Головна · Паразити в організмі · З метою відновлення дренажної функції бронхів використовують. Вікові зміни трахео-бронхіального дерева. Фізіологія бронхів Фітотерапія бронхітів та пневмонії

З метою відновлення дренажної функції бронхів використовують. Вікові зміни трахео-бронхіального дерева. Фізіологія бронхів Фітотерапія бронхітів та пневмонії

Відновлення дренажної функції бронхів є одним із першорядних завдань при лікуванні захворювань із хронічним обструктивним синдромом.

За добу через легені проходить близько 12000 літрів частіше за забрудненого повітря, при цьому до 70% інгальованих частинок (переважно мікроорганізмів) потрапляє до дистальних відділів дихальних шляхів.

Першим бар'єром на шляху проникнення патогенних речовин в організм є слизова оболонка дихальних шляхів, яка представлена ​​миготливим епітелієм, вкритим шаром слизу. Утворення бронхіального секрету є природним захисним механізмом, що забезпечує зволоження, зігрівання повітря, евакуацію сторонніх частинок, бактерій та вірусів із бронхів та легень.

За добу організм здорової людини виробляє в середньому 50-80 мл бронхіального секрету, який виділяється в порожнину рота і рефлекторно проковтується, не викликаючи кашлю. Завдяки роботі війчастого епітелію здорової людини при нормальній реології бронхіального секрету забезпечується мукоциліарний кліренс – видалення надлишку слизу, сторонніх частинок та мікроорганізмів. При бронхолегеневих захворюваннях компенсаторно виробляється підвищена кількість бронхіального секрету.

Однак слизова оболонка бронхів у значної кількості людей під впливом куріння, екологічних факторів та хронічних захворювань патологічно змінюється. У курців з ХОЗЛ дуже швидко зменшується кількість та активність війчастого епітелію, відбувається їх метаплазія, збільшується кількість келихоподібних клітин, відбувається посилена продукція секрету. В результаті запального процесу келихоподібний епітелій вибухає у просвіт, порушуючи прохідність бронхів дрібного калібру. Гіперплазія та гіперфункція секретуючих елементів дихальних шляхів призводить до гіперкринії (збільшення кількості секрету) та дискринії (зміни його реологічних властивостей). За рахунок високої в'язкості сповільнюється швидкість руху бронхіального секрету.

У хворих з тяжкими формами ХОЗЛ бронхіальний секрет може повністю перекривати просвіт бронхів, особливо дрібних, що призводить до серйозних вентиляційних порушень. Порушується при цьому і система неспецифічних компонентів місцевого імунітету, що має противірусну та протимікробну активність: інтерферонів, лактоферину, лізоциму. Відбувається зменшення кількості імуноглобулінів, насамперед імуноглобуліну А. Створюються сприятливі умови для колонізації мікроорганізмів. Якщо вплив тригерних факторів, і насамперед тютюну, продовжується, у легеневій тканині збільшується кількість нейтрофілів, які є основним джерелом вільних радикалів, за рахунок чого формується оксидантний стрес. В умовах високої концентрації нейтрофілів порушується баланс у системі протеоліз-антипротеоліз.

Таким чином, очевидно, що порушення реологічних властивостей бронхіального секрету, порушення мукоциліарного кліренсу та зниження місцевого імунітету, що сприяє колонізації бактерій та загостренню бронхіту і є однією з причин загострення хвороби та її прогресування.

Відхаркувальні та муколітичні засоби.

До відхаркувальних належать засоби, що стимулюють відхаркування та муколітичні препарати. Відхаркувальні посилюють активність миготливого епітелію та перистальтичний рух бронхів, сприяють переміщенню мокротиння з нижніх відділів бронхів та його виділенню.

Одна група відхаркувальних має переважно рефлекторну дію - препарати термопсису, алтею, солодки, натрію бензоат, терпингідрат та ін. Інша ж група має переважно резорбтивну дію - муколітичні засоби, які, впливаючи на фізичні та хімічні властивості бронхіального секрету. Дана група представлена ​​ферментами та синтетичними препаратами (трипсин, хімотрипсин, ацетилцистеїн, мукалтин, бромгексин та ін.)

На сьогоднішній день немає чітких доказів високої ефективності використання муколітиків та мукорегулюючих засобів у лікуванні, наприклад, ХОЗЛ. Однак у період загострення вони широко застосовуються. Призначення будь-якого муколітичного засобу залежить від патофізіологічних змін. Так, на початку захворювання слизова оболонка бронхів на вплив патологічного агента реагує розвитком місцевого запалення, підвищенням активності серозних підслизових залоз, що призводить до збільшення продукції бронхіального секрету з низькою в'язкістю та підвищеною плинністю. Призначений у цей період карбоцистеїнсприяє зміні продукції бронхіального секрету, призводить до нормалізації співвідношення кислих та нейтральних сіаломуцинів, що покращує її відокремлення з кашлем. Під його впливом також посилюються фармакологічні ефекти, які призначаються в лікуванні таких пацієнтів ксантинів і глюкортикоїдів.

При тривалому процесі відбувається перебудова слизової оболонки трахеобронхіального дерева. Відзначається збільшення кількості келихоподібних клітин, підвищується активність слизоутворюючих клітин, зростає в'язкість мокротиння. При бактеріальних інфекціях мокротиння швидко трансформується зі слизової в слизово-гнійну. Активність протеолітичних ферментів лейкоцитів і бактеріальних агентів підвищує адгезію мокротиння, що утруднює рух вій миготливого епітелію. У цій ситуації як муколітична терапія варто віддати перевагу амброксолу,який підвищує активність серозних підслизових залоз, запобігає інактивації а1-антитрипсину, знижує в'язкість трахеобронхіального секрету, збільшує продукцію сурфактанту, стимулює активність циліарної системи. Амброксол збільшує проникнення в бронхіальний секрет амоксициліну, цефуроксиму, еритроміцину та доксицикліну при їх спільному застосуванні, що дозволяє підвищити ефективність антибактеріальної терапії. Можливе спільне застосування амброксолу та карбоцистеїну.

Як альтернативну терапію можна призначати і ацетилцистеїн,який має виражений муколітичний ефект, є активним антиоксидантом за рахунок участі в синтезі глутатіону. Однак слід пам'ятати, що при одночасному призначенні ацетилцистеїну з тетрацикліном, ампіциліном та амфотерицином В можлива їх взаємодія та зменшення терапевтичної ефективності. Необхідно також пам'ятати, що якщо у пацієнта вентиляційні порушення пов'язані з бронхоспазмом, ці муколітичні засоби взагалі не знаходять точки застосування.

Ферментні препарати як муколітики при хронічних обструктивних захворюваннях не застосовуються. По-перше, у зв'язку із зростанням протеолітичної та зниженням антипротеазної активності бронхіального секрету при загостренні цих захворювань. По-друге, через високий ризик розвитку таких серйозних ускладнень, як кровохаркання, алергія, бронхоконстрикція.


Навчання хворих на ХОЗЛ

Для хворих на ХОЗЛ навчання грає роль у поліпшенні навичок, здатності справлятися із хворобою. Навчання хворих з метою спонукання відмовитися від куріння має найбільше потенційний вплив протягом ХОЗЛ. Навчання має стосуватися всіх аспектів лікування захворювання та може проводитись у різних формах: консультації з лікарем або іншим медичним працівником, домашні програми чи заняття поза межами дому, а також повноцінні програми легеневої реабілітації.

Для хворих на ХОЗЛ необхідним є розуміння природи захворювання, факторів ризику, що ведуть до прогресування хвороби, розуміння власної ролі та ролі лікаря у досягненні оптимального результату лікування. Навчання має бути адаптоване до потреб та оточення конкретного хворого, бути інтерактивним, простим у здійсненні, практичним та відповідним інтелектуальному та соціальному рівню хворого та тих, хто його доглядає та спрямований на покращення якості життя. Рекомендовано включення наступних компонентів до програми навчання: відмова від куріння; базова інформація про ХОЗЛ; загальні підходи до терапії; специфічні питання лікування; навички щодо самознавства та прийняття рішень під час загострення.

Існують різні типи програм навчання – від простого поширення друкованих матеріалів до освітніх занять та семінарів, спрямованих на надання інформації про захворювання та навчання хворих на спеціальні навички. Навчання найбільше ефективно, коли воно проводиться в невеликих групах. Економічна ефективність програм навчання хворих на ХОЗЛ більшою мірою залежить від місцевих факторів, які зумовлюють вартість медичної допомоги.

1 Ступінчасте збільшення обсягу терапії в залежності від тяжкості перебігу.

2. Навчання пацієнтів, виключення факторів ризику (рівень доказів А).

3. Медикаментозна терапія використовується для профілактики та контролю симптомів, скорочення частоти загострення та підвищення толерантності до фізичного навантаження.

4. Жодне з наявних ЛЗ для лікування ХОЗЛ не впливає на довгострокове зниження легеневої функції, що є відмітною ознакою цього захворювання (рівень доказовості А).

5. Бронходилататори займають центральне місце у симптоматичній терапії ХОЗЛ (рівень доказовості А).

7. Інгаляційні глюкокортикостероїди показані пацієнтам, які мають клінічні симптоми, з ОФВ1< 50% от должной и повторяющимися обострениями (уровень доказательности А).

9. Для пацієнтів з ХОЗЛ на всіх стадіях перебігу процесу високою ефективністю мають фізичні тренуючі програми, що підвищують толерантність до фізичного навантаження та зменшують задишку та втому (рівень доказовості А).

10. При тяжкій дихальній недостатності показана тривала киснедотерапія (понад 15 годин на добу) (рівень доказовості А).

11. Вибір препарату між антихолінергічними засобами, β2-агоністами, теофіліном або комбінацією цих препаратів залежить від доступності та індивідуальної відповіді на лікування у вигляді усунення симптомів та відсутності побічних ефектів (рівень доказовості А);

12. Ксантини ефективні при ХОЗЛ, але з урахуванням їхньої потенційної токсичності є препаратами другої лінії. Ксантини можуть бути додані до регулярної інгаляційної бронхолітичної терапії при більш тяжкому перебігу хвороби (рівень доказовості).


Подібна інформація.


БРОНХІТ ХРОНІЧНИЙ- дифузне прогресуюче запалення бронхів, не пов'язане з локальним або генералізованим ураженням легень і кашлем. Про хронічний характер процесу заведено говорити, якщо кашель триває щонайменше 3 міс на рік протягом 2 років поспіль. Хронічний бронхіт-найпоширеніша форма хронічних неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ), ​​що має тенденцію до почастішання.
Етіологія, патогенез. Захворювання пов'язане з тривалим подразненням бронхів різними шкідливими факторами (куріння, вдихання повітря, забрудненого пилом, димом, окисом вуглецю, сірчистим ангідридом, оксидами азоту та іншими хімічними сполуками) і рецидивуючої респіраторної інфекції (головна роль при окок , рідше виникає при муковісцидозі, альфа(один)-антитрипсинової недостатності. Сприятливі фактори - хронічні запальні та нагноєльні процеси в легенях, хронічні осередки інфекції у верхніх дихальних шляхах, зниження реактивності організму, спадкові фактори. До основних патогенетичних механізмів відносяться гіпертрофія та гіперфункція бронхіальних залоз з посиленням секреції слизу, відносним зменшенням серозної секреції, зміною складу секреції – значним збільшенням у ньому кислих мукополісахаридів, що підвищує в'язкість мокротиння. У цих умовах війчастий епітелій не забезпечує випорожнення бронхіального дерева і звичайного в нормі оновлення всього шару секрету (порожнення бронхів відбувається лише за кашлю). Тривала гіперфункція призводить до виснаження мукоциліарного апарату бронхів, дистрофії та атрофії епітелію. Порушення дренажної функції бронхів сприяє виникненню бронхогенної інфекції, активність та рецидиви якої значною мірою залежать від місцевого імунітету бронхів та розвитку вторинної імунологічної недостатності.
Тяжкий прояв хвороби - розвиток бронхіальної обструкції у зв'язку з гіперплазією епітелію слизових залоз, набряком та запальною інфільтрацією бронхіальної стінки, фіброзними змінами стінки зі стенозуванням або облітерацією бронхів, обтурацією бронхів надлишком в'язкого бронхіального секрету, бронехом та бронхом та бронхом секретом, бронхом та бронхіальним секретом; Обструкція дрібних бронхів призводить до перерозтягування альвеол на видиху та порушення еластичних структур альвеолярних стінок, а також появі гіповентильованих та повністю невентильованих зон, що функціонують як артеріовенозний шунт; у зв'язку з тим, що кров, що проходить через них, не оксигенується, розвивається артеріальна гіпоксемія. У відповідь на альвеолярну гіпоксію настає спазм легеневих артеріол з підвищенням загального легеневого та легенево-артеріолярного опору; виникає прекапілярна легенева гіпертензія. Хронічна гіпоксемія веде до поліцитемії та підвищення в'язкості крові, супроводжується метаболічним ацидозом, що ще більше посилює вазоконстрикцію в малому колі кровообігу.
Запальна інфільтрація, у великих бронхах поверхнева, у середніх та дрібних бронхах, а також бронхіолах може бути глибокою з розвитком ерозій, виразок та формуванням мезо- та панбронхіту. Фаза ремісії характеризується зменшенням запалення в цілому, значним зменшенням ексудації, проліферацією сполучної тканини та епітелію, особливо при виразці слизової оболонки. Результатом хронічного запального процесу бронхів є склероз бронхіальної стінки, перибронхіальний склероз, атрофія залоз, м'язів, еластичних волокон, хрящів. Можливе стенозування просвіту бронха або його розширення з утворенням бронхоектазів.
Симптоми, перебіг. Початок поступовий. Першим симптомом є кашель зранку з відділенням слизового мокротиння. Поступово кашель починає виникати і вночі та вдень, посилюючись у холодну погоду, з роками стає постійним. Кількість мокротиння збільшується, воно стає слизово-гнійним або гнійним. З'являється і прогресує задишка. Виділяють 4 форми хронічного бронхіту. При простій, неускладненій формі бронхіт протікає з виділенням слизової оболонки мокротиння без бронхіальної обструкції. При гнійному бронхіті постійно або періодично виділяється гнійне мокротиння, але бронхіальна обструкція не виражена. хронічний Обструктивний бронхіт характеризується стійкими обструктивними порушеннями. Гнійно-обструктивний бронхіт протікає з виділенням гнійного мокротиння та обструктивними порушеннями вентиляції. У період загострення за будь-якої форми хронічного бронхіту може розвинутися бронхоспастичний синдром.
Типові часті загострення, особливо в періоди холодної сирої погоди: посилюються кашель і задишка, збільшується кількість мокротиння, з'являються нездужання, піт ночами, швидка стомлюваність. Температура тіла нормальна або субфебрильна, можуть визначатися жорстке дихання та сухі хрипи над усією поверхнею легень. Лейкоцитарна формула та ШОЕ частіше залишаються нормальними;
можливий невеликий лейкоцитоз із паличкоядерним зрушенням у лейкоцитарній формулі. Лише при загостренні гнійних бронхітів трохи змінюються біохімічні показники запалення (С-реактивний білок, сіалові кислоти, серомукоїд, фібриноген та ін.). У діагностиці активності хронічного бронхіту порівняно велике значення має дослідження харкотиння: макроскопічне, цитологічне, біохімічне. Так, при вираженому загостренні виявляють гнійний характер мокротиння, переважно нейтрофільні лейкоцити, підвищення вмісту кислих мукополісахаридів і волокон ДНК, що підсилюють в'язкість мокротиння, зниження вмісту лізоциму і т. д. Загострення хронічного бронхіту супроводжуються наростаючими розладами кровообігу.
Значну допомогу в розпізнаванні хронічного бронхіту надає бронхоскопія, при якій візуально оцінюють ендобронхіальні прояви запального процесу (катаральний, гнійний, атрофічний, гіпертрофічний, геморагічний, фібринозно-виразковий ендобронхіт) та його вираженість (але лише до рівня субсегменту). Бронхоскопія дозволяє зробити біопсію слизової оболонки та гістологічно уточнити характер ураження, а також виявити трахеобронхіальну гіпотонічну дискінезію (збільшення рухливості стінок трахеї та бронхів під час дихання аж до експіраторного спадання стінок трахеї та головних бронхів та бронювання ), які можуть ускладнювати хронічний бронхіт та бути однією з причин бронхіальної обструкції.
Однак при хронічному бронхіті основна поразка локалізується найчастіше у дрібніших гілках бронхіального дерева; тому в діагностиці хронічного бронхіту використовують бронхо- та рентгенографію. На ранніх стадіях хронічного бронхіту зміни на бронхограмах більшість хворих відсутні. При тривалому хронічному бронхіті на бронхограмах можуть виявлятися обриви бронхів середнього калібру і відсутність заповнення дрібних розгалужень (внаслідок обструкції), що створює картину "мертвого дерева". У периферичних відділах можуть виявитися бронхоектаз у вигляді заповнених контрастом дрібних порожнинних утворень діаметром до 5 мм, з'єднаних з дрібними бронхіальними гілками. На рентгенограмах можуть виявлятися деформація та посилення легеневого малюнка на кшталт дифузного сітчастого пневмосклерозу часто з супутньою емфіземою легень.
Важливими критеріями діагнозу, вибору адекватної терапії, визначення її ефективності та прогнозу при хронічному бронхіті є симптоми порушення бронхіальної прохідності (бронхіальної обструкції): 1) поява задишки при фізичному навантаженні та виході з теплого приміщення на холод; 2) виділення мокротиння після тривалого втомливого кашлю; 3) наявність свистячих сухих хрипів на форсованому видиху; 4) подовження фази видиху;
5) дані методів функціональної діагностики. Поліпшення показників вентиляції та механіки дихання при використанні бронхолітичних препаратів вказує на наявність бронхоспазму та оборотність порушень бронхіальної прохідності. У пізньому періоді хвороби приєднуються порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень, дифузійної здатності легень, газового складу крові.
Нерідко виникає необхідність диференціювати хронічний бронхіт від хронічної пневмонії, бронхіальної астми, туберкульозу та раку легені. На відміну від хронічної пневмонії хронічний бронхіт – завжди дифузне захворювання з поступовим розвитком поширеної бронхіальної обструкції та нерідко емфіземи, дихальної недостатності та легеневої гіпертензії (хронічного легеневого серця); рентгенологічні зміни мають також дифузний характер: перибронхіальний склероз, підвищення прозорості легеневих полів у зв'язку з емфіземою, розширення гілок легеневої артерії. Від бронхіальної астми хронічний бронхіт відрізняє відсутність нападів ядухи. Диференціальний діагноз хронічного бронхіту та туберкульозу легень заснований на наявності або відсутності ознак туберкульозної інтоксикації, мікобактерій та уберкульозу в мокротинні, даних рентгенологічного та бронхоскопічного дослідження, туберкулінових проб. Дуже важливим є раннє розпізнавання раку легені на тлі хронічного бронхіту. Надсадний кашель, кровохаркання, біль у грудній клітці є ознаками, підозрілими та щодо пухлини, і вимагають термінового рентгенологічного та бронхологічного дослідження хворого; найбільш інформативні при цьому томографія та бронхографія. Необхідне цитологічне дослідження мокротиння та вмісту бронхів на антипічні клітини.
Лікування, профілактика. У фазі загострення хронічного бронхіту терапія має бути спрямована на ліквідацію запального процесу у бронхах, покращення бронхіальної прохідності, відновлення порушеної загальної та місцевої імунологічної реактивності. Призначають антибіотики та сульфаніламіди курсами, достатніми для придушення активності інфекції. Тривалість антибактеріальної терапії індивідуальна. Антибіотик підбирають з урахуванням чутливості мікрофлори мокротиння (бронхіального секрету), призначають внутрішньо або парентерально, іноді поєднують із внутрішньотрахеальним введенням. Показано інгаляцію фітонцидів часнику або цибулі (сік часнику та цибулі готують перед інгаляцією, змішують з 0,25% розчином новокаїну або ізотонічним розчином натрію хлориду в пропорції.
1 частина соку на 3 частини розчинника). Інгаляції проводять
2 рази на день; на курс 20 інгаляцій. Одночасно з терапією активної інфекції бронхів проводять консервативну санацію вогнищ назофарингеальної інфекції.
Відновлення чи поліпшення бронхіальної прохідності - важлива ланка у комплексній терапії хронічного бронхіту як із загостренні, і у ремісії; застосовують відхаркувальні, муколітичні та бронхоспазмолітичні препарати, рясне питво. Відхаркувальний ефект мають йодид калію, настій термопсису, алтейного кореня, листя мати-й-мачухи, подорожника, а також муколітики та похідні цистеїну. Протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсин) зменшують в'язкість мокротиння, але в даний час застосовуються все рідше у зв'язку з загрозою кровохаркання та розвитку алергічних реакцій. Ацетилцистеїн (мукоміст, мукосольвін, флуімуцил, містабрен) має здатність розривати дисульфідні зв'язки білків слизу і викликає сильне та швидке розрідження мокротиння. Застосовують як аерозолю 20% розчину по 3-5 мл 2-3 десь у день. Бронхіальний дренаж покращується при використанні мукорегуляторів, що впливають як на секрет, так і на синтез глікопротеїдів у бронхіальному епітелії (бромгексин, або бісольвон). Бромгексин (бісольвон) призначають по 8 мг (по 2 таблетки) 3-4 рази на день протягом 7 днів внутрішньо, по 4 мг (2 мл) 2-3 рази на день підшкірно або в інгаляціях (2 мл розчину бромгексину розводять 2 мл дистильованої води) 2-3 рази на день. Перед інгаляцією відхаркувальних засобів в аерозолях застосовують бронхолітики для попередження бронхоспазму та посилення ефекту від застосовуваних засобів. Після інгаляції виконують позиційний дренаж, обов'язковий при в'язкому мокротинні та неспроможності кашлю (2 рази на день з попереднім прийомом відхаркувальних засобів та 400-600 мл теплого чаю).
При недостатності бронхіального дренажу та наявності симптомів бронхіальної обструкції до терапії додають бронхоспазмолітичні засоби: еуфілін ректально (або внутрішньовенно) 2-3 рази на день, холіноблокатори (атропін, латифілін всередину, п/к; атровент в аерозолях), адревенти; ефедрин, ізадрин, новодрин, еуспіран, алупент, пербуталін, альбутамол, беротек). В умовах стаціонару внутрішньотрахеальні промивання при гнійному бронхіті поєднують із санаційною бронхоскопією (3-4 санаційні бронхоскопії з перервою 3-7 днів). Відновленню дренажної функції бронхів сприяють лікувальна фізкультура, масаж грудної клітки, фізіотерапія. При виникненні алергічних синдромів призначають хлорид кальцію внутрішньо та внутрішньовенно антигістамінні засоби; за відсутності ефекту можливе проведення короткого (до зняття алергічного синдрому) курсу глюкокортикоїдів (добова доза не повинна перевищувати 30 мг). Небезпека активації інфекції не дозволяє рекомендувати тривалий прийом глюкокортикоїдів.
При розвитку у хворого на хронічний бронхіт синдрому бронхіальної обструкції можна призначити етімізол (по 0,05-0,1 г 2 рази на день внутрішньо протягом 1 міс) і гепарин (по 5000 ОД 4 рази на добу п/к протягом 3-4 нед) з поступовим скасуванням препарату. Крім протиалергічної дії, гепарин у дозі 40 000 ОД/добу має муколітичний ефект. У хворих на хронічний бронхіт, ускладнений дихальною недостатністю та хронічним легеневим серцем, показано застосування верошпірону (до 150-200 мг на добу).
Дієта хворих має бути висококалорійною, вітамінізованою. Призначають аскорбінову кислоту у добовій дозі 1 г, вітаміни групи В, нікотинову кислоту; при необхідності -левамізол, алое, метилурацил. У зв'язку з відомою роллю в патогенезі хронічного бронхіту низки біологічно активних речовин (гістамін, ацетилхолін, кініни, серотонін, простагландини) розробляються показання до включення в комплексну терапію інгібіторів цих систем. При ускладненні захворювання на легеневу та легенево-серцеву недостатність застосовують оксигенотерапію, допоміжну штучну вентиляцію легень. Киснева терапія включає інгаляцію 30-40% кисню в суміші з повітрям, вона повинна бути переривчастою. Це становище полягає в тому, що з вираженому підвищенні концентрації вуглекислоти дихальний центр стимулюється артеріальною гіпоксемією. Усунення її інтенсивним та тривалим вдиханням кисню призводить до зниження функції дихального центру, наростання альвеолярної гіповентиляції та гіперкапнічної коми. При стабільній легеневій гіпертензії тривалий час застосовують пролонговані нітрати, антагоністи іонів кальцію (верапаміл, фенігідін). Серцеві глікозиди та салуретики призначають при застійній серцевій недостатності.
Протирецидивна та підтримуюча терапія починається у фазі загострення, що стихає, може проводитися в місцевих та кліматичних санаторіях, її призначають також при диспансеризації. Рекомендується виділяти 3 групи диспансерних хворих. У першу групу включають хворих із різко вираженою дихальною недостатністю, легеневим серцем та іншими ускладненнями хвороби, із втратою працездатності; хворі потребують систематичної підтримуючої терапії, що проводиться у стаціонарі або дільничним лікарем. Метою терапії є боротьба з прогресуванням легенево-серцевої недостатності, амілоїдозу та інших можливих ускладнень хвороби. Огляд цих хворих проводиться не рідше одного разу на місяць. Другу групу складають хворі з частими загостреннями хронічного бронхіту та помірними порушеннями функції дихання. Огляд хворих здійснюється пульмонологом 3-4 рази на рік, протирецидивні курси призначають навесні та восени, а також після гострих респіраторних захворювань. Зручним методом запровадження лікарських засобів є інгаляційний; за показаннями проводять санацію бронхіального дерева шляхом внутрішньотрахеальних промивань, санаційної бронхоскопії. При активній інфекції застосовують антибактеріальні препарати. Важливе місце в комплексі протирецидивних засобів займають заходи, спрямовані на нормалізацію реактивності організму: направлення в санаторії, профілакторії, виключення професійних шкідливостей, шкідливих звичок і т.д. Протягом 2 років. Їм показана сезонна профілактична терапія, що включає засоби, спрямовані на покращення бронхіального дренажу та підвищення реактивності.

Порушення дренажної функції повітропрохідних шляхівє одним із ланок патогенезу багатьох захворювань органів дихання. Тому в останні роки санація трахеї та бронхів набуває важливого значення у комплексному лікуванні хворих із захворюваннями легень.

Санація повітропровідних шляхів показана при хронічних бронхітах і пневмоніях, ателектазах, бронхоектазах, абсцесах легені, туберкульозі, кістах, що нагноилися, бронхіальній астмі та ін. Для трахеобронхіальної санації можуть застосовуватися різні лікарські препарати:

  • антисептичні (розчини фурациліну, хлорофіліпту, марганцевокислого калію та ін.),
  • ферментні (хімотрипсин, хімопсин, трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, стрептокіназа та ін.),
  • речовини з високою поверхневою активністю (тергітол, адегон та ін.),
  • бронхолітичні (еуфілін, ефедрин, ізадрин, нафтизин, адреналін та ін.),
  • десенсибілізуючі (димедрол, супрастин, піпольфен), кортикостероїдні (преднізолон, гідрокортизон),
  • протизапальні (димексид, антипірин та ін.),
  • протимікробні (стрептоміцин, пеніцилін, канаміцин, сульфаніламіди та ін.),
  • фітонциди (часник, брусниця, цибуля та ін.),
  • сульфгідрильні (ацетилцистеїн, тіамфенітол та ін.),
  • протигрибкові (ністатин, леворин та ін),
  • стимулюючі (пентоксил, метацил та ін.),
  • гемостатичні (тромбін та ін.),
  • припікаючі (розчини трихлороцтової кислоти азотнокислого срібла та ін.).

До методів санації бронхіального дерева належать: постуральний дренаж, призначення відхаркувальних засобів, аерозольтерапія, трахеобронхіальні вливання та інші способи введення ліків у трахею та бронхи, лікувальна бронхоскопія.

  • Лікувальна бронхоскопія - ефективний метод санації повітропровідних шляхів. Під час проведення її можливі огляд трахеобронхіального дерева, аспірація патологічного вмісту (слиз, секрет, гній, кров) з подальшим діагностичним вивченням, промивання (лаваж) повітропровідних шляхів.
  • Інтратрахеальні вливання лікарських розчинів . Процедуру проводять за допомогою гортанного шприца під контролем ларингоскопії непрямої без анестезії або під місцевою анестезією. Курс лікування – 15-20 сеансів, можливі повторні курси.
  • Трансназальні ендотрахеальні та ендобронхіальні вливання роблять за допомогою катетерів типу Нелатона, шприца (5-10 мл) під місцевою анестезією.
  • Фізіотерапія . Інфрачервоне опромінення сприяє розсмоктуванню хронічних запальних процесів, знижує болючі відчуття. Ультрафіолетове опромінення має протизапальну та десенсибілізуючу дію та показано при хронічних неспецифічних захворюваннях легень у фазі ремісії.
  • Теплолікування . Озокеритолікування сприяє поліпшенню кровообігу в ураженій ділянці легені, має протизапальну дію. Парафінолікування та озокеритолікування показані при хронічній пневмонії у фазі загострення.
  • Електрофорез . Електрофорез показаний хворим на хронічний бронхіт, хронічну пневмонію, бронхіальну астму і застосовується у вигляді лікарського електрофорезу, електрофорезу лікувальним брудом.
  • Токи високої та ультрависокої частоти . Діатермія та індуктотермія сприяють утворенню тепла всередині тканин і можуть застосовуватись при хронічній пневмонії у фазі загострення процесу. Електричне поле УВЧ сприяє глибокому прогріванню тканин. Електромагнітне поле НВЧ покращує живлення тканин, місцевий кровообіг, сприяє розсмоктуванню запальних змін у бронхах та легеневій тканині. Метод показаний при гострій та хронічній пневмонії. Високим лікувальним ефектом має дециметрова мікрохвильова терапія.
  • Ультразвук - Застосування ультразвукових коливань (20 000 в 1 с) з лікувальною метою. Показання: плеврити. Фонофорез – введення лікарських речовин за допомогою ультразвуку.
  • Електроаерозольінгаляція - введення у дихальні шляхи заряджених лікарських речовин переважно негативного знака з лікувальною метою. Показання: бронхіт, пневмонія, бронхоектази, бронхіальна астма та ін.
  • Аероіонотерапія - Лікування іонізованим повітрям. Показання: Хронічні захворювання бронхів неспецифічного характеру.
  • Лікувальна дихальна гімнастика сприяє відновленню або покращенню вентиляції легень, покращенню функції всіх органів та систем. Показання: хронічний бронхіт, хронічна пневмонія, бронхоектази, стан після операції на легенях, грудній клітці та інших органах, туберкульоз легень, бронхіальна астма. Спеціальні дихальні вправи збуджують дихальний центр, покращують вентиляцію та газообмін у легенях, тонізують ЦНС, підвищують загальний тонус і активізують захисні сили організму, покращують крово- та лімфообіг, сприяють розсмоктуванню ексудату, попереджають розвиток плевральних зрощень, запобігають розвитку плевральних зрощень.
  • Масаж сприяє поліпшенню дихальної функції легень, зміцненню дихальних м'язів, збільшенню рухливості ребер і діафрагми, поліпшенню кровотоку в легенях. Показаний при хронічних бронхітах та пневмонії, бронхіальній астмі та бронхоектазах, після операцій на органах грудної клітки. Тривалість процедури – 15-30 хв, курс лікування – 16-20 процедур.
  • Дієтотерапія . При осередковій пневмонії (бронхопневмонії) призначають дієту з підвищеним вмістом білка, кальцію, фосфору і дещо обмеженим вмістом вуглеводів.
  • Психотерапія . Має в своєму розпорядженні, заспокійливі, регулярні бесіди лікаря, навіювання їм віри в лікування, демонстрація випадків успішної терапії, приміщення в палату пацієнтів, що одужують, часто дозволяють поліпшити або відновити психічну рівновагу хворого, що є запорукою успішного лікування.
  • Штучне дихання - Лікувальний метод, що дозволяє відновити або покращити дихання. Показання: припинення дихання, гостра дихальна недостатність, стан клінічної смерті. Техніка: відновити прохідність дихальних шляхів, вивести вперед нижню щелепу потерпілого, почати дихання рота в рот, рота в ніс, з рота в рот через маску або фарингеальну трубку.
  • Допоміжне дихання - механічна допомога при неадекватному спонтанному диханні хворого проводиться в момент вдиху шляхом стиснення хутра або мішка наркозного або дихального апарату. Видих пасивний.
  • Кероване дихання(ШВЛ, примусове дихання) - дихання за допомогою наркозного апарату, може здійснюватися з пасивним чи активним видихом.
  • Оксигенотерапія - Лікування шляхом вдихання кисню. Показання: артеріальна або венозна гіпоксія. Кисень подають хворому через катетер, введений у ніс, гортань, трахею, за допомогою маски або кисневого намету.
  • Гіпербарична оксигенація - лікування стисненим повітрям або киснем під підвищеним тиском у спеціальних барокамерах. Метод заснований на тому, що підвищений вміст 02 в крові (25-26 об%) може задовольнити потреби тканин 02 навіть при зниженні кровотоку на 50%. Показання: гострі отруєння, кардіогенний, травматичний та геморагічний шок, анаеробний сепсис, гострі порушення мозкового кровообігу, хірургічні втручання в осіб із підвищеним операційним ризиком. -%
  • Оксигеліотерапія - застосування геліо-кисневої суміші для інгаляції з метою покращення механіки дихання. Респіраторій – лікувальне приміщення, в якому проводиться штучна вентиляція легень киснево-аерозольними сумішами. хронічний бронхіт, хронічна пневмонія, бронхіальна астма.
  • Інтубація трахеї - Введення в трахею дихальної (інтубаційної) трубки. Показання: ендотрахеальний наркоз, реанімаційні заходи.
  • Трахеотомія - Горлосічення. Вона буває верхньою, середньою та нижньою. Показання: стеноз гортані.
  • Коніотомія- розтин гортані шляхом розтину щито-перстенеподібної мембрани.
  • Ізотопне лікування - Терапія радіоактивним йодом (J131). Показання: хронічна дихальна недостатність, яка не піддається звичайним методам лікування. Введення радіоактивного йоду в організм знижує обмін речовин та зменшує потребу тканин у кисні. Лікування дозволяє покращити функцію дихання та загальний стан хворого у випадках, коли інші методи виявилися неефективними.
  • Надшкірна інтрапульмональна пункція . Транскутанна інтрапульмональна пункція - прокол грудної стінки, плеври та легені з метою введення, лікарських препаратів у легеневу тканину. Показання: запальний інфільтрат легені (стафілококовий). Протипоказання: виражена емфізема, булла легені, абсцес, що належать до інфільтрату. Техніка. Місце проколу намічається при рентгеноскопії. Прокол здійснюється в положенні хворого, сидячи або лежачи в асептичних умовах; під місцевою анестезією. Ускладнення: кровохаркання, пневмоторакс, піопневмоторакс.
  • Шийна ваго-симпатична блокада по Вишневському - введення розчину новокаїну з метою блокування блукаючого та симпатичного нервів на шиї, а іноді – діафрагмального нерва. Показання: травми грудної клітки, спонтанний пневмоторакс, операції на легенях. Застосовуються також блокада блукаючого нерва на шиї та внутрішньошкірне введення розчину новокаїну в ділянці рефлексогенних зон.

Поліпшення дренажної функції бронхів - одна з найважливіших умов афективного лікування хворих на пневмонію. Порушення бронхіальної прохідності при атомному захворюванні обумовлено декількома механізмами:

Значним обсягом в'язкого гнійного ексудату, що надходить з альме в бронхи;

Запальним набряком слизової бронхів, що дренують осередок запалення легеневої тканини;

ушкодженням миготливого епітелію слизової бронхів та порушенням механізму мукоциліарного транспорту;

Збільшенням продукції бронхіального секрету, зумовленим залученням до запального процесу слизової бронхів (гнперкринія);

Значним підвищенням в'язкості мокротиння (дискрії); . підвищенням тонусу гладкої мускулатури дрібних бронхів і схильністю до броп-

хоспазму, який ще більшою мірою ускладнює відділення мокротиння.

Таким чином, порушення бронхіальної прохідності у великих пневмоніями пов'язані Tie тільки з природним дренуванням вогнища запалення і надходженням в бронхи в'язкого альвеолярного ексудату, та з частим залученням самих бронхів у запальний процес. Цей механізм набуває особливого значення у пацієнтів з бронхопневмоніями різного генезу,а також у хворих з супутніми хронічними захворюваннями бронхів (хронічним обструктивним бронхітом, бропхоект-ми, муковісцидозом та ін).

Погіршення бронхіальної прохідності, що спостерігається щонайменше у частини хворих на пневмонії, сприяє ще більшому порушенню процесів місцевого, в тому числі імунологічного, захисту, повторному обсімененню повітроносних пу refl і перешкоджає загоєнню запального вогнища в легеневій тканині та відновленню легеневої вентиляції. Зменшення бронхіальної прохідності сприяє посилення ліпіло веитиляциоино-перфузиониих відносин у легенях я ірогресироватда дільної недостатності. Тому комплексне лікування хворих на пневмонії включає обов'язкове призначення засобів, що володіють відхаркувальною, муколітичною та броїхолітичною дією.

Відомо, що мокротиння, присутня у просвіті бронхів у хворих на пневмонії, складається з двох шарів: верхнього, більш в'язкого і щільного (Геля),лежачої) пай віями, і нижнього рідкого шару (золя),в якому ніби плавають і скорочуються вії. Гель складається з макромолекул глікопротеїпів, зчеплених між собою дисульфідними та водневими зв'язками, що надає йому в'язкі та еластичні властивості. При зменшенні вмісту води в гелі збільшується в'язкість мокротиння і за зволікається або навіть зупиняється рух бронхіального секрету за паправлею, до ротоглотки. Швидкість такого руху стає ще меншою, якщо витончуєте! шар рідкого шару (золя), який певною мірою перешкоджає прилипання мокротиння до стінок бронхів. В результаті в просвіті дрібних бронхів утворюються слизові* слизово-пюйті пробки, які з великими труднощами видаляються тільки сильним експіраторним потоком повітря під час нападів болісного надсадного кашлю.

Таким чином, здатність безперешкодного видалення мокротиння з дихальних шляхів, в першу чергу, визначається її реологічними властивостями, вмістом води в обох фазах бронхіального секрету (гелю і золю), а також інтенсивністю і коордипіроваппостио діяльності вій миготливого епітелію. Застосування муколітичних та мукорегуляторпих засобів якраз і спрямоване на відновлення співвідношення золю та гелю, розрідження мокротиння, його регідратацію, а також на стимуляцію діяльності вій миготливого епітелію.


Хронічний бронхіт- хронічний запальний процес у бронхах, що супроводжується кашлем з відділенням мокротиння не менше 3 місяців на рік протягом 2 і більше років, при цьому відсутні будь-які захворювання бронхопульмональної системи та ЛОР-органів, які могли б викликати ці симптоми.

Лікувальні заходи при хронічному бронхіті багато в чому визначаються клінічною формою захворювання, особливостями його перебігу. Загальноприйнятої класифікації хронічного бронхіту немає. У практичній лікарській діяльності доцільно скористатися наступною.

Класифікація хронічного бронхіту

I. За етіологією – бактеріальні, вірусні, мікоплазмові, від впливу хімічних та фізичних факторів, пилові.

ІІ. За характером запального процесу:

Катаральний;

Гнійний; катарально-гнійний;

Фібринозний; геморагічний.

ІІІ. За функціональними змінами:

Необструктивний;

Обструктивний.

IV. За течією:

Фаза ремісії;

Фаза загострення.

V. За ускладненнями:

Дихальна (легенева) недостатність;

Емфізема легень;

хронічне легеневе серце (компенсоване, декомпенсоване);

Розвиток бронхоектазів.

Лікувальна програмапри хронічному бронхіті (ХБ):

1. Усунення етіологічних чинників ХБ.

2. Стаціонарне лікування та постільний режим за певними показаннями (нижче).

3. Лікувальне харчування.

4. Антибактеріальна терапія у періоді загострення гнійного ХБ, включаючи методи енлобронхіального введення ліків.

5. Поліпшення дренажної функції бронхів: відхаркувальні засоби, бронходилататори, позиційний дренаж, масаж грудної клітки, фітотерапія, гепаринотерапія, лікування кальцитрином.

6. Дезінтоксикаційна терапія у періоді загострення гнійного бронхіту.

7. Корекція дихальної недостатності: тривала малопотокова оксигенотерапія, гіпербарична оксигснація, екстракорпоральна мембранна оксигенація крові, інгаляції зволоженого кисню.

8. Лікування легеневої гіпертензії у хворих на хронічний обструктив-ний бронхіт.

9. Імуномодулююча терапія та покращення функції системи місцевого бронхопульмонального захисту.

10. Підвищення неспецифічної резистентності організму.

11. Фізіолікування, ЛФК, дихальна гімнастика, масаж.

12. Санаторно-курортне лікування.

1. Усунення етіологічних чинників

Усунення етіологічних факторів ХБ багато в чому сповільнює про-тресування захворювання, попереджає загострення хвороби та розвиток ускладнень.

Насамперед необхідно категорично відмовитися від куріння. Велике значення надається усунення професійних шкідливостей (різних видів пилу, пар кислот, лугів і т.д.), ретельної санації вогнищ хронічної інфекції (в ЛОР-органах та ін.). Дуже важливим є створення оптимального мікроклімату на робочому місці та вдома.

У разі вираженої залежності початку захворювання та подальших його загострень від несприятливих метеоумов доцільний переїзд у регіон зі сприятливим сухим та теплим кліматом.

Хворим на розвиток локальних бронхоектазів нерідко показано оперативне лікування. Усунення осередку гнійної інфекції зменшує частоту загострень ХБ.

2. Стаціонарне лікування та постільний
режим

Стаціонарне лікування та постільний режим показані лише певним групам хворих за наявності наступних умов:

Виражене загострення ХБ із наростанням дихальної недостатності, незважаючи на активне амбулаторне лікування;

Розвиток гострої дихальної недостатності;

Гостра пневмонія чи спонтанний пневмоторакс;

Прояв або посилення правошлуночкової недостатності;

Необхідність проведення деяких діагностичних та лікувальних маніпуляцій (зокрема, бронхоскопії);

Необхідність хірургічного втручання;

Значна інтоксикація та виражене погіршення загального стану хворих на гнійний бронхіт.

Іншим хворим на ХБ проводиться амбулаторне лікування.

3. Лікувальне харчування

При ХБ із відділенням великої кількості мокротиння відбувається втрата білка, а при декомпенсованому легеневому серці відзначається підвищена втрата альбуміну із судинного русла у просвіт кишечника. Цим хворим показана збагачена білком дієта, а також переливання внутрішньовенно краплинно альбуміну та препаратів амінокислот (поліамін, неф-рамін, альвезин).

При декомпенсованому легеневому серці призначається дієта № 10 з обмеженням енергетичної цінності, солі та рідини та підвищеним вмістом калію.

При вираженій гіперкапнії вуглеводне навантаження може спричинити гострий дихальний ацидоз унаслідок підвищеного утворення вуглекислого газу та знижену чутливість дихального центру. У цьому випадку пропонується використати гіпокалорійну дієту 600 ккал з обмеженням вуглеводів (30 г вуглеводів, 35 г білків, 35 г жирів) протягом 2-8 тижнів. Позитивні результати відзначені у хворих із надмірною та нормальною масою тіла. Надалі призначається дієта 800 ккал на день. Дієтичне лікування при хронічній гіперкапнії виявляється досить ефективним (Tirlapur, 1984).

4. Антибактеріальна терапія

Антибактеріальна терапія проводиться у періоді загострення гнійного ХБ протягом 7-10 днів (іноді при вираженому та тривалому загостренні протягом 14 днів). Крім того, антибактеріальна терапія призначається у разі розвитку гострої пневмонії на тлі ХБ.

При виборі антибактеріального засобу враховується і ефективність терапії, що проводилася раніше. Критерії ефективностіантибактеріальної терапії в період загострення:

Позитивна клінічна динаміка;

Слизовий характер мокротиння;

Зменшення та зникнення показників активного інфекційно-запального процесу (нормалізація ШОЕ, лейкоцитарної формули крові, біохімічних показників запалення).

При ХБ можуть застосовуватись такі групи антибактеріальних засобів: антибіотики, сульфаніламіди, нітрофурани, трихопол (метронідазол), антисептики (діоксидин), фітонциди.

Антибактеріальні препарати можуть призначатися у вигляді аерозолів, внутрішньо, парентерально, ендотрахеяльно та ендобронхіально. Останні два методи застосування антибактеріальних препаратів є найбільш ефективними, тому що дозволяють проникати антибактеріальній речовині безпосередньо в осередок запалення.

4.1. Лікування антибнотаками

Антибіотики призначаються з урахуванням чутливості флори мокротиння до них (мокроту необхідно дослідити за методом Мульдера або досліджувати на флору та чутливість до антибіотиків мокротиння, отриману при бронхоскопії). Для призначення антибактеріальної терапії до отримання результатів бактеріологічного дослідження корисною є мікроскопія мокротиння із забарвленням Граму. Зазвичай загострення інфекційно-запального процесу в бронхах викликається не одним інфекційним агентом, а асоціацією мікробів, часто стійких до більшості препаратів. Нерідко серед збудників буває грамнегативна флора, мікоплазмова інфекція.

Правильний вибір антибіотика при хронічному бронхіті визначається такими факторами:

Мікробний спектр інфекції;

чутливістю інфекційного збудника до інфекції;

розподілом та проникненням антибіотика в мокротиння, в слизову оболонку бронха, бронхіальні залози, паренхіму легень;

Цитокінетикою, тобто. здатністю препарату накопичуватися всередині клітини (це має значення для лікування інфекції, викликаної внутрішньоклітинними інфекційними агентами - хламідіями, ле-гіонеллами).

Ю. Б. Білоусов та співавт. (1996) наводять такі дані про етіологію гострого та загострення хронічного бронхіту (США, 1989):

Haemophilus influenzae 50%

Streptococcus pneumoniae 14%

Pseudomonas aeruginosas 14%

Moraxella (Neiseriaабо Branhamella) catarrhal 17%

Staphylococcus aureus 2%

За даними Ю. Новікова (1995), основними збудниками при загостренні хронічного бронхіту є:

Streptococcus pneumoniae 30,7%

Haemophilus influenzae 21%

Str. haemolitjcus 11%

Staphylococcus aureus 13,4%

Pseudomonas aeruginosae 5%

Mycoplazma 4,9%

He виявлений збудник 14%

Досить часто при хронічному бронхіті виявляється мікст-інфекція: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

За даними 3. В. Булатової (1980) питома вага мікст-інфекції в загостренні хронічного бронхіту наступна:

Мікроби імікоплазма – у 31% випадків;

Мікроби та віруси - у 21% випадків;

Мікроби, віруси імікоплазми - в 1%випадків.

Інфекційні агенти виділяють токсини (наприклад, Н. influenzae -пептидоглікани, ліпоолігосахариди; Str. pneumoniae - пневмолізин; Р. aeruginosae - піоціанін, рамноліпіди), які пошкоджують війчастий епітелій і уповільнюють цили

При призначенні антибактеріальної терапії після встановлення виду збудника беруть до уваги такі обставини.

Н. influenzae резистентна до р-лакгамних антибіотиків (пеніциліну та ампіциліну), що обумовлено виробленням ферменту ТЕМ-1, що руйнує ці антибіотики. Неактивний проти Н. influenzae та еритроміцин.

Останнім часом повідомляється про значне поширення штамів Str. pneumoniae, резистентних до пеніциліну та багатьох інших р-лактамних антибіотиків, макролідів, тетрацикліну.

М. catarrhal є нормальною сапрофітною флорою, але часто може бути причиною загострення хронічного бронхіту. Особливістю мораксели є висока здатність адгезії на оро-фарингеальні клітини, причому це особливо характерно для осіб старше 65 років з хронічним обструкгівним бронхітом. Найбільш часто мораксел є причиною загострення хронічного бронхіту в районах з великим забрудненням повітря (центри металургійної та вугільної промисловості). Приблизно 80% штамів мораксели виробляють р-лактамази. Комбіновані препарати ампіциліну та амоксициліну з клавулановою кислотою та сулбактамом не завжди активні проти р-лактамазопродукуючих штамів мораксели. Цей збудник чутливий до септріму, бактріму, бісептолу, а також високочутливий до 4-фторхінолонів, до еритроміцину (проте 15% штамів мораксели до нього не чутливі).

При мікст-інфекції (мораксела + гемофільна паличка), що продукує β-лактамази, можуть виявитися неефективними ампіцилін, амоксицилін, цефалоспорини (цефтріаксон, цефуроксим, цефаклор).

При виборі антибіотика у хворих на загострення хронічного бронхіту можна скористатися рекомендаціями P. Wilson (1992). Він пропонує виділяти такі групи хворих і групи антибіотиків.

1 група- Здорові насамперед особи з поствірусним бронхітом. У цих хворих, як правило, спостерігається в'язке гнійне мокротиння, антибіотики погано проникають у слизову оболонку бронхів. Цій групі пацієнтів слід рекомендувати щедре питво, відхаркувальні засоби, рослинні збори, що мають бактерицидні властивості. Проте за відсутності ефекту застосовуються антибіотики амоксицилін, ампіцилін, еритроміцин та інші макроліди, тетрацикліни (доксициклін).

2 група- Хворі на хронічний бронхіт, курці. До них належать самі рекомендації, як і осіб 1 групи.

3 група- Хворі на хронічний бронхіт із супутніми важкими соматичними захворюваннями та високою ймовірністю наявності резистентних форм збудників (мораксели, гемофільної палички). Цій групі рекомендуються р-лактамазостабільні цефалоспорини (цефаклор, цефіксім), фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин та ін.), Амоксицилін з клавулановою кислотою.

4 група- Хворі на хронічний бронхіт з бронхоекгазами або хронічною пневмонією, що виділяють гнійне мокротиння. Використовують ті ж препарати, які були рекомендовані для хворих 3 групи, а також ампіцилін у поєднанні із сулбактамом. Крім того, рекомендується активна дренажна терапія, фізіолікування. При бронхоектаз найбільш

Найчастішим збудником, що виявляється в бронхах, є Haemophylus influenzae.

У багатьох хворих на хронічний бронхіт загострення захворювання обумовлено хламідіями, легіонелами, мікоплазмами.

У цих випадках високоактивні макроліди та меншою мірою - доксицюслін. На особливу увагу заслуговують високоефективні макроліди. азитроміцин(Сумамед) і рокситроміцин(Рулід), роваміцин(Спіраміцин). Ці препарати після прийому внутрішньо добре проникають у бронхіальну систему, тривало зберігаються у тканинах у достатній концентрації, накопичуються у поліморфноядерних нейтрофілах та альвеолярних макрофагах. Фагоцити доставляють ці препарати до місця інфекційно-запального процесу. Рокситроміцин (рулід) призначається по 150 мг 2 рази на добу, азитроміцин (сумамед) – по 250 мг 1 раз на добу, роваміцин (спіраміцин) – по 3 млн ME 3 рази на день. Тривалість курсу лікування – 5-7 днів.

При призначенні антибіотиків слід враховувати індивідуальну переносимість препаратів, особливо це стосується пеніциліну (його не варто призначати при вираженому синдромі бронхоспастаку).

Антибіотики в аерозолях нині застосовують рідко (аерозоль антибіотика може провокувати бронхоспазм, крім того, ефект цього методу невеликий). Найчастіше антибіотики застосовують внутрішньо і парентерально.

При виявленні грампозитивної кокової флори найбільш ефективним є призначення напівсинтетичних пеніцилінів, переважно комбінованих. (ампіокспо 0.5 г 4 рази на день внутрішньом'язово або внутрішньо), або цефалоспоринів (кефзол, цефалексин, клафоранпо 1 г 2 рази на день внутрішньом'язово), при трамнегативній коковій флорі - аміног-лікозів. (гентаміцинпо 0.08 г 2 рази на день внутрішньом'язово або аміка-цинпо 0.2 г 2 рази на день внутрішньом'язово), карбеніцидліну(по 1 г внутрішньом'язово 4 рази на день) або цефалоспоринів останнього покоління (Фортумпо 1 г 3 десь у день внутримышечно).

У ряді випадків можуть бути ефективні антибіотики широкого спектра дії макроліди(еритроміцин по 0.5 г 4 рази на день всередину, олеан-доміцин по 0.5 г 4 рази на день всередину або внутрішньом'язово, ерициклін - поєднання еритроміцину та тетрацикліну - у капсулах по 0.25 г, 2 капсули 4 рази на день всередину), тетрацикліни,особливо продовженої дії (метациклін або рондоміцин по 0.3 г 2 рази на день внутрішньо, доксициклін або вібраміцин у капсулах по 0.1 г 2 рази на день внутрішньо).

Таким чином, за сучасними уявленнями, препаратами 1 ряду при лікуванні загострення хронічних бронхітів є ампіцилін (амоксицилін), у тому числі в комбінації з інгібіторами р-лактамаз (клавулановою кислотою аугментин, амоксиклав або сулбактамом унасин, сулацилін); , фторхянолонові препарати При підозрі на роль мікоплазм, хламідій, легаонелл в загостренні хронічного бронхіту доцільно застосовувати макролідні антибіотики (особливо азитроміцин – сумамед, рокситроміцин – рулід) або тетрацикліни (доксициклін та ін.). Можливе також комбіноване застосування макролідів та тетрациклінів.

Дозування препаратів у гол. "Лікування гострої пневмонії".

4.2. Сульфаніламідні препарати

Сульфаніламідні препарати досить широко застосовують при загостренні ХБ. Вони мають хіміотерапевтичну активність при

грампозитивної і невід'ємної флори. Зазвичай призначаються препарати продовженої дії.

Бісептолу таблетках по 0,48 г. Призначають внутрішньо по 2 таблетки 2 рази на день.

Сульфатонтаблетках по 0.35 г. У перший день призначають по 2 таблетки вранці та ввечері, у наступні дні по 1 таблетці вранці та ввечері.

Сульфамонометоксину таблетках по 0.5 г. У перший день призначають по 1 г вранці та ввечері, у наступні дні по 0.5 г вранці та ввечері.

Сульфадіметоксинна означаєт сятак само, як Сульфамонометоксин.

Останнім часом встановлено негативний вплив сульфаніламідів на функцію миготливого епітелію.

4.3. Нітрофуранові препарати

Ншрофуранові препарати мають широкий спектр дії. Призначається переважно фуразолідонпо 0.15 г 4 десь у день їжі. Може також застосовуватись метронідазол(трихопол) – препарат широкого спектру дії – у таблетках по 0.25 г 4 рази на день.

4.4. Антисептики

Серед антисептиків широкого спектра дії найбільшої уваги заслуговують діоксидин та фурацилін.

Діоксидін(0.5% розчин по 10 і 20 мл для внутрішньовенного введення, 1% розчин в ампулах по 10 мл для порожнинного та ендобронхіального введення) є препаратом широкої антибактеріальної дії. Повільно внутрішньовенно вводять 10 мл 0.5% розчину 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Діоксидин також широко застосовується у вигляді аерозольних інгаляцій – 10 мл 1% розчину на одну інгаляцію.

4.5. Фітощітні препарати

До фітонцидів відноситься хлорофшліпт -препарат з листя евкаліпта, що має виражену антистафілококову дію. Застосовується внутрішньо 1% спиртовий розчин по 25 крапель 3 десь у день. Можна внутрішньовенно вводити повільно по 2 мл 0.25% розчину в 38 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду.

До фітонцидів відноситься також часник(в інгаляціях) або прийому внутрішньо.

4.6. Ендобронхіальна санація

Ендсбронхіальна санація проводиться шляхом ендотрахеальних вливань та фібробронхоскопії. Ендотрахеальні вливання за допомогою гортанного шприца або гумового катетера - найпростіший метод ендобронхіальної санації. Число вливань визначається ефективністю процедури, кількістю мокротиння та вираженістю її нагноєння. Зазвичай спочатку вливають у трахею 30-50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, підігрітого до 37 °С. Після відкашлювання мокротиння вводять антисептики:

розчин фурациліну 1:5000 – невеликими порціями по 3-5 мл під час вдиху (всього 50-150 мл);

розчиндіоксидину – 0.5% розчин;

сік каланхое у розведенні 1:2;

За наявності бронхоекгазів можна запровадити 3-5 мл розчину антибіотика.

Ефективною є також фібробронхоскопія під місцевою анестезією. Для санування бронхіального дерева використовуються: розчин фурациліну 1:5000; 0.1% розчин фурагіну; 1% розчин ріванолу; 1% розчин хлоро-філіпта у розведенні 1:1; розчин димексиду.

4.7. Аерозольтерапія

Аерозольтерапія фітонцидами та антисептиками може проводитися за допомогою ультразвукових інгаляторів. Вони утворюють однорідні аерозолі з оптимальним розміром частинок, які проникають до периферичних відділів бронхіального дерева. Використання лікарських засобів у вигляді аерозолів забезпечує їхню високу місцеву концентрацію та рівномірний розподіл препарату в бронхіальному дереві. За допомогою аерозолів можна інгалювати антисептики фурацилін, риванол, хлоро-філіпт, сік цибулі або часнику (розлучається 0.25% розчином новокаїну у співвідношенні 1:30), настій ялиці, конденсат брусничного листа, діокси-дин. Після аерозольної терапії проводиться постуральний дренаж, вібраційний масаж.

В останні роки для лікування хронічного бронхіту рекомендується аерозольний препарат біопарокс(локабітальА Він містить один активний компонент фузанфунгін - препарат грибкового походження, що надає антибактеріальну та протизапальну дію. Фузанфунгін активний щодо переважно грампозитивних коків (стафілококи, стрептококи, пневмококи), а також внутрішньоклітинних мікроорганізмів (мікоплазма, легіонів). активністю За даними White (1983), протизапальна дія фузанфунгіну пов'язана з придушенням продукції кисневих радикалів макрофагами.Біопарокс застосовується у вигляді дозованих інгаляцій - 4 вдихи кожні 4 години протягом 8-10 днів.

5. Поліпшення дренажної функції бронхів

Відновлення чи поліпшення дренажної функції бронхів має значення, оскільки сприяє наступу клінічної ремісії. У хворих на хронічний бронхіт у бронхах збільшується кількість слизоутворюючих клітин та мокротиння, змінюється її характер, вона стає більш в'язкою та густою. Велика кількість мокротиння та підвищення її в'язкості порушує дренажну функцію бронхів, вентиляційно-перфузійні взаємини, знижує активність функціонування місцевої системи бронхопульмонального захисту, у тому числі місцевих імунологічних процесів.

Для покращення дренажної функції бронхів застосовуються відхаркувальні засоби, постуральний дренаж, бронходилататори (за наявності бронхоспастичного синдрому), масаж.

5.1. Відхаркувальні засоби, фітотерапія

Відповідно до визначення Б. Е. Вотчала, відхаркувальні засоби - це речовини, що змінюють властивості мокротиння та полегшують її відходи.

Загальноприйнятої класифікації відхаркувальних засобів немає. Доцільно класифікувати їх за механізмом дії (В. Г. Кукес, 1991).

Класифікація відхаркувальних засобів

I. Засоби, що солюють відхаркування:

а) препарати, що діють рефлекторно;

б) препарати резорбтивної дії.

ІІ. Муколітичні (або секретолітичні) препарати:

а) протеодитичні препарати;

б) похідні амінокислот із SH-групою;

в) мукорегулятори.

ІІІ. Регідрататори слизового секрету.

Мокрота складається з бронхіального секрету та слини. У нормі бронхіальний слиз має наступний склад:

Вода з розчиненими у ній іонами натрію, хлору, фосфору, кальцію (89-95%); від вмісту води залежить консистенція мокротиння, рідка частина мокротиння необхідна нормального функціонування мукоцилиарного транспорту;

Нерозчинні макромолекулярні сполуки (високо- та низькомолекулярні, нейтральні та кислі глікопротеїни – муцини), які обумовлюють в'язкий характер секрету – 2-3%;

Складні білки плазми - альбуміни, плазматичні глікопротеїни, імуноглобуліни класів A, G, Е;

Антипротеолітичні ферменти – 1-антихимотрилсин, 1-а-антитрипсин;

Ліпіди (0.3-0.5%) -фосфоліпіди сурфактанту з альвеол та бронхіол, гліцериди, холестерол, вільні жирні кислоти.

5.1.1. Засоби, що стимулюють відхаркування

Рефлекторно діючі препарати

Рефлекторно діючі препарати при внутрішньому прийомі мають помірну подразнюючу дію на рецептори шлунка, що рефлекторно збуджує в довгастому мозку центр блукаючого нерва. Це підвищує секрецію слизових залоз бронхів, розріджує бронхіальний секрет, посилює петальтичні скорочення бронхіальної мускулатури. Можливо також невелике збудження розташованого поряд блювотного центру, що рефлекторно посилює секрецію бронхіальних залоз.

Оскільки дія цих препаратів нетривала, а підвищення разової дози спричиняє блювання, необхідні часті прийоми оптимальних доз (кожні 2 години).

Препарати цієї групи сприяють регідратації бронхіального слизу, посиленню моторної функції бронхів та відхаркуванню за рахунок петальтичних скорочень бронхіальної мускулатури, підвищенню активності миготливого епітелію.

Чинним початком відхаркувальних засобів рефлекторної дії є алкалоїди та сапоніни:

Настій трави термопсисуз 0.6-1 г на 200 мл води, приймається по

1 столовій ложці через 2 год 6 разів на день.

Настій кореня іпекакуаниз 0.6 г на 200 мл води приймається по 1 столовій ложці кожні 2 год 6 разів на добу.

Відвар кореня істодуз 20.0 г на 200 мл води приймається по одній столовій ложці 5-6 разів на день.

Настій кореня синюхиз 6-8 г на 200 мл води приймається по 3-S столових ложок на день після їди.

Корінь солодкизастосовується у вигляді настою з 6 г на 200 мл води по 1 столовій ложці 6 разів на день; входить до складу грудного збору №2 (заварюється 1 столова ложка на 1 склянку окропу, настоюється 30 хв, приймається по >Дсклянки 4 десь у день); входить також до складу грудного еліксиру.

Гліцирам - препарат отриманий з кореня солодки, має відхаркувальну, протизапальну та стимулюючу кору надниркових залоз дією. Застосовується в таблетках 0,05 г. Призначається по 1-2 таблетки 4 рази на день. Препарати кореня солодки при передозуванні можуть спричинити підвищення артеріального тиску, затримку натрію та води, появу набряків.

Корінь алтеяу вигляді настою з 8 г на 200 мл води по 1-2 столові ложки 5-6 разів на день. Входить до складу грудного збору №1 (корінь алтея, мати-й-мачуха, трава материнки). 1 столову ложку збору заливають 1 склянкою окропу, настоюють 30 хв, приймають по »Д склянки 6 разів на день.

Мукалтін таблетки, що містять суміш поліцукорів із трави алтею. Призначається по 3 таблетки 4-6 разів на день. Одна таблетка містить 50 мгпрепарату.

Лікорін -алкалоїд, що міститься в рослинах сімейства амариди-сових та лілейних, посилює секрецію бронхіальних залоз, розріджениймокротиння, має бронхолітичнимдією. Випускається у таблетках по 0.0002 г, призначається по 1-2 таблетки 4 десь у день.

Настій листя подорожниказ 10 г на 200 мл води, приймається по

2 столові ложки 6 разів на день.

Відвар листя мати-й-мачухиз 10 г на 200 мл води приймається по 1 столовій ложці через 2-3 год.

Відвар кореня омануз 20 г на 200 мл води приймається по 1-2 столові ложки 6 разів на день.

Лікарські рослини цієї групи використовуються найчастіше у лікуванні хронічного бронхіту та входять до складу різних зборів. С. С. Якушин (1990) запропонував 3 види прописів лікарських трав для лікування ХБ.

Збір №1 (домінуюча властивість збору – антисептична)

Листя подорожника 1 год.

Корінь солодки 1 год.

Листя шавлії 1 год.

Нирки сосни 2 год.

Квітки бузини чорної 1 год.

Зі збору №1 готується настій або відвар (1.5-2 столові ложки збору завадять в емальований посуд, заливають 200 мл води, закривають кришкою і ставлять на киплячу водяну баню. Настій нагрівають протягом 15 хв, відвар - 30 хв при частому помішуванні, потім проціджують, залишок сировини віджимають, готовий екстракт доводять кип'яченою водою до 200 мл). Приймати по 1 столовій ложці через 1.5-2 год, тобто. 8-10 р;у су-

тки. Збір №1 призначається при загостренні ХБ різного ступеня активності, в першу чергу, при гнійних бронхітах та бронхоектазах.

Збір №2 (переважно бронходилатируюча дія)

Листя мати-й-мачухи 1 год.

Трава материнки 1 год.

Корінь солодки 2 год.

Трава багна 2 год.

Збір №2 застосовується за переважно обструктивного ХБ.

Збір №3 (протизапальна та відхаркувальна дія)

"Корінь оману 1 год.

Корінь алтею 2 год.

Трава материнки 1 год.

Нирки берези 1 год.

Збори №2 та №3 готуються та застосовуються так само, як збір №1. Збір №3 застосовується у хворих з неяскраво вираженим загостренням ХБ і за відсутності загострення (як переважно відхаркувального засобу). Зазначені збори лікарських рослин можна використовувати протягом усього часу перебування у стаціонарі, а також протягом тривалого часу після виписки зі стаціонару (2-3 місяці).

Дві столові ложки збору №4 залити 500 мл окропу, наполягати близько години, вживати ковтками протягом дня.

Для кожного хворого збирання необхідно підбирати індивідуально. Якщо у хворого сильний кашель та явища бронхоспазму, то до збору додаються трава чистотілу, трава чебрецю, м'ята, корінь валеріани, материнка. При сильному дратівливому кашлі з кровохарканням у зборі збільшується кількість слизоутворюючої сировини (корінь алтею, квітки коров'яку, листя мати-й-мачухи), при бронхоектазах у збір додаються бактерицидні речовини (нирки сосни, квітки ромашки). Можна також рекомендувати такі збори:

Дві столові ложки збору №5 помістити в емальований посуд, закрити кришкою, на водяній бані довести до кипіння, кип'ятити 15 хв, охолоджувати 45 хв при кімнатній температурі, сировину, що залишилася, віджати. Об'єм отриманого настою довести кип'яченою водою до 200 мл. Приймати по склянці 4 рази на день (переважно при бронхітах, що супроводжуються бронхоспазмами).

Готувати як збирання №5. Приймати по 4 склянки 4-5 разів на день після їжі (переважно при астматичному бронхіті).

Готувати як збирання №7. Приймати по 2 склянки 4 рази на день.

2 столові ложки збору залити 500 мл окропу, наполягати 6 годин, пити по 2 склянки 4 рази на день перед їжею в теплому вигляді.Заварювати краще в термосі.

Дві столові ложки збору №9 заварити 200мл води, настоювати 40 хв. Приймати по % склянки 4 десь у день.

Змішати 4-6 столових ложок збирання, висипати в термос (0.7-1 л), залити до верху окропом. Приймати можна через 2-3 години, весь настій випити в 3-4 прийоми протягом дня.

Збір №11

60 т(3 столові ложки) подрібненого лляного насіння заливають 1 л гарячої води, 10 хвилин збовтують, проціджують. В отриману рідину додають 50 г кореня солодки, 30 г плодів анісу, 400 г меду та ретельно перемішують. Суміш доводять до кипіння, наполягають до охолодження, проціджують і приймають по 1/2 склянки 4-5 разів на день до їжі (відхаркувальна та пом'якшувальна хворобливий кашель дія).Не рекомендується при непереносимості меду.

Збір №12 (антиоксидантний)

Шишки вільхи, трава триколірної фіалки, трава череди, трава горця почечуйного, квітки бузини чорної, плоди глоду, квітки безсмертника, листя чорної смородини, листя подорожника по 50 г. Змішати 10 г суміші, залити 300 мл окропу, , Наполягати 45 хвилин, віджати. Приймати по 100 мл 3 десь у день 15 хвилин до їжі. Збір має відхаркувальну та антиоксвдантну дію (інгібує перекисне окислення ліпвдів).

Препарати резорбтивної дії

Препарати резорбтивної дії всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, потім виділяються слизовою оболонкою бронхів, збільшують бронхіальну секрецію, розріджують мокротиння та полегшують відхаркування. Йодсодержащие відхаркувальні засоби разом із лейкоцитарними протеазами також стимулюють розщеплення білків мокротиння.

Калію йодид 3%Розчин, приймають по 1 столовій ложці 5-6 разів на день, запиваючи молоком або великою кількістю рідини. Тривалість лікування 5-7 днів, більш тривалі прийоми можуть призводити до явищ йодизму (закладеність носа, нежить, сльозотеча).

Натрію йодидвипускається у вигляді 10% розчину по 10 мл у ампулах для внутрішньовенного введення. У перший день вводять 3 мл, на другий - 5 мл, у третій - 7 мл, у четвертий - 10 мл, потім 10 мл 1 раз на день ще 3 дні, курс лікування - 10-15 днів. Внутрішньовенний метод введення йодиду натрію переноситься краще, ніж оральний прийом калію йодиду, не наблю-. дається кумуляції.

Трава чебреціввигляді настою з 15 г на 200 мл води, приймається по 2 столові ложки 5-6 разів на день.

Пертусин(екстракт чебрецю – 12 частин, калію бромід – 1 частина, цукровий сироп – 82 частини, спирт 80% – 5 частин), приймається по 2 столові ложки 5-6 разів на день.

Терпінгідраттаблетки по 0.25 г, призначається по 2 таблетки 4-5 разів на день.

Плоди анісу вУ вигляді настою 10 г на 200 мл води, приймаються по 2 столові ложки 4-6 разів на день.

Нашатирно-анісові краплі("краплі датського короля"). Склад: 2.8 мл олії анісової, 15 мл розчину аміаку, до 100 мл 90% спирту. Приймати по 15-20 крапель 3-5 разів на день.

Евкаліптова олія - 10-20 крапель для інгаляцій на 1 склянку окропу.

Настойка евкаліпту 10-20 крапель 4-6 разів на день.

5.1.2. Муколітичні препарати

Муколітичні препарати впливають на фізичні та хімічні властивості мокротиння та розріджують його.

Протеолітичні ферменти

Протеолітичні ферменти розривають пептидні зв'язки білка гелю мокротиння, воно розріджується та легко відкашлюється.

Трипсин, хімотрипсин - 5-10 мг на 3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду для інгаляцій. Курс лікування – 10-15 днів.

Хімпсин - 25-30 мг 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду для інгаляцій. Інгаляції робляться 1-2 десь у день, курс лікування - 10-15 днів.

Рибонуклеаза - 25 мг на 3-4 мл ізотонічного розчину натрію хлориду для інгаляцій 2 рази на день, курс лікування - 7-10 днів.

Дезоксирибонуклеаза - 2 мг на 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду для інгаляцій 3 десь у день, курс лікування - 5-7 днів.

Професімпротеолітичний препарат, отриманий із культури Bact. subtilus, вводиться ендобронхіально 0.5-1 г у розведенні 1:10 (розводиться поліглюкіном) 1 раз на 5 днів.

Терилітінпротеолітичний препарат, отриманий з грибка аспер-гіллуса, флакон 200 ОД розчиняють у 5-8 мл фізіологічного розчину та інгалюють 2 мл 1-2 рази на день. Поєднується з антибіотиками та димексидом, може застосовуватися у вигляді електрофорезу.

При лікуванні протеолітичних ферментів можуть бути побічні реакції: бронхоспазм, алергічні реакції, легеневе кровотеча. Протеолітичні ферменти не призначаються при обструктивному бронхіті.

Амінокислоти з SH-групою "

Амінокислоти з SH-групою розривають дисульфвдні зв'язки білків мокротиння, при цьому макромолекули стають менш полімеризованими, нормалізація фізичних властивостей дуже в'язкого слизу супроводжується прискоренням мухоциліарного кліренсу.

Ацетилцистеїн(мукоміст, мукосолишн) - застосовується 20% розчин в інгаляціях по 3 мл 3 рази на день або внутрішньо по 200 мг 3 рази на день. Під час інгаляції можливий бронхоспазм у хворих на бронхіальну астму, тому перед інгаляцією бажано використовувати бронходилататори.

В останні роки виявлено захисні властивості ацетилцистеїну, що виявляються у протидії вільним радикалам, реактивним кисневим метаболітам, які відповідальні за розвиток гострого та хронічного запалення у бронхопульмональній системі.

Карбоцистеїн (щітки)-за механізмом дії близький до ацетилци-стеїну Випускається у вигляді сиропу для вживання. Дорослим призначається внутрішньо 3 рази на день по 15 мл (3 чайні ложки), після покращення доза зменшується: до 10 мл (2 чайні ложки) 3 рази на день. Є капсули по 0.375 г, добова доза становить 3-6 капсул. Дітям призначається по 1 чайній ложці сиропу 3 десь у день. На відміну від ацетилцистеїну не викликає бронхоспазму. Переносимість хороша, рідко бувають нудота, діарея, біль голови.

Містаброн(місцева) - натрієва сіль 2-меркаптоетан-сульфонової кислоти. Муколітична дія препарату аналогічна дії ацетилцистеїну, проте він більш ефективно розриває бісульфідні зв'язки макромолекулярних сполук мокротиння, що знижує в'язкість мокротиння. Легко всмоктується з дихальних шляхів і швидко "виводиться з організму в незміненому вигляді. Випускається в ампулах для інгаляцій та внутрішньо-бронхіальних вливань.

Інгаляції проводять через мундштук або маску за допомогою відповідних апаратів в умовах атмосферного тиску сидячого положення. Інгалують вміст 1-2 ампул без розведення або розведення 1:1 дистильованою водою або ізотонічним розчином натрію хлориду. Інгаляції проводять 2-4 рази на добу протягом 2-24 днів.

Евдобронхіально препарат вводиться через інтратрахеальну трубку щогодини (1-2 мл разом з таким самим обсягом дистильованої води) до моменту розрідження та виведення мокротиння. Зазвичай цю методику використовують у умовах інтенсивної терапії. Препарат не можна застосовувати спільно з аміноглікозидними антибіотиками, оскільки вони знижують активність містбронону. При інгаляційному застосуванні містаброну можливі бронхоспазм та кашель. Препарат протипоказаний при бронхіальній астмі.

Мукорегулятори

Мукорегулятори – це нова генерація муколітичних препаратів – похідних візицину. Ці препарати мають муколітичну (секретолітичну) та відхаркувальну дію, що обумовлено деполімеризацією та руйнуванням мукопротеїнів та мукополісахаридів мокротиння. Крім того, вони стимулюють регенерацію ренітчастих клітин миготливого епітелію і підвищують його активність. Мукорегулятори стимулюють також синтез сурфактанту в альвеолярних пневмоцитах II типу та блокують його розпад. Сурфактант - найважливіший фактор, що підтримує поверхневий натяг альвеол, що позитивно впливає на їх функціональні властивості, зокрема, еластичність, розтяжність та проти-

що діє розвитку емфіземи легень. Сурфактант є гідрофобним прикордонним шаром, що вистилає альвеоли, полегшує обмін неполярних газів, має протинабрякову дію на мембрани альвеол. Він також бере участь у забезпеченні транспорту чужорідних частинок з альвеолу до бронхіального відділу, де починається мукоциліарний транспорт.

Бромгексин(бісольван) - випускається в таблетках по 0.008 г і в ампулах по 2 мл 0.2% розчину для внутрішньом'язового та внутрішньовенного введення, у розчині для перорального та інгаляційного застосування з вмістом 8 мг бромгексину у 4 мл розчину. В організмі перетворюється на ам-броксол (нижче). Застосовується внутрішньо по 0,008-0,16 г (1-2 таблетки) 3 рази на день, внутрішньовенно по 16 мг (2 ампули) 2-3 рази на добу або у вигляді інгаляцій по 4 мл 2 рази на день.

Препарат добре переноситься, побічні ефекти (шкірні висипання, шлунково-кишкові розлади) рідкісні. При хронічній печінковій недостатності падає кліренс бромгексину, тому його дозу треба знизити. Ефективно також поєднане застосування внутрішньо та в інгаляціях. Для інгаляції 2 мл розчину розводять дистильованою водою у співвідношенні 1:1. Ефект відзначається через 20 хв і триває 4-8 годин, на добу проводять 2-3 інгаляції. У дуже тяжких випадках бромгексин вводять підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно щодня 2-3 рази на 2 мл (4 мл). Курс лікування – 7-10 днів. При хронічних рецидивуючих хворобах дихальної системи доцільно більш тривале застосування препарату (3-4 тижні). У цих випадках показано одночасне застосування ситуаційного дренажу та вібраційного масажу.

Лмброксол(Ласольван) - є активним метаболітом бромгексину. Випускається в таблетках по 30 мг у розчині для інгаляційного та внутрішнього застосування (2 мл містить 15 мг) та в ампулах для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення по 2 мл (15 мг).

На початку лікування призначають внутрішньо по 30 мг (1 таблетка або 4 мл розчину) 3 рази на день протягом 5 днів, потім зменшують дозу наполовину, максимальний ефект спостерігається до 3-го дня лікування. Можна застосовувати амброксол у вигляді інгаляцій 2-3 мл інгаляційного розчину, розведеного дистильованою водою 1:1. Перед інгаляцією доцільно використовувати бронхолітик для профілактики можливого бронхоспазму та розкриття дихальних шляхів. Парентерально препарат застосовується підшкірно та внутрішньовенно по 2-3 ампули на день (в 1 ампулі міститься 15 мг амброксолу), у тяжких випадках дозу можна збільшити до 2 ампул (30 мг) 2-3 рази на день. Препарат можна вводити внутрішньовенно краплину в розчинах глюкози, Рінгера, а також внутрішньом'язово. При сумісному застосуванні з антибіотиками амброксол збільшує проникнення в бронхіальний секрет амоксициліну, цефуроксину, еритроміцину, доксицикліну. Побічні явища рідкісні: нудота, біль у животі, алергічні реакції.

Ласол'ван-ретард -капсули із уповільненим розсмоктуванням, що містять 75 мг амброксолу. Препарат забезпечує підтримання рівномірної його концентрації в крові протягом 24 годин. Застосовується 1 раз на день, хороша переносимість.

5.1.3. Регідрататори слизового секрету

Регулятори слизового секрету збільшують водний компонент мокротиння, воно стає менш в'язким і легше відкашлюється.

Лужні мінеральні води("Боржомі" та інші) приймаються по V 2 -l склянці 4-5 разів на день.

Натрію гідрокарбонатзастосовується як інгаляцій 0.5-2% розчину.

Натрію бензоат,як правило, додається до складу мікстури, що відхаркує:

Настою трави термопсису з 0.8 г на 200 мл. Приймати по 1

Натрію бікарбонату 4 г столової ложки

Натрію бензоату 4 г 6-8 разів на день.

КаліюЙодида4 г Грудного еліксиру 30 г

Натрію хлоридзастосовується у вигляді інгаляцій 2% розчину.

Кращими відхаркувальними засобами при ХБ вважаються мукорегулятори: бромгексин, ласольван, При частому і болісному кашлі можна поєднувати відхаркувальні засоби з протикашльовими препаратами (гл. "Лікування гострої пневмонії").

5.2. Бронхорозширювальні засоби

Детально в гол. "Лікування бронхіальної астми".

Бронходилататори використовуються при хронічному обструкгавному бронхіті.

Хронічний обструктивний бронхіт.хронічне дифузне неалергічне запалення бронхів, що веде до прогресуючого порушення легеневої вентиляції та газообміну за обструктивним типом і виявляється кашлем, задишкою та виділенням мокротиння, не пов'язаними з ураженням інших органів і систем (Консенсус з хронічного обструктивного бронхіту 9). У процесі прогресування хронічного обсгруктивного бронхіту формується емфізема легень, серед причин цього - виснаження та порушення продукції інгібіторів протеаз.

Основні механізми бронхіальної обструкції:

Бронхоспазм;

Запальний набряк; інфільтрація стінки бронха при загостренні захворювання;

Гіпертрофія м'язів бронхів;

Гіперкринія (збільшення кількості мокротиння) та ДискрінІя (зміна реологічних властивостей мокротиння, вона стає в'язкою, густою);

Колапс дрібних бронхів на видиху внаслідок зниження еластичних властивостей легень;

Фіброз стінки бронхів, облітерація їхнього просвіту.

Бронходилататори покращують бронхіальну прохідність за рахунок усунення бронхоспазму. Крім того, метилксантини і Р 2 -агоністи стимулюють функцію миготливого епітелію і збільшують відходжання мокротиння.

Бронходилататори призначаються з урахуванням добових ритмів бронхіальної прохідності. Як бронходилататор використовують симпато-міметичні засоби (стимулятори р-адренорецепторів), холінолітичні препарати, пуринові похідні (інгібітори фосфодіестерази) - метилксантини.

Симшггомімеппескве засобистимулюють р-адренорецептори, що веде до збільшення активності аденілциклази, накопичення цАМФ і потім бронхорозширювального ефекту. Використовують ефедрин(Стимулює р-адренорецепгори, що забезпечує бронходилатацію, а також а-адренорецептори, що зменшує набряклість слизової оболонки бронхів) по 0.025 г 2-3 рази на день, комбінований препарат теофедрінпо У 2таблетки 2-3 рази на день, бронхолітин(комбінований препарат, в 125 г якого міститься глауцину 0.125 г, ефедрину 0.1 г, олії шавлії та лимонної кислоти по 0.125 г) по 1 столовій ложці 4 рази на день. Бронхолітин викликає бронхорозширювальний, протикашльовий і відхаркувальний ефект.

Ефедрін, теофедрин, бронхолітин особливо важливо призначати в ранній ранковий час, тому що на цей час припадає пік бронхіальної обструкції.

При лікуванні цими препаратами можливі побічні ефекти, пов'язані зі стимуляцією як (тахікардія, екстрасистолія), так і а-адренорецепторів (артеріальна гіпертензія).

У зв'язку з цим найбільша увага приділяється селективним fi r адреностимуляторам(вибірково стимулюють р2-адренорецептори і практично не впливають на рг адренорецептори). Зазвичай використовують саль-бутамол, тербуталін, вентолін, беротек,а також частково р 2 -селекгівний стимулятор астмопент.Ці препарати застосовуються у вигляді дозованих аерозолів по 1-2 вдихи 4 рази на день.

При тривалому застосуванні стимуляторів р-адренорецепторів розвивається тахіфілаксія – зниження чутливості до них бронхів та зниження ефекту, що пояснюється зменшенням числа р2-адренорецепторів на мембранах гладких м'язів бронхів.

В останні роки стали застосовуватись р г адреностимулятори тривалої дії(тривалість дії близько 12 год) - сальметерол, форматеривигляді дозованих аерозолів по 1-2 вдихи 2 рази на день, тиром™по 0.02 мг 2 десь у день внутрь. Ці препарати рідше викликають та-хіфілаксію.

Пурнові похідні(метилксантини) інгібують фосфодіестера-зу (це сприяє накопиченню цАМФ) та аденозинові рецептори бронхів, що спричиняє бронходилатацію.

При вираженій бронхіальній обструкції призначають еуфімін 10 мл 2.4% розчину в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно дуже повільно, внутрішньовенно крапельно для подовження його дії -10 мл 2.4% розчину еуфіліну в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

При хронічній бронхіальній обструкції можна застосовувати препарати еуфіліну в таблетках по 0.15 г 3-4 рази на день після їжі або у вигляді спиртових розчинів, які краще всмоктуються (еуфіліну - 5 г, спирту етилового 70% - 60 г, дистильованої води - до 300 мл, приймати по 1-2 столові ложки 3-4 десь у день).

Особливий інтерес становлять препарати продовжених теофілінів,які діють 12 годин (приймаються 2 рази на день) або 24 години (приймаються 1 раз на день). Теодур, теолонг, теобилонг, теотард призначаються по 0.3 г 2 десь у день. Уніфілін забезпечує рівномірний рівень теофіліну в крові протягом доби та призначається по 0.4 г 1 раз на день.

Крім бронхолітичної дії, теофіліни продовженої дії при бронхіальній обструкції викликають також такі ефекти:

Знижують тиск у легеневій артерії;

Стимулюють мукоциліарний кліренс;

Покращують скорочувальну здатність діафрагми та інших дихальних мишей

Стимулюють виділення глюкокортиковдів наднирниками;

Чинять діуретичну дію.

Середня добова доза теофіліну для некурців становить 800 мг, для курців – 1100 мг. Якщо раніше хворий не приймав препаратів теофіліну, лікування необхідно починати з менших доз, поступово (через 2-3 дні) збільшуючи їх.

5.2.1. Холітлітичні засоби

Використовуються периферичні М-холінолітики, вони блокують ацетилхолінові рецептори і тим самим сприяють бронходилатації. Перевага надається інгаляційним формам холінолітиків.

Аргументами на користь ширшого застосування холінолітиків при хронічному обсгрукгавному бронхіті є такі обставини:

Антихолінергічні засоби викликають бронходилатацію в такій же мірі, як стимулятори р адренорецеПТОрів, а іноді навіть більш виражену;

Ефективність холінолітиків не знижується навіть при тривалому їх застосуванні;

Зі збільшенням віку хворого, а також при розвитку емфіземи легень прогресивно знижується кількість р 2 -адренорецепторів у бронхах і, отже, зменшується ефективність стимуляторів Р 2 -адренорецепторів, а чутливість бронхів до бронходилатуючого ефекту холінолітиків зберігається.

Застосовується іпратропіуму бромід(атровент) - у вигляді дозованого аерозолю 1-2 вдихи 3 рази на день, окситропіуму бромід(оксивент, вен-тилат) - холінолітак тривалої дії, призначається в дозі 1-2 вдихи 2 рази на день (зазвичай вранці та перед сном), за відсутності ефекту - 3 рази на день. Препарати практично позбавлені побічних дій. Вони виявляють бронходилатируючу дію через 30-90 хвилин і не призначені для усунення птупа ядухи.

Холінолітики можуть призначатися (за відсутності бронходилатируючого ефекту) у комбінації з р г адреностимуляторами. Поєднання атро-венту з р2-адреностимулятором фенотеролом(Беротеком) випускається у вигляді дозованого аерозолю беродуала,який застосовується по 1-2 дози (1-2 вдихи) 3-4 десь у день. Одночасне застосування холінолітиків та Ргагоністів посилює ефективність бронходилатуючої терапії.

При хронічному обструктивному бронхіті необхідно індивідуально підбирати базисну терапію препаратами бронхорозширювальної дії відповідно до наступних принципів (Л. Н. Царькова, В. А. Ільченко, 1991):

Досягнення максимальної бронходилатації протягом доби, базисну терапію підбирають з урахуванням циркадіанних ритмів бронхіальної обструкції;

При підборі базисної терапії орієнтуються як на суб'єктивні, так і на об'єктивні критерії ефективності бронходилататорів: обсяг форсованого видиху за 1 с або пікову швидкість видиху в л/хв (вимірюється за допомогою індивідуального пікфлоуметра);

При помірно вираженій бронхіальній обструкції можна покращити бронхіальну прохідність комбінованим препаратом теофедрином(до складу якого поряд з іншими компонентами входять теофіл-лін, беладонна, ефедрин) по У г 1 таблетці 3 рази на день або прийомом порошків наступного складу: ефедрин 0.025 г платифімін 0.003 г еуфіл-лін 0.15 г папаверин 0.04 г (по 1 порошку 3-4 десь у день).

Препаратами першого ряду є іпратротуму бромід(атровент) або окситропіуму бромід,при відсутності ефекту від лікування інгаляційними холінолітиками додаються стимулятори р2-адренорецепторів (фенотерол, сальбутамолта ін) або застосовується комбінований препарат беродуал.Надалі за відсутності ефекту рекомендується послідовне додавання до попередніх ступеней пролонгованих тео-філінів,потім інгаляційних форм глюкокортиківдів (найбільш ефективний і безпечний) інгакорт(гемігідрату флунізолід), за його відсутності застосовується бекотиді, нарешті, при неефективності попередніх етапів лікування – короткі курси прийому глюкокортикоїдів усередину. О.В. . До етапу призначення глюкокортикоїдів доцільно підключати до бронходилатуючих засобів протизапальні засоби (інтал, тайлед), що зменшують набряклість стінки бронха та бронхіальну обструкцію.

Призначення глюкокортикоїдів внутрішньо, зрозуміло, небажане, але у випадках тяжкої бронхіальної обструкції за відсутності ефекту від вищевикладеної бронходилатуючої терапії може виникнути потреба у їх застосуванні.

У таких випадках краще застосовувати препарати короткої дії, тобто. Преднізолон, урбазон, спробувати використовувати невеликі добові дози (3-4 таблетки на добу) не тривало (7-10 днів), з переходом надалі на підтримуючі дози, які доцільно призначати вранці за уривчастим способом (подвоєну підтримуючу дозу через день). Частину підтримуючої дози можна замінити на інгаляцію бекотиду, інгакорту.

Етапи лікування хронічного бронхіту обструкгавного представлені на 5.

Доцільно проводити диференційоване лікування хронічного бронхіту обструктивного в залежності від ступеня порушення фекції зовнішнього дихання.

Розрізняють три ступені тяжкості хронічного обструктивного бронхіту в залежності від показників об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ):

Легка - ОФВ, що дорівнює або менше 70%;

Середня - ОФВ, в межах 50-69%; важка ОФВ, менше 50%.

У табл. 23 представлена ​​терапія хронічного обструктивного бронхіту в залежності від ступеня тяжкості (Е. І. Шемелєв та співавт., 1996)

5.3. Позиційний дренаж

Позиційний (Послуральний)дренаж - це використання певного положення тіла для кращого «ходіннямокротиння. Позиційний дренаж виконується у хворих на хронічний бронхіт (особливо при гнійних формах) при зниженні кашльовогорефлексу або надто в'язкому мокроті. Він також рекомендується після ендотрахеальнихвливань або введення відхаркувальних засобів у формі аерозолю.

Його виконують 2 рази на день (вранці та ввечері, але можна і частіше) після попереднього прийому бронходилататорівта відхаркувальних засобів (зазвичай настою термопсису, мати-й-мачухи, багна, подорожника), а також гарячого липового чаю. Через 20-30 хв після цього хворий по черзі займає положення, що сприяють максимальному випорожненню від мокротиння певних сегментів легень під дією сили тяжіння та "стіканню"до кашльовимрефлексогенних зон. У кожному положенні хворий спочатку виконує 4-5 глибоких повільних дихальних рухів, вдихаючи повітря через ніс, а видихаючи через стислі губи; потім після повільного глибокого вдиху виробляє 3-4-кратне неглибоке покашлювання 4-5 разів. Хороший результат досягається при поєднанні дренажних положень з різними методами вібрації грудної клітини над сегментами, що дренуються, або її компресії руками на видиху, масажем, зробленому досить енергійно.

Постуральний дренаж протипоказаний при кровохарканні, пневмотораксі та виникненні під час процедури значної задишки або бронхоспазму.

5.4. Масаж

Масаж входить до комплексної терапії ХБ. Він сприяє відходженнюмокротиння, має бронхорозслаблюючимдією. Використовується класичний, сегментарний, точковий масаж. Останній вид масажу може спричинити значний бронхорозслаблюючийефект.

5.5. Гепаринотерапія

Гепарин попереджає дегрануляціюопасистих клітин, підвищує активність альвеолярних макрофагів, має протизапальну дію, антитоксичний та діуретичний ефект, знижує легеневу. гіпсргензію,сприяє відходженнюмокротиння.

Основними показаннями до гепарину при ХБ є:

Наявність оборотної бронхіальної обструкції;

Легенева гіпертензія;

Дихальна недостатність;

Активний запальний процес у бронхах;

ДВЗ-сивдром;

Значне підвищення в'язкості мокротиння.

Гепарин призначається за 5000-10,000 ОД 3-4 десь у день під шкіру живота. Препарат протипоказаний при геморагічному синдромі, кровохарканні, виразковій хворобі.

Тривалість лікування гепарином зазвичай становить 3-4 тижні з подальшим поступовим скасуванням шляхом зниження разової дози.

5.6. Використання кальцитоніну

У 1987 р. В. В. Наместоікова запропоновано лікування ХБ кальцитрином(кальцитрин – ін'єкційна лікарська форма кальщггонії). Він має протизапальну дію, інгібує виділення медіаторів з опасистих клітин, покращує бронхіальну прохідність. Застосовується при обструкгавному ХБ у вигляді інгаляцій аерозолю (1-2 ОД у 1-2 мл води на 1 інгаляцію). Курс лікування – 8-10 інгаляцій.

6. Дезінтоксикаційна терапія

З дезшлоксикаційною метою у періоді загострення гнійного бронхіту застосовується внутрішньовенне краплинне вливання 400 мл гемодезу (протипоказаний при вираженій алергізації, бронхоспастичному синдромі), ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Рінгера, 5% розчину глюкози. Крім того, рекомендується рясне пиття (журавлинний морс, відвар шипшини, липовий чай, фруктові соки).

7. Корекція дихальної недостатності

Прогресування хронічного обструктивного бронхіту, емфіземи легень веде до розвитку хронічної дихальної недостатності, що є основною причиною погіршення якості життя та інвалідизації хворого.

Хронічна дихальна недостатністьце такий стан організму, при якому внаслідок пошкодження системи зовнішнього дихання або не забезпечується підтримання нормального газового складу крові, або воно досягається насамперед шляхом включення компенсаторних механізмів самої системи зовнішнього дихання, серцево-судинної системи, транспортної системи крові та метаболічних процесів у тканинах (О. В. Александров, 3. В. Воробйова, 1996).

Лікувальна тактика при хронічній дихальній недостатності залежить від її стадії та представлена ​​в табл. 24.

При хронічній дихальній недостатності І ст. з успіхом застосовується гіпоксітерапія.Вона має такі позитивні механізми дії:

Підвищує артеріальний тиск у системі легеневої артерії, що веде до зростання перфузії легеневих капілярів, поліпшення вентиляції альвеол і, зрештою, до збільшення парціального тиску кисню в крові;

Активізує допоміжні механізми організму до гіпоксії, викликає розвиток тканинних та клітинних реакцій, що підвищують стійкість до гіпоксії.

Хворий дихає атмосферним повітрям зі зниженим до 11-12 об. % вмістом кисню протягом 5 хвилин, а потім 5 хвилин дихає атмосферним повітрям з нормальним вмістом кисню. Протягом одного сеансу виконують 6 циклів. Щодня проводять 1 сеанс. Курс лікування продовжується 15-20 днів.

В. П. Сильвестров та співавт. (1996) показали високу ефективність імпульсної гіпоксигерапіі з використанням гелію при хронічному обструктивному бронхіті. Використовувалася газова суміш, що містить 10% кисню та 90% гелію. Гелій має більш високу, ніж азот, дифузійну здатність, меншу щільність і більш вираженою антиатслектатичною дією.

До початку гіпоксітерапії виконуються проби на переносимість гіпоксії, в ході яких оцінюються реакція серцево-судинної, дихальної та центральної нервової системи, насичення гемоглобіну киснем. Гіпокситерапія ефективна у 89-90% хворих на хронічний обструктивний бронхіт: зменшуються хронічні симптоми захворювання, збільшується вміст гемоглобіну та кількість еритроцитів у крові, покращуються показники функції зовнішнього дихання.

Киснева терапія значно покращує загальний стан хворого, зменшуючи гіпоксемію, попереджаючи прогресування легеневої гіпертензії та гігожичного ушкодження органів і тканин.

Один з найважливіших методів кисневої терапії. тривала малопотокова киснева терапія.Показання до її призначення:

Тяжка гіпоксемія у спокої (Ра0 2 50-55 ммрт. ст.) та гіперкапнія (більше 50 мм. рт. ст.);

Ра02 від 55-90 ммрт. ст. у спокої у випадках таких ускладнень:

а) легенева гіпертензія з правошлуночковою недостатністю;

б) стійка поліщтгемія;

в) церебральні порушення, які коригуються оксигенотерапією;

г) часті птупи стенокардії, порушення ритму серця, рефрактерна лівошлуночкова недостатність кровообігу, що зменшуються при інгаляціях кисню;

Нічне збудження, занепокоєння, кошмари, що є наслідком тяжчої гіпоксемії, що розвивається під час сну (Ра0 2 знижується до 50-55 мм рт. ст.) і зменшуються при інгаляції кисню;

Виражена задишка, що обмежує звичайну побутову активність людини, що є наслідком тяжчої гіпоксемії при фізичному навантаженні (зниження Ра02 нижче 55-50 мм рт. ст.).

Кисень подається через ніс за допомогою Y-подібної трубки в кількості, що забезпечує Ра02 вище 65 мм рт. ст. у спокої та попереджувальному його зниження нижче 55 мм рт. ст. при навантаженні.

Потік кисню зазвичай не перевищує 3 л/хв. у спокої та 5 л/хв при навантаженні, що приблизно відповідає 32% та 40% киснево-повітряної суміші. Вночі потік кисню збільшують на 1 л/хв порівняно з таким у стані спокою у денний час.

Як джерело кисню в домашніх умовах використовують балони зі стисненим киснем або концентратори, портативні апарати для отримання кисню з кімнатного повітря за допомогою молекулярних сит, найбільшого поширення серед яких отримали цеоліти, що селективно поглинають азот повітря.

Тривалість малопотокової киснедотерапії становить не менше 18 годин на добу.

У разі дуже вираженої гіпоксемії та хронічної гіперкапнії при оксигенотерапії можлива гіперкапнічна кома у зв'язку з альвеолярною гіповентиляцією, що виникає внаслідок депресії нормальної реакції на гіперкапнюо. Таким хворим призначають оксигенотерапію 24-28% киснево-повітряної суміші (відповідає потоку кисню 1-2 л/хв).

Збудливі дихальний центр (кордіамін);

Стимулюючі дихальну мускулатуру (прозерин);

Захищають сурфакгант від шкідливої ​​дії кисню (есенціалі);

Пригнічують перекисне окислення ліпідів та утворення вільно-радикальних сполук, що ушкоджують бронхопулмонал'ну систему (антаоксиданш - вітамін Е, вітамін С);

Нормалізують реологічні властивості крові (гепарин, курантил);

Знижують легеневу птертензію(Нитрати, антагоністи кальцію).

Триваламалопотокова киснева терапія збільшує тривалість життя хворих на 5-7 років.

В останні роки повідомляється про сприятливий ефект нового дихального аналептика ашитрина(Векторіона).Він зменшує задишку, стимулює периферичні геморецептори,збільшує напругу кисню в артеріальній крові. Прийом 100 мг алмітрину внутрішньо еквівалентний ефекту введення 1 л кисню через ніс за 1 хв. Препарат застосовується по 150 мг 2 десь у день.

Крім тривалої малопотокової кисневої терапії, в даний час розробляється мембранна (екстракорпоральна) оксигетціякрові. Кров хворого пропускається через спеціальніапарати, де вона, стикаючись зі спеціальними оксигенізуючимимембранами, збагачується киснем і потім повертається до організму хворого. Тривалість оксигенаціїстановить від 1 до 3 год.

При неможливості виконання малопоточної оксигенотерапії проводяться інгаляції зволоженого кисню через носові катетери.

Для корекції дихальної недостатності застосовується також аероіонотерапія(при І стадії 12 млрд аероіонів за сеанс, при ІІ стадії - 8 млрд аероіонів за сеанс), проводиться по 1 сеансу на день, курс лікування триває 15-20 днів. Аероіонотерапія має антиоксидантний ефект.

В останні роки для лікування тяжкої хронічної дихальної недостатності застосовують екстракорпоральні методи - гемосорбцію та еритроцитоферез з наступною гемодилюцією.При гемосорбції на сорбентах залишаються функціонально ослаблені під впливом тривалої гіпоксеміїеритроцити, нездатні до газообміну Активація гемолізу на сорбентах стимулює утворення функціонально повноцінних еритроцитів. При використанні еритроцитоферезувидаляються еритроцити зі зміненою мембраною і потім в кровоносне русло вводять реополі- глкжин, гемодез. Гемосорбціята еритроцитоферез позитивно впливають на систему мікроциркуляції, покращують вентиляційно-перфузійнівідносини.

Хронічна гіпоксемія,постійне почастішання та поглиблення дихання призводять до втоми і надалі до фіброзних змін дихальних м'язів, що, природно, посилює дихальну недостатність. Для поліпшення роботи дихальних м'язів застосовують білкову дієту, фізичне тренування обсягом, не перевищує рівень втоми. Для покращення функції діафрагми використовують спеціальні стимулятори діафрагми (ЕСД-2П, ЕСД 2Н-НЧ та ін.). Тривалість одного сеансу стимуляції – 30 хвилин, курс лікування становить 20-30 сеансів.

При особливо тяжкій хронічній дихальній недостатності радикальним способом лікування є трансплантація легень. Дворічна виживання після операції становить 60-70% випадків. Використовують зазвичай пересадку обох легенів, але успішно застосовується також і пересадка однієї легені.

8. Лікування легеневої гіпертензії

При лікуванні легеневої гіпертензії при ХБ виходять із таких положень (Л. Н. Царькова, В. А. Ільченко):

Легенева гіпертензія обумовлена ​​гапоксемією, що диктує необхідність адекватної безперервної базисної терапії бронхообструктивного синдрому;

На ранніх стадіях легенева гіпертензія є оборотною, тому повинна проводитися безперервна терапія, спрямована на зменшення функціонального компонента легеневої гіпертензії вже на початковому етапі її розвитку.

Для боротьби з легеневою гіпертензією при ІІІ функціональних класах, за даними В. П. Сильвестром, найбільш доцільно приймати антагоністи кальцію - форидон, корінфар, кордафенпо 0,02 г 4 рази на день протягом 4 тижнів.

При III-IV функціональних класах легеневої гіпертензії (фактично декомпенсованому легеневому серці на тлі хронічного бронхіту обструкгавного) рекомендуються нітрати. Вони знижують легеневий судинний опір та тиск у легеневій артерії, зменшують венозний приплив до серця та зменшують навантаження на праві відділи серця. Ця група препаратів може зняти вазоконстрикцію в зонах, що погано вентилюються, і посилити гіпоксемію, зменшити ударний об'єм серця. Ось чому лікування цими засобами доцільно проводити під контролем гемодинаміки малого та великого кіл кровообігу та показників газового складу крові.

З нітратів рекомендується нітросорбідпо 0,02 г 4 рази на день протягом 3-4 тижнів. Подібним з нітросорбідом діє молсидо-мін(Корватон), його застосовують у початковій дозі 0.002 г 4 рази на день з подальшим збільшенням дози до 6-8 мг 3 рази на день. Лікування триває близько 3 тижнів з наступним переходом на підтримуючі дози 4-6 мг на добу.

Лікування декомпенсованого легеневого серця, що розвивається у хворих на хронічний обструктивний бронхіт, в гол. "Лікування хронічного легеневого серця".

9. Імуномодулююча терапія та покращення функції системи місцевого бронхопульмонального захисту

Імуномодулююча (імунокоригуюча) терапія нормалізує роботу системи загального та місцевого імунітету (тобто бронхопульмональної імунної захисної системи). Цю терапію найбільше доцільно проводити після попереднього вивчення імунного статусу, фагоцитозу, стану функції місцевого бронхопульмонального захисту. Ці ж показники слід перевіряти і в ході імунокоригуючої терапії.

Показаннямидо проведення імунокоригуючої терапії при ХБ є затяжні загострення, часто рецидивні та гнійні форми хронічного бронхіту.

Дека(левамізол) – посилює функцію Т-супресорів та Т-хелперів, активність природних кілерів та фагоцитоз. Призначається по 100-150 мг на день протягом 2-3 днів із наступною 4-денною перервою, всього 8-12 циклів. При лікуванні левамізолом можуть розвинутись лейкопенія, агранулоцитоз (частіше у осіб з антигеном HLAB 27).

Т-активін -препарат тимусу, посилює функцію Т-лімфоцитів, фагоцитоз, продукцію інтерферону, стимулює функцію Т-кілерів. Призначається по 100 мкг підшкірно один раз на день протягом 3-4 днів.

Тталінпрепарат тимусу, має властивості Т-активіну. Призначається по 10-20 мг внутрішньом'язово протягом 5-7 днів.

Діуццфон -збільшує активність Т-хелперів та Т-супресорів, а також натуральних кілерів. Призначається в таблетках по 0.1 г 3 десь у день курсами по 5 днів (всього 2-4 курси).

Катерген -підвищує активність природних кілерів, є антиоксидантом та гепатопротекгором. Призначається по 0.5 г 3 десь у день під час їжі протягом 2 тижнів.

Продігіозан -бактеріальний полісахарид, що стимулює фагоцитоз, функцію Т-лімфоцитів. Призначається в дозах, що поступово зростають, з 25 до 100 мкг внутрішньом'язово з інтервалом 3-4 дні, курс лікування - 4-6 ін'єкцій (у фазі ремісії ХБ).

Натрію нуклеїнат -отриманий із дріжджів, призначається по 0.2 г 3 рази на день 2-4 тижні. Препарат посилює фагоцитоз, функцію Т- та В-лімфоцитів, продукцію інтерферону, підвищує вміст у бронхах лізоциму.

Рибомуніл -складається з комплексу рибосомальних фракцій чотирьох бактерій, що найчастіше викликають інфекційно-запальний процес верхніх дихальних шляхів та бронхопульмональної системи (Klebsiella pneumoniae, Diplococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae). Для посилення імуногенного ефекту рибосом до них додані як ад'юванти протеоглікани клітинної стінки К1. pneumoniae. Рибомуніл нормалізує фагоцитарну ланку системи імунітету, рівень імуноглобулінів у бронхіальному секреті, покращує функціональний стан місцевої імунної бронхопульмональної системи (Р. М. Хаїтов та співавт; 1995). Препарат випускається в таблетках по 0.00025 г і застосовується внутрішньо за наступною схемою: по 3 таблетки вранці натще кожні 4 дні протягом 3 тижнів першого місяця, потім по 3 таблетки перші 4 дні кожного місяця протягом 5 місяців. Внаслідок лікування рибо-мунілом зменшується частота загострень хронічного бронхіту і вони протікають найлегше. Найбільш сприятливим періодом для лікування рибомунілу є фаза ремісії хронічного бронхіту, що пов'язано з вакциноподібною дією рибомунілу. Переносимість препарату хороша.

Ехінацин -рослинний імуномодулятор, що є сіком надземельних частин квітучої червоної рудбекії (Echinacea purpurea). Препарат володіє антибактеріальним (бактеріостатичним), імуностимулюючим і ранозагоювальним ефектами. Ехінацин стимулює фагоцитоз, активність природних кілерів, функцію Т-лімфоцитів, попереджає загострення хронічного бронхіту і подовжує фазу ремісії, а також ефективний при затяжному перебігу пневмонії, може застосовуватися як засіб імунопрофілактики при перших ознаках гострого9. . Препарат застосовується по 20 крапель 3 рази на день до 8 тижнів, потім робиться перерва на 2-4 тижні. Побічні явища ехінацину не встановлені.

Лікопід -новий імуномодулятор, М-ацетилглюкозамініл-N-ацетилмураміл-Ь-аланіл-О-ізоглютамін (ГМДП). ГМДП являє собою загальний фрагмент пептидоглікану клітинної стінки всіх відомих бактерій. Він впливає практично на всі популяції клітин імунної системи (макрофаги, β- та Т-лімфоцити), що пов'язано з наявністю у них специфічних внутрішньоклітинних рецепторів.

Лікопід стимулює фагоцитоз (у зв'язку з посиленням синтезу цитокінів - фактора некрозу пухлини, інтерлейкіну-1), лейкопоезу, протипухлинного імунітету, пригнічує синтез прозапальних цитокінів і чинить протизапальну дію, збільшує кількість Т-лімфоцитів, натуральних. Препарат може застосовуватися при ХБ як у фазі ремісії, так і фазі загострення. А. У Нікітін (1996) рекомендує призначати лікопід у добовій дозі 1 мг при хронічних захворюваннях бронхопульмональної системи у фазі загострення та нестійкої ремісії. При млявих, часто рецидивуючих запальних процесах у бронхопульмональній системі найбільш доцільним є застосування лікопіду в добовій дозі 10 мг.

Оксиметацил -похідне піримідинів (2, 4-діокси-5-гідрокси-6-метил-1,2,3,4-тетрагідропіримідин), є імуномодулятором і має протизапальну активність, підвищує резистентність до інфекцій та ефективність антибактеріальної терапії, стимулює фагоцитоз. Крім того, препарат має антиоксидантний ефект, зменшує бронхоспазм. Оксиметацил призначається у таблетках по 0.25 г по 1 таблетці 3 десь у день їжі протягом 3-4 тижнів. За даними А. М. Боової (1995), оксиметацил може бути застосований у хворих на хронічний бронхіт як у фазі загострення, так і у фазі ремісії. Найкращий клінічний ефект відзначений у комплексі з антибактеріальною терапією у фазі загострення бронхопульмонального запального процесу. Побічних ефектів оксиметацил не чинить.

Імунокоригуючі властивості мають також плашаферез, УФО крові(Підвищує фагоцитарну функцію нейтрофілів, посилює бактерицидну дію крові, нормалізує функцію Т-і В-лімфоцитів), лазерне опромінення крові(Підвищує активність фагоцитарної системи нейтрофілів, нормалізує функцію Т-і В-лімфоцитів).

З метою нормалізації функції системи місцевого бронхопульмонального захисту розроблено методики введення в бронхи культури альвеолярних макрофагів, імуноглобулінів, інтерферону, що дозволяє швидше усунути загострення запального процесу в бронхах та попередити його.

Для покращення функції бронхопульмонального захисту можна рекомендувати вітаміни Е, А.

10. Підвищення неспецифічної резистентності організму

Неспецифічна резистентність організму підвищується шляхом застосування адаптогенів. екстракту елеутерококупо 40 крапель 3 рази на день, настойки женьшенюпо 30 крапель 3 рази на день, настоянки аралії, ро-діоли рожевої, пантокринуу тих же дозах, сапаралапо 0.05 г 3 десь у день. Дія цих препаратів багатогранна: вони позитивно впливають на роботу імунної системи, обмінні процеси, підвищують стійкість організму до несприятливих впливів довкілля та впливів інфекційних факторів.

11. Фізіотерапія

Фізіотерапія застосовується у хворих на хронічний бронхіт з метою придушення запального процесу, поліпшення дренажної функції бронхів.

При ХБ широко призначається інгаляційна аерозольтерапія. Цей метод лікування здійснюється за допомогою індивідуальних (домашніх) інгаляторів (АІІП-1, "Туман", "Мусон", "Гейзер-6", ТІР УЗД-70 та ін) або в лікарняних та санаторних інгаляторіях.

Поверхня слизової ураженого бронхіального дерева при хронічних захворюваннях бронхів становить від 10 до 25 м2, а діаметр бронхів дрібного та середнього калібру – від 10 до 4 мм. Тому лише досить великі обсяги аерозолю з дрібними частинками здатні проникнути у важкодоступні місця дихальних шляхів та надати лікувальну дію на слизову оболонку бронхів.

Вирішення цього завдання під силу тільки терапії за допомогою індивідуальних ультразвукових інгаляторів, що генерують щільні та високодисперсні (з розміром частинок 5-10 мкм) аерозолі у великих обсягах за короткий проміжок часу.

За даними В. Н. Солопова, в основі корекції бронхіальної обструкції при бронхообструкгівних захворюваннях лежать інгаляції відхаркувальних та потужних антисептичних препаратів. При цьому використовуються комбінації декількох відхаркувальних засобів, наприклад, спочатку розріджують мокротиння (ацетилцисгеїн, містоброн), а потім стимулюють її відкашлювання (гіпертонічні розчини калію і йодиду натрію, натрію бікарбонату, їх суміші). Тривалість одного курсу лікування – 2-3 місяці. Інгаляції призначаються двічі на день. В. Н. Солопов пропонує наступну інгаляційну програму для хворого з обструктивним або гаойно-обструкгівним бронхітом:

1. Бронхолітична суміш з адреналіном:

розчину адреналіну 0.1% - 2мл розчину атропіну 0.1% - 2мл розчину димедролу 0.1% - 2мл По 20 крапель на 10-20 мл води.

Можна скористатися також іншим прописом:

розчину еуфіліну 2.4% - 10мл розчину адреналіну0.1% - 1 мл розчину димедролу 1.0% - 1 мл розчину натрію хлориду 0.9% - до 20 мл По 20 мл на 1 інгаляцію.

2. 20% розчин ацетилцистеїну 5мл на 20мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

3. Лужна суміш, що відхаркує:

натрію бікарбонату - 2 г натрію тетраборату - 1 г натрію хлориду - 1 г дистильованої води - до 100 мл 10-20 мл на 1 інгаляцію.

Можна скористатися прописом

натрію бікарбонату - 4 г каліяйодиду; 3 г дистильованої води - до 150 мл. По 10-20мл на 1 інгаляцію.

натрію бікарбонату - 0.4 г

натрію цитрату - 0.1 г

міді сульфату-0.001 г

1 порошок на 20мл води на 1 інгаляцію.

4. 1% розчин діоксвдіну - 10 мл на інгаляцію.

Можна також скористатися прописом

розчину фурациліну 1:5000-400 мл

натрію цитрату - 2 г

натрію бікарбонату-16г

міді сульфату - 0.2 г

10-20 мл на 1 інгаляцію.

Критеріями ефективності лікуванняслужать поліпшення відкашлювання мокротиння, відсутність утруднень дихання, зникнення гнійного мокротиння. Якщо продовжує виділятися гнійне мокротиння, можна спробувати замість розчинів антисептиків вводити в дихальні шляхи антибіотики широкого спектра дії (аміноглікозвідки, цефалоспорини) у вигляді дрібнодисперсного порошку.

Дуже корисна також аероіонотерапія негативними іонами.

В останні роки розроблено ендобронхіальне ультразвукове розпилення антибіотиків за допомогою низькочастотного ультразвуку (С. І. Ов-Чаренко, 1991).

УВЧ-струми по 10-12 хв на область коренів легень через день в оліготермічному дозуванні;

мікрохвильова терапія (дециметрові хвилі апаратом "Хвиля-2") на область коренів легень щодня або через день, 10-15 процедур (покращує прохідність дрібних бронхів);

Івдукготермія або короткохвильова діатермія на міжлопаткову ділянку по 15-25 хв, щодня або через день (всього 10-15 процедур);

При велику кількість мокротиння - УВЧ у чергуванні з електрофорезом кальцію хлориду на грудну клітину, при сухому кашлі -електрофорез калію йодиду;

За наявності бронхоспазму – електрофорез калію йодиду синдукто-термією, електрофорез спазмолітиків – папаверину, магнію сульфату, еуфіліну;

Всім хворим показаний електрофорез із гепарином на грудну клітину;

Синусоїдальні модульовані струми (покращують прохідність крейд.
ких бронхів).

При затихаючому загостренні ХБ можна застосовувати аплікації бруду, озокериту, парафіну на грудну клітину, УФО у теплу пору року у фазі, близькій до ремісії; хвойні, кисневі ванни; зігрівальні кругові компреси.

Лікувальна фізкультура (ЛФК) – обов'язковий компонент лікування ХБ. Використовують традиційну ЛФК з переважанням статичних та динамічних вправ на тлі загальнотонізуючих. За наявності гнійного бронхіту включаються дренажні вправи.

ЛФК протипоказана при гострій дихальній та серцево-судинній недостатності.

О. Ф. Кузнєцов запропонував у середині основного періоду ЛФК, у період піку навантаження окремі вправи виконувати не 3-6 разів, як завжди, а повторювати багаторазово протягом 1-3 хв у темпі 12-18 рухів у хв з глибоким вдихом та посиленим видихом. Після кожного такого циклу слідує пауза фіксованого активного відпочинку 1.5-2 хв. Оптимальне навантаження при ХБ становить 2 цикли вправ із двома інтервалами відпочинку. Тривалість інтенсивної гімнастики 25-35 хв. Її виконують 2 рази на тиждень (всього 4-8 разів) на фоні щоденних занять загальноприйнятою лікувальною гімнастикою.

Найкращою формою фізичних вправ для більшості хворих є ходьба. Хворі на ХБ можуть під керівництвом інструктора займатися гімнастикою йогів.

При тяжких порушеннях дихання, обумовлених бронхіальною обструкцією, доцільні вправи, пов'язані з поглибленням дихання, подовженням фази видиху після глибокого вдиху (співвідношення тривалості вдиху та видиху 1:3), при додатковому опорі на вдиху (повільний видих) при навантаженні, а також тренування діафрагми та діафрагмального дихання при вимиканні допоміжних дихальних м'язів шиї та плечового поясу. Для хворих на бронхіальну обструкцію обов'язково включаються вправи, що створюють позитивний тиск на видиху, що покращує вентиляцію та бронхіальний дренаж. З цією метою застосовуються регулятори дихання (див. "Лікування бронхіальної астми").

Обов'язково загартовування організму, яке слід розпочинати у липні-серпні з поступовим нарощуванням холодового навантаження. Загартовування дозволяє підвищити стійкість хворого до різких перепадів температури, переохолодження.

12. Санаторно-курортне лікування

Санаторно-курортне лікування підвищує неспецифічну резистентність організму, має імунокоригуючу дію, покращує функцію дихання та дренажну функцію бронхів.

Основні лікувальні фактори курортного лікування:

Чистота та іонізація повітря негативними іонами; бактерицидні властивості ультрафіолетового опромінення;

бальнеологічні фактори;

Теренкури; аерозольтерапія;

ЛФК, масаж;

Дихальна гімнастика;

Фізіотерапія.

На курортах активно використовується бальнеотерапія. Сірководневі ванни мають протизапальну дію, вуглекислі ванни покращують бронхіальну прохідність.

Курорти з приморським кліматом (Південний берег Криму, Анапа, Геленджик, Лазарівка);

Курорти з гірським кліматом (Кисловодськ, Іссик-Куль);

Місцеві приміські курорти (Івантіївка, Сестрорецьк, Слов'яно)
гіркий та ін).

У Республіці Білорусь – санаторій "Білорусь" (Мінська область),
"Буг" (Брестська область)

На курорти прямують хворі на фазі ремісії з початковими явищами дихальної недостатності чи ні неї.

13. Диспансерне спостереження

1. Хронічний необструкгавний бронхіт з рідкісними загостреннями (трохи більше 3 разів на рік) за відсутності легеневої недостатності.

Хворі оглядаються терапевтом 2 рази на рік, ЛОР-лікарем, стоматологом 1 раз на рік, пульмонологом – за показаннями.

Загальний аналіз крові, мокротиння та аналіз мокротиння на бацили Коха проводиться 2 рази на рік, ЕКГ, бронхологічне обстеження – за показаннями.

Прогаворецидивна терапія проводиться двічі на рік, а також при гострих респіраторно-вірусних інфекціях. Вона включає:

Інгаляційну аерозольну терапію; полівітамінотерапію;

Прийомадаптогенів;

Застосування відхаркувальних засобів;

фізіотерапевтичне лікування;

ЛФК, масаж;

Загартовування, заняття спортом; санацію вогнищ інфекції;

Санаторно-курортне лікування; відмова від куріння;

Працевлаштування.

2. Хронічний необструктивний бронхіт із частими загостреннями за відсутності дихальної недостатності.

Огляди терапевта рекомендується проводити 3 рази на рік, загальні аналізи крові – 3 рази на рік, спірографію – 2 рази на рік, флюорографію та біохімічний аналіз крові – 1 раз на рік. Противорець дивне лікування проводиться 2-3 рази на рік, обсяг той же, але включається імунокоригуюча терапія.

3. Хронічний обструктивнийбронхіт із дихальною недостатністю.

Огляди терапевта проводяться 3-6 разів на рік, інші обстеження такі ж і в ті ж терміни , що у 2-й групі.

Протирецидивнелікування проводиться 3-4 рази на рік, програма лікування та ж, за наявності гнійного бронхіту показана евдобронхіаль-санація, крім того застосовуються бронходилататори.