Якими розрізами розкривають гнійні мастити. Оперативне лікування маститу. Можливі ускладнення після операції

Мастит- Гнійне захворювання молочної залози. По локалізації маститиділять на підшкірні, інтрамамарні та ретромамарні. Найчастіше зустрічається інтрамамарна форма маститу. Хірургічне лікування гнійних маститів полягає у розтині та дренуванні скупчень гною в молочній залозі. Завжди застосовують загальне знеболювання.

Підшкірні гнійники розкриваютьлінійними розрізами, що не заходять на область навколососкового кружка. Для розтину інтрамамарного гнійника застосовують радіальний розріз над місцем ущільнення та гіперемії шкіри. Такі розрізи запобігають важким ушкодженням радіально розташованих проток залози. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та капсули молочної залози розкривають гнійник.

Видаливши гній, краї рани розводять гострозубими гачками і ретельно оглядають порожнину гнійника. Якщо при цьому виявляються некротизовані тканини, їх січуть. Порожнину гнійника промивають антисептичним розчином. Операцію закінчують ушиванням рани та обов'язковим дренуванням. Інтрамамарні гнійники, розташовані в задніх відділах залози, можна розкрити і з дугоподібного розрізу Барденгейера, що проводиться по нижній перехідній складці молочної залози. Після розрізу шкіри та підшкірної клітковини залозу піднімають і відшаровують від фасції великого грудного м'яза.

Гнійникрозкривають із боку задньої поверхні капсули молочної залози радіальним розрізом. Такий доступ дає можливість добре дренувати гнійник, як і при доступі спереду, і в той же час незрівнянно краще з косметичної точки зору (рис. 7.34).

Після введення трубчастих дренажівз бічними отворами молочну залозу укладають на місце. Краї шкірного розрізу можна зблизити швами.

У такий же спосіб користуються для розтину ретромамарних абсцесів, розташованих між залізою та фасцією великого грудного м'яза.

Характер операцій при гнійних маститах залежить від ступеня поширеності та локалізації запального процесу. Розрізняють такі види гнійних маститів (рис. 10-29):

Поверхневі;

Інтрамамарні;

Ретромамарні;

Галактофоріт.

Поверхневі мастити розташовуються в навколососковій зоні або над стромою залізи безпосередньо під шкірою, від часток гнійники відокремлені капсулою молочної залізи. Інтрамамарні абсцеси розташовані в часточках самої залізи.

Ділення маститів на паренхіматозні та інтерстиціальні залежить від способу проникнення інфекційного агента. При паренхіматозних маститах ураження часток йде по ходу молочних шляхів, а при интерстициаль-

них розвивається вторинна запальна реакція в результаті занесення інфекції по лімфатичних шляхах.

Ретромамарні абсцеси розташовуються під глибоким листком капсули молочної залози, ззаду їх обмежує поверхневий листок фасції грудей, що покриває великий грудний м'яз.

Розрізи при поверхневих гнійних маститах

При поверхневих маститах проводять радіальні розрізи на шкірі та підшкірній клітковині. При багатоосередковому флегмонозному маститі проводять кілька радіальних розрізів, що нерідко спричиняє порушення лактаційної функції залізи.

РОЗРІЗИ ПРИ ІНТРАМАМАРНИХ ГНІЙНИХ МАСТИТАХ

Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, тканину желези і розкривають гнійник. Інтрамамарні абсцеси розкривають над місцем ущільнення та гіперемії шкіри також радіальними розрізами довжиною 6-7 см, що не переходять за навколососковий кружок. При пальцевому обстеженні рани перегородки з сусідніми гнійними порожнинами руйнуються, внаслідок чого відбувається утворення єдиної порожнини для відтоку гною. Видаливши гній, краї рани розводять гострими гачками і ретельно оглядають порожнину гнійника. Наявні некротизовані тканини січуть. Якщо при натисканні на железу на внутрішній поверхні абсцесу виділяється гній, то отвір розширюють, а гній видаляють. Наявність додаткової гнійної порожнини вимагає її розтину через стінку абсцесу, обидві порожнини з'єднують в одну. Якщо ж друга порожнина більша, то над нею проводять додатковий радіальний шкірний розріз. Порожнину гнійника обов'язково промивають розчином антисептика. Коли при ревізії рани визначають щільний інфільтрат з дрібними гнійними порожнинами типу бджолиних сот (апостематозний мастит), інфільтрат січуть в межах здорових тканин. Операцію закінчують дренування абсцесу трубкою з налагодженням проточно-промивної системи (рис. 10-30).

РОЗРІЗИ ПРИ МАСТИТАХ.

Молочна залоза - має протягом від II до YI ребра в передньо-верхній ділянці грудей. Заліза лежить на великому грудному м'язі і частково - на передньому зубчастому, причому відділена від них власною фасцією грудей.

Молочна залоза оточена капсулою, утвореною поверхневою фасцією, яка ділиться на 2 листки, що охоплюють залозу спереду та ззаду. Фасція прикріплюється до ключиці, утворюючи зв'язку залози, що підтримує (lig. suspenorium mammae) або зв'язку Купера (Cooper,1845).

Нерідко залозиста тканина молочної залози розташовується до пахвової ямки у вигляді пахвового відрогу (хвоста) Спенса (Spence); верхівка цього відрогу проникає в fossa axillaris через щілину у своїй фасції, звану отвором Langera.

Заліза складається з 12-15 часточок, розташованих радіально. Сосок залози, оточений пігментованою ареолою, може мати 4 типи будови: конусоподібний, витягнутий з потовщенням, циліндричний та втягнутий.

Характер операцій при гнійних маститах буде залежати від ступеня поширеності та локалізації запального процесу.

Розрізняють такі види гнійних маститів: поверхневі, інтрамамарні та ретромамарні.

Поверхневі мастити розташовуються у навколососковій зоні або над стромою залози безпосередньо під шкірою. Від часток гнійники відокремлені капсулою молочної залози.

Інтрамамарні абсцеси розташовані в часточках самої залози. Розподіл їх на паренхіматозні та інтерстиціальні залежить від способу проникнення інфекційного початку.

При паренхіматозних маститах ураження часток йде по ходу молочних шляхів;

При інтерстиціальних – розвивається вторинна запальна реакція шляхів занесення інфекції по лімфатичних шляхах.

Ретромамарні абсцеси розташовуються під глибоким листком капсули молочної залози, ззаду їх обмежує поверхневий листок фасції грудей, що покриває великий грудний м'яз.

При поверхневих маститах робляться радіальні розрізи на шкірі та підшкірній клітковині.

Інтрамамарні абсцеси розкриваються також радіальними розрізами довжиною 6-7 см, які не переходять за навколососковий кружок. При обстеженні рани перегородки із сусідніми гнійними порожнинами розсікаються, створюється широкий доступ для відтоку гною.

При багатоосередковому флегмонозному маститі проводиться кілька радіальних розрізів, що нерідко веде до порушення лактаційної функції залози. У зв'язку з цим в даний час при одиночних та ізольованих гнійниках набула поширення аспіраційна пункція гною з подальшим промиванням та введенням у порожнину абсцесу антибіотиків.

Ретромамарні флегмони розкриваються перехідною складкою молочної залози напівовальним розрізом Барденгейера, проведеним по ходу шкірної складки під залозою.

Пошарово розсікається шкіра та підшкірна клітковина, тупо проникають у простір між задньою поверхнею молочної залози та передньою поверхнею великого грудного м'яза. Після цього рану дренують.

Для цього молочну залозу піднімають догори і проводять розріз по перехідній складці, проникаючи в глибину тканин між задньою поверхнею залози і фасцією, що покриває великий грудний м'яз, де відбувається скупчення гною. З цього розрізу за наявності глибокого внутрішньозалізистого маститу радіальними розрізами на задній (оголеній) поверхні залози розкривають гнійні осередки.

РАДИКАЛЬНА МАСТЕКТОМІЯ.

Рак молочної залози залишається однією з найпоширеніших пухлин у жінок віком 45-55 років і відзначається у 125 випадків на 100 тис. населення. Головним патогенетичним фактором вважається гормональна перебудова, не виключено генетичну схильність та вірусний генез. Починається захворювання з появою одиничних ракових клітин, зазвичай, у зовнішньому верхньому квадранті залози.

Вивчення ролі відвідних та регіонарних лімфатичних судин у метастазуванні раку молочної залози дозволили встановити, що лімфовідтікання відбувається в наступних напрямках:

1. По пахвовому шляху відтоку до передніх грудних лімфатичних вузлів і далі через пахвові, інколи ж і через підключичні вузли до надключичным. Ураження пахвових вузлів, що є першим бар'єром на шляху пухлинних клітин, виявляється у 1/2-2/3 оперованих хворих з раком молочної залози.

2. По підключичному шляху відтоку, через товщу великого грудного м'яза і інтерпректорального - між великим і малим грудними м'язами до лімфатичних вузлів Роттера.

Поразка підключичних вузлів спостерігається приблизно у 1/4 оперованих хворих. Враховуючи тісні зв'язки підключичних вузлів із надключичними шийними, можливість прямого поширення пухлини у венозний потік крові при інвазії цього колектора значно погіршує прогноз.

3. Парастернальним шляхом відтоку до вузлів, розташованим по ходу vasa thoracica interna у футлярі між міжреберними м'язами і внутрішньогрудною фасцією, переважно з I по Y міжребер'ї біля краю грудини.

4. Медіастенальним шляхом відтоку, тісно пов'язаному з парастернальним колектором. При цьому судини, що відводять, направляються як безпосередньо від парастернальних вузлів, так і минаючи їх до вилочкової залози, трахео-бронхіальним і перибронхіальним вузлам.

5. По міжреберному шляху відтоку до парастернальних вузлів і плеври або міжреберних судин до задньої групи міжреберних вузлів.

6. По шкірних підшкірних лімфатичних судинах до контралатеральних пахвових лімфатичних вузлів та молочної залози. Цей шлях поширення пухлини, що називається також перехресним, починає функціонувати при блокаді основних лімфатичних колекторів.

7. До додаткових шляхів відтоку від молочної залози, якими можуть рухатися пухлинні елементи, відносять дренаж лімфи через мережу лімфатичних судин розташованих підшкірно і субфасциально в надчеревній ділянці.

Численні анастомози між цими судинами, що проходять через обидва піхви прямих м'язів живота, вливаються в лімфатичну мережу передочеревинної клітковини та область коронарної зв'язки печінки.

8. Іншим додатковим шляхом відтоку є дренаж з внутрішньошкірних та підшкірних лімфатичних судин черевної стінки по ходу гілок aa.epigastrica sup. et inf. до заочеревинних та пахвинних лімфатичних вузлів, у черевну порожнину та яєчники.

Хірургічне лікування раку молочної залози налічує багатовікову історію. Перша згадка про ампутацію молочної залози при пухлині або виразці зустрічається у восьмитомному керівництві Цельсу.

Першим хірургом, який почав видаляти не тільки уражену залозу, а й пахвові лімфатичні вузли при раку молочної залози, був Маркус Ауреуліус Северін (Marcus Aureulius Severinus).

Узагальнення досвіду багатьох хірургів дозволило Холстед (W.Halsted) з 1882 р. розробити струнку систему радикальної мастектомії. Він став проводити типове очищення пахвової западини, парастернальної, над-і підключичної областей від клітковини та лімфатичних залоз, разом з видаленням m.pectoralis major, але з залишенням m.pectoralis minor.

Видалення молочної залози разом з великим грудним м'язом, але з залишенням малої - називається простою мастектомією.

Несприятливі результати такої операції послужили приводом для розробки Meyer в 1884 більш розширеного способу маятектомії з видаленням малого грудного м'яза.

Таким чином, видалення молочної залози разом з великим і малим грудними м'язами і пахвовими лімфовузлами носить назву радикальної мастектомії по Halsted - Meyer.

Найкращі результати досягнуто при операціях з приводу "мінімального раку молочної залози", коли розмір пухлини не перевищує 2 см у діаметрі. П'ятирічна виживання у цих випадках становить 90%. Слід пам'ятати про так звану біологічну детермінованість перебігу раку молочної залози. У 1/3 випадків рак молочної залози не метастазує і операція призводить до чудових результатів. У 1/3 випадків, хоч би як ретельно проводилася операція, настає рання і швидка генералізація процесу з летальним результатом. І нарешті, у 1/3 випадків раковий процес схильний до поступового поширення. У цих випадках вирішальним є раннє розпізнавання пухлини та рання радикальна операція.

До комплексу лікування раку молочної залози включають післяопераційну R-терапію, яка зменшує на 15% ризик місцевих місцевих рецедівів, хіміотерапію, гормональну терапію (у пременопаузі показана кастрація); у старих пацієнток іноді виробляють також адреналектомію та гіпофізектомію.

Сучасне оперативне лікування раку молочної залози ґрунтується на наступних трьох основних принципах:

1. Дотримання правил абластики передбачає видалення всього препарату одним блоком без оголення первинного пухлинного вогнища та лімфатичних вузлів, та перетин відвідних лімфатичних та кровоносних судин далеко за межами органу.

2. Дотримання антибластичних заходів спрямовані на знищення у рані життєздатних пухлинних клітин.

До цих заходів входить передопераційна променева терапія, що призводить пухлинні клітини до девіталізації; електрохірургічна методика оперування; одноразове використання кровоспинних затискачів, серветок, багаторазове миття рук; внутрішньовенне введення хіміотерапевтичних агентів

3. Дотримання принципу радикалізму, яка пов'язана з принципами абластики та антибластики, що в першу чергу обумовлюється видаленням лімфатичних колекторів у межах анатомічної зони та фасціальних футлярів.

Це становище 1960 р. сформулював А.И.Раков. Цілком відповідає цим принципам радикальна мастектомія за Холстедом - Майєром. Вона полягає в одномоментному одноблочному видаленні всієї молочної залози з великим і малим грудними м'язами, пахвовим, подключичним, підлопатковою клітковиною в межах анатомічних футлярів.

Перший етап операції радикальної мастектомії.

Праворуч і ліворуч від молочної залози проводять двоколійні шкірних розрізу. Перший розріз (медіальний напівовал) починають у зовнішньої третини ключиці, продовжують його до грудини і далі вниз по парастернальній лінії, закінчуючи у реберної дуги і огинаючи таким чином молочну залозу з медіального боку.

Другий розріз (латеральний напівовал) починають там же, де і перший, продовжують вниз по передньому краю пахвової западини і з'єднують в ділянці реберної дуги з першим розрізом.

Другий етап - відділення шкірних клаптів від грудної клітки, відсікання від місць прикріплення m.pectoralis major et minor.

Третій етап - видалення лімфатичних вузлів і клітковини навколишньої основної судинно-нервовий пучок пахвової западини.

Четвертий етап – блочне видалення всього ураженого органу разом із грудними м'язами.

П'ятий етап. Ретельний гемостаз. Дренування підкрильцевої западини. Шви на шкіру. Пов'язка, що давить.

Слід вважати, що радикальна мастектомія тільки у поєднанні з хіміотерапією та променевою терапією може підвищити ефективність лікування. На жаль, середня тривалість хворих після радикальної мастектомії не перевищує 5-6 років.

У той же час у зв'язку з розвитком постмастектомічного синдрому у 40% жінок, підданих радикальному лікуванню з приводу раку молочної залози, відзначено втрату працездатності. Для профілактики постмастектомічного синдрому хірурги вже протягом багатьох років використовують укриття підключично-пахвових судин м'язами, розташованими в операційній рані. З меншим успіхом це досягається при збереженні малого грудного м'яза, з більшим - при переміщенні на передню грудну стінку широкого м'яза спини. Цю ж мету переслідував і P a t e y, коли в 1948 р. їм була запропонована мастектомія зі збереженням великого грудного м'яза. В останні роки ця операція набуває все більшого поширення при досить суперечливих показаннях.

Середовище: хірургічна анатомія, операція на органах середостіння.

Середостіння – це частина грудної порожнини, обмежена з боків середостінними плеврами, ззаду тілами грудних хребців, спереду – задньою поверхнею грудини.

Знизу середостіння обмежено діафрагмою, а зверху воно повідомляється із порожниною шиї через apertura thoracis superior.

Середовище ділиться на переднє та заднє, межею між якими є площина, проведена на рівні біфуркації трахеї.

На сагітальному розпилі грудей можна бачити так званий ретростернальний простір, частина переднього середостіння, що знаходиться відразу позаду грудини. Простір добре помітний при рентгенівському дослідженні. Його розширення відзначається зі збільшенням вилочкової залози, наприклад при пухлинах - тимомах.

Ретрокардіальний простір знаходиться позаду лівого передсердя. При вибуханні стінки лівого передсердя ззаду воно звужується, що є симптомом застою крові в лівому передсерді, наприклад, при мітральному пороку. При рентгеноконтрастному дослідженні стравоходу дугоподібне його відхилення назад у ретрокардіальному просторі також є ознакою збільшення лівого передсердя при пороках серця.

Середовище має широкі зв'язки з просторами клітки шиї, звідки патологічні процеси можуть переходити в переднє і заднє середостіння.

Spatium praetracheale повідомляється з переднім середостінням.

Spatium retroviscerale - із заднім.

Spatium vasonervorum шиї повідомляється з переднім середостінням.

По ходу пишевода клітковина шиї повідомляється з клітковиною заднього середостіння. Заглоточные абсцеси, особливо в дітей віком, небезпечні можливим переходом гнійного процесу позаду Y-ой фасції в заднє середостіння.

Середовище повідомляється із заочеревинним простором по ходу пишевода через hiatus oesophageus діафрагми, по ходу аорти - через hiatus aorticus, а також по ходу ductus thoracicus, v.azygos, n.splanchnicus major et minor, tr.symbaliss.

При введенні повітря в паравертебральну клітковину попереду куприка він може піднятися в середостіння вищезгаданими шляхами, що створює умови для рентгеноконтрастування органів середостіння (пневмомедіастинум). Інший шлях створення пневмомедіастинуму – введення повітря зверху з надгрудинної ямки позаду рукоятки грудини.

Ductus thoracicus.

Грудна лімфатична протока складається з 3 відділів: Черевного, грудного та шийного (рис.). Більшість його довжини (35-45 див) посідає грудний відділ. Грудна протока збирає 3/4 всієї лімфи від нижніх кінцівок, органів тазу, черевної та грудної порожнин.

У cysterna chyli впадають численні лімфатичні судини кишечника та інших органів живота та парний truncus lumbalis.

У грудну порожнину ductus thoracicus проходить через hiatus aorticus діафрагми і далі лягає праворуч у sulcus azygoaorticus між v.azygos і низхідною аортою, а від рівня Th-III-Y ductus thoracicus переміщається на ліву сторону хребта, розташовуючись позаду. Проходячи на шию зліва, протока огинає ззаду v.jugularis internus і v.subclavia і прямуючи допереду впадає у місце їхнього злиття - angulus venosus juguli. Найчастіше у місця впадання протоки у венозний кут є розширення - sinus, іноді протока розсипається на кілька тонких гілок.

Ушивання. і перев'язка ductus thoracicus показані при chilothorax - накопиченні лімфи у правій або лівій плевральних порожнинах після травми грудної клітки. Якщо лімфа накопичується праворуч, то найімовірніше пошкодження протоки знаходиться нижче рівня Th-III. Лівосторонній хилоторакс характерний для поранень ductus thoracicus вище Th-III. Для доступу користуються широкими задньобоковими торакотоміями. Перед операцією доцільно дати пацієнтові випити склянку молока, що призводить до молочно-білого фарбування ствола ductus thoracicus. Після перев'язки ductus thoracicus швидко розвивається колатеральний лімфоток.

Фістула ductus thoracicus виробляється у двох випадках:

1. для створення тимчасового імунопаралічу під час кризи відторгнення алогенного трансплантата;

2. для детоксикації при холангітах, перитоніті, панкреатиті.

В останньому випадку в першу добу, коли з фістули надходить іхорозна лімфа, її видаляють. Надалі лімфу, що випливає з фістули, збирають у пластикові мішки і після очищення за допомогою адсорбентів, знову переливають хворому (лімфосорбція). Ця процедура необхідна, щоб не викликати імуносупресію через масивне видалення лімфоцитів і втрат солей і білка, що містяться в лімфі.

Відслонення ductus thoracicus проводять зліва на шиї горизонтальним розрізом шкіри над ключицею (рис.). Після розтину жирової клітковини і фасції (рис. 1,2 і 3) m.sternocleidomastoideus відводять до наружі і виявляють m.scalenus anterior, попереду якого в spatium antescalenum розташовується v.subclavia, що зливається з v.jugularis int. У місці злиття останніх знаходять гирло ductus thoracicus. Протоку розсікають, перев'язують центральний його кінець. У просвіт периферичного відрізка вводять пластикову трубку, яку фіксують міцно в протоці. Вільний відрізок пластмасової трубки зміцнюють на передній стінці грудей і з'єднують із пластиковим мішком, куди відразу починає надходити лімфа.

Truncus sympathicus.

У грудному відділі tr.sympathicus представлений 10-11 гангліями, що лежать у задньому середостінні на рівні реберних головок. При злитті C-YIII c Th-I утворюється ganglion stellatum, що лежить на межі apertura thoracis sup. на рівні головки I ребра в tr.scalenovertebralis. Гілки грудних вузлів утворюють plexus aorticus та plexus pulmonalis. Нижні серцеві гілки відходять від ganglion stellatum. З гілок Y-IX ганглія утворюється великий, а з Х-ХI - малий черевні нерви (n.splanchnicus major et minor), які разом з v.azygos проходять в черевну порожнину, прямуючи до plexus coeliacus та нервових сплетень нирки та ін. .

По Б.В.Огневу (1951) все ліві вузли іннервують артеріальну, а праві - венозну систему.

Екстирпація ganglion stellatum або його новокаїнна блокада може призвести до позитивного результату при деяких видах стенокардії.

Екстирпація Th-III .Б.В.Огневу показана при хворобі Рейно.

Третій вузол видаляють із заднього доступу позаплеврально після резекції головки III ребра Swithhwick і Telford.

ОПЕРАЦІЇ НА ПИШОВОДІ.

Топографічне обґрунтування операцій на пишеводі.

Пишник є продовженням глотки і починається на рівні нижнього краю перстневидного хряща, що скелетотопічно відповідає C YI.

Більшу частину пишевода складає грудний відділ (15-18 см); шийний відділ дорівнює (5-8 см), черевний - (1-3 см). У пишеводі є 3 звужені місця: верхнє - на рівні С-YI, середнє - на рівні біфуркації трахеї - Th-Y і нижнє - при переході пишевода через діафрагму - Th-X переходячи в кардіальний відділ шлунка.

Принципам хірургічної анатомії та особливо вимогам клініки відповідає поділ пишевода на 4 частини, запропонований В.М.Шевкуненко, Г.Т.Дубінкіним, Р.Демелем:

1. шийна частина - від горлянки до верхнього краю Th-III;

2. біфуркаційна частина – від шийної частини до рівня нижнього краю Th-IY;

3. грудна частина – від біфуркаційної частини до діафрагми;

4. черевна частина – від діафрагми до кардії.

Пишник у сагітальній площині слід вигинам хребта.

Якщо розглядати положення пишевода спереду (фронтально), то пишевод у своєму ході від шиї до шлунка має S-подібний вигин. На шиї він розташовується ліворуч від середньої лінії, лівостороннє положення зберігається і у верхній третині грудей; далі донизу в середній третині грудей пишевод переходить праворуч і у нижньої третини він знову повертає вліво, перетинаючи спереду низхідний відділ аорти. Таке положення визначає особливості хірургічних доступів до різних відділів стравоходу: зліва до шийного відділу, праворуч - до середньої третини грудного відділу та зліва - до нижнього та черевного відділів.

Стовбур лівого блукаючого нерва проходить разом із пишеводом в черевну порожнину, розташовуючись по передньолівій його поверхні.

Стовбур правого n.vagus лежить на задньоправій поверхні пишевода. Кровопостачання пишевода походить із різних джерел сегментароно (рис.). Венозний відтік відбувається в систему парної та напівнепарної вен. У місці переходу пишевода в шлунок утворюється венозне підслизове сплетення, що має подвійний шлях відтоку: вгору - в систему v.cava sup. і донизу - до системи v.portae.

При цирозі пишевода вени пишевода розширюються (геморой пишевода по Б.В.Огневу) і можуть стати джерелом сильних кровотеч.

ОПЕРАТИВНІ ДОСТУПИ ДО ГРУДНОГО ВІДДІЛУ ХАРЧОВИКА.

Складні топографо-анатомічні взаємини між пишеводом, аортою та елементами кореня легень, а також небезпека післяопераційного пневмотораксу дозволяють виділити наступні оперативні доступи до стравоходу:

1. Чрезочеревинний;

2. Чрезбрюшинно-средостенний з діафрагмотомією та круротомією за А.Г.Савіних (1943) та К.П.Сапожкову;

3. Позаплевральний доступ І.І.Насилову (1888) - з резекцією ділянок Y,YI,YII,YIII ребер по паравертебральной лінії.

4. Чрезплевральний торакоабдомінальний доступ за В.Д.Доброми слову (1900) здійснюється розрізом по YI або YII міжребер'ю, яким одночасно розкривають плевральну та черевну порожнини. Відповідно до вигинів пишевода розріз проводять або праворуч або зліва.

5. Лівосторонній очеревино-плевральний доступ - за С.С.Юдіном.

6. Правосторонній очеревино-плевральний доступ – за Льюїсом.

Езофаготомія – розсічення пишевода. Застосовується для вилучення сторонніх тіл або усунення вроджених стриктур. На шиї операцію проводять лівостороннім розрізом шкіри по передньому краю m.sterocleidomastoideus.

М'яз разом з судинно-нервовим пучком відтягують тупим гачком назовні і виділяють пишевод, орієнтуючись по sulcus tracheoesophageus і передній поверхні тіл хребців. Пишник розтинають поперек або вздовж волокон над стороннім тілом, яке витягують, рану пишевода вшивають дворядним швом.

При доброякісних пухлинах пишевода (міомах) найкращою операцією є субсерозне видалення пухлини без розтину просвіту.

При злоякісних пухлинах виробляють два типи операцій: резекцію пишевода з накладенням двох стом - шийної та шлункової (операція Добромислова-Торека, 1913) та резекцію пишевода з відновленням безперервності травного тракту шляхом накладання шлунково-пішоводного або кишково-пішоводних анастомо.

Операція Добромислова-Торека показана при пухлини пивовода в середній його третині. Доступ – правосторонній, трансплевральний.

Основні етапи операції такі:

1. правостороння торакотомія YI-YII межреберью;

2. виділення пишевода, визначення меж пухлини, розсічення пишевода вище та нижче пухлини;

3. ушивання і герметизація культів стравоходу, що залишилися після резекції;

4. занурення нижньої кукси в шлунок;

5. лівосторонній розріз шкіри на шиї з виділенням та мобілізацією шийного відділу стравоходу;

6. вилучення проксимальної кукси стравоходу з грудної порожнини на шию;

7. формування на шиї стравохідної стоми шляхом підшивання країв розрізу стравоходу до шкіри;

8. створення шлункової стоми одним із прийнятих способів (за Вітцелем, Топровером).

Резекція стравоходу у нижній третині. .Доступ - лівосторонній торакоабдомінальний. Після резекції нижньої частини грудного відділу стравоходу можливі три шляхи відновлення безперервності стравоходу:

1. накладання анастомозу між кінцями резецированного стравоходу;

2. заміщення частини стравоходу шлунком або трубкою, викроєної з великої кривизни шлунка за Гаврилією.

3. накладання анастомозу між стравоходом та підведеною до нього петлею тонкої кишки.

Анастомози стравоходу кінець кінець часто ускладнюються свищами, оскільки стравохід немає очеревинного покриву і домогтися у умовах герметизації і міцності швів який завжди вдається. У багатьох випадках операцію закінчують накладенням гастростоми. Надалі можливе створення штучного пишевода з тонкої чи товстої кишки.

ЕЗОФАГОПЛАСТИКА - створення нового пишевода, показана при рубцевих стриктурах пишевода (після опіків кислотами та лугами) після безуспішних спроб розширення його просвіту за допомогою бужування.

Створення трубки для з'єднання частини шийного відділу стравоходу зі шлунком, що збереглася, можливе наступними способами:

1. Антеторакальна шкірна пластика за Бірхер-Ровзінгом-Брайцевим.

По всій довжині передньої стінки грудей поздовжньо розсікають шкіру і загортаючи її всередину епідерміс, створюють трубку. Зверху її покривають мобілізованою шкірою по сторонах від трубки. Оральний кінець трубки з'єднують із шийним відрізком стравоходу, а нижній вшивають у шлунок. Цю операцію у повному вигляді нині роблять.

2. Антеторакальна пластика пишевода за Ру-Герценом-Юдіном.

Блискучим досягненням хірургії ХХ століття заслужено вважається створення штучного пишевода.

Перші дві спроби шкірної пластики пишевода було проведено 1894 р. Генріхом Бирхером.

Вульштейн у 1904 р. розробив на трупах і апробував на собаках комбіновану пластику шкірним клаптем та частиною мобілізованої тонкої кишки.

Ідея скористатися худою кишкою для пластики нового пишевода народилася у Цезаря Ру на підставі подібної операції, виконаної швейцарським хірургом Тавелем за 2 роки до цього.

Тавель імплантував короткий відрізок худої кишки одним кінцем у шлунок, а іншим у шкіру епігастральної області натомість вітцелевської гастростомії для годування щільною їжею хворих на ракову поразку пишевода. Цим створювався широкий свищ, що допускає проходження навіть досить великих харчових грудок, а водночас ізоперистальтика пересадженої кишкової петлі гарантувала від витікання назовні проковтнутої рідкої їжі та шлункового соку.

У 1907 р. щвейцарський хірург Ру (Roux) описав вперше зроблену ним операцію, вірніше, перші етапи створення штучного пишевода з тонкої кишки на кшталт oesophago-jejuno-gastrostomia.

Саме Ру звернув увагу на своєрідну васкуляризацію худої кишки. Він зазначив, що кишкові артерії утворюють аркади, розташовані одноповерхово в брижі тонкої кишки. Нижній кінець кишки Ру імплатував у передню поверхню шлунка поблизу кардії, а верхній кінець - проведений у створеному ним підшкірному каналі на шиї.

Недоліки операції Ру:

1) складність операції та тривалість її;

2) величезна довжина розрізу кореня брижі;

3) слабкий кровообіг в ізольованій ділянці кишки;

4) можливість перекручування ніжки;

5) здавлення поперечної ободової кишки.

Визначний російський хірург П.А.Герцен істотно поліпшив методику операції Ц.Ру і вперше у світі в 1908 р. завершив передгрудне відновлення пишевода.

П.А.Герцену вдалося певною мірою усунути ці недоліки наступним чином: автор розділив операцію не на два, а на три етапи:

1) проведення тонкої кишки у шкірній тунелі до шиї;

2) створення анастомозу тонкої кишки зі шлунком;

3) оголення шийної частини пишевода та створення анастомозу пишевода з тонкою кишкою.

Щоб уникнути здавлення поперечно-ободової кишки трансплантантом П.А.Герцен запропонував його проведення позаду mesocolon transversum.

Переваги запропонованої модифікації:

1) розріз кореня брижі робиться значно коротшим;

2) кишка лягає прямо на шлунок, так що для подальшої імплантації в нього немає потреби;

3) шляхом підшивання тонкої кишки у вікні брижі поперечноободової кишки усувається можливість перекручування.

4) створення умов для кращого кровообігу в мобілізованій кишці.

Ґрунтуючись на прийомах Ц.Ру та П.А.Герцена, видатний радянський хірург С.С.Юдін розробив оригінальну техніку мобілізації тонкої кишки, засновану на особливостях кровопостачання тонких кишок, утворення підшкірного каналу, що дозволили широко використовувати антеторокальну пластику пишевода по Ру-Герцену. .

У хірургії застосовується 2 принципово різних підходи при вирішенні питання про тип езофагопластики: один - при лікуванні рубцевих звужень пивовода після опіків і другий - при пухлинах грудного відділу пишавода.

У першому випадку, як правило, відновлення стравоходу успішно вирішується за допомогою антеторокальної тонкокишкової пластики, без видалення звуженого пишевода.

У другому випадку до відновлення стравоходу потрібне складне хірургічне втручання в задньому середостінні, що представляє великі труднощі як у здійсненні оперативного доступу, так і у видаленні пухлини.

Залежно від способу відновлення безперервності пишевода (езофагопластики) та розташування його по відношенню до грудини, органів середостіння та легень розрізняють:

1- передгрудинний (антеторокальний) спосіб по Ру-Герцена-Юдіна;

2- загрудинний (передньо-середостенного) спосіб;

3- задньо-средостенный спосіб;

4- екстраплевральний спосіб;

5-чресплевральний спосіб.

Техніка за способом Ру-Герцена-Юдіна:

І етап - після лапаротомії знаходять flexura duodenojejunalis і, відступивши від неї на 8-10 см, розтинають брижу тонкої кишки і починають відсікання брижі. Поетапно перев'язують біля кореня брижі судини, зберігаючи при цьому аркади першого та другого порядку. Виділення петлі тонкої кишки продовжують доти, доки не вийде необхідної довжини відрізок з непорушеною судинною дугою.

Верхню частину кишкової петлі ближче до flexura duodenojejunalis перетинають між двома затискачами Пайєра. Центральний короткий відрізок кишки разом із затиском поки залишають на місці, просвіт периферичного відрізка відразу закривають обвивним кетгутовим швом, поверх якого накладають кисетний шов. Приміряють виділену кишку, розташовуючи її без натягу попереду грудини до щитовидного хряща, ніж порушити кровообіг виділеного відрізка кишки.

Накладають анастомоз кінець у бік між коротким дуоденальним відрізком, і коліном, що відводить, мобілізованої частини кишки біля її основи. У брижі поперечноободової кишки і lig.gastrocolicum прорізають отвір, через яке проводять виділений відрізок худої кишки і укладають його попереду шлунка. Накладають анастомоз кишки зі шлунком та одночасне закриття гастростоми після остаточного формування співустя на шиї. Після цього приступають до утворення підшкірного тунелю. У верхньому кінці підшкірного тунелю роблять невеликий розріз шкіри, через нього проводять корнцанг донизу, до черевної рани, захоплюють кінці кисетного шва, накладеного на кишку, і обережно витягують її догори через підшкірний тунель до рівня щитовидного хряща. До стінки кишкової петлі біля місця переходу її в підшкірний тунель підшивають очеревину. Зашивають рану черевної стінки, вставляють гумовий дренаж.

II етап операції роблять через 15-16 днів. Проводять шкірний розріз уздовж переднього краю лівої m.sternoclaidomastoidea, оголюють лівий край шийного відділу пишевода і накладають анастомоз між кишкою і пишеводом.

Ускладнення тонкокишкової езофагопластики:

1) неможливість доведення трансплантата на шию та частковий або повний некроз його;

2) нориці, що розвиваються внаслідок недостатності швів співустя між пишеводом і кишкою;

3) рубцеве звуження анастомозів і кишки - визначається по посиленій перистальтиці і розширенню кишкової трубки, що приводить кінця.

При необхідності заміщення дистального відділу стравоходу користуються методом Гаврилії.

Зі стінки шлунка двома розрізами, паралельними великій кривизні, викроюють клапоть, з якого формують трубку, довжиною 15 см, з'єднану з порожниною шлунка. Ця трубка має хороше кровопостачання за рахунок a.gastroepiploica sin. та aa. gastricae breves.

Вільний кінець сформованої трубки зшивають із кінцем стравоходу, який виділяють у середостінні до рівня біфуркації трахеї.

Операції при кардіоспазмі.

Кардіоспазм або ахалазія - захворювання, що зустрічається у дітей та дорослих у 3-20% від усіх захворювань стравоходу. Характеризується періодичною чи постійною затримкою їжі в області входу стравоходу до шлунка у зв'язку з рефлекторним спазмом кардіального м'язового жому. Стравохід у своїй поступово розширюється, у ньому затримуються харчові маси. До оперативного лікування вдаються при безуспішності консервативних способів, з яких найбільш ефективним є розширення кардії за допомогою кардіодилятатора, кінець якого забезпечений балоном, що роздається, що поміщається в зону звуження кардії.

Екстрамукозна кардіопластика запропонована Геллером у 1913 році. У зоні звуження виробляють поздовжнє розсічення передньої та задньої стінок стравоходу та частково шлунка на довжину 8-10 см до підслизового шару. Відбувається пролабування слизової оболонки, достатнє розширення кардіоспазму. У 70-95% випадків отримано добрі результати.

Б.В.Петровський (1956) запропонував висікати частину серозно-м'язової стінки стравоходу і кардії і підшивати до дефекту, що утворюється, м'язовий клапоть розміром 10х3,5 см, викроєний з діафрагми.

Операції при дивертикули стравоходу.

Розрізняють 3 види дивертикулів: шийні або ценкерівські, біфуркаційні та наддіафрагмальні (епіфренальні). Випинання стінки стравоходу може бути повним, коли в освіті дивертикула беруть участь усі шари стравоходу, і неповним, якщо випинається тільки слизова оболонка, розшаровуючи м'язовий шар.

При невеликих девіртикулах можливі 2 види операцій:

1. висічення дивертикула між затискачами з прошиванням стінки та накладенням дворядного шва та

2. інвагінація дивертикула в просвіт стравоходу з накладенням занурювальних швів.

При наддіафрагмальних дивертикулах виробляють езофагофундостомію за Гейровським.

Розсікають подовжньо стравохід у зоні дивертикула і дно шлунка і накладають шлунково-стравохідний анастомоз, максимально розширивши цим місце впадання стравоходу в шлунок.

ПУНКЦІЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Пункцію плеври виробляють для уточнення діагнозу (з метою визначення характеру ексудату, а також з лікувальною метою - для видалення ексудату та подальшого введення в плевральну порожнину лікарських речовин. При вільному випоті в плевральному мішку пункцію виробляють у найбільш низькій точці порожнини або нижче рівня рідини, фізикальним та рентгенологічним дослідженнями.

Прокол плеври роблять зазвичай у центрі перкуторного притуплення, частіше в YII-YIII міжребер'ї по задній пахвовій або лопатковій лінії.

Діагностичну пункцію виконують за допомогою товстої голки завдовжки 6-8 см; для видалення вмісту з плевральної порожнини застосовують спеціальний троакар.

Техніка: при виробництві плевральної пункції хворий сидить, спершись на спинку стільця, рука на боці проколу відводиться за голову. Спочатку проводять інфільтраційну анестезію м'яких тканин. Потім відтягують шкіру по ребру донизу після чого працює голку на 3-4 см по верхньому краю нижче ребра, уникаючи тим самим пошкодження міжреберного судинно-нервового пучка. При цьому необхідно пам'ятати, що голка може пройти над випотом у тканину легені або проникнути через реберно-діафрагмальний синус у черевну порожнину. Щоб уникнути подібного ускладнення, необхідно після проколу грудної стінки направити голку кілька вгору паралельно куполу діафрагми. Переконавшись, що голка знаходиться в порожнині, приєднують шприц і приступають до видалення вмісту з використанням гумової трубки та шприца Жане. При від'єднанні шприца від трубки останню здавлюють затискачем, щоб у порожнину плеври не проникало повітря.

РЕЗЕКЦІЯ РЕБРУ.

Резекцію ребра можна провести 2 методами: під- і наднакістково.

У 1857 р. Розер (Roser) вперше поднадкостнично резецировал кілька ребер хворому з хронічної емпиемой плеври.

У 1898 р. М.С.Субботин розробив спосіб торакопластики з перетином ребер поднадкостнично без їх видалення.

Резекція ребра застосовується для оперативного доступу до порожнини плеври та органів грудної порожнини (торакотомія), при торакопластику, при ураженні ребер остеомієлітом або пухлиною, для дренування емпієми плеври.

Т е х н і к а:

1. Встановивши шляхом рентгеноскопії рівень стояння ексудату в порожнині плеври, роблять пробний прокол, і якщо в шприці отриманий гній, приступають до резекції ребра.

2. Намічають резекцію YIII або IX ребра між лопатковою та середньою пахвовими лініями.

3. Нашупавши ребро, проводять по його середині розріз довжиною 6-8 см. Розсікають поздовжньо окістя по всій довжині рани, додаючи на кінцях цього розрізу два короткі поперечні розрізи.

4. Розчинником Фарабефа відокремлюють окістя від передньої поверхні ребра до рівня верхнього, а потім нижнього краю.

5. За ребро поднадкостнично заводять вигнутий распатор Дуайена і рухом вздовж ребра відокремлюють окістя із задньої поверхні ребра.

6. Не виймаючи распатора, реберними кусачками перетинають ребро у двох місцях.

7. Скальпелем розсікають задню стінку окістя та парієтальну плевру, проникаючи в її порожнину.

Наднакісткова резекція ребра при остеомієліті. Особливістю операції є те, що тут не вдається відшарувати недістницю на всьому протязі ділянки ребра, що резецируется. Тому в таких випадках відокремлюють ребро по можливості від міжреберних м'язів і резецирують уражену ділянку разом з окістям і рубцевими тканинами. Міжреберні судини перетинають між двома лігатурами.

БЛОКАДА МІЖРЕБЕРНИХ НЕРВІВ.

Показання: при переломах ребер та важких забитих місцях грудної клітки.

Техніка: хворий знаходиться на спині або на здоровому боці. Після анестезії шкіри вводять голку до зіткнення з поверхнею нижнього краю ребра. Потім її злегка відтягують і направляють донизу, зміщуючи при цьому м'які тканини і зісковзуючи з краю ребра. При незначному просуванні вглиб кінець голки потрапляє у зону судинно-нервового пучка, куди вводять 10-30 мл 0,25% розчину новокаїну. При переломах ребер розчин новокаїну слід вводити до гематому місця перелому.

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОТОРАКСУ.

Травми грудної клітки діляться на проникні та непроникні.

Проникні поранення, своєю чергою, поділяються на поранення соткритим пневмотораксом і нього.

Для боротьби з пневмотораксом - одним із небезпечних ускладнень операцій на легкому було запропоновано багато способів.

К.С.Сапежко і Ру(Roux) в 1890 р. рекомендували вводити в плевральну порожнину за 10-12 днів до операції дратівливі речовини (настоянку йоду або 1% розчин формаліну), щоб викликати спайки між парієтальним та вісцеральним листками плеври та усунути цим раптове спадання легені на момент торакотомії.

Проникаючі поранення грудної клітки супроводжуються:

1) пневмотораксом - спаданням легені в результаті раптового

проникнення атмосферного повітря у плевральну порожнину;

2) гемотораксом – крововиливом у порожнину плеври;

3) плевропульмональний шок.

Розрізняють 3 види пневмотораксу: відкритий, закритий та клапанний.

Відкритий пневмоторакс характеризується безпосереднім сполученням плевральної порожнини з атмосферним повітрям через рану грудної стінки. Під час вдиху повітря через рану вільно проникне у плевральну порожнину, а при видиху виходить назовні. Легке при цьому зазвичай повністю колабіроване та вимкнене з вентиляції.

Закритий пневмоторакс виникає при пошкодженні або грудної стінки, або легеневої паренхіми. В обох випадках повітря проникає у плевральну порожнину лише у момент травми. При невеликих пораненнях грудної клітки краї рани швидко стуляються і подальше надходження повітря в плевральну порожнину припиняється. Якщо ж стався надрив або розрив легеневої тканини, повітря надходить у плевральну порожнину доти, доки настає спад легкого і рана його закриється. Невелика кількість повітря (300-500 куб.см) розсмоктується протягом 2-3 тижнів. Якщо легке підібгано більш ніж на 1/4 свого обсягу, слід зробити плевральну пункцію і максимально видалити повітря.

Клапанний пневмоторакс становить особливу небезпеку. Цей вид пневмотораксу може виникнути внаслідок поранення як грудної стінки, так і легені. Пошкоджені тканини є своєрідним клапаном, що пропускає повітря тільки в плевральну порожнину, внаслідок чого швидко відбувається небезпечне здавлення легені, що наростає з кожним вдихом хворого.

Розрізняють два види клапанного пневмотораксу: зовнішній та внутрішній.

Зовнішній клапанний пневмоторакс спостерігається в тих випадках, коли атмосферне повітря проникає через рану грудної клітки лише у бік плевральної порожнини.

Внутрішній клапанний пневмоторакс виникає при клаптевій рані легені або пошкодження бронха.

ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН ГРУДНОГО СТІНКА З ВІДКРИТИМ ПНЕВМОТОРАКСОМ.

При наданні невідкладної допомоги рану накладають оклюзионную, тобто. герметичну пов'язку, що складається з товстого шару марлевих серветок; верхній шар марлевої якої представляє прогумовану тканину.

Операція при пораненнях грудної клітки з відкритим пнемотораксом зводиться до висічення країв рани у межах здорових тканин, ревізії легені та усунення зяяння плевральної порожнини, тобто. до перетворення відкритого пневмотораксу на закритий.

Вперше шов захоплюють парієтальну плевру, внутрішньогрудну фасцію, окістя і міжреберні м'язи (плевро-м'язовий шов). Перед затягуванням останнього герметичного шва в порожнину плеври вводять катетер для відсмоктування повітря та крові у післяопераційному періоді.

Другий ряд швів накладають на поверхневі м'язи та фасції. Рідкісні шви на шкіру.

Оперативне лікування клапанного пневмотораксу.

Перша допомога при клапанному пневмотораксі полягає в проколі грудної стінки товстою голкою, що знижує різко підвищений внутрішньоплевральний тиск.

Основна операція, що усуває клапанний пневмоторакс, - це торакотомія з ушиванням рани легені або бронха, через яку надходить повітря в порожнину плеври.

Більш доступним способом лікування клапанного пневмотораксу є постійне дренування плевральної порожнини шляхом накладання міжреберного дренажу по Бюлау або активна аспірація за допомогою водоструминного насоса.

УШИВАННЯ РАНИ ЛЕГКОГО

Показанням до ушивання рани легені найчастіше бувають кровотечі з легеневої тканини та ознаки закритого пнемотораксу. Питання про зупинку кровотечі при пошкодженні або розрізах легень має велике практичне значення.

У тому і в іншому випадку вигідніше застосовувати загальні хірургічні заходи у вигляді накладання лігатур inloco (на місці пошкодженої судини), хоча, звичайно, можливо в деяких випадках обмежитися тільки накладанням швів на рану, особливо якщо кровоточать дрібні судини.

Кровотеча може бути зупинена:

1) накладенням швів;

2) накладенням лігатур в ділянці рани та протягом судин.

При накладанні шва на легке для того, щоб він зупиняв кровотечу і міцно тримався, слід враховувати топографію судин.

Щоб уникнути зісковзування та ослаблення сусідніх швів на легеневій тканині показано використовувати вузлуваті шви. Рану легені зашивають кетгутовими швами, захоплюючи тканину до її дна з таким розрахунком, щоб після затягування ниток не залишилося порожнин. Шов на легкому слід затягувати лише до дотику країв рани. Шви накладають відповідно до перебігу судин. Міцність шва заснована на захопленні судин та бронхів, які частково чи повністю здавлюються ними. Після зашивання всієї рани необхідно накласти додатковий сіро-серозний шов, що захоплює вісцеральну плевру, і якщо можливо, одночасно підшити рану до парієтальної плеври.

ТОРАКОПЛАСТИКА

Торакопластика - висічення частини кісткового скелета грудної клітки (ребер) з метою створення податливості ділянки грудної стінки для приведення в дотик парієтальної та вісцеральної плеври, для ліквідації залишкових плевральних порожнин або здавлення легені.

Ідея торакопластики вперше була висловлена ​​у 1875 р. французом Летьєваном, а операція на хворому вперше була здійснена Естландером.

Показанням є хронічна емпієма з залишковою плевральною порожниною, поодинокі каверни верхньої частки легені, розташовані на глибині не більше 3 см від поверхні легені.

Розрізняють два види торакопластики: інтраплевральну та екстраплевральну.

Інтраплевральна торакопластика по Шеді була запропонована в 1898 р. і полягає у видаленні великої ділянки грудної стінки: ребер, міжреберних м'язів та парієтальної плеври. Порожнина емпієми прикривається шкірно-м'язовим клаптем грудної стінки, що залишився. Операція є травматичною і нині втратила свій сенс.

Інтраплевральна "сходова" торакопластика була запропонована Б.Е.Лінбергом, як найчастіше застосовувана для лікування хронічних емпієм плеври. Таку назву вона отримала тому, що після резекції ребер і розтину заднього листка окістя міжреберні м'язи створюють враження сходів.

При цьому способі найчастіше застосовують розріз Фрідріха-Брауера. Розріз ведуть від рівня II до IX грудного хребця до паравертебральної лінії, потім повертають назовні і продовжують допереду до середньої пахвової лінії,

"Сходова" торакопластика зводиться до повної або часткової резекції кількох ребер (з одного боку) без розсічення парієтальної плеври. Застосовується ця операція при кавернозному туберкульозі.

Пошаровий розріз шкіри і м'яких тканин проводять уздовж медіального краю лопатки над рештою порожнини, загинаючи його кілька вгору і вперед з метою висічення свищевого ходу. Шкірно-м'язовий клапоть відтягують назовні, оголюючи свищевий хід.

Приступають до поднадкостничной резекції ребра нижче. Для цієї мети в зоні проекції емпієм через поздовжній розріз окістя довжиною 10-12 см резецируют поднадкостнично необхідну кількість ребер (але не більше 4-5 в один етап з міжреберними м'язами та парієтальної плеври безпосередньо над залишковою порожниною) і визначають пальцем межі залишкової порожнини. Реберні ложа поздовжньо розкриваються і міжреберні м'язи послідовно розсікаються то у грудного, то біля хребетного краю.

Це дозволяє привести їх у безпосередній зіткнення з вісцеральною плеврою та легкими, заповнюючи повністю залишкову порожнину. Перш ніж завантажити вільні кінці міжреберних м'язів, їх звільняють від грануляційних нашарувань, плевральна порожнина осушується та протирається спиртом.

Приступають до поднадкостничной резекції нижнього ребра заходячи за її краю на 2 см з кожного боку і знову розкривають порожнину плеври.

Таким чином, послідовно резецируют ребра і розкривають плевру лише на рівні кожного з них.

Потім міжреберні проміжки перетинають по черзі - один спереду, а вище проміжок - зверху, так і утворюється "драбина". Кожен розкритий проміжок тампонують, притискаючи його тканини до вісцеральної плеври.

За обсягом хірургічного втручання розрізняють повну торакопластику, при якій видаляються всі ребра однієї сторони, і часткову, коли повністю або частково видаляється кілька ребер.

Екстраплевральна торакопластика в даний час поділяється на дві групи: тотальна торакопластика та селективна або часткова торакопластика.

При тотальній торакопластику видаляються 11 ребер, при селективній – лише 3,5 та 7 ребро.

ПРИНЦИПИ РАДИКАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙ НА ЛЕГКИХ.

Спроби виконання радикальних операцій на легенях проводились давно. Так, Пеан 1861 р. резецував частку легені.

МакІвен у 1897 р., а потім і Кюммель у 1910 р. зробили видалення легені (пневмонектомію) з приводу ракової пухлини.

Радикальні операції на легенях виконують при злоякісній пухлині, туберкульозі, бронхоектатичній хворобі.

Серед різних хірургічних доступів, розроблених для операцій на легкому, найбільшого поширення набули передньо-бічний, задньо - бічний і бічний доступи.

Передньо - бічний доступ детально розроблений П. А. Купріяновим у 1955 році.

При передньо-бічному доступі хворого укладають на спину. Положення на спині найменше обмежує дихальні рухи та серцеву діяльність, зменшує небезпеку, затікання мокротиння у протилежне легке, воно зручніше для анестезіолога.

Передньо-бічний доступ менш травматичний, тому що при ньому перетинаються тонші м'язи. Він дає хороший доступ до легеневої артерії та верхньої легеневої вені. Однак передньо-бічний доступ не дає необхідної свободи дії та орієнтування у всій плевральній порожнині. Якщо перев'язка легеневої артерії та верхньої вени з цього доступу здійснюється легко, то обробка бронха скрутна, а перев'язка нижньої легеневої вени, розтин спайок у реберно-діафрагмальному синусі не позбавлені небезпеки. Маніпуляції на задніх відділах легені обмежені. Надійне закриття грудної клітки, особливо в осіб із погано розвиненою мускулатурою, може зустріти скруту.

Техніка: при передньо-бічному доступі кутовий розріз починають від III ребра, трохи відступивши назовні від парастернальної лінії, прямуючи вниз до соска або молочної залози, огинаючи їх знизу, і продовжують по верхньому краю IY ребра до задньої пахвової області. Грудну порожнину розкривають розрізом по III міжребер'ю для підходу до верхньої частини і по IY або Y міжребер'ю - для підходу до всього легкого або нижньої його частки.

При задньо-бічному доступі хворого укладають на живіт. Положення на животі ускладнює дихальний рух і зменшує життєву ємність легень, але попереджає затікання вмісту бронхів у протилежне легеня, дає можливість на самому початку операції перетнути та обробити бронх. Задньо-бічний доступ значно травматичніший за передньо-бічний доступ, оскільки вимагає розтину великого масиву м'язів і перетину 2 суміжних ребер. Наявність великого масиву м'язів ззаду забезпечує хорошу герметичність при зашиванні рани.

Техніка: при задньо-бічному доступі розріз починають на рівні Th III-IY, йдуть вниз по паравертебральній лінії до рівня Y-YI ребра, огинають кут лопатки і далі проводять розріз по ходу згаданого ребра до передньої пахвової лінії.

Голі два ребра резецирують. Розкривають плевральну порожнину. Для видалення найлегшого краще йти через YI ребро, для видалення нижньої частки - через YII ребро.

Бічний доступ вважається найбільш раціональним у виконанні всіх видів операцій, вироблених на легких. Він відповідає всім вимогам, які пред'являються до доступу: забезпечує широке розкриття грудної клітки, що дозволяє вільно орієнтуватися в ній і зручно маніпулювати на всій легені. Бічний доступ уніфікований у тому відношенні, що з нього можна однаково легко видалити будь-яку частку, все легеня або зробити часткову резекцію будь-якого відділу легеневої тканини. Нарешті, він забезпечує хорошу герметичність при закритті плевральної порожнини, зберігає великий грудний м'яз для подальших пластичних операцій.

Техніка: розріз проводиться від паравертебральної до середньо-ключичної лінії по ходу ребра Y. Спереду він перетинає пучки великого і малого грудних м'язів, на бічній поверхні передній зубчастий м'яз, у задньому відділі - найширший м'яз спини. Глибокі м'язи спини та трапецеподібний м'яз не перетинаються. Плевральна порожнина розкривається міжребер'ям, причому міжреберні м'язи розсікаються по верхньому краю ребра, чим попереджає пошкодження міжреберного судинно-нервового пучка. Бічний розріз, що застосовується, і широке розкриття плевральної порожнини забезпечує вільні і безперешкодні маніпуаляції як у воріт легені, так і в синусах плевральної порожнини.

При виконанні радикальних операцій на легень слід керуватися цілим рядом загальних принципів техніки резекції.

1. Кожна радикальна операція починається з пневмолізу - виділення легкого зі зрощень з урахуванням їхньої виразності, поширеності та обсягу виконуваного оперативного втручання. Пневмоліз ведуть як гострим, так і тупим шляхом.

Після медіастенальної плеври підходять до кореня легені та виділяють його елементи.

2. Обробка легеневих судин і бронхів ведеться ізольовано зазвичай починаючи згори донизу - з легеневої артерії. При ракових ураженнях порядок змінюється - спочатку обробляються вени, що запобігає викиду ракових клітин у кровоносне русло при видаленні легені. Обробка легеневих судин підпорядковується загальним правилам судинної хірургії, з такими технічними правилами:

а) для обробки легеневих судин необхідно попереднє виділення судини після надсікання сполучнотканинного футляра. Це правило обов'язково при виділенні легеневих артерій.

б) золоте правило Овергольта: виділення судини з-під футляра слід починати з боку, до якої є безпосередній доступ, потім продовжується виділення бокових сторін судини і закінчується виділенням його сторони, що глибоко лежить.

Перев'язку легеневих судин проводять так: під посудину підводять затискач Федорова і проводять центральну лігатуру, яку зав'язують. На 2 см нижче накладають другу периферичну лігатуру, яку теж туго зав'язують. Зрештою, на ділянці між двома лігатурами накладають третю – прошивну лігатуру. Цим забезпечується надійність закриття кукс судини.

3. Перетин легеневих судин проводять між лігатурами.

4. Перев'язування бронхіальної артерії.

5. Після обробки судин переходять до виділення бронхів із навколишніх тканин. На відділ, що видаляється, накладається затискач типу Федорова з тим розрахунком, щоб довжина кукси, що залишається, не перевищувала 5-7 мм. Перетин бронха роблять рівно, щоб обидві його губи були рівної довжини. Обробка кукси бронха проводять за допомогою бронхо-ушивача. За відсутності апарату на центральний відділ кукси бронха накладаються дві міцні тримки, просвіт кукси вшивається вузловим однорядними шовковими швами, що не проникають через інфіковану слизову оболонку бронха (Metras, 1951).

Потім виробляють плевризацію крайового шва медіастенальної плеврою.

З метою укриття кукси бронха в клініці застосовуються різні пластичні матеріали: такі як перикард, клапоть з діафрагми на живильній ніжці, м'язовий клапоть на живильній основі, сальник фасції, м'язово-надкістково-плевральний клапоть і т.д., але більшість хірургів застосовують медіас . Після виконання резекції перевіряють герметичність бронхіальної кукси і легеневої паренхіми, для чого плевральну порожнину наливають теплий фізіологічний розчин. Про герметичність судять за відсутністю газових бульбашок при роздмухуванні легень на видиху за допомогою наркозних апаратів протягом 10-15 сек. Після закінчення операції виконують, дренування плевральної порожнини проводять через прокол грудної стінки YIII-IX міжребер'я по середній пахвовій лінії. Рану грудної клітки зашивають пошарово.

ОПЕРАЦІЯ ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЇ ГРУДІ.

Груди у дітей до 3-4 років мають форму конуса з основою, зверненою донизу. До 7-8 років у дітей грудна клітка набуває форми конуса, але з основою догори. До 12-13 років формування її закінчується, і вона отримує контури, характерні для дорослих.

Ребра в дітей віком гнучкі, еластичні, унаслідок чого переломи їх бувають значно рідше, ніж в дорослих. Тому при резекції ребра у дітей першого року життя вони легко розсікаються ножицями та не вимагають застосування кісткового інструментарію.

Положення ребер, особливо нижніх, у новонароджених майже горизонтальне, а кути відходження від хребта наближаються до прямих, міжреберні проміжки щодо широкі. Внаслідок цього грудна клітка новонароджених виглядає короткою та широкою. З віком ребра та верхня апертура приймають більш похилий стан, а міжреберні проміжки звужуються.

Міжреберні судини та нерви в ранньому дитячому віці, зважаючи на слабку вираженість реберної борозни, менш тісно прилягають до кістки і розташовуються ближче до нижнього краю внутрішньої поверхні ребра.

Воронкоподібна грудна клітина - вроджена вада розвитку, що супроводжується западінням грудини і передньої грудної стінки. Вперше лійкоподібна деформація грудної клітини була описана ще 1600 р. G.Bauchin.

У літературі немає єдиної думки про оптимальний вік для виконання операції у дітей. Г.А.Баиров (1968), Н.И.Кондрашкин (1970) вважають показаної операцію в дітей віком старше 5 років. Інші рекомендують оперувати дітей віком до 2-3 років (M.Ravitch,1961).

На сьогодні відомо близько 30 методів оперативних втручань при лійкоподібної деформації грудної клітки. Їх можна розділити на 2 групи:

1. Торакопластика без застосування тракційних швів або фіксаторів;

2. Торакопластика із застосуванням внутрішньої або зовнішньої фіксації.

Перша операція при лійкоподібної деформації була виконана в 1911 р. L. Meyer.

Серед вітчизняних хірургів першим хто виконав подібну операцію у дорослих був Н.А.Богораз (1949), а в дітей віком Г.А.Баиров в 1960 року.

Найбільшого поширення набула торакопластика, запропонована Равічем.

Техніка: шкірний розріз у хлопчиків проводять вертикально, над грудиною, у дівчаток – хвилеподібно, субмамарно. Шкіру з підшкірною клітковиною відшаровують в обидва боки, грудні м'язи перетинають і відшаровують від ребер. Мечоподібний відросток відсікають від грудини та видаляють. Завантажено тупим шляхом відшаровують плевральні листки в обидві сторони, повністю вивільняють задню поверхню грудини. По обох парастернальних лініях II та III ребра перетинають у косому напрямку. Над деформованими ділянками реберних хрящів (зазвичай з II по YII) з обох боків надхрящницю розсікають у поздовжньому напрямку. Ребра перетинають у грудини і по зовнішній межі деформації, деформувальні ділянки ребер з обох боків видаляють нахрящнично. Грудину повністю вивільняють по обох бокових поверхнях від м'яких тканин, при цьому лігують внутрішні грудні артерії і потім піднімають грудину максимально догори гачком за дистальний кінець. Перетинають долотом задню її пластинку і в розріз, що утворився, вставляють клиноподібну розпірку, викроєну з хрящової частини ребра, яка фіксує грудину в гіперкоригованому стані. Клин фіксують до грудини капроновими швами. Кінці косо пересічених ребер з обох боків зшивають один з одним капроновими швами так, щоб медіальна частина розташовувалась на латеральній. Пересічені грудні м'язи з обох боків підшивають до грудини. Важливо закрити м'язами ранові поверхні. На шкіру накладають шовкові шви.

Торакопластика за Н.І.Кондрашіном передбачає клиноподібну резекцію невеликих ділянок реберних хрящів по зовнішній межі деформації та перетин деформованих ребер у грудини, а також поперечну клиноподібну стернотомію по верхній межі деформації. Крім того, роблять широке відшаровування діафрагми від реберних дуг. Реберні хрящі в області клиноподібної резекції зшивають, на грудину в області перетину накладають шви, що утримують її в положенні гіперкорекції.

Радикальна торакопластика з використанням тракційних швів зроблена A.Oshner та M. DeBakey (1939). Після мобілізації хрящової частини передньої стінки грудної клітини, часткової резекції реберних хрящів, клиноподібної стернотомії та висічення грудино-діафрагмальної зв'язки в післяопераційному періоді проводилося витягування за тіло грудини за допомогою дротяного шва.

Серед цих методів у нашій країні застосовується торакопластика за Баїровим.

Виробляють 6 шкірних розрізів: поздовжній - лише на рівні верхнього краю деформації грудини, поперечний - лише на рівні мечовидного відростка, ще з двох поперечних розрізу з обох боків грудини у сфері зовнішньої межі деформації. Мечевидний відросток відсікають від грудини та деформованих ребер. З верхнього поздовжнього розрізу виконують поперечну клиноподібну стернотомію. З парастернальних поперечних розрізів перетинають деформовані реберні хрящі грудини. З латеральних поперечних розрізів виробляють клиноподібну хондротомію на зовнішній межі деформації. Грудину в нижньому відділі розсікають поздовжньо. В ділянці поперечної стернотомії грудину зшивають капроновими швами. В області клиноподібної резекції ребра також зшивають капроновими швами, до грудини пересічені ребра не підшивають. Грудину прошивають у середній третині товстої капронової та шовкової ниткою для подальшого постійного витягування. На шкіру області розрізів накладають лужні шви. Якщо залишається деформація області ребер, через відповідне ребро проводять додатковий тракційний шов. Для постійної тракції нитки фіксують на спеціальній шині Маршева, яку зміцнюють на грудній клітці з упором непошкоджені частини ребер. Витяг знімають у дітей до 6 років на 14-18 день, до 12 років - через 3 тижні і у старших - через 24-27 днів.

В останні роки набули поширення операції, при яких торакопластика поєднується із застосуванням внутрішньої фіксації грудини та ребер у коригованому положенні за допомогою спиць, металевих пластинок, кісткових ауто- та гомотрансплантантів.

Топографія діафрагми (особливості у дітей).

У дітей першого року життя правий купол діафрагми проектується на Th-YII-IX, а у дітей віком від 7 років - на Th-X-XI. Лівий купол знаходиться зазвичай на один хребець нижче. Медіальні ніжки в дітей віком щільно охоплюють пишевод, тоді як в дорослих спостерігається вільніше його становище у сфері пишеводного отвори. У дитячому віці добре виражені грудино-реберні трикутники, так само як і попереково-реберні.

Пункція порожнини плеври (особливості в дітей віком).

Пункцію плеври у дітей при пневмотораксі, гемотораксі та тотальній емпіємі зазвичай виробляють у YII-YIII міжребер'ї по лопатковій або задній пахвовій лінії.

Міжреберні проміжки у новонароджених та дітей відносно широкі. Голкою діаметром не менше 1 мм, з'єднаною короткою гумовою трубкою зі шприцом проколюють грудну стінку по верхньому краю ребра нижче. Проникнення голки в порожнину плеври відчувається по раптовому припинення опору. З метою попередження зворотного засмоктування повітря в порожнину плеври, перед кожним зняттям шприца гумову трубку перетискають затискачем.

ОПЕРАЦІЇ ПРИ АТРЕЗІЇ ХАРЧОВИКА.

Атрезія пишевода - порок розвитку, у якому верхній його відрізок закінчується сліпо, а нижній найчастіше впадає у трахею, утворюючи соустье.

Одним із перших хто описав клініку розвитку вади був Th.Hill (1840).

Перші спроби лікування атрезії пишевода зводилися до паліативних операцій - гастростомії (H o f f m a n, 1899).

Перша успішна операція у дитини з атрезією пишевода без свища була зроблена J. Donovan (1935) і зі свищем W. Ladd і N. Leven (1939). Спочатку накладали гастростому, потім проводили перев'язку трахео-пішоводної нориці та накладання шийної езофагостоми. У нашій країні першу успішну операцію зробив Г. А. Баїров у 1955 р.

Частота атрезії пишевода, за даними Г.А.Баирова (1969) коливається не більше 1 на 2500-3000 новонароджених.

При найчастішій формі атрезії з дистальним трахео-пішоводним норищем найбільш доцільно починати з торакотомії та поділу трахео-пішоводного нориці.

Якщо діастаз між кінцями пишевода вбирається у 1,5 див, накладають прямий анастомоз. У більшості випадків доцільно накладення гатсростоми, що створює кращі умови для загоєння анастомозу та харчування. В останні роки набуває поширення метод подовження проксимального сліпого відрізка пишевода шляхом щоденного бужування (4-10 тижнів) (R.Howard, N.Myers).

Бужуванням досягають подовження проксимального кінця та зменшення діастазу, що дозволяє виконати прямий діастаз без натягу. При неможливості накласти прямий анастомоз операцію закінчують поділом трахео-пішоводної нориці та утворенням гастростоми. Іншим варіантом є операція подвійної езофагостомії за Баїром або гастростомія і шийна езофагостомія з наступною пластикою пишевода кишковим або шлунковим трансплантантом.

При атрезії пишевода з проксимальним трахео-пішоводним норищем поділ нориці можливий шляхом шийної медіастинотомії. За наявності ж подвійного нориці з проксимальним і дистальним відрізками стравоходу поділ нориці проводять при торакотомії.

Існують два доступи до стравоходу: трансплевральний та ретроплевральний.

Трансплевральний доступ проводять по ходу Y ребра праворуч від соскової лінії до лопатки. Над непарною веною розтинають медіастенальну плевру, судину перев'язують і перетинають.

Медіастенальну плевру над стравоходом розсікають подовжньо догори до купола плеври і донизу - до діафрагми. Проводять мобілізацію стравоходу. Верхній сегмент стравоходу знаходять по катетеру, введеному до нього до початку операції через ніс. Потім знаходять нижній сегмент стравоходу, орієнтуючись розташуванням блукаючого нерва. Нижній сегмент стравоходу мобілізують на невеликому протязі 2-2,5 см, оскільки значне оголення може призвести до порушення кровопостачання. Потім приступають до накладання анастомозу в поперечному напрямку з використанням атравматичної голки на кшталт кінець в кінець.

Перший ряд окремих шовкових швів накладають через усі шари нижнього кінця стравоходу та слизову оболонку верхнього відрізка. Другий ряд проводять через м'язовий шар обох сегментів стравоходу. Після ушивання медіастенальної плеври грудну стінку пошарово закривають наглухо при одночасному розправленні легень апаратом для наркозу.

Ретроплевральний доступ (по І.І.Насилову): розріз починають на рівні II ребра, відступивши від хребта вправо на 1,5-2 см, і проводять вертикально донизу до YI ребра, після чого його дугоподібно продовжують назовні і закінчують біля лопаткової лінії. М'язи тупо розшаровують по ходу розрізу і оголюють ребра. Поднадкостнично резецируют II-Y ребра, починаючи від шийки, протягом 1,5-2 см. Міжреберні м'язи з судинами і нервами, що проходять в них, обережно відокремлюють від підлягає внутрішньогрудної фасції і перетинають між двома лігатурами. Від задньої поверхні грудної клітки парієтальну плевру відшаровують тупфером. Підходячи до непарної вені, треба пам'ятати про небезпеку розриву плеври, яка має тут сліпий мішок. Непарну вену перетинають між двома лігатурами. Потім приступають до мобілізації сегментів стравоходу.

Мастит - Досить часто запальне захворювання молочної залози. Найчастіше зустрічається лактаційний мастит, рідше - мастит новонароджених, що ускладнює перебіг фізіологічних статевих криз новонароджених, та ювенільний мастит. Існують 4 основні форми маститу: серозний, інфільтративний, гнійний (абсцедуючий та флегмонозний) та гангренозний. Гнійний мастит може розвиватися як при прогресуванні серозного та інфільтративного маститу, так і de novo.

За локалізації флегмонозний мастит може бути поверхневим [розташований між підшкірною фасцією і переднім листком капсули залози, може розташовуватися периферично (премаммарний мастит) або субареолярно], інтрамаммарним (інтерстиціальний і паренхіматозний), протоковим (в тканині залози в межах однойменній клітковині) (рис. 17.1).

У різних ситуаціях при операціях на молочній залозі використовують різні розрізи (рис. 17.2): при розтині поверхневих гнійників, видаленні доброякісних утворень роблять радіальні розрізи, що не доходять до ареоли. Такий напрямок розрізів шкіри дозволяє знизити ризик пошкодження круп-

17.1.Локалізація гнійних утворень у молочній залозі: 1 – субареолярний абсцес; 2 – галактофорит; 3 - інтрамамарний абсцес; 4 - ретромамарний абсцес

17.2.Розрізи, що застосовуються при гнійному маститі:

а: 1 – радіальні розрізи; 2 - розріз по Барденгейєру; 3 – параареолярний розріз; б - проточно-аспіраційне дренування ретромаммарного абсцесу

вих м'язових проток і перетину м'язових волокон, розташованих у шкірі ареоли і замикають молочні цистерни;

Для розширення зони доступності виконують субареолярні розрізи, що являють собою радіальні розрізи з півколовою насічкою навколо ареоли, так що розріз набуває Т-подібного вигляду

Для доступу до ретромаммарної клітковини, задньої поверхні молочної залози використовують доступ Барденгейєра або Гайлара-Томаса. Розріз шкіри ведуть під молочною залозою перехідною складкою. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Знаходять місце стику переднього та заднього листків капсули залози. Далі можна піти між заднім листком та тканиною залози або ретромаммарно;

Для видалення молочної залози зі шкірою використовують широкі розрізи, що оздоблюють залозу. Найбільш зручним є розріз Холстеда, який застосовується при онкологічних операціях.

Для видалення тканини залози із збереженням шкіри (так звана підшкірна мастектомія) застосовують циркулярний розріз навколо ареоли. Залізу видаляють через отвір, що вийшов.

наносять кольорове татуювання, що імітує ареолу. Незалежно від варіанта розрізу шкіри паренхіму залози розсувають тупо. У сучасній хірургії молочної залози широко використовують косметичну техніку, протезування віддалених ділянок.

17.1.2. Операції при пухлинах молочної залози

Секторальна резекція (квадрантектомія) полягає у видаленні сектора молочної залози в одному блоці з лімфатичними вузлами підключично-пахвової зони. Вона можлива при обмежених вузлових формах пухлин, що локалізуються у верхньозовнішньому квадранті молочної залози. Діаметр пухлини не повинен перевищувати 2,5 см. Операція полягає у висіченні з тканини молочної залози сектора, що включає пухлинний вузол і незмінену тканину залози на відстані 3-5 см від краю пухлини в кожну сторону. При цьому висічення сектора (квадранта) виконують з урахуванням розташування міждолькових фасціальних перегородок, дотримуючись принципу футлярності. Разом з резецированним сектором виділяють підлопатково-підключично-пахвовий блок клітковини та лімфатичних вузлів, зберігаючи великий і малий грудні м'язи. Виділену клітковину з підключичними та пахвовими лімфатичними вузлами видаляють єдиним блоком із сектором молочної залози. При локалізації пухлини в медіальних та центральних відділах залози виконання таких операцій не виправдане як через технічні складнощі, так і у зв'язку з переважним метастазуванням таких пухлин у парастернальні лімфатичні вузли.

Туморектомія з аксиллярною лімфаденектомієюполягає у видаленні тканини залози та пахвових лімфатичних вузлів не єдиним блоком, а окремо. У сучасних умовах використовують ендоскопічний варіант пахвової лімфаденектомії після аксілярної лімфографії. Обов'язковою є ад'ювантна хіміопроменева терапія. Метод застосовують у хворих з І та ІІ стадією раку молочної залози. У хворих з місцеворозповсюдженим раком молочної залози (III стадією) можливе виконання цієї операції після неоад'ювантної передопераційної хіміопроменевої терапії, якщо вдалося зменшити розмір пухлини до 3 см.

Радикальна мастектомія- мастектомія з одночасним видаленням малого та великого грудних м'язів, лімфатичних вузлів та клітковини пахвової, підключичної та підлопаткової областей.

Гнійні процеси в молочній залозі можуть локалізуватися під шкірою, усередині часток залози, між фасціальною капсулою залози та fascia pectoralis (глибокий ретромамарний мастит).

Залежно від глибини, локалізації та поширення гнійного процесу робиться відповідне хірургічне втручання.

Враховуючи радіальне розташування часточок молочної залози та її проток, розрізи рекомендується проводити радіально у напрямку до соску, не переходячи на область навколососкового кружка, щоб не пошкодити основні протоки залози (рис. 5).

Знеболення.Наркоз чи місцева інфільтраційна анестезія.

Техніка операції.Залізу відтягують рукою у бік, протилежний інфільтрату. При одиночному абсцесі роблять радіальний глибокий розріз, починаючи від краю пігментованої плями навколо соска, і продовжують у напрямку до периферії протягом 5-6 см. Порожнину абсцесу обстежують пальцем, щоб не залишився невідкритим навіть невеликий гнійник, який може призвести до розвитку нового запального вогнища. або до некрозу залізистої тканини. При встановленні наявності порожнини, що сповідається, роблять додатковий розріз.

При гострій гнійній інфільтрації всієї залози роблять 3-4 таких радіальних розрізу. Порожнини абсцесів обстежують пальцем, звільняють від гною і некротичних тканин, промивають антисептичним розчином і дренують пухкими тампонами, змоченими фурациліном, 5% розчином хлористого натрію.

Глибокі абсцеси нижньої половини молочної залози, а також флегмони за нею (ретромамарний абсцес) розкривають напівкруглим розрізом, проведеним по ходу шкірної складки під залозою. Молочну залозу піднімають догори і проводять розріз по перехідній складці, проникаючи в глибину тканин між задньою поверхнею залози і фасцією, що покриває великий грудний м'яз, де накопичується гній при ретромаммарних флегмонах.

Рис. 5. Види гнійних маститів (а) та застосовувані розрізи (6)

а: 1 – субареолярний абсцес, 2 – інтрамамарний абсцес, 3 – ретромамарний абсцес, 4 – галактофорит; б: 1 – радіарні розрізи, 2 – розріз за Барден-Гейєром, 3 – параареолярний розріз. (З: Гостищев В.К. Оперативна гнійна хірургія. - М., 1996; Островерхе Г.Є., Лубоцький Д.М., Бомаш Ю.М. Курс оперативної хірургії та топографічної анатомії. - М., 1996.)

З цього розрізу за наявності глибокого внутрішньозалізистого маститу радіальними розрізами на задній (оголеній) поверхні залози розкривають гнійні осередки. . Рани тампонують. Пов'язку накладають таким чином, щоб заліза була піднята догори.