Блокада трійчастого нерва техніка виконання. Лікування болю скронево-нижньощелепного суглоба. Блокада рухових гілок трійчастого нерва за Єгоровим. Прояв невралгії трійчастого нерва

Як знеболити трійчастий нерв?
- Блокада першої гілки трійчастого нерва
  - Ретробульбарна блокада
- Блокада другої гілки трійчастого нерва
  - Внутрішньоочникова блокада другої гілки трійчастого нерва за Хартелем
    - Ускладнення
  - Блокада другої гілки трійчастого нерва за Брауном
    - Особливості
- Блокада третьої гілки трійчастого нерва
  - Блокада нижньощелепного нерва по Брауну
    - Техніка
  - Блокада нижньощелепного нерва по Hartel
    - Особливості

Виникнення та розвиток такого важливого способу знеболювання, як блокади черепно-мозкових нервів, засноване на дослідах алкоголізації трійчастого нерва та частково в Гассеровому вузлі (це ganglion Gasseri), при невралгії, вироблених Schlosser, Ostwalt, Wright, Bodin, Keller та ін. послужили основою для блокади трійчастого нерва та для глибоких ін'єкцій в окремі гілки n. trigeminus на основі черепа, до гассерового вузла включно. Розробили методику цього цінного способу знеболювання головним чином Braun, Peuckert, Offerhaus та Hartel, але й в інших місцях працювали над цим питанням: Георг Гіршель одночасно повідомив про декілька вдалих блокад гілок трійчастого нерва в Гейдельберзькій хірургічній клініці.

На початку 20 століття опубліковані, головним чином Hartel, великі досвіди в цій галузі, і йому належить заслуга застосування місцевого знеболювання гассерового вузла. Вже давно місцева анестезія, завдяки своєму незвичайному розвитку, стала спеціальною областю, що вимагає для правильного виконання достатнього досвіду, але тепер цей досвід ще більш необхідний після того, як знеболювання трійчастого нерва і гассерового вузла виділилася до певної міри в спеціальний розділ регіонарного знеболювання. Без спритності та досвіду в цій галузі неможлива надійна та безпечна анестезія. Для цього безумовно необхідне ґрунтовне знання перебігу гілок трійчастого нерва та іннервації ними окремих областей голови. При навчанні виконання блокади, навряд чи можна обійтися без хорошої моделі або черепа, за якими встановлюється напрямок голки, що вводиться, і глибина, на яку вона повинна проникнути.

Як знеболити трійчастий нерв?

Блокада першої гілки трійчастого нерва

Перша гілка трійчастого нерва - n. ophtalmicus ділиться на три гілки:

n. frontalis,

n. lacrymalis,

n. nasociliaris.

Блокада цих окремих гілок, згідно з методами, описаними Брауном і Пеакертом, полягає в ін'єкції місцевого анестетика, зокрема новокаїну, в орбіту відповідно до ходу цих нервів, зовні від м'язового покриву очного яблука — bulbus oculi.

Ушкодження очного яблука легко уникнути, якщо дотримуватись запропонованих правил. Для цього використовуються прямі довгі голки; використання вигнутих різновидів, як це деякими рекомендувалося, не потрібне, і Браун від цього застерігав ще на початку 20 століття. Ін'єкція в окремі нервові закінчення першої гілки трійчастого нерва виконується якраз у тих місцях, де за анатомічною будовою кісткової западини орбіти є найкращі та найнадійніші шляхи для проведення голки. Вістря останньої повинне проникнути в орбіту при веденні по кістці, а це можливо тільки там, де кісткова стінка орбіти більш плоска і не надто увігнута. Такі місця знаходяться на латеральній та на верхній частині медіальної стінки орбіти; на нижній стінці її також знаходиться переважно плоска кісткова поверхня, так що і тут можна проводити блокаду. Фото нижче показує введені голки для медіальної та латеральної ін'єкцій орбіти.

Медіальна та бокова орбітальні ін'єкції

Медіальною ін'єкцією знеболюються розгалуження n. nasociliaris та nn. ethmoidales; латеральною ін'єкцією - n. frontalis та n. lacrymalis.

Точки уколів цих трьох ін'єкцій орбіти зображені на фото нижче.

Орбітальні ін'єкції

Блокада першої гілки трійчастого нерва через латеральну ін'єкцію орбіти

У точки «a», що лежить над латеральним кутом ока, робиться латеральна ін'єкція, для анестезії n. frontalis та n. lacrymalis.

По Брауну вколюють голку в цій точці так, щоб її кінчик, потрапивши на кістку, не сходив більше з кістки, а потім вводять голку на глибину 4½-5 см до fissura orbitalis super. Тут наштовхуються на верхню стінку орбіти, так що подальше просування вістря неможливе. Браун тут вводить 5 мл 1% розчину новокаїну з адреналіном в коло fissura orbitalis superior; Hartel радить проникати максимально на глибину 3 см і тоді ін'єкувати місцевий анестетик.

При цій латеральній ін'єкції орбіти виникає анестезія шкіри у латерального кута ока, у медіального кута ока, на верхньому столітті, на лобі і темряві; крім того виникає знеболювання кон'юнктиви латеральної та медіальної частини верхньої повіки та частини кон'юнктиви нижньої повіки.

Блокада першої гілки трійчастого нерва через медіальну ін'єкцію орбіти

При медіальній ін'єкції орбіти для знеболювання nn. ethmoidales точкою уколу буде точка «b». Вона лежить по Брауну вище на палець над внутрішнім кутом ока (дивіться фото вище).

Голка вводиться тут, під контролем обмацування вістрям кістки, на глибину 4-5 см у горизонтальному напрямку. Браун вводить тут 5 мл 1% розчину новокаїну з адреналіном, для медіальну і верхню стінку орбіти.

Hartel для блокади n. ethmoidalis ant., що іннервує верхню та передню частину слизової оболонки носа та шкіру кінчика носа, голка повинна бути введена близько 2 см углиб. Цієї глибини не вистачає, щоб досягти n. ethmoidalis post., який забезпечує задні осередки гратчастої кістки та порожнину клиноподібної. Так як при більш глибокому введенні в напрямку foramen ethmoidale post, потрапляють занадто близько до зорового нерва, Хартель пропонує виробляти медіальну ін'єкцію орбіти, не глибше 3 см, розраховуючи на дифузію розчину на велику глибину.

Після ін'єкції в орбіту, спостерігається з досвіду Брауна швидко проходить protrusio bulbi з набряком верхньої повіки. Ускладнень у своїй немає. Так як ін'єкція орбіти проводиться по Брауну вздовж кісткової стінки поза circulus tendineus і м'язової лійки bulbus oculi, то впливу на n. opticus та на nn. ciliares не спостерігалося. За Кределем, у зв'язку з ін'єкцією орбіти, наголошувалося на появі амаврозу, що триває близько десяти хвилин. Воно могло бути викликане адреналіном чи місцевим анестетиком. Війно-Ясенецький спостерігав амавроз, який пройшов лише через день після операції і був викликаний запальним набряком орбіти. Цей випадок має розглядатись як наслідок місцевої анестезії, виробленої з приводу емпієми лобової пазухи.

Ретробульбарна блокада

Для анестезії очного яблука при енуклеації або екзентерації необхідно проводити ретробульбарну блокаду nn. ciliares та ggl. ciliare.

Lowenstein з цією метою вколював голку біля середини латерального краю орбіти, на глибину 4½ см в орбіту, між очним яблуком і кон'юнктивою; тут він, повертав голку у медіальну сторону, підходив до n. opticus і ganglion ciliare. Він тут вводив 1 мл 1% розчину кокаїну з адреналіном. Далі він вводив ½ мл того ж розчину навколо очного яблука.

Siegrist ін'єктував вигнутими голками ретробульбарну клітковину навколо, з чотирьох точок уколу кон'юнктиви.

Mende для ретробульбарної блокади рекомендував вводити за очне яблуко голку з двох точок уколу, скроневої та носової, поблизу місця входу зорового нерва та nn. ciliares; він уводив близько 2 мл 1 або 2% розчину новокаїну з адреналіном. Крім того, вводилося 1 мл того ж розчину субкон'юнктивально біля місця прикріплення прямого м'яза.

Seidel ін'єктував 1-2 мл 1% розчину новокаїну з адреналіном субкон'юнктивально, навколо очного яблука. Потім він вводив з чотирьох точок 1 мл розчину ретробульбарно через кон'юнктиву і 1 мл того ж розчину під час проникнення голки в ретробульбарну тканину.

Блокада другої гілки трійчастого нерва

Друга гілка трійчастого нерва - n. maxillaris, при її проходженні на підставі черепа через foramen rotundum, може бути досягнута ін'єкційною голкою різними шляхами. Цей нервовий стовбур, що проходить у горизонтальному напрямку з foramen rotundum в крилопіднебінну ямку, яку він проходить у напрямку canalis infraorbitalis. Пройшовши цей канал, він утворюється як n. infraorbitalis з однойменного отвору.

Можна тепер потрапити в другу гілку трійчастого нерва у foramen rotundum або на внутрішньоочному шляху, або як пробували раніше, вколюючи голку під вилицюву дугу і просуваючи її вздовж задньої поверхні верхньої щелепи в fossa pterygopalatina.

Очниковий шлях, за даними Hartel, був спочатку запропонований Payer, але виконаний і методично розроблений першим. Хартель називає цей шлях "осьовою пункцією foramen rotundum".

Якщо на черепі, на латеральній частині нижнього краю очниці проводять голку прямо вглиб, то потрапляють через fissura inferior в canalis infraorbitalis, між клиноподібною кісткою та верхньою щелепою; наприкінці цього каналу лежить foramen rotundum. Спочатку голка натикається на деяку перешкоду у planum pterygoideum клиноподібної кістки.

Якщо тепер вести голку вздовж цієї перешкоди вгору та на середині, то досягається foramen rotundum.

Відстань foramen rotundum від нижнього краю очниці, дорівнює приблизно 4-5 см.

Оскільки foramen rotundum дуже вузько і повністю заповнений n. maxillaris, то голка зустрічає сильну протидію та ін'єкція вимагає достатнього тиску. Якщо потрапити в нерв, то пацієнт відчуває біль, що розходиться по області іннервації другої гілки трійчастого нерва.

Внутрішньоочникова блокада другої гілки трійчастого нерва за Хартелем

Орбітальна блокада другої гілки трійчастого нерва в foramen rotundum

За Хартель техніка внутрішньоочкової блокади n. maxillaris у foramen rotundum наступна:

Голка працює на нижньому краї очної ямки, посередині між sutura zygomaticomaxillaris зовнішнім нижнім краєм очниці. Вказівним пальцем лівої руки очне яблуко відтісняється догори і голка проводиться між пальцем і нижньою стінкою очної ямки сагіттально і горизонтально вглиб, поки вона після проходження fissura orbitalis inferior не наткнеться на глибині 4-5 см на planum pterigoideum клиноподібної кістки. Від цієї кісткової перешкоди намацується прохід вглиб у напрямку вгору і всередину поки не з'являться скарги на біль, що іррадіює в область n. maxillaris. Потрапивши голкою в foramen rotundum, її проводять у нього ще на кілька міліметрів і ін'єкцію при деякому тиску ½ мл 2% розчину новокаїн з адреналіном. При ін'єкції, що вдалася, настає відразу ж знеболювання всієї області, що іннервується другою гілкою трійчастого нерва.

Напрямок голки, що вводиться, показано на фото вище стрілкою.

Ускладнення

При правильній техніці можуть уникнути пошкодження як очного яблука, так і n. opticus, але Hartel можливі гематоми. Очний шлях до другої гілки трійчастого нерва проходимо лише у 90% черепів.

Блокада другої гілки трійчастого нерва за Брауном

Блокада другої гілки трійчастого нерва в foramen rotundum з уколом під вилицею.

Блокада №. maxillaris в fossa pterygopalatina з точки уколу, що лежить під вилицею, була виконана вперше Matas в 1900 році. Schlosser використав цей метод для алкоголізації трійчастого нерва при невралгії, а Браун (Braun) застосував цю техніку для місцевої анестезії.

За Hartel, тільки в 33% випадків вдається цим шляхом проникнути вістрям голки в foramen rotundum, у більшості випадків дія блокади пояснюється проникненням місцевого анестетика до нерва через дифузію в пухкій жировій тканині fossa pterygopalatina.

За Брауном техніка блокади n. maxillaris з нижнього краю вилицевої дуги наступна:

Голка працює під нижнім кутом вилицьової кістки і просувається всередину і вгору. Вона ковзає вздовж tuber maxillare і якщо він занадто вигнутий, то точка уколу має бути обрана більш взад. Іноді голка чіпляється за велике крило клиноподібної кістки; тоді потрібно обережно змінити напрямок. На глибині 5-6 см потрапляють у ямці на нерв.

Браун ін'єктував у це місце при незначному просуванні та витягуванні голки 5 мл 1% розчину новокаїн з адреналіном. При витягуванні він вводив ще 5 мл того самого розчину за верхню щелепу, щоб спричинити стискання гілок art. maxillaris. Якщо потрапити правильно до n. maxillaris, то пацієнт знову ж таки відчуває поширений біль в особі. Якщо просування голки вздовж tuber maxillare представляє складнощі, то доводиться за деяких обставин зробити новий укол, більш під серединою вилицевої кістки і водити подвійну дозу розчину новокаїну з адреналіном, тобто 10 мл 1% розчину, щоб анестетик міг шляхом дифузії досягти нерва.

На фото вище голка вколота у foramen rotundum з-під вилицюватої дуги; стрілка показує напрямок.

Особливості

Перед ін'єкцією рекомендується, як і при всіх блокадах гілок трійчастого нерва, попередньо орієнтуватися по черепу і намітити напрямок голки. Останнє легко фіксувати при знеболюванні 2 гілки трійчастого нерва, лінією яка видається проведеною від 1 або 2 малого корінного зуба нижньої щелепи, косо через череп на середину черепної кришки.

Керівництво цією напрямною лінією (дивіться фото вище) часто дуже корисне для анестезіологів. Техніка цього підходу до foramen rotundum порівняно проста, надійна і тому рекомендується багатьма фахівцями.

Блокада верхньощелепного нерва по Ostwalf

Слід згадати про метод знеболювання n. maxillaris по Ostwalf, який працює голку з боку порожнини рота за останнім моляром і просуває її вперед вздовж planum infratemporale, потрапляючи в fossa pterygoidea.

Блокада верхньощелепного нерва по Offerhaus

Наступний метод знеболювання верхньощелепного нерва – за Offerhaus. Він вимірює циркулем відстань між серединами обох вилиць і, віднімаючи з отриманого вимірювання відстань між верхніми альвеолярними відростками за корінними зубами, визначає на скільки відстоює foramen rotundum від своєї точки уколу. Остання знаходиться або над або під серединою вилицевої кістки.

Блокада третьої гілки трійчастого нерва

Третя гілка трійчастого нерва, область чутливої іннервації якої вже було розглянуто в одній із статей на нашому сайті, виходить на основу черепа через foramen ovale.

Блокада нижньощелепного нерва по Ostwalt

Для того, щоб зробити алкоголізацію трійчастого нерва, вводив вигнуту під кутом голку при відкритому роті за третім верхнім моляром через m. pterygoideus і сягала foramen ovale.

Блокада нижньощелепного нерва по Schltisser

Schltisser застосовує також для цілей алкоголізації третьої гілки n. trigeminus, інший спосіб. Він вводить голку переднього краю m. мастер, проколює щоку і досягає ротової порожнини. Тут він намацує голку за допомогою введеного в рот пальця, і проштовхує її далі, до великого крила клиноподібної кістки. Вістря має знаходитися тепер за кілька міліметрів від foramen ovale. Спосіб цей поганий, що при неправильному виконанні блокади можна проколоти слизову оболонку рота.

Блокада нижньощелепного нерва по Брауну

Harris, Alexander, Offerhaus та Braun обирають для досягнення foramen ovale поперечний шлях.

По Брауну точка уколу лежить під серединою вилицевої кістки. Голка просувається в косому напрямку до черепа. І тут найкраще мати біля себе макет черепа, на якому косий напрямок фіксований іншою голкою.

Голка працює до proc. pterygoideus; її вістря відстоїть тепер приблизно 1 см від foramen ovale. Глибина вколотої голки відзначається, і остання тоді витягується до підшкірної клітковини, повертається на невеликий кут назад і знову вводиться на ту ж глибину. Тоді її вістря знаходиться у foramen ovale.

У той же момент пацієнт відчуває біль, що поширюється в нижню щелепу. Тут Браун вводив 5 мл розчину новокаїну з адреналіном. Ця техніка, що використовується Брауном, дуже легка у виконанні та надійна, але, як зазначив Hartel, варіації основи черепа можуть іноді створювати перешкоди.

Блокада нижньощелепного нерва по Hartel

Блокада третьої пари трійчастого нерва у foramen ovale (штрихована стрілка позначає нахил голки, необхідний, щоб підійти до ganglion). Блокада гассерового вузла (ganglion Gasseri).

Дуже вартий уваги метод досягати foramen ovale спереду, розроблений Hartel і рекомендований блокади гассерового вузла (ganglion Gasseri). Цей метод аналогічний техніці Schltisser успішно застосовувався автором досить тривалий час. Він відрізняється від техніки Schltisser тим, що уникає проколювання голкою слизової оболонки рота. Канюля проводиться до tuber maxillae під вилицею по щоці, на висоті верхніх молярів, між висхідною гілкою нижньої щелепи і tuber maxillare до planum infratemporale. Hartel користувався цим шляхом, щоб пройти через foramen ovale до гассерового вузла.

Даний метод Хартеля, однаковий для блокади третьої гілки трійчастого нерва та гассерового вузла, полягає в наступному:

На щоці, на висоті альвеолярного краю другого верхнього моляра, під вилицею накладається широкий жовак, так що точка уколу може бути при бажанні трохи змінена. Тут працює в шкіру довга тонка голка, близько 10 см довжини. Вказівний палець лівої руки вводиться в ротову порожнину; права рука управляє голкою. У подальшому просуванні останньої, вістря проходить між краєм нижньої щелепи та tuber maxillare. Завдяки тому, що голка за допомогою введеного в рот пальця обходить навколо m. buccinator, слизова оболонка ротової порожнини залишається неушкодженою. Якщо тепер голка потрапляє у fossa infratemporalis, то проколюється m. pterygoideus externus і досягається planum infratemporale.

Досягнута глибина повинна дорівнювати 5-6 см. Це місце легко відзначити.

Особливості

Найкраще перед ін'єкцією виміряти довжину голки та випробувати відстань на черепі. Тут же встановлюється одночасно напрям осі голки. Не знаючи цього напряму, не можна з упевненістю потрапити в foramen ovale.

Hartel робив на своїй голці невеликий рухливий покажчик, що фіксувався на будь-якій відстані. Таке доповнення полегшує всю блокаду третьої гілки трійчастого нерва, але воно не обов'язково.

Дуже важливо відзначити крім глибини напрямок голки, що вводиться. За Hartel, при розгляданні спереду, продовжена в уяві вісь проходить через зіницю ока, однойменного боку. При розгляді збоку голка вказує на tuberculum articulare вилицьової дуги, тобто продовжена в уяві вісь, проходить через цю точку.

У fossa infratemporalis перехрещується arteria maxillaris interna. Небезпека її поранити чи наслідки при випадковому пошкодженні невеликі. При використанні тонких голок і при прямому вмілому вколюванні їх не буває ускладнень з артерією. Хартель та Георг Гіршель у своїй практиці жодного разу не спостерігали гематоми.

Перед просуванням голки з fossa infratemporalis в foramen ovale, щоб орієнтуватися щодо глибини проникнення, Hartel встановлював покажчик на своїй голці на 1,5 см від рівня шкіри біля місця уколу.

За бажання блокувати n. mandibularis трійчастого нерва у foramen ovale, без проникнення в кістковий канал до гассерового вузла, немає потреби вводити голку так круто, як вище описано, і її потрібно працювати під вилицею в більш горизонтальному напрямку до protuberantia occipitalis.

На фото вище голка введена під вилицею в foramen ovale. Вісь, яка відзначена стрілкою, вказує на protuberantia occipitalis externa. Цей напрямок легко відзначити на черепі та запам'ятати. Зовнішня точка уколу на щоці знаходиться приблизно на 2,5 см назовні від кута рота.

Георг Гіршель за цим методом завжди досягав з успіхом третьої гілки трійчастого нерва у foramen ovale. При розгляданні спереду напрямок голки те ж, як і при методі, наведеному Hartel, вістря подовженої в уяві голки, вказує на зіницю того ж таки ока (фото нижче).

Напрямок голки при блокаді трійчастого нерва (n. mandibularis) у foramen ovale (при розгляді спереду)

При методі введення голки через foramen ovale до ganglion Gasseri, як це було вище описано Hartel, напрям уявної осі при розгляді збоку інше. Голка має крутіший хід, як видно на фото тут, де вона замальована у вигляді стріли, яка проходить через foramen ovale. Догори напрямок веде більше до темряви черепа, в той час, як внизу він веде продовжуючий до foramen mentale нижньої щелепи. Ця зміна напряму залежить від анатомічної будови кісткового каналу для третьої гілки трійчастого нерва, що відкривається у крутішому напрямку.

Для знеболювання третьої гілки трійчастого нерва достатньо 5 мл 1-2% розчину анестетика. При правильному потраплянні голкою в нерв пацієнт указує на біль, що поширюється на язик і нижню щелепу.

Процедура внутрішньокісткової блокади трійчастого нерва проводиться під місцевою анестезією. Приводом відмовитися від подібної операції можуть бути гострі стадії інфекційних захворювань, порушення в роботі серцево-судинної системи та погана згортання крові.

Що таке трійчастий нерв?

Трійчастий нерв – змішаного типу. Тобто він має не тільки чутливі волокна, а й рухові, що відповідають за жувальні м'язи. Складається з трьох гілок, що відповідають за чутливість шкіри обличчя та ротової порожнини:

перша гілка контролює область чола, ніс та області навколо очей;
друга – зону вилиць, верхню щелепу та верхню губу;
третя – нижню губу та нижню щелепу.

Основні гілки, своєю чергою, поділяються більш дрібні, відповідальні за передачу сигналів до окремих частин особи.

Де знаходиться

Трійчастий нерв бере свій початок у мозочку і розташовується у скроневій ділянці, маючи при цьому безліч дрібних відгалужень, що зв'язують органи передньої частини голови з відповідальними за них ділянками головного мозку. Крапка розгалуження головної гілки називається трійчастий вузол.

як влаштований трійчастий нерв

Як зняти біль

Успішне знеболювання має на увазі під собою комплексну терапію. При перших проявах, характерних для , таких як розширення кровоносних судин, підвищена пітливість та почервоніння шкіри, призначають протисудомні, протизапальні та спазмолітичні препарати. Затискання блокують за допомогою анестетиків. Крім усунення симптомів необхідно викоренити фактори, що спровокували появу патології. Комплексні заходи мають на увазі використання медикаментів, лікувальний масаж та фізіотерапію.

Коли застосовують блокаду трійчастого нерва?

Основним симптомом ураження трійчастого нерва є нестерпний біль, який негативно позначається на щоденному ритмі життя людини. Страждання приносять звичайні функції: пережовування їжі, чищення зубів, ведення розмови. За такого стану справ медикаментозна блокада стає єдиним способом повернення до нормального життя.

Причиною появи болю може стати защемлення або запальний процес, наприклад, різноманітні інфекційні захворювання, мігрені та патологічні процеси в гайморових пазухах.

Неврит і невринома, які є доброякісними пухлинами, також можуть призвести до виникнення болю, для усунення яких потрібно проведення блокади трійчастого нерва.

Блокада може знадобитися не тільки з метою швидкого знеболювання, але й у випадках, коли необхідно провести діагностику під час підготовки пацієнта до операції. Якщо після введення анестетика хворий відчуває полегшення, то місце поразки було визначено фахівцем вірно і наступні за ці хірургічні маніпуляції не будуть затьмарені медичною помилкою.

Техніка виконання блокади трійчастого нерва

Центральна блокада має на увазі усунення больових проявів на гесеровому та крилопіднебінному вузлах. Процедура проводиться так:

Блокування гессерового вузла спричиняє певні складнощі, внаслідок його локалізації в черепній коробці. Процедура проводиться або з метою діагностики, коли пацієнт має операцію, або в тих випадках, коли невралгія має центральне походження. Ін'єкція проводиться під поверхневим медикаментозним сном через свою хворобливість для пацієнта. Укол робиться в районі другого моляра верхньої щелепи через шкіру щоки. Лікар за допомогою апарату УЗД відстежує процес входження голки в черепну порожнину через крилопіднебінну ямку. Біль у пацієнта зникає моментально після введення препарату, але побічний ефект, оніміння половини обличчя зберігається протягом 8-10 годин.
Блокада крилопіднебінного вузла проводиться тільки в тому випадку, якщо больові відчуття зосереджені в другій та третій гілці трійчастого нерва. При такому ураженні у пацієнта з'являються вегетативні збої у вигляді рясної слинотечі або сльозовиділення, почервоніння шкірних покривів. При ін'єкції блокадних препаратів у разі не використовується внутрішньовенна седація, оскільки глибина введення негаразд велика, як із блокуванні гессерова вузла. Пацієнт повинен прийняти положення лежачи на боці, щоб уражена ділянка залишалася нагорі. Голка вводиться на глибину чотирьох сантиметрів через щоку, за три сантиметри по діагоналі від вушної раковини. Біль зникає відразу після введення ліків.

Важливо!Для успішної анестезії велику роль грає діагностика. Важливо правильно визначити, яка саме гілка трійчастого нерва уражена і на основі цього вибирати зону введення ін'єкції.

Блокування віддалених гілок

Якщо у трійчастого нерва пошкоджені віддалені гілки, то інтенсивність больових відчуттів не така висока і переноситься пацієнтом значно легше. Блокада, залежно від локалізації конкретної гілки, проводиться таким чином:

Нижньощелепний нерв. Знеболюючий препарат вводиться через слизову оболонку ротової порожнини. Ін'єкцію роблять у зоні крилощелепної складки, що локалізується між сьомим і восьмим корінними зубами нижньої щелепи;
Підочковий. Симптомами защемлення цього нерва, що розташовується на 1 сантиметр нижче від нижнього краю ока, є біль у верхній губі та бічній частині носа. Блокада виконується за допомогою ін'єкції через шкіру в районі носогубної складки на рівні ямки;
Підборіддя. При ушкодженні цього нерва пацієнт відчуває інтенсивний біль у підборідді, що віддають у нижню губу. Ін'єкцію роблять в районі отвору підборіддя між четвертим і п'ятим зубом;
Надочноямковий. Його защемлення проявляється у вигляді пульсуючих болів, що віддають на основу носа та в лоб. Лікар вводить препарат шляхом ін'єкції на внутрішній стороні надбрівної дуги, поряд із її краєм.

Важливо!Процедура знеболювання защемлених нервів вимагає від лікаря акуратності та точності. Навіть невелика помилка у виконанні може призвести до незворотних наслідків, тому необхідно відповідально ставитись до вибору спеціаліста та лікувального закладу.

Внутрішньокісткова блокада трійчастого нерва

Процедура внутрішньокісткової блокади проводиться під місцевою анестезією. Приводом відмовитися від такого втручання є гострі стадії інфекційних захворювань, порушення в роботі серцево-судинної системи та погана згортання крові. Якщо дані протипоказання відсутні, то лікар вводить пацієнтові в окістя спеціальну внутрішньокісткову голку, через яку в губчасту кісткову тканину потрапляє знеболювальне. Ін'єкція допомагає знизити тиск у кістковому каналі, де розташовується уражений нерв. Також процедура стимулює мікроциркуляцію судин.

Техніка виконання блокади трійчастого нерва досить складна. Навіть не думайте проводити цю операцію вдома.

Лікувальний ефект від внутрішньокісткової блокади зберігається протягом двох місяців.

Медикаменти, які застосовуються для виконання блокади

блокада трійчастого нерва

При виборі препаратів для медикаментозного лікування лікар орієнтується на наявність у пацієнта непереносимості певного складу. Якщо така відсутня, фахівець використовує стандартну схему, основу якої становлять анестетики місцевої дії. Також використовуються препарати вузького напрямку, які блокують імпульси у вузлах вегетативної нервової системи. У комплексній терапії, крім знеболюючих ліків, застосовуються препарати, що мають протизапальні, протисудомні та ранозагоювальні властивості. Вони допомагають прискорити регенерацію пошкодженого трійчастого нерва.

Про те, які призначають ліки та уколи, можна прочитати у статті ««

Список препаратів, які найчастіше застосовуються при блокаді трійчастого нерва:

Пахікарпін та холіноблокатори. З допомогою цих ліків досягається блокада лише на рівні нервових вузлів. Її результатом є зняття спазму та відновлення нервової провідності на потерпілому ділянці. Препарати добре працюють у комплексі з знеболюючими розчинами, якщо у пацієнта є виражені вегетативні симптоми;
Кортикостероїди. Для терапії найчастіше використовують гідрокортизон, що зменшує запалення у нервових тканинах. Препарат продовжує знеболюючий ефект та прискорює регенерацію потерпілої ділянки;
Вітаміни групиB . При їхньому дефіциті порушується нормальне функціонування нервової системи. Введення цих вітамінів до складу для блокади, сприяє відновленню функцій, що дали збій;
Карбамазепін. Протисудомний препарат, що сам по собі не несе усунення больових відчуттів, але здатний знизити їх тривалість та інтенсивність. Для ефективного лікування рекомендується приймати його разом із анестетиками.

Блокада трійчастого нерва на сьогоднішній день є популярною та доступною медичною процедурою, яку успішно виконують у більшості лікувальних закладів. Своєчасне звернення до фахівця допоможе уникнути тяжких наслідків у вигляді крайнього ступеня прояву больових симптомів, втрати чутливості шкірних покривів та деформації обличчя. - Захворювання досить серйозне і затягувати з його лікуванням не варто.

Точну вартість блокади трійчастого нерва нам знайти у відкритих джерелах не вдалося. Швидше за все, у кожній клініці свої ціни в залежності від кваліфікації лікаря. Але ціна більш-менш подібних послуг починається від 1500-1700р.

Виникнення та розвиток такого важливого способу знеболювання, як блокади, засноване на дослідах алкоголізації трійчастого нерва і частково в Гассерова вузла (це ganglion Gasseri), при , вироблених Schlosser, Ostwalt, Wright, Bodin, Keller та ін. Ці досліди послужили основою для блоку нерва та для глибоких ін'єкцій в окремі гілки n. trigeminus на основі черепа, до гассерового вузла включно. Розробили методику цього цінного способу знеболювання головним чином Braun, Peuckert, Offerhaus та Hartel, але й в інших місцях працювали над цим питанням: Георг Гіршель одночасно повідомив про декілька вдалих блокад гілок трійчастого нерва в Гейдельберзькій хірургічній клініці.

На початку 20 століття опубліковані, головним чином Hartel, великі досвіди в цій галузі, і йому належить заслуга застосування місцевого знеболювання гассерового вузла. Вже давно місцева анестезія, завдяки своєму незвичайному розвитку, стала спеціальною областю, що вимагає для правильного виконання достатнього досвіду, але тепер цей досвід ще більш необхідний після того, як знеболювання трійчастого нерва і гассерового вузла виділилася до певної міри в спеціальний розділ регіонарного знеболювання. Без спритності та досвіду в цій галузі неможлива надійна та безпечна анестезія. Для цього безумовно необхідне ґрунтовне знання ходу гілок та іннервації ними окремих галузей голови. При навчанні виконання блокади, навряд чи можна обійтися без хорошої моделі або черепа, за якими встановлюється напрямок голки, що вводиться, і глибина, на яку вона повинна проникнути.

Як знеболити трійчастий нерв?

Блокада першої гілки трійчастого нерва

Перша гілка трійчастого нерва - n. ophtalmicus ділиться на три гілки:

n. frontalis,
n. lacrymalis,
n. nasociliaris.

Блокада цих окремих гілок, згідно з методами, описаними Брауном і Пеакертом полягає в ін'єкції місцевого анестетика, зокрема в орбіту відповідно ходу цих нервів, зовні від м'язового покриву очного яблука - bulbus oculi.

Точки уколів цих трьох ін'єкцій орбіти зображені на фото нижче.

Блокада першої гілки трійчастого нерва через латеральну ін'єкцію орбіти

Блокада першої гілки трійчастого нерва через медіальну ін'єкцію орбіти

Hartel для блокади n. ethmoidalis ant., що іннервує верхню та передню частину слизової оболонки носа та шкіру кінчика носа, голка повинна бути введена близько 2 см углиб. Цієї глибини не вистачає, щоб досягти n. ethmoidalis post., який забезпечує задні осередки гратчастої кістки та порожнину клиноподібної. Так як при більш глибокому введенні в напрямку foramen ethmoidale post, потрапляють надто близько до , то Хартель пропонує виробляти медіальну ін'єкцію орбіти, не глибше 3 см, розраховуючи на дифузію розчину на велику глибину.

Ретробульбарна блокада

Siegrist ін'єктував вигнутими голками ретробульбарну клітковину навколо, з чотирьох точок уколу кон'юнктиви.

Блокада другої гілки трійчастого нерва

Якщо тепер вести голку вздовж цієї перешкоди вгору та на середині, то досягається foramen rotundum.

Відстань foramen rotundum від нижнього краю очниці, дорівнює приблизно 4-5 см.

Внутрішньоочникова блокада другої гілки трійчастого нерва за Хартелем

Орбітальна блокада другої гілки трійчастого нерва в foramen rotundum

За Хартель техніка внутрішньоочкової блокади n. maxillaris у foramen rotundum наступна:

Голка працює на нижньому краї очної ямки, посередині між sutura zygomaticomaxillaris зовнішнім нижнім краєм очниці. Вказівним пальцем лівої руки очне яблуко відтісняється догори і голка проводиться між пальцем і нижньою стінкою очної ямки сагіттально і горизонтально вглиб, поки вона після проходження fissura orbitalis inferior не наткнеться на глибині 4-5 см на planum pterigoideum клиноподібної кістки. Від цієї кісткової перешкоди намацується прохід вглиб у напрямку вгору і всередину поки не з'являться скарги на біль, що іррадіює в область n. maxillaris. Потрапивши голкою в foramen rotundum, її проводять у нього ще на кілька міліметрів і ін'єкцію при деякому тиску ½ мл 2% розчину новокаїн з адреналіном. При ін'єкції, що вдалася, настає відразу ж знеболювання всієї області, що іннервується другою гілкою трійчастого нерва.

Напрямок голки, що вводиться, показано на фото вище стрілкою.

Ускладнення

Блокада другої гілки трійчастого нерва за Брауном

Блокада другої гілки трійчастого нерва в foramen rotundum з уколом під вилицею.

За Брауном техніка блокади n. maxillaris з нижнього краю вилицевої дуги наступна:

Голка працює під нижнім кутом вилицьової кістки і просувається всередину і вгору. Вона ковзає вздовж tuber maxillare і якщо він занадто вигнутий, то точка уколу має бути обрана більш взад. Іноді голка чіпляється за велике крило клиноподібної кістки; тоді потрібно обережно змінити напрямок. На глибині 5-6 см потрапляють у ямці на нерв.

Браун ін'єктував у це місце при незначному просуванні та витягуванні голки 5 мл 1% розчину новокаїн з адреналіном. При витягуванні він вводив ще 5 мл того самого розчину за верхню щелепу, щоб спричинити стискання гілок art. maxillaris. Якщо потрапити правильно до n. maxillaris, то пацієнт знову ж таки відчуває поширений біль в особі. Якщо просування голки вздовж tuber maxillare представляє складнощі, то доводиться за деяких обставин зробити новий укол, більш під серединою вилицевої кістки і водити подвійну дозу розчину новокаїну з адреналіном, тобто 10 мл 1% розчину, щоб анестетик міг шляхом дифузії досягти нерва.

На фото вище голка вколота у foramen rotundum з-під вилицюватої дуги; стрілка показує напрямок.

Особливості

Блокада верхньощелепного нерва по Ostwalf

Блокада верхньощелепного нерва по Offerhaus

Блокада третьої гілки трійчастого нерва

Блокада нижньощелепного нерва по Ostwalt

Блокада нижньощелепного нерва по Schltisser

Блокада нижньощелепного нерва по Брауну

Harris, Alexander, Offerhaus та Braun обирають для досягнення foramen ovale поперечний шлях.

Техніка

Блокада нижньощелепного нерва по Hartel

Блокада третьої пари трійчастого нерва у foramen ovale (штрихована стрілка позначає нахил голки, необхідний, щоб підійти до ganglion). Блокада гассерового вузла (ganglion Gasseri).

На щоці, на висоті альвеолярного краю другого верхнього моляра, під вилицею накладається широкий жовак, так що точка уколу може бути при бажанні трохи змінена. Тут працює в шкіру довга тонка голка, близько 10 см довжини. Вказівний палець лівої руки вводиться в ротову порожнину; права рука управляє голкою. У подальшому просуванні останньої, вістря проходить між краєм нижньої щелепи та tuber maxillare. Завдяки тому, що голка за допомогою введеного в рот пальця обходить навколо m. buccinator, слизова оболонка ротової порожнини залишається неушкодженою. Якщо тепер голка потрапляє у fossa infratemporalis, то проколюється m. pterygoideus externus і досягається planum infratemporale.

Досягнута глибина повинна дорівнювати 5-6 см. Це місце легко відзначити.

Особливості

Напрямок голки при блокаді трійчастого нерва (n. mandibularis) у foramen ovale (при розгляді спереду)

При методі введення голки через foramen ovale до ganglion Gasseri, як це було вище описано Hartel, напрям уявної осі при розгляді збоку інше. Голка має крутіший хід, як видно на фото, де вона замальована у вигляді стріли, що проходить через foramen ovale. Догори напрямок веде більше до темряви черепа, в той час, як внизу він веде продовжуючий до foramen mentale нижньої щелепи. Ця зміна напряму залежить від анатомічної будови кісткового каналу для третьої гілки трійчастого нерва, що відкривається у крутішому напрямку.

Периневральні блокади. Блокада гілок трійчастого нерва

Назва « периневральні блокадидещо умовно. Йдеться не про введення новокаїну в периневрій, а про таку анестезію нерва, яка досягається шляхом інфільтрації розчином новокаїну тканин, що безпосередньо оточують нерв (назва «параневральні блокади» була б ще менш точною).

При проведенні периневральної новокаїнової блокадинеобхідно поранення нерва вістрям голки, що може спричинити виникнення екстравазатів по ходу нервових волокон з подальшим рубцюванням. Ось чому слід уникати введення анестезуючого розчину інтраневрально. Особливо небажано введення новокаїну в товщу сідничного нерва, багатого на симпатичні волокна.

При периневральних блокадахКрім новокаїну, використовують гідрокортизон, кеналог, поєднання розчину новокаїну з вітамінами групи В, а також ряд сумішей, зокрема, суміш Б.А.Афоніна, що складається з пахікарпіну йодгідрату (0,3-0,4 г) і платифіліну бітартрату ( 0,03-0,04 г), розчинених у 200 мл 0,25% розчину новокаїну (або 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду).

Суміш готують безпосередньо перед введенням. Розчин вводять на кшталт новокаїнових блокад периневрально або параганглионарно.
Однак найбільший ефект досягається при інфільтраціїодночасно як проксимальної ділянки (район ганглія, коріння), так і дистального відрізка нерва протягом.

Блокада гілок трійчастого нерва

Приступаючи до лікування невралгії трійчастого нерваі використовуючи для цього методи блокади, практичному лікарю доводиться зважати на ту обставину, що трійчастий нерв має безліч функціонально-анатомічних зв'язків з різними відділами ЦНС і периферичної нервової системи, включаючи вегетативні утворення. Це багатство зв'язків визначає особливу роль V пари черепних нервів з її периферичними та центральними полісинаптичними контактами як цілої системи трійчастого нерва.

Ця система тісно пов'язана з ретикулярною формацією стволата таламуса, з гіпоталамічною областю та корою великих півкуль головного мозку. Фізіологічні дослідження таким чином підтверджують виняткове значення екстероцептивної та пропріоцептивної тригемінальної аферентації для нормальної нейродинаміки головного мозку.

Можна припускати, що багатство зв'язків системи трійчастого нервабагато в чому визначає її високу чутливість до різних не тільки фізіологічних подразників, а й патогенних факторів. Це пояснює, мабуть, велику частоту виникнення симптоматичної невралгії трійчастого нерва та класичної форми захворювання при загальних інфекціях та інтоксикаціях, захворюваннях зубів і приносових пазух, а також при судинних розладах і демієлінізуючих процесах у стовбурі головного мозку, при захворюваннях внутрішніх органів (вісце при низці інших патологічних станів. Звідси випливають складність патогенетичних механізмів тригеміналгій, протиріччя в їхньому трактуванні та труднощі лікування.
Слід сказати, що блокади гілок трійчастого нервачасто бувають рятівним, хоч і не єдиним шляхом полегшення страждань хворого.

Зміст теми "Новокаїнові блокади в практиці лікаря":
1. Веноспондилографія та веноспондилоінфузії. Лікувальні блокади у неврології
2. Новокаїнова блокада. Біль та больові синдроми у практиці лікаря
3. Препарати для лікувальних блокад. Загальні принципи лікувально-діагностичних блокад
4. Стан хворого при лікувальній блокаді. Стероїдні гормони для блокади
5. Внутрішньошкірна новокаїнова блокада. Показання та механізми внутрішньошкірної блокади
6. Техніка внутрішньошкірної блокади по Аствацатурову. Новокаїнова блокада шкірних зон Захар'їна - Геда
7. Новокаїнова блокада при коронарній недостатності. Підшкірні новокаїнові блокади
8. Периневральні блокади. Блокада гілок трійчастого нерва
9. Ефективність блокади гілок трійчастого нерва. Початковий неврит трійчастого нерва
10. Фази прогресуючого невриту трійчастого нерва. Тактика лікування трійчастого невриту