Правила призначення антибіотиків при гіпертонії. Лікування гіпертонічної хвороби сучасними медикаментозними препаратами за схемами та народними засобами. Про переваги комбінованого лікування

1 Даний погляд на лікування артеріальної гіпертензії розходиться із сучасними уявленнями. Наприклад, прийом тіазидних діуретиків підвищує ризик виникнення цукрового діабету у хворих на артеріальну гіпертензію.

*Знижують захворюваність і смертність, за даними рандомізованих досліджень. Протипоказані при вагітності. + b-Адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.

Якщо початковий препарат є неефективним або погано переноситься через побічні ефекти, можна призначити інший. Якщо початковий препарат частково ефективний і добре переноситься, можливе збільшення дози або додавання другого препарату з іншим механізмом дії.

Якщо початковий АТ > 160 мм рт. ст., найчастіше призначають другий препарат. Найбільш ефективними є комбінації діуретика з b-адреноблокатором, інгібітором АПФ або блокатором рецепторів ангіотензину II та комбінація блокатора кальцієвих каналів з інгібітором АПФ. Визначено необхідні комбінації та дози; багато хто з них випускають в одній таблетці, що покращує фармакодинаміку. При тяжкій рефрактерній артеріальній гіпертензії можуть знадобитися три або чотири препарати.

Гіпотензивні засоби для пацієнтів високого ризику

Досягнення адекватного контролю часто потребує збільшення чи зміни лікарської терапії. Необхідно підбирати або додавати ліки до того моменту, поки буде досягнуто необхідного артеріального тиску. Успіх досягнення прихильності до лікування пацієнтом, особливо враховуючи той факт, що необхідний довічний прийом препаратів, безпосередньо впливає на контроль АТ. Велике значення у досягненні успіху мають навчання, співпереживання та підтримка.

Комбінації лікарських засобів, які застосовуються для лікування артеріальної гіпертензії

Діуретики

Пероральні діуретики, що застосовуються при лікуванні артеріальної гіпертензії

Калійзберігаючі діуретики

"Високі дози можуть бути потрібні хворим з нирковою недостатністю. "*Блокатори рецепторів альдостерону.

Тіазиди використовують найчастіше. На додаток до інших гіпотензивних ефектів вони призводять до вазодилатації, поки ОЦК в нормі. В еквівалентних дозах всі тіазидні діуретики однаково ефективні.

Усі діуретичні засоби, крім калійзберігаючих петлевих діуретиків, призводять до суттєвої втрати калію, тому його вміст у сироватці крові необхідно контролювати щомісяця до стабілізації. Поки концентрація калію не нормалізувалася, калієві канали в артеріальній стінці закриті; це призводить до вазоконстрикції, яка ускладнює досягнення ефекту лікування артеріальної гіпертензії. Хворим з вмістом калію

У більшості хворих на цукровий діабет тіазидні діуретики не заважають контролю основного захворювання. Зрідка діуретики провокують посилення діабету 2-го типу у хворих на метаболічний синдром.

Тіазидні діуретики можуть трохи збільшувати сироватковий вміст холестерину (переважно ліпопротеїнів низької щільності) та тригліцеридів, проте цей ефект не присутній більше 1 року. Надалі цифри можуть підвищуватися лише в деяких пацієнтів. Підвищення цих показників з'являється через 4 тижні після початку лікування, можлива їх нормалізація на тлі низькожирової дієти. Імовірність невеликого збільшення кількості ліпідів не вважають протипоказанням до призначення діуретиків хворим на дисліпідемію.

Спадкова схильність, ймовірно, пояснює деякі випадки розвитку подагри при діуретик-індукованій гіперурикемії. Гіперурикемію, спричинену діуретичними засобами, без розвитку подагри не вважають показанням для припинення лікування або відміни діуретика.

Бета-адреноблокатори

Дані препарати уповільнюють частоту серцевих скорочень та зменшують скоротливість міокарда, таким чином знижуючи артеріальний тиск. Всі b-адреноблокатори аналогічні за гіпотензивним ефектом. У хворих на цукровий діабет, хронічні захворювання периферичних судин або ХОЗЛ кардіоселективним b-адреноблокаторам (ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бісопролол, метопролол) можна віддавати перевагу, хоча кардіоселективність буває відносною і знижується при збільшенні доз препарату. Навіть кардіоселективні b-адреноблокатори протипоказані при бронхіальній астмі або ХОЗЛ із вираженим бронхоспастичним компонентом.

b-Адреноблокатори, що призначаються при артеріальній гіпертензії

*Кардіоселективні. **альфа-бета-блокатор. Лабеталол можна призначати внутрішньовенно при гіпертонічних кризах. Внутрішньовенне введення починається з дози 20 мг і, при необхідності, збільшується до максимальної дози 300 мг. З внутрішньою симпатоміметичною активністю.

b-Адреноблокатори особливо виправдані при призначенні хворим із супутньою стенокардією, які перенесли ІМ або мають СН. Ці препарати в даний час рекомендують призначати літнім.

b-Адреноблокатори з внутрішньою симпатоміметичною активністю (такі як піндолол) не мають побічного впливу на ліпідний склад крові, для них менш характерний розвиток тяжкої брадикардії.

Для b-адреноблокаторів характерна поява розладів ЦНС як побічних ефектів (порушення сну, слабкість, загальмованість) та розвиток депресії. Надолол менше за інших впливає на ЦНС і є найкращим препаратом у плані запобігання таким побічним ефектам. b-Адреноблокатори протипоказані при II та III ступенях атріовентрикулярної блокади, бронхіальній астмі та синдромі слабкості синусового вузла.

Блокатори кальцієвих каналів

Препарати дигідроперидинового ряду служать потенційними периферичними вазодилататорами та знижують АТ внаслідок зменшення ОПСС; іноді вони викликають рефлекторну тахікардію. Недигідроперидинові препарати (верапаміл та дилтіазем) знижують ЧСС, пригнічують атріовентрикулярну провідність та зменшують скоротливість; ці лікарські засоби не слід призначатися хворим з ІІ та ІІІ ступенями атріовентрикулярної блокади або лівошлуночковою недостатністю.

Блокатори кальцієвих каналів, які застосовуються для лікування артеріальної гіпертензії

Похідні бензотіазепіну

Похідні дифенілалкіламіну

Дигідроперидини

Пролонговані ніфедипін, верапаміл та дилтіазем використовують у лікуванні артеріальної гіпертензії, але ніфедипін та дилтіазем короткої дії асоціюються з підвищеним ризиком ІМ, тому не рекомендовані.

Блокатори кальцієвих каналів більш переважні, ніж b-адреноблокатори, для хворих зі стенокардією та бронхообструктивним синдромом, коронарним спазмом та хворобою Рейно.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Препарати цієї групи знижують АТ, впливаючи на перетворення ангіотензину I на ангіотензин II та пригнічуючи вивільнення брадикініну, таким чином знижуючи периферичний опір судин без розвитку рефлекторної тахікардії. Ці лікарські засоби знижують АТ у багатьох хворих на артеріальну гіпертензію, зменшуючи активність реніну плазми крові. Оскільки ці препарати мають нефропротективну дію, вони стають препаратами вибору при цукровому діабеті та переважні для осіб негроїдної раси.

Найбільш частим побічним ефектом буває сухий дратівливий кашель, але найсерйознішим - ангіоневротичний набряк. Якщо вона розвивається в області ротоглотки, може загрожувати життю. Ангіоневротичний набряк частіше розвивається у курців та людей негроїдної раси. Інгібітори АПФ можуть підвищувати концентрацію сироваткового креатиніну та калію, особливо у хворих з хронічною нирковою недостатністю та одержують калійзберігаючі діуретики, добавки, що містять калій, та НПЗЗ. Інгібітори АПФ рідше від інших гіпотензивних препаратів викликають еректильну дисфункцію. Препарати цієї групи протипоказані під час вагітності. У пацієнтів із захворюваннями нирок моніторування концентрації калію та креатиніну сироватки крові проводять не рідше 1 разу на 3 міс. Хворі з нирковою недостатністю (концентрація креатиніну в сироватці крові >123,6 мкмоль/л), які отримують інгібітори АПФ, зазвичай переносять 30-35% підвищення вмісту сироватки креатиніну в порівнянні з базовим рівнем. Інгібітори АПФ можуть призводити до розвитку гострої ниркової недостатності у хворих з гіповолемією або з тяжкою серцевою недостатністю, виражений двосторонній стеноз ниркових артерій або тяжкий стеноз ниркової артерії єдиної нирки.

Інгібітори АПФ

Побічні ефекти інгібіторів АПФ

Висипання, кашель, ангіоневротичний набряк, гіперкаліємія (особливо у хворих з нирковою недостатністю або приймаючих НПЗЗ, калійзберігаючі діуретики або препарати калію), збочення смаку, оборотна гостра ниркова недостатність у тому випадку, якщо одно- або двосторонній стеноз ниркових артерій призводить до порушення ; протеїнурія (іноді при призначенні препаратів у дозах, що рекомендуються), нейтропенія (рідко), артеріальна гіпотензія на початку лікування (переважно у хворих з високою активністю реніну плазми або гіповолемією внаслідок застосування діуретиків або інших причин).

*Всі інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II протипоказані при вагітності (рівень доказовості С у I триместрі; рівень доказовості D у II та III триместрах).

Тіазидні діуретики посилюють гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ сильніше, ніж інші класи гіпотензивних препаратів.

Блокагори рецепторів ангіотензину II

Препарати цієї групи блокують рецептори ангіотензину II і таким чином взаємодіють з ренін-ангіотензинової системою.

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

Побічні ефекти блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.

Підвищена пітливість, ангіоневротичний набряк (дуже рідко), теоретично можливий деякий вплив інгібіторів АПФ на функції нирок (крім протеїнурії та нейтропенії), вміст калію у сироватці крові та АТ

Блокатори рецепторів ангіотензину II та інгібітори АПФ – однаково ефективні гіпотензивні засоби. Блокатори рецепторів ангіотензину II можуть надавати додаткову дію за рахунок блокади тканинного АПФ. Обидва класи мають однакові позитивні ефекти на хворих з лівошлуночковою недостатністю або нефропатією внаслідок цукрового діабету 1-го типу. Блокатори рецепторів ангіотензину II, які застосовуються разом з інгібіторами АПФ або b-адреноблокаторами, знижують кількість госпіталізацій у хворих на СН. Блокатори рецепторів ангіотензину II можна безпечно призначати людям молодше 60 років із вмістом креатиніну крові.

Ризик розвитку побічних ефектів низький; розвиток ангіоневротичного набряку можливий значно рідше, ніж при використанні інгібіторів АПФ. Запобіжні заходи при призначенні блокаторів рецепторів ангіотензину II хворим з реноваскулярною гіпертензією, гіповолемією та тяжкою СН ті ж, що у інгібіторів АПФ. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ протипоказані під час вагітності.

Препарати, що впливають на адренергічні рецептори

Цей клас препаратів включає a-агоністи центральної дії, постсинаптичні a-блокатори та блокатори адренергічних рецепторів периферичної дії.

a-Агоністи (такі як метилдопа, клонідин, гуанабенз, гуанфацин) стимулюють a-адренергічні рецептори стовбура мозку та зменшують симпатичну нервову активність, знижуючи АТ. Оскільки вони мають центральну дію, вони більшою мірою, ніж препарати інших груп, можуть викликати сонливість, загальмованість і депресію; Нині їх широко не застосовують. Клонідин можна призначати у пластирі (надшкірно) 1 раз на тиждень. Це може бути корисним для хворих, з якими важко досягти контакту (наприклад, хворих з деменцією).

Постсинаптичні а-блокатори (наприклад, празозин, теразозин, доксазозин) більше не застосовують для базового лікування гіпертензії, оскільки досвід свідчить про відсутність позитивного впливу на смертність. Крім того, доксазозин, що призначається як монотерапія або з іншими гіпотензивними засобами, крім діуретиків, підвищує ризик СН.

Блокатори адренергічних рецепторів периферичної дії (наприклад резерпін, гуанетидин, гуанадрел) очищають тканинні рецептори норадреналіну. Резерпін також очищує мозок від норадреналіну та серотоніну. Гуанетидин та гуанадрел блокують симпатичну передачу в нервовому синапсі. Загалом гуанетидин ефективний, але його дози дуже складно титрувати, тому його рідко використовують. Гуанадрел – препарат більш короткої дії та має деякі побічні ефекти. Усі препарати цієї групи звичайно рекомендують для початкової терапії; їх використовують як третій або четвертий препарат при необхідності.

а-Блокатори

Периферичні адреноблокатори

Гіпертонічна хвороба – це захворювання, яке потребує постійного медикаментозного контролю. Якщо пацієнт із підтвердженим діагнозом гіпертонічної хвороби перестане приймати лікарські засоби, призначені лікарем, то рано чи пізно це може закінчитися різким підйомом артеріального тиску. Тому препарати, які знижують тиск, слід приймати щодня, незалежно від цифр АТ.

Основні принципи лікування гіпертонічної хвороби:

1. Лікування починається з мінімальних доз одним із гіпотензивних препаратів (монотерапія).
2. Контроль лікування проводиться через 8-12 тижнів, а після досягнення стабільних цифр АТ - кожні 3 місяці.
3. Монотерапія краще комбінованої терапії (декількома препаратами), оскільки має менше побічних дій, викликаних поєднанням препаратів.
4. При неефективності терапії роблять поступове збільшення дозування препарату.
5. При неефективності високих доз монотерапії роблять заміну препаратом з іншого класу.
6. При неефективності монотерапії переходять до комбінованої терапії.

Групи препаратів, що використовуються для лікування гіпертонічної хвороби

1. Інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту (ІАПФ).

До них відносять Еналаприл, Енап, Престаріум, Лізіноприл, Зокардіс, Берліпріл та інші. Механізм дії полягає в блокуванні ферменту, що перетворює ангіотензин I на ангіотензин II, тим самим запобігаючи підвищенню артеріального тиску. Ліки цієї групи мають найменший спектр побічних дій, не надають несприятливого на обмін речовин пацієнта. Їх можна застосовувати при артеріальній гіпертензії на тлі цукрового діабету, метаболічного синдрому, порушення функції нирок та білка в сечі.

Лікарські засоби цієї групи не можна використовувати вагітним жінкам, при гіперкаліємії (підвищеній кількості калію в крові) та стенозі (звуженні) ниркової артерії. Їх успішно застосовують у комбінованих схемах лікування.

2. Бета-адреноблокатори (Атенолол, Конкор, Метопролол, Небіволол, Обзідан та інші).

Раніше ці лікарські засоби широко використовувалися від гіпертонії. Зараз, враховуючи їх побічні дії та наявність більш ефективних препаратів, ця група застосовується дедалі рідше. При застосуванні бета-адреноблокаторів у пацієнта можуть спостерігатися брадіаритмія (зниження частоти серцевих скорочень), бронхоспазм, гіперглікемія (підвищення кількості цукру в крові), депресія, мінливість настрою, безсоння, зниження пам'яті. Відповідно, їх не можна застосовувати особам із бронхообструктивним синдромом (бронхіальною астмою, обструктивним бронхітом), цукровим діабетом та депресією. Істотною перевагою цих препаратів є стійкий ефект. Постійність АТ досягається через 2 – 3 тижні прийому.

При призначенні ліків цієї групи потрібний контроль цукру, ритму серця за допомогою ЕКГ (щомісяця), емоційного стану пацієнта.

3. Інгібітори рецептора ангіотензин II (Лозартан, Телмісартан, Епросартан та інші) – це нові гіпотензивні препарати, які широко застосовуються при гіпертонії.

Механізм дії цієї групи препаратів заснований на непрямому зниженні спазму судин за рахунок впливу на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Саме ця система відіграє вирішальну роль у регулюванні цифр тиску. Терапевтичний ефект має комбінація цих препаратів з тіазидними діуретиками. Існують сучасні комбіновані препарати, які включають до складу цих груп. До них відносять Гізаар (лозартан у комбінації з гідрохлортіазидом), Мікардіс Плюс (телмісартан та гідрохлортіазид) та інші. Крім підтримки нормальних цифр тиску, під час досліджень було помічено вплив цих препаратів зменшення розмірів серця.

4. Блокатори кальцієвих каналів (Ніфедипін, Амлодипін, Ділтіазем, Циннарізін).

Ліки цієї групи має здатність блокувати перенесення кальцію в клітину, що зменшує енергетичні запаси клітин. Це, своєю чергою, впливає на скоротливість міокарда, зменшуючи її, і коронарні судини, розширюючи їх. Звідси може й побічна дія як тахікардії (почастішання пульсу). Таблетки для швидкого ефекту краще розсмоктувати.

5. Тіазидні діуретики (сечогінні засоби). Це Гідрохлортіазид, Індапамід та інші.

Незважаючи на різноманітність сучасних препаратів, найкраща дія від терапії настає при поєднанні ліків різних груп із сечогінними засобами. Але ці препарати мають низку побічних дій, тому їх застосування має проходити під контролем лікаря. Вони можуть спричинити зниження кількості калію в крові, підвищення рівня жирів та цукру в крові.

Якщо у пацієнта спостерігається гіпертонія 2 ступеня та вище, то лікування, як правило, буде комбінованим, оскільки монотерапія може виявитися малоефективною.

Що таке гіпертонічна хвороба

Під гіпертонічною хворобоюрозуміють захворювання, що супроводжується систематичним повторним вимірюванням, що реєструється, підвищенням рівня артеріального тиску від 140 на 90 мм рт. ст. и більше. Під терміном «гіпертонічна хвороба» розуміють саме первинну гіпертензію, коли підйоми артеріального тиску (АТ) відбуваються не через будь-яку хворобу, а є наслідком підвищення тонусу периферичних судин через перезбудження симпатичної нервової системи та збою співдружньої роботи вазопресорних (судинних судин) процесів.

Небезпека і загальна значущість гіпертонічної хвороби у цьому, що його наявність значно підвищує ризик розвитку серцево-судинних катастроф (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, інсульт), є одними з основних причин смертності у Росії. Крім цього неконтрольована артеріальна гіпертонія провокує розвиток хронічної патології нирок, що часто нирковою недостатністю та інвалідизацією пацієнтів завершується.

• значення АТ 140-159/90-99 мм рт.ст. - 1 ступінь;
• значення АТ 160-179/100-109 мм рт.ст. - 2 ступінь;
• значення АТ від 180/110 і від мм рт.ст. - 3 ступінь.

Ступінь гіпертонії визначає інші симптоми та методи її лікування. До частим проявам гіпертоніївідносять: запаморочення, головний біль (у скроневій та потиличній областях, що давить або пульсуючу), прискорене серцебиття, нудоту, миготіння «мушок» і темних кіл перед очима, шум у вухах. Ці симптоми зазвичай з'являються в момент підйому АТ, але нерідкі випадки, коли недуга протікає абсолютно безсимптомно.

Тривале неконтрольоване підвищення АТ негативно позначається на функціонуванні організму в цілому, але деякі органи особливо схильні до змін і уражаються раніше інших. Це «органи-мішені», до яких відносять серце, головний мозок, нирки, периферичні судини та судини очного дна. Маркерами їх ураження є: гіпертрофія (потовщення) лівого шлуночка серця та порушення його діастолічної функції (здатності розслаблятися), хронічна серцева недостатність, інфаркт міокарда; прогресування атеросклеротичного процесу; інсульт, гіпертонічна енцефалопатія; ангіопатія судин очного дна, що супроводжується порушенням зору; гломерулосклероз нирок.

Залучення «органів-мішеней» до патологічного процесу визначає стадії гіпертонічної хвороби:

• I стадія – поразка «органів-мішеней» відсутня;
• ІІ стадія – діагностовано поодиноку або множину ураження «органів-мішеней», але не було інфаркту міокарда (ГІМ), інсульту та відсутня хронічна хвороба нирок.
• ІІІ стадія – ознаки хронічної хвороби нирок, перенесені ГІМ та/або інсульт.

Існують деякі фактори ризику, за наявності яких можливість виникнення судинних катастроф суттєво зростає, зокрема:

• чоловіча стать;
• вік (старше 55 років для чоловіків та старше 65 років для жінок);
• куріння;
• порушення обміну холестерину та його похідних фракцій;
• порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет, порушення толерантності до вуглеводів);
• порушення жирового обміну (індекс маси тіла вище 30 кг/м2);
• обтяжена спадковість (кардіологічні та судинні хвороби у кровних родичів);
• виявлення гіпертрофії лівого шлуночка;
• генералізований атеросклероз;
• наявність хронічної хвороби нирок;
• ішемічна хвороба серця та виражена хронічна серцева недостатність;
• раніше перенесені інфаркти та/або інсульти.

Чим вище цифри АТ і чим більше негативних факторів у пацієнта, тим вищий ризик судинних катастроф. Якщо артеріальний тиск тримається лише на рівні 159\99 мм рт.ст. і менше, а негативні чинники відсутні, ризик розвитку ускладнень вважається низьким. При вищевказаних значеннях АТ разом з одним або двома негативними факторами, а також якщо АТ тримається на рівні 160-179\100-109 мм рт. ст. і негативних факторів немає – середній ризик. При гіпертензії 3-го ступеня ризик ускладнень визнається високим без урахування присутності негативних факторів. Якщо ж людина страждає на хронічну хворобу нирок 4 стадії, або у неї діагностовано залучення «органів-мішеней», якщо вона вже перенесла інфаркт або інсульт, то ризик серцево-судинних ускладнень розцінюється як вкрай високий незалежно від ступеня гіпертонії.

Як правильно лікувати гіпертонію

Найголовніше завдання лікування артеріальної гіпертонії – максимально можливе зменшення ризику розвитку судинних катастроф. Для досягнення цієї мети слід виключити наявні негативні фактори та домогтися стабілізації артеріального тиску в межах оптимальних значень. Оптимальним для більшості людей, які страждають на гіпертонію, є АТ менше 140/90 мм рт. ст. Є й виняток із цього правила: для пацієнтів похилого віку бажаний показник АТ 140-150/90-95 мм рт. ст. Треба також враховувати, що домагатися надто низьких значень АТ (менше 11070 мм рт. ст.) не рекомендується, тому що гіпотонія збільшує ризик виникнення судинних катастроф. Тактика лікування гіпертонії визначається ступенем підвищення артеріального тиску та рівнем ризику серцево-судинних ускладнень. Вважається, що при артеріальній гіпертензії 1 ступеня та відсутності негативних факторів лікування слід розпочати з корекції способу життя і лише, якщо після проведених заходів через кілька місяців підвищення артеріального тиску буде зберігатись – призначити лікарську терапію.

До коригуючим заходамвідносять:

• обмеження вживання алкогольної продукції та відмова від куріння;
• збалансоване харчування (вживання продуктів, багатих калієм та магнієм, обмеження харчової солі до 5 г/добу, виключення жирної їжі, маринадів);
• нормалізація ваги (оптимальний індекс маси тіла – 25 кг/м2);
• раціональна фізична активність (щоденні ходьба, біг чи плавання щонайменше півгодини щодня).

При артеріальній гіпертензії 2 та 3 ступеня лікарську терапію призначають невідкладно за будь-якого рівня ризику ускладнень. Також медикаментозна терапія є обов'язковою за наявності трьох і більше факторів ризику серцево-судинних ускладнень незалежно від ступеня артеріальної гіпертензії.

До базовим препаратам для лікуваннягіпертонії відносять таке.

• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферментута блокатори рецепторів ангіотензину II вважаються одними з найефективніших гіпотензивних засобів. Вони достовірно покращують прогноз у пацієнтів із серцевою недостатністю, запобігають формуванню гіпертрофії лівого шлуночка та розвитку хронічної патології нирок. Дані ліки протипоказані вагітним (провокують розвиток вад плода), а також при стенозі (звуженні) обох ниркових артерій. Їхнім значним недоліком є ​​здатність провокувати нав'язливий сухий кашель, що викликає у пацієнтів небажання продовжувати терапію.
• Антагоністи кальціювикликають вибіркове розширення периферичних судин, достовірно знижують ризик виникнення інсульту, тромбоутворення та гіпертрофії лівого шлуночка. Також доведена їхня здатність зменшувати бронхосуджувальний ефект гістаміну, тому антагоністи кальцію є кращими гіпотензивними засобами для людей, які страждають на бронхіальну астму або хронічну обструктивну хворобу легень. Однак деякі з них (з переважною дією на серцевий м'яз) протипоказані при порушенні внутрішньосерцевої провідності за типом A-V блокади 2-3 ступеня, вираженої серцевої недостатності, зниження скорочувальної здатності міокарда.

Застосування бета-адреноблокаторів, що урізають частоту скорочень серцевого м'яза, найбільш бажане при поєднанні гіпертонії з ішемічною хворобою серця та аритміями. Через специфічну дію на адренорецептори бронхів та серця ці ліки не рекомендується приймати пацієнтам з цукровим діабетом, бронхіальною астмою та порушеннями внутрішньосерцевої провідності за типом A-V блокади 2-3 ступеня.

До інших ліків для лікування гіпертонії відносять також прямі інгібітори реніну, агоністи імідазолінових рецепторів та альфа-адреноблокатори.

Відповідно до федеральних рекомендацій щодо лікування артеріальної гіпертонії при невисокому ризику серцево-судинних ускладнень слід починати лікування одним препаратом, і лише за відсутності ефекту однокомпонентної терапії додавати гіпотензивні засоби інших груп. Людям з тиском вище 180100 мм рт. ст. або високим ризиком ускладнень слід спочатку рекомендувати двокомпонентну терапію. Раціональним є такі поєднання: інгібітор АПФ або антагоніст альдостеронових рецепторів із сечогінним засобом або антагоністом кальцію (у людей старшого покоління); дигідроперидинового антагоніста кальцію з сечогінним засобом або -адреноблокатором (при ІХС, раніше перенесеному інфаркті); -Блокатора з діуретиком. До недоцільних поєднань, що посилюють ймовірність виникнення небажаних ефектів, відносять комбінації -адреноблокатора з верапамілом або дилтіаземом, інгібітора АПФ і спіронолактону, -адреноблокатора і -адреноблокатора. У деяких випадках, коли стабілізації артеріального тиску не виходить домогтися застосуванням двох препаратів, слід приєднати третій. Рекомендуються такі схеми:

• інгібітор АПФ + дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів +-адреноблокатор;
• інгібітор АПФ + сечогінний препарат + -адреноблокатор;
• антагоніст альдостеронових рецепторів + сечогінний препарат + -адреноблокатор.

Найчастіше у людей є небажання приймати щодня велику кількість таблеток для лікування гіпертонії, внаслідок чого вони нерідко самостійно припиняють розпочату терапію, завдаючи шкоди здоров'ю.

Для вирішення цієї проблеми були винайдені комбіновані препарати, що поєднують два гіпотензивні ліки в одній таблетці. До них відносять «Енап Н» (інгібітор АПФ та сечогінний засіб), «Екватор» (Інгібітор АПФ та блокатор кальцієвих каналів), «Валз Н» (сечогінний засіб та антагоніст альдостеронових рецепторів), «Лодоз» (-адреноблокатор та сечогінний) та ін.

Як ще лікують гіпертонію

Крім базисної терапії при лікуванні гіпертонії застосовують такі засоби, як статини та дезагреганти. Так, при гіпертонічній хворобі, що супроводжується високим ризиком серцево-судинних ускладнень та дисліпідемією, рекомендується прийом ліків, що регулюють рівень холестерину (аторвастатин, розувастатин). При середньому ризику ускладнень значення холестерину рекомендується утримувати в межах 5 ммоль\л, якщо ризик високий – не більше 4,5 ммоль\л, а якщо вкрай високий – менше 4 ммоль\л.

Пацієнтам, які перенесли інфаркт міокарда та ішемічний інсульт, для профілактики тромбоутворення призначають також малі дози аспірину. Для зниження ризику виникнення еррозивно-виразкових процесів у шлунку внаслідок тривалого його застосування були винайдені кишковорозчинні форми аспірину.

Чим лікувати гіпертонію, якщо ліки не допомагають

В останні роки набувають популярності хірургічні методилікування гіпертонії До них відносять радіочастотну деструкцію ниркових нервів, ефект якої ґрунтується на усуненні вегетативної симуляції «ниркових» механізмів підвищення артеріального тиску. Іншим інноваційним методом є стимуляція барорецепторів каротидного синуса за допомогою електростимуляторів, що встановлюються у проекції біфуркації сонної артерії. Результативність цих сучасних методів досить висока, і у людини виникає спокуса вдатися до хірургічного лікування, щоб ніколи більше не приймати набридлі таблетки.

Але на сьогоднішній день недостатньо даних про ефективність та безпеку цих сучасних методик лікування гіпертонії, тому проводити їх рекомендується суворо за показаннями: пацієнтам з артеріальною гіпертензією, резистентною до лікування трьома гіпотензивними препаратами, у яких не вдається досягти цифр АТ нижче 160/110 мм рт. ст.

На окрему увагу заслуговують фізіотерапевтичні методи лікуваннягіпертонії. Зокрема, з успіхом застосовуються гальванізація, електросон, бальнеолікування, а такі види фізіолікування, як магнітотерапія та діадинамотерапія допомагають стабілізувати перебіг хвороби, збільшити ефект медикаментозної терапії і навіть скоротити кількість препаратів, що приймаються. Магнітотерапіяпроводиться як у вигляді транскраніальної стимуляції змінним магнітним полем, ефект такої процедури реалізується за рахунок стабілізації роботи симпатичних та парасимпатичних центрів вегетативної нервової системи, відповідальних за регуляцію АТ, так і у вигляді на рефлексогенні зони хребта (шийно-комірникова зона). Застосування магнітотерапії збільшує ефективність лікарських препаратів, що приймаються.

Діадинамотерапіяпри АГ є вплив низькочастотними імпульсними струмами в проекції нирок з метою зниження вироблення вазопресорних гормонів реніну та ангіотензину. Варто враховувати, що застосування даних методик лікування гіпертонії не рекомендується за 3 ступеня артеріальної гіпертензії. Діадинамотерапію також не слід проводити за наявності конкрементів у нирках. Як транскраніальну магнітотерапію, так і діадинамотерапію можна проводити не тільки в стінах лікувального закладу, а й удома спеціальними портативними апаратами, що продаються в центрах медтехніки та аптечних пунктах.

Застосування таких апаратів не потребує спеціальних медичних навичок та допомагає людині краще контролювати хворобу.

Розповівши про те, що таке гіпертонічна хвороба і як її лікувати, хочеться додати, що від ставлення до лікування залежить його успіх, тому прийом ліків має бути щоденним, а візити до лікаря – регулярними.

Запитати лікаря

Залишилися питання на тему «Лікування гіпертонічної хвороби»?
Задайте їх лікарю та отримайте безкоштовну консультацію.

У лікуванні гіпертонічної хвороби існує два підходи: лікарська терапія та використання немедикаментозних способів зниження тиску.

Немедикаментозна терапія гіпертонічної хвороби

Якщо уважно вивчити таблицю « », можна побачити, що у ризик серйозних ускладнень, як-от інфаркти, інсульти, впливає як ступінь підвищення артеріального тиску, а й інші чинники, наприклад, куріння, ожиріння, малорухливий спосіб життя.

Тому дуже важливо пацієнтам, які страждають на есенціальну гіпертонію, змінити спосіб життя: почати дотримуватися дієти, а також підібрати фізичні навантаження, оптимальні для хворого.

Необхідно розуміти, що зміна способу життя покращує прогноз при артеріальній гіпертонії та інших серцево-судинних захворюваннях не меншою мірою, ніж ідеально контрольований за допомогою медикаментозних препаратів артеріальний тиск.

Відмова від куріння

Так, тривалість життя курця в середньому на 10-13 років менша, ніж у некурців, причому основними причинами смерті стають серцево-судинні захворювання та онкологія.

При відмові від ризику розвитку або посилення хвороб серця і судин знижується протягом двох років рівня курців.

Дотримання дієти

Дотримання низькокалорійної дієти із вживанням великої кількості рослинної їжі (овочі, фрукти, зелень) дозволить зменшити вагу хворих. Відомо, що кожні 10 кілограмів зайвої ваги підвищують артеріальний тиск на 10 мм.рт.ст.

Крім того, виключення з їжі продуктів холестерину дозволить знизити рівень холестерину крові, високий рівень якого, як видно з таблиці, також є одним з факторів ризику.

Обмеження кухонної солі до 4-5 г на добу доведено знижує рівень артеріального тиску, оскільки зі зменшенням вмісту солі зменшиться і кількість рідини в судинному руслі.

Крім того, зниження ваги (а особливо кола талії) та обмеження солодощів знизить ризик розвитку цукрового діабету, який значно погіршує прогноз пацієнтів із артеріальною гіпертонією. Але навіть у пацієнтів із цукровим діабетом зниження ваги може призвести до нормалізації глюкози крові.

Фізичні навантаження

Фізичні навантаження також дуже важливі для пацієнтів із гіпертонічною хворобою. При фізичній активності знижується тонус симпатичної нервової системи: зменшується концентрація адреналіну, норадреналіну, які мають судинозвужувальний ефект та посилюють серцеві скорочення. Як відомо, саме дисбаланс регуляції серцевого викиду і опору судин струму крові викликає підвищення артеріального тиску. Крім того, при помірних навантаженнях, що виконуються 3-4 рази на тиждень, тренуються серцево-судинна та дихальна системи: покращується кровопостачання та доставка кисню до серця та органів-мішеней. До того ж, фізичні навантаження разом із дієтою призводять до зниження ваги.

Варто зазначити, що у пацієнтів з низьким та помірним ризиком серцево-судинних ускладнень лікування гіпертонічної хвороби починається з призначення на кілька тижнів або навіть місяців (при низькому ризику) немедикаментозної терапії, метою якої є зменшення об'єму живота (у чоловіків менше 102, у жінок менше 88 см), а також усунення факторів ризику. Якщо динаміки на тлі такого лікування немає, додаються таблетовані препарати.

У пацієнтів з високим та дуже високим ризиком за таблицею стратифікації ризику лікарська терапія має бути призначена вже в той момент, коли вперше діагностовано гіпертонію.

Лікарська терапія гіпертонічної хвороби.

Схема підбору лікування пацієнтам з гіпертонічною хворобою може бути сформульована в декілька тез:

• Пацієнтам з низьким та середнім ризиком терапія починається з призначення одного препарату, що знижує тиск.
• Пацієнтам з високим та дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень доцільно призначити два препарати у невеликій дозі.
• Якщо цільового артеріального тиску (як мінімум, нижче 140/90 мм.рт.ст., в ідеалі 120/80 і нижче) у пацієнтів з низьким і помірним ризиком не досягнуто, необхідно або збільшити дозування препарату, який він отримує, або почати давати препарат з іншої групи у невеликій дозі. У разі повторної невдачі доцільне лікування двома препаратами різних груп у невеликих дозах.
• Якщо цільові значення АТ у пацієнтів з високим і дуже високим ризиком не досягнуті, можна або збільшити дозування одержуваних пацієнтом препаратів, або додати до лікування треті ліки з іншої групи.
• Якщо при зниженні артеріального тиску до 140/90 або нижче самопочуття пацієнта погіршилося, необхідно залишити прийом препаратів у цій дозі доти, доки організм не звикне до нових цифр АТ, після чого продовжити зниження артеріального тиску до цільових значень – 110/70-120. /80 мм.рт.ст.

Групи препаратів для лікування артеріальної гіпертонії:

Вибір препаратів, їх комбінацій та дозування повинен проводитись лікарем, при цьому необхідно враховувати наявність у пацієнта супутніх хвороб, факторів ризику.

Нижче наведено основні шість груп препаратів для лікування гіпертонічної хвороби, а також абсолютні протипоказання для препаратів кожної групи.

• Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту - іАПФ:еналаприл (Енап, Енам, Ренітек, Берліприл), лізиноприл (Діротон), раміприл (Трітаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозікард, Моноприл) та інші. Препарати цієї групи протипоказані при високому калії крові, вагітності, двосторонньому стенозі (звуженні) судин нирок, ангіоневротичному набряку.
• Блокатори рецепторів до ангіотензину-1 – БРА:валсартан (Діован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ірбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Протипоказання ті ж, що й у іАПФ.
• β-адреноблокатори – β-АБ:небіволол (Неквиток), бісопролол (Конкор), метопролол (Егілок®, Беталок®) . Препарати цієї групи не можна використовувати у пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою 2 та 3 ступеня, бронхіальною астмою.
• Антагоністи кальцію - АК.Дигідропіридинові: ніфедипін (Кордафлекс®, Корінфар®, Кордіпін®, Ніфекард®), амлодипін (Норваск®, Тенокс®, Нормодипін®, Амлотоп). Недигідропіридинові: Верапаміл, Ділтіазем.

УВАГА!Негідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів протипоказані при хронічній серцевій недостатності та атріовентрикулярній блокаді 2-3 ступеня.

• Діуретики (сечогінні).Тіазидні: гідрохлортіазид (Гіпотіазид), індапамід (Аріфон, Індап). Петльові: спіронолактон (Верошпірон).

УВАГА!Сечогінні з групи антагоністів альдостерону (Верошпірон) протипоказані при хронічній нирковій недостатності та високому калії крові.

• Інгібітори реніну.Це нова група препаратів, які добре показали себе в клінічних випробуваннях. Єдиним інгібітором реніну, зареєстрованим у Росії нині є Аліскірен (Расільоз).

Ефективні комбінації препаратів, які знижують тиск

Оскільки найчастіше пацієнтам доводиться призначати два, а іноді й більше препаратів, які мають гіпотензивний (знижуючий тиск) ефект, нижче наведено найбільш ефективні та безпечні групові комбінації.

• іАПФ+діуретик;
• іАПФ+АК;
• БРА + діуретик;
• БРА+АК;
• АК+діуретик;
• АК дигідропіридиновий (ніфедипін, амлодипін та ін) + β-АБ;
• β-АБ+діуретик:;
• β-АБ+α-АБ: Карведилол (Ділатренд®, Акридилол®)

Нераціональні комбінації гіпотензивних препаратів

Використання двох препаратів однієї групи, а також поєднань препаратів, зазначених нижче, є неприпустимим, оскільки препарати в таких комбінаціях посилюють побічні ефекти, але не потенціюють позитивні ефекти один одного.

Гіпертонічна хвороба (ГБ) - це підвищення артеріального тиску (АТ) вище 140/80 м ртутного стовпа.

Розрізняють гіпертензію есенціальну та симптоматичну. На частку есенціальної гіпертонії, яка часто називається гіпертонічною хворобою (ГБ), припадає близько 90% всіх випадків артеріальної гіпертензії. При есенціальній гіпертонії конкретну причину підвищення артеріального тиску виявити, як правило, не вдається. У розвитку цієї форми захворювання велика роль належить активації симпато-адреналової, ренін-ангіотензинової, калекрієїн-кінінової систем. Причинами подібної активації може бути спадкова схильність, психоемоційне перенапруга, надмірна маса тіла, гіподинамія і т.д. Гіпертензія називається симптоматичною або вторинною, якщо причиною підвищення тиску є захворювання або ушкодження органів (нирок, ендокринні порушення, вроджені та набуті вади серця та судин). Лікування цієї форми ГБ починають з усунення причини, що спричинило підвищення артеріального тиску. Гіпертонічна хвороба небезпечна не сама по собі – загрозу становлять ускладнення гіпертонічної хвороби – геморагічний інсульт, серцева недостатність, нефросклероз, ішемічна хвороба серця.

Терапія хворих на гіпертензію має два завдання:

1. зменшити артеріальний тиск нижче 140/90 мм рт. ст.

2. попередити чи уповільнити розвиток ускладнень;

В даний час для лікування ГБ застосовується велика кількість груп лікарських засобів:

1. β-адреноблокатори;

2. інгібітори АПФ;

5. діуретики,

4. блокатори повільних кальцієвих каналів;

5. α-адреноблокатори;

6. блокатори АТ1-анігіотензинових рецепторів;

7. агоністи I 1 -імідазодинових рецепторів;

8. агоністи центральних α 2 -адренорецепторів

9. вазодилятатори

10. інші групи засобів, що знижують артеріальний тиск.

Однак, незважаючи на безліч фармакологічних груп, основне значення при лікуванні гіпертонічної хвороби грають перші чотири.

β-АДРЕНОБЛОКАТОРИ.

(Докладний опис групи див. лекцію β-адреноблокатори)

β-адреноблокатори відносяться до препаратів першого ряду гіпотензивних засобів, особливо актуально використання їх у хворих з підвищеною активністю симпатоадреналової системи, β-адреноблокатори володіють декількома механізмами, що призводять до стійкого зниження АТ:

Зниження серцевого викиду на 15-20% за рахунок ослаблення скорочувальної здатності міокарда та урідження частоти серцевих скорочень,

Зменшення активності судинного центру,

Зниження секреції реніну,

Зниження загального периферичного опору судин (цей ефект виражений у препаратів з вазодилятуючої активністю)

При лікуванні гіпертонії перевага має надаватися β-адреноблокаторам з вазодилятуючими властивостями (карведилол та небіволол) та кардіоселективним препаратам (атенолол, бетаксолоп, бісопролол). Перші рекомендується використовувати через підвищений периферичний опір судин у більшості хворих. Другі меншою мірою, ніж неселективні препарати негативно впливають на тонус судин. Крім того, кардіоселективні блокатори безпечніші при призначенні хворим з бронхіальною астмою. При гіпертонії доцільним є застосування тривалих препаратів (бетаксолол, талінолол-ретард, надолол, атенолол). По-перше, хворим зручніше приймати препарати раз на добу. По-друге, застосування короткодіючих препаратів має недоліки: коливання активності симпатоадреналової системи відповідно до змін концентрації препарату в організмі протягом доби, а при раптовій відміні препарату можливо розвиненіший синдром "віддачі" - різке підвищення артеріального тиску. Стабільна гіпотензивна дія β-блокаторів розвивається через 3-4 тижні після початку прийому препарату. Воно стійке і залежить від фізичної активності та психоемоційного стану пацієнта. β-адреноблокатори зменшують гіпертрофію лівого шлуночка та покращують скорочувальну активність міокарда.

Гіпотензивна дія β-адреноблокаторів посилюється при комбінації з сечогінними, антагоністами кальцію, α-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ.

α - АДРЕНОБЛОКАТОРИ.

Класифікація блокаторів α-адренергічних рецепторів заснована на їх вибірковості по відношенню до різних α-адренорецепторів:

1. Неселективні α-адреноблотатори: дигідровані алкалоїди ріжків, тропафен, фентоламін;

2. Селективні α-адреноблокатори: прозозин, доксазозин, теразозин.

В даний час при гіпертонії використовуються селективні α-адреноблокатори. Препарати блокуючи α-адренорецептори знижують системний судинний опір, викликають зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, покращують ліпідний склад кроїв. Присутність великої кількості α-адренорецепторів у гладкій мускулатурі передміхурової залози та шийці сечового міхура дозволяє використовувати препарати у хворих з аденомою передміхурової залози для покращення сечовипускання.

Празозин - селективний α 1 -адреноблокатор короткої дії. При вживанні він швидко всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Біодоступність празозину 60%. Більше 90% празозину пов'язують із білками плазми. Максимальна концентрація у крові визначається через 2-3 години. Період напівжиття празозину – 3-4 години. Латентний період препарату – 30-60 хвилин, тривалість дії – 4-6 годин. Метаболізується він у печінці. 90% празозину та його метаболітів виводиться через кишечник, решта – через нирки. Препарат приймають 2-3 рази на добу, добова доза 3-20 мг. Для празозину характерний ефект "першої дози" - різке зниження артеріального тиску після прийому першої дози препарату, тому лікування починають з малих доз препарату (0,5 - 1мг). Препарат викликає постуральну гіпотензію, слабкість, сонливість, запаморочення, головний біль.

Доксазозин - тривалий α-адреноблокатор. Препарат сприятливо впливає на ліпідний профіль крові, не викликає ефекту "першої дози". Доксазозин майже повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Їжа сповільнює всмоктування препарату приблизно на 1 годину. Біодоступність доксазозія 65-70%. Максимальна концентрація в крові визначається через 2-3,5 години після прийому препарату. Період напівжиття 16-22 години. Тривалість дії - 18-36 годин. Доксазозин призначають один раз на добу.

Фентоламін – неселективний α-адреноблокатор. В основному він використовується при лікуванні гіпертонічних кризів, пов'язаних з гіперкатехолемією, наприклад, у хворих з феохромоцитомою. Крім того, фентоламін використовується з діагностичною метою при підозрі на феохромоцитому.

БЛОКАТОРИα- та β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ.

Лабеталол (трандат)єβ-адреноблокатором, що надає одночасно і α1-адреноблокуючий ефект. Лабеталол як -адреноблокатоо в 2-7 разів менш активний, ніж фентоламін, а як -адреноологатор в 5-18 разів менш активний, ніж анаприлін. препарат має гіпотензивну дію, в основному, за рахунок зниження периферичного опору судин. На величину серцевого викиду та частоту серцевих скорочень лабеталол впливає мало. Основне показання для застосування препарату – гіпертонічний криз.

ДІУРЕТИКИ

Сечогінні засоби застосовують при гіпертонії давно, але на початку їх використовували як допоміжні. Зараз багато препаратів можуть застосовуватися для тривалої монотерапії гіпертонічної хвороби.

Враховуючи негативне значення підвищення концентрації іонів натрію в плазмі та судинної стінці в патогенезі гіпертонії, основна роль у лікуванні належить салуретичним засобам – препаратам, механізм яких пов'язаний з пригніченням реабсорбпії натрію та хлору. До них відносяться похідні бензотіадіазину та гетероциклічні сполуки. Останні часто називають тіазидоподібними діуретиками.

В екстрених ситуаціях, наприклад при гіпертонічному кризі, використовуються сильніші препарати - "петлеві" діуретики: фуросемід та етакринова кислота. Калійзберігаючі діуретики відіграють допоміжну роль, їх зазвичай призначають з тіазидними та петлевими діуретиками з метою зменшення втрати калію.

Початкове зниження артеріального тиску при використанні діуретиків-салуретиків пов'язане зі збільшенням екскреції натрію, зменшенням об'єму плазми та зниженням серцевого викиду. Через два місяці діуретична дія знижується, нормалізується серцевий викид. Це з компенсаторним підвищенням концентрації реніну і альдостерону, які перешкоджають втрати рідини. Гіпотензивна дія діуретиків на цьому етапі пояснюється зниженням периферичного судинного опору, швидше за все, через зменшення концентрації іонів натрію в клітинах гладких м'язів судин. Діуретичні засоби знижують як систолічний, так і діастолічний тиск, що незначно впливають на серцевий викид.

Гідрохлортіазид (гіпотіазид, езідрекс)- середній за силою та тривалістю сечогінний засіб, типовий представник тіазидних діуретиків. Препарат первинно збільшує екскрецію натрію, хлору і вдруге води переважно в початковій частині дистальних канальців нефрону. Гідрохлортіазид добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Латентний період препарату - 1-2 години, максимальний ефект розвивається через 4 години; тривалість дії - 6-12 годин. 95% гідрохлортіазиду екскретується у незміненому вигляді із сечею.

Препарат призначають під час або після їди по 25-100 мг на добу в 1-2 прийоми в першій половині дня. При тривалому застосуванні препарату можливий розвиток гіпокаліємії, гіпонатріємії, гіпомагніємії, гіпохлоремічного алкалозу, гіперурикемії. Гідрохлортіазид може викликати слабкість, лейкоцитопенію та висипання на шкірі.

Індапамід (арифон)має не тільки діуретичну дію, а й пряму сосудорозширювальну на системні та ниркові артерії. Зниження артеріального тиску при застосуванні препарату пояснюється не лише зниженням концентрації натрію, але й зменшенням загального периферичного опору через зниження чутливості судинної стінки до норадреналіну та ангіотензину II, підвищення синтезу простагландинів (Е2), слабкої антикальцієвої дії препарату. При тривалому застосуванні у хворих з помірною гіпертензією та порушенням функції нирок індапамід збільшує швидкість клубочкової фільтрації. Препарат добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті, максимальна концентрація в крові визначається через 2 години. У крові препарат на 75% зв'язується з білками, може оборотно зв'язуватися з еритроцитами. Період напівжиття індапаміду близько 14 години. 70% його екскретується через нирки, решта через кишківник. Індапамід у дозі 2,5 мг 1 раз на добу має пролонгований гіпотензивний ефект. Побічні ефекти при застосуванні індапаміду спостерігаються у 5-10% хворих. Можлива поява нудоти, діареї, висипу на шкірі, слабкості.

Фуросемід (лазікс)- сильний, короткочасний діуретик. Фуросемід порушує реабсорбцію іонів натрію і хлору у висхідному відділі петлі Генле. Латентний період фуросеміду при ентеральному застосуванні – 30 хвилин, при внутрішньовенному введенні – 5 хвилин. Дія препарату при отворі внутрішньо триває 4 години, при внутрішньовенному введенні 1-2 години. Внутрішньовенне введення препарату в дозі до 240 мг на добу використовують для усунення гіпертонічного кризу. Побічні ефекти: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремічний алкалоз, запаморочення, м'язова слабкість, судоми.

Етакринова кислота за фармакодинамічними та фармакокінетичними параметрами близька до фуросеміду.

Спіронолактон – калійзберігаючий діуретик стероїдної структури. Препарат є анта-гоністом альдостерону, діє на рівні дистальних звивистих канальців та збиральних трубочок. Він має слабку та непостійну гіпотензивну дію, що проявляється через 2-3 тижні після призначення препарату. Показанням для застосування препарату є гіпертонія при альдостеромі надниркових залоз. Побічні ефекти: нудота, блювання, запаморочення, гінекомастія, у жінок – порушення менструального циклу.

ІНГІБІТОРИ АНГІОТЕНЗІНПЕРЕТВОРЮВАЛЬНОГО ФАКТОРУ (ІАПФ).

Системі ренін-ангіотензину надають особливого значення у розвитку та прогресуванні артеріальної гіпертонії та серцевої недостатності. Функцією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) є регуляція балансу рідини та електролітів, артеріального тиску та об'єму крові. Основними компонентами РААС є ангіотензиноген, ангіотензин I, ангіотензин II. В активації та інактивації цих компонентів беруть участь ренін, ангіотензинперетворюючий фермент, а також ангіотензиназа - фермент, що руйнує ангіотензин II.

У секреції реніну головну роль відіграють клітини юкстагломерулярного (ЮГ) апарату у стінці аферентних артеріол клубочків нирок. Секреція реніну відбувається у відповідь на падіння АТ у ниркових судинах нижче 85 мм або на підвищення β 1 -симпатичної активності. Секреція реніну гальмується ангіотензином II, вазопресином. Ренін перетворює α-глобулін - ангіотезиноген (синтезується в печінці) на ангіотензин I. Інший фермент - ан-гіотензинперетворюючий фермент (АПФ) трансформує ангіотензин I на ангіотензин II. Ефекти ангіотензину II на клітини-мішені здійснюються через ангіотеїзинові рецептори (АТ). Інформація внутрішньоклітинно передається регуляторними G-протеїнами. Вони реалізують гальмування аденілатциклази або активацію фосфоліпази або відкривають кальцієві канали клітинної мембрани. Ці процеси є причиною різних клітинних ефектів органів-мішеї. Насамперед це стосується зміни тонусу гладком'язових клітин судинних стінок. Активація РААС призводить до вазоконстрикції в результаті прямого дії АП на гладком'язові клітини судин і вдруге в результаті альдостеронзалежної затримки натрію. Зростання об'єму крові, що відбувається при цьому, підвищує переднавантаження і серцевий викид.

Вивчення РААС призвело до створення інгібіторів АПФ, які мають терапевтичний ефект при різноманітній патології, насамперед при гіпертонії та серцевій недостатності.

Механізм гіпотензивної дії інгібіторів АПФ:

1. Препарати за рахунок пригнічення активності АПФ зменшують утворення або виділення таких судинозвужувальних речовин, що впливають на затримку натрію, як ангіотензин II, альдостерон, норадреналін, вазопресин.

2. Препарати збільшують вміст у тканинах та крові таких вазорелаксантів як брадикінін, простагландини Е 2 та I 1 , ендотеліальний фактор розслаблення, передсердний натрійуретичний гормон.

3. Зменшення затримки натрію внаслідок зниження секреції альдостерону та збільшення ниркового кровотоку.

Інгібітори АПФ порівняно рідко дають побічні ефекти. Крім алергічних реакцій, найбільш відомим є поява сухого кашлю. Існує припущення, що причиною цього може бути надмірне звільнення брадикініну у слизовій оболонці бронхів. Кашель відзначають у 8% хворих, які тривало приймають ІАПФ.

З групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у клінічній практиці застосовують каптоприл, еналаприл малеат, лізиноприл, що є метаболітом енаприліну, раміприл.

Виділяють препарати короткої дії (каптоприл) та тривалої (понад 24 години) дії (еналаприл, лнзиноприл, раміприл).

Каптоприл (капотен) знижує АТ при будь-якому початковому рівні реніну, але переважно при підвищеному. Каптоприл сприяє підвищенню рівня калію у сироватці крові. Каптоприл швидко абсорбується із шлунково-кишкового тракту. Їда зменшує його біодоступність на 35-40%. Тільки 25-30% препарату зв'язується із білками плазми. Максимальна концентрація його в крові досягається протягом 1 год. Період напіввиведення вільного каптоприлу 1 год, а в комплексі з метаболітом він становить 4 год. Препарат призначають л внутрішньо, починаючи з дози 25 мг 2-3 рази на день. Найбільш частими побічними ефектами є кашель, висипання на шкірі і порушення смакової чутливості. Після припинення лікування ці симптоми зникають.

Еналадрил малеат (ренітек) при внутрішньому прийомі гідролізується і перетворюється на активну форму - еналаприлат. Біодоступність близько 40%. Після прийому внутрішньо у здорових і хворих на артеріальну гіпертонію препарат виявляється в крові через 1 год і концентрація його досягає максимуму через 6 ч. Т 1/2 дорівнює 4 ч. У крові еналаприл малеат на 50% зв'язується з білками, ексретується з сечею. Препарат призначають при артеріальній гіпертонії та серцевій недостатності у дозі 5-10 мг 2 рази на день. Побічні явища виникають дуже рідко.

БЛОКАТОРИ 1-АНГІОТЕНЗИНОВИХ РЕЦЕПТОРІВ (АТ1)

Для лікування ГБ використовують блокатори 1-ангіотензіаових рецепторів (АТ1). Основні серцево-судинні та нейроендокринні ефекти блокаторів АТ1-рецепторів:

Системна артеріальна вазодилатація (зниження АТ, зменшення загального периферичного судинного опору та післянавантаження на лівий шлуночок);

Коронарна вазодилатація (збільшення коронарного кровотоку), покращення регіонарного кровообігу в нирках, головному мозку, скелетній мускулатурі та інших органах;

зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка (кардіопротекція);

Збільшення натрійурезу і діурезу, затримка калію в організмі (калійзберігаюче дія);

Зменшення секреції альдостерону,

Зниження функціональної активності симлатико-адреналової системи.

За механізмом дії блокатори АТ1-рецептсрів багато в чому нагадують інгібітори АПФ. Тому фармакологічні ефекти АТ1-блокаторів та інгібіторів АПФ загалом подібні, проте перші, будучи більш вибірковими інгібіторами РААС, рідше дають побічні ефекти.

Лозартан – перший непептидний блокатор АТ1-рецепторів. Після прийому внутрішньо лозартан всмоктується у шлунково-кишковому тракті, концентрація препарату в плазмі досягає максимуму протягом 30-60 хв. Антигіпертензивний ефект препарату зберігається протягом 24 годин, що пояснюється наявністю у нього активного метаболіту, який у 10 -40 разів сильніше блокує АТ1-рецептори, ніж лозартан. Крім того, у метаболіту більш тривалий період напівжиття в плазмі крові - від 4 до 9 год. Рекомендована доза лозартану при лікуванні артеріальної гіпертензії - 50 -100 мг на добу в один прийом. Протипоказаннями до призначення блокаторів АТ1-рецепторів вважаються: індивідуальна непереносимість препарату, вагітність, грудне вигодовування.

Блокатори повільних кальцієвих каналів

Гіпотензивна дія антагоністів кальцію пов'язана зі зменшенням вмісту вільного кальцію в цитоплазмі клітин за рахунок порушення входу кальцію в клітину через потенціалзалежні повільні кальцієві канали. Це призводить до розслаблення гладком'язових клітин судин (зниження загального периферичного опору) і зменшення скоротливої ​​активності кардіоміоцитів. При лікуванні гіпертонічної хвороби використовуються препарати, що довго діють, т.к. вони не викликають рефлекторної стимуляції симпатичної нервової системи. До таких препаратів можна віднести амлодипін, мібефрадил та ретардні форми верапамілу, дилтіазему, ніфедипіну.

Блокатори кальцієвих каналів відносно добре переносяться хворими. Мінімальна кількість побічних ефектів у амлодипіну, дилтіазему та мібефрадилу. Побічна дія препаратів визначається хімічною структурою. Так, при використанні верапамілу нерідко відзначаються запори, можливий розвиток різкої брадикардні, порушень провідності, серцевої недостатності. Прийом дигідропіридинів часто супроводжується почервонінням шкіри, почуттям жару, виникненням набряків, які зазвичай локалізовані на стопах і гомілках.

Лікарські засоби центрального механізму дії.

Лікарські засоби центральної дії знижують активність судинного центру довгастого мозку.

Клофелін - похідне імідазоліну - центральний міметик α 2 -адрено- та I 1 -імідазолінових рецепторів. Препарат стимулює рецептори ядер солітарного тракту довгастого мозку, що призводить до пригнічення нейронів судинно-рухового центру і зниження симпатичної іннервації. Гіпотензивна дія препарату є наслідком зниження серцевої діяльності та загального периферичного опору судин. Клофелін добре всмоктується з кишкового тракту. При прийомі внутрішньо латентний період препарату – 30-60 хвилин, при внутрішньовенному введенні – 3-6 хвилин. Тривалість дії варіює від 2 до 24 годин. Клофелін виводиться з організму нирками в основному у вигляді метаболітів. При раптовій відміні препарату виникає синдром віддачі - різке підвищення артеріального тиску. Клофелін має седативну і гіпногенну дію, потенціює центральні ефекти алкоголю, седатних засобів, депресавтів. Клофелів знижує апетит, секрецію слинних залоз, затримує натрій та воду.

Моксонідин (цинт)- селективний агоніст I 1 -імідазолінових рецепторів. Активація імідазолінових рецепторів у ЦНС призводить до зниження активності судинного центру та зменшення периферичного опору судин. Крім того, препарат пригнічує систему ренін-ангіотензин-альдостерону. Препарат добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту і має високу біодоступність (88%). Максимальна концентрація у крові реєструється через 0,5 -3 години. 90% препарату виводиться нирками, переважно (70%) у незміненому вигляді. Незважаючи на короткий період напівжиття (близько 3 годин) моксодонін контролює артеріальний тиск протягом доби. Препарат призначається по 02-04 мг один раз на добу вранці. Моксонідин може викликати стомлюваність, головний біль, запаморочення, порушення сну.

Вазодилятатори.

Вазодилататори для лікування артеріальної гіпертонії представлені препаратами двох груп; артеріолярними (гідролазин, дизакоїд та мінокоїд) та змішаними (нітропрусид натрію та ізосорбіду динітрат). Артеріолярні вазодилататори розширюють резистивні судини (артеріоли в дрібні артерії) та знижують загальний периферичний опір. При цьому відбувається рефлекторне почастішання серцевої діяльності та підвищення серцевого викиду. Збільшується активність симпатоадренадової системи, а за нею і секреції реніну. Препарати викликають затримку натрію і води. Препарати змішаної дії викликають ще й розширення ємнісних судин (венулів, дрібних вен) із зменшенням венозного повернення крові до серця.

Гідралазин (апресин)- через велику кількість побічних ефектів (тахікардія, болі в ділянці серця, почервоніння обличчя, головний біль, синдром червоного вовчаку) використовується рідко і тільки у вигляді готових комбінацій (адельфан). Гідралазин протипоказаний при виразці шлунка, аутоімунних процесах.

Діазоксид (гіперстат)- артеріолярний вазодилататор – активатор калієвих каналів. Вплив на калієві канали призводить до гіперполяризації мембрани м'язових клітин, що знижує надходження всередину клітин іонів кальцію, необхідні підтримки судинного тонусу. Препарат застосовують внутрішньовенно при гіпертонічному кризі. Тривалість дії близько 3:00.

Міноксидил – артеріолярний вазодилататор – активатор калієвих каналів. Препарат добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Період напівжиття – 4 години. Мнноксидил застосовують внутрішньо 2 рази на добу.

Нітропрусид натрію (ніпрід)- Змішаний вазодилататор. Гіпотензивна дія препарату пов'язана зі звільненням з молекули ліків окису азоту, яка діє аналогічно ендогенному ендотеліорозслаблюючому фактору. Таким чином його механізм дії схожий з нітрогліцерином. Нітропрусид натрію призначають внутрішньовенно при гіпертонічних кризах, гострій лівошлуночковій недостатності. Побічні ефекти: біль голови, неспокій, тахікардія.

Симпатолітики

(Див. лекцію "Адренолітики") До симпатолітики відносяться резерпін, октадин.

Резерпін – алкалоїд раувольфії. Препарат порушує депонування норадреналіну у везикулах, що призводить до руйнування його цитоплазматичною моноаміноксидазою та зниження його концентрації у варикозних потовщеннях. Резерпін зменшує вміст норадреналіну в серці, судинах, ЦНС та інших органах. Гіпотензивний ефект резерпіну при застосуванні внутрішньо розвивається поступово протягом декількох днів, після внутрішньовенного введення препарату – протягом 2-4 годин. Побічна дія резерпіну: сонливість, депресія, біль у шлунку, діарея, брадикардія, бронхосіазм. Препарат викликає затримку натрію та води в організмі.

Ектадін порушує процес вивільнення норадренадину і перешкоджає зворотному захопленню медіатора симпатичними закінченнями. Зниження артеріального тиску обумовлено зменшенням серцевого викиду та зниженням загального периферичного опору судин. Біодоступність препарату – 50%. Період напівжиття – близько 5 днів. Препарат викликає постуральну гіпотензію, затримку в організмі натрію та води, запаморочення, слабкість, набухання слизової оболонки носа, пронос. Застосовується рідко.