Сучасні проблеми науки та освіти. Підшкірна ін'єкція - самоін'єкція Управління реакціями гострої вакцини

Гематома (з лат. haemat - кров, oma - пухлина) - термін, що означає локальне скупчення крові в тілі людини. Вона утворюється внаслідок прямої дії травми. Супутніми факторами є патології судин та захворювання крові: тромбоцитарна пурпура, гемофілія тип (А) та тип (Б), хвороба Віллебранда. Підшкірна гематома – найчастіший прояв цього стану, рідше бувають гематоми внутрішніх органів, їх стінок.

Підшкірна гематома характеризується невеликим, обмеженим випинанням над шкірою, темно-синього або фіолетового кольору. Кордони не рівні та не чіткі. Різко болісна при пальпації вона може хворіти і може спокою.

Внаслідок дії етіологічного фактора із пошкодженої судини витікає кров, яка потрапляє у шкіру, підшкірну клітковину та м'язи. У кожній із вище перерахованих структур є перегородки, трабекули. Вони утворюють звані анатомічні резервуари, у яких витікає кров. У міру їх наповнення тиск в резервуарі зростає і тим самим здавлює судину, що кровоточить. Струм крові в перетиснутій посудині сповільнюється, а це призводить до утворення тромбу та закупорки пошкодженої артерії або вени. Заповнений кров'ю резервуар може стискати нервові закінчення, це призводить до появи больового синдрому.

Внутрішня гематома набагато небезпечніша, ніж підшкірна. Патогенез та етіологія однакові для всіх видів таких проявів. Найчастіше з'являється у таких органах, як мозок, печінка, нирки. Клінічна картина залежить від органу, де з'явилася гематома, від її розмірів. Суть проблеми полягає в компресії органа накопиченою кров'ю.

Розсмоктується гематома дуже довго. Протягом усього часу вона змінює свій колір від темнішого до світлого. Таке явище називається "цвітіння", відбувається воно через розпад гемоглобіну крові, що утворила гематому.

Симптоми

Одним із найперших і тривалих симптомів є біль. Виникає біль після набряку, може мати пульсуючий або тягнучий характер. Інтенсивність болю залежить від того, які нервові закінчення піддалися компресії.

Під час травми руйнується багато клітин, тобто відбувається альтерація. При загибелі клітини вивільняється багато біологічно активних речовин (БАВ), які подразнюють рецептори та викликають відчуття печіння та сверблячки. Хворі скаржаться зниження функції прилеглих м'язів, поява обмеженого набряку. Завдяки виходу БАВ у кров підвищується температура тіла до субфебрильних цифр. Застаріла гематома під час розпаду може також піднімати температуру тіла.

Якщо довго не пропадає набряк, а синець не змінює колір, слід звернутися до лікаря. Таке може спостерігатись при розмноженні бактерій у порожнині, яку утворила гематома. Якщо з'явилася гематома після удару по голові, окрім болю, як правило, спостерігаються симптоми ушкодження центральної нервової системи: нудота, блювання, втрата працездатності. Потрібно обстежити пацієнта на наявність струсу або інших пошкоджень мозку, черепа.

Також при внутрішніх синцях може виникати запаморочення, втрата свідомості, зниження артеріального тиску, посмикування малих та великих груп м'язів.

Якщо у дитини синець з'являється через дві-три години після того, як він вдарився, слід запідозрити гемофілію та пройти обстеження на наявність факторів згортання крові.

Класифікація за ступенем тяжкості

Залежно від розмірів ушкодження та стану пацієнта підшкірна гематома має чотири ступені тяжкості.

Перший ступінь. Гематома після забитого місця або незначної травми. Слабкий крововилив невеликих розмірів. Біль незначний, температура піднімається тільки локально. Колір світло-синій чи червоний. Проходить без лікування за кілька днів.
Другий ступінь. Кровотеча сильніша, зона пошкодження збільшується. Локально піднімається температура. Болить і несильно палить у стані спокою. Колір синій чи темно-фіолетовий. Без лікування минає через десять-п'ятнадцять днів.
Третій ступінь. Великі розміри та дуже інтенсивний біль, втрата функції прилеглих м'язів. Підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Як правило, виникає у разі пошкодження судин середнього діаметра.
Четвертий ступінь. Тяжкий стан, сильне пошкодження шкіри і лежачих під нею структур, дуже сильний біль, висока температура. Такі ушкодження найчастіше супроводжуються приєднанням вторинної інфекції.

Також є класифікація з просвіту судини. Гематома може бути пульсуюча і не пульсуюча. Усередині можуть спостерігатись згустки крові, кров, гній або інфікована кров. Важливо не допустити інфікування змісту.

Методи терапії

Видалення гематоми консервативними методами займає багато часу. Організму необхідна значна кількість енергії та ресурсів для розщеплення власної крові у місці крововиливу. Також читайте - .

Підшкірні гематоми без ускладнень слід лікувати негайно. Перше, що треба зробити, - це прикласти холод відразу після пошкодження. Завдяки холоду звужується судина, кровотеча припиняється, площа синця не збільшується. Холод потрібно тримати близько 20 хвилин, після чого робити десятихвилинні паузи. Можна накласти давить пов'язку в зоні прояву.

Для зняття болю використовують нестероїдні протизапальні препарати. Не можна приймати Аспірин, оскільки він розріджує кров.

Після того, як сформувалася гематома від удару, для лікування можна мастити спеціальні гепаринові мазі або мазь бодягу. Такі засоби прискорять процес розсмоктування. Показання до хірургічного видалення гематоми:

великі розміри;
сильна компресія тканин, м'язів;
нагноєння;
гематоми внутрішніх органів, які піддаються консервативному лікуванню.

Операцію проводять невідкладно, якщо гематома загрожує життю пацієнта, наприклад відбувається здавлювання головного мозку або його відділів, компресія великих артерій.

Не можна самостійно розкривати синці, це може призвести до приєднання інфекції, продовження кровотечі.

Народні методи

Кожен із нас знає кілька народних способів, як позбудеться гематоми. Якщо гематома довго не розсмоктується, можна прискорити цей процес за допомогою народної медицини.

Лікування в домашніх умовах можна проводити за допомогою аркуша білокачанної капусти.
Потрібно взяти лист, зробити насічки і прикласти на ніч до забитого місця. Насічки потрібні для того, щоб краще виходив сік.

Щоб прибрати негарну синю пляму, можна використовувати примочки із солі. Для цього потрібно розтопити 150 г солі в гарячій воді і змочити в ній бинт, після чого накласти пов'язку на 12 годин.

Чудово допомагає цибульна суміш. Подрібніть цибулину і додайте до неї 3 ложки солі, перемішайте. Наносите 2 рази на день на синець. Термін лікування – до 5 днів.

Великою популярністю користується суміш меду та алое у співвідношенні 1:1. Наносити 2 десь у день.

Хорошим ефектом має натертий лист подорожника. Отриману кашку наносите на місце гематоми. Використовуйте також примочки з рицинова олією.

Усі народні засоби спрямовані на покращення кровотоку та прискорення обмінних процесів, що стимулює швидше розсмоктування згустків крові.

Ускладнення

Небезпечними є гематоми біля нервів. Освіта може бути на обличчі та шиї, біля спинного та головного мозку. Компресія нерва чи центру у корі мозку може призвести до інвалідизації чи смерті.

Також це явище може прорости солями кальцію або фіброзними волокнами і назавжди залишити опуклість. Одним із найчастіших ускладнень є інфікування. Кров - хороше середовище для зростання мікроорганізмів. Лікуванням інфікованої гематоми має займатися лише хірург.

5852 0

Реконструкція молочної залози після підшкірної мастектомії шляхом приміщення силіконового протезу може бути негайною, що проводиться в ході однієї і тієї ж операції, і відстроченою - що проводиться через кілька місяців.

Оптимальною повинна бути негайна реконструкція, оскільки позбавляє хвору від другої операції і викликаних потворністю болісних психічних розладів. Однак негайна реконструкція пов'язана з небезпекою: ускладнення можуть звести нанівець результати операції, через що багато хірургів вважають за необхідне відстрочення реконструкції та приміщення протезу.

Найбільш важкими ускладненнями негайної реконструкції є витончення шкіри або некроз соска та ареоли. Виникненню цих ускладнень сприяють інфекція, утворення гематоми або сірки та значний набряк тканин. Будь-яка імплантація супроводжується набряком, але розміри набряку залежать від поширеності препаровки, від ступеня травмованості тканин, від кількості елементів залізистої тканини, що залишилися, від ступеня пошкодження м'яза, від помилок при зупинці кровотечі і від інфекції. Чим сильніша набрякла припухлість, тим більша загроза ускладнень і тим небезпечніші вони (Freeman, 1967). Цікаво зауважити, що Bostwick (1983), а також Rees та співр. (1984) вважають, що куріння погіршує кровопостачання широко відпрепарованої шкіри та може спричинити її некроз. Цей факт було встановлено ними на підставі клінічних спостережень та дослідів із дачею нікотину тваринам.

Grossman (1973) після негайних реконструкцій відзначав безуспішність втручання у 20%, a Regnault та співр. - У 50% всіх випадків. За даними Fredricks (1966), у 15% випадків відзначався некроз соска.

Найбільш частим ускладненням є відторгнення протеза, яке може виникнути в результаті некрозу ділянок шкіри та соска, утворення гематоми або сірки, пізньої інфекції, а також через натяг однорядного шва або розходження шва по лінії рубця від попередньої пробної ексцизії. Пізнім ускладненням вважається і зміщення протеза під тонкою шкірою з незначним шаром підшкірної клітковини, коли краї протезу стають пальпованими, а шкіра над ним зморщується. Багато хірургів встановили, що після негайної реконструкції з імплантацією протеза частіше, ніж звичайно, і в більш важкій формі виникає капсулярна контрактура.

Воuman (1974) оперував з негайною реконструкцією 20 жінок, у 16% їх виникли ускладнення. Gynning та співр. (1975) у 16 з 80 випадків відзначали відторгнення протеза; Woods та співр. (1976) у 29% з 62 оперованих жінок, Schlenker та співр. (1978) – у 28% випадків довелося через ускладнення видалити протез. Останній автор зауважує, що у решті випадків розвинулася виражена капсулярна контрактура.

Redfern і Hoopes (1978) повідомили про найвищу частоту ускладнень, які вони відзначали на власному досвіді, а саме 59%. При цьому гематома була у 9% випадків, інфекція – у 14%, некроз шкіри та соска у 11%. У 82% всіх випадків, у яких протез було збережено, розвинулася капсулярна контрактура.

Cooper та співр. (1984) через велику кількість ускладнень повністю відмовилися від підшкірної мастектомії і при відповідних показаннях проводять просту мастектомію.

Негайну реконструкцію можна проводити лише в тому випадку, якщо кровопостачання шкіри задовільний, кровотеча зупинена надійно, а сам дефект невеликий, тобто не потрібно занадто великого протеза (Adamson і співр., 1965; Freeman, 1969; Guthrie, 1971; Rubin, 1976). Багато хірургів, у тому числі і Noone і співр. (1982) вважають за необхідне полегшення прийняття рішення під час операції провести дослідження життєздатності шкіри молочної залози з допомогою внутрішньовенних ін'єкцій флюоресцеїну.

Böhmert (1982), а також Montandon та Egeli (1982) у будь-якому випадку негайно проводять реконструкцію з імплантацією протезу з силікону, незалежно від того, на молочній залозі яких розмірів була зроблена підшкірна мастектомія, тобто навіть у тих випадках, коли довелося видалити надлишок шкіри.

Jarrett та співр. (1978) вказують, що при негайній реконструкції кількість ускладнень значно скорочується, якщо протез поміщають під грудні та сходові м'язи. Це твердження автори 1982 року підкріпили досвідом 76 успішних втручань. У той же час Dalton та співр. (1978) під час використання тієї ж техніки спостерігали ускладнення у 16% випадків. І якщо попередні автори відзначали капсулярну контрактуру лише у 10% оперованих, то вони – у 34%. Wheeler та Masters (1980) провели негайну реконструкцію з приміщенням протезу під грудний м'яз у 30 жінок і були задоволені отриманими результатами.

Через часті ускладнення багато хірургів проводять реконструкцію через три-шість місяців після мастектомії (Gerow і співр., 1967; Letterman і Schürfer, 1967; Dempsey і Lotham, 1968; Freeman, 1969; Ashley, 1971; Regnault; 1970; Regnault; Grossman, 1973; Horton і співр., 1974; Snyderman, 1974; Goldman і Goldwyn, 1973, 1978; Rubin, 1976; Hagerty і Melver, 1978). Lalardrie і Morel-Fatio (1971) вважають, що відкладати реконструкцію слід лише в тих випадках, якщо надто великий надлишок шкіри, виникає підозра на інфекцію, злоякісне переродження чи сумнівне кровопостачання покривної шкіри.

Mladick (1978) завжди відкладає реконструкцію до отримання результатів необхідних гістологічних досліджень, оскільки вважає, що аналіз заморожених зрізів далеко ще не надійний, потім вказують і Pennisi і сотр. (1977), що виявили при підшкірній мастектомії прихований рак у 6,1% випадків.

Strömbeck (1982) з психологічних міркувань вважає за доцільніше вставляти протез під час другої операції. Прооперовані жінки нездатні реально оцінити свій стан і зазвичай незадоволені результатом реконструкції, оскільки думали, що нові груди будуть красивішими, ніж були старі. Двомоментна операція змушує їх переконатися в тому, що потворна операція була проведена на користь охорони їхнього здоров'я або навіть порятунку життя, після чого пацієнтки набагато краще цінують і результат реконструкції.

Однак залишається фактом, що препарування і при відстроченій реконструкції не легше і що на шкірі можуть виникнути некротичні ділянки. Протягом часу очікування реконструкції спостерігалися небажана пігментація, порушення чутливості соска та шкіри нижнього зовнішнього квадранта залози (Freeman, 1967).

Такі пов'язані з протезом ускладнення, як зміщення, деформація, сильне зморщування внаслідок утворення капсули відзначаються і за відстроченої реконструкції. Slade (1984) ставить під сумнів опубліковані статистичні дані, оскільки його власна практика показує, що про утворення капсулярної контрактури може бути остаточно вирішено не раніше, ніж через 18 місяців після втручання. Через такий час спостереження він наголосив на освіті значної капсулярної контрактури у 74% оперованих ним хворих, причому в наступному розподілі: при поміщенні протеза під шкіру частота контрактури становила 100%, а при його імплантації під грудний м'яз - лише прибл. 50%. Slade на основі власного досвіду повністю відмовився від проведення підшкірної мастектомії, замість неї він проводить просту мастектомію з відстроченою реконструкцією.

Freeman (1969), Lalardrie та Morel-Fatio (1971), а також Regnault та співр. (1971) у разі відстрочення імплантації протеза в кінці підшкірної мастектомії поміщають на основу тефлонову пластинку, діаметр якої відповідає діаметру запланованого протезу, оскільки пізніше це полегшує препаровку. Дренаж, що відсмоктує, вони застосовують і в цих випадках.

Так само чинить і Taylor (1967), якщо молочна залоза великих розмірів та операцію доводиться проводити двомоментно. Спочатку він проводить підшкірну мастектомію, видаляє надлишок шкіри і на основу поміщає пластинку з силастика, а в ході другої операції видаляє цю пластинку і на її місце поміщає протез.

Через відсутність у спеціальній літературі єдиної точки зору на це питання можна зробити лише наступний висновок: після видалення залози на підставі оцінки конкретних обставин, спираючись на свої знання та досвід, хірургові самому доводиться вирішувати, чи проводити реконструкцію негайно чи відстрочити її.

Золтан Я.

Реконструкція жіночої молочної залози

Типові місця для ін'єкції: зовнішня поверхня плеча. Зовнішня поверхня стегна. Підлопаткова область. Передня черевна стінка.

Можливі ускладнення:

Інфільтрат - це найчастіше ускладнення підшкірних та внутрішньом'язових ін'єкцій. Характеризується утворенням ущільнення на місці ін'єкції, яке легко визначається при пальпації.

Алергічна реакція – це підвищена чутливість організму до запровадження тієї чи іншої препарату. Виявляється висипом, набряками, свербінням, підвищенням температури тіла.

Абсцес – гнійне запалення м'яких тканин з утворенням порожнини, заповненої гноєм.

Анафілактичний шок (алергічна реакція) розвивається протягом декількох секунд або хвилин з моменту введення лікарського препарату.

Гематома.

Медикаментозна емболія (грец. Embolia - вкидання) - це закупорка судини лікарським розчином, наприклад, при введенні масляних розчинів.

Особливості застосування олійних розчинів.

1. Масляні розчини вводяться частіше – підшкірно, рідше – внутрішньом'язово.

2. НЕ МОЖНА ДОПУСКАТИ введення масляних розчинів у кровоносну судину. Інакше виникне ускладнення – олійна емболія.

3. Перед введенням масляного розчину для зменшення його в'язкості, ампулу/флакон необхідно підігріти до температури 38°С (на водяній бані під проточною теплою водою).

4. Голка для введення масляних розчинів береться з широким просвітом: багаторазового використання - довжиною 40,0 мм, перетином 0,8-1,0 мм, одноразового використання - довжиною 38,0-40,0, перерізом 1,1 мм-1,5 мм .

5. Перед введенням масляного лікарського препарату, необхідно поршень потягнути на себе, для того, щоб переконатися, чи голка не потрапила в кровоносну судину. Обов'язковою умовою для продовження ін'єкції є відсутність у шприці крові. Якщо шприц надходить кров, необхідно ввести голку глибше на 0,1 – 0,2 див і знову потягнути поршень себе повторної перевірки.

6. Масляний розчин вводиться повільно!

7. Після введення провести легкий масаж місця ін'єкції, не забираючи тампон від шкіри.

8. До місця ін'єкції прикласти грілку або компрес, що зігріває, для поліпшення розсмоктування лікарського препарату.

Після будь-якого виду ін'єкцій можуть виникнути ускладнення. Причиною може стати неправильно поставлений укол, недотримання гігієни під час процедури, індивідуальна непереносимість організму. Як запобігти ускладненням після уколу? Що слід зробити за перших ознак ускладнення ін'єкцій, розповімо докладно у цій статті.

Ускладнення при внутрішньом'язовому уколі

Ускладнення при внутрішньом'язовому уколі трапляються частіше, ніж після підшкірної ін'єкції. Серед основних ускладнень виділяють такі:

Абсцес - скупчення гною в м'язовій тканині.
Інфільтрат – утворення ущільнення.
Почервоніння, печіння та інші шкірні реакції.

У хворого можуть з'явитися температура та загальне нездужання. Це може бути ознаки сепсису.

Виділяються можливі причини, через які виникають ускладнення після внутрішньом'язової ін'єкції:

Укол зроблений надто короткою голкою та медикамент потрапив під шкіру, а не внутрішньом'язово.
Шприц чи руки були недостатньо стерильними, у м'яз потрапили бактерії.
Ліки вводилися дуже швидко.
Медикамент робився тривалий час. Внаслідок цього з'явилося ущільнення.
Алергічна реакція організму на медикамент.

Якщо у хворого після внутрішньом'язової ін'єкції з'явилося ущільнення і болить м'яз, можна спробувати полегшити стан за допомогою мазей: Траксевазин, Траксерутин. На ніч можна зробити сіточку йодом або примочки зі спирту. Народна медицина рекомендує прикладати коржики з меду та борошна. Для цього мед змішують з борошном і ліплять невеликий коржик. Її прикладають до хворого м'яза і закривають плівкою на ніч.

Вилікувати абсцес можна за допомогою компресів із мазями: Вишневського чи Гепаринової. Але якщо спостерігається підвищення температури, нездужання краще звернутися до лікаря. Справа в тому, що абсцесу може нарвати всередині м'язи та відбудеться зараження. У складних випадках може знадобитися хірургічне втручання.

При появі почервоніння варто звернутися до алерголога або вашого лікаря. Препарат, який вводиться, швидше за все, спричиняє алергію. Необхідно змінити медикамент на менший алергенний аналог.

Ускладнення після підшкірного уколу

Підшкірна ін'єкція спричиняє ускладнення рідко. Справа в тому, що припускаються помилок при підшкірному введенні рідше.

Із можливих ускладнень виділяються:

Алергічні реакції дома уколу.
Утворення гнійників.
Повітряна емболія – попадання повітря під шкіру.
Освіта гематоми дома введення голки.
Ліподистрофія – утворення ямок під шкірним покривом. Пов'язано з розщепленням жирового прошарку через часті введення препарату, наприклад, інсуліну.

Ускладнення можуть мати такі причини:

Помилкове ведення не того препарату.
Попадання повітря у шприц разом із ліками.
Попадання під шкіру бактерій.
Використання для уколу тупої голки.

При будь-якому з ускладнень, що з'явилися, необхідно звернутися до фахівців. Можливо, знадобиться втручання хірургів чи зміна препарату.

Не варто при утворенні гнійника змащувати ураження йодом чи зеленкою. Лікарю буде складно розглянути хворе місце та визначити причину.

Ускладнення після уколу у вену

Внутрішньовенні ін'єкції ставлять у лікарні, будинки їх роблять рідко. Ускладнення при грамотно поставленій внутрішньовенній ін'єкції виникають поодиноко.

Із можливих виділяються:

Тромбофлебіт – пошкодження судини та запалення вени, утворення тромбу.
Емболія маслена - склад на основі олії випадково був введений у вену. Разом із кров'ю він потрапляє до судин легень і хворий задихається. У 90% закінчується смертю.

Надати першу допомогу можна лише у стінах лікарні, оскільки помилки при ін'єкціях у вену небезпечні.

Легше попередити, ніж лікувати

Попередити ускладнення після внутрішньом'язової або підшкірної ін'єкції можна простими способами:

Робити внутрішньом'язовий укол можна лише голкою від шприца на 5 і більше кубиків. Голка від двох-кубового шприца підходить для підшкірного введення препарату.
Усі ін'єкції робляться гострою голкою. Якщо необхідно набрати препарат у шприц із бульбашки з гумовою кришкою, то прокол здійснюють окремою голкою.
Перед ін'єкцією струсіть шприц і випустіть бульбашки повітря. Випустіть трохи препарату через голку, там також може бути повітря.
Процедуру виконують лише у стерильних умовах. Місце введення голки заздалегідь обробляють спітом.
Для ін'єкцій краще використовувати одноразові шприци.
Перед будь-якими ін'єкціями лікар має зробити пробу на прописаний препарат.

Серед найстрашніших ускладнень виділяються зараження ВІЛ, гепатитом чи сепсисом. А які препарати і куди правильно вводити, щоб не припуститися помилок, розповідають на відео.

ної виживання в групах нормодозного та низькодозного опромінення відсутні.

2. Методика низькодозного опромінення грудної клітини в дозі 40 Гр за 20 щоденних фракцій видається виправданою, оскільки дозволяє знизити кумулятивну дозу на критичні органи при збереженні рівня локального контролю, що досягається при традиційній СОД 50 Гр.

ЛІТЕРАТУРА

1. Байсоголов Г. Д., Кірюшкін В. І. // Бюл. радіац. мед. – 1961. – № 4. – С. 143-150.

2. Байсоголов Г. Д. // Мед. радіол. – 1987. – № 3. – С. 3-6.

3. Байсоголов Г. Д., Кирюшкін В. І. // Радіація та ризик. – Обнінськ, 2000. – С. 43-47.

4. Коритова Л. І., Хазова Т. В., Жабіна Р. М. // Практ. він-кіл. – 2000. – № 2. – С. 46-56.

5. Ускладнення променевої терапії у онкологічних хворих / Іваницька В. І., Кисличенко В. А., Герінштейн І. Г. та ін. – Київ: Здоров'я, 1989. – С. 181.

6. Сергоманова Н. Н. Постлучеві зміни серцево-судинної системи при комплексному лікуванні раку молочної залози: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2005.

7. Хмелевський Є. В. Сучасна променева терапія в лікуванні місцевопоширеного та рецидивуючого раку молочної залози: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997.

8. Хмелевський Є. В., Добренький М. Н., Сергоманова Н. Н. та ін // Вісн. Ріс. наук. центру рентгенорадіол. МОЗ РФ. – 2005. – № 5.

9. Хмелевський Є. В. // Мамологія: Національне керівництво. – М., 2009. – С. 251-269.

10. Chang D. T., Feigenberg S. J., Indelicato D. J. et al. // Int. J. Радіат. Oncol. Biol. Phys. – 2007. – Vol. 67, N 4. - P. 1043-1051.

11. Clarke M., Collins R., Darby S. та ін. Early Breast Cancer Tri-alists" Collaborative Group // Lancet. - 2005. - Vol. 366. N 9503. - P. 2087-2106.

12. Cuzick J., Steward H., Rutqvist L. та ін. // J. Clin. Oncol. – 1994. – Vol. 12. – P. 447-453.

13. Dunst J., Steil B., Furch S. та ін. // Strahlenther. Onkol. – 2001. – Bd 177, N 10. – S. 504-510.

14. Early Breast Cancer Trialists "Colaborative Group // N. Engl. J. Med. -1995. - Vol. 333. - P. 1444-1455.

15. Fodor J., Polgar C., Major T., Nemeth G. // Strahlenther. Onkol. – 2003. – Bd 179, N 3. – P. 197-202.

16. Gagliardi G., Ingmar Lax, Gabor G. // Radiother. Oncol. – 1998. – Vol. 46. N 1. – P. 63-71.

17. Gebski V., Lagleva M., Keech A. та ін. // J. Natl. Cancer Inst. – 2006. – Vol. 98. N 1. – P. 26-38.

18. Giordano S. H., Kuo Y. F., Freeman J. L. et al. // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. – Vol. 97. N 6. – P. 419-424.

19. Hehr T., Classen J., Huth M. та ін. // Strahlenther. Onkol. – 2004. – Bd 180, N 10. – S. 629-636.

20. Huang E. H., Tucker S. L., Strom E. A. та ін. // J. Clin. Oncol. – 2004. – Vol. 22, N 23. – P. 4691-4699.

21. Overgaard M., Hansen PS, Overgaard J. et al. // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 337, N 14. – P. 949-955.

22. Wang S. L., Li Y. X., Song Y. W. et al. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. – 2009. – Vol. 31, N 11. – P. 863-866.

23. Yadav B. S., Sharma S. C., Singh R. et al. // J. Cancer Res. Ther. – 2007. – Vol. 3, N 4. – P. 218-224.

24. Zhang YJ, Sun GQ, Chen J. et al. // Ai Zheng. – 2009. – Vol. 28, N 4. – 28, N 4. – P. 395-401.

Д. Д. Пак1, Є. А. Трошенков1, Д. А. Петровський2

ЗАСТОСУВАННЯ СЕТЧАТОГО ІМПЛАНТАТУ У ПОЄДНАННІ З СИЛІКОНОВИМ ЕНДОПРОТЕЗОМ ПРИ ОДНОМОМЕНТНІЙ РЕКОНСТРУКЦІЇ МОЛОЧНОЇ ЗАЛІЗИ ПІСЛЯ ПІДКІРНОЇ МАСТЕКТОМІЇ

"ФДБУ Московський науково-дослідний онкологічний інститут імені П. А. Герцена (дир. - акад РАМН В. І. Чиссов) МОЗ соціального розвитку РФ, 2БГУЗ Ярославська обласна клінічна онкологічна лікарня

Наведено досвід 35 первинних реконструктивних операцій у хворих на рак молочної залози після підшкірної мастектомії з використанням сітчастих імплантатів та силіконових ендопротезів. Авторами запропоновано оригінальний варіант формування комбінованої кишені для силіконового ендопротезу, що складається з великого грудного м'яза та композитної сітки - сітчастого імплантату. Об'єм кишені дозволяє розміщувати ендопротез до 335 см3, що достатньо для реконструкції молочної залози невеликого та середнього розміру. Запропонована методика забезпечує хороші косметичні та функціональні результати.

Ключові слова: підшкірна мастектомія, сітчасті імплантати, первинні реконструктивні операції, рак молочної залози

USE OF A MESH IMPLANT IN COMBINATION WITH A SILICONE ENDOPROSTHESIS DURING ONE-STAGE BREAST RECONSTRUCTION AFTER SUBCUTANEOUS MASTECTOMY D. Pak1, E. A. Troshenkov1, D. A. Petrovsky2

Herzen Moscow Oncology Research Institute, Міністерство охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації, 2Yaroslavl Regional Clinical Oncological Hospital

У документі зображено практику з 35 першорядними реструктуризованими операціями, використовуючи мішень implants і silicone endoprostheses в пацієнтів з великою піснею після субcutaneous mastectomy. Автівки надають орієнтовну можливість для створення комбінованого ящика для silicone endoprosthesis, пов'язаного з пекторалісом major і composite

mesh – a mesh implant. Піктограма величезного розміру одного місця на endoprosthesis вгору до 335 cm3, які є достатнім до скорочення невеликих-то-медіа-розрізнених смуги. Пропонується процедура впливу хороших cosmetic і функціональних результатів.

Key words: subcutaneous mastectomy, mesh implants, primary reconstructive operations, breast cancer

Злоякісні пухлини молочної залози є провідною онкологічною патологією у жінок. За оцінками експертів ВООЗ, у світі щорічно виявляється від 800 тис. до 1 млн. нових випадків раку молочної залози (РМЗ).

У Росії у 2010 р. РМЗ становив 18,1% всіх злоякісних захворювань. При цьому питома вага хворих на РМЗ I-II стадії серед хворих з вперше в житті встановленим діагнозом склала 64,2%, III - 25,8%, IV - 10%. За останні 10 років питома вага хворих на РМЗ І-ІІ стадії підвищилася на 3,2%. Лікування хворих на РМЗ, незважаючи на прогрес сучасної медицини, залишається до кінця не вирішеною проблемою.

Основним методом лікування РМЗ є хірургічний, який у комбінації з хіміогормонотерапією та променевою терапією забезпечує високі показники 5-річної виживаності. Удосконалення хірургічного методу призвело до розширення показань для економних операцій на молочній залозі, але через великий відсоток незадовільного косметичного ефекту продовжувався пошук методів корекції дефекту, що утворилося, що призвело до розвитку пластичного компонента. В даний час завдання відновлення молочної залози входить до загальної програми радикального лікування онкологічного захворювання. Реконструктивні операції забезпечують повну психологічну та соціально-трудову реабілітацію пацієнток, що дозволяє більшості з них найближчим часом розпочати роботу та вести звичний спосіб життя.

Первинні реконструктивно-пластичні операції при РМЗ мають на увазі два наступних один за одним етапи хірургічного втручання. Перший етап онкологічний, другий – реконструктивно-пластичний.

Радикальна підшкірна мастектомія з одномоментною реконструкцією молочної залози при раку поєднує в собі принципи онкологічного радикалізму та покращує якість життя хворих. Нині серед пластичних хірургів немає єдиної думки про найперспективніший метод реконструкції молочної залози після радикальних онкологічних втручань.

Використання силіконових імплантантів дозволяє досягти хорошого косметичного результату при розмірі молочної залози 0-1 по філіжанках бюстгальтера, оскільки простір між грудними м'язами дозволяє розміщувати імплантат до 180 см3. Для реконструкції молочної залози більшого розміру вдаються до формування кишені для ендопротеза. Існуючий метод формування кишені з використанням великого грудного м'яза (БГМ) і найширшого м'яза спини (ШМС) має ряд недоліків: технічна складність виділення судинної ніжки фрагмента найширшого м'яза спини, значна тривалість операції, велика крововтрата, сколіотична деформація спини.

На підставі даних літератури та власного досвіду лікування хворих на РМЗ у МНІОІ ім. П. А. Гер -

Для кореспонденції: Пак Д. Д. – д-р мед. наук, проф., кер. відд-ня загальної онкології; 125284, Москва, 2-й Боткінський проспект, 3, e-mail: [email protected]

ціна розроблена та впроваджена нова методика первинної реконструктивно-пластичної операції із застосуванням сітчастих імплантатів, що є адекватною альтернативою клаптю із ШМС.

Сітчасті імплантати використовують у реконструкції молочних залоз порівняно недавно, але нам видається, що це перспективний напрямок у мам-мопластики у хворих на РМЗ. Найбільш високотехнологічними синтетичними імплантатами, що застосовуються нині, є двосторонні сітки з неадгезивним покриттям. У нашій роботі використано сітчастий імплантат Proceed компанії «Джонсон та Джонсон».

Хірургічна сітка PROCEED – це стерильна тонка гнучка сітка із шаруватого матеріалу, призначена для пластики фасціальних дефектів (рис. 1). До складу імплантату входить плетений матеріал з окисленої регенерованої целюлози (ГРЦ) і м'яка поліпропіленова сітка, що не розсмоктується, з матеріалу PROLENE, інкапсульована полідіокса-ноном (рис. 2). Частина імплантату, що є поліпропіленовою сіткою, сприяє вростанню тканин, а частина з окисленої регенерованої целюлози служить шаром, що саморозсмоктується, фізично відокремлює поліпропіленову сітку від прилеглих тканин і поверхонь органів у період загоєння ран для зведення до мінімуму ймовірності зрост. Шар з ГРЦ у місці імплантації матеріалу розсмоктується протягом 4 тижнів. Крупнопориста сітчаста конструкція, що залишається, заповнюється тривимірною мережею колагенових волокон. Поліпропіленова сітка не перешкоджає перебігу даного процесу, тому утворення сполучної тканини помірне, розвитку рубцевих змін не відбувається. Оскільки у складі імплантату міститься ГРЦ, то в області операційного поля слід проводити ретельний гемостаз з метою запобігання утворенню фібринозного ексудату, який може підвищити ймовірність утворення спайок.

Суть пропонованого нами варіанта пластики молочної залози полягає у формуванні міжпекто-ральної кишені для силіконового ендопротезу за допомогою великого грудного, переднього зубчастого м'язів і сітчастого імплантату. Молочну залозу видаляють в єдиному блоці з фасцією БГМ, підшкірною жировою клітковиною та лімфатичними вузлами підключичної, пахвової та підлопаткової областей.

Силіконовий ендопротез повинен максимально відповідати об'єму тканини молочної залози, що видаляється. З усього різноманіття силіконових ендопротезів ми використовували протези анатомічної форми Mentor і McGhan, так як вони максимально відповідають вимогам, що пред'являються до імплантованих матеріалів: хімічна нейтральність, відсутність дратівливої та аллергізуючої дії, сталість фізичних і відсутність онкогенних властивостей, здатність витримувати Гр.

Онкологічний етап операції передбачає виконання підшкірної мастектомії за класичною методикою. Другим етапом виконують реконструкцію молочної залози. Залежно від розміру молочної

Мал. 1. Макроскопічний вид сітчастого імплантату PROCEED.

Мал. 2. Мікроскопічний вид сітчастого імплантату PROCEED.

залози нами розроблено два варіанти формування кишені для ендопротезу.

Методика формування кишені для ендопротезу за допомогою сітчастого імплантату та великого грудного м'яза з відсіканням її черевної частини. Дана методика доцільна у пацієнток при розмірі молочних залоз 2-3 по філіжанках бюстгальтера.

Після видалення тканини молочної залози виділяють зовнішній край БГМ. Поділяють велику та малу грудні м'язи, видаляють міжм'язову клітковину. Великий грудний м'яз перетинають біля місця прикріплення до передньої стінки піхви прямого м'яза живота. Під сформований клапоть встановлюють силіконовий ендопротез, розмір якого визначають індивідуально на основі розрахунків та даних клініко-анатомічного дослідження. Потім викроюють фрагмент сітчастого імплантату необхідного розміру. Сітчастий імплантат проксимальним краєм окремими вузловими швами з ниток, що не розсмоктуються (рго1епе(г) 2/0-3/0), відступивши не менше 1,5-2 см від краю м'яза, фіксують до дистальної частини БГМ; при цьому, будучи її продовженням, він компенсує дефіцит м'язової тканини. Інший край фрагмента сітчастого імплантату фіксують до передньої стінки піхви прямого м'яза живота, що відповідає рівню суб-мамарної складки. У сформованій кишені передненижня стінка представлена сітчастим імплантатом, який вкриває нижній полюс ендопротезу (рис. 3).

Латеральну стінку ендопротезу фіксують до латерального краю БГМ та відсепарованого фрагмента переднього зубчастого м'яза.

Методика формування кишені для ендопротезу за допомогою сітчастого імплантату та великого грудного м'яза без відсікання його черевної частини. Цей варіант використовують у пацієнток при розмірі молочної залози 0-1 по філіжанках бюстгальтера.

Після підшкірної мастектомії видаляють міжм'язову клітковину. Проводять максимальне виділення БГМ до місця її прикріплення до грудини, хрящам II-VII ребер та верхнім відділам передньої стінки піхви прямого м'яза живота. У сформований простір встановлюють силіконовий ендопротез. Паралельно зовнішньому краю БГМ розтинають передній зубчастий м'яз на рівні середньої третини довжини БГМ. Сітчастий імплантат стає латеральною стінкою кишені. Він фіксується спочатку до зовнішнього краю великого грудного м'яза, а потім до дистальної частини розсіченого переднього зубчастого м'яза. Таким чином, у сформованій кишені зовнішня стінка представлена сітчастим імплантатом, який вкриває латеральний полюс ендопротезу.

У відділенні загальної онкології МНДІВ ім. П. А. Гер-ціна в період з 2009 по 2011 р. у 35 пацієнток віком від 21 до 60 років виконана радикальна підшкірна маст-ектомія з первинною реконструкцією за запропонованою нами методикою залежно від розміру молочних залоз (від 0 до 3 по чашечка бюстгальтера).

У 25 (71,4%) пацієнток діагностовано початковий РМЗ (0, I, ПА стадії); у 10 (28,6%) – місцево-поширений (ПБ стадія) (рис. 4).

Хірургічне втручання було єдиним методом лікування 12 (34,3%) пацієнток. Іншим хворим 23 (65,8%) проводили післяопераційну променеву терапію та хіміогормонотерапію. У репродуктивному віці було 22 (62,9%) пацієнтки.

Мал. 3. Розміщення силіконового ендопротезу в кишеню, сформовану сітчастим імплантатом, з відсіканням черевної частини.

50 -| 45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -

1---1---1---г

TisNOMO T1N0M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0

Мал. 4. Розподіл хворих на стадії пухлинного процесу.

90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -О -

Мал. 5. Косметичний ефект після операції підшкірної мастектомії з одномоментною реконструкцією молочних залоз сітчастим імплантатом та силіконовим ендопротезом.

1 – задовільний, II – хороший, III – відмінний.

Усім 35 хворим виконано радикальну підшкірну мастектомію зі збереженням сосково-ареолярного комплексу та з одномоментною реконструкцією залози. Реконструктивно-пластичний етап змінювався залежно від розміру молочних залоз пацієнток. У 9 (26%) хворих проведена первинна реконструкція молочної залози БГМ без відсікання її черевної частини, силіконовим ендопротезом та сітчастим імплантатом. У 26 (74%) пацієнток реконструкцію проведено БГМ з відсіканням черевної частини, силіконовим ендо-протезом та сітчастим імплантатом.

Усі хворі простежені протягом 1-3 років після операції. Оцінюючи онкологічних результатів слід зазначити, що у нашому дослідженні у основній групі місцевих рецидивів чи віддалених метастазів виявлено був.

Ранні післяопераційні ускладнення виникли у 5 (17,1%) хворих: крайовий некроз шкіри молочної залози відмічений у 1 (2,85%), розбіжність країв рани – у

2 (5,7%), дифузна кровотеча – у 1 (2,8%), нагноєння післяопераційної рани – у 1 (2,85%).

Серед пізніх післяопераційних ускладнень у 2 (5,7%) пацієнток виникла капсулярна контрактура молочної залози ІІ ступеня, у 1 (2,8%) пацієнтки – набряк верхньої кінцівки ІІ ступеня.

Слід зазначити, що капсулярна контрактура розвинулася лише у пацієнток, яким була проведена післяопераційна променева терапія, у зв'язку з чим капсулярну контрактуру розглядали як ускладнення променевої терапії.

Косметичний результат після радикальної підшкірної мастектомії з одномоментною реконструкцією молочної залози оцінювали через 6 міс за обсягом, формою, симетричністю молочної залози, станом сосково-ареолярного комплексу, станом післяопераційного рубця. Більшість (85,7%) пацієнток відзначений відмінний косметичний результат (рис. 5, 6,7).

Через 3-4 місяці після лікування 80% пацієнток змогли повернутися до нормальної трудової діяльності та повсякденного життя.

Використання при одномоментній реконструкції молочної залози розробленої нами методики дозволяє значно знизити як час операції, так і обсяг інтраопераційної крововтрати, що в порівнянні з підшкірною мастектомією з пластикою фрагментом ШМС та силіконовим ендопротезом, позначається на перебігу післяопераційного періоду, стані пацієнток та продовжувач. 8, 9, 10). Зниження інтраопераційної крововтрати при застосуванні нашої методики обумовлено тим, що немає необхідності виділяти ШМС на живильній судинній ніжці.

Пропонована нами техніка з використанням БГМ, силіконового ендопротезу та сітчастого імплантату може стати операцією вибору у пацієнток РМЗ 0-II стадії при невеликому та середньому розмірі молочних залоз.

1. При розмірах молочних залоз 0-1 у хворих оптимальною є методика відновлення з використанням великого грудного м'яза без відсікання його черевної частини, силіконового ендопротезу та сітчастого імплантату.

2. Відсікання черевної частини БГМ та фіксація сітчастого імплантату до її відсіченого краю та передньої грудної стінки для створення додаткового об'єму кишені ендопротезу ефективні при 2-3 розмірі молочних залоз по філіжанках бюстгальтера, коли використання

Рис 6. 10-ту добу після підшкірної мастектомії з одномоментною реконструкцією залози з використанням великого грудного м'яза без відсікання її черевної частини, силіконового ендопротезу та сітчастого імплантату.

Мал. 7. 1 рік після радикальної підшкірної мастектомії зліва з одномоментною реконструкцією залози з використанням великого грудного м'яза з відсіченої її черевної частини, силіконового ендопротезу і сітчастого імплантату.

80 -■ 70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -О -Рис.8

30 25 -20 -15 -10 5 Н О

450 400 350 300 250 200 150 100 50

Мал. 8. Тривалість операції, залежно від методу реконструкції молочної залози.

I – класична операція: підшкірна мастектомія з пластикою ШМС; II - підшкірна мастектомія з пластикою силіконовим ендопротезом і сітчастим імплантатом з відсіканням БГМ; III - підшкірна мастектомія з пластикою силіконовим ендопротезом і сітчастим імплантатом без відсікання БГМ. Мал. 9. Тривалість госпіталізації залежно від методу реконструкції молочної залози.

I – підшкірна мастектомія з пластикою ШМС; II - підшкірна мастектомія з пластикою силіконовим ендопротезом та сітчастим імплантатом. Мал. 10. Обсяг інтраопераційної крововтрати залежно від методу реконструкції молочної залози

методики без відсікання БГМ неможливо через перевищення величини необхідного обсягу міжпекторального простору над фізіологічно можливим.

3. Методика радикальної підшкірної мастектомії з одномоментною реконструкцією силіконовим ендопротезом і сітчастим імплантатом легко відтворюється, скорочує час операції, інтраопераційну крововтрату, супроводжується невеликою частотою ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень.

ЛІТЕРАТУРА

1. Адамян А. А. Атлас пластичних операцій на грудній стінці з використанням ендопротезів. - М., 1994.

2. Братік А. В. Віддалені результати та ускладнення після реконструктивно-пластичних операцій на молочній залозі з використанням силіконових ендопротезів у онкологічних хворих: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.

3. Васильєв Ю. С. Оптимізація планування та виконання пластичних операцій у хворих на рак молочної залози: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Челябінськ, 2004.

4. Демідов У. П., Пак Д. Д. // Мамологія. – 1993. – № 4. – С. 45-51.

5. Захарков Л. І. Підшкірні радикальні мастектомії з первинною реконструкцією при лікуванні хворих на рак молочної залози: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2006.

6. Лі А. Г.// Аннали пласт., Реконстр., Естет. хір. – 2004. – № 3-4. – С. 101.

7. Пак Д. Д. Органозберігаючі, функціонально-щадні та реконструктивно-пластичні операції при комбінованому лікуванні раку молочної залози: Дис. . д-ра мед. наук. - М., 1998.

8. Пак Д. Д., Сарібекян Е. К. Спосіб реконструкції молочної залози. - Пат. №2208394 від 20.07.2003.

9. Пак Д. Д., Трошенков Є. А., Рассказова Е. А. Спосіб первинної пластики молочної залози великим грудним м'язом, сітчастим імплантатом та силіконовим ендопротезом після радикальної підшкірної мастектомії з приводу раку. – 2009. – С. 5-6.

10. Пак Д. Д., Рассказова Є. А., Єрмошенкова М. В. Рак молочної залози. - М: Триада-Х, 2010.

11. Рассказова Є. А. Первинні реконструктивно-пластичні операції у хворих на рак молочної залози з використанням великого грудного та найширшого м'язів спини: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2004. – С. 34-61.

12. Сурков Н. А. та ін. // Аннали пласт., Реконстр., Естет. хір. – 2004. – № 2. – С. 54-59.

13. Трошенков Є. А. Підшкірна мастектомія з одномоментною реконструкцією силіконовим ендопротезом та сітчастим імплантатом у хворих на рак молочної залози: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2011.

14. Чіссов Ст І., Старинський Ст Ст, Петрова Г. Ст Стан онкологічної допомоги населенню Росії в 2010 р. - М., 2011.

15. Amanti C. etal. // G. Chir. – 2002. – Vol. 23, N 10. – P. 391-393.

16. Loustau H. D. та ін. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. – 2007. – Vol. 60, N 11. – P. 1233-1238.

17. Loustau H. D. та ін. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. – 2009. – Vol. 62, N 5. – P. 626-632.

18. RoetjensM. та ін. // Ann. Чир. Plast. Esthet. – 1997. – Vol. 42. N 2. – P. 177-182.

19. RietjensM. та ін. // Ann. Plast. Surg. – 2005. – Vol. 54, N 5. – P. 467-470.