ХВОРОБА МІНІМАЛЬНИХ ЗМІН мед.
Хвороба мінімальних змін – хвороба неясної етіології у дітей та підлітків, що розвивається при підвищенні проникності фільтраційного бар'єру ниркових клубочків для білка; єдина морфологічна зміна у ниркових тільцях – згладжування та злиття ніжок підоцитів, в епітелії канальців – ліпідні вакуолі; проявляється набряками, альбумінурією, гіперхолестеринемією; функції нирок практично не страждають.

Частота

клінічна картина

Лікування

Прогноз

Синоніми

МКЛ

Довідник з хвороб. 2012 .

Дивитись що таке "ХВОРОБА МІНІМАЛЬНИХ ЗМІН" в інших словниках:

Мед. Захворювання характеризується наявністю мезангіальних відкладень IgA у нирках у хворих з рецидивною гематурією при збереженій функції нирок. Частота захворювання суттєво варіює у різних географічних зонах; чоловіки хворіють у 3 роки. Довідник з хвороб

Мед. Нефротичний синдром симптомокомплекс, пов'язаний зі збільшенням проникності клубочків, що супроводжується протеїнурією понад 2 г/м2/добу, гіпоальбумінемією (менше 30 г/л), набряками та гіперліпідемією. Переважаючий вік 1,5 4 роки. Довідник з хвороб

Мед. Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит хронічний гломерулонефрит, що характеризується проліферацією мезангіальних клітин, потовщенням стінки клубочкових капілярів, збільшенням маси мезангіального матриксу, низьким рівнем комплементу в… Довідник з хвороб

Мед. Синдром нефритичний швидкопрогресуючий характеризується осередковим та сегментарним некрозом з проліферацією клітин епітелію ниркових клубочків у вигляді напівлунт, у клінічній картині протеїнурією, гематурією та еритроци тарними циліндрами, … Довідник з хвороб

Мед. Гломерулярні хвороби загальна назва захворювань із первинним ураженням ниркових клубочків. Пошкодження клубочків змінює проникність капілярів мальъпйгиева тільця, що призводить до появи протеїнурії, гематурії, лейкоцитурії, сечових… Довідник з хвороб

Мед. Мезангіопроліферативний гломерулонефрит гломеруло нефрит, що відрізняється дифузним збільшенням клітинності капілярного русла клубочків. Частота Близько 10% ідіопатичного нефротичного синдрому у дорослих та 15% у дітей. Переважаючий вік … Довідник з хвороб

Мед. Гострий нефритичний синдром характеризується раптовим виникненням гематурії та протеїнурії, ознак азотемії (зниженням швидкості клубочкової фільтрації), затримкою в організмі солей та води, артеріальною гіпертензією. Етіологія … … Довідник з хвороб

Мед. Хронічний нефритичний синдром синдром, що супроводжує ряд захворювань різної етіології, що характеризується дифузним склерозом клубочків, що призводить до ХНН, що клінічно проявляється протеїнурією, циліндрурією, гематурією та артеріальною… Довідник з хвороб

Мед. Дієта стіл № 7 по Певзнеру Обмеження кухонної солі до 4 6 г/сут, рідини (сума всіх втрат 300 мл), білка до 0,5 1,0 г/кг/сут Виняток гострих, консервованих, смажених страв та овочевих бульйонів, алкоголю. Довідник з хвороб

Мед. Мембранозний гломерулонефрит гломерулонефрит з дифузним потовщенням базальних мембран клубочкових капілярів (почасти внаслідок відкладення Ig), що клінічно характеризується поступовим початком нефротичного синдрому та тривало… Довідник з хвороб

СР у дітей клінічно поділяється на стероїд-чутливий (СЧНС) та стероїд-резистентний (СРНС) варіанти після проведення стандартної терапії преднізолоном. Більш ніж 90% СЧНС у дітей має морфологічну основу у вигляді мінімальних змін (хвороба мінімальних змін, БМІ). БМІ зустрічається частіше у дітей (частіше – хлопчики віком 2-5 років). У дорослих зустрічається лише у 10-20% випадків (Е.М Шилов, 2010). Тому СР у дорослих вимагає обов'язкового проведення біопсії нирки на самому початку захворювання. У дітей з НР біопсія нирки проводиться, як правило, після встановлення стероїд-резистентності, тобто через 6 тижнів від початку НР. Початку СР передують різні стани: гострі респіраторні захворювання або інші інфекції, алергічні реакції, вакцинація, тривале лікування препаратами, але нерідко причина залишається незрозумілою.

Патогенез.Більшість досліджень засвідчують користь провідної ролі дисфункції Т-лімфоцитів в імуногенезі, що призводить до порушення структури гломерулярного фільтра. Лімфоцити продукують циркулюючий фактор проникності, який спричиняє пошкодження щілинних діафрагм між ніжками підоцитів. Внаслідок цього відбувається згладжування ніжок подоцитів, які в нормі не пропускають у сечу альбумін, щілинні діафрагми руйнуються. Подоцити по суті припиняють свою нормальну функцію, набуваючи округлої форми, а між ними білок, а саме альбумін, вільно потрапляє в сечу (протеїнурія). З цією теорією узгоджується загальновідомий факт ефективності глюкокортикостероїдів (ГКС) при БМІ. Механізм дії кортикостероїдів, очевидно, пов'язаний з блокадою продукції лімфоцитарного фактора, що викликає пошкодження гломерулярного фільтра. При СМ тканини нирки: клубочки, судини та тубулоінтерстиціальний простір виглядають незміненими (рис. 4.2). За будь-яких змін у тубулоінтерстиціальному просторі, подібних до тих, що мають місце при ФСГС, діагноз БМІ стає сумнівним.

При ЕМ виявляються характерні зміни подоцитів: дифузне та глобальне згладжування ніжок підоцитів. Інші структури клубочка не змінюються. В окремих випадках можуть бути невеликі парамезангіальні (в ділянках ГБМ в області мезангію) електронно-щільні депозити. При ІГХ дослідженні клубочки здебільшого не забарвлюються, або фокально та сегментарно виявляються невеликі депозити IgM та компонентів комплементу (СЗ, C1q, С5-9). Електронно-щільні депозити, Ig і відкладення комплементу, як і злиття відростків ніжок подоцитів, можуть зникати при ремісії НС.

Малюнок 4.2.Хвороба мінімальних змін. Клубочок при світловій мікроскопії не змінено, PAS х400.

(А.Є Наушабаєва., 2009.)

Дитина О., 5 років, нефротичний синдром, стероїдчутливий варіант.

Клінічна картина.Як правило, першими симптомами є зниження діурезу, піниста сеча та набряки обличчя, гомілок, попереку, які можуть прогресувати до анасарки. Розвиток набряків пов'язане з гіпоальбумінемією та падінням онкотичного тиску плазми крові (рис. 4.3). Виникає онкотичний градієнт між внутрішньосудинним та екстравазальним середовищем, згідно з яким відбувається переміщення рідини в тканині. Крім того, існує теорія, що пояснює переміщення рідини із внутрішньосудинного простору зміною проникності капілярів. У ряді випадків гіповолемія може бути вираженою і призводити до гіпоперфузії нирок та зниження швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) та гіперазотемії.

Механізм розвитку гіперліпідемії остаточно не зрозумілий. Передбачається, що гіпоальбумінемія призводить до порушення печінкового метаболізму із підвищенням синтезу ліпідів. Іноді НС поєднується з гематурією та/або артеріальною гіпертензією (АГ), що потребує виключення нефритичного процесу, хоча ці симптоми описані приблизно у 10% хворих з ідіопатичним НС. Втрати різних речовин із сечею викликають зниження імунітету, гіпокальціємію, зниження функції щитовидної залози та ін. (Рис. 4.3).

Малюнок 4.3.Патогенез нефротичного синдрому

До особливостей набряків при СР відноситься їх тестова консистенція, потужний характер і схильність до утворення асциту, гідротораксу, гідроперикарду.

Ускладнення.Гіповолемія розвивається внаслідок значно вираженого набряку з катастрофічною затримкою рідини у тканинах та недостатності її у кровотоку. При рівні альбуміну нижче 10-15 г/л та зниженні об'єму циркулюючої рідини (ОЦК) на 25-30% може розвинутись гіповолемічний шок.Розвитку його може сприяти неправильне лікування діуретиками. Визначення волемічного статусу має значення для вибору діуретичної терапії. Внаслідок зниження кровотоку в нирках розвивається преренальна ОПП, підвищується рівень азотистих шлаків у крові (креатинін, сечовина), знижується діурез. Гіповолемічний шок буває при призначенні діуретиків, особливо коли є септицемія, діарея, блювання. Гіповолемічний шок можна припустити за наявності різної інтенсивності болю у животі, гіпотензії, тахікардії, ознобі. У крові підвищені рівні гематокриту, сечовини та сечової кислоти. Відновлюється шляхом термінових інфузій фізіологічного розчину з розрахунку 15-20мл/кг протягом 20-30 хвилин, можна повторно. Інфузія 10-20% розчину альбуміну (5-10мл/кг) проводиться за відсутності ефекту після двох болюсів фізіологічного розчину.

Нефротичний кризрозвивається внаслідок гіповолемічного шоку із порушеннями мікроциркуляції. Розвивається абдомінальний криз – клініка гострого живота, на шкірі – характерні еритеми (кініновий криз).

Тромбоз, тромбоемболіяможуть розвинутися внаслідок гіперкоагуляції, що розвивається на тлі гіповолемії, гіперфібриногенемії та втрати із сечею антитромбіну III та пригнічення фібринолізу. Їм сприяють знерухомленість, лікування діуретиками та кортикостероїдами. Ознаками периферичного тромбозу можуть бути гіперемія, біль та шкірна гіперестезія. Тромбоз ниркової вени проявляється різким збільшенням нирки, поперековим болем, гіпертензією та макрогематурією. Тромбоемболію легеневих та мозкових артерій слід підтвердити візуалізуючими дослідженнями. До групи ризику з тромботичних ускладнень відносяться пацієнти з рівнем сироваткового альбуміну нижче 20 г/л.

Для профілактики та лікування тромбозів особливо у осіб, змушених дотримуватись постільного режиму, призначається лікування гепарином до 100 од/кг на день або низькомолекулярними гепаринами, або непрямим антикоагулянтом варфарином під контролем Міжнародного нормалізованого відношення (MHO) з цільовим рівнем 2-3. Багато рекомендуються антитромбоцитарні препарати або антиагреганти - дипіридамол 4-5 мг/кг або аспірин у старших дітей (0,2 мг/кг через день). Хворим слід рекомендувати рухову активність, уникаючи постільного режиму. Як правило, після досягнення ремісії профілактика тромбозів проводиться лише пацієнтам із тромботичними ускладненнями в анамнезі.

Інфекціїзустрічаються часто у пацієнтів з НС через вторинний імунодефіцитний стан, пов'язаний із втратою імуноглобулінів із сечею та депресією Т-клітинної ланки імунітету, загальних метаболічних порушень та застосування імуносупресивних препаратів. Крім частих респіраторно-вірусних захворювань описують пневмококовий перитоніт, інфекцію шкіри та підшкірної клітковини на тлі набряків (целюліт), сепсис, інфекцію сечовивідних шляхів, пневмонію та ін. Особливу небезпеку являють собою вітряна віспа введенням імуноглобуліну проти вірусу zoster. Незважаючи на те, що профілактичне лікування антибіотиками не рекомендується, при виникненні інфекції слід швидко вдатися до антибактеріальної або противірусної терапії з урахуванням властивостей збудника. У період ремісії окрім планової імунізації вбитими вакцинами, розглядається питання про профілактику проти пневмокока, гепатиту В, щорічно проти грипу (дітям та всім, хто проживає з ними). Дітям, які отримують ГКС-зберігаючу ІС-терапію, протипоказані живі вакцини.

Гіперліпідеміяможе супроводжуватись ризиком атеросклерозу в основному у дорослих, однак і у дітей вона має несприятливе значення у разі персистування у стероїдрезистентних випадках. Рекомендується обмеження тваринних жирів у дієті, включення поліненасичених жирних кислот, обережне застосування статинів у дітей старшого віку.

Білково-енергетична недостатністьможлива за тривалого обмеження білка в дієті, що недоцільно в дітей віком.

При тяжкому перебігу СР можуть виявлятися транзиторна глюкозурія, аміноацидурія та ін., як ознака порушення канальцевої реабсорбції. Однак, як правило, ці порушення є транзиторними і можуть бути пов'язані не тільки з самим захворюванням, але і з його лікуванням (ГКС).

Лікування.

1. Слід уникати постільної режимуоскільки він підвищує ризик тромбоутворення.

2. Дієта полягає в обмеженні натрію. Іноді помірно обмежується прийом рідини, поки рівень альбуміну нижче 25 г/л через наростання набряків. З урахуванням потреб організму, що росте, а також через відсутність переконливих доказів на користь малобілкової дієти, дітям з СР слід рекомендувати нормальний рівень споживання тваринного білка.

3. Симптоматична терапія. При значних набряках застосовуються петльові діуретики – фуросемід, торасемід. Фуросемід призначають у дозі 1-3 мг/кг/добу внутрішньовенно 3 рази на день через рівні проміжки часу. При рефрактерності до лікування фуросемідом використовується поєднання зі спіроналоктоном або тіазидами, у тяжких випадках комбінація діуретиків та альбуміну. При виборі діуретичної терапії потрібне знання волемічного статусу. При гіповолемії та наявності блювання, діареї діуретики не призначають. Втрата альбуміну може супроводжуватися гіпо-, нормо- або гіперволемією. Гіповолемія супроводжується активацією РААС. При цьому ефект альдостерону полягає у посиленні виведення калію із сечею та затримці в організмі натрію. Цей феномен не проявляється при гіпер- та нормоволемії. Є кілька формул до розрахунку волемічного статусу при НС. Формула Ван де Валле передбачає дослідження концентрації електролітів у сечі та розрахунок за формулою: До сечі / До сечі + Na сечі х 100. Значення вище 60% свідчить про недозаповнення (underfill) чи гіповолемію. Це диктує необхідність інфузії 20% розчину альбуміну у дозі 5 мл/кг з подальшим введенням фуросеміду у дозі 1-4 мг/кг. Гіповолемічний статус, що призводить до преренального ОПП, також можна визначити за фракції натрію, що екскретується (FE Na+) . за формулою: (Na сечі / Na плазми) / (Креатинін сечі / Креатинін плазми) х 100. Низький показник (менше 0.5 – 1.0), низький артеріальний тиск підтверджують наявність гіповолемії.

4. Патогенетична терапія. Спонтанні ремісії при СР рідкісні (5-6%). Лікування першого епізоду НС починається з терапії кортикостероїдами за наступним стандартом:

За останніми рекомендаціями KDIGO (2012) прийом усієї добової дози ПЗ здійснюється одномоментно вранці. Зазвичай відповідь на глюкокортикостероїди досить швидка, протягом 2 тижнів. Ця терапія призводить до ремісії з протеїнурії більш ніж у 90% дітей та менш ніж у 50% дорослих. Терапія у дорослих триваліша - 5-6 місяців, вона може підвищити частоту ремісії, при цьому індукційну дозу глюкокортикостероїдів можна збільшити до 80 мг/с. Проте, більшість із них захворювання рецидивує.

Залежно від відповіді на індукційну терапію ПЗ та подальшого перебігу використовуються наступні визначення СР:

1) первинна відповідь- Досягнення повної ремісії протягом 4 тижнів кортикостероїдної терапії;

2) первинна відсутність відповіді- нездатність досягти повної ремісії після 8 тижнів кортикостероїдної терапії;

3) рецидив– об/К ≥2000 мг/г (≥200 мг/ммоль) або білок ≥3+ при визначенні тест-смужками протягом послідовних 3 днів;

4) рідкісні рецидиви– один рецидив протягом 6 місяців після первинної відповіді або від 1 до 3 рецидивів протягом 12 місяців;

5) часті рецидиви- 2 або більше рецидивів протягом 6 місяців після первинної відповіді або 4 та більше рецидивів протягом 12 місяців;

6) стероїд-залежний НС (СЗНС)- 2 послідовні рецидиви під час кортикобудівної терапії або протягом 14 днів після відміни;

7) пізня відсутність відповіді- Персистування протеїнурії протягом 4 і більше тижнів терапії кортикостероїдами після попереднього досягнення однієї або більше ремісій.

Після 4-6-тижневого підтримуючого (альтернуючого) курсу в дозі 40 мг/м 2 /48 год відбувається поступове зниження дози по 5-10 мг/м 2 на тиждень до повного відміни. Тривалість ремісії визначається тривалістю курсу терапії ПЗ, що має становити щонайменше 4-5 місяців. Деякі автори (при рідкісних рецидивах) відміну преднізолону проводять відразу після альтернуючого курсу лікування.

Рецидиви СЧНС. Для своєчасного виявлення рецидиву пацієнти або їхні батьки (якщо це дитина) повинні знати необхідність контролю протеїнурії за допомогою тест-смужок, спочатку через день, потім раз на тиждень. Дані мають фіксуватися у щоденнику. У разі інфекції або лихоманки перевіряти протеїнурію слід щодня. Не менш важливим є контроль за масою тіла пацієнта.

Часто рецидивуючий (ЧРНС)(>4 рази на рік) та стероїд-залежний НР має місце у 2/3 пацієнтів зі СЧНС, представляючи суттєву терапевтичну проблему. Діти, що захворіли рано (у віці<3 лет), имеют больший риск частых рецидивов. У большинства пациентов чувствительность к ГКС сохраняется даже при последующих многочисленных рецидивах НС, в том числе – при редко встречающихся рецидивах во взрослом состоянии.

Симптоматичне лікування хвороби мінімальних змін (ліпоїдного нефрозу). У більшості хворих набряки помірні та проходять при обмеженні кухонної солі. Споживання рідини зазвичай не обмежують, за винятком випадків з тяжкою гіпонатріємією. Діуретики ефективні, але необхідність у них виникає рідко, і щоб уникнути гіповолемії, призначати їх слід з обережністю. В/в введення альбуміну може бути ризикованим, але при тяжкій гіповолемії може врятувати життя. В/в інфузії альбуміну з фуросемідом можна (з обережністю) застосовувати у хворих з вираженими набряками або анасаркою.

Сама по собі гіпоальбумінемія- не показання для внутрішньовенного введення альбуміну, оскільки він швидко виводиться і може спричинити серцеву недостатність або тяжку артеріальну гіпотонію. Артеріальна гіпертонія, навіть на фоні лікування глюкокортикоїдами, трапляється нечасто, у цьому випадку призначають гіпотензивні засоби. Після досягнення ремісії їх, зазвичай, можна скасувати.

Важливу роль відіграє навчання батьків. Їм потрібно пояснити, що для хвороби мінімальних змін характерний тривалий перебіг срецидивами, і навчити виявленню протеїнурії за допомогою тест-смужок. Результати слід заносити в спеціальний щоденник, в якому також вказують дози препаратів, що приймаються, і зміни в стані дитини. Особливо важливо перевіряти сечу, коли дитина захворює (наприклад, на гостре респіраторне захворювання, що часто провокує рецидив), але і під час ремісії може час від часу виникати невелика протеїнурія.

При появі будь-який протеїнуріїбатьки повинні відразу звернутися до лікаря, щоб можна було вчасно розпочати лікування рецидиву і тим самим уникнути ускладнень. При незначній минущої протеїнурії досить ретельного спостереження, глюкокортикоїди не показані.

Перед призначенням великих доз глюкокортикоїдівдитини необхідно обстежити туберкульоз. Дитині, яка не хворіла на вітряну віспу, при контакті з хворим вводять імуноглобулін проти вірусу varicella-zoster, вакцинацію проводять лише через кілька місяців після відміни глюкокортикоїдів. Рекомендують також введення пневмококової вакцини. При хворобі мінімальних змін НПЗЗ як жарознижувальні краще не призначати.

Глюкокортикоїди при хворобі мінімальних змін (ліпоїдний нефроз)

Вперше лікувати нефротичний синдромглюкокортикоїдами почали у 1956 р., і для багатьох хворих вони стали єдиним порятунком. При хворобі мінімальних змін глюкокортикоїди викликають ремісію у 90% випадків, тому дітям, у яких клінічно можна припустити хворобу мінімальних змін, їх призначають без попередньої біопсії. Показання до біопсії виникають лише у спірних випадках: у дітей молодшого року, при поєднанні протеїнурії з макрогематурією та артеріальною гіпертонією, при гіпокомплементемії та при нирковій недостатності, не пов'язаній з гіповолемією. Незважаючи на те, що рецидив може пройти без лікування, зараз прийнято лікувати всі випадки рецидивів. Лікування треба розпочинати, коли попередня інфекція вже проходить.

Оптимальні дози, схема та тривалістьлікування не встановлені, але на сьогоднішній день отримані вагомі докази того, що чим триваліший початковий курс лікування глюкокортикоїдами, тим нижча частота рецидивів надалі.

Найчастіше призначають преднізону дозі 60 мг/м 2 /добу або 2 мг/кг/добу (максимальна доза 60 мг/добу). Якщо через 8-10 тижнів лікування ремісія не настає, то для уточнення діагнозу та плану лікування проводять біопсію. Іноді при біопсії з'ясовується, що у дитини дійсно хвороба мінімальних змін, яка врешті-решт піддається більш тривалому лікуванню глюкокортикоїдами, алкілами або циклоспорином.

На жаль, лише 10-25% дітей одужують повністю, без наступних рецидивів Стандартної схеми лікування при рецидивах немає - зазвичай знову призначають глюкокортикоїди, потім після досягнення ремісії дозу їх поступово знижують. Часта причина неефективності лікування при рецидиві – недостатньо висока доза преднізону. Призначення преднізону в низькій дозі лише продовжує лікування, загальна доза преднізону нерідко стає більшою, ніж за звичайної терапії, а стійкої ремісії часто досягти не вдається. Ще одна можлива причина неефективності лікування – прихована інфекція (часто це бувають карієс або синусит), прояви якої можуть бути згладжені на тлі глюкокортикоїдів.

Майже 50% випадків рецидивибувають множинними. Якщо рецидиви виникають 2 і більше разів протягом 6 місяців, рахуючи від ремісії, або 4 і більше разів протягом року, то говорять про нефротичний синдром з частими рецидивами; якщо ж рецидиви повторюються двічі поспіль під час лікування глюкокортикоїдами або протягом 2 тижнів після їх відміни - про глюкокортикоїдзалежний нефротичний синдром. Всім таким хворим після досягнення чергової ремісії нерідко продовжують давати преднізон - у нижчій дозі і через день. При цьому дозу поступово знижують доти, доки вона не досягне мінімальної для даного хворого, тобто не перестане захищати його від рецидиву. Подібна тактика дозволяє зменшити частоту рецидивів, з одного боку, та знизити загальну дозу преднізону – з іншого.

Необхідно стежити за зростанням та розвитком дитиниі регулярно обстежувати його на . Головне завдання при лікуванні хвороби мінімальних змін у дітей – це вміння так підібрати дозу глюкокортикоїдів, щоб вони допомагали впоратися з нефротичним синдромом, але не викликали побічних ефектів: хвороба мінімальних змін, навіть незважаючи на множинні рецидиви, згодом зазвичай минає, а ускладнення можуть залишитись. .

Інші імунодепресанти при хворобі мінімальних змін (ліпоїдний нефроз)

Побічні ефекти глюкокортикоїдів, особливо затримка росту, спричинили те, що дітям при нефротичному синдромі з частими рецидивами та глюкокортикоїдзалежному нефротичному синдромі, а також у випадках, коли лікування глюкокортикоїдами не допомагає, стали призначати більш потужні, але і більш токсичні препарати. Хворим на неефективність глюкокортикоїдів перед призначенням цитостатиків зазвичай проводять біопсію; при нефротичному синдромі з частими рецидивами та глюкокортикоїдзалежним нефротичному синдромі цього не роблять. Алкілуючі засоби визнаються більшістю (хоча і не всіма) фахівців препаратами другого ряду, які застосовуються у разі, коли глюкокортикоїди неефективні.

При прийомі протягом 8-12 тижнів циклофосфаміднепогано переноситься з мінімальним ризиком безплідності. Хлорамбуцил настільки ж ефективний, але використовується менш широко, частково через здатність викликати епілептичні напади. Для профілактики геморагічного циститу алкілуючі засоби краще додавати до преднізону, коли вже досягнута ремісія. У невеликої частини хворих такий підхід не дає видимих ​​переваг, але в 50% випадків вдається досягти ремісії на 2-3 роки. Циклоспорин дає стійку ремісію у 85-90% хворих, які мають ефективні і глюкокортикоїди. Особливо яскраво його дія проявляється у дітей, ослаблених хворобою, з побічними ефектами глюкокортикоїдів та неефективністю циклофосфаміду. На жаль, після відміни циклоспорину часто виникають нові рецидиви, а нефротоксичність цього препарату змушує ретельно відстежувати дози.

Крім того, якщо лікуваннятриває більше 18 місяців, необхідно час від часу виконувати біопсію нирок, щоб оцінити ступінь інтерстиціального фіброзу.

Прогноз хвороби мінімальних змін (ліпоїдного нефрозу)

До появи антибіотиківта глюкокортикоїдів 5-річне виживання при хворобі мінімальних змін становило лише 60%. Хворі гинули переважно від інфекційних ускладнень. Сьогодні 95% хворих живуть 20-25 років, рахуючи від постановки діагнозу, але, як і раніше, трапляються смертельні випадки. Причина загибелі – інфекції, іноді – тромбози. Ниркова недостатність з пізнім початком дуже рідка, але у невеликої частини хворих може розвинутись гострий канальцевий некроз, якщо на тлі чергового рецидиву виникають сепсис чи гіповолемія. Ризик ГНН підвищується прийому НПЗЗ, особливо під час рецидиву. Ранній початок хвороби мінімальних змін, а також кілька рецидивів протягом першого року від постановки діагнозу передбачають тривалий перебіг захворювання.

Через 8-10 років від постановки діагнозу у 80% дітейвдається досягти стійкої ремісії, але в ряді випадків рецидиви продовжуються і у хворих, що подорослішали. Рецидиви після тривалої ремісії дуже рідкісні, але описані випадки, коли рецидив виникав через 20-25 років після видимого одужання. Іноді хворі, у яких глюкокортикоїди раніше давали добрий ефект, стають до них нечутливими. Найчастіше це вказує на фокально-сегментарний гломерулосклероз (пропущений у свій час при біопсії або розвинений як ускладнення хвороби мінімальних змін). У таких хворих високий ризик термінальної ниркової недостатності.

Catad_tema Патологія нирок - статті

Хвороба мінімальних змін у дітей. Клінічні поради.

Хвороба мінімальних змін у дітей

МКБ 10: N04.0

Рік затвердження (частота перегляду):

ID: КР465

Професійні асоціації:

• Наукова спільнота нефрологів Росії

Затверджено

Узгоджено

Ключові слова

• Хвороба малих ніжок підоциту;
• хвороба мінімальних змін;
• нефротичний синдром;
• стероїдзалежний нефротичний синдром;
• стероїдрезистентний нефротичний синдром;
• стероїдчутливий нефротичний синдром;

Список скорочень

БМІ – хвороба мінімальних змін

БРА – блокатори рецепторів ангіотензину

ГН – гломерулонефрит

СЗ СЧНС – стероїдзалежна форма стероїд-чутливого нефротичного синдрому

і-АПФ – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

КНІ – кальцинейрину інгібітори

ММФ – мікофенолат мофетил

МК – мікофенолова кислота

МП – метилпреднізолон

НС – нефротичний синдром

ГРВІ – гостра респіраторна вірусна інфекція

РААС – ренін-ангіотензин-альдостеронова система

рСКФ - розрахункова швидкість клубочкової фільтрації

СРНС – стероїдрезистентний нефротичний синдром

ФСГС - фокально-сегментальний гломерулосклероз

ЧР – часто-рецидивуючий

NPHS1 – ген нефрину

NPHS2 – ген підоціна

PLCE1 – фосфоліпаза С епсілон 1

TRPC-6 – потенціал-залежний тимчасовий рецептор катіонів 6

NEPH1 – нефриноподібний білок.

CD2AP – CD2-асоційований протеїн

ZO-1 – білок щільних контактів (zonula occludens 1)

WT-1 – білок пухлини Вільмса 1

LMX1B – LIM гомеобокс фактор транскрипції 1бета (LIM homeobox transcription factor 1, beta)

SMARCAL1 – подібний, асоційований із матриксом; актин-залежний регулятор хроматину, білок 1 підродини альфа

INF2 – інвертований формін 2.

терміни та визначення

Ангіотензин (ангіо-+ Лат. Tensio напруга; син.: ангіотонін, гіпертензин) - біологічно активний поліпептид, що утворюється з ангіотензиногену, що підвищує артеріальний тиск внаслідок звуження кровоносних судин.

Ангіотензин I- неактивна форма а., що являє собою декапептид, що утворюється з ангіотензиногену під дією реніну; попередник ангіотензину ІІ.

Ангіотензин II- активна форма а., що є октапептидом, що утворюється з ангіотензину I під дією пептидази.

Ангіотензиноген (ангіотензин+ Грецька. -genes породжуючий; син. Гіпертензиноген) - сироватковий глобулін, що утворюється в печінці і є попередником ангіотензину.

Біопсія- мікроскопічне дослідження прижиттєво посічених або вилучених іншим способом тканин та органів з діагностичною метою.

Біоптат- матеріал, одержаний шляхом біопсії.

Гіперкортицизм– синдром, зумовлений надлишковим вмістом у крові кортикостероїдів.

Гіперхолестеринемія(hypercholesterinaemia; гіпер- + холестерин+ Грецька. Haima кров; син. Холестеринемія) – підвищений вміст холестерину в крові.

Гіпоальбумінемія(hypoalbuminaemia; гіпо- + альбумін+ Грецька. Haima кров) – зменшений вміст альбумінів у сироватці крові; спостерігається при ураженнях паренхіми печінки, нефротичний синдром і т.д.

Гіповолемія(oligaemia; оліг-+грец. Haima кров) – зменшена загальна кількість крові.

Гіпопротеїнемія(Hypoproteinaemia; гіпо- + протеїнемія) - знижений вміст білка у сироватці крові, спостерігається при його недостатньому надходженні в організм або значних втрат.

Гломерула(Glomerula) - клубочок, частина функціональної одиниці нирок-нефрону, відповідальний за фільтраційну функцію нирок.

Гломерулонефрит(glomerulonephritis; гломеруло- + нефрит;син. Брайтова хвороба – устар.) – двостороннє дифузне запалення нирок з переважним ураженням клубочків.

Гломерулопатія- стан, при якому відзначаються патологічні зміни в клубочковому апараті нирок будь-якого генезу

Денситометрія (денсіто-+ Грецька. Metreo вимірювати, визначати) - вимірювання оптичної щільності фотопластинки або фотоплівки, шару гелю, паперу і т. д.; використовується, напр., при аналізі рентгено- та хроматограм.

Кушинга синдром(н. W. Cushing; син. Іценко - кушинга синдром) - поєднання характерних змін зовнішнього вигляду хворого (ожиріння з переважним відкладенням жиру на животі та задній частині шиї, яноподібне яйце, гірсутизм, наявність атрофічних смуг на шкірі) з артеріальною гіпертензією , остеопорозом, м'язовою слабкістю, зниженням переносимості глюкози, у жінок - також із порушеннями менструального циклу; спостерігається при гіперфункції кори надниркових залоз (частіше за наявності гормонально-активної пухлини), а також при тривалому лікуванні препаратами адренокортикотропних або кортикостероїдних гормонів.

Нефротичний синдром (НР)- клініко-лабораторний симптомокомплекс, що характеризується протеїнурією, гіпоальбумінемією, диспротеїнемією, гіперліпідемією, набряками, у тому числі порожнинними.

Протеїнурія(Proteinuria; протеїни +грец. uron сеча; син. альбумінурія – устар.) – підвищений вміст білка в сечі.

Подоцит -видозмінений епітелій у структурі клубочкового апарату нирок.

Підоцитопатія -стан, що характеризується видозміною структури подоцита, обумовлений різними механізмами (імунними та неімунними).

Стероїдчутливий НС -наявність ефективності стероїдної терапії із досягненням повної клініко-лабораторної ремісії.

Стероїдрезистентний НС -відсутність ефективності стероїдної терапії в дозі 60 мг/м 2 /добу (2 мг/кг/добу) протягом 8 тижнів, або в дозі 60 мг/м 2 /добу (2 мг/кг/добу) протягом 6 тижнів та трьох послідовних пульсів метилпреднізолону у дозі 1000 мг/1,73м 2 при разовому введенні.

СтероїдзалежнийСР - розвиток рецидиву СР при зниженні дози преднізолону або протягом 2 тижнів після відміни преднізолону.

Фільтрація клубочкова(Син. Фільтрація гломерулярна) - сукупність процесів переходу речовин, що містяться в крові, через стінку капіляра клубочка нирки в порожнину його капсули, що призводить до утворення первинної сечі.

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Хвороба мінімальних змін (БМІ)– це непроліферативна гломерулопатія, яка не має жодних морфологічних критеріїв при світловій мікроскопії, обумовлена ​​ушкодженням (імунним або неімунним) підоцитами (подоцитопатія), яке діагностується виключно при ультраструктурному аналізі у вигляді дифузного злиття ніжкових відростків підоцитів. Ушкодження подоцита визначає формування у клініці захворювання нефротичного синдрому (НС).

1.2 Етіологія та патогенез

Певного етіологічного чинника за хвороби мінімальних змін немає. Однак при багатьох станах може виникнути нефротичний синдром із мінімальними змінами (див. табл.1)

Таблиця 1

Стану, асоційовані з БМІ

Алергія:

Коров'яче молоко

Домашній пил

Укуси бджіл, медуз

Вовна кішки

Лікарські засоби:

Нестероїдні протизапальні препарати

Ампіцилін

Препарати золота

Препарати літію

Триметадіон

Злоякісні захворювання:

Хвороба Ходжкіна

Неходжкінська лімфома

Рак товстої кишки

Карцинома легень

Інші:

Вірусна інфекція

Хвороба Кімури

Цукровий діабет

Міастенія Гравіса

Вакцинація

У патогенезі БМІ слід розглядати два механізми розвитку:

Імуноопосередкований:

В даний час дослідження in vivo та in vitro продемонстрували високу активність Т-лімфоцитів у відповідь на антигенну стимуляцію. Надалі відбувається диференціювання Т-клітин з переважним утворенням Тh2, що експресують IL-4 та IL-13. Більше того, активація NFkB транскрипційного фактора спостерігається при всіх випадках рецидивів НР при БМІ. Антагоністом NFkB є IkB, концентрація якого під впливом глюкокортикоїдів збільшується. Ефективність ритуксимабу при лікуванні БМІ передбачає роль В-клітин у патогенезі БМІ. Однією з гіпотез розвитку протеїнурії при БМІ є пошкодження щілинної діафрагми, що регулюється експресією CD80 (В7-1) на підоцитах – трансмембранного протеїну, що експресується на антиген-презентуючих клітинах (АПК), натуральних кілерах та В-лімфоцитах. CD80 визначає ко-стимулюючий сигнал для Т-лімфоцитів, зв'язуючись з останніми за допомогою з'єднання з їх рецепторами CD28. Даний механізм відзначається при поданні антигену АПК Т-клітин з подальшою їх активацією. Однак зв'язування CD28 на Т-лімфоцитах з CTLA-4 – протеїну, що експресується на Foxp3 + регуляторних Т-клітинах (Treg) пригнічує активацію останніх. Мутація в гені Foxp3 у хворих на БМІ призводить до зниження активації Treg клітин, тим самим сприяючи розвитку протеїнурії.

Неімунний:

Структура подоцита змінюється внаслідок зміни структурних білків подоцитів, обумовлене мутаціями генів. До 66% випадків СР на першому році життя у дітей становить генетично обумовлений СР. Частота генетичних форм СР у дітей при ідіопатичному СР невідома. Однак слід пам'ятати морфологічний діагноз БМІ у дітей з генетично обумовленим СР носить транзиторний характер, оскільки в подальшому він трансформується у ФСГС. Неімунний характер формування БМІ визначає розвиток стероїд-резистентної форми БМІ.

1.3 Епідеміологія

• БМІ становить 76,6% всіх морфологічних варіантів первинного гломерулонефриту (ДН) у дітей.
• Найбільша зустрічальність у дітей раннього віку.
• БМІ найчастіше відзначається у хлопчиків у співвідношенні 2:1
• Можливі сімейні форми, зумовлені мутаціями генів структурних білків підоциту.
• Рецидивів у трансплантаті немає.

1.4 Коди з МКЛ-10

N04.0 - Нефротичний синдром із незначними гломерулярними порушеннями

1.5 Класифікація

Офіційно затвердженої класифікації хвороби мінімальних змін немає. Однак з урахуванням етіологічного фактора можна розділити цю патологію на дві форми:

Первинна (ідіопатична) БМІ

Основою розвитку ідіопатичного нефротичного синдрому у дітей є дисфункція Т-клітинної ланки імунної системи чи генетичні мутації. Однак БМІ може бути асоційована з безліччю інших патологічних станів, таких як алергія, онкопатологія, лікарські впливи.

Генетично обумовлена ​​БМІ (гени):

• Щілинний діафрагми та цитоскелету подоцитів – NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2;
• Фосфоліпази – PLCE1;
• Гломерулярної базальної мембрани – LAMB2;
• Факторів транскрипції – WT1, LMX1B;
• Лізосомних білків – SCARB2;
• Мітохондріальних білків – COQ2;
• Посередника реструктуризації ДНК-нуклеосоми SMARCAL1.

2. Діагностика

Диференціальну діагностику проводять з іншими формами ГН, що дебютували СР (НГ). Диференціальна діагностика проводиться у разі розвитку стероїдзалежної та стероїдрезистентної форми НС. (1В)

Клінічні прояви БМІ не відрізняються при ідіопатичному та вторинному варіантах захворювання. У зв'язку з цим диференціальна діагностика цих форм має базуватися на виключенні всіх можливих вторинних причин БМІ (див. класифікацію) (НГ).

Детальне морфологічне дослідження тканини нирки, що включає світлову, імуногістохімічну та електронну мікроскопію, є обов'язковим для діагностики БМІ (НГ).

Морфологічні критерії БМІ

Світлова мікроскопія:

На світлооптичному рівні – при БМІ клубочок виглядає не пошкодженим, іноді може бути мінімальна мезангіальна проліферація (до 3 клітин), що створює труднощі в диференціації з мінімальними змінами при мезангіопроліферативному гломерулонефриті. У дітей із часторецидивним БМІ деякі клубочки можуть бути інволютовані.

Клітини канальців інфільтровані білками та ліпідами через збільшену реабсорбцію. Наявність атрофії та фіброзу канальців має викликати підозру на наявність фокально-сегментарного гломерулосклерозу.

Імуногостохімія:

При імуногістохімічному дослідженні відзначається відсутність відкладення імуноглобуліонів та компонентів комплементу.

Електронна мікроскопія:

Дифузне «згладжування» ніжок підоцитів є гістологічним маркером БМІ при поєднанні з вищевикладеною світловою мікроскопією та імуногістохімічним дослідженням.

2.1 Скарги та анамнез

Діагноз БМІ встановлюється на підставі клініко-лабораторної картини СР та швидкої позитивної відповіді на стероїдну терапію (НГ). Морфологічна діагностика є резервним методом при атиповій клінічній відповіді на терапію.

• Клінічна діагностика ідіопатичної БМІ має базуватися на розвитку СР у дітей раннього та дошкільного віку (НГ).
• Наявність в анамнезі станів, асоційованих з БМІ (табл. 1) та ранній вік дебюту СР слід розглядати як фактори, що визначають розвиток БМІ.
• Розвиток СР на першому році життя та в підлітковому віці повинні насторожити лікаря на користь генетично обумовленого СР або іншої морфологічної форми СР.
• Клінічним синдромом БМІ є НС, що раптово розвинувся (протеїнурія, гіпоальбумінурія, гіперліпідемія). Обтяжений алергологічний анамнез та алергічні прояви у дітей з БМІ спостерігаються у 30-70% випадків на відміну від інших форм гломерулонефриту. Тригерними чинниками може бути ГРВІ, дитячі інфекції, атопічні реакції (див. вище табл.1).

2.2 Фізичне обстеження

Артеріальна гіпертензія спостерігається дуже рідко і характеризується короткочасністю. Підвищення артеріального тиску при БМІ пов'язане із компенсаторним механізмом на виражену гіповолемію. При різкій гіповолемії можливий розвиток нефротичного кризу з болями в животі, шкірною еритемою та серцево-судинним шоком з циркуляторною недостатністю.

• Рекомендовано звернути увагу на набряки.

Коментарі: Першим клінічним симптомом, помітним для хворого та оточуючих, є набряки. Вони можуть розвинутися поступово або швидко, досягнувши ступеня анасарки. Периферичні набряки виявляються в області повік, особи, поперекової області та статевих органів, можуть поширюватися на всю підшкірну клітковину, розтягуючи шкіру до утворення стрій. У цей час у хворих можуть утворюватися транссудати в серозних порожнинах: одно- або двосторонній гідроторакс, асцит, гідроперикард; можливий розвиток набряку легень.

2.3 Лабораторна діагностика

• Рекомендовано проведення клінічного аналізу крові та визначення гематокритного показника.

Коментарі:

• Можлива помірна анемія;
• Підвищений гематокрит (>44%);
• тромбоцитоз;
• Вторинний лейкоцитоз на фоні прийому глюкокортикостероїдів.
• Виражене підвищення ШОЕ.

• Рекомендовано проведення біохімічного аналізу крові.

Коментарі:

• Гіпопротеїнемія (<55г/л);
• Гіопаальбумінемія(<25г/л);
• Гіперхолестеринемія (> 5,7 ммоль/л);
• Диспротеїнемія (підвищення?2-фракцій глобулінів та зниження?-глобулінів).

• Рекомендовано проведення загального аналізу сечі.

Коментарі:

• • Виражена протеїнурія (> 3г/л);
  • Рідко: мікрогематурія до 10 ер. в п/зірки;
  • Циліндрурія (гіалінові).

• Рекомендовано визначення добової екскреції білка для уточнення ступеня протеїнурії.

Коментарі: Протеїнурія> 1г/м 2 /добу або >40 мг/м2/добу. При неможливості визначення добової екскреції білка для уточнення ступеня протеїнурії може бути використане визначення відношення рівня білка, що екскретується, до креатиніну в разовій порції сечі. Цей коефіцієнт достовірно корелює з рівнем добової протеїнурії/1,73 м2 Екскреція білка (г/добу/1,73м2) = (білок г/л*0,088)/креатинін сечі (ммоль/л)

• Рекомендовано проведення коагулограми.

Коментарі:

• Гіперпротромбінемія;
• Гіперфібриногенемія;
• Підвищення D-димерів;
• Зниження антитромбіну ІІІ.

• Рекомендовано імунологічні дослідження.

Коментарі: Можливе підвищення IgE, низький рівень IgG.

• Рекомендовано визначення ШКФ методом Шварца.

• Рекомендована проба Реберга для оцінки кліренсу ендогенного креатиніну.

Коментарі: Можливе зниження клубочкової фільтрації та кліренсу ендогенного креатиніну в активну стадію на фоні вираженої гіповолемії.

• Рекомендовано генетичне (гени див. вище) дослідження у разі, якщо СР спостерігається до 1 року та при стероїдрезистентній формі.

2.4 Інструментальна діагностика

• Рекомедовано проведення ЕКГ – електрографічні ознаки гідроперикарду.

• Рекомедовано проведення Ехо-ЕКГ – ехографічні ознаки гідроперикарду.

• Рекомендовано проведення ультразвукового дослідження нирок.

Коментарі: збільшення розмірів нирок, гіпоехогенність кіркового шару;

• Рекомендовано денситометрію поперекового відділу хребта або рентгенографія трубчастих кісток для оцінки ступеня демінералізації кісткової тканини;

• Рекомендована пункційна біопсія нирок (за показаннями) у разі, якщо дебют захворювання раннє 1 року та старше 12 років, стероїдрезистентна форма.

3. Лікування

Показання до госпіталізації:

• Усі діти в активну стадію мають бути госпіталізовані до стаціонару. Тривалість перебування у стаціонарі в середньому 14-21 день.

Діти на стадії ремісії можуть спостерігатися в амбулаторних умовах.

3.1 Лікування першого епізоду стероїдчутливого нс при БМІ (НГ)

При розвитку СР у дітей до року до початку кортикостероїдної терапії слід проводити нефробіопсію.

Немедикаментозне лікування

• Не рекомендовано обмеження рухової активності.

• Рекомендована збалансована дієта, кількість споживаного білка-1,5-2 г/кг та збереження калоражу їжі за рахунок поліненасичених жирів. Безсольова або з низьким вмістом солі (<2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.

Медикаментозне лікування

• Рекомендовано призначати кортикостероїдну терапію (Преднізолон) на період не менше 12 тижнів.

• Рекомендовано застосовувати преднізолон внутрішньо щодня в 1 або 2 прийоми (1B) у початковій дозі 60 мг/м 2 /24 год або 2 мг/кг/24 год, максимально до 60 мг/24 год (1D) протягом 4-6 тижнів ( 1C) з наступним переходом на прийом препарату через день (альтернуючий прийом), починаючи з дози 40 мг/м 2 або 1,5 мг/кг (максимум 40 мг через день) в один прийом (1D) з поступовим зниженням дози протягом 2 -3 міс. (1B).

Коментарі: Загальна тривалість терапії має становити 4-5міс (1B).

3.2 Лікування рецидивуючої форми СР при БМІ

Кортикостероїдна терапія у дітей з рідкісними рецидивами стероїдчутливого СР при БМІ.

• У дітей з рідкісними рецидивами стероїдчутливого нефротичного синдрому (СЧНС) рекомендовано проводити лікування преднізолоном у дозі 60 мг/м 2 або 2 мг/кг (максимально 60 мг/24 год) в 1 або 2 прийоми доти, доки не буде констатовано повну ремісію Протягом 3 днів.

• Після досягнення ремісії рекомендовано призначається преднізолон у дозі 40 мг/м 2 або 1,5 мг/кг (максимально 40 мг) через день протягом щонайменше 4 тижнів.

Кортикостероїдна терапія у дітей із часто рецидивуючими та стероїдзалежними формами стероїдчутливого СР при БМІ.

• При рецидивах часто рецидивуючої (ЧР) та стероїдзалежної форми (СЗ) СЧНС рекомендовано призначати преднізолон щодня доти, доки повна ремісія не буде констатована протягом не менше 3 днів, а потім преднізолон в альтернувальному режимі протягом не менше ніж 3 міс.

• У дітей з ЧР та СЗ СЧНС рекомендовано розглянути можливість призначення преднізолону в альтернувальному режимі в найнижчих дозах, необхідних для підтримки ремісії, щоб уникнути серйозних побічних ефектів. У разі неефективності цієї схеми можливий щоденний прийом мінімальної добової дози, необхідної для підтримки ремісії без серйозних побічних ефектів.

• У дітей із ЧР та СЗ СЧНС, які отримують преднізолон у режимі через день, на період епізодів респіраторних та інших інфекцій рекомендовано призначати преднізолон щодня з метою зменшення ризику загострень.

3.3 Лікування ЧР та СЗ СЧНС кортикостероїдзберігаючими препаратами

Алкілуючі препарати при лікуванні часто рецидивуючої та стероїдзалежної форми стероїдчутливого СР при БМІ. Ефективність становить від 30% до 50%. Основні ускладнення терапії: цитопенія, інфекційні ураження, токсичний гепатит, геморагічний цистит, гонадотоксичність.

Показаннями у біопсії нирки у дітей із СЧНС є (НГ):

• відсутність ефекту при рецидивах після початкової відповіді на кортикостероїди;
• високий індекс підозри щодо іншої основної патології;
• погіршення функції нирок у дітей, які отримують КНД.

• Рекомендовано призначати стероїдзберігаючі препарати у дітей із ЧР та СЗ СЧНС у тих випадках, коли розвиваються побічні ефекти кортикостероїдної терапії.

• При ЧР (1B) та СЗ (2C) СЧНС рекомендовано використовувати як стероїдзберігаючі препарати алкілуючі агенти - циклофосфамід або хлорамбуцил.

• Призначати циклофосфамід у дозі 2 мг/кг/24 години протягом 8–12 тижнів (максимальна кумулятивна доза 168 мг/кг).

• Не рекомендовано розпочинати терапію циклофосфамідом доти, доки не буде досягнуто ремісії за допомогою кортикостероїдів (2D).

• Рекомедовано призначати хлорамбуцил у дозі 0,1–0,2 мг/кг/24 години протягом 8 тижнів (максимальна кумулятивна доза 11,2 мг/кг) як альтернатива циклофосфаміду.

• На тлі прийому алкілуючих препаратів глюкокортикостероїдна терапія має бути закінчена не більше ніж за 2 тижні до закінчення курсу алкілуючих препаратів.

• Не рекомендовано проводити другий курс алкілуючих препаратів.

Левамізол при лікуванні часто рецидивуючої та стероїдзалежної форми стероїдчутливого СР при БМІ

• При лікуванні ЧР та СЗ СЧНС (1В) рекомедовано призначити левамізол у дозі 2,5 мг/кг через день (2B) протягом як мінімум 12 місяців (2C), оскільки у більшості дітей при відміні левамізолу виникають рецидиви. Препарат призначати під контролем рівня нейтрофілів.

Інгібітори кальцинейрину (циклоспорин або такролімус) при лікуванні часто рецидивуючої та стероїдзалежної форми стероїдчутливого НС при БМІ.

• Рекомендовано застосовувати циклоспорин А у початковій дозі 4–6 мг/кг/24 години на 2 прийоми.

Коментарі: Початок терапії при досягненні ремісії на тлі глюкокортикоїдної терапії та переході на альтернуючий режим. Контроль ефективності дози здійснюється шляхом вимірювання концентрації препарату у сироватці крові. Визначення концентрації циклоспорину А можливе у двох точках: у точці С0 – визначення базального рівня циклоспорину до ранкового прийому препарату (або через 12 годин від вечірнього прийому); у точці C 2 – визначення концентрації через 2 години після ранкового прийому препарату. Ефективна концентрація циклоспорину А при ЧР та СЗ СЧНС при БМІ наступна:

З 0 - 80-100нг/мл

З 2 - 700-800нг/мл

Ефективність терапії-80-90%.

• Рекомендовано застосовувати такролімус у початковій дозі 0,1 мг/кг/24 години на 2 прийоми замість циклоспорину А у разі виражених косметичних побічних ефектів циклоспорину.

Коментарі: Принцип призначення такролімус такий циклоспорину А, тобто. Контроль ефективності дози визначається базальним рівнем концентрації препарату в сироватці крові.

Ефективна концентрація такролімусу в т. 0 - 5-8 нг/мл.

Ефективність терапії-60-80%.

Основні ускладнення терапії: нефротоксичність. При зниженні швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) на 30% дозу КНД зменшують удвічі, при зниженні ШКФ на 50% - скасовують препарат. При тривалості терапії більше 2,5-3 років рекомендується проведення нефробіопсії для виявлення можливих морфологічних ознак токсичності (ушкодження епітелію канальців, інтерстиція склерозу і стінок артеріол). Також серед побічних дій ЦСА – гепатотоксичність, гіперурикемія, гіпертрихоз, гіперкаліємія, гіпомагнезіємія, гіперплазія ясен.

• Для зменшення токсичності слід моніторувати концентрацію інгібіторів кальцинейрину у сироватці крові (КНІ).

• Рекомендовано призначати КНІ протягом щонайменше 12 місяців, оскільки у більшості дітей при скасуванні КНІ розвиваються загострення.

Мікофенолати при лікуванні часто рецидивуючої та стероїдзалежної форми стероїдчутливого НС при БМІ

• Рекомендовано призначати мікофенолат мофетил у початковій дозі 1200 мг/м 2 /24 год або мікофенолову кислоту початковій дозі 720 мг/м 2 в 2 прийоми протягом як мінімум 12 місяців, так як у більшості дітей при відміні мікофенолатів розвиваються рецидиви (2C).

Коментарі:Ефективність терапії становить 50-60%.

Ритуксимаб при лікуванні часто рецидивуючої та стероїдзалежної форми стероїдчутливого СР при БМІ.

• Рекомендовано застосовувати ритуксимаб тільки у тих дітей із СЗ СЧНС, у яких часті рецидиви виникають незважаючи на застосування оптимальних комбінацій преднізолону та кортикостероїдзберігаючих препаратів або у тих, у яких розвиваються серйозні побічні ефекти цієї терапії.

Коментарі: Введення препарату можливе лише в умовах стаціонару в дозі 375 мг/2 внутрішньовенно з щотижневим введенням протягом 4 тижнів.

• Чи не рекомендовано використовувати мізорибін? як кортикостероїдзберігаючий препарат при ЧР та СЗ СЧНС при БМІ.

• Не рекомендовано використовувати азатіоприн як кортикостероїдзберігаючий препарат при ЧР та СЗ СЧНС при БМІ.

3.4 Лікування стероїдрезистентної форми СР при БМІ

Для оцінки дітей із РРНС потрібно (НГ):

1. діагностична біопсія нирки;
2. оцінка функції нирок за ШКФ та РСКФ;
3. кількісна оцінка екскреції білка.

• Рекомендовано констатувати стероїдну резистентність після 8 тижнів стероїдної терапії без ефекту або 3 пульс-терапії метил преднізолоном у дозі 20-30 мг/кг, але не більше 1 г/добу. після 6 тижнів.

• Рекомендовано використовувати КНІ як ініціальну терапію у дітей із СРНС.

• Рекомендовано робити терапію КНІ протягом як мінімум 6 міс. та припиняти її, якщо до цього часу не досягнуто часткової чи повної ремісії ПУ.

• Рекомендовано продовжити терапію КНД протягом як мінімум 12 міс., якщо через 6 міс. досягнуто хоча б часткової ремісії (2C).

Коментарі: Ефективна доза КНД визначається визначенням їх концентрацій у сироватці крові.

При СРНС ефективна лікувальна концентрація циклоспорину А та такролімусу складають:

ЦисА:

т. З 0 - 100-120нг/мл

т. З 2 - 1000-1200нг/мл

Так.

т.з 0 - 6-8нг/мл відповідно

• Рекомендовано комбінувати терапію малими дозами кортикостероїдів з терапією КНД.

• Всім дітям зі СРНС рекомендовано проводити лікування іАПФ або БРА дітям зі СРНС як гіпотензивною, так і нефропротективною терапією.

• При високій активності СРНС рекомендовано використовувати пульс-терапію метилпреднізолоном (МП) у поєднанні з КНД: схема Вальдо (табл. 2).

Коментарі: Таблиця 2 - Схема Вальдо

У дітей, які не досягли ремісії на терапії КНІ:

• Рекомендовано використовувати мікофенолату мофетил та високі дози кортикостероїдів або комбінацію цих препаратів у дітей, які не досягли повної або часткової ремісії на КНД та кортикостероїди.

• Не рекомендовано призначати циклофосфамід дітям із РРНС.

• У пацієнтів із рецидивом нефротичного синдрому після досягнення повної ремісії відновити терапію з використанням однієї з наступних схем:

1. кортикостероїди всередину;
2. повернутися до імуносупресивного препарату, який раніше був ефективний;
3. використовувати альтернативний імуноспуресивний препарат для зменшення кумулятивної токсичності.

3.6 Симптоматична терапія

• Рекомендована діуретична терапія для лікування хворих на набряки.

Коментарі: Діуретична терапія широко використовується для лікування хворих з набряками:

• Гідрохлортіазид: 2 -4 мг/кг/добу;
• Верошпірон: 2 ~ 4 мг/кг;
• В/в декстрани: 10 ~ 15мл/кг, з наступним введенням фурасеміду (Лазікс) 2-4мг/кг, через 30 ~ 60хв;
• В/в альбумін (20%-до 5 мл/кг) + лазикс;

Показання для внутрішньовенного альбуміну:

• Важкі набряки;
• Асцит;
• Гідроторакс та гідроперикард;
• генітальні набряки;
• Низький рівень альбуміну (<20г/л).

3.7 Лікування ускладнень:

Гіпертонія:

• Рекомендовано призначати з гіпотензивною та нефропротективною метою інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ): фозиноприлабо еналаприліндивідуальний добір дози, в середньому: 0,1-0,3 мг/кг за фозиноприломта блокатори рецепторів ангіотензину (БРА)

• Рекомендовано застосовувати І АПФ та БРА за відсутності ефекту від раніше проведених всіх видів імуносупресивної терапії.

Гіперкоагуляція:

• Рекомендовано проводити антикоагулянтну терапію з метою профілактики венозних та артеріальних тромбозів. проводиться у активну стадію захворювання під контролем коагулограми.

Коментарі: В умовах стаціонару краще використовувати антикоагулянти з коротким періодом виведення для подальшої швидкої корекції: гепарин у добовій дозі 150-200 Од/кг/добу підшкірно у 4 прийоми або фраксипарин 170 МО/кг/добу підшкірно 1 раз на добу. Антикоагулянтна терапія проводитиметься під контролем коагулограми. При стабілізації дозу гепарину знижують (починають зі зниження дози, а потім кратності введення). (плавіксу) у дозі 75 мг 1 раз на добу.

Корекція остеопенії та остеопорозу:

• Рекомендований вітамін D3 вдозі 1000-3000 МО на добу у поєднанні з препаратами кальцію. 1000-1500 мг на добу (по елементарному кальцію).

Профілактика виразкової хвороби

• На фоні прийому лікувальної дози глюкокортикостероїдів з метою профілактики виразкової хвороби рекомендовано призначати інгібітори протонної помпи або блокатори Н2-гістамінових рецепторів у віковій дозі.

4. Реабілітація

Реабілітація хворих на БМІ не проводиться.

5. Профілактика та диспансерне спостереження

5.1. Профілактика

5.1.1 Первинна профілактика не проводиться.

5.1.2 Профілактика загострення захворювання

У хворих із встановленим БМІ в епідемічний період проводиться профілактика ГРВІ з використанням немедикаментозних та медикаментозних методів профілактики (НГ).

• У разі розвитку ГРВІ у хворого на БМІ на фоні прийому імуносупресивних препаратів з метою профілактики загострення процесу рекомендовано призначати антибактеріальну терапію.

• Рекомендація 42 . Для зменшення ризику серйозних інфекцій у дітей із СЧ БМІ слідує (НГ):

1. проводити дітям протипневмококову вакцинацію.
2. проводити вакцинацію проти грипу щорічно дітям та всім, хто проживає з ними спільно.
3. відкласти вакцинацію живими вакцинами до тих пір, поки доза преднізолону не буде знижена до 1 мг/кг/24год (<20 мг/24ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
4. живі вакцини протипоказані дітям, які отримують кортикостероїд-зберігаючі імуносупресивні препарати.
5. для зменшення ризику інфікування дітей з пригніченим імунітетом імунізувати здорових осіб, які проживають спільно з дітьми живими вакцинами, але забезпечити відсутність контакту дітей з виділеннями сечової, травної та дихальної систем вакцинованих осіб протягом 3-6 тижнів після вакцинації.
6. при контакті з вітряною віспою – не щепленим дітям, які отримують імуносупресанти, при можливості призначати протизостерний імуноглобулін.

5.2 Диспансерне спостереження

1. Тривалість спостереження щонайменше 5 років(2С).
2. Спостереження проводиться дільничним педіатром та нефрологом. Частота огляду подана у таблиці 3.
3. До комплексу диспансерного спостереження входять визначення режиму, дієти, санаторно-курортне лікування.
4. Дієта у хворого з БМІ має бути гіпоалергенною, за винятком екстративних речовин, і збалансована за калоражем відповідно до віку.
5. Режим – обмежень рухової активності немає.
6. Обов'язкове проведення санації осередків інфекції, з цією метою проводиться огляд стоматологом та отолорингологом. Частота огляду представлена ​​у табл. 3
7. До переліку лабораторних досліджень у період диспансерного спостереження у хворого з БМІ входять: загальний аналіз сечі, клінічний аналіз крові, визначення добової екскреції білка, кількісний аналіз сечі (Амбурже чи Нечипоренко), проба Зимницького, біохімічний аналіз крові, функціональна з визначенням СКФ чи кліренсу креатиніну. Частота досліджень представлені у таблиці 3.
8. Зняття з обліку через 5 років повної ремісії після обстеження у нефрологічному стаціонарі, стаціонарі одного дня, діагностичному центрі.

Таблиця 4.Зразкова схема диспансерного спостереження дітей із гострим гломерулонефритом (за М.В. Ерманом, 1997)

Критерії оцінки якості медичної допомоги

Список літератури

1. Дитяча нефрологія / За ред. Н. Сігела/Пер.А. Олександровського, Д. Буйнова, О. Вермеля, О. Засядька, Д. Колода, Є. Макаренка, О. Мішаріна, Ю. Ольшанської, О. Рилова, Н. Первухова. М: Практика 2006; 336.
2. Дитяча нефрологія / За ред. Е. Лойманна, А.М. Цигіна, А.А. Саркісяна. М.: Літтерра – 2010.
3. Дитяча нефрологія Посібник для лікарів. / За ред. М.С. Ігнатовій, 3-тє вид. М: МІА 2011;696.
4. Діагностика та лікування нефротичного синдрому у дітей: Керівництво для лікарів. М.С. Ігнатова, О.В. Шатохіна. М: МІА 2009; 300.
5. Клінічна нефрологія.

   http://www.sma.org.sg/handheld/express/guidelines/01_06.htm

   / За ред. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. С-П.: Сотіс 2008; 712.
   1. Нефрологія дитячого віку Посібник для лікарів. М.В. Ерман М.: Спецліт 2010; 683.
   2. Davin J.-C., Rutjes N.W. Nephrotic Syndrome in Children: З Bench to Treatment. International Journal of Nephrology. 2011; 8:1-6.
   3. Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. та ін. Mycophenolate mofetil versus cyclosporine для ремісії maintenance в непротичний syndrome. Pediatric Nephrology, 2008; 23(11):2013–2020.
   4. Eddy A.A., Symons J.M. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003; 362 (9384): 629-639.
   5. Garin EH, Mu W, Arthur JM, Rivard CJ, Araya CE, Shimada M, et al. Оригінальний CD80 є пов'язаний з мінімальною зміною, але не в focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 2010; 78: 296-302.
   6. Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. та ін. Nephrotic syndrome в першому році життя: два тридцяти випадків є спричинені mutations в 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, і LAMB2). Pediatrics, 2007; 119 (4): e907-e919.
   7. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; 11: Article ID CD003594.
   8. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Не-кортикостероїдне лікування для непротического syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; 1: Article ID CD002290.
   9. Ishimoto T, Cara-Fuentes G, Wang H, Shimada M, Wasserfall CH, Winter WE, Rivard CJ, Araya CE, Saleem MA, Mathieson PW, Johnson RJ, Garin EH. Serum від мінімальної зміни пацієнтів в relapse збільшення CD80 expression в cultured podocytes. Pediatr Nephrol. 2013 Sep;28(9):1803-1812.
   10. Ishimoto T, Shimada M, Gabriela G, Kosugi T, Sato W, Lee PY, Lanaspa MA, Rivard C, Maruyama S, Garin EH, Johnson RJ.

   Конфліктів інтересів:ні

   1. 1. • • Лікар педіатр;
           • Лікар-нефролог.

   Рівень
   	З боку пацієнтів	З боку лікаря	Подальший напрямок використання
   	Переважна більшість пацієнтів, які опинилися в подібній ситуації, воліли б слідувати рекомендованим шляхом, і лише невелика частина з них відкинули б цей шлях.	Переважній більшості своїх пацієнтів лікар рекомендуватиме слідувати саме цим шляхом
   Рівень 2 «Експерти вважають»	Більшість пацієнтів, які опинилися в подібній ситуації, висловилися б за те, щоб слідувати рекомендованим шляхом, проте значна частина відкинула б цей шлях.	Для різних пацієнтів слід підбирати різні варіанти рекомендацій, які підходять саме їм. Кожному пацієнту необхідна допомога у виборі та прийнятті рішення, яке відповідатиме цінностям та перевагам даного пацієнта
   «Немає градації»	Цей рівень застосовується у тих випадках, коли в основу рекомендації вкладається здоровий глузд дослідника-експерта або тоді, коли тема, що обговорюється, не допускає адекватного застосування системи доказів, що використовуються в клінічній практиці.

   Таблиця 6.Оцінка якості доказової бази (складена відповідно до клінічних рекомендацій KDIGO).

   Додаток Б. Алгоритми ведення пацієнта

   Алгоритм ведення хворих з БМІ (діти)

   «Діагностика»

   • Рекомендація II1. Для своєчасної діагностики рецидиву захворювання для моніторування протеїнурії рекомендовано використовувати в домашніх умовах визначення білка за допомогою тест-смужок.
   • Рекомендація II2.На тлі захворювання на ГРВІ доза глюкокортикостероїдів знижувати не слід, а при стероїдзалежній формі можливий перехід на щоденний прийом у тій же дозі коротким курсом (на період захворювання), з наступним переходом на прийом, що альтернує.
   • Рекомендація II3.При загостренні захворювання слід самостійно підбирати дозу імуносупресивних препаратів. Корекція лікування має проводитися або у спеціалізованому стаціонарі, або в амбулаторних умовах лікарем-фахівцем.
   • Рекомендація II4.Відпочинок проводитиме в кліматичних умовах близьких до клімату проживання.

Частота. 77 % випадків ідіопатичного нефротичного синдрому у дітей (23 % випадків у дорослих).

Патоморфологія. При електронній мікроскопії виявляють злиття ніжок подоцитів, проте ця поразка характерна для всіх протеї-нуричних станів.

Клінічна картина та діагностика

Хвороба мінімальних змін – лікування

Прогноз. Летальність низька; у 10% випадків смертельний результат обумовлений нирковою недостатністю.

Хвороба мінімальних змін – синоніми

також Хвороби гломерулярні, Гломерулонефрит мембранозно-проліферативний, Гломерулонефрит мембранозний, Гломерулонефрит мезангіопроліферативний, Гломерулосклероз фокальний, Синдром Нефротичний, Нефросклероз злоякісний, Болезнь Синдром нефритичний гострий МКБ. N00.0 Гострий нефритичний синдром, незначні гломерулярні порушення