Техніка катетеризації підключичної вени. Показання та техніка катетеризації центральної вени - підключичної, внутрішньої яремної Катетеризація підключичної вени техніка

а) Показання до доступу до центральної вені включають:
- Парентеральне харчування висококалорійними розчинами
- Вимірювання центрального венозного тиску
- Екстрений доступ при периферичних венах, що спалися.
- Тривала інфузійна терапія

б) Доступ. Типові місця доступу - це підключична, внутрішня яремна, зовнішня яремна, стегнова та ліктьова вена.

в) Техніка катетеризації центральної вени. Чітко визначте показання та використовуйте асептичну техніку. Після пункції вени введіть тонкий провідник через Сельдінгер через канюлю більшого діаметру. Вийміть канюлю і проведіть катетер по провіднику до рівня впадання у порожню вену. Венесекція (див. нижче) потрібна для цього дуже рідко. Нижче буде описана техніка двох найпоширеніших доступів до верхньої порожнистої вені (тобто встановлення підключичного та внутрішнього яремного катетера).

I. Підключичний венозний катетер: пунктируйте вену нижче ключиці на межі її середньої та латеральної третини під кутом 45 градусів у напрямку хребта (місце з'єднання шийного та грудного відділів). Аспірація венозної крові підтверджує правильне положення голки.

Попередження: остерігайтесь пункції плеври.

Через канюлю введіть провідник Сельдінгера.

Після вилучення пункційної канюлі проведіть катетер по провіднику, якщо потрібно, виконайте попередню дилятацію місця пункції.

Вийміть провідник, утримуючи катетер у посудині у правильному положенні.

Отримайте рентгенографічне підтвердження (кінчик катетера має лежати лише на рівні ).

Зафіксуйте катетер швом, накладіть стерильну пов'язку.

Попередження: перед початком інфузії обов'язково рентгенологічне дослідження для підтвердження положення катетера та виключення пневмотораксу, невдалої пункції та згортання катетера.

Відео техніки катетеризації підключичної вени

ІІ. Внутрішній яремний венозний катетер: пункція у стерильних умовах та місцева анестезія у положенні пацієнта лежачи на спині з трохи опущеним головним кінцем столу. Попереднє уточнення ходу вени за допомогою ультразвукового дослідження полегшить процедуру. Пропальпуйте сонну артерію вказівним та середнім пальцями лівої руки. Виконайте інфільтрацію місцевого анестетика в проекції середини грудино-ключично-соскоподібного м'яза, починаючи в місці її перетину зовнішньою яремною веною, у напрямку внутрішньої яремної вени, яка лежить відразу латеральніше за загальну сонну артерію.

Підтвердьте положення голки аспірацією. Введіть пункційну канюлю під кутом 45 градусів до осі тіла, латеральнішою за пальповану артерію. Аспірація венозної крові підтверджує правильне становище. Продовжте процедуру, як при підключичній катетеризації.

г) Догляд за центральним катетером. Догляд включає щоденну зміну пов'язки в асептичних умовах, запобігання контамінації сполук та введення катетера в іншому місці у разі виникнення лихоманки неясного походження чи розвитку інфекції у місці пункції шкіри. При видаленні катетера завжди перевіряйте його цілісність, а кінчик катетера направте на бактеріологічне дослідження.

д) Ускладнення. Тромбоз порожнистої вени, емболія, флебіт, сепсис, пневмоторакс, гемоторакс, пункція артерії, гематома, перфорація судини, перфорація серця, повітряна емболія, емболія катетером, пошкодження плечового сплетення або зворотного нерва, аритмії при введенні.

Якщо у пацієнта з катетером у порожній вені виникла лихоманка неясного походження, катетер слід перевстановити.

Центральний венозний катетер (ЦВК) не потрібний пацієнтам у неспаному стані зі стабільним кровообігом і пацієнтам, які не отримують розчинів високої осмолярності. Перш ніж ставити такий катетер, необхідно зважити всі можливі ускладнення та ризики. У цій статті ми розглянемо, як здійснюється катетеризація центральної вени.

Вибір місця встановлення

При виборі місця встановлення катетера (пункції) враховується передусім досвід медпрацівника. Іноді береться до уваги вид оперативного втручання, характер ушкодження та анатомічні особливості. Зокрема, пацієнтам чоловічої статі катетер ставиться в ділянку підключичної вени (оскільки в них росте борода). Якщо пацієнт має високий внутрішньочерепний тиск, не можна ставити катетер у яремну вену, оскільки це може утруднити відтік крові.

Альтернативними місцями для пункції вважаються пахвова, медіальна та латеральна підшкірні вени рук, в які також можливе встановлення центрального катетера. В особливу категорію входять катетери PICC. Вони встановлюються у вену плеча під контролем УЗ і можуть змінюватися кілька місяців, являючи собою, власне, альтернативний варіант порту. Ускладненнями специфічного виду є тромбози та тромбофлебіти.

Показання

Катетеризація центральної вени проводиться за такими показаннями:

• Необхідність введення пацієнту гіперосмолярних розчинів (понад 600 мосм/л).
• Контроль гемодинаміки – вимірювання центрального венозного тиску (ЦВД), гемодинамічний моніторинг PICCO. Тільки вимірювання ЦВД не є показанням до встановлення катетера, оскільки вимірювання не дають точного результату.
• Вимірювання рівня насичення крові вуглекислим газом (в окремих випадках).
• Застосування катехоламінів та інших речовин, що подразнюють вени.
• Тривале, більше 10 днів, інфузійне лікування.
• Венозний діаліз або венозна гемофільтрація.
• Призначення інфузійної терапії при поганому стані периферичних вен.

Протипоказання

Протипоказаннями до встановлення катетера є:

• Інфекційне ураження області проколу.
• Тромбоз вени, яку планується встановити катетер.
• Порушена коагуляція (стан після системного збою, антикоагуляції). В даному випадку можливе встановлення катетера в периферійні вени на руках або стегні.

Вибір місця та запобіжні заходи

Перед катетеризацією центральної вени необхідно дотриматися деяких правил:

• Запобіжні заходи: використання стерильних рукавичок, маски, ковпака, стерильного халата та серветок, особливу увагу слід приділити дезінфекції шкіри.
• Поза пацієнта: найбільш оптимальним варіантом є положення головою донизу, так як це полегшує введення катетера в яремну та підключичну вену. Це також знижує ризик розвитку легеневої емболії. Однак слід враховувати, що таке положення тіла може спровокувати підвищення внутрішньочерепного тиску. Набір для катетеризації центральних вен по Сельдінгер розглянемо нижче.

Обмеження

Вибір місця для пункції є важливим етапом процедури та передбачає такі обмеження:

Догляд за катетером

Необхідно уникати від'єднання системи та маніпуляції з нею. Перегини та антисанітарний стан катетера неприпустимі. Система фіксується таким чином, щоб не було зсувів пункції. Розвиток ускладнень та ризик їх виникнення повинні перевірятись щодня. Оптимальний варіант – накласти прозору пов'язку на місце введення катетера. Термінове видалення катетер підлягає у разі виникнення системної або місцевої інфекції під час катетеризації центральної вени.

Гігієнічні норми

Щоб уникнути термінового видалення катетера, необхідно суворе дотримання гігієнічних норм і асептики при його встановленні. Якщо ЦВК було встановлено на місці нещасного випадку, він видаляється після доставки пацієнта до лікарні. Необхідно виключити будь-які непотрібні маніпуляції з катетером і дотримуватись правил асептики при взятті крові та ін'єкціях. Від'єднання катетера від інфузійної системи потребує дезінфекції насадки ЦВК спеціальним розчином. Необхідно використовувати стерильні пов'язки та заглушки одноразового використання для триходового крана, звести до мінімуму кількість трійників та сполук та суворо контролювати показники білка, лейкоцитів та фібриногену в крові, щоб уникнути інфекції.

Дотримуючись цих правил, можна не змінювати катетер часто. Після видалення ЦВК шприц відправляється на спеціальне дослідження навіть у разі відсутності симптомів інфекції.

Заміна

Тривалість перебування голки для катетеризації центральних вен не регламентовано, воно залежить від схильності пацієнта до інфекцій та реакції організму на введення ЦВК. Якщо катетер встановлений у периферичну вену, заміна необхідна кожні 2-3 дні. У разі встановлення в центральну вену катетер видаляється при перших симптомах сепсису або підвищення температури. Шприц, віддалений у стерильних умовах, прямує на мікробіологічне дослідження. Якщо необхідність заміни ЦВК виникає у перші 48 годин, а точці пункції немає роздратування і ознак інфекції, новий катетер ставиться методом Сельдингера. Дотримуючись всіх розпоряджень асептики, катетер відтягується на кілька сантиметрів, щоб він разом зі шприцем все ще залишався в посудині, і тільки після цього видаляють шприц. Після того, як замінені рукавички, у просвіт вводиться провідник і катетер видаляється. Далі вводиться та фіксується новий катетер.

Можливі ускладнення

Після процедури можливі такі ускладнення:

• Пневмоторекс.
• Гематома, гемомедіастінум, гемоторакс.
• Артеріальна пункція із ризиком пошкодження цілісності судин. Гематоми та кровотечі, інсульти, артеріовенозні фістули та синдром Горнера.
• Легенева емболія.
• Пункція судин лімфи з хиломедіастинумом та хилотораксом.
• Некоректне становище катетера у вене. Інфузоторакс, знаходження катетера в плевральній порожнині або занадто глибоко в шлуночку, або передсердя з правого боку, або неправильний напрямок ЦКВ.
• Пошкодження плечового або діафрагмального або блукаючого нерва, зірчастого вузла.
• Сепсис та інфікування катетера.
• Тромбоз вени.
• Порушення ритму серця під час просування катетера для катетеризації центральних вен Сельдингером.

Встановлення ЦВК

Для встановлення центрального венозного катетера існують три основні області:

Кваліфікований фахівець має вміти ставити катетер як мінімум у дві з перерахованих вен. При катетеризації центральних вен особливо важливий ультразвуковий контроль. Це сприятиме локалізації вени та визначенню структур, пов'язаних з нею. Тому важливо вміти використовувати УЗ-апарат за можливості.

Стерильність набору для катетеризації центральної вени має першорядне значення, оскільки необхідно мінімізувати ризик виникнення інфекції. Шкіру потрібно обробляти спеціальними антисептиками, місце введення обкласти стерильними серветками. Стерильні халати та рукавички суворо обов'язкові.

Голова пацієнта опускається вниз, що дозволяє заповнити центральні вени, збільшивши їх обсяг. Таке становище полегшує процес катетеризації, мінімізує ризик легеневої емболії під час самої процедури.

Внутрішню яремну вену найчастіше використовують для встановлення центрального венозного катетера. При цьому виді доступу знижується ризик виникнення пневмотораксу (порівняно з підключичною катетеризацією). Крім того, у разі кровотечі воно зупиняється перетисканням вени шляхом компресійного гемостазу. Однак такий вид катетера незручний для пацієнта, він може змістити проводи тимчасового кардіостимулятора.

Дії протоколу

Протокол катетеризації центральних вен передбачає такі дії:

Доступ до підключичної вені

Установка катетера застосовується в тому випадку, коли відсутній доступ до шиї пацієнта. Таке можливе при зупинці серця. Встановлений тут катетер розташовується на передній частині грудної клітки, з ним зручно працювати, він не завдає незручностей пацієнту. Недоліками цього виду доступу є високий ризик розвитку пневмотораксу та відсутність можливості перетиснути судину, якщо вона буде пошкоджена. Якщо не вдалося встановити катетер з одного боку, не можна відразу намагатися ввести його з іншого, так як це різко підвищує ризик розвитку пневмотораксу.

Встановлення катетера передбачає такі дії:

• Знаходиться точка на вершині закругленого краю ключиці між однією третиною медіальною та двома третинами латеральними.
• Місце введення розташоване на 2 сантиметри нижче за цю точку.
• Далі вводиться анестезія, причому знеболюється як місце проколу, і область ключиці навколо початкової точки.
• Голка для катетеризації вводиться так само, як і анестезія.
• Як тільки кінець голки опиниться під ключицею, потрібно розвернути її до нижньої точки яремної вирізки грудини.

Доступ через особливо часто використовується в екстрених випадках, оскільки допомагає увійти до великої вени для подальших маніпуляцій. Крім того, за такого виду доступу легко зупинити кровотечу, переживши вену. Такий доступ дозволяє встановити тимчасовий кардіостимулятор. Головним ускладненням даного виду катетеризації є високий ризик розвитку інфекції та потрібна нерухомість пацієнта.

Як встановлюється катетер?

Встановлюється катетер так:

• Пацієнт перебуває у горизонтальному положенні. Нога розвертається і відводиться убік.
• Пахвинна область голиться, шкіра обробляється антисептиком і обкладається стерильними серветками.
• Стегна артерія пальпується в районі складки біля основи ноги.
• Проводиться анестезування введення катетера.
• Голка вводиться під кутом 30-45 градусів.
• Відень розташований зазвичай на глибині близько 4 см.

Катетеризація центральних вен – це складна та небезпечна медична маніпуляція. Проводитися вона повинна лише досвідченим та кваліфікованим фахівцем, оскільки помилка в даному випадку може коштувати пацієнтові життя та здоров'я.

Що входить у набір для катетеризації центральних двовенних вен?

У складі стерильних (одноразових) наборів для установки - камера порту, катетер порту, тонкостінна голка, шприц 10 см 3 два фіксуючих замки, провідник з м'яким J-подібним кінчиком в розмотуючому пристрої, дві голки Губера без катетера, венопідйомник, одна гола з фіксуючими крильцями і приєднаним катетером, буж-дилататор, тунелер, інтродьюсер, що розщеплюється.

Набір для катетеризації центральної вени

Набір призначений для катетеризації за методом Сельдінгера. Може знадобитися тривале введення лікарських засобів, проведення парентерального харчування, інвазивний моніторинг кров'яного тиску.

Відомий набір для катетеризації центральних вен "Цертофікс".

У складі набору можна побачити:

• Поліуретановий рентгеноконтрастний катетер з подовжувачами, з затискачем.
• Голку Сельдінгера (інтродьюсер).
• Провідник прямий капроновий.
• Дилататор (розширювач).
• Додаткове кріплення для фіксації шкіри пацієнта.
• Заглушку з ін'єкційною мембраною.
• Пересувний затискач.

Набір для катетеризації центральних вен "Цертофікс" використовується найчастіше.

Розуміючи, що неможливо навчитися будь-яким маніпуляціям виключно за журналами, автори висловлюють надію, що дана лекція допоможе тим читачам, які вже мають навички виконання операцій зі створення венозного доступу, а також зацікавлять тих, хто тільки-но починає їх купувати.

Онкологічне захворювання навіть у поширеній формі – абсолютне свідчення для катетеризації центральної вени. В онкології в даний час серед усіх способів пріоритет віддається венозним порт-системам, що імплантуються (ІВПС).

Підключичні катетери (ПК) в розвинених країнах при лікуванні онкологічних захворювань не використовуються, але в нашій країні найбільшого поширення набули саме вони, поступаючись у деяких клініках країни лише периферичним катетерам. Отже, розглянемо техніку катетеризації центральних вен за допомогою підключичних катетерів.

Техніка катетеризації

Зазначимо, що до центральних вен відносяться лише верхня та нижня порожнисті. Усі інші (підключична, внутрішня яремна, стегнова) – периферичні магістральні вени. З цієї причини вираз «катетеризація підключичної (внутрішньої яремної) вени» не зовсім правильний, оскільки катетеризується саме верхня порожниста вена (ВПВ) доступом через підключичну (внутрішню яремну).

Катетеризацію нижньої порожнистої вени доступом через стегнову ми не розглядаємо, оскільки це супроводжується великою кількістю інфекційних та тромботичних ускладнень, що розвиваються у короткий термін.

Встановлення центрального венозного катетера

Оскільки встановлення центрального венозного катетера – інвазивна та болісна процедура, у педіатрії вона потребує адекватної анестезії. У всіх випадках за 40 хв до встановлення ПК виконується премедикація (попередня медикаментозна підготовка) у дозуваннях, що відповідають віку та вазі пацієнтів), з метою усунення страху та тривожності, зниження вагусних рефлексів.

• Дроперидол 0,25% по 0,1 мл/рік життя пацієнта внутрішньом'язово;
• Дормікум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг маси тіла пацієнта внутрішньом'язово;
• Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/рік життя пацієнта внутрішньом'язово;
• Атропін 0,1% по 0,1 мл/рік життя пацієнта внутрішньом'язово.

Установка ПК здійснюється із застосуванням маскового наркозу закисом азоту з киснем (у співвідношенні 3:1 або 4:1).

Нагадаємо, що в даний час практично всі виробники поставляють ПК у складі стерильних наборів для установки, що включають тонкостінну голку (канюлю Сельдінгера), провідник (направляючий зонд) з мітками довжини і гнучким J-подібним кінчиком в розмотує пристрої, дилататор, скальпель, наконечник з луерівським затвором, шприц 5 см3, вставний затискач, регульований крильчастий фіксатор для закріплення шва в місці виходу катетера (при необхідності).

Катетеризація підключичної вени

Опишемо правильну техніку катетеризації підключичної вени (ПВ). Перед встановленням ПК хворого укладають на спину в положення Тренделенбурга для збільшення припливу крові до вен шиї і, як наслідок, збільшення їхнього діаметра, з підкладеним під лопатки валиком.

Голова трохи ротується у бік, протилежний пункції. Верхні кінцівки поміщаються вздовж тіла, причому кисті підкладаються під сідниці долонями вгору. Рука на стороні пункції ротується помічником назовні і максимально витягується вздовж тулуба.

Перед пункцією шию та підключичні області ретельно оглядають та пальпують. Вибір боку та місця пункції здійснюється з урахуванням клінічної ситуації та стану шкірних покривів, виключаються запальні явища, метастатичні та рубцеві зміни.

Всі правила асептики та антисептики повинні дотримуватися: використовуються стерильні рукавички, халати, перев'язувальні матеріали, хірургічні маски та шапочки.

В даний час описано більше 10 нижньоключичних точок пункції ПВ і 5 вищеключичних, що говорить про велику варіабельність розташування ПВ. Це визначає технічні складності за її пункції.

Вибравши в якості місця вкола одну з точок доступу, пункційну голку просувають у напрямку до вирізки грудини, причому зріз вістря голки повинен бути спрямований від голови, щоб знизити ймовірність відходу катетера у вени шиї. Оператор при цьому одночасно здійснює аспіраційні рухи поршнем шприца та періодично промиває просвіт голки.

Рухи голки виробляються лише поздовжньо в одному напрямку. Зміни напрямку руху голки на радіальні не допустимі, оскільки можуть призвести до поздовжніх порізів вени, артерії, легені та інших тяжких травм, а також до утворення звивистого каналу, що утруднює подальшу установку катетера.

Успішна пункція центральної вени підтверджується безперешкодним надходженням венозної крові до шприцу. Далі шприц від'єднується від голки і через її внутрішній канал у вену вводиться провідник м'яким J-подібним кінцем уперед.

При неможливості закладення провідника його вилучають, приєднують до голки шприц, повторно контролюють положення зрізу голки у просвіті вени шляхом аспірації крові, змінюють кут нахилу голки і знову провідник вводять легкими обертовими рухами. За потреби дії повторюють, змінивши точку пункції вени.

При вилученні провідника необхідно уникати надмірних зусиль через ймовірність його пошкодження, так як у процесі просування у венозне русло може утворити вузол. Це може призвести до відриву частини провідника з міграцією його в судинне русло. При неможливості вилучення провідника його слід видалити разом із голкою.

Після успішного закладу провідника у венозне русло виконується бужування пункційного отвору дилататором, що входить до комплекту постачання центрального катетера. Рухи дилататора - обертально-поступальні, а запобігання згинання і ушкодження провідника він має вільно рухатися у просвіті дилататора, що необхідно постійно контролювати. Після бужування дилататор замінюють на катетер, використовуючи техніку.

Глибину установки катетера визначають за зовнішніми анатомічними орієнтирами і, при необхідності, коригують після виконання контрольної рентгенографії грудної порожнини.

У ряді випадків, залежно від індивідуальних особливостей топографічної анатомії пацієнтів, потрібно відступити від описаної техніки: прибрати валик, спробувати завести провідник не J-подібним, а прямим кінцем вперед або використовувати провідник більш тонкого діаметру, повернути голову пацієнта в протилежний бік.

Особливо важливо не допустити міграцію катетера у внутрішню яремну вену. Це ускладнення робить неприпустимим використання центрального венозного катетера і вимагатиме його подальшої корекції. Для запобігання ускладнення слід попросити помічника розташувати пальці в області проекції ВВВ. Тоді асистент зможе тактильно відчути заклад провідника у вену і перетиснути її якнайнижче до ПВ у момент повторного закладу провідника. Для більш точної діагностики слід використовувати ультразвуковий апарат високої роздільної здатності, що дозволяє бачити провідник катетера в просвіті В'ЯВ.

Видалення ПК здійснюється в перев'язувальних кабінетах і не потребує анестезії. Після ретельної обробки шкірних покривів навколо місця виходу катетера з тіла пацієнта катетер видаляється пальцями однієї руки в момент здійснення видихом пацієнтом для профілактики повітряної емболії. Відразу після цього іншою рукою виконується пальцеве притискання пункційної рани на 5-7 хв стерильними марлевими серветками, змоченими антисептиком, для запобігання кровотечі. Призначається холод на 20 хв та постільний режим на 30-40 хв.

Всі моделі ІВПС поставляються у складі стерильних (одноразових) наборів для установки, що включають камеру порту, катетер порту довжиною 60 см з мітками довжини, тонкостінну голку, шприц 10 см3, провідник з м'яким J-подібним кінчиком у розмотуючому пристрої, 2 фіксуючих замки голки Губера без катетера, 1 голку Губера з фіксуючими крильцями і приєднаним катетером, венопідйомник, тунелер, буж-дилататор, інтродьюсер, що розщеплюється.

Імплантація венозних порт-систем

Імплантація венозних порт-систем можлива в операційному блоці з використанням електронно-оптичного перетворювача (ЕОП, або С-дуга) або рентгенопераційних.

За 40 хв до імплантації порт-системи виконується премедикація у дозуваннях, що відповідають віку та вазі пацієнтів (Промедол 2% по 0,1 мл/рік життя пацієнта, або 0,15-0,2 мг/кг в/м; Дормікум 0, 5% по 0,3-0,5 мг/кг маси тіла пацієнта внутрішньом'язово; /рік життя пацієнта в/м), з метою усунення страху та тривожності, забезпечення седативного та анксіолітичного ефекту, зниження вагусних рефлексів, полегшення індукції наркозу та зменшення секреції дихальних шляхів.

Стандартний набір хірургічних інструментів, що використовується під час імплантації порт-систем, складається зі скальпеля, голкотримача Гегара, анатомічного та хірургічного пінцетів, двох затискачів типу «москіт», ножиць Купера.

При виконанні імплантацій слід використовувати тільки атравматичний шовний матеріал, що розсмоктується, розміром 3-0 або 4-0 (діаметр від 0,15 до 0,249) мм. Це значно полегшує процедуру видалення ІВПС у разі потреби та дозволяє уникнути зняття шкірних швів у разі випадання пацієнта зі спостереження після виписки з тих чи інших причин.

В операційній перед початком втручання виконується ультразвукова розмітка внутрішньої яремної вени з боку пункції для запобігання травми прилеглих анатомічних структур та скорочення часу втручання.

Розмітка наноситься після надання хворому положення Тренделенбурга з метою збільшення діаметра вен шиї та профілактики повітряної емболії безпосередньо перед початком операції, після завершення анестезіологічних маніпуляцій (індукційного наркозу) та укладання голови пацієнта на бік, протилежний до пункції. Зміна положення тіла пацієнта після нанесення на шкіру розмітки судини є неприпустимою.

Імплантація венозної порт-системи – повноцінна операція, яка має виконуватися в умовах анестезії. У дітей старшого віку (> 16 років) за їх згодою допускається імплантація під місцевою анестезією з премедикацією, проте слід пам'ятати, що вона не дозволяє досягти нерухомості від пацієнта, часто викликає активний опір з його боку, що супроводжується неадекватною після виконання премедикації поведінкою, утрудненим контактом, що може вимагати екстреного переходу до загальної анестезії.

Для забезпечення загальної анестезії застосовується ендотрахеальний наркоз севораном (без використання міорелаксантів) з одноразовим болюсним внутрішньовенним введенням фентанілу 0,005% по 1,0 мл/рік життя пацієнта перед інтубацією трахеї.

У ряді випадків замість інтубаційної трубки може застосовуватися ларингеальна маска - жорстка дихальна трубка з широким просвітом, на кінці якої розташовується еліпсоподібна маска форми з герметизуючою манжетою, роздування якої ізолює вхід в гортань.

Хоча її застосування менш травматично і має відомі переваги (не потрібна ларингоскопія, виключена можливість ненавмисної однолегеневої вентиляції), при імплантації порт-систем доцільно вдатися до інтубації трахеї, оскільки ларингеальна маска значно зміщує анатомічні структури шиї при повороті голови пацієнта на бік. імплантації, що може створити труднощі при пункції та катетеризації В'ЯВ, а також ускладнить надходження газової суміші до дихальних шляхів. До того ж, останні при використанні ларингеальної маски меншою мірою захищені від аспірації.

Усім пацієнтам слід встановлювати назогастральний зонд для профілактики регургітації шлункового вмісту, що може статися після надання пацієнтові положення Тренделенбурга. У деяких випадках нами було відзначено рясне рідке і напівтверде відокремлюване по назогастральних зондах. Це пояснюється порушенням заборони на вживання їжі та напоїв напередодні операції. Після розмов із батьками пацієнтів було встановлено, що діти порушили режим самовільно. Це наочно ілюструє необхідність встановлення назогастрального зонда.

Після завершення вступного наркозу та досягнення хірургічної стадії загальної анестезії починається операція.

Операційне поле триразово обробляється антисептичними розчинами та обкладається стерильними простирадлами. Виконується пункція ВЯВ та її катетеризація за методом Сельдінгера: у просвіт голки вводиться провідник катетера порту (струна), голка витягується, по провіднику вводиться буж-дилататор. У випадках, коли спроби катетеризації через ВВВ виявляються безуспішними, допускається пунктирувати підключичну вену нижче-або вищеключичними доступами з точок Абаніака або Йоффе.

Діти віком до 1 року з маленького, близько 0,3 див, діаметра центральних вен полегшення закладу провідника катетера порту в ВПВ зручна пункція ПВ з точки Йоффе. Хоча такий доступ і несе, за даними літератури, підвищений ризик пошкодження органів грудної порожнини через особливості топографічної анатомії, він дозволяє уникнути закручування провідника у вузол або його помилкового потрапляння до приток ВПО.

Зазначимо, що вкол голки при пунктируванні ВЯВ виконується перпендикулярно поверхні шкіри пацієнта для виключення травми анатомічних структур, що прилягають. Після пунктирування В'ЯВ шприц нахиляється до кута 45 ° до поверхні шкіри для полегшення введення провідника. Під час та після надання голці зі шприцем потрібного кута нахилу знаходження зрізу голки у просвіті вени постійно контролюється аспірацією та отриманням венозної крові.

Враховуючи, що тонкостінна голка, призначена для катетеризації за методом Сельдингера, має великий діаметр і часто зісковзує по зовнішній венозній стінці або змінює її, вважаємо за доцільне в ряді випадків (глибоке розташування вени малого, менше 0,5 см, діаметра) виконувати первинну діагностичну пункцію вени тонкої (пошукової) голкою шприца 5 або 10 см3. Це допомагає переконатися в правильності обраного для пункції місця, тоді як невдачі при пункції тонкостінної голкою можуть призвести до необґрунтованої зміни точки, що пунктується.

Після введення провідника його становище обов'язково контролюється інтраопераційною рентгеноскопією. Потім хворому надається положення анти-Тренделенбурга (голова вище за рівень ніг) для зменшення кровотечі з пункційної рани і наступного розрізу.

При проведенні бужа-дилататора по провіднику в просвіт вени для полегшення його проходження крізь товщу шкіри використовується такий прийом: кінчиком бужа шкіра злегка розтягується, далі буж витягується, а отвір у шкірі в місці входження провідника розсувається браншами затискача типу «москіт», що полегшує дилататора крізь шкірні покриви та подальше формування підшкірного тунелю.

На наш погляд, така тактика менш травматична, ніж перетин шкіри скальпелем, і сприяє якнайшвидшому загоєнню пункційної рани. Окрема увага приділяється введенню бужа по провіднику в посудину. Під час цієї процедури постійно контролюється вільний хід провідника у просвіті бужа для запобігання його заламуванню або відриву.

Після цього провідник і внутрішній буж витягуються, і просвіт бужа-дилататора вводиться катетер порту, попередньо заповнений фізіологічним розчином для профілактики повітряної емболії. Негайно виконується аспірація крові шприцем, приєднаним до введеного катетеру, для контролю його стояння у просвіті вені, і промивання його 10-20 мл фізіологічного розчину для запобігання тромбування.

Після установки катетера нижче місця пункції у відповідній підключичній області по передній пахвовій лінії в місці, де підшкірно-жирова клітковина найбільш розвинена, виконується горизонтальний розріз шкіри довжиною 2-4 см в залежності від розміру камери порту.

За допомогою ножиць підшкірно-жирова клітковина відмобілізується вище та нижче розрізу. Нижче розрізу тупим способом за допомогою пальців оператора формується підшкірна порожнина – «кишеня». Виконується ретельний гемостаз операційного поля. Сформована «кишеня» тампонується марлевими серветками, змоченими перекисом водню.

За допомогою спеціального інструменту - тунелера, що входить у набір для імплантації порту, що постачається всіма виробниками, між підшкірною «кишенею» та місцем пункції вени створюється підшкірний тунель для катетера, що проходить над ключицею. Тунелер проводиться під шкірою крізь підшкірно-жирову клітковину, над ключицею від «кишені» у напрямку місця виходу катетера зі шкіри, і виводиться на її поверхню в тому ж пункційному отворі, що і катетер.

При виконанні даної маніпуляції положення тунелера завжди контролюється пальцями руки для запобігання травмуванню гострим закінченням тунелера органів та судин грудної порожнини, голови та шиї. Далі зовнішній кінець катетера фіксується до тунелеру, проводиться у сформованому тунелі та виводиться в підшкірну «кишеню». Після цього виконується контрольна аспірація крові приєднаним до катетера шприцем та промивання його фізіологічним розчином.

Далі всередині "кишені" накладаються дві лігатури на фасцію великого грудного м'яза, які беруться на "трималки". Там підвішується камера порту, що забезпечує її надійну фіксацію. З метою видалення повітря камера промивається фізіологічним розчином шляхом пункції мембрани шприцом із прямою голкою Губера (без катетера).

Оскільки успішна експлуатація порт-системи можлива лише при розташуванні дистального кінця катетера в просвіті ВПВ над її місцем впадання в праве передсердя, а після завершення операції відсутня неінвазивна можливість корекції положення системи у венозному руслі, рівень установки кінчика дистального катетера визначається за допомогою візуального контролю.

Для цього виконується інтраопераційна рентгеноскопія грудної порожнини за допомогою ЕОП. Катетер порту позиціонується на потрібній глибині, обрізається і з'єднується з камерою порту. Місце з'єднання фіксується спеціальним замком, що постачається разом із ІВПС. Потім сформована конструкція занурюється у «кишеню»; лігатури, на яких висіла камера порту, зав'язуються.

За допомогою анатомічного пінцета ретельно контролюється положення катетера порту в підшкірному тунелі, щоб уникнути його перегинів і перекрутів, що буває на етапі занурення системи. Використання при цьому анатомічного пінцету принципово, оскільки зубчики хірургічного пінцету здатні легко пошкодити катетер непомітно для оператора, що призведе до витікання препаратів, що вводяться через систему, в навколишні тканини.

Для надійної фіксації місця з'єднання камери порту і катетера воно фіксується додатковою лігатурою, що унеможливлює перегин системи в цьому місці.

Розріз пошарово ушивається. На добу залишають гумовий випускник. В ІВПС встановлюється інфузійна система, що складається з голки Губера з невеликим катетером, з затискачем, яка також поставляється разом з венозним портом. Після отримання ретроградного струму крові та ретельного промивання системи фізіологічним розчином вона готова до використання. Накладається асептична пов'язка. Локально призначається холод на 20 хв. 2 рази з інтервалом 15 хв.

Профілактична післяопераційна антибіотикотерапія призначається на 5-7 днів. Вибір препаратів здійснюється в залежності від клінічної ситуації. Шкіри знімаються не раніше ніж через 10 днів.

За потреби (складна, багаторазова пункція центральних вен) наступного дня виконується контрольна рентгенографія грудної порожнини пацієнта з метою виключення пневмотораксу.

У ряді випадків можливе використання зовнішньої яремної вени для доступу до ВПВ. Для цього виконується венесекція зовнішньої яремної вени: вона виділяється, береться на дві «тримачки», поздовжньо надсікається між ними і перев'язується шовним матеріалом, що не розсмоктується, вище розрізу. У вену по провіднику заводиться катетер. Для цього використовується венопідйомник, що постачається разом із ІВПС. Далі операція проходить за описаною вище методикою.

Висновок

Така перша інвазивна маніпуляція, як венозний доступ, здатна суттєво відстрочити та погіршити прогноз при лікуванні онкологічних захворювань у дітей. Тому вкрай важливим є підвищення грамотності лікарів і суворе дотримання техніки, спрямованої на профілактику ускладнень, яких можна уникнути.

Однак багато залежить і від матеріально-технічної бази: наявності ЕОП, операційного столу з електроприводом, що дозволяє змінювати положення хворого, УЗ-обладнання, голок Губера. Зниження ускладнень, пов'язаних із тривалими внутрішньовенними інфузіями - довгострокове та пріоритетне для медицини РФ завдання, вирішення якої не тільки підвищить якість надання медичної допомоги, але і дозволить заощадити бюджетні кошти. Нині ж відставання Росії від розвинених країн у питаннях венозного доступу становить понад 30 років.

У висновку зазначимо, що привернення уваги фахівців, активне впровадження та популяризація ІВПС у дитячій онкологічній практиці подіяли. На цей час вже у кількох російських клініках, як федерального рівня, є позитивний досвід використання ИВПС в дітей із різними захворюваннями, потребують постійного тривалого венозного доступу.

М.Ю. Риков, Є.В. Гьокова, В.Г. Поляків

Позаду грудино-кпючичного зчленування внутрішня яремна і підключична вена зливаються, формуючи плечеголовний стовбур. Подключична артерія і плечове сплетення розташовуються позаду підключичної вени, будучи відокремленими від вени переднім сходовим м'язом. Діафрагмапний нерв і внутрішня грудна артерія проходять позаду медіальної частини вени, а зліва розташовується грудна протока.

Пункцію виробляють на 1 см нижче точки, розташованої між внутрішньою та середньою третиною ключиці. По можливості поміщають пластиковий пакет з рідиною або інший м'який предмет між лопатками пацієнта для того, щоб розігнути хребет.

Обробляють шкіру розчином йоду чи хлоргексидину.

Інфільтрують шкіру, підшкірну клітковину та окістя по нижній поверхні ключиці розчином анестетика, вводячи голку з павільйоном зеленого кольору (21G) до павільйону, остерігаючись введення анестетика у вену.

З'єднують голку-провідник з 10-мілілітровим шприцом і просувають голку під ключицю. Безпечніше спочатку направити голку до ключиці, а потім вести її безпосередньо під ключицею та за неї. Зберігаючи такий напрямок, просувають голку якомога вище над куполом плеври. Як тільки голка зісковзнула за ключицю, повільно просувають її до протилежного грудино-ключичного зчленування. При використанні цієї методики відсоток успіху при проведенні катетеризації підключичної вени високий, а ризик пневмотораксу невеликий.

Після аспірації венозної крові повертають зріз голки до серця. Це дозволить полегшити заклад провідника у плечеголовний ствол.

Провідник повинен вільно просуватися у вену. При відчутті опору намагаються просувати його під час фази вдиху чи видиху.

Після просування провідника витягають голку-провідник і заводять по провіднику дилататор. Після вилучення дилататора звертають увагу з його форму; він повинен бути трохи вигнутий вниз. Якщо він вигнутий догори, це означає, що провідник був заведений у внутрішню яремну вену (далі - В'ЯВ). При можливості проведення рентгеноскопічного контролю положення провідника можна виправити, інакше буде безпечніше вилучити провідник та повторити спробу катетеризації.

Після вилучення дилататора заводять у вену катетер по провіднику, витягують провідник і фіксують катетер до шкіри.

Після катетеризації підключичної вени з метою виключення пневмотораксу та підтвердження правильного положення голки обов'язково проводять рентгенографію органів грудної клітки, особливо за відсутності рентгеноскопічного контролю.

Катетеризація центральних вен під ультразвуковим контролем

Традиційно під час проведення катетеризації центральних вен використовують анатомічні орієнтири, дозволяють визначити хід вени. Однак навіть у здорових людей розташування вени по відношенню до цих орієнтирів може значно змінюватися, що обумовлює певну частоту невдач та серйозних ускладнень при її пункції та катетеризації. Впровадження у медичну практику портативного ультразвукового обладнання дозволило проводити катетеризацію центральних вен під контролем двовимірного ультразвукового зображення.

Переваги даного методу:

• визначення реального розташування вени у взаєминах з прилеглими анатомічними структурами;
• виявлення анатомічних особливостей;
• підтвердження прохідності вибраної для пункції вени. Згідно з рекомендацією Національного інституту клінічної якості (вересень 2002 р.) «метод двовимірного ультразвукового зображення в деяких ситуаціях рекомендується як кращий метод катетеризації ВЯВ як у дорослих, так і у дітей». Однак вимоги до апаратури та необхідний для її проведення лікарський досвід обмежують широке використання даної методики в даний час.

Необхідне обладнання та персонал:

• Стандартний набір для катетеризації вен.
• За виконання методики необхідна допомога помічника.

Ультразвукове обладнання

Екран: дисплей, який дозволяє отримати двовимірне зображення анатомічних структур.

Ізолювальна плівка: стерильна, полівінілхлоридна або латексна, достатньої довжини, щоб закрити датчики та місце їх з'єднання з кабелем.

Датчики: перетворювач, який посилає і сприймає відбиту звукову хвилю, перетворюючи отриману інформацію зображення на екрані; маркується стрілкою чи вирізкою для вказівки напряму.

Апарат працює на батареї або від мережі.

Стерильний гель: пропускає ультразвук та забезпечує гарний контакт датчика зі шкірою пацієнта.

Підготовка до проведення катетеризації

Попередньо проводять ультразвукове сканування нестерильним датчиком з метою визначення місцезнаходження вени, її розмір та прохідність.

Повертають голову убік від місця передбачуваної катетеризації та накривають її стерильним матеріалом. З метою збільшення кровонаповнення ВЯВ піднімають нижні кінцівки пацієнта або трохи опускають голову, якщо стан пацієнта дозволяє це зробити. Обкладають оброблену шкіру стерильною білизною.

Надмірний поворот або розгинання у шийному відділі може призвести до зменшення діаметра вени. Ультразвукове обладнання Слід переконатися, що дисплей добре видно. Асистент відкриває упаковку ізолюючої плівки і видавлює на неї контактний гель.

Велика кількість гелю забезпечує хороший безповітряний контакт між датчиком та плівкою. Якщо гелю буде недостатньо, то якість зображення на екрані буде гіршою.

Плівку надягають на датчик та з'єднувальний кабель.

Закріплюють плівку на датчику та розгладжують її, оскільки складки можуть спотворювати зображення.

Знову видавлюють деяку кількість гелю на датчик для забезпечення хорошого проведення ультразвуку та зменшення неприємних відчуттів у пацієнта під час руху датчика.

Сканування

Найбільш популярним напрямом сканування при катетеризації ВВЯВ є поперечне сканування.

Прикладають верхівку датчика до шиї зовні від місця пульсації сонної артерії на рівні хряща перстневидного або в трикутнику, утвореному головками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Зберігають перпендикулярне розташування датчика по відношенню до шкіри протягом усього дослідження.

Повертають датчик так, щоб його рух ліворуч або праворуч збігався з рухом на екрані в той же бік. Зазвичай, для полегшення орієнтації на датчик нанесені мітки або вирізки. При напрямі мітки праворуч від пацієнта сканування здійснюється у поперечному зрізі, якщо мітка спрямована до голови - у поздовжньому зрізі. Маркована сторона відзначається на екрані яскравою міткою.

Якщо судини відразу не візуалізуються, пересувають датчик ліворуч і праворуч, зберігаючи його перпендикулярне положення по відношенню до шкіри, доки не виявляться судини.

Під час руху датчика дивляться на екран, а не на свої руки!

Після візуалізації В'ЯВ:

Поміщають датчик так, щоб ВЯВ було видно в центральній частині дисплея.

Фіксують положення датчика.

Направляють голку (зрізом до датчика) в каутальному напрямі відразу під зазначеною міткою серединою верхівки датчика під кутом 90° до шкіри.

Зріз голки направляють до датчика, щоб надалі було легше провести провідник у ВВЯВ.

Просувають голку у напрямку внутрішньої яремної вені.

Просування голки викликає хвилеподібне зміщення тканин, відсутність цієї ознаки свідчить про неправильне становище голки. Безпосередньо перед пункцією ВЯВ на екрані можна побачити, як її просвіт трохи стискається.

Найважчий аспект даної методики спочатку її освоєння - необхідність проводити пункцію і катетеризацію під великим кутом до шкіри, але при цьому голка входить у вену в площині ультразвуку, що полегшує її візуалізацію, а також найбільш прямий і короткий шлях до вені.

При проколі задньої стінки вени повільно витягають голку з вени, проводячи постійну аспірацію, і зупиняють вилучення при отриманні крові в шприці, що означає попадання голки в просвіт вени.

Проводять провідник через голку-провідник звичайним способом.

Змінюють кут нахилу голки до шкіри з 60 на 45, що може полегшити заклад провідника. Сканування вени в поздовжньому зрізі дозволяє візуалізувати катетер у просвіті вени, проте після фіксації катетера та заклеювання місця пункції все одно необхідно провести рентгенографічний контроль.

Дотримуються стерильності протягом усієї процедури та закріплюють катетер найбільш зручним для пацієнта способом. Найчастіше, особливо при катетеризації ВЯВ та знаходженні катетера у вені протягом деякого часу, зустрічається ситуація, коли через часткову або повну блокаду катетера виникають труднощі у визначенні ЦВД. Приєднавши манометр, слід переконатися в прохідності катетера, здійснюючи стиск гумового балончика манометра, що одночасно призводить до усунення мінімальних блокад, зумовлених перегином проксимальної частини катетера. Вимірюють ЦВД з орієнтацією на нульову точку, розташовану по передній пахвовій лінії. ЦВД знижується при зміні положення тіла на вертикальне або напіввертикальне. Якщо цього не відбувається, піднімають консоль із монітором ЦВД приблизно на 10 см, а потім опускають на підлогу. Якщо ЦВД піднімається на той же рівень, тоді детектовані приладом результати відповідають дійсності. Таким чином, можна переконатися, що значення ЦВД, що вимірюється приладом, підвищується і знижується на ті ж значення.

Венозні катетери широко використовуються в медицині для введення лікарських препаратів, а також для забору крові. Цей медичний інструмент, що постачає рідини безпосередньо в кровотік, дозволяє уникнути численних проколювань вен, якщо потрібне тривале лікування. Завдяки йому можна уникнути травмування судин, а отже, запальних процесів та тромбоутворення.

Що таке венозний катетер

Інструмент являє собою тонку порожню трубку (канюлю), з троакаром (твердим штифтом з гострим кінцем) для полегшення введення її в посудину. Після введення залишають тільки канюлю, через яку в кров надходить лікарський розчин, а троакар видаляють.

Перед постановкою лікар проводить обстеження пацієнта, яке включає:

• УЗД вен.
• Рентген грудної клітки.
• Контрастна флебографія.

Скільки часу займає встановлення? Процедура триває загалом близько 40 хвилин. Анестезія місця введення може бути потрібна при введенні тунельного катетера.

На реабілітацію пацієнта після встановлення інструменту потрібно близько однієї години, шви знімаються через сім днів.

Показання

Венозний катетер необхідний, якщо потрібне внутрішньовенне введення препаратів тривалими курсами. Його використовують при хіміотерапії у онкологічних хворих, при гемодіалізі у людей із нирковою недостатністю, у разі тривалого лікування антибіотиками.

Класифікація

Внутрішньовенні катетери класифікуються за багатьма ознаками.

По призначенню

Розрізняють два типи: центральні венозні (ЦВК) та периферичні венозні (ПВК).

ЦВК призначені для катетеризації великих вен, таких як підключична, внутрішня яремна, стегнова. Таким інструментом вводять ліки та поживні речовини, роблять забір крові.

ПВК встановлюють у периферичні судини. Як правило, це вени кінцівок.

Зручні катетери-метелики для периферичних вен забезпечені м'якими крилами із пластмаси, за допомогою яких вони кріпляться на шкірі.

"Метелик" використовується для короткочасних інфузій (до 1 години), оскільки голка постійно знаходиться в посудині і може пошкодити вену, якщо тримати довше. Зазвичай їх застосовують у педіатрії та амбулаторній практиці при пунктируванні малих вен.

За розмірами

Розмір венозних катетерів вимірюється в гейчах і позначається буквою G. Чим тонший інструмент, тим більше значення в гейчах. Кожному розміру відповідає свій колір, єдиний всім виробників. Розмір підбирається залежно від сфери застосування.

За моделями

Існують портовані та непортовані катетери. Портовані відрізняються від непортованих тим, що мають додатковий порт для введення рідини.

За конструкцією

Одноканальні катетери мають один канал і закінчуються одним або декількома отворами. Застосовуються для періодичного та безперервного введення лікарських розчинів. Використовуються і за невідкладної допомоги та за тривалої терапії.

Багатоканальні катетери мають від 2 до 4 каналів. Застосовують для одночасного вливання несумісних препаратів, забору та переливання крові, моніторингу гемодинаміки, для візуалізації будови судин та серця. Їх часто використовують для проведення хіміотерапії та тривалого введення антибактеріальних препаратів.

За матеріалом

Це довга трубка, яка вводиться у велику судину для транспортування лікарських препаратів та поживних речовин. Для його встановлення існує три точки доступу: внутрішня яремна, підключична та стегнова вена. Найчастіше використовують перший варіант.

При встановленні катетера у внутрішню яремну вену буває менше ускладнень, рідше трапляється пневмоторакс, легше зупинити кровотечу, якщо вона виникне.

При підключичному доступі великий ризик пневмотораксу та пошкодження артерій.

При доступі через стегнову вену після катеризації пацієнт залишатиметься нерухомим, крім того, є ризик інфікування катетера. З плюсів можна відзначити легкий вхід у велику вену, що важливо у разі надання екстреної допомоги, а також можливість встановлення тимчасового кардіостимулятора

Види

Існує кілька видів центральних катетерів:

• Периферичний центральний. Водять через вену на верхній кінцівці, доки він не досягне великої вени у серця.
• Тунельний. Вводиться у велику шийну вену, за якою кров повертається в серце, і виводиться на відстані 12 см від місця введення через шкіру.
• Нетунельний. Встановлюється у велику вену нижньої кінцівки чи шиї.
• Порт-катетер. Вводиться у вену шиї чи плеча. Титановий порт встановлюється під шкірою. Він має мембрану, яка проколюється спеціальною голкою, через яку можна вводити рідини протягом тижня.

Показання до застосування

Центральний венозний катетер встановлюється у таких випадках:

• Для введення харчування, якщо надходження його через ШКТ неможливе.
• При поведінці хіміотерапії.
• Для швидкого введення великої кількості розчину.
• При тривалому введенні рідин чи ліків.
• При гемодіалізі.
• У разі відсутності вен на руках.
• При введенні речовин, які подразнюють периферичні вени.
• При переливанні крові.
• При періодичних заборах крові.

Протипоказання

Є кілька протипоказань до катетеризації центральних вен, які є відносними, тому за життєвими показаннями ЦВК у будь-якому випадку буде встановлено.

До основних протипоказань відносяться:

• Запальні процеси у місці введення.
• Порушення згортання крові.
• Двосторонній пневмоторакс.
• Травми ключиць.

Порядок введення

Ставить центральний катетер судинний хірург чи інтервенційний радіолог. Медсестра готує робоче місце та пацієнта, допомагає лікареві вдягнути стерильний спецодяг. Щоб запобігти ускладненням, важлива не лише установка, а й догляд за ним.

Після встановлення він може стояти у вені кілька тижнів і навіть місяців

Перед встановленням необхідні підготовчі заходи:

• з'ясувати, чи немає у пацієнта алергії на ліки;
• провести аналіз крові на згортання;
• припинити прийом деяких препаратів за тиждень до катетеризації;
• приймати кроворозріджуючі ліки;
• з'ясувати, чи немає вагітності.

Процедура проводиться у стаціонарі або амбулаторно у такому порядку:

1. Дезінфекція рук.
2. Вибір місця катетеризації та дезінфекція шкіри.
3. Визначення розташування вени за анатомічними ознаками або ультразвуковою апаратурою.
4. Проведення місцевої анестезії та виконання розрізу.
5. Зменшення катетера до необхідної довжини та промивання його у фізрозчині.
6. Напрямок катетера у вену за допомогою провідника, який потім видаляється.
7. Фіксація інструменту на шкірі лейкопластирем та встановлення ковпачка на його кінці.
8. Накладення пов'язки на катетер та нанесення дати встановлення.
9. При введенні порт-катетера для його розміщення формують порожнину під шкірою, розріз зашивають ниткою, що розсмоктується.
10. Перевіряють місце введення (чи не болить воно, чи немає кровотечі та відходження рідини).

Догляд

Правильний догляд за центральним венозним катетером дуже важливий для запобігання гнійним інфекціям:

• Не рідше одного разу на три дні необхідно обробляти отвір введення катетера та змінювати пов'язку.
• Місце з'єднання крапельниці з катетером потрібно обернути стерильною серветкою.
• Після введення розчину стерильним матеріалом обернути вільний кінець катетера.
• Намагатися не торкатися системи для інфузій.
• Щодня змінювати інфузійні системи.
• Забороняється перегинати катетер.

Відразу після процедури проводиться рентген, щоб упевнитися у правильній установці катетера. Місце пункції слід перевірити на кровотечу, порт-катетер – промити. Перед тим як торкатися катетера і перед зміною пов'язки руки ретельно миють. Спостерігають за пацієнтом щодо інфікування, котрим характерні такі ознаки, як озноб, набряки, ущільнення, почервоніння місця введення катетера, виділення рідини.

• Тримати місце пункції сухим, чистим та перев'язаним.
• Не чіпати катетер немитими та непродезінфікованими руками.
• Не купатися та не митися із встановленим інструментом.
• Не давати нікому до нього торкатися.
• Не займатися діяльністю, здатною послабити катетер.
• Щоденно перевіряти місце пункції на ознаки інфікування.
• Промивати катетер фізрозчином.

Ускладнення після встановлення ЦВК

Катетеризація центральної вени може призвести до ускладнень, серед яких:

• Пункція легень зі скупченням повітря у плевральній порожнині.
• Скупчення крові у плевральній порожнині.
• Пункція артерії (хребетної, сонної, підключичної).
• Емболія легеневої артерії.
• Помилкове розташування катетера.
• Пункція лімфатичних судин.
• Інфікування катетера, сепсис.
• Порушення серцевого ритму під час просування катетера.
• тромбоз.
• Пошкодження нервів.

Периферичний катетер

Периферичний венозний катетер встановлюється за такими показаннями:

• Неможливість приймати рідину перорально.
• Переливання крові та її компонентів.
• Парентеральне харчування (запровадження поживних речовин).
• Необхідність частого введення у вену лікарських засобів.
• Наркоз при хірургічному втручанні.

ПВК не можна використовувати, якщо потрібно вводити розчини, що подразнюють внутрішню поверхню судин, необхідна висока швидкість інфузії, а також при переливанні великих об'ємів крові

Як вибирають вени

Периферичний венозний катетер можна вводити тільки в периферичні судини і не можна встановлювати центральні. Зазвичай його ставлять на тильній стороні кисті та на внутрішній стороні передпліччя. Правила вибору судини:

• Вени, що добре переглядаються.
• Посудини, що знаходяться не на домінуючій стороні, наприклад, для правшої потрібно вибирати на лівій стороні).
• З іншого боку від місця хірургічного втручання.
• Якщо є пряма ділянка судини, що відповідає довжині канюлі.
• Посудини з великим діаметром.

Не можна ставити ПВК у такі судини:

• У вени ніг (високий ризик тромоутворення через низьку швидкість кровотоку).
• На місцях згинів рук, біля суглобів.
• У вену, розташовану близько до артерії.
• У серединну ліктьову.
• У погано проглядаються підшкірні вени.
• В ослаблені склерозовані.
• У глибоко залягають.
• на інфіковані ділянки шкіри.

Як поставити

Постановка периферичного венозного катетера може здійснюватись кваліфікованою медсестрою. Є два способи взяти його в руку: поздовжнє захоплення та поперечне. Найчастіше використовується перший варіант, що дозволяє надійніше зафіксувати голку по відношенню до трубки катетера і не дати їй піти в канюлю. Другий варіант зазвичай віддають перевагу медсестрам, які звикли проводити пункцію вени голкою.

Алгоритм постановки периферичного венозного катетера:

1. Місце пункції обробляється спиртом або спирт-хлоргексидинової суміші.
2. Накладають джгут, після наповнення вени кров'ю натягують шкіру та встановлюють канюлю під невеликим кутом.
3. Виробляється венепункція (якщо в камері візуалізації з'явилася кров, отже голка знаходиться у вені).
4. Після появи крові у камері візуалізації припиняється просування голки, її тепер потрібно витягти.
5. Якщо після вилучення голки вена загубилася, повторне введення голки в катетер неприпустимо, потрібно витягнути катетер повністю, з'єднати його з голкою і знову ввести.
6. Після того, як голка буде витягнута, а катетер опиниться у вені, потрібно поставити заглушку на вільний кінець катетера, зафіксувати його на шкірі спеціальною пов'язкою або лейкопластирем і промити катетер через додатковий порт, якщо він портований, і приєднану систему, якщо непортований. Промивання необхідне після кожного вливання рідини.

Догляд за периферичним венозним катетером здійснюється приблизно за тими самими правилами, що й за центральним. Важливо дотримуватись асептики, працювати в рукавичках, уникати дотиків до катетеру, частіше міняти заглушки та промивати інструмент після кожної інфузії. Необхідно стежити за пов'язкою, міняти її кожні три дні і не користуватися ножицями при зміні пов'язки з лейкопластиру. Слід уважно спостерігати місце пункції.

Хоча катетеризація периферичних вен вважається менш небезпечною, ніж центральних, при недотриманні правил встановлення та догляду, можливі неприємні наслідки

Ускладнення

У наші дні наслідки після катетера виникають все рідше, завдяки вдосконаленим моделям інструментів та безпечним та малотравматичним методикам їх встановлення.

З ускладнень, які можуть статися, можна виділити такі:

• синці, набряки, кровотечі у місці введення інструменту;
• інфікування в галузі встановлення катетера;
• запалення стінок вен (флебіт);
• утворення тромбу у посудині.

Висновок

Внутрішньовенна катетеризація може призвести до різних ускладнень, таких як флебіт, гематома, інфільтрація та інші, тому слід суворо дотримуватися техніки установки, санітарні норми та правила догляду за інструментом.