Найменування лікувального закладу БМУ КОКБ

Дата та час надходження 01.03.2014 р. 17.20.

Відділення доардіологічне палата №5

Непереносимість лікарських препаратів ні

Перенесені захворювання: хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання, цукровий діабет та інші ні

П.І.Б. Козлов Микола Петрович

Вік 63 роки

Постійне місце проживання: Курська обл., Курський р-н, с. Анахіно, вул. Лісова, 1

Місце роботи, професія, посада пенсіонер

Телефон екстреного зв'язку тел. 26-45-01

Ким спрямований поліклініка Курського району

Клінічний діагноз Гіпертонічна хвороба, II стадія

Студент Григор'єва Ірина Андріївна група 3 м/с

ІІ. Аркуш первинного сестринського обстеження

Скарги на головний біль у потиличній ділянці, блювання, запаморочення, миготіння мушок перед очима.

Порушені потреби:

Виділяти.

Уникати небезпеки.

Бути здоровим.

Рухатися.

Працювати.

Відпочивати та спілкуватися.

Проблеми пацієнта:

Справжні:

Гіпертензія.

Запаморочення, миготіння мушок перед очима.

1. Тахікардія.

   Зниження апетиту.

   Зниження працездатності.

   Дефіцит знань про захворювання, його ускладнення та їх профілактику.

   Дефіцит знань про дієту.

Пріоритетна:

Головний біль у потиличній ділянці, пов'язаний із підвищенням АТ.

Гіпертензія.

Потенційні:

Ризик погіршення стану.

Високий ризик розвитку ускладнень (гіпертонічний криз, порушення зору, гострий інфаркт міокарда, мозковий інсульт, гостра ниркова недостатність).

Додаток №11

Лист сестринської оцінки стану пацієнта

(є вкладишем в амбулаторну карту або історію хвороби пацієнта і заповнюється при першому зверненні/надходженні пацієнта)

Прізвище, ім'я, по-батькові _________________Вік _____ М/Ж

Адреса _____________________________________Телефон _____

Дата прийому пацієнта ______________ Час прийому _________

Медичний (лікарський) діагноз ________________________

Скарги нині _______________________________

Основні проблеми пацієнта _____________________________

План сестринського догляду

Узгоджено з лікарем: (П.І.Б.) ___________________

Медична сестра: (підпис) _______________________

Лікар: (підпис) ____________________________________

Додаток №12

Стандартний план догляду при задишці у спокої

Протокол

до плану догляду при задишці у спокої

П.І.Б.: ________________________________________________

Лікарський діагноз:______________________________________

Початок спостереження:_____________________________________

Закінчення спостереження:__________________________________

Додаток №13

Стандартний план догляду при нудоті та блюванні

(Результати поточної та підсумкової оцінки зареєструвати в протоколі до плану)

Відділення ______________________________________________

Час закінчення реалізації плану_________________________

Протокол

до стандартного плану догляду при нудоті та блюванні

Додаток №14

Стандартний план догляду при гарячковому стані

(Результати догляду реєструвати в протоколі до плану)

Палата _________________________________________________

П.І.Б. пацієнта: ________________________________________

Лікарський діагноз: _____________________________________

Час початку реалізації плану ___________________________

Час закінчення реалізації плану ________________________

Протокол

до плану догляду при гарячковому стані.

підсумкова оцінка

Підпис сестри

Додаток №15

Стандартний план догляду у зв'язку із зменшенням рухливості (нерухомістю)

(Результат оцінки зареєструвати в протоколі до плану)

Відділення ______________________________________________

Палата _________________________________________________

П.І.Б. пацієнта: ________________________________________

Лікарський діагноз: _____________________________________

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Протокол

до плану догляду у зв'язку із зменшенням рухливості (нерухомістю)

підсумкова оцінка

Підпис медсестри:

Додаток №16

Стандартний план догляду за порушення сну у зв'язку з тривожністю.

Відділення: _____________________________________________

Палата: ________________________________________________

П.І.Б. пацієнта: ________________________________________

Лікарський діагноз: _____________________________________

Час початку реалізації плану: ___________________________

Час закінчення реалізації плану: _______________________

Протокол

до плану догляду у разі порушення сну у зв'язку з тривожністю.

Пам'ятка для пацієнта.

Самомасаж

1. Зімкніть пальці обох рук на 3 - 5 хвилин, здавлюючи їх якомога міцніше. Відпочиньте, розслабтеся.

2. Візьміть гребінець і пропрасуйте зубцями всю поверхню пальців, кистей, передпліч, плечей.

3. Безперервно натискайте великим і вказівним пальцями на спинку носа протягом 3-5 хвилин.

4. Візьміть круглу качалку для тесту, прикладіть її до потилиці і катайте долонями вгору-вниз, 20 – 25 разів.

5. Спину найкраще масажувати за східним «гальмівним методом». Поставте кінчики великих пальців на поперек праворуч і ліворуч від хребта і, натискаючи на шкіру, ведіть пальцями вгору біля хребетних ліній приблизно до кута лопаток. Потім закиньте руки за плечі, щоб вказівні пальці уперлися в те саме місце біля лопаток і продовжіть масаж до шиї. Повторити 3 рази.

6. Масируйте сідниці легкими пошльопуючими рухами кистей.

7. Розітріть добре зону сонячного сплетення, яка знаходиться майже в самому центрі обох стоп.

Пам'ятка для пацієнта.

Снодійна гімнастика.

Тим, хто звик спати лежачи на боці:

1. Лежачи підняти пряму руку над тулубом на 15 - 20 см і тримати на вазі приблизно 2 хвилини.

2. Підняти ногу та утримувати її на вазі до втоми – приблизно 2 хвилини. Потім треба розслабитися на кілька секунд – і після цього повторити обидві вправи у будь-якій послідовності 1 – 2 рази.

Тим, хто звик спати лежачи на спині:

1. Підняти обидві руки та утримувати їх у такому положенні 2 хвилини.

2. Лежачи підняти одну випрямлену ногу на висоту 15 - 20 см і утримувати її в такому положенні до 2 хвилин. Змінити ноги. Потім треба розслабитись на кілька секунд і після цього повторити вправу ще 2 рази.

Ті, хто звик засипати обличчям донизу, піднімають стопу на 15 – 20 см, при цьому коліно має торкатися ліжка, потім міняють ноги та розслабляються.

Додаток №17

Подібна інформація.

СЕСТРИНСЬКА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ПАЦІЄНТА

Дата та час початку курації: 22.06.2015р.

Дата та час виписки – у стаціонарі

Палата №29 Переведено до відділення 20.06.15г.

Тип транспортування: в кріслі.

Побічні дії лікарських препаратів: запори

Група крові АВ(IV) Резус-фактор (+)

Ф. І. Про Білозерова Олена Ігорівна

Дата народження 22.06.1954р. Стать жіноча

Вік 61рік

Постійне місце проживання м. Новокузнецьк Кемеровської обл., вул. Кірова, 104-3

Адреса та телефон родичів 8 950 788 44 76

Місце роботи (навчання) пенсинер

Рід та група інвалідності, УВВВ, ІВВВ, ін.: II гр

Лікарський діагноз: цукровий діабет з множинними ускладненнями.

1 ЕТАП: ОБСТЕЖЕННЯ.

Думка пацієнта про свій стан: слабкість, забудькуватість, не може підібрати слова під час розмови.

Очікуваний результат: полегшення, відновлення пам'яті.

Джерело інформації: пацієнт, сім'я, медична документація, медперсонал, ін. Можливість пацієнта спілкуватися: такні.

Мова: нормальна, утруднена, Відсутнє.

Чутка: нормальний, знижений, відсутній.

СКАРГИ ПАЦІЄНТА В СПРАВЖНИЙ МОМЕНТ Поганий сон, слабкість, забудькуватість, не може підібрати слова під час розмови, часте запаморочення, задишка, набряки.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Коли розпочалася: весна, 2001р.

Як почалася: знепритомніла, вступила до стаціонару швидкою.

Як протікала: важка течія

Дослідження, що проводяться: ЕКГ, рентгенографія, томографія головного мозку, імунологічне дослідження, біохімічне дослідження крові.

Лікування та його ефективність - дотримання дієти (9 стіл);

Підколка інсуліну (навчання родичів);

Контроль цукру в крові.

Ефективність: цукор крові 7-8 стабільно

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ

Умови, у яких зростав і розвивався: повна сім'я, середній достаток, вищу освіту.

Перенесені захворювання, травми, операції, переливання крові: пневмонія, гострий апендицит.

Умови праці, професійна шкідливість, екологія: нормальні, професійна шкідливість відсутня.

Сексуальність (вік, проблеми, контрацепція) немає

Гінекологічний анамнез:

Початок менструацій 13 років менструальний цикл 21 день

Болючість: інтенсивна, помірна, слабка. Тривалість: 3-5 днів

Виділення: рясні, помірні, мізерні. Дата останньої менструації клімакс

Вагітність 5 Аборт немає Викидня 3

Нормальні пологи 2 Менопауза (вік) 46 років

Алергологічний анамнез:

Непереносимість ліків димедрол

Непереносимість харчових продуктів немає

Непереносимість побутової хімії, що містять хлор.

Непереносимість інших компонентів немає

7. Особливості харчування: режим інсулінозалежний харчові переваги гостра, солона їжа.

8. Шкідливі звички: куріння – ні

ставлення до алкоголю: не вживає.

Духовний статус (культура, віросповідання, розваги, відпочинок, моральні цінності) християнка віри євангельської

соціальний статус (роль у сім'ї, на роботі, фінансове становище) пенсіонер

11. Спадковість (діабет, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, інсульт, ожиріння, туберкульоз, онкозахворювання та ін.)

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ:

Стан важкий

Свідомість закаламутнена

Положення в ліжку вимушене сидячи

Зріст 172см. Вага 100кг. Температура тіла 38, 3

Стан шкіри та слизових оболонок:

Колір ціаноз Вологість суха Тургор слабкий

Набряки та Дефекти множинні синці

Стан лімфовузлів збільшено на шиї

Стан кістково-м'язової системи:

Деформація суглобів немає Деформація кістяка немає

Атрофія м'язів немає Тип статури ендоморфна

Дихальна система:

Характер дихання млявий ЧДД 22 за 1 хвилину. Задишка так Кашель так

Характер мокротиння -, запах - Аускультація звук глухий, сухі вологі хрипи в нижніх відділах.

Серцево-судинна система:

Пульс 83 за 1 хвилину, ЧСС 83 за 1 хвилину, дефіцит пульсу немає АТ на лівій руці 160\90 АТ на правій руці 150\80 Аускультація: серце розширене вліво.

Шлунково-кишковий тракт:

Мова чиста слизові порожнини рота - норма

Стан зубів – протези. Живіт (форма, асцит) нормальний, асцит немає. Пальпація – м'який, безболісний. Блювота – ні. Стілець – запор.

Сечовидільна система:

Сечовипускання – безболісне. Колір сечі світло-жовтий.

Прозорість – прозора. Опад – незначний.

Ендокринна система:

Тип оволосіння – жіночий. Тип розподілу підшкірного жирового шару – жіночий.

Ознаки акромегалії: ні. Гінекомастія: ні.

Нервова система:

Парези, паралічі – ні. Очні рефлекси – норма. Сухожильні рефлекси - норма

Менінгеальні знаки

Чутливість

Сон, чи потрібні снодійні – уривчастий, снодійні не потрібні.

Статева (репродуктивна) система:

Молочні залози – норма, виділення із сосків – немає. Статеві органи – клімакс.

ВІДДІЛЕННЯ: Ендокринологічне П. І.Б. Сівкова Ірина Вікторівна

ВІК: 14 років

АДРЕСА: п. Горшечне, Курської області, вул. Леніна 5, кв. 12 школа №1,8-6 клас

ким направлена ​​хвора: лікар поліклініки

ЛІКАРСЬКИЙ ДІАГНОЗ: Цукровий діабет, інсулінозалежний,

прекоматозний стан

СЕСТРИНСЬКІ ПРОБЛЕМИ:

1. Підвищена спрага

2. Болі у животі

3. Блювота, із запахом ацетону

4. У лабораторних аналізах – підвищений вміст кози в крові

5. Прискорене сечовипускання

Збір даних при

надходженні

Скарги на головний біль, сухість у роті, підвищену спрагу, блювання.

Анамнез хвороби

Дівчинка хвора з 8-ми років. Хворіла на часті СЖ, на пневмонію. Потім почала відзначати сухість у роті, багато пила рідини, періодично з'являвся запах ацетону з рота. Востаннє лікувалася у стаціонарі восени 1994 року – отримала інсулін. У момент цього надходження у дівчинки у крові відзначений високий цукор – 19,5 ммоль/л та 4,5 % цукру в сечі.

Анамнез життя

Дівчинка до 8-ми років росла здоровою дитиною. У сім'ї та серед родичів хворих на дане захворювання немає. Із інфекцій перенесла вітряну віспу.

Об'єктивне обстеження

При огляді: стан важкий, свідомість ясна, t = 36,7 С. У ліжку становище - довільне, спілкування контактна. Грудна клітка правильної форми, шкіра суха, гіперемована. Мова обкладена. Ps = 100 хв. аритмічний АТ -120/70, ЧДД 18/хв. Стілець, за словами мами, звичайний, оформлений.

Сечовипускання прискорене до 6 разів на добу. У лабораторних даних на час вступу: глюкоза крові 19,5 ммоль/л, у сечі 4,5 % цукру.

Психологічне обстеження

Дівчинка в навколишньому орієнтується добре. Надходження до стаціонару не викликало негативних емоцій. З медсестрою розмовляє охоче, відповідає на запитання.

Соціологічне обстеження

Має молодшого брата десять років. Хлопчик здоровий. Дівчинка навчається вдома. Вдома – нормальна благополучна атмосфера, дівчинці приділяється досить з боку батьків увага. Живе у приватному будинку.

Сестринські проблеми:

1. загальна слабкість, періодичне блювання.

2. головний біль

3. сухість у роті

4. підвищена спрага

5. наявність високого цукру в крові та сечі

Сестринські проблеми

1. наявність високого цукру в крові та в сечі

2. загальна слабкість,

4. головний біль

5. сухість у роті

6. підвищена спрага

7. дефіцит можливості самообслуговування

8. прискорене сечовипускання

План догляду

1. Зменшити рівень цукру в крові та сечі

2. Припинити блювання

3. Сяяти головний біль

4. Усунути почуття сухості у роті

5. Створити комфортний стан

Реалізації плану

1. Створити дівчинці зручне положення у ліжку.

Попросити дітей у палаті бути запобіжними та уважними до хворої, не шуміти у палаті.

2. Надати допомогу при блюванні

3. За призначенням лікаря запровадити призначену дозу інсуліну.

5. Щоденне провітрювання палати

6. Контроль за станом тумбочки

7. Контроль за дотриманням аркуша № 9

8. Подавати судно в ліжко

Реалізація плану догляду 13:30

1. Дівчинка госпіталізована до світлої палати на 2 місця.

2. О 13:30 за призначенням лікаря запроваджено 4 БД. інсуліну

підшкірно

3. Палата провітрена, прокварцована.

4. Дівчинці дано таблетку від головного болю.

5. Знову відзначалося блювання - дано тазик, рот прополосканий

водою і дала кип'яченої води запити.

6. Надіслала вимогу на кухню для отримання столу №9.

о 17:30 введено 2 ОД інсуліну підшкірно.

Оцінка результату

Стан дівчинки покращився: головний біль минув, блювання припинилося

Сестринські проблеми

1. Загальна слабкість

2. У лабораторних даних утримується високий цукор

крові та сечі.

План догляду

1. Провітрити палату

2. Перевірити тумбочку

3. Перевірити пакет із передачею з дому

4. Поговорити з дівчинкою про необхідність дотримання дієти № 9 та розповісти, у чому вона полягає

5. Виконати висновок лікаря

6. Підготовка до досліджень

Реалізація плану

1. Провітрила палату

2. Перевірила стан тумбочки

3. Перевірила вміст пакета з передачею (були

вилучені для передачі мамі карамельні цукерки)

4. Проведено розмову

5. Введений по годинах інсулін

6. Підготувала дівчинку до аналізів крові та сечі

Оцінка результату

Дівчинка почувається відносно краще - біль голови зник, блювоти не було, самостійно користується туалетом. Сечовипускання стало рідше. Дівчина в хорошому контакті з подружкою по палаті. З медсестрою розмовляє охоче. У лабораторних даних рівень цукру та крові та сечі трохи знизився, але утримується на високому рівні.

Сестринські проблеми

Зміни в аналізах сечі та крові (лабораторно)

План догляду

1. Щоденні заходи

2. Введення інсуліну за призначенням лікаря

3. Підготовка хворий до огляду окуліста та проведення ЕКГ.

Первинна карта сестринського огляду

1.Титульний лист

Найменування лікувального закладу: ДКБ №34

Відділення: №7, палата:10.

П.І.Б.(пацієнта): чоловік

Вік: 25 років

Постійне місце проживання: місто Новосибірськ, Ленінський р-н

Місце роботи: працює

Телефон екстреного зв'язку : 8 (923)-***-**-**

Ким спрямований: Службою швидкої медичної допомоги

Клінічний діагноз : бронхіальна астма, астматичний статус.

Розвиток справжнього захворювання (коли захворів, із чим пов'язує, як часто загострюється, чим лікується, із чим пов'язує загострення нині): вважає себе хворим з 2010 року - відчув напад задухи, що супроводжується утрудненим видихом. Звернувся до поліклініки, де було поставлено діагноз бронхіальна астма. Після проведеного лікування настало поліпшення. У березні 2015 року з'явилися задишка при фізичному навантаженні напади ядухи, що супроводжуються утрудненим вдихом і видихом завзятий малопродуктивний кашель з відділенням в'язкого слизового мокротиння, порушення сну, слабкість, поганий настрій. Був направлений швидкою медичною допомогою до лікарні ДКЛ №34, де після проведеного комплексного лікування, настало поліпшення.

Непереносимість лікарських препаратів, їжі тощо: Алергія на лікарські засоби не відзначалося, є алергія на свій пил, харчова алергія на гострі приправи.

Перенесені захворювання (хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання, цукровий діабет, травми, операції, інші): На хвороби з перерахованого списку не хворів. Серйозних травм не було.

Аркуш первинного сестринського обстеження

Скарги (на момент огляду): задишка при фізичному навантаженні напади ядухи, що супроводжуються утрудненим вдихом і видихом завзятий малопродуктивний кашель з відділенням в'язкого слизового мокротиння,порушення сну, слабкість, поганий настрій.

Психологічний портрет

1. Психологічний стан пацієнта.

2. Психологічні проблеми міжособистісних відносин.

3. Ставлення до свого здоров'я.

1) Психологічні стани:

1. пізнавальні процеси:

- рівень освіти, культури спілкування (інтелект);

- достатність концентрації у пам'яті, розсіяність;

Наявність помилок та провалів у пам'яті;

- ясність свідомості;

- логічність мислення;

Наявність психопатологічної симптоматики (маячня, галюцинації, нав'язливі стани);

Пацієнт працює із старанністю у ТОВ «Денеб». Він володіє культурою спілкування такою мірою, щоб не принижувати інших людей. Допитливий і прагне розвивати свій інтелект, для нього гідності людей не тільки в одному інтелекті і він уміє помічати ці гідності.

У процесі роботи пацієнт має достатню концентрацію уваги, але якщо хворий, чимось схвильований, засмучений, то буває розсіяний.

Помилки, провали в пам'яті не наголошувалися. Маячня, галюцинації, нав'язливі стани відсутні.

Ясність свідомості: логічність мислення властиві як характерні риси.

2. емоційні стани (відзначити ступінь виразності: високий, середній, низький рівень):

Страх (боязкість, страх, жах);

Сум (сум, горе, туга, душевна хвороба);

- тривога (занепокоєння, стривоженість);

Хвилювання (схвильованість);

- надія (очікування);

Мінливість настрою (емоційна лабільність);

Образа (образа);

Агресія (агресивність, ворожість);

- втома (втома, перевтома, астенія );

Апатія (байдужість, млявість, байдужість);

- довіра (віра );

Щирість (одкровення, відкритість).

Пацієнт поводиться стримано, але відчуває, що він стривожений. За час нашого спілкування стало ясно, що він довіряє медицині, довіряє лікарям і сподівається, що результат хвороби буде сприятливим. Пацієнт перевтомлений, це, можливо, зіграло не останню роль в ослабленні захисних сил його організму.

2) Соціально-психологічні проблеми міжособистісних відносин:

- хворий психологічний клімат у ній (алкоголізм членів сім'ї);

- конфлікти у ній, на роботі;

- самотність;

Неправильне виховання в сім'ї, поза сім'єю (гіпоотека, гіперопіка, емоційна напруга, потурання);

Виховання у неповній сім'ї;

- незадоволеність професійної діяльності, ставлення до роботи;

Безробіття.

Проблеми, що стосуються відносин у сім'ї, пацієнт не став би обговорювати з першою людиною, що трапилася. (Адже хоч це відбувалося у дитячому віці, це важко згадувати та переживати заново). Дорослі люди змінюються. Ті ситуації, які раніше неминуче вели до конфлікту, повторюються знову, але видно, що їх можна вирішити і мирним шляхом, не руйнуючи відносин. З'являється дбайливе ставлення до іншої людини. І самотність, що болісно сприймається, з часом розуміється інакше. Воно дає змогу побачити новий сенс і красу у звичному світі, який колись здавався звичайним. Незадоволеність діяльністю та відносинами на роботі, мабуть, нині найболючіша тема.

3) ставлення до свого здоров'я :

Висновок

Сестринський діагноз

Пріоритетні проблеми:

1) задишка із утрудненим видихом внаслідок бронхоспазму.

Проблеми другого плану:

1) кашель із складновідокремлюваним мокротинням;

3) необхідність дотримуватися гіпоалергенної дієти;

4) порушення сну, викликане задишкою та вимушеним становищем у ліжку;

5) частковий дефіцит самодогляду;

6) недбале ставлення до здоров'я;

7) психоемоційний дискомфорт, спричинений загостренням захворювання;

Потенційні проблеми:

2) Серцевої недостатності;

3) Інвалідності.

ПІБ(пацієнта)- Андрій Петрович

Відділення _7__________________________палата_10_Дата «»р.

Проблема: Задишка інспіраторна, ЧДД 26

Проблема: дефіцит знань про захворювання

Проблема: алергічні реакції на продукти харчування та домашній пил

Проблема: неадекватне харчування та питво, необхідність дотримуватися гіпоалергенної дієти

Проблема: кашель з важковиділеним мокротинням

Проблема: порушення режиму сну та неспання нині у зв'язку з хворобою, а вдома у зв'язку з роботою

Проблема: частковий дефіцит самодогляду

Проблема: недбале ставлення до здоров'я, дефіцит знань про захворювання

Проблема: легеневі та позалегеневі ускладнення захворювання

Проблема: дефіцит знань про значення лікувального дієтичного харчування для здоров'я

Підготовка пацієнта до призначених у період спостереження обстежень

Щоденник спостереження