Головна · Гастрит · Селективні If-інгібітори. Кораксан інструкція та опис до лікарського препарату Блокатори if каналів

Селективні If-інгібітори. Кораксан інструкція та опис до лікарського препарату Блокатори if каналів

Сучасними дослідження встановлена ​​чітка кореляція серцевого ритму та загальною смертністю – хронічне збільшення ЧСС збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань, і навпаки, зниження ЧСС, відповідно подовження діастоли, збільшує час перфузії кровоносних судин, знижуючи метаболічні витрати міокарда, покращуючи міокардіальний струм. Враховуючи важливість цього факту, фахівці продовжують вивчати механізми освіти та контролю серцевого ритму.

Відносно недавно, у 80-х роках минулого століття в клітинах синоатріального вузла було відкрито іонний f-канал, який активується при деполяризації, пізніше він був названий пейсмекерним, оскільки його властивості були підтверджені прямою кореляцією між ступенем його експресії та ЧСС (розвитком брадикардії при його блокаді).

Перший лікарський препарат івабрадін(Кораксан), пов'язаний з блокадою f-каналу, був розроблений в 1999 році.

Механізм дії івабрадину полягає у придушенні I f-каналів синусового вузла, які контролюють спонтанну діастолічну деполяризацію в синусовому вузлі та регулюють ЧСС. Препарат діє селективно, прийом 20 мг івабрадину двічі на день уріжає ЧСС на 10 ударів/хвилину, внаслідок чого знижується робота серця та зменшується потреба міокарда у кисні.

Івабрадин не впливає на внутрішньосерцеву провідність, скорочувальну здатність міокарда та процеси реполяризації шлуночків. Після прийому внутрішньо препарат швидко і повністю всмоктується з шлунково-кишкового тракту, максимальна концентрація в крові відзначається через 1,5 години після прийому внутрішньо натще. Біодоступність – 40%. Їда збільшує час абсорбції препарату на 1 годину, збільшує концентрацію в крові на 10% (до 30%). Зв'язок із білками крові – 70%. Івабрадин метаболізується в печінці та кишечнику. Період напіввиведення препарату – 2 год. Івабрадин виводиться в основному у вигляді метаболітів та незначної кількості незміненої речовини через нирки та ШКТ.

Показання для застосування івабрадину:

  • лікування стабільної стенокардії у пацієнтів із нормальним синусовим ритмом при непереносимості або протипоказаннях до застосування бета-адреноблокаторів;
  • серцева недостатність.

Протипоказання:

  • - підвищена чутливість до препарату;
  • ЧСС у спокої нижче 60 уд/хв;
  • кардіогенний шок;
  • гострий ІМ;
  • виражена артеріальна гіпотонія (АТ нижче 90/50 мм рт.ст.);
  • тяжка печінкова недостатність;
  • синдром слабкості синусового вузла;
  • синоатріальна блокада, нестабільна стенокардія, АВ-блокада ІІІ ступеня;
  • одночасне застосування з інгібіторами цитохрому Р4503А4;
  • кораксан протипоказаний під час вагітності, під час годування груддю;
  • не рекомендовано до застосування віком до 18 років.
  • під час їжі вранці та ввечері по 5 мг;
  • дозу можна скоригувати через 3-4 тижні (залежно від терапевтичного ефекту) до 15 мг;
  • у разі розвитку брадикардії на фоні терапії препаратом (ЧСС менше 50 уд/хв), доза препарату знижується.

Побічна дія:

  • порушення зорового сприйняття, пов'язане із зміною яскравості освітлення (минуще);
  • розпливчастість зору;
  • брадикардія розвивається у 3,3% хворих у перші 2-3 місяці лікування, у 0,5% пацієнта розвивається тяжкий ступінь із ЧСС нижче 40 уд/хв;
  • АВ-блокада І ступеня;
  • шлуночкова екстрасистолія;
  • кораксан не є ефективним для лікування та профілактики серцевих аритмій;
  • кораксан не рекомендований при фібриляції передсердь (миготливої ​​аритмії), іншими типами аритмій, пов'язаних із функцією синусового вузла;
  • кораксан не рекомендований спільно з блокаторами повільних кальцієвих каналів, які уповільнюють частоту серцевих скорочень (верапаміл, дилтіазем).

УВАГА! Інформація, представлена ​​на сайті сайтносить довідковий характер. Адміністрація сайту не несе відповідальності за можливі негативні наслідки у разі прийому будь-яких ліків чи процедур без призначення лікаря!

Івабрадін(Кораксан).

В останні роки інтенсивно проводиться вивчення селективних I f - інгібіторів (специфічних блокаторів вхідного іонного струму змішаними Na + / K + каналів, що активуються в момент гіперполяризації). Іонний струм I f відіграє важливу роль у пейсмекерній активності, оскільки відповідальний за виникнення фази спонтанної повільної діастолічної деполяризації в клітинах синусного вузла, а отже, визначає частоту серцевих скорочень. В результаті блокади I f-каналів у синоатріальному вузлі за рахунок зменшення ЧСС знижується потреба міокарда в кисні без супутнього зниження сили серцевих скорочень (дозозалежний ефект).

Одним із препаратів - блокаторів I f -каналів - є Івабрадін(Кораксан), що призначається по 5-10 мг 2 рази на добу. При застосуванні звичайної рекомендованої дози (7,5 мг 2 рази на добу) відзначається зниження ЧСС приблизно на 10 уд/хв у стані спокою та при навантаженні. Це зменшує роботу серця та знижує споживання кисню міокардом.

Препарат можна порівняти за антиангінальною активністю з атенололом, але на відміну від β-адреноблокаторів, не викликає бронхоспазму, АV-блокад та еректильної дисфункції. Протипоказаний івабрадин при брадикардії (ЧСС менше 50 уд/хв), АV-блокаді II-III ст., Синдром слабкості синусного вузла.

Побічні ефекти переважно зумовлені впливом препарату на споріднені з f-каналом h-канали сітківки, що є причиною зорових симптомів різного ступеня вираженості у 10-15% пацієнтів (фотопсії, посилена яскравість у візуальному полі, розмите бачення). Ці симптоми, як правило, виникають у перші 2 місяці терапії, помірно виражені, оборотні та не потребують спеціального лікування.

Значний зв'язок між рівнем частоти серцевих скорочень (ЧСС) у спокої, з одного боку, та загальною та серцево-судинною смертністю, з іншого боку, відзначений у численних епідеміологічних дослідженнях, що проводилися за останні 25 років. Цей зв'язок продемонстрований як для загальної популяції, так і для хворих з різними серцево-судинними порушеннями: артеріальною гіпертензією, гострим інфарктом міокарда, хронічною ішемічною хворобою серця (ІХС), хронічною серцевою недостатністю (ХСН), безсимптомною систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Два нещодавно оприлюднені великі дослідження з особливо тривалим періодом спостереження суттєво розширили наші уявлення про прогностичну значущість ЧСС. У першому з них (X. Jouven et al., 2005) ЧСС у спокої та при навантаженні оцінювалася у 15 713 чоловіків у віці 42-53 років (без серцево-судинних захворювань), за якими потім спостерігали в середньому протягом 23 років. Зазначено, що загальна смертність, частота смерті від інфаркту міокарда, а також частота раптової смерті прогресивно збільшувалися зі зростанням ЧСС у спокої (у групах із вихідною ЧСС у межах< 60, 60-64, 65-69, 70-75 и >75 уд. за хвилину), причому цей ефект не залежав від віку, наявності цукрового діабету, рівня артеріального тиску, маси тіла, рівня фізичної активності та інших факторів.

Друге дослідження (A. Diaz et al., 2005) включало 24 913 чоловіків та жінок з передбачуваним або встановленим діагнозом ІХС, середній період спостереження за ними становив 14,7 року. Показано прямий зв'язок між загальною та серцево-судинною смертністю, з одного боку, та рівнем ЧСС у спокої на початку дослідження, з іншого боку. Цей зв'язок не залежав від наявності артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, куріння, рівня фракції викиду ЛШ; вона була значущою для осіб обох статей, у більш менш старших вікових групах (≤ 65 і > 65 років), при різних рівнях індексу маси тіла (≤ 27 і > 27 кг/м 2 ).

З урахуванням цих і подібних їм даних нині підвищена ЧСС розглядається як незалежний серцево-судинний фактор ризику. Так, тахікардія вперше у 2007 р. включена до серцево-судинних факторів ризику в Рекомендації з АГ Європейського товариства кардіологів. Рекомендаціями експертів США щодо лікування хворих зі стабільною стенокардією (2007) підвищена ЧСС також визнана фактором серцево-судинного ризику; для цих пацієнтів встановлені цільові значення ЧСС (target heart rate) у межах< 60 уд. в минуту.

Несприятливі ефекти підвищеної ЧСС, з якими пов'язують її несприятливий вплив на рівень серцево-судинного ризику (адаптовано з A. Hjalmarson, 2007; K. Foxet al., 2007):

Артерії, атеросклероз:

- Збільшення ригідності стінки артерій, зменшення їх податливості та розтяжності;

- Збільшення shear stress, збільшення механічного навантаження на судинний ендотелій;

- Збільшення темпу прогресії атеросклеротичної бляшки;

- Збільшення ризику розриву атеросклеротичної бляшки.

Ішемія міокарда:

- Збільшення споживання кисню міокардом;

- Збільшення тривалості діастоли, зменшення часу діастолічної перфузії, збільшення співвідношення між тривалістю систоли і діастоли;

- Несприятливий перерозподіл коронарного кровотоку з його зниженням особливо у субендокарді;

- Несприятлива зміна фазового складу діастоли (меншою мірою, ніж інші фази, коротшає фаза ізоволюмічного розслаблення ЛШ, при цьому відносно довше триває період екстравазальної компресії малих коронарних артерій).

Шлуночкові аритмії:

- Збільшення ризику розвитку життєнебезпечних шлуночкових аритмій, особливо пов'язаних з ішемією міокарда.

Прогноз:

- збільшення ризику розвитку інфаркту міокарда, раптової смерті, серцево-судинної та загальної смертності.

Загальна характеристика івабрадину

Івабрадин – єдиний дозволений до клінічного застосування представник нового фармакологічного класу – блокаторів If-каналів пейсмейкерних клітин синусового вузла. Його дія щодо цих каналів селективна і специфічна, оскільки він взаємодіє лише з ними, не впливаючи на інші іонні канали мембрани клітин. Завдяки впливу на I f -канали синусового вузла івабрадин зменшує ЧСС при синусовому ритмі у спокої та при навантаженні; внаслідок селективного характеру цього впливу він не впливає на симпатичну систему, не викликає вазодилатації та гіпотензії, не впливає на скоротливість міокарда та провідність. Івабрадин не збільшує ризик розвитку епізодів фібриляції передсердь, не збільшує частоту надшлуночкової та шлуночкової екстрасистолії. Стандартна початкова доза - по 5 мг 2 рази на добу, в подальшому можливе переведення на прийом у дозі по 7,5 мг 2 рази на добу. Дія івабрадину на ЧСС тривала та стійка – при використанні препарату протягом багатьох місяців послаблення цього ефекту не відбувається.

Івабрадин добре переноситься і при адекватному призначенні рідко викликає значущу< 40 уд. в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на I f (HCN4)-каналы синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1- и HCN2-каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы, которые характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1 % случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.

Застосування івабрадину при стенокардії

Сприятливі ефекти зниження ЧСС, що досягається на фоні застосування івабрадину, у хворих зі стенокардією (адаптовано з A. Hjal-marson, 2007; K. Fox et al., 2007):

- Збільшення тривалості діастоли, збільшення доставки кисню до міокарда;

- Зменшення споживання міокардом кисню;

- Поліпшення фазового складу діастоли (G. Heusch, 2007) - при подовженні діастоли в цілому, фаза ізоволюмічного розслаблення подовжується меншою мірою, ніж інші фази діастоли; таким чином зменшується відносний час компресії малих коронарних артерій (цей ефект притаманний івабрадину, але не β-АБ);

- Зменшення прогресії та ризику розриву атеросклеротичних бляшок;

- зменшення кількості та інтенсивності епізодів стенокардії;

- Збільшення переносимості фізичного навантаження.

Івабрадин в даний час є повноправним компонентом лікування хворих зі стабільною стенокардією, які мають синусовий ритм (особливо за наявності протипоказань до використання β-АБ або їх непереносимості). Цей препарат увійшов до останніх Рекомендацій з лікування стенокардії, представлених експертами Європи (2006). Антианги-
альний ефект івабрадину досить суттєвий — для дози 15 мг/добу. за рівнем виразності він можна порівняти з подібними ефектами 100 мг/сут. атенололу та 10 мг/добу. амлодипін або навіть перевершує їх. Препарат показує високу антиангінальну ефективність та хорошу переносимість як у пацієнтів зі стабільною стенокардією в цілому, так і у групах осіб похилого віку та хворих з цукровим діабетом зокрема.

Можливі перспективи застосування івабрадину при ХСН. Дослідження BEAUTI f UL та SHI f T

Широко відомий сприятливий вплив β-АБ на прогноз при ХСН. Представники цієї групи препаратів є відповідно до вже згадуваних нами міжнародних рекомендацій стандартом у лікуванні хворих на ХСН. Поширеною в даний час є думка про те, що принаймні частина позитивних ефектів β-АБ при ХСН пов'язана з зменшенням ЧСС, що досягається при їх застосуванні. З урахуванням важливої ​​ролі ліквідації тахікардії у зменшенні ішемії міокарда, що докладніше наведено вище, зниження ЧСС як самостійний підхід здається особливо привабливим у лікуванні ХСН ішемічного генезу. Немаловажним аргументом на користь можливого застосування івабрадину для селективного зниження ЧСС є те, що частина хворих, які потребують ХСН усунення тахікардії, мають протипоказання до застосування β-АБ (активні астма або ХОЗЛ, гіпотензія, порушення провідності) або побічні ефекти при їх використанні ( наприклад, еректильну дисфункцію). Таким чином, теоретичні передумови застосування івабрадину при ХСН є досить переконливими.

Дані дрібних досліджень про таке застосування івабрадину вже є. У недавньому дослідженні G. Jondeau та ін. (2004) показані позитивні гемодинамічні та клінічні ефекти івабрадину у групі 65 хворих з ІХС, які мали ХСН III функціонального класу (середній рівень фракції викиду ЛШ склав 40%). Дослідження було подвійним сліпим плацебо-контрольованим, його тривалість становила 3 ​​місяці. Хворі отримували стандартне лікування з приводу ХСН (інгібітори АПФ, діуретики, при необхідності дигоксин), до якого додавали івабрадин (по 10 мг 2 рази на день) або плацебо. На фоні застосування івабрадину відзначено урідження ЧСС, достовірне збільшення дистанції в тесті з 6-хвилинною ходьбою, тенденція до зменшення обсягів ЛШ, особливо у хворих з вихідною фракцією викиду ЛШ< 35 %. У этой категории больных за период лечения изменения конечно-диастолического объема ЛЖ составили для групп ивабрадина и плацебо соответственно -22 мл и +14 мл; конечно-систолического объема соответственно -24 мл и +9 мл.

З урахуванням даних про сприятливі ефекти та хорошу переносимість івабрадину при ІХС, патофізіологічної виправданості селективного зниження ЧСС при ХСН, а також попередніх даних невеликих досліджень про позитивний вплив івабрадину при ХСН були сплановані та проводяться в даний час дослідження BEAUTI f UL та SHI f T ми коротко охарактеризуємо.

Рандомізоване плацебо-контрольоване подвійне сліпе дослідження BEAUTI f UL має на меті порівняти івабрадин із плацебо (при їх додаванні до стандартної терапії ХСН) щодо впливу на прогноз. До цього дослідження увійшли 10 917 хворих (середній вік 65 років, 37 % - з цукровим діабетом 2-го типу, 40 % - з метаболічним синдромом) з доведеною хронічною ІХС при синусовому ритмі з частотою 60 уд. за хвилину (у середньому — 72 уд. за хвилину), які мають рівні фракції викиду ЛШ ≤ 39 % (середній рівень фракції вигнання ЛШ 32 %). До включення до дослідження хворі перебували у стабільному клінічному стані протягом щонайменше 3 місяців. Базове лікування включає інгібітори АПФ або АРАІІ (89%), β-АБ (87%), статини (76%), антитромбоцитарні препарати (94%). Дози івабрадину становлять 10 або 15 мг на добу. залежно від рівнів ЧСС. Мінімальний період спостереження має становити 12 місяців. У BEAUTI f UL є субдослідження: одне – з 24-годинним моніторуванням ЕКГ – для оцінки впливу івабрадину на ЧСС та інше – з визначенням ехокардіографічних параметрів – для оцінки впливу івабрадину на структуру та функцію ЛШ. Результати BEAUTI f UL плануються до опублікування у серпні – вересні 2008 р.

Ще одне велике дослідження івабрадину при ХСН - це SHI f T, яке також є рандомізованим плацебо-контрольованим подвійним сліпим. У ньому оцінюється вплив івабрадину (15 мг/добу) на прогноз у 2750 хворих з помірною та тяжкою ХСН (при рівнях фракції викиду ЛШ)< 35 %).

Результати цих двох досліджень дозволять чіткіше уявити прогностичну значущість ЧСС при ХСН, а також вплив на прогноз селективного зниження ЧСС. При успішному завершенні ці дослідження можуть додати новий клас препаратів (селективні інгібітори I f-каналів, зокрема івабрадин) до рекомендованих при ХСН, а також розширити за рахунок цього препарату спектр лікарських засобів, здатних покращувати серцево-судинний прогноз.

Майже всі пацієнти кардіолога так чи інакше стикалися з різними аритміями. Сучасна фармакологічна промисловість пропонує безліч протиаритмічних препаратів, характеристики та класифікацію яких розглянемо у цій статті.

Антиаритмічні засоби поділяються на чотири основні класи. I клас додатково ділиться на 3 підкласи. В основі цієї класифікації лежить дія препаратів на електрофізіологічні властивості серця, тобто на здатність його клітин виробляти та проводити електричні сигнали. Препарати кожного класу діють на свої точки застосування, тому їх ефективність при різних аритміях відрізняється.

У стінці клітин міокарда та провідної системи серця є велика кількість іонних каналів. Через них йде рух іонів калію, натрію, хлору та інших усередину клітини та з неї. Рух заряджених частинок формує потенціал дії, тобто електричний сигнал. Дія антиаритмічних препаратів ґрунтується на блокаді тих чи інших іонних каналів. В результаті припиняється перебіг іонів і пригнічується вироблення патологічних імпульсів, що викликають аритмію.

Класифікація антиаритмічних препаратів:

  • І клас – блокатори швидких натрієвих каналів:

1. IА – хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, гілуритмал;
2. ІВ – лідокаїн, піромекаїн, тримекаїн, токаїнід, мексилетин, дифенін, априндин;
3. ІС – етацизин, етмозин, боннекор, пропафенон (ритмонорм), флекаїнід, лоркаїнід, аллапінін, індекаїнід.

  • II клас – бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, ацебуталол, надолол, піндолол, есмолол, алпренолол, тразикор, корданум).
  • III клас – блокатори калієвих каналів (аміодарон, бретилію тозилат, соталол).
  • IV клас – блокатори повільних кальцієвих каналів (верапаміл).
  • Інші антиаритмічні препарати (натрію аденозинтрифосфат, хлорид калію, магнію сульфат, серцеві глікозиди).

Блокатори швидких натрієвих каналів

Ці ліки блокують іонні натрієві канали і припиняють надходження натрію в клітину. Це призводить до уповільнення проходження хвилі збудження міокардом. В результаті зникають умови для швидкої циркуляції патологічних сигналів у серці, аритмія припиняється.

Препарати ІА класу

Препарати ІА класу призначаються при суправентрикулярній та , а також для відновлення синусового ритму при фібриляції передсердь () та для профілактики її повторних нападів. Вони показані для лікування та профілактики суправентрикулярних та шлуночкових тахікардій.
Найчастіше з цього підкласу використовують хінідин та новокаїнамід.

Хінідін

Лідокаїн може викликати порушення функції нервової системи, що виявляється судомами, запамороченням, порушенням зору та мови, розладом свідомості. При введенні великих доз можливе зниження скоротливості серця, уповільнення ритму чи аритмії. Ймовірно розвиток алергічних реакцій (ураження шкіри, кропив'янка, набряк Квінке, свербіж шкіри).

Застосування лідокаїну протипоказане при атріовентрикулярній блокаді. Він не призначається при тяжких суправентрикулярних аритміях через ризик розвитку фібриляції передсердь.


Препарати IC класу

Ці ліки подовжують внутрішньосерцеву провідність, особливо в системі Гіса-Пуркін'є. Ці засоби мають виражений аритмогенний ефект, тому їх застосування нині обмежене. З медикаментів цього класу використовується переважно ритмонорм (пропафенон).

Цей препарат застосовується для лікування шлуночкових та суправентрикулярних аритмій, у тому числі при . У зв'язку з ризиком аритмогенного ефекту ліки повинні використовуватися під контролем лікаря.

Крім аритмій, препарат може спричинити погіршення скоротливості серця та прогресування серцевої недостатності. Ймовірно, поява нудоти, блювання, металевого присмаку в роті. Ймовірно запаморочення, порушення зору, депресія, безсоння, зміни у аналізі крові.


Бета-адреноблокатори

При підвищенні тонусу симпатичної нервової системи (наприклад, при стресах, вегетативних розладах, гіпертонічній хворобі, ішемічній хворобі серця) у кров виділяється велика кількість катехоламінів, зокрема адреналіну. Ці речовини стимулюють бета-адренорецептори міокарда, що призводить до електричної нестабільності серця та розвитку аритмій. Основний механізм дії бета-блокаторів полягає у попередженні надмірної стимуляції цих рецепторів. Таким чином ці препарати захищають міокард.

Крім того, бета-адреноблокатори знижують автоматизм і збудливість клітин, що становлять провідну систему. Тому під їхнім впливом сповільнюється серцевий ритм.

Уповільнюючи атріовентрикулярну провідність, бета-блокатори знижують частоту скорочень серця при фібриляції передсердь.

Бета-адреноблокатори застосовуються в лікуванні фібриляції та тріпотіння передсердь, а також для усунення та профілактики суправентрикулярних аритмій. Допомагають вони впоратися і із синусовою тахікардією.

Шлуночкові аритмії гірше піддаються лікуванню цими препаратами, за винятком випадків, чітко пов'язаних із надлишком катехоламінів у крові.

Найчастіше для лікування порушень ритму застосовуються анаприлін (пропранолол) та метопролол.
До побічних ефектів цих препаратів відносять скорочення міокарда, уповільнення пульсу, розвиток атріовентрикулярної блокади. Ці ліки можуть спричинити погіршення периферичного кровотоку, похолодання кінцівок.

Застосування пропранололу веде до погіршення бронхіальної прохідності, що важливо для хворих на бронхіальну астму. У метопрололу ця властивість виражена слабкіше. Бета-блокатори здатні обтяжувати перебіг цукрового діабету, що призводить до підвищення рівня глюкози в крові (особливо пропранолол).
Ці медикаменти впливають і нервову систему. Вони здатні викликати запаморочення, сонливість, погіршення пам'яті та депресію. Крім того, вони змінюють нервово-м'язову провідність, будучи причиною слабкості, стомлюваності, зниження сили м'язів.

Іноді після прийому бета-блокаторів відзначаються шкірні реакції (висипання, свербіж, алопеція) та зміни з боку крові (агранулоцитоз, тромбоцитопенія). Прийом цих засобів у деяких чоловіків призводить до розвитку еректильної дисфункції.

Слід пам'ятати про можливість синдрому відміни бета-блокаторів. Він проявляється у формі ангінозних нападів, шлуночкових порушень ритму, підвищення артеріального тиску, почастішання пульсу, зниження переносимості фізичного навантаження. Тому скасовувати ці медикаменти потрібно повільно протягом двох тижнів.

Бета-адреноблокатори протипоказані при гострій серцевій недостатності (, кардіогенний шок), а також при тяжких формах хронічної серцевої недостатності. Не можна їх застосовувати при бронхіальній астмі та інсулінозалежному цукровому діабеті.

Протипоказаннями є синусова брадикардія, атріовентрикулярна блокада II ступеня, зниження систолічного артеріального тиску нижче 100 мм рт. ст.

Блокатори калієвих каналів

Ці засоби блокують калієві канали, уповільнюючи електричні процеси у клітинах серця. Найчастіше застосовуваний препарат із цієї групи – аміодарон (кордарон). Крім блокади калієвих каналів, він діє на адренергічні та М-холінорецептори, пригнічує зв'язування тиреоїдного гормону з відповідним рецептором.

Кордарон повільно накопичується в тканинах і так само повільно їх вивільняється. Максимальний ефект досягається лише через 2-3 тижні після початку лікування. Після відміни препарату антиаритмічна дія кордарону також зберігається протягом щонайменше 5 днів.

Кордарон застосовується для профілактики та лікування суправентрикулярних та шлуночкових аритмій, миготливої ​​аритмії, порушень ритму на фоні синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта. Він використовується для запобігання загрозливим для життя шлуночкових аритмій у хворих з гострим інфарктом міокарда. Крім того, кордарон можна застосовувати при постійній фібриляції передсердь зменшення частоти скорочень серця.

При тривалому прийомі препарату можливий розвиток інтерстиціального фіброзу легень, фотосенсибілізації, зміни кольору шкіри (можливе забарвлення у фіолетовий колір). Може змінюватися функція щитовидної залози, тому при лікуванні препаратом необхідно контролювати рівень тиреоїдних гормонів. Іноді з'являються порушення зору, головний біль, порушення сну та пам'яті, парестезії, атаксія.

Кордарон може бути причиною синусової брадикардії, уповільнення внутрішньосерцевої провідності, а також нудоти, блювання та запорів. Аритмогенний ефект розвивається у 2 - 5% хворих, які приймають ці ліки. Кордарон має ембріотоксичність.

Цей препарат не призначається при вихідній брадикардії, порушення внутрішньосерцевої провідності, подовженні інтервалу Q-T. Він не показаний при артеріальній гіпотензії, бронхіальній астмі, хворобах щитовидної залози, вагітності. При поєднанні кордарону із серцевими глікозидами дозу останніх необхідно зменшити вдвічі.

Блокатори повільних кальцієвих каналів

Ці засоби блокують повільний струм кальцію, знижуючи автоматизм синусового вузла та пригнічуючи ектопічні осередки в передсердях. Основним представником цієї групи є верапаміл.

Верапаміл призначається для усунення та профілактики пароксизмів суправентрикулярної тахікардії, при лікуванні, а також для зниження частоти скорочень шлуночків при фібриляції та тріпотінні передсердь. При шлуночкових порушеннях ритму верапаміл є неефективним. Побічні ефекти препарату включають синусову брадикардію, атріовентрикулярну блокаду, артеріальну гіпотензію, у деяких випадках – зниження скорочувальної здатності серця.

Верапаміл протипоказаний при атріовентрикулярній блокаді, тяжкій серцевій недостатності та кардіогенному шоці. Препарат не слід використовувати при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта, оскільки це призведе до збільшення частоти скорочень шлуночків.

Інші антиаритмічні засоби

Натрію аденозинтрифосфат уповільнює провідність в атріовентрикулярному вузлі, що дозволяє використовувати його для усунення суправентрикулярних тахікардій, у тому числі на тлі синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта. При його введенні часто виникає почервоніння обличчя, задишка, біль у грудях, що давить. У деяких випадках з'являється нудота, металевий присмак у роті, запаморочення. У ряду хворих може розвинутись шлуночкова тахікардія. Препарат протипоказаний при атріовентрикулярній блокаді, а також за поганої переносимості цього засобу.

Препарати калію допомагають зменшити швидкість електричних процесів у міокарді, а також пригнічують механізм reentry. Хлорид калію застосовується для лікування та профілактики майже всіх суправентрикулярних та шлуночкових порушень ритму, особливо у випадках гіпокаліємії при інфаркті міокарда, алкогольної кардіоміопатії, інтоксикації серцевими глікозидами. Побічні ефекти – уповільнення пульсу та атріовентрикулярної провідності, нудота та блювання. Однією з ранніх ознак передозування калію є парестезії (порушення чутливості, «мурашки» у пальцях кистей). Препарати калію протипоказані при нирковій недостатності та атріовентрикулярній блокаді.

Серцеві глікозиди можуть застосовуватися для усунення суправентрикулярних тахікардій, відновлення синусового ритму чи зниження частоти скорочень шлуночків при фібриляції передсердь. Ці препарати протипоказані при брадикардії, внутрішньосерцевих блокадах, пароксизмальної шлуночкової тахікардії та при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта. При їх використанні слід слідкувати за появою ознак дигіталісної інтоксикації. Вона може виявитися нудотою, блюванням, болем у животі, порушеннями сну та зору, головним болем, носовими кровотечами.

Триметазидин (предуктал МВ) – міокардіальний цитопротектор, який оптимізує енергетичний обмін кардіоміоцитів в умовах ішемії міокарда за рахунок інгібування бета-окислення жирних кислот. Забезпечує антиангінальний та антиішемічний ефекти. Може застосовуватися як додатковий засіб та в комбінації з іншими антиангінальними препаратами.

Івабрадин (кораксан) - виборчий та специфічний інгібітор If-каналів сино-атріальної сполуки, що має антиішемічним та антиангінальним ефектом завдяки зниженню ЧСС. Застосовується для контролю за рівнем ЧСС у пацієнтів із синусовим ритмом при неможливості або неефективності бета-блокаторів та інших антиангінальних препаратів.

Ключові слова: триметазидин, модифіковане вивільнення (МВ), антиангінальний, антиішемічний ефекти, If-канали, кораксан.

АНТИАНГІНАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ МЕТАБОЛІЧНОЇ ДІЇ (ТРИМЕТАЗИДИН)

В останні роки спостерігається помітний інтерес до метаболічного спрямування у лікуванні стабільної стенокардії. Застосування антиангінальних та антиішемічних препаратів метаболічної дії дозволяє уникнути несприятливих наслідків при призначенні або збільшенні доз антиангінальних препаратів гемодинамічної дії (нітровазодилататорів, бетаадреноблокаторів, блокаторів повільних кальцієвих каналів).

Механізм дії триметазидину

Антиангінальний, антиішемічний і цитопротективний ефект триметазидину визначається (опосередковується) оптимізацією енергетичного обміну кардіоміоцитів в умовах ішемії міокарда.

Міокард отримує енергію у вигляді молекул аденозинтрифосфату (АТФ), які синтезуються безпосередньо в кардіоміоцитах через окислення енергетичних субстратів у мітохондріях. Витрата АТФ у кардіоміоцитах динамічно врівноважена його синтезом; без відтворення запасів АТФ у кардіоміоциті вистачає лише кілька серцевих скорочень. Основними енергетичними субстратами для кардіоміоцитів є довголанцюгові жирні кислоти (ЖК), глюкоза та лактат (2/3 АТФ синтезуються з РК, 1/3 – з глюкози та лактату). У кардіміоцитах глюкоза піддається ферментативним гліколітичним реакціям з утворенням молекул АТФ, що підтримують градієнт іонів (іонної стабільності) та цілісності клітинної мембрани при ішемії, або з утворенням пірувату, що вимагає для метаболізму меншого споживання кисню, ніж РК.

Посилення окислення ЖК, що гальмує окислення пірувату в мітохондріях кардіоміоцитів, лежить в основі зниження здатності.

ти міокарда протистояти ішемічному пошкодженню клітин. Накопичення ЖК та їх метаболітів у кардіоміоцитах при гіпоксії має цитотоксичні ефекти на клітинні мембрани. Надмірна кількість РК роз'єднує окисне фосфорилювання в мітохондріях, додатково знижуючи синтез АТФ, порушує скоротливість клітин та викликає незворотні структурні зміни.

Часткове перемикання метаболізму з використання міокарда як енергетичний субстрат РК на глюкозу захищає кардіоміоцити від ішемічного пошкодження та покращує ефективність роботи серця. Лікарські засоби, здатні обмежити використання РК на користь окислення глюкози, отримали назву цитопротективних антиішемічних антиангінальних препаратів з метаболічним механізмом дії.

Триметазидин є частковим інгібітором бета-окислення ЖК, що селективно зменшує активність ДЦ 3-кетоацил КоА тіолази - ферменту бета-окислення ЖК.

Ефекти триметазидину

Застосування триметазидину достовірно знижує частоту нападів стенокардії, збільшує час навантаження, що виконується, час навантаження до появи депресії сегмента ST,тривалість пікового навантаження як за монотерапії, і у комбінації коїться з іншими антиангинальными засобами.

Збільшення коронарного резерву хворих на ІХС відзначається після 15-го дня регулярного прийому препарату.

Поєднане застосування пропранололу, як гемодинамічного антиангінального препарату, з триметазидином було ефективніше, ніж застосування пропранололу з ізосорбіду динітратом, - двох гемодинамічних антиангінальних препаратів на кількість ангінозних нападів та переносимість навантажувального тесту.

Додатковий антиангіанальний ефект триметазидину зберігається при тривалому регулярному застосуванні, забезпечуючи хорошу переносимість та покращення якості життя.

Повідомляються дані про відновлення функції міокарда, що гібернує, що може бути використано для пацієнтів, які не підлягають ангіопластику, або відсутності можливості хірургічного лікування при ІХС.

У пацієнтів ХСН застосування триметазидину призводило до поліпшення локальної скоротливості міокарда, збільшення фракції викиду лівого шлуночка як у спокої, так і на піку фармакологічного навантаження, зниження функціонального класу стенокардії та ХСН, збільшення дистанції 6-хвилинної ходьби.

Триметазидин має 2 лікарські форми: форму зі звичайним вивільненням та форму з модифікованим (уповільненим) вивільненням (предуктал МВ). Предуктал МВ має фармакокінетичні та клінічні переваги перед звичайною лікарською формою триметазидину, забезпечуючи додатковий антиангінальний та антиішемічний ефект протягом доби з контролем ішемії ранніх ранкових годин.

Фармакокінетичні параметри модифікованої форми вивільнення триметазидину - продуктала МВ

Модифікована форма вивільнення триметазидину лікарської форми продуктала МВ дозволяє підтримувати терапевтичну концентрацію активної речовини протягом 11 год на рівні 75% від максимальної, що дозволяє застосовувати препарат 2 рази на день для підтримки більш стабільної концентрації триметазидину протягом доби порівняно з формою звичайного вивільнення активної речовини . Гідрофільний матрикс лікарської форми продуктала МВ при контакті з рідиною шлунково-кишкового тракту після набухання перетворюється на гель, що формує своєрідний бар'єр, який контролює вивільнення триметазидину та забезпечує рівномірність та тривалість дії препарату. Біодоступність препарату не залежить від їди. Стабільна концентрація активної речовини досягається через 2-3 дні від початку регулярного прийому препарату.

Об'єм розподілу препарату становить 4,8 л/кг, що передбачає хорошу дифузію триметазидину у тканині. Зв'язування з білками сироватки крові – низьке, що забезпечує безпеку комбінованої терапії з іншими класами фармакологічних засобів. Лікарська взаємодія триметазидину не описана.

Триметазидин виводиться переважно нирками у незміненому вигляді. Період напіввиведення становить 7 годин, збільшується до 12 годин у пацієнтів старше 65 років. Нирковий кліренс триметазидину прямо корелює з кліренсом креатиніну.

Печінковий кліренс знижується із віком. Препарат не рекомендується пацієнтам з нирковою недостатністю із кліренсом креатиніну менше 15 мл/хв, а також пацієнтам із вираженими порушеннями функції печінки.

В даний час про випадки передозування препарату не повідомлялося.

Тератогенна дія в експериментальних дослідженнях не встановлена.

Триметазидин не впливає на здатність до керування автомобілем і виконання робіт, що вимагають високої швидкості психомоторних реакцій.

Показання до застосування триметазидину.

Предуктал МВ є найбільш вивченим препаратом з доведеною антиангінальною та антиішемічною дією.

Нині це єдиний міокардіальний цитопротектор, рекомендований експертами кардіологічних товариств Росії, Європи, Америки на лікування стенокардії. Згідно з Російськими рекомендаціями препарат може бути призначений на будь-якому етапі терапії стабільної стенокардії для посилення антиангінальної ефективності бета-блокаторів, антагоністів кальцію та нітратів усім хворим на стабільну стенокардію напруги.

При неможливості призначення антиангінальних класів препаратів гемодинамічної дії (бета-блокаторів, антагоністів кальцію та нітратів) триметазидин може мати місце у лікуванні стенокардії у поєднанні з івабрадином, а у випадках неможливості призначення антиангінальних препаратів інших класів – препаратом монотерапії.

Найбільш обґрунтовані ситуації застосування продуктала МВ у лікуванні хворих на стабільну стенокардію:

Недостатня ефективність традиційних антиангінальних препаратів;

Погана переносимість традиційних антиангінальних препаратів або наявність протипоказань до застосування;

Цукровий діабет;

Хронічна серцева недостатність.

Цукровий діабет - важливий фактор ризику інфаркту міокарда та раптової смерті у хворих на ІХС та без неї. При цукровому діабеті метаболізм у м'язах та серці зміщується у бік утилізації жирних кислот, обмежується утилізація глюкози, що призводить до зниження ефективності скорочення м'язової тканини та стійкості до ішемії. Обмеження окислення жирних кислот та стимуляція утилізації глюкози при застосуванні триметазидину відновлює рівновагу між гліколізом та окисленням глюкози, збільшує утворення АТФ в умовах обмеженого споживання кисню у хворих на цукровий діабет.

Побічні дії тиметазидину та протипоказання

Рідко – нудота, блювання, можливі алергічні реакції.

Препарат протипоказаний при вагітності через відсутність клінічних даних щодо безпеки його застосування.

Невідомо, чи виділяється триметазидин із грудним молоком, тому препарат не рекомендується у період лактації.

СПЕЦИФІЧНИЙ ІНГІБІТОР IF-КАНАЛІВ СИНО-ТРІАЛЬНОГО СПОЛУЧЕННЯ (ІВАБРАДИН)

Івабрадин (кораксан) - виборчий та специфічний інгібітор If-каналів сино-атріальної сполуки з антиішемічним та антиангінальним ефектом, обумовленим зниженням частоти серцевих скорочень.

Підвищення частоти серцевих скорочень значною мірою збільшує потребу міокарда в кисні та посилення міокардіального кровотоку у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Великі епідеміологічні дослідження підтверджують роль високої ЧСС спокою як суворого предиктора загальної та серцево-судинної смертності у групах здорових людей, у пацієнтів з артеріальною гіпертонією, хворих на метаболічний синдром, літніх та пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Застосування бета-адреноблокаторів у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, виявило безперечну перевагу зниження ЧСС у зменшенні смертності цієї групи.

Електрофізіологічні властивості кардіоміоцитів

Частота серцевих скорочень визначає:

Споживання кисню міокардом та ішемічний поріг міокарда;

Час діастолічного наповнення коронарних артерій та час коронарного кровотоку;

Підвищений симпатичний вплив катехоламінів, що збільшують поріг фібриляції шлуночків, що може призводити до підвищення серцево-судинної захворюваності та смертності;

Проатерогенна дія.

Висока частота серцевих скорочень як фактор низького рівня фізичного розвитку або поганого загального стану здоров'я супроводжується більш високим рівнем коронарної, серцево-судинної смертності та раптової смерті асоціюється з підвищенням смертності у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, підтвердженим інфарктом міокарда, у пацієнтів похилого віку.

У механізмі скорочення кардіоміоцитів або генеруванні імпульсів спеціалізованими пейсмекерними клітинами синусового вузла визначальним є зміна потенціалу між внутрішньою та зовнішньою поверхнею клітинної мембрани - минуща деполяризація мембран клітин потенціалу дії.

В умовах спокою кардіоміоцити перебувають у стані поляризації, маючи постійну різницю електричного потенціалу між внутрішньою та зовнішньою поверхнею клітинної мембрани – трансмембранний потенціал спокою. Трансмембранний потенціал спокою, що становить приблизно -90 мВ, підтримується, як і потенціал дії, іонними цитоплазматичними струмами іонного Na-K насоса через мембрани клітин та міжклітинні сполуки.

Деполяризація клітини виникає при надходженні позитивно заряджених іонів всередину клітини, продовжується до врівноваження електрохімічного градієнта і визначає потенціал дії, що переміщається по провідних шляхах і на рівні міокардіальних клітин, що стимулює м'язове скорочення.

У електрофізіологічному стані кардіоміоцитів виділяють фази швидкої деполяризації, швидкої реполяризації, плато, повільної реполяризації, що належать до потенціалу дії, та фазу потенціалу спокою (рис. 17.1). У спеціалізованих клітинах серця, що мають пейсмекерні властивості, фаза повільна.

реполяризації переходить у фазу спонтанної діастолічної (пейсмекерної) деполяризації, що доводить мембранний потенціал до порогової напруги, внаслідок чого запускається потенціал дії (рис. 17.2). Спонтанна діастолічна деполяризація виникає за рахунок дії іонного Na-K-насоса, де потік позитивно заряджених іонів усередину клітини визначає діастолічну зміну деполяризації.

Механізм дії кораксану

Івабарадін (кораксан)- Представник нового класу препаратів, вибірково та специфічно інгібуючий If-канали синоатріальної сполуки, антиішемічний та антиангінальний результат якого обумовлений ефектом зниження частоти серцевих скорочень.

За підтримки мембранного потенціалу лише на рівні -35 мВ, т. е. при закритих If-каналах, зв'язування кораксана з клітинами синусового вузла немає. Здатність пригнічувати f-канали відбувається при більш негативному значенні трансмембранного потенціалу, коли канал знаходиться у відкритому стані. У такому разі кораксан здатний досягти зв'язувальної ділянки, розташованої всередині пори f-каналу, придушити If-струм та забезпечити ефективне зниження частоти серцевих скорочень.

Мал. 17.1.Електрофізіологія кардіоміоцитів. 0 - фаза швидкої деполяризації, 1 - фаза швидкої реполяризації, 2 - фаза плато, 3 - фаза повільної реполяризації, 4 - фаза потенціалу спокою

Мал. 17.2.Потенціал дії клітин синусового вузла

Специфічна властивість зв'язування кораксану з відкритими f-каналами визначила концепцію «залежної терапевтичної корисності»:

Рівень зв'язування кораксану залежить від рівня відкриття f-каналів та частоти серцевих скорочень;

Ефективність кораксану зростає за більшої частоти серцевих скорочень.

Кораксан зменшує амплітуду If-струмів залежно від концентрації.

Діючи на рівні синусового вузла, вибірково пригнічуючи іонні If-струми відкритих If-каналів, кораксан знижує швидкість спонтанної діастолічної деполяризації без зміни максимального діастолічного потенціалу, збільшуючи інтервал часу між потенціалами дії та знижуючи частоту серцевих скорочень залежно від ступеня її вираженості та пропорційно до концентрації активації. речовини.

У концентрації кораксану, що у 100 разів перевищує терапевтичну (10 мк/моль), відзначалося легке зниження активності кальцієвих каналів L-типу, що не призводить до значного пригнічення струму іонів кальцію. Ці дані дозволяють припустити відсутність негативного інотропного ефекту кораксану на скорочення.

функцію міокарда, проте для застосування кораксану у хворих з систолічною дисфункцією міокарда необхідні додаткові клінічні підтвердження.

Вплив кораксану на кальцієві канали Т-типу у формуванні потенціалу дії синусового вузла виявлено не було.

Вплив кораксану на I-калієвий струм фази реполяризації потенціалу дії відзначався лише при перевищенні терапевтичної концентрації більш ніж у 30 разів.

Антиішемічний та гемодинамічні ефекти кораксану

Антиішемічний та антиангінальний ефекти кораксану (5 мг, 7,5 мг або 10 мг 2 рази на день) щодо контролю нападів стенокардії, зменшення ішемії міокарда у пацієнтів зі стабільною стенокардією порівняємо з антиангінальними та антиішемічними ефектами атенололу та амлодипіну (10 добу, відповідно). Частота серцевих скорочень та величина подвійного твору (ЧСС х АТ) у спокої та при максимальному фізичному навантаженні як показник споживання кисню міокардом були значно нижчими у групі пацієнтів, що отримувала кораксан, порівняно з групою, що отримувала амлодипін.

Частота несприятливих побічних ефектів була порівнянна, кораксан показав високу переносимість.

Антиангінальний ефект кораксану зберігається при тривалому регулярному застосуванні без фармакологічної толерантності. Не виявлено розвитку синдрому відміни після припинення прийому препарату.

Переваги препарату особливо виявляються при необхідності контролю частоти серцевих скорочень пацієнтів, які мають протипоказання до призначення бета-адреноблокаторів.

Гемодинамічний ефект кораксану визначається збільшенням інтервалу між двома потенціалами дії синусового вузла, забезпечуючи зниження частоти серцевих скорочень без системних гемодинамічних ефектів, дозозалежно зменшуючи споживання кисню міокардом, забезпечуючи поліпшення регіонарної скоротливості міокарда в зоні зниженого коронарного кровотоку. На тлі терапії кораксаном не відбувається зміни середнього артеріального тиску, зниження скорочувальної

Здібності міокарда, зберігається ізохорний тип швидкості розслаблення міокарда лівого шлуночка (що важливо для збереження обсягу лівого шлуночка при серцевій недостатності). У разі дисфункції лівого шлуночка при неадекватній тканинній перфузії в умовах необхідності застосування препаратів позитивної інотропної дії, ці препарати можуть посилити вираженість тахікардії та гіпотонії (добутамін) або, стимулюючи бета-1 адренорецептори, збільшити вивільнення норепінефрину (допаміну) та допаміну. У такій ситуації застосування івабрадину відіграє важливу роль в обмеженні частоти серцевих скорочень без зниження позитивного інотропного ефекту, забезпечуючи поліпшення міокардіального кровотоку при стабілізації гемодинаміки пацієнтів із серцевою недостатністю або кардіогенним шоком. Переваги івабрадину виявляються і при лікуванні пацієнтів з постуральним ортостатичним синдромом, синусової вузлової re-entry тахікардією, надмірною синусовою тахікардією, коли не можливе призначення блокаторів бета-адренорецепторів або блокаторів повільних кальцієвих каналів - препаратів з негативним іно симптоматику захворювання.

Вплив кораксану на інтервал QT. Подовження інтервалу QT для препаратів із негативним хронотропним ефектом пов'язане з більш високим ризиком смертності як у пацієнтів із захворюваннями серця, так і у загальній популяції. Подовження інтервалу QT є фактором виникнення потенційно фатальної шлуночкової тахікардії (torsade de pointes) за рахунок зміни процесу реполяризації шлуночків. Дані вивчення впливу івабрадину на показник коригованого (співвіднесеного з ЧСС) інтервалу QT (QTc) підтвердили відсутність змін інтервалу QTc на фоні терапії івабрадином.

У пацієнтів зі стабільною стенокардією та нормальними електрофізіологічними параметрами застосування івабрадину не виявило суттєвого уповільнення проведення імпульсів по передсердям або шлуночкам серця. Ці результати демонструють здатність івабрадину зберігати рефрактерний період передсердь, час атріовентрикулярного проведення, тривалість реполяризації.

Не рекомендується поєднане застосування кораксану з препаратами, що подовжують інтервал QT: хінідином, дизопірамідом, бепредилом, соталолом, ібутілідом, аміодароном, пімазидом, зипразидом, сертиндолом, мефлохіном, галофантрином, пентамідіном.

Спільне застосування з препаратами, що подовжують інтервал QT, може посилити урідження ЧСС, що потребує підвищення кардіоконтролю.

Фармакокінетичні властивості кораксану

Препарат швидко всмоктується після перорального застосування. Пікова концентрація у плазмі досягається через 1-1,5 год незалежно від дози препарату. Зміна кінетики препарату після їди не має клінічного значення. Біодоступність після перорального прийому наближається до 40% незалежно від дози препарату.

Середній обсяг розподілу препарату в пацієнтів становить 1,4 л/кг. Зв'язок із білками плазми близько 70%.

Середня концентрація у плазмі при досягненні рівноважного стану становить 10 мг/мл. Рівноважна концентрація препарату досягається протягом 24 год.

Препарат піддається активному метаболізму, ідентифіковано 22 метаболіти.

Основний метаболізм відбувається у печінці за участю цитохрому CYP3A4, поєднане призначення потужних інгібіторів CYP3A4 призводить до підвищення максимальної концентрації та часу напіввиведення препарату зі збільшенням вираженості зниження частоти серцевих скорочень. Застосування індукторів печінкового метаболізму здатне зменшити площу під фармакокінетичною кривою препарату, не впливаючи на електрокардіографічні параметри.

Час напіввиведення кораксану в умовах регулярного прийому становить близько 2 год. Виводиться у вигляді метаболітів рівною мірою печінкою та нирками. Менше 10% перорально прийнятої дози виявляється у сечі у незміненому вигляді.

Побічні ефекти

Порушення зорового сприйняття

Найчастішими побічними ефектами при застосуванні кораксану є зорові зміни сприйняття (фотопсії), помірно виражені, спонтанно зникають під час терапії.

Фотопсії як зміни яскравості в обмеженій зоні зорового поля вони ініціювалися різкою зміною інтенсивності освітлення, при розгляді блискучих предметів у яскравому світлі, виникали у 14,5% пацієнтів. Тільки у 1% пацієнтів поява фотопсії стала причиною відмови від лікування або зміни звичайного порядку дня.

Механізм виникнення фотопсій – інгібування f-каналів у клітинах сітківки.

Часте побічний явище є розпливчастість зору. Побічні ефекти з боку зору можуть бути обмеженням застосування препарату пацієнтами, які керують різними видами транспортних засобів або працюють на конвеєрних виробничих лініях.

З боку серцево-судинної системи: часті – брадикардія, AV блокада І ступеня, шлуночкова екстрасистолія; рідкісні – серцебиття, надшлуночкова екстрасистолія.

З боку кишково-кишкового тракту: рідкісні - нудота, запор, діарея.

Загальні порушення: часті – головний біль, запаморочення, рідкісні – задишка, м'язові судоми.

Лабораторні зміни: рідкісні – гіперурикемія, еозинофілія, підвищення рівня креатиніну у плазмі крові.

Показання та протипоказання

Переваги кораксану при супутніх станах

Стабільна стенокардія + БА/ХОЗЛ

Стабільна стенокардія + сексуальна дисфункція

Стабільна стенокардія + периферичний атеросклероз

Стабільна стенокардія + симптоми слабкості

Стабільна стенокардія + депресія

Стабільна стенокардія + порушення сну

Стабільна стенокардія + відсутність ефекту БАБ

Стабільна стенокардія + помірні порушення A-V проведення

Стабільна стенокардія + ЦД зі значними коливаннями глікемії

Стабільна стенокардія + нормальний АТ Попередження до призначення кораксану

Синусова аритмія A-V-блокада II ступеня

Комбінування з іншими препаратами, що знижують частоту серцевих скорочень

Артеріальна гіпотонія

Гострий період інсульту ХСН ІІ стадії з NYHA

Помірна печінкова недостатність

Тяжка ниркова недостатність

Пігментна дегенерація сітківки

Протипоказання

Підвищена чутливість до івабрадину або будь-якого з допоміжних компонентів препарату

ЧСС у спокої менше 60 ударів на хвилину (до початку лікування)

С-А блокада

A-V-блокада ІІІ ступеня

Наявність штучного водія ритму

Гострий інфаркт міокарда

Кардіогенний шок

Нестабільна стенокардія

Виражена артеріальна гіпотонія (АТ нижче 90/50 мм рт.ст.)

ХСН III-IV стадії з NYHA

Тяжка печінкова недостатність (більше 9 балів за класифікацією Чайлд-Пьюга)

Одночасне застосування з сильними інгібіторами цитохрому Р 4503А4 (протигрибкові засоби групи азолів - кетаконазол, інтраконазол; макроліди - кларитроміцин, еритроміцин для внутрішнього прийому, джозаміцин, телітроміцин; інгібітори ВІЛ-ВІН-віон

Вагітність, годування грудним молоком.

Кораксан зареєстрований Європейським агентством з реєстрації лікарських засобів у липні 2005 р. та Фармакологічним комітетом Росії у листопаді 2005 р. як симптоматичне лікування стабільної стенокардії у хворих із синусовим ритмом, які мають протипоказання або непереносимість до бета-адреноблокаторів.