Чи можуть перисинусоїдальні клітини бути регіональними стовбуровими клітинами печінки? Фундаментальні дослідження Хто сказав, що вилікувати тяжкі захворювання печінки неможливо

Вгорі - схематичне зображення клітини Іто (HSC) по сусідству з найближчими гепатоцитами (PC), нижче від синусоїдальних епітеліальних клітин печінки (EC). S – синусоїд печінки; KC – клітина Купфера. Внизу зліва - клітини Іто у культурі під світловим мікроскопом. Внизу праворуч - електронна мікроскопія дозволяє розглянути численні жирові вакуолі (L) клітин Іто (HSC), у яких зберігаються ретиноїди.

Клітини Іто(синоніми: зірковата клітина печінки, жирозапасна клітина, ліпоцит, англ. Hepatic Stellate Cell, HSC, Cell of Ito, Ito cell) - перицити , що містяться в , здатні функціонувати у двох різних станах - спокійномуі активованому. Активовані клітини Ітовідіграють головну роль у формуванні рубцевої тканини при пошкодженнях печінки.

У неушкодженій печінці, зірчасті клітини знаходяться в спокійному стані. У такому стані клітини мають кілька виростів, що охоплюють синусоїдний капіляр. Іншою відмінністю клітин є присутність у їх цитоплазмі запасів вітаміну А (ретиноїду) у вигляді жирових крапель. Спокійні клітини Іто становлять 5-8% чисельності всіх клітин печінки.

Вирости клітин Іто поділяються на два типи: перисинусоїдальні(Субендотеліальні) та інтергепатоцелюлярні. Перші виходять із тіла клітини і простягаються вздовж поверхні синусоїдного капіляра, охоплюючи його тонкими пальцеподібними відгалуженнями. Перисинусоїдальні вирости покриті короткими ворсинками і мають характерні довгі мікровикиди, що сягають ще далі поверхні ендотеліальної трубки капіляра. Інтергепатоцелюлярні вирости, подолавши пластинку гепатоцитів і досягнувши сусіднього синусоїда, поділяються на кілька перисинусоїдальних виростів. Таким чином, клітина Іто в середньому охоплює трохи більше двох сусідніх синусоїдів.

При пошкодженні печінки клітини Іто переходять у активований стан. Активований фенотип характеризується проліферацією, хемотаксисом, скорочуваністю, втратою запасів ретиноїду та утворенням клітин, що нагадують міофібробластні. Активовані зірчасті клітини печінки також демонструють підвищений вміст нових генів, таких як, ICAM-1, хемокіни та цитокіни. Активація свідчить про початок ранньої стадії фіброгенезу та передує підвищеному продукуванню ЕСМ-білків. Фінальна стадія загоєння печінки характеризується посиленим апоптозом активованих клітин Іто, внаслідок чого їх кількість різко скорочується.

Для візуалізації клітин Іто при мікроскопії застосовується фарбування хлоридом золота. Встановлено також, що надійним маркером для диференціації цих клітин від інших міофібробластів є експресія білка рилін ними .

Історія [ | ]

У 1876 році Карл Фон Купфер описав клітини, названі ним "Sternzellen" (зіркові клітини). При фарбуванні оксидом золота в цитоплазмі клітин були помітні включення. Помилково вважаючи їх фрагментами еритроцитів, захоплених шляхом фагоцитозу, Купфер у 1898 році переглянув свої погляди про «зіркову клітину» як про окремий тип клітин і відніс їх до розряду фагоцитів. Однак у наступні роки регулярно з'являлися описи клітин, схожих на купферівські «зіркові клітини». Їм надавали різні назви: інтерстиціальні клітини, парасинусоїдні клітини, ліпоцити, перицити. Роль цих клітин залишалася загадкою протягом 75 років, поки професор (Toshio Ito) не виявив у перисинусоїдальному просторі печінки людини деякі клітини, що містять вкраплення жиру. Іто назвав їх "shibo-sesshu saibo" - жиропоглинаючі клітини. Зрозумівши, що вкраплення були жиром, виробленим клітинами з глікогену, він змінив назву на shibo-chozo saibo - жирозапасні клітини. У

Основним джерелом ендотоксину в організміє грамнегативна флора кишечника. В даний час не викликає сумнівів той факт, що печінка є основним органом, здійснюючим кліренс ендотоксину. Ендотоксин захоплюється насамперед клітками Купфера (КК), взаємодіючи з мембранним рецептором CD 14. З рецептором може зв'язуватись як сам ліпополісахарид(ЛПС), так і його комплекс з ліпід А-зв'язуючим білкому плазми. Взаємодія ЛПС з макрофагами печінки запускає каскад реакцій, в основі яких лежать вироблення та вивільнення ня цитокінів та інших біологічно активнихмедіаторів.

Є багато публікацій про роль макрофагов печінки (КК) у захопленні та кліренсі бактеріального ЛПС, проте взаємодія ендотелію з іншими мезенхімальнимиклітинами, зокрема, з перисинусоїдальнимиКлітками Іто, практично не вивчено.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

Білим щурам-самцям масою 200 г внутрішньочеревно в 1 мл стерильного фізіологічного розчину вводили високоочищений ліофілізованийЛПС е. coli штам 0111 у дозах 0.5,2.5, 10, 25 та 50 мг/кг. На термінах 0.5, 1, 3, 6, 12, 24, 72 год і 1 тижнів під наркозом витягали внутрішні органи і поміщали в забуференный 10% формалін. Матеріал заливали у парафінові блоки. Зрізи товщиною 5 мкм фарбували. імуногістохімічнимстрептавідин-біотиновимметодом антитілами до десміну, α - гладко- м'язовому актину (А-ГМА) та ядерному антигуну проліферуючих клітин ( PCNA, " Dako"). Десмін використовували як маркер перисинусоїдальнихклітин Іто, А-ГМА - на якістьве маркера міофібробластів, PCNA - проліферуючих клітин. Для виявлення ендотоксину в клітинах печінки використовували очищені анти-Rе-гліколіпідніантитіла (Інститут загальної та клінічної патології КДО, Москва).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

При дозі 25 мг/кг і вище через 6 годин після введення ЛПС спостерігали шок із смертельним наслідком. Гострий вплив ЛПС на тканину печінки викликав активацію клітин Іто, яка виявлялася збільшенням їхньої кількості. Число десмінпозитивнихклітин збільшувалося з 6 год після ін'єкції ЛПС і досягало максиму ма до 48-72 год (рис. 1, а, б).

Мал. 1. Зрізи печінки кри си, оброблені LSAB -ме- ченимиантитілами до дес міну(а, б) і α - гладкі шечному актину (в), х400 (а, б),х200 (в).

а - до введення ендотоксина, поодинокі десмінпозитивніклітини Іто у перипортальній зоні; б- 72 годпісля введення ендотокси на: численні десмінпозитивніклітини Іто; в- 120 год після введення ендотоксин: α - гладком'яз ний актин присутній тількидо гладком'язових клітинках судин.

Через 1 тиж число десмінпозитивнихклітин знижувалося, але оставалось вище контрольних показників. При цьому в жодному разі ми не спостерігали появи А-ГМА-позитивнихклітин у синусоїкрыша печінки. внутрішнім позитивнимконтролем при фарбуванні антитілами до А-ГМА служило виявлення гладком'язових клітин кровеносних судин портальних трактів, що містять А-ГМА (рис. 1, в).Отже, незважаючи на збільшення кількості клітин Іто, однократное вплив Л ПС не призводить до трансформації ( трансдиференціювання) їх у міофібробласти .

Мал. 2. Зрізи печінкищури, оброблені LSAB -міченими антитілами до PCNA. а - до введення ен дотоксин: одиничніпроліферуючі ге патоцити, Х200; б - 72 години після введення ендотоксину: численні проліферуючі гепатоцити, х400.

Збільшення кількості десмінпозитивнихклітин починалося у межах портальної зони. З 6 год до 24 год після введення ЛПС перисинусоїдальніклітини виявлялися навколо портальних трактів, тобто. в 1-й зоні аці Нуса. На термінах 48-72 год, коли спостерігалося максимальна кількість десмінпозитивнихкліструм, вони з'являлися і в інших зонах ацинусу; проте більшість клітин Іто розташовувалася все ж таки перипортально.

Можливо, це пов'язано з тим, що перипортальнорозташовані КК першими захоплюютьендотоксин, що надходить із кишечника по воротній вені або з системного кровотоку. Ак тивовані КК виробляють широкий спектрцитокінів, які, як передбачається, запускають активацію клітин Іто та трансдиференціюванняїх у міофібробласти. Очевидно, саме тому першими на викид цитокінів реагують клітини Іто, розташовані поблизу активованих макрофагів печінки (в 1-й зоні ацинусу). Однак у нашому дослідженні ми не спостерігали їх трансдиференціюванняв міофібробласти, і це дозволяє припустити, що цитокіни, що виділяються КК і гепатоцитами, можуть служити фактором, що підтримує процес, що вже почався трансдиференціюванняале вони, ймовірно, не здатні запускати його при одноразовому впливі ЛПС на печінку.

Посилення проліферативної активності клітин також спостерігалося переважно у 1-й зоні ацинусу. Ймовірно, це говорить про те, що всі (або практично всі) процеси, спрямовані на аут про- і паракрінну регуляцію міжклітинних взаємодій, що протікають у перипортальних зонах. Збільшення кількості клітин, що проліферують, спостерігали з 24 год після введення ЛПС; кількість позитивних клітин збільшувалася аж до 72 год (максимум проліферативної активності, рис. 2, а, б).Проліферували як гепатоцити, так і синусоїдні клітини. Однак фарбування на PCNA не дає можливості ідентифікувати тип проліферусинусоїдних клітин. За даними літератури, дія ендотоксину призводить до звели кількості КК. Вважають, що це провиходить як за рахунок проліферації макрофагів печінки, так і за рахунок міграції моноцитів з інших органів. Цитокини, що викидаються КК, можуть підвищувати проліферативну здатність клітин Іто. Тому логічно припустити, що клітини, що проліферують, представлені перисинусоїдальнимиклітинами Іто. Зареєстроване нами збільшення їх числа необхідне, мабуть, підвищення синтезу ростових чинників і відновлення міжклітинного матриксу за умов ушкодження. Це може бути однією з ланок компенсаторно-відновних реакцій печінки, оскільки клітини Іто є основним джерелом компонентів міжклітинного матриксу, фактора стовбурових клітин та фактора росту гепатоцитів, які беруть участь у репарації та диференціації. ні епітеліальних клітин печінки. Відсутністьвіє ж трансформації клітин Іто в міофібробластисвідчить про те, що одного епізоду ендотоксинової агресії недостатньо для розвитку фіброзу печінки.

Таким чином, гостра дія ендоток сина викликає збільшення числа десмінпозитивнихклітин Іто, що є непрямою ознакою пошкодження печінки. Кількість перисинусоїдальнихклітин зростає, мабуть, внаслідок їхньої проліферації. Одноразовий епізод ендотоксинової агресії викликає звернення активацію перисинусоїдальнихклітин Ітоі не призводить до них трансдиференціюванняв міофібробласти. У зв'язку з цим можна припустити, що в механізмах активації та трансдиференціюванняІто клітин задіяні не тільки ендотоксин і цитокіни, але і якісь інші фактори міжклітинних взаємодій.

ЛІТЕРАТУРА

1. Маянський Д.М., Віссе Е., Декер К. // Нові рубежі гепатології. Новосибірськ, 1992.

2. Салахов І.М., Іпатов А.І., Конєв Ю.В., Яковлєв М.Ю. // Успіхи збрешемо, біол. 1998. Т. 118, Вип. 1. С. 33-49.

3. Яковлєв М.Ю. //Козан . м од. журн. 1988. № 5. С. 353-358.

4. Freudenberg N., Piotraschke J., Galanos C. et al. // Virchows Arch. [B]. 1992. Vol. 61. P. 343-349.

5. Gressner A. M. // Hepatogastroterology. 1996. Vol. 43. P. 92-103.

6. Schmidt C, Bladt F., Goedecke S. та ін. // Nature. 1995. Vol. 373, N 6516. P. 699-702.

7. Wisse E., Braet F., Luo D. та ін. // Toxicol. Pathol. 1996. Vol. 24, N 1. P. 100-111.

Intercellular communication might be realized by paracrine secretion і direct cell-to-cell contacts. Це є відомим, що hepatic perisinusoidal cells (HPC) встановлений регіональних 10 cells niche і визначить їх differentiation. При тому ж часі HPC залишаються природно характерними на молекулярному і молекулярному рівні.

Наслідком проекту було досліджувати interactions між rat hepatical perisinusoidal cells і різними 100 cells так само mononuclear cell fraction of human umbilical cord blood (UCB-MC) and rat bone-marrow derived multipotential mesenchymal stromal cells (BM-MM

Materials and methods. Rat BM-MSC і HPC, людські UCB-MC cells були внесені за допомогою стандартних технологій. Для вивчення HPC paracrine регулювань були co-cultured UCB-MC або BM-MMSC стелажи з HPC використовуючи Boyden chambers and conditioned HPC cells media. Різноманітно лабораторні клітини були co-cultured і їх взаємодії були обстежені за фазою-контраст fluorescent microscopy and immunocytochemistry.

Results. Під час першого віку культивації були сфера fluorescence vitamín A тому, що загрожує спроможність PHC. BM-MMSC демонструє високу здатність до всіх co-culture models. Після 2 дня введення в умовах медичного co-culture з BM-MMSC з HPC будуть відображені зміни в морфології з MMSC - вони зменшуються в розмірі і їх з'єднувачах became shorter. Вираз α-Smooth Muscle Actin і desmin був подібним до міофібробласт - в звичайній формі Ito cells culture in vitro. Ці зміни можуть бути сприйнятливими до чутливої ​​до HPC. Найпоширеніший ефект HPC на UCB-MC вузлах був поміщений в contact co-culture, тому що це є важливою для UCB-MC кліків для створення прямих комунікаційних зв'язків для керування своїми можливостями. Ми не можемо скористатися будь-яким з'єднанням між HPC /UCB і HPC /BM-MMSC в co-cultures. У наших останніх випробуваннях ми плануємо вивчити зростання факторів, що виробляються HPC для hepatic differentiation of stem cells.

Вступ.

Особливий інтерес серед різноманітності клітин печінки становлять перисинусоїдальні клітини печінки (клітини Іто). Завдяки секреції факторів росту та компонентів міжклітинного матриксу вони створюють мікрооточення гепатоцитів, а в ряді наукових досліджень було показано здатність зірчастих клітин печінки до формування мікрооточення для прогеніторних клітин (у тому числі гемопоетичних) та впливати на їх диференціювання у гепатоцити. Міжклітинні взаємодії цих популяцій клітин можуть здійснюватися шляхом паракринної секреції факторів росту або безпосередніх міжклітинних контактів, проте молекулярні та клітинні основи цих процесів залишаються до кінця невивченими.

Мета дослідження.

Вивчення механізмів взаємодії клітин Іто з гемопоетичними (ГСК) та мезенхімальними (ММСК) стовбуровими клітинамиза умов in vitro.

Матеріали та методи.

Клітини Іто печінки щурів виділені двома різними ферментативними методами. Одночасно з кісткового мозку щурів отримані стромальні ММСК. Мононуклеарну фракцію гемопоетичних стовбурових клітин виділено з пуповинної крові людини. Паракринні впливу клітин Іто були досліджені при культивуванні ММСК та ГСК у середовищі, в якому росли клітини Іто, та при спільному культивуванні клітин, розділених напівпроникною мембраною. Вплив міжклітинних контактів було вивчено при спільному ко-культивуванні клітин. Для кращої візуалізації кожна популяція була мічена індивідуальною флуоресцентною міткою. Морфологію клітин оцінювали методами фазово-контрастної та флуоресцентної мікроскопії. Фенотипові ознаки клітин, що культивуються, вивчали методами імуноцитохімічного аналізу.

Результати.

Протягом тижня після виділення перисинусоїдальних клітин нами відзначена здатність їх до аутофлюоресценції завдяки жиронакопичувальній здатності. Далі клітини перейшли у проміжну фазу свого зростання і набули зірчастої форми. На початкових етапах ко-культивування клітин Іто з ММСК кісткового мозку щури життєздатність ММСК зберігалася у всіх випадках культивування. На другу добу при культивуванні ММСК в культуральному середовищі клітин Іто відбувалася зміна морфології ММСК - вони зменшувалися в розмірах, відростки коротшали. Експресія альфа-гладком'язового актину і десміну в ММСК збільшувалася, що свідчило про їхню фенотипову схожість з міофібробластами - проміжною стадією росту активованих клітин Іто in vitro. Отримані нами дані свідчать про вплив паракринних факторів, що виділяються клітинами ІТО, на властивості ММСК у культурі.

На підставі ко-культивування кровотворних стовбурових клітин з клітинами Іто показано, що гемопоетичні стовбурові клітини зберігають життєздатність тільки при контактному ко-культивуванні з клітинами Іто. За даними флуоресцентного аналізу змішаних культур феномен злиття клітин різних популяцій не виявлено.

Висновки. Для збереження життєздатності кровотворних стовбурових клітин вирішальним фактором є наявність безпосередніх міжклітинних контактів із клітинами Іто. Паракринне регулювання було відзначено тільки при культивуванні ММСК в живильному середовищі, в якому росли клітини Іто. Вивчення впливу конкретних факторів, що виробляються клітинами Іто, на диференціювання ГСК та ММСК у культурі клітин планується провести у наступних дослідженнях.

Шафігулліна А.К., Трондін А.А., Шайхутдінова А.Р., Калігін М.С., Газізов І.М., Різванов А.А., Гумерова А.А., Кіясов А.П.
ГОУ ВПО «Казанський Державний Медичний Університет Федерального агентства з охорони здоров'я та соціального розвитку»

Будова ендотеліальних клітин, клітин Купфера та Іто, ми розглянемо з прикладу двох малюнків.

На малюнку праворуч від тексту зображені синусоїдні капіляри (СК) печінки- Внутрідолькові капіляри синусоїдного типу, що збільшуються від вхідних венул до центральної вені. Печінкові синусоїдні капіляри формують анастомотичну мережу між печінковими пластинками. Вистилка синусоїдних капілярів утворена ендотеліальними клітинами та клітинами Купфера.

На малюнку ліворуч від тексту зображена печінкова пластинка (ПП) і два синусоїдного капіляра (СК) печінкизрізані вертикально і горизонтально, щоб показати перисинусоїдальні клітини ІТО (КІ). На малюнку відмічені також зрізані жовчні канальці (РК).

Відростки клітин Купфера проходять без будь-яких сполучних пристроїв між ендотеліальними клітинами і часто перетинають просвіт синусоїдів. Клітини Купфера містять овальне ядро, багато мітохондрій, добре розвинений комплекс Гольджі, короткі цистерни гранулярної ендоплазматичної мережі, безліч лізосом (Л), залишкові тіла та рідкісні кільцеві пластинки. Клітини Купфера також включають великі фаголізосоми (ФО), які часто містять еритроцити і сторонні речовини, що віджили свій термін. Також можуть бути виявлені, особливо при суправітальному забарвленні, включення гемосидерину або заліза.

Поверхня клітин Купфера демонструє непостійні сплощені цитоплазматичні складки, які називаються ламеллоподіями (ЛП) - пластинчастими ніжками, а також відростки, які називаються філоподіями (Ф), та мікроворсини (Мв), покриті глікокаліксом. Плазмолемма формує червоподібні тільця (ЧТ) з центрально розташованою щільною лінією. Ці структури можуть представляти конденсований глікоколікс.

Клітини Купфера- це макрофаги, ймовірно, формують самостійний рід клітин. Вони зазвичай походять від інших клітин Купфера внаслідок мітотичного поділу останніх, але можуть походити з кісткового мозку. Деякі автори вважають, що є активізованими ендотеліальними клітинами.

Іноді випадкове автономне нервове волокно (НВ) проходить через простір Диссе. У деяких випадках волокна мають контакт із гепатоцитами. Краї гепатоцитів відмежовані міжгепатоцитними заглибленнями (МУ), усіяними мікроворсинками.

Відростки охоплюють синусоїдні капіляри печінкиі в деяких випадках проходять через печінкові пластинки, вступаючи в контакт із сусідніми печінковими синусоїдами. Відростки не постійні, розгалужені та тонкі; вони можуть бути сплощеними. Накопичуючи групи ліпідних крапель, вони подовжуються і набувають вигляду виноградного пензля.

Вважається, що перисинусоїдальні клітини Іто- це слабодиференційовані мезенхімні клітини, які можуть розглядатися як гемопоетичні стовбурові клітини, оскільки вони можуть у патологічних умовах трансформуватися в жирові клітини, активні кров'яні стовбурові клітини або фібробласти.

У нормальних умовах клітини Іто залучені в акумуляцію жиру та вітаміну А так само, як і в продукцію внутрішньодолькових ретикулярних та колагенових волокон (KB).

Для цитування:Куришева М.А. Фіброз печінки: минуле, сьогодення та майбутнє // РМЗ. 2010. №28. С. 1713

Фіброз печінки - це локальне або дифузне збільшення кількості сполучної тканини, позаклітинного матриксу (колагенової волокнистої тканини в перисинусоїдному просторі) та основний шлях прогресування хронічних дифузних захворювань печінки. На ранніх стадіях фіброзу немає клінічних проявів, і лише за гістологічному дослідженні біоптату виявляється надмірне накопичення сполучної тканини. Надалі фіброз веде до утворення вузлів регенератів, судинних анастомозів – формування цирозу печінки. Нециротичний фіброз печінки трапляється рідко і в цій роботі не розглядається.

Процеси фіброзу в печінці вивчалися протягом багатьох років (табл. 1), але тільки після відкриття ролі зірчастих клітин у процесах фіброзування було отримано нові можливості для антифібротичної терапії.

Патогенез фіброзу печінки
Синусоїдальні клітини – ендотеліальні, клітини Купфера, зірчасті клітини (клітина Іто, стеллатна клітина, ретиноїдзапасна клітина, ліпоцит), разом із зверненою в просвіт синусоїдів ділянкою гепатоцитів утворюють функціональну одиницю. Крім клітин, у ділянці синусидів розташовується позаклітинний матрикс (ВКМ), видимий лише при захворюваннях печінки. Усі клітини, що утворюють синусоїд, можуть брати участь у освіті ВКМ. У нормі існує рівновага між факторами фіброгенезу та антифібротичними факторами. Основну роль у фіброзуванні відіграють клітини Іто, які виробляють профібротичні та антифібротичні фактори. До антифібротичних факторів відносять матриксні металопротеази (ММП), що беруть участь у руйнуванні білків ВКМ (колагенази, желатинази, стромолізини). Активність ММП пригнічується тканинними інгібіторами матриксних металопротеаз (ТІМП), які також продукуються клітинами ІТО.
При пошкодженні печінки виділяються біологічно активні речовини, що активують макрофаги та ендотелій синусоїдів, що виділяють IL-1, TNFα, оксид азоту, ендотелін, що діють на клітини Іто. Зірчасті клітини при активації виробляють тромбоцитактивуючий фактор PDGF і трансформуючий фактор росту TGFβ 1. Під дією TGFβ 1 клітини Іто починають активувати самі себе, мігрують до ділянок запалення. Відбувається зміна фенотипу клітин Іто - вони трансформуються в міофібробласти, що продовжують вироблення TGFβ 1 і починають виробляти ВКМ. Порушення рівноваги між фібротичними та антифібротичними факторами веде до збільшення у 3-10 разів компонентів ВКМ, зміни його складу (переважання колагену I та III типу). Перерозподіл матриксу в простір Диссе, його розширення, капіляризація синусоїдів супроводжується порушенням обміну між гепатоцитами та кров'ю, шунтуванням крові через розвиток хибних часточок та розвитком цирозу печінки. У разі припинення дії медіаторів запалення клітини Іто знову починають продукувати профібротичні речовини та відбувається зменшення компонентів ВКМ у просторі Дисе. Таким чином, фіброз на ранніх стадіях розвитку – процес оборотний.
Патогенез фіброзу печінки при хронічних вірусних гепатитах пов'язаний з індукцією інфікованими гепатоцитами активності запальних клітин, що призводить до стимуляції клітин Іто. При алкогольній хворобі печінки ацетальдегід та вільні радикали кисню активують клітини Іто. Крім цього, етанол сприяє зростанню грамнегативної мікрофлори в кишечнику, підвищенню рівня ліпополісахаридів у портальній крові та активації клітин Купфера, що продукцують TNFα, що діють на клітини Іто. Патогенез фіброзу печінки при неалкогольній жировій хворобі печінки пов'язаний з гіперглікемією та інсулінорезистентністю, що ведуть до підвищення рівня вільних жирних кислот та стеатозу печінки, а вільні радикали та прозапальні цитокіни – до апоптозу гепатоцитів та активації запальних клітин. При первинному біліарному цирозі біліарні клітини секретують фіброгенні медіатори, що активують клітини Іто, що запускають фіброгенез.

Оборотність фіброзу печінки
Довгий час фіброз печінки вважався незворотним патологічним станом. Однак ще 50 років тому були описані випадки зворотного розвитку фіброзу після ефективної терапії гемохроматозу і хвороби Вільсона-Коновалова, а в подальшому неодноразово публікувалися дані про зворотний розвиток фіброзу при аутоімунному гепатиті в результаті імуносупресивної терапії, вторинному дебі ном стеатогепатиті при зменшенні маси тіла, алкогольному гепатиті при абстиненції.
Оборотність фіброзу спостерігалася при тривалому утриманні від прийому алкоголю, коли через 4-6 тижнів було виявлено зменшення вмісту колагену IV типу, ламініну та гіалуронової кислоти в стінках синусоїдів при біопсії та в сироватці крові – відбувалася регресія процесу «капіляризації синусоїдів. Були відзначені також зміни, що відображають функцію клітин Іто – підвищення рівня ММП-2 та зниження рівня її інгібітору ТІММП-2. Через певні часові інтервали спостерігалося зменшення кількості міофібрил актину в стінках синусоїдів, що свідчить про падіння активності зірчастих клітин Іто та перемикання їх від синтезу екстрацелюлярного матриксу до його деградації.
У той же час тільки з впровадженням у клінічну практику противірусної терапії концепція фіброзу печінки як динамічного процесу з можливістю як прогресування, так і регресу була визнана науково доведеним фактом.
Досягнутий прогрес призвів до ясного розуміння того, що фіброз печінки оборотний, і до реалістичних очікувань того, що ефективна антифібротична терапія істотно змінить ведення пацієнтів з хворобами печінки і забезпечить сприятливий прогноз навіть при цирозі печінки, що вже розвинувся.
Діагностика фіброзу печінки
Золотим стандартом діагностики фіброзу печінки є біопсії з гістологічним дослідженням. Гістологічна оцінка проводиться за шкалами Desmet (1984) у модифікації Сєрова; шкалою JSHAK або METAVIR. Залежно від локалізації та поширеності розрізняють такі форми фіброзу печінки: венулярний та перивенулярний (у центрі часточок та стінках центральних вен - характерний для хронічного алкогольного гепатиту); перицелюлярний (навколо гепатоцитів при хронічних вірусних та алкогольних гепатитах); септальний (концентричне розростання фіброзної тканини навколо жовчних канальців – при вірусному гепатиті); портальний та перипортальний (при вірусному, алкогольному, аутоімунному гепатитах); перидуктальний фіброз (навколо жовчних канальців при склерозуючому холангіті); змішаний (представлені різні форми фіброзу).
У зв'язку з інвазивністю, з досить великою похибкою гістологічного дослідження, пов'язаної з «помилками влучення» голки при пункційній біопсії печінки, відмінністю в інтерпретації результатів, для ранньої діагностики патологічних процесів нині приділяють велику увагу неінвазивним методам діагностики фіброзу. До них відносять біопрогностичні лабораторні випробування; еластометрію печінки та МР еластографію; УЗД, КТ, МРТ печінки, УЗДГ судин печінки та селезінки з розрахунком індексів фіброзу та портальної гіпертензії.
Маркери фіброзу поділяють на прямі (біомаркери), що відбивають метаболізм ВКМ, і непрямі, що свідчать про печінкову недостатність. До прямих маркерів відносять карбокситермінальний пептид проколагену I типу, амінотермінальний пептид проколагену III типу, ТІМП-1, 2, колаген IV типу, гіалуронову кислоту, ламінін, ММП-2. Визначення цих речовин використовується у клінічних дослідженнях.
Для клінічної практики запропоновано різні розрахункові прогностичні індекси для оцінки тяжкості фіброзу печінки за непрямими маркерами: APRI, ELF, FIB-4, FibroFast, FibroIndex, FibroMeter, FPI, Forns, GUCI, Hepascore, HALT-C, MDA, PGA, PGAA.
Для оцінки виразності фіброзу печінки використовують системи Фібро-тест та Акти-тест, розглядаючи їх як альтернативу біопсії. Фібро-тест включає 5 біохімічних показників: альфа 2-макроглобулін (активує клітини Іто), гаптоглобін (відбиває стимуляцію клітин печінки інтерлейкінами), аполіпопротеїн А1, гамма-глутамілтранспептидазу, загальний білірубін. Акти-тест (оцінюється вірусна незапальна активність) на додаток до перерахованих компонентів включає аланінову амінотрансферазу - АлАТ. ФіброМакс є поєднанням п'яти неінвазивних тестів: ФіброТест та АктіТест, Стеато-Тест (діагностується стеатоз печінки), НешТест (діагностується неалкогольний стеатогепатит), АшТест (діагностується важкий алкогольний стеатогепатит). У ФіброМаксі визначається альфа 2-макроглобуллін, гаптоглобін, аполіпопротеїн А1, гамма-глутамілтранспептидаза, загальний білірубін, АлАТ, АсАТ, глюкоза, тригліцериди, холестерин. За отриманими даними, з урахуванням віку та статі пацієнта розраховується стадія фіброзу та рівень активності гепатиту. Лімітують використання тестів ознаки холестазу, що негативно впливають на діагностичну значущість тестів, і висока вартість дослідження.
Дія апарату, заснованого на ультразвуковій еластографії печінки при пропусканні хвиль (вібрації) через печінку та уловлюванні їх датчиком, дозволяє оцінити ступінь фіброзу в печінці на ранніх стадіях. Апарат малоінформативний при ожирінні та асциті.
Магнітно-резонансна еластографія - прямий метод визначення густини печінки, що дозволяє визначити F0 у порівнянні зі здоровими добровольцями, що досі не вдавалося продемонструвати за допомогою інших методів оцінки фіброзу.
У перспективі можна визначити наявність та темп прогресування фіброзу залежно від етіологічного фактора. Вирішення цих проблем дає можливість діагностувати ранні стадії фіброзу, а отже ефективно лікувати.

Лікування
Антифібротична терапія невідривно пов'язана з етіологічним та патогенетичним лікуванням хронічних гепатитів (табл. 2). У більшості випадків препарати для усунення етіологічних факторів гепатитів є і антифібротичними засобами. Виявлено антифібротичну дію у противірусних препаратів, пентоксифіліну, фосфатидилхоліну, глюкокортикостероїдів, донаторів оксиду азоту, вітаміну Е, антагоністів ендотелінових рецепторів, антагоністів ангіотензинових рецепторів, інгібіторів ангіотензинсилу. Проводиться пошук препаратів, що гальмують фіброгенез для застосування в ситуаціях, коли вплив на причинний фактор утруднений: антиоксидантів (бетаїн, пробукол, N-ацетилцистеїн), гепатопротекторів (силімарин, УДХК, S-аденозилметіонін, есенціальні фосфоліпіди) , адіпонектин, інфліксімаб).
Йде пошук препаратів із спрямованою антифібротичною дією:
- елімінація ушкоджуючого агента (інтерлейкін 10, інгібітори TNF - протизапальний ефект; антиоксиданти - пригнічення фібротичних процесів у відповідь на оксидативний стрес);
- пригнічення профібротичної активності зірчастих клітин (інтерферони, фактор росту гепатоцитів, агоністи PPARγ);
- підтримання активної антифібротичної активності зірчастих клітин (антагоністи TGFβ 1 - зменшують синтез матриксу та посилюють його розпад; антагоністи PDGF, оксид азоту, інгібітори АПФ - пригнічують проліферацію клітин Іто);
- вплив на секрецію колагенів зірчастими клітинами печінки (інгібітори АПФ, інгібітори полігідроксилаз, інтерферон γ – зменшують фіброз; антагоністи ендотелінових рецепторів – зменшують фіброз та портальну гіпертензію);
- дія на апоптоз клітин Іто (гілотоксин, NGF – фактор росту нейронів – стимулюють апоптоз);
- посилення розпаду колагенового матриксу (металопротеїнази, антагоністи тканинного інгібітора ММП; антагоністи TGFβ 1 - знижують активність TІМП і підвищують активність ММП; релаксин - знижує активність ТІМП і підвищують активність ММП).
Перспективним є використання з антифібротичною метою лікарського препарату силімарин (легалон). Силімарин - офіційне найменування групи з чотирьох ізомерів флавонолігнана (силібінін, ізосилибінін, силікристин і силідіанін), виділених з екстрактів плодів розторопші плямистої (Cardui mariae fructus) і входять до складу Легалону 70 і 140 (доза сили.
При проведенні клінічних досліджень було виявлено, що поряд з протизапальною, антиоксидантною, антитоксичною, гіполіпідемічною та антиканцерогенною дією силімарин має виражений антифібротичний ефект. Це пов'язано з впливом на трансформуючий фактор росту β та експресію генів у клітинах Іто, а також з підвищенням кліренсу вільних радикалів та безпосереднім пригніченням синтезу колагену.
Зв'язок фармакодинаміки силімарину/силібініну з клінічною дією Легалону® наведено в таблиці 3. Зазначені механізми дії визначають терапевтичне значення Легалону® при дифузних захворюваннях печінки. У численних дослідженнях показано високу ефективність Легалону при тривалому його застосуванні в придушенні запально-некротичної реакції в печінці, гальмуванні розвитку фіброзу та зниженні ризику злоякісної трансформації гепатоцитів при цирозах печінки.
На моделі алкогольного фіброзу печінки у мавп при морфологічному дослідженні печінки та вивченні сироваткових маркерів фіброзу було виявлено, що у тварин, які отримували силімарин, значно менше прогресував фіброз і рідше розвивався цироз печінки.
Дія Легалона при фіброзі печінки була вивчена у 792 пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки, у тому числі цирозом. Як маркер фіброгенезу було обрано показник Р-III-NP. Період спостереження загалом становив 107 днів. При початково підвищеному рівні Р-III-NP через 3 місяці лікування Легалоном рівень Р-III-NP знизився до нормального.
Результати 5 міжнародних плацебо-контрольованих досліджень (брало участь 600 пацієнтів) показали, що 4-річне виживання пацієнтів з алкогольним цирозом печінки на фоні прийому Легалону виявилося статистично значуще вищим у порівнянні з групою пацієнтів, які отримували плацебо. При аналізі підгруп виявлено, що лікування Легалоном було ефективним при алкогольному цирозі незалежно від його тяжкості та стадії цирозу, а в підгрупі з цирозом стадії А по Чайд-П'ю незалежно від його етіології. У підгрупі пацієнтів з алкогольним цирозом на тлі вірусного гепатиту за час спостереження не було зафіксовано жодного смертельного наслідку, у той час як у групі плацебо – 4 смерті від декомпенсації цирозу.
Фіброз нині називають наріжним каменем хронічної патології печінки. Саме він обумовлює формування цирозу печінки, тому рання діагностика та лікування фіброзу є надзвичайно актуальними в даний час і є завданням майбутніх наукових досліджень.

Література
1. Шерлок Ш, Дулі Дж. Захворювання печінки та жовчних шляхів: Практичний посібник. М: ГЕОТАР-МЕД, 2002. 864 с.
2. Bataller R., Brenner DA Liver fibrosis. J. Clin. Invest. 2005; 115 (2): 209-218.
3. Iredale J. P. Models of liver fibrosis: exploring dynamic nature of inflammation and repair in solid organ. J. Clin. Invest. 2007; 117 (3): 539-548.
4. Parsons CJ, Takashima M., Rippe RA. Molecular mechanisms of hepatic fibrogenesis. J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22 (1): 79-84.
5. Сторожаков Г.І., Івкова О.М. Патогенетичні аспекти фіброгенезу при хронічних захворюваннях печінки. Клин. перспективи гастроентерології, гепатології 2009 року; 2:3-10.
6. Павлов Ч.С., Золотаревський В.Б., Томкевич М.С. Можливості оборотності цирозу печінки. Рос. журнал гастроентерології, гепатології та колопроктології 2006; 1:20–29.
7. Северов М.В. Оборотність фіброзу та цирозу печінки при HCV-інфекції. Гепатологічний форум 2008; 1:2-6.
8. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Івашкін В.Т. Сучасні можливості еластометрії, фібро- та акті-тесту в діагностиці фіброзу печінки. Рос. журнал гастроентерології, гепатології та колопроктології 2008; 4:43–52.
9. Rockey D.C. Антифібротична терапія в хронічному стані життя Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3:95-107.
10. Dehmlow C., Erhard J. Hepatology 1996; 23:749-754.
11. Lieber та ін. Gastroenterol. 2003; 37:336-339.
12. Schuppan, Z. Allg. Med. 1998; 74:577-584.