Істеричний геміпарез лікування. Істеричні паралічі. Найчастіше використовують

Рухові розлади можуть виражатися, з одного боку, парезами та паралічами, контрактурами, неможливістю виконання складних рухових актів, з іншого – різними гіперкінезами.

Істеричні паралічі та контрактури зазвичай охоплюють частину тіла, що відповідає загальноприйнятому поділу (руку, кисть, палець тощо), часто різко обмежуючи поразку суглобової лінії, незалежно від того, іннервується ця частина тіла одним або декількома нервами. Однак, якщо хворий переніс у минулому органічний параліч (наприклад, параліч ліктьового або променевого нерва) або спостерігав це захворювання в інших, істеричний параліч може поширюватись на ті ж групи м'язів, на які поширювався органічний параліч. Істеричні паралічі можуть охоплювати ізольовану кінцівку (монолегії), обидві кінцівки на одній стороні (геміплегії), обидві руки або обидві ноги (параплегії), а також усі чотири кінцівки (тетраплегії). Найчастіше спостерігаються паралічі м'язів кінцівок. Паралічі м'язів язика, шиї чи інших груп м'язів трапляються рідко.

Істеричні контрактури найчастіше вражають м'язи кінцівок, шиї (істерична кривошия) або тулуби (істерична камптокормія). Іноді зустрічається істеричний спазм кругового м'яза очей (істеричний блефароспазм). Нерідко істеричні контрактури фіксують тіло в химерній позі, що не спостерігається при органічних контрактурах. Сухожильні рефлекси, а також тонус м'язів при істеричних паралічах, парезах та контрактурах не змінюються. При дослідженні сухожильних рефлексів часто відзначається дещо зумисне здригання всього тіла або демонстративне посилення рефлексу. Воно може спостерігатися і тоді, коли лікар після 1-2 досліджень рефлексу, зробивши жест удару молоточком по сухожиллю, несподівано затримує молоточок, не торкнувшись хворого. Шкірні рефлекси, які можуть бути довільно затримані (підошовний), іноді не викликаються, тоді як рефлекси, які не можуть бути довільно затримані (рефлекс на m. cremaster), зберігаються. Трофічні порушення м'язів незначні навіть за тривалих істеричних паралічах, причому супроводжуються якісними розладами электровозбудимости. Під час сну, а також у стані афекту істеричні паралічі та контрактури можуть зникати.

Паралічі та парези носять зазвичай вибірковий, елективний характер. Вони виявляються в одній ситуації і зненацька можуть зникнути в іншій. Так, наприклад, «паралізований» м'яз може раптом співдружно скоротитися за підтримки рівноваги тіла, при оборонних або мімічних рухах, а також якщо підняту паралізовану кінцівку опустять (падає плавно, а не як батіг). Все це говорить про те, що при істерії йдеться не про паралічі в буквальному значенні слова, а про неможливість довільного виконання рухів, про «нерух». Як справедливо зауважують С. М. Доценко та Б. Я. Первомайський (1964), не буває ізольованих істеричних паралічів м'язів, наприклад паралічу m. biceps brachii при збереження функції т. brachio-radialis.

При істеричних геміплегіях на відміну органічних параліч не поширюється на м'язи обличчя і язика. Не супроводжується він також і розладом мови навіть у тому випадку, якщо у правшої уражені праві, а у шульги - ліві кінцівки. Не буває при них ні синкінезії, ні захисних рефлексів, ні характерної пози Верніке - Мана. Паралізована частина тіла зазвичай волочиться чи бовтається, немов прив'язаний протез («хода Тодда»). Нога часто уражається масивніше, ніж рука. На відміну від спінальних паралічів при нижніх істеричних параплегіях не порушується функція тазових органів.

Нерідко істеричні парези та паралічі нашаровуються на легкі залишкові, органічно обумовлені порушення функції, тобто є поєднання легкого органічного парезу з масивним істеричним паралічем, що може ускладнювати діагностику.

С. А. Чугунов, дослідивши електроенцефалографічно 8 хворих з істеричними геміплегіями та параплегіями, встановив, що у всіх хворих звертала на себе увагу нерівномірність амплітуди та частоти альфа-ритму. Нерідко траплялися поодинокі швидкі розряди високої амплітуди, що нагадували «епілептичні розряди». Іноді, зазвичай у скроневих та лобових відведеннях, зустрічалися групи частого ритму низької амплітуди («махристість»).

По Е. А. Жирмунської, Л. Г. Макарової та В. А. Чухрової, електроенцефалографічна картина при істеричних геміпарезах та органічних геміпарезах після інсультів принципово подібна. При органічних геміпарезах у ураженій частці мозку можуть з'являтися патологічні потенціали, як і при істеричних; водночас деструктивні порушення мозку який завжди супроводжуються появою зрушень електричної активності мозку. Ми спостерігали 2 хворих на істеричні геміпарези, у яких відхилень від норми на електроенцефалограмі не виявлялося.

Наведені дані показують, що істерично та органічно обумовлені центральні паралічі можуть давати подібну електроенцефалографічну картину. Відсутність патологічних змін, що виявляються, на електроенцефалограмі не виключає можливості як органічного, так і істеричного паралічу.

Істеричні паралічі іноді виникають як фаза виходу з істеричного ступору, рідше безпосередньо після дії подразників, що психотравмують.

Так, виключений зі школи учень (син шановних батьків) під час уроку відчинив двері до класу і, стоячи у дверях, почав курити, попльовуючи на підлогу. На вимогу вчителя Н. негайно припинити неподобство не реагував. Тоді вчитель, різко зблідлий, підійшов до нього і вдарив його правою рукою по обличчю. Тут же Н. відчув загальну слабкість. Вночі спав тривожно і, прокинувшись уранці, помітив, що права рука його повністю паралізована. М'язи пензля були напружені і йому не підкорялися. Розлад усіх видів поверхневої та глибокої чутливості охопив кисть та передпліччя до ліктя.

У клініці Н. був депримований тим, що «підняв руку» на учня, і взагалі обтяжувався роботою в школі з дітьми. Істеричний параліч був одномоментно усунений, всі види чутливості відновилися. Н. перейшов на роботу в технікум і в наступні роки був здоровим. Захворювання, що виникло, допомогло йому знайти вихід із ситуації.

Найчастіше істеричні паралічі та контрактури виникають поступово, шляхом фіксації того чи іншого тимчасового порушення рухової функції. Ще в роки першої світової війни у ​​французькій та німецькій літературі часто описувалося наступне типове виникнення істеричних паралічів. Солдат, поранений у ногу чи руку, спочатку не міг рухати пошкодженою кінцівкою через біль. Його евакуювали у тил. У тиловому шпиталі рана гоїлася. Рухи в цій кінцівці мали б уже відновитися, але вони не відновлювалися - розвивався істеричний параліч (шпитальна істерія Binswanger). Аналогічним чином іноді вимушене становище тулуба після забиття поперекової області ставало вихідним моментом у розвиток істеричної камптокормії.

Порушення функції, спричинене травмою, у цих випадках збігалося за часом із перебуванням у тиловому госпіталі, в безпечній для життя обстановці, набувало характеру «умовної приємності чи бажаності» і у суб'єкта, слабкого чи ослабленого внаслідок виснаження, інтоксикації тощо, закріплювалося за механізмом умовного зв'язку. І. П. Павлов називав це випадком фатальних фізіологічних відносин, вказуючи, що тут немає достатніх підстав говорити про навмисне симулювання симптому.

Як зазначають англійські та американські автори (Sands, Hill, Harrison та ін.), під час Другої світової війни в осіб, які перебували на кораблях, істеричні паралічі не спостерігалися. Це пояснюється тим, що параліч ускладнює людині порятунок у разі нападу противника на корабель, у зв'язку з чим уявлення про його виникнення не мали характеру «умовної приємності чи бажаності». Натомість зустрічалися такі істеричні симптоми, які не могли перешкоджати порятунку хворого за цих обставин.

Істеричні паралічі та контрактури можуть виникнути лише в тому випадку, якщо їх розвиток є для хворого «умовно приємним чи бажаним». При цьому в патогенезі захворювання грає роль або описаний вище механізм істеричної фіксації, або навіювання та самонавіювання.

Спірним є питання про так звані фізіопатичні або рефлекторні паралічі, які вперше спостерігалися ще Mitchell (1864) під час американської війни і далі описані Babinski і Froment у роки першої світової війни. Ці паралічі виникали у осіб, які отримували легкі шкірні поранення. Вони найчастіше поєднувалися з контрактурою м'язів кисті, при якій вона набувала вигляду руки акушера, і супроводжувалися різкими вегетативними порушеннями, розладами чутливості у вигляді «панчохи» або «рукавички». Електрозбудливість зазвичай змінювалася незначно і лише кількісно; хронаксія дещо зростала. При досить глибокому ефірному наркозі ці паралічі зникали. Ряд неврологів (В. К. Хорошко, С. Н. Давиденков, П. М. Сараджишвілі та ін.) приєднуються до думки Babinski та Froment про фізіогенну, неістеричну природу цих функціональних паралічів. Однак виникнення їх лише у воєнний час і лише у військовослужбовців, за відсутності цих паралічів у мирний час, у тому числі і при травмах нервових стовбурів, дає підстави припустити роль «втечі в хворобу» і, отже, говорить на користь їхньої істеричної природи. На нашу думку, у цих випадках йдеться про особливу групу важких істеричних паралічів, що відрізняються різкою виразністю вегетативних порушень.

С. Н. Давиденков звертає увагу на те, що істеричні паралічі слід диференціювати від паралічів співдружніх, які виражаються в неможливості зробити якийсь рух тільки тому, що випали звичні для них синергісти і хворий ще не вміє користуватися цим м'язом у новій моторній комбінації. Якщо внаслідок руйнування сухожилля стане неможлива, наприклад, активна екстензія основної фаланги пальця, то можуть випасти й інші рухи пальця, загальною нерозробленістю моторики. Розлад, що виник, може бути помилково прийнято за істеричне.

Порушення можливості скоєння складних рухових актів може призводити до істеричної астазії-абазії - неможливості чи порушення акта стояння і ходьби за збереження решти рухів ногами. Характерним є таке спостереження.

Молода жінка, за характером діяльна, владна, енергійна, поступилася наполегливим проханням чоловіка і переїхала жити з трьома дітьми до його родичів. Її дуже добре зустріли і формально добре до неї поставилися, але в цьому будинку вона почувала себе на становищі «бідної родички». Ночами вона плакала і мріяла повернутися до села, до будинку до своєї матері. Незабаром вона захворіла на важке інфекційне захворювання і вступила до клініки. Коли температура знизилася і соматичний стан покращився, виявилося, що у ліжку хвора може вільно рухати ногами, але ледве намагається встати, як ноги підкошуються, і вона падає. Розвинулася істерична астазія абазія. Разом з нею виявлялася підвищена стомлюваність, особливо під час читання, та емоційна лабільність, яка була відсутня до хвороби.

Уявлення про хворобу стали «умовно приємними чи бажаними», оскільки хвороба позбавляла хвору від необхідності повернутися до ненависного їй будинку. Ці уявлення і привели механізмом самонавіювання до виникнення астазії-абазії. Хворий роз'яснювали характер її захворювання. Чоловіку було вказано на необхідність «за станом здоров'я дружини» переїхати на проживання до села до її матері. Після отримання згоди на переїзд явища астазії-абазії почали швидко проходити.

Істеричні гіперкінези відрізняються великою різноманітністю. Вони можуть виражатися у вигляді тремтіння різної амплітуди і частоти всього тіла, так і окремих його частин і часто поєднуються з псевдоспазмом м'язів, що здійснюють тремтіння. Це тремтіння посилюється при хвилюванні і може зникати за відсутності лікаря в спокійній обстановці. Як правило, воно зникає під час сну. Потрібно зауважити, що посилення під впливом емоцій і зникнення під час сну характерне також для хореічних гіперкінезів та атетозу, обумовлених органічним ураженням підкіркових вузлів. Відсутність гіперкінезу в афективно забарвленій ситуації (наприклад, при суперечці з товаришами) нехарактерного ні для істеричних, ні для органічно зумовлених гіперкінезів і говорить про їх настановний характер. Нерідко при істерії спостерігаються гіперкінез правої руки та ротаторні рухи голови.

Н. К. Боголепов та А. А. Растворова підкреслюють, що істеричні та органічні надлишкові рухи за формою часто так схожі один на одного, що навіть при ретельному клінічному спостереженні їх важко диференціювати. Ця труднощі посилюється ще у зв'язку з тим, що істеричний гіперкінез іноді може виникати на органічному фоні і що у свою чергу органічні гіперкінези у 29% випадків виникають раптово та бувають пов'язані з хвилюванням чи переляком. У загальному ж, на їхню думку, для істеричних гіперкінезів, більш ніж для органічних, характерні виникнення у зв'язку з психічною травмою залежності від емоційного стану та зникнення у спокої, своєрідність самого гіперкінезу, що виявляється у формі, невідомій лікарю; недостатня виразність органічних симптомів; наявність перебільшених рухів - незвичайних поз - та інших невротичних симптомів; зменшення або тимчасове зникнення гіперкінезу під впливом лікування, зокрема психотерапії, а також під впливом зміни психотравмуючої ситуації.

До істеричних гіперкінезів належать і деякі тики - швидкі координовані клонічні судомні скорочення певної групи м'язів, що стереотипно повторюються. Найчастіше при цьому охоплюються м'язи обличчя, однак іноді й інші м'язові групи, наприклад, при тиках у вигляді різкого згинання тулуба, що носить карикатурний характер, «нюхального» руху, скидання голови зі зверненням вгору і т.п.

Менеджмент

Істеричний невроз

Давньогрецькі лікарі виникнення у жінок істерії пов'язували із порушеннями функції матки. Істеричний невроз (hysteria; від грец. hystera - матка) - це невроз, що проявляється поліморфними функціональними психічними, соматичними і неврологічними розладами і що характеризується великою навіюваністю і самонавіювання хворих, прагненням за будь-яку ціну привернути до себе увагу оточуючих. Цим пояснюється різноманіття та мінливість істеричних розладів. «Істерія - це протей, який приймає безліч різних видів; хамелеон, який постійно змінює свої кольори» (Т. Сіденгам). Симптоми істерії зазвичай нагадують прояви різних хвороб, тому Ж. М. Шарко назвав її «великою симулянткою».

До істеричних розладів схильні особи з ознаками психічного інфантилізму з емоційною лабільністю, афективною незрілістю, безпосередністю емоційних реакцій, вразливістю та жвавістю. Істеричні розлади найчастіше спостерігаються у жінок.

При істеричному неврозі спостерігаються три основні групи симптомів: вегетативні, рухові та сенсорні. Усі вони нагадують соматичні та неврологічні захворювання.

Вегетативні розладичасто бувають у вигляді непритомності, вегетативних кризів із серцебиттям, запамороченням, нудотою, блюванням, у вигляді спазмів у шлунку тощо.

Двигунизазвичай спостерігаються у вигляді гіперкінезів або мимовільних рухів (тремтіння, здригання) і симптомів випадання рухів - акінезії (парези та паралічі). Гіперкінези носять характер тиків, грубого ритмічного тремору голови та кінцівок (який посилюється при фіксації уваги), блефароспазму, хореоформних рухів та посмикувань, більш організованих та стереотипних, ніж при хореї. Істеричні гіперкінези залежать від емоційного стану, вони тимчасово слабшають або можуть зникнути при перемиканні уваги або під впливом психотерапії.

Істеричні паралічі можуть мати характер моно-, гемі-і параплегії і нагадувати в одних випадках центральні спастичні, в інших – мляві периферичні паралічі. Топографія істеричних паралічів зазвичай не відповідає розташуванню іннервації чи локалізації вогнища у центральній нервовій системі. Вони охоплюють або всю кінцівку або її частину, обмежену суглобом. Не виявляються і патологічні рефлекси чи зміни сухожильних рефлексів при істеричних паралічах. Атрофії м'язів зазвичай незначні, обумовлені бездіяльністю.

Сенсорні порушеннявиявляються розладами чутливості (анестезії, гіпер- та гіпестезії) та больовими відчуттями в різних частинах тіла. Найчастіше спостерігаються порушення чутливості кінцівок. Розподіл цих порушень часто носить довільний характер і залежить від того, як хворий уявляє собі це порушення, тому для хворих на істерію характерні анестезії у вигляді шкарпеток, панчох, рукавичок, жилети, пояса, половини обличчя і т.д.

Істеричні алгії (болі) можуть спостерігатися в будь-якій частині тіла (головний біль, біль у спині, суглоби, кінцівки, серце, язик, в області живота). Є описи характерного для хворих на істерію виду живота («шахова дошка»), деформованого рубцями після численних лапаротомій. Подібні стани описані за назвою синдрому Мюнхаузена. Хворі на ці розлади кочують з однієї хірургічної клініки в іншу з єдиною метою піддатися оперативному втручанню. Щоразу при вступі до стаціонару вони повідомляють вигадані відомості про своє життя та історію захворювання. Крім анестезій і алгій, при істеричному неврозі спостерігається втрата функцій органів чуття: глухота, сліпота, концентричне звуження поля зору (при цьому хворі бачать навколишнє через трубу), істерична худоба, амавроз.

При істеричному неврозі при впливі гострої психічної травми можуть виникати судинні рухи, що супроводжуються вегетативними розладами і порушенням або звуженням свідомості, які набувають картину істеричного нападу. На відміну від епілептичного нападу в цих випадках свідомість не втрачається повністю і хворий падає, не отримуючи пошкоджень і зберігаючи здатність сприймати та оцінювати те, що відбувається навколо. У зв'язку з цим чим більше заворушень у оточуючих викликає напад, тим він довше може тривати.

У зв'язку з патоморфозом істеричних розладів нині рідко можна спостерігати клінічну картину розгорнутого істеричного нападу.

Істеричний напад у сучасних проявах істеричного неврозу частіше нагадує гіпертонічний криз, серцевий напад або будь-який інший вегетосудинний пароксизм, що виникає у зв'язку з ситуацією, що травмує. У структурі істеричних нападів часто спостерігається тотальний тремор – «трясучка всім тілом» або посмикування частин тіла, які лікарями загального профілю часто не оцінюються як прояви істеричної симптоматики.

У патоморфозі істеричних розладів, безперечно, велику роль відіграють популярні лекції на медичні теми, підвищення загальноосвітнього рівня населення, привернення уваги до найсерйозніших і найнебезпечніших захворювань.

Замість втрати чутливості за типом шкарпеток, рукавичок, жилеток і т. д., які були описані психіатрами раніше, зараз спостерігаються оніміння кінцівок, відчуття повзання мурашок, поколювання, почуття жару чи холоду в одній або обох кінцівках. Ці відчуття можуть бути схожі на органічні розлади та ускладнюють своєчасну діагностику.

Типові паралічі та парези, астазія-абазія спостерігаються рідко. У хворих переважають слабкість у руках і ногах, що зазвичай виникає при хвилюваннях. Хворі відзначають, що ноги робляться як ватяні, підкошуються, одна нога раптом стає слабкою, заплітається або з'являються вага, похитування при ходьбі. Ці розлади містять елемент демонстративності: коли за хворим спостерігають, вони стають найвиразнішими.

Замість мутизму (неможливості говорити) нині частіше спостерігаються заїкуватість, запинки у мові, труднощі у вимові окремих слів тощо.

Труднощі в правильній оцінці стану обумовлені і тим, що після неодноразових розмов з лікарем, особливо якщо останній припускався деонтологічних помилок, хворий починає заперечувати психогенний характер розладів.

При істеричному неврозі хворі, з одного боку, завжди підкреслюють винятковість своїх страждань, говорять про «жахливі», «нестерпні болі», «здригаючий озноб», підкреслюють незвичайний, невідомий раніше характер симптомів і т. д., з іншого - вони як би байдужі стосовно «паралізованої кінцівки», не обтяжуються «сліпотою» чи мутизмом.

Афективні порушенняхарактеризуються лабільністю емоцій, швидкою зміною настрою, схильністю до бурхливих афективних реакцій зі сльозами, що часто переходять у ридання.

Течія істеричного неврозу буває хвилеподібною. За несприятливих обставин істерична невротична симптоматика посилюється і поступово на перший план починають виступати афективні розлади. В інтелектуальній діяльності з'являються риси емоційної логіки, у поведінці – елементи демонстративності, театральності з прагненням за всяку ціну привернути до себе увагу, егоцентричну оцінку себе та свого стану.

У хворих підвищується чутливість до зовнішніх подразників, вразливість зі схильністю до безпосереднього реагування на події, що відбуваються.

Психогенний характер вегетативно-соматичних розладів за істеричного неврозу дав підставу оцінювати їх як конверсійні порушення. Про конверсії (від латів. conversio - звертаючи, направляючи) говорять у випадках, коли під впливом емоційних чинників виникають зміни фізичного самопочуття.

Конверсійні симптоми ділять на три групи: порушення рухових актів, розлади чутливості та всіх форм поведінки та оцінки навколишнього. У вітчизняній літературі порівняно рідко використовують термін «конверсія». Найчастіше, оцінюючи вегетативно-соматичні порушення при неврозах, використовують пояснення П. К. Анохіна, який, посилаючись на Ланзі та критикуючи термін «затримані емоції», писав, що емоцію, емоційний заряд, якщо він виник у людини, затримати неможливо – можна затримати тільки зовнішні прояви емоцій, наприклад міміку та ін., в іншому він все одно вирішиться, включаючи найпериферичніші апарати, знайшовши вихід вегетативними шляхами, створюючи вегетативно-соматичні розлади, характерні для неврозів.

Паралічі, парези

Паралічі, парези (грецький paralysis; синоніми плегія; грецький paresis ослаблення, розслаблення) - випадання (параліч) або ослаблення (парез) рухових функцій з відсутністю або зниженням сили м'язів внаслідок різних патологічних процесів у нервовій системі, що викликають порушення структури та функції рухового аналізатора .

Види паралічів та парезів. Розрізняють органічні, функціональні та рефлекторні паралічі та парези. Органічний параліч або парез може розвинутись внаслідок органічних змін структури центрального або периферичного рухового нейрона (головного або спинного мозку або периферичного нерва), що виникають під впливом різних патологічних процесів (травми, пухлини, порушення мозкового кровообігу, запальні та інші процеси). До органічних паралічів або парезів належать, наприклад, травматичні (у тому числі післяпологові, акушерські та інші) екламптичні (дивися повне зведення знань: Еклампсія), бульбарний параліч (дивися повне зведення знань), рецидивний параліч (дивись повне зведення знань). Виникнення функціонального паралічу чи парезу пов'язане з впливом психогенних факторів, які призводять до нейродинамічних порушень центральної нервової системи та зустрічаються головним чином при істерії (дивись повне зведення знань). Рефлекторний параліч або парез обумовлений нейродинамическими функціональними розладами нервової системи, що виникають під впливом, як правило, великого вогнища ураження, топічно не пов'язаного з паралічем або парезом, що розвинувся.

За поширеністю ураження виділяють моноплегію (монопарез) – параліч (парез) м'язів однієї кінцівки та диплегію (дипарез) – параліч (парез) м'язів двох кінцівок. Серед диплегій розрізняють верхню та нижню параплегію (дивись повне склепіння знань), коли паралізовані м'язи обох рук або ніг; частковий параліч м'язів обох рук чи ніг, званий верхнім чи нижнім парапарезом. Параліч або парез м'язів однієї половини тіла називають відповідно геміплегією (дивись повне зведення знань) або геміпарезом. Триплегія (трипарез) – параліч (парез) м'язів трьох кінцівок. Тетраплегія (тетрапарез) – параліч (парез) м'язів обох рук та обох ніг.

За характером тонусу уражених м'язів розрізняють мляві, спастичні та ригідні паралічі та парези.

Залежно від рівня ураження рухового аналізатора паралічі та парези поділяються на центральні, периферичні та екстрапірамідні. Крім того, виділяють травматичні та екламптичні паралічі та парези, які можуть бути як центрального, так і периферичного походження.

Центральний параліч або парез за характером тонусу уражених м'язів, як правило, буває спастичним і розвивається в результаті органічного ураження центрального рухового нейрона в будь-якій ділянці корково-спинномозкового (пірамідного) шляху (у корі великих півкуль головного мозку, внутрішній капсулі, стовбурі мозку, спинному мозку ). Центральний параліч називають також пірамідним паралічем. Причинами центрального паралічу або парезу можуть бути порушення кровообігу, травми, пухлини, демієлінізуючі та інші процеси головного або спинного мозку, що порушують структуру пірамідного шляху. Центральні паралічі іноді спостерігаються у дітей внаслідок різноманітних уражень головного мозку – внутрішньоутробно, під час пологів, а також у період новонародженості (дивись повне зведення знань: Дитячі паралічі). Найбільш характерними ознаками центрального паралічу або парезу є м'язова гіпертонія, гіперрефлексія, наявність патологічних та захисних рефлексів, патологічний співдружніх рухів, зниження або відсутність шкірних рефлексів.

Тонус м'язів при центральному паралічі та парезі підвищений за спастичним типом. Опір м'язів більшою мірою визначається на початку руху, потім різко зменшується (симптом складного ножа). При різко вираженій гіпертонії м'язів розвиваються м'язово-суглобові контрактури. При геміплегії (геміпарезі) тонус м'язів підвищується в м'язах плеча, що зводять, згиначах і пронаторах передпліччя, згиначах кисті і пальців, розгиначах стегна і гомілки, що приводять м'язах стегна і підошовних згиначах стопи. Внаслідок цього у хворих спостерігається характерна поза Верніке-Манна: рука приведена до тулуба, пронована і зігнута в ліктьовому та кистьовому суглобах, пальці рук зігнуті, нога розігнута в тазостегновому та колінному суглобах, стопа зігнута у підошовному напрямку.

В результаті подовжувальної контрактури ноги хода хворих набуває характеру ходи косаря (уражена нога описує півколо при кожному кроці). При нижньому парапарезі хворі ходять переважно на шкарпетках, схрещуючи ноги. При гострих захворюваннях головного або спинного мозку (порушеннях мозкового кровообігу, травмах, інфекційних хворобах), що супроводжуються центральним паралічем, тонус м'язів може бути знижений внаслідок вимкнення впливу ретикулярної формації (діасхізальний параліч).

Підвищення сухожильних і надкісткових рефлексів супроводжується розширенням рефлексогенних зон, появою клонусів надколінків, стоп, кистей (дивись повне склепіння знань: Клонус). На паралізованій руці викликаються патологічний рефлекси: аналог рефлексу Россолімо (дивися повний звід знань: Россолімо рефлекс), кистьовий рефлекс Бехтерєва (дивися повний звід знань: Бехтерева рефлекси, симптоми) і симптом Сука (мимовільне розведення пальців до паралізованої руки; на паралізованій нозі - патологічний рефлекси Бабінського (дивись повне зведення знань: Бабинського рефлекс), Гордона (дивися повне зведення знань: Гордона рефлекси), Оппенгейма, Шеффера, Жуковського та інші (дивися повне зведення знань: Рефлекси патологічні); виникають також захисні рефлекси (дивись повне склепіння знань) і синкінезії (дивись повне склепіння знань).

Рівень ураження центрального мотонейрону встановлюється на підставі локалізації паралічу або парезу та поєднання його з іншими неврологічними симптомами. Так, при ураженні передцентральної звивини кори головного мозку розвивається геміплегія протилежних кінцівок з атонією м'язів у початковому періоді, наступним повільним відновленням та підвищенням тонусу м'язів, помірним пожвавленням сухожильних та зниженням черевних рефлексів, наявністю розгинальних патологічних рефлексів. При ураженні премоторної області на боці, протилежній патологічному вогнищу, виникає спастична геміплегія з вираженою гіпертонією м'язів, різким підвищенням сухожильних рефлексів, клонусами, координаторними синкінезіями, патологічними рефлексами згинального типу і збереженням черевних рефлексів. При поширенні вогнища на область постцентральної звивини кори головного мозку приєднуються розлади чутливості, уповільнюється відновлення порушених рухових функцій, зменшується. м'язовий гіпертонус, з'являються імітаційні синкінезії.

При поразці верхнього відділу передцентральної звивини виникає моноплегія ноги, при поразці її середнього відділу - моноплегія руки (на боці, протилежній осередку поразки). Геміплегія, що спостерігається при ураженні пірамідного шляху в ділянці внутрішньої капсули, поєднується зазвичай з геміанестезією, центральним парезом лицевого та під'язикового нервів. При локалізації вогнища ураження в стовбурі мозку центральний параліч протилежних вогнищу кінцівок поєднується з порушенням функції черепних нервів на стороні ураження і з провідниковим розладом чутливості в паралізованих кінцівках (дивись повне зведення знань: Альтернуючі синдроми, Погляд параліч, судома).

За наявності вогнища ураження в мосту головного мозку або в довгастому мозку альтернуючий синдром може поєднуватися з розладом дихання, порушенням діяльності серця і тонусу судин, блювотою (дивись повне зведення знань: Бульбарний параліч, Псевдобульбарний параліч). Поразка пірамідного шляху в спинному мозку супроводжується центральним паралічем або парезом, що розвивається нижче рівня ураження на боці патологічного вогнища. Поразка половини поперечника спинного мозку проявляється синдромом Броун-Секара (дивись повний звід знань: Броун-Секара синдром).

Периферичний параліч або парез за характером зміни тонусу уражених м'язів є млявим і спостерігається при ураженні периферичного рухового нейрона (клітин передніх рогів спинного мозку або ядер черепних нервів, передніх корінців спинномозкових нервів, сплетень, спинномозкових або черепних нервів). Причинами периферичного паралічу або парезу можуть бути інфекційні, інфекційно-алергічні, дегенеративні патологічні процеси (дивись повне зведення знань: Мієліт, Неврити, Поліневрит, Поліомієліт), а також травматичні ушкодження спинного мозку, сплетень та периферичних нервів. Основними симптомами периферичного паралічу або парезу є атрофія м'язів (дивися повне склепіння знань: Атрофія м'язова), їх гіпотонія (дивись повне склепіння знань: Тонус, патологія м'язового тонусу), арефлексія (дивись повне склепіння знань). Для периферичного паралічу та парезу характерні зміни електрозбудливості м'язів (так звана реакція переродження). Залежно від локалізації ураження протягом нейрона периферичний параліч має інші особливості. Так, при ураженні клітин переднього рогу спинного мозку спостерігаються фібрилярні посмикування; ураження передніх корінців спинномозкових нервів викликає рухові розлади за корінцевим типом; рухові розлади, що виникають при пошкодженні периферичного нерва, поєднуються з розладами чутливості в зоні іннервації ураженого нерва, а також вазомоторними та трофічними розладами, особливо у зв'язку з ураженням нервів, що містять велику кількість вегетативних волокон (наприклад, серединного, сідничного нерва).

Екстрапірамідний параліч або парез за характером зміни тонусу уражених м'язів є ригідним та спостерігається при ураженні палідонігральної системи головного мозку. Він обумовлений зміною впливу цієї системи на ретикулярну формацію (дивись повне зведення знань) та порушенням корково-підкірково стовбурових нейронних зв'язків. Екстра пірамідний параліч і парез на відміну від центрального (пірамідного) характеризується головним чином відсутністю або зниженням рухової активності або ініціативи (дивися повний звід знань: Гіпокінезія, Рухи), зниженням темпу рухів (дивися повний звід знань: Брадикінезія), випаданням співдружностей . Внаслідок цього відзначається бідність рухів (олігокінезія), уповільненість мови, хода дрібними кроками з відсутністю супутніх рухів руками (ахейрокінез). М'язовий тонус при екстрапірамідному паралічі та парезі підвищений за пластичним типом і носить не пружний (як при пірамідному паралічі), а восковий характер (опір м'язів, що визначається при дослідженні їх тонусу, залишається рівномірно підвищеним у всіх фазах руху внаслідок одночасного його підвищення в згиначах та розгину) , пронаторах та супінаторах). Нерідко може відзначатися феномен «зубчастого колеса» (поштовхоподібний ритмічний опір пасивним згинанням і розгинанням кінцівок), і спостерігається застигання кінцівки у приданому положенні (дивись повне зведення знань: Каталепсія). На противагу пірамідному при екстрапірамідному паралічі або парезі відсутні патологічні рефлекси і не відзначається різкого підвищення сухожильних та періостальних рефлексів. Разом з тим з'являється підвищення постуральних рефлексів (дивись повне зведення знань).

Зовнішня схожість з периферичним паралічем, а також з геміплегією, параплегією або моноплегією органічного походження може мати істеричний параліч. Але на відміну від них при істеричному паралічі відсутність рухів та зниження сили в кінцівках не супроводжуються змінами тонусу м'язів та рефлексів, трофічними порушеннями, змінами електрофізіологічних, морфологічних та біохімічних показників.

Травматичні паралічі чи парези розвиваються внаслідок травми центральної чи периферичної нервової системи та можуть мати відповідно центральний чи периферичний характер. Найбільш частою причиною центрального травматичного паралічу або парезу є забій або здавлення головного та спинного мозку. Внаслідок діасхізу (дивись повне зведення знань) - особливого виду шоку, що розвивається в нервових центрах, в гострому періоді травми - цей параліч може мати характер діасхізального паралічу.

Периферичний травматичний параліч спостерігається при травмах спинного мозку, корінців спинномозкових нервів, сплетень, периферичних нервів. У випадках, пов'язаних з родовою травмою, він має назву акушерського паралічу. Виникає акушерський параліч у результаті травми, найчастіше плечового сплетення і корінців, що утворюють його, у плода, коли при наданні ручної допомоги під час пологів виробляється тракція за руку. Акушерський параліч руки може бути одним або двостороннім; при цьому розрізняють верхній параліч Дюшенна-Ерба (дивися повний звід знань: Дюшенна-Ерба параліч), нижній параліч Дежерін-Клюмпке (дивися повний звід знань: Дежерін-Клюмпке параліч) і тотальний параліч. Акушерський параліч руки часто супроводжується синдромом Бернара-Горнера (дивися повний звід знань: Бернара-Горнера синдром).

Периферичний травматичний параліч або парез може спостерігатися у жінок післяпологового періоду (післяпологовий параліч або парез). Він настає, як правило, після тривалих ускладнених пологів внаслідок здавлення попереково-крижового сплетення або окремих його гілок. У більшості випадків післяпологовий параліч або парез буває одностороннім, рідше двостороннім, але при цьому ураження несиметричні. Виявляється він слабкістю в ногах, розладом ходи, порушенням чутливості в зоні іннервації уражених гілок сплетення та характеризується тенденцією до швидкого відновлення порушених функцій.

Екламптичні паралічі або парези можуть бути центральними або периферичними і розвиваються в пізні терміни вагітності або під час пологів. Центральні екламптичні паралічі обумовлені гострим порушенням кровообігу головного мозку, частіше за типом геморагічного інсульту, рідше паралічі є наслідком тромбозу судин головного мозку та синусів твердої мозкової оболонки. При цьому паралічі здебільшого мають характер геміплегій. Периферичні паралічі під час еклампсії є наслідком впливу продуктів порушеного метаболізму на периферичну нервову систему. Найчастіше ці паралічі спостерігаються в пізні терміни вагітності, протікають на кшталт поліневритів і характеризуються переважним ураженням дистальних м'язів кінцівок, супроводжуються порушеннями чутливості та трофічними розладами в зоні іннервації периферичних нервів.

Діагноз. Визначення характеру паралічу чи парезу і виявлення причини тісно пов'язані з встановленням діагнозу основного захворювання, що зумовило розвиток паралічу чи парезу. У діагностиці використовують різні методи клінічного, лабораторного, рентгенологічного, електрофізіологічного та інших видів спеціальних досліджень.

Лікування паралічів та парезів є частиною комплексного лікування основного захворювання. Воно включає застосування лікарських засобів, що покращують метаболізм у нервовій тканині, що збільшують швидкість проведення нервового імпульсу, підвищують синаптичну провідність, нормалізують м'язовий тонус. Широко використовуються фізіобальнеотерапія, ЛФК, масаж, ортопедичне лікування.

Фізіобальнеотерапія сприяє відновленню рухової функції уражених м'язів, має протизапальну та болезаспокійливу дію, стимулює процеси регенерації, перешкоджає розвитку атрофії уражених м'язів, утворенню контрактур, сприяє нормалізації м'язового тонусу.

При периферичних паралічах і парезах у перші дні лікування на уражену кінцівку застосовують УВЧ-терапію (дивися повне склепіння знань) та мікрохвильову терапію (дивись повне склепіння знань), імпульсні струми (дивись повне склепіння знань), ультразвук (дивись повне склепіння знань), електрофорез (дивися повний звід знань) лікарських засобів, що надають болезаспокійливу дію, - кальцію, новокаїну та ін. Надалі з метою поліпшення провідності та збудливості ураженого нервово-м'язового апарату застосовують електрофорез антихолінестеразних речовин (прозерину, галантаміну), змінне магнітне поле високої частоти, парафіно-, озокеритолікування у поєднанні з електростимуляцією уражених м'язів та відповідних сегментів. Електростимуляція (дивись повне зведення знань), викликаючи скорочення м'язів, покращує їх кровопостачання та трофіку, запобігає атрофії м'язів, посилює аферентну імпульсацію, що сприяє відновленню порушеної рухової функції м'язів. Для електростимуляції використовують різні імпульсні струми, параметри яких підбираються в залежності від тяжкості ураження та стану збудливості нервово-м'язового апарату.

У пізньому відновлювальному та резидуальному періодах застосовують грязелікування (дивися повне зведення знань) та мінеральні ванни (сульфідні, радонові, хлоридні натрієві, азотно-кремнисті термальні та інші), що надають стимулюючий вплив на процеси регенерації.

При центральних паралічах і парезах фізіобальнеотерапію вводять у комплексне лікування в ранньому відновлювальному періоді: при травмах головного та спинного мозку – на 2-3-й тижні, запальних ураженнях центральна нервова система – на 3-й тижні, порушення мозкового кровообігу – на 3-5 -й тижнів Вона спрямована на поліпшення кровообігу в зоні ураження, стимуляцію діяльності нервових елементів. З цією метою застосовують електрофорез лікарських засобів (еуфіліну, но-шпи, новокаїну, магнію, йоду, кальцію) на комірцеву та синокаротидну зони за методикою загального впливу або за очно-потиличною методикою. Методику вибирають залежно від характеру перенесених інсульту чи травми, стану серцево-судинної системи та віку хворих. При запальних ураженнях центральна нервова система призначають також УВЧ та НВЧ-терапію.

Фізіотерапію застосовують для відновлення порушеної рухової функції, зменшення спастичності, усунення больового синдрому та контрактур, що перешкоджають рухам. Застосовують електростимуляцію імпульсами низьких та підвищених частот, що генеруються одно та багатоканальними апаратами. Стимулюються переважно антагоністи спастичних м'язів. При цьому важливим є ретельний підбір рухових точок, параметрів і сили впливу під час процедури, щоб уникнути посилення спастичності. При легкій спастичності рекомендується проведення 1-2 курсів, при помірній та вираженій спастичності - 2-3 курси електростимуляції з проміжками 3-6 тижнів. При незначному підвищенні тонусу електростимуляцію можна поєднувати з електрофорезом прозерину або дибазолу за методикою місцевого впливу на м'язи. При ранньому підвищенні м'язового тонусу, а також у пізньому відновлювальному та резидуальному періодах електростимуляцію проводять з одночасним застосуванням м'язових релаксантів. Для зниження м'язового тонусу перед електростимуляцією проводять лікування теплом (грязеві, парафіно-, озокеритові аплікації) або холодом у поєднанні з лікуванням положенням паралізованої кінцівки. Кріотерапія (дивись повне зведення знань) особливо показана при різко вираженій спастичності з контрактурами у хворих віком не старше 60-65 років.

Для зняття болю місцево застосовують синусоїдальні модульовані або діадинамічні струми, електрофорез із застосуванням новокаїну. При суглобових та м'язових контрактурах призначають теплові процедури (парафінові, озокеритові, грязьові аплікації, місцеві теплі ванни), електрофорез лікарських речовин, ультразвук, імпульсні струми.

Санаторно-курортне лікування хворих з паралічами та парезами проводиться у місцевих неврологічних санаторіях, на грязьових та бальнеологічних курортах із сульфідними, радоновими, хлоридними натрієвими, азотно-кремнистими термальними водами (Євпаторія, Кемері, Одеса, П'ятигорськ, Сочі-Мацеста). ) або у спеціалізованих санаторіях для хворих з ураженнями спинного мозку. При периферичних паралічах та парезах санаторно-курортне лікування показано через 2-6 місяців після закінчення гострого періоду; при центральних паралічах і парезах - через 4-6 місяців (дивись повне зведення знань: Санаторно-курортний відбір).

Лікувальна фізкультура та масаж при центральних та периферичних паралічах та парезах покращують кровообіг та трофіку м'язів у уражених кінцівках, попереджають розвиток контрактур, відновлюють рух, розвивають компенсаторні рухові навички, надають оздоровчий вплив на організм хворого. ЛФК та ​​масаж показані в ранні терміни захворювання. З перших днів починають застосовувати спеціальне укладання паралізованих кінцівок. При геміплегії та геміпарезі, що виникають в результаті ішемічного інсульту, лікування станом починають з 2-4-го дня хвороби; при крововиливі в мозок – на 6-8-й день (якщо стан хворого дозволяє проводити це лікування). Укладання на спині проводять у позі, протилежній позі Верніке-Манна: плече відводять убік під кутом 90°, лікоть і пальці розігнуті, кисть зупинена і утримується з долонного боку лонгетою; всю кінцівку фіксують у наданому положенні за допомогою мішечків із піском. Паралізовану ногу згинають у колінному суглобі під кутом 15-20°, під коліно підкладають валик із вати та марлі. Стопі надають положення тильного згинання під кутом 90° та утримують її в цьому положенні дерев'яною підставкою. Укладання на спині періодично чергують із укладанням на здоровому боці; при цьому паралізовані кінцівки згинають у ліктьовому, тазостегновому, колінному та гомілковостопному суглобах і укладають на подушки. Положення хворого на спині та здоровому боці змінюють кожні l½-2 години. Одночасно з лікуванням призначають положення масаж. З прийомів масажу (дивися повне зведення знань) рекомендують погладжування, розтирання, легке розминання та безперервну вібрацію. Масаж при центральному паралічі має бути вибірковим: м'язи з підвищеним тонусом масажують, застосовуючи погладжування в повільному темпі, а їх антагоністи - шляхом погладжування, розтирання та легкого неглибокого розминання у швидшому темпі. При периферичному паралічі спочатку роблять погладжування всієї кінцівки, потім масажують паралізовані м'язи, які антагоністи лише погладжують. Масаж починають із проксимальних відділів кінцівок і проводять щодня протягом 10-15 днів, причому тривалість його поступово збільшується від 10 до 20 хвилин; курс лікування – 30-40 сеансів (при необхідності він може бути повторений через 2 тижні). Показано також точковий та рефлекторно-сегментарний масаж. Одночасно з масажем застосовують пасивні рухи. Їх проводять ізольовано для кожного суглоба (по 5-10 рухів у повному обсязі та повільному темпі), починаючи з проксимальних відділів кінцівок як на здоровому, так і на враженому боці. Пасивні рухи здійснює методист або сам хворий за допомогою здорової кінцівки.

Для відновлення рухової функції основне значення має активна гімнастика. При центральних паралічах і парезах до неї приступають на 7-10 день від початку захворювання при ішемічному інсульті, при крововиливі в мозок - на 15-20 день. Її доцільно починати з вправ у утриманні кінцівки у наданому їй положенні. Після того, як хворий навчиться виконувати ці вправи і утримувати кінцівку, проводять активну гімнастику спочатку для м'язів, тонус яких не підвищений. Розвиток активних рухів здійснюють за допомогою полегшених вправ з використанням особливих пристроїв: рам із системою блоків та гамачків, слизької поверхні, пружинної тяги, гімнастичних снарядів. Потім призначають активні вільні вправи для здорових і вражених кінцівок, у тому числі із застосуванням спеціальних пристосувань для застібання та розстібування гудзиків, зав'язування та розв'язування тасьм та інші.

Навчання хворих сидіти починають при ішемічному інсульті через 10 днів від початку захворювання, а при крововиливі в головний мозок - через 3-4 тижнів. Коли стан хворих дозволяє вставати з ліжка, їх починають навчати стоянню на обох ногах, поперемінно на здоровій та хворій нозі, ходьбі на місці, з інструктором, потім у спеціальному візку, за допомогою трипірного милиця, слідовою доріжкою, сходами. Протягом усього курсу ЛФК при центральному паралічі проводять комплекс вправ, спрямованих на усунення патологічний синкінезій. Гімнастичні вправи при периферичному паралічі доцільно проводити у ванній або басейні з теплою водою. Тривалість курсу ЛФК у кожному окремому випадку індивідуальна і може варіювати від 3-4 тижнів до 2-3 місяців і більше, а іноді й кількох років, що залежить від характеру патологічного процесу, що зумовило виникнення паралічу чи парезу.

Ортопедичне лікування може бути консервативним та оперативним. Консервативне лікування як самостійне показано зазвичай за відсутності даних про перерву або здавлення нервового стовбура та проводиться із застосуванням протезно-ортопедичних апаратів, взуття, гіпсових, пластмасових та інших знімних шин, спеціальних ліжок та інших засобів. Його мета – часткова компенсація втраченої рухової функції. Оперативне лікування паралічів проводять головним чином при анатомічній перерві нерва (частковому або повному), здавленні або розмозженні нервового стовбура та при неефективності консервативного лікування. Оперативні втручання проводяться безпосередньо на нервах з накладенням первинного або вторинного нервового шва (дивися повне склепіння знань), проведенням невролізу (дивись повне склепіння знань); на сухожиллях і м'язах - пересадка, пластика м'язів, трансосальний тенодез (дивись повне склепіння знань); на суглобах-операції із закріплення суглоба в постійному фіксованому положенні (дивися повне склепіння знань: Артродез) та за утворенням штучного кісткового гальма з метою обмеження рухливості в суглобі (дивись повне склепіння знань: Артроріз).

При стійких виражених випадання функцій нервів у терміни понад 2 роки після травми та неможливості або неефективності оперативного втручання на нервах показані ортопедичні операції. Так, наприклад, з метою заміщення функції паралізованого дельтовидного м'яза у дітей старше 6 років проводять операцію міолавсанопластики трапецієподібного м'яза. Операція полягає у відсіканні трапецієподібного м'яза від ключиці та лопаткового остюка разом з окістям, підшивання до неї лавсанового протезу, інший кінець якого фіксують у верхній третині плечової кістки. Пронаціональну контрактуру кінцівки усувають за допомогою деторсійних остеотомій плеча та кісток передпліччя. При периферичному паралічі кінцівки іноді виконують тенодез променево-зап'ясткового суглоба.

При високому ураженні сідничного нерва випадає функція м'язів, що іннервуються великогомілковим і загальним малогомілковими нервами. При цьому послаблюється зв'язковий апарат стопи, настає різко виражена атрофія кісток та надмірна рухливість у гомілковостопному та дрібних суглобах стопи. Для відновлення опороздатності кінцівки застосовують артродез, артроріз, тенодез суглобів стопи. Наприклад, при вираженій вальгусній або варусній установці стопи застосовують артродез гомілковостопного суглоба, який у деяких випадках поєднується з підтаранним артродезом.

Мостовидний артродез по Вредену полягає в одномоментному замиканні гомілковостопного суглоба і поперечного суглоба передплюсни (шопарова суглоба) із збереженням рухливості в передплюсне-плюсневих суглобах (лісфранковому суглобі) за допомогою ковзного кісткового трансплантату з гребеня большеберц. Артродез Оппеля – Джанелідзе – Лортіуара полягає у замиканні гомілковостопного, підтаранного та таранноп'ятково-човноподібного суглобів. Для обмеження надмірної рухливості при кітській стопі, що бовтається, рекомендується задній артроріз по Кемпбеллу; при п'ятковій стопі – передній артроріз по Мітбрейту.

Поразка поверхневого малогомілкового нерва призводить до випадання функції групи малогомілкових м'язів. У цих випадках показана пересадка сухожилля переднього великогомілкового м'яза на зовнішній край стопи. Поразка глибокого малогомілкового нерва веде до випадання функції м'язів, що розгинають і супиняють стопу. Для їх компенсації показана пересадка сухожилля довгого малогомілкового м'яза на внутрішній край стопи. Поразка загального малогомілкового нерва спричиняє випадання функції м'язів, що розгинають, зупиняють і пронизують стопу. При цьому найчастіше вдаються до тенодезу за допомогою сухожиль цих же паралізованих м'язів, які фіксують у нижній третині великогомілкової кістки. Операція роздільної пересадки литкового м'яза на тил стопи полягає у виділенні сухожилля камбаловидного м'яза, відсіканні його біля місця прикріплення до бугра п'яткової кістки та фіксації до тилу другої або третьої плюсневих кісток. Сухожилля цього м'яза подовжують за допомогою лавсанової стрічки.

При паралічі променевого нерва може бути виконана пересадка сухожилля ліктьового згинача зап'ястя на сухожилля розгинача пальців, а сухожилля променевого згинача зап'ястя - окремо на сухожилля розгинача і м'язи великого пальця кисті, що відводить. Цю операцію в 1898 вперше здійснив Франк (F. Frank). Однією з її модифікацій є операція Остен-Сакена-Джанелідзе: перехресна пересадка сухожилля ліктьового згинача зап'ястя на довгий розгинач великого пальця кисті і довгий м'яз, що відводить великий палець кисті, а сухожилля променевого згинача кисті -.

У післяопераційному періоді проводиться іммобілізація кінцівки за допомогою шин, туторів, функціональних ортопедичних апаратів (дивись повне зведення знань), а в ряді випадків – дистракційно-компресійних апаратів (дивись повне зведення знань). Особливістю іммобілізації є фіксація кінцівки у положенні, що забезпечує мінімальний натяг оперованих нервів, м'язів або сухожилля. Тривалість її визначається термінами зрощення цих утворень чи термінами формування анкілозу чи кісткової мозолі (при операціях на кістках).

Прогноз залежить від характеру патологічного процесу, глибини та поширеності ураження рухового аналізатора та компенсаторних можливостей організму. При центральних паралічах та парезах, що розвинулися внаслідок порушення кровообігу, обсяг рухів наростає у міру відновлення кровотоку. При центральних паралічах і парезах, обумовлених кірковим осередком ураження, рухи відновлюються швидше і повніше порівняно з паралічами, спричиненими ураженням внутрішньої капсули. При периферичних паралічах і парезах, що розвинулися внаслідок травми плечового сплетення під час пологів, рухи в уражених кінцівках відновлюються протягом 1 - 2 років.

При периферичних паралічах та парезах, обумовлених ураженням периферичних нервів, при неефективності консервативного лікування вдаються до реконструктивної операції. Після операцій на нервах відновлення їх провідності відбувається не раніше ніж через 5-6 місяців

Ортопедичні операції на суглобах, м'язах та сухожиллях забезпечують лише часткове відновлення функції паралізованої кінцівки.

Антропова М.І.; Бадалян Л.О.; Волков М.В.; Федорова Г.С.; Фіценко П.Я.

Прояв душевного дискомфорту, що безпосередньо пов'язаний з патологічним перенесенням внутрішнього конфлікту на соматичний ґрунт. Характерні рухові (тремор, проблеми з координацією, афонія, судоми, парез чи параліч), сенсорні (порушення чутливості) та соматичні порушення (порушення роботи внутрішніх органів), а також істеричні напади. Діагноз встановлюється на підставі серйозних скарг, які не відповідають дійсності. Лікувальні заходи включають психо- і працетерапію, загальне зміцнення здоров'я і усунення поточних клінічних симптомів.

Загальні відомості

Різке погіршення стану (припадок) при істерії дуже нагадує прояв епілепсії. Будь-яка ситуація, що психологічно важко сприймається пацієнтом - сварка, неприємна новина, відмова оточуючих виконати бажання хворого - закінчується театралізованим нападом. Цьому можуть передувати запаморочення, нудота та інші ознаки псевдопогіршення стану.

Хворий падає, згинаючись у дугу. При цьому пацієнт завжди впаде правильно, намагаючись максимально убезпечити себе від травмування. Махаючи руками і ногами, ударяючись головою об підлогу, бурхливо виявляючи свої емоції сльозами чи сміхом, пацієнт зображує нестерпне страждання. На відміну від епілептика, істерик не втрачає свідомість, зберігається реакція зіниць. Гучний окрик, зрошення обличчя холодною водою або ляпас швидко приведуть хворого до тями. Також хворого видає колір обличчя: при епілептичному нападі обличчя багряно-синюшне, а при істерії – червоне чи бліде.

Істеричний припадок на відміну епілептичного ніколи не буває уві сні. Останній завжди відбувається прилюдно. Якщо публіка перестає звертати увагу на конвульсії істерика або відійде, напад швидко закінчиться. Після нападу хворий може виявляти амнезію, аж до незнання власних імені та прізвища. Однак і цей прояв короткостроковий, відновлення пам'яті відбувається досить швидко, так як незручно для самого пацієнта.

Істерія – «велика симулянтка». Пацієнт яскраво розповідає про свої скарги, надмірно демонструючи їхнє підтвердження, проте при цьому виявляє емоційну байдужість. Можна подумати, що хворий отримує задоволення від багатьох своїх «болячок», при цьому вважаючи себе складною натурою, яка вимагає пильної всебічної уваги. Якщо пацієнт дізнається про будь-які прояви хвороби, які раніше у нього відсутні, з великою ймовірністю ці симптоми з'являться.

Діагностика істеричного неврозу

Істерія – переведення пацієнтом своїх психологічних проблем у фізичне русло. Відсутність органічних змін на тлі серйозних скарг є основною ознакою діагностики істеричного неврозу. Найчастіше пацієнти звертаються до педіатра чи терапевта. Однак за підозри на істерію хворого направляють до невролога. При всій різноманітності проявів істеричного неврозу лікар знаходить розбіжності між симптомами та реальним станом організму. Хоча нервова напруга пацієнта може викликати деяке посилення сухожильних рефлексів і тремор пальців рук, постановка діагнозу «істеричний невроз» зазвичай не складно.

Важливо! Припадки у дітей віком до 4 років, які бажають досягти виконання свого бажання, є примітивною істеричною реакцією і також зумовлені психологічним дискомфортом. Зазвичай афективні напади самостійно зникають до 5 років.

Інструментальні дослідження проводяться на підтвердження відсутності будь-яких органічних змін із боку внутрішніх органів. КТ хребта та МРТ спинного мозку призначають при рухових розладах. КТ та МРТ головного мозку дають підтвердження відсутності органічної патології. До ангіографії судин головного мозку, реоенцефалографії, УЗДГ судин голови та шиї вдаються для виключення судинної патології. ЕЕГ (електроенцефалографія) та ЕМГ (електроміографія) дозволяють підтвердити діагноз істерії.

При істерії дані вищезазначених досліджень спростовано патологію структур головного та спинного мозку. Залежно від скарг, які пацієнт підтверджує тими чи іншими зовнішніми проявами, невролог вирішує призначити консультацію нейрохірурга, епілептолога та інших фахівців.

Лікування істеричного неврозу

Суть лікування істерії полягає у корекції психіки пацієнта. Однією з таких методик є психотерапія. При цьому лікар не приділяє надмірної уваги скаргам хворого. Це лише спровокує почастішання істеричних нападів. Однак, повне ігнорування може призвести до тих же результатів. Обов'язкові повторні курси психотерапії з виявленням справжньої причини стану. Психолог або психотерапевт, використовуючи навіювання, допоможе пацієнту адекватно оцінювати себе і події, що відбуваються. Важливе значення при істерії приділяється трудотерапії. Залучення пацієнта до праці, пошук нового хобі відволікають хворого від невротичного стану.

В основному зводиться до призначення загальнозміцнювальних засобів. При підвищеній збудливості доцільним є призначення препаратів на основі лікарських трав (валер'яна, собача кропива), брому. У деяких випадках виправдано застосування транквілізаторів у малих дозах та короткостроковими курсами. При встановленні інсомнії (тривалого безсоння) призначають снодійні.

Прогноз та профілактика істеричного неврозу

Прогноз для життя таких хворих цілком сприятливий. Більше тривалого спостереження вимагають пацієнти з ознаками анорексії, сомнамбулізму та спробами суїциду. Більш тривале, а часом і затяжне лікування потрібно хворим на художній тип і з явищами істерії, що зародилися в дитячому віці. Більш несприятливий результат спостерігається при поєднанні істеричного неврозу з органічними ураженнями нервової системи або важкими соматичними хворобами.

Профілактика істеричного неврозу включає в себе заходи щодо попередження порушення психіки та нервових процесів, а також зміцнення та підготовки нервової системи до перенапруг. Ці заходи особливо важливі щодо людей художнього типу та дітей.

Необхідно дещо обмежити уяву та фантазії дитини, спробувати створити для неї спокійну обстановку, залучити до спорту та перебування з однолітками. Не слід постійно потурати капризам та оточувати надмірною турботою. Важливу роль у запобіганні розвитку істеричного неврозу грає правильне виховання малюка та формування повноцінної особистості. Самому пацієнтові не варто ігнорувати свої психологічні проблеми, швидке їх вирішення усуне стресову ситуацію і не дозволить укоренитися психопатії.

Рухові розлади можуть виражатися, з одного боку, парезами та паралічами, контрактурами, неможливістю виконання складних рухових актів, з іншого – різними гіперкінезами.

Істеричні паралічі та контрактури зазвичай охоплюють частину тіла, що відповідає загальноприйнятому поділу (руку, кисть, палець тощо), часто різко обмежуючи поразку суглобової лінії, незалежно від того, іннервується ця частина тіла одним або декількома нервами. Однак, якщо хворий переніс у минулому органічний параліч (наприклад, параліч ліктьового або променевого нерва) або спостерігав це захворювання в інших, істеричний параліч може поширюватись на ті ж групи м'язів, на які поширювався органічний параліч. Істеричні паралічі можуть охоплювати ізольовану кінцівку (монолегії), обидві кінцівки на одній стороні (геміплегії), обидві руки або обидві ноги (параплегії), а також усі чотири кінцівки (тетраплегії). Найчастіше спостерігаються паралічі м'язів кінцівок. Паралічі м'язів язика, шиї чи інших груп м'язів трапляються рідко.

Істеричні контрактури найчастіше вражають м'язи кінцівок, шиї (істерична кривошия) або тулуби (істерична камптокормія). Іноді зустрічається істеричний спазм кругового м'яза очей (істеричний блефароспазм). Нерідко істеричні контрактури фіксують тіло в химерній позі, що не спостерігається при органічних контрактурах. Сухожильні рефлекси, а також тонус м'язів при істеричних паралічах, парезах та контрактурах не змінюються. При дослідженні сухожильних рефлексів часто відзначається дещо зумисне здригання всього тіла або демонстративне посилення рефлексу. Воно може спостерігатися і тоді, коли лікар після 1-2 досліджень рефлексу, зробивши жест удару молоточком по сухожиллю, несподівано затримує молоточок, не торкнувшись хворого. Шкірні рефлекси, які можуть бути довільно затримані (підошовний), іноді не викликаються, тоді як рефлекси, які не можуть бути довільно затримані (рефлекс на m. cremaster), зберігаються. Трофічні порушення м'язів незначні навіть за тривалих істеричних паралічах, причому супроводжуються якісними розладами электровозбудимости. Під час сну, а також у стані афекту істеричні паралічі та контрактури можуть зникати.

Паралічі та парези носять зазвичай вибірковий, елективний характер. Вони виявляються в одній ситуації і зненацька можуть зникнути в іншій. Так, наприклад, «паралізований» м'яз може раптом співдружно скоротитися за підтримки рівноваги тіла, при оборонних або мімічних рухах, а також якщо підняту паралізовану кінцівку опустять (падає плавно, а не як батіг). Все це говорить про те, що при істерії йдеться не про паралічі в буквальному значенні слова, а про неможливість довільного виконання рухів, про «нерух». Як справедливо зауважують С. М. Доценко та Б. Я. Первомайський (1964), не буває ізольованих істеричних паралічів м'язів, наприклад паралічу m. biceps brachii при збереження функції т. brachio-radialis.

При істеричних геміплегіях на відміну органічних параліч не поширюється на м'язи обличчя і язика. Не супроводжується він також і розладом мови навіть у тому випадку, якщо у правшої уражені праві, а у шульги - ліві кінцівки. Не буває при них ні синкінезії, ні захисних рефлексів, ні характерної пози Верніке - Мана. Паралізована частина тіла зазвичай волочиться чи бовтається, немов прив'язаний протез («хода Тодда»). Нога часто уражається масивніше, ніж рука. На відміну від спінальних паралічів при нижніх істеричних параплегіях не порушується функція тазових органів.

Нерідко істеричні парези та паралічі нашаровуються на легкі залишкові, органічно обумовлені порушення функції, тобто є поєднання легкого органічного парезу з масивним істеричним паралічем, що може ускладнювати діагностику.

С. А. Чугунов, дослідивши електроенцефалографічно 8 хворих з істеричними геміплегіями та параплегіями, встановив, що у всіх хворих звертала на себе увагу нерівномірність амплітуди та частоти альфа-ритму. Нерідко траплялися поодинокі швидкі розряди високої амплітуди, що нагадували «епілептичні розряди». Іноді, зазвичай у скроневих та лобових відведеннях, зустрічалися групи частого ритму низької амплітуди («махристість»).

По Е. А. Жирмунської, Л. Г. Макарової та В. А. Чухрової, електроенцефалографічна картина при істеричних геміпарезах та органічних геміпарезах після інсультів принципово подібна. При органічних геміпарезах у ураженій частці мозку можуть з'являтися патологічні потенціали, як і при істеричних; водночас деструктивні порушення мозку який завжди супроводжуються появою зрушень електричної активності мозку. Ми спостерігали 2 хворих на істеричні геміпарези, у яких відхилень від норми на електроенцефалограмі не виявлялося.

Наведені дані показують, що істерично та органічно обумовлені центральні паралічі можуть давати подібну електроенцефалографічну картину. Відсутність патологічних змін, що виявляються, на електроенцефалограмі не виключає можливості як органічного, так і істеричного паралічу.

Істеричні паралічі іноді виникають як фаза виходу з істеричного ступору, рідше безпосередньо після дії подразників, що психотравмують.

Так, виключений зі школи учень (син шановних батьків) під час уроку відчинив двері до класу і, стоячи у дверях, почав курити, попльовуючи на підлогу. На вимогу вчителя Н. негайно припинити неподобство не реагував. Тоді вчитель, різко зблідлий, підійшов до нього і вдарив його правою рукою по обличчю. Тут же Н. відчув загальну слабкість. Вночі спав тривожно і, прокинувшись уранці, помітив, що права рука його повністю паралізована. М'язи пензля були напружені і йому не підкорялися. Розлад усіх видів поверхневої та глибокої чутливості охопив кисть та передпліччя до ліктя.

У клініці Н. був депримований тим, що «підняв руку» на учня, і взагалі обтяжувався роботою в школі з дітьми. Істеричний параліч був одномоментно усунений, всі види чутливості відновилися. Н. перейшов на роботу в технікум і в наступні роки був здоровим. Захворювання, що виникло, допомогло йому знайти вихід із ситуації.

Найчастіше істеричні паралічі та контрактури виникають поступово, шляхом фіксації того чи іншого тимчасового порушення рухової функції. Ще в роки першої світової війни у ​​французькій та німецькій літературі часто описувалося наступне типове виникнення істеричних паралічів. Солдат, поранений у ногу чи руку, спочатку не міг рухати пошкодженою кінцівкою через біль. Його евакуювали у тил. У тиловому шпиталі рана гоїлася. Рухи в цій кінцівці мали б уже відновитися, але вони не відновлювалися - розвивався істеричний параліч (шпитальна істерія Binswanger). Аналогічним чином іноді вимушене становище тулуба після забиття поперекової області ставало вихідним моментом у розвиток істеричної камптокормії.

Порушення функції, спричинене травмою, у цих випадках збігалося за часом із перебуванням у тиловому госпіталі, в безпечній для життя обстановці, набувало характеру «умовної приємності чи бажаності» і у суб'єкта, слабкого чи ослабленого внаслідок виснаження, інтоксикації тощо, закріплювалося за механізмом умовного зв'язку. І. П. Павлов називав це випадком фатальних фізіологічних відносин, вказуючи, що тут немає достатніх підстав говорити про навмисне симулювання симптому.

Як зазначають англійські та американські автори (Sands, Hill, Harrison та ін.), під час Другої світової війни в осіб, які перебували на кораблях, істеричні паралічі не спостерігалися. Це пояснюється тим, що параліч ускладнює людині порятунок у разі нападу противника на корабель, у зв'язку з чим уявлення про його виникнення не мали характеру «умовної приємності чи бажаності». Натомість зустрічалися такі істеричні симптоми, які не могли перешкоджати порятунку хворого за цих обставин.

Істеричні паралічі та контрактури можуть виникнути лише в тому випадку, якщо їх розвиток є для хворого «умовно приємним чи бажаним». При цьому в патогенезі захворювання грає роль або описаний вище механізм істеричної фіксації, або навіювання та самонавіювання.

Спірним є питання про так звані фізіопатичні або рефлекторні паралічі, які вперше спостерігалися ще Mitchell (1864) під час американської війни і далі описані Babinski і Froment у роки першої світової війни. Ці паралічі виникали у осіб, які отримували легкі шкірні поранення. Вони найчастіше поєднувалися з контрактурою м'язів кисті, при якій вона набувала вигляду руки акушера, і супроводжувалися різкими вегетативними порушеннями, розладами чутливості у вигляді «панчохи» або «рукавички». Електрозбудливість зазвичай змінювалася незначно і лише кількісно; хронаксія дещо зростала. При досить глибокому ефірному наркозі ці паралічі зникали. Ряд неврологів (В. К. Хорошко, С. Н. Давиденков, П. М. Сараджишвілі та ін.) приєднуються до думки Babinski та Froment про фізіогенну, неістеричну природу цих функціональних паралічів. Однак виникнення їх лише у воєнний час і лише у військовослужбовців, за відсутності цих паралічів у мирний час, у тому числі і при травмах нервових стовбурів, дає підстави припустити роль «втечі в хворобу» і, отже, говорить на користь їхньої істеричної природи. На нашу думку, у цих випадках йдеться про особливу групу важких істеричних паралічів, що відрізняються різкою виразністю вегетативних порушень.

С. Н. Давиденков звертає увагу на те, що істеричні паралічі слід диференціювати від паралічів співдружніх, які виражаються в неможливості зробити якийсь рух тільки тому, що випали звичні для них синергісти і хворий ще не вміє користуватися цим м'язом у новій моторній комбінації. Якщо внаслідок руйнування сухожилля стане неможлива, наприклад, активна екстензія основної фаланги пальця, то можуть випасти й інші рухи пальця, загальною нерозробленістю моторики. Розлад, що виник, може бути помилково прийнято за істеричне.

Порушення можливості скоєння складних рухових актів може призводити до істеричної астазії-абазії - неможливості чи порушення акта стояння і ходьби за збереження решти рухів ногами. Характерним є таке спостереження.

Молода жінка, за характером діяльна, владна, енергійна, поступилася наполегливим проханням чоловіка і переїхала жити з трьома дітьми до його родичів. Її дуже добре зустріли і формально добре до неї поставилися, але в цьому будинку вона почувала себе на становищі «бідної родички». Ночами вона плакала і мріяла повернутися до села, до будинку до своєї матері. Незабаром вона захворіла на важке інфекційне захворювання і вступила до клініки. Коли температура знизилася і соматичний стан покращився, виявилося, що у ліжку хвора може вільно рухати ногами, але ледве намагається встати, як ноги підкошуються, і вона падає. Розвинулася істерична астазія абазія. Разом з нею виявлялася підвищена стомлюваність, особливо під час читання, та емоційна лабільність, яка була відсутня до хвороби.

Уявлення про хворобу стали «умовно приємними чи бажаними», оскільки хвороба позбавляла хвору від необхідності повернутися до ненависного їй будинку. Ці уявлення і привели механізмом самонавіювання до виникнення астазії-абазії. Хворий роз'яснювали характер її захворювання. Чоловіку було вказано на необхідність «за станом здоров'я дружини» переїхати на проживання до села до її матері. Після отримання згоди на переїзд явища астазії-абазії почали швидко проходити.

Істеричні гіперкінези відрізняються великою різноманітністю. Вони можуть виражатися у вигляді тремтіння різної амплітуди і частоти всього тіла, так і окремих його частин і часто поєднуються з псевдоспазмом м'язів, що здійснюють тремтіння. Це тремтіння посилюється при хвилюванні і може зникати за відсутності лікаря в спокійній обстановці. Як правило, воно зникає під час сну. Потрібно зауважити, що посилення під впливом емоцій і зникнення під час сну характерне також для хореічних гіперкінезів та атетозу, обумовлених органічним ураженням підкіркових вузлів. Відсутність гіперкінезу в афективно забарвленій ситуації (наприклад, при суперечці з товаришами) нехарактерного ні для істеричних, ні для органічно зумовлених гіперкінезів і говорить про їх настановний характер. Нерідко при істерії спостерігаються гіперкінез правої руки та ротаторні рухи голови.

Н. К. Боголепов та А. А. Растворова підкреслюють, що істеричні та органічні надлишкові рухи за формою часто так схожі один на одного, що навіть при ретельному клінічному спостереженні їх важко диференціювати. Ця труднощі посилюється ще у зв'язку з тим, що істеричний гіперкінез іноді може виникати на органічному фоні і що у свою чергу органічні гіперкінези у 29% випадків виникають раптово та бувають пов'язані з хвилюванням чи переляком. У загальному ж, на їхню думку, для істеричних гіперкінезів, більш ніж для органічних, характерні виникнення у зв'язку з психічною травмою залежності від емоційного стану та зникнення у спокої, своєрідність самого гіперкінезу, що виявляється у формі, невідомій лікарю; недостатня виразність органічних симптомів; наявність перебільшених рухів - незвичайних поз - та інших невротичних симптомів; зменшення або тимчасове зникнення гіперкінезу під впливом лікування, зокрема психотерапії, а також під впливом зміни психотравмуючої ситуації.

До істеричних гіперкінезів належать і деякі тики - швидкі координовані клонічні судомні скорочення певної групи м'язів, що стереотипно повторюються. Найчастіше при цьому охоплюються м'язи обличчя, однак іноді й інші м'язові групи, наприклад, при тиках у вигляді різкого згинання тулуба, що носить карикатурний характер, «нюхального» руху, скидання голови зі зверненням вгору і т.п.

У літературі з психіатрії істеричні розлади чутливо-рухової сфери зараховують до так званих порушень конверсійного типу (використовуються синонімічні терміни: конверсія, конверсивна реакція, істерична конверсія, конверсивна істерія, істеричний невроз конверсивного типу). Широке поширення поняття конверсії незалежно від теоретичних поглядів авторів зумовлено психоаналітичними традиціями і пов'язані з запровадженням цієї назви психопатологію Фрейдом (див. розділ 31). Серед сучасних психоаналітиків прийнято визначати конверсію взагалі механізм трансформації страху, породженого внутрішніми психічними конфліктами, в соматичні симптоми . Психодинамічна модель конверсійної реакції включає три основні елементи. 1) конверсія є засобом захисту від страху, тобто є механізмом зниження страху; 2) сутність конверсії полягає у перетворенні «психічної енергії» (лібідо) в соматичний синдром або симптом; 3) соматичні симптоми в символічній формі виражають внутрішній конфлікт, що лежить в їх основі. За Ziegler, Imboden (1962), «вибір» симптомів залежить від наявної у хворого концепції хвороби (зазвичай вона визначається перенесеною ним самим або хворобою, що спостерігалася в інших), від ідентифікації з особами, відносини з якими порушені, а також від відповідності симптомів символічному відображенню певних почуттів та фантазій. Під конверсією автори мають на увазі виконання ролі людини з соматичним захворюванням, яке в символах-симптомах повідомляє оточуючим про свій емоційний дискомфорт. Тому термін «конверсія» слід використовувати лише у метафоричному, а чи не дослівному значенні. Багатозначність поняття конверсії та пов'язана з цим необхідність постійно пояснювати його залежно від теоретичних принципів свідчать про практичну та наукову марність цього терміна. Враховуючи ширше клінічне значення, відповідно до якого конверсія—це втрата чутливої ​​та (або) рухової функції, ми будемо використовувати визначення «істеричні розлади чутливо-рухової сфери» (у значенні істеричної, функціональної дисфункції цієї системи). Perley, Guze (1962) розрізняють конверсійну реакцію (псевдоневрологічні симптоми) та істерію як полісимптомне захворювання, у клінічній картині якого є також і конверсійні симптоми. Подібну думку висловлював Briquet (1839), у зв'язку з чим запропоновано назву «синдром Бріке». На думку авторів цього терміна, діагноз істерії (синдром Бріке) повинен ґрунтуватися на трьох фундаментальних критеріях: 1) поява першого епізоду захворювання до 35 року життя; 2) відсутність органічної причини розладу; 3) наявність не менше 25 із 60 симптомів, до того ж розподілених принаймні на 9 із 10 груп симптомів: 1) головний біль, почуття загального нездужання; 2) парези для паралічі, афонія, анестезія, сліпота, глухота, судомні напади, порушення свідомості, істеричні галюцинації, астазія - абазія, амнезія, затримка сечі; 3) фізична та психічна стомлюваність, істеричний «грудок у горлі», непритомність, біль при сечовипусканні; 4) страх, задишка, серцебиття, біль у серці, запаморочення; 5) відраза до їжі, нудота, метеоризм, втрата апетиту, коливання маси тіла, схуднення, пронос, запор; 6) біль у животі, блювання; 7) дисменорея, аменорея, рясні місячні; 8) статева слабкість та холодність, хворобливі статеві зносини, погане самопочуття під час вагітності; 9) болі в крижах, суглобах, кінцівках, пекучі болі в області статевих органів, заднього проходу, ротової порожнини, болі в інших ділянках тіла; 10) страхи, плаксивість, дратівливість, зниження настрою, песимізм, очікування смерті, суїцидальні думки та спроби. Така велика кількість і різноманіття симптомів відрізняють істерію від іпохондрії, при якій симптоми переважно постійні і зберігаються «в одному тоні». Цінність описаних діагностичних критеріїв була перевірена протягом 6-8-річного катамнезу, хворі на істерію порівнювали також з групою хворих, які страждають на різні психічні захворювання (маніакально-депресивний психоз, шизофренія, алкоголізм, органічні порушення, депресивні синдроми, фобічний невроз, соці групою хворих, госпіталізованих з приводу хронічних соматичних захворювань, та з контрольною групою. При цьому виявлено подібність етіопатогенетичних факторів при істерії та соціопатії. Зазначені критерії стали основою програмування ЕОМ з метою клінічної діагностики істерії. Така медична модель істерії завойовує більше прибічників серед американських психіатрів. Однак встановлені діагностичні критерії по суті викликають низку серйозних сумнівів. Принциповою помилкою є включення в рамки істерії багатьох симптомів, типових для депресивних синдромів, іпохондричних, фобічних та психосоматичних порушень. Щодо істеричних розладів чутливо-рухової сфери, то найбільш характерними їх властивостями вважаються: 1) надмірність, нетиповість, експресивність, інтенсивність; 2) особлива динаміка (мінливість, рухливість, раптовість появи та зникнення, а при тривалому збереженні – швидке та несподіване зникнення); 3) мінливість клінічної картини залежно від історичної доби, рівня медичних знань та соціально-культуральних умов; 4) широкі можливості наслідування будь-яких хвороб або нашарування на їх перебіг; 5) збагачення та розширення кола симптомів під впливом нової інформації, ятрогенії, спостереження інших хворих, навіювання оточуючих; 6) демонстративний характер у присутності інших осіб (що не зустрічається наодинці або за відсутності інтересу з боку оточуючих); 7) поява під час використання методів провокації (наприклад, при здавленні шийних судин); 8) інструментальний характер (є джерелом потреби «бути хворим»), який проявляється зникненням або ослабленням симптоматики при отриманні певної винагороди (наприклад, позбавлення від важкої ситуації та необхідності її вирішення, задоволення емоційних потреб, залучення інтересу, турботи, допомоги або інших форм участі) оточуючих, підпорядкування собі близьких); 9) виліковність. Як згадувалося раніше, деякі психіатри розцінюють і «прекрасну байдужість» як достовірну ознаку істеричного розладу. Хоча ця думка спростовувалась багатьма авторами (слід підкреслити, що їх спостереження часто стосувалися хворих з істерично-іпохондричними синдромами, що знижує цінність зроблених висновків), є обґрунтованим визнання існування чіткої «толерантності до симптомів» істерії в осіб даного типу; про це свідчить диспропорція між драматичністю, поширеністю, інтенсивністю симптомів та порівняно невеликим ступенем переживання їх. Припущення про наявність толерантності до симптомів є також логічним наслідком запропонованої нами гіпотетичної моделі істерії: усунення інформаційної невідповідності спричиняє зниження активізації та зниження емоційно-мотиваційної напруги, тобто веде до зменшення вираженості негативних емоцій (до зниження страху). Таким чином істеричні симптоми набувають цінності як винагороду. Суперечність у поглядах з цього питання нерідко може бути результатом неправильної оцінки, тому що надмірне демонстрування симптомів та нав'язливі декларації відчуття хвороби дуже легко можна прийняти за прояв глибоких переживань у зв'язку з фактом своєї хворобливої ​​неповноцінності. Принаймні надмірне зосередження на власному тілі (форма патологічного «залучення я») у поєднанні з явним страхом за своє здоров'я притаманно іпохондричній налаштованості, а не істерії. Досі не проведено детальних досліджень факторів, що зумовлюють появу певних істеричних симптомів, та частоти прояву певних симптомів у репрезентативних вибірках популяції. Тому наведені у літературі відсотки немає цінності, оскільки є результатом аналізу відібраних груп хворих із одного, зазвичай психіатричного, центру. Звідси великі розбіжності цитованих даних: наприклад, частота прояву істеричних парезів чи паралічів оцінюється у межах — 5—33 %, астазії — абазії—13— 53 %, нападів — 5—76 %, афонії — 2—25 %, сліпоти — 3 - 50%, глухоти-1-10%, анестезії - 4-47%, болю - 2-68% і т. д., причому обстежувалися групи, що налічують від 20 до 200 хворих. Частина авторів відзначають чітку залежність виникнення певної форми симптомів від своїх інструментальної функції пристосування. Наприклад, Mucha, Reinhardt (1970) спостерігали навіть 73% істеричних порушень зору у слухачів льотного училища, а під час Другої світової війни Grinker, Spiegel (1945) виявляли сліпоту майже виключно у льотчиків, а парези та паралічі ніг набагато частіше у парашутистів. ніж у солдатів інших родів військ. Істеричні розлади чутливо-рухової сфери можуть мати минущий, короткочасний характер (тривалість симптомів від кількох хвилин до 10 днів і більше) або відносно постійний характер (симптоми зберігаються протягом багатьох тижнів, місяців і навіть років). На такій підставі часто виділяють гострі та хронічні істеричні порушення, хоча точні критерії такого поділу досить апріорні та довільні. Ще більш необ'єктивним є поділ істеричних реакцій на негайні та відстрочені, тобто спостерігаються у випадках, коли емоційна напруга не відразу досягає відповідного рівня. Загальноприйнято лише класифікацію чутливо-рухових дисфункцій на дві основні категорії симптомів: гальмування функції («гіпофункція», «недостатність») та збудження функції («гіперфункція», «гіперактивність», «посилення функції»). До істеричних порушень типу гальмування рухових функцій відносяться парези або паралічі, спастичні явища, астазія-абазія та порушення мови. Функціональні парези і паралічі проявляються найчастіше у вигляді трьох основних форм: 1) односторонній млявий парез або параліч, що захоплює верхню або нижню [Прохорова, 1956] кінцівку; 2) парапарез або параплегія, тобто обох верхніх або нижніх кінцівок, або тет-раплегія; 3) геміпарез або геміплегія. Мляві парези або паралічі можуть (хоча необов'язково) супроводжувати спастичні парези або атаксія. Істеричні паралічі зазвичай мають такі загальні ознаки: 1) біль або відчуття слабкості кінцівок у період, що передує появі парезу або паралічу; 2) відсутність патологічних рефлексів; 3) нормальні, котрий іноді підвищені глибокі рефлекси; 4) знижений або нормальний м'язовий тонус (зазвичай істеричні паралічі мляві, хоча нерідко можуть мати і спастичний характер); 5) відсутність м'язової атрофії (за винятком багатомісячних чи багаторічних розладів); 6) нормальна функція паралізованої кінцівки в момент, коли увага хворого відвернена від симптомів; 7) активний опір при пасивних рухах, часто за участю всіх «уражених» м'язів; 8) локалізація паралічу не відповідає фізіології (наприклад, при повному, тобто як згиначів, так і розгиначів, паралічі пензля збережені повністю рухи плеча); 9) м'язи, паралізовані для цієї необхідної функції, беруть участь в інших функціях (наприклад, незважаючи на параліч згиначів стопи, хворий може ходити на носках); 10) неможливість виконання або виконання в малому обсязі рухів в ділянці, ураженій паралічем; 11) нерухомість паралізованої кінцівки при спробах активних рухів у поєднанні з демонстрацією зусиль поворухнути нею (наприклад, перебільшені гримаси, почервоніння обличчя, напруження м'язів, неуражених ділянок тощо). п.); 12) часте поєднання з іншими істеричними порушеннями, особливо з анестезіями та нападами; 13) ураження м'язових груп відповідно до популярних уявлень (наприклад, половина тіла точно по середній лінії, рука, нога тощо); 14) раптова поява чи зникнення симптомів під впливом сильних емоційних переживань. Залежно від локалізації істеричного парезу чи паралічу можна ґрунтувати діагноз на додаткових, більш докладних характерних ознаках. При функціональному паралічі в плечовій ділянці хворий притискає верхню кінцівку до тулуба при швидкому повороті всього тіла навколо осі. При істеричній геміплегії м'язи обличчя та язика не порушені, нижня кінцівка діє гірше, ніж верхня, при ходьбі вона волочиться. Для нижньої параплегії характерні зведення і легка ротація ніг досередини. У діагностиці знаменна відсутність симптомів Баррі, Мінгацціні та Грассе. Велику діагностичну цінність має також відсутність симптому Hoover при функціональному паралічі однієї з нижніх кінцівок. Крім виключення органічної основи симптоматики (пошкодження центральної нервової системи або периферичних нервів), істеричні парези та паралічі слід диференціювати від більш рідкісних патологічних станів, зокрема від міастенії, періодичних паралічів та приступоподібної адинамії, хвороби Мак-Ардла, спорадичної міоглобінурії. У сумнівних випадках треба скористатися електроміографічним дослідженням та виміряти швидкість проведення імпульсів у нервових волокнах. Останнім часом Krokowscy, Schliak розроблено об'єктивний метод диференціювання органічних паралічів від істеричних (щодо невеликої тривалості) та головним чином від симуляції. Бездіяльність, викликана цим паралічем, призводить до зменшення вмісту гідроксилапатиту, який можна визначити кількісно при рентгенологічному аналізі кісткової речовини уражених кінцівок (у такий спосіб можна встановити навіть тривалість існування парезу). При симуляції можна стверджувати, нібито паралізована кінцівка виконувала свої нормальні функції. У клінічній практиці найпростіше виявити функціональний характер парезів чи паралічів, спостерігаючи нормальні рухи уражених кінцівок під час сну хворого. Істеричним ураженням нижніх кінцівок зазвичай супроводжують більш менш виражені порушення ходи . Можна виділити кілька основних форм істеричної ходи: 1) зигзагоподібну ходу, рух ламаною лінії, що нагадує букву «Z»; 2) притягує ходу - волочіння кінцівки з характерним поворотом стопи всередину з опорою на п'яту і основу I пальця або, що буває рідше, волочіння кінцівки, торкаючись підлоги дорсальною стороною пальців; 3) ходульна хода - на жорстко випрямлених і злегка розсунутих ногах, що нагадує ходьбу на ходулях або руху робота; 4) ковзна хода - висування кінцівки вперед зі ковзанням підошви по підлозі, як ковзанів на ковзанці; 5) уклінна хода - при переміщенні вперед встання на коліна при кожному кроці; 6) балансуюча хода - нахили, похитування в сторони, начебто важко зберігати рівновагу; 7) хореоподібна хода - вигинання тулуба в різні боки, перехрещення ніг, танцювальні рухи рук; 8) стрибаюча хода - стрибки, найчастіше на одній нозі, причому інша кінцівка використовується мало і служить лише опорою; 9) хода, що махає, — розмахування кінцівкою, перш ніж її поставити; 10) псевдотабетична хода - незручне пересування на широко розставлених ногах, занадто високо піднімаючи їх і шльопаючи стопами об підлогу. Найчастішим симптомом істерії є неможливість стояти (астазія) і ходити (абазія), що зазвичай проявляється разом як астазія – абазія Цікавий опис казуїстичного спостереження астазії – абазії, що зберігається протягом 30 років, наведено у статті Friedman, Goldstein (1958). Хворий на астазію — абазію не може самостійно стояти і ходити, хоча сила і тонус м'язів, чутливість і координація у нього збережені. При повній астазії абазії пацієнт може самостійно піднятися і встати, але не в змозі ні стояти без сторонньої допомоги (падає назад або набік), ні зробити навіть кілька кроків. При меншій виразності цього розладу найчастіше спостерігається балансуюча, хореоподібна або хода, що стрибає. Для діагнозу важливо виявити, що лежачи або сидячи хворий усі рухи виконує правильно. Іноді він вільно присідає, легко ходить рачки або широко розставлених кінцівках, а іноді може підстрибувати на одній нозі або на двох ногах. Астазію – абазію та різноманітні форми істеричної ходи слід диференціювати, зокрема, від: 1) «косячої» ходи при спастичному геміпарезі мозкового походження; 2) ходи типу «складний ніж» при спастичному нижньому парапарезі; 3) човгає ходи при поліневритах, невриті малогомілкового нерва, прогресуючої м'язової атрофії; 4) качиною ходою при парезі м'язів нижньої кінцівки в результаті, наприклад, ушкодження сідничних нервів; 5) паретичної ходи при млявому парезі нижніх кінцівок; 6) пропульсивної ходи або ходи дрібними кроками при синдромах паркінсонізму; 7) мозочкової ходи при пошкодженнях мозочка; 8) табетичної ходи при пошкодженні задніх канатиків (наприклад, атрофія спинного мозку, дегенерація канатиків мозку); 9) хиткою ходою при вивиху кульшових суглобів або м'язової дистрофії, що викликає ослаблення м'язів тулуба та м'язів нижніх кінцівок; 10) кульгавої ходи при укороченні нижньої кінцівки або деформації стопи. Астазію - абазію слід також відрізняти від психогенних порушень процесів стояння і ходіння через страх впасти (так звана стазобазофобія), які відносяться до невротичних фобічно-іпохондричних синдромів, а не до істерії, як вважають деякі автори. На думку Prusinski (1974), астазію - абазію потрібно диференціювати від порушень статики та ходи в результаті старечої атрофії мозочка, гліоми мозочка, псевдобульбарного паралічу, хвороби Паркінсона, ушкодження лобових часток мозку, а також отруєння медикаментами (наприклад, медикаментами). Моносимптоматичними, зазвичай істеричними, розладами є паралічі повік (або століття) і пов'язана з цим неможливість розплющити очі. У таких випадках обстеження, як правило, виявляє легкий спазм кругового м'яза ока, тому частину авторів називають його псевдопаралічем століття, оскільки при істинному паралічі уражається м'яз, що піднімає повіку. Крім того, зазвичай відзначаються відсутність компенсаторної напруги м'язів чола, невелика складчастість верхньої повіки та опір при спробі пасивно підняти його, повне закриття або значне звуження очної щілини. Найчастіше, однак, зустрічається сильний двосторонній спазм кругових м'язів ока (блефароспазм), що перешкоджає відкриттю повік або утруднює його. При диференціальній діагностиці слід брати до уваги двостороннє ураження окорухового нерва, спастичний параліч кругових м'язів при пошкодженні підкіркових ядер, міастенію, рефлекторний блефароспазм при кон'юнктивіті та різних захворюваннях ока. Відносно рідкісними видами істеричних спазмів вважаються: тризм i, спастична косоокість, контрактури суглобів і камптокормія. При тризмі спостерігаються неможливість відкрити рота і значний опір при пасивному відкриванні рота, а також відсутність підвищеної напруги жувальних м'язів. При диференціальній діагностиці слід брати до уваги правець, травми, артрит щелепно-скроневого зчленування, тонзиліт та паратонзилярний абсцес. У свою чергу спастичне косоокість (поворот очних яблук всередину і вниз) диференціюються від мезенцефальних пошкоджень антетенторіальної області або задньої спайки. Істеричні контрактури суглобів проявляються постійною підтримкою кінцівки у певному положенні, що поєднується з підвищеною м'язовою напругою, вони можуть захоплювати одну або кілька кінцівок [вкрай рідко всі чотири; Ruch, 1953]. Типовими є локалізація спазмів, вторинна деформація кінцівок та посилення м'язової напруги при спробах подолати його або у вигляді емоційної реакції на ситуацію. Верхня кінцівка буває відведена в плечовому суглобі, зігнута в ліктьовому, а пальці стиснуті в кулак або складені в положенні «спазму». Нижні кінцівки приймають максимально випрямлене або зігнуте положення, хоча іноді спостерігаються деформація на кшталт «кінської стопи» і спазм переднього великогомілкового м'яза. Істеричні спазми з'являються також на тлі больових синдромів, набуваючи в цих випадках локалізацію, аналогічну спостерігається при органічних процесах, що нерідко створює серйозні діагностичні труднощі. За Prusinski (1974), диференціювання має ґрунтуватися на наступних передумовах: 1) болючість при пальпації у разі істеричних спазмів носить розлитий характер, в основному охоплює м'які тканини та не обмежується областю суглобів; 2) болючість виявляється у всіх м'язах даної кінцівки; 3) шкіра в ділянці суглобів зазвичай не змінена (іноді відзначається гіперемія), температура її нормальна; 4) завжди є супутні істеричні симптоми, особливо порушення чутливості; 5) спазм знімається при відволіканні уваги хворого, під час наркозу та при гіпнозі Специфічним видом істеричних рухових порушень є камптокормія, описана вперше Brodie у 1837 р. Вона з'являється найчастіше у солдатів під час війни, дійсної військової служби або у призовників. До цього часу в літературі опубліковано лише 4 казуїстичні випадки камптокормії у жінок. Термін "камптокормія" (від грец. "Кампто" - згинаю, "кормо" - тулуб) ввели Sougues і Rosanoff-Saloff (1914-1915). Прояв її полягає у згинанні тулуба вперед майже під прямим кутом (зазвичай 30-70 °; Carter, 1972). Характерні для неї симптоми також: 1) неможливість випрямитись і сильний опір при спробах пасивно змінити становище; 2) виконання у такому становищі всіх дій (зокрема ходьби); 3) інтенсивний переміжний біль у спині та нижніх кінцівках; 4) руки, що звисають уздовж боків [як у «антропоїда», Ballenger, 1976]; 5) лежачи згинання тулуба повністю зникає і хребет виявляє правильну конфігурацію; 6) розлади ходи; 7) поєднання з іншими істеричними симптомами, наприклад, розладами чутливості, обмеженням рухів тощо. п. Неврологічне та ортопедичне дослідження, рентгенографія хребта не виявляють відхилень від норми. Особливу групу істеричних рухових дисфункцій, при яких відбувається вибірковий розлад аж до неможливості виконання деяких засвоєних професійних дій за рахунок спазму відповідних м'язів, у той час як інші рухи тих самих м'язових груп не страждають, ми називаємо професійними дискінезіями (синоніми: руховий невроз, Професійний спазм, професійний невроз При цьому симптоми залежать від характеру професійних дій, що виконуються хворим Відомі спазми, що проявляються у письменників, друкарок, стенографісток, телеграфістів, скрипалів, віолончелістів, піаністів, кравців, шевців, карбувальників, годинникарів, швачок, доярок д У танцівниць зустрічається спазм м'язів гомілок, а у музикантів, що грають на духових інструментах, - спазм м'язів губ і язика. Найкраще вивчений так званий писальний спазм, що є як би модель професійних дискінезій і описаний ще в 1831 р. Bruck. Сутність цього розладу у скруті або неможливості писати з повним збереженням функцій кисті при інших діях. В даний час виділено п'ять основних клінічних форм «письменного спазму»: 1) спастична, 2) больова, 3) тремтлива, 4) паралітична, 5) атактична. При спастичній формі виникає спазм пальців, які тримають олівець чи ручку, у зв'язку з чим рухи пензля, отже, і лист неможливі. Іноді руховий розлад поширюється на схожі дії, наприклад гоління, шиття. В інших клінічних формах при спробі писати виникають болі, тремтіння, розслаблення пальців (випадання ручки або олівця) або порушення координації рухів. У багатьох випадках, на думку Gromska (1962), «писальний спазм» слід вважати видозміною дисграфії. При диференціальній діагностиці будь-яких професійних дискінезій слід брати до уваги захворювання екстрапірамідної системи (наприклад, паркінсонізм, торсіонна дистонія) та місцеві зміни органів руху. До істеричних розладів належить також спазм глотки, часто нападоподібного характеру і в поєднанні з симптомом істеричного «грудка в горлі». Спазм глотки характеризується утрудненням ковтання (дисфагія), як правило, більш вираженим при прийомі рідкої, ніж твердої їжі, зазвичай у поєднанні з сильним болем. У диференціальній діагностиці слід враховувати органічне звуження або перфорацію глотки, стороннє тіло, хворобу Plummer, псевдобульбарний параліч, новоутворення, туберкулі глотки та сказ. Істеричний «грудок», т. е. відчуття здавлювання в горлі внаслідок наявності як би невизначеної «брили» або «грудка», може виявлятися і як самостійний симптом (тобто без спазму глотки); у таких випадках він зникає під час їжі. При сумнівах у діагностиці корисне рентгенологічне дослідження. Lehtinen, Puhakka (1976) пишуть про «синдром істеричного грудки», тому що цей симптом нерідко з'являється при різних соматичних захворюваннях (наприклад, запалення язичних мигдаликів, грушоподібних синусів, фарингіт, анемія, гіпофункція щитовидної залози) та психосоматичні порушення. Miayake і Matsuzaki (1970) виявили істеричний «грудку» у хворого з дефіцитом заліза в крові, але без ознак анемії. Деякі автори включають до числа істеричних розладів вагінізм [Еу et al, 1974; Israel, 1976; Moody, Blyth, 1956], що полягає в спазмі м'язів піхви перед статевим зносинами або під час нього. Видається правильною позиція Bilikiewicz (1973), який розцінює вагінізм як статевий розлад типу фобічного неврозу Адже основною психогенною причиною цього страждання є так званий страх очікування, наприклад боязнь дефлорації або страх бути виявленою в інтимній ситуації. Поширенню неправильної думки про істеричний генез цієї форми статевого неврозу сприяли психоаналітичні концепції та помилкове діагностування вагінізму у жінок з істеричною особистістю, у яких ухилення від статевого життя (наприклад, відомі випадки багаторічного подружжя без статевої близькості на цьому ґрунті) є виразом маніпуляційних механізмів. Розділ 4.9). Також необґрунтовані думки про уявну статеву холодність при істерії. Особливу категорію рухових дисфункцій складають істеричні розлади мови, з яких найчастіше зустрічаються афонія, мова пошепки або захриплість, а також так зване істеричне щебетання. Значно рідше спостерігається повна істерична німота, звана також істеричним мутизмом. З метою чіткого диференціювання цього симптому від шизофренічного мутизму Bilikiewicz (1973) запропонував термін «апситирія» (від грец. «Пситирізейн» - шепотіти). Типовою ознакою істеричної афонії чи мутизму є спілкування хворого з оточуючими за допомогою жестикуляції чи письма. Lederer (1953) вважає, що істерична афонія викликається парезом латерального перснечерпаловидного м'яза і лише в поодиноких випадках - паралічем щиточерпаловидного і поперечного черпалоподібного м'язів. Багато авторів вважають причиною афонії насамперед парез щиточерпалоподібного м'яза і рідко – ураження інших м'язів. У польській літературі докладний аналіз проблеми істеричної афонії міститься у роботах Fo>udzka-Biela (1972) та Laczkowska (1953). Істерична афонія як форма функціональної недостатності м'язів голосової щілини характеризується: 1) двостороннім млявим парезом м'язів, що приводять і лише іноді і відводять м'язів; 2) відсутністю патологоанатомічних змін у гортані; 3) залежністю форми розкриття голосової щілини від групи уражених м'язів, наприклад, під час фонації голосова щілина може набувати форми ромба (парез латерального перснечерпалоподібного м'яза), овалу (парез щиточерпалоподібного м'яза), трикутника (парез поперечного черпалоподібного м'яза); 4) мінливістю ларингоскопічної та стробоскопічної картин за короткий період; 5) частим поверненням голосу під час кашлю, чхання, сміху, крику і навіть здатністю співати; 6) раптовістю появи та зникнення афонії; 7) поєднанням з істеричними розладами чутливості до горлянки, кон'юнктиви та шкіри шиї. При диференціальній діагностиці слід пам'ятати про інші функціональні рухові порушення гортані, такі як координаційна голосова недостатність (фонастенія), хибна координаційна недостатність голосу (спостерігається в професіях, що потребують значної напруги голосу, зокрема вчителів, співаків, акторів, ораторів, адвокат п.), спастична афонія, а також про порушення функції голосу на органічному ґрунті, наприклад, при туберкульозі легень, гіпофункції залоз внутрішньої секреції, односторонньому запаленні голосової зв'язки на ґрунті вазомоторних розладів. Досить рідко зустрічається істеричне заїкання, яке завжди легко відрізнити від класичного, «справжнього», заїкання грунті фобічного неврозу. У сумнівних випадках слід пам'ятати про такі типові ознаки істеричного заїкуватості: 1) пізніший вік появи симптоматики (не раніше статевої зрілості), її нестабільність і короткочасність; 2) поєднання з іншими істеричними порушеннями мови; 3) гримаси та міміка, що не відповідають дійсному утрудненню вимови; 4) нетипове, гучне та перебільшене втягування повітря при диханні; 5) відсутність емоційної реакцію дефект; 6) відсутність характерної послідовності: замикання - заїкання; 7) поєднання з різними істеричними симптомами. На основі кібернетичної моделі Jones (1970), а також Mysak (1966) запропонували цікаву теоретичну інтерпретацію порушень мовлення зазначеного типу. До істеричних гіперкінезів, тобто рухових дисфункцій за типом збудження, відносяться тремтіння, мимовільні рухи, судомні напади та різні форми рухового збудження (наприклад, моторна буря). Припадки та рухове збудження обговорюються нижче (див. розділ 5.4), а поки що ми кількома словами проаналізуємо тремтіння і мимовільні рухи при істерії. По Prusinski (1974), тремтінням називаються поперемінні ритмічні рухи невеликої амплітуди, що захоплюють головним чином дистальні ділянки кінцівок (найчастіше верхніх), а також голову, мову і т. д. Тремтіння може виникати як у фізіологічних умовах, так і в патологічних (симптоматичне) або ідіопатичне, обумовлене швидше за все органічною етіологією тремтіння). З патофізіологічної точки зору виділено три форми тремтіння: 1) релаксаційне (статичне) - проявляється тільки у спокої; 2) позиційне (постуральне) -проявляється при прийнятті кінцівкою певного положення; 3) інтенційне (кінетичне) - виникає під час довільного руху при наближенні до мети. Істеричне тремтіння може наслідувати будь-який з перерахованих видів органічного тремтіння настільки, що при першому обстеженні відрізнити його буває неможливо. Довженка (1958) виділяє три типи істеричного тремтіння: театральне та мінливе; статичне, паркінсоноподібне; тремтіння однієї кінцівки, що спостерігається найчастіше після травм. Woolsey (1976) висловлює думку, що істеричне тремтіння захоплює головним чином дистальні частини кінцівок, особливо верхніх, і відрізняється низькою амплітудою і частим ритмом (наприклад, частота тремтіння пальців становить 10-20 Гц, а ритм «згинально-розгин», що значно частіше спостерігається) тремтіння зап'ясть становить 5-15 Гц). Очевидно, істеричне тремтіння проксимальних частин кінцівок, у тому числі плечових та кульшових суглобів, майже не зустрічається. Про істеричний характер тремтіння свідчать, зокрема, його мінливість, переміщення, зникнення при відволіканні уваги або під впливом сильних емоцій, а також наявність інших істеричних симптомів та відсутність органічної симптоматики. На думку Prusinski (1974), при диференціальній діагностиці слід брати до уваги статичне тремтіння при хворобі Паркінсона, паркінсоноїдних синдромах, хворобі Вільсона, отруєння ртуттю та морфінізмі; постуральне тремтіння при тиреотоксикозі, алкоголізмі, печінковій енцефалопатії, ушкодженнях мозочка та невротичних синдромах; інтенційне тремтіння при розсіяному склерозі, хворобі Вільсона, атрофії мозочка і отруєнні фенітоїном. Крім того, не слід забувати про так зване ідіопатичне (спадкове) тремтіння, описане Л. С. Мінором. На думку деяких авторів, істеричні гіперкінези виявляються також у формі тиків, тобто швидких координованих стереотипних та обмежених однією групою м'язів мимовільних (простих чи складних) рухів. Відмінною рисою істеричних тиків є можливість тимчасово впоратися з ними при зосередженні уваги. Тики бувають двосторонніми або односторонніми, найчастіше торкаються м'язів обличчя, але можуть включатися і м'язи голови, шиї, верхніх кінцівок. Рідко вони мають генералізований характер. Зазвичай вони проявляються примружуванням ока, зморщуванням носа, зжатим плечем, різними мимовільними рухами губами або головою, шморганням носом, хмиканням, покашлюванням, скреготінням зубами і т. д. Різноманітність тиків величезна, перерахувати всі можливі поєднання їх. Походження тиків досі не з'ясовано, хоча більшість їх безсумнівно психогенної етіології, що, проте, зовсім не рівнозначно з їхньою приналежністю до сфери істеричних розладів. Можливо, про істеричні тики слід говорити тільки у випадках, коли одночасно з ними спостерігаються інші істеричні симптоми, а тики характеризуються мінливістю, короткочасністю та відсутністю стереотипності. У будь-якому випадку необхідний диференціальний діагноз від тиків передбачуваної або безперечної органічної етіології, наприклад: від синдрому Gilles de la Tourette, тиків «смугастого тіла», нейролептичних синдромів, періодичних спазмів обличчя, міоклоній, тиків при різних формах хореї, від початкової фази спастичної кривошиї, яку багато авторів помилково вважають типовим прикладом істеричного порушення. Не слід забувати, що з істерії іноді з'являються мимовільні руху типу хореї [так звана хорея; Woolsey, 1976] або атетоз, що вражає нагадують відповідні органічні синдроми (звичайна хорея, хорея Гентінгтона, атетози і т. п.). Величезним є різноманітність клінічної картини істеричних дисфункцій чутливої ​​сфери. Найчастішими розладами чутливості є істеричні шкірні анестезії, які Шарко (1889) вважав фундаментальними, постійними стигмами істерії. Ці порушення, як правило, зачіпають поверхневу чутливість (дотик, відчуття болю, температури та дискримінація подразників). Хоча істеричні анестезії відомі з давніх-давен (у період процесів за звинуваченням у чаклунстві їх вважали «печаткою диявола»), описані вони були при встановленому діагнозі істерії тільки в 1843 Piorry. Встановлення істеричного генезу анестезій часто утруднено, незважаючи на багато характерних ознак: 1) область анестезії не відповідає периферичній іннервації, межі її чіткі, довільні (відповідно до уявлень хворого), захоплюють зазвичай передпліччя (так звані короткі рукавички), плече («довгі рукавички» »), гомілка («шкарпетки»), половину тіла точно по середній лінії (геміанестезія), ділянки шкіри певної форми тощо; 2) межі анестезії легко зміщуються залежно від відволікання уваги хворого чи навіювання обследующего; 3) за відсутності больової чутливості ніколи не виникає травм та термічних ушкоджень; 4) незважаючи на повну анестезію пальців, точність виконання ними дрібних та складних рухів не порушується; 5) анестезія може бути непоміченою хворим, який дізнається про неї лише під час медичного обстеження; 6) іноді виявляється «розщеплення чутливості», тобто повна поверхнева анестезія при збереження стереогнозії або дермолексії; 7) геміанестезія найчастіше буває лівосторонньою і зазвичай супроводжується порушенням глибокої чутливості, причому хворий не відчуває вібрації на одній половині грудини та добре відчуває її на іншій; 8) стимуляція анестезованих ділянок не виявляє відмінності викликаних потенціалів від спостережуваних при стимуляції здорових ділянок [результати дослідження цим методом не завжди однозначні; Levy, Mushin, 1973; Moldofsky, England, 1975]; 9) рефлекторне розширення зіниці при больовому подразненні (а іноді й почастішання дихання при напрямку струменя холодної води на анестезовану область), як правило, збережено. Відносно рідко зустрічається анестезія слизових оболонок, наприклад: надгортанника, глотки, ротової порожнини, крайньої плоті, піхви і т.п. стимулів лише на рівні сітчастої освіти, а чи не лише на рівні рецепторів. Головну роль процесі гальмування грають кіркові структури (пізнавальна система), оскільки важливими стають не фізичні властивості подразника, яке значення (семантичний аспект інформації). Таким чином, у формуванні процесу гальмування головну роль відіграють пізнавальні структури та сітчасту освіту. У цьому плані концепції обох авторів відповідають прийнятим нами теоретичним принципам. Істерична гіперфункція чутливої ​​сфери виражається у формі парестезії, болю, а також гіперестезії до дотикових, зорових, слухових, нюхових і смакових подразників. Парестезія — це особливе відчуття, у якому створюється враження оніміння, печіння, поколювання, «бігання мурашок». Необхідно виключити парестезії органічного походження, наприклад, при розсіяному склерозі, атрофії спинного мозку, фунікулярному мієлозі, поліневропатії, мігрені, джексоновській епілепсії, синовітах. Парестезії можуть спостерігатися в іпохондричних синдромах при неврозах, депресії або шизофренії. Багато клініцисти вважають болі найчастішим симптомом істерії. Полярно протилежну позицію займає Carter (1949), який вважає, що істеричних болів немає. Діагноз істеричних болів вимагає обережності, тим більше, що точний механізм виникнення істеричних болів, так само як патогенез психогенного болю взагалі, нам невідомий. Висунуто низку неверифікованих здогадів з цього питання на кшталт зниження порога збудливості, впливу пізнавальних структур, залежності від змісту емоцій, що переживаються, ступеня усвідомлення вісцерорецепції або схеми розподілу активації. При диференціальній діагностиці слід брати до уваги як органічні захворювання (залежно від локалізації больових відчуттів), так і невротичні синдроми, а також рідкісні психогенні больові синдроми (наприклад, функціональна поліалгія, оталгія, прокталгія тощо). Істеричні болі можуть торкатися будь-яких частин тіла, хоча найчастіше локалізуються в голові (так звані істеричний «цвях» та істерична «каска»), верхніх кінцівках і в грудній клітці. Взагалі істеричні болі (за термінологією, запропонованою Walters, «регіональні психогенні болі») відрізняються: 1) відсутністю точної локалізації (розташовуються відповідно до уявлень про власне тіло), мінливістю та розбіжністю з розподілом іннервації; 2) відсутністю вегетативних симптомів і порушень функції, які зазвичай супроводжують органічні болі (наприклад, м'язовий спазм, обмеження рухів, вимушене положення кінцівки тощо); 3) гарним сном, незважаючи на сильні страждання; 4) відсутністю характерних для органічних болів типових емоційних реакцій; 5) поєднанням з іншими істеричними дисфункціями, особливо руховими (наприклад парези) або чутливими (наприклад, втрата дотику); 6) частим зняттям болю під час використання плацебо чи збереженням її, попри застосування потужних анальгетиків. В окремих випадках істеричний біль може тривати багато років. Слід наголосити, що істеричні болі у поєднанні з іншими симптомами істерії неодноразово імітували багато хірургічних захворювань (включаючи симптоматику так званого гострого живота), що у практиці іноді призводило до хірургічних втручань. Досить поширені істеричні розлади зору, частота яких становить 40—50 % групи офтальмологічних пацієнтів . Крім описаних вже рухових порушень (парез століття, спазм кругового м'яза ока і спастична косоокість, що сходить), зустрічаються також спазми акомодаційних м'язів. Порушення акомодації при цьому виявляються вищою рефракцією при суб'єктивному дослідженні, ніж при об'єктивному (велика короткозорість, менша далекозорість), та зникненням симптомів після закапування атропіну в кон'юнктивальний мішок. Різноманітні істеричні порушення функції органу зору можна звести до наступних основних форм: 1) концентричне звуження або вкрай рідко спіральне звуження полів зору, або їх розширення (Moody, Blyth, 1956); , причому найчастіше зустрічається двоїння в одному оці або двостороннє вчетверное зображення; 3) макропсія або мікропсія, тобто сприйняття предметів у збільшених або зменшених розмірах; 4) дальтонізм; 5) порушення гостроти зору, або амбліопія (Perris, Ferris, 1954; Schlaegel, Quilala, 1955]; 6) сліпота жовтої плями; 7) «куряча сліпота» (гемералопія); 8) повна одно-або двостороння сліпота. При концентричному звуженні полів зору що довше триває периметричне дослідження, то стає поле зору. При істеричному двоїнні закриття одного ока не знімає двоїння. Амбліопія зазвичай поєднується зі світлобоязню та блефароспазмом, супроводжує, як правило, істеричну геміанестезію, причому зниження гостроти зору більш виражене на боці анестезії. При спіральному звуженні полів зору спостерігаються численні скотоми кільцеві, але центральні скотоми відсутні. Часто в період, що передує повній істеричній сліпоті, можна спостерігати поступову послідовну втрату відчуття фіолетового, зеленого та червоного кольорів. Нездатність розрізняти кольори (істерична дисхроматопсія), мабуть, унікальне явище. Поряд із концентричним звуженням полів зору, яке більшість авторів розцінюють як істеричну стигму, найчастішою формою істеричних порушень зору є сліпота. Найважливіші відмітні ознаки істеричної сліпоти: 1) збережена реакція зіниць світ; 2) нормальна реакція десинхронізації, тобто блокування а-ритму в записі ЕЕГ при відкритті очей; 3) наявність викликаних потенціалів на зорові стимули; 4) збереження оптико-кінетичного ністагму; 5) наявність рефлекторного фіксування очних яблук; 6) збереження зорового контролю за поведінкою (наприклад, ухилення від перешкод при ходьбі); 7) схильність до рецидивів; 8) раптовість виникнення (зазвичай за серйозної небезпеки) і зникнення, а випадків поступового зникнення симптомів характерне відновлення зору через стадію концентричного звуження полів зору; 9) поєднання з іншими істеричними дисфункціями. Зазвичай сліпота буває двосторонньою і короткочасною, але в окремих випадках може зберігатися багато років, особливо якщо набуває інструментального характеру. Діагноз потрібно ставити з великою обережністю, диференціювати слід завжди, зокрема, від невриту та атрофії зорового нерва, емболії або тромбозу центральної артерії сітківки або внутрішньої сонної артерії, пухлини або запального процесу в області хіазми, ушкодження зорового тракту, корків і т.п. . Істерична глухота, подібно до сліпоти, переважно двостороння (рідко одностороння), з'являється і зникає раптово, виникає в ситуаціях реальної небезпеки (наприклад, для життя), хоча в порівнянні з іншими істеричними розладами дуже часто є реакцією на фізичну травму органу слуху, наприклад: на вибух, засипання землею, сильний шум, травму області вуха тощо [Вагг, Koch, 1956; Blegvad, 1951; Bourgeois, Souraille, 1917; Doerfler, 1951; Getz, 1957; Johnson та ін. , 1956; Malmo et al., 1952; Ventry, 1968]. Як правило, істерична глухота моносимптомна, але іноді виявляються анестезія шкіри, обмежена областю «глухого» вуха та шиї, відсутність глоткового та рогівкового рефлексів або німота [так званий істеричний сурдомутизм; Moody, Blyth, 1956]. Отоскопія іноді буває утруднена через гіперестезію шкіри вушної раковини та зовнішнього слухового проходу. На думку Sieluzycki (1953), майже в 75% випадків істеричній глухоті супроводжує органічна приглухуватість. Зазвичай спостерігається повна глухота і рідко зниження слуху (істерична приглухуватість). Типовими ознаками істеричної глухоти, що полегшують правильну діагностику, вважають: 1) відсутність отоскопічних змін (іноді виявляються лише легке помутніння та втягування барабанних перетинок атрофічної природи); 2) нормальні ухопальпебральний та равликозрачковий рефлекси, особливо при сильних слухових подразниках; 3) посилення шкірно-гальванічного рефлексу при подразненні нерва равлика; 4) збережена фізіологічна ва-гусна збудливість при обертальній, температурній та гальванічній пробах; 5) низька та плоска аудіометрична крива; 6) мінливість порогових кривих кісткової та повітряної провідності; 7) гарна чутність, як правило, високих частот; 8) поява так званого К-синдрому на ЕЕГ у відповідь на сильні звукові стимули; 9) наявність викликаних потенціалів (виявляються методом усереднення); 10) відсутність симптому вирівнювання гучності; 11) найчастіше хороша чутність шепоту, нерідко з великої відстані, за одночасної глухоті до звичайної мови; 12) негативні результати проб на симуляцію, звані проби Herman, Marx, Stenger, Lombard, Gloring, Doerflef-Steward, Lucae-Danert, Lee-Assi та інших.; 13) часто зникнення глухоти під впливом гучного шуму; 14) мінливість і неповнота глухоти: хворий то зовсім не чує, то чує гірше або краще (часто з хворим можна звертатися за допомогою голосної мови, яку зазвичай вимовляють в одне вухо). Методи виключення симуляції детально описані у роботах Szlezak (1972a). При диференціюванні від органічної глухоти слід пам'ятати про можливість сифілітичного ураження (вторинний чи пізній вроджений сифіліс). Відносно рідко зустрічається істерична втрата нюху та (або) смаку. якою зазвичай супроводжують інші прояви порушення чутливості (наприклад, анестезії). Істерична втрата нюху включає також втрату здатності відчувати різкі запахи (наприклад, аміаку), сприйняття яких залежить від збудження волокон трійчастого нерва та не порушується при розладах нюху органічної етіології. У свою чергу, істерична втрата смакових відчуттів часто поєднується з патологічною відсутністю почуття голоду (анорексія). У сфері дисфункцій вегетативної нервової системи спостерігається величезне багатство істеричних симптомів. Істеричні анестезії нерідко поєднуються з функціональним спазмом судин, тому після уколу чи травми ця область не кровоточить. Значно цікавіше виникнення про істеричних стигм, т. е. локальних кровотеч на лобі, долонях, стопах й у серці відповідно релігійним віруванням у розп'ятого Ісуса Христа. Це ще один доказ фундаментальної ролі пізнавальних структур у формуванні істеричних симптомів. Стигмам можуть супроводжувати звуження свідомості та екстатичні переживання (див. розділи 5.4 та 5.5). Klauder протягом тривалого часу спостерігав хвору, у якої щоп'ятниці з'являлися стигми та криваві сльози, причому мікроскопічно в рідині кон'юнктивального мішка виявлялися численні еритроцити. При діагностуванні істеричних стигм не слід забувати про можливість психопатичної містифікації; наприклад, Galuszko (1960) спостерігав хвору, яка проколювала губу зсередини і, насмоктавши кров, переносила її в ділянки тіла, що відповідають локалізації стигм. Слід згадати, що Lifschutz (1957) опублікував спостереження "нерелігійних істеричних стигм". Серед численних істеричних дисфункцій вегетативної системи в літературі згадуються насамперед: гикавка, кашель, що часто поєднується з чханням і позіханням, прискорене заковтування повітря [так звана істерична аеро-фагія; Laughlin, 1967], лихоманка, поліурія або затримка сечі, блювання, анорексія або ненажерливість. Багато авторів неправильно відносять до істеричних феноменів такі вегетативні розлади, як запори, проноси, бурчання в животі, метеоризм [Еу та ін., 1974; Moody, Blyth; 1956]. Істеричний кашель, гикавка, позіхання, аерофагія зазвичай носять нападоподібний характер, тривалість їх різна (від кількох хвилин до 10 міс і більше), вони зникають під час сну. В даний час більшість дослідників сумніваються в існуванні істеричної лихоманки (тобто «уявної», за термінологією Pinard), тим більше, що ретельний аналіз описаних у літературі випадків вказує скоріше на симуляцію. Аналогічно піддається сумніву істеричний фон функціональних порушень сечовипускання. У той же час багато уваги приділяється істеричній блювоті, яка, як видно з клінічних спостережень, характеризується завзятістю (триває нерідко 10 міс і більше), високою частотою (після кожного прийому їжі або кілька разів на день), відсутністю початкової нудоти, відригування їжі без напруги відразу після їжі, добрим чи підвищеним апетитом, відсутністю порушення харчування, попри тривалість блювоти. Лише у виняткових випадках можуть виникнути зневоднення, гіпокаліємія та загальне виснаження. Оскільки в більшості випадків не спостерігалося схуднення та зневоднення, можна небезпідставно припускати, що це був психопатичний обман. Одним із широко описуваних істеричних розладів є втрата апетиту, відома в літературі під назвою істеричної анорексії. Вперше воно описане Gull (1868) та названо ним «істерична апепсія». Вона являє собою одну з форм так званої нервової анорексії — симптомокомплексу, який супроводжує різні психічні розлади (наприклад, просту або кататонічну шизофренію, ендогенну депресію, органічні ушкодження мозку, невроз нав'язливих станів) або соматичні захворювання (наприклад, злоякісні процеси, виразки порфірії), а також надмірному прагненню схуднути. Істерична анорексія, як правило, носить інструментальний характер (служить засобом маніпулювання оточуючими) і призводить до вторинного загального виснаження та розладів гормональної системи. Основні симптоми французькі психіатри називають «три А»: анорексія, аменорея, ахілія [Еу та ін., 1974]. Часто один з основних симптомів - завзяте блювання або нудота. Свідченням видатної ролі пізнавальних структур у патогенезі істерії є істерична вагітність, звана також уявною, хибною або (що менш адекватно) уявною. Істерична уявна вагітність може «наслідувати» майже всі симптоми вагітності. Клінічна картина досить типова: 1) аменорея чи дисменорея; 2) нудота та блювання; 3) пігментація сосків, навколососкових гуртків і навіть білої лінії та статевих губ; 4) нагрубання молочних залоз та наявність клейкого відокремлюваного, а іноді і молока; 5) збільшення об'єму живота внаслідок здуття кишечника, затримки газів та відкладення жирової тканини в черевній стінці та на сідницях; 6) іноді відчуття рухів плода і навіть хворобливих пологових переймів (внаслідок значно посиленої перистальтики кишечника або його спазму) до передбачуваного терміну пологів; 7) хода та постава, характерні для вагітних. Відомі випадки «відходження плодових вод», які були просто сечовипусканням. При обстеженні, однак, можна виявити відсутність збільшення матки та серцебиття плода, явне здуття кишківника, негативні серологічні проби на вагітність та відсутність скелета плода на рентгенограмі. Правильну діагностику уявної вагітності нерідко ускладнюють зниження екскреції гонадотропіну із сечею та зростання вмісту лютеотропного гормону, що в певних умовах може спричинити позитивний результат біологічних проб. Уявна вагітність проявляється не тільки при істерії, але і при шизофренії або у жінок, яких лікували прогестероном та естрадіолом з приводу недорозвинення матки або дисменореї, зумовленої нестачею жіночих гормонів. Викладені основні типи істеричних розладів чутливо-рухової сфери, безумовно, не вичерпують безлічі можливих дисфункцій, а охоплюють лише головні та найчастіше описані в літературі. Адже істерія, як уже вказувалося, може наслідувати майже всі симптомокомплекси, які відомі сучасній медицині. Тому небезпідставно Babinski (1934) називав істерію «великою симулянткою». Ця своєрідна здатність до наслідування стала, зокрема, причиною помилкового ототожнення її із симуляцією. До цього часу ще багато лікарів, на жаль і психіатри, вважають хворих з істеричними порушеннями симулянтами. Адже симуляція є свідомим демонструванням симптомів психічного розладу фактично здоровою особою, яка навмисне обманює оточуючих, щоб вважатися психічно хворим. Така особа постійно свідомо управляє своєю поведінкою і може будь-якої миті припинити симуляцію. Детальний аналіз етіопатогенезу істерії (див. розділи 5.1 та 5.2) вказує, що вона є формою справжнього психічного розладу з різноманітною клінічною картиною. У психіатричній практиці саме у разі справжньої симуляції диференціювати істеричні симптоми, особливо сліпоту, глухоту, афонію чи парези, винятково важко. Тому проблематиці симуляції присвячуються великі монографічні праці.

Істеричний невроз-група психогенно зумовлених невротичних станів із соматовегетативними, сенсорними та руховими порушеннями, частіше у молодому віці, у жінок.

Хворі відрізняються підвищеною чутливістю, вразливістю, навіюваністю та самонавіюванням, нестійкістю настрою та схильністю привертати до себе увагу оточуючих.

Клінічні прояви: психічні порушення – емоційно-афективні розлади як страхів, астенії, ипохондрических проявів, пригніченого настрою. Спостерігаються психогенно виникаючі амнезії, під впливом психотравмуючої ситуації "випадає", "витісняється" з пам'яті все, що з нею пов'язано.

рухові порушення

сенсорні порушення

вегетативно-соматичні розлади: порушення дихання, серцевої діяльності, шлунково-кишкового тракту.

Характерні властивості істеричних розладів рухової та чутливої ​​сфери.

Надмірність, нетиповість, інтенсивність (прояви яскраві, бурхливі, виражені).

Особлива динаміка розладів (раптовість появи та зникнення).

Мінливість клініки в залежності від історичної доби, рівня культури та рівня медичних знань.

Симптоматика відбиває уявлення хворого захворювання, може суперечити фізіологічним чи анатомічним принципам.

Наслідування будь-яких хвороб.

Збагачення та розширення кола симптомів під впливом нової інформації, під впливом навіяння оточуючими або самонавіювання.

Демонстративний характер у присутності інших. Конверсиві розлади практично не зустрічаються на самоті або за відсутності інтересу з боку оточуючих. Поведінка спрямована на привернення уваги.

Поява конверсивних симптомів під час використання методів провокації (здавлення шийних судин).

Фізичний стан із симптомами, що спостерігаються у хворого, може бути у родичів та друзів (механізм ідентифікації).

Зникнення чи ослаблення симптоматики при отриманні певної винагороди (звільнення з праці, підпорядкування собі близьких, турбота оточуючих). Конверсії мають інструментальний характер.

Істеричні симптоми умовно приємні та бажані для хворого.

Істеричні порушення рухових функцій.

Гальмування рухової функції:

- Істеричні паралічі та парези (монолегії, монопарези), (геміплегії, геміпарези), (параплегії та парапарези), (тетраплегії, тетрапарези).

Загальні ознаки істеричних паралічів.

До появи парезу чи паралічу відзначаються біль чи відчуття слабкості кінцівки.

Сухожильні рефлекси не змінюються. При дослідженні сухожильного рефлексу відзначається навмисне здригання всього тіла або демонстративне посилення рефлексу (можна зробити кілька ударів молоточком, а потім тільки зробити помах рукою, не торкаючись кінцівки, спостерігатиметься рух кінцівки, ніби був зроблений удар молоточком).

Відсутні патологічні рефлекси.

М'язовий тонус знижений чи нормальний.

Відсутня м'язова атрофія.

При відволіканні уваги хворого від симптомів відновлюється функція паралізованої кінцівки.

Хворий активно пручається при пасивних рухах (при цьому беруть участь усі уражені м'язи).

Локалізація паралічу відповідає фізіології. Наприклад, при паралічі згиначів та розгиначів кисті зберігаються в повному обсязі руху плеча.

Паралічі, виявляючись в одній ситуації, зненацька зникають в іншій. «Паралізований» м'яз може раптом співдружньо скоротитися за підтримки рівноваги. Якщо взяти «паралізовану» кінцівку та відпустити її, вона падає плавно, а не як батіг, що характерно для органічних паралічів.

При спробах активних рухів паралізованої кінцівки спостерігається демонстрація зусиль зробити це (перебільшені гримаси, почервоніння обличчя, напруження м'язів непораженої ділянки).

Поєднання з іншими істеричними порушеннями (анестезія, припадки тощо).

Раптова поява чи зникнення симптомів під впливом сильних емоційних переживань.

Для виявлення істеричного характеру паралічів чи парезів слід спостерігати за хворим під час сну.

До істеричних рухових порушень належать різноманітні форми істеричної ходи.

Різновиди істеричної ходи.

Зигзагоподібна хода - рух по ламаною лінії.

Володіння кінцівки з характерним поворотом стопи всередину з опорою на п'яту і основу 3-го пальця.

Ходульна хода – ноги жорстко випрямлені та злегка розсунуті.

Ковзаюча хода - кінцівки висуваються вперед зі ковзанням підошви по підлозі (як на ковзанах).

Уклінна хода - при переміщенні вперед - встання на коліна при кожному кроці.

Балансуюча хода - нахили, похитування в сторони, начебто важко зберегти рівновагу.

Хореоподібна хода - вигинання тулуба в різні боки, перехрещення ніг, танцювальні рухи рук.

Стрибка хода - стрибки на одній нозі.

Машуча хода — розмахування кінцівкою, перш ніж її поставити.

Псевдотабетична хода - незручне пересування на широко розставлених ногах; ноги піднімаються надто високо, стопи стукають об підлогу.

Астазія - абазія

Астазія – неможливість стояти. Абазія – неможливість ходити. Астазія - абазія відноситься до істеричних (конверсійних) розладів.

Діагностичні критерії астазії – абазії.

Лежачи або сидячи рухи виконуються в повному обсязі.

Хворий вільно присідає, легко ходить рачки або широко розставлених кінцівках.

Хворий може підстрибувати однією чи двох ногах.

У ряді випадків при невиражених проявах спостерігається балансуюча, хореоподібна або хода, що стрибає.

Істеричний спазм.

- Істеричний параліч повік або століття (неможливість відкрити очі), при функціональному (істеричному) паралічі - відсутність компенсаторної напруги м'язів чола, невелика складчастість верхньої повіки та опір при спробі пасивно підняти його.

При функціональному паралічі повне закриття або значне звуження очної щілини.

- Блефароспазм - сильний двосторонній спазм кругових м'язів ока, який перешкоджає відкриттю повік або ускладнює його.

- Тризм - неможливість відкрити рота або значний опір при пасивному відкриванні рота. Характерно – підвищена напруга жувальних м'язів тут відсутня.

— Істеричні контрактури суглобів — постійна підтримка кінцівки у певному положенні, що поєднується з підвищеною напругою м'язів.

Диференційна діагностика.

Болючість при істеричній контрактурі суглобів носить розлитий характер, охоплює м'які тканини і обмежується областю суглоба;

Шкіра у ділянці суглоба зазвичай не змінена, температура її нормальна;

Зазвичай є інші симптоми. Часто спостерігається поєднання істеричної контрактури суглоба із порушеннями чутливості;

Контрактура проходить при відвертанні уваги хворого, під час наркозу або під час проведення гіпнозу.

Професійні дискенізії — неможливість виконання деяких засвоєних професійних дій з допомогою спазму відповідних м'язів. Характерна особливість — інші рухи тих самих м'язових груп не страждають.

Симптоми залежать від характеру професійних дій, що виконуються хворим (у танцівниць - спазм м'язів гомілки, у студентів - спазм писем та ін; виділяють спазм телеграфістів, спазм піаністів, доіліциків, спазм скрипалів).

Писчий спазм — утруднення чи неможливість писати за повного збереження функції кисті за інших діях.

Виділяють 5 клінічних форм письмового спазму.

Спастична (пальці, які тримають олівець або ручку.)

Больова (будь-яка спроба писати викликає болі в пензлі)

Тремтлива (відзначається тремтіння пензля під час листа.)

Паралітична (розслаблення пальців, що викликає випадання ручки або олівця)

Атактична (порушення координації рухів, що спричиняє порушення листа)

Спазм глотки-він виникає нападоподібно і може поєднуватися з симптомом істеричного грудки в горлі. Спазм глотки характеризується утрудненням ковтання. Ці розлади більш виражені прийому рідкої, ніж твердої їжі, поєднуються із сильним болем.

Істеричний грудок - відчуття здавлення в горлі через наявність певної «брили» або «грудки».

Істеричні розлади мови.

істерична німота - істеричний мутизм.

Прояви істеричної афонії:

Відсутність патологічних анатомічних змін у гортані.

Мінливість ларингоскопічної картини за короткий період.

Раптова поява та зникнення афоній.

Поєднання з іншими істеричними розладами чутливості в глотці, кон'юктиві та шкірі шиї.

Істеричне заїкуватість.

Типові ознаки істеричного заїкуватості:

Пізніший вік появи симптомів (не раніше статевої зрілості).

Нестабільність та короткочасність розладу.

Поєднання коїться з іншими істеричними порушеннями промови.

Гримаси та міміка не відповідають утрудненню вимови.

Нетипове гучне та перебільшене втягування повітря при диханні.

Відсутня емоційна реакція на дефект.

Поєднання з різними істеричними симптомами.

Істеричні гіперкінези-тремтіння, мимовільні рухи і судомні напади.

Істеричне тремтіння (часто зустрічається) - це поперемінні ритмічні рухи невеликої амплітуди, які охоплюють дистальні ділянки кінцівок, частіше за верхні (може захопити голову, мову).

Форми істеричного тремтіння.

Статичне тремтіння - відзначається у спокої.

Позиційне тремтіння виникає при прийнятті кінцівкою певного положення.

Кінетичне тремтіння - з'являється під час довільного руху при
наближенні до мети.

Про істеричний характер тремтіння свідчать:

Мінливість.

Переміщення.

Зникнення при відволіканні уваги чи під впливом сильних емоцій.

Зникнення під час сну.

Наявність інших істеричних симптомів.

Істеричні тики – швидкі координовані стереотипи, обмежені однією групою м'язів, довільні прості чи складні рухи.

При зосередженні уваги тіки зникають. Найчастіше залучаються м'язи обличчя, голови, шиї та верхніх кінцівок.

Виявляються тики:

Примружування очей або очі.

Зморщування носа.

Потисканням плечем або 2-х плечей.

Різними мимовільними рухами губами чи головою.

Шмиганням носа, хмиканням.

Покашлювання, скреготінням зубами.

Дисоціативна анестезія та втрата чуттєвого сприйняття

Характерні ознаки істеричної анестезії:

Область анестезії відповідає периферичної іннервації. Кордони анестезії чіткі, довільні, відповідно до уявлень хворого. Вони можуть бути за типом коротких рукавичок, можуть захоплювати плече - довгі рукавички, гомілку - шкарпетки, можуть бути на одній половині тіла точно по середній лінії (геміанестезія), можуть зустрічатися ділянки шкірної анестезії певної форми (еліпс, коло, трикутник тощо) .).

Кордони анестезії легко зміщуються залежно від відволікання уваги хворого чи навіювання обследующим.

За відсутності больової чутливості ніколи не виникає травм та термічних ушкоджень.

Незважаючи. на повну анестезію пальців, точність виконання ними дрібних та складних рухів (порушується.

Рефлекторне розширення зіниці при больовому подразненні збережено.

Істеричний біль.

Особливостями істеричного болю є:

Відсутність точної локалізації.

Мінливість.

Розбіжність із зоною іннервації.

Відсутність вегетативних симптомів та порушень функцій, які зазвичай супроводжують органічні болі (обмеження рухів, вимушене становище).

Гарний сон, незважаючи на сильні страждання.

Відсутність притаманних органічних болів типових емоційних реакцій.

Зняття болю прийомом плацебо та збереження його, незважаючи на застосування аналгетиків.

Часто істеричні болі можуть імітувати гострий живіт та ін, що призводить до хірургічних втручань.

Істеричні розлади зору.

Концентричне звуження полів зору чи його розширення.

Множинні бачення, двоїння, троїння.

Макросія, мікропсія.

Дальтонізм.

Порушення гостроти зору.

Куряча сліпота.

Повна одно- та двостороння сліпота.

Відмітні ознаки істеричної сліпоти.

Збережена реакція зіниць на світ.

Наявність викликаних потенціалів на зорові стимули.

Збереження зорового контролю за поведінкою, ухиляння перешкод при ходьбе.

Схильність до рецидивів.

Несподіваність виникнення та зникнення.

Особливість істеричного концентричного звуження полів зору – тривалість дослідження дедалі більше звужує поле зору.

При істеричній дипломії закриття одного ока не знімає двоїння.

Істеричне зниження гостроти зору поєднується зі світлобоязню і блефароспазмом, часто супроводжує істеричної геміанестезії, причому зниження гостроти зору більш виражене на боці анестезії.

Істерична глухота переважно двостороння, з'являється і зникає раптово.

Ознаки істеричної глухоти.

Відсутність отоскопічних змін.

Хороша чутність шепоту, нерідко з великої відстані за одночасної глухоті до звичайної промови.

Зникнення глухоти під впливом гучного шуму.

Мінливість та неповнота глухоти (то зовсім не чує, то чує гірше чи краще).

Великий істеричний напад (дисоціативні судоми, псевдоприпадок).

Це поєднання рухових дисфункцій на кшталт порушення зі зниженням рівня свідомості. Це класичний вияв істерії.

Істеричний напад необхідно диференціювати з епілептичним.

Відмітні ознаки істеричного припадку від епілептичного:

Поява в травмуючих ситуаціях (психотравмуючих).

При істеричному нападі відсутня аура.

Обережне повільне падіння, скоріше опускання, зазвичай на щось м'яке, завдяки чому не буває ударів та травм,

Тривалість нападу – від кількох хвилин до години (епілептичного – до 3-5 хвилин).

При істеричному нападі відсутня типова для епілепсії послідовність - короткочасна тонічна фаза, триваліша клонічна фаза.

Рухи кінцівок безладні, розгонисті, некоординовані. Мають місце гримаси, які можуть поєднуватися із судорожним стисканням повік. Характерні театральні пози, рухи, згинання тіла дугою (істерична дуга), крик, сміх, плач.

Затримка дихання із ціанозом.

Збереження реакції зіниць світ.

Відсутність прикусу губ і язика, мимовільного сечовипускання та випорожнення, піни біля рота (дані симптоми можуть бути, все залежить від поінформованості хворого про епіприпадок).

Відсутність втрати свідомості, лише звуження свідомості. - Головний ознака.

Мінливість симптоматики у випадках, коли оточуючі виявляють до нападу інтерес. Прояви посилюються за наявності глядачів.

Можливість перервати напад сильним негативним або несподіваним подразником.

Раптове припинення нападу зі швидким відновленням фізичних сил та відсутністю сонливості.

Відсутність амнезії, чи лише виборча амнезія на період припадку.

Відсутність на ЕЕГ під час нападу судомної біоелектричної активності.

Виділяють малі істеричні напади та істеричні непритомності.