Малярія трансмісивне захворювання. Малярія: причини, симптоми, діагностика, лікування та профілактика. Вісцеральна прогресуюча малярія

Стародавні часи

XVIII і XIX століття: перші наукові дослідження

XX століття: пошук методів лікування

Малярія-терапія та наукові відкриття

Протималярійні препарати

ДДТ

Інсектицидні властивості ДДТ (дихлордифеніл трихлоретану) були встановлені в 1939 році Полом Германом Мюллером з компанії Geigy Pharmaceutical, Базель, Швейцарія, завдяки подрібненому піретруму з ромашника попелястолистого (рослини з сімейства хризантем). Застосування ДДТ є стандартним методом захисту від комах. Тим не менш, через вплив ДДТ на навколишнє середовище і той факт, що у комарів розвинулася резистентність до цієї речовини, ДДТ застосовується все менше і менше, особливо в районах, де малярія не є ендемічною. У 1948 році Поль Мюллер отримав Нобелівську премію з медицини.

Малярія у людини та мавп

У 1920-х роках американські дослідники вводили людям кров різних видів мавп, щоб визначити потенціал передачі малярії від мавпи до людини. У 1932-33 роках, Сінтон і Малліган виділили наявність Plasmodium gonderi серед мавп із родини Мавпа. До 1960-х років природне інфікування мавп в Індії було рідкістю, проте живтоних вже використовували в дослідницьких цілях. Проте вже з 1932 року було відомо, що P. knowlesi може передаватися людині через заражену кров мавпи. Питання зараження людини мавпячою малярією, особливо важливе в контексті програми ліквідації малярії, постало на порядок денний в 1960 році, коли, випадково, з'ясувалась можливість передачі (через комарів) малярії від мавпи до людини. У 1969 році штам Chesson Plasmodium vivax був вперше адаптований для нелюдського примату. Починаючи з 2004 року, було встановлено, що P. Knowlesi, який, як відомо, пов'язаний з малярією мавпою, пов'язаний також з малярійними інфекціями у людей.

Дослідження та перспективи

Фармакологія

Вакцини

Білок циркумспорозоїту P. falciparum (RTS);

Антиген із клітинної поверхні вірусу гепатиту В (S);

Ад'ювант, що складається з 250 мкм водно-масляної емульсії, 50 мкг сапоніну QS21 та 50 мкг ліпідного монофосфоричного імуностимулятора A (AS02A).

Ця вакцина – найпередовіша вакцина другого покоління. За умови, якщо всі дослідження та випробування продовжуватимуть у нормальному режимі, вакцина може з'явитися на ринку на початку 2012 року, відповідно до статті 58 Європейського агентства лікарських засобів, та увійти до IV фази клінічних випробувань. Інші дослідження, пов'язані з пошуком вакцини:

Генетика

Епідеміологія

Поширеність малярії у світі

Європа

До дев'ятнадцятого століття епідемії малярії могли відбуватися навіть у Північній Європі. Регрес малярії в Європі, головним чином, пов'язаний із осушенням боліт. Зникнення малярії у Франції настільки здивувало дослідників, що про нього говорили як про «спонтанне» або навіть «таємниче» зникнення. Схоже, що це зникнення мало кілька причин. У таких регіонах, як Солонь, наприклад, різні агрономічні нововведення, пов'язані, зокрема, з практикою обробітку землі, могли відіграти важливу роль у викоріненні хвороби. Захворювання почало знижуватися, як і скрізь у Європі, до того, як почали використовувати хінін, який спочатку застосовували неправильно, даючи його хворим надто пізно або в надто малих дозах. Застосування хініну, проте, сприяло прискоренню зникнення хвороби у тих регіонах, де вже починала зникати.

У Франції

У столиці Франції малярія зникла порівняно недавно. У 1931 році вона ще була присутня в Marais poitevin, у Brenne, на рівнинах Ельзасу, у Фландрії, у Ландах, Солоні, в регіоні Puisaye, в затоці Морбіан, в Камарзі… У середні віки і до XV-XVI століть, малярія в основному була поширена у селах; ситуація не змінилася, навіть коли річки в багатьох містах стали використовуватися як транспортні вузли, навіть незважаючи на періодичне затоплення цих річок у багатьох місцях. Часи Ренесансу пов'язані з відродженням лихоманки, релігійними війнами, які змушують мешканців міст замикатися у стінах, оточених ровами зі стоячою водою. Крім того, в Парижі наприкінці дев'ятнадцятого століття відбувалася перебудова, і роботи були значною мірою пов'язані з розкопками. Вода в калюжах, ставках та інших джерелах застоювалася, що сприяло збільшенню популяції комарів та спалахів малярії. Крім того, велика кількість працівників переносила плазмодію з інфікованих районів. Надзвичайно важка епідемія в Пітівії в 1802 спричинила візит комісії факультету медицини; вона була пов'язана з дуже великою повінню, під час якої навколишні луки виявилися вкриті водою на кілька тижнів. Захворювання було викоренене на Корсиці 1973 року. Малярія з'явилася у цих місцях після рейдів вандалів. Остання епідемія на Корсиці, спричинена непривезеною інфекцією Plasmodium vivax, спостерігалася у 1970-1973 роках. Примітно, що 2006 року на острові спостерігався один місцевий випадок зараження Plasmodium vivax. З тих пір майже всі випадки малярії, що спостерігаються у Франції, були завезеними.

Зони ризику

Після низки лютих епідемій, що вразили практично весь мир, малярія впливає на 90 країн світу (99 країн відповідно до доповіді ВООЗ 2011 року), в основному – на найбідніші країни Африки, Азії та Латинської Америки. У 1950 році малярія була ліквідована в більшості країн Європи та багатьох країнах Центральної та Південної Америки завдяки розпорошенню ДДТ та осушенню боліт. Цьому, мабуть, також сприяло виродження лісів; «Дослідження, проведене в Перу в 2006 році, показує, що кількість укусів москітів з 278 разів нижче в малопорушених лісах, ніж деінде» . У 2006 році в Європі були поширені випадки завізної малярії, в основному, у Франції (5267 випадків), Великобританії (1758 випадків) та Німеччині (566 випадків). У Франції, 558 випадків було пов'язано з військовими, проте хвороба також вражає туристів, зі ста тисяч туристів, які побували в малярійних областях, три тисячі повернулися додому інфікованими однією з відомих форм плазмодія, решта випадків пов'язана з імпортом захворювання на іммігрантів.

Африканський континент особливо схильний до малярії; 95% випадків завезення малярії у Франції пов'язані з африканськими мігрантами. У Північній Африці небезпека зараження близька до нуля, але в Східній Африці, на південь від Сахари та в Екваторіальній Африці (як в аграрних, так і в міських районах) ризик досить високий.

В Азії малярія відсутня у великих містах і рідко спостерігається в районах прибережних рівнин. Небезпека висока у сільськогосподарських районах Камбоджі, Індонезії, Лаосу, Малайзії, Філіппін, Таїланду, Бірми (М'янми), В'єтнаму та Китаю (у провінціях Юньнань та Хайнань).

У Карибському басейні, малярія поширена поряд з Гаїті та на кордоні Домініканської Республіки.

У Центральній Америці існують мікрозони зараження, проте ризик є відносно низьким.

У Південній Америці ризик зараження низький у великих містах, проте він збільшується в сільській місцевості Болівії, Колумбії, Еквадору, Перу та Венесуели, а також в амазонських областях.

Важливими факторами поширення малярійної інфекції є висота над рівнем моря та температура навколишнього середовища.

Деякі види комарів (таких як Anopheles gambiae) не здатні вижити на висоті, що перевищує 1000 метрів над рівнем моря, проте інші (наприклад Anopheles funestus) чудово пристосовані до життя на висоті до 2000 м.

Дозрівання Plasmodium всередині комара може бути забезпечене лише в діапазоні температур навколишнього повітря від 16 до 35°C.

Боротьба ВООЗ з малярією

Глобальній програмі з викорінення ВООЗ передували проекти Міжнародної ради з питань охорони здоров'я, а потім Фонду Рокфеллера з 1915 року, але особливо після 1920-х років. Ці дві організації, створені завдяки Джону Д. Рокфеллеру, вже мали досвід проведення кампаній із викорінення анкілостомозу та жовтої лихоманки. Стратегія Рокфеллерів 1924 року була заснована на розриві з традицією масового введення хініну та регуляцією популяцій комарів – зокрема через дренажні роботи, і була пов'язана лише з викоріненням комарів. Потім був виготовлений Паризький Зелений, дуже токсична для комарів речовина, проте неефективна для дорослих комарів. Основні програми з кінця 1920-х років були проведені в Італії та інших країнах Фонду у середземноморському регіоні та на Балканах. Незважаючи на змішані результати, таку ж політику було проведено в Індії з 1936 по 1942 роки. Тут, у поєднанні з іншими подібними заходами, вдалося досягти вражаючих, але тимчасових результатів: у 1941 році спостерігалася ситуація, аналогічна ситуації до початку проведення програми. Друга світова війна призупинила проведення деяких програм, проте сприяла розширенню кількох інших: у 1942 році було створено комісію охорони здоров'я Фонду Рокфеллера для підтримки зусиль збройних сил та захисту солдатів у прифронтових районах. Розвиток ДДТ, в якому брала участь команда Рокфеллера, та розпилення цього інсектициду з літаків у затопленому районі на захід від Риму сприяло запуску кампанії з викорінення малярії в Італії у 1946 році. Найвідоміша з проведених програм була здійснена у Сардинії з 1946 по 1951 роки. Програма ґрунтувалася на масовому використанні ДДТ, і, незважаючи на спірні екологічні наслідки, сприяла ліквідації комарів та, як наслідок, малярії. Фонд Рокфеллера завершив свою програму з громадської охорони здоров'я та протималярійну програму в 1952 році. У 1948 році було створено ВООЗ. Глобальна програма з ліквідації малярії була запущена у 1955 році (на той момент програма охоплювала Південну Африку та Мадагаскар). Після перших помітних успіхів (Іспанія стала першою країною, яку ВООЗ офіційно оголосила вільною від малярії у 1964 році), програма зустрілася із труднощами. У 1969 році XXII Всесвітня асамблея підтвердила свої невдачі, але підтвердила Глобальні цілі з викорінення малярії. У 1972 році угруповання країн у Браззавілі вирішило відмовитися від мети викорінення і зайнятися натомість місією з контролю захворювання. На 31-й сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я у 1978 році ВООЗ погодилася з цією зміною: вона відмовилася від глобальної ліквідації та від викорінення малярії, сконцентрувавшись лише над її контролем. 1992 року в Амстердамі Конференція міністрів прийняла глобальну стратегію перегляду методів боротьби проти малярії. У 2001 році ця стратегія була ухвалена ВООЗ. ВООЗ відмовилася від процедур із сертифікації ліквідації малярії у 1980-х роках та відновила їх у 2004 році. У 1998 році було створено партнерство RBM (Roll Back Malaria), що об'єднує ВООЗ, ЮНІСЕФ, Програму розвитку ООН (ПРООН) та Світовий банк. З моменту свого заснування у 1955 році, Сполучені Штати прагнули захиститися від ввезення малярії через Південну Америку та були основним гравцем у глобальній програмі ліквідації; крім того, вони були мотивовані політичними міркуваннями – боротьбою з комунізмом. Вважається, що глобальні зусилля щодо боротьби з малярією та її викорінення з 2000 року врятували 3,3 млн життів завдяки скороченню смертності через це захворювання на 45% у всьому світі і на 49% в Африці.

Соціально-економічний вплив

Малярія не тільки зазвичай асоціюється з бідністю, але і є основною причиною бідності і є серйозною перешкодою на шляху економічного та соціального розвитку. Хвороба має негативні економічні наслідки тих регіонів, де вона поширена. Порівняння ВВП на душу населення в 1995 році, з поправкою на співвідношення купівельної спроможності між країнами, які постраждали від малярії та не постраждалими країнами, показало відхилення від 1 до 5 (1526 USD проти 8268 доларів США). Крім того, в країнах, де малярія є ендемічним захворюванням, зростання ВВП на душу населення країни становило 0,4% на рік у середньому з 1965 по 1990 роки проти 2,4% для інших країн. Ця кореляція не означає, однак, що причинно-наслідковий зв'язок та поширеність малярії у цих країнах також частково пов'язана зі зниженням економічного потенціалу для боротьби з хворобою. Витрати на малярію оцінюються у 12 мільярдів доларів США на рік лише для Африки. Гарною ілюстрацією є Замбія. Якщо бюджет, який країна витрачала на боротьбу з цим захворюванням у 1985 році, становив 25 000 доларів США, то з 2008 року завдяки міжнародній допомозі та PATH (Програма оптимальних технологій у охороні здоров'я) бюджет став становити 33 мільйони протягом дев'яти років. Основна мета бюджетного забезпечення – це надання москітних сіток усьому населенню країни. На індивідуальному рівні, економічні наслідки включають витрати на охорону здоров'я та госпіталізацію, втрачені робочі дні, втрачені дні присутності в навчальному закладі, зниження продуктивності через пошкодження головного мозку, викликаного хворобою. Для держав додатковими наслідками є зниження інвестицій, у тому числі від туристичної галузі. У деяких країнах, що особливо страждають від малярії, витрати на малярію можуть досягати 40% від загальних витрат на охорону здоров'я, 30-50% пацієнтів надходять до лікарень, і до 50% - відвідують медичні консультації.

Причини малярії

Anophele, переносник малярії

Взаємодія між Anophele та plasmodium

Фаза трансферу

Пухирці вивільняються в синусоїдах печінки (капіляри печінки на стику між печінкою та кровотоком), а потім досягають кровотоку і поширюють там потік молодих «прееритроцитарних» мерозоїтів, готових заразити червоні кров'яні клітини. Кожна інфікована клітина печінки містить близько 100 000 мерозоїтів (кожен шизонт здатний виробляти 20 000 мерозоїтів). Для передачі клітин печінки у кров тут використовується справжня техніка «троянського коня». Зображення in vivo, отримані в 2005-2006 роках, показали, що у гризунів мерозоїти можуть виробляти мертві клітини, що дозволяє їм залишати печінку і потрапляти в кровотік, уникаючи імунної системи). Схоже, що вони керують цим процесом, що дозволяє їм приховувати біохімічні сигнали, які зазвичай допомагають сповіщати макрофаги. Можливо, у майбутньому будуть створені нові активні препарати або вакцини проти екзоеритроцитарної стадії до стадії вторгнення до червоних кров'яних клітин.

Кров'яна фаза

Інші способи передачі інфекції

Діагностика

Симптоми

Загальна втома

Втрата апетиту

Запаморочення

Головний біль

Проблеми із травленням (розлад шлунка), нудота, блювання, біль у животі

М'язовий біль

Клінічні ознаки

Лихоманка

Періодичний тремор

Біль у суглобах

Ознаки анемії, спричинені гемолізом

Гемоглобінурія

Судоми

На шкірі можуть виникнути відчуття поколювання, особливо у випадку, якщо причиною малярії є P. falciparum. Найбільш класичним симптомом малярії є циклічне повторення раптового відчуття холоду і спека, ознобу і гіпергідрозу протягом від чотирьох до шести годин, кожні 48 годин, при інфекції P. malariae (проте, P. falciparum може викликати лихоманку кожні 36-48 годин , яка буде менш вираженою). Тяжка малярія викликається майже виключно інфекцією P. falciparum і, як правило, починає проявлятися через 6-14 днів після інфікування. Цей тип малярії за відсутності лікування може призвести до коми та смерті, особливо у маленьких дітей та вагітних жінок. Сильний головний біль у поєднанні з церебральною ішемією є ще одним неспецифічним симптомом малярії. Інші клінічні ознаки включають збільшення селезінки, гепатомегалію, гіпоглікемію та порушення функції нирок. Якщо нирки функціонують, може розвинутись захворювання, при якому гемоглобін із червоних клітин крові проникатиме в сечу. Тяжка малярія може прогресувати надзвичайно швидко і може призвести до смерті протягом декількох днів або навіть годинника, тому особливо важливо здійснити швидку діагностику захворювання. У найважчих випадках смертність може перевищувати 20% навіть при хорошому медичному догляді. З причин, все ще погано вивченим, проте, можливо, пов'язаним із внутрішньочерепним тиском, діти з малярією можуть мати аномалії, пов'язані з поставою, що вказують на церебральну малярію. Цей вид малярії може бути пов'язаний із затримкою у розвитку, тому що зазвичай викликає анемію в період швидкого розвитку мозку, що може бути пов'язане з неврологічними ушкодженнями та довгостроковими проблемами розвитку.

Анамнез

У багатьох випадках неможливо навіть постановка простого лабораторного діагнозу і як показник необхідності подальшого лікування малярії використовується наявність чи відсутність лихоманки. Однак цей метод не є найефективнішим: у Малаві, використання мазків крові, забарвлених по Романівському-Гімзі, показало, що непотрібне використання протималярійних методів лікування знижувалося, коли замість історії лихоманки використовувалися дані клінічних показників (температура прямої кишки, блідість нігтів, спленомегалія) ( чутливість збільшилася на 21-41%). Малярія у дітей дуже часто неправильно діагностується (поганий анамнез, погана інтерпретація польових випробувань) місцевими фельдшерами (членами суспільства, які отримали основну підготовку, що дозволяє їм здійснювати основний догляд за відсутності професійного медичного персоналу).

Диспансеризація

Клінічні прояви малярії спостерігаються лише під час безстатевого розмноження плазмодіїв в еритроцитах малярії, що призводить до:

сильним і повторюваним лихоманкам;

масивна загибель еритроцитів (пряма та непряма), що викликає гемолітичну анемію та реакцію СРЗ (прогресивну спленомегалію);

пігментної жовчі і, отже, жовтяниці (гепатомегалія);

погіршення загального стану, що може призвести до кахексії.

Додаткові випробування

Тести крові під мікроскопом

Польові випробування

Інші, такі як ICT Malaria або ParaHIT, акцентовані антиген HRP2164.

Молекулярний лабораторний метод

Різні типи малярії

Неускладнена малярія

Діагноз «малярія» може бути запідозрений після повернення з ендемічних районів, характеризується лихоманкою, температурою понад 40 ° С, ознобом, з подальшим падінням температури, що супроводжується пітливістю та відчуттям холоду. Зазвичай виділяють триденну малярію (тобто напад відбувається кожні два дні), викликану Plasmodium vivax і Plasmodium ovale (доброякісна триденна малярія) і Plasmodium falciparum (злоякісна триденна малярія) і чотириденну рахунок Plasmodium malariae (термін «малярія» означає саме чотириденну лихоманку). Приступи малярії можуть повторюватися протягом декількох місяців або років з P. ovale, P. vivax і P. malariae, але не з P. falciparum, якщо захворювання лікується належним чином і без повторного зараження.

Вісцеральна прогресуюча малярія

Малярійною кахексією раніше називали помірну переміжну лихоманку, анемію і цитопенію, помірну спленомегалію у дітей віком від 2 до 5 років. При вісцеральній прогресуючій малярії організм помітно перевантажений, і його слід захищати за будь-яку ціну, оскільки вірус послідовно впливає на кров і тканини організму.

Хлорохін (Нівахін) 600 мг (2 таблетки 0,30 г) на день протягом перших 2 днів, потім 300 мг (1 таблетка 0,30 г) на день протягом наступних 3 днів,

Прімахін 15 мг (3 таблетки 0,5 мг) щодня протягом 15 днів, з 6 по 20-й день включно.

Слід контролювати ознаки непереносимості 8-аміно-хінолінів (запаморочення, нудота, діарея, ціаноз, гемоглобінурія, агранулоцитоз), хоча це рідко спостерігається при цьому дозуванні.

Тяжкі напади малярії Plasmodium falciparum

Церебральна малярія

безперервний горизонтальний ністагм,

іноді – ригідність шиї та порушення рефлексів,

приблизно в 15% випадків, крововиливу в області сітківки,

• опистотонус

  сеча чорного кольору,

  кривава блювота, ймовірно, через виразку шлунка внаслідок стресу.

Лабораторні тести покажуть:

набряк легень, смертність від якого перевищує 80%,

порушення функції нирок (рідко спостерігається у дітей, але також супроводжується високою смертністю). Його механізм точно не відомий.

анемія, яка є результатом руйнування та усунення еритроцитів селезінкою, пов'язаних із дефіцитом виробництва цих клітин у кістковому мозку (аплазія кісткового мозку). При анемії, як правило, потрібне переливання. Анемія дуже небезпечна у дитячому віці та пов'язана з присутністю гемоглобіну в крові, почорнінням сечі та операцією на нирках.

Малярійна гемоглобінурія

Інше ускладнення, пов'язане з малярією, – це малярійна гемолобінурія. Це рідкісне ускладнення, яке спостерігається у деяких осіб, заражених раніше Plasmodium falciparum у високо ендемічних країнах (де страждає більша частина населення), яке пов'язане з прийомом хініну або інших синтетичних молекул, таких як Галофантрин (похідне фенантрену-метанолу) (Halfan). Захворювання пов'язане з розривом червоних кров'яних клітин усередині судин (внутрішньосудинний гемоліз). Клінічне обстеження характеризується:

високою температурою,

шоком із прострацією,

жовтяниця

у зразках сечі містяться темніші гіалінові зліпки (склоподібні).

Лабораторне обстеження покаже:

• гемоглобінурію (наявність гемоглобіну в сечі, що дає їй колір портвейну),

і найчастіше

ниркову недостатність зі смертельним наслідком через руйнування ниркових канальців, що називається гострий тубулярний некроз.

Захворювання потребує невідкладної медичної допомоги, тому що пов'язане з малярійною комою. Лікування спрямоване на 3 цілі:

освоїти олігоанурію (зниження або зникнення випуску сечі нирками)

дегельмінтизація хворого,

лікування гемолітичної анемії

Малярія у вагітних жінок

Трансфузійна малярія

Трансфузійна малярія передається при переливанні крові або після обміну голок серед наркоманів. У Франції відзначається збільшення ризику трансфузійної малярії за 20 років, що передували 2005 року. У 2004 році у Франції було зафіксовано зменшення ризику зараження малярією під час переливання крові. В ендемічних районах трансфузійна малярія досить поширена, але ця малярія вважається доброякісною через напівімунітету приймачів. Трансфузійна малярія найчастіше пов'язана з P. malariae та P. falciparum. У цьому випадку інкубаційний період є дуже коротким через відсутність прееритроцитарного циклу (до вторгнення червоних кров'яних клітин). Трансфузійна малярія виражається тими самими ознаками, як і Plasmodium. Тим не менш, тяжке зараження P. falciparum найчастіше спостерігається серед наркоманів. Лікування з використанням примахіну, якщо йдеться про P. ovale або P. vivax, є марним через різницю в циклі передачі трансфузійної малярії.

Тропічна малярія у дітей

Цей вид малярії спочатку був пов'язаний приблизно від 1 до 3 мільйонів смертей на рік. Захворювання вражає, в основному, африканців та супроводжується:

неврологічними розладами з нападами, у тому числі комою,

гіпоглікемією,

збільшенням кислотності крові (метаболічний ацидоз)

тяжкою анемією.

На відміну від інших форм малярії, дитяча малярія досить рідко або майже ніколи не супроводжується захворюваннями нирок (ниркова недостатність) або накопиченням рідини в легенях (набряк легень). Лікування цього різновиду малярії, як правило, здійснюється ефективно та швидко.

Тропічна спленомегалія

В даний час це захворювання називається гіперімунною малярійною спленомегалією і спостерігається у деяких осіб, що мешкають у регіонах, де малярія є ендемічним захворюванням. Ці люди демонструють неправильну імунну відповідь на інфекцію від малярії, яка відбивається, крім спленомегалії, гепатомегалією, збільшенням певного типу імуноглобулінів у крові (IgM, антитіла проти малярії), та кількістю лімфоцитів синусоїдів печінки. Біопсія печінки та дослідження під оптичним мікроскопом дозволить поставити правильний діагноз. Симптоми:

різі в животі,

наявність пальпованої пухлиноподібної освіти в черевній порожнині,

сильні болі в животі (періспленіт: запалення тканин, що оточують селезінку),

Періодичні інфекції: Ускладнення: висока смертність, проліферація лімфоцитів з появою злоякісної лімфопроліферативної хвороби, яка може розвиватися у осіб із резистентністю до лікування малярії.

Захист господаря

Імунітет

Генетичні фактори

Генетичні фактори також можуть виступати як засіб для захисту проти малярії. Більшість із описаних факторів пов'язані з еритроцитами. Приклади:

Таласемія або спадкова анемія: суб'єкт, що несе ген SS, внаслідок зміни швидкості синтезу ланцюгів глобіну, має погану циркуляцію крові та постійно відчуває втому.

Генетичний дефіцит Г6ФД (глюкозодегідрогенази-6-фосфату), антиоксидантного ферменту, що захищає від впливу окислювального стресу в червоних кров'яних клітинах, забезпечує підвищений захист від важкої малярії.

Людський лейкоцинтарний антиген пов'язаний із низьким ризиком розвитку тяжкої малярії. Молекула головного комплексу гістосумісності класу I представлена ​​в печінці та є антигеном Т-клітин (оскільки знаходиться в тимусі) проти стадії спорозоїтів. Цей антиген, що кодується IL-4 (інтерлейкіном-4) і виробляється Т-клітинами (тимус), сприяє проліферації та диференціювання клітин, що продукують антитіла B. Дослідження народу Фульбе з Буркіна-Фасо, які мають менше двох нападів малярії та більш високий рівень протималярійних антитіл, ніж у сусідніх етнічних груп, показало, що аллель IL4-524 Т була пов'язана з підвищеним рівнем антитіл проти малярії та стійкістю до малярії.

Лікування

В ендемічних районах методи лікування часто є незадовільними і загальний рівень смертності від усіх випадків малярії в середньому становить один до десяти. Масове використання застарілих методів лікування, підробка ліків та поганий анамнез – ось основні причини поганої клінічної оцінки.

Застарілі методи лікування

АКП

Комбінована терапія на основі артемізиніна (АКП) є методом лікування та третинною профілактикою у випадках неускладненої малярії. Використовується поєднання двох молекул: одна молекула є напівсинтетичним похідним артемізиніна, а друга – синтетичною молекулою, що служить для посилення ефекту першої молекули та для стримування початку резистентності, що призводить до покращення результату хвороби. З 2001 року, після проведення ІІІ фази клінічних випробувань першої в історії АКП, вона стала єдиним рекомендованим ВООЗ методом лікування цієї хвороби. Препарати АКП випускається у досить невеликих кількостях і коштують дорожче, ніж хлорохін. Лікування хлорохіном або СП в даний час коштує від 0,2 до 0,5 доларів, у той час як вартість лікування АКП коливається між 1,2 і 2,4 доларами, тобто воно у п'ять-шість разів дорожче. Для багатьох пацієнтів ця різниця рівноцінна ціні виживання. АКП може дозволити собі лише кілька людей в Африці. Виробництво у більшому масштабі та фінансова допомога від багатих країн може суттєво знизити виробничі витрати на створення АКП.

Напрями досліджень

В даний час вивчаються нові способи лікування малярії із застосуванням пептидів та нових хімічних сполук. Спіроіндолони – це новий клас досліджуваних препаратів проти малярії. Cipargamine (NITD609) – це експериментальний препарат із цього класу, ефективний при пероральному введенні.

Підроблені ліки

Імовірно, підроблені протималярійні ліки циркулюють у Таїланді, В'єтнамі, Китаї та Камбоджі; вони є однією з основних причин смертності, яка вважається запобіжною. У серпні 2007 року, китайська фармацевтична компанія Holley-Cotec фармацевтична компанія була змушена відкликати двадцять тисяч доз препарату артемізиніна DUO-COTECXIN в Кенії через підробку цих ліків в Азії, що містить дуже мало активних інгредієнтів і циркулює на інших препаратів. Немає простого способу для того, щоб відрізнити підробку від реальних ліків без використання лабораторного аналізу. Фармацевтичні компанії намагаються боротися із підробками ліків за допомогою нових технологій для забезпечення захисту свого продукту.

Профілактика

Заходи боротьби з комарами чи захисту від комарів

Існує кілька способів боротьби з переносником малярії (самкою малярійного комара Anopheles), які можуть бути ефективними за умови правильної реалізації. Реальною проблемою профілактики малярії є висока вартість лікування. Профілактика може бути ефективна для мандрівників, проте основними жертвами цієї хвороби є жителі країн, що розвиваються. Прикладом може бути острів Реюньйон, де, як і інших островах регіону (Мадагаскар і Маврикій) лютувала малярія. Острів Реюньйон був французькою колонією, завдяки чому проблеми високої вартості не існувало, через що малярію можна було викорінити з острова без особливих труднощів. У країнах, де поширена малярія, використовуються два методи профілактики. Вони спрямовані, по-перше, на захист людей від укусів комарів і, по-друге, усунення комарів за допомогою різних засобів. Основна мета профілактики полягає в обмеженні кількості комарів-переносників хвороби. У 1960-х роках основним методом, який використовується для викорінення самок малярійного комара, полягав у масовому використанні інсектицидів. Найчастіше застосовували ДДТ (дихлор-дифеніл-трихлоретан). Цей підхід у багатьох регіонах був ефективним і в деяких областях вдалося повністю ліквідувати малярію. Інтенсивне використання ДДТ сприяло селекції резистентних до нього комарів. Крім того, ДДТ може спричинити отруєння та хвороби у людини, як трапилося в Індії, де речовина неправильно застосовувалася у сільському господарстві. Незважаючи на те, що цей продукт був повністю заборонений для використання в Європі з 1972 року, і на те, що з 1992 року він класифікується ВООЗ як СОЗ (стійкий органічний забруднювач), схоже на те, що ВООЗ готова переглянути свою позицію і знову почати рекомендувати використання цього пестициду (спеціально для боротьби проти малярії усередині будівель). Проте, без сумніву, ДДТ:

стійка речовина: період його напіврозпаду становить п'ятнадцять років, тобто, при розпорошенні 10 кг ДДТ в полі, через п'ятнадцять років залишиться 5 кг, через 30 років - 2,5 кг і так далі;

дисперсійна речовина: виявлено в арктичних снігах;

накопичується у навколишньому середовищі: тварини, що поглинають його, не вмирають, а й не усувають його. Речовина зберігається у жирових тканинах тварини, і в особливо високих концентраціях – у тварин на вершині харчового ланцюга. Крім того, його токсичність є спірним питанням, тому що прийом 35 г ДДТ може бути смертельним для людини вагою 70 кг.

З метою заміни ДДТ, який вважається небезпечним і все менш ефективним, створюються нові способи боротьби з переносником малярії.

осушення боліт (без порушення екологічної системи); осушення стоячих вод, у яких розвиваються личинки Anopheles;

боротьба з личинками, пов'язана з поширенням бензину або олії, а також широке використання розчинних інсектицидів на поверхні стоячої води, для того, щоб спробувати обмежити або запобігти народженню личинок Anopheles. Ці заходи є досить сумнівними, оскільки завдають шкоди навколишньому середовищу;

розсіювання у воді хижаків, що поїдають личинки Anopheles личинки, такі як деякі молюски та риби (тилапія, гуппі, гамбузія);

захист і повторне введення деяких видів комахоїдних кажанів у тих регіонах, де вони зникли (кажан за одну ніч може проковтнути кількість комах, що становить майже половину від її ваги)192;

напрямки, пов'язані з послідовністю геному комара. Геном забезпечує, серед іншого, каталог генів детоксикації та мутантних генів, які кодують білки, спрямовані на інсектициди як зміну окремих нуклеотидів під назвою «нуклеотидні поліморфізми» в геномі:

o використання інсектицидових репелентів, спрямованих тільки проти малярійного комара,

o розповсюдження стерильних самців малярійного комара в природі,

Ці заходи можуть бути ефективними лише на обмеженій території. Їх дуже важко застосувати у масштабах континенту, такого як Африка. Кожна людина може уникнути укусів малярійного комара при використанні механічних, фізичних і хімічних засобів; Насамперед слід пам'ятати, що Anopheles активний у нічний час доби:

встановлення москітних сіток (з осередками по 1,5 мм), просочених перметрином або піретроїдними сполуками. Все частіше ці мережі доступні за дуже розумними цінами (до $1,70) або ж безкоштовно відпускаються людям з ендемічних районів. Ці мережі є ефективними протягом 3-5 років, залежно від моделі та умов використання;

встановлення москітних сіток на вікнах;

використання інсектицидів (піретроїди, ДДТ…) у дрібному масштабі для розпилення у будинках (спальнях);

встановлення пристрою для кондиціонування повітря в житлових будинках, щоб знизити температуру та забезпечити циркуляцію повітря (комар ненавидить рухи повітря, які порушують його рухи та сенсорну здатність);

після заходу сонця: вільний, довгий одяг світлих квітів та утримання від алкоголю (малярійний комар любить темні кольори, особливо чорний, та алкогольні пари);

застосування крему-репеленту на шкірі або одязі під час заходу сонця. Серед усіх синтетичних репелентів найбільш ефективними є ті, що містять ДЕТА (N, N-діетил-м-толуамід). Діетілтолуамід не вбиває комах, але його пари перешкоджають бажанню комара атакувати людину.

Як правило, продукти, що містять ДЕТА в концентрації від 25 до 30%, є найбільш ефективними на більш тривалий період (± 8 годин проти комах, що повзають, і від 3 до 5 годин проти Anopheles). Вони також вважаються безпечними для дорослих та дітей віком від двох років, якщо концентрація не перевищує 10%. ДЕТА не слід застосовувати вагітним жінкам та дітям віком до трьох місяців. Продукти з концентрацією понад 30% не затверджені. Комерційні продукти наносять на шкіру, одяг чи москітні сітки. Однак, їх слід з обережністю застосовувати на пластмасах, деяких синтетичних тканинах, такі як нейлон, гума, шкіра, та забарвлені або лаковані поверхні, оскільки вони можуть зіпсувати їхню поверхню. Також слід остерігатися прямого попадання цих речовин у очі та прийому всередину. Аплікатори, оснащені кулькою, є кращими. Черезшкірна абсорбція становить 50% за шість годин та усувається через сечу. Невіддалена частина (30%) зберігається у шкірі та жирі.

Репеленти

Дослідження показали, що репеленти, що містять евкаліпт, що містять натуральну олію евкаліптолу, є ефективною нетоксичною альтернативою ДЕТА. Крім того, такі рослини, як лимонна м'ята, також виявились ефективними проти комарів. Етноботанічне дослідження, проведене в регіоні Кіліманджаро (Танзанія), показало, що найбільш широко використовуваними серед місцевих жителів репелентами є рослини з сімейства Ясноткові роду Базилік Ocimum kilimandscharicum та lOcimum suave. Дослідження з використання ефірних масел, витягнутих із цих рослин, показує, що захист від укусів деяких видів малярійних переносників зростає у 83-91% випадків, яке бажання смоктати кров – в 71,2 – 92,5% випадків. Ікарилін, також відомий як КБР 3023, є новим репелентом з хімічної сім'ї піперидинів, за ефективністю порівнянним з ДЕТА, але таким, що має менш подразнюючу дію і не розчиняє пластмаси. Речовина була розроблена німецькою хімічною компанією Bayer AG та продається під назвою SALTIDIN. Форма SALTIDIN у вигляді гелю, що містить 20% активного продукту, в даний час є найкращим варіантом на ринку. Однак, досі не відомі всі можливі побічні ефекти препарату для дітей. Випробування різних репелентів, наявних над ринком, встановило, що синтетичні репеленти, зокрема ДЕТА, є ефективнішими, ніж репеленти, куди входять натуральні активні речовини. Не розпорошуйте репеленти безпосередньо на шкіру. Просочуйте ними одяг або москітні мережі. Використовуйте їх обережно, намагайтеся уникнути роздратування слизової оболонки носа або проковтування. Термін дії репелентів становить близько 6 місяців (менше – при використанні на одязі, оскільки він постійно зазнає впливу тертя, дощу тощо). Повторне використання репеленту проводиться після обробки речі з милом. Увага: Не носіть одяг, просочений перметрином, на шкірі, яка раніше була оброблена ДЕТА.

Вагітні жінки

Профілактика

Профілактичні схеми

Станом на 9 березня 2006 року профілактика від малярії проводиться на трьох рівнях, класифікованих за рівнем хіміорезистентності. Кожна країна класифікується за групою ризику. Перед початком подорожі слід проконсультуватися з лікарем.

Країни групи 0

Зони, де відсутня малярія: хіміопрофілактика не потрібна.

ФАфрика: Лесото, Лівія, Марокко, Реюньйон, Острів Святої Олени, Сейшельські Острови та Туніс;

Америка: всі міста, Антигуа і Барбуда, Нідерландські Антильські острови, Багамські острови, Барбадос, Бермудські острови, Канада, Чилі, Куба, Домініка, Сполучені Штати, Гренада, Кайманові Острови, Фолклендські острови, Віргінські острови, Ямайка, Марті , Сент-Люсія, Трінідад, Тобаго, Уругвай;

Азія: усі міста, Бруней, Грузія, Гуам, Гонконг, Острів Різдва, Острови Кука, Японія, Казахстан, Киргизстан, Макао, Мальдіви, Монголія, Туркменістан, Сінгапур та Тайвань;

Європа: всі країни, включаючи Вірменію, Азорські острови, Канарські острови, Кіпр, Росія, країни Балтії, Україну, Білорусь та європейська Туреччина;

Близький Схід: усі міста, Бахрейн, Ізраїль, Йорданія, Кувейт, Ліван та Катар;

Океанія: всі міста, Австралія, Фіджі, Гаваї, Маріанські острови, Маршаллові острови, Мікронезія, Нова Каледонія, Нова Зеландія, острів Великодня, Французька Полінезія, Самоа, Тувалу, Тонга.

Особливий випадок – райони з низькою передачею малярії Враховуючи слабкість передачі в цих країнах, допустимо не вживати заходів хіміопрофілактики, незалежно від тривалості перебування. Тим не менш, важливо мати можливість протягом декількох місяців після повернення негайно звернутися за медичною допомогою у разі лихоманки. Африка: Алжир, Кабо-Верде, Єгипет, Еритрея та Маврикій;

Азія: Азербайджан, Північна Корея, Південна Корея та Узбекистан;

Близький Схід: Об'єднані Арабські Емірати, Оман, Сирія та Туреччина.

Під час відвідування інших країн необхідно використовувати хіміопрофілактику, адаптовану до галузі відвідування.

Країни групи 1

Зони без хлорохіну: 100 мг хлорохіну: одна таблетка щодня (також можна приймати по 300 мг двічі на тиждень) для людини вагою 50 кг (з обережністю у пацієнтів з епілепсією, тому що речовина може призвести до порушення зору або сліпоти при тривалому застосуванні ).

Країни групи 2

Зони резистентності до хлорохіну: 100 мг хлорохіну (одна таблетка щодня) та 100 мг прогуанілу (дві пігулки щодня). Хлорохін та прогуаніл приймають під час їжі, в один прийом або по половині дози вранці та ввечері, починаючи за тиждень до від'їзду та протягом одного місяця після повернення для людини вагою 50 кг. Атовакуон-прогуаніл можна рекомендувати як альтернативу хлорохін-прогуанілу.

Країни групи 3

Зони підвищеної резистентності до хлорохіну чи мультирезистентності. Доксициклін199 (основна активна речовина)одна таблетка 100 мг на день, за один день до вильоту (подвійна доза першого дня) і до 28 днів після повернення або після виїзду з ендемічної області (приймати з великою кількістю рідини або під час їжі). Дози для дітей віком від восьми років ділять надвоє. Доксициклін можна приймати протягом декількох місяців, проте препарат може призвести до фототоксичності (хімічної реакції, спричиненої надмірною присутністю фотореакційної речовини в шкірі, що реагує з УФ або видимим світлом) та розвитку грибкових інфекцій на губах та статевих органах; не рекомендується для вагітних (проблеми з печінкою) або жінок і дітей, що годують віком до 8 років (оборотне уповільнення росту кісток і незворотне пожовтіння зубів з підвищеним ризиком карієсу). Це – похідне тетрацикліну (антибіотик, що складається з чотирьох конденсованих кілець, здатний проникати в еукаріотичні клітини, які є частиною Plasmodium), що іноді використовується проти малярії у поєднанні з хініном для екстреного лікування внутрішньовенно. Мефлохін або Ларіам 200 (Roche)Склад: 250 мг мефлохіну Ціна упаковки із восьми таблеток становить €34.26 (у Бельгії у 2012 році). Приймати по одній таблетці на тиждень, починаючи за кілька тижнів до від'їзду до чотирьох тижнів після повернення. Для встановлення ефективної концентрації препарату Ларіам у крові після прибуття необхідно починати його застосування за 2-3 тижні до вильоту. Пацієнтам, які ніколи не приймали раніше цей продукт, рекомендується розпочинати лікування за 2-3 тижні до вильоту, щоб виявити можливі побічні ефекти (запаморочення, безсоння, нічні кошмари, хвилювання, незрозуміле занепокоєння, серцебиття). Препарат не буде виписаний лікарем, якщо будуть виявлені протипоказання (бажання завагітніти, перший триместр вагітності, епілепсія, депресія або порушення ритму серця, яке лікується такими препаратами як бета-блокатори, антагоністи кальцію або дигіталіс). Слід продовжувати лікування протягом чотирьох тижнів після повернення. У разі хорошої переносимості, Ларіам можна приймати протягом кількох місяців або навіть років. При тривалому проживанні в країні (більше трьох місяців) хіміопрофілактику слід проводити якомога довше. Мандрівникам рекомендується проконсультуватися з лікарем на місці перебування, щоб оцінити актуальність та користь/ризик хіміопрофілактики. В якості альтернативи мефлокін може бути рекомендований препарат Маларон, суміш атовакуону-прогуанілу від GlaxoSmithKline. Склад для дорослих: 250 мг атовакуону + 100 мг гідрохлориду прогуаніла Коробка з дванадцяти таблеток - € 44.14 (Ціни в Бельгії в 2012 році) Склад для дітей: 62,5 мг атовакуону + 25 мг прогуаніл гідрохлориду Коробка з дві в Бельгії в 2012 році) Одна таблетка на день, за один день до від'їзду і протягом семи днів після повернення. Якщо прийом препарату починається тільки в країні перебування, його слід продовжувати протягом чотирьох тижнів після повернення. Маларон, як правило, дуже добре переноситься під час короткої подорожі. Його можна приймати протягом кількох місяців (проте слід враховувати його високу вартість). Тривалість безперервного застосування атовакуону-прогуанілу, однак, має бути обмежена трьома місяцями.

L'estimation est difficile du fait du manque de fiabilité des statistiques dans les pays concernés ; que l'estimation de l'OMS в 1999 dans son rapport sur la santé dans le monde était de 273 millions. Cf. la dépêche de John Bonner du 10 mars 2005 (15:18), «Рівні еrupти over WHO" malaria "miscalculation" », sur le site du New Scientist [(en) lire en ligne ]

Murray CJL, Rosenfeld LC, Lim SS та ін. Global malaria mortality між 1980 і 2010: a systematic analysis , Lancet, 2012;379:413-431

(en) Keiser J, Utzinger J, Caldas de Castro M, Smith T, Tanner M, Singer B, «Управління в sub-saharan Africa та ідентифікація для malária control», dans Am J Trop Med Hyg, vol. 71, no 2, p. 118-27, 2004]

Зміст статті

Історичні дані малярії

Збудника маляріївідкрив та описав у 1880 p. A. Laveran. Роль комарів з роду Anopheles як переносників малярії встановив у 1887 p. R. Ross. Відкриття у маляріології, які були зроблені у XX ст. (Синтез ефективних протималярійних препаратів, інсектицидів та ін.), дослідження епідеміологічних особливостей хвороби дозволили розробити глобальну програму ліквідації малярії, прийнятої на VIII сесії ВООЗ у 1955 р. Проведена робота дозволила різко знизити захворюваність у світі, проте в результаті виникнення специфічного лікування та переносників до інсектицидів активність основних вогнищ інвазії збереглася, про що свідчить збільшення захворюваності на малярію в останні роки, а також зростання завезення малярії в неендемічні регіони.

Етіологія малярії

• P. vivax - триденну малярію,
• P. ovale - триденну овалемалярію,
• P. malariae - чотириденну малярію,
• P. falciparum – тропічною малярією.

Спорогонія

Шизогонія

Сприйнятливість до інфекції висока, особливо у дітей раннього віку До малярії щодо резистентні носії аномального гемоглобіну-S (HbS). Сезонність у регіонах помірного та субтропічного клімату літньо-осіння, у країнах з тропічним кліматом випадки малярії реєструються протягом року.

Сьогодні малярія рідко спостерігається в зонах з помірним кліматом, але поширена в країнах Африки, Південної Америки, Південно-Східної Азії, де сформувалися стійкі осередки хвороби. В ендемічних регіонах щорічно близько 1 млн. дітей гинуть від малярії, яка є основною причиною їх смертності, особливо в ранньому віці. Ступінь поширення малярії в окремих ендемічних регіонах характеризується селезінковий індекс (СІ) - співвідношенням кількості осіб зі збільшеною селезінкою до загальної кількості обстежених (%)

Патоморфологічно виявляють значні дистрофічні зміни у внутрішніх органах. Печінка і, особливо селезінка значно збільшені, аспідно-сірого кольору внаслідок відкладення пігменту, виявляються осередки некрозу. У нирках, міокарді, надниркових залозах та інших органах виявляються некробіотичні зміни та крововиливи.

Після перших нападів у хворих з'являється субиктеричність склер і шкіри, збільшуються селезінка та печінка (спленогепатомегалія), які набувають щільної консистенції. При дослідженні крові виявляють зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну, лейкопенію з відносним лімфоцитозом, тромбоцитопенію, збільшення ШОЕ.

При первинній малярії кількість пароксизмів може сягати 10-14. Якщо перебіг сприятливий, з 6-8 нападу температура тіла при пароксизмах поступово знижується, печінка і селезінка скорочуються, картина крові нормалізується і хворий поступово одужує.

Малярійна комарозвивається при злоякісних формах хвороби, частіше за первинної тропічної малярії. Спочатку на тлі високої температури тіла з'являються нестерпний головний біль, багаторазове блювання.

Швидко розвивається порушення свідомості, яке проходить три послідовні фази:

1. сомноленція - адинамія, сонливість, інверсія сну, хворий неохоче вступає в контакт,
2. сопора - свідомість різко загальмована, хворий реагує лише на сильні подразники, рефлекси знижено, можливі судоми, менінгеальні симптоми,
3. коми - непритомність, рефлекси різко знижені чи викликаються.

Летальність висока.Хворий гине при проявах азотемічної коми. Найчастіше гемоглобінурійна лихоманка розвивається в осіб з генетично обумовленим дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, що призводить до зниження резистентності еритроцитів.

Розрив селезінки відбувається раптово і характеризується кинджальним болем у верхніх відділах живота з поширенням у ліве плече та лопатку. Спостерігається різка блідість, холодний піт, тахікардія, ниткоподібний пульс, артеріальний тиск знижується. У черевній порожнині утворюється вільна рідина. Якщо екстрене оперативне втручання немає, хворі гинуть від гострої крововтрати і натомість гиповолемического шоку.

До інших можливих ускладнень відносяться малярійний алгід, набряк легень, ДВЗ-синдром, геморагічний синдром, гостра ниркова недостатність тощо.

Мікроскопічне дослідження крові на малярію необхідно проводити не тільки у хворих з підозрою на малярію, а й у всіх із лихоманкою неясного генезу.

Якщо при тропічній та чотириденній малярії за допомогою гемошизотропних препаратів вдається повністю звільнити організм від шизонтів, то для радикального лікування триденної та овалемалярії потрібне призначення одночасно препаратів з гістошизотропною дією (проти позаеритроцитарних шизонтів). Застосовують примахін по 0,027 г на добу (15 мг основи) в 1 - З прийому протягом 14 днів або хіноцид по 30 мг на добу протягом 10 днів. Таке лікування є ефективним у 97-99% випадків.

Гамонтотропну дію мають хлоридин, примахін. При триденній, овалі- та чотириденній малярії гамонтотропне лікування не проводять, оскільки при цих формах малярії гамонти швидко зникають з крові після припинення еритроцитарної шизогонії.

Особам, які виїжджають до ендемічних зон, проводиться індивідуальна хіміопрофілактика. З цією метою використовують гемошизотропні препарати, частіше хінгамін по 0,5 г та раз на тиждень, а в гіперендемічних районах – 2 рази на тиждень. Препарат призначають за 5 днів до в'їзду в ендемічну зону, під час перебування у зоні та протягом 8 тижнів після відбуття. Серед населення ендемічних районів хіміопрофілактику розпочинають за 1-2 тижні до появи комарів. Хіміопрофілактику малярії можна проводити також бігумаль (0,1 г на добу), амодіахін (0,3 г 1 раз на тиждень), хлоридину (0,025-0,05 г 1 раз на тиждень) і т.д.. Ефективність хіміопрофілактики підвищується в у разі чергування двох-трьох препаратів через кожні один-два місяці. В ендемічних осередках, викликаних хінгаміностійкими штамами малярійних плазмодіїв, з метою індивідуальної профілактики використовують фанзідар, метакельфін (хлоридин-Ьсульфален). Особам, які прибули з осередків триденної малярії, проводиться сезонна профілактика рецидивів примахіном (по 0,027 г на добу 14 днів) протягом двох років. Для захисту від укусів комарів застосовують репеленти, завіси тощо.

Запропоновані мерозоїтні, шизонтні та спорозоїтні вакцини знаходяться на стадії випробування.

Давайте з'ясуємо, що таке малярія, який у неї збудник, способи передачі цієї інфекції, симптоми, методи лікування та профілактики, а також є щеплення проти хвороби.

Що таке малярія

Під малярією розуміють групу трансмісивних інфекційних захворювань, що супроводжуються лихоманкою, ознобами, збільшенням селезінки та печінки, типовою зміною картини крові.

Які саме комарі переносять малярію? – смертельно небезпечна хвороба передається через укус самки роду Anopheles. Розвиток плазмодіїв в організмі залежить від зовнішньої температури, яка повинна бути не нижче 16–19 °C, а також адаптивності до переносника. Сезон передачі інфекції теж залежить від клімату – в Африці він цілорічний, у субтропіках – у літні, осінні місяці. Комари, що впали в зимову сплячку, навесні вже незаразні, тому що в їхньому організмі в цей час гинуть спорозоїти - репродуктивна форма життєвого циклу малярійного плазмодія, здатна до безстатевого розмноження, яка при укусі комара потрапляє в кров людини.

Найбільш схильні до зараження діти, поверхня тіла яких доступна для укусу комара. У них тонка, м'яка шкіра, вони не використовують дезодоранти та інші засоби, що відлякують комах, багато часу проводять на вулиці.

Розповсюдження малярії

Захворювання має глобальний характер - 40% населення світу живе у країнах з високим рівнем його поширення. Щорічно реєструється близько 200 мільйонів нових фактів інфікування. Смертність від малярії досягає 430 000 випадків на рік (дані за 2017 рік). Малярія займає сумне третє місце після смертності після таких інфекційних захворювань, як пневмонія і туберкульоз.

В світі

Захворювання поширене більш ніж у 100 країнах світу. До групи високого ризику входять усі райони Африки на південь від Сахари (до 90% випадків зараження), а це – понад 50 держав. Інші великі осередки інфекції - Індія, Шрі-Ланка, Бразилія, В'єтнам та Колумбія.

У яких країнах поширена малярія? Мандрівникам і людям, які часто бувають за кордоном, треба знати ці регіони:

У країнах СНД

Реєструється спалахи захворюваності на малярію і в країнах СНД. Стійкі природні осередки інфекції існують у Вірменії, Казахстані, Грузії, Узбекистані та Україні – це країни, які належать до територій із високим ризиком повернення малярії. Активна міграція населення та наявність переносника створюють реальні умови для поширення хвороби.

Щорічно практично в кожній країні, що входить до СНД, реєструються від поодиноких до кількох сотень завізних випадків інфекції з ендемічних маляріями країн.

В Росії

Малярія у Росії щорічно реєструється практично кожному регіоні. Усі випадки є завізними з епідемічних країн, що створюють ризик формування місцевих осередків інфекції.

Так, у 2016 році хворобу діагностовано у 100 осіб у 36 суб'єктах Російської Федерації, з них у 2 дітей віком до 17 років. У 2017 році захворюваність дещо знизилася до 93 випадків у 30 суб'єктах РФ, з них у 3 дітей. Більшість людей заразилися у країнах Африки – близько 70%, а також Індії – 18%. Інші з Афганістану, Гайани, Океанії. З 93 випадків 5 закінчилися летальним кінцем у зв'язку з пізньою діагностикою захворювання.

Як відбувається зараження людини

Вирізняють три шляхи зараження людини малярією.

1. Трансмісивний, при укусі комара.
2. Парентеральний, через кров - за її переливанні, імплантації донорських органів, повторному використанні шприців тощо.
3. Вертикальний чи трансплацентарний – від інфікованої матері до плода.

Основний механізм передачі малярії – трансмісивний, при укусі людини самками комарів роду Anopheles – переносниками плазмодія. Чоловічі особи комах безпечні, тому що не п'ють кров, а харчуються нектаром квітів.

Виділяють 4 види малярії в людини, і з них викликають різні плазмодії.

1. Триденна – збудник Plasmodium vivax.
2. Чотириденна – Plasmodium malariae.
3. Овале-малярія – Plasmodium ovale.
4. Тропічна – Plasmodium falciparum.

Кожна форма має особливості течії, але лихоманка, анемія, збільшення печінки та селезінки різною мірою вираженості характерні для всіх видів малярії.

Стадії розвитку малярії поділяються на:

• латентна чи стадія інкубації;
• первинних гострих симптомів;
• вторинна;
• рецидиви.

Інкубаційний період малярії після укусу становить від 7 діб до півтора місяця. Перші ознаки виникають лише на стадії еритроцитарної шизогонії.

Найяскравіший симптом малярії – це лихоманка, яка провокується викидом у кров чужорідних речовин із зруйнованих плазмодієм еритроцитів. Вона при малярії типова - повторювані з певною циклічності напади зі стадійним розвитком - озноб, жар, піт.

1. Озноб триває від 30 хвилин до 2-3 годин. Хоча підвищується температура тіла людина не може зігрітися, кінцівки набувають синюшного відтінку, на дотик холодні. Пульс частішає, підвищується тиск, дихання поверхневе.
2. При жарі температура тіла досягає 39–41 °C, обличчя червоніє, на дотик шкіра стає гарячою та сухою. Людина неспокійна, відзначається марення, сплутаність свідомості, головний біль, можливі судоми.
3. Швидке падіння температури при малярії супроводжується інтенсивним потовиділенням. Людина заспокоюється та засинає.

Після нападів збільшується розмір печінки та селезінки, у крові наростає анемія. Виникають дисфункції різних систем:

• серцево-судинної – явища міокардіодистрофії;
• кровотворної – лейкопенія, нейтропенія, гіпохромна анемія, лімфомоноцитоз, тромбоцитопенія;
• нервової – з'являються неврити, невралгії, мерзлякуватість, пітливість, мігрені;
• сечостатевий – нефрит, ниркова недостатність.

Інфекція згасає після 10-13 нападів, настає вторинний латентний період малярії. Якщо лікування було неефективним або неправильним, виникають рецидиви - ближні через 3 місяці, віддалені через 6-9.

Періоди розвитку та симптоми

Існує чотири види захворювання та у кожного з них свої періоди розвитку.

Триденна малярія

Інкубаційний період триває 10–12 днів, а при інфікуванні брадиспорозоїтами, тобто «сплячими» плазмодіями, – 6–12 місяців. Продромальні явища виникають наприкінці інкубації у вигляді незначного ознобу, головного болю, розбитості, нудоти.

Клінічні картини - характерно гострий початок, 5-7 днів триває ініційна (початкова) лихоманка. Далі, типові симптоми з чергуванням нападів через одну добу, що розвиваються у першій половині дня з чіткою зміною ознобу, поту та спека – від 2 до 12 годин. Після 2-3 нападів збільшується селезінка з печінкою. Помірна анемія розвивається на 2-3 тижні.

Характерні ближні та віддалені рецидиви. Тривалість хвороби – 2–3 роки.

Овале-малярія

Клінічна картина подібна до триденної форми, але протікає легше. Інкубаційний період триває від 11 до 6–18 і більше місяців. Продромальні явища нехарактерні.

Клінічні симптоми – типові напади лихоманки, як і при триденній малярії, але у вечірній час. Імовірні ближні та віддалені рецидиви.

Тривалість хвороби – 3–4 роки, можливі затяжні форми до 8 років.

Чотириденна малярія

Інкубаційний період протікає 25-40 днів. Продромальні явища нехарактерні.

Характерні ближні та віддалені рецидиви. Тривалість хвороби – від 4 до 50 років – це хронічна малярія.

Тропічна малярія

Інкубаційний період становить від 7 до 16 діб. Продромальні явища виникають наприкінці інкубації у вигляді головного, суглобового болю, нездужання, втоми, нудоти, втрати апетиту, незначного ознобу.

Спочатку лихоманка має неправильний характер - немає типових симптомів нападу, мало виражений озноб. Гарячковий період затягується до 40 годин, температура знижується без явного потовиділення. Мають місце головні, суглобові болі, сплутаність свідомості, судомний синдром, безсоння. Часто розвивається гепатит із холемією, відзначаються респіраторні явища – бронхіт, бронхопневмонія, виражені болі в животі, нудота, порушується робота нирок. Характерні ближні та віддалені рецидиви. Тривалість хвороби – від 6 місяців до 1 року.

При цій формі малярії, зважаючи на нетипову клінічну картину, часто ставлять помилкові діагнози.

Діагностика

Диференціальна діагностика малярії проводиться з іншими інфекційними захворюваннями – грипом, лептоспірозом, сепсисом, менінгітом, вісцеральним лейшманіозом, черевним тифом, бруцельозом, пієлонефритом, крупозною пневмонією та рядом інших.

Основне значення у діагностиці мають лабораторні дослідження.

Лікування

Лікується малярія чи ні? - при своєчасному початку та правильній схемі, терапія в основному забезпечує одужання.

Лікування малярії проводиться у стаціонарі – всі хворі підлягають госпіталізації до інфекційного відділення. Етіотропна терапія (тобто усунення причини захворювання) спрямована:

• на припинення гострих нападів;
• знешкодження тканинних шизонтів (при овалі-малярії та триденній формі хвороби);
• знищення гаметоцитів (при тропічній формі).

Гострі напади захворювання усуваються призначенням гематошизотропних (швидкодіючих) ліків. Найпоширеніший препарат для лікування малярії – «Хінгамін». Інші його торгові назви – «Хлорохін», «Делагіл», «Резохін». Призначають ліки якомога раніше за такими схемами.

Дорослі:

• у віці до 1 року разова доза в першу добу – 0,05 гр;
• 1-6 років – 0,125 гр;
• 6–10 років – 0,25 гр;
• 10–15 років – 0,5 гр;
• у наступні дні – половина від разової дози за віком 1 раз на добу.

Курс лікування Хінгаміном – три дні при триденній та овалі-малярії, і п'ять – при тропічній та чотириденній.

Препаратами вибору є:

• "Хінін";
• "Хлорідін";
• "Мефлохін";
• "Бігумаль";
• сульфаніламідні ліки;
• тетрацикліни.

При стійкості до препарату Хінгамін призначають:

• «Хінін» у дозі 0,65 г 3 рази на добу на 7 днів;
• "Фансидар" по три таблетки на добу на 3 дні;
• "Малоприм" по 1 таблетці 1 раз на 7 днів.

При злоякісній формі тропічної малярії Хінін вводиться внутрішньовенно в дозі 20 мг/кг на добу за три прийоми. Після покращення стану переходять на пероральне введення препарату.

Особливості лікування триденної форми та овале-малярії

Тропічна та чотириденна форми малярії виліковуються застосуванням гематошизотропних препаратів. Для радикальної терапії триденної та овале-малярії паралельно призначаються ліки гістошизотропної дії, що знищують позаеритроцитарні шизонти. Застосовують препарати «Прімахін» - по 0,027 гр (15 мг основи) на добу на два тижні, або «Хіноцид» - по 30 мг на 10 днів.

Патогенетичне лікування

Для зменшення інтоксикації проводять внутрішньовенні інфузії кристалоїдних та колоїдних розчинів, призначають гормони, жарознижувальні та антигістамінні препарати.

При розвитку серцевої патології показані ліки кардіотонічної дії – «Дігітоксин», «Дігоксин».

У разі гострої недостатності нирок проводять гемосорбцію, гемодіаліз.

Наслідки та ускладнення

Наслідки малярії в людини залежить від ступеня поразки внутрішніх органів. Так, для церебральної малярії характерні геміплегія, атаксія, екстрапірамідні порушення, мононеврити та поліневрити. Після будь-якої форми хвороби може виникнути хронічна ниркова недостатність, дисфункція печінки, селезінки та інші патології.

Нетипові та ускладнені форми малярії, наступні.

1. Церебральна малярія є тяжким ускладненням тропічної форми хвороби. Її ще називають малярійною комою. Відрізняється блискавичним початком та бурхливим розвитком, що включає 3 періоди - сомноленції, сопори, глибокої коми. Прогноз – несприятливий.
2. Алгідна форма тропічної малярії. Перебіг захворювання нагадує холеру.
3. Гемоглобінурійна лихоманка – розвивається у пацієнтів з генетично обумовленою ензімопатією на фоні лікування протималярійними препаратами. Часто закінчується летально через розвиток гострої ниркової недостатності.
4. Змішана малярія – інфекція, спричинена кількома видами плазмодіїв. Зустрічається у регіонах із високим рівнем захворюваності. Має нетипову течію, що ускладнює діагностику.
5. Розрив селезінки – ускладнення малярії, що потребує негайного хірургічного втручання.

Чим небезпечна малярія, окрім перерахованого? На тлі хвороби може розвинутися набряк легень, ДВЗ-синдром, малярійний алгід (інфекційно-токсичний шок), гостра ниркова недостатність та інші тяжкі стани.

Малярія у дітей та під час вагітності

У ендемічних регіонах малярія в дітей віком є ​​причиною смертності. Вік до 6 місяців малюки хворіють рідко, оскільки набувають пасивного імунітету від матерів.

Вікова група, в якій найчастіше реєструється захворюваність – від 6 місяців до 5 років. Перебіг хвороби своєрідний – симптоми малярії у дітей цього віку нетипові. Немає малярійного пароксизму (посилення нападів лихоманки), а якщо і є, то без ознобу та потіння. Спостерігаються судоми, діарея, блювання, абдомінальні болі, на шкірі геморагічний висип. У крові швидко наростає анемія.

Перебіг хвороби у дітей віком від 6 років не відрізняється від дорослих.

Малярія несприятливо впливає результат вагітності і часто закінчується мимовільними викиднями, передчасними пологами. Можливо, розвиток еклампсії вагітних (критичне підвищення артеріального тиску) з наступним летальним кінцем.

Протималярійний імунітет

Імунітет до малярії класифікується на 3 види:

• уроджений;
• набутий активний;
• набутий пасивний.

А також еритроцитарними генетичними факторами імунітету є:

• порушення будови гемоглобіну, яке властиво людям із серповидноклітинною анемією;
• низький рівень АТФ;
• нестача ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Люди з такими факторами відносно стійкі до falciparum та vivax плазмодій.

Активний хронічний імунітет при малярії формується після перенесеної інфекції. Він нестійкий, нетривалий, розвинений лише проти еритроцитарних стадій плазмодія.

У корінних жителів тропічної Африки з високим рівнем малярії, збудником якої є плазмодії falciparum, виробляється напружений пасивний імунітет і натомість багаторазових реінфекцій.

Профілактика

Малярія – смертельно небезпечне захворювання, тому найкращий захист від неї – це своєчасно вжиті заходи профілактики. Вони включають такі три напрямки.

1. Застосування профілактичних лікарських засобів.
2. Знищення комарів.
3. Використання захисних засобів від укусів комах.

Застосування препаратів

Ліки, що використовуються для лікування малярії, підходять і для профілактики – «Хінін», «Хінакрин», «Хлорохін», «Прімахін». А також є сучасні, комбіновані препарати для профілактики малярії – Мефлохін, Бігумаль. Найчастіше застосовується «Хінгамін» по 0,5 г 1 раз на тиждень. Починають прийом за 5 днів до поїздки до регіонів з високим ризиком зараження малярією та продовжують до 1–2 місяців після повернення додому.

Місцеві жителі ендемічних регіонів практично не використовують такі препарати через високу вартість та побічні реакції профілактичного лікування.

Знищення комарів

Переносниками малярії є комарі, максимальне знищення яких зменшує захворюваність. Це вже довело свою ефективність. Південні країни Америки та Європи колись входили до списку регіонів із високим ризиком малярії. Однак покращення санітарних умов та осушення боліт вивели їх із переліку небезпечних.

Ефективним засобом проти малярійних комарів є ДДТ – інсектицид, відомий ще із середини XX століття. Але неконтрольоване і неправильне застосування привело до появи популяцій комах, стійких до цього інсектициду і безлічі випадків отруєння. Тому в багатьох країнах ДДТ заборонено та застосовується тільки в ендемічних областях.

Використання захисних засобів

Москітні сітки захищають житло від комарів, але не є ідеальним бар'єром. Для покращення ефективності їх додатково просочують інсектицидами.

Закритий одяг – природний спосіб захисту від укусу комара, але у спекотних районах це не завжди можливо. Виручає одяг з легких, натуральних матеріалів, що повністю закриває тіло.

Репеленти - засоби, що відлякують комах, які бувають натуральні та синтетичні. Наносяться на одяг, шкіру та волосся. Натуральними репелентами є ефірні олії рослин, наприклад, базиліка, чебрецю, лаванди, сосни. Синтетичних – безліч: «Перметрин», «ДЕТА», «Фумітокс» та інші.

Вакцинація

Щеплення від малярії могло б повністю вирішити проблему поширення хвороби, але такої вакцини поки що не розроблено. У цьому напрямі ведуться найсерйозніші дослідження - щорічно випускаються та тестуються експериментальні препарати. У 2018 році в африканських країнах пройдуть випробування першої схваленої вакцини "Москірікс" (Mosquirix), випущеної британською компанією GlaxoSmithKline. Препарат розроблений для попередження поширення захворювання в ендемічних країнах, але ця вакцина від малярії не менш актуальна і в Росії через велику кількість мігрантів і туристів, які виїжджають у небезпечні райони.

Відповіді на часті запитання

Що таке малярія у XXI столітті? - все ще серйозна та актуальна проблема людства. Чинить кілька міжнаціональних програм ВООЗ, спрямованих на ліквідацію інфекції. Але глобальне потепління відкриває нові можливості для плазмодіїв та малярійних комарів. А також створює умови для поширення малярії земною кулею активна міграція населення. Тому найкращий спосіб захисту від хвороби – це профілактика.

Малярія щорічно викликає близько 350-500 мільйонів інфікувань та близько 1,3-3 мільйони смертей у людей. На райони Африки на південь від Сахари припадає 85-90 % цих випадків, у переважній більшості інфікуються діти віком до 5 років. Смертність, як очікується, зросте вдвічі протягом наступних 20 років.

Перші літописні свідчення лихоманки, викликаної малярією, було виявлено у Китаї. Вони датуються приблизно 2700 до н. е., часом правління династії Ся.

Що провокує Малярія:

Збудниками малярії є найпростіші роди Plasmodium (плазмодія). Для людини патогенними є чотири види цього роду: P.vivax, P.ovale, P.malariae та P.falciparum В останні роки встановлено, що малярію у людини в Південно-Східній Азії викликає також п'ятий вигляд - Plasmodium knowlesi. Людина заражається ними в момент інокуляції (впорскування) самкою малярійного комара однієї зі стадій життєвого циклу збудника (так званих спорозоїтів) у кров або лімфатичну систему, що відбувається при кровососанні.

Після короткочасного перебування в крові спорозоїти малярійного плазмодія проникають у гепатоцити печінки, даючи тим самим початок доклінічної печінкової (екзоеритроцитарної) стадії захворювання. У процесі безстатевого розмноження, званого шизогонією, з одного спорозоїту у результаті утворюється від 2000 до 40 000 печінкових мерозоїтів, або шизонтів. Найчастіше ці дочірні мерозоїти через 1-6 тижнів знову потрапляють у кров. При інфекціях, викликаних деякими північноафриканськими штамами P.vivax, первинний вихід у кров мерозоїтів із печінки відбувається приблизно через 10 місяців від моменту зараження, у терміни, що збігаються з короткочасним періодом масового виплоду комарів наступного року.

Еритроцитарна, або клінічна, стадія малярії починається з прикріплення мерозоїтів, що потрапили в кров, до специфічних рецепторів на поверхні мембрани еритроцитів. Ці рецептори, що служать мішенями для зараження, мабуть, різні для різних видів малярійних плазмодіїв.

Епідеміологія малярії
У природних умовах малярія – природно-ендемічна, протозойна, антропонозна, трансмісивна інфекція.

Збудники малярії знаходять господарів у різних представників тваринного світу (мавп, гризунів та ін), але як зоонозна інфекція малярія зустрічається вкрай рідко.

Існує три шляхи зараження малярією: трансмісивний, парентеральний (шприцевий, постгемотрансфузійний) та вертикальний (трансплацентарний).

Головний шлях передачі трансмісивний. Переносниками малярії людини є самки комарів роду Anopheles. Самці харчуються нектаром квітів.

Основні переносники малярії в Україні:
An. Messae, An. maculipennis, An. atroparvus, An. sacharovi, An. superpictus, An. pulcherrimus та ін.

Життєвий цикл комарів складається з низки стадій:яйце – личинка (I – IV віку) – лялечка – імаго. Запліднені самки нападають на людину ввечері або вночі і живляться кров'ю. У самок, які не наситилися кров'ю, яйця не розвиваються. Самки, що наситилися кров'ю, залишаються в темних кутах житлових або господарських приміщень, заростях рослинності до кінця перетравлення крові і дозрівання яєць. Чим вище температура повітря, тим швидше завершується розвиток яєць в організмі самки - (гонотрофічний цикл): при температурі +30 ° С - до 2-х діб, при + 15 ° С - до 7 у P. vivax. Потім вони прямують на водойму, де відкладають яйця. Такі водоймища називають анофелогенними.

Дозрівання водних стадій розвитку переносника також залежить від температури та триває 2-4 тижні. За температури нижче +10°С комари не розвиваються. За теплий сезон року може з'явитись у середніх широтах до 3 – 4 поколінь комарів, на півдні 6 – 8, у тропіках до 10 – 12.

Для спорогонії потрібна температура не нижче +16°С. Спорогонія P. vivax при +16 ° С завершується за 45 діб, при +30 ° С - за 6,5 діб. Мінімальна температура для спорогонії P. falciparum +19 - 20 ° С, за якої вона завершується за 26 діб, при +30 ° С - за 8 діб.

Від цього залежить сезон передачі малярії. У тропіках сезон передачі малярії сягає 8-10 місяців, у країнах екваторіальної Африки – цілорічний.

У зонах помірного та субтропічного клімату сезон передачі малярії обмежений літньо-осінніми місяцями та триває від 2 до 7 місяців.

У комарах, що знаходяться на зимівлі, спорозоїти гинуть, тому самки, що вилетіли навесні, не є носіями малярійних плазмодіїв, і в кожен новий сезон зараження комарів походить від хворих на малярію.

Можливе внутрішньоутробне зараження плода через плаценту за наявності інфекції у вагітної матері, але найчастіше це відбувається під час пологів.

При цих формах зараження розвивається шизонтна малярія, за якої відсутня фаза тканинної шизогонії.

Сприйнятливість до малярії загальна. Тільки до P. vivax несприйнятливі представники негроїдної раси.

Поширення малярії обумовлено географічними, кліматичними та соціальними факторами. Межами поширення є 60 - 64 ° північної широти і 30 ° південної широти. Проте видовий ареал малярії нерівномірний. Найширший ареал має P. vivax – збудник триденної малярії, поширення якого визначається межами географічних кордонів.

Ареал тропічної малярії менший, тому що для розвитку P. falciparum потрібна більш висока температура. Він обмежений 45 - 50 с. ш. та 20° пд. ш. Світовим осередком тропічної малярії є Африка.

Друге місце по поширенню в Африці займає чотириденна малярія, ареал якої сягає 53 с. ш. та 29° пд. ш. і яка має осередковий, гніздовий характер.

P. ovale зустрічається переважно в країнах Західної та Центральної Африки та на деяких островах Океанії (Нова Гвінея, Філіппіни, Таїланд та ін.).

В Україні малярію практично ліквідовано та реєструється головним чином завізна малярія та поодинокі випадки місцевого зараження – вторинні від завізних.

Завозять малярію на територію України з тропічних країн та з ближнього зарубіжжя – Азербайджану та Таджикистану, де існують залишкові вогнища.

Найбільшу частину завізних випадків становить триденна малярія, яка найнебезпечніша у зв'язку з можливою передачею комарами, чутливими до цього виду збудника. На другому місці стоїть завезення тропічної малярії, найважчої клінічно, але менш небезпечної епідеміологічно, оскільки комарі України до P. falciparum, які завозяться з Африки, не чутливі.

Реєструються випадки завезення з невстановленою причиною зараження – «аеропортна», «багажна», «випадкова», «трансфузійна» малярії.

Європейське бюро ВООЗ у зв'язку з політичною та економічною нестабільністю у світі, зростанням міграції та здійсненням широкомасштабних іригаційних проектів виділяє малярію як пріоритетну проблему у зв'язку з можливістю повернення інфекції.

Під впливом цих факторів можливе формування нових вогнищ малярії, тобто населених пунктів із прилеглими анофелогенними водоймищами.

Відповідно до класифікації ВООЗ виділяють 5 типів вогнищ малярії:
псевдовогнище - наявність завезених випадків, але немає умов передачі малярії;
потенційний - наявність завізних випадків і умови для передачі малярії;
активний новий – поява випадків місцевого зараження, відбулася передача малярії;
активний стійкий - наявність випадків місцевого зараження протягом трьох і більше років без перерви передачі;
неактивний – передачу малярії припинено, протягом останніх двох років випадків місцевого зараження не було.

Показником інтенсивності ризику зараження малярією за класифікацією ВООЗ є селезінковий індекс у дітей віком від 2 до 9 років. Відповідно до цієї класифікації розрізняють 4 ступені ендемії:
1. Гіпоендемія – селезінковий індекс у дітей від 2 до 9 років до 10%.
2. Мезоендемія – селезінковий індекс у дітей від 2 до 9 років становить 11 – 50%.
3. Гіперендемія – селезінковий індекс у дітей від 2 до 9 років вище 50% та високий у дорослих.
4. Голоендемія - селезінковий індекс у дітей віком від 2 до 9 років постійно вищий за 50%, селезінковий індекс у дорослих низький (африканський тип) або високий (новогвінейський тип).

Патогенез (що відбувається?) під час Малярії:

За способом зараження розрізняють спорозоїтну та шизонтну малярію. Спорозоїтна інфекція- це природне зараження через комара, зі слиною якого в організм людини проникають спорозоїти. У цьому випадку збудник проходить тканинну (в гепатоцитах), а потім еритроцитарну фазу шизогонії.

Шизонтна маляріяобумовлена ​​введенням у кров людини вже готових шизонтів (гемотерапія, шприцева малярія), тому, на відміну від спорозоїтної інфекції, тут відсутня тканинна фаза, що визначає особливості клініки та лікування цієї форми хвороби.

Безпосередньою причиною нападів малярійної лихоманки є надходження в кров при розпаді морул мерозоїтів, що являють собою чужорідний білок, малярійного пігменту, гемоглобіну, солей калію, залишків еритроцитів, які змінюють специфічну реактивність організму і, впливаючи на тепло. Розвиток нападу лихоманки у кожному разі залежить лише від дози збудника («пирогенный поріг»), а й від реактивності організму людини. Характерне для малярії чергування нападів лихоманки обумовлено тривалістю та циклічності еритроцитарної шизогонії провідної генерації плазмодіїв того чи іншого виду.

Циркулюючі в крові чужорідні речовини подразнюють ретикулярні клітини селезінки, печінки, викликають їхню гіперплазію, а при тривалому перебігу - розростання сполучної тканини. Посилене кровонаповнення цих органів призводить до їх збільшення та хворобливості.

Важливе значення у патогенезі малярії має сенсибілізація організму чужорідним білком та розвиток аутоіммунопатологічних реакцій. Розпад еритроцитів при еритроцитарній шизогонії, гемоліз в результаті утворення аутоантитіл, підвищений фагоцитоз еритроцитів ретикулоендотеліальної системи селезінки є причиною анемії.

Типові для малярії рецидиви. Причиною ближніх рецидивів у перші 3 місяці після закінчення первинних гострих симптомів є збереження частини еритроцитарних шизонтів, які через падіння імунітету починають знову активно розмножуватися. Пізні або віддалені рецидиви, характерні для триденної та овале-малярії (через 6-14 місяців), пов'язані із завершенням розвитку брадиспорозоїтів.

Симптоми Малярії:

Усі клінічні прояви малярії пов'язані лише з еритроцитарною шизогонією.

Існує 4 видові форми малярії:триденна, овале-малярія, чотириденна та тропічна.

Кожна видова форма має особливості. Проте типовими всім є напади лихоманки, спленогепатомегалия і анемія.

Малярія - поліциклічна інфекція, у її перебігу виділяють 4 періоди: період інкубації (первинний латентний), первинних гострих проявів, вторинний латентний та період рецидивів. Тривалість інкубаційного періоду залежить від виду та штаму збудника. Наприкінці інкубаційного періоду з'являються симптоми - провісники, продроми: розбитість, м'язовий, головний біль, познабування та ін. Другий період характеризується нападами лихоманки, для яких типово стадійний розвиток - зміна стадій ознобу, спека і поту. Під час ознобу, що триває від 30 хв. до 2 - 3 год, температура тіла підвищується, хворий не може зігрітися, кінцівки синюшні та холодні, пульс прискорений, дихання поверхневе, артеріальний тиск підвищений. До кінця цього періоду хворий зігрівається, температура досягає 39 - 41 ° С, настає період спека: обличчя червоніє, шкіра стає гарячою і сухою, хворий збуджений, неспокійний, відзначається головний біль, марення, сплутаність свідомості, іноді судоми. Наприкінці цього періоду температура швидко падає, що супроводжується профузним потовиділенням. Хворий заспокоюється, засинає, настає період апірексії. Однак потім напади повторюються з певною циклічністю, яка залежить від виду збудника. У ряді випадків початкова (ініційна) лихоманка має неправильний чи постійний характер.

На фоні нападів збільшуються селезінка, печінка, розвивається анемія, страждають усі системи організму: серцево-судинна (міокардіодистрофічні розлади), нервова (невралгії, неврити, пітливість, мерзлякуватість, мігрені), сечостатева (симптоми нефриту), кровотворна (гіпохром) нейтропенія, лімфомоноцитоз, тромбоцитопенія) та ін. Після 10 - 12 і більше нападів інфекція поступово згасає, настає вторинний латентний період. При неправильному чи неефективному лікуванні через кілька тижнів – місяців виникають ближні (3 міс.), пізні або віддалені (6-9 міс.) рецидиви.

Триденна малярія. Тривалість інкубаційного періоду: мінімальна – 10 – 20 днів, при зараженні брадиспоро-зоїтами – 6 – 12 і більше місяців.

Характерні продромальні явища наприкінці інкубації. За кілька днів до початку нападів з'являється познабування, біль голови, біль у попереку, розбитість, нудота. Захворювання починається гостро. Перші 5-7 днів лихоманка може мати неправильний характер (ініційна), потім встановлюється інтермітуючий тип лихоманка з типовим чергуванням нападів через день. Для нападу властива чітка зміна стадій ознобу, спека та поту. Період жару триває 2 - 6 годин, рідше 12 годин і змінюється періодом потіння. Напади виникають, як правило, у першій половині дня. Селезінка та печінка після 2-3 температурних пароксизмів збільшуються, при пальпації чутливі. На 2 – 3-му тижні розвивається помірна анемія. Для цієї видової форми характерні ближні та віддалені рецидиви. Загальна тривалість хвороби становить 2-3 роки.

Малярія овале. За багатьма клініко-патогенетичними ознаками схожа з триденною малярією, але відрізняється більш легким перебігом. Мінімальний інкубаційний період 11 днів може мати місце тривала інкубація, як при триденній - 6 - 12 - 18 місяців; з публікацій відомий крайній термін інкубації – 52 місяці.

Напади лихоманки наступають через день і на відміну від 3-х денної малярії виникають переважно у вечірній час. Можливі ранні та віддалені рецидиви. Тривалість хвороби становить 3-4 роки (в окремих випадках до 8 років).

Тропічна малярія. Мінімальна тривалість інкубаційного періоду становить 7 днів, коливання до 10 – 16 діб. Характерні продромальні явища наприкінці інкубаційного періоду: нездужання, втома, головний біль, біль у суглобах, нудота, втрата апетиту, відчуття пізнання. Початкова лихоманка має постійний чи неправильний характер, ініційна лихоманка. У хворих на тропічну малярію часто відсутні типові для малярії симптоми нападу: ні або слабко виражений озноб, гарячковий період триває до 30 - 40 годин, температура падає без різкого потовиділення, виражені м'язові та суглобові болі. Відзначаються церебральні явища – головний біль, сплутаність свідомості, безсоння, судоми, нерідко розвивається гепатит із холемією, виникають ознаки респіраторної патології (явлення бронхіту, бронхопневмонії); досить часто виражений абдомінальний синдром (болі у животі, нудота, блювання, діарея); порушується функція нирок.

Така різноманітність органних симптомів ускладнює діагностику, є причиною помилкових діагнозів.

Тривалість тропічної малярії від 6 місяців. до 1 року.

Малярійна кома- церебральна патологія при тропічній малярії відрізняється швидким, бурхливим, іноді блискавичним розвитком та важким прогнозом. У її перебігу виділяють три періоди: сомноленції, сопору та глибокої коми, летальність при якій близька до 100%.

Нерідко церебральна патологія обтяжується гострою нирковою недостатністю.

Не менш тяжким перебігом характеризується гемоглобінурійна лихоманка, патогенетично пов'язана з внутрішньосудинним гемолізом. Найчастіше вона розвивається в осіб із генетично обумовленою ензимопенією (дефіцитом ферменту Г-б-ФД) на фоні прийому протималярійних препаратів. Може закінчитися смертю хворого від анурії внаслідок розвитку гострої ниркової недостатності.

Алгідна форма тропічної малярії зустрічається рідше і характеризується холероподібним перебігом.

Змішана малярія.
В ендемічних по малярії районах зустрічається одночасне зараження декількома видами плазмодіїв. Це призводить до нетипового перебігу хвороби, ускладнює діагностику.

Малярія у дітей.
В ендемічних по малярії країнах малярія є однією із причин високої смертності дітей.

Діти до 6-місячного віку, народжені імунними жінками, у цих районах набувають пасивного імунітету і хворіють на малярію дуже рідко. Найбільш важко, нерідко з летальним кінцем, хворіють діти віком від 6 міс. до 4 – 5 років. Клінічні прояви в дітей віком цього віку відрізняються своєрідністю. Нерідко відсутня найяскравіший симптом – малярійний пароксизм. У той же час спостерігаються такі симптоми, як судоми, блювання, пронос, біль у животі, відсутні озноби на початку пароксизму та потіння в кінці.

На шкірі – висипання у вигляді геморагії, плямистих елементів. Швидко наростає анемія.

У дітей старших вікових груп малярія зазвичай протікає так само, як і дорослі.

Малярія у вагітних.
Дуже несприятливо впливає малярійна інфекція протягом та результат вагітності. Вона може бути причиною абортів, передчасних пологів, еклампсії вагітних та летальних наслідків.

Щеплення (шизонтна) малярія.
Ця малярія може бути викликана будь-яким видом збудника малярії людини, проте превалюючим видом є P. malariae.

У минулі роки для лікування хворих на шизофренію, нейросифілісу застосовували метод піротерапії, заражаючи їх малярією шляхом введення крові малярійного хворого. Це так звана терапевтична малярія.

В даний час залежно від умов зараження інфікованою плазмодіями кров'ю виділяють гемотрансфузійну та шприцеву малярію. У літературі описані випадки акцидентної малярії - професійного зараження медичного та лабораторного персоналу, а також випадки зараження реципієнтів органів, що трансплантуються.

Життєздатність плазмодіїв у крові донорів при 4°С сягає 7-10 днів.

Слід зазначити, що посттрансфузійна малярія може протікати у важкій формі, а за відсутності своєчасного лікування давати несприятливий результат. Діагностика її скрутна насамперед через відсутність у лікаря припущення про можливість внутрішньолікарняного зараження малярією.

Зростання випадків шизонтної малярії нині пов'язані з поширенням наркоманії.

При лікуванні таких хворих не потрібно призначати тканинні шизонтоциди. Однією із форм шизонтної малярії є вроджена інфекція, тобто зараження плода під час внутрішньоутробного розвитку (трансплацентарно при пошкодженні плаценти) або під час пологів.

Імунітет при малярії.
У процесі еволюції у людини виробилися різні механізми стійкості до малярії:
1. вроджений імунітет, пов'язані з генетичними чинниками;
2. набутий активний;
3. набутий пасивний імунітет.

Набутий активний імунітетобумовлений перенесеною інфекцією. Він пов'язаний з гуморальною перебудовою, виробленням антитіл, підвищенням рівня сироваткових імуноглобулінів. Захисну роль грає лише мала частина антитіл; крім того, антитіла виробляються лише проти еритроцитарних стадій (ВООЗ, 1977). Імунітет нестійкий, швидко зникає після звільнення організму від збудника, має видо- та штаммоспецифічний характер. Одним із суттєвих факторів імунітету є фагоцитоз.

Не втрачають значення спроби створення штучного хронічного активного імунітету шляхом застосування вакцин. Доведено можливість створення імунітету внаслідок вакцинації атенуйованими спорозоїтами. Так, імунізація людей опроміненими спорозоїтами оберігала їх від зараження протягом 3-6 місяців. (D. Clyde, V. McCarthy, R. Miller, W. Woodward, 1975).

Зроблено спроби створення мерозоїтних та гаметних протималярійних вакцин, а також синтетичний мультивидової вакцини, запропонованої колумбійськими імунологами (1987 р.).

Ускладнення малярії:малярійна кома, розрив селезінки, гемоглобінурійна лихоманка.

Діагностика Малярії:

Діагностика маляріїбазується на аналізі клінічних проявів хвороби, даних епідеміологічного та географічного анамнезу та підтверджується результатами лабораторного дослідження крові.

Остаточний діагноз видової форми малярійної інфекції ґрунтується на результатах лабораторного дослідження крові.

При режимі досліджень, який рекомендується ВООЗ для масових обстежень, необхідно ретельно переглянути 100 полів зору в товстій краплі. Дослідження двох товстих крапель протягом 2,5 хв. на кожну ефективніше, ніж дослідження однієї товстої краплі протягом 5 хв. При виявленні плазмодіїв малярії в перших полях зору перегляд препаратів не припиняють доти, доки не будуть переглянуті 100 полів зору, щоб не пропустити можливу мікст-інфекцію.

При виявленні у хворого непрямих ознак малярійної інфекції (перебування в малярійній зоні, гіпохромна анемія, наявність пігментофагів у крові - моноцитів з глибками малярійного пігменту майже чорного кольору в цитоплазмі) треба досліджувати товсту краплю ретельніше і не дві, а серію одному уколі. Крім того, при негативному результаті у підозрілих випадках рекомендується забір крові проводити багаторазово (4-6 разів на добу) протягом 2-3 днів.

У лабораторній відповіді вказують латинську назву збудника, родова назва Plasmodium скорочується до «Р», видова не скорочується, а також стадії розвитку збудника (обов'язково при виявленні P. falciparum).

Для контролю ефективності лікування та виявлення можливої ​​резистентності збудника до застосовуваних протималярійних препаратів проводять підрахунок чисельності плазмодіїв.

Виявлення в периферичній крові зрілих трофозоїтів і шизонтів - морул при тропічній малярії свідчить про злоякісний перебіг хвороби, про що лабораторія повинна терміново повідомити лікаря.

У практиці знайшли більше застосування перші. Частіше за інших тест-систем застосовується непряма реакція імунофлуоресценції (НРІФ). Як антиген для діагностики триденної і чотириденної малярії служать мазки і краплі крові з великою кількістю шизонтів.

Для діагностики тропічної малярії антиген готується з культури P. falciparum in vitro, оскільки у більшості хворих на периферичній крові шизонти відсутні. Тому для діагностики тропічної малярії французька фірма BioMerieux виготовляє спеціальний комерційний набір.

Труднощі отримання антигену (препарат крові хворого або з культури in vitro), а також недостатня чутливість ускладнюють впровадження НРІФ у практику.

Нові методи діагностики малярії розроблені на основі люмінесцентних імуноферментних сироваток, а також із застосуванням моноклональних антитіл.

Імуноферментна тест-система з використанням розчинних антигенів плазмодіїв малярії (РЕМА або ELISA), як і РНІФ, застосовується переважно для епідеміологічних досліджень.

Лікування Малярії:

Найпоширенішим медикаментом для лікування малярії сьогодні, як і раніше, є хінін. На якийсь час він був замінений хлорохіном, але з недавнього часу хінін знову набув популярності. Причиною цього стала поява в Азії і, потім, поширення Африкою та іншими частинами світу, Plasmodium falciparum з мутацією стійкості до хлорохіну.

Також існує кілька інших речовин, які використовуються для лікування та іноді для профілактики малярії. Багато хто з них може використовуватися для обох цілей. Їх використання залежить переважно від стійкості

Малярія – це група трансмісивних захворювань, що передаються укусом малярійного комара. Захворювання поширене біля Африки, країн Кавказу. Найбільш схильні до недуги діти віком до 5 років. Щороку реєструється понад 1 мільйон летальних випадків. Але, при своєчасному лікуванні, хвороба протікає без серйозних ускладнень.

Етіологія

Існує три шляхи зараження тропічною малярією:

• трансмісивний тип(через укус малярійного комара);
• парентеральний(через не оброблені медичне приладдя);
• трансплацентарний(Змішаний тип).

Перший шлях зараження найпоширеніший.

Загальна симптоматика

Першою і найбільш правильною ознакою зараження недугою є лихоманка. Вона починається як тільки збудник малярії проник у і досяг критичного рівня. Загалом симптоми малярії такі:

• періодична лихоманка;
• суттєве збільшення селезінки;
• можливе ущільнення печінки.

Загальний перелік може доповнюватись іншими ознаками, залежно від періоду розвитку та форми недуги.

Форми малярії

У сучасній медицині хвороба класифікується за чотирма формами:

• триденна форма;
• чотириденна;
• тропічна інфекційна форма;
• овале-малярія.

Кожна з цих форм має свої характерні, яскраво виражені ознаки та потребує індивідуального курсу лікування.

Триденна форма

Триденна малярія від інших форм захворювання відрізняється дуже сприятливим прогнозом. Інкубаційний період може тривати від 2 до 8 місяців із моменту укусу комара.

Симптоми малярії цієї підформи відповідають вищеописаному списку. За відсутності коректного лікування або за занадто ослабленого імунітету можуть виникнути ускладнення у вигляді нефриту або малярійного гепатиту. У найскладніших клінічних випадках може розвинутись периферійний нефрит. Але загалом триденна малярія протікає без істотних ускладнень.

Чотириденна малярія

Так само, як і триденна малярія, при коректному та своєчасному лікуванні вона протікає без суттєвих ускладнень. Загальні симптоми хвороби можуть бути доповнені такими ознаками:

• щоденна лихоманка;
• збільшення внутрішніх органів мало спостерігається.

Варто зазначити, що напади лихоманки легко усуваються, якщо своєчасно використовувати протималярійні препарати. Однак рецидив хвороби може настати навіть через 10–15 років.

У поодиноких випадках може розвинутись ускладнення у вигляді ниркової недостатності.

Овале-малярія

За своєю симптоматикою та течією ця форма схожа на триденну форму перебігу захворювання. Інкубаційний період може тривати у середньому до 11 днів.

Тропічна малярія

Тропічна малярія – найбільш поширена форма захворювання. Провісниками розвитку недуги може бути таке:

• різко підвищена температура;
• озноб;
• слабкість, нездужання;
• біль в м'язах.

На відміну від триденної малярії, ця форма патології відрізняється тяжким перебігом. Без відповідного лікування може настати навіть летальний кінець. Вірус передається від хворої людини до здорової або за допомогою укусу комара.

Періоди розвитку захворювання

Так як хвороба зарахована до поліциклічних інфекційних захворювань, її перебіг прийнято розділяти на чотири періоди:

• латентний (інкубаційний період);
• первинний гострий період;
• вторинний період;
• рецидив інфекції

Клінічна картина періодів

Початковий період, тобто інкубаційний, ніяк себе не проявляє. У міру переходу в гостру стадію у хворого можуть виявлятися такі ознаки захворювання:

• різка зміна періоду ознобу лихоманкою;
• підвищене потовиділення;
• частковий ціаноз кінцівок;
• прискорений пульс, важке дихання.

Після закінчення нападу температура хворого може зрости до 40 градусів, шкіра стає сухою та червоною. У деяких випадках може спостерігатися порушення психічного стану – людина перебуває то у збудженому стані, то впаде у непритомність. Можуть з'являтися судоми.

При переході у вторинний період розвитку патології хворий заспокоюється, його стан дещо покращується, і може спокійно заснути. Такий стан спостерігається до наступного нападу пропасниці. Варто відзначити, що кожен напад та розвиток нового періоду перебігу хвороби супроводжується рясним потовиділенням.

На тлі таких нападів спостерігається збільшений стан печінки або селезінки. У цілому нині на інкубаційний період припадає до 10–12 таких типових нападів. Після цього симптоматика стає менш вираженою та починається вторинний період захворювання.

За відсутності лікування практично завжди настає рецидив і не виключається летальний кінець.

Діагностика

Діагностика цієї недуги не становить особливих труднощів, зважаючи на свої специфічні симптоми. Для уточнення діагнозу та призначення коректного курсу лікування здійснюється лабораторний аналіз крові (дозволяє виявити збудника).

При своєчасному лікуванні малярія протікає без істотних ускладнень. Якісь народні методики або сумнівні таблетки, куплені самостійно в аптеці, у цьому випадку неприпустимі. Зволікання може обернутися не тільки рецидивом захворювання та ускладненням у вигляді інших захворювань, а й летальним кінцем.

Найбільш ефективним є медикаментозне лікування. При цьому хворого обов'язково госпіталізують, тому що лікування має проводитися лише стаціонарно та під постійним контролем медичних фахівців.

При початковому періоді зазвичай обходяться одними таблетками. Найчастіше застосовують Хінгамін. Дозування та частоту прийому лікар розраховує індивідуально виходячи із загального стану здоров'я, ваги та віку хворого.

Якщо таблетки не принесли бажаного результату і стан зараженого пацієнта не покращився, призначають препарати, які вводять внутрішньовенно.

Для лікування недуги можуть використовуватися інші таблетки – на основі артемізиніна. Але препарати на основі цієї речовини коштують дуже дорого, тому в клінічній практиці для лікування малярійної інфекції вони не знайшли широкого застосування. Однак такі таблетки найбільш ефективні для лікування навіть на пізніх стадіях розвитку патологічного процесу.

Можливі ускладнення

На жаль, малярія у будь-якій формі може позначитися на стані будь-якого органу чи системи в організмі людини. Найчастіше хвороба позначається на печінці, селезінці та серцево-судинній системі. Також на тлі малярії можуть виникнути захворювання нервової системи, сечостатевої та судинної.

Як показує медична практика, найбільш складно і з смертю хвороба протікає в південних країнах, де немає доступу до хороших препаратів. Дешеві таблетки можуть лише тимчасово усунути напади, але збудник інфекції від цього не гине. Як наслідок цього, починається перехід в останній період розвитку недуги і настає смерть.

Профілактика

Профілактика малярії потребує прийому спеціальних таблеток. Почати прийом слід за 2 тижні до передбачуваного виїзду в зону ризику. Прописати їх може лікар-інфекціоніст. Продовжувати прийом призначених таблеток слід і після приїзду (протягом 1-2 тижнів).

Крім цього, для профілактики поширення інфекції у країнах, де недуга не рідкість, проводяться заходи щодо знищення малярійних комарів. Вікна будівель захищені спеціальними сітками.

Якщо ви зібралися їхати в таку небезпечну зону, варто придбати спеціальний захисний одяг і не забувати про прийом профілактичних таблеток.

Такі заходи профілактики практично повністю унеможливлюють зараження цією небезпечною хворобою. У тому випадку, якщо спостерігається хоча б кілька симптомів із вищеописаних, слід негайно звернутися до інфекціоніста. Своєчасно розпочате лікування дозволить практично повністю позбутися захворювання та не допустити розвитку ускладнень.