Головна · Печія та відрижка · Перфоративний перітоніт. Перітоніт. Додаткові методи діагностики

Перфоративний перітоніт. Перітоніт. Додаткові методи діагностики

Перитоніт - це локальне або дифузне запалення парієтального та вісцерального листків очеревини, яке супроводжується важким загальним станом організму.

Перитоніт загрожує життю пацієнта. Летальний результат від перитоніту в гастроентерології становить 20-30%, а за найважчих форм досягає 40-50%.

Причини перітоніту.

Перитоніт виникає внаслідок:

- Впливу інфекційних (бактеріальних збудників, наприклад кишкова паличка і патогенні коки) або хімічних подразників, що потрапляють у вільну черевну порожнину шлунка. Подразниками можуть бути жовч, кров або сторонні речовини в черевній порожнині, наприклад, барій.

Найчастіша причина бактеріального перитоніту - перфорація порожнистого органу шлунково-кишкового тракту, внаслідок якої в черевну порожнину потрапляє шлунковий або кишковий вміст і мікрофлора, тобто бактерії, які мешкають у просвіті шлунка або кишківника.

- Розрив червоподібного відростка - апендикса.

- Внутрішньочеревного абсцесу з утвореннямгнояв черевної порожнини.

- наявних захворювань: панкреатиту, ниркової недостатності, захворювання печінки, травного тракту.

- Перфорації шлунка, кишечника, жовчного міхура.

- Прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.

- Запалення тазових органів.

- хірургічні операції та процедури в черевній порожнині.

- ускладнення після пологів та абортів.

- Гінекологічні інфекції верхніх статевих шляхів.

- Ушкодження стінки кишечника стороннім тілом (травми живота).

- Некрозу кишки при грижі.

- Перфорації злоякісної пухлини.

Також перитоніт може виникати внаслідок нагноєння надлишкової вільної рідини в черевній порожнині, що утворилася внаслідок пропотівання через підвищення венозного тиску (асцит), запалення органів черевної порожнини (наприклад, при кишковій непрохідності, неускладненому апендициті, гінекологічних захворюваннях), всередині брюшної порожнини.

Класифікація перитоніту

Відповідно до етіології розрізняють (за характером інфікування):

- Первинні (ідіопатичні) перитоніти. Для них характерне проникнення мікрофлори в черевну порожнину лімфогенним, гематогенним шляхом або фаллопієвими трубами.

- Вторинні перитоніти - розвиваються внаслідок деструктивно - запальних захворювань або травм черевної порожнини.

Вторинні перитоніти, у свою чергу, поділяються на:

- Інфекційно-запальний перитоніт.

- Перфоративний перитоніт.

- травматичний перитоніт - розвивається внаслідок закритих та відкритих ушкоджень органів черевної порожнини.

- Післяопераційний перитоніт.

По клінічному перебігу перитоніт буває:

- Гострий.

- Хронічний.

За мікробіологічними особливостями:

- Мікробний (бактеріальний).

- Асептичний.

— особливі форми перитоніту:

- Канцероматозний.

- Ревматоїдний.

- Гранулематозний.

За характером ексудату:

- Серозний.

- Фібринозний.

- Гнійний.

- Геморагічний.

У розвитку перитоніту прийнято виділяти ранню фазу (до 12 годин), пізню (до 3-5 діб) та кінцеву (від 6 до 21 дня від початку захворювання).

Відповідно до патогенетичних змін розрізняють:

- Реактивну стадію перитоніту. У реактивну стадію перитоніту (24 години з моменту ураження очеревини) відзначається гіперергічна реакція на подразнення очеревини; у цю фазу максимально виражені місцеві прояви та менш виражені загальні симптоми.

- Токсичну стадію перитоніту. Для неї характерно: тривалість від 4 до 72 годин та наростання інтоксикації (ендотоксичним шоком), посилення та переважання загальних реакцій.

- Термінальну стадію перитоніту. У термінальній стадії перитоніту (пізніше 72 години) відбувається виснаження захисно-компенсаторних механізмів, розвиваються глибокі порушення життєво важливих функцій організму. Стан пацієнта стає вкрай важким: свідомість сплутана, іноді спостерігається ейфорія, риси обличчя загострюються, шкіра та слизові бліді з жовтяничним або ціанотичним відтінком, язик сухий, обкладений темним нальотом. Живіт здутий, при пальпації малоболісний, при аускультації вислуховується «гробова тиша».

Перитоніт симптоми.

Ознаки перитоніту: біль у животі (точніше — у місці ушкодження органу), який іноді на якийсь час може стихати; напруга м'язів черевної стінки, нудота і блювання, затримка випорожнень та газів, гіпертермія, тяжкий загальний стан, лихоманка та озноб

здуття живота, надмірна втома, прискорене серцебиття, задишка, втрата апетиту, пронос, блідість шкірних покривів, холодний піт.

Під час перитоніту відбувається загальна інтоксикація організму.

У тяжкій стадії перитоніту на тлі інтоксикації можливий розвиток гострої ниркової недостатності, у ниркових канальцях накопичується нерозчинний білок, у сечі з'являються зернисті циліндри. Страждає головний мозок, його клітини набухають, збільшується кількість спинномозкової рідини.

Діагностика перитоніту.

Діагностика перитоніту ґрунтується на відомостях анамнезу, виявленні позитивних перитонеальних симптомів, даних УЗД, рентгенографії, вагінального та ректального досліджень, лабораторних тестів.

Лікування перитоніту

Лікування перитоніту залежатиме від причин, що його викликали, і від особливостей його перебігу. У будь-якому випадку лікування має бути екстреним і проводитись у стаціонарі.

Лікування перитоніту - завжди хірургічне (лапаротомія, санація черевної порожнини) з адекватною передопераційною та післяопераційною антибактеріальною та дезінтоксикаційною терапією.

Зазвичай, відразу ж призначаються внутрішньовенні антибіотики або протигрибкові препарати для лікування інфекції.

Якщо необхідне лікування може включати внутрішньовенне введення рідини і харчування, препаратів для підтримки кров'яного тиску. Через кілька днів проводиться стимуляція м'язів кишечника, який може бути значно ослаблений.

Прогноз перитоніту.

Результат захворювання залежить від причини, тривалості симптомів до початку лікування та загального стану здоров'я пацієнта. Результати можуть змінюватись від повного відновлення до летального результату, залежно від цих факторів.

Ускладнення перитоніту:

- Печінкова енцефалопатія.

- Гепаторенальний синдром.

- Сепсис.

- Абсцес.

- Гангрена кишечника.

- Внутрішньочеревні спайки.

- Септичний шок.

Однокласники

- запалення очеревини, що частіше викликається збудником інфекції, що супроводжується важким загальним станом організму.

Як правило, перитоніт загрожує життю пацієнта та потребує невідкладної медичної допомоги. Прогноз у разі несвоєчасного чи неадекватного лікування перитоніту дуже несприятливий.

Симптоми перитоніту

Під час перитоніту відбувається загальна інтоксикація організму. Брюшинний покрив, рівний за площею кожному покриву людини, дозволяє розвиватися нагноительному процесу дуже швидко, після чого організм хворого наповнюється токсинами, що викликає загальну імунологічну перебудову організму.

Початок перитоніту супроводжується стійким парезом кишечника, набряклістю очеревини, а надалі виникає розлад гемодинаміки зі зниженням артеріального тиску. Після цього етапу падає білково-утворююча функція печінки, знижується рівень білка, порушується його синтез. У крові наростає вміст амонію та гліколю. У надниркових залозах змінюються клітини, у легенях відбувається застій крові та набряк, виникає ослаблення серцевої діяльності. У нервовій системі відбуваються великі зміни, часто необоротні. Страждає головний мозок, його клітини набухають, збільшується кількість спинномозкової рідини, порушується водний, вуглеводний та вітамінний обміни. Білкове голодування дуже гостре, відбуваються зміни у печінці та нирках, в організмі накопичуються проміжні продукти обміну.

Симптоми перитоніту залежать від виду та поширеності запалення. Зазвичай виникають нудота і блювота, що не приносять полегшення, помилкові позиви на сечовипускання, дефекацію, значне підвищення температури тіла та болю в животі. Як правило, біль виникає раптово, у чітко визначеній ділянці. Поява та характер болю іноді порівнюють із відчуттями при ударі кинджалом. Біль дуже інтенсивний, з тенденцією до поширення. Часто біль постійний, але іноді виникає симптом уявного благополуччя, коли хворий відчуває сильний біль, але потім біль стихає, тому що рецептори на очеревині адаптуються, (і це є небезпечним моментом), але потім через 1-2 години біль з'являється з новою силою, оскільки розвивається запалення очеревини. Характерний зовнішній вигляд хворого - шкіра бліда, іноді сіро-землистого або синюшного відтінку, вкрита холодним потом.

Формується один або кілька абсцесів, а після лікування залишаються ділянки фіброзу у формі кишкових спайок, які з часом можуть призвести до розвитку непрохідності кишечника. У тяжкій стадії перитоніту на тлі інтоксикації можливий розвиток гострої ниркової недостатності, у ниркових канальцях накопичується нерозчинний білок, у сечі з'являються зернисті циліндри.

Через 3 доби від початку хвороби розвивається незворотня або термінальна стадія, яка, на жаль, через 2-3 доби закінчується смертю. Загальний стан вкрай тяжкий. На цій стадії зовнішні прояви настільки характерні і подібні у всіх хворих, що їх об'єднали під назвою «обличчя Гіппократа»: волога блідо-синюшна шкіра, щоки, що запали, риси обличчя, що загострилися. При обмацуванні напруги м'язів живота відсутні, больових відчуттів немає. Відсутнє чи різко порушене дихання, артеріальний тиск та пульс не визначаються. Як правило, у цей час хворі перебувають у реанімаційних відділеннях за умов штучного забезпечення життєдіяльності. Третя стадія характеризується практично стовідсотковою летальністю, оскільки розвивається виражена недостатність систем органів, яка підлягає корекції.

Причини перитоніту

Брюшина - це тонкі листки сполучної тканини, які покривають черевну порожнину зсередини, обмежуючи її від м'язів, і навіть внутрішні органи, відокремлюючи їх друг від друга. Перитоніт виникає внаслідок впливу інфекційних або хімічних подразників унаслідок попадання у вільну черевну порожнину шлункового вмісту (що містить соляну кислоту), жовчі, сечі, крові. Найчастіша причина бактеріального перитоніту - перфорація (прободіння) шлунка, кишечника, жовчного міхура або апендикса. Черевина дуже стійка до інфекції. Якщо інфікування не продовжується, перитоніт не розвивається, і очеревина внаслідок лікування відновлюється.

Перфорація порожнистого органу може виникати внаслідок:

  • розриву червоподібного відростка (ускладнення нелікованого гострого апендициту)
  • прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки
  • виразки лімфоїдної бляшки при черевному тифі
  • пошкодження стінки кишечника стороннім тілом
  • перфорації дивертикулу кишечника
  • некрозу кишки при грижі
  • перерозтягнення кишки при кишковій непрохідності
  • перфорації злоякісної пухлини та інших причин.

У сексуально активних жінок найпоширенішою причиною перитоніту є запальні захворювання органів тазу. З матки та маткових труб запалення, яке викликають кілька видів бактерій, включаючи збудників гонореї та хламідії, поширюється на очеревину. При серцевій або печінковій недостатності у животі може накопичуватися рідина (розвивається асцит).

Перитоніт може стати і наслідком подразнення очеревини. Наприклад, запалення підшлункової залози (гострий панкреатит) нерідко супроводжується перитонітом; перитоніт можуть викликати не тільки збудники інфекції, але й тальк чи крохмаль із хірургічних рукавичок.

Також його розвиток можливий і після операції. Якщо під час операції випадково ушкоджують жовчний міхур, сечовод, сечовий міхур або кишечник, бактерії можуть потрапити до черевної порожнини. У ході операції, при якій з'єднують кишкові сегменти, не виключено проникнення в черевну порожнину кишкового вмісту.

До перитоніту часто призводить перитонеальний діаліз – процедура, що проводиться для лікування ниркової недостатності. У цьому випадку збудники інфекції отримують доступ до черевної порожнини через дренажі.

Діагностика перитоніту

Діагноз обґрунтовується на скаргах, клінічній симптоматиці, лабораторних дослідженнях крові, рентгеноскопії черевної порожнини.

Швидка діагностика має життєво важливе значення. Рентгенологічне дослідження проводять у положенні пацієнта, лежачи і стоячи. Іноді на знімку черевної порожнини видно вільний газ – це свідчить про перфорацію. Голкою беруть рідину з черевної порожнини, щоб ідентифікувати мікроорганізм та перевірити його на чутливість до різних антибіотиків.

При виникненні інтенсивних больових відчуттів у животі, які не зменшуються після прийому знеболюючих препаратів, нудоти, блювання, підвищення температури, при підозрі на апендицит необхідно негайно звернутися за медичною допомогою. У цьому випадку потрібна термінова госпіталізація до лікувального закладу.

Лікування перитоніту

Одним з головних факторів, що визначають тяжкість та несприятливий результат перитоніту, є синдром ендогенної інтоксикації. У початкових стадіях розвитку широко та успішно застосовуються хірургічні методи з радикальною санацією первинного вогнища та черевної порожнини. Але не завжди вдається провести радикальну санацію гнійного вогнища, а на момент операції запальний процес у черевній порожнині може набути характеру генералізованої інфекції.

Зазвичай першим лікувальним заходом є термінова операція, особливо коли підозрюють апендицит, перфорацію виразки або дивертикуліт. При запаленні підшлункової
залози (гострий панкреатит) та запальні захворювання органів тазу у жінок в екстреній операції, як правило, немає необхідності. Терміново призначають антибіотики, часто одразу кілька. Через ніс у шлунок або кишечник вводять зонди, щоб дренувати рідину та газ; внутрішньовенно - рідини та електроліти для поповнення їх втрати.

Як правило, при цьому захворюванні необхідне хірургічне втручання та масивна антибіотикотерапія. Найімовірніше у післяопераційному періоді пацієнту
потрібна інтенсивна терапія у відділенні реанімації.

Про необхідність своєчасного лікування ще 1926 року висловився С. І. Спасокукоцький: «При перитонітах операція в перші години дає до 90% одужань, першого дня - 50%, пізніше третього дня - всього 10%».

Профілактика перитоніту полягає в тому, щоб кожна людина з тим чи іншим захворюванням була максимально попереджена про можливі ускладнення і мала чіткий алгоритм дій за найменшої підозри на запалення очеревини, що полягає в якомога ранішому виклику бригади швидкої медичної допомоги. Своєчасний виклик швидкої допомоги в більшості випадків є вирішальним у порятунку пацієнта!

У статті використовувалися матеріали з Медичного довідника хвороб для лікаря та пацієнта

Важливо!Лікування проводиться лише під контролем лікаря. Самодіагностика та самолікування неприпустимі!

Перфорації найчастіше піддаються червоподібний відросток, шлунок, дванадцятипала кишка; рідше - жовчний міхур, тонка, товста кишка. Можлива перфорація сечового міхура, великих судин. У черевну порожнину потрапляють гнійні маси, вміст шлунка, тонкої кишки, кал, жовч, секрет підшлункової залози, сеча, кров. Перфорація може бути масивною, з великим, перфоруючим отвором (наприклад, при повному розриві кишки), обмеженою, точковою (часто при виразковій хворобі), клапанною (з періодичним надходженням вмісту), прикритою (наприклад, сальником) та ін. вираженість симптоматики залежить від розмірів перфоративного отвору, можливого клапанного механізму (періодичне порційне надходження вмісту органу), віку, вихідного стану хворих (особливо важливо за критичних, термінальних станах). Течія захворювання може варіювати. Можливий гострий розвиток з переважно локальними проявами при відносно малій вираженості симптомів перитоніту (протягом 5-6 год) - при перфорації виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки; іншим варіантом служить швидке поширення процесу на всю черевну порожнину – при перфорації червоподібного відростка, жовчного міхура, піосальпінксу.

Особливо важливе діагностичне значення має раптовість захворювання (перфорація!).

Симптоми. Початковий період: стадія шоку (близько 1 добу). Гострий, нерідко бурхливий початок (при масивній перфорації). Загальний стан тяжкий (або вкрай тяжкий). Вимушене становище на спині з підтягнутими до живота ногами (часто). Хворий блідий, покритий холодним потом. Різкі болі в животі («як удар ножем») - спочатку локальні (перший годинник), потім розлиті. Нудота. Можливе блювання. Мова сухувата. Пульс спочатку може бути не змінено; швидко частішає до 120-140 уд/хв, м'який. Артеріальний тиск падає. Задишка. Дихання грудного типу, поверхневе, прискорене. Температура тіла підвищена, стану пульсу відповідає. Живіт болісний при пальпації. Наростаюча напруга м'язів передньої стінки - спочатку локальна, відповідно до зони перфорації, незабаром у всіх відділах живота. Симптом Щоткіна - Блюмберга - в основному в зоні перфорації, пізніше можливо по всьому животу. Стулу немає. Гази не відходять. Перистальтика простежується, але ослаблена.

У крові лейкоцитоз із нейтрофілозом. Зсув ліворуч. Період наростання клінічних проявів (2-3 доба). Стан важкий (вкрай важкий). Хворий неспокійний. Задишка. Сильна блювота (може бути кавовою гущею). Змарнілі риси обличчя з запалими щоками. Шкірні покриви зморщені, мають зеленувато-жовтяничний або землистий відтінок. Очі запалі, оточені темними колами. Тьмяний погляд. Мова суха, обкладена.

Пульс прискорений, до 160 уд/хв, м'який. Живіт здутий. Пальпація болісна. Напруга передньої черевної стінки виражена меншою мірою. Симптом Щоткіна – Блюмберга по всьому животу. Перистальтика не простежується. Стулу немає, гази не відходять. Тимпаніт над печінкою. Притуплення у зовнішніх, нижньому відділах живота. Розвивається гостра ниркова недостатність. Олігурія; можлива анурія. Печінкова недостатність. Наростає ацидоз.

У крові гіперлейкоцитоз із нейтрофілозом. Зсув ліворуч. Виражені дегенеративні зміни нейтрофілоцитів. Метамієлоцити. Токсична зернистість у нейтрофілоцитах – важлива ознака (всмоктування токсичних продуктів на великому просторі). ШОЕ збільшена (або не змінена).

Можлива смерть на 2-3 доби. Період суб'єктивного поліпшення (4 – 7-а доба). Загальний стан залишається тяжким, але самопочуття покращується, біль зменшується. Хворий апатичний, спокійний, нерухомий. "Обличчя Гіппократа", вираження страждання. Блювота менш часта (може бути відсутнім). Пульс різко прискорений, м'який. Артеріальний тиск знижено. Дихання поверхневе, прискорене. Температура тіла знижена чи нормальна. Мова суха, обкладена. Живіт здутий, м'який. Пальпація його менш болісна. Напруга м'язів передньої стінки, симптом Щеткіна – Блюмберга відсутні (часто). Стула немає (частіше), можливий пронос. Гази не відходять. Тимпаніт над печінкою. Притуплення у зовнішніх, нижньому відділах живота наростає. Анурія. Смерть.

Брюшина має досить велику поверхню (до 3,5 м2) і рясніє великою кількістю кровоносних судин. Сукупність цих факторів сприяє тому, що ця оболонка вбирає величезну кількість вологи (до 6 літрів на годину/близько 80 літрів на добу), а також інших речовин.

Враховуючи той факт, що всі речовини проходять свого роду фільтр у вигляді очеревини, розрив її призводить до потрапляння всередину черевної порожнини інфекцій, які викликають розвиток перитоніту.

Перитоніт є однією з головних причин фатальних випадків ураження внутрішніх органів черевної порожнини. Летальність становить близько 35% всіх випадків виявлення недуги. Розвиток Перитоніту залежить від статі чи раси людини, проте, частіше вражає зрілих людей віком від 50 років.

ПРИЧИНИ

Основною причиною розвитку перитоніту вважається гострий гнійний апендицит. Саме на нього припадає до 70% всіх випадків, що діагностуються.

Небезпечні фактори:

  • шлункові захворювання;
  • поранення та виразки 12-палої кишки;
  • ушкодження жовчного міхура;
  • запалення підшлункової залози;
  • патології у тонкій та товстій кишці;
  • ураження тканин кишечника;
  • гінекологічні фактори (позаматкова вагітність, розтин кіст матки);
  • механічні пошкодження печінки та селезінки;
  • невдалі хірургічні втручання у черевну порожнину (неякісне накладання швів);
  • розриви сечового міхура;
  • грижі кишечника, які викликають некроз;
  • кишкова непрохідність;
  • виникнення злоякісних пухлин із подальшою перфорацією;
  • внутрішньочеревні кровотечі;
  • процес гниття надлишку рідини, накопиченої внаслідок надмірної пітливості через підвищений тиск у венах;
  • хімічні отруєння.

У тілі постійно перебувають близько 1000 різноманітних мікроорганізмів, які у звичайних умовах або нейтральні, або виконують корисні функції. Однак у разі будь-якого порушення цілісності оболонки черевної порожнини вони стають каталізаторами цієї смертельної недуги.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Через низку причин, що викликають перитоніт, дане захворювання класифікується за багатьма ознаками.

За клінічним перебігом:

Гострий перитоніт:

  • перша стадія – реактивна (до 24 годин після початку захворювання);
  • друга стадія – токсична (від 24 до 72 годин), відбувається інфекційне зараження черевної порожнини;
  • третя стадія – термінальна (від 72 годин), зачіпаються життєво важливі органи, настають незворотні процеси, виникає загроза життю.

Хронічний перитоніт

Рідкісна форма (до 0,5% від усіх випадків) з млявим перебігом перитоніту.

За типом інфікування:

Первинний

Попадання інфекції через кров чи лімфу.

Вторинний

Придбаний перитоніт через травми або хірургічні втручання:

  • інфекційно-запальний;
  • травматичний;
  • перфоративний;
  • післяопераційний;
  • третинний перитоніт виникає у пацієнтів після перенесених важких операцій або травм, коли ослаблений організм практично беззахисний перед інфекціями.

Симптоматика недуги досить широка і безпосередньо залежить від виду перитоніту. Загальною особливістю є постійні гострі болі в животі.

Характерні симптоми:

  • постійна нудота, сильне блювання;
  • висока температура тіла (жар);
  • болючі реакції при будь-яких рухах;
  • лихоманка та судоми;
  • сильні м'язові скорочення у передньому черевному шарі;
  • гострий біль при пальпації черевної порожнини;
  • здуття живота, ;
  • підвищене потовиділення;
  • прискорене серцебиття, тиск у грудях;
  • важке дихання;
  • знижений артеріальний тиск.

Небезпечним симптомом після перфорації може бути так зване «уявне благополуччя». Рецептори очеревини адаптуються до больових джерел, настає тимчасове (до 2-х годин) затишшя, в процесі якого людина може передумати звертатися до лікаря, проте потім біль повертається з новою силою, і хірургічне втручання вже може бути марним, хворий помирає.

ДІАГНОСТИКА

Враховуючи факт досить високої статистики фатальних випадків хвороби, діагностика перитоніту - вкрай відповідальне завдання лікаря. Розроблено цілий комплекс медичних заходів для виявлення та попередження перитоніту на його первинних стадіях.

Основні способи діагностики:

  • Ретельне опитування хворого, виявлення максимальної кількості симптомів на підставі скарг.
  • Вивчення історії хвороби. Визначення захворювань – потенційних каталізаторів появи перитоніту.
  • Візуальний огляд хворого – колір обличчя, шкіри, сухість язика, поза.
  • Пальпація живота. Виявлення хворобливих реакцій за методом Щеткіна – Блюмберга (визначення реакції у вигляді гострого болю після натискання на черевну порожнину).
  • Вимірювання частоти серцевого ритму та вимірювання артеріального тиску.
  • Лабораторні дослідження.

Для більш точного діагнозу та вибору найбільш ефективного способу лікування перитоніту використовуються технологічні способи діагностики.

Додаткові способи діагностики:

  • МРТ- Високоточний вид дослідження, який виявляє скупчення рідини в черевній порожнині. Точність діагнозу близько 99%.
  • Ультразвукове дослідження. Дозволяє точно визначити уражену ділянку черевної порожнини, вимірює товщину стінок очеревини, вказує на скупчення газів у кишечнику.
  • Лапароскопія. Введення спеціального приладу через невеликий хірургічний надріз унизу живота. Альтернативним даним методом є лапароцентез (візуальне визначення ураженої ділянки та видалення випотів). Метод використовується в критичних випадках, наприклад, при непритомності у хворого та неможливості доставити його до апаратів електронної діагностики.

Одним із методів визначення недуги є диференційна діагностика. Перитоніт виявляється при обстеженні хронічних захворювань черевної порожнини, які не потребують хірургічного втручання.

ЛІКУВАННЯ

Перитоніти лікуються виключно в стаціонарі за трьома основними принципами:

  • Хірургічне втручання із повною санацією черевної порожнини.
  • Інтенсивна антибактеріальна терапія.
  • Комплекс загальнотерапевтичних засобів для відновлення функціональності внутрішніх органів, що зазнали інтоксикації.

Основні методи лікування після хірургічного втручання:

  • Діаліз – промивання черевної порожнини спеціальними розчинами:
    • встановлення дренажів;
    • постійне промивання черевної порожнини діалізуючим розчином;
    • застосування проточно-фракційного методу (черевна порожнина спочатку промивається, потім наповнюється рідиною).
  • Лапаростомія – метод дренажу черевної порожнини через лапаратомний розріз:
    • ефективний за всіх форм перитоніту;
    • черевна порожнина уникає зайвого травматизму.
  • Інтубація кишечника- хороший дезінтоксикаційний метод:
    • видаляє токсини з кишківника;
    • дозволяє вводити ентеросорбенти;
    • кишечник швидко відновлює свої функції.

У післяопераційному періоді потрібен обов'язковий комплекс лікувальної фізкультури, який сприяє швидкому відновленню організму, підвищенню його антибактеріального захисту, зміцненню імунної системи.

Залежно від форми та тяжкості перитоніту, у лікуванні можуть використовуватись додаткові клінічні засоби, такі як введення глюкози або інсуліну, переливання кровізастосування розчинів, що містять озон.

УСКЛАДНЕННЯ

Найбільш небезпечним ускладненням перитоніту є смерть людини. Вона може наступити навіть під час оперативного втручання внаслідок значної втрати сил та високої інтоксикації.

Післяопераційні ускладнення:

  • неспроможність швів на кишечнику;
  • скупчення гною в черевній порожнині;
  • , що викликаються спайковим процесом у кишечнику;
  • нариви на рані;
  • тромбози.

Усі вищеописані ускладнення перитоніту не завжди вимагають вторинного хірургічного втручання.

За перших ознак перитоніту варто негайно звернутися до лікарні для госпіталізації.

ПРОФІЛАКТИКА

Комплекс профілактичних заходів полягає у ранньому виявленні перитоніту, а також оперативному лікуванні хвороб черевної порожнини.

Перелік профілактичних заходів:

  • здорове харчування;
  • запобігання травмам черевної порожнини;
  • мінімум алкогольних напоїв;
  • зміцнення імунної системи вітамінами та спортивними заняттями;
  • зміцнення м'язів живота комплексом спеціальних тренувань;
  • консультації з лікарем навіть при незначних, але постійних болях у черевній порожнині.

ПРОГНОЗ НА ВИДОРОВЛЕННЯ

За своєчасного звернення до фахівців та проведення хірургічного втручання шанси на одужання оцінюються досить високо, але береться до уваги загальний стан організму та вік пацієнта. У віці старше 50 років ризик смерті значно збільшується.

Наразі фахівці домагаються зниження смертності за рахунок впровадження інноваційних методів дезінтоксикації організму без використання хірургічного втручання.

Знайшли помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl+Enter

Перфоративний перитоніт є одним із найчастіших захворювань черевної порожнини, що потребують невідкладного хірургічного втручання. Діагноз перфоративного перитоніту має бути встановлений своєчасно, оскільки щогодини, що відокремлює момент перфорації від оперативного втручання, значно погіршує прогноз, тому чекати розвитку всієї картини перитоніту - отже прирікати хворого вірну загибель. Найчастішою причиною перфоративного перитоніту, як відомо, є перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, перфорації туберкульозних та особливо тифозних виразок кишечника, а також перфорації апендикса та жовчного міхура. Якщо у типових випадках перфоративний перитоніт не становить особливих труднощів для діагностики, то у ряду хворих картина захворювання буває надзвичайно заплутаною. Як відомо, протягом гострого розлитого перитоніту можна розбити на два періоди - рефлекторний, коли переважають місцеві явища, та період інтоксикації, коли місцеві явища дещо стихають і з'являються ознаки загальної важкої інтоксикації та симптоми колапсу.

Діагноз буде своєчасним тільки в тому випадку, якщо він встановлений у перший рефлекторний період, оскільки виявлення перитоніту у другому періоді захворювання є вкрай невигідним для хворого і значно погіршує прогноз. На жаль, слід зазначити, що перший період захворювання далеко не завжди виражений з достатньою яскравістю. Здебільшого це залежить від реактивної здатності хворого. У ослаблених хворих спостерігаються дуже слабкі, стерті ознаки рефлекторного періоду; але тут може грати також відому роль і топографія перфорації, так як в черевній порожнині є менш чутливі райони, як, наприклад, задньобокові відділи, малий таз де механічні, хімічні та інфекційні впливи сприймаються значно слабше. Тому при загальному погіршенні стану у ослабленого хворого, там, де можливо очікувати розвитку розлитого перитоніту, як, наприклад, при черевному тифі, раку шлунка, туберкульозі кишечника, післяопераційному періоді і т.п., дослідження черевної порожнини має бути проведено з максимальною ретельністю , та мінімальні явища з її боку мають бути враховані як ознака можливого перитоніту.

Раннє розпізнавання розлитого перфоративного перитоніту базується головним чином на наступних підставах: раптового гострого болю в животі, симптомі Щоткіна-Блюмберга, розвитку пневмоперитонеуму зі зникненням печінкової тупості, зміні пульсу у бік тахікардії, підвищенні лейкоотизу з підвищенням лейкоотизу. а також загального тяжкого стану, хоча шоку, як правило, не спостерігається. При переході в наступний період пригнічення до цього приєднується підвищення температури, наростаючий серцево-судинний колапс, гіпократівська особа, метеоризм, явища паралітичного ілеуса із припиненням відходження газів і калу, розслаблення черевного преса, зменшення болісності та інколи ейфорія. Усі перелічені симптоми які завжди виражені з однаковою чіткістю, тому слід зупинитися докладніше на окремих, найважливіших симптомах.

Раптовий гострий біль у животі є найважливішою ознакою перфорації; вона досягає особливої ​​сили та порівнюється з "ударом кинджала в живіт" при перфорації виразки шлунка у не ослаблених суб'єктів. Інтенсивність болю при перфорації, однак, може давати різні нюанси - від різких болів, здатних викликати шок і рефлекторну зупинку серця, до найменших, при яких хворий зберігає навіть працездатність. Але це буває вкрай рідко і, як правило, хворий змушений лягти. У цьому відношенні дуже цікаве спостереження Маттеса: у хворого був травматичний розрив дванадцятипалої кишки без різких болів, що закінчився летально, після того, як вміст шлунка, що вилився в bursa omentalis, викликав спочатку місцевий гнійник, а потім розлитий перитоніт. Болі при перфоративній виразці локалізуються зазвичай у надчеревній ділянці, частіше праворуч, іноді у правому підребер'ї та значно рідше зліва. Нерідко, як вказував Ю. Ю. Джанелідзе (1954), болі іррадують у надпліччя, що є дуже, на його думку, характерним для перфорації виразки.

Слід мати на увазі, що прикриті перфорації можуть давати короткочасні інтенсивні болі, а потім вони вщухають і хворий може досить тривалий час почуватися цілком задовільно і залишатися на ногах.

Приклад: хворий В., 44 років, увечері відчув різкі болі в надчеревній ділянці, в нижніх відділах грудної клітки та лівому боці, що заважали йому спати. До ранку болю стихли і він подався на роботу, а звідти у справах служби поїхав до іншої установи, де в нього знову з'явилися болі в нижніх відділах грудної клітки, у надчеревній ділянці та лівому боці. Викликаний лікар запідозрив у нього стенокардію та терміново відправив до лікарні. При огляді хворий скаржився на сильні болі в ділянці грудей і подложечкой, що заважали дихати, язик був вологий, злегка обкладений, межі серця нормальні, тони приглушені, пульс 76 за хвилину, гарного наповнення, артеріальний тиск 120/80. Електрокардіограма не дала суттєвих відхилень від норми. Тварина була різко напружена, в акті дихання брав участь слабо. Симптом Щоткіна-Блюмберга був негативним. Болючість живота навіть при глибокій пальпації була незначною, межі печінкової тупості дещо зменшені. Лейкоцитів 13100 в 1 мм3, з них 8% паличкоядерних, 72% нейтрофілів, 2% еозинофілів, 13% лімфоцитів та 5% моноцитів, температура 36,8 °.

Припустили можливість прикритої перфорації виразки і запропонував зробити рентгеноскопію черевної порожнини виявлення пневмо-перитонеума, проте через пізнього часу цього зробити вдалося. Дуже кваліфікований хірург категорично відкинув перфорацію виразки. Хворий був залишений у терапевтичному відділенні, йому було дано знеболююче на ніч, і він тривожно проспав до ранку. Вранці у нього з'явилися часті болючі позиви на сечовипускання, стан хворого значно погіршився, температура піднялася до 37,1 °, лейкоцитоз - до 18 300, пульс - до 100 за хвилину. Мова була обкладена, але волога, живіт різко здутий і в акті дихання не брав участі. Печінкова тупість не визначалася, перистальтика (при аускультації) також не відчувалася. Крім того, відзначалася болючість унизу живота при похитуванні, що віддавала в ліву лопатку. З діагнозом непрохідність кишечника та перитоніт хворий був терміново спрямований на операцію, де були виявлені перфорація виразки шлунка та розлитий перитоніт. Хворий важко переніс операцію та післяопераційний період та був виписаний через 3 місяці після операції.

При перфорації кишечника болі локалізуються залежно від топографії перфоративної ділянки частіше в правій половині живота, але іноді в районі пупка або малому тазі, даючи хворобливе сечовипускання і часті болючі позиви. Болі в животі далеко не завжди з'являються раптово; перфорації передує більш менш тривалий період загострення виразкових болів. Проте, з іншого боку, перфорація виразки може статися серед повного благополуччя. При розпізнаванні перфоративного перитоніту велике значення мають анамнестичні дані. При підозрі на перфорацію особливо важливо брати до уваги ті захворювання, які можуть дати перфорації, наприклад виразка шлунка, туберкульоз кишечника, а також післяопераційний період тощо. У більшості хворих вдається відзначити більш менш тривалий виразковий анамнез. Однак перфорації можуть стати першим симптомом виразки шлунка, як грім серед ясного неба; нам відомий випадок тяжкої перфорації виразки шлунка у лікаря, який ніколи раніше не скаржився на шлунок і навіть навпаки вважав його особливо здоровим.

Другим надзвичайно важливим симптомом перфорації є напруга стінок живота, так званий "дископодібний живіт". Ступінь напруги живота у різних хворих, безумовно, виражена по-різному, і це залежить головним чином стану самих черевних м'язів. У типових випадках можна промацати і навіть бачити оком западіння шкіри дома сухожильных перемичок прямих м'язів живота. Для виявлення напруги живота не потрібно форсувати пальпацію, особливо зігнутими пальцями руки. Пальпувати потрібно ніжним рухом, що погладжує, витягнутою долонею. Робити це необхідно дуже обережно, затримуючись на окремих найбільш напружених ділянках на більш тривалий час, чекаючи моменту вдиху, коли живіт, що активно напружується хворим під час крику, напруження або надмірної чутливості, розслабляється. Неприпустимо, якщо лікар відмовляється від дослідження живота через побоювання заподіяти біль. Необхідно твердо пам'ятати, що за вмілої пальпації завжди, навіть за різкої хворобливості живота, можна отримати дуже цінні дані для діагностики. При пальпації виявляється вкрай важлива ознака загального або місцевого перитоніту - симптом Щоткіна-Блюмберга, який полягає у появі болю при раптовому відібранні руки після поступового натискання на живіт.

Необхідно також досліджувати черевні рефлекси, що зникають при різкій напрузі черевного пресу. Напруга м'язів черевного преса, крім того, викликає зміни дихального акту і дихання набуває верхньогрудного типу - "живот не бере участі в диханні". Цей феномен легко виявляється під час огляду живота під час форсованого дихання. Менш цінною ознакою перитоніту є прогресуюче зникнення печінкової тупості (зліва направо), що залежить від утворення пневмоперитонеуму або здуття ободової кишки. Хоча розвиток пневмоперитонеуму, згідно з даними багатьох, відноситься до ранніх і вкрай важливих ознак перфоративного перитоніту, виявлення його за допомогою перкусії печінкової тупості вельми ненадійне, тим більше, що її зникнення частіше залежить від паралітичного здуття ободової кишки, тобто. є пізнім симптомом перитоніту. Для виявлення початкових стадій пневмоперитонеуму набагато надійніше робити рентгенограму, яку по можливості потрібно робити у всіх сумнівних випадках, оскільки наявність пневмоперитонеуму є вирішальним для діагностики виразки.

Для виявлення пневмоперитонеуму застосовується переважно рентгенографія верхніх відділів живота. Знімок бажано робити у вертикальному положенні. При скупченні газу в черевній порожнині між тінню печінки і лінійною тінню фрагми з'являється серповидна смуга просвітлення на місці газу, що скупчився. Визначення наявності пневмоперитонеуму можна робити і при горизонтальному положенні хворого на спині або на боці; тоді робиться профільний знімок верхньої частини живота і виявляється смуга просвітлення між тінню печінки та тінню ребер та діафрагми. При подальшому розвитку розлитого перитоніту утворюється вільна рідина в черевній порожнині; іноді вона з'являється дуже рано – "ранній ексудат"; тому необхідно завжди проводити перкусію пологих, бічних відділів живота чи досліджувати живіт методом виявлення тремтіння гидатид, тобто. перкутувати на розчепірених пальцях, коли одним з пальців сприймається відчуття хиблення. Для виявлення раннього ексудату необхідно застосовувати тиху перкусію, оскільки за гучної перкусії притуплення над ексудатом може маскуватися кишковим тимпанітом.

Однак наявність ексудату в черевній порожнині в більшості випадків є вже відносно пізнім симптомом, при якому хірургічне втручання дає малоутішні результати. Для діагностики перфоративного перитоніту велике значення має поява лейкоцитозу зі зсувом лейкоцитарної формули вліво та появою у тяжких випадках мієлоцитів. Діагностика гострого перитоніту часто утрудняється ще й тим, що протягом його нерідко відзначається період ремісії або затишшя, що здається, коли рефлекторні явища стихають, а явища інтоксикації ще не досягають вираженого ступеня і не викликають тривоги. При дослідженні хворого у цьому періоді можна отримати заспокійливі дані. Приклад: хворий був доставлений до хірургічного відділення з діагнозом лікаря "розлитий перитоніт" і не був своєчасно оперований через те, що неясні місцеві явища були оцінені як перитонізм при крупозній пневмонії на підставі наявності вологих хрипів у нижній частці правої легені.

Як зазначалося вище, в пізніших стадіях перитоніт супроводжується сухістю язика, почастішанням пульсу, паралітичним ілеусом з метеоризмом, припиненням відходження газів і калу, блювотою, відрижкою та гикавкою. Всі ці явища, безсумнівно, мають значення у діагностиці розлитого перитоніту, але їх не може бути доказом для виключення перитоніту. Стосовно пульсу слід пам'ятати, що в перший момент перфорації може спостерігатися брадикардія, а іноді екстрасистолія як прояв подразнення блукаючого нерва; надалі, проте, настає тахікардія і більш менш швидке падіння наповнення пульсу. Паралітичний Ileus із припиненням відходження калу та газів, а також зникнення перистальтичних шумів при аускультації живота є симптомами вкрай важливими; на жаль, це пізні симптоми перитоніту, як і метеоризм, що є наслідком парезу кишківника; однак паралітичний Ileus далеко не завжди виражений чітко. Так, наприклад, у одного хворого з розлитим перитонітом на ґрунті випорожнення абсцесу печінки в черевну порожнину був до останнього дня хвороби рідкий стілець, і за 5 годин до смерті вдалося при аускультації живота виявити виразні перистальтичні шуми.

Сухість мови також є дуже цінною ознакою перитоніту. Її необхідно визначати не лише оглядом мови, але також за допомогою обмацування пальцем. З підсобних засобів при встановленні діагнозу можна рекомендувати визначення наявності індикану в сечі, що вказує на підвищене гниття у кишечнику. Поява індикану в сечі при перитоніті спостерігається досить постійно, але його не виключає даного захворювання. Таким чином, ще раз необхідно нагадати, що діагностика має базуватися на сукупності явищ, і кожен симптом, взятий окремо, не може бути ні безумовно позитивною, ні безумовно негативною ознакою. За даними Ю. Ю. Джанелідзе, найчастіше (25,5%) зустрічаються помилки при диференціації перфорації виразки та гострого апендициту. Тим часом, як вказує Ю. Ю. Джанелідзе, на початку захворювання симптоматика перфорації виразки та гострого апендициту мало подібні та диференціювати ці два захворювання цілком можливо. Перфорація виразки викликає бурхливу реакцію відразу всієї очеревини, тоді як при гострому апендициті переважають місцеві подразнення очеревини.

При перфорації виразки подразнення всієї очеревини поступово стихають, і ексудат, слідуючи анатомічними каналами, накопичується переважно в правій здухвинній ділянці та малому тазі; де й виявляються хворобливі явища. Навпаки, при гострому апендициті поразка очеревини має схильність поширюватися дедалі далі, захоплюючи дедалі нові ділянки очеревини та сусідні органи. Загальні явища при гострому апендициті розвиваються поступово, даючи спочатку неясні симптоми як нездужання і легких диспептичних розладів, тоді як перфорація проявляється раптово, бурхливо і водночас дає важку картину. Таким чином, для диференціальної діагностики перфорації виразки та гострого апендициту надзвичайно важливо правильно оцінити початкові явища захворювання. Якщо лікар не застане початкових явищ і недостатньо чітко збере анамнез, може легко впасти в помилку. Не менші труднощі зустрічаються при диференціації від перитонізму, властивого деяким інфекційним захворюванням та особливо крупозної пневмонії, а також від печінкової, ниркової та кишкової кольк.

Гострий перитоніт іноді доводиться диференціювати від гострого панкреатиту та гематоми передньої стінки живота. Гострий панкреатит порівняно рідкісне захворювання, він становить 0,82% всіх випадків гострого живота. У розвитку його істотну роль відіграє інфекція, а також судинні розлади – крововилив, стаз, тромбоз та алергічні зміни судинної стінки. Гострий панкреатит часто виникає у зв'язку з переїданням у осіб, які страждають на атеросклероз і хронічні захворювання печінки та жовчних шляхів. Основним симптомом гострого панкреатиту є сильні болі, здатні спричинити шок і навіть смерть. Болі локалізуються в епігастральній ділянці та іррадіюють у спину, плечі, підребер'я, поперек, а іноді в стегна. Крім болю, спостерігаються завзяті, часті, іноді неприборкані блювання. Хворі на гострий панкреатит кидаються в ліжку, стогнуть і навіть кричать від болю. Обличчя хворого сірувато-бліде і вкрите липким потом, склери іноді дещо іктеричні, язик сухий і обкладений бурим нальотом. Температура зазвичай нормальна або навіть знижена, пульс прискорюється не відповідно до температури.

Дослідження живота виявляє здуття у верхніх відділах та болючість при пальпації в епігастральній ділянці, напруга стінки живота виражена не різко, а у ряду хворих навіть відсутня. Крім того, не вдається визначити пульсацію черевної аорти в надчеревній ділянці. Істотними ознаками гострого панкреатиту є також підвищення вмісту діастази у сечі (понад 64 од.) та нейтрофільний лейкоцитоз. Гематома передньої стінки живота спостерігається при тупих травмах, а також при спонтанних розривах судин черевної стінки та змінених м'язах при тяжких інфекціях, вагітності та у літніх людей. Гематома стінки живота характеризується утворенням пухлини, різкими болями в животі, особливо під час руху, та напругою черевного преса внаслідок подразнення очеревини. Крім того, як зазначалося вище, перфоративний перитоніт іноді доводиться диференціювати від нападу стенокардії та гострого інфаркту міокарда.

На закінчення необхідно відзначити, що гострий перитоніт може розвинутися гематогенним шляхом як ускладнення стрептококової інфекції, частіше ангіни або бешихи. Тому неясні спочатку перитонеальні явища у хворих, які недавно перенесли ангіну або бешихове запалення, повинні насторожувати увагу лікаря; такі хворі повинні обстежуватися повторно, і наскільки можна спільно з хірургом.