Хронічний гемодіаліз показання та протипоказання. Показання до гемодіалізу при хпн. Лікування хронічної ниркової недостатності

Гемодіаліз - це процедура, яка дозволяє очищати організм пацієнта з порушеною роботою нирок від зайвої рідини та токсинів. При гострій чи хронічній нирковій недостатності нирки не здатні виводити воду та продукти метаболізму білка – сечовину та креатинін, підтримувати стабільний рівень калію, фосфору. І тут необхідно екстракорпоральне, тобто. позаниркова, видалення непотрібних речовин. У побуті гемодіаліз називають «штучною ниркою» чи просто діалізом.

Як проходить гемодіаліз

Для приєднання до штучної нирки необхідний судинний доступ. З цією метою на передпліччі руки заздалегідь виконують невелике хірургічне втручання – формують артеріо-венозну фістулу. Це зшивання артерії та вени. Після операції отримують поверхнево розташовану посудину з досить високою швидкістю струму крові та товстою стінкою. Фістулі необхідний термін близько 1 місяця, щоб дозріти, тобто. сформуватися після повного загоєння.

Під час процедури діалізу у фістулу вводять голку з гнучкою приєднаною трубкою, по якій кров надходить в діалізний апарат. Там відбувається видалення токсинів, надлишкової кількості електролітів та рідини. Після цього кров повертають до судинного русла хворого. Щоб кров не згорталася і забила тромбами діалізну систему, вводять гепарин. В екстрених випадках, коли немає готового доступу, пацієнту встановлюють катетер у велику судину. Гемодіаліз роблять тричі на тиждень, у середньому процедура триває 4 години. Весь цей час пацієнт лежить у функціональному кріслі, приєднаному до апарату; можна читати, дивитися ТВ, спати, слухати музику.

Показання до початку гемодіалізу

Гемодіаліз проводять при гострому пошкодженні нирок та при хронічній нирковій недостатності. Так як гостре пошкодження може бути оборотним, то і процедур у цьому випадку потрібно лише кілька, зазвичай від 2 до 5. З відновленням функції нирок гемодіаліз припиняють.

При хронічній недостатності або гострому пошкодженні з несприятливим результатом нирки повністю перестають виконувати свої функції. Відбувається це через загибель ниркових клубочків та заміщення їх рубцевою тканиною. У цьому випадку гемодіаліз замінює роботу нирок і проводиться до моменту пересадки донорського органу або смерті пацієнта.

Показання до початку процедури визначає лікар-нефролог. Фахівець насамперед орієнтується на стан пацієнта, але враховує результати аналізів. Симптоми, які вказують на необхідність якнайшвидшого початку діалізу у пацієнтів з тяжким захворюванням нирок:

• порушення діяльності мозку через вплив уремічних токсинів
• неможливість контролю артеріального тиску
• виражене порушення кислотно-лужного балансу
• неконтрольовані набряки з ризиком розвитку набряку мозку або набряку легень
• прогресуюча втрата ваги
• виражена нудота, блювання, загальна слабкість
• болісний свербіж шкіри, відкладення токсинів на серозних оболонках організму
• підвищення рівня калію понад 6,5 ммоль/л
• зниження рівня клубочкової фільтрації до рівня менше ніж 10 мл/хв.

Протипоказання до процедури гемодіалізу

Протипоказання в даний час зведені до мінімуму – це гостре порушення мозкового кровообігу, кровотеча, загальний тяжкий стан, зумовлений серцевою недостатністю або онкологічним захворюванням, та психічні захворювання (не пов'язані з ураженням головного мозку уремічними токсинами). Проте, навіть ці протипоказання вважають відносними, тобто. у певній клінічній ситуації пацієнту може бути розпочато гемодіаліз, якщо потенційна користь процедури очевидна.

Ускладнення гемодіалізу

Найчастішими проблемами бувають:

• підвищення або зниження артеріального тиску
• судоми у м'язах
• головний біль

Дещо рідше може бути нудота, порушення ритму серця, тромбоз артеріо-венозної фістули.

Для профілактики ускладнень важливо приймати запропоновані препарати для зниження тиску, в період між процедурами гемодіалізу дотримуватись дієти з обмеженням рідини. У міждіалізний період приріст ваги не повинен перевищувати 5 відсотків від ідеальної «сухої» ваги. При порушенні фосфорно-кальцієвого обміну слід коригувати рівні кальцію, паратгормону, фосфору та вітаміну D3. Не варто самостійно приймати препарати, що впливають на згортання крові.

Спосіб життя пацієнта на гемодіалізі

У Росії пацієнти з нирковою недостатністю одержують діалізне лікування за рахунок державних коштів.

Хронічний гемодіаліз значно змінює життя пацієнта, оскільки необхідно відвідування діалізного центру тричі на тиждень. На щастя, зараз все більш широке поширення набуває так званий «гостьовий» діаліз. Наприклад, якщо пацієнт хоче поїхати у відпустку або відвідати родичів в іншому місті, він може завчасно зв'язатися з найближчим центром цього міста і попросити зарезервувати йому час на процедури. Після приїзду в гості програмний гемодіаліз проводять не домашньому, а в гостьовому центрі весь період перебування. Для пацієнта це зазвичай безкоштовно, три процедури на тиждень оплачує держава. Оплата може бути потрібна під час закордонних поїздок, при необхідності робити діаліз частіше або за раптової поїздки без попереднього узгодження з гостьовим центром.

Дієта при гемодіалізі

Для того, щоб добре переносити очищення крові, важливо постійно контролювати свою вагу, не допускаючи великого набору рідини між процедурами, дотримуватися дієти з обмеженням продуктів, багатих на калій (сухофрукти, горіхи, картопля) та фосфору (сир, риба).

Існують норми споживання білка. Визначаються вони з розрахунку 1,2 г білка/1 кг ваги на добу. Половина цього білка має бути тваринного походження. Пацієнту вагою 65 кг потрібно отримувати з їжею 78 г білка. При недостатньому харчуванні починається виснаження. У таких випадках потрібне додаткове харчування, наприклад, рідкі поживні суміші та білкові порошки. Якщо вони не справляють ефекту, призначають харчування по зонду, а якщо і воно не допомагає, то поживні речовини вводять парентерально (внутрішньовенно).

Діалізні хворі не повинні вживати столову сіль та більшість солезамінників, що містять калій, а також є страви, приготовані із суттєвою добавкою солі. Гемодіаліз видаляє з організму водорозчинні вітаміни – C та групи B. Тому рекомендується приймати з їжею вітаміни: добова норма вітаміну C 60–100 мг, фолієвої кислоти – 0,8–1 мг. Окремо призначається вітамін D, доза встановлюється індивідуально залежно від рівня кальцію, фосфору та кальцитріолу у крові.

Загальне споживання кальцію має перевищувати 2000 мг на добу, а фосфору - 800-1000 мг.

Дуже часто у діалізних пацієнтів виникає залізодефіцитна анемія, що вимагає введення стимулюючих утворення червоних кров'яних клітин засобів (еритропоетинів) та препаратів заліза.

Перспективи

Незважаючи на деякі складнощі, більшість пацієнтів на гемодіалізі живуть повноцінним життям: вони можуть працювати, навчатися, займатися фізкультурою, відвідувати басейн, їздити у відпустку. В даний час пацієнти на штучній нирці можуть жити 20-30 років. Якщо гемодіаліз починають у віці старше 75 років і вже є тяжкі захворювання серця, судин або цукровий діабет, прогноз погіршується.

Оскільки життя на гемодіалізі - це дуже надовго, пацієнту належить привчити себе до думки про постійну спільну роботу з лікарем та діалізною командою, а також освоїти самоконтроль у міждіалізний період (це приблизно 92% всього часу, який має хворий). Дуже важливо стежити за вагою, раціоном, знати про дію кожного призначеного ліки та вміти оцінити критичність будь-якої ситуації.

Джерела

1. “Dialysis. Overview”, NHS, https://www.nhs.uk/conditions/dialysis/
2. Нефрологія (клінічні рекомендації) за редакцією О.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловській, Москва, "ГЕОТАР-Медіа", 2016.

Актуальність

Актуальність проблеми. Головними завданнями гемодіалізного лікування є корекція порушень електролітного складу крові та кислотно-основного стану, адекватна дегідратація хворого та зниження азотемії. Ці завдання вирішуються за допомогою методів дифузії та ультрафільтрації при контакті крові з діалізуючим розчином (ДР) через напівпроникну мембрану діалізатора. В даний час в переважній більшості випадків використовують бікарбонатний ДР, склад якого не зазнав істотних змін за останні десятиліття. Бікарбонатний ДР містить у невеликих кількостях іон ацетату, що дозволяє знизити рН розчину та запобігти преципітації нерозчинних солей кальцію. Ацетат має буферні властивості, що сприяє стабілізації розчину при його розведенні в апараті «штучна нирка». Разом з тим, в останні роки з'явилися дослідження, що свідчать про те, що навіть мінімальні кількості ацетату в бікарбонатному ДР (3-9 ммоль/л) несприятливо впливають на організм хворого, викликаючи гіпоксію, вазодилатацію та артеріальну гіпотензію, а також запальний стрес, будучи причиною підвищення продукції запальних цитокінів, таких як інтерлейкін-1в, інтерлейкін-6 та фактор некрозу пухлини. Ці ефекти особливо яскраво виявляються під час використання конвекційних методів діалізного лікування.

Хронічна ниркова недостатність

Хронічна ниркова недостатність- симптомокомплекс, що розвивається в результаті прогресуючої загибелі нефронів як результат практично будь-якого хронічного захворювання нирок. Даний стан характеризується поступовим погіршенням функціональних здібностей нирок та пов'язаними з цим порушеннями життєдіяльності.

В даний час хронічна ниркова недостатність знаходиться на 11 місці серед причин летальності.

Етіологія

Найчастіше до ХНН наводять такі причини: ХГН, хронічний пієлонефрит, ЦД, урологічні захворювання (полікістоз нирок, вроджені аномалії, аденома передміхурової залози і т.д.), артеріальна гіпертензія, системні захворювання сполучної тканини, інтерстиціальні нефрити та ін.

Патогенез

В результаті хронічного патологічного процесу в нирковій паренхімі відбуваються незворотні зміни, пов'язані зі зменшенням кількості функціонуючих нефронів та заміщенням уражених клітин сполучною тканиною. Спочатку здорові нефрони беруть на себе функцію уражених, проте згодом компенсаторні можливості нирок виснажуються, продукти обміну не виводяться із сечею, а накопичуються в організмі, пошкоджуючи інші тканини та органи: внаслідок порушення видільної функції нирок в організмі накопичуються продукти азотистого обміну, що надають токсична дія на центральну нервову систему; внаслідок порушення водного балансу зростає навантаження на нефрони, що призводить до зниження відносної щільності сечі (гіпостенурія) та відсутності добових коливань її щільності (ізостенурія); частішають нічні сечовипускання (ніктурія); на початкових стадіях відзначається збільшення кількості сечі, що виділяється (поліурія), а в термінальному періоді обсяг виділяється сечі поступово зменшується (олігоурія) аж до повного припинення (анурії); затримка сечовини призводить до порушень мінерального обміну (посилено виводяться натрій, калій кальцій, затримуються фосфати – виникають аритмії, вторинний гіперпаратиреоз, остеопороз, остеомаляція, полінейропатія); нирки втрачають здатність синтезувати еритропоетин (речовина, що сприяє утворенню еритроцитів) – розвивається анемія; її розвитку також сприяє токсична дія уремічних токсинів на кістковий мозок та підвищений внутрішньосудинний гемоліз (руйнування) еритроцитів; результатом накопичення продуктів обміну є порушення кислотно-лужної рівноваги – розвивається ацидоз; порушується вуглеводний обмін – підвищується рівень глюкози у крові, порушується толерантність організму до неї; порушується співвідношення факторів, що регулюють артеріальний тиск, у результаті відзначається стійка артеріальна гіпертензія.

Стадії ХНН (Лопаткін, Кучинський, 1972)

• 1) Початкова (латентна);
• 2) компенсована;
• 3) інтермітує;
• 4) термінальне.

"Уремічні токсини":

сечовина, креатинін, сечова кислота, метилгуанін, індикан-фенол, "середні молекули" та ін.

Стадії захворювання

ХНН I: ураження нирок з нормальною або підвищеною ШКФ (швидкістю клубочкової фільтрації) (90 мл/хв/1,73 м2). Хронічної ниркової недостатності немає;

ХНН ІІ: ураження нирок з помірним зниженням ШКФ (60-89 мл/хв/1,73 м2). Початкова стадія ХНН.

ХНН ІІІ: ураження нирок із середнім ступенем зниження ШКФ (30-59 мл/хв/1,73 м2). ХНН компенсована;

ХНН ІV: ураження нирок зі значним ступенем зниження ШКФ (15-29 мл/хв/1,73 м2). ХНН декомпенсована (не компенсується);

ХНН V: ураження нирок з термінальною ХНН ​​(< 15 мл/мин/1,73 м2).

х Стадія I:

Можлива поліурія, помірна анемія, у 40-50% випадків – артеріальна гіпертензія.

х Стадія II:

Слабкість, зниження працездатності, поліурія (треба ж виводити шлаки) з ніктурією, у більшості – артеріальна гіпертензія та анемія.

х Стадія III:

Олігурія, виражені прояви уремії з тяжкими порушеннями водно-електролітного обміну та кислотно-основного гомеостазу, ураженням ПНР та ЦНС, міокарда…

У початковій стадії - клінічна картина визначається основним захворюванням, у своїй першому плані виступають загальна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності.

При об'єктивному дослідженні виявляються блідість шкірних покривів, жовтуватий відтінок шкіри (затримка урохрому), синяки.

х У термінальну стадію частим є/

• -Свербіж шкіри, пов'язаний з виділенням через шкіру кристалів сечовини, яка іноді видно у вигляді своєрідного уремічного "інея".
• -Через подразнення шкіри та слизових часто виникають гнійничкові захворювання.
• -На шкірі часто відзначають сліди расчесов. -Із затримкою "уремічних токсинів" пов'язані парестезії, носові кровотечі, кровотечі з ясен, шлунково-кишкові, маткові, підшкірні геморагії.

х Болі в кістках (остеомаляція, остеосклероз);

х Вторинна подагра з типовими нападами артриту, подагричний палець – ураження першого плюснево-фалангового суглоба;

Нервова система:

х Хворі пригнічені, характерна часта зміна настрою, можуть бути посмикуванням м'язів, іноді хворобливі судоми литкових м'язів. Згодом посилюється слабкість, сонливість, стомлюваність, апатія (уремічна енцефалопатія).

х У термінальній стадії можуть бути тяжкі полінейропатії з больовим та дистрофічним синдромами, судомні посмикування, енцефалопатія аж до розвитку уремічної коми, з великим шумним ацидотичним диханням (дихання Куссмауля). Іноді розвивається важка міопатія. З огляду на злоякісної гіпертензії (до 90%) можуть розвинутися церебральні інсульти.

Система дихання:

х Ларингіти, трахеїти, бронхіти, пневмонії, уремічний пневмоніт та плеврит, нефрогенний набряк легень. Характерні задишка, напади ядухи (ОЛЖН). У таких випадках на рентгенограмі – "уремічний набряк легень" у вигляді метелика.

Серцево-судинна система:

х Прояви гіпертензивного синдрому (неприємні відчуття у серці, головний біль, запаморочення, ознаки ЛЖН від задишки до кардіальної астми). Уремічні міокардити, перикардити, больовий синдром, типовий стенокардії, до розвитку інфаркту міокарда.

х У термінальній стадії розвивається перикардит, фібринозний або випітний, що виявляється вираженими загрудинними болями, задишкою, "уремічним шумом" тертя перикарда, що раніше називався "похоронним маршем уреміка".

Шлунково-кишковий тракт:

х Спотворення смаку, відраза до їжі, нудота, неприборкане блювання, гикавка, шлунково-кишкові кровотечі, проноси (рідше запори), стоматит, глосит, хейліт, видільний гастрит, дуоденіт, ентероколіт.

х У термінальній стадії - аміачний запах з рота, підвищення слиновиділення, виразки слизової рота.

Діагностика

х 1. ОА крові, сечі.

х 2. Добовий діурез та кількість випитої рідини.

х 3. Аналіз сечі за Зимницьким, Нечипоренко.

х 4. ВАК. загальний білок, білкові фракції, сечовина, креатинін,

х білірубін, трансамінази, калій, кальцій, натрій,

х хлориди, кислотно-лужна рівновага.

х 5 Радіоізотопна ренографія та сканування нирок.

х 6 Ультразвукове сканування нирок.

х 7. Дослідження очного дна.

х 8. Електрокардіографія.

Поступово наростаюча анемія, токсичний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, зниження кількості тромбоцитів та їх здатність до агрегації, прискорена ШОЕ різною мірою.

Аналіз сечі:

Спочатку - зміни визначаються основним захворюванням, але в міру прогресування вони нівелюються, ранній симптом хронічної ниркової недостатності - зниження відносної щільності сечі до 1004-1011 незалежно від величини діурезу, часто ніктурія, прогресивно знижується СКФ.

Щоб віддиференціювати, яке захворювання призвело до хронічної ниркової недостатності, потрібно проаналізувати попередні лабораторні дані, але в інтермітуючій і тим більше в термінальній стадії цього зробити практично неможливо навіть при біопсії.

Біохімія:

Підвищення сечовини, креатиніну, середніх молекул, магнію, фосфору, калію (у термінальну стадію); зниження рівня кальцію;

При поліурії - гіпокаліємія, метаболічний ацидоз (характерніше для термінальної стадії); при оліго - або анурії - гіперкаліємія.

Лікування

Лікувальна програма при ХНН у консервативній стадії.

• 1. Лікування основного захворювання, що призвело до уремії.
• 2. Режим.
• 3. Лікувальне харчування.
• 4. Адекватний прийом рідини (корекція порушень водного балансу).
• 5. Корекція порушень електролітного обміну.
• 6. Зменшення затримки кінцевих продуктів білкового обміну (боротьба із азотемією).
• 7. Корекція ацидозу.
• 8. Лікування артеріальної гіпертензії.
• 9. Лікування анемії.
• 10. Лікування уремічної остеодистрофії.
• 11. Лікування інфекційних ускладнень.

Хворому слід уникати переохолодження, великих фізичних та емоційних навантажень. Хворий потребує оптимальних умов роботи та побуту. Він має бути оточений увагою та турботою, йому необхідно надавати додатковий відпочинок під час роботи, доцільно також більш тривалу відпустку.

Дієтапри хронічній нирковій недостатності ґрунтується на наступних принципах:

обмеження надходження з їжею білка до 60-40-20 г на добу, залежно від виразності ниркової недостатності;

забезпечення достатньої калорійності раціону, що відповідає енергетичним потребам організму, за рахунок жирів, вуглеводів, повне забезпечення організму мікроелементами та вітамінами;

обмеження надходження фосфатів із їжею;

контроль надходженням натрію хлориду, води та калію.

Гемодіаліз

Гемодіаліз - метод позаниркового очищення крові при гострій та хронічній нирковій недостатності. Під час гемодіалізу відбувається видалення з організму токсичних продуктів обміну речовин, нормалізація порушень водного та електролітного балансів.

Слід відрізняти гемодіаліз (при якому очищення крові здійснюється через штучну мембрану із застосуванням апарату «штучна нирка») від перитонеального діалізу (при якому очищення крові проводиться за рахунок зміни спеціальних розчинів у черевній порожнині, а як мембрана виступає очеревина пацієнта) і кишкового діалізу ( промивання слизової оболонки кишечника (помірно гіпертонічними розчинами).

Хронічний нирковий недостатність гемодіаліз

Показання до застосування

Застосовується при необхідності очищення крові від шкідливих для організму речовин, що знаходяться в ній, при наступних патологічних станах:

Гостра ниркова недостатність.

Хронічна ниркова недостатність.

Отруєння отрутами та ліками (здатними пройти через гемодіалізну мембрану).

Найчастіше серед показань є фінальна стадія хронічної поченої недостатності, при якій нирки повністю втрачають функцію, що фільтрує, а отрути, що накопичуються в організмі, отруюють його.

Трансплантація нирки

Трансплантація нирки - це оперативний метод лікування хвороб нирки, які неможливо вилікувати без пересадки донорського органу.

Показаннядо трансплантації нирки

Єдине показання для пересадки нирки – це хронічна ниркова недостатність (ХНН) в останній стадії. Вона може розвиватися за таких захворювань:

Хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, полікістоз нирок, діабетична нефропатія, травми нирок, аномалії розвитку нирок, онкологічні новоутворення нирок, якщо після лікування минуло 2 роки і більше.

Список літератури

• 1. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. А. В. Виноградів. 2001 р.
• 2. Ендокринологія. Покровський А.В.
• 3. Внутрішні хвороби/Під. ред. проф. Г. І. Бурчинського. 4-те вид., перероб. та дод. Головне вид-во, 2000.
• 4. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. А. В. Виноградів. 2001 р.
• 5. Клінічна ангіологія – Покровський А.В.

Нирки – складний механізм. Їхнє функціонування має велике значення для здорового життя. Гемодіаліз нирок потрібен у разі зниження функціонування органу, коли хронічні процеси відокремлення сечі в організмі призводять до того, що нирки не можуть впоратися з очищенням крові від шкідливих результатів обміну, отруї отруюють кров, прожити без допомоги неможливо і людина може стати інвалідом.

Що таке гемодіаліз нирки?

Нефрологія та діаліз - розділ науки, що вивчає принципи роботи та хворобу нирок. Нефрологія розглядає принцип діагностики, лікування, прогноз одужання та можливість жити із проблемою. Діаліз – остання можливість прожити до трансплантації. Гемодіаліз нирок – екстракорпоральний метод очищення крові від токсичних елементів, шлаків (сечовина, креатинін, отрути), що проводиться поза організмом при гострій нирковій недостатності.

Суть гемодіалізу полягає в екстреному очищенні організму та регулюванні порушення водно-електролітного, кислотного балансу, поліпшенні життєдіяльності людини. На останніх стадіях онкології знімає інтоксикацію.

Повернутись до змісту

Види процедур

Залежно від місця проведення

У домашньому оточенні

Спеціальне обладнання (новий System One) дозволяє замінити природний фільтр і щодня вдома прочищати кров. Тривалість процесу 2-4 години. Гемодіаліз у домашніх умовах - програмний метод, що покращує якість життя, може замінити операцію пересадки органу. У нашій країні через високу вартість підключення встановлення будинку не має великої популярності, хоча інвалід не завжди може дістатися лікарні.

• Плюси: простий у використанні (система One важить не більше 30 кг), є можливість поєднати час процедури та потреби організму, зменшується ймовірність ускладнення у вигляді гепатиту.
• Мінуси: велика вартість апаратури, не всі люди можуть застосовувати судинні голки, потрібне навчання.

Повернутись до змісту

В амбулаторних умовах

Процедуру проводять у спеціальній клініці 3 рази на 7 днів. Тривалість одного етапу триває 4 години. Цей спосіб потрібен людині з гострою недостатністю функцій нирок чи стадії хронічного процесу, коли відновити функціональність органу неможливо. Розглянемо скільки плюсів у процедури:

• Плюси: контроль спеціалістів, відстеження результатів аналізів для коригування лікування (низький вміст креатиніну в сечі, креатинін у крові, анемія), стерильна чистота приміщення, можливість доставки хворого інваліда на лікування та додому (за потреби).
• Мінуси: відвідування клініки кілька разів на тиждень, очікування у черзі, невеликий ризик заразитися гепатитом.

Повернутись до змісту

У стаціонарі

Даний вид терапії застосовують до хворих при тяжкому отруєнні організму, покращуючи роботу печінки та нирок. У будь-якій клініці знаходяться кабінети з апаратурою "штучна нирка". Технічно операція очищення крові у стаціонарі не відрізняється від амбулаторної. Крім того, апаратура, що використовується для фільтрації, однакова.

• Плюси: постійний контроль спеціалістів.
• Мінуси: необхідність перебування у лікарні, велика можливість зараження гепатитом.

Повернутись до змісту

Залежно від функціональної можливості апарату

Звичайний діаліз

Фільтрування роблять за допомогою апаратури, основою якої є целюлозна мембрана, розміром 0,8-1,5 кв.м. Використання фільтра з низькою пропускною здатністю дозволяє пропускати частинки невеликого розміру. Швидкість кров'яного потоку невисока і досягає 200-300 мл за хвилину. Час проведення займає 4-5 годин.

Повернутись до змісту

Високоефективний діаліз

Гемодіаліз роблять за допомогою апарата, що називається діалізатор. Розмір поверхні діалізатора 1,5-2,2 кв. Кров рухається зі швидкістю до 350-500 мл за хвилину, у зворотний бік прямує діалізат, швидкість 600-800 мл за хвилину. За рахунок збільшення ефективності мембрани, підвищується швидкість потоку крові, зменшується час застосування до 3-4 годин та кількість процедур на тиждень.

Повернутись до змісту

Гемодіаліз з використанням високопроникних мембран

В даному виді об'єднані гемодіаліз та гемофільтрація. Суть полягає у використанні спеціальних високопроникних поверхонь. Високопотоковий гемодіаліз сприяє проходженню молекул великого розміру. Завдяки високопроникній мембрані зменшується ймовірність виникнення ускладнень. Але збільшується ймовірність попадання речовин із діалізату до крові, тому потрібний стерильний апарат.

У медицині альтернатива вищеописаним гемодіаліз - перитонеальний метод. Замінити гемодіаліз перитонеальним методом варто за індивідуальної непереносимості, коли не можна отримати доступ до підключення апарату «штучної нирки». Його часто використовують при онкології. Не потрібно застосовувати дорогі набори інструментів, фільтром у перитонеальному методі є черевна порожнина. Спосіб перитонеальної фільтрації має мінуси:

• тривалість;
• ризик зараження інфекцією;
• розвиток перитоніту.

Повернутись до змісту

Показання для проведення

Не будь-яке захворювання потребує проведення екстракорпоральної фільтрації. Приписи щодо визначаються суворо і включають ознаки наступних станів:

• ниркова недостатність (гостра чи хронічна);
• при сильних отруєннях (спиртом, отрутою, лікарськими засобами);
• суттєві зміни в електролітному складі плазми;
• надлишковий вміст води в організмі (набрякають легені).

Хронічну ниркову недостатність (ХПН) не можна вилікувати консервативними методами, присвоюється інвалідність. Без проведення гемодіалізу погіршується якість життя, настає смерть.

Основним показником для процедур очищення при ниркових патологіях є показання:

• при креатиніні у крові більше 1 мкмоль на літр;
• сечовина 20-40 ммоль на літр;
• швидкість фільтрації менше 5 мл на хвилину.

Повернутись до змісту

Протипоказання

Трапляються ситуації, у яких за наявності вищеописаних показань не проводиться процедура гемодіалізу. Наприклад, при вагітності велика ймовірність ускладнень. Але при розвитку раптової гострої недостатності вже під час вагітності виходу немає, підключається установка «штучної нирки». Екстрений випадок протипоказань немає. Протипоказання до проведення:

• Абсолютні:
  • цироз печінки;
  • активний туберкульоз легень;
  • хвороби, небезпечні раптовим початком рясних кровотеч.
• Відносні:
  • душевнохворі стани (припадки, шизофренія, психічні захворювання);
  • занедбана онкологія;
  • патології крові (анемія, онкологія);
  • серйозні нервові розлади;
  • вагітність;
  • обмеження у віці (понад 80 років або при цукровому діабеті 70 років);
  • гострий синдром алкогольної чи наркотичної залежності;
  • наявність двох чи більше порушень.

Повернутись до змісту

Апарат для діалізу та спеціальний розчин

Для процедури екстракорпоральної фільтрації використовують апарати «штучної нирки» (діалізатори). Головне завдання комплекту обладнання – проведення очищення крові від сечовини, кінцевого продукту білкового обміну, кальцію, калію, натрію, води. У сучасній медицині конструкції обладнання різноманітні. У комплект входить: діалізатор, система, що подає кров, система для приготування та подачі під тиском спеціального розчину. Прилади відрізняються між собою будовою напівпроникної мембрани.

Повернутись до змісту

Діалізатор пластинчастого типу

Система складається з пластинчастих канавок, якими проходить кислотний діалізат. Між собою пластини з'єднані вертикальними каналами циліндричної форми, зверху покриті мембраною. По пластинах протікає рідина, а з мембрані протікає кров. Апарат складний у виготовленні, але його робота має ряд переваг:

• невелика опір потоку крові, знижуючи ризик виникнення тромбів;
• дозування препарату проти зсідання крові зменшується;
• вільний контроль ступеня фільтрації;
• наповнення діалізатора не потребує великого обсягу крові, тому організм не відчуває її дефіциту.

Повернутись до змісту

Капілярний діалізатор

Найефективніший та найбезпечніший апарат. Використані комплекти синтетичних, біологічно неактивних матеріалів виготовлення мембрани. Набір із паралельних трубочок представляє систему, що пропускає через себе кров. Їхня кількість досягає 10 тисяч, діаметр 0,3 мм. Зовнішньо, у зворотному напрямку, тече діалізуюча рідина. Завдяки такій конструкції якість очищення вища.

Якщо проводиться гемодіаліз у дітей або початкова процедура у дорослих, використовують полегшений спосіб програмної фільтрації, в якому концентрат гемодіалізу направляється по ходу потоку крові. Це зменшує неприємні відчуття та ймовірність негативного наслідку.

Переваги капілярного приладу:

• висока якість, що досягається великою поверхнею фільтра;
• постійна циркуляція та чистота діалізуючої рідини, що зменшує ймовірність зараження крові вірусами, мікробами та бактеріями.

Повернутись до змісту

Діалізують розчини

Кислотні розчини для гемодіалізу за своєю структурою дуже схожі на плазму крові (ацетат і бікарбонат). Концентрати для гемодіалізу мають склад, що дозволяє їх пристосовувати під пацієнта, залежно від ступеня електролітів у крові. Часто доводиться переривати процес та регулювати калій. Кількість бікарбонату та хлору практично не змінюється. Для нормалізації рівня рідини з крові регулюється приплив бікарбонату натрію.

Повернутись до змісту

Підготовка та проведення

Перед операцією слід робити огляд пацієнта у клініці. Вимірюється артеріальний тиск, температура тіла та пульс. Під час після процедури показники самопочуття людини контролюються. Попередньо за 7 днів проводять підготовку судинного доступу (протези). Формування артеріовенозної фістули – найпоширеніший. У посудині формується фістула для гемодіалізу. Вона під шкірою, нагадуючи шнур. Альтернатива фістули – застосування протезів. Для формування протезу використовують синтетичний матеріал. Операції щодо формування доступу (наприклад, протез) робить лікар в операційній.

Процедура проходить етапи:

1. Підготовка апаратури та матеріалу.
2. Людина лягає у спеціальне крісло в напівлежачому положенні.
3. Поруч із кріслом встановлюється прилад. Веновенозна або артеріовенозна лінія повідомляє його з організмом.
4. Робота насоса створює тиск, під яким кров виводиться у фільтр контактування зі спеціальною рідиною.
5. Через приєднану другу вену в організм повертається очищена кров.

Від тяжкості хвороби залежить скільки фільтрацій необхідно. Одним достатньо однієї процедури, іншим необхідний хронічний гемодіаліз. Зазвичай очищення крові проводять до 3 разів на тиждень із тривалістю 4-5 годин. Режим, час гемодіалізу встановлюється відповідно до індивідуальних показників. Адекватність гемодіалізу полягає в біохімічних та інших показниках крові. Для уникнення інфікування можливе введення антибіотика. Після закінчення процедури місце доступу до судин накладається пов'язка.

Повернутись до змісту

Витратний матеріал

На гемодіаліз видатковий матеріал підбирають із обережністю. Виробники забезпечують упевненість як матеріал. Один сеанс фільтрації включає наступні витратні матеріали для гемодіалізу:

• насос;
• фільтр зворотного осмосу (вода для гемодіалізу);
• діалізатор;
• серветки, тампони, додаткові матеріали;
• ваги;
• шприци, системи;
• антибактеріальні засоби;
• фізіологічна рідина;
• препарати, що впливають на згортання крові;
• голка для протезу судинного;
• венозний катетер;
• бікарбонат натрію, розчинений у воді;
• сухий ацетатний концентрат.

На гемодіаліз витратний матеріал містить воду. На воду виробники накладають спеціальні стандарти. Вода для гемодіалізу необхідна не тільки для приготування розчину, нею промивається техніка до дезінфекції та після цього, тому встановлюються спеціальні вимоги до якості. Неочищена вода, що не пройшла, для гемодіалізу неприпустима у використанні.

Повернутись до змісту

Ускладнення, побічні ефекти

Ускладнення роботи техніки зустрічається рідко. Несправність може призвести до повітряної емболії, що спричиняє кінець життя. Головна причина ускладнення – індивідуальний стан пацієнта, включаючи проблеми основної хвороби (наприклад, анемія). Найчастіше у хворого виникає нудота, блювання, можливі судоми м'язів, підвищення чи зниження тиску.

Судинні доступи є причиною проблеми. Судинний катетер викликає утворення тромбів, а фістульна судинна сполука небезпечна приєднанням інфекцій. У ході зниження внутрішнього тиску можливий розлад свідомості, запаморочення, порушення серцевого ритму та напади епілепсії. Алергічні наслідки трапляються рідко, але часто збільшується рівень калію в крові.

Про виникнення найменшого побічного ефекту потрібно відразу говорити спеціалісту, процедуру потрібно переривати, коригувати та замінювати розчин.

Повернутись до змісту

Уникнути причини, що викликає неприємні побічні відчуття можна, дотримуючись рекомендацій:

• дієта;
• планування вагітності;
• правила гігієни;
• достатню кількість рідини;
• ліки;
• контролювати свій стан будинку, повідомляти про погіршення;
• регулярні огляди лікаря.

Повернутись до змісту

Велике значення у збереженні результату лікування має дієта. Дієтичне харчування № 7г знають під назвою "ниркове". Воно рекомендоване для пацієнтів з опн і при гемодіалізі. Принцип дієти № 7г спрямований на забезпечення збалансованого харчування та характеризується обмеженням білка, калію, хлориду натрію та помірним вживанням рідини. У дієті №7 дуже багато заборон, пацієнт повинен фіксувати, скільки випито води, з'їдено продуктів і контролювати їх хімічний склад (білки, жири, калій, вуглеводи).

Надбавка у вазі прирівнюється до надлишків води в організмі, враховується значення «сухої ваги». З поняттям «сухої ваги» пацієнт стикається часто, це означає ідеальну вагу, не враховуючи надлишок рідини. Якщо суха вага буде витримана, протягом гемодіалізу пацієнт зможе прожити без підвищення тиску до наступної процедури, а серце злагоджено працюватиме.

Повернутись до змісту

Лікарські засоби

Лікарські засоби під час підключення призначають при хронічному гемодіалізі. Хворим призначають полівітаміни, сульфат заліза, ліки, які містять фосфат. Нерідко хворих із нирковою недостатністю супроводжує анемія. Для підтримки організму призначають застосування людського еритропоетину. При вагітності рекомендується сульфат магнію.

Іноді у хворих виникає проблема, пов'язана із надлишком заліза в організмі. У такій ситуації додаткових призначень препаратів слід уникати. Якщо у людини розвивається сечокам'яне захворювання, обмежують прийом ліків, які містять вітамін С. При призначенні будь-яких ліків лікар враховує порушення функціонування нирок. При необхідності призначає внутрішньовенно антибіотики.

Повернутись до змісту

Скільки живуть за гемодіалізу?

Жити довго, використовуючи підключення «штучної нирки», можна, дотримуючись усіх правил. Статистика стверджує, що прогнози на тривалість життя сягають від 6 до 12 років. Зустрічаються люди, які живуть 20 років, які помирають не від ниркової недостатності, а від приєднання вторинної інфекції. Найчастіше смерть наступає першому етапі процесу, адже не кожен організм це витримує.

etopochki.ru

Що таке гемодіаліз?

Процедура гемодіалізубазується на дифузії через напівпроникну мембрану токсичних речовин, які накопичуються у крові та інших біологічних рідинах людини за наявності у неї уремії. Процедура є позанирковим очищенням крові і застосовується у разі гострої або хронічної ниркової недостатності, її не слід плутати з перитонеальним або кишковим діалізом. дозволяє нормалізувати порушення водного та електролітного балансів, вивести з організму токсичні продукти метаболізму, що зазвичай входить у функцію нирок.

Кишковий діаліз має з гемодіалізом мало загального, адже є промиванням слизової оболонки кишечника гіпертонічними розчинами. У перитонеального діалізу з гемодіалізомзагального дещо більше - це також очищення крові, проте проводиться воно за рахунок заміни спеціальних розчинів у черевній порожнині, тут роль мембрани виконує очеревина.

Процес діалізу опосередкований механізмами дифузії осмосу та ультрафільтрації. Діалізне лікування може бути стаціонарним чи домашнім.

Для проведення гемодіалізузастосовуються апарати «штучна нирка», найефективніші з яких дозволяють скоротити час процедури до 3-4 годин, і їх можна використовувати для проведення діалізу в домашніх умовах.

В основі гемодіалізу міститься процедура обміну з використанням напівнепроникної мембрани, яка з одного боку контактує з кров'ю, а з іншого — з діалізуючим розчином. Між кров'ю та розчином створюється гідростатичний градієнт тиску, і тим самим забезпечується ультрафільтрація - з організму виводиться надлишок рідини, а з крові видаляються шкідливі речовини та продукти обміну.

Діаліз дозволяє:

• вивести так звані уремічні отрути,
• знизити рівень сечовини та креатиніну в крові,
• в більшості випадків скоригувати порушення кислотно-основного стану,
• скоригувати диселектролітемію,
• знизити артеріальну гіпертензію шляхом видалення натрію та води,
• пом'якшити прояви уремічної енцефалопатії.

Однак для зменшення анемії, проявів полінейропатії, остеопатії, перикардиту, нестерпного сверблячки потрібно продовжити медикаментозне лікування, яке проводилося до діалізу, а іноді і вдаватися до гемофільтрації або плазмаферезу.

Час проведення діалізу залежить від стану пацієнта і коливається від 12 до 24 години на тиждень. Останнім часом намітилася тенденція до скорочення часу проведення діалізу до 4 години один раз на два дні.

Режим та програма гемодіалізу визначаються строго індивідуально. Регулювати частоту гемодіалізу можна за допомогою вибору мембран, що відрізняються площею поверхні. Це може бути щоденний двогодинний діаліз, а може бути дворазовий за тиждень. Ще рідше проводити гемодіаліз стає можливим, якщо збережено функцію виділення нирок.

Дозволяє значно покращити прогноз хронічної ниркової недостатності — 5-річне виживання хворих, які перебувають на амбулаторному гемодіалізі, загалом сягає 80%. Реабілітацію цих хворих можна оцінити так:

• відмінна - працездатність відновлюється повністю (буває рідко);
• хороша - симптоми уремії ліквідовані, але працездатність, фізична та психічна активність знижено (50% хворих);
• задовільна — працездатність та активність знижено більш ніж на половину;
• погана - людина зовсім непрацездатна.

Показання до гемодіалізу

Якість крові хворого потребує застосування гемодіалізупри наступних патологіях:

• гостра ниркова недостатність;
• хронічна ниркова недостатність;
• тяжкі порушення електролітного складу крові;
• гіпергідратація, що загрожує життю (набряк легень, набряк головного мозку тощо), що не знижується консервативною терапією;
• отруєння отрутами та ліками (здатними пройти через гемодіалізну мембрану);
• отруєння спиртами.

Лікування програмним гемодіалізомпоказано за таких клінічних показників:

• зниження клубочкової фільтрації до 5 мл/хв, що приблизно відповідає підвищенню рівня креатиніну до 1,1-1,3 ммоль/л (якщо клінічні прояви виражені, гемодіаліз слід починати якомога раніше, вже при кліренсі 10 мл/хв);
• падіння добового діурезу нижче 700 мл;
• поява початкових ознак уремічної остеопатії, полінейропатії, не коригованої гіперкаліємії (7 ммоль/л і вище), гіпергідратації, прекоматозного стану, невгамовного блювання, нестерпного сверблячки, перикардиту, геморагічного діатезу.

Протипоказання до гемодіалізу

Абсолютними протипоказаннями до лікування програмним гемодіалізомє:

• злоякісні новоутворення,
• гострі та хронічні лейкози,
• тяжкі органічні ураження нервової системи,
• тяжкі психічні розлади (психози, епілепсія, шизофренія),
• тяжка серцева та легенева недостатність,
• термінальна стадія хронічної ниркової недостатності з незворотними тяжкими змінами органів та систем;
• вік старше 80 років або старше 70 за наявності цукрового діабету.

Відносними протипоказаннями є:

• важкі форми цукрового діабету,
• важкі форми амілоїдозу,
• активна форма туберкульозу легень,
• активна фаза системного червоного вовчака,
• системна склеродермія,
• виразкова хвороба,
• неспецифічний виразковий коліт.

При виразковій хворобі та неспецифічному виразковому коліті перед початком програмного гемодіалізунеобхідно провести радикальне лікування хворого, включаючи хірургічне.

Літній вік хворих не є протипоказанням до гемодіалізу, але у віці 65 років ефективність його значно знижується і протягом наступних двох років виживання оцінюється в 50% пацієнтів, тоді як у молодому та середньому віці тривалість життя хворих на гемодіаліз досягає 5-10 років і більше.

Як влаштований гемодіаліз?

— складна медична процедура, яка здебільшого проводиться в медичній установі, проте на сьогоднішній день існують і апарати для домашнього гемодіалізу.

Буде неможливим без трьох обов'язкових його складових - пристрої для подачі крові, безпосередньо діалізатора, тобто напівпроникної мембрани, та пристрої для подачі та приготування діалізуючого розчину.

Класична процедура гемодіалізувимагає наступного:

• обладнання
  • зворотний осмос для очищення води;
  • роликова насосна станція;
  • гемодіалізатор (так звана «штучна нирка»), що тимчасово замінює функцію нирки;
  • крісло/ліжко для розташування в них пацієнтів під час процедури
  • ваги медичні
• витратні матеріали
  • діалізатор - функціональна одиниця гемодіалізу, що містить у своїй структурі напівпроникну мембрану;
  • магістраль/контур крові для проведення крові пацієнта з кровоносного русла до діалізатора та від діалізатора до кровоносного русла.
  • 2-просвітні перманентні та часові центральні венозні катетери або голки для пункції артеріовенозної фістули/артеріовенозного судинного протезу.
  • ацетатний і бікарбонатний концентрат у відповідній для забору тарі;
  • стерильний набір, що включає серветки, тампони, допоміжний інструментарій;
  • фізіологічний розчин (наприклад, 0,9% натрію хлорид) - 1500-2000 мл;
  • асептики та антисептики;
  • шприци одноразові;
  • гепарин або низькомолекулярні гепарини;
  • препарати та засоби невідкладної допомоги.

Наявність роликового насоса кров вилучається трубками в діалізатор. На її шляху відбувається замір швидкості надходження крові та її тиск, нормальним вважається струм у 300-450 мл крові на хвилину. У той же час відбувається приготування діалізуючого розчину, він надходить у діалізатор, пройшовши повз мембрану зі швидкістю 500 мл за хвилину у напрямку зворотного до струму крові.

Склад діалізуючого розчину зазвичай подібний до плазми крові. Іноді (залежно від рівня електролітів у крові та для регулювання кількості крові, що видаляється) склад коригується в кількості калію або натрію, а кількість хлору, кальцію і бікарбонату зазвичай залишається без змін.

Зазвичай, процедуру виконують амбулаторно, але розроблені (і популярні за кордоном) портативні апарати, що дозволяють виробляти гемодіаліз у домашніх умовах. Переваги домашнього гемодіалізує можливість більш частого його проведення та відсутність необхідності постійного відвідування медичного центру, що робить його сумісним з максимально наближеними до нормальної роботи, дієти та способу життя.

Суміжні з гемодіалізом процедури

Застосовується для лікування критичних станів, часто ниркової недостатності — гострої чи хронічної, а тому не виключається поєднання цієї процедури з іншими для досягнення максимального ефекту.

Гемофільтраціяґрунтується на конвекторному транспортуванні рідкої частини крові та розчинених у ній речовин через мембрану з високою гідравлічною проникністю з частковою або повною обробкою ультрафільтрату стерильним розчином.

Гемофільтрація - це метод очищення крові шляхом фільтрації через щільні мембрани з високою пористістю, здатні витримувати більш високий гідростатичний тиск, ніж при звичайному діалізі (200-300 мм рт. ст.). Швидкість фільтрації крові досягає 50-90 мл/хв, завдяки чому з організму видаляється велика кількість рідини та токсичних речовин. Гемофільтрація здатна коригувати ряд стійких до гемодіалізу патологічних станів: стійку гіпергідратацію та артеріальну гіпертензію, а також уремічну нейропатію, гіпертригліцеридемію, гіперфосфатемію, перикардит. Її застосовують переважно у хворих з нирковою недостатністю з об'ємним навантаженням, яким не потрібний гемодіаліз.

Гемодіафільтрація поєднує ефекти гемофільтрації та гемодіалізу.

Застосування перитонеального діалізуґрунтується на тому, що кровоносні судини усередині очеревини відокремлені від її порожнини лише тонким шаром мезотелію, загальна площа якого становить 1-2 мг. У черевну порожнину на 3-4 см нижче за пупок вводять пластиковий катетер різної конструкції, проксимальний відділ якого зміщують у підшкірний тунель (довжиною 10 см), спрямований вгору, щоб запобігти інфікуванню очеревини. Після цього кінець катетера виводять назовні через додатковий отвір у шкірі.

В останні роки широкого поширення набув постійний амбулаторний перитонеальний діаліз: у черевній порожнині кілька разів на добу змінюється
по 2 л діалізату, який вводять із спеціального мішка. Склад його підбирають індивідуально для кожного пацієнта, залежно від характеру порушень гомеостазу та рівня азотемії.

Застосування перитонеального діалізу обмежене через ймовірність розвитку ускладнень:

• інфікування місця катетеризації та перитоніт;
• великі втрати білка - до 20-25 г на добу, що вимагає збільшення вмісту в раціоні до 1-1,4 г на 1 кг маси тіла на добу;
• базальні ателектази легень при запровадженні надмірно великих обсягів діалізату.

Перитонеальний діаліз показаний у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності:

• хворим на цукровий діабет,
• хворим на вірусний гепатит,
• хворим на СНІД,
• особам похилого віку, які страждають на серцеву недостатність,
• пацієнтам, яким важко накласти артеріовенозну фістулу (зокрема, дітям),
• хворим на тяжку анемію,
• хворим на злоякісну артеріальну гіпертензію.

Протипоказаннями з перитонеального діалізу є:

• нещодавно перенесена абдомінальна операція,
• велика кількість оперативних втручань в анамнезі,
• наявність спайок, ко-або ілеостоми, грижі,
• інфекції шкіри та підшкірної клітковини в області передньої черевної стінки,
• злоякісні новоутворення в черевній порожнині,
• ожиріння III-IV ступеня,
• захворювання хребта, що супроводжуються болем у попереку,
• тяжкі захворювання легень з бронхообструктивним синдромом,
• негативне ставлення хворих до такого способу лікування.

Таких обмежень позбавлена ​​трансплантація нирки, що за своєю ефективності значно перевищує діаліз, оскільки відкриває можливість відновлення всіх функцій здорових нирок і нормалізації властивих уремії порушень обміну речовин.

Харчування при гемодіалізі грає далеко не другорядну роль. Складання раціону має мати на меті максимально знизити накопичення продуктів життєдіяльності в крові, а тому враховуються такі нюанси:

• основа щоденного меню - збалансована кількість білкових продуктів, тобто курка, м'ясо та риба;
• ретельному контролю необхідно піддавати кількість калійвмісних продуктів і не зловживати ними (зростає ризик ускладнень з боку серця) - це замінники солі, деякі фрукти (банани, апельсини), овочі (картопля), шоколад, сухофрукти та горіхи;
• ретельному контролю необхідно піддавати кількість споживаної рідини (зростає ризик набряків, артеріальної гіпертензії, ускладнень з боку серця та легень) - орієнтуватися на збільшення маси тіла не більше ніж 5% між процедурами;
• обмежити кількість кухонної солі, яка зумовлює спрагу та затримує рідину в організмі;
• обмежити споживання багатих фосфором продуктів, якщо лікар призначив препарати для нормалізації обміну кальцію та фосфору, що буває часто – це печінка, серце, морська риба, яєчні жовтки, горіхи та насіння, висівки;

Настійно рекомендується особам, які перебувають на гемодіалізі, не приховувати від свого лікаря випадки порушень дієти. Від таких ніхто не застрахований, проте обізнаність з цим лікаря дозволить скоригувати програму гемодіалізу максимально сприятливим для пацієнта чином.

Ускладнення гемодіалізу

- Процедура, до виконання яких хворі змушені вдаватися протягом багатьох років. Вона позбавлена ​​певної частки ускладнень, до таких відносять:

• синдром дисбалансу - проявляється головним болем, нудотою, м'язовими судомами, підвищенням артеріального тиску і, зрештою, непритомністю;
• артеріальну гіпотензію – частіше розвивається через надмірну ультрафільтрацію в період діалізу;
• пірогенні реакції - наприклад, підвищення температури тіла під час сеансу гемодіалізу зумовлено бактеріальним забрудненням апаратури та ендотоксемією;
• повітряну емболію - є наслідком надходження повітря до системи з різних відділів апарату, внаслідок чого розвивається клінічна картина емболії мозкових чи легеневих судин;
• кровотечі - частіше трапляються носові та шлунково-кишкові кровотечі, рідше крововиливу в мозок, порожнину перикарда і субдуральні гематоми;
• перфорацію мембрани діалізатора,
• приєднання вторинної інфекції - переважає інфікування вірусом гепатиту В як хворих (7-20%), так і співробітників клінік, причому безжовтяничні форми становлять 30%, а антиген НВS виявляють лише у 40-50% всіх випадків захворювання; окрім вірусного гепатиту часто розвиваються пневмонії;
• алюмінієва інтоксикація — найчастіше є наслідком підвищеної концентрації у воді, яку використовують для виготовлення діалізату; підвищення його концентрації в крові через 1-2 роки від початку лікування діалізом, а іноді й раніше, призводить до так званої алюмінієвої хвороби, що виявляється остеопатією (біль у суглобах, слабкість м'язів, ризик переломів кісток) та енцефалопатією (розлади мови, деменція, помірна) гідроцефалія).
• набуті кісти нирок — особливо часто виявляються у хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі понад 2 роки, локалізуються здебільшого у кірковій речовині, часто кальцифікуються, а у 3% хворих поєднуються із злоякісними пухлинами нирок.

www.eurolab.ua

Постійно, 24 години на добу, кров очищається нирками від шкідливих сполук, що накопичуються в тілі людини в процесі обміну речовин. У нирках цим займаються нефрони, мікроскопічні «очисні споруди», які фільтрують кров, затримують і виводять із сечею небезпечні речовини, зберігають необхідні організму сполуки. У здорової людини у кожній нирці знаходиться близько 1,2 мільйона таких нефронів. Працюючи разом, вони виробляють близько 1,5-2,0 літрів сечі на добу. Крім того, здорові нирки регулюють артеріальний тиск, виробляють гормон, що стимулює виробництво червоних кров'яних клітин, виробляють активні форми вітамінів, що зміцнюють кістки. Нефрони - це дуже тонкі і точні пристрої і загибель їх внаслідок хвороби є непоправною втратою - загиблі нефрони вже ніколи не відновлюють свою роботу.

Хронічна ниркова недостатність – показання до гемодіалізу.

На жаль, при деяких захворюваннях нефрони виходять з ладу один за одним і їхня кількість у нирках зменшується. Нефрони, що залишилися, працюють з підвищеним навантаженням і від цього гинуть швидше. Цей процес може йти роками, а може і швидко, протягом кількох місяців сильно зменшити кількість працюючих нефронів. Найчастіше це протікає зовсім непомітно для пацієнта. Іноді, доки кількість працюючих нефронів не знизилося до 5% від норми, людина не почувається хворою. Це відбувається через те, що працюючі нефрони можуть довго виконувати роботу загиблих.

Лікування хронічної ниркової недостатності складається зі спроб продовжити згасаючу роботу нефронів, що залишилися при по Часто це протікає зовсім непомітно для пацієнта. Іноді, доки кількість працюючих нефронів не знизилося до 5% від норми, людина не почувається хворою. Це відбувається через те, що працюючі нефрони можуть довго виконувати роботу загиблих.

Однак така робота з перевантаженням не може продовжуватися довго і у хворого настає отруєння шкідливими продуктами обміну речовин, речовинами, які у здорової людини постійно видаляються з організму із сечею. Цей стан називається хронічною нирковою недостатністю. При хронічній нирковій недостатності хворий відчуває слабкість, поступово втрачає здатність до фізичної та розумової роботи, іноді сильно худне або, навпаки, набирає вагу через набряки, що збільшуються, часто втрачає апетит, відчуває нудоту, позиви до блювоти. У випадках хворий може бути сонливий, може втратити свідомість, при надлишку води в організмі може розвинутися набряк легень.

Лікування хронічної ниркової недостатності складається зі спроб продовжити згасаючу роботу нефронів, що залишилися, за допомогою лікування основного захворювання, суворої дієти, обмеження солі, зниження високого тиску крові. Таке лікування не дає можливості відновити нормальну роботу нирок, це при хронічній нирковій недостатності неможливо, при вдалому застосуванні, таке лікування тільки дозволяє продовжити функцію нирок, що поступово і неухильно погіршується. Раніше з такого стану не існувало виходу, і діагноз хронічної ниркової недостатності був абсолютно смертельним. Проте зараз це не так.

Варіанти гемодіалізу

Нині існують методи лікування, здатні частково або повністю замістити втрачену функцію нирок:

www.medkrug.ru

Проблеми хронічної ниркової недостатності та гемодіаліз

У Світі налічує близько 500-600 тисяч осіб із термінальною стадією ХНН ​​(хронічної ниркової недостатності), яким кілька разів на тиждень необхідний діаліз нирок. Інакше за кілька днів вони загинули б.

Однак суперечність таких хворих на частку населення відрізняється в різних регіонах Землі. Наприклад, в країнах Африки та Південно-Східної Азії, що розвиваються, люди з даною патологією зустрічаються не більше 1,0-1,5 випадків на 100 тисяч населення. У Європі та Північній Америці ця цифра становить у 10 разів більше значення. При цьому частота знову реєструються випадків приблизно однакова. Пояснюється все просто. У розвинених країнах проведення гемодіалізу є дуже поширеним загальнодоступним, ніж у розвинених країнах. Тому більшість хворих, які не доживають до наступного сеансу діалізу.

Це важливо!Сутність методу досить проста. Вона полягає у очищенні крові від низькомолекулярних сполук. При гемодіалізі такими сполуками є креатин, сечовина, сечові кислоти, індоли та інші продукти обміну, які в нормі видаляються з організму нирками. Але при термінальній ХНН вони не можуть виконувати ці функції.

Методика проведення гемодіалізу

«> Гемодіаліз є приватним методом діалізу та використовується для очищення крові. Він успішно застосовується протягом майже 50 років. Даний метод є апаратним, і проводиться за допомогою так званої «штучної нирки». За ці роки він зазнав багатьох змін. Але принцип роботи, викладений ще понад 150 років тому шотландським вченим Т. Грехем, залишається незмінним. Кров, проходячи через спеціальні мембрани. Вони поділяють кров та спеціальний діалізуючий розчин. Внаслідок чого, за рахунок дії законів осмосу з неї виходять різні низькомолекулярні сполуки.

При повторному проходженні крові ще залишають і різні, пов'язані з білками речовини. До того ж діаліз нирок сприяє відновленню нормального балансу еритроцитів за рахунок того, що первинний діалізуючий розчин містить їхню певну концентрацію. На виході виходить цілком очищена кров. Вона і надходить назад у загальний кровотік.

Для забезпечення постійного доступу до кровоносної системи пацієнта використовується спеціально імплантована фістула. Вона поєднує великі судини кінцівки. У багатьох країнах роблять ще на одній із верхніх кінцівок. Вона з'єднує променеву артерію та одну з великих підшкірних вен передпліччя. При кожному сеансі до фістули вставляються спеціальні конюлі. Одна, що забирає кров в апарат, спрямована у бік артерії. Друга, тому відбувається «повернення», спрямована у бік вени. У середньому один сеанс гемодіалізу триває 3 години. Його повторення обов'язково один раз на 2 дні.

Але існують інші програми:

• Короткий. Щоденно по 2 години.
• Двічі на тиждень по 4 або 5 годин.

Все залежить від індивідуальних особливостей організму та функціональних можливостей стаціонару. На останню роль відіграє економічний фактор та транспортна доступність.

Показання

«> Застосовуваний на початку свого становлення як засіб для виведення з уремічної коми, викликаної великою кількістю азотистих сполук (сечовина, сечова кислота) через ниркову недостатність, діаліз нирок нині має досить широке коло показань:

• Гостра ниркова недостатність та уремічна кома.
• Термінальна стадія хронічної ниркової недостатності. Зазвичай, програмний гемодіаліз (постійний та систематичний) показаний при зменшенні ниркових функцій на 80-85%. Це добре видно з лабораторних тестів. Креатинін у плазмі перевищує 800 ммоль/л, сечовина більше 20 ммоль/л, калій крові більше 6,5-7 ммоль/л.
• Отруєння лікарськими та отруйними речовинами. Але лише тими, контори можуть переміщатися через діалізуючу мембрану.
• Гостро отруєння спиртами, аж до коми.
• Виражені порушення електролітного балансу плазми.
• Як міра дегітратації при деяких життєзагрозних станах.

У деяких клініках діаліз використовується для зниження комплексів антиген-антитіло. Але це лише тимчасове явище, проведення гемодіалізу ні економічно, ні фізіологічно не виправдано. Так, наприклад, робиться при деяких системних захворюваннях. Наприклад, системний червоний вовчак, склеродермія.

Ускладнення гемодіалізу

Середня тривалість життя хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі, становить понад 10-15 років. Хоча є спорадичні випадки, коли пацієнти проживали понад 20 років. У будь-якому випадку, проведення діалізу пов'язане з розвитком низки ускладнень.

Усі вони умовно поділяються на ранні та пізні. Перші пов'язані з процедурою гемодіалізу. Друга група ускладнень є результатом перебігу хронічної ниркової недостатності. Також до останньої категорії можна віднести ускладнення, що виникають після кількох років проведення процедур.

Ранні ускладнення:

• Зниження артеріального тиску чи гіпотензія. Виникає у кожного третього пацієнта першому року проведення процедур. Воно може бути пов'язане з високою швидкістю ультрафільтрації в апараті та швидким видаленням рідини з організму.
• Неврологічні розлади: порушення рівноваги, запаморочення аж до нудоти та блювання. Виникають як наслідок коливань артеріального тиску.
• Синдром водно-електролітних порушень: слабкість, головний біль, нудота, судоми. Є результатом дисбалансу іонів у діалізуючому розчині та крові на «ході».
• Алергічні реакції на діалізуючий розчин та антикоагулянти, що застосовуються під час процедури.
• Гострий гемоліз та розвиток анемії. Як результат руйнування еритроцитів при ультрафільтрації та дисбалансі електролітів.

Пізні ускладнення:

• Інфекційні. Гепатити та деякі інші неспецифічні інфекції.
• Обмінні порушення. Серед них на першому місці стоїть розвиток амілоїдозу нирок.
• Анемія. Як результат відсутності у крові еритропоетину, який у нормі виробляється нирками.
• Розвиток артеріальної гіпертензії. Так само виникає через наявну хронічну ниркову недостатність. Але її механізм пов'язаний із хронічною ішемією нефронів.

Проте, незважаючи на ускладнення та розвиток життєвої залежності, діаліз є єдиним виходом для деякої категорії хворих. За час, що вони знаходяться на програмному гемодіалізі, невелика частина доживає до трансплантації нирок.

Це стійке порушення функції нирок, викликане втратою маси нефронів. Вона може виникати внаслідок багатьох прогресуючих захворювань.

Причини виникнення ХНН

Серед причин, що викликають розвиток цієї недуги, такі:

• швидкопрогресуючий або хронічний гломерулонефрит;
• захворювання сполучної тканини;
• амілоїдоз;
• цукровий діабет;
• гіпертензія та атеросклероз;
• полікістоз нирок.

Механізм розвитку ХНН

Зменшення маси нефронів або зниження клубочкової фільтрації супроводжує дефіцит одних та накопичення інших біологічних субстанцій. На початкових етапах формування хронічного процесу відбувається зниження функціональної можливості нирок, саме здатність здійснювати фільтрацію у відповідь протеїнове навантаження. Це призводить до порушення екскреції – підвищення у крові сечовини, креатиніну, затримки натрію. Хронічна ниркова недостатність тягне за собою порушення вироблення еритропоетину в нирках, а через це знижується продукція еритроцитів. Оскільки нирки не можуть виводити з організму уремічні токсини, відбувається порушення обміну речовин.

• затримка електролітів;
• порушення процесу утворення вітамінів;
• виникнення набряків;
• зменшення кальцію та збільшення фосфору в крові;
• анемії;
• гіперкоагуляція.

Залежно від тяжкості перебігу, показників швидкості клубочкової фільтрації, наростання азотемії розрізняють п'ять стадій хронічної хвороби нирок. На початку захворювання відзначаються швидка стомлюваність, погані сон і апетит, збільшення добової сечі. Як правило, чим вищий ступінь хронічної ниркової недостатності, тим більше виражена клінічна картина. З боку органів травлення спостерігаються часта нудота, металевий присмак у роті, тяжкість в епігастральній ділянці. Блювота і пронос призводять до виснаження та негативного азотистого балансу. Хронічна ниркова недостатність може спричинити виразку шлунка або дванадцятипалої кишки. Виникають ураження серця та судинної системи – артеріальна гіпертензія, дистрофічні зміни в міокарді, перикардит, атеросклероз судин. Також відбуваються зміни з боку дихальної системи – накопичення серозного випоту в синусах (ексудативний плеврит), виникає інтерстиціальний набряк легенів унаслідок високої проникності капілярів, приєднується вторинна уремічна пневмонія. У крові зменшуються гемоглобін та еритроцити (анемія), виникають точкові крововиливи на шкірі (геморагічний діатез), збільшується кількість лейкоцитів (лейкоцитоз зі зсувом формули вліво). Хронічна ниркова недостатність веде до остеопорозу, остеосклерозу, дефіциту вітаміну D, метаболічного ацидозу. Якщо вчасно не розпочати замісну ниркову терапію, то хворий може померти внаслідок уремії, набряку легень, тампонади серця або приєднання вторинної інфекції.

Лікування на ранніх стадіях передбачає дієту та медикаментозну терапію. Дієта при хронічній нирковій недостатності має бути спрямована на зменшення споживання білка, збільшення жирів та вуглеводів за рахунок фруктів та овочів. Кількість води, що вживається, повинна дорівнювати кількості сечі за попередню добу плюс 500 мл. Зменшити у раціоні харчування кухонну сіль до 5 мг (чайна ложка) на день. Термінальна стадія хронічної ниркової недостатності потребує замісної ниркової терапії. Хворому на вибір пропонується гемодіаліз чи перитонеальний діаліз.

0

Лікування хронічної ниркової недостатністю (ХНН)

Основним завданням лікування хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) є підтримання гомеостазу.
У хворих з клубочковою фільтрацією (КФ) до 35 мл/хв. можлива консервативна терапія, а за нижчому рівні КФ слід використовувати активні методи: гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація ночі.

Найважливіше місце у комплексі лікувальних заходів займає дієта. Добове споживання білка становить 10-40 г. Рекомендується яєчний білок як найбільш повноцінний.

Кількість рідини, що споживається, становить 400 мл + діурез попереднього дня.

Для боротьби з гіперкаліємією доцільним є введення 100-200 мл 40% розчину глюкози з 15-20 Од. інсуліну. Можна скористатися 10% розчином хлориду кальцію і 3-5% розчином натрію гідрокарбонату.

Для боротьби з гіпонатріємією внутрішньовенно вводять 10% розчин натрію хлориду.

Гіпокальціємія загрожує розвитком патологічних переломів кісток. Для корекції рекомендується введення препаратів кальцію.

При ацидозі: лужна дієта, содові клізми, внутрішньовенне введення лужних розчинів.

При алкалозі (при проносі та неприборканому блюванні) вводиться внутрішньовенно калію або амонію хлорид (2% розчин 200 мл).

Переливання крові проводять при гострій крововтраті та при рівні гемоглобіну нижче 60-70 г/л.

У лікуванні анемії також використовується рекомбінантний еритропоетин.

Якщо йдеться про крововтрату, обумовлену ДВС-синдромом (носові профузні кровотечі, маткові, шлунково-кишкові), то в цьому випадку необхідно перелити достатню для гемостазу кількість свіжозамороженої плазми і лише потім обговорювати введення еритроцитів.

Для боротьби з нефрогенним набряком легень сечогінні препарати мало ефективні. Однак, можливе призначення лазиксу у великих дозах до 1000 мг. Доцільніше використання проносних - сорбіту, ксиліту до 150 г, що викликає діарею та веде до екстраренальних втрат рідини. Використовується внутрішньовенне краплинне введення нітрогліцерину в дозі 5-100 мкг за одну хвилину.

Основним методом лікування хворих із термінальною хронічною нирковою недостатністю () є хронічний гемодіаліз, за ​​допомогою якого проводиться позаниркове очищення крові. Метод ґрунтується на дифузії з крові через напівпроникну мембрану сечовини, креатиніну, сечової кислоти та інших речовин, що затримуються у крові при уремії.

В основі цього методу лежать фізико-хімічні процеси: дифузія, осмос та фільтрація. З одного боку напівпроникної мембрани тече кров хворого, з другого - диализирующая рідина (діалізат), що є електролітний розчин, близький за складом до ультрафільтрату нормальної плазми. Завдяки відмінності концентрації іонів у діалізаті та крові (концентраційний градієнт), їх рух здійснюється у бік із меншою концентрацією.

Вперше запропонував гемодіаліз для лікування хронічної ниркової недостатності (ХНН) В. Кольф у 1943 р., його вважають батьком штучної ночі.

Гемодіаліз дає виживання понад 5 років 73% хворих.

Показання до гемодіалізу при хронічній нирковій недостатності (ХНН)

♦ клубочкова фільтрація нижче 10 мл/хв;

♦ рівень креатиніну крові більше 0,6 ммоль/л;

♦ калій сироватки понад 6,5 ммоль/л;

♦ перикардит;

♦ рецидивуючий набряк легень;

♦ висока артеріальна гіпертензія.

Поряд із гемодіалізом існує перитонеальний діаліз, вперше застосований S. Воєn в 1961 р., при якому діалізуюча рідина вводиться невеликими порціями на певний час у порожнину очеревини хворого, де вона насичується продуктами метаболізму, а потім замінюється свіжим розчином. Цей метод також набув широкого поширення, тому що для його проведення не потрібно дорогого обладнання.

Для підвищення антитромботичних властивостей судинної стінки, інгібіції росту фібробластів на тривалі терміни призначаються інгібітори АПФ та антагоністи АТ1-рецепторів.

Одним із найефективніших методів лікування хронічної ниркової недостатності (ХНН) є трансплантація нирки. Однак, незважаючи на видимі успіхи цього методу лікування, багато питань потребують подальшого вирішення.