Головна · Метеоризм · Діагноз холестаз. Внутрішньопечінковий холестаз при хворобах печінки: від діагнозу до лікування. Заходи профілактики та правила дієти

Діагноз холестаз. Внутрішньопечінковий холестаз при хворобах печінки: від діагнозу до лікування. Заходи профілактики та правила дієти

Холестаз - характеризується тим, що в організмі знижується рівень жовчі, і причинами є проблеми з печінкою.

Можна розділити захворювання на кілька форм, що найчастіше зустрічаються:

1. Внутрішньопечінкова форма може виражатися:

  • у функціональному холестазі;
  • як морфологічний холестаз;
  • як клінічний холестаз

2. Позапечінкова форма розвивається у жовчних протоках.

Причини холестазу

У холестазу може бути кілька причин, але основною завжди є пошкодження клітин печінки жовчною кислотою. А це у свою чергу спричинено:

  • Зовнішні фактори. Це вплив алкоголю, вірусне захворювання печінки, токсичне ураження, передозування та ускладнення від прийому медикаментозних препаратів;
  • Хронічне захворювання. Туберкульоз, цироз, саркоїдоз;
  • Різні захворювання, що впливають на роботу печінки.

Симптоми холестазу

Усі симптоми, які спостерігаються у хворого на холестаз можна пояснити наступними моментами:

  • Жовч починає у великому обсязі надходити в кров;
  • У кишківнику обсяг жовчі практично або повністю відсутній;
  • Жовч впливає на клітини печінки.

Перовими симптомами можуть виступати свербіж у ділянці печінки, а також початок порушень у перетравленні їжі.

Можна в окремих випадках спостерігати зміну пігментації шкірного покриву. Зміни в настрої, і швидка стомлюваність, також можуть бути симптомами.

Пекти хворого починає збільшуватися в розмірах, в принципі без цирозу, збільшення печінки під час холестазу трапляється вкрай рідко.

До основного симптому відноситься і знебарвлення калових мас і стеаторея, при якій при дефекації виділяється надлишок жиру.

Куряча сліпота, ще один симптом, що безпосередньо залежить від розвитку холестазу, це відбувається через падіння в організмі рівня вітаміну К.

Холестаз, порушуючи всмоктування, впливає рівень кальцію, що веде до змін кісткової тканини.

Порушується травлення, а діарея виводить дуже багато рідини з організму, за рахунок чого можна спостерігати зниження ваги хворого.

На шкірному покриві можуть почати пухлиноподібні плями, вони є наслідок порушення ліпідного обміну в організмі, і локалізуються на обличчі, шиї, спині. Детальніше про липому можна прочитати.

Холестаз завжди порушує в організмі процес обміну міді, а це своєю чергою провокує початок колагеногенезу. Більше 80% всього накопичення міді виходить з організму з калом, але під час холестазу цього не відбувається, і можна помітити, за аналогією до хвороби Вілсона, пігментацію рогівки ока.

Крім того, захворювання призводить до порушення роботи серцево-судинної системи. Особливо це відбувається при хронічному перебігу хвороби. Порушуються судинні реакції, розпочинається артеріальна гіпотензія. Все це стосується і згортання крові у пацієнта. Можна спостерігати підвищену кровоточивість і в рази збільшується ризик розвитку сепсису.

Якщо холестаз вже тривалий час руйнує організм, відбувається ускладнення, яке викликає утворення кокриментів, і разом з бактеріальною інфекцією, можна діагностувати бактеріальний холангіт.

Що цікаво, лихоманка, блювання, анорескія є симптомами захворювання, яке призвело до початку холестазу, але при цьому, до самого холестазу ця симптоматика не має жодного стосунку.

Діагностика

Насамперед діагноз визначається за даними анамнезу, і характерним проявам у вигляді певних симптомів.

Для точного визначення блокади у жовчовивідних шляхах застосовується ультразвукове дослідження.

Після повного виключення позаниркової форми захворювання лікар може провести біопсію печінки. Виняток позапечінкової форми є важливим, інакше біопсія може стати причиною розвитку перитоніту.

Як лікувати холестаз?

У лікуванні холестазу найбільш ефективним методом є етіотропна терапія. Це означає, що лікування буде досить специфічним, і спрямоване буде насамперед на усунення причин, що викликали холестаз.

Деякі дослідження демонструють високу ефективність урсодезоксихолевої кислоти, причому вона ефективна при цирозі печінки, викликаному алкогольним отруєнням.

Плазмаферез та антагоністи опіоїдів покликані справлятися зі шкірним свербінням.

Під час лікування холестазу обов'язковим є дотримання дієти з низьким вмістом жиру. З іншого боку, призначаються вітаміни К,D,Е. Обов'язково так само приймати жиророзчинні препарати.

У разі механічної перешкоди в жовчній протоці, закупорки жовчовивідних шляхів, необхідно хірургічне втручання, яке може бути звичайним або ендоскопічним.

  • Що таке Синдром холестазу
  • Симптоми Синдрому холестазу
  • Лікування синдрому холестазу
  • До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Синдром холестазу

Що таке Синдром холестазу

Застій компонентів жовчі у тканині печінки прийнято називати холестазом.

Розрізняють усередині та позапечінковий холестаз. При внутрішньопечінковому холестазі виділяють внутрішньоклітинну, внутрішньоканальцеву та змішану форми:

  • Функціональний холестазозначає зниження канальцевого струму жовчі, печінкової екскреції води та органічних аніонів (білірубіну, жовчних кислот).
  • Морфологічний холестазє накопиченням компонентів жовчі в гепатоцитах, жовчних протоках.
  • Клінічний холестазКлінічними ознаками холестазу частіше є свербіж шкіри, жовтяниця, підвищення активності лужної фосфатази, углутамилтранспептидази, концентрації білірубіну і жовчних кислот у сироватці.
  • Механізми освіти та секреції жовчі

Позапечінковий холестазрозвивається при позапечінковій обструкції жовчних проток.

Внутрішньопечінковий холестазвиникає за відсутності обструкції магістральних жовчних проток. Він може розвиватися на рівні гепатоцитів або внутрішньопечінкових жовчних проток. Відповідно виділяють холестаз, обумовлений ураженням гепатоцитів, каналікул, дуктул або змішаний. Крім того, розрізняють гострий та хронічний холестаз, а також жовтяничну та безжовтяничну його форми.

Існує кілька форм холестазу: парціальний харастеризується зменшенням обсягу секретується жовчі; дисоціанний пов'язаний із затримкою лише окремих компонентів жовчі (на ранніх стадіях первинного недеструктивного холангіту в сироватці крові підвищується вміст лише жовчних кислот та активності лужної фосфатази, у той час як рівень білірубіну, холестерину, фосфоліпідів залишається в нормі); тотальний пов'язаний з порушенням надходження жовчі до дванадцятипалої кишки.

  • Основні моменти нормального жовчоутворення

Жовч є ​​рідиною, ізоосимковою плазмою, що складається з води, електролітів, органічних речовин (жовчних кислот і солей, холестерину, кон'югованого білірубіну, цитокінів, еікозаноїдів та інших речовин) і важких металів.

За добу здійснюється синтез і відтік від печінки близько 600 мл жовчі. сут жовчі.

Жовч виробляється гепатоцитами та дренується через складну систему жовчних ходів, розташованих усередині печінки. Ця система включає жовчні канальці, жовчні протоки та міждолькові протоки. Жовчні канальці розташовані між гепатоцитами, які утворюють їхні стінки. Діаметр канальців 12 мкм (він менший у третій та поступово збільшується у напрямку до першої зони ацинусу) прилеглих міжклітинних просторів канальці відокремлені сполучними комплексами сусідніх гепатоцитів. З жовчних канальців жовч надходить у жовчні протоки (холангіоли або проміжні канальці Герінга), що мають базальну мембрану. Канальці Герінга устелені епітелієм та гепатоцитами. Холангіоли утворюють початок жовчних ходів. Через прикордонну пластинку холангіоли входять у портальні тракти, де набувають будову протоків міждолькових, найбільш дрібні гілки яких мають діаметр 15-20 мкм. Міждолькові протоки вистелені кубічним епітелієм, що лежить на базальній мембрані. Протоки анастомозують між собою, збільшуються у розмірах і стають великими (септальними або трабекулярними) діаметром до 100 мкм, вистеленими високими призматичними епітеліоцитами з базально розташованими ядрами.

Два головних печінкових проток виходять із правої та лівої часткою в області воріт печінки.

Гепатоцит являє собою полярну секреторну епітеліальну клітину, що має базолатеральну (синусоїдальну та латеральну) та апікальну (канальцеву) мембрани. Канальцева мембрана містить транспортні білки для жовчних кислот, білірубіну, катіонів та аніонів, мікроворсинки. Органели представлені апаратом Гольджі та лізосомами. За допомогою везикул здійснюється транспорт білків (IgA) від синусоїдальної до канальцевої мембрани, доставка транспортних білків, що синтезуються в клітці, для холестерину, фосфоліпідів, жовчних кислот. Цитоплазма гепатоциту навколо канальців містить структури цитоскелета: мікротрубочки, мікрофіламенти, проміжні філаменти.

Утворення жовчі включає захоплення жовчних кислот, інших органічних та неорганічних іонів та їх транспорт через синусоїдальну мембрану. Цей процес супроводжується осмотичною фільтрацією води, що міститься в гепатоциті та парацелюлярному просторі. Роль рушійної сили секреції виконує Na+,K+ATOa3a синусоїдальної мембрани, забезпечуючи хімічний градієнт та різницю потенціалів між гепатоцитами та навколишнім простором. В результаті градієнта концентрації натрію (висока зовні, низька всередині) та калію (низька зовні, висока всередині) вміст клітини має негативний заряд у порівнянні з позаклітинним простором, що полегшує захоплення позитивно заряджених та екскрецію негативно заряджених іонів. Транспортний білок для органічних аніонів є натрійнезалежним, переносить молекули ряду сполук, включаючи жовчні кислоти, бромсульфалеїн та, ймовірно, білірубін. На поверхні синусоїдальної мембрани відбувається захоплення сульфатів, неетерифікованих жирних кислот, органічних катіонів. Транспорт жовчних кислот у гепатоциті здійснюється за допомогою цитозольних білків, серед яких основна роль належить загідроксистероїддегідрогеназу. Найменше значення мають білки, що зв'язують жирні кислоти, глутатіон8трансфераза. У перенесенні жовчних кислот беруть участь ендоплазматичний ретикулум та апарат Гольджі. Транспорт білків рідкої фази та лігандів (IgA, ліпопротеїни низької щільності) здійснюється за допомогою везикулярного транспорту. Час перенесення від базолатеральної до канальцевої мембрани становить близько 10 хв.

Канальцева мембрана є спеціалізованою ділянкою плазматичної мембрани гепатоцита, що містить транспортні білки, відповідальні за перенесення молекул в жовч проти градієнта концентрації. У канальцевій мембрані локалізуються ферменти: лужна фосфатаза, углутамілтранспентидаза. Перенесення жовчних кислот здійснюється за допомогою канальцевого транспорту білка для жовчних кислот. Струм жовчі, що не залежить від жовчних кислот, визначається, мабуть, транспортом глугатіону, а також канальцевою секрецією бікарбонату, можливо, за участю білка. Вода та неорганічні іони (особливо Na4) екскретуються в жовчні капіляри по осмотичному градієнту шляхом дифузії через негативно заряджені щільні щільні контакти. Секреція жовчі регулюється багатьма гормонами та вторинними месенджерами, включаючи цАМФ та протеїнкіназу. Епітелільні клітини дистальних проток виробляють збагачений секрет, що модифікує склад канальцевої жовчі, - до званий дуктулярний струм жовчі. Тиск у жовчних протоках, у якому відбувається секреція жовчі становить 15-25 див вод. ст. Підвищення тиску до 35 см вод. ст. веде до придушення секреції жовчі, розвитку жовтяниці.

Що провокує Синдром холестазу

Етіологіявнутрішньопечінкового холестазу досить різноманітна.

У розвитку холестазу важлива роль відводиться жовчним кислотам, що мають виражені поверхнево-активні властивості Жовчні кислоти викликають пошкодження клітин печінки і посилюють холестаз. Їхня токсичність залежить від ступеня ліпофільності (і, відповідно, гідрофобності). До гепатотоксичних жовчних кислот відносять хенодезоксихолеву (первинну жовчну кислоту), а також літохолеву та дезоксихолеву кислоти (вторинні кислоти, що утворюються в кишечнику з первинних під дією бактерій). Під впливом жовчних кислот спостерігається пошкодження мембран мітохондрій, що призводить до зменшення синтезу АТФ, підвищення внутрішньоклітинної концентрації Са2+, стимуляції кальціїзалежних гідролаз, що ушкоджують цитоскелет гепатоциту. проток, яка може бути фактором розвитку аутоімунних реакцій проти гепатоцитів та жовчних проток.

Синдром холестазу зустрічається при різних станах, які можуть бути об'єднані в 2 великі групи:

Порушення утворення жовчі:

  • Вірусні ураження печінки.
  • Алкогольні ураження печінки.
  • Лікарські поразки печінки.
  • Токсичні ураження печінки.
  • Доброякісний рецидивний холестаз.
  • Порушення мікроекології кишківника.
  • Холестаз вагітних.
  • Ендотоксимії.
  • Цирози печінки.
  • Бактеріальні інфекції.

Порушення струму жовчі:

  • Первинний біліарний цироз.
  • Первинний склерозуючий холангіт.
  • Хвороба Каролі.
  • Саркоїдоз.
  • Туберкульоз.
  • Лімфогранулематоз.
  • Біліарна атрезія.
  • Ідіопатична дуктопенія. Реакція відторгнення трансплантату. Хвороба "трансплантат проти господаря".

Гепатоцелюлярний та каналікулярний холестаз можуть бути обумовлені вірусним, алкогольним, лікарським, токсичним ураженням печінки, застійною серцевою недостатністю, ендогенними порушеннями (холестаз вагітних). Екстралобулярний (дуктулярний) холестаз характерний таких захворювань, як цироз.

При гепатоцелюлярному та каналікулярному холестазі переважно уражаються транспортні системи мембран, а при екстралобулярному – епітелій жовчних проток. Для внутрішньопечінкового холестазу характерні надходження в кров, а отже, і в тканини різних компонентів жовчі, переважно жовчних кислот, та їх дефіцит або відсутність у просвіті дванадцятипалої кишки та інших відділах кишківника.

Симптоми Синдрому холестазу

Клінічні прояви.При холестазі надмірна концентрація компонентів жовчі в печінці та тканинах організму викликає печінкові та системні патологічні процеси, що зумовлюють відповідні клінічні та лабораторні прояви хвороби.

В основі формування клінічних симптомів лежать 3 фактори:

  • надлишкове надходження жовчі в кров та тканини;
  • зменшення кількості або відсутність жовчі у кишечнику;
  • вплив компонентів жовчі та її токсичних метаболітів на печінкові клітини та канальці.

Виразність клінічних симптомів внутрішньопечінкового холестазу залежить від основного захворювання, порушення екскреторної функції гепатоцитів, печінковоклітинної недостатності. Провідними клінічними проявами холестазу (гострого та хронічного) є свербіж шкіри, порушення перетравлення і всмоктування. При хронічному холестазі спостерігаються ураження кісток (печінкова остеодистрофія), відкладення холестерину (ксантоми та ксантелазми), пігментація шкіри внаслідок накопичення меланіну.

На відміну від гепатоцелюлярного ушкодження такі симптоми як слабкість та стомлюваність, для холестазу нехарактерні. Печінка збільшена з гладким краєм, ущільнена, безболісна. Спленомегалія за відсутності біліарного цирозу, портальної гіпертензії трапляється нечасто. Кал знебарвлений Припускають, що свербіж шкіри при холестазі викликають сполуки, що синтезуються в печінці і в нормі екскретуються в жовч. Є думка про важливу роль опіоїдних пептидів у розвитку сверблячки.

Стеаторея обумовлена ​​недостатнім вмістом солей жовчних кислот у просвіті кишечника, необхідних для всмоктування жирів та жиророзчинних вітамінів A, D, Е, К, та відповідає вираженості жовтяниці. При цьому відсутнє адекватне міцелярі розчинення ліпідів. Стілець стає рідким, слабоофарбненим, об'ємним, смердючим. За кольором калу можна судити про динаміку обструкції жовчних шляхів (повна, що інтермітує, дозволяється). При нетривалому холестазі виникає дефіцит вітаміну К, що призводить до збільшення протромбінового часу. Тривалий холестаз сприяє зниженню рівня вітаміну А, що виявляється порушенням адаптації очей до темряви - "куряча сліпота". У хворих виникає дефіцит вітамінів D та Е. Дефіцит вітаміну D є однією з ланок печінкової остеодистрофії (остеопороз, остеомаляція) та проявляється тяжким больовим синдромом у грудному або поперековому відділі хребта, спонтанними переломами при мінімальних травмах. Зміни кісткової тканини посилюються порушенням всмоктування кальцію (зв'язування кальцію з жирами у просвіті кишечника, утворення кальцієвих мил). У виникненні остеопорозу при внутрішньопечінковому холестазі, крім дефіциту вітаміну D, беруть участь кальцитонін, паратгормон, гормон росту, статеві гормони, зовнішні фактори (знерухомленість, неповноцінне харчування, зменшення м'язової маси), зменшення проліферації остеобластів під впливом били.

Маркерами хронічного холестазу є ксантоми, що відбивають затримку ліпідів в організмі (частіше розташовуються навколо очей, на долонних складках, під молочними залозами, на шиї, грудях чи спині). Утворенню ксантом передує гіперхолестеринемія протягом 3 місяців і більше. Ксантоми можуть піддаватися зворотному розвитку при зниженні рівня холестерину. Різновидом ксантом є ксантелазма.

При холестазі спостерігається порушення обміну міді, що сприяє процесам колагеногенезу. У здорової людини близько 80% міді, що всмоктується, в кишечнику екскретується з жовчю і видаляється з калом

При холестазі мідь накопичується в жовчі концентраціях, близьких спостерігається при хворобі ВільсонаКоновалова. У ряді випадків може виявлятися пігментне кільце рогівки Кайзера-Флейа. Мідь у тканині печінки накопичується у гепатоцитах, холангіоцитах, клітинах системи мононуклеарних фагоцитів. Локалізація відкладення надлишкового вмісту міді у клітинах III чи I зони обумовлена ​​етіологічними чинниками. Крім того, нами встановлено, що надмірне відкладення міді в клітинах Купфера, на відміну від його накопичення в паренхіматозних клітинах, є прогностичним несприятливим фактором у розвитку надлишкового фіброзування у тканині печінки, інших органах та тканинах.

У хворих на хронічний холестаз мають місце дегідратація, зміна діяльності серцево-судинної системи. Порушуються судинні реакції у відповідь на гіпотензію (вазоконстрикцію), спостерігаються підвищена кровоточивість, порушення регенерації тканин, високий ризик розвитку сепсису. Печінкова недостатність приєднується при тривалості холестазу понад 35 років. У термінальній стадії розвивається печінкова енцефалопатія. Тривалий холестаз може ускладнюватися утворенням пігментних конкрементів у жовчовивідній системі, що ускладнюються бактеріальним холангітом. При формуванні біліарного цирозу виявляються ознаки портальної гіпертензії та печінковоклітинної недостатності.

Діагностика Синдрому холестазу

У периферичній крові виявляються мішенеподібні еритроцити, анемія, нейтрофільний лейкоцитоз. Протягом 3 тижнів у сироватці крові підвищується вміст пов'язаного білірубіну. Біохімічними маркерами холестазу є лужна фосфатаза та углутамілтранспептидаза, лейцинамінопептидаза та 5нуклеотидаза. При хронічному холестазі підвищується рівень ліпідів холестерину, фосфоліпідів, тригліцеридів, ліпопротеїнів, переважно за рахунок фракції ліпопротеїнів низької щільності. У той же час концентрація ліпопротеїнів високої густини знижена. У сироватці підвищено вміст хенодезоксихолевої, літохолевої та дезоксихолевої жовчних кислот. Рівень альбумінів та глобулінів при гострому холестазі не змінюється. Активність АсАТ, АлАТ підвищується незначною мірою. У сечі виявляються жовчні пігменти, уробілін.

Морфологічно печінка при холестазі збільшена в розмірах, зеленого кольору, із закругленим краєм. На пізніх стадіях її поверхні видно вузли. При світловій мікроскопії спостерігається 6-ілірубіностаз у гепатоцитах, клітинах синусоїдів, канальцях третьої зони часточки. Виявляються "периста" дистрофія гепатоцита, пінисті клітини, оточені мононуклеарними клітинами. Некроз гепатоцитів, регенерація та вузлова гіперплазія на початкових етапах холестазу виражені мінімально. У портальних трактах (перша зона) спостерігаються проліферація дуктул, наявність жовчних тромбів, гепатоцити перетворюються на клітини жовчних проток і формують 6азальну мембрану. Обструкції жовчних проток сприяє розвиток фіброзу. При холестазі можуть утворюватися тільця Меллорі. Мікроциркуляторне русло печінки та її клітинні елементи зазнають реактивних змін. Спостерігається набухання клітин вистилання синусоїдів, їх дистрофічні зміни, наявність вакуолей, що містять компоненти жовчі або їх метаболіти. При електронній мікроскопії зміни жовчних канальців неспецифічні та включають дилатацію, набряк, потовщення та звивистість, втрату мікроворсинок, вакуолізацію апарату Гольджі, гіпертрофію ендоплазматичного ретикулуму. У печінці (гепатоцити, клітини Купфера, епітелій жовчних проток) спостерігається надмірне відкладення міді та металопротеїнів, ліпофусцину, холестерину, інших ліпідів. Зміни в біоптаті печінки на ранніх стадіях холестазу можуть бути відсутніми.

У ранні терміни холестазу печінка мікроскопічно не змінена, в пізні - збільшується в розмірах, має зелене забарвлення. Мікроскопічні ознаки холестазу в печінці - глибки білірубіну в цитоплазмі гепатоцитів і грудки жовчі (жовчні тромби) у просвітах розширених жовчних канальців. Розрив жовчних канальців веде виходу жовчі у міжклітинний простір з утворенням "жовчних озер". Морфологічні ознаки холестазу зазвичай більш виражені у центральних зонах печінкової часточки. При тривалих порушеннях жовчовиділення ці зміни видно в інтермедіарних і надалі перипортальних зонах. Як зазначалося, виділяють три форми холестазу: внутрішньоклітинну, внутриканальцевую і змішану. У ранні терміни рідко виражена та чи інша форма холестазу. Внутрішньоклітинний холестаз спостерігається при медикаментозному (амінозиновому) ) ураження, внутрішньоканальцевий – при підпечінковій жовтяниці, змішаний – при вірусних ураженнях печінки. Коагуляція жовчі в міждолькових жовчних протоках виявляється тільки в секційних препаратах.

Гідропічна та ацидофільна дистросфія у печінці спостерігається вже на 7-й день. У поодиноких випадках цитоплазма гепатоцитів, розташована навколо тромбованих жовчних канальців, що погано сприймають барвники, виглядає сітчастою, містить гранули пігменту - "периста" дегенерація гепатоцитів. Прогресуюча дистрофія призводить до некротичних змін паренхіми.

Виділяють такі види некрозу при холестазі:

  • фокальні некрози гепатоцитів (знижено сприйнятливість до забарвлення, зникає ядро, гепатоцити заміщуються лейкоцитами);
  • некробіоз групи гепатоцитів, що перебуває у стані "перистої" дегенерації, завершується біліарним або ретикулярним (сітчастим) некрозом;
  • центролобулярний зональний некроз гепатоцитів (зазвичай у секційних препаратах).

Альтерація паренхіми зумовлена ​​токсичним впливом компонентів жовчі, а також механічним тиском розширених тромбованих жовчних канальців. Застій жовчі та некробіоз гепатоцитів супроводжуються запальними мезенхімальноклітинними реакціями (приєднуються не раніше 10-го дня застою), потім відбуваються гіперплазія ретикулінових волокон у часточці та розростання сполучної тканини в портальному полі – початок формування біліарного цирозу. Застій жовчі також супроводжується проліферацихолангіол. У тканині печінки знижено вміст глікогену та РНК, є кількість ліпідів, має місце позитивна СІК-акція глікопротеїнів, білка та його активних груп, знижена акність оксидоредуктаз та збільшена КФ та ЛФ. Розширений просвіт канальців від 1 до 8 мкм, на біліарному полюсі гепатоциту відсутні ворсинки, або вони укорочені та набувають форми балона або міхура. Ектоплазма преканальцевої зони гепатоцита розширена, апарат Гольджі збільшений у розмірах, відзначається гіперплазія гладкої ЕПС. Число лізосом збільшено, вони безладно розташовані в гепатоцитах (не тільки в перибіліарній зоні, а й у васкулярного полюса), а також виходять у простір Диссе. Мітохондрії мають ознаки дистрофічних змін. Місце стикування клітин області жовчних канальців виглядає інтактним. Ультраструктура зміненої печінки ідентична при внутрішньо та позапечінковому холестазі. Наявні відмінності мають кількісний характер: при позапечінковому холестазі вони виражені різкіше.

Жовчні тромби складаються з зернистих компонентів (власне жовч) і кільцеподібно-пластинчастих утворень вільного білірубіну і мають грубозернисту структуру, локалізовану в мезосомах Пов'язаний білірубін, маючи форму дрібних зерен, знаходиться в бульбашках ЕПС, а іноді вільно лежить в цито.

Існують відмінності у характері ураження внутрішньопечінкових жовчних проток при різних захворюваннях. Для ВГ властиве формування катарального та обтуруючого холангіту, для ПБЦ деструктивний холангіт, для підпечінкової жовтяниці – перихолангіт.

Застій жовчі у печінці закономірно супроводжується проліферацією холангіол (дуктулярна проліферація). Жовчні ходи, що проліферують, можуть нічим не відрізнятися від звичайних жовчних проток. Іноді жовчні протоки, що проліферують, не мають чіткого просвіту, утворені двома рядами овальних клітин з витягнутим ядром і базофільною цитоплазмою. Значна кількість проток у портальному полі говорить про їх проліферацію.

Проліферація жовчних ходів має пристосувально-компенсаторне значення і спрямована на корекцію жовчовиділення. При усуненні причини застою жовчі дуктулярна реакція редукується, відбувається відновлення портальної тріади.

Результати клінічних та біохімічних досліджень не завжди дозволяють розмежувати всередині та позапечінковий холестаз. Велике значення має алгоритм діагностичного обстеження. На користь позапечінкової механічної обструкції з розвитком жовчної гіпертензії свідчать болі в черевній порожнині (спостерігаються при локалізації конкрементів у протоках, пухлинах), жовчний міхур, що пальпується Лихоманка і озноби можуть бути симптомами холангіту. Щільність і бугристість печінки при пальпації відображають зміни, що далеко зайшли, або пухлинне ураження печінки. Алгоритм діагностичного обстеження передбачає в першу чергу виконання УЗД органів черевної порожнини, що дозволяє виявити характерну ознаку механічної блокади жовчних шляхів - надстенотичне розширення жовчних проток (діаметр загальної жовчної протоки більше 6 мм). При виявленні розширення проток доцільно проведення холан. Процедурою вибору є ендоскопічна ретроградна холангіографія (ЕРХГ). За неможливості ретроградного заповнення жовчних шляхів використовується черезшкірна чреспеченочная холангіографія (ЧЧХГ). У разі відсутності ознак позапечінкової обтурації жовчних проток проводять біопсію печінки. Цю процедуру можна виконувати тільки після виключення обструктивного позапечінкового холестазу (щоб уникнути розвитку жовчного перитоніту). Виявити рівень ураження (всередині або позапечінковий) допомагає також холесцинтиграфія з імінодіоцтової кислотою, міченою технецієм. Перспективним є застосування магнітно-резонансної холангіографії.

Лікування синдрому холестазу

Особливістю дієти при холестазі є обмеження кількості нейтральних жирів до 40 г/добу, включення в поживний раціон рослинних жирів, маргаринів, що містять тригліцериди із середньою довжиною ланцюга (всмоктування відбувається без участі жовчних кислот).

Етіотропне лікування показано при встановленні причинного фактора. Залежно від рівня розвитку внутрішньопечінкового холестазу показана патогенетична терапія. При зниженні проникності базолатеральної та/або каналікулярної мембрани, а також при інгібуванні №+,К+АТФази, інших мембранних переносників показано використання гептралу – препарату, активна речовина якого (Sадеметіонін) входить до складу тканин та рідких середовищ організму та бере участь у реакціях трансметилювання. Гептрал має антидепресивну та гепатопротективну активність, використовується протягом 2 тижнів по 5-10 мл (400-800 мг) внутрішньом'язово або внутрішньовенно, а надалі по 400 мг 2-4 рази на день 1,5-2 міс. З цією ж метою показано антиоксиданти, методоксил.

Руйнування цитоскелета гепатоцитів, порушення везикулярного транспорту потребує застосування гептралу, антиоксидантів, рифампіціа (300-400 мг/добу 12 тижнів), в основі дії якого лежить індукція мікросомальних ферментів печінки або інгібування захоплюючих кислот. Рифампіцин також впливає на склад кислотної мікрофлори, що бере участь у метаболізмі жовчних кислот, що є також індуктором мікросомальних фертів печінки, застосовують у дозі 50-150 мг на добу 12 тижнів.

Изменение состава желчных кислот, нарушение формирования мицелл желчи требует применения урсодезоксихолевой кислоты, что способствует уменьшению гидрофобных желчных кислот, предупреждая тем самым токсический эффект на мембраны гепатоцитов, эпителий билиарньгх протоков, нормализуя антигены HLA УДХК обладает желчегонным эффектом в результате холегепатической циркуляции на уровне внутрипеченочных желчных протоков – базолатеральна мембрана гепатоциту. Препарат використовується по 10-15 мг/сут до дозволу холетазу, а при захворюваннях, що супроводжуються вродженим, порушені метаболізму жовчних кислот, при ПБЦ, ПСХ - протягом тривалого часу. За порушення цілісності каналікул (мембран, мікрофіламентів, клітинних сполук) показано використання тралу, кортикостероїдів. Порушення цілісності епітелію просвітів та їх прохідності нормалізується на фоні прийому гептралу, урсодезоксихолевої кислоти, метотрексату у дозі 15 мг внутрішньо 1 раз на тиждень.

У лікуванні свербежу доведена ефективність блокаторо-опіатних рецепторів ЦНС: налмефен по 580 мг на добу, налоксоц по 20 мг на добу внутрішньовенно; блокаторів серотонінових рецепторів (ондансетрон 8 мг внутрішньовенно). З метою зв'язування пруритогену в кишечнику використовується холестирамін по 4 г до та після сніданку, 4 г після обіду та після вечері (12-16 г) від 1 міс до декількох років.

Коли виникає питання, що це холестаз, лікарі зазвичай говорять про застій жовчі, занадто повільне її утворення або взагалі припинення її виділення. Також це захворювання називають синдромом холестазу.

Холестаз - це застій жовчі, який викликаний порушеннями в освіті, виділенні та надходженні жовчі в дванадцятипалу кишку. Також можуть бути порушені процеси вироблення та виділення певних компонентів. Синтез жовчі починається у клітинах печінки, тільки після цього вона потрапляє у жовчний міхур. Якщо печінка не здорова, жовч може виділятися. Якщо гаразд протоки, вона застоюється у яких.

Буває холестаз внутрішньопечінковий та позапечінковий.

Перший характеризується застоєм жовчі в жовчних протоках, що знаходяться всередині печінки, або у клітинах печінки.

Позапечінковий характеризується закупорюванням жовчних проток, які розташовані поза печінкою.

У внутрішньопечінкового холестазу бувають різні форми:

  • функціональна. За такої форми внутрішньопечінкового холестазу лікарі відзначають, як знизився канальцевий струм жовчі. Крім нього знижується також струм білірубіну, жовчних кислот та печінкової екскреції води;
  • морфологічна. Компоненти жовчі накопичуються у жовчних протоках, гепатоцитах;
  • клінічний холестаз. У крові затримуються компоненти, які у здорової людини екскретуються у жовч. Білірубін та жовчні кислоти концентруються у сироватці. У пацієнта виявляють жовтяницю, свербіж шкіри. Підвищується активність углутамілтранспептидази та лужної фосфатази.

Що таке холестаз і чим він загрожує у конкретному випадку найкраще пояснить лікар, тому важливо регулярно обстежуватися, вчасно виявити захворювання та розпочати лікування. Більше уваги здоров'ю печінки слід приділяти чоловікам старше сорока років, оскільки за статистикою саме вони найбільше ризикують захворіти на холестаз. Крім них у зоні особливого ризику перебувають вагітні жінки. Приблизно у двох відсотках випадків після обстеження знаходять холестаз під час вагітності. Холестаз частіше діагностується на пізніх термінах, ніж на ранніх приблизно в третьому триместрі.

Холестаз: причини

Етіологія та патогенез холестазу дуже різноманітні. Виділяють два типи причин: коли порушується утворення жовчі у жовчному міхурі і коли порушується струм жовчі та її виділення.

Чому порушується утворення жовчі у жовчному міхурі:

Чому порушується виділення жовчі та її струм:

Симптоми та ознаки холестазу

Найперший симптом, який повинен змусити насторожитися – це сверблячка шкіри. Досить довго хвора на холестаз людина може не помічати ніяких інших ознак. Сверблячка стає сильнішою вночі і слабшою вдень. Частина пацієнтів скаржиться, що сильніший свербіж турбує їх узимку.

Серед інших ознак, які зазвичай з'являються пізніше сверблячки, виділяють такі:

  • на грудях, ліктях, спині (рідше – на інших частинах тіла) з'являються маленькі коричневі або жовті утворення, які називаються ксантомами. Вони виникають через те, що при холестазі порушується не тільки вироблення жовчі у жовчному міхурі, а й обмін жирів в організмі;
  • подібні утворення (також коричневі чи жовті) виникають на віках – це ксантелазми. Також спричинені порушенням обміну ліпідів, вони ж жири;
  • сильний свербіж змушує людину розчісувати шкіру, після чого з'являються гнійничкові висипання;
  • жовтяниця – часта ознака, але необов'язкова, холестаз може бути безжовтяничним. При жовтяниці шкіра набуває характерного відтінку, через який хвороба отримала свою назву, а також у цей колір забарвлюється слизова оболонка – насамперед очей, їх склер, але також і порожнини рота;
  • може відбуватися відкладення меланіну, через що темніє шкіра;
  • багато жирів виходить разом із калом – це стеаторея. Через холецистит жири недостатньо всмоктуються в кишечнику, тому калові маси стають рідкими, схожими на кашку, жирними, відрізняються від нормальних виділень особливо неприємний запах і погано змиваються;
  • взагалі колір калових мас змінюється, як і сечі. При цьому кал знебарвлюється, а сеча темніє;
  • у кишечнику гірше всмоктуються як самі жири, а й вітамін До, який у яких розчиняється. Через це у хворого підвищується кровоточивість;
  • в організмі починає бракувати вітамінів. Вітаміни А, D, E, як і К, розчиняються в жирах, і при холестазі гірше і менше всмоктуються з кишечнику. Коли спостерігається нестача вітаміну А, знижується гострота зору у сутінках, а шкіра та слизові оболонки стають сухими. При нестачі вітаміну D кістки стають тендітнішими – спостерігається остеопороз. При нестачі вітаміну Е пацієнт скаржиться на загальну слабкість м'язів, може розвинутися безпліддя;
  • зменшується маса тіла;
  • починається холелітіаз жовчного міхура і проток - там з'являються камені.

Хронічний холестаз від гострого відрізняється тим, що при ньому описані симптоми менш виражені та проявляються повільно, поступово, процес займає кілька тижнів. При гострому синдромі холестазу симптоми набагато яскравіше виражені та болючі, виникають швидше.

Синдром холестазу у дітей проявляється так само, як у дорослих. Складнощі можуть виникнути при діагностуванні холестазу у новонароджених, оскільки малі діти не можуть поскаржитися на прояви хвороби. Батькам потрібно бути дуже уважними до малюків, щоб не прогаяти момент виникнення симптомів і відразу показати дитину лікарю.

Холестаз у дітей може з'явитися і в пізнішому віці приблизно в період пубертату. У дитини починають сильно свербіти окремі ділянки тіла, свербіж заважає нормально спати, робить хворого дратівливим.

Холестаз вагітних має такі симптоми, як у всіх інших груп осіб. Насамперед з'являється свербіж, далі стають зміни кольору шкіри, склер очей, слизових оболонок. У цьому випадку може бути призначена особлива дієта при холестазі вагітних, яку слід слідувати неухильно.

Сказати, як лікувати захворювання та скласти дієту може лише лікар! Не можна займатися самолікуванням, інакше можна нашкодити собі та ще не народженій дитині.

Холестаз: діагностика

Перш ніж поставити діагноз «захворювання на холестаз», лікар призначає якомога повніше обстеження пацієнта. Від того, який тип холестазу буде діагностовано, а також від причин, що його викликали, і має призначатися лікування. Тому так важливо відмовитися від самолікування – не професіонал, який не має доступу до всіх необхідних досліджень організму, не може поставити точний діагноз і визначити правильну тактику лікування. Особливо це стосується холестазу вагітних: лікування у цьому випадку вибудовується особливим чином, лікар враховує стан матері та плода.

Для діагностування пацієнту потрібно докладно розповісти, коли він уперше помітив ознаки хвороби, якими вони були, який період зайняли, як яскраво висловлювалися, як виявлялися далі. Лікар вивчає анамнез пацієнта, дивиться, чи в нього були проблеми з печінкою раніше тощо. Після цього проводиться зовнішній огляд пацієнта та призначаються аналізи крові, сечі, калу. Лабораторні дослідження покажуть, жовч потрапляє у виділення організму чи ні, чи нормально виявляється жовч у жовчному міхурі.

Крім аналізів, використовують такі методи дослідження, як УЗД, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ретроградна панкреатохолангіографія (це необхідно, щоб зрозуміти, чи потрібне лікування внутрішньопечінкового холестазу або позапечінкового). Також можуть застосовуватися такі інструментальні методи, як черезшкірна холангіографія через печінку, магніторезонансна холангіографія, біопсія печінки.

Після збору всіх даних лікар може проконсультуватися з гепатологом і терапевтом або зробити висновки самостійно на основі всіх досліджень.

Холестаз: лікування

Щоб вилікувати холестаз, слід усунути причину його виникнення. Наприклад, каміння, пухлина. Важливо виключити всі отруйні препарати, що впливають на печінку. Під час лікування також знімають симптоми. Коли лікується холестаз, симптоми та лікування повинні відповідати один одному.

Обов'язково призначається дієта, особливо якщо це внутрішньопечінковий холестаз вагітних (він ВХБ) або захворювання у дитини. Зазвичай потрібно дотримуватись правил харчування за дієтою №5 за Певзнером. З раціону виключають всю гостру, жирну їжу, смаження продуктів також забороняється. Тварини жири замінюють рослинними.

Дозволяється вживати в їжу:

  • некислі соки та компоти, неміцний чай;
  • пшеничний та житній хліб;
  • нежирний сир та сир;
  • овочеві супи (можливо з крупами);
  • нежирне яловиче м'ясо, пісну курку – лише відварені чи запечені;
  • рідкі каші;
  • некислі овочі, фрукти;
  • яйця в обмежених кількостях;

Заборонено вживати:

  • алкоголь у будь-якому вигляді;
  • кава, міцний чай, какао, холодне пиття;
  • морозиво, шоколад, тістечка – особливо кремові;
  • кислі фрукти, ягоди, зелень – цибуля, редиска, щавель тощо;
  • все гостре, включаючи приправи та овочі – перець, хрін, гірчицю;
  • мариновані, консервовані та копчені продукти, включаючи ікру;
  • яєчню;
  • жирну рибу, птицю та м'ясо;
  • сало;
  • здобне тісто у будь-якому вигляді.

Медикаментозні препарати на лікування холестазу може призначити лише лікар. Може проводитися консервативна терапія печінки та жовчного міхура, а у складних випадках призначається операція. Всі заходи підбираються строго індивідуально, також індивідуально робиться прогноз кожному за конкретного пацієнта. Наслідки холестазу залежать від причин його виникнення, від того, як почалося лікування і як пацієнт виконував усі інструкції лікаря, а також від початкового стану організму.

Профілактика холестазу

Профілактика полягає у правильному харчуванні, відмові від фаст-фуду, всього жирного, смаженого, гострого, кислого та копченого. Також для профілактики дуже важливо відмовитися від спиртних напоїв та куріння. Якщо ви знаєте, що знаходитесь в групі ризику, дотримуйтесь дієти №5 як профілактику.

На тлі різних захворювань печінки часто розвивається холестаз – порушення відтоку або синтезу жовчі та її надходження до дванадцятипалої кишки. Такий синдром поділяється на внутрішньопечінкове та позапечінкове порушення, причому перший серед хвороб печінки зустрічається набагато частіше. Дуже важливо відрізняти ці патології, оскільки тактика лікування значно відрізняється. Для цього необхідно знати, які процеси впливають на формування патології, механізм розвитку та супутні ознаки.

На розвиток внутрішньопечінкового холестазу впливають будь-які патологічні процеси в печінці, що супроводжуються ураженням гепатоцитів або жовчних канальців, а в ряді випадків – ушкодженням обох зон. На відміну від позапечінкової, внутрішньопечінкова форма не залежить від механічних пошкоджень та обструктивних порушень у магістральних жовчних протоках.

На розвиток печінкового холестатичного синдрому впливає безліч різноманітних факторів, як уроджених, так і набутих. Існує два види патології:

  • Інтралобулярний холестаз (гепатоцелюлярний або каналікулярний) - синдром, викликаний пошкодженням клітин або канальців печінки. Він є найчастішим. Виділяють чотири види факторів, що впливають на розвиток цих форм синдрому:

    • токсичні;
    • вірусні;
    • метаболічні;
    • застійні.
  • Дуктулярна форма синдрому розвивається при ураженні внутрішнього епітелію проток, розташованих в обох часточках печінки (міждолькові протоки). Такий тип захворювання супроводжують біліарний цироз, хвороба Каролі, біліарна атрезія, склерозуючий холангіт та інші. У поодиноких випадках розвивається змішана форма синдрому.

Розвиток холестатичного синдрому ґрунтується на порушенні транспортних функцій крові на клітинному та органному рівні. Основні механізми розвитку:

  1. Зниження проникності каналікулярної та базолатеральної мембрани клітин печінки.
  2. Уповільнення або припинення вироблення іонів натрію, калію, гідролізних ферментів та білків, що виконують транспортні функції.
  3. Зміна складу жовчних кислот.
  4. Пошкодження канальців та клітинних сполук.
  5. Пошкодження внутрішнього епідермісу проток та порушення їхньої прохідності.

В основі механізму розвитку клінічної картини внутрішньопечінкового синдрому стоїть один або кілька факторів: зміна складу жовчі, надмірне надходження деяких складових жовчі в кров, зниження кількості або повна відсутність жовчі в кишечнику, ураження клітин печінки та їх мембран компонентами жовчної кислоти.

Чому виникає порушення?

Причини розвитку внутрішньопечінкового холестатичного синдрому різноманітні – будь-яке відхилення у роботі чи структурі печінки може спровокувати хворобу, навіть за відсутності вираженого запалення. Але, однак, чинники розвитку патології пов'язані з відпливом чи синтезом жовчі. Тому прийнято поділяти причини на кілька груп.

Існує понад півсотні лікарських речовин, здатних завдати печінці вираженої токсичної шкоди. Статистика показує, що на території Росії близько 3% пацієнтів, які страждають на лікарську поразку печінки. Найнесприятливіший вплив на печінку мають такі групи препаратів:

  1. НПЗЗ: Парацетамол, Диклофенак, Вольтарен, Аспірин, Ібупрофен.
  2. Протипухлинні засоби: Метотрексат, Флоксурідін, Флутамід.
  3. Антибіотики та фунгіциди: Тетрациклін, Еритроміцин, Ріфампіцин, Кетоконазол, Ізоніазид.
  4. Протисудомні: Вальпроєва кислота.
  5. Психотропні: Амітриптілін, Діазепам, Карбамазепін.
  6. Гіпотензивні: , .
  7. Імуносупресори: Циклоспорин А, Азатіоприн.

У одного з 10 тис. пацієнтів розвивається холестатичний гепатит після застосування наркозу Галотаном. При повторному використанні препарату ризик печінкового ураження зростає у 7 разів.

Регулярне вживання алкоголю та недостатнє харчування підвищує ризик інтоксикації лікарськими засобами.

До групи внутрішньопечінкових порушень входить і холестаз вагітних, що розвивається при метаболічних порушеннях під впливом естрогенних гормонів. У цьому випадку синдром має доброякісний характер і самостійно проходить при нормалізації гормонального фону після народження дитини.

Юлія пише: «На 34 тижні вагітності виникла нестерпна сверблячка, і з'явився біль під правим рубом. Обійшла кілька лікарів, поки мені поставили діагноз "холестаз вагітних". Призначили пити Хофітол та дієту, більше нічого – сказали, пройде після пологів. Справді, свербіж та біль пройшли наступного дня після того, як народила».

Що призводить до порушення відтоку жовчі:

  1. Склерозуючий холангіт.
  2. Вроджене розширення жовчних проток.
  3. Ідіопатична дуктопенія.
  4. Біліарний (аутоімунний) цироз.
  5. Біліарна атрезія.

Порушити структуру та функціонування гепатобіліарної системи здатні туберкульоз, хвороба Ходжкіна та саркоїдоз на важких стадіях. Дуже рідко холестаз розвивається як симптом відторгнення печінки після пересадки донорського органу.

Найрідкіснішими причинами внутрішньопечінкової патології вважаються патології 12-персної кишки, аневризма печінкової артерії, вроджені та спадкові порушення обміну речовин та інші генетичні відхилення.

Види та стадії патології

Внутрішньопечінкова форма має кілька різновидів, і в першу чергу поділяється на гострий та хронічний. Гостра форма розвивається раптово та супроводжується яскраво вираженою симптоматикою. Хронічне протягом виражається повільним прогресуванням хвороби і слабкими, котрий іноді прихованими, симптомами під час загострень, змінюються ремісією.

Хронічний холестаз небезпечніший, оскільки часто протікає у прихованій формі, тому призводить до тяжких уражень печінки.

При діагностиці холестазу обов'язково враховують, чи є жовтяниця чи ні. Таким чином, виділяють безжовтяничну та жовтяничну форму холестазу. Найчастіше зустрічається холестаз із жовтяницею, що виникає при впливі негативних факторів, що призводять до руйнування клітин печінки – цитолізу. Тому прийнято визначати, чи є цитоліз, чи гепатоцити не зазнають руйнування.

За характером порушень виділяють три механізми розвитку холестазу:

  1. Парціальний - хвороба розвивається при зменшенні обсягу, що виділяється жовчі.
  2. Дисоціальний – порушується синтез лише деяких компонентів жовчі.
  3. Тотальний - знижується або повністю порушується надходження жовчі до 12-палої кишки.

Форми холестазу характером проявів:

  1. Функціональний – зниження швидкості течії жовчі призводить до того, що печінка затримує у собі органічні компоненти та зайву рідину. Порушуються обмінні процеси.
  2. Морфологічний- Жовч накопичується в протоках печінки, стає більш концентрованою і призводить до руйнування гепатоцитів та гепатомегалії.
  3. Клінічний – у крові затримуються речовини та токсини, які мають виводитися разом із жовчю. Часто супроводжується вираженою жовтяницею.

І, звичайно, класифікують хворобу з локалізації ушкоджень: у клітинах печінки (гепатоцелюлярний), канальцях (каналікулярний) або внутрішньопечінкових протоках (дуктулярний). Рідше спостерігається змішана форма, коли одночасно розвиваються кілька патологічних процесів.

Для внутрішньопечінкового виду холестазу характерна поява симптомів, що супроводжують інші печінкові захворювання. Основними проявами захворювання вважаються жовтяниця, свербіж шкіри і порушення роботи органів травлення. Вони виникають на ранніх стадіях, а з прогресуванням хвороби стають більш вираженими та до них приєднуються додаткові ознаки.

Умовно можна виділити три стадії холестазу:


Діагностичні заходи

Діагностика внутрішньопечінкового типу холестазу починається зі збору анамнезу та огляду пацієнта. На огляді у пацієнтів із холестазом виявляють жовтяничне забарвлення шкіри та склер очей, підшкірні скупчення жирів – ксантоми, розчіси на шкірі, що свідчать про свербіння. При пальпації живота часто спостерігається збільшення печінки у розмірах, а пацієнт скаржиться на болючі відчуття при натисканні.

Подальша діагностика ґрунтується на даних лабораторних та інструментальних методах, за допомогою яких виявляють: чи став холестаз причиною печінкової хвороби, чи хвороба спровокувала розвиток холестазу.

Важливу роль діагностиці захворювання грає біохімічний аналіз крові. Найчастіше, щоб визначити стадію холестазу, достатньо проаналізувати результати біохімії (табл. 1).

Таблиця 1 - Показники біохімії при холестазі

Ступінь

холестазу

 Показники
Лужна фосфатаза, од/л ГТТП, ЛАП, Жовчні кислоти, Холестерин, Білірубін,
< 300 < 300 < 60 < 40 < 6 < 80
300-600 300-600 60-90 40-80 6-8 80-150
> 600 > 600 > 90 > 80 > 8 > 150

Вважається, що середня тяжкість перебігу хвороби зустрічається найчастіше, тоді як тяжкий перебіг холестазу діагностується лише у 10-11% пацієнтів. Визначення ступеня тяжкості необхідне правильного підбору тактики лікування та прогнозування подальшого перебігу холестазу.

Стандартними лабораторними дослідженнями вважаються загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, печінкові проби. На додаток можуть знадобитися й інші аналізи:

  1. Кров на гепатит, сифіліс.
  2. Коагулограма.
  3. Антимітохондріальні та антинуклеарні антитіла.
  4. Рівень холестерину.

Надалі вдаються до інструментальних методів обстеження, за допомогою яких визначають розмір печінки, локалізацію патологічного процесу та стан проток. За допомогою УЗД печінки досліджують інші органи черевної порожнини, щоб підтвердити або виключити їх патології, найбільш важливу роль відіграє УЗД сечового міхура, жовчного міхура та підшлункової залози.

Інші методи діагностики:

  1. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.
  2. Холангіографія.
  3. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія.
  4. Позитронно-емісійна томографія.
  5. Холангіографія черезшкірна через печінкова.
  6. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.

Диференціальна діагностика захворювань печінки показує, що холестаз може супроводжувати різні хвороби, що розвиваються як у межах органу, так і поза ним. Тому важливо правильно диференціювати внутрішньопечінковий холестаз від позапечінкового, а потім виявити причини розвитку хвороби.

Думка фахівця:«Збір анамнезу при діагностиці холестазу не менш важливий, ніж дані інших обстежень. Дані аналізів та інструментальних обстежень при внутрішньопечінковому та позапечінковому холестазі часто мають схожу картину, тому необхідно знати спадковість пацієнта, його спосіб життя і що передувало початку хвороби».

Методи лікування

Лікування холестазу ґрунтується на терапевтичних методах, спрямованих на основне захворювання, нормалізацію руху та синтезу жовчі, усунення симптоматики захворювання. .

Так, як першим симптомом найчастіше є нестерпний свербіж, його необхідно усунути. Для цього використовуються різні препарати:

  1. Холестіпол.
  2. Рифампіцин.
  3. Урсофальк.
  4. Гептрал.

Для лікування обов'язково підбирають гепатопротектори з жовчогінним ефектом: Урсофальк, Хофітол, Аллохол, Гептор, Лів 52. Гепатопротектор Урсофальк не тільки ефективно знімає свербіж, але й робить інші лікувальні дії за рахунок свого складу.

Урсодезоксихолева кислота – активна речовина препарату – входить до складу жовчних кислот, що утворюються в організмі людини, тому її прийом надає на клітини печінки захисний, імуностимулюючий та жовчогінний засіб.

Також прийом препарату забезпечує розм'якшення холестеринових утворень у протоках та жовчному міхурі. Аналогом Урсофалька по діючій речовині вважається препарат Урсосан, що має аналогічний склад та лікувальний ефект.

При ураженні проток, порушенні секреторної функції гепатоцитів і загрозі розвитку бродильного процесу в кишечнику призначають препарат Аллохол, що покращує травлення, стимулює ліпідний обмін, що підвищує обсяг жовчі, що виділяється, і нормалізує роботу кишечника.

При гепатоцелюлярному та каналікулярному холестазі призначають препарати з адеметіоніном – Гептрал, Гептор, Метіонін. Такі препарати нормалізують біохімію крові, мають легку антидепресивну дію, мають жовчовивідну та регенеруючу дію. Найчастіше призначають пацієнтам з алкогольною та нікотиновою залежністю, які страждають на вірусні гепатити.

Інші препарати:

  1. Глюкокортикостероїди – Метіпред, Преднізолон, Медрол.
  2. Для зниження холестерину – , .
  3. Вітаміни К, Д, З, Е, А, групи Ст.
  4. Глюконат кальцію у таблетках або ін'єкціях.
  5. Цитостатики – Метотрексат.
  6. Противірусні: Віферон, Інтерферон, Рібавірин.

У багатьох випадках, особливо якщо холестаз діагностований на ранніх стадіях, його можна повністю вилікувати. Але при запущеному процесі прямує на зупинення прогресування патологічного процесу та зняття симптоматики. Багато в чому успіх лікування залежить від самого хворого – чи готовий він відмовитися від шкідливих звичок та дотримуватись лікувальної дієти.

Відкликання лікаря: «Клінічні дослідження та досвід практикуючих фахівців показують, що застосування препаратів на основі урсодезоксихолевої кислоти призводять до покращення показників крові та уповільнення розвитку захворювання. Особливу ефективність препарат показав під час лікування біліарного цирозу».

Ускладнення та прогнози

Ризик розвитку ускладнень залежить від багатьох факторів: віку пацієнта, супутніх захворювань, первинної хвороби, стадії, на якій було діагностовано внутрішньопечінковий вид холестазу.

У дитячому віці, якщо хвороба була під час діагностована, є високий ризик розвитку ускладнень у вигляді цирозу печінки або холангіту. Найчастіше єдиним методом лікування та порятунку життя дитини стає пересадка печінки. Холестаз у дитини при неонатальному гепатиті має сприятливіший характер – правильно підібране лікування призводить до повного одужання.

У разі розвитку холестазу у вагітних слід постійно перебувати під контролем лікаря, оскільки існує ймовірність розвитку тяжких ускладнень:

  1. Передчасні пологи.
  2. Післяпологова кровотеча.
  3. Затримка внутрішньоутробного розвитку дитини.
  4. Довга жовтяниця у новонародженого.
  5. Внутрішньоутробна загибель плода (1-2%).

При холестазі порушується виведення міді з організму, що призводить до пігментації рогівки ока та зниження зору. Вважається, що якщо людина довго хворіла або хворіє на холестаз, у неї підвищується ризик розвитку наступних патологій:

  1. Гостра печінкова або ниркова недостатність.
  2. Серцево-судинна недостатність.
  3. Остеопороз.
  4. Цироз печінки.
  5. Порушення обміну та всмоктування ліпідів.
  6. Сепсис.
  7. Порушення згортання крові.
  8. Жовчокам'яна хвороба.

До гребінців на тілі можуть приєднуватися бактеріальні інфекції та викликати шкірні запалення.

Прогноз у неускладненого холестазу сприятливий, за умови, що пацієнт дотримується всіх рекомендацій лікаря, не вживає алкоголь і намагається дотримуватися правильного харчування.

Але про прогноз можна говорити тільки після повного обстеження та оцінки стану пацієнта – цирози, пухлини та гепатити часто ускладнюють перебіг хвороби та призводять до тяжких станів. Найбільш несприятливий прогноз має хронічна форма захворювання, що ускладнюється цирозом, печінковою недостатністю, енцефалопатією або раком печінки.

Заходи профілактики та правила дієти

Оскільки внутрішньопечінкова форма холестазу найчастіше розвивається під впливом інших патологій органів травної системи, то у профілактику входить своєчасна діагностика та лікування цих хвороб.

Інші заходи профілактики:

  • Відмова від алкоголю та наркотичних засобів.
  • Вживання лікарських препаратів суворо за призначенням лікаря та у рекомендованому дозуванні.
  • Дотримання заходів безпеки під час роботи з хімікатами.
  • Правильне харчування.

Дієта при печінкових патологіях вважається найефективнішим методом профілактики та лікування. Прийом препаратів при безладному харчуванні не дасть позитивних результатів, проте дієта навіть без прийому медикаментів здатна нормалізувати склад і процес утворення жовчі.

Необхідно дотримуватись дієти №5, яка виключає вживання алкогольних та газованих напоїв, міцного чаю, кави та низки продуктів, що негативно впливають на органи травлення.

Що виключається з раціону:

  1. Консерви, маринади, солоності, копченості.
  2. Жирне м'ясо та риба, ікра, субпродукти.
  3. Шоколад, солодощі, випічки.
  4. Бобові.
  5. Шпинат, щавель, редиска.
  6. Яєчний жовток.
  7. Гриби.
  8. Гострі соуси, спеції, майонез, гірчиця.
  9. Кислі ягоди та фрукти.

Принципи дієти:

  1. Вживати їжу невеликими порціями 5 разів на день, у проміжку можна влаштовувати перекушування (кефір, йогурт, горіхи, фрукти, овочі).
  2. Більшість страв мають бути теплими – виключається вживання холодної їжі та напоїв.
  3. При застої жовчі слід звернути увагу на молочні продукти – вони мають щодня вмикатися в меню.
  4. Їжа має готуватися з мінімальним вмістом жирів, переважно на пару, у відвареному або запеченому вигляді.
  5. Один-два рази на тиждень можна з'їдати трохи макаронів вищого ґатунку.

Щоденний раціон складається з каш, легких супів, тушкованих овочів, парових котлет, молочних продуктів, фруктів та овочів.

Також дієта сприяє зняттю навантаження із ШКТ, усунення симптомів холестазу та нормалізації загального стану пацієнта.

Внутрішньопечінковий холестаз є доброякісною патологією, тобто його можна вилікувати або досягти стійкої ремісії. Умовами благополучного одужання вважаються прийом медикаментозних препаратів, підтримання дієти та усунення негативних факторів, що спричинили захворювання.

Прогноз погіршується, якщо холестаз діагностували на важких стадіях, з розвитком ускладнень. У таких випадках результат захворювання залежить від перебігу хвороби, що спровокувала холестатичний синдром, та загального стану пацієнта.

  • Медичні показання
  • Форми патології
  • клінічна картина
  • Що таке маркери
  • Методи діагностики та терапії
  • Застосування медикаментів та дієта

Купити дешеві ліки від гепатиту С
Сотні постачальників везуть Софосбувір, Даклатасвір та Велпатасвір з Індії до Росії. Але довіряти можна лише небагатьом. Серед них інтернет-аптека з бездоганною репутацією Natco24. Позбавтеся вірусу гепатиту С назавжди всього за 12 тижнів. Якісні препарати, швидка доставка, найдешевші ціни.

Внутрішньопечінковий холестаз (ВХ) - захворювання, при якому зменшується надходження жовчі в дванадцятипалу кишку через порушення її екскреції, виведення та утворення. Симптоми патології проявляються у вигляді свербежу, темної сечі, світлого калу.

Медичні показання

Внутрішньопечінковий холестаз протікає в гострій або хронічній формі, з жовтяницею і без неї. Жовч зосереджується в печінці. Тривалий перебіг хвороби провокує виникнення потенційно оборотної ультраструктурної зміни.

При розгорнутій фазі розширюються жовчні капіляри, утворюються тромби, ушкоджуються клітинні мембрани. Інші ознаки ВГБ:

  • склероз;
  • інфаркт, пов'язаний із жовчю.

При синдромі внутрішньопечінкового холестазу формуються мікроабсцеси, періпортальний запальний процес. Персистирующая форма патології призводить до незворотних наслідків. Через деякий час хвороба сприяє розвитку біліарного фіброзу та цирозу. Будь-яка патологія печінки може супроводжуватись холестазом.

Повернутись до змісту

Форми патології

ВХ протікає у таких формах:

  • функціональний – симптоми виявляються у вигляді зниження рівня жовчі та органічних аніонів;
  • морфологічний – компоненти жовчі накопичуються у протоках;
  • клінічний – компоненти затримуються в крові.

Причина виникнення хвороби – відсутність у магістральних жовчних протоках обструкції. У цьому патологія може розвиватися лише на рівні внутрипеченочных жовчних проток чи гепатоцитів.

Інші причини розвитку патології:

  • активність жовчних кислот;
  • печінка, уражена алкоголем;
  • вірус;
  • токсини;
  • препарати.

До причин розвитку внутрішньопечінкового холестазу у вагітних фахівці відносять порушення ендогенного процесу та серцеву недостатність.

Повернутись до змісту

клінічна картина

Надлишок жовчних компонентів у печінці провокує різні патологічні процеси. Це сприяє виявленню відповідних лабораторних та клінічних ознак ВХ. Чинники, на яких базуються симптоми хвороби:

  • надмірна кількість у тканині та в крові жовчі;
  • низький обсяг жовчі у кишечнику.

Загальні симптоми патології представлені у вигляді печінково-клітинної недостатності та порушеної функції гепатоцитів. При хронічному перебігу хвороби уражаються кістки, з'являються пігменти, відкладається холестерин.

Слабкість і швидка стомлюваність - симптоми, нехарактерні для патології. Печінка збільшується, ущільнюється та починає хворіти. Внутрішньопечінковий холестаз супроводжується стеатореєю та знебарвленням калу. Після жовтяниці кал набуває об'ємності та смердючості. Короткочасний холестаз призводить до дефіциту в організмі пацієнта вітаміну К.

При тривалому патогенезі внутрішньопечінкового холестазу в організмі знижується рівень вітаміну А. Це призводить до «курячої сліпоти». Одночасно пацієнт страждає від дефіциту вітаміну D та Е. Нестача першого мікроелементу провокує біль, що виникає у грудях та попереку. Ці клінічні симптоми – фактори ризику спонтанного перелому. На тлі змін у кістковій тканині порушується процес всмоктування кальцію. Нестача вітаміну D призводить до кальцитоніну та порушення травлення. Діарея, характерна для стеатореї, сприяє втраті рідини.

Повернутись до змісту

Що таке маркери

У хворих із внутрішньопечінковим холестазом виявляються спеціальні маркери – ксантоми. Вони представлені у вигляді жовтих пухлинних плям на шкірному покриві, які з'являються внаслідок порушення ліпідного обміну. Плями локалізуються в ділянці очей, на спині та грудях, під молочними залозами.

Перед появою ксантом розвивається гіперхолестеринемія. Вона триває протягом кількох місяців. Розглянуті маркери є утвореннями, які легко піддаються зворотному розвитку. Це відбувається за зниження рівня холестерину. Ксантоми можуть бути представлені у вигляді ксантелазми (жовті бляшки).

До клінічної симптоматики холестазу відноситься порушення в обміні міді, що призводить до колагеногенезу. Близько 80% цього елемента в нормі екскретизується в кишечнику з жовчю, а потім виводиться з фекаліями. Якщо пацієнт ВХ, тоді мідь накопичується в організмі у великій кількості. Іноді може утворитися пігментне кільце рогівки. Це з етіологічними чинниками.

При хронічному перебігу хвороби розвивається дегідратація, змінюється діяльність судинної та серцевої систем. Такі порушення призводять до артеріальної гіпертензії. У цьому підвищується кровоточивість, регенерують тканини. Розвивається сепсис. Тривалий холестаз супроводжується формуванням конкрементів та розвитком бактеріального холангіту.

На тлі біліарного цирозу виявляються симптоми печінково-клітинної недостатності та портальної гіпертензії. Блювота, лихоманка, анорексія – симптоми патології, що супроводжує холестаз. І тут призначається комплексне лікування.

Повернутись до змісту

Методи діагностики та терапії

Визначається захворювання з урахуванням анамнезу та відповідної симптоматики. Потім проводиться пальпація. З діагностичних методик дослідження призначається:

  • ультразвук - визначає механічну блокаду у жовчних шляхах;
  • холангіографія - проводиться при розширеннях у протоках;
  • біопсія – для виявлення позапечінкової форми;
  • холесцинтиграфія – визначення локалізації рівня поразки.

Можна лікувати недугу етіотропною терапією, яка орієнтована на усунення причини, що викликала основне захворювання. Лікування сверблячки передбачає використання плазмаферезу, Колестиполу, антагоністів.

Медикаментозне лікування спрямоване на усунення окремих симптомів (дефіцит вітаміну, погане всмоктування). Щоб заповнити нестачу адеметіоніну, проводиться лікування Гептралом. Препарат забезпечує стимуляцію продукції речовини у різних органах. З його допомогою стимулюється регенерація клітин.

Гептрал - ефективний гепатопротектор, який має високу антидепресивну активність. Медикамент можна замінити на S-адеметіонін. Курс терапії - 2-3 тижні. Медикаментозний засіб застосовується внутрішньом'язово чи внутрішньовенно. Надалі пацієнту прописують таблетки. Терапія продовжується на 2 місяці. Якщо хронічний ВХ, враховується ефективність призначеного лікування.