Головна · Дисбактеріоз · Згортання крові відбувається завдяки. Згортання крові. Стадії гемостазу та фактори згортання. Підтримка рідкого стану крові

Згортання крові відбувається завдяки. Згортання крові. Стадії гемостазу та фактори згортання. Підтримка рідкого стану крові

Кров рухається в нашому організмі кровоносними судинами і має рідкий стан. Але у разі порушення цілісності судини вона за досить малий проміжок часу утворює згусток, який називають тромб або «кров'яний згусток». За допомогою тромбу ранка закривається і тим самим зупиняється кровотеча. Рана згодом затягується. В іншому випадку, якщо процес згортання крові з якихось причин порушений, людина може загинути навіть від невеликого ушкодження.

Чому кров згортається?

Згортання крові є надзвичайно важливою захисною реакцією організму людини. Воно перешкоджає втраті крові, у своїй зберігається сталість її обсягу, що у організмі. Механізм згортання запускається за допомогою зміни фізико-хімічного стану крові, який ґрунтується на розчиненому в її плазмі білку фібриногені.

Фібриноген здатний перетворюватися на нерозчинний фібрин, що випадає у вигляді тоненьких ниток. Ці нитки можуть утворювати густу мережу з дрібними осередками, яка затримує формені елементи. Отак і виходить тромб. Згодом кров'яний потік поступово ущільнюється, стягує краї рани і цим сприяє її якнайшвидшому загоєнню. При ущільненні потік виділяє жовту прозору рідину, яка називається сироваткою.

У згортанні крові беруть участь також тромбоцити, які ущільнюють потік. Цей процес схожий отримання сиру з молока, коли згортається казеїн (білок) і так само утворюється сироватка. Рана в процесі загоєння сприяє поступовому розсмоктування та розчинення згустку фібрину.

Як запускається процес згортання?

А. А. Шмідт у 1861 році з'ясував, що процес зсідання крові є повністю ферментативним. Він встановив, що перетворення фібриногену, який розчинений у плазмі, на фібрин (нерозчинний специфічний білок), відбувається за участю тромбіну – особливого ферменту.

У людини в крові постійно є трохи тромбіну, який знаходиться в неактивному стані, протромбін, як його ще називають. Протромбін утворюється в печінці людини і перетворюється на активний тромбін під впливом тромбопластину та солей кальцію, що є у плазмі. Треба сказати, що тромбопластин немає у крові, він утворюється лише у процесі руйнації тромбоцитів і за ушкодженнях інших клітин організму.

Виникнення тромбопластину - це досить складний процес, оскільки крім тромбоцитів у ньому беруть участь деякі білки, які у плазмі. За відсутності в крові окремих білків згортання крові може бути сповільнене або взагалі не відбуватись. Наприклад, якщо в плазмі бракує одного з глобулінів, то розвивається всім відоме захворювання на гемофілію (або інакше - кровоточивість). Ті люди, які живуть з цією недугою, можуть втратити значні обсяги крові внаслідок навіть невеликої подряпини.

Фази згортання крові

Таким чином, згортання крові – це поетапний процес, який складається із трьох фаз. Перша вважається найскладнішою, у процесі якої відбувається утворення комплексної сполуки тромбопластину. У наступній фазі для зсідання крові необхідні тромбопластин і протромбін (неактивний фермент плазми). Перший впливає на другий і, тим самим перетворює його на активний тромбін. І в заключній третій фазі тромбін, у свою чергу, впливає на фібриноген (білок, який розчинений у плазмі крові), перетворюючи його на фібрин - нерозчинний білок. Тобто за допомогою зсідання кров переходить з рідкого в желеподібний стан.

Типи тромбів

Виділяють 3 типи кров'яних згустків або тромбів:

  1. З фібрину та тромбоцитів утворюється білий тромб, він містить відносно невелику кількість еритроцитів. Зазвичай з'являється в тих місцях ушкодження судини, де кровотік має велику швидкість (в артеріях).
  2. У капілярах (дуже невеликих судинах) утворюється дисеміновані відкладення фібрину. Це є другий тип тромбів.
  3. І останні – це червоні тромби. Вони з'являються у місцях уповільненого кровотоку і за обов'язкової відсутності змін у стінці судини.

Фактори згортання крові

Утворення тромбу є дуже складним процесом, у ньому беруть участь численні білки та ферменти, які знаходяться у плазмі крові, тромбоцитах та тканинах. Це і є фактори зсідання крові. Ті з них, які містяться у плазмі, прийнято позначати римськими цифрами. Арабські вказують фактори тромбоцитів. В організмі людини є всі фактори згортання крові, що знаходяться в неактивному стані. При ушкодженні судини відбувається швидка послідовна активація їх усіх, у результаті кров згортається.

Згортання крові, норма

Щоб визначити, чи нормально згортається кров, проводять дослідження, яке називається коагулограммой. Зробити такий аналіз необхідно, якщо людина має тромбози, аутоімунні захворювання, варикозне розширення вен, гострі та хронічні кровотечі. Також обов'язково його проходять вагітні жінки та ті, хто готується до операції. Для такого роду дослідження зазвичай беруть кров із пальця чи вени.

Час зсідання крові - це 3-4 хвилини. Після 5-6 хвилин вона повністю згортається і стає драглистим згустком. Що стосується капілярів, то тромб утворюється протягом близько 2-х хвилин. Відомо, що з віком час, що витрачається на зсідання крові, збільшується. Так, у дітей від 8 до 11 років цей процес починається через 1,5-2 хвилини, а закінчується вже після 2,5-5 хвилин.

Показники згортання крові

Протромбін – це білок, який відповідає за згортання крові та є важливим складовим елементом тромбіну. Його норма 78-142%.

Протромбіновий індекс (ПТІ) обчислюється як відношення ПТІ, прийнятого за стандарт, до ПТІ пацієнта, що обстежується, виражається у відсотках. Нормою є 70–100%.

Протромбіновий час - це період часу, за який відбувається згортання, в нормі 11-15 секунд у дорослих та 13-17 секунд у новонароджених. За допомогою цього показника можна діагностувати ДВС-синдром, гемофілію та контролювати стан крові при прийомі гепарину. Тромбіновий час є найголовнішим показником, у нормі він становить від 14 до 21 секунди.

Фібриноген є білком плазми, він відповідає за утворення тромбу, його кількість може повідомити про запалення в організмі. У дорослих його вміст має бути 2,00-4,00 г/л, у новонароджених 1,25-3,00 г/л.

Антитромбін - це специфічний білок, який забезпечує розсмоктування тромбу, що утворився.

Дві системи нашого організму

Звичайно, при кровотечах дуже важлива швидка згортання крові, щоб звести крововтрати до нуля. Сама вона завжди повинна залишатися в рідкому стані. Але існують патологічні стани, що призводять до зсідання крові всередині судин, а це становить більшу небезпеку для людини, ніж кровоточивість. Такі захворювання, як тромбози серцевих судин, тромбози легеневої артерії, тромбози судин головного мозку та ін, пов'язані з цією проблемою.

Відомо, що у організмі людини співіснують дві системи. Одна сприяє якнайшвидшому зсіданню крові, друга ж всіляко цьому перешкоджають. Якщо обидві ці системи перебувають у рівновазі, то кров згортатиметься при зовнішніх пошкодженнях судин, а всередині них буде рідкою.

Що сприяє згортанню крові?

Вчені довели, що нервова система може вплинути на процес утворення кров'яного згустку. Так, час зсідання крові зменшується при больових подразненнях. Умовні рефлекси можуть також вплинути на згортання. Така речовина, як адреналін, що виділяється з надниркових залоз, сприяє якнайшвидшому згортанню крові. Одночасно з цим він здатний зробити артерії та артеріоли вужчими і таким чином знизити можливі крововтрати. У згортанні крові беруть участь також вітамін К та солі кальцію. Вони допомагають якнайшвидшому перебігу цього процесу, але є й інша система в організмі, яка перешкоджає йому.

Що перешкоджає згортанню крові?

У клітинах печінки, легень є гепарин - особлива речовина, що припиняє згортання крові. Воно не дає утворюватися тромбопластину. Відомо, що вміст гепарину у юнаків та підлітків після роботи зменшується на 35-46%, у дорослих не змінюється.

Сироватка крові містить білок, який отримав назву фібринолізин. Він бере участь у розчиненні фібрину. Відомо, що біль середньої сили може прискорити згортання, проте сильний біль уповільнює цей процес. Перешкоджає згортанню крові низька температура. Оптимальною вважається температура тіла здорової людини. На холоді кров повертається повільно, іноді цей процес взагалі не відбувається.

Збільшувати час згортання можуть солі кислот (лимонної та щавлевої), які облягають необхідні для швидкого згортання солі кальцію, а також гірудин, фібринолізин, лимоннокислий натрій і калій. Медичні п'явки можуть виробляти за допомогою шийних залоз особливу речовину - гірудин, яка має протизгортаючий ефект.

Згортання у новонароджених

У перший тиждень життя новонародженого згортання крові відбувається дуже повільно, але вже протягом другого тижня показники рівня протромбіну і всіх факторів згортання наближаються до норми дорослої людини (30-60%). Вже через 2 тижні після появи світ зміст фібриногену в крові сильно зростає і стає як у дорослої людини. До кінця першого року життя у дитини наближається до норми дорослого зміст інших факторів зсідання крові. Вони досягають норми до 12 років.

Згортання крові - перехід з рідкого стану в желеподібний потік - є біологічно важливою захисною реакцією організму, що перешкоджає крововтраті.

На місці поранення дрібної кровоносної судини створюється кров'яний потік - тромб, що є як би пробкою, яка закупорює судину і припиняє подальшу кровотечу. При зменшенні здатності крові до зсідання навіть незначні поранення можуть спричинити смертельну кровотечу.

Випущена з судин кров людини починає згортатися через 3-4 хвилини, а через 5-6 хвилин повністю перетворюється на драглистий згусток. При пошкодженні внутрішньої оболонки (інтими) кровоносних судин та при підвищеній згортання крові може відбуватися згортання крові та всередині кровоносних судин у цілому організмі. І тут тромб утворюється всередині судини.

В основі згортання крові лежить зміна фізико-хімічного стану білка, що міститься в плазмі, - фібриногену. Останній переходить з розчинної форми на нерозчинну, перетворюючись на фібрин і утворюючи потік.

Фібрин випадає у вигляді довгих тонких ниток, утворюючи сітки, в петлях яких затримуються формені елементи. Якщо ж кров, що випускається з судини, збивати волоті, то на волоті залишається більша частина фібрину, що утворюється. Добре відмитий від еритроцитів фібрин має білий колір та волокнисту будову.

Кров, з якої таким чином видалено фібрин, називають дефібринованою. Вона складається з формених елементів та кров'яної сироватки. Отже, сироватка крові відрізняється за складом від плазми відсутністю фібриногену.

Сироватку можна відокремити від кров'яного згустку, якщо залишити на деякий час пробірку з кров'ю, що згорнулася. При цьому потік крові в пробірці ущільнюється, стягується і з нього віджимається деяка кількість сироватки.

Рис. 2. Схема зсідання крові.

Згортатися здатна як цілісна кров, а й плазма. Якщо відокремити центрифугуванням плазму від формених елементів на холоду, який перешкоджає згортанню крові, а потім зігріти плазму до 20-35°, то вона швидко згорнеться.

Для пояснення механізму згортання крові було запропоновано низку теорій. Нині загальним визнанням користується ферментативна теорія зсідання крові, основи якої закладено майже століття тому А. Шмідтом.

Згідно з цією теорією, кінцевою ланкою згортання є перехід розчиненого в плазмі фібриногену в нерозчинний фібрин під впливом ферменту тромбіну (рис. 2, стадія III).

Тромбіну в циркулюючій крові немає. Він утворюється з білка плазми крові – протромбіну, який синтезується печінкою. Для утворення тромбіну необхідна взаємодія протромбіну з тромбопластином, що має відбуватися у присутності іонів кальцію (рис. 2, стадія ІІ).

Тромбопластину в циркулюючій крові також немає. Він утворюється при руйнуванні кров'яних пластин (кров'яний тромбопластин) або при пошкодженні тканин (тканинний тромбопластин).

Утворення кров'яного тромбопластину починається з руйнування кров'яних пластинок і взаємодії речовин, що при цьому виділяються з наявним у плазмі крові глобуліном - фактором V (інша його назва глобулін-акцелератор) і з іншим глобуліном плазми крові - так званим антигемофілічним глобуліном (інша його назва) також ще з однією речовиною плазми крові - так званим плазмовим компонентом тромбопластину (інша його назва – фактор Крістмаса). Крім того, для утворення кров'яного тромбопластину потрібна також присутність іонів кальцію (див. рис. 2, стадія I, зліва).

Утворення тканинного тромбопластину відбувається при взаємодії речовин, що виділяються з зруйнованих клітин тканин, з вже згаданим глобуліном плазми крові - фактором V, а також з глобуліном плазми крові - фактором VII (інша назва проконвертин) і теж обов'язково в присутності іонів кальцію (рис. 2). , стадія I, праворуч). Після виникнення тромбопластину швидко починається процес згортання крові.

Наведена схема є далеко не повною, тому що насправді в процесі згортання крові беруть участь значно більше різних речовин.

За відсутності в крові згаданого вище антигемофілічного глобуліну, що бере участь в утворенні тромбопластину, виникає захворювання – гемофілія, що характеризується різко зниженою згортанням крові. При гемофілії навіть невелике поранення може призвести до небезпечної крововтрати.

Розроблено хімічні методи вилучення з плазми тромбіну та отримання його у великих кількостях (Б. А. Кудряшов). Цей препарат значно прискорює згортання крові. Так, оксалатна кров, в якій тромбін не утворюється внаслідок осадження кальцію, після збільшення тромбіну згортається в пробірці протягом 2-3 секунд. Якщо при пораненні органу (наприклад, печінки, селезінки, мозку) кровотечу не можна зупинити перев'язкою судин, то накладання на поверхню марлі, змоченої розчином тромбіну, швидко припиняє кровотечу.

Після переходу фібриногену в фібрин згусток, що утворився, ущільнюється, стягується, інакше кажучи, відбувається його ретракція. Цей процес відбувається під впливом речовини, що називається ретрактозимом, що звільняється при розпаді кров'яних пластинок. В експериментах на кроликах показано, що при різкому зменшенні кількості кров'яних пластинок згортання крові може відбутися, але ущільнення згустку не настає, і він залишається пухким, не забезпечуючи хорошого закриття пошкодженої судини.

Згортання крові змінюється під впливом нервової системи. Згортання прискорюється при болючих подразненнях. Підвищення згортання крові при цьому перешкоджає крововтраті. При подразненні верхнього шийного симпатичного вузла час згортання крові коротшає, а при видаленні його подовжується.

Згортання крові може змінюватися умовнорефлекторно. Так, якщо який-небудь сигнал багаторазово поєднується з больовим роздратуванням, то потім при дії тільки одного сигналу, який раніше не впливав на згортання крові, цей процес прискорюється. Можна думати, що з подразненні нервової системи в організмі утворюються якісь речовини, які прискорюють згортання крові. Відомо, наприклад, що адреналін, виділення якого з надниркових залоз стимулюється нервовою системою і збільшується при больових подразненнях і емоційних станах, підвищує згортання крові. Одночасно з цим адреналін звужує артерії та артеріоли і тим самим сприяє також зменшенню кровотечі при пораненні кровоносних судин. Пристосувальне значення цих фактів зрозуміле.

Ряд фізичних факторів та хімічних сполук гальмує згортання крові. У зв'язку з цим слід насамперед відзначити дію холоду, який сповільнює процес згортання крові.

Згортання крові уповільнюється також, якщо кров помістити в скляну посудину, стінки якої покриті парафіном або силіконом, після чого вони не змочуються кров'ю. У такій посудині кров може залишатися рідкою протягом кількох годин. У цих умовах значною мірою утруднюється руйнування кров'яних пластинок і вихід у кров речовин, що містяться в них, що беруть участь в утворенні тромбіну.

Згортанню крові перешкоджають щавлевокислі та лимоннокислі солі. При додаванні крові лимоннокислого натрію відбувається зв'язування іонів кальцію; щавлевокислий амоній викликає випадання кальцію в осад. І в тому, і в іншому випадку стає неможливим утворення тромбопластину та тромбіну. Оксалати та цитрати застосовуються тільки для запобігання зсіданню крові поза організмом. Їх не можна у великих кількостях вводити в організм, оскільки зв'язування кальцію крові в організмі викликає тяжкі порушення життєдіяльності.

Деякі речовини, що їх називають антикоагулянтами, повністю усувають можливість згортання крові. До них відносяться гепарин, що виділяється з тканини легень і печінки, і гірудин, що виділяється з слинних залоз п'явки. Гепарин перешкоджає дії тромбіну на фібриноген, а також пригнічує активність тромбопластину. Гірудин діє пригнічуючи на третю стадію процесу згортання крові, тобто перешкоджає утворенню фібрину.

Є також антикоагулянти так званої непрямої дії. Не впливаючи безпосередньо на процес зсідання крові, вони пригнічують утворення речовин, що беруть участь у цьому процесі. Сюди відносяться отримані синтетично препарати - дикумарин, пелентан та ін, що блокують синтез у печінці протромбіну та фактора VII.

У складі білків сироватки виявлено ще одну речовину - фібринолізин, що розчиняє фібрин, що утворився. Ця речовина є ферментом, що знаходиться в плазмі крові в неактивній формі. Його попередник профібринолізин активується фібринокіназою, що міститься у багатьох тканинах тіла.

З усього викладеного випливає, що в крові є одночасно дві системи: згортання та протизгортання. У нормі вони знаходяться у певній рівновазі, що перешкоджає процесам внутрішньосудинного зсідання крові. Ця рівновага порушується при деяких захворюваннях та пораненнях.

Значення фізіологічної протизгортальної системи показано у дослідах Б. А. Кудряшова. Якщо тварині швидко ввести у вену достатню кількість тромбіну, настає смерть внаслідок внутрішньосудинного згортання крові. Якщо таку ж смертельну дозу тромбіну вводити в організм повільно, то тварина не гине, але її кров значною мірою втрачає здатність до згортання.

Це дозволило зробити висновок, що введення тромбіну викликає в організмі появу речовин, що перешкоджають згортанню крові. Виділення цих речовин регулюється нервовою системою. Якщо денервувати у щура одну лапу і повільно вводити їй у вену тромбін, кров згорнеться тільки в судинах денервованої лапи. Вважають, що підвищення рівня тромбіну в судинному руслі викликає рефлекторне виділення стінкою судини речовин, що перешкоджають згортанню. Перерізання нервів, і навіть вплив наркотичних речовин пригнічують цей рефлекс.

Головна рідина людського організму, кров, характеризується рядом властивостей, що мають найважливіше значення для життєдіяльності всіх органів та систем. Одним з таких параметрів є згортання крові, що характеризує здатність організму запобігати великим втратам крові при порушенні цілісності кровоносних судин шляхом утворення згустків або тромбів.

Як відбувається згортання крові

Цінність крові полягає в її унікальній здатності доставляти харчування та кисень до всіх органів, забезпечувати їхню взаємодію, евакуювати з організму відпрацьовані шлаки та токсини. Тому навіть невелика втрата крові стає загрозою здоров'ю. Перехід крові з рідкого до желеподібного стану, тобто гемокоагуляція починається з фізико-хімічної зміни складу крові, а саме – з трансформації фібриногену, розчиненого в плазмі.

Яка ж речовина є головною при утворенні згустків крові? Пошкодження судин є сигналом саме для фібриногену, який починає трансформуватися, перетворюючись на нерозчинний фібрин у вигляді ниток. Ці нитки, сплітаючись, утворюють густу мережу, комірки якої затримують формені елементи крові, створюючи нерозчинний плазмовий білок, що утворює тромб.

Надалі рана закривається, потік ущільнюється завдяки інтенсивній роботі тромбоцитів, краї рани стягуються і небезпека нейтралізується. Прозора жовта рідина, що виділяється при ущільненні кров'яного згустку, називається сироваткою.

Щоб наочно уявити цей процес, можна згадати спосіб отримання сиру: коагуляція молочного білка казеїну так само сприяє утворенню сироватки. З часом рана розсмоктується завдяки поступовому розчиненню згустків фібрину у довколишніх тканинах.

Тромби або згустки, що утворюються при такому процесі, поділяються на 3 типи:

  • Білий тромб, що утворюється з тромбоцитів та фібрину. З'являється у пошкодженнях із великою швидкістю кровотоку, переважно в артеріях. Називається так тому, що еритроцитів у тромбі міститься слідова кількість.
  • Дисеміноване відкладення фібрину утворюється у дуже дрібних судинах, капілярах.
  • Червоний тромб. Згорнута кров утворюється тільки без пошкоджень судинної стінки, при уповільненому кровотоку.

Що бере участь у механізмі згортання

Найважливішу роль механізмі згортання належить ферментам.Вперше це помітили в 1861 році, і винесли висновок про неможливість протікання процесу без ферментів, а саме — тромбіну. Так як згортання пов'язане переходом розчиненого в плазмі фібриногену в нерозчинний білок фібрин, ця речовина є основною при коагуляції.

У кожного з нас тромбін є у невеликій кількості в неактивному стані. Інша його назва – протромбін. Він синтезується печінкою, взаємодіє з тромбопластином та солями кальцію, перетворюючись на активний тромбін. Іони кальцію є у плазмі крові, а тромбопластин є продуктом руйнування тромбоцитів та інших клітин.

Для запобігання уповільненню реакції або її недосконалості потрібна присутність у певній концентрації найважливіших ферментів та білків. Наприклад, відоме генетичне захворювання гемофілія, при якому людина виснажена кровоточивістю і може втратити небезпечний об'єм крові через одну подряпину, обумовлено тим, що глобулін крові, що бере участь у процесі, не справляється зі своїм завданням через недостатню концентрацію.

Механізм згортання крові

Чому кров згортається у пошкоджених судинах?

Процес згортання крові являє собою три фази, що переходять одна в одну:

  • Перша фаза полягає у освіті тромбопластину. Саме він отримує сигнал від пошкоджених судин та запускає реакцію. Це найскладніший етап через комплексну будову тромбопластину.
  • Перетворення неактивного ферменту протромбіну на активний тромбін.
  • Заключна фаза. Цим етапом закінчується утворення тромбу. Відбувається вплив тромбіну на фібриноген за участю іонів кальцію, у результаті виходить фібрин (нерозчинний ниткоподібний білок), який і закриває рану. Іони кальцію та білок тромбостенін ущільнюють та закріплюють згусток, внаслідок чого відбувається ретракція тромбу (зменшення) майже наполовину за кілька годин. Надалі відбувається заміщення рани сполучною тканиною.

Каскадний процес утворення тромбу досить складний, оскільки у згортанні беруть участь безліч різноманітних білків і ферментів. Ці необхідні, що беруть участь у процесі клітини (білки та ферменти), є факторами згортання крові, всього їх відомо 35, з яких 22 тромбоцитарні та 13 – плазмові.

Чинники, які у плазмі, прийнято позначати римськими цифрами, а чинники тромбоцитів – арабськими.У звичайному стані в організмі присутні всі ці фактори в неактивному стані, а при судинних ушкодженнях запускається процес їхньої швидкої активації, внаслідок чого настає гемостаз, тобто зупинка кровотечі.

Фактори плазми мають білкову природу та активуються при пошкодженнях судин. Вони поділяються на 2 групи:

  • Залежні від вітаміну К і що утворюються лише печінки;
  • Незалежні від вітаміну До.

Також фактори можуть виявлятися в лейкоцитах та еритроцитах, що зумовлює величезну фізіологічну роль цих клітин у згортанні крові.

Чинники згортання є не тільки в крові, а й в інших тканинах. Фактор тромбопластин міститься у великому обсязі в корі головного мозку, плаценті, легенях.

Тромбоцитарні фактори виконують такі завдання в організмі:


Згортання крові норма за часом

Одним із головних показників крові є коагулограма – дослідження, що визначає якість згортання. Лікар завжди направить на це дослідження, якщо у пацієнта є тромбози, аутоімунні порушення, варикозна хвороба, неясної етіології гострі та хронічні кровотечі. Також цей аналіз потрібен для необхідних випадків при операції та вагітності.

Реакція кров'яного згустку проводиться шляхом забору крові з пальця та заміру на той час, протягом якого кровотеча зупиняється. Норма згортання – 3-4 хвилини. Через 6 хвилин це вже повинен бути драглистий потік. Якщо кров витягується з капілярів, то потік повинен утворитися вже через 2 хвилини.

У дітей швидша згортання крові, ніж у дорослих: кров зупиняється вже через 1,2 хвилини, а тромб утворюється після всього 2,5-5 хвилин.

Також при дослідженні крові важливе значення мають виміри:


За яких умов підтримується рівновага двох зворотних систем


У людському організмі одночасно працюють дві системи, що забезпечують процеси згортання: одна організує якнайшвидший наступ тромбоутворення, щоб звести крововтрати до нуля, інша ж всіляко цьому перешкоджає і сприяє підтримці крові в рідкій фазі.Часто при певних порушеннях здоров'я відбувається патологічна згортання крові всередині непошкоджених судин, що є великою небезпекою, що значно перевищує небезпеку від кровоточивості. З цієї причини виникають тромбози судин головного мозку, легеневої артерії та інші захворювання.

Важливо, щоб обидві ці системи працювали правильно і перебували у стані прижиттєвої рівноваги, при якому кров згортатиметься тільки при пошкодженнях судин, а всередині неушкоджених залишатиметься рідкою.

Фактори, при яких кров згортається швидше

  • Больові подразнення.
  • Нервове збудження, стрес.
  • Інтенсивне продукування адреналіну наднирниками.
  • Підвищений вміст у крові вітаміну До.
  • Солі кальцію.
  • Висока температура. Відомо, за якої температури згортається кров у людини – при 42 градусах С.

Чинники перешкоджають згортанню крові

Важливо при підозрах на погану згортання крові виявити причини ситуації, усунувши ризики тяжких розладів.

Коли потрібно пройти обстеження на згортання крові?

Варто негайно пройти діагностику стану крові у таких випадках:

  • Якщо є проблеми із зупинкою кровотечі;
  • Виявлення на тілі різних синюшних плям;
  • Виникнення великих гематом після незначного забиття;
  • Кровоточивість ясен;
  • Висока частота кровотеч із носа.

Відео: система згортання крові

Процес згортання крові починається з крововтрати, але масивна крововтрата, що супроводжується падінням артеріального тиску, веде до різких змін усієї системи гемостазу.

Система згортання крові (гемостазу)

Система згортання крові - це складний багатокомпонентний комплекс гомеостазу людини, що забезпечує збереження цілісності організму завдяки постійному підтриманню рідкого стану крові та формуванню за потреби різного типу тромбів, а також активації процесів загоєння в місцях судинних та тканинних ушкоджень.

Функціонування системи згортання забезпечується безперервною взаємодією судинної стінки та циркулюючої крові. Відомі певні компоненти, які відповідають за нормальну діяльність коагулологічної системи:

  • ендотеліальні клітини судинної стінки,
  • тромбоцити,
  • адгезивні молекули плазми,
  • плазмові фактори згортання,
  • системи фібринолізу,
  • системи фізіологічних первинних та вторинних антикоагулянтів-антипротеаз,
  • плазмова система фізіологічних первинних репарантів-загоїв.

Будь-які пошкодження судинної стінки, «травмування крові», з одного боку, призводять до різної тяжкості кровотеч, а з іншого – викликають фізіологічні, а в подальшому патологічні зміни в системі гемостазу, які здатні власними силами призвести до загибелі організму. До закономірних важких і частих ускладнень масивної крововтрати належить гострий синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (гострий ДВС-синдром).

При гострій масивній крововтраті, а її не можна уявити без ушкодження судин, практично завжди має місце локальний (у місці ушкодження) тромбоз, який у поєднанні з падінням артеріального тиску може запустити гострий ДВС-синдром, що є найважливішим і патогенетично найбільш несприятливим механізмом усіх бід гострої масивної крововтрати.

Ендотеліальні клітини

Ендотеліальні клітини судинної стінки забезпечують підтримку рідкого стану крові, безпосередньо впливаючи на багато механізмів і ланок тромбоутворення, повністю блокуючи або ефективно стримуючи їх. Судини забезпечують ламінарність струму крові, що перешкоджає склеюванню клітинних та білкових компонентів.

Ендотелій несе на своїй поверхні негативний заряд, як і клітини, що циркулюють у крові, різні глікопротеїни та інші сполуки. Однойменно заряджені ендотелій та циркулюючі елементи крові відштовхуються, що перешкоджає злипанню клітин та білкових структур у циркуляторному руслі.

Підтримка рідкого стану крові

Підтримці рідкого стану крові сприяють:

  • простациклін (PGI 2),
  • NO та АДФаза,
  • інгібітор тканинного тромбопластину,
  • глюкозаміноглікани і, зокрема, гепарин, антитромбін III, кофактор гепарину II, тканинний активатор плазміногену та ін.

Простациклін

Блокада аглютинації та агрегації тромбоцитів у кровотоку здійснюється декількома шляхами. Ендотелій активно виробляє простагландин I 2 (PGI 2), або простациклін, який пригнічує формування первинних агрегатів тромбоцитів. Простациклін здатний «розбивати» ранні аглютинати та агрегати тромбоцитів, водночас будучи вазодилататором.

Окис азоту (NO) та АДФазу

Дезагрегація тромбоцитів і вазодилатація здійснюються також шляхом вироблення ендотелієм окису азоту (NO) і так званої АДФази (ферменту, що розщеплює аденозиндифосфат - АДФ) - сполуки, що виробляється різними клітинами і є активним агентом, що стимулює агрегацію.

Система протеїну С

Стримуючий та інгібуючий вплив на систему згортання крові, переважно на її внутрішній шлях активації, надає система протеїну С. В комплекс цієї системи входять:

  1. тромбомодулін,
  2. протеїн С,
  3. протеїн S,
  4. тромбін як активатор протеїну С,
  5. інгібітор протеїну С.

Ендотеліальні клітини виробляють тромбомодулін, який за участю тромбіну активує протеїн, переводячи його відповідно в протеїн Ca. Активований протеїн Са за участю протеїну S інактивує фактори Va і VIIIa, пригнічуючи та інгібуючи внутрішній механізм системи згортання крові. Крім того, активований протеїн Са стимулює активність системи фібринолізу двома шляхами: за рахунок стимуляції вироблення та викиду з ендотеліальних клітин у кровотік тканинного активатора плазміногену, а також завдяки блокаді інгібітору тканинного активатора плазміногену (PAI-1).

Патологія системи протеїну С

Спадкова або набута патологія системи протеїну С, що нерідко спостерігається, призводить до розвитку тромботичних станів.

Фульмінантна пурпура

Гомозиготний дефіцит протеїну С (фульмінантна пурпура) – вкрай тяжка патологія. Діти з фульмінантною пурпурою практично нежиттєздатні та гинуть у ранньому віці від важких тромбозів, гострого ДВС-синдрому та сепсису.

Тромбози

Гетерозиготний спадковий дефіцит протеїну або протеїну S сприяє виникненню тромбозів у молодих. Найчастіше спостерігаються тромбози магістральних та периферичних вен, тромбоемболії легеневої артерії, ранні інфаркти міокарда, ішемічні інсульти. У жінок з дефіцитом протеїну С або S, які приймають гормональні контрацептиви, ризик тромбозів (частіше тромбозів мозкових судин) зростає у 10-25 разів.

Оскільки протеїни С та S є вітамін К-залежними протеазами, що виробляються в печінці, лікування тромбозів непрямими антикоагулянтами типу синкумару або пелентану у пацієнтів із спадковим дефіцитом протеїну С або S може призводити до посилення тромботичного процесу. Крім того, у ряду хворих під час лікування непрямими антикоагулянтами (варфарином) можуть розвиватися периферичні некрози шкіри (« варфаринові некрози»). Їхня поява практично завжди означає наявність гетерозиготного дефіциту протеїну С, що веде до зниження фібринолітичної активності крові, локальної ішемії та шкірних некрозів.

V фактор Leiden

Ще одна патологія, що безпосередньо пов'язана з функціонуванням системи протеїну С, отримала назву спадкової резистентності до активованого протеїну С, або V фактор Leiden. По суті V фактор Leiden є мутантним V фактором з точковою заміною аргініну в 506-й позиції фактора V на глутамін. V фактор Leiden має підвищену резистентність до прямої дії активованого протеїну С. Якщо спадковий дефіцит протеїну С у пацієнтів переважно з венозними тромбозами зустрічається у 4-7% випадків, то V фактор Leiden, за даними різних авторів, - у 10-25%.

Інгібітор тканинного тромбопластину

Ендотелій судин також може пригнічувати тромбоутворення при активації. Ендотеліальні клітини активно виробляють інгібітор тканинного тромбопластину, який інактивує комплекс тканинний фактор - фактор VIIa (ТФ-VIIa), що призводить до блокади зовнішнього механізму згортання крові, що активізується при попаданні тканинного тромбопластину в кровотік, тим самим підтримуючи.

Глюкозаміноглікани (гепарин, антитромбін III, кофактор гепарину II)

Інший механізм підтримки рідкого стану крові пов'язаний з виробленням ендотелієм різних глюкозаміногліканів, серед яких відомі гепаран-і дерматан-сульфат. Ці глюкозаміноглікани за будовою та функціями близькі до гепаринів. Гепарин, що виробляється і викидається в кровотік, зв'язується з циркулюючими в крові молекулами антитромбіну III (AT III), активуючи їх. У свою чергу активований AT III захоплює та інактивує фактор Ха, тромбін та ряд інших факторів системи згортання крові. Крім механізму інактивації зсідання, що здійснюється через АТ III, гепарини активують так званий кофактор гепарину II (КГ II). Активований КГ II, як і AT III, пригнічує функції фактора Ха і тромбіну.

Крім впливу на активність фізіологічних антикоагулянтів-антипротеаз (AT III та КГ II), гепарини здатні модифікувати функції таких адгезивних молекул плазми, як фактор Віллебранда та фібронектин. Гепарин знижує функціональні властивості фактора Віллебранду, сприяючи зменшенню тромботичного потенціалу крові. Фібронектин внаслідок гепаринової активації зв'язується з різними об'єктами-мішенями фагоцитозу – клітинними мембранами, тканинним детритом, імунними комплексами, фрагментами колагенових структур, стафілококами та стрептококами. Внаслідок стимульованих гепарином опсонічних взаємодій фібронектину активізується інактивація мішеней фагоцитозу в органах макрофагальної системи. Очищення циркуляторного русла від об'єктів-мішеней фагоцитозу сприяє збереженню рідкого стану та плинності крові.

Крім того, гепарини здатні стимулювати вироблення та викид у циркуляторне русло інгібітора тканинного тромбопластину, що істотно знижує ймовірність тромбозу при зовнішній активації системи згортання крові.

Процес згортання крові - тромбоутворення

Разом з описаним вище існують механізми, також пов'язані зі станом судинної стінки, але не сприяють підтримці рідкого стану крові, а відповідальні за її згортання.

Процес зсідання крові починається з пошкодження цілісності судинної стінки. При цьому розрізняють і зовнішні механізми процесу формування тромба.

При внутрішньому механізмі пошкодження тільки ендотеліального шару судинної стінки призводить до того, що потік крові контактує зі структурами субендотелію - з базальною мембраною, в якій основними тромбогенними факторами є колаген та ламінін. З ними взаємодіють фактор Віллебранда і фібронектин, що знаходяться в крові; формується тромбоцитарний тромб, а потім фібриновий потік.

Необхідно відзначити, що тромби, що формуються в умовах швидкого кровотоку (в артеріальній системі), можуть існувати практично лише за участю фактора Віллебранда. Навпаки, у формуванні тромбів при відносно невеликих швидкостях кровотоку (у мікроциркуляторному руслі, венозній системі) беруть участь як фактор Віллебранда, так і фібриноген, фібронектин, тромбоспондин.

Інший механізм тромбоутворення здійснюється за безпосередньою участю фактора Віллебранда, який при пошкодженні цілісності судин суттєво збільшується у кількісному відношенні внаслідок надходження з тілець Вейбола-Паллада ендотелію.

Системи та фактори згортання крові

Тромбопластин

Найважливішу роль зовнішньому механізмі тромбоутворення грає тканинний тромбопластин, що у кровотік з інтерстиціального простору після розриву цілісності судинної стінки. Він індукує тромбоутворення, активуючи систему згортання крові за участю VII фактора. Оскільки тканинний тромбопластин містить фосфоліпідну частину, тромбоцити у цьому механізмі тромбоутворення беруть участь мало. Саме поява тканинного тромбопластину в руслі крові та його участь у патологічному тромбоутворенні та визначають розвиток гострого ДВС-синдрому.

Цитокіни

Наступний механізм тромбоутворення реалізується за участю цитокінів – інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6. фактор некрозу пухлини, що утворюється в результаті їх взаємодії, стимулює вироблення і викид з ендотелію і моноцитів тканинного тромбопластину, про значення якого вже говорилося. Цим пояснюється розвиток локальних тромбів при різних захворюваннях, що протікають із чітко вираженими запальними реакціями.

Тромбоцити

Спеціалізованими клітинами крові, що беруть участь у процесі її згортання, є тромбоцити - без'ядерні клітини крові, що є фрагментами цитоплазми мегакаріоцитів. Продукція тромбоцитів пов'язана з певним – тромбопоетином, що регулює тромбоцитопоез.

Кількість тромбоцитів у крові становить 160-385×109/л. Вони добре видно у світловому мікроскопі, тому під час проведення диференціальної діагностики тромбозів чи кровоточивості мікроскопія мазків периферичної крові необхідна. У нормі розмір тромбоциту вбирається у 2-3,5 мкм (близько ⅓-¼ діаметра еритроцита). При світловій мікроскопії незмінені тромбоцити виглядають як округлі клітини з рівними краями та червоно-фіолетовими гранулами (α-гранули). Тривалість життя тромбоцитів становить середньому 8-9 діб. В нормі вони дискоїдної форми, але при активації набувають форми сфери з великою кількістю цитоплазматичних випинань.

У тромбоцитах є 3 типи специфічних гранул:

  • лізосоми, що містять у великій кількості кислі гідролази та інші ферменти;
  • α-гранули, що містять безліч різних білків (фібриноген, фактор Віллебранда, фібронектин, тромбоспондин та ін) і фарбуються по Романівському-Гімзі у фіолетово-червоний колір;
  • δ-гранули — щільні гранули, що містять велику кількість серотоніну, іонів К+, Ca2+, Mg2+ та ін.

У α-гранулах містяться суворо специфічні білки тромбоцитів - такі, як 4 пластинковий фактор і β-тромбоглобулін, що є маркерами активації тромбоцитів; їх визначення у плазмі може допомогти у діагностиці поточних тромбозів.

Крім того, у структурі тромбоцитів є система щільних трубочок, що є як би депо для іонів Ca 2+, а також велика кількість мітохондрій. При активації тромбоцитів відбувається низка біохімічних реакцій, які за участю циклооксигенази та тромбоксансинтетази призводять до утворення тромбоксану А 2 (ТХА 2) з арахідонової кислоти – потужного фактора, що відповідає за необоротну агрегацію тромбоцитів.

Тромбоцит покритий 3-шаровою мембраною, на зовнішній її поверхні розташовуються різні рецептори, багато з яких є глікопротеїнами та взаємодіють з різними білками та сполуками.

Тромбоцитарний гемостаз

Рецептор глікопротеїну Iа зв'язується з колагеном, рецептор глікопротеїну Ib взаємодіє з фактором Віллебранда, глікопротеїнами IIb-IIIa – з молекулами фібриногену, хоча може зв'язуватися і з фактором Віллебранду, і з фібронектином.

При активації тромбоцитів агоністами - АДФ, колагеном, тромбіном, адреналіном та ін - на їх зовнішній мембрані з'являється 3-й пластинковий фактор (мембранний фосфоліпід), що активує швидкість згортання крові, підвищуючи її в 500-700 тис. разів.

Плазмові фактори згортання крові

Плазма крові містить кілька специфічних систем, що у каскаді згортання крові. Це системи:

  • адгезивних молекул,
  • факторів згортання крові,
  • факторів фібринолізу,
  • факторів фізіологічних первинних та вторинних антикоагулянтів-антипротеаз,
  • факторів фізіологічних первинних репарантів-загоїв.

Система адгезивних молекул плазми

Система адгезивних молекул плазми є комплексом глікопротеїнів, що відповідають за міжклітинні, клітинно-субстратні та клітинно-білкові взаємодії. До неї належать:

  1. фактор Віллебранда,
  2. фібриноген,
  3. фібронектин,
  4. тромбоспондин,
  5. Вітронектин.
Фактор Віллебранда

Фактор Віллебранда є високомолекулярним глікопротеїном з молекулярною масою 10 3 кД і більше. Фактор Віллебранда виконує безліч функцій, але основні з них дві:

  • взаємодія з VIII фактором, завдяки чому відбувається захист антигемофільного глобуліну від протеолізу, що підвищує тривалість його життя;
  • забезпечення процесів адгезії та агрегації тромбоцитів у циркуляторному руслі, особливо при високих швидкостях кровотоку в судинах артеріальної системи.

Зниження рівня фактора Віллебранда нижче 50%, що спостерігається при хворобі або синдромі Віллебранда, призводить до вираженої петехіальної кровоточивості, як правило, мікроциркуляторного типу, що виявляється синяковістю при невеликих травмах. Однак при тяжкій формі хвороби Віллебранда може спостерігатися гематомний тип кровоточивості, подібний до гемофілії ().

Навпаки, суттєве підвищення концентрації фактора Віллебранда (понад 150%) може призводити до тромбофілічного стану, що нерідко клінічно проявляється різного типу тромбозами периферичних вен, інфарктом міокарда, тромбозами легеневої артерії або мозкових судин.

Фібриноген - фактор I

Фібриноген, або фактор I, бере участь у багатьох міжклітинних взаємодіях. Його основними функціями є участь у формуванні фібринового тромбу (армування тромбу) та здійснення процесу агрегації тромбоцитів (прикріплення одних тромбоцитів до інших) завдяки специфічним тромбоцитарним рецепторам глікопротеїнів IIb-IIIа.

Плазмовий фібронектин

Плазмовий фібронектин - адгезивний глікопротеїн, що взаємодіє з різними факторами згортання крові. Також однією з функцій плазмового фібронектину є репарація дефектів судин і тканин. Показано, що нанесення фібронектину на ділянки тканинних дефектів (трофічні виразки рогівки ока, ерозії та виразки шкірних покривів) сприяє стимуляції репаративних процесів та швидше загоєнню.

Нормальна концентрація плазмового фібронектину у крові - близько 300 мкг/мл. При тяжких травмах, масивній крововтраті, опіках, тривалих порожнинних операціях, сепсисі, гострому ДВС-синдромі в результаті споживання рівень фібронектину падає, що знижує фагоцитарну активність макрофагальної системи. Саме цим можна пояснити високу частоту інфекційних ускладнень у осіб, які перенесли масивну крововтрату, та доцільність призначення пацієнтам переливання кріопреципітату або свіжозамороженої плазми, що містять у великій кількості фібронектин.

Тромбоспондін

Основними функціями тромбоспондину є забезпечення повноцінної агрегації тромбоцитів та зв'язування їх з моноцитами.

Вітронектин

Вітронектин, або білок, що зв'язується зі склом, бере участь у кількох процесах. Зокрема, він пов'язує комплекс АТ III-тромбін і надалі виводить його із циркуляції через макрофагальну систему. Крім того, вітронектин блокує клітинно-літичну активність кінцевого каскаду факторів системи комплементу (комплекс 5 -З 9), тим самим перешкоджаючи реалізації цитолітичного ефекту активації системи комплементу.

Фактори згортання крові

Система плазмових факторів зсідання крові - це складний багатофакторний комплекс, активація якого призводить до формування стійкого фібринового згустку. Вона відіграє основну роль у зупинці кровотечі при всіх випадках пошкодження цілісності судинної стінки.

Система фібринолізу

Система фібринолізу є найважливішою системою, яка перешкоджає безконтрольному зсіданню крові. Активація системи фібринолізу реалізується за внутрішнім або зовнішнім механізмом.

Внутрішній механізм активації

Внутрішній механізм активації фібринолізу починається з активації плазмового XII фактора (фактора Хагемана) за участю високомолекулярного кініногену та калікреїн-кінінової системи. В результаті плазміноген переходить у плазмін, який розщеплює молекули фібрину на дрібні фрагменти (X, Y, D, Е), що опсоннзуються плазмовим фібронектмном.

Зовнішній механізм активації

Зовнішній шлях активації фібринолітичної системи може здійснюватися стрептокіназою, урокіназою чи тканинного активатора плазміногену. Зовнішній шлях активації фібринолізу часто використовується в клінічній практиці для лізування гострих тромбозів різної локалізації (при тромбоемболії легеневої артерії, гострому інфаркті міокарда та ін.).

Система первинних та вторинних антикоагулянтів-антипротеаз

Система фізіологічних первинних та вторинних антикоагулянтів-антипротеаз існує в організмі людини для інактивації різних протеаз, плазмових факторів згортання та багатьох компонентів фібринолітичної системи.

До первинних антикоагулянтів відноситься система, що включає гепарин, AT III та КГ II. Ця система переважно інгібує тромбін, фактор Ха і ряд інших факторів системи згортання крові.

Система протеїну С, як зазначалося, інгібує Va і VIIIa плазмові чинники згортання, що у результаті гальмує згортання крові за внутрішнім механізмом.

Система інгібітора тканинного тромбопластину та гепарин пригнічують зовнішній шлях активації згортання крові, а саме комплекс ТФ-VII фактор. Гепарин у цій системі відіграє роль активатора вироблення та викиду в кровотік інгібітора тканинного тромбопластину з ендотелію судинної стінки.

PAI-1 (інгібітор тканинного активатора плазміногену) є основною антипротеазою, що інактивує активність тканинного активатора плазміногену.

До фізіологічних вторинних антикоагулянтів-антипротеаз відносяться компоненти, концентрація яких підвищується в процесі згортання крові. Одним із основних вторинних антикоагулянтів є фібрин (антитромбін I). Він активно сорбує на своїй поверхні та інактивує циркулюючі в кровотоку вільні молекули тромбіну. Інактивувати тромбін можуть також деривати факторів Va і VIIIa. Крім того, у крові тромбін інактивують циркулюючі молекули розчинного глікокаліцину, які є залишками рецептора тромбоцитів глікопротеїну Ib. У складі глікоколіцину є певна послідовність - "пастка" для тромбіну. Участь розчинного глікокаліцину в інактивації циркулюючих молекул тромбіну дозволяє досягати самообмеження тромбоутворення.

Система первинних репарантів-загоювальників

У плазмі крові знаходяться певні фактори, які сприяють процесам загоєння та репарації судинних та тканинних дефектів, – так звана фізіологічна система первинних репарантів-загоювальних. До цієї системи входять:

  • плазмовий фібронектин,
  • фібриноген та його похідне фібрин,
  • трансглутамінази або XIII фактор згортання крові,
  • тромбін,
  • фактор зростання тромбоцитів – тромбопоетин.

Про роль та значення кожного з цих факторів окремо вже йшлося.

Механізм згортання крові


Виділяють внутрішній та зовнішній механізм згортання крові.

Внутрішній шлях згортання крові

У внутрішньому механізмі згортання крові беруть участь чинники, що у крові за нормальних умов.

По внутрішньому шляху процес зсідання крові починається з контактної або протеазної активації XII фактора (або фактора Хагемана) за участю високомолекулярного кініногену та калікреїн-кінінової системи.

XII фактор перетворюється на XIIа (активований) фактор, який активує XI фактор (попередник плазмового тромбопластину), переводячи його на фактор ХIа.

Останній активує IX фактор (антигемофілічний фактор, або фактор Крістмаса), переводячи його за участю фактора VIIIa (антигемофілічний фактор А) в фактор IХа. В активації IX фактора беруть участь іони Ca 2+ та 3-й тромбоцитарний фактор.

Комплекс факторів IХа та VIIIa з іонами Ca 2+ та 3-м тромбоцитарним фактором активує X фактор (фактор Стюарта), переводячи його в фактор Ха. В активації X фактора також бере участь фактор Va (проакцелерин).

Комплекс факторів Ха, Va, іонів Са (IV фактор) та 3-го тромбоцитарного фактора називається протромбіназою; вона активує протромбін (або II фактор), перетворюючи його на тромбін.

Останній розщеплює молекули фібриногену, переводячи їх у фібрин.

Фібрин з розчинної форми під впливом фактора XIIIа (фібринстабілізуючий фактор) перетворюється на нерозчинний фібрин, який безпосередньо і здійснює армування (зміцнення) тромбоцитарного тромбу.

Зовнішній шлях згортання крові

Зовнішній механізм зсідання крові здійснюється при попаданні в циркуляторне русло з тканин тканинного тромбопластину (або III, тканинного, фактора).

Тканинний тромбопластин зв'язується з VII фактором (проконвертином), перетворюючи його на фактор VIIa.

Останній активує X фактор, перетворюючи його на фактор Ха.

Подальші перетворення згортання каскаду такі ж, як при активації плазмових факторів згортання за внутрішнім механізмом.

Механізм згортання крові коротко

Загалом механізм зсідання крові коротко може бути представлений як ряд послідовних етапів:

  1. внаслідок порушення нормального кровотоку та пошкодження цілісності судинної стінки розвивається дефект ендотелію;
  2. до базальної мембрани ендотелію (до колагену, ламініну), що оголилася, прилипають фактор Віллебранда і плазмовий фібронектин;
  3. циркулюючі тромбоцити також прилипають до колагену та ламініну базальної мембрани, а потім до фактору Віллебранду та фібронектину;
  4. адгезія тромбоцитів та їх агрегація призводять до появи на їхній зовнішній поверхневій мембрані 3-го пластинкового фактора;
  5. за безпосередньою участю 3-го пластинкового фактора відбувається активація плазмових факторів згортання, що призводить до утворення в тромбоцитарному тромбі фібрину - починається армування тромбу;
  6. активується система фібринолізу як за внутрішнім (через XII фактор, високомолекулярний кініноген і калікреїн-кінінову систему), так і за зовнішнім (під впливом ТАП) механізмами, що зупиняє подальше тромбоутворення; при цьому відбувається не тільки лізування тромбів, але і утворення великої кількості продуктів деградації фібрину (ПДФ), які у свою чергу блокують патологічне тромбоутворення, маючи фібринолітичну активність;
  7. починаються репарація та загоєння судинного дефекту під впливом фізіологічних факторів репаративно-загоювальної системи (плазмового фібронектину, трансглутамінази, тромбопоетину та ін.).

При гострої масивної крововтрати, ускладненої шоком, рівновагу у системі гемостазу, саме між механізмами тромбообразования і фібринолізу швидко порушується, оскільки споживання значно перевищує продукцію. Виснаження механізмів згортання крові, що розвивається, і є однією з ланок розвитку гострого ДВС-синдрому.

При випадкових пошкодженнях дрібних кровоносних судин кровотеча, що виникає, через деякий час припиняється. Це з утворенням місці пошкодження судини тромбу чи згустку. Цей процес називається згортанням крові.

В даний час існує класична ферментативна теорія згортання крові. теорія Шмідта - Моравиця.Положення цієї теорії представлені на схемі (рис. 11):

Рис. 11. Схема згортання крові

Ушкодження кровоносної судини викликає каскад молекулярних процесів, у результаті утворюється потік крові - тромб, що припиняє витікання крові. У місці пошкодження до міжклітинного матрикса, що відкрився, прикріплюються тромбоцити; з'являється тромбоцитарна пробка. Одночасно включається система реакцій, що ведуть до перетворення розчинного білка плазми фібриногену на нерозчинний фібрин, який відкладається в тромбоцитарній пробці та на її поверхні, утворюється тромб.

Процес згортання крові протікає у дві фази.

У першій фазіпротромбін переходить в активний фермент тромбін під впливом тромбокінази, що міститься в тромбоцитах і звільняється з них при руйнуванні кров'яних платівок та іонів кальцію.

У другій фазіпід впливом тромбіну, що утворився, фібриноген перетворюється на фібрин.

Весь процес згортання крові представлений наступними фазами гемостазу:

а) скорочення пошкодженої судини;

б) утворення в місці пошкодження пухкої тромбоцитарної пробки або білого тромба. Колаген судини є сполучним центром для тромбоцитів. При агрегації тромбоцитів звільняються вазоактивні аміни, що стимулюють звуження судин;

в) формування червоного тромбу (кров'яний потік);

г) часткове чи повне розчинення згустку.

Білий тромб утворюється з тромбоцитів та фібрину; у ньому щодо мало еритроцитів (за умов високої швидкості кровотоку). Червоний тромб складається з еритроцитів та фібрину (в областях уповільненого кровотоку).

У процесі зсідання крові беруть участь фактори зсідання крові. Чинники згортання, пов'язані з тромбоцитами, прийнято позначати арабськими цифрами (1, 2, 3 тощо.), а чинники згортання, що у плазмі крові, позначають римськими цифрами.

Фактор I(фібриноген) – глікопротеїн. Синтезується у печінці.

Фактор II (протромбін) – глікопротеїн. Синтезується у печінці за участю вітамін К. Здатний зв'язувати іони кальцію. При гідролітичному розщепленні протромбіну утворюється активний фермент згортання крові.

Фактор III (тканинний фактор, або тромбопластин тканинний) утворюється при пошкодженні тканин. Ліпопротеїн.

Чинник IV (іони Са 2+). Необхідні для утворення активного фактора Xі активного тромбопластину тканин, активації проконвертину, утворення тромбіну, лабілізації мембран тромбоцитів.

Чинник V(проакцелерин) - глобулін. Попередник акцелерину синтезується в печінці.

Фактор VII (антифібринолізин, проконвертин) - попередник конвертину. Синтезується у печінці за участю вітаміну К.

Фактор VIII (антигемофільний глобулін А) необхідний формування активного фактораX. Природжений недолік фактора VIII - причина гемофілії А.

Фактор IX(антигемофільний глобулін, Крістмас-фактор) бере участь в утворенні активного фактораX. При недостатності фактораIX розвивається гемофілія Ст.

Фактор X (фактор Стюарта-Прауера) – глобулін. ФакторX бере участь в утворенні тромбіну з протромбіну. Синтезується клітинами печінки за участю вітаміну К.

Фактор XI (фактор Розенталя) – антигемофільний фактор білкової природи. Недостатність спостерігається при гемофілії.

Фактор XII (фактор Хагемана) бере участь у пусковому механізмі зсідання крові, стимулює фібринолітичну активність, інші захисні реакції організму.

Фактор XIII (фібринстабілізуючий фактор) – бере участь в утворенні міжмолекулярних зв'язків у фібрин-полімері.

Чинники тромбоцитів. Наразі відомо близько 10 окремих факторів тромбоцитів. Наприклад: Фактор 1 адсорбований на поверхні тромбоцитів проакцелерин. Фактор 4 – антигепариновий фактор.

У нормальних умовах тромбіну в крові немає, він утворюється з білка плазми протромбіну під дією протеолітичного ферменту фактора Ха (індекс а – активна форма), який утворюється при крововтраті з фактора X. Фактор Ха перетворює протромбін на тромбін тільки в присутності іонів Са 2+ та інших факторів згортання.

Фактор III, що переходить у плазму крові при пошкодженні тканин, і фактор 3 тромбоцитів створюють передумови для утворення кількості затравальної тромбіну з протромбіну. Він каталізує перетворення проакцелерину і проконвертину на акцелерин (фактор Va) і конвертин (фактор VIIa).

При взаємодії перерахованих чинників, і навіть іонів Са 2+ відбувається освіту чинника Ха. Потім відбувається утворення тромбіну із протромбіну. Під впливом тромбіну від фібриногену відщеплюються 2 пептиди А і 2 пептиди В. Фібриноген перетворюється на добре розчинний фібрин-мономер, який швидко полімеризується в нерозчинний фібрин-полімер за участю фібринстабілізуючого фактора-фактора XIII (фермент транс. 12).

Фібриновий тромб прикріплюється до матрикса в ділянці пошкодження судини за участю білка фібронектину. Слідом за утворенням ниток фібрину відбувається їх скорочення, для чого потрібна енергія АТФ і фактор 8 тромбоцитів (тромбостенін).

У людей зі спадковими дефектами трансглутамінази кров згортається так само, як у здорових, проте тромб виходить тендітний, тому легко виникають вторинні кровотечі.

Кровотеча з капілярів та дрібних судин зупиняється вже при утворенні тромбоцитної пробки. Для зупинки кровотечі з великих судин необхідно швидке утворення міцного тромбу, щоб звести до мінімуму втрату крові. Це досягається каскадом ферментних реакцій з механізмами посилення на багатьох щаблях.

Розрізняють три механізми активації ферментів каскаду:

1. Частковий протеоліз.

2. Взаємодія із білками-активаторами.

3. Взаємодія із клітинними мембранами.

Ферменти прокоагулянтного шляху містять γ-карбоксиглутамінову кислоту. Радикали карбоксиглутамінової кислоти утворюють центри зв'язування іонів Са2+. За відсутності іонів Са 2+ кров не згортається.

Зовнішній та внутрішній шляхи згортання крові.

У зовнішньому шляху згортання кровіберуть участь тромбопластин (тканинний фактор, фактор III), проконвертин (фактор VII), фактор Стюарта (фактор X), проакцелерин (фактор V), а також Са 2+ та фосфоліпіди мембранних поверхонь, на яких утворюється тромб. Гомогенати багатьох тканин прискорюють згортання крові: цю дію називають тромбопластиновою активністю. Ймовірно, вона пов'язана з наявністю у тканинах якогось спеціального білка. ФакториVIIіX-проферменти. Вони активуються шляхом часткового протеолізу, перетворюючись на протеолітичні ферменти - фактори VIIа та Xа відповідно. Фактор V - це білок, який при дії тромбіну перетворюється на фактор V", який не є ферментом, але активує фермент Xа за алостеричними механізмами; активація посилюється в присутності фосфоліпідів і Са 2+ .

У плазмі постійно містяться слідові кількості фактора VIIа. При пошкодженні тканин і стінок судини звільняється фактор III - потужний активатор фактора VIIа; активність останнього збільшується більш ніж 15000 разів. ФакторVIIа відщеплює частину пептидного ланцюга фактораX, перетворюючи його на фермент - факторXа. Подібним чином Xа активує протромбін; Тромбін, що утворився, каталізує перетворення фібриногену на фібрин, а також перетворення попередника трансглутамінази в активний фермент (фактор XIIIа). Цей каскад реакцій має позитивні зворотні зв'язки, що посилюють кінцевий результат. ФакторXа і тромбін каталізують перетворення неактивного фактораVIIв ферментVIIа; тромбін перетворює фактор Vв фактор V", який разом з фосфоліпідами і Са 2+ в 10 4 -10 5 разів підвищує активність фактора Xа. Завдяки позитивним зворотним зв'язкам швидкість утворення самого тромбіну і, отже, перетворення фібриногену на фібрин наростають в 1 лавинообразно з кров згортається.

Згортання крові по внутрішньому механізмувідбувається значно повільніше і потребує 10-15 хв. Цей механізм називають внутрішнім, тому що для нього не потрібний тромбопластин (тканинний фактор) і всі необхідні фактори містяться в крові. Внутрішній механізм згортання також є каскадом послідовних активацій проферментів. Починаючи зі стадії перетворення фактора XвXа, зовнішній та внутрішній шляхи однакові. Як і зовнішній шлях, внутрішній шлях згортання має позитивні зворотні зв'язки: тромбін каталізує перетворення попередників VіVIII на активатори V" іVIII", які в кінцевому підсумку збільшують швидкість утворення самого тромбіну.

Зовнішній та внутрішній механізми згортання крові взаємодіють між собою. Фактор VII, специфічний для зовнішнього шляху згортання, може бути активований фактором XIIа, який бере участь у внутрішньому шляху згортання. Це перетворює обидва шляхи на єдину систему згортання крові.

Гемофілія.Спадкові дефекти білків, що беруть участь у зсіданні крові, проявляються підвищенням кровоточивості. Найчастіше зустрічається хвороба, викликана відсутністю фактора VIII- гемофілія А. Ген фактора VIII локалізований в X-хромосомі; ушкодження цього гена проявляється як рецесивна ознака, тому в жінок гемофілії А немає. У чоловіків, які мають одну X-хромосому, успадкування дефектного гена призводить до гемофілії. Ознаки хвороби зазвичай виявляються ранньому дитинстві: при найменшому порізі, або навіть спонтанно виникають кровотечі; характерні внутрішньосуглобові крововиливи. Часта втрата крові призводить до розвитку залізодефіцитної анемії. Для зупинки кровотечі при гемофілії вводять свіжу донорську кров, що містить фактор VIII, або препарати фактора VIII.

Гемофілія В. Гемофілія обумовлена ​​мутаціями гена фактора IX, який, як і ген фактораVIII, локалізований в статевій хромосомі; мутації рецесивні, отже, гемофілія буває тільки у чоловіків. Гемофілія зустрічається приблизно в 5 разів рідше, ніж гемофілія А. Лікують гемофілію У введенням препаратів фактораIX.

При підвищеної згортання кровіможуть утворитися внутрішньосудинні тромби, що закупорюють непошкоджені судини (тромботичні стани, тромбофілії).

Фібриноліз.Тромб протягом кількох днів після утворення розсмоктується. Головна роль його розчиненні належить протеолитическому ферменту плазмину. Плазмін гідролізує у фібрині пептидні зв'язки, утворені залишками аргініну та триптофану, причому утворюються розчинні пептиди. У циркулюючій крові знаходиться попередник плазміну - плазміноген. Він активується ферментом урокіназою, що міститься у багатьох тканинах. Пламіноген може активуватися калікреїном, також наявним у тромбі. Плазмін може активуватися і в крові, що циркулює, без пошкодження судин. Там плазмін швидко інактивується білковим інгібітором α 2 - антиплазміном, тоді як усередині тромбу він захищений від дії інгібітору. Урокіназа – ефективний засіб для розчинення тромбів або запобігання їх утворенню при тромбофлебітах, тромбоемболії легеневих судин, інфаркті міокарда, хірургічних втручаннях.

Протизгортаюча система.При розвитку системи згортання крові в ході еволюції вирішувалися два протилежні завдання: запобігати витіканню крові при пошкодженні судин та зберігати кров у рідкому стані у неушкоджених судинах. Друге завдання вирішується системою протизгортання, яка представлена ​​набором білків плазми, що інгібують протеолітичні ферменти.

Білок плазми антитромбін III пригнічує всі протеїнази, що беруть участь у зсіданні крові, крім фактора VIIа. Він не діє на фактори, що перебувають у складі комплексів з фосфоліпідами, а лише на ті, що знаходяться у плазмі у розчиненому стані. Отже, він потрібний не для регуляції утворення тромбу, а для усунення ферментів, що потрапляють у кровотік з місця утворення тромбу, тим самим він запобігає поширенню згортання крові на пошкоджені ділянки кровоносного русла.

Як препарат, що запобігає згортанню крові, застосовується гепарин. Гепарин посилює інгібуючу дію антитромбіну III: приєднання гепарину індукує конформаційні зміни, які підвищують спорідненість інгібітора до тромбіну та інших факторів. Після з'єднання цього комплексу з тромбіном гепарин звільняється і може приєднуватися до інших антитромбінових молекул III. Таким чином, кожна молекула гепарину може активувати велику кількість молекул антитромбіну III; у цьому відношенні дія гепарину подібна до дії каталізаторів. Гепарин застосовують як антикоагулянт при лікуванні тромботичних станів. Відомий генетичний дефект, при якому концентрація антитромбіну III в крові вдвічі менша, ніж у нормі; у таких людей часто спостерігаються тромбози. Антитромбін III - головний компонент протизгортальної системи.

У плазмі є й інші білки – інгібітори протеїназ, які також можуть зменшувати ймовірність внутрішньосудинного згортання крові. Таким білком є ​​α 2 - макроглобулін, який інгібує багато протеїназ, і не тільки ті, які беруть участь у згортанні крові. α 2 -Макроглобулін містить ділянки пептидного ланцюга, які є субстратами багатьох протеїназ; протеїнази приєднуються до цих ділянок, гідролізують у них деякі пептидні зв'язки, внаслідок чого змінюється конформація α 2 -макроглобуліну, і він захоплює фермент, подібно до капкана. Фермент при цьому не ушкоджується: у комплексі з інгібітором він здатний гідролізувати низькомолекулярні пептиди, але для великих молекул активний центр ферменту недоступний. Комплекс α 2 -макроглобуліну з ферментом швидко видаляється з крові: час його напівжиття у крові близько 10 хв. При масивному надходженні в кровотік активованих факторів згортання крові потужність протизгортальної системи може виявитися недостатньою, і виникає небезпека тромбозів.

Вітамін До.У пептидних ланцюгах факторів II, VII, IX, і X міститься незвичайна амінокислота - γ-карбоксиглутамінова. Ця амінокислота утворюється з глутамінової кислоти в результаті модифікації посттрансляційної зазначених білків:

Реакції, в яких беруть участь фактори II,VII,IX,X, активуються іонами Са 2+ і фосфоліпідами: радикали γ-карбоксиглутамінової кислоти утворюють центри зв'язування Са 2+ на цих білках. Перелічені фактори, а також фактори V" іVIII" прикріплюють до бислойным фосфоліпідних мембран і один до одного за участю іонів Са 2+ , і в таких комплексах відбувається активація факторівII,VII,IX,X. Іон Са 2+ активує також деякі інші реакції згортання: декальцинированная кров не згортається.

Перетворення глутамільного залишку на залишок γ-карбоксиглутамінової кислоти каталізується ферментом, коферментом якого служить вітамін К. Недостатність вітаміну К проявляється підвищеною кровоточивістю, підшкірними та внутрішніми крововиливами. За відсутності вітаміну До утворюються фактори II,VII,IX, іX, що не містять γ-карбоксиглутамінових залишків. Такі проферменти не можуть перетворюватися на активні ферменти.