куполом діафрагми на контралатералиному боці, амплітуда її рухів частіше злегка знижена. У поодиноких випадках відзначається парадоксальна рухливість діафрагми.

Закритий пневмоторакс із тиском у плевральній порожнині вище атмосферного. У цих умовах легеня спадає до кореня, причому ступінь колабування значно вищий, ніж за попередньої форми. Дихальні екскурсії легкої легкої ледь помітні.

На вдиху високий тиск у плевральній порожнині перешкоджає надходженню повітря в легію, що колабується. У фазі видиху внутрішньоплевральний тиск ще більше підвищується. Однак оскільки легеня спадає майже повністю, повітря у фазі видиху може бути «вичавлений» з нього лише при дуже високому тиску в плевральній порожнині.

Закритий пневмоторакс із підвищеним тиском часто призводить до порушень дихання та кровообігу. Нерідко він супроводжується запальним процесом у плеврі. Середовище при цьому типі пневмотораксу зміщується у здоровий бік. У фазі вдиху воно зміщується в уражену сторону, а на видиху - у напрямку здорової легені.

Діафрагма помітно зміщена донизу, сплощена, у частині випадків стає опуклою донизу. При цьому відзначається уявна чи справжня парадоксальна рухливість діафрагми.

Закритий пневмоторакс здавленням у плевральній порожнині, що дорівнює атмосферному. Розміри повітряного міхура при цьому виді пневмотораксу (точніше, у цій фазі) зазвичай середні.

Легке частково колабіроване. Екскурсії його під час дихання видно досить чітко. Середовище розташовується на звичайному місці, оскільки тиск в обох половинах грудної порожнини приблизно однаковий; при диханні воно не здійснює помітних бічних переміщень.

Діафрагма розташована низько, дещо сплощена, але не вибухає внизу. Рухи її синхронні з обох боків.

При різних видах тривалого пневмотораксу може спостерігатися переважне спад окремих ділянок легень, уражених тим чи іншим патологічним процесом. F. Fleischner (1927) назвав це явище селективним колапсом. Йому відповідає селективний пневмоторакс.

Закритий пневмоторакс із підвищеним тиском

Визначення селективного колапсу часто утруднене через наявність так званого колатерального ателектазу, або, точніше, колатерального колапсу, що виникає в сусідніх з ураженим відділах легкого та перешкоджає виявленню патологічних змін у колабованій легені. Ці колатеральні колапси досить великі, іноді займають цілі частки. Вони досить швидко розправляються у процесі розправлення легені.

Порожнини, що спричинили виникнення спонтанного пневмотораксу, часто не можуть бути виявлені на тлі колабованої легені. В одних випадках ці порожнини спадаються, в інших - деформуються, перекриваються ділянками легені, що спалися, і т. д. Особливо важким стає це завдання, якщо до пневмоторакса приєднується випіт, тінь якого перекриває іноді великі ділянки легені. У деяких випадках може бути корисним томографічне дослідження.

Цінним методом є також дослідження в латеропозиції на здоровому боці, при якому рідина стікає до середостіння, а латеральні відділи колабованої легені видно досить чітко.

При пневмотораксі в контралатеральному здоровому легкому виявляється, як правило, посилений легеневий малюнок за рахунок підвищеного кровонаповнення. Терміни розсмоктування пневмотораксу різні та залежать від кількості прониклого повітря, стану плеври та деяких інших факторів. Поряд із дуже швидким розсмоктуванням протягом кількох днів спостерігаються і повітряні бульбашки, що виявляються протягом кількох місяців.

При пневмотораксі, ускладненому плевритом, нерідко відбуваються випадання та відкладення фібрину як на вісцеральній, так і на парієтальній плеврі. Листки плеври, на яких відкладається фібрин, можуть бути різко потовщені. У тих випадках, коли фібрин відкладається в міжчасткові щілини, може бути ускладнена інтерпретація рентгенологічної картини.

F. Fleischner описав парадоксальні затемнення, зумовлені відкладенням фібрину головним чином у латеральних відділах плевральної порожнини за наявності ззаду площинних шварт, що перешкоджають рівномірному його відкладенню. У цих випадках, незважаючи на пневмоторакс, прозорість зовнішніх відділів легеневого поля не тільки не підвищена, але, навпаки, помітно знижена.

У деяких випадках виявляються кулясті або овоїдні фібринозні тіла, що примикають найчастіше до будь-якої грудної стінки.

Ці утворення, особливо при їх розташуванні в міжчасткових щілинах, можуть викликати значні диференціально-діагностичні труднощі.

про автора

Про публікацію

Публікації

Визначення поняття

Рентгенологічне дослідження відіграло дуже важливу роль у діагностиці захворювань середостіння. До відкриття рентгенівських променів ця область, що містить життєво важливі органи, була майже недоступною для вивчення, оскільки класичні методи клінічного дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) є малоефективними і не забезпечують своєчасну діагностику.

Відсутність зв'язку із зовнішнім середовищем та будь-яких виділень, доступних для дослідження, також ускладнювало вивчення стану середостіння. Впровадження рентгенологічного методу в клінічну медицину започаткувало детальне дослідження цієї області в нормі та при патологічних станах.

Середовище являє собою простір, обмежений спереду грудиною та медіальними відрізками передніх ребер, ззаду – хребтом та внутрішніми кінцями задніх ребер, з боків – медіастинальною плеврою.

Нижню межу середостіння становить діафрагма, а верхньої межі немає:через верхню апертуру грудної клітки середостіння широко повідомляється з областю шиї.

Методики дослідження

Для діагностики та диференціальної діагностики захворювань середостіння використовується ряд методик, як основних, так і додаткових: багатопроекційна рентгеноскопія та рентгенографія, багатопроекційна томографія, включаючи поперечну комп'ютерну, кімографія, пневмомедіастінографія, пневмоперикард, контрастування стравоходу, ангіокардіо, ангіокардіо ія, лімфографія , пункційна біопсія під рентгенологічним контролем

«Диференційна рентгенодіагностика
захворювань органів дихання та середостіння»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Віннер

Однією з причин розширення серединної тіні може бути аневризм магістральних судин, зокрема аорти. Вона виникає найчастіше при сифілісі, атеросклерозі, грибкових захворюваннях та травматичних ушкодженнях. За формою розрізняють веретеноподібні, циліндричні, кулясті та мішкоподібні аневризми. Особливою формою є аневризми, що розшаровують. Атеросклеротичні аневризми зазвичай не дуже великі, мають циліндричну та веретеноподібну форму. Сифілітичні аневризми можуть досягати...

Найчастіше вона розширена у сусідніх з аневризмою відділах. Виняток становлять аневризми невеликих розмірів, а також грибкові та травматичні, при яких розміри аорти можуть бути нормальними. Форма та розміри серця. При великих аневризмах, особливо синуса Вальсальви і висхідної аорти, часто відзначається недостатність аортального отвору, що змінює конфігурацію серця і його розширення. Пульсація. Лише в…

Аневризми висхідної аорти викликають місцеве напівовальне розширення серединної тіні праворуч. Трахея та стравохід при досить великих розмірах аневризми зміщуються вліво. Здавлення правого головного бронха призводить до гіповентиляції легені. Можуть відзначатись ознаки рідини в плевральній порожнині внаслідок здавлення в області непарної вени. При поразці діафрагмального нерва спостерігається парез правого купола діафрагми з його парадоксальним рухом. Нерідко…

Томограма у прямій проекції Аневризма лівої гілки дуги аорти, що викликала ателектаз лівої легені. Характерна кукси лівого головного бронха. Аневризми дуги аорти проявляються різними рентгенологічними симптомами, що залежить від розмірів аневризми та особливостями її співвідношень із сусідніми органами. При аневризмі правої половини дуги аорти додаткова тінь виникає по правому контуру серединної тіні безпосередньо під ключицею, а…

Аневризм низхідної аорти проектується в прямій проекції на тлі лівої легені, а в бічній - у задньому середостінні. Вони частіше мають веретеноподібну форму, контрастований стравохід зміщується праворуч. За низького розташування вони прикриті тінню серця і в прямій проекції не видно. При збереженій пульсації істотну допомогу в діагностиці аневризм аорти надає кимография. У найважчих для…

У цьому менш рідкісному варіанті розвитку (один випадок на 2000 людина) по правому контуру серединної тіні лише на рівні дуги аорти виявляється місцеве розширення тіні середостіння, що нерідко викликає діагностичні труднощі. Це набуває практичного значення особливо у літніх людей, коли склерозована праволежача аорта і ліва підключична артерія, що відходить від неї, здавлюють розташований між ними стравоходи.

Серед новоутворень середостіння пухлини з нервової тканини посідають за частотою перше місце. Ці новоутворення походять з клітин первинного неврогенного епітелію, що є похідним ектодерма. Первинний неврогенний епітелій у своєму подальшому розвитку утворює симпатогонію та невробласти. З перших беруть початок парагангліонарна та гангліонарна лінії, а також елементи, з яких утворюється неврилема. З невробластів у свою чергу утворюються...

Гангліоневроми та невробластоми зустрічаються частіше у дитячому віці. Навпаки, неврилемоми та нейрофіброми в більшості випадків виявляються у дорослих. Співвідношення жінок і чоловіків серед хворих з неврогенними пухлинами середостіння становить 6:4. Третина неврогенних пухлин середостіння - це похідні симпатичного стовбура та симпатичних гангліїв. Неврилемоми та нейрофіброми становлять половину неврогенних новоутворень даної локалізації. Клінічні прояви…

Неврогенні пухлини зазвичай мають щільну консистенцію, добре інкапсульовані. Вони можуть досягати більших розмірів; маса їх досягає 3 - 4 кг. Пухлини, що виходять з нервових стовбурів, найчастіше мають одну нервово-судинну ніжку. Новоутворення, що беруть початок із симпатичних гангліїв, можуть мати 2 - 3 ніжки та більше. У 90% випадків неврогенні пухлини розташовуються в задньому відділі середостіння,...

Здебільшого свого масиву ці пухлини проектуються і натомість легеневих полів, імітуючи внутрилегочные освіти. Відомо чимало випадків діагностичних помилок у цій галузі, які призводили до тактичних помилок, коли хірурги планували видалити пухлини або кісти легень, а під час операції вони виявлялися неврогенними пухлинами заднього середостіння. Рентгенограма в бічній проекції Нейрогенная пухлина паравертебрального простору.

22.02.2017

При дослідженні у прямій проекції органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену в основному серцем і великими судинами, які проекційно перекривають інші органи.

Пряма проекція. При дослідженні у прямій проекції органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену в основному серцем і великими судинами, які проекційно перекривають інші органи.

Тінь середостіння відмежована з боків легень, знизу вона зливається з медіальними відділами куполів діафрагми, вгорі помітно звужується і плавно переходить безпосередньо в область шиї. Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежовані від легень, вони більш опуклі на рівні краєтворчого контуру серця і дещо випрямлені області судинного пучка, особливо праворуч при краєтворчому розташуванні ерхней порожнистої єни. Відходять назовні і до верху від верхнього полюса судинного пучка плечеголовний стовбур праворуч і підключична артерія і вена зліва утворюють чітко окреслені тіні з дещо зігнутими контурами, які втрачають диференційоване зображення на рівні грудинних кінців ключиць.

Верхній відділ середостіння виглядає менш інтенсивним і однорідним, так як серединно проектується трахея, що утворює поздовжньо розташовану світлу смугу, завширшки близько 1,5-2 см.

Лімфатичні вузли середостіння в нормі не дають диференційованого зображення. Вони видно лише при їх збільшенні (рис. 230), кальцинації або контрастуванні (лімфографія).

Форма та розміри серединної тіні значною мірою залежать від вікових та конституційних особливостей, фази дихання та положення досліджуваного. В осіб астенічної статури середостіння вже й довше, у гіперстеніків - ширше і коротше, ніж у нормостеників. Середовище змінює форму і розміри при різних фазах дихання та зміні положення тіла: на вдиху відзначається помірне зменшення поперечного розміру середостіння, при видиху - деяке його розширення.

При диханні серединна тінь, змінюючи свій поперечний розмір, не робить помітних бічних зсувів. Бічні поштовхоподібні усунення серединної тіні при швидкому та глибокому вдиху - одна з ознак порушення бронхіальної прохідності.

При дослідженні горизонтальному положенні поперечний розмір середостіння більший, ніж у вертикальному. При нахилі тулуба та дослідженні на боці спостерігається бічне усунення середостіння до 2-3 см.

Це слід мати на увазі щодо глибини томографічного зрізу в бічній проекції. Достатня зміщення середостіння свідчить про відсутність зрощень і проростання пухлиною середостіння.

Мал. 230. Схематичне зображення топографії збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Бічна проекція. При дослідженні в бічній проекції органи середостіння внаслідок меншого проекційного нашарування та природної контрастності видно чіткіше, ніж у прямій проекції. У цій проекції чітко видно межі середостіння: спереду - грудина, ззаду - грудні поз онки, знизу - діафрагма, зверху - верхній отвір грудної клітки.

Рентгенологічно при дослідженні в бічній проекції можна провести межі відповідно до умовного поділу середостіння на переднє, середнє, заднє, верхнє і нижнє.

Поділ середостіння на зазначені відділи здійснюють проведенням двох фронтальних площин відповідно передньої та задньої стінки трахеї та однієї горизонтальної - донизу від роздвоєння трахеї.

Такий підрозділ середостіння має практичне значення при диференціальній діагностиці різних патологічних процесів, оскільки уточнення локалізації утворень, що виявляються, звужує коло захворювань, які необхідно враховувати в кожному конкретному випадку.

Переднє середостіння в рентгенівському зображенні проектується між задньою поверхнею грудини та вертикаллю, проведеною по передній стінці трахеї. У верхньому відділі його у дорослих видно тінь висхідної аорти, передній контур якої дещо вибухає допереду, чітко окреслений, спрямований догори і взад і перетворюється на тінь дуги аорти. У дітей допереду від висхідної аорти розташована вилочкова залоза. На переднє середостіння допереду від висхідної аорти проектуються передньокрайові відділи обох легенів, у зв'язку з чим його прозорість збільшується. Ділянку просвітлення трикутної форми, відмежована спереду грудиною, знизу серцем, ззаду - висхідною аортою, називають ретростернальним простором. З огляду на його простежуються судини передніх сегментів верхніх часток. Високу прозорість ретростернального простору слід враховувати при розпізнаванні патологічних процесів переднього середостіння, так як навіть масивні патологічні утворення (збільшені преваскулярні лімфатичні вузли, пухлини і кісти середостіння) можуть давати тіні невеликої інтенсивності в результаті «послаблюючого» ефекту.

Нижній відділ переднього середостіння зайнятий тінню серця, на тлі якого проектуються судини середньої частки та язичкових сегментів.

Середнє середостіння у верхньому відділі має неоднорідну структуру, внаслідок чіткого зображення повітряного стовпа трахеї, донизу від якої на середостіння проектуються тіні коренів легень. Нижній відділ середнього середостіння також зайнятий серцем. У задньому серцево-діафрагмальному кутку одна тінь нижньої порожнистої вени.

Заднє середостіння проектується між задньою стінкою трахеї та передньою поверхнею тіл грудних хребців. У рентгенівському зображенні воно має вигляд поздовжньо розташованої смуги просвітлення, на тлі якої в осіб похилого віку видно вертикально розташовану тінь низхідної аорти шириною близько 2,5-3 см. Інтенсивність тіні аорти поступово зменшується донизу.

Верхній відділ заднього середостіння перекритий м'язами верхнього плечового пояса та лопатками, через що він має знижену прозорість.

В результаті проекційного підсумовування тіні лопатки і аорти (на рівні переходу дуги низхідну аорту) часто визначається трикутної форми інтенсивна однорідна тінь з чітким переднім контуром відповідно задній стінці трахеї, і менш чітким і опуклим верхнім контуром дуги аорти. Іноді цю тінь, обумовлену вказаними анатомічними утвореннями, помилково приймають за збільшення лімфатичних вузлів чи пухлину заднього середостіння.

Мал. 231. Схематичний розподіл середостіння на рентгенограмі в боковій проекції (по Thwing).

Нижній відділ заднього середостіння, відмежований серцем, діафрагмою та хребцями, має велику прозорість і зветься ретрокардіального простору. З огляду на останнього проектуються судини основних сегментів легких.

У нормі прозорість ретростернального та ретрокардіального просторів у нижньому його відділі майже однакова. Повне або часткове затемнення ретростернального та ретрокардіального просторів, а також поява додаткових тіней на рівні органів середостіння (серце, аорта, трахея) свідчать про наявність патологічного процесу. Таким чином, оптимальною для рентгенологічного вивчення середостіння є бічна проекція.

Thwining (1939) запропонував ще більш детальний поділ середостіння на 9 частин. Цей схематичний поділ досягають шляхом проведення двох вертикальних ліній у фронтальній та двох - горизонтальній площинах (рис. 231).

Кордон між переднім і середнім середостінням проводять по вертикальній лінії, що з'єднує грудино-ключичний суглоб і передній відділ діафрагми на місці його проекційного перетину з пле рою косої щілини. Заднє середостіння відокремлюється від середньої фронтальної площиною, що проходить кілька кзади від трахеї. Розмежувальна лінія між верхнім і середнім середостінням проходить горизонтальній площині на рівні тіла V грудного хребця, а між середнім і нижнім - по горизонталі, що проводиться на рівні тіла VIII або IX грудного хребця.

Рентгеноанатомія органів середостіння: серця та великих судин, трахеї та головних бронхів, стравоходу та вилочкової залози представлена ​​у відповідних розділах керівництва.