Больовий синдром у практиці гастроентеролога. Великі симптоми у гастроентерології у гастроентерології, невідкладна допомога

Больовий синдром

У ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ – АЛГОРИТМ ТЕРАПІЇ

Про сучасні погляди на синдром болю в животі, про алгоритми діагностичного пошуку та терапевтичних заходів, про вибір адекватного способу швидкого усунення спастичного болю в животі розповідає зав. курсом гастроентерології ПДО Омської державної медичної академії, гол. гастроентеролог ДЗ Омська, д.м.н., професор Марія Анатоліївна ЛІВЗАН.

т- Марія Анатоліївна, що таке «больовий синдром» у гастроентерології? Як часто він зустрічається у клінічній практиці?

Відомо, що у практиці фахівця-гастроентеролога абдомінальний біль – найчастіший симптом. Біль - це спонтанне суб'єктивне відчуття (один із видів чутливості), що виникає внаслідок надходження до центральної нервової системи патологічних імпульсів з периферії без єдиного універсального подразника. Абдомінальний біль є провідним симптомом, що свідчить про наявність органічної патології та/або функціональних розладів органів травлення. Проте абдомінальний больовий синдром не слід відносити до суто «гастроентерологічних», оскільки лікарі інших спеціальностей щодня стикаються зі скаргами пацієнтів на біль у животі, асоційований із захворюваннями серцево-судинної, сечостатевої, нервової, дихальної систем, а також ураженням опорно-рухового. апарату.

т- Які патогенетичні механізми лежать в основі абдомінального больового синдрому?

У формуванні больового абдомінального синдрому беруть участь два типи рецепторів: вісцеральні ноцицептори та закінчення чутливих нервових волокон, подразнення яких викликає формування, відповідно, ноцицептивного або нейропатичного болю. Вісцеральні ноцицептори, у свою чергу, включають три типи больових рецепторів: високопорогові механорецептори, які реагують тільки на виражений стимул, зокрема м'язовий спазм, ноцицептори «інтенсивності», що збуджуються у відповідь на слабкі стимули, і німі ноцицептори, які активізуються при

наявності ушкоджень тканин. Больові рецептори порожнистих органів черевної порожнини (стравохід, шлунок, кишечник, жовчний міхур, жовчні та панкреатичні протоки) локалізуються в м'язовій та серозній оболонці їх стінок. Аналогічні рецептори є в капсулі паренхіматозних органів, таких як печінка, нирки, селезінка, та їх розтягування супроводжується болем. Брижа і парієтальна очеревина також мають чутливість до больових стимулів, тоді як вісцеральна очеревина і великий сальник її позбавлені.

За механізмом розвитку вісцеральні болі умовно можуть бути розділені на спастичні, обумовлені спазмом гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту, дистензійні, пов'язані з гіпомоторною дискінезією гладкої мускулатури та розтягуванням порожнього органу, перитонеальні, в основі яких лежить натяг капсули або вісцерального листа судинні. Соматичний біль зумовлений наявністю патологічних процесів у парієтальній очеревині та тканинах, що мають закінчення чутливих спинно-мозкових нервів, та її виникнення пов'язане з патологічними процесами, що супроводжуються пошкодженням черевної стінки та/або очеревини. Іррадіюючий біль локалізується у різних областях, віддалених від патологічного вогнища. Вона виникає у тих випадках, коли імпульс вісцерального болю надмірно інтенсивний (наприклад, проходження каменю) або при анатомічному пошкодженні органу (наприклад, утиск кишки). Біль, що іррадіює, передається на ділянки поверхні тіла, які мають загальну корінцеву іннервацію з ураженим органом черевної області.

Психогенний біль виникає за відсутності вісцеральних або соматичних причин або

ня відіграють роль пускового або сприятливого фактора.

Зручною у клінічній практиці є визначення болю залежно від її тривалості та перебігу: гостра «хірургічна» («гострий живіт»), гостра «нехірургічна», хронічна органічна, хронічна функціональна. Не менш важливою, особливо для визначення прогнозу, є класифікація болю за провідним патологічним процесом: запальна, судинна, ішемічна, обструктивна, ретенційна, дистензійна, онкологічна, неврологічна, травматична, рухова - гіперкінетична, гіпокінетична, атонічна (паретична). Також виділяють форми болю залежно від місця її походження: стравохідний біль, біль у виразках, біліарна колька, панкреатичний біль, кишкова колька, ниркова колька, гінекологічний біль, прокталгія, черевна жаба.

Яким має бути алгоритм діагностичного пошуку у пацієнта зі спастичним болем у животі?

Біль займає чільні позиції в клінічній картині безлічі захворювань, тому з'ясування її причин практично завжди задає основний напрямок діагностичного процесу. Безумовно, необхідно пам'ятати «золоте» правило клініциста: насамперед застосувати основні клінічні методи дослідження – розпитування, огляд, перкусію, аускультацію, пальпацію, а лише потім визначити спектр додаткових досліджень – лабораторних та інструментальних.

Маріє Анатоліївно, якщо «золоте правило» дотримано і діагностичний пошук призвів до чіткого визначення спастичної природи больового синдрому, якою має бути послідовність терапевтичних заходів?

Президент РДА, академік РАМН, професор В.Т.Івашкін у 2002 р., під час проведення першої сесії Національної школи, вперше в Росії висунув ідею про створення ступінчастого алгоритму раціонального знеболювання у гастроентерології. Основним принципом такого підходу є вибір необхідного препарату та ступінчастий перехід від більш простих, ефективних і безпечних препаратів, які могли б застосовуватися хворими як самолікування, до більш потужних засобів та комбінованого лікування, залежно від інтенсивності болю та основного патогенетичного механізму її розвитку.

Універсальним патофізіологічним еквівалентом хронічного болю в животі є спазм гладких м'язів стінки шлунково-кишкового тракту, стравоходу, жовчних та панкреатичних проток.

Це пояснює особливості вибору препаратів першого ступеня для знеболювання. Саме спазмолітичні препарати міцно утримують лідируючі позиції при лікуванні болю слабкої та середньої інтенсивності.

На другому ступені, при тривалих і болях, що посилюються, в животі, провідним механізмом, що підтримує відчуття болю, стає порушення її сприйняття (процесу ноцицепції), що пояснює неефективність монотерапії спазмолітиками і змушує хворого звернутися за допомогою до лікаря. Виникає необхідність приєднати до лікування блокатори серотонінових рецепторів, нестероїдні протизапальні препарати, ненаркотичні анальгетики та психотропні засоби. На третьому ступені виявляються пацієнти з надзвичайно інтенсивними, стійкими до лікування онкологічними болями у животі, панкреатичним болем, больовою формою СРК тяжкого перебігу, хронічним ішемічним колітом. У таких хворих спостерігається важка дезадаптація ноцицептивних структур центральної нервової системи, виражена психопатологічна симптоматика, і їх лікуванні першому плані виступає застосування психотропних засобів, ненаркотичних анальгетиків і навіть наркотиків.

т- Які препарати переважно використовуються для усунення спастичного болю? Чим вони відрізняються одна від одної, як їх правильно застосовувати?

Враховуючи, що найчастішим патофізіологічним механізмом у розвитку абдомінального болю є спазм гладких м'язів органів черевної порожнини, для її усунення використовуються релаксанти гладкої мускулатури, які включають дві основні групи препаратів: міотропні та нейротропні спазмолітики. Спазмолітики не тільки усувають біль, але також сприяють відновленню пасажу вмісту та покращенню кровопостачання стінки органу. Слід особливо відзначити, що призначення спазмолітиків не супроводжується безпосереднім втручанням у механізми больової чутливості та не ускладнює діагностику гострої хірургічної патології.

Міотропні спазмолітики зменшують м'язовий тонус шляхом прямого впливу на гладком'язові клітини, до них відносяться блокатори іонних каналів, інгібітори фосфодіестерази IV типу та нітрати. Представником блокаторів натрієвих каналів є мебеверин, він знижує проникність мембрани гладком'язової клітини для позаклітинного і, як наслідок, пригнічує входження іонів кальцію в клітину через повільні кальцієві канали. Мебеверин може викликати такі побічні реакції: запаморочення, головний біль, сні-

ня концентрації уваги, діарею, запор, висипання на шкірі. Препарат протипоказаний при порфірії та вагітності та має обмеження до застосування у разі керування машинами та механізмами.

Хочеться також зупинитися на інгібіторах фос-фодіестерази дротаверині та папаверині, які ніде у світі практично не застосовуються, але й, на жаль, надто популярні в нашій країні. Відносячись до неселективних спазмолітиків, вони мають цілу низку побічних ефектів (почуття жару, запаморочення, аритмії, гіпотензія, пітливість, а прийом папаверину загрожує атріовентрикулярною блокадою, шлуночковою екстрасистолією, артеріальною гіпотензією, запорами, запорами ). Прийом цих засобів протипоказаний при глаукомі, обмежений при аденомі простати, вираженому атеросклерозом.

Нейротропні спазмолітики (антихолінергічні препарати або М-холіноблокатори) блокують процес передачі нервових імпульсів у вегетативних гангліях і нервових закінченнях, що стимулюють гладком'язові клітини. Поєднання з деякою антисекреторною дією визначає основну сферу застосування - захворювання шлунка, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози, кишечника.

Препарати, що застосовуються на початковому ступені терапевтичного алгоритму, повинні задовольняти певним критеріям, що виправдовують їхнє включення до списку засобів першої необхідності. До цих критеріїв відносяться: висока спазмолітична активність, висока швидкість настання спазмолітичної дії, тривалий спазмолітичний ефект, висока безпека, великий міжнародний досвід застосування, доступність для населення (співвідношення ціна-якість), можливість застосування для самолікування (безрецептурні засоби), наявність форм для перорального застосування. Максимально цим вимогам відповідає нейротропний спазмолітик Бускопан (гіосцину бутилбромід).

У яких випадках слід застосовувати Буско-

пане, у чому його перевага перед іншими спазмолітиками? Розкажіть, будь ласка, про Ваш досвід використання Бускопану.

Бускопан належить до високоселективних холіноблокаторів, вибірково пригнічують вивільнення ацетилхоліну в області периферичних закінчень мускаринових рецепторів 2 і 3 типів*, які локалізуються переважно в стінці шлунково-кишкового тракту, жовчного пузи-

Guido N. Tytgat, 2007 «Hyoscine Butylbromide. Review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain».

ря і біліарних протоках, органах сечостатевої системи. Одночасно Бускопан має гангліоб-локувальну дію, пригнічуючи вивільнення ацетилхоліну в спинальних гангліях, і тому є одним з найбільш потужних спазмолітиків, які довели свою ефективність за результатами метааналізу численних мультицентрових контрольованих досліджень. У 2006 р. завершилося плацебо- та парацетамол-контрольоване дослідження ефективності та переносимості гіосцину бутилб-роміду при лікуванні рецидивуючих спастичних болів у животі. Воно проводилося з урахуванням 163 клінічних центрів під керівництвом таких відомих гастроентерологів, як С.Мюллер-Лисснер і Г.Н.Тит-гат і включало1935 пацієнтів. Дослідженням було повністю доведено високу ефективність та безпеку гіосцину при рецидивуючих абдомінальних болях. Для Бускопана характерні швидке настання спазмолітичної дії (через 20-30 хв після прийому внутрішньо та через 8-10 хв після ректального застосування) та тривале збереження ефекту (протягом до 6 год). Істотною перевагою Бускопана є його низька біодоступність – лише невелика кількість препарату потрапляє у системний кровотік. Препарат переважно концентрується в спазмованих ділянках гладких м'язів органів-мішеней. З низькою біодоступністю пов'язано мінімальну вираженість системних ефектів препарату. За цим показником Бускопан вигідно відрізняється від дро-таверину, біодоступність якого становить 25-91%, що забезпечує виражену системну дію. Препарат випускається в таблетках, покритих оболонкою, і ректальних супозиторіях по 10 мг; відпускається без рецепта лікаря. Рекомендовані дози Бускопану 1-2 таблетки або 1-2 свічки 3-5 разів на день.

Ми маємо власний досвід ефективної та безпечної терапії Бускопаном пацієнтів із синдромом роздратованого кишечника, а також функціональних розладів сфінктера Одді. Бускопан застосовувався нами як для короткочасного симптоматичного лікування болю в животі, так і для курсової терапії захворювань, у патогенезі яких провідну роль відіграє спазм, і у всіх випадках продемонстрував свою високу ефективність та безпеку.

Таким чином, Бускопан є найбільш потужним, ефективним, що швидко купує біль сучасним спазмолітиком, який відповідає всім вимогам, що пред'являються до лікарських засобів першої необхідності, і може бути рекомендований для широкого застосування як препарат першого вибору при лікуванні спастичного абдомінального болю.

Симптом – це ознака, тобто прояв захворювання.

Під синдромом слід розуміти сукупність симптомів тієї чи іншої хвороби. Розрізняють симптоми суб'єктивного (скарги) та об'єктивного (ознаки) характеру. Симптоми та синдроми є основою побудови діагнозу. Однак причинами більшості симптомів і синдромів можуть бути не одне якесь захворювання, а найрізноманітніші хвороби. Тому в усіх випадках потрібна консультація лікаря, самолікування неприпустиме.

БІЛЬ В ОБЛАСТІ ЖИВОТА

Біль у ділянці живота - один із найбільш частих і важливих симптомів, що свідчать про захворювання органів системи травлення. Розрізняють соматичний та вісцеральний біль. Соматичний біль викликається подразненням поверхневих тканин, забезпечених чутливими нервами, тобто шкіри, підшкірної клітковини та очеревини. Як правило, вона має гострий характер із суворою локалізацією у місці подразнення. Вісцеральний (внутрішнісний) біль утворюється при подразненні органів черевної порожнини, зазвичай він тупий, без певної локалізації. Таким чином, у формуванні болю бере участь багато факторів: ураження тканини органа, подразнення в них нервових закінчень, нервові провідники, спинний та головний мозок.

Причинами болю є різноманітні захворювання органів черевної порожнини: печінкова коліка (жовчнокам'яна хвороба), виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, пухлини шлунка, кишечника та підшлункової залози, дискінезії жовчовивідних шляхів та кишечника, хронічні запалення печінки, жовч, сечового міхура, матки та її придатків.
Джерелами болю можуть бути також захворювання власне черевної стінки (грижі, рани, запалення).

Особливо тривожними є болі, причиною яких є такі захворювання, як прорив виразок шлунка, дванадцятипалої кишки, кишкова непрохідність, гострий холецистит, гострий панкреатит, гострий апендицит, запалення очеревини - перитоніт і ін. Ці захворювання невипадково вони потребують екстреної хірургічної допомоги. Отже, при появі болю в животі необхідна термінова консультація лікаря. Гострий живіт- це термін збірний і характеризує ситуацію катастрофи в черевній порожнині за нез'ясованої причини. Симптоматика гострого живота може виникнути за будь-якого хірургічного захворювання органів черевної порожнини, і навіть при травмі.

З діагностичної точки зору велике значення мають такі характеристики болю: локалізація, характер, інтенсивність, тривалість больового нападу та його розвиток, періодичність, ритм болю, фактори, що підсилюють та послаблюють біль.
Локалізація больових відчуттів певною мірою дозволяє судити про поразку тієї чи іншої органу. Болі в надчеревній ділянці відзначаються при захворюваннях діафрагми, шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, поперечної ободової кишки, грижі білої лінії живота. Болі в правому підребер'ї виникають при захворюваннях жовчного міхура та жовчних проток, печінки, головки підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, печінкової кривизни товстої кишки, правої нирки. Болі у лівому підребер'ї з'являються при ураженнях шлунка, підшлункової залози, селезінки, лівої половини товстої кишки, лівої нирки, діафрагми, лівої частини печінки.

Болі у верхній половині живота (перепережувального характеру) типові для ураження підшлункової залози, діафрагми. У навколопупковій ділянці болю виникають при захворюваннях тонкої кишки, брижових лімфатичних вузлів, сальника, грижах черевної стінки. Болі в правій здухвинній ділянці характерні для запалення червоподібного відростка (апендицит) та сліпої кишки. Болі в лівій здухвинній ділянці пов'язані із захворюваннями лівої половини товстої кишки, лівої нирки, сечоводу та придатків матки.
Болі, що локалізуються в надлобковій ділянці, обумовлені хворобами сечового міхура або пахвинними грижами. Розлиті болі, що охоплюють всю область живота, можуть бути при великих запаленнях очеревини (перитоніт), спайковому процесі (внутрішньочеревні зрощення), кишкової непрохідності, нерідко - при значному скупченні повітря або рідини в черевній порожнині.

Проте локалізація больових відчуттів має відносне діагностичне значення, оскільки болі часто виникають над області ураженого органу, а місцях іррадіації, т. е. проектуються інші частини живота. Більше того, деякі захворювання органів грудної порожнини (інфаркт міокарда, крупозна пневмонія, плеврити) можуть бути джерелом появи болю у верхній половині живота.

Певне діагностичне значення має уточнення характеру болю. Печіння вказує на подразнення слизової оболонки стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки. Тупі, що давлять болі, властиві збільшенню печінки, пухлини, кісті, опущенню органів, накопиченню повітря або рідини в черевній порожнині. Стискаючі (колікоподібні болі) відчуваються при підвищеному тонусі гладкої мускулатури органів черевної порожнини. Розрізняють жовчну, ниркову та кишкову коліку. Причиною жовчної коліки найчастіше є проходження каменів жовчними шляхами. Болі при жовчнокам'яних кризах відносяться до найбільш інтенсивного з усіх можливих болів. Як правило, напад жовчної кольки виникає після похибок у дієті, особливо після прийому жирної, смаженої їжі. Болі зазвичай локалізуються в надчеревній ділянці та правому підребер'ї, іррадіюють у праве плече, лопатку. Нудота майже обов'язково супроводжує жовчну кольку, нерідко розвивається жовтяниця. Ниркова колька зазвичай виникає при сечокам'яній хворобі. Болі головним чином локалізуються в ділянці нирок і живота, іррадіюють у спину і вниз живота, супроводжуються частим хворобливим сечовипусканням і появою крові в сечі. При кишковій коліці болі поширюються по всьому животу, виникають здуття його, бурчання, розлади випорожнень.

Пронизливі ("киндальні") болі спостерігаються при прободній виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, раку підшлункової залози, гострої кишкової непрохідності, перитоніті, позаматкової вагітності і т.п.
Іррадіація болю має більшу діагностичну цінність, ніж її локалізація.

Наводимо типові напрямки іррадіації болю:

вгору від надчеревної ділянки іррадіює біль при процесах у нижній частині стравоходу або у верхньому відділі шлунка;
у праве підребер'я іррадіює біль при виразці вихідного відділу шлунка, виразці дванадцятипалої кишки, при захворюваннях жовчовивідних шляхів та головки підшлункової залози;
під праву лопатку іррадіює біль при захворюванні на жовчний міхур;
у ліве підребер'я або під ліву лопатку іррадіює біль із тіла та хвоста підшлункової залози, при виразці шлунка, пухлини товстої кишки;
у плече може іррадіювати біль при захворюваннях діафрагми, гострому панкреатиті, гострому холециститі та жовчнокам'яній хворобі;
у криж іррадіює біль при гінекологічних захворюваннях;
у пахвинну область іррадіює біль із нирок та сечоводів.

Тривалість болю є характернішою типу захворювання, ніж органу. Біль, спричинений судомою, триває секунди або хвилини; біль при подразненні слизової оболонки або при проходженні каміння – годинник; при запаленні – дні; при виразці – тижні.
Важливою діагностичною ознакою є періодичність болю. Нерегулярні нападоподібні (коліки) болі типові для жовчнокам'яної та сечокам'яної хвороб. Коліка – це біль, який ритмічно з'являється та зникає. Постійні болі зазвичай виникають при таких захворюваннях, як спайкові процеси, пухлини та ін. Певне діагностичне значення має залежність болю від прийому та характеру їжі. Так, при ураженнях стравоходу болю виникають під час їжі, при захворюваннях шлунка – через 15-30 хв, при захворюваннях дванадцятипалої кишки – через 1-2 години після їди. Біль у нічний час, а також проходять після прийому їжі ("голодний біль") або лугів, бувають при підвищеній кислотності шлункового соку. Поява болю після прийому жирної, смаженої їжі характерна для хвороб жовчного міхура, а гострої їжі – для виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
Дефекація полегшує біль практично завжди при простому запорі, але часто і при спастичному запорі.
Навпаки, при подразненій товстій кишці та при функціональному проносі дефекація може посилити біль.
Положення тіла впливає при грижі діафрагмального отвору стравоходу: біль викликається нахилом уперед, особливо у лежачому положенні. Тому типова поява болю вночі та полегшення після випрямлення.

При каменях у нирці біль провокується струсом під час руху (їзда в трамваї, автобусі тощо). Залежність болю положення тіла характерна ураження хребта. Якщо біль у надчеревній ділянці з'являється при ходьбі, то є підозра на стенокардію.
Частою помилкою є уявлення, що біль у животі обумовлюється лише органом, розташованим у безпосередній близькості під місцем локалізації болю. Такий збіг буває лише частковим, тому що можливі типи болю в животі, які взагалі не мають нічого спільного з черевними органами.

За своїм характером і походженням розрізняють такі типи болю в животі:

корінцеві болі, що виникають внаслідок здавлення чутливих спинномозкових корінців (нервів) деформованими хребцями (спондильоз);
болі, спричинені захворюванням органів, що не належать до травної системи, та загальними захворюваннями (хвороби селезінки, деякі гострі інфекційні хвороби, захворювання судин черевних органів, ниркової балії та сечоводів, запалення яєчників та їх придатків, запалення легенів та плювок миш'яком, стенокардія, інфаркт міокарда та ін.). Ця група захворювань дуже велика. Походження болю тут різне. Зазвичай йдеться або про іррадіюючий біль з органів з аналогічною корінцевою іннервацією (наприклад, з органів грудної порожнини), або про вторинний вісцеральний біль, що виникає рефлекторно в здоровому органі;
біль у нервових сплетіннях, особливо у сонячному сплетенні черевної порожнини;
невропатичні болі у невротиків та психопатів.

Слід знати, що реакція хворого на біль залежить не тільки від виду та інтенсивності ураження, а й від порога чутливості та від інтерпретації відчуття.
Чутливість до сприйняття болю індивідуальна як щодо інтенсивності, і щодо характеру. Одні особи при тому самому імпульсі відчувають лише незначне неприємне відчуття, інші - відчуття печіння, різання, нудоти, треті - нестерпні болі. Больова чутливість посилюється при менструації, вагітності, клімактеричному періоді, при підвищеній нервовій активності. Практично дуже важливим є стан вищої нервової діяльності. Деякі особи характеризуються підвищеною чутливістю до болю, який зазвичай "іде поруч" з підвищеною емоційністю. Діагностична значущість болю значно зростає при зіставленні її з іншими клінічними та лабораторними даними.

НУДОТА

Нудота - це неприємне відчуття в надчеревній ділянці, слабкість, що нерідко супроводжується нудотою, слинотечею, блідістю шкірних покривів, потовиділенням, запамороченням і навіть напівнепритомним станом. Пацієнт відчуває огиду до їжі, іноді відчуває оніміння та відчуття повзання мурашок. Кров'яний тиск знижується, іноді настає непритомність. Нудота часто передує блювоті.
Нудота пов'язана з проявом функціональної недостатності шлунка (зниження його моторної діяльності, зниження виділення шлункового соку). Механізм її виникнення достеменно невідомий.
Вважають, що велике значення має роздратування блукаючого та черевного нервів з подальшим збудженням "блювотного нервового центру" в головному мозку.
Нудота супроводжує багато захворювань органів травлення (хронічний гастрит, рак шлунка та ін.).
Однак вона часто не пов'язана з ураженням шлунково-кишкового тракту, а є одним із симптомів інтоксикації, у тому числі лікарської, при вагітності, захворювань сечостатевої системи, неврозів тощо. її може бути встановлена лише після всебічного обстеження хворого.

Блювота

Блювота - це часткове або повне виверження шлункового (рідко тільки стравохідного) вмісту через рот, а іноді носові ходи назовні. По суті, блювання – є більш виражена стадія нудоти.
Блювота – складний рефлекторний акт, пов'язаний із збудженням блювотного центру, розташованого в головному мозку. У процес формування блювоти включаються такі механізми: скорочення вихідного відділу шлунка, скорочення діафрагми та м'язів черевного преса, підвищення внутрішньочеревного та внутрішньошлункового тиску, і в результаті - швидкий викид вмісту шлунка через стравохід до рота. Блювота зазвичай супроводжується блідістю, підвищеним потовиділенням, різкою слабкістю, прискореним пульсом, зниженням артеріального тиску.

Розрізняють центральне та рефлекторне блювання. Центральне блювання утворюється внаслідок подразнення "блювотного центру" безпосередньо лікарським, токсичним (ниркова недостатність), механічним (підвищення внутрішньочерепного тиску) або психогенним шляхами. Рефлекторне блювання виникає внаслідок подразнення "блювотного центру" нервовими імпульсами, що йдуть від уражених внутрішніх органів.

Блювота є частим, але малоспецифічним симптомом багатьох захворювань. Вона нерідко спостерігається при хворобах центральної нервової системи, вестибулярного апарату, ряді інфекційних захворювань та інтоксикацій, лихоманці, вагітності, хворобах внутрішніх органів і т. д. Іноді блювання може стати звичною рефлекторною реакцією у відповідь на будь-який подразник, виникати при хвилюваннях, емо психогенна", або "звична", блювання).
Інші симптоми, що одночасно зустрічаються, можуть допомогти в розпізнаванні причини блювання: блювання при серйозних органічних захворюваннях супроводжується схудненням; навпаки, при функціональному блюванні відзначають, що хворі не худнуть і мають здоровий вигляд, який контрастує з вираженою нудотою. При захворюваннях органів черевної порожнини блювання частіше спостерігається при звуженні (стенозі) вихідного відділу шлунка, гострому холецистит, хронічному панкреатиті та жовчній коліці. При гострій блювоті насамперед слід виключити синдром гострого живота.

Про причину блювоти можна судити за такими показниками: імпульс, стан перед блюванням, час і частота появи, характер, запах і колір блювотних мас. При захворюваннях органів травлення перед блюванням бувають нудота, біль у животі. Навпаки, блювання без нудоти й у поразок мозку (травма, пухлина та інших.).

Блювота під час їжі або відразу після їжі – зазвичай функціонального характеру. Пізні болі, через 1,5-3 години після їжі або вночі, характерні для виразки дванадцятипалої кишки. Ранкова блювота перед сніданком частіше свідчить про токсичну причину (алкоголь) і про вагітність. При звуження стравоходу блювотні маси майже повністю складаються з неперетравленої їжі. Для хронічного гастриту типова блювота натще, що поєднується з явищами шлункового дискомфорту. При виразковій хворобі блювання, як правило, виникає на тлі сильних болів у животі та полегшує їх. Запах блювотних мас може свідчити передусім у тому, що вони містять кислий шлунковий сік. При кишковій непрохідності блювотні маси мають огидний запах. Блювота жовчю, що не приносить полегшення і супроводжується минущою жовтяницею, нерідко настає після прийому жирної їжі, типова для захворювань печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози. Домішка крові до блювотних мас повідомляє їм колір від яскраво-червоного до темно-коричневого, майже чорного (колір "кавової гущі"), що залежить від ступеня кровотечі з органів травлення та тривалості контакту крові з кислим вмістом шлунка.

Отже, блювання – досить серйозний симптом, своєрідний сигнал тривоги, що вимагає термінової консультації лікаря. Крім того, блювання призводить також до серйозних наслідків, наприклад, втрат рідини, важливих солей, порушення функції нирок.

Жовтяниця

Жовтяницею називають фарбування в жовтий колір шкіри, склер очей та слизових оболонок внаслідок відкладення у тканинах жовчного пігменту (білірубіну). Ранньою ознакою жовтяниці є жовтизна склер очей. Білірубін утворюється з гемоглобіну в процесі руйнування червоних кров'яних тілець (еритроцитів) в селезінці та в спеціальній системі, що називається ретикуло-ендотеліальною. Далі білірубін потрапляє в печінку, де шляхом складних біохімічних перетворень набуває розчинної форми. Цей білірубін, що утворюється в печінці, виділяється жовчю і разом із нею надходить у кишечник. У кишечнику він частково всмоктується, але переважно виділяється з калом. Таким чином, найрізноманітніші органи та системи беруть участь в обміні білірубіну (кров, печінка, кишечник). Велике значення мають жовчні шляхи, нормальна прохідність яких забезпечує добрий відтік жовчі.

Жовтяниця – це серйозний синдром, що свідчить про наявність тяжкого захворювання.
Причини розвитку жовтяниці дуже різноманітні. Визначення виду жовтяниці має вирішальне значення для встановлення діагнозу та вибору лікування. У практиці різні види жовтяниць об'єднують у чотири групи: гемолітичні, печінкові, механічні та вроджені.

Коротка характеристика різних видів жовтяниця.

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця. Вона розвивається внаслідок посиленого утворення білірубіну при прискореному розпаді еритроцитів. Гемолітична жовтяниця є хворобою печінки, а системи крові. Причини її розвитку різноманітні, це переважно різні інтоксикації, зокрема професійні і лікарські. Від цієї справжньої жовтяниці необхідно відрізняти хибну, яка виникає при прийомі внутрішньо ряду препаратів (акрихін, пікринова кислота) і не є наслідком відкладення білірубіну в тканині. Гемолітична жовтяниця характеризується поєднанням жовтизни з блідістю слизових оболонок внаслідок недокрів'я (анемії).
Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця. Ця жовтяниця розвивається внаслідок ураження печінкових клітин, нездатності їх виділяти білірубін. В результаті останній відкладається в тканинах, а кількість білірубіну в жовчі та калі зменшується. Зате його багато в сечі, яка стає темною, інколи нагадуючи колір темного пива. Печінкова жовтяниця спостерігається при гострому та хронічному гепатитах, токсичних, лікарських, алкогольних ушкодженнях печінки, цирозах печінки, деяких інфекційних захворюваннях. Печінкова жовтяниця характеризується збільшенням печінки та селезінки. Одночасно з'являються загальна слабкість, апатія, дратівливість, порушення сну, відсутність апетиту, нудота, блювання, розлад функцій кишечника, наростають ознаки недостатності функцій печінки.
Механічна (підпечінкова, обтураційна) жовтяниця. Вона обумовлена перешкодою струму жовчі із жовчних вивідних шляхів у дванадцятипалу кишку. В результаті жовч застоюється і білірубін проходить через печінкові клітини у кров. Наслідки такі самі, як і при печінковій жовтяниці. Характерна поява сверблячки шкіри, а за повної непрохідності жовчних шляхів - знебарвленого (світлого) калу. Перешкоду току жовчі створюють каміння (жовчнокам'яна хвороба), глисти, хронічний панкреатит, пухлина головки підшлункової залози та ін.
Сімейні, уроджені жовтяниці. Вони становлять групу станів, котрим характерна поразка багатьох членів сім'ї та доброякісність перебігу хворобливого процесу.

Розпізнавання виду жовтяниці можливе лише при ретельному аналізі всіх клінічних даних та використанні лабораторних досліджень. Тому за появи жовтяниці необхідна термінова консультація лікаря. Слід пам'ятати, що це залежить доля хворого. Наприклад, у ряді випадків при механічній жовтяниці необхідне екстрене хірургічне втручання. Серед хворих з печінковою жовтяницею можуть бути хворі на гострий (вірусний) гепатит, які становлять небезпеку для оточуючих (загроза зараження). У цих випадках необхідна госпіталізація до інфекційних лікарняних закладів.

КРОВОТЕЧІ З ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Травна трубка надає багато можливостей для кровотечі: джерелом його можуть бути не тільки органічні захворювання, наприклад виразки або пухлини, але і сама слизова оболонка або внаслідок місцевих або загальних причин. Небезпека кровотечі із шлунково-кишкового тракту очевидна. Особливий характер кровотечі полягає в наступному: по-перше, воно зустрічається часто, по-друге, може бути великим, гострим і загрозливим для життя і, по-третє, джерело його нелегко визначити, оскільки травна трубка має велику довжину. В основному можна розрізняти зовнішню кровотечу та приховану кровотечу. При зовнішній кровотечі розрізняють блювання кров'ю, дефекацію перетравленою кров'ю та дефекацію неперетравленої кров'ю.

При блюванні кров'ю остання накопичується в шлунку або стікає сюди зі стравоходу, або потрапляє внаслідок зворотного закидання з дванадцятипалої кишки. Під дією соляної кислоти шлункового соку кров стає у блювотних масах коричневого кольору, на кшталт кавової гущі. Але якщо кровотеча буває стрімкою, то кров з блюванням виділяється зі шлунка раніше, ніж встигне змішатися зі шлунковим вмістом, і зберігає свій натуральний вигляд.

Дефекація перевареною кров'ю вказує на більш високо розташоване джерело кровотечі (шлунок, верхні відділи кишечника). В цьому випадку кров перетравлюється ферментами в кишечнику як білкова їжа, продукти перетравлення надають калу чорне забарвлення і дратують кишечник, викликаючи прискорене просування вмісту по ньому. Отже, кал буде кашкоподібним, липким, чорним, "як дьоготь", "як колісна мазь". При дефекації неперетравленої кров'ю кал пофарбований червоною кров'ю, а джерело кровотечі зазвичай розташоване в нижніх відділах кишечника, наприклад, внаслідок геморою.
Якщо загальна втрата крові менша за 350 мл, то хворий зазвичай відчуває позив на дефекацію та виділяє дьогтеподібний кал. Суб'єктивних відчуттів або зовсім не буває, або вони обмежуються легкою минущою нудотою, ознобом, слабкістю. При великій втраті крові з'являються нудота, пітливість, шум у вухах, брижі в очах, слабкість, непритомність. Хворий буває блідим, у поту, пульс прискорений, кров'яний тиск знижений, тобто, по суті, розвивається картина гострого недокрів'я (анемії).

Гострі стравохідні кровотечі проявляються раптово у вигляді настаючого кривавого блювання, причому кров у блювотних масах зазвичай буває червоною. Стравохідні кровотечі спостерігаються при багатьох захворюваннях стравоходу (виразки, дивертикули, пухлини, що розпадаються, травми, сторонні тіла та ін.).

Гостра шлункова кровотеча проявляється кривавим блюванням і дьогтеподібним стільцем. Клінічна картина неоднорідна, оскільки пов'язана з масивністю та тривалістю кровотечі. Клінічні прояви коливаються від легкого запаморочення, раптової слабкості до непритомності. Кровотеча може виникнути внаслідок руйнування судинної стінки, гострого запалення з розвитком ерозій. Причини, що спричиняють появу шлункових кровотеч, різноманітні. До них можна віднести ерозивний гастрит, грижу стравохідного отвору діафрагми, виразкову хворобу, рак, поліпи та ін.
Причинами кишкових кровотеч є виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, поліпи, рак кишечника, неспецифічний виразковий коліт, дизентерія, геморой, тріщини заднього проходу та ін.
Зайва кров виводиться назовні через задній прохід у вигляді дьогтеподібного випорожнення при локалізації джерела кровотечі у верхніх відділах кишечника та червоної крові - у нижніх. Слід зазначити і рідкісні причини блювоти кров'ю і дьогтеподібного випорожнення. Наприклад, проковтнута кров після носової кровотечі під час сну. Печінкова та механічна жовтяниці нерідко супроводжуються підвищеною кровоточивістю внаслідок порушення функції печінки.

Нарешті, причинами шлунково-кишкових кровотеч можуть бути різні хворобливі стани, за яких відсутні захворювання органів травлення. Так, цьому сприяють авітаміноз, хвороби крові (гемофілія, поліцитемія, хвороба Верльгофа), захворювання судин (підвищена проникність їхньої стінки для виходу крові). З лікарських препаратів найчастіше викликають кровотечу саліцилати та аспірин.
Поява кривавого блювання або наявність крові в стільці (червоний або чорний колір) - це серйозні симптоми, і тому за їх наявності потрібна термінова допомога.

АСЦИТ

Асцит - це скупчення рідини в черевній порожнині, що проявляється тяжкістю в животі, здуттям і збільшенням. Механізми розвитку асциту різняться залежно від характеру основного захворювання. Можливі такі причини виникнення асциту: запалення очеревини, венозний застій, утруднення лімфотоку, ракові ураження очеревини, проникнення жовчі чи крові в черевну порожнину. Механізми розвитку асциту складні не до кінця вивчені. Виділяють ніс

«ЮНІОН КЛІНІК» гарантує повну конфіденційність Вашого звернення.

«Оренбурзький державний

Медичний університет"

Міністерства Охорони здоров'я Російської Федерації

Кафедра пропедевтики

ОСНОВНІ СИНДРОМИ У ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

Навчальний посібник для студентів 3 курсу ОрДМУ

м. Оренбург – 2008

Кишкова диспепсія

1. Загальні поняття

Кишкова диспепсія – це група симптомів, що характеризуються ураженням кишківника.

2. Етіологія.

Запальне ураження кишківника, пухлини кишківника, дизбактеріоз.

3. Симптоматика.

Виявляється метеоризм, проноси, запори.

Хворі відчувають здуття, розпирання живота. Причиною його можуть бути посилене газоутворення в кишечнику, порушення рухової функції кишечника, непрохідність кишечника, зниження всмоктування кишкової стінки при нормальному утворенні, аерофагія та ін.

Пронос спостерігається при гострих та хронічних кишкових інфекціях, при ендо- та екзогенних інтоксикаціях (миш'як, ртуть, уремія, діабет), ендокринних розладах, харчовій. У походженні проносів велику роль грають різні патогенетичні механізми. Одним із механізмів є прискорене проходження їжі під впливом перистальтичних рухів кишківника.

Інший механізм порушення всмоктування в кишечнику – перетравлення їжі, велике значення має порушення рівноваги між бродильною та гнильною флорою кишечника. Бродильна диспепсія виникає у зв'язку з неповним перетравленням вуглеводів. Гнильна диспепсія частіше зустрічається при недостатній секреції шлунка. При бродильній диспепсії у хворого кашкоподібні випорожнення кислої реакції до 2 – 3 разів на добу з великою кількістю бульбашок, газу, значної кількості крохмальних зерен.

Обмінні процеси при поразці товстої кишки призводять до розладу обмінних процесів у організмі хворого.

Запори - тривале затримання калу в кишечнику (понад 48 годин).

Органічні запори з механічною перешкодою - звуження просвіту кишки пухлиною, спай-ками. Функціональні запори - , неврогенні, токсичні, ендокринні, викликані недостатністю руху, обумовлені слабкістю черевного преса.

Стеноз воротаря

1. Загальне поняття.

Цей синдром розвивається при порушенні евакуаторно-моторної функції шлунка.

2. Етіологія.

Рубцово-спайковий процес при виразці пілоричного відділу шлунка, рак пілоричного відділу шлунка, поєднання спазму та запальної інфільтрації іншої етіології.

3. Симптоматика та діагностика.

Розрізняють 3 ступені стенозу: компенсаторну, субкомпенсовану, декомпенсовану.

У 1 стадію турбує болісна печія, блювання після рясної їжі та пиття.

При огляді в епігастральній ділянці відзначається потужна перистальтика шлунка, яка визначається коливанням черевної стінки. Важливий шум плескажидкости в шлунку, що вказує на втрату м'язового тонусу. Однак у цей період хворий ще не втрачає маси тіла, немає ознак порушення водного, електролітного та інших видів обміну. Рентгенологічно виявляється значна секреція натщесерце, посилена перистальтика шлунка, але випорожнення його не порушено.

У другій стадії - втрата у вазі на 5 - 10%, слабкість, відчуття тяжкості і розпирання в надчеревній ділянці, особливо до вечора. Посилення скорочення шлунка спричинює напад болю. Турбує блювота натще і після їди, причому їжа із запахом «гниючих яєць», як кажуть «їжа, з'їдена напередодні». Щоб довести це, хворому пропонується з'їсти сиру морквину та яскраві щільні шматочки клітковини будуть у блювотних масах через 12 – 24 години після прийому. Після повторних блювот у хворих виражена слабкість, судоми кінцівок. При рентгеноскопії - велика кількість секрету натще, шлунок розтягнутий, тонус його знижений, ре-льєф слизової не помітний, евакуація різко сповільнена. При дослідженні хворих на «шум плескоту», нижня межа шлунка стоїть низько. Після їди видно перистальтика. Декомпенсований стеноз проявляється частими блювотами і болями в епігастрії. Хворі відмовляються від їди, різко худнуть. У них відзначені порушення водного та електролітного обміну: шкіра суха, в'яла; язик сухий, покритий сірим нальотом. У м'язах виникає схильність до спазму, при здавленні виникають судоми. У хворих на адинамія, може розвинутись гіпохлоремічна кома. При пальпації велика кривизна шлунка визначається гіпогастрії, потужна перистальтика видно через тонку, в'ялу черевну стінку. Визначається шум плескоту рідини у шлунку. У хворих низький діурез, зниження артеріального тиску, зниження вмісту калію в крові. На ЕКГ виявляються симптоми порушення реполяризації міокарда, екстрасистоли, тахікардія. Може розвиватися токсичний некроз нирок, що виявляється олігурією, протеїнурією, гематурією. У крові, макроцитоз, мегалоцитоз. Через гіповітаміноз поліневрити (дефіцит тіаміну), дерматит та буре забарвлення шкіри на освітлених сонцем ділянках, шкіри (дефіцит нікотинової кислоти та вітаміну В12).

Гіперацидний синдром

1. Загальне поняття.

Цей синдром є симптомокомплексом, що розвивається при підвищеній кислотності шлункового вмісту.

2. Етіологія.

Гіперацидний синдром зустрічається при виразковій хворобі та гастритах з підвищеною кислотністю.

3. Симптоматика.

Виявляється нападоподібними болями в епігастрії. Час появи болю через Ѕ, 1, 2 години після їжі, пов'язані зазвичай з пилороспазмом, що розвиваються рефлекторно при гіперсекреції. У хворих з'являється печія та кисла відрижка, підвищений апетит, спастичні запори.

У шлунковому соку підвищення загальної кислотнокислотності понад 60 од., вільної понад 40 од.

ПРОВОДЯТЬ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Зондування шлунка проводять із метою визначення вмісту, наявності у ньому слизу, жовчі, крові. Хімічне дослідження включає визначення загальної і вільної соляної кислоти, молочної кислоти, пепсину. Мікроскопія дозволяє виявити: атипові клітини, туберкульозні палички, скупчення еритроцитів, лейкоцитів, епітелію. У таких пацієнтів у шлунковому соку підвищення загальної кислотності > 60 од., вільної > 40 од., підвищено цифри дебіт – години HCI та пепсину.

Електрометричний метод (ph – метрія) використовується з метою оцінки кислотообразующей функції шлунка, визначається ph – у різних відділах шлунка. Нормальна кислотність 20 - 40 ОД, співвідношення ph 1,3 - 1,7.

Ендоскопія дозволяє не тільки детально оглянути слизову оболонку стравоходу, шлунка, 12-палої кишки, використовувати для місцевого лікування.

Як лікувальні засоби використовують: седативні засоби, антациди, холіноблокатори, теплові впливи, гідрокарбонатно-сульфатні води.

Больовий синдром

1. Етіологія.

Є одним із провідних при захворюваннях шлунка (гастрит, рак шлунка, виразка шлунка).

2. Патогенез.

Механізм болю різний і схожий при різних захворюваннях. Болі можуть бути викликані роздратуванням виразкової поверхні кислим шлунковим соком, а також вплив їжі як на виразку, так і на нервовий апарат шлунка. Стійке підвищення кислотності може бути причиною появи регіонарного спазму мускулатури воротаря. Порушення рухової функції шлунка одна із важливих механізмів розвитку больового синдрому. Шлункові болі зумовлені своєрідним судомним станом шлунка, що характеризується різким підйомом його тонусу, на висоті якого спостерігаються часті та швидкі скорочення (клонікотонус). Слід враховувати також роль супутніх запальних процесів (перигастрит, перидуоденіт). Певне значення можуть мати деякі гуморальні фактори (підвищення в крові, ацетилхоліну), а також періодично настає у ряді випадків у осіб із шлунковою гіперсекрецією – гіпоглікемія, якою пояснюють у частини хворих «голодні болі».

3. Клініка.

Найбільш характерною особливістю болю при виразковій хворобі є її зв'язок із прийомом їжі. Час появи болю після їди має значення для топічної діагностики виразки. Ранні болі характерні для високорозташованих виразок шлунка. В їх основі лежить механічне роздратування. Пізні «голодні болі» більш типові для виразок воротаря та 12-палої кишки. Болі найчастіше локалізуються в ділянці надчерев'я. Іррадіація болю спостерігається при пенетрації виразки. Крім того больовий синдром при виразковій хворобі характеризується добовою періодичністю (посилення болю у другій половині дня), сезонною періодичністю (посилення їх в осінні – зимові та весняні місяці), періодичність періодів. При гастриті зі зниженою кислотністю та раку шлунка болі мають тупий, ниючий характер, більш менш постійні. Зазвичай відсутня виражена періодичність болю.

Гіпоацидний синдром

Симптомокомплекс, що розвивається при зниженій кислотності шлункового вмісту.

1. Етіологія.

Рак шлунка, хронічний гастрит та ін.

2. Симптоматика.

Зниження апетиту, нудота, після їди відчуття тяжкості в епігастрії.

Проноси гастрогенного характеру по 3 - 5 разів на день без болю, слизу, крові, нерідко відразу після їди.

3. Механізм розвитку.

а) зникнення замикаючого рефлексу привратника при зниженій кислотності, внаслідок чого спостерігається зяяння.

b) надходження їжі, що не зазнала травлення.

c) виключення бактерицидної дії соляної кислоти та її збудливої дії на секрецію підшлункової залози.

d) легко виникають процеси та гніє-ня.

У шлунковому соку – загальна кислотність знижена до 40 ОД, вільної менше 20 ОД, знижено цифри дебіт-години HCI та пепсину, знижено цифри ph шлункового вмісту.

При цих станах призначають препарати, що нормалізують синтез нуклеїнових кислот (меті-лурацил, пентоксил), препарати, vit. В6 аскорбінову кислоту. Для корекції шлункової секреції натуральний шлунковий сік ацидин-пепсин, мінеральна вода за 10-15 хвилин до їди. З метою посилення моторики – препарати міотропної дії (церукал), холіблокатори, ферменти (фестал, панкреатин тощо).

«Гострий живіт»

Термін «гострий живіт» поєднує ряд гострих захворювань органів черевної порожнини, що загрожують життю і здебільшого потребують термінового втручання. Сюди відносяться гострі запальні захворювання (перитоніт, панкреатит, холецистит), перфорація порожнистих органів (шлунка, кишечника), різні форми кишкової непрохідності, внутрішньочеревні кровотечі, гострі судинні порушення черевної порожнини. Було б правильніше, не користуючись терміном «гострий живіт», щоразу вказувати точний діагноз захворювання. До цього треба прагнути, однак у випадках, які потребують термінового втручання, це не завжди можливо, оскільки повторний огляд хворого, консультація з фахівцями, складні аналізи для уточнення діагнозу пов'язані з витратою дорогоцінного часу. Діагноз "гострий живіт" цілком виправдовує себе, будучи сигналом тривоги. Гострі захворювання органів черевної порожнини зазвичай починаються раптово, без провісників, нерідко серед повного здоров'я. Першим та постійним симптомом «гострого живота» є скарга на біль. Відсутні болі тільки при різкому пригніченні свідомості та зниженні реактивності, як це буває, наприклад, при тяжких пораненнях, контузіях або при прободенні кишкової виразки у тяжкохворого на черевний тиф. В даний час відомо, що внутрішні органи черевної порожнини багато забезпечені чутливими рецепторами і аферентними зв'язками, які в певних патологічних умовах стають провідниками больової чутливості. У черевній порожнині також виникають рефлекторні болі. Частим симптомом у хворих на гострий живот є блювота, яка в ранній період захворювання є рефлекторною внаслідок хімічних або механічних подразнень інтерорецепторів черевної порожнини. Блювота, що виникає в пізній період хвороби, залежить від токсичного впливу на блювотний центр або ті ж нервові закінчення. У деяких випадках гострий живіт може протікати без блювотиння. Таким чином, відсутність у хворого блювання не дає підстав для самозаспокоєння. З іншого боку, блювання не є специфічною ознакою гострого живота. Для діагнозу гострого живота має значення поява болю від початку захворювання, вже за болями настає блювота. При інших захворюваннях така послідовність у розвитку симптомів непостійна. Дуже важливою ознакою є затримка випорожнень і газів, яка спостерігається як при перитоніті, так і кишкової непрохідності. В одних випадках вона залежить від паралітичного стану або спазму кишкової стінки, в інших - від механічних причин.

Під час огляду може бути виявлено здуття живота. Поступово здутий живіт спостерігається при загальному перитоніті, що далеко зайшов. Велике значення має місцеве здуття, коли вимальовуються окремі кишкові петлі. Особливу роль має видима перистальтика. У деяких випадках огляд дозволяє виявити відсутність або обмеження рухливості черевної стінки при диханні. Систематично обстежуючи живіт, визначають стан напруги черевної стінки, його локалізацію та ступінь. Спостерігаючи різні ступені напруги черевної стінки, починаючи від найлегшого, яке можна виявити тільки при особливій ретельності дослідження і закінчуючи різким «дошкоподібним». Ступінь напруги черевної стінки поширеність його зазвичай відповідає тяжкості процесу. Однак у найважчих випадках перитоніту напруга може зникати. Найбільше значення для ранньої діагностики мають найлегші ступені напруження. У цьому має значення методика дослідження. Пальпувати потрібно теплою рукою, дуже обережно, м'яко, всією долонною поверхнею пальців, порівнюючи напругу у різних ділянках. Велике значення має визначення при пальпації живота. Різка, обмежена певною ділянкою, характерна для місцевого перитоніту, така ж болючість по всьому животу за наявності ще інших симптомів є типовою ознакою загального перитоніту. Слід зазначити, що при «дошкоподібному» животі важко визначити локалізацію хворобливості. Перкуторно визначається наявність вільної рідини в животі. За перкуторною хворобливістю судять про наявність та поширення запалення очеревини. Аускультативно визначають наявність чи відсутність кишкової перистальтики та її ослаблення.

Синдром порушення всмоктування та

ексудативна ентеропатія

1. Загальні поняття.

Синдром проявляється порушенням пристінкового (мембранного) і порожнинного травлення, що обумовлено як ушкодженням слизової оболонки тонкої кишки та ослабленням її сорбційних властивостей, так і порушенням ферментовидільної функції тонкої кишки. Усе це сприяє розвитку ендогенної недостатності. 2. Етіологія.

Найчастіше цей синдром зустрічається при хронічному ентероколіті. Однак у легшій, стертій формі він буває при хронічних анацидних гастритах, холецистит, панкреатитах.

3. Симптоматика.

У зв'язку з тим, що порушується процес засвоєння жиру, у калі в надлишку виявляється жир, жирні кислоти, мила (стеаторея), зменшується в крові вміст холестерину та фосфоліпідів. У зв'язку з недостатнім всмоктуванням жиру знижується засвоюваність жиророзчинних А, Д, Е, К, а також інших вітамінів В1, В2, В6, В12, С, РР, нікотинової та фолієвої кислот. Це призводить до появи симптомів гіповітамінозу.

Внаслідок зниженого засвоєння білка та його підвищеною ексудацією в просвіт кишечника в основному, у вигляді (ексудативна ентеропатія), збільшується втрата білка з калом і розвивається гіпопротеїнемія.

Про недостатнє засвоєння вуглеводів свідчить поява в калі позаклітинного крохмалю (амілорею).

Порушення засвоєння заліза призводить до . Недостатня резорбція Са призводить до гіпокальціємії та остеопорозу. Можливі – гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпофосфатемія.

У тонкій кишці визначається бродильна та гнильна мікрофлора. Продукти (органічні кислоти, альдегіди, спирти, вуглекислота, та ін) і гниття (індол, скатол, фенол, метан, сірководень) подразнюють кишкову стінку і всмоктуючи ведуть до аутоінтоксикації і, внаслідок цього розвиваються дистрофічні зміни в багатьох органах та системах.

Клінічно цей синдром проявляється неприємними відчуттями в животі (тяжкість, розпирання, здуття, бурчання). Рідше бувають біль у центральних відділах живота. Беспокоять проноси. Калові маси кашкоподібні, зі шматочками неперетравленої їжі. Крім «кишкових» симптомів, можуть спостерігатися ознаки погіршення загального стану організму. Після прийому їжі можливі різкі коливання вмісту цукру в крові з чергуванням гіперглікемічних та гіпоглікемічних симптомів (загальна слабкість, відчуття жару, серцебиття, нудота та пітливість) та (слабкість, тремтіння в тілі, запаморочення, холодний піт). Шкіра бліда, суха з пониженим тургором, лущиться. Через дефіцит солей кальцію можуть розвинутися остеопороз, болі в кістках, суглобах, м'язах. Дефіцит вітамінів проявляється кровоточивістю ясен, поліневритами, стоматитами.

4. Діагностика.

Має велике значення характер стільця: він багатий, неоформлений, світло-жовтого або зеленувато-жовтого кольору, зі шматочками неперетравленої їжі. Через домішки великої кількості жиру фекалії набувають сірого кольору, стають глинистими, блискучими, мазеподібними. При виражених гнильних процесах мають місце смердючий запах і лужна реакція, при бродильних – пінистий з бульбашками газу та кислою реакцією. Мікроскопічно - у великій кількості м'язові волокна (креаторея), позаклітинний крохмаль (амілорея), жир, жирні кислоти (стеаторея).

Шлункова кровотеча

1. Загальні поняття.

Розвивається при порушенні цілісності слизової шлунково-кишкового тракту з дрібних або більших дахів. судин.

2. Етіологія.

Є ускладненням при виразковій хворобі, раку шлунка, рідше при ерозивному гастриті.

3. Клініка.

При невеликій шлунковій кровотечі (50 - 60 мл) у хворого з'являється загальна слабкість, запаморочення, непритомність, може бути блювання «кавової гущавини» (кристали солянокислого гематину, т. К. Кров прореагувала з соляною кислотою) і чорний, рідкий кал, на , так звана «melena» (не плутати з оформленим чорним фекаліями, який буває при прийомі препаратів, що містять вісмут, залізо, активоване вугілля). При огляді таких хворих відзначається блідість шкірних покривів та слизових оболонок. Пульс зазвичай частий, малого наповнення. Артеріальний тиск знижується. Живіт м'який, зазвичай безболісний. При дослідженні крові знижено Hb та зменшено кількість еритроцитів. Таким хворим обов'язково роблять ФГДС (фіброгастродуоденоскопію) для пошуків джерела кровотечі і можливої зупинки його (припікання, накладення лігатури). При вираженій шлунковій кровотечі рясна блювота на кшталт «печінкових згустків», швидко розвивається колапс, що становить загрозу для життя пацієнта. Хворий потребує термінової допомоги.

За наявності мікрокровотеки самопочуття хворого майже порушено. Скарги на незначну слабкість, запаморочення особливо при роботі в нахил, зовні невелика блідість шкіри та слизових. У діагностиці допомагає реакція Грегерсена на приховану кров у калі. Перед дослідженням хворий три дні перебуває на без м'ясної дієти, не їсть рибу, яйця, а також не чистить зуби (мікрокровотечі з ясен треба виключити, тому що у більшості пацієнтів парадонтоз). Потім здається кал і у разі позитивної реакції, виключивши глистову інвазію, проводять лікування.

У процесі лікування виразкової хвороби реакція Грегерсен досить швидко стає негативною. Наявність постійної позитивної реакцію кров характерно раку шлунка.

Гострі кровотечі можна розділити на легкі, середньоважкі та важкі. При легкому ступені кровотечі кількість еритроцитів у крові вище 3,5. 1012/л, рівень гемоглобіну більше 100 г/л, частота пульсу до 80 за хвилину, систолічний АТ вище 110 мм рт. ст., дефіцит циркулюючої крові до 20%.

Середній ступінь крововтрати - кількість ерит-роцитів 2,5 - 3,5. 1012/л, рівень гемоглобіну 80 – 100 г/л, частота пульсу 80 – 100 за хвилину, систолічний АТ 100 мм рт. ст., дефіцит об'єму циркулюючої крові 20 – 30%. Тяжкий ступінь крововтрати - кількість ерит-роцитів в периферичній крові менше 2,5. 1012/л, рівень гемоглобіну нижче 80 г/л, частота пульсу вище 100 за хвилину, систолічний АТ нижче 100 мм рт. ст., дефіцит об'єму циркулюючої крові понад 30%. Наявне нейтрофільний лейкоцитоз.

вищої професійної освіти «Оренбурзька державна медична академія Федерального агентства з охорони здоров'я та соціального розвитку»

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

ОСНОВНІ СИНДРОМИ У ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

Навчальний посібник для студентів

3 курсу ОрДМА

м. Оренбург – 2008

Основні синдроми у гастроентерології. Навчальний посібник для студентів 3 курси лікувального, педіатричного, медико-профілактичного, стоматологічного факультетів, 2-ге видання / За редакцією проф. К.М. Іванова. Оренбург, 2008. - 26с.

Рецензент: д.м.н., професор, Р.О. Лібіс, завідувач кафедри госпітальної терапії з курсом клінічної фармакології ім. Р.Г. Межебовського Оренбурзької державної медичної академії.

Затверджено цикловою методичною комісією як навчальний посібник для студентів 3 курсу лікувального, педіатричного, медико-профілактичного, стоматологічного факультетів.

Оренбурзька державна медична академія, 2008

Вступ

У процесі вивчення пропедевтики внутрішніх хвороб студенти стикаються з синдромами в гастроентерології. Найважливіші і найпоширеніші їх викладені у цьому посібнику.

Кишкова диспепсія

1. Загальні поняття

Кишкова диспепсія - Це група симптомів, що характеризуються ураженням кишечника.

2. Етіологія.

Запальне ураження кишківника, пухлини кишківника, дизбактеріоз.

3. Симптоматика.

Виявляється метеоризм, проноси, запори.

Пронос спостерігається при гострих та хронічних кишкових інфекціях, при ендо- та екзогенних інтоксикаціях (миш'як, ртуть, уремія, діабет), ендокринних розладах, харчовій алергії. У походженні проносів велику роль грають різні патогенетичні механізми. Одним із механізмів є прискорене проходження їжі під впливом перистальтичних рухів кишківника.

Інший механізм порушення всмоктування у кишечнику – перетравлення їжі, велике значення має порушення рівноваги між бродильною та гнильною флорою кишечника. Бродильна диспепсія виникає у зв'язку з неповним перетравленням вуглеводів. Гнильна диспепсія частіше зустрічається при недостатній секреції шлунка. При бродильній диспепсії у хворого кашкоподібні випорожнення кислої реакції до 2 – 3 разів на добу з великою кількістю бульбашок, газу, значної кількості крохмальних зерен.

Обмінні процеси при поразці товстої кишки призводять до розладу обмінних процесів у організмі хворого.

Запори- Тривале затримання калу в кишечнику (понад 48 годин).

Органічні запори з механічною перешкодою –звуження просвіту кишки пухлиною, спайками. Функціональні запори- Аліментарні, неврогенні, токсичні, ендокринні, викликані недостатністю руху, обумовлені слабкістю черевного преса.

Стеноз воротаря

1. Загальне поняття.

Цей синдром розвивається при порушенні евакуаторно-моторної функції шлунка.

2. Етіологія.

3. Симптоматика та діагностика.

Розрізняють 3 ступені стенозу: компенсаторну, субкомпенсовану, декомпенсовану.

У 1 стадію турбує болісна печія, блювання після рясної їжі та пиття.

При огляді в епігастральній ділянці відзначається потужна перистальтика шлунка, яка визначається коливанням черевної стінки. Важливим є шум плескоту рідини в шлунку, що вказує на втрату м'язового тонусу. Однак у цей період хворий ще втрачає маси тіла, немає ознак порушення водного, електролітного, вітамінного та інших видів обміну. Рентгенологічно виявляється значна секреція натщесерце, посилена перистальтика шлунка, але випорожнення його не порушено.

У другій стадії - втрата у вазі на 5 - 10%, слабкість, відчуття тяжкості і розпирання в надчеревній ділянці, особливо до вечора. Посилення скорочення шлунка спричинює напад болю. Турбує блювання натще і після їди, причому їжа із запахом. гниючих яєць", як кажуть " їжа, з'їдена напередодні ». Щоб довести це, хворому пропонується з'їсти сиру морквину та яскраві щільні шматочки клітковини будуть у блювотних масах через 12 – 24 години після прийому. Після повторних блювот у хворих виражена слабкість, судоми кінцівок. При рентгеноскопії - велика кількість секрету натщесерце, шлунок розтягнутий, тонус його знижений, рельєф слизової оболонки не помітний, евакуація різко уповільнена. При дослідженні хворих на «шум плескоту», нижня межа шлунка стоїть низько. Після їди видно перистальтика. Декомпенсований стеноз проявляється частими блюваннями та болями в епігастрії. Хворі відмовляються від їди, різко худнуть. У них відзначені порушення водного та електролітного обміну: шкіра суха, в'яла; язик сухий, покритий сірим нальотом. У м'язах виникає схильність до спазму, при здавленні виникають судоми. У хворих на адинамію, може розвинутися гіпохлоремічна кома. При пальпації велика кривизна шлунка визначається гіпогастрії, потужна перистальтика видно через тонку, в'ялу черевну стінку. Визначається шум плескоту рідини у шлунку. У хворих низький діурез, зниження артеріального тиску, зниження вмісту калію в крові. На ЕКГ виявляються симптоми порушення реполяризації міокарда, екстрасистоли, тахікардія. Може розвиватися токсичний некроз нирок, що виявляється олігурією, протеїнурією, гематурією. У крові – анемія, макроцитоз, мегалоцитоз. Через гіповітаміноз поліневрити (дефіцит тіаміну), дерматит та буре забарвлення шкіри на освітлених сонцем ділянках, атрофія шкіри (дефіцит нікотинової кислоти та вітаміну В12).

Гіперацидний синдром

1. Загальне поняття.

Цей синдром є симптомокомплексом, що розвивається при підвищеній кислотності шлункового вмісту.

2. Етіологія.

Гіперацидний синдром зустрічається при виразковій хворобі та гастритах з підвищеною кислотністю.

3. Симптоматика.

Виявляється нападоподібними болями в епігастрії. Час появи болю через ½, 1, 2 години після їжі, пов'язані зазвичай з пилороспазмом, що розвиваються рефлекторно при гіперсекреції. У хворих з'являється печія та кисла відрижка, підвищений апетит, спастичні запори.

У шлунковому соку підвищення загальної кислотності понад 60 од., вільної понад 40 од.

ПРОВОДЯТЬ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Електрометричний метод ( ph – метрія) використовується для оцінки кислотоутворюючої функції шлунка, визначається ph – у різних відділах шлунка. Нормальна кислотність 20 - 40 ОД, співвідношення ph 1,3 – 1,7.

Больовий синдром

1. Етіологія.

Є одним із провідних при захворюваннях шлунка (гастрит, рак шлунка, виразка шлунка).

2. Патогенез.

Механізм болю різний і схожий при різних захворюваннях. Болі можуть бути викликані роздратуванням виразкової поверхні кислим шлунковим соком, а також вплив їжі як на виразку, так і на нервовий апарат шлунка. Стійке підвищення кислотності може бути причиною появи регіонарного спазму мускулатури воротаря. Порушення рухової функції шлунка одна із важливих механізмів розвитку больового синдрому. Шлункові болі зумовлені своєрідним судомним станом шлунка, що характеризується різким підйомом його тонусу, на висоті якого спостерігаються часті та швидкі скорочення (клонікотонус). Слід враховувати також роль супутніх запальних процесів (перигастрит, перидуоденіт). Певне значення можуть мати деякі гуморальні фактори (підвищення в крові адреналіну, ацетилхоліну), а також періодично настає у ряді випадків у осіб із шлунковою гіперсекрецією – гіпоглікемія, якою пояснюють у частини хворих «голодний біль».

3. Клініка.

Гіпоацидний синдром

Симптомокомплекс, що розвивається при зниженій кислотності шлункового вмісту.

1. Етіологія.

Рак шлунка, хронічний гастрит та ін.

2. Симптоматика.

Зниження апетиту, нудота, після їди відчуття тяжкості в епігастрії.

Проноси гастрогенного характеру по 3 - 5 разів на день без болю, слизу, крові, нерідко відразу після їди.

3. Механізм розвитку.

а) зникнення замикального рефлексу воротаря при зниженій кислотності, унаслідок чого спостерігається зяяння.

b) надходження їжі, що не зазнала травлення.

c) виключення бактерицидної дії соляної кислоти та її збудливої дії на секрецію підшлункової залози.

d) процеси бродіння і гниття, що легко виникають.

При цих станах призначають препарати, що нормалізують синтез нуклеїнових кислот (метилурацил, пентоксил), анаболічні препарати, vit. В6 аскорбінову кислоту. Для корекції шлункової секреції натуральний шлунковий сік ацидин-пепсин, мінеральна вода за 10-15 хвилин до їди. З метою посилення моторики – препарати міотропної дії (церукал), холіблокатори, ферменти (фестал, панкреатин тощо).
«Гострий живіт»

Термін «гострий живіт» поєднує ряд гострих захворювань органів черевної порожнини, що загрожують життю та здебільшого потребують термінового хірургічного втручання. Сюди відносяться гострі запальні захворювання (перитоніт, апендицит, панкреатит, холецистит), перфорація порожнистих органів (шлунка, кишечника), різні форми кишкової непрохідності, внутрішньочеревні кровотечі, гострі судинні порушення черевної порожнини. Було б правильніше, не користуючись терміном «гострий живіт», щоразу вказувати точний діагноз захворювання. До цього треба прагнути, однак у випадках, які потребують термінового втручання, це не завжди можливо, оскільки повторний огляд хворого, консультація з фахівцями, складні аналізи для уточнення діагнозу пов'язані з витратою дорогоцінного часу. Діагноз "гострий живіт" цілком виправдовує себе, будучи сигналом тривоги.

Гострі захворювання органів черевної порожнини зазвичай починаються раптово, без провісників, нерідко серед повного здоров'я. Першим та постійним симптомом «гострого живота» є скарга на біль. Відсутні болі тільки при різкому пригніченні свідомості та зниженні реактивності, як це буває, наприклад, при тяжких пораненнях, контузіях або при прободенні кишкової виразки у тяжкохворого на черевний тиф. В даний час відомо, що внутрішні органи черевної порожнини багато забезпечені чутливими рецепторами і аферентними зв'язками, які в певних патологічних умовах стають провідниками больової чутливості. У черевній порожнині також виникають рефлекторні болі. Частим симптомом у хворих на гострий живот є блювота, яка в ранній період захворювання є рефлекторною внаслідок хімічних або механічних подразнень інтерорецепторів черевної порожнини. Блювота, що виникає в пізній період хвороби, залежить від токсичного впливу на блювотний центр або ті ж нервові закінчення. У деяких випадках гострий живіт може протікати без блювотиння. Таким чином, відсутність у хворого блювання не дає підстав для самозаспокоєння. З іншого боку, блювання не є специфічною ознакою гострого живота. Для діагнозу гострого живота має значення поява болю від початку захворювання, вже за болями настає блювота. За інших захворювань така послідовність у розвитку симптомів непостійна. Дуже важливою ознакою є затримка випорожнень і газів, яка спостерігається як при перитоніті, так і кишкової непрохідності. В одних випадках вона залежить від паралітичного стану або спазму кишкової стінки, в інших – механічних причин.

Під час огляду може бути виявлено здуття живота. Поступово здутий живіт спостерігається при загальному перитоніті, що далеко зайшов. Велике значення має місцеве здуття, коли вимальовуються окремі кишкові петлі. Особливу роль має видима перистальтика. У деяких випадках огляд дозволяє виявити відсутність або обмеження рухливості черевної стінки при диханні. Систематично обстежуючи живіт, визначають стан напруги черевної стінки, його локалізацію та ступінь. Спостерігаючи різні ступені напруги черевної стінки, починаючи від найлегшого, яке можна виявити тільки при особливій ретельності дослідження і закінчуючи різким «дошкоподібним». Ступінь напруги черевної стінки поширеність його зазвичай відповідає тяжкості процесу. Однак у найважчих випадках перитоніту напруга може зникати. Найбільше значення для ранньої діагностики мають найлегші ступені напруження. У цьому має значення методика дослідження. Пальпувати потрібно теплою рукою, дуже обережно, м'яко, всією долонною поверхнею пальців, порівнюючи напругу у різних ділянках. Велике значення має визначення при пальпації хворобливості живота. Різка болючість, обмежена певним ділянкою, характерна місцевого перитоніту, така ж болючість по всьому животі за наявності ще інших симптомів є типовою ознакою загального перитоніту. Слід зазначити, що при «дошкоподібному» животі важко визначити локалізацію хворобливості. Перкуторно визначається наявність вільної рідини в животі. За перкуторною хворобливістю судять про наявність та поширення запалення очеревини. Аускультативно визначають наявність чи відсутність кишкової перистальтики та її ослаблення.

Синдром порушення всмоктування та

ексудативна ентеропатія

1. Загальні поняття.

Синдром проявляється порушенням пристінкового (мембранного) та порожнинного травлення, що обумовлено як ушкодженням слизової оболонки тонкої кишки та ослабленням її сорбційних властивостей, так і порушенням ферментовидільної функції тонкої кишки. Усе це сприяє розвитку ендогенної аліментарної недостатності.

2. Етіологія.

Найчастіше цей синдром зустрічається при хронічному ентероколіті. Однак у легшій, стертій формі він буває при хронічних анацидних гастритах, холециститах, панкреатитах.

3. Симптоматика .

У зв'язку з тим, що порушується процес засвоєння жиру, у калі в надлишку виявляється жир, жирні кислоти, мила (стеаторея), зменшується в крові вміст холестерину та фосфоліпідів. У зв'язку з недостатнім всмоктуванням жиру знижується засвоюваність жиророзчинних вітамінів А, Д, Е, К, а також інших вітамінів В1, В2, В6, В12, С, РР, нікотинової і фолієвої кислот. Це призводить до появи симптомів гіповітамінозу.

Внаслідок зниженого засвоєння білка та його підвищеною ексудацією в просвіт кишечника в основному, у вигляді альбумінів (ексудативна ентеропатія), збільшується втрата білка з калом та розвивається гіпопротеїнемія.

Про недостатнє засвоєння вуглеводів свідчить поява в калі позаклітинного крохмалю (амілорею).

Порушення засвоєння заліза призводить до анемії. Недостатня резорбція Са призводить до гіпокальціємії та остеопорозу. Можливі – гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпофосфатемія.

У тонкій кишці визначається бродильна та гнильна мікрофлора. Продукти бродіння (органічні кислоти, альдегіди, спирти, вуглекислота, водень та ін.) та гниття (індол, скатол, фенол, аміак, метан, сірководень) подразнюють кишкову стінку і всмоктуючи ведуть до аутоінтоксикації та алергізації, внаслідок цього розвиваються дистрофічні органах та системах.

4. Діагностика.

Мікроскопічно – у великій кількості м'язові волокна (креаторея), позаклітинний крохмаль (амілорея), жир, жирні кислоти (стеаторея).

Шлункова кровотеча

1. Загальні поняття.

Розвивається при порушенні цілісності слизової шлунково-кишкового тракту із залученням дрібних або більших дахів. судин.

2. Етіологія.

Є ускладненням при виразковій хворобі, раку шлунка, рідше при ерозивному гастриті.

3. Клініка.

При невеликій шлунковій кровотечі (50 – 60 мл) у хворого з'являється загальна слабкість, запаморочення, непритомність, може бути блювання «кавової гущавини» (кристали солянокислого гематину, тому що кров прореагувала з соляною кислотою) і чорний, рідкий кал, на , так звана «melena» (не плутати з оформленим чорним фекаліями, який буває при прийомі препаратів, що містять вісмут, залізо, активоване вугілля). При огляді таких хворих відзначається блідість шкірних покривів та слизових оболонок. Пульс зазвичай частий, малого наповнення. Артеріальний тиск знижується. Живіт м'який, зазвичай безболісний. При дослідженні крові знижено Hb та зменшено кількість еритроцитів. Таким хворим обов'язково роблять ФГДС (фіброгастродуоденоскопію) для пошуків джерела кровотечі і можливої зупинки його (припікання, накладення лігатури). При вираженій шлунковій кровотечі рясна блювота на кшталт «печінкових згустків», швидко розвивається колапс, що становить загрозу для життя пацієнта. Хворий потребує термінової хірургічної допомоги.

За наявності мікрокровотеки самопочуття хворого майже порушено. Скарги на незначну слабкість, запаморочення особливо при роботі в нахил, зовні невелика блідість шкіри та слизових оболонок. У діагностиці допомагає реакція Грегерсена на приховану кров у калі. Перед дослідженням хворий три дні перебуває на без м'ясної дієти, не їсть рибу, яйця, а також не чистить зуби (мікрокровотечі з ясен треба виключити, тому що у більшості пацієнтів парадонтоз). Потім здається кал і у разі позитивної реакції, виключивши глистову інвазію, проводять лікування.

Гострі кровотечі можна розділити на легкі, середньоважкі та важкі. При легкому ступені кровотечі кількість еритроцитів у крові вище 3,5. 10 12 /л, рівень гемоглобіну більше 100 г/л, частота пульсу до 80 за хвилину, систолічний АТ вище 110 мм рт. ст., дефіцит циркулюючої крові до 20%.

Середній ступінь крововтрати - кількість еритроцитів 2,5 - 3,5. 10 12 /л, рівень гемоглобіну 80 – 100 г/л, частота пульсу 80 – 100 за хвилину, систолічний АТ 100 мм рт. ст., дефіцит об'єму циркулюючої крові 20 – 30%.

Тяжкий ступінь крововтрати – кількість еритроцитів у периферичній крові менше 2,5. 10 12 /л, рівень гемоглобіну нижче 80 г/л, частота пульсу вище 100 за хвилину, систолічний АТ нижче 100 мм рт. ст., дефіцит об'єму циркулюючої крові понад 30%. Наявне нейтрофільний лейкоцитоз.

Основні симптоми та синдроми в гастроентерології Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Доцент Філімонова Людмила Анатоліївна Красноярськ 2015

Мета лекції Познайомити студентів з основними клінічними синдромами при захворюваннях шлунково-кишкового тракту Систематизувати отримані знання у розділі гастроентерологія

План лекції Основні синдроми при захворюваннях верхніх відділів травного тракту Основні синдроми при захворюваннях печінки Основні синдроми при захворюваннях Тонкої та товстої кишки

Синдром дисфагії розлад ковтання в результаті функціональної або органічної перешкоди, яка не дає грудку рідкої або твердої їжі просуватися в шлунок. з'являється при захворюваннях глотки, стравоходу чи нервової системи.

Дисфагія 25% хворих має функціональний характер, у 75% пацієнтів її причиною стає органічне захворювання глотки, стравоходу та кардії. Кожен 10-й випадок потребує хірургічного втручання. Найчастіші причини - сторонні тіла в стравоході (рибні кістки, великі грудки їжі, дрібні деталі іграшок і т. д.) хімічні опіки; хвороби стравоходу; грижа стравохідного отвору діафрагми; езофагіти та ГЕРХ

Причини дисфагії захворювання та травми глотки (дисфагія можлива, наприклад, при гострому тонзиліті, паратонзилярному абсцесі, алергічному набряку тканин глотки, ураження нервової системи та м'язів, що беруть участь в акті ковтання (при бульбарних паралічах, сказі, ботулізмі та ін.) функціональні розлади регуляції ковтання при неврозах здавлення стравоходу об'ємними патологічними утвореннями в середостінні (пухлини, значне збільшення лімфатичних вузлів) у зв'язку з медіастинітом, різні захворювання та ураження стравоходу (травми, опіки, пухлинні, запальні та дистрофічні процеси).

Діагностичні критерії функціональної дисфагії відчуття «застрягання» або утруднення руху твердої або рідкої їжі стравоходом; відсутність езофагеальних моторних розладів, спричинених структурними та органічними змінами. Функціональна дисфагія часто проявляється затримкою рідкої їжі, а проходження щільної їжі при цьому порушено меншою мірою, що створює картину так званої парадоксальної дисфагії. Різновидом психогенної дисфагії є globus hystericus – істеричний грудок у горлі (неврогена анорексія).

функціональна дисфагія виникає періодично і зв'язується з ковтанням не стільки щільної, скільки дратівливої (гарячої або холодної їжі) невротична дисфагія може спостерігатися при ковтанні рідкої їжі і навіть води, але бути відсутнім при ковтанні щільної харчової маси). Для дисфагії органічної природи характерні відсутність ремісій і залежність від щільності їжі. Запивання їжі водою зазвичай приносить полегшення.

Синдром шлункової диспепсії Розлади апетиту Анорексія підвищенням, вираженим іноді різко (булімія); Збочення апетиту (крейда, вапно) відрижка, печія нудота блювота

Відрижка - це мимовільне, раптове виділення газів через рот зі шлунка або стравоходу Відрижка повітрям без запаху виникає звичне заковтування повітря. У разі застою та розкладання шлункового вмісту, гази набувають неприємного запаху.

Види відрижки Кисла відрижка спостерігається при підвищеній кислотності, гірка – при закиданні жовчі у шлунок. Гнильна відрижка - при застої та бродінні в шлунку (стеноз воротаря). Відрижка тухлим свідчить або про застою і гнильному бродінні в шлунку їжі, або про нездатність шлунка її переварити: при хронічному гастриті зі зниженою секрецією, ахлоргідрії, при тотальній секреторній недостатності - ахілії, за відсутності соляної кислоти та травних ферментів -

печія Печія – це напад печіння за грудиною або в області стравоходу, що виникає внаслідок подразнення шлунковим соком стінок стравоходу або шлунка. Причина - рефлюкс шлункового соку в стравохід, ослаблення сфінктера, що розділяє стравохід і шлунок, куріння, різні захворювання шлунково-кишкового тракту, переїдання, вживання алкоголю, прийом агресивних ліків та вагітність.

Симптоми печії печіння за грудиною, біль у шиї, нерідко нудота і подальша блювота, Посилюється слиновиділення (іноді слина стає в'язкою), - Наслідки печії Хронічна печія здатна провокувати появу виразок, рубцювання тканин та ерозій. доведено залежність між раком стравоходу та тривалою печією, залежність між карієсом та печією. -

Нудота - тяжке відчуття в надчеревній ділянці, в грудях і порожнині рота, нерідко попереднє блювання і часто супроводжується загальною слабкістю, блідістю шкіри, пітливістю, салівацією, похолоданням кінцівок, зниженням артеріального тиску. В основі нудоти лежить збудження блювотного центру, яке за своєю мірою ще недостатньо для виникнення блювоти, проте викликає антиперистальтичні рухи шлунка.

Причини нудоти не пов'язані захворюванням: Переїдання, вживання жирних продуктів Побічна дія лікарських препаратів і токсичних речовин; Психогенні реакції: страх і тривога, Кінетоз (морська хвороба), «захитування»; Вплив диму, токсичних випарів та різних шкідливих речовин; Сонячний удар, гіпертермія.

Причини нудоти: гострі хірургічні захворювання: перитоніт, апендицит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, шлунково-кишкові кровотечі, гострий холецистит; хронічні захворювання: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) та грижа стравохідного отвору діафрагми, гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ентероколіт, дуоденіт, жовчнокам'яна хвороба, запальні захворювання кишечника; атіт; вади розвитку органів шлунково-кишкового тракту: звуження воротаря (стеноз), зарощення ділянки шлунково-кишкового тракту (атрезія), дефекти розвитку підшлункової залози; інфекції шлунково-кишкового тракту: вірусний гастроентерит, харчові токсикоінфекції, гельмінтози; функціональні розлади з порушенням рухової функції шлунка та кишечника; захворювання печінки (гепатит, цироз печінки); непереносимість продуктів чи харчові алергії.

Причини нудоти 1. Захворювання центральної нервової системи: пухлини та травми головного мозку, інфекції мозку (енцефаліт, менінгіт), підвищений внутрішньочерепний тиск. 2. Хвороби серцево-судинної системи: гіпертонічна хвороба, серцева недостатність, інфаркт міокарда. 3. Хвороби внутрішнього вуха: хвороба Меньєра, лабіринтит. 4. Хвороби ендокринної системи: при цукровому діабеті – кетоацидоз; тиреотоксикоз, недостатність функції надниркових залоз, фенілкетонурія. 5. Захворювання нирок (сечокам'яна хвороба, ниркова недостатність); хіміотерапія та променева терапія дисбаланс електролітів крові, мігрень. При невідкладних станах як отруєння, діабетичний кетоацидоз, обструкція кишечника, крововилив у мозок, гостра серцево-судинна патологія, ниркова недостатність, печінкова недостатність, сепсис.

Блювота – складно-рефлекторний акт, обумовлений збудженням блювотного центру, що призводить до виверження назовні вмісту шлунка через рот. відбувається спазм воротаря, антиперистальтика шлунка та відкриття кардіального сфінктера. Блювота часто пов'язана певним чином із прийомом їжі. Кривава блювота є симптомом гострої кровотечі з верхніх відділів травного тракту (стравовода, шлунка, дванадцятипалої кишки). Якщо кров, що потрапила в шлунок, мала з соляною кислотою контакт, блювотні маси набувають кольору та вигляду кавової гущі.

ПРИЧИНИ Хвороби травної системи: гострі хірургічні захворювання: перитоніт, апендицит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, кровотечі в шлунково-кишковому тракті, гострий холецистит; хронічні захворювання: гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ентероколіт, дуоденіт, жовчнокам'яна хвороба; аномалії розвитку органів шлунково-кишкового тракту: звуження воротаря (стеноз), зарощення ділянки шлунково-кишкового тракту (атрезія), дефекти розвитку підшлункової залози; інфекції шлунково-кишкового тракту: вірусні ураження, харчові токсикоінфекції, гельмінтози, функціональні розлади, що супроводжуються порушенням рухової функції кишківника, шлунка.

Блювота при інфекційних захворюваннях При кишкових інфекціях, блюванні супроводжують симптоми інтоксикації: слабкість, лихоманка, біль у суглобах і м'язах, поєднується з діареєю (харчова токсикоінфекція, сальмонельоз, холера, ієрсиніоз) При нейроінфекційних при ураженні оболонок головного , Найсильніший головний біль, може спостерігатися сплутаність свідомості, судоми. Відмінною рисою такого блювання можна назвати те, що їй не передує нудота, а після неї хворий не відчуває полегшення.

причини 2. Захворювання ЦНС: пухлини та травми головного мозку, інфекції мозку (енцефаліт, менінгіт), підвищений внутрішньочерепний тиск. 3. Хвороби серцево-судинної системи: гіпертонічна хвороба, серцева недостатність, інфаркт міокарда. 4. Хвороби внутрішнього вуха: хвороба Меньєра, лабіринтит. 5. Хвороби ендокринної системи: при цукровому діабеті – кетоацидоз, тиреотоксикоз, недостатність функції надниркових залоз, фенілкетонурія. 6. Побічна дія лікарських препаратів та токсичних речовин. 7. Психогенні реакції: страх і тривога, істерика, як вираження деяких емоцій – звичне блювання. 8. Блювота і нудота можуть бути результатом «захитування». 9. Токсикоз вагітних (гестозу).

Больовий синдром Болі у животі часто є провідним симптомом при захворюваннях травного тракту. При захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки вони локалізуються в епігастральній ділянці, найчастіше ниючі, давлячі, ріжучі, що мають чіткий зв'язок із прийомом їжі. Особливе значення має з'ясування зв'язку болю з їдою. для виразки тіла шлунка характерні болі, що з'являються через 30 хвилин після їди. При виразці дванадцятипалої кишки зустрічаються пізні болі, що виникають через 2 години після їжі, а також, так звані, голодні та нічні болі, які на деякий час зникають під впливом прийому невеликої кількості їжі.

Больовий синдром При захворюваннях печінки та жовчного міхура болі локалізуються у правому підребер'ї, нерідко іррадіюють у праву лопатку та плече, посилюються після прийому жирної, гострої та смаженої їжі. При ураженні підшлункової залози вони мають оперізуючий характер, виникають в епігастрії та іррадіюють у ліве та праве підребер'я та спину.

Симптоми ”тривоги” при болях у животі: Труднощі або біль при ковтанні їжі (дисфагія); Блювота з кров'ю; Чорний дьогтеподібний стілець (мелена); Червона кров у калі; Гарячка; Немотивоване схуднення; Лейкоцитоз, анемія, підвищення ШОЕ; Виникнення перших диспептичних скарг віком від 45 років. наявність “симптомів тривоги” потребує ретельного обстеження

Синдроми при захворюваннях печінки печінкової (біліарної) ДИСПЕПСІЇ - ГЕПАТОМЕГАЛІЯ - ГЕПАТОЛІЄНАЛЬНИЙ. - ЦИТОЛІЗА - ХОЛЕСТАЗА (холемічний) - ПЕЧНО-КЛІТИННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ - ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Синдром печінкової (біліарної) диспепсії зниження апетиту, відчуття повноти та тяжкості в області правого підребер'я, після похибок у дієті, гіркий смак у роті, відрижка, нудота, блювання, здуття та бурчання в животі, нестійкий стілець запори чи проноси. Симптомокомплекс пов'язаний з порушенням: - моторики ЖВП та ЖП - надходження жовчі в кишечник, недоліком - або надлишком (біліарний рефлюкс) - фізико-хімічних властивостей жовчі

Хвороби накопичення Гемохроматоз Жировий гепатоз; гепатолентикулярна дегенерація; амілоїдоз. Серцево-судинні захворювання патологія серцево-судинної системи, що призводить до розвитку застійної серцевої недостатності, може викликати збільшену печінку.

гепатоспленомегалія при захворюваннях печінки, гепатитах, цирозах; захворюваннях селезінки: інфаркти, абсцеси, кісти, жовтяниця, лихоманка, септичні стани, інфекційний ендокардит; анемії (серповидноклітинна, гемолітична) лейкозах Хвороби обміну: гемохроматоз, амілоїдоз ГІПЕРСПЛЕНІЗМ - проявляється лейкопенією, еритроцитопенією, тромбоцитопенією внаслідок посиленого розпаду формених елементів крові в селезінці.

СИНДРОМ ЦИТОЛІЗУ гіперферментемія внаслідок порушення проникності клітинної мембрани. Некрозу гепатоцитів підвищиться рівень амінотрансфераз - Ас. АТ, Ал. АТ, ЛДГ, ГДГП.

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА - жовтяниці Жовтянне фарбування шкіри та слизових, свербіж шкіри, зниження інтенсивності забарвлення калу, потемніння сечі, Внутрішньопечінковий холестаз Позапечінковий (обтураційний)

Синдром холестазу Внутрішньопечінковий холестаз складається з наступних факторів: надлишкове надходження компонентів жовчі в кров; пошкодженням гепатоцитів та жовчних капілярів, вплив компонентів жовчі на печінкові клітини та некроз гепатоцитів порушенням метаболізму, транспорту та захоплення білірубіну; зменшення або відсутність жовчі в кишечнику;

Причины внутриклеточного холестаза приобретенные заболевания печени: острые и хронические вирусные гепатиты, алкогольные, токсические гепатиты Аутоиммунный гепатит нарушением обмена меди, железа (болезнь лекарственные поражения (изониазид, рифампицин, Вильсона-Коновалова, гемахроматоз) стероидные, гормоны, анаболики, андрогены, ГКС, метотрексат , метилдопа, саліцилати, циметидин, левоміцетин, парацетамол, аміодорон, хлортіазид, кетоконазол, ампіцилін) Холестаз вагітних Первинний біліарний цироз печінки.

Позапечінковий холестаз Причиною є порушення відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоках, пов'язаних з порушенням прохідності загальної жовчної протоки (холедоха). каміння проток, злоякісні новоутворення, здавлення проток ззовні (пухлинної та непухлинної природи).

Клінічні особливості позапечінкового холестазу Жовтяниця розвивається повільно. Свербіж шкіри, часто передує жовтяниці, буває незавжди, Світлий (непігментований) кал. Темно-коричнева сеча. Жовтий глянець нігтів. Ксантелазми (відкладення холестерину на повіках). Ксантоми (відкладення холестерину на долонних складках та сухожиллях). Гепатомегалія. Жовчний міхур, що пальпується (симптом Курвуазьє). Біль у правому підребер'ї. Гарячка (пов'язана з приєднанням холангіту)

КЛІНІКО – ЛАБОРАТОРНІ ОЗНАКИ СИНДРОМУ ХОЛЕСТАЗУ. білірубін підвищений загальний за рахунок прямої фракції (норма до 19,0 мкмоль/л); лужна фосфатаза ЛФ підвищена (норма до 270 ОД); гамма-глутамінтранспептидаза (ГГТП) підвищена (норма 11 -49 і/е чоловіки, 7 -32 та/е жінки); холестерин підвищений (норма до 5, 2 ммоль/л).

Синдром печінково-клітинної недостатності Печінково-клітинна недостатність виникає при некрозі паренхіми печінки (гепатоцитів та печінкової часточки), коли порушуються її гомеостатична та бар'єрна функції. порушення білковосинтетичної та дезінтоксикаційної функції печінки, що виявляються зниженням маси тіла, гіпоальбумінемією, зниженням концентрації протромбіну та фібриногену, гормональними зрушеннями, енцефалопатією, геморагічним синдромом, набряками.

КЛІНІКО – ЛАБОРАТОРНІ ОЗНАКИ СИНДРОМУ ПЕЧІНКОВО-КЛІТКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ. білірубін підвищений (норма до 19,0 мкмоль/л); жовтяниця альбуміни та загальний білок знижено (норма 5462%) (загальний білок норма 66 -88 г/л); фібриноген знижений (норма 1, 6 - 4, 5 г/л); протромбіновий індекс знижений (норма 80 – 100%); Холестерин знижений (норма 5, 2 ммоль/л) печінкова енцефалопатія до коми;

Синдром портальної гіпертензії Підвищення тиску в системі ворітної вени, внаслідок фіброзування портальних трактів або порушення відтоку по них. розширення портокавальних анастомозів, з варикозним розширенням вен стравоходу, кардіального відділу шлунка, вен передньої черевної стінки, «голова медузи», асцитом, збільшенням селезінки. при морфологічному дослідженні виявляються ознаки мостоподібних некрозів, порушення нормальної структури печінки з формуванням сполучнотканинних вузлів регенерації.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ асцитом, периферичними набряками, спленомегалією, розширенням гемороїдальних вен, вен нижньої третини стравоходу та верхньої третини шлунка, "голова медузи" та кровотечею з них

Основні синдроми при захворюваннях кишечника Кишкової диспепсії Мальдігестії Мальабсорбції Порушення моторної функції тонкої та товстої кишки Копрологічний синдром дисбактеріозу

Синдром мальдигестії- порушення перетравлення (розщеплення) харчових полімерів (білки, жири, вуглеводи) до необхідних всмоктування складових частин (моногліцеридів, жирних кислот, амінокислот, моносахаридів та інших.), (амилорея, стеаторея та інших.). У хворих з мальдігестією можуть спостерігатися ознаки дисбактеріозу та стілець з жирним блиском, що погано змивається з унітазу. Синдром мальабсорбції – порушення всмоктування з тонкої кишки харчових речовин, що призводить до вираженого розладу харчування, гіповітамінозу, анемії, гіпопротеїнемії, дистрофії, набряків.

Синдром порушення моторної функції тонкої і товстої кишки - обумовлений гіпер- або гіпомоторними розладами, основними клінічними ознаками яких є характерні болі в животі спастичного або паралітичного характеру, проноси, запори. клітковина, зерна крохмалю, еритроцити, лейкоцити тощо.

Діарея – це патологічний стан, що характеризується почастішанням дефекації (опорожнення прямої кишки), зміною консистенції, кольору та запаху випорожнень. Гостра діарея Хронічна діарея

Симптоми діареї Частий рідкий стілець, кашкоподібний рідким або рідким. Може містити напівперетравлені залишки їжі. Зміна фарбування стільця. Смердючий запах. Кров чи слиз у стільці.

Позакишкові прояви Постійна чи періодична нудота. Різкі або тупі, що тягнуть біль у животі. Підвищення температури тіла до 40 о. С. Симптоми зневоднення організму (при рясній неприборканій діареї): ◦ загальна слабкість; ◦ Запаморочення ◦ прискорене серцебиття; ◦ Непритомність ◦ миготіння «мушок» перед очима; ◦ сухість у роті; ◦ падіння артеріального тиску нижче 100 мм рт. ст. У особливо тяжких випадках – зниження маси тіла

Гіперсекреторна діарея (підвищене виділення води та солей у кишечник) – стілець рясний, водянистий; Бактеріальна інфекція: ◦ ◦ Дизентерія Холера Сальмонельоз Синдром надлишкового бактеріального росту Глистні захворювання: ◦ ◦ Аскаридоз Ентеробіоз Лямбліоз Описторгосп харчове отруєння. Прийом проносних препаратів.

Гіперосмолярна діарея – знижено всмоктування води та солей у кишечнику, стілець дуже багатий (поліфекалію), жирний (стеаторея), з неперетравленими залишками їжі; Недостатність жовчі або ферментів підшлункової залози (виникає при порушеннях відтоку жовчі) Стан після резекції кишечника. Хронічний панкреатит Холецистит Хронічний атрофічний гастрит Наявність кишкових нориць

Гіперкінетична діарея - збільшена швидкість просування кишкового вмісту по кишечнику, стілець рідкий або кашкоподібний, нерясні; Синдром подразненого кишечника СРК Ураження кишечника при цукровому діабеті Препарати, що підсилюють моторику кишечника (антихолінестеразні препарати, прокінетики). Гіпокінетична діарея - знижена швидкість просування кишкового вмісту по кишечнику, стілець рідкий або кашкоподібний, нерясні, може бути застійним (темним, смердючим); після великих операцій на органах черевної порожнини (атонія кишечника), після видалення частини кишечника при гострій кишковій непрохідності ДЗСТ (ВКВ, склеродермія, дерматоміозит)

Гіперексудативна діарея - відбувається «випіт» (просочування) рідини в просвіт кишки, зазвичай запального характеру, стілець нерясий, рідкий, з домішкою слизу чи крові. Запальні захворювання кишечника: ◦ ◦ коліт (запалення товстого кишечника); ентерит (запалення тонкого кишечника); Хвороба Крона Виразковий коліт Ішемія кишечника (порушення кровопостачання частини кишки – найчастіше тонкої).

Запор - це синдром затримки випорожнення кишечника більше 48 годин, що супроводжується утрудненням дефекації, почуттям неповного спорожнення з відходженням малої кількості (менше 40 г) калу, а також утруднене або систематично недостатнє його спорожнення з підвищенням щільності та зміною складу калу.

виділяють: 1. Гострий запор. 2. Хронічний запор. - функціональний; - Органічний. Залежно стану моторної функції кишки: 1. Гіпотонічні запори. 2. Спастичні запори.

Гострий запор. Відсутність дефекацій протягом кількох діб Причини гострої запору: непрохідність кишечника – механічна (пухлини та ін.) динамічна (запальні процеси в черевній порожнині) – результат побічної дії ліків, при черепно-мозкових травмах, при тривалому постільному режимі. Першою ознакою кишкової непрохідності стає різкий біль унизу живота, наростаючий, нудота, блювання. погіршується загальний стан хворого, знижується артеріальний тиск, розвивається тахікардія, спостерігається надмірна сухість язика. У 95% випадків потрібне термінове хірургічне втручання.

Про наявність хронічної запору можна судити за наявності двох із названих ознак протягом останніх 3 місяців (Римські критерії III, 2006 рік): - три і менші акти дефекації на тиждень; - відходження малої кількості калу (менше 40 г); - натужування, що займає більше третини часу дефекації; - Щільна консистенція калу (овечий кал); - травмування твердим калом анального отвору; - почуття блокування вмісту у прямій кишці при напруженні; - Почуття неповного спорожнення кишечника; - Необхідність ручного допомоги для евакуації калу.

Функціональна природа хронічної запору (СРК, гіпотонічна або спастична дискінезія товстої кишки, психологічний фактор) – діагноз ставиться після виключення органічної патології! органічну (дивертикулярна хвороба, ахалазія прямої кишки, тріщини та виразки анального отвору, геморой, пухлини, хвороба Гіршпрунга (вроджена аномалія товстої кишки, клінічні прояви якої залежать від протяжності агангліонарного сегмента товстої кишки).

Основні методи дослідження при захворюваннях кишечника пальцеве дослідження прямої кишки, сигмоскопію, RRS Колоноскопія Рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту з барієвою суспензією дозволяє оцінити час транзиту вмісту. Ультразвукове дослідження кишечника Відеоендоскопія – відеокапсульна ендоскопія

Копрологічний аналіз калу Консистенція Щільний, оформлений – крім норми буває за недостатності шлункового травлення. Мазевидний - характерний для порушення секреції підшлункової залози та відсутності надходження жовчі. Рідкий - при недостатньому перетравленні в тонкій кишці (ентерит, прискорена евакуація) Кашицеподібний - при бродильній диспепсії, коліті з проносом та прискореній евакуації з товстої кишки, хронічному ентериті. Пінистий - при бродильному коліті. Овечий – при коліті із запором. Колір нормальних калових, обумовлений наявністю стеркобіліну -коричневий. Чорний або дьогтеподібний – при шлунково-кишкових кровотечах

нар. Н (реакція) У нормі у практично здорових людей, які перебувають на змішаній їжі, реакція калу нейтральна або слаболужна (р. Н 6, 8 -7, 6) Кисла реакція (р. Н 5, 5 -6, 7) відзначається при порушенні всмоктування у тонкій кишці жирних кислот. Різкокисла (р. Н менше 5, 5) має місце при бродильній диспепсії, при якій у результаті активації бродильної флори (нормальної та патологічної) утворюються вуглекислий газ та органічні кислоти. Лужна реакція (р. Н 8, 0 -8, 5) спостерігається при гниття білків їжі (не перетравлених у шлунку та тонкій кишці) та запального ексудату внаслідок активації гнильної флори та утворення аміаку та інших лужних компонентів у товстій кишці. Різколужна (р. Н більше 8, 5) – при гнильній диспепсії (коліті).

Реакція на приховану кров Позитивна реакція на кров (гемоглобін) вказує на: Кровотечу з будь-якого відділу травного тракту (ясен, варикозних вен стравоходу та прямої кишки, уражених запальним процесом або злоякісним новоутворенням слизової оболонки шлунка та кишечника); Геморагічний діатез; Виразці; Поліпоз; Геморої. Слиз - це світлі желеподібні виділення, які можуть бути рідкими або драглистими. Помітна присутність слизу в калі служить показником наявності запального процесу та вимагає медичного втручання та обстеження з використанням додаткових методів обстеження (колоноскопії, наприклад).

Мікроскопічне дослідження Лейкоцити. Макрофаги. Виявляються при запаленні в товстій кишці дизентерія, туберкульоз, рак, виразковий коліт і т. п.) Значне виділення лейкоцитів (гною) без слизу-прорив у кишечник парапроктального абсцесу. М'язові волокна з смугастістю і без смугастості Нейтральний жир Знаходять при порушенні секреції підшлункової залози, недостатньому надходженні жовчі,

Жирні кислоти при гнильній та бродильній диспепсії, за відсутності надходження жовчі, недостатності перетравлення в тонкій кишці, прискореної евакуації з тонкої кишки, при недостатній секреції ПЗП прискореної евакуації з прямої кишки. Мила, Крохмаль Визначається при порушенні секреції підшлункової залози, недостатності перетравлення в тонкій кишці, бродильної диспепсії, прискореної евакуації з товстої кишки, недостатності шлункового травлення, гнильної диспепсії.

Перетравлена і неперетравлена клітковина Виявляється при недостатності шлункового травлення, гнильної диспепсії, відсутності надходження жовчі, недостатності перетравлення в тонкій кишці, прискорена евакуація з тонкої кишки, бродильної диспепсії, при недостатній секреції підшлункової залози, коліті. Йодофільна флора при гнильній та бродильній диспепсії, недостатності перетравлення в тонкій кишці, прискореній евакуації з товстої кишки, недостатності шлункового травлення, порушенні секреції підшлункової залози.

Мікроскопічне дослідження Кров (еритроцити) Виявляються при коліті з виразками, геморою, поліпами, тріщиною прямої кишки. Кров "прихована" - при виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки, при злоякісних захворюваннях шлунка та кишечника. Лейкоцити Виявляються при коліті з виразками. Кристали оксалату кальцію накопичуються при недостатності шлункового травлення. Кристали Шарко-Лейдена При амебній дизентерії та потраплянні в кал еозинофільних гранулоцитів (алергія, глистова інвазія). Кристали гемосидерину Яйця гельмінтів, личинки, членики