Серединний нерв, його топографія, гілки та області іннервації. Середній нерв людини: опис, анатомія та особливості будови. Симптоми ураження серединного нерва Топографічна анатомія серединного нерва

У ліктьовій ділянці. Нерв входить в область передньоліктьової ямки медіально від біцепса плеча, проходячи по плечовому м'язі, який відокремлює нерв від дистального кінця плечової кістки. У передньоліктьовій ямці серединний нерв послідовно (одну за одною) проходить три склепіння або тунелі, що направляють нерв углиб передпліччя, щоб знову з'явитися на поверхні дистальної області передпліччя перш ніж досягти кіст (четвертим тунелем є зап'ястковий канал). Першим склепінням (або тунелем), під яким проходить нерв, є апоневроз двоголового м'яза плеча (фіброзна фасція) - товста фасція, що зв'язує біцепс плеча з проксимальною частиною передпліччя згиначів. Слід зауважити, що серединний нерв можна пропальпувати до його занурення під цей апоневроз, на відстані двох поперечних пальців вище і двох пальців латеральніше за медіальний надвиросток. Під цим апоневрозом сухожилля двоголового м'яза плеча і плечова артерія розташовуються латеральніше, тоді як плечова головка круглого пронатора - медіальніше серединного нерва.

Пройшовши коротку відстань від проксимального краю апоневрозу біцепса плеча, серединний нерв занурюється під друге склепіння (тунель) - плечову головку круглого пронатора. Круглий пронатор є Y-подібним м'язом, що має вузьку довгу основу і дві головки - дистальну та латеральну. Якщо подивитися на область передньоліктьової ямки спереду, коли передпліччя знаходиться в розігнутому і супінірованном положенні, то круглий пронатор повернутий таким чином, що його верхня частина (головки) займає проксимальне і медіальне положення, розташовуючись вище за інші м'язи передпліччя. Ця верхня частина м'яза включають дві головки - велику поверхневу, яка прикріплюється до плечової кістки (плечова головка), і глибшу, меншу, яка прикріплюється дистальніше до ліктьової кістки (ліктьова головка). Серединний нерв проникає прямо між двома головками круглого пронатора, при цьому променева головка виявляється позаду нерва, а плечова головка над ним.

Далі, коли круглий пронатор залишається позаду, серединний нерв практично відразу проникає в третій тунель, утворений двома головками поверхневого згинача пальців. Плечоліктьова головка цього м'яза розташовується медіально, її променева головка - латерально. Поверхневий згинач пальців, по суті, формує другий Y, через який знову проходить серединний нерв. Однак, на відміну від круглого пронатора, якщо дивитися на супініроване передпліччя спереду, Y поверхневого згинача пальців не повертається слідом за передпліччям. Між двома головками цього м'яза формується фіброзний гребінь, під який проникає серединний нерв (четвертий тунель).

додаткова інформація:

1 . : Довідник невролога: власні нерви передпліччя (сайт);

2 . : Довідник невролога: серединний нерв (n. medianus) [сайт];

3 . : Експрес-тести для діагностики основних нервів верхньої кінцівки (променевого, ліктьового, серединного) [сайт];

4 . : Клінічна неврологія серединного нерва: синдром круглого пронатора (ole35306784.ya.ru);

5 . : Іннервація пензля серединним нервом (сайт);

6 . : Клінічна неврологія: феноменологія ураження серединного нерва в зап'ястному каналі (сайт);

7 . : Анастомози Мартіна-Грубера (сайт);

8 . : Діагностичне значення індикаторних сенсорних та моторних функцій нервів верхньої кінцівки (сайт);

анатомічні малюнки: за матеріалами "Атлас анатомії людини" у 4-х томах Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, вид. 2-ге стереотипне, Москва, вид. "Медицина", 1996

© Laesus De Liro

Транскрипт

1 1 Діагностична анатомія серединного нерва Серединний нерв формується волокнами чотирьох корінців спинномозкових нервів, що беруть участь в утворенні плечового сплетення (від C6 до Th1), і займає серединне анатомічне положення протягом свого ходу донизу вздовж верхньої кінцівки, де б він не проходив: уздовж міжм'язової перегородки між двоголовим і триголовим м'язами плеча, в передньоліктьовій ямі, або ж дистально в області зап'ястя серединний нерв завжди знаходиться посередині. З функціональної точки зору цей нерв іннервує основні м'язи кисті, включаючи м'язи, відповідальні за згинання зап'ястя і рух перших трьох пальців. Компресія серединного нерва в області зап'ястя призводить до розвитку зап'ясткового тунельного синдрому, який є найчастішим периферичним ушкодженням нерва, що зустрічається у клінічній практиці. Топографічна анатомія серединного нерва Топографічна анатомія серединного нерва Плечо Серединний нерв утворений латеральним та медіальним пучками плечового сплетення; латеральний пучок містить переважно чутливі волокна від спинномозкових нервів С6 та С7, а медіальний пучок рухові волокна від С8 та Тh1. Отже, за рухову функцію переважно відповідає медіальний пучок. Пучки плечового сплетення отримують свої назви (медіальний, латеральний та задній) на підставі їх розташування по відношенню до пахвової артерії в глибині пахвової ями під малим грудним м'язом. Відповідно до цієї номенклатури, при розгляді верхньої кінцівки від медіальної (внутрішньої) поверхні 13

2 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва у напрямку до пахвової області медіальний пучок знаходиться медіально від пахвової артерії, а латеральний пучок лежить латерально від артерії. Термінальні відділи медіального та латерального пучків, з'єднуючись під гострим кутом, утворюють серединний нерв, формуючи при цьому петлю, розташовану на передній поверхні плечової артерії. Сформувавшись, далі серединний нерв слід у дистальному напрямі у супроводі цієї артерії в області плеча. В області плеча серединний нерв розташовується дещо латеральніше і поверхневіше за плечову артерію. Він лежить допереду і проходить паралельно міжм'язовій перегородці, яка відокремлює триголовий м'яз плеча від згиначів плеча (двоголовий і плечовий м'язів) (рис. 1-1). Якщо подивитися на область плеча з внутрішньої сторони (для цього руку потрібно відвести і повернути назовні), то буде видно, що нерв займає серединне положення, прямуючи вниз до передньої ліктьової ямки. Приблизно на половині свого ходу в області плеча серединний нерв перетинає плечову артерію допереду. Серединний нерв розташовується кілька назовні і поверхневі плечової артерії і проходить вниз по плечу. Приблизно в середині плеча серединний нерв перетинає верхівку плечової артерії і далі слідує медіальніше, проходячи під апоневрозом біцепса

3 від неї і далі розташовується медіально по відношенню до неї, слідуючи до того місця, де він проходить під апоневрозом двоголового м'яза плеча (lacertus fibrosis) в проксимальній ділянці передпліччя. В області плеча серединний нерв не іннервує ніяких м'язів і загалом не віддає жодних гілок. У плечі можуть існувати кілька анатомічних варіантів ходу серединного нерва. По-перше, медіальний і латеральний пучки можуть зливатися над пахвовій області, а різних точках по ходу передпліччя, іноді досягаючи області ліктьового суглоба. По-друге, ці пучки можуть утворювати петлю під пахвової/плечової артерією (на відміну від більш поширеного варіанта їх злиття на передній поверхні артерії), формуючи серединний нерв. Нарешті, в деяких індивідуумів латеральна порція серединного нерва від латерального пучка дуже мала у зв'язку з тим, що більшість волокон спинномозкових нервів С6 і С7 бере участь в утворенні м'язово-шкірного нерва замість серединного нерва і повертається до складу серединного нерва через сполучні гілки приблизно на середині плеча. Такі варіанти іннервації є незвичайним феноменом; це схоже на те, ніби волокна повернули не в той бік під час свого розвитку, потім запитали напрям і виправили свій маршрут. Передня ліктьова ямка/область ліктя У ліктьовій ділянці анатомія серединного нерва стає складнішою. Нерв входить в область передньоліктьової ямки медіально від біцепса плеча, проходячи по плечовому м'язі, який відокремлює нерв від дистального кінця плечової кістки. У передньоліктьовій ямці серединний нерв послідовно (одну за одною) проходить три склепіння або тунелі, що направляють нерв углиб передпліччя, щоб знову з'явитися на поверхні дистальної області передпліччя перш ніж досягти кисті (рис. 1-2). Першим склепінням, під яким проходить нерв, є апоневроз двоголового м'яза плеча (фіброзна фасція lacertus fibrosis) товста фасція, що зв'язує біцепс плеча з проксимальною частиною передпліччя згиначів. Слід зауважити, що серединний нерв можна пропальпувати до його занурення під цей апоневроз, на відстані двох поперечних пальців вище і двох пальців латеральніше за медіальний надвиросток. Під цим апоневрозом сухожилля двоголового м'яза плеча і плечова артерія розташовуються латеральніше, тоді як плечова головка круглого пронатора медіальніший за серединний нерв (рис. 1-3). Топографічна анатомія серединного нерва 15

4 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Рис Середній нерв у передпліччі. У передньоліктьовій ямці серединний нерв проходить під трьома послідовно розташованими арками або тунелями (апоневроз біцепса, круглий пронатор, поверхневий згинач пальців), що направляють його вглиб передпліччя безпосередньо до рівня дистального передпліччя біля кисті 16 Пройшовши коротку відстань від прокс під друге склепіння плечову головку круглого пронатора. Круглий пронатор є Y-подібним м'язом, що має вузьку довгу основу і дві голівки дистальну та латеральну. Якщо подивитися на область передньоліктьової ямки спереду, коли передпліччя знаходиться в розігнутому і супінірованном положенні, то круглий пронатор повернутий таким чином, що його верхня частина (головки) займає проксимальне і медіальне положення, розташовуючись вище за інші м'язи передпліччя. Ця верхня частина м'яза включають дві головки велику поверхневу, яка прикріплюється до плечової кістки (плечова головка), і глибшу, меншу, яка прикріплюється бо-

5 Рис Поперечний розріз серединного нерва в передньоліктьовій ямці. Апоневроз біцепса розташований поверхнево, плечовий глибше, латеральні розташовані сухожилля біцепса і плечова артерія, медіальні плечова головка круглого пронатора лее дистально до ліктьової кістки (ліктьова головка). Серединний нерв проникає прямо між двома головками круглого пронатора, при цьому променева головка виявляється позаду нерва, а плечова головка над ним. Далі, коли круглий пронатор залишається позаду, серединний нерв практично відразу проникає в третій тунель, утворений двома головками поверхневого згинача пальців. Плечоліктьова головка цього м'яза розташовується медіально, її променева головка латерально. Поверхневий згинач пальців, по суті, формує другий Y, через який знову проходить серединний нерв. Однак, на відміну від круглого пронатора, якщо дивитися на супініроване передпліччя спереду, Y поверхневого згинача пальців не повертається слідом за передпліччям. Між двома головками цього м'яза формується фіброзний гребінь, під який проникає серединний нерв. Топографічна анатомія серединного нерва Варіанти будови цієї області переважно стосуються м'язів та сухожиль. Або круглий пронатор, або поверхневий згинач пальців можуть мати тільки одну головку замість двох, і їх проксимальний відділ внаслідок цього може бути різним. Такі варіанти будови м'язів створюють анатомічні передумови для стискання серединного нерва в передньоліктьовій ямі. Передпліччя Серединний нерв слід далі вниз по середній лінії передпліччя під поверхневим згиначем пальців, але над 17

6 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва 18 глибше глибоким згиначем пальців. Точніше, серединний нерв йде у напрямку до латерального краю глибокого згинача пальців, неподалік довгого згинача великого пальця, що розташовується латерально від нерва. Приблизно на третині чи половині шляху області передпліччя серединний нерв віддає важливу гілка передній міжкістковий нерв, що відходить від його дорсолатеральной поверхні. Від місця свого відходження передній міжкістковий нерв прямує глибше по передпліччю, проникаючи між променевою і ліктьовою кістками, лягаючи на міжкісткову мембрану, між і за м'язовими черевцями глибокого згинача пальців і довгого згинача великого пальця. Ця гілка закінчується в дистальній ділянці передпліччя, досягаючи квадратного пронатора. Неподалік місця свого відходження передній міжкістковий нерв проходить під одним або декількома фіброзними гребенями, утвореними круглим пронатором або поверхневим згиначем пальців. Власне серединний нерв слід далі вниз по руці і знову приймає поверхневе положення, приблизно на відстані 5 см проксимальніше зап'ясткової складки, часом медіальне сухожилля променевого згинача кисті. Це сухожилля буде найбільш помітно з усіх, що натягаються в проксимальному відділі зап'ястя (тепер латеральніше середньої лінії), якщо згинати кисть у променево-зап'ястковому суглобі, долаючи опір. Сухожилля довгого долонного м'яза, за його наявності, лежить медіально від серединного нерва в проксимальному відділі зап'ястя. Розташовуючись поверхнево, до входу в область пензля, серединний нерв віддає чутливу гілку долонну шкірну гілку, яка йде в області зап'ясткового каналу поверхнево і розгалужується над проксимальною частиною променевої половини долоні, особливо в області тенара. Іноді ця чутлива гілка проходить через свій власний канал у поперечному зап'ястковому зв'язуванні. Плечова артерія проходить під апоневрозом двоголового м'яза плеча, де вона поділяється на променеву та ліктьову артерії. Променева артерія слід дистально, поблизу поверхневого чутливого променевого нерва. Ліктьова артерія, навпаки, проникає вглиб, під масу м'язів згиначів пронатора, де проходить під серединним нервом. У дистальної області передпліччя ліктьова артерія примикає до ліктьового нерва, разом вони прямують до зап'ястя. Перш ніж пройти під серединний нерв у передньоліктьовій ямці, ліктьова артерія віддає сполучну міжкісткову артерію, яка невдовзі поділяється на передню та задню міжкісткові артерії. Передня міжкісткова артерія слід дистально з пере-

7 днів міжкістковим нервом, проходячи між і позаду довгого згинача великого пальця і ​​глибокого згинача пальців. Зап'ястя/пензель Серединний нерв проходить по середній лінії області кисті в зап'ястному каналі. Зап'ястковий канал прийнято порівнювати з перевернутим догори дном столом. Кришка «стола» утворюється кістками зап'ястя, ніжками «стола» служать гачок гачкоподібної кістки та горохоподібна кістка з медіального боку, і горбики великої трапецієподібної та човноподібної кісток з латерального боку. Над цими ніжками натягнута товста поперечна зап'ястна зв'язка, схожа на килим на уявній підлозі. З долонної поверхні серединний нерв є найбільш поверхневим із дев'яти утворень, що проходять через зап'ястковий канал. До інших структур, що проходять тут, відносяться сухожилля довгого згинача великого пальця, чотири сухожилля поверхневого згинача і чотири сухожилля глибокого згинача (рис. 1-4). Сухожилля довгого долонного м'яза не входить у зап'ястковий канал, а переходить у поверхнево розташований долонний апоневроз. Променевий згинач пензля також не проходить через зап'ястковий канал, а слідує у власний невеликий канал, розташований латеральніше за зап'ястковий канал, прикріплюючись до другої п'ясткової кістки. Топографічна анатомія серединного нерва Поперечний розріз серединного нерва в карпальному каналі. Вид з долонної поверхні, серединний нерв найбільш поверхнево розташована структура представлених дев'яти. Інші розташовані поруч утворення сухожилля довгого згинача великого пальця, чотири сухожилля поверхневі згиначів і чотири сухожилля глибоких згиначів.

8 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва Після проходження зап'ястного каналу серединний нерв віддає гілка зі свого променевого боку рухову гілку підвищення великого пальця (поворотна рухова гілка тенара). Далі в глибині долоні серединний нерв ділиться на два стовбури променевої та ліктьової. Променева частина поділяється на загальний пальцевий нерв великого пальця та власний пальцевий нерв променевої половини другого пальця. Загальний пальцевий нерв великого пальця послідовно ділиться на два власні пальцеві нерви великого пальця. Ліктьова частина серединного нерва ділиться на загальні пальцеві нерви другого та третього міжпальцевих проміжків, які, у свою чергу, поділяються на власні пальцеві нерви. Локтьовий і променевий стовбури серединного нерва йдуть позаду (або дорсально) поверхневої долонної дуги, але поверхневіше сухожиль згиначів. Численні варіанти відходження та розташування стосуються рухової гілки піднесення великого пальця. Наприклад, ця гілка може формуватися всередині зап'ясткового каналу, може прободати поперечну зв'язку зап'ястя, досягаючи найбільш коротким шляхом м'язів тенара, і навіть відходити з ліктьової сторони серединного нерва, після цього проходячи над або під ним, прямуючи до м'язів тенара. Інші варіанти ходу серединного нерва включають: 1) високий поділ його на променевий і ліктьовий стовбури проксимальніше зап'ясткового каналу (яке часто виникає за наявності «постійної серединної артерії»), і 2) з'єднання між руховою гілкою тенара і глибокою долонною гілкою локтя ). Двигуна іннервація та її дослідження 20 Серединний нерв не іннервує м'язи верхньої частини плеча. Однак, в області передпліччя та кисті цей нерв іннервує численні м'язи, що забезпечують пронацію передпліччя, згинання зап'ястя, згинання пальців (особливо перших трьох) і протиставлення та відведення першого пальця (рис. 1-5). Для полегшення запам'ятовування ці м'язи можуть бути поділені на чотири групи: м'язи проксимальної області передпліччя; м'язи, що іннервуються переднім міжкістковим нервом; м'язи тенара та кінцева група м'язів.

9 М'язи проксимальної області передпліччя Ця група включає чотири м'язи: круглий пронатор, променевий згинач пензля, поверхневий згинач пальців і довгий долонний м'яз. Круглий пронатор (С6, С7) є головним пронатором передпліччя і першим м'язом. Двигуна іннервація та її дослідження Мал. Серединний нерв не іннервує жодного з м'язів верхньої частини плеча. Забезпечує рухову іннервацію численних м'язів передпліччя та кисті, що здійснюють пронацію передпліччя, згинання кисті, пальців (зокрема перших трьох), протиставлення та відведення великого пальця.

10 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва иннервируемой серединним нервом. Гілки до цього м'яза відходять від серединного нерва в нижній частині плеча, до проходження нерва між двома головками круглого пронатора. Враховуючи особливості прикріплення м'яза, що забезпечують його функцію, для того, щоб побачити дію м'яза, передпліччя має перебувати в розігнутому положенні. Тому при дослідженні м'яза передпліччя пацієнта, по-перше, розгинається і потім максимально пронується. Далі пацієнта просять перешкоджати супінації, що проводиться дослідником (рис. 1-6). Променевий згинач пензля (С6, С7) є одним із двох головних згиначів зап'ястя. Другим м'язом є ліктьовий згинач пензля, який іннервується ліктьовим нервом. Променевий згинач пензля виконує важливу функцію, при порушенні якої значно обмежується згинання пензля, крім згинання в ліктьовому напрямку. Щоб дослідити променевий згинач пензля пацієнт повинен згинати зап'ястя у напрямку передпліччя (рис. 1-7). При вираженій слабкості цього м'яза необхідно оцінювати згинання зап'ястя при передпліччі, розташованому на поверхні столу, ліктьовим краєм зверненим донизу; таке становище руки пацієнта допомагає виключити дію сили тяжкості. Сухожилля променевого згинача кисті можна побачити і пропальпувати проксимальніше зап'ястя. Довгий долонний м'яз (С7, С8) переходить у долонний апоневроз і зморщує шкіру долоні. 22 Рис Дослідження круглого пронатора (С6, С7): передпліччя обстежуваного розігнуте і повністю проноване. Обстежуваний повинен чинити опір супінації передпліччя, що проводиться лікарем

11 Рис Дослідження променевого згинача пензля (С6, С7): обстежуваний згинає кисть, розташовану на одній лінії та передпліччям При вираженій слабкості обстежуваний згинає кисть з передпліччям, розташованим ульнарною поверхнею на столі, що дозволяє усунути дію сили тяжіння. Сухожилля м'яза можна побачити і пропальпувати проксимальніше зап'ястя шечної сили; насправді вона відсутня приблизно у 15% популяції. Поверхневий згинач пальців (С8, Тh1) також іннервується серединним нервом і забезпечує згинання пальців з другого по п'ятий (все, за винятком першого) у проксимальних міжфалангових суглобах. Щоб оцінити згинання у проксимальному міжфаланговому суглобі, кожен палець досліджується окремо. При цьому досліджуючий поміщає свої пальці між тестованим пальцем пацієнта та іншими його пальцями, забезпечуючи тим самим їхню нерухомість (рис. 1-8). Таким чином, домагаються того, що палець дещо згинається в п'ястно-фаланговому суглобі, одночасно з цим інші пальці фіксуються в розігнутому положенні. Така позиція дозволяє ізолювати поверхневий згинач пальців. Щоб визначити місце розташування окремих м'язів у всій масі згиначів, необхідно помістити кисть однієї руки на передпліччя іншої, сумісивши виступаючу частину тенара з медіальним надпомилком, безіменний палець покласти вздовж медіальної межі передпліччя, при цьому інші пальці природно ляжуть на передпліччя в напрямку іншої кисті. У цій позиції великий палець опиниться над круглим пронатором, вказівний над променевим згиначем пензля, середній палець вкаже місце розташування довгого долонного м'яза, а безіменний ліктьового згинача пензля, що іннервується ліктьовим нервом. Двигуна іннервація та її дослідження 23

12 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Рис Дослідження довгого згинача пальців (С8, Th1): для дослідження згинання в проксимальних фалангових суглобах, кисть та передпліччя знаходяться у розігнутому та супінованому положенні. Дослідження кожного пальця проводиться окремо. Палець лікаря поміщається перед обстежуваним пальцем, при цьому інші пальці фіксуються. При проведенні дослідження палець повинен перебувати у положенні легкого згинання у п'ястно-фаланговому суглобі, решта пальців у положенні розгинання. Таке положення дозволяє виключити вплив поверхневого згинача пальців. У пацієнтів зі слабкістю круглого пронатора (а також квадратного пронатора, див. нижче) при поєднаному відведенні та внутрішній ротації руки пронація може здійснюватися за рахунок сили тяжіння. Більш того, при дослідженні пронації, пальці та кисть пацієнта повинні бути розслаблені для того, щоб виключити участь у русі променевого згинача кисті та довгого згинача пальців. Коли досліджуються згиначі пальців, зап'ястя має бути в середньому положенні, при цьому не можна допускати розгинання в зап'ясті, тому що в цьому випадку може виникати явище тенодезу (рух у дистальному суглобі за рахунок натягу сухожилля при зміні положення проксимальнішого суглоба), при якому виникає пасивне згинання пальців. Група м'язів, що іннервується переднім міжкістковим нервом 24 Передній міжкістковий нерв іннервує три глибоко розташовані м'язи передньої області передпліччя: глибокий згинач пальців (другого і третього пальців), довгий згинач великого пальця і ​​квадратний пронатор. Глибокий згинач

13 пальців (С8, Тh1), в цілому, іннервується двома нервами: переднім міжкістковим нервом (гілка серединного нерва) та ліктьовим нервом. Передній міжкістковий нерв контролює згинання в дистальному міжфаланговому суглобі другого та, частково, третього пальців; ліктьовий нерв іннервує згинальні м'язи третього (частково), четвертого та п'ятого пальців. Ступінь участі переднього міжкісткового та ліктьового нервів у забезпеченні згинання у дистальному міжфаланговому суглобі третього пальця індивідуально варіює. Додатково, навіть при повній денервації одного з цих нервів деякий рух середнього пальця зберігається, оскільки обидві частини глибокого згинача пальців, що іннервуються різними нервами, діють через загальне сухожилля, що прикріплюється в області цього пальця. Отже, щоб ізольовано оцінити іннервацію глибокого згинача пальців лише переднім міжкістковим нервом, слід досліджувати вказівний палець. Для цього необхідно зафіксувати п'ястково-фаланговий і проксимальний міжфаланговий суглоби і попросити пацієнта згинати палець у дистальній фаланзі, долаючи опір, що вами (рис. 1-9). Довгий згинач великого пальця (С8, Тh1) виконує схожу з глибоким згиначем функцію, тільки щодо першого пальця; він забезпечує згинання дистальної фаланги великого пальця міжфаланговому суглобі. Щоб оцінити функцію довгого згинача великого пальця необхідно зафіксувати палець, виключаючи міжфа- Двигуна іннервація та її дослідження Рис Дослідження глибокого згинача пальців (С7, С8): для оцінки функції серединної іннервації глибокого згинача пальців необхідно ізольовано дослідити вказівник. Для цього необхідно іммобілізувати п'ястково-фалангові та проксимальні міжфалангові суглоби, при цьому обстежуваний повинен згинати палець у дистальній фаланзі проти опору, що надається йому 25

14 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Рис Дослідження довгого згинача великого пальця (С8, Th1): слід іммобілізувати великий палець, за винятком міжфалангового суглоба, потім обстежуваний повинен згинати палець у дистальному фаланговому суглобі, долаючи наданий йому супротив згинати дистальну фалангу, долаючи опір (рис. 1-10). Простий спосіб перевірити іннервацію переднім міжкістковим нервом обох м'язів глибокого згинача пальців та довгого згинача великого пальця попросити пацієнта показати знак «O k», склавши при цьому кінчики великого та вказівного пальців разом. При слабкості цих м'язів дистальні фаланги що неспроможні згинатися, і замість зіткнення кінчиків пальців відбувається змикання долонних поверхонь кожної з фаланг (рис. 1-11). Третій м'яз, що іннервується переднім між- 26 Рис Виявлення слабкості переднього міжкісткового м'яза при виконанні знака «O k» (скласти пальці кільцем). Швидкий спосіб відрізнити ураження глибокого згинача пальців та довгого згинача великого пальця від ураження переднього міжкісткового нерва попросити обстежуваного показати знак «O k» звести кінчики великого та вказівного пальців. У разі слабкості зазначених м'язів, згинання в дистальних фалангах неможливе, замість того, щоб стикнутися кінчиками пальців, пацієнт замикає кільце дистальними фалангами.

15 кістковим нервом є квадратний пронатор (С7, С8). Це значно слабший пронатор передпліччя порівняно з круглим пронатором. Насправді слабкість цього м'яза зазвичай не помітна при нормальному функціонуванні круглого пронатора. Однак при повному згинанні передпліччя, коли усувається можливість прояву функції круглого пронатора, порівняно зі здоровою рукою може бути виявлена ​​слабкість квадратного пронатора. Для дослідження квадратного пронатора необхідно, щоб пацієнт чинив опір супінації повністю зігнутого та пронованого передпліччя (рис. 1-12). Двигуна іннервація та її дослідження Рис Дослідження квадратного пронатора (С7, С8): обстежуваний повинен здійснювати про націю в передпліччі, долаючи опір, що йому надається. При цьому передпліччя знаходиться в положенні максимального згинання та пронації. Таке положення дозволяє виключити вплив круглого пронатора 27

16 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва 28 Досліджуючи функції глибокого згинача пальців або довгого згинача великого пальця, не дозволяйте пацієнту розгинати пальці в дистальних міжфалангових суглобах перед їх згинанням, оскільки це може призводити до пасивного згинання. Група м'язів підвищення великого пальця (тенара) Група м'язів тенара складається з трьох м'язів, що іннервуються руховою гілкою тенара, що відходить від серединного нерва. Перший короткий м'яз, що відводить великий палець (С8, Тh1), який, як видно з назви, відводить перший палець кисті. Відведення великого пальця може здійснюватися у двох напрямках: долонне відведення в площині долоні (опосередковане коротким м'язом, що відводить великий палець) та променеве відведення від лінії передпліччя (опосередковане довгим м'язом, що відводить великий палець). Тому навіть при повному паралічі короткого м'яза, що відводить великий палець, променеве відведення великого пальця зберігається. Щоб дослідити функцію короткого м'яза, що відводить великий палець, чинять опір відведенню пацієнтом великого пальця від площини долоні (долонному відведенню), одночасно виключивши будь-який рух в інших пальцях (рис. 1-13). Короткий згинач першого пальця (С8, Тh1) іннервується двома нервами серединним (поверхневою гілкою) та ліктьовим (глибокою гілкою). Цей м'яз згинає великий палець у п'ястно-фаланговому суглобі. Для дослідження короткого згинача великого пальця забезпечують нерухомість у міжфаланговому суглобі першого пальця та просять пацієнта згинати палець у п'ястково-фаланговому суглобі (рис. 1-14). Проводячи пробу, потрібно виключити рух у дистальному міжфаланговому суглобі, інакше згинання у п'ястно-фаланговому суглобі відбуватиметься за рахунок довгого згинача великого пальця. Також, за допомогою другої руки обстежувача необхідно виключити рухи першої п'ястної кістки, щоб зменшити вплив м'яза, що протиставляє великий палець. Внаслідок участі в іннервації м'язи двох нервів певна можливість згинання першого пальця зберігається навіть при повному паралічі рухової гілки тенара. Проте, при порівнянні зі здоровою рукою невелика слабкість згинання буде помітна. Для оцінки функції м'яза, що протиставляє великий палець (С8, Тh1), пацієнту необхідно з силою утримувати контакт між подушечками

17 Рис Дослідження короткого м'яза, що відводить великий палець (С8, Тh1): обстежуваний, протидіючи опору, що надається, відводить великий палець від площини кисті (кистьовий відведення), при цьому інші пальці фіксуються в області п'ястних кісток Рис. першого пальця (С8, Тh1): обстежуваний повинен розгинати великий палець у п'ястно-фаланговому суглобі, протидіючи опору, що надається, спрямованому на проксимальну і дистальну фаланги. Необхідно виключити згинання в дистальному міжфаланговому суглобі, щоб уникнути участі у русі довгого згинача великого пальця. Інша рука дослідника іммобілізує перший зап'ястну кістку, щоб усунути можливий вплив м'яза, що протиставляє великий палець. Внаслідок подвійної іннервації, навіть при повному ураженні рухових гілок тенара зберігається можливість деякого руху великого пальця 29

18 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Рис Дослідження м'яза, що протиставляє великий палець (С8, Тh1): обстежуваний повинен форсовано стуляти великий і п'ятий пальці, тоді як дослідник повинен відтягувати в дистальному напрямку першу п'ясту кістку в напрямку від п'ятого пальця. Хоча протиставлення великого пальця забезпечується тільки серединним нервом, поєднана приведення великого пальця (м'яз, що приводить великий палець, ліктьовий нерв) та його згинання (короткий згинач, глибока головка, ліктьовий нерв) можуть симулювати протиставлення навіть при повному ураженні серединного нерва дистальних фаланг пальців, у той час як дослідник намагається розірвати це з'єднання, відтягуючи перший палець від п'ятого, взявшись за дистальний відділ першої кістки п'ясної (рис. 1-15). Хоча протиставлення великого пальця контролюється тільки серединним нервом, комбінований рух приведення великого пальця (м'яз, що приводить великий палець, ліктьовий нерв) та його згинання (короткий м'яз, що згинає перший палець, глибока головка, ліктьовий нерв) може імітувати протиставлення навіть за наявності повного паралічу нерва. 30 Дослідження рухової функції великого пальця не завжди є показовим. Ключовим моментом є порівняння результатів зі здоровою рукою, при цьому потрібно мати на увазі, що навіть при повному випаданні функції серединного нерва деяка можливість руху великого пальця буде зберігатися або за рахунок дії м'язів, що іннервуються променевим або ліктьовим нервами, або за рахунок функціонування сусідніх м'язів .

19 Група кінцевих м'язів Група кінцевих м'язів включає першу і другу червоподібні м'язи (С8, Тh1), які іннервуються кінцевими променевою та ліктьовою гілочками серединного нерва, відповідно. Для дослідження першого червоподібного м'яза необхідно зафіксувати вказівний палець у положенні перерозгинання в п'ястнофаланговому суглобі і потім протидіяти пацієнтові, що розгинає палець у проксимальному міжфаланговому суглобі (рис. 1-16). Місця розташування та прикріплення червоподібних м'язів досить варіабельні. Насправді, один або більше цих м'язів можуть бути відсутніми. Така варіабельність та/або відсутність червоподібних м'язів функціонально допустимі, так як у згинанні в п'ястно-фалангових суглобах, також як і в розгинанні в проксимальних міжфалангових суглобах при перерозгинанні п'ястково-фалангових суглобів (обидва рухи забезпечуються червоподібними м'язами) міжкісткові м'язи Тому для дослідження сили червоподібних м'язів також враховується функція міжкісткових м'язів. Двигуна іннервація та її дослідження Рис Дослідження червоподібного м'яза другого пальця (С8, Тh1): вказівний палець фіксується в положенні гіперекстензії в п'ястно-фаланговому суглобі і потім обстежуваний повинен розгинати його в останньому фаланговому суглобі3

20 Чутлива іннервація Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва Хоча серединний нерв проводить чутливість від відносно невеликої області верхньої кінцівки, ця зона чутливої ​​іннервації є однією з найбільш значущих. За допомогою трьох гілок долонного шкірного нерва і променевої та ліктьової гілочок серединного нерва (через пальцеві нерви) серединний нерв проводить чутливі імпульси від двох третин променевої поверхні долоні та з долонної поверхні першого, другого, третього та променевої половини четвертого пальців (рис. 1). . Серединний нерв також забезпечує чутливість на тильній поверхні кінчиків пальців, включаючи тильну поверхню ліктьової половини дистальної фаланги першого пальця, тильній поверхні дистальних фаланг другого, третього та променевої половини четвертого пальців. Долонна шкірна гілка іннервує найбільшу область долонної іннервації серединного нерва, тоді як чутлива іннервація пальців здійснюється дрібними нервами променевої та ліктьової гілочками серединного нерва. 32 Рис Чутлива іннервація серединного нерва. Середній нерв проводить чутливу інформацію від двох третин долоні з променевого боку та від долонної поверхні першого, другого, третього та променевої половини четвертого пальців.

21 Тому доцільно дослідити область тенару для оцінки функції долонної шкірної гілки, а дистальні відділи другого та третього пальців для оцінки функції чутливих волокон, що проходять через зап'ястковий канал. Крім волокон поверхневої шкірної чутливості, серединний нерв містить волокна пропріоцептивної чутливості, що йдуть від суглобів, зокрема, від ліктьового та променево-зап'ясткового суглоба, а також від м'язів. Хоча багато хто вважає передній міжкістковий нерв суто руховим нервом, що не бере участі в шкірній іннервації, насправді цей нерв містить чутливі волокна, що проводять імпульси від променево-зап'ясткового суглоба і м'язів. Кордон зони чутливої ​​іннервації серединного нерва з ліктьового боку кисті може варіювати, що залежить від взаємозв'язків цього нерва з сусіднім ліктьовим нервом або від переважання чутливої ​​іннервації того чи іншого нерва. Наприклад, ліктьовий або серединний нерв може забезпечувати чутливість по всій долонній поверхні четвертого пальця. Крім того, також може бути різним співвідношення областей на долонній поверхні, що іннервуються долонною шкірною гілкою і променевою та ліктьовою гілками серединного нерва. Анастомози Мартіна Грубера та Ріше Канью В області передпліччя можуть існувати анастомози між ліктьовим нервом та серединним нервом, або його передньою міжкістковою гілкою. Можливо безліч варіантів таких анастомозів, але декількох найбільш поширених має суттєве клінічне значення. Анастомоз Мартіна Грубера зустрічається у 15% пацієнтів і включає м'язи піднесення великого пальця кисті, що іннервуються серединним нервом (м'яз, що протиставляє перший палець; короткий м'яз, що відводить перший палець; короткий згинач першого пальця). Цей анастомоз формується наступним чином: нервові волокна, що іннервують м'язи піднесення великого пальця, відходять не як звичайно, донизу від серединного нерва через рухову гілку тенара, а від передньої міжкісткової гілки, проходячи через глибокий згинач пальців до ліктьового нерва. через глибоку ліктьову гілку. У глибині долоні ці волокна повертаються назад, до гілки тенара, де іннервують відповідні м'язи. Це дистальне з'єднання 33

22 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва між глибокою ліктьовою гілкою і руховою гілкою тенара в ділянці долоні називається анастомозом Ріше Канью і анатомічно (не функціонально) виявляється принаймні в 50% випадків. Ось чому, при існуванні цього анастомозу, коли рухові аксони, що забезпечують іннервацію м'язів тенара, проходять через ліктьовий нерв, при низьких ушкодженнях серединного нерва в області зап'ястя або передпліччя рухова функція тенара залишається збереженою. Внаслідок цього пошкодження ліктьового нерва в області зап'ястя в таких випадках призводить до набагато серйознішого функціонального дефіциту кисті, ніж можна було б очікувати. При іншому варіанті в анастомоз Мартіна Грубера залучаються власні м'язи пензля, зазвичай іннервуються глибокої ліктьової гілкою, включаючи червоподібні м'язи, перший тильний міжкістковий м'яз, м'яз, що відводить великий палець, і глибоку (ліктьову) частиною короткого м'яза, згину. При цьому варіанті рухові волокна, що іннервують зазначені м'язи, опускаються у складі серединного нерва і потім повертаються до ліктьового нерва на середині передпліччя через з'єднувальні гілки від переднього міжкісткового нерва, прободаючи глибокий згинач пальців або огинаючи його. Ще один варіант виникає, коли рухова гілка тенара іннервує третю червоподібну або навіть усі червоподібні м'язи, через анастомоз Ріше Канью. Клінічні ознаки ураження нерва і синдроми Плечо 34 Повний параліч Пошкодження серединного нерва в плечі зазвичай виникає внаслідок травми: при рваних ранах, вогнепальних пораненнях або тупій травмі. Внаслідок близькості серединного нерва до плечової артерії може виникати супутнє пошкодження цієї судини. Більше того, в проксимальній ділянці плеча обидва нерви ліктьової і променевої знаходяться поблизу серединного нерва, тому всі три цих нерви можуть пошкоджуватися одночасно (потрійна нейропатія). Параліч серединного нерва може виникати у таких ситуаціях: при звисанні

23 руки зі спинки стільця (при сп'янінні) так званий параліч суботньої ночі; або при паралічі молодят, коли на плечі однієї сплячої людини протягом тривалого часу знаходиться голова іншого. Ушкодження серединного нерва може виникати і при здавленні його в пахвовій ділянці голівкою милиці, хоча цей механізм травми є класичним для ураження променевого нерва. Повне ураження серединного нерва призводить до інвалідизації. При цьому передпліччя не може бути проноване проти сили тяжіння або опору. Пензель може лише слабо згинатися в ліктьовому напрямку в променево-зап'ястковому суглобі. Великий палець не може бути протиставлений чи відведений у площині долоні. Виявляється слабкість червоподібних м'язів у вказівному та середньому пальцях. Виникає оніміння долонної поверхні перших трьох і половини четвертого пальців, а також променевих двох третин долоні. Крім того, якщо попросити пацієнта з повним паралічем серединного нерва стиснути руку в кулак, то перший палець при цьому ледве зігнеться, другий зігнеться частково (часткове згинання буде можливим за рахунок м'язів, що іннервуються іншими нервами), третій палець зігнеться, але слабко час як четвертий і п'ятий пальці зігнуться нормально, що зветься симптом Бенедикта (кисть оратора) (рис. 1-18). Цей симптом паралічу серединного нерва отримав свою назву через схожість зі становищем пальців кисті під час благословення і представлений на багатьох зображеннях Ісуса. При дослідженні пацієнта з повним паралічем серединного нерва необхідно пам'ятати про такі можливі діагностичні помилки. Плечолучевий м'яз (іннервований променевим нервом) може внаслідок дії сили тяжкості Клінічні ознаки ураження нерва та синдроми Рис Сіпмтом Бенедикта. Якщо попросити пацієнта з повним паралічем серединного нерва стиснути руку в кулак, то перший палець при цьому ледве зігнеться, другий зігнеться частково (часткове згинання буде можливим за рахунок м'язів, що іннервуються іншими нервами), третій палець зігнеться, але слабко, тоді як четвертий і п'ятий пальці зігнуться нормально симптом Бенедикта 35

24 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва 36 повертати передпліччя досередини з положення повної супінації. Також можна неправильно оцінити протиставлення великого пальця, яке може відбуватися внаслідок непрямого впливу короткого згинача великого пальця (його глибокої головки) та м'яза, що приводить великий палець (обидві іннервуються ліктьовим нервом). І останнє, долонне відведення великого пальця може імітуватися дією короткого згинача великого пальця (глибокої головки), або справжнє радіальне відведення може здійснюватися за рахунок дії довгого м'яза, що відводить великий палець (іннервується променевим нервом). Надмищелкова шпора/ зв'язка Струтера Близько 1% людей мають надмыщелковую шпору на медіальній стороні плечової кістки з відривом приблизно 5 див проксимальніше медіального надмыщелка. Прийнято вважати, що в більшості випадків існування такого додаткового надвиростка між ним і медіальним надплинцем натягується зв'язка Струтера, названа так на честь анатома, що описав надпищеву шпору. За наявності зв'язки серединний нерв зазвичай проходить під нею або з плечовою артерією, або з її ліктьовою гілкою. Цей анатомічно обмежений простір може бути причиною стискання серединного нерва у деяких пацієнтів (рис. 1-19). Клінічно така компресія серединного нерва проявляється слабкістю м'язів передпліччя і кисті, що непомітно починається, з виникненням різних варіантів розподілу чутливих розладів в зоні чутливої ​​іннервації нерва. Характерна наявність глибокого ниючого болю в проксимальній ділянці передпліччя, яка іноді посилюється при повторних рухах пронації/супінації або при оцінці функції круглого пронатора або променевого згинача кисті. При дослідженні може виявлятися різного ступеня м'язова слабкість або навіть гіпотрофія м'язів, що іннервуються серединним нервом. Іноді гілка, що іннервує круглий пронатор, відходить від серединного нерва до його проникнення під зв'язку Струтера, внаслідок чого функція цього м'яза залишається збереженою. Необхідно дослідити також згиначі проксимального відділу передпліччя, особливо м'язи, що іннервуються переднім міжкістковим нервом (попросити пацієнта показати знак «O k»), функція яких часто може порушуватися при такій компресії серединного нерва. У дистальному відділі медіальної поверхні плеча може бути симптом Тинеля. Звичайно, для встановлення діагнозу потрібно пальпатор-

25 Рис Зв'язування Струтера. Приблизно у 1% людей на медіальній стороні плечової кістки на відстані 5 см проксимальніше медіального надвиростка існує надвиросткова шпора. При існуванні такого додаткового надвиростка в більшості випадків між ним і медіальним надпрудком натягується зв'язка Струтера. Надвиросткові переломи Надвиросткові переломи зазвичай виникають у дітей і можуть призводити до пошкодження серединного нерва, що особливо характерно при переломах зі зміщенням. Також можуть виникати пізні паралічі серединного нерва внаслідок формування кісткової мозолі. Як згадувалося при здавленні серединного нерва зв'язкою Струтера, при надмыщелковых ушкодженнях часто страждають волокна, які входять до складу переднього міжкісткового нерва. Це відбувається з двох причин. По-перше, відносно фіксований передній міжкістковий нерв під- 37

26 Глава 1. Діагностична анатомія серединного нерва 38 кидається розтягуванню при змішуванні кісткового уламку взад. По-друге, нервові волокна для переднього міжкісткового нерва, разом з чутливими волокнами для перших двох пальців пензля, розташовані в задніх відділах серединного нерва, і найбільш схильні до пошкодження при проходженні через надмищелкову область. Якщо у пацієнта є ізольоване порушення функції переднього міжкісткового нерва внаслідок часткового пошкодження серединного нерва в надмищелковій ділянці (але не самої передньої міжкісткової гілки), це позначається як помилкова нейропатія переднього міжкісткового нерва. Таке проксимальне пошкодження також викликає оніміння в області великого і вказівного пальців, що допомагає в диференціальній діагностиці цього пошкодження від невропатії переднього міжкісткового нерва. Передпліччя М'язово-сухожильна невропатія серединного нерва Апоневроз двоголового м'яза плеча, що натягується від латерального до медіального краю над передньоліктьовою ямкою, і за допомогою якого сухожилля двоголового м'яза прикріплюється до ліктьової кістки, може викликати подразнення серединного нерва. Патогенез його остаточно не з'ясований, але потовщений апоневроз, гіпертрофований плечовий м'яз (яка лежить під серединним нервом і, теоретично, може підштовхувати його до апоневрозу) або незвичайне прикріплення круглого пронатора (яке змінює нормальні анатомічні співвідношення в цій галузі) до такого типу компресії. При цьому клінічні прояви схожі на ті, що виникають при здавленні серединного нерва зв'язкою Струтера. Пацієнти часто скаржаться на біль у ліктьовій ділянці, що іррадіює в обох проксимальному та дистальному напрямках. Іноді напруга при згинанні передпліччя, що знаходиться в положенні супінації, протягом 30 с може викликати посилення симптомів. Слід зазначити, що така компресія трапляється вкрай рідко. Серединний нерв може бути здавлений або утиснений у місці його проходження між двома головками круглого пронатора (рис. 1-20). Таке пошкодження серединного нерва найчастіше виникає у людей, які виробляють пронацію, що повторюється, в передпліччя, що здійснюється з зусиллям; і називається синдрому круглого пронатора. Сам круглий пронатор є єдиним м'язом, функція якого може не страждати

27 при цьому синдромі, так як гілки серединного нерва, що іннервують її, відходять проксимальніше місця розташування серединного нерва під зазначеним м'язом. Синдром круглого пронатора характеризується поступовим початком з тупого ниючого болю в проксимальному відділі передпліччя, що посилюється при повторних або виробляються з зусиллям поворотах передпліччя досередини. Насправді, найбільш часто зустрічається ознакою синдрому є напруга круглого пронатора, що виявляється при пальпації. Чутливість в області кисті в зоні іннервації серединного нерва часто не страждає, а порушення рухової функції встановити важко через біль. Проте іноді помітна слабкість при згинанні другого та третього пальців. Часто у передньоліктьовій ямці виявляється симптом Тинелю. На противагу зап'ястному тунельному синдрому пацієнти зазвичай не пред'являють скарг на нічний біль та/або оніміння. Справжня розповсюдженість цього синдрому невідома, деякі автори пропонують виділяти ті випадки цього захворювання, які супроводжуються клінічними ознаками ураження нерва і синдроми Рис Синдром круглого пронатора і синдром найпершої дуги. Серединний нерв може бути здавлений або ущемлений при проходженні між двома головками круглого пронатора. Також компресію серединного нерва може викликати фіброзна дуга у тому місці, де він проходить під двома головками поверхневого згинача пальців.

28 Розділ 1. Діагностична анатомія серединного нерва 40 даються об'єктивними ознаками і ті, які такими не супроводжуються. Фіброзна дуга між двома головками поверхневого згинача пальців також може бути причиною ушкодження серединного нерва (рис. 1-20). Ця фіброзна дуга, звана ще найпершою дугою, може викликати компресію серединного нерва у місці його проходження під головками зазначеного м'яза. Клінічні прояви такого здавлення досить схожі на прояви синдрому круглого пронатора, за винятком того, що форсоване згинання другого п'ятого пальців у проксимальних міжфалангових суглобах, яке здійснюється за рахунок дії поверхневого згинача пальців, може посилювати симптоми. Слід зауважити, що при хірургічному лікуванні компресії серединного нерва в ліктьовій ділянці всі три можливі місця його здавлення апоневроз двоголового м'яза плеча, круглий пронатор і найперша дуга повинні бути ретельно ревізовані і декомпресовані. Передній міжкістковий нерв Ізольований параліч переднього міжкісткового нерва може виникати внаслідок травм, переломів, при синдромі Парсонейджа Тернера, м'язових та/або сухожильних аномалій, або за відсутності відомих причин. Пацієнти зазвичай скаржаться на слабкість або незручність у перших двох пальцях кисті при стисканні предмета (наприклад, при утриманні в руці чашки кави). Зазвичай вони не пред'являють скарг на біль, і через те, що зазначений нерв не має у своєму складі гілок шкірної чутливості, також не виникає скарг на почуття оніміння. Розвивається слабкість глибокого згинача пальців (другого та третього пальців), довгого згинача великого пальця та квадратного пронатора. У пацієнтів є позитивний симптом "O`k" (рис. 1-11). Ізольованість паралічу переднього міжкісткового нерва підтверджується збереженими руховими та чутливими функціями всіх інших м'язів, що іннервуються серединним нервом. При частковому пошкодженні серединного нерва може виникати клінічна картина, яка імітує параліч переднього міжкісткового нерва (хибна нейропатія переднього міжкісткового нерва). Хоча діагноз паралічу переднього міжкісткового нерва можна поставити клінічно, магнітно-резонансна томографія (МРТ) може допомогти виявити денервацію всіх трьох м'язів, що іннервуються цим нервом.

29 У пацієнтів з ревматоїдним артритом можуть виникати спонтанні та безболісні розриви сухожилля глибокого згинача пальців та довгого згинача великого пальця, що імітують параліч переднього міжкісткового нерва. Для запобігання такій патології попросіть пацієнта розслабити руку. Якщо сухожилля м'язів інтактні, тиск вашого великого пальця на передню поверхню передпліччя на відстані 2 3 дюймів (4 6 см) проксимальніше кисті має викликати пасивне згинання пальців. Симптоми зап'ястного тунельного синдрому добре відомі. Це ниючі болі та парестезії в променевій половині долоні та перших трьох пальцях кисті, що змушують прокидатися пацієнтів уночі та зменшуються при струшуванні пензлем. Звичайно, клінічна картина у кожного пацієнта може мати деякі відмінності, які зазвичай є лише варіантами основних симптомів; при цьому у пацієнта можуть виникати болі та парестезії тільки в пальцях, або їх турбують тільки парестезії та почуття холоду, тощо. Слід пам'ятати, що більшість долоні, иннервируемая серединним нервом, отримує чутливість через долонну шкірну гілка цього нерва, яка проходить через зап'ястковий канал. Тому об'єктивні чутливі порушення у сфері тенару не виявляються; однак, у більшості випадків пацієнти таки пред'являють скарги на біль та парестезію в цій зоні. У важких випадках може виявлятися гіпотрофія м'язів тенару, а також слабкість протиставлення, згинання та долонного відведення великого пальця. У поодиноких випадках може вибірково стискатися тільки рухова гілка тенара. Іншими діагностичними ознаками цього синдрому є симптом Тінеля на кисті, тест Фалена та/або зворотний тест Фалена. Позитивним тест Фалена вважається у разі, якщо згинання ураженого зап'ястя приблизно протягом хвилини посилює симптоми. Зворотній тест Фалена: розгинання зап'ястя викликає те саме. Зауважу, що доктор Фален був піонером у галузі діагностики та хірургічного лікування тунельного синдрому зап'ясткового каналу. Етіологія синдрому зап'ястного каналу невідома. Очевидно, що об'ємні утворення та ушкодження в цьому просторі можуть бути факторами, що схильні до клінічних ознак ураження нерва та синдроми 41

Зовнішні орієнтири та області на верхній кінцівці. Вигляд спереду. Дельтовидна область Ладонна область кисті Передня область ліктя Передня область плеча Передня область передпліччя

8 Передпліччя Передній доступ до променевої кістки Henry R.Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основні показання Переломи променевої кістки Вивих головки променевої кістки Відрив сухожилля двоголового м'яза Запалення

Examination of Peripheral Nerve Injuries An Anatomical Approach Stephen M. Russel, M.D. Assistant Professor Department of Neurosurgery, Нью-Йорк University School of Medicine, Нью-Йорк ДІАГНОСТИКА

ЗАНЯТТЯ 13. М'ЯЗИ І ФАСЦІЇ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ М'язи верхньої кінцівки діляться на дві групи: м'язи пояса верхньої кінцівки і м'язи вільної верхньої кінцівки. М'ЯЗИ ПОЯСУ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ М'язи пояса

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ Мета: скласти уявлення про топографію верхньої кінцівки. План лекції: 1. Області верхньої кінцівки 2. Фасціальні ложа верхньої кінцівки 3. Клітковинні

Анатомія гомілковостопного суглоба та стопи Глибока фасція стопи: глибока фасція правих нижнього відділу гомілки та стопи (вид спереду та праворуч). Глибока фасція гомілки. утримувач розгиначів. Медіальна

Топографія верхньої кінцівки. Топографія передпліччя та пензля. Мета: скласти уявлення про топографічні утворення передпліччя та кисті. План лекції: 1. Анатомія та топографія ліктьової ямки 2. Анатомія

1 ФЕДЕРАЛЬНА ДЕРЖАВНА БЮДЖЕТНА ОСВІТАЛЬНА УСТАНОВА ВИЩОЇ ОСВІТИ «Кемеровський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації Збірник схем

Оцінка рухової функції руки за допомогою шкали Фугл-Мейєра (додаток до відео-розбору клінічного випадку) Цей документ створено для освітніх цілей та є додатком до відео виконання

Травматологія: Травми верхньої кінцівки 1 Аддукційний перелом хірургічної шийки плеча виникає при наведенні плеча при відведенні плеча при нейтральному положенні при згинанні плеча при будь-якому з перерахованих

1 Приватна установа освіти «МІНСЬКИЙ ІНСТИТУТ УПРАВЛІННЯ» «ПЛАСТИЧНА АНАТОМІЯ» Навчально-методичний комплекс Мінськ Вид-во МІУ 2008 1 2 Автор-упорядник М.М. Місюк, доцент кафедри юридичної психології

Периферична регіонарна анестезія верхньої кінцівки під контролем ультразвуку Лахін Роман Євгенович Військово-медична академія імені С. М. Кірова м. Санкт-Петербург Перевага ультразвуку перед

EANS/UEMS Європейський іспит з нейрохірургії Частина I (письмова) Варіанти питань з відповідями (складання та переклад - Ботєв В'ячеслав Семенович, Кафедра нейрохірургії, Донецький національний медичний

ЗАНЯТТЯ 7 З'ЄДНАННЯ КІСТОК ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ З'єднання кісток верхньої кінцівки поділяють на з'єднання кісток пояса верхньої кінцівки і з'єднання кісток вільної частини верхньої кінцівки. СУСТАВИ

6 натомія гомілковостопного суглоба та стопи Скелет стопи: прикріплення м'язів та головних зв'язок до кісток лівої стопи 6 7 0 0 7 + + 7 7 7 0 7 0 0 0 +0 7. П'яткове сухожилля. Підошовний м'яз. Область сумки.

РОЗДІЛ 9 Ліктьовий суглоб ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ Якщо необхідно, для повторного ознайомлення з порядком проведення фізикального дослідження поверніться, будь ласка, до розділу 2. Щоб уникнути повторення

Що таке невропатія плечового сплетення? Невропатія плечового сплетення це периферичний тип невропатії, який означає пошкодження одного чи кількох нервів. Відповідно,

Стопа містить 26 кісток, що утворюють численні суглоби. Таранна і кістка п'яти об'єднуються в підтаранний суглоб. П'яткова, кубоподібна та таранна кістки разом з човноподібною кісткою складають

26 Байтінгер В. Ф. В. Ф. Байтінгер ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ ЗАДНЬОЇ ПОВЕРХНІ ПЕРЕДПЛЕЧЧЯ, КІСТКИ І МЕХАНІЗМ «TRICK» РУХІВ SURGICAL ANATOMY

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра охорони здоров'я 29 листопада 2004 р. Реєстраційний 101 1104 В.В. Колбанов МЕТОД ТРАНСПОЗИЦІЇ СУХОДЖЕННЯ Променевого згинач

Нейрофізіологічні критерії клінічного діагнозу при болі в руці Нейрогенні причини болю в руці Радикулопатія С5, С6, С7, С8

Тема: «Анатомія та фізіологія м'язової системи» (питання для самоконтролю та тести) ПИТАННЯ для самоконтролю з дисципліни «Анатомія та фізіологія людини» Тема: «Анатомія та фізіологія м'язової системи»

РОСІЙСЬКА ФЕДЕРАЦІЯ (19) UA (11) (51) МПК A61B17/56 (2006.01) 2534517 (13) C1 ФЕДЕРАЛЬНА СЛУЖБА З ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ І ПІДПРИЄМСТВА 2 (3) РЕТИНИ ДО ПАТЕНТУ (21),

Передмова Писати передмову для 6-го видання «Фізіології суглобів верхніх кінцівок» Адальберта Капанджі – це честь для мене. Його праці вже перекладені 11 мовами, він, ймовірно, є найбільш читаним

М'яз як активна частина апарату руху. М'яз як орган. Складові компоненти м'яза Тема: М'яз як активна частина апарату руху. М'яз як орган. Складові компоненти м'язів. Класифікація

КАТАЛОГ 2014 ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ ГОЛОВКИ Променевої кістки Опис компонентів ендопротезу Хірургічна техніка сучасний стандарт лікування переломів Росія, Москва 2014 ЕНДОПРОТЕЗ ГОЛОВКИ Променевої кістки

Тест: Верхня кінцівка.

Т Е М А С П І К Е Р «Сучасний підхід до ультразвукового дослідження периферичних нервів. Стандартні проекції, особливості візуалізації» Салтикова Вікторія Геннадіївна д.м.н., професор кафедри ультразвукової

347 Малюнок 12.38 Пасивне згинання колінного суглоба. (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Амплітуда руху в нормі становить 2030 для ротації гомілки досередини і 3040 для ротації назовні (Американська

Синонім: розтягування, тракційне ушкодження. Визначення: розрив м'язових волокон або пошкодження зв'язок внаслідок непрямої травматичної дії. Променева діагностика Основні характеристики

Надійність вимірювання об'єму рухів (продовження) Зовнішнє обертання Рисунок 6 9 Вимірювання пасивного об'єму рухів. Внутрішнє обертання Тазостегновий суглоб та таз 6 Надійність визначення капсулярних

КВАНТОВА ТЕРАПІЯ ПРИ «МИШИННОЇ ХВОРОБИ» К.М.Н. Осипова Є.Г. Міжнародна Асоціація "Квантова медицина" Москва "Мишинна хвороба" - синдром зап'ясткового каналу або карпальний тунельний синдром, при якому

СИДОРОВИЧ Ришард Ромуальдович, ЮДІНА Ольга Анатоліївна Анатомо-топографічні особливості великого грудного м'яза в аспекті використання її як трансплантата при травматичному пошкодженні плечового

Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ НИЖНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ Мета: скласти уявлення про топографію нижньої кінцівки. План лекції: 1. Області нижньої кінцівки 2. Фасціальні ложа нижньої кінцівки 3. Клітковинні

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БЕЛАРУСЬ БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра травматології та ортопедії Завідувач кафедри професор, д.м.н. Є.Р. Макаревич Навчальна історія

I.Легкі (меридіан парний) P. Від пахвової ямки виходить до передньої зовнішньої сторони руки, спускається до ямки ліктьового суглоба і по передній стороні передпліччя виходить по передньо-внутрішній стороні до кінця

Клінічний випадок реабілітації несвіжого пошкодження сухожилля глибокого згинача 3 пальця правої кисті із застосуванням ортезів Orlett Цегельников Максим Михайлович. 630032 м. Новосибірськ, мікрорайон Горський

На допомогу практичному лікарю 59 ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ НЕРВІВ КИСТИ І СХЕМУ М. МЕСОНА В. Ф. Байтінгер V. F. Baitinger

ГОЛОВНА НОВИНИ БЛОГ ТРАВМАТОЛОГІЯ PRP-ТЕРАПІЯ МЕДИЧНІ БЛАНКИ КОНТАКТИ ПАРТНЕРИ ОПЛАТУ Перелом ліктьового відростка ПОПУЛЯРНА ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ Головна / Популярна траволог

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра Д.Л. Піневич 17.02.2017 Реєстраційний 132-1216 МЕТОД УЛЬТРАЗВУКОВОЇ ДІАГНОСТИКИ КОМПРЕСІЙНО-ІШЕМІЧНОГО УРАЖЕННЯ

Лекція 7. Система скелетних м'язів. М'яз як орган. Будова, форма та функції м'язів. Скелетна активна частина апарату руху. Вони управляють ЦНС і називаються довільними (тобто скорочуються волею людини).

Основні принципи лікування Ударно-хвильова терапія застосовується індивідуально. Больові точки визначають пальпацією, орієнтуючись відчуття хворого. Лікування починають з режиму, при якому больові

МОЗ РБ БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра травматології та ортопедії (зав. кафедрою доц., д.м.н. М.А. Герасименко) Навчальна історія хвороби П.І.Б. хворого Діагноз: Куратор: Студент

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра Д.Л. Піневич 22.12.2017 Реєстраційний 123-1217 МЕТОД ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АРТРОЗУ ПЕРШОГО ЗАПЯСНО-П'ЯСТНОГО СУСТАВА

Кочетова О.А. 1,2, лікар-невролог, ординатор кафедри медицини праці Малькова Н.Ю. 1,2, д.б.н., головний науковий співробітник, професор кафедри гігієни умов виховання, навчання, праці та радіаційної гігієни,

Федеральне агентство з високотехнологічної медичної допомоги Федеральна державна установа «Російський орден Трудового Червоного Прапора науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

Зміст 1 Вступ 1.1 Лікування ботулінічним токсином 1.2 Ліцензоване використання та клінічна значимість 1.3 Застосування поза зареєстрованими показаннями 2 Верхня кінцівка 2.1 М'язи, що діють

Північно-Західний державний медичний університет ім.

УДК 612(084.4) ББК 28.707.3 До 20 A. I. Kapandji PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE Prefase du Professeur Raoul Tubiana 1 6 edition Переклад Г.М. Абелєвої, E.B. Кишинівського Науковий редактор О.В. Кишинівський Капанджі

Відповіді на екзаменаційні квитки з топографічної анатомії >>> Відповіді на екзаменаційні квитки з топографічної анатомії Відповіді на екзаменаційні квитки з топографічної анатомії I етап Тримоментний

Ціни на травматологію в стаціонарі МЦ «Код Здоров'я» http://kod-zdorovia.com.ua/hospital/38.html Найменування послуги (од.) Пункція суглобів 350.00 Гіпсова лонгета 1 400.00 Гіпсова лонгета 2 550.00

Розділ 5 141 Дослідження руки та кисті Анатомія 142 Нестабільність зап'ястя 144 Пошкодження зв'язок зап'ястя 147 Переломи човноподібної кістки 149 Інші переломи зап'ястя 151 Переломовивих зап'ястя 153 Артрити

Травматологія: Травми плечового пояса 1 Клінічно виділяють наступні переломи лопатки тіла кутів відростків шийки та суглобової западини 2 Периферичний уламок при переломі шийки лопатки зміщується догори

8. Фонд оціночних засобів щодо проміжної атестації учнів з дисципліни. Загальні відомості 1. Кафедра Мистецтв та дизайну 050100.62 Педагогічна освіта. 2. Напрям підготовки

32. Іннервація шкіри верхньої кінцівки: походження та топографія нервів. N. cutaneus antebrachii lateralis (з n. nusculocutaneus) -Шкіра передньо-латеральної поверхні передпліччя

N. medianus (pl. bracialis) -Шкіра області thenar, передньої поверхні променево-зап'ясткового суглоба, середина долоні, I, II, III та променевої сторони IV пальців, шкіра тильної поверхні середньої та дистальної фаланг II, III та променевої строни IV пальців

N. ulnaris (pl. brachialis) - Шкіра тильної поверхні V і IV пальців, ліктьової сторони III ліктьовий нерв шкіри дистальних і середніх (плечовий фаланг ліктьової сторони III та сплетення) променевої сторони IV пальців; шкіра долонної поверхні V пальця, ліктьової сторони IV пальця

N. cutaneus brachii medilalis (pl. brachialis) - Шкіра медіальної поверхні плеча

N. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis) - Шкіра передньо-медіальної поверхні передпліччя

N. cutaneus brachii posterior (з n. radialis) - Шкіра задньої та задньо-латеральної поверхні плеча

N. cutaneus antebrachii posterior (з n. radialis) -Шкіра задньої поверхні передпліччя

N. radialis (pl. brachialis) - Шкіра тильної поверхні променевої сторони кисті, тильної поверхні I та II пальців, променевої сторони променевої III пальця, крім дистальних та нерв середніх фаланг II та III пальців

35. Стегновий і сідничний нерви, їх утворення, топографія, гілки та області іннервації. N. femoralis, стегновий нерв - найтовстіша гілка поперекового сплетення (LII, LIII, LIV), виходить через lacuna musculorum на передню сторону стегна. Він лягає латерально від стегнової артерії, відокремлюючись від неї глибоким листком, fasciae latae, розпадається на численні гілки, з яких одні, rami musculares, іннервують m. quadriceps, m. sartorius та m. pectineus, а інші, rami cutanei anterior, забезпечують шкіру передньомедіальної поверхні стегна. Одна із шкірних гілок стегнового нерва, дуже довга, n. saphenus, лягає в canalis adductorius латерзльно від a. femoralis. У hiatus adductorius нерв залишає артерію, прободає передню стінку каналу і стає поверхневим.

На гомілки нерв супроводжує v. saphena magna. Від нього відходить ramus infrapatellaris шкірі нижньої частини коліна та rami cutanei cruris mediales – до шкіри медіальної поверхні гомілки аж до такого ж краю стопи.

N. obturatorius, замикальний нерв (LIII - LIV), проходить через замикальний канал на стегно та іннервує m. obturatorius externus, тазостегновий суглоб і всі м'язи, що приводять, разом з m. gracilis та m. pectineus, а також шкіру над ними.

N. ischiadicus, сідничний нерв - найбільший з нервів всього тіла, представляє безпосереднє продовження крижового сплетення, що містить волокна всіх його корінців. Вийшовши з тазової порожнини через великий сідничний отвір нижче m. piriformis, що прикривається m. gluteus maximus. Далі вниз нерв виходить з-під нижнього краю цього м'яза і спускається прямовисно на задній стороні стегна під згиначами гомілки. У верхній частині підколінної ямки він зазвичай ділиться на дві свої основні гілки: медіальну, товщу, n. tibialis, та латеральну, тонше, n. peroneus (fibularis) communis. Досить часто нерв буває розділений на два окремих стовбури вже протягом стегна.

Гілки сідничного нерва.

1. Rami musculares до задніх м'язів стегна: m. semitendinosus, m. semimembranosus і до довгої голівки m. biceps femoris, а також до задньої частини m. adductor magnus, Коротка голівка m. biceps отримує гілочку від малогомілкового нерва. Звідси відходить гілочка до колінного суглоба.

2. N. tibialis, великогомілковий нерв (LIV, LМ, SI SIII), йде прямо вниз посередині підколінної ямки по тракту підколінних судин, потім входить в canalis cruropopliteus і, супроводжуючи в ньому а. та vv. tibiales posteriores, доходить до медіальної кісточки. Позаду останньої n. tibialis поділяється на свої кінцеві гілки, nn. plantares lateralis et medialis, що проходять в однойменних борозенках підошви. У підколінній ямці від n. tibialis відходять rami musculares до m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus та m. popliteus, а також кілька гілочок до колінного суглоба. Крім того, в підколінній ямці великогомілковий нерв віддає довгу шкірну гілку, п. cutaneus surae medialis, яка йде вниз разом з v. saphena parva та іннервує шкіру задньомедіальної поверхні гомілки. На гомілки п. tibialis дає п. interosseus cruris, який іннервує всі три глибокі м'язи: m. tibialis posterior, т. flexor hallucis longus і т. flexor digitorum longus, задній бік гомілковостопного суглоба і дає позаду медіальної кісточки шкірні гілки до шкіри п'яти та медіального краю стопи.

N. plantaris medialis, медіальний підошовний нерв разом з однойменною артерією проходить у sulcus plantaris medialis вздовж медіального краю m. flexor digitorum brevis і забезпечує цей м'яз і м'язи медіальної групи, за винятком m. adductor hallucis та латеральної головки m. flexor hallucis brevis. Потім нерв зрештою розпадається на сім nn. digitales plantares proprii, з яких один йде до медіального краю великого пальця і ​​принагідно забезпечує також першу і другу mm. lumbricales, а інші шість іннервують шкіру звернених один до одного сторін пальців починаючи з латерального боку великого і закінчуючи медіальним краєм IV.

N. plantaris lateralis, латеральний підошовний нерв йде по ходу однойменної артерії sulcus plantaris lateralis. Інервує за допомогою rami musculares всі три м'язи латеральної групи підошви та m. quadratus plantae і ділиться на дві гілки - глибоку та поверхневу. Перша, ramus profundus, йде разом з підошовною артеріальною дугою і забезпечує третю і четверту мм. lumbricales і всі mm. interossei, а також m. adductor hallucis та латеральну головку m. flexor hallucis brevis.

Поверхнева гілка, ramus superficialis, дає гілки до шкіри підошви і поділяється на три nn. digitales plantares proprii, що йдуть до обох боків V пальця і ​​к.звернутої до останнього боку IV пальця. Загалом розподіл nn. plantares medialis et lateralis відповідає ходу n. medianus та n. ulnaris на пензлі.

36. Іннервація шкіри нижньої кінцівки: походження та топографія нервів. N. cutnaneus femoris lateralis (pl. lumbalis) -Шкіра латертальної поверхні стегна до рівня колінного суглоба

N. obturatorius (pl. lumbalis) -Шкіра медіальної поверхні стегна

Rr. cutaneus anteriores n. femoralis -Шкіра передньо-медіальної поверхні стегна

N. saphenus (з n. femoralis) -Шкіра передньо-медіальної поверхні гомілки, тилу та медіального краю стопи до великого пальця

N. pudendus (pl. sacralis) -Шкіра області заднього проходу, промежини, задньої поверхні мошонки (статевих губ), статевого члена

N. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis) -Шкіра задньо-медіальної поверхні стегна до підколінної ямки, промежини та нижньої частини сідничної області

N. cutaneus n. tibialis) -Шкіра медіальної частини (з поверхні гомілки.

N. plantaris medialis n. tibialis) -Шкіра медіального краю стопи (з великого пальця, звернених один до одного сторін I-IV пальців

N. plantaris lateralis n. tibialis) -Шкіра підошовної сторони (з латеральної поверхні V пальця, шкіра IV міжпальцевого проміжку

N. suralis -Шкіра латерального відділу м'яткової області, латерального краю стопи та бокової сторони V пальця

N. cutaneus dorsalis medialis (з n. Fibularis superficialis) -Шкіра медіального краю стопи, медіальної сторони великого пальця, II міжпальцевого проміжку

N. cutaneus dorsalis intermedius (з n. Fibularis superficialis) -Шкіра тилу стопи, III та IV міжпальцевих проміжків

N. fibularis profundus (з n. Fibularis communis) -Шкіра I міжпальцевого проміжку

N. cutanens surae lateralis (з n. Fibularis communis) - Шкіра латеральної сторони гомілки.

37. Y черепний нерв, його ядра та формування. І та ІІ гілки трійчастого нерва, їх топографія та області іннервації. N. trigeminus, трійчастий нерв, розвивається у зв'язку з першою зябрової дугою (мандибулярною) і є змішаним. Чутливими своїми волокнами іннервує шкіру обличчя і передньої частини голови, межує позаду з областю поширення в шкірі задніх галузей воєн. ня. Шкірні гілки (задні) II шийного нерва заходять на територію трійчастого нерва, внаслідок чого виникає погранична зона. поперечка пальця. Трійчастий нерв також є проводником чутливості від рецептурів слизових оболонок рота, нока, уха і кон'юнктиви очей, крім цих ними рецепторами органів почуттів (іннервованих з I, II, VII, VIII і IX пар). В якості нерва першої зябрової дуги n. trigeminus іннервує що розвіваються з неї жувальні м'язи і м'язи дна порожнини рота і містить вихідні від їх рецепторів афектні (проприоцептивні) волокна. trigemini. У стані галузей нерва проходять, крім того, секреторні (вегетативні) волокна до залоз, що знаходяться в області лицьових порожнин. Оскільки трійчастий нерв є змішаним, він має чотири ядра, з яких два чутливих і одне двигуновий заклад, в задній частині ( oe) - в середньому мозку. Відсотки клітин, закладених в двигунному ядрі (nucleus motorius), виходять з моста на лінії, що відділяє міст від середньої ніжки мозочка і поєднує. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), утворюючи двигунний корінець нерва, radix motoria. Поряд з ним у речовину мозку входить чутливий корінець, radix sensoria. Обидва корінці становлять ствол трійчастого нерва, який по виході з мозку проникає під тверду оболонку для середньої черепиці. Паміди вікової кістки у її верхівки, там, де знаходиться impressio trigemini. Тут тверда оболонка, роздвоюється, утворить для нього невелику порожнину, cavum trigeminale. У цій порожнині чутливий корінець має великий трійчастий вузол, ganglion trigeminale. Центральні відсотки клітин цього вузла становлять радіс sensoria і йдуть до чутливих ядер: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus srinalis n. trigemini і nucleus mesencephalicus n. trigemini, а периферичні йдуть у стані трьох головних галузей трійчастого нерва, що відходять від опуклого краю вузла. Betvi ці наступні: перша, або очна, n. орhtalmicus, друга, або верхньощелепна, n. maxillaris, і третя, або нижньощелепна, n. mandibularis. Двигунний корінець трійчастого нерва, що не бере участі в освіті вузла, проходить вільно під останнім і потім приєднується до трьох. Трійчастий нерв людини є результатом злиття двох нервів тварин: 1) n. ophthalmicus рrofundus, або n. trigeminus I, та 2) n. maxillomandibularis, або n. trigeminus II. Відслідки того злиття бувають помітними в ganglion trigeminale нерва, який часто буває подвійним. Відповідно тому ramus orhthalmicus є колишній n. orhthalmicus рrofundus, а дві інші галузки складають n. machillomandibularis, який, є нервом першої зябрової дуги, має будову типового віктерального нерва: ganglion trigeminale його гомол рній гілки, a ramus mandibularis - зажаберної гілки. Цим пояснюється, що ramus mandibularis є змішаною галуззю, а radich motoria мине вузол нерва. Кожна з трокс галузей трійчастого нерва посилає тонку гілочку до твердої оболонки головного мозку. trigeminus знаходиться ще кілька невеликих нервових вузликів, що відносяться до вегетативної нервової системи, але описуваних звичайно притр. Ці вегетативні (парасимпатичні) вузли утворилися з клітин, що виселилися в процесі ембріогенезу по шляхах гілки трійчастого нерва, чим і пояснюється життя. : c n. orhthalmicus - ganglion ciliare, c n. machillaris – g. рterуgoрalatinum, c n. mandibularis – g. oticum та c n. lingualis (з третьої гілки) - g. submandibulare.Перша галузь трійчастого нерва. N. оphthalmicus, очний нерв, виходить з порожнини черепа в очі через fissura orbitalis superior, але перед входженням в неї ще ділиться на три галузі: n. frontalis, n. lacrimalis та n. nasociliaris.

1. N. frontalis, лобовий нерв, прямує прямо допереду під дахом очниці через incisura (або foramen) surraorbitalis в шкіру чола, тут він називається. surraorbitalis, даючи по дорозі гілки в шкіру верхнього віку і медіального кута ока.2. N. lacrimalis, слізний нерв, йде до слізної залози і, пройшовши через неї, закінчується в шкірі і кон'юнктиві латерального кута ока. До входження в слізну залозу n. lacrimalis з'єднується з n. zugomaticus (від другої гілки трійчастого нерва). Через цей "анатомоз" n. lacrimalis одержує секретні волокна для слізної залози і забезпечує її також чутливими волокнами. 3. N. nasociliaris, носоресничний нерв, іннервує передню частину нової порожнини (n. n. infratrochlearis). Від нього відходить також поєдинна гілка до ganglion ciliare. N. orthalmicus оздоровлює чутливу (проприоцептивну) іннервацію очних м'язів за допомогою зв'язків з III, IV і Vl нервами. Gandlion ciliare, війний вузол, у формі довгастого глечика близько 1,5 мм довжиною лежить у задній частині очниці на бічній стороні глядачів. У тому вузлі, що відноситься до вегетативної нервової системи, перериваються парасимпатичні волокна, що йдуть з додаткового ядра окуляри. oculomotorius до м'язів ока. Від переднього кінця узла відходять 3 - 6 nn. ciliares breves, які пробують склеру очного яблука в окрузі зорового нерва і йдуть всередину очей. Через ці нерви проходять (після перерви їх у вузлі) вказані парасимпатичні волокна до m. sрhincter рupillae та m. ciliaris. Друга галузь трійчастого нерва. N. maxillaris, верхньощелепний нерв, виходить з порожнини черепа через foramen rotundum в криловидно-піднебінну ямку; звідси його непосредственным продовженням є n. infraorbitalis, що йде через fissura orbitalis inferior в sulcus і canalis infraorbitalis на нижній стінці очниці і потім виходить через foramen infraorbitale на особу, де він розпадається на пучку. Будь ці, з'єднуючи з гілками n. facialis, іннервують шкіру нижнього віку, бічної поверхні норки і верхньої губи. Від n. maxillaris та його продовження, n. infraorbitalis, відходять, крім того, наступні галузі:

1. N. zygomaticus, скуловий нерв, до шкіри щоки і передньої частини вікової області.

2. Nn. alveolares superiores в товщі machilla утворюють сплітання, рleхus dentalis superior, від якого відходять rami dentales sureriores до верхніх зубів і rami gingivales sureriores до днин.

3. Rr. ganglionares з'єднують n. machillaris з ganglion pterуgopalatinum. Ganglion рterygopalatinum, крилопіднебінний вузол, розташований у крилоподібно-піднебінній ямці медіально і донизу від n. machillaris. В вузлі, що відноситься до вегетативної нервової системи, перериваються парисимпатічні волокна, що йдуть з вегетативного ядра n. intermedius до слізного заліза і заліза оболонки слизової оболонки і неба в стані самого нерва і далі у вигляді, n. ретросус major (галину лицьового нерва). Ganglion pterуgopalatinum віддає наступні (секретарні) галузі.

1) rami nasales posteriores йдуть через foramen sphenopalatinum до залоз слизової оболонки ніг; найбільша з них, n. nasoрalatinus, проходить через canalis incisivus, до залоз слизової оболонки твердого неба;

2) nn. palatini скучають no canalis palatinus major і, виходячи через foramina ралатина majus et minus, іннервують залози слизової оболонки твердого і м'якого неба. , проходять, крім секретних волокон, ще чутливі (від другої галузі трійчастого нерва) і симпатичні волокна. Таким чином, волокна n. intermedius (паразимпатичної частини лицьового нерва), що проходять по н. ретросус major, через крилопіднебінний вузол іннервують залози нової порожнини і неба, а також слізну залозу. Ці волокна йдуть з крилонебного вузла через n. zugomaticus, а з нього в n. lacrimalis.

Третя галузь трійчастого нерва. N. mandibularis, нижньощелепний нерв, має у своєму стані, крім чутливого, весь двигунний корінець трійчастого нерва, що йде зі згаданого двигуна, що виникла з нижньощелепної дуги, а тому іннервує м'язи, що прикріплюються до нижньої щелепи, шкіру, її покриває, і інші виробничі нижньощелепної дуги. По виході з черепа через foramen ovale він ділиться на дві групи галузей. A. М'язові гілки: До займенних м'язів: n. massetericus, nn. temрorales рrofundi, nn. рterygoidei mеdialis et lateralis, n. tensoris timrani, n. tеnsoris velli рalatini, n. mylohyoideus; останній відходить від n. alveolaris inferior, гілки n. mandibularis, і іннервує також переднє черевце m. digastricus. Б. Чутливі гілки:

1. N. buccalis до слизової оболонки щіки.

2. N. lingualis лягає під слизову оболонку днини порожнини рота. Віддавши n. sublingualis до слизової оболонки днини порожнини рота, він іннервує слизову оболонку спинки язика протягом її попередніх двох третин. У тому місці, де n. lingualis проходить між обома крилоподібними м'язами, до нього приєднується виходить з fissura ретротумраніка тонка гілочка лицьового нерва - chorda тимрани. В ній проходять вихідні з nucleus salivatorius surerior n. intermedii парасимпатичні секреторні волокна для під'язикової та піднижньощелепної слинних залоз. Вона несе також у своєму складі смакові волокна від передніх двох третій мови. Блокна камера n. lingualis, що розповсюджуються в мові, є провідниками загальної чутливості (дотик, болі, температурної чутливості).

3. N. alveolaris inferior через foramen mandibulae разом з одноіменною артерією

походить в канал нижньої щелепи, де дає гілки до всіх нижніх зубів, попередньо утворивши сплітання, рlexus dentalis inferior. У переднього кінця canalis mandibulae n. alveolaris inferior дає товсту галузь, n. mentalis, яка виходить з foramen mentale і розповсюджується в шкірі підбору і нижньої губи. N. alveolaris inferior - чутливий нерв з невеликою замістю двигунових волокон, які виходять з нього у foramen mandibulae в стані n. mуlohуoideus.

4. N. аuriculotemporalis проникає у верхню частину околоушной залози і йде у вікову область, супроводжуючи a. temporalis surerficialis. Дає секретні гілки до околишної слинної залози, а також чутливі гілки до вічно-нижньощелепного стовбура, до шкіри перуни. лухового проходу і до шкіри виска. В області третьої галузі трійчастого нерва є два вузлики, що відносяться до вегетативної системи, через породу інших звичайних ліз. Один з них - ganglion oticum, вушний вузол представляє невелике кругле тіло, розташоване під foramen ovale на медичній стороні n. mandibularis. До нього приходять нарасимпатіческіе секреторні волокна в стані n. рetrosus minor, що є продовженням n. tуmрanicus, що походить з язикоглоточного нерва.

Хмари ці перериваються у вузлі і йдуть до колоушной лізі через породу n. auriculotemporalis, з яким ganglion oticum знаходиться в поєднанні. Інший вузлик, ganglion submandibulare, піднижньощелепний вузол, розташовується у переднього краю m. рterуgoideus medialis, поверх підніжньощелепної слинної залози, під n. lingualis. Вузол пов'язаний гілками з n. lingualis. Через посередництво цих гілок йдуть до вузла і закінчуються в ньому волокна chorda timpani; продовженням їх служать вихідні з ganglion submandibulare волокна, що іннервують піднижньощелепну і під'язичну слинні залози.

38. III гілка трійчастого нерва, її формування, топографія та області іннервації.Третя гілка трійчастого нерва. N. mandibularis, нижньощелепний нерв, має у своєму складі, крім чутливого, весь руховий корінець трійчастого нерва, що йде зі згаданого рухового ядра, nucleus motorius, до мускулатури, що виникла з нижньощелепної дуги, а тому іннервує м'язи, її покриває, та інші похідні нижньощелепної дуги. Після виходу з черепа через foramen ovale він поділяється на дві групи гілок.

А. М'язові гілки:

До м'язів: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris timpani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; останній відходить від n. alveolaris inferior, гілки n. mandibularis, і іннервує також переднє черевце m. digastricus.

Б. Чутливі гілки:

1. N. buccalis до слизової оболонки щоки.

2. N. lingualis лягає під слизову оболонку дна ротової порожнини. Віддавши n. Підводячи до слизової оболонки дна порожнини рота, він іннервує слизову оболонку спинки язика протягом її передніх двох третин. Там, де n. lingualis проходить між обома крилоподібними м'язами, до нього приєднується виходить з fissura petrotympanica тонка гілочка лицьового нерва - chorda timpani. У ній проходять вихідні з nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатичні секреторні волокна для під'язикової та піднижньощелепної слинних залоз. Вона несе також у своєму складі смакові волокна від передніх двох третин язика. Волокна самрго n. lingualis, що поширюються у мові, є провідниками загальної чутливості (дотику, болю, температурної чутливості).

3. N. alveolaris inferior через foramen mandibulae разом з однойменною артерією йде в канал нижньої щелепи, де дає гілки до всіх нижніх зубів, попередньо утворивши сплетення, plexus dentalis inferior. У переднього кінця canalis mandibulae n. alveolaris inferior дає товсту гілку, n. mentalis, яка виходить з foramen mentale і поширюється у шкірі підборіддя та нижньої губи. N. alveolaris inferior - чутливий нерв з невеликою домішкою рухових волокон, які виходять із нього у foramen mandibulae у складі n. mylohyoideus (див. вище).

4. N. auriculotemporalis проникає у верхню частину привушної залози і йде у скроневу ділянку, супроводжуючи a. temporalis superficialis. Дає секреторні гілки до привушної слинної залози (про походження їх див. нижче), а також чутливі гілки до скронево-нижньощелепного суглоба, до шкіри передньої частини вушної раковини, зовнішнього слухового проходу та до шкіри скроні.

В області третьої гілки трійчастого нерва є два вузлики, що належать до вегетативної системи, за допомогою яких відбувається головним чином іннервація слинних залоз. Один з них - ganglion oticum, вушний вузол представляє невелике кругле тіло, розташоване під foramen ovale на медіальній стороні n. mandibularis. До нього приходять парасимпатичні секреторні волокна у складі n. petrosus minor, що є продовженням n. timpanicus, що походить з язикоглоткового нерва. Ці волокна перериваються у вузлі і йдуть до привушної залози через посередництво n. auriculotemporalis, з яким ganglion oticum знаходиться у поєднанні. Інший вузлик, ganglion submandibular піднижньощелепний вузол, розташовується біля переднього краю m. pterygoideus medialis, поверх піднижньощелепної слинної залози, під n. lingualis. Вузол пов'язаний гілками з n. lingualis. Через посеред цих гілок йдуть до вузла і закінчуються в ньому волокна chorda timpani; продовженням їх служать вихідні з ganglion submandibularis волокна, що іннервують піднижньощелепну та під'язичну слинні залози.

39. YII черепний нерв, його ядра, формування, топографія, гілки та області іннервації. N. facialis (n. intermedio-facialis), лицьовий нерв, є змішаним нервом; як нерв другої зябрової дуги іннервує м'язи, що розвинулися з неї, - всі мімічні і частина під'язикових і містить вихідні з його рухового ядра еферентні (рухові) волокна до цих м'язів і вихідні від рецепторів останніх аферентні (пропріоцептивні) волокна. У його складі проходять також смакові (аферентні) та секреторні (еферентні) волокна, що належать так званому проміжному нерву, n. intermedius (див. нижче).

Відповідно до компонентів, що становлять його, n. facialis має три ядра, закладені у мосту: рухове - nucleus motorius nervi facialis, чутливе - nucleus solitarius і секреторне - nucleus salivatorius superior. Останні два ядра належать nervus intermedius.

N. facialis виходить на поверхню мозку збоку по задньому краю моста, на linea trigeminofacialis, поряд з n. vestibulocochlearis. Потім він разом з останнім нервом проникає до porus acusticus interinus і вступає в лицьовий канал (canalis facialis). У каналі нерв спочатку йде горизонтально, прямуючи назовні; потім області hiatus canalis n. petrosi majoris він повертає під прямим кутом назад і горизонтально проходить по внутрішній стінці барабанної порожнини у верхній її частині. Минувши межі барабанної порожнини, нерв знову робить вигин і спускається вертикально вниз, виходячи з черепа через foramen stylomastoideum.

Там, де нерв, повертаючи назад, утворює кут (колінце, geniculum), чутлива (смакова) частина його утворює невеликий нервовий вузлик, ganglion geniculi (вузол колінця). При виході з foramen stylomastoideum лицьовий нерв вступає в товщу привушної залози і поділяється на свої кінцеві гілки.

На шляху в однойменному каналі скроневої кістки n. facialis дає такі гілки:

1. Великий кам'янистий нерв, n. petrosus major (секреторний нерв) бере початок у ділянці колінця і виходить через hiatus canalis n. petrosi majoris; потім він прямує однойменною борозенкою на передній поверхні піраміди скроневої кістки, sulcus n. petrosi majoris, проходить в canalis pterygoideus разом із симпатичним нервом, п. petrosus profundus, утворюючи з ним загальний n. canalis pterygoidei, і досягає ganglion pterygopalatinum. Нерв переривається у вузлі та його волокна у складі rami nasales posteriores та nn. palatini йдуть до залоз слизової оболонки носа та піднебіння; частина волокон у складі n. zygomaticus (з n. maxillaris) через зв'язок з n. lacrimalis досягає слізної залози.

2. N. stapedius (м'язовий) іннервує m. stapedius.

3. Барабанна струна, chorda timpani (змішана гілка), відокремившись від лицевого нерва в нижній частині лицьового каналу, проникає в барабанну порожнину, лягає там на медіальну поверхню барабанної перетинки, а потім йде через fissura petrotympanica. Вийшовши з щілини назовні, вона спускається вниз і вперед і приєднується до п. lingualis.

Чутлива (смакова) частина chordae timpani (периферичні відростки клітин, що лежать у ganglion geniculi йде в складі n. lingualis до слизової оболонки язика, постачаючи смаковими волокнами дві передні третини його. Секреторна частина підходить до ganglion submandibular та під'язичну слинні залози.

Після виходу з foramen stylomastoideum від n. facialis відходять такі м'язові гілки:

1. N. auricularis posterior іннервує m. auricularis posterior і venter occipitalis m. epicranii.

2. Ramus digastricus іннервує заднє черевце m. digastricus та m. stylohyoideus.

3. Численні гілки до мімічної мускулатури обличчя утворюють у привушній залозі сплетення, plexus parotideus. Гілки ці мають загалом радіарний напрямок ззаду наперед і, виходячи із залози, йдуть на обличчя та верхню частину шиї, широко анастомозуючи з підшкірними гілками трійчастого нерва. Вони розрізняють:

а) rami temporales mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius та m. orbicularis oculi;

б) rami zygomatici до m. orbicularis oculi та m. zygomaticus;

в) rami buccales до м'язів у колі рота та носа;

г) ramus marginalis mandibulae - гілка, що йде по краю нижньої щелепи до м-ам підборіддя та нижньої губи;

д) ramus colli, яка спускається на шию та іннервує m. platysma.

N. intermedius, проміжний нерв, є змішаним нервом. Він містить аферентні (смакові) волокна, що йдуть до його чутливого ядра (nucleus solitarius), та еферентні (секреторні, парасимпатичні), що виходять з його вегетативного (секреторного) ядра (nucleus salivatorius superior).

N. intermedius виходить із мозку тонким стволиком між n. facialis та n. vestibulocochlearis; пройшовши деяку відстань між обома цими нервами, він приєднується до лицьового нерва, стає його складовою, чому n. intermedius називають portio intermedia n. facialis. Далі він переходить у chorda timpani і n. petrosus major. Чутливі його волокна виникають із відростків псевдоуніполярних клітин ganglion geniculi. Центральні відростки цих клітин йдуть у складі n. intermedius в мозок, де закінчуються в nucleus solitarius.

Периферичні відростки клітин проходять у chorda timpani, проводячи смакову чутливість від передньої частини язика та м'якого піднебіння. Секреторні парасимпатичні волокна від n. intermedius починаються в nucleus salivatorius superior і прямують по chorda timpani до під'язикової та піднижньощелепної залоз (через посередництво ganglion submandibulare) і по n. petrosus major через ganglion pterygopalatinum до залоз слизової оболонки носової порожнини та піднебіння. Слізна залоза отримує секреторні волокна з n. intermedius через n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum і анастомоз другої гілки трійчастого нерва з n. lacrimalis.

Отже можна сказати, що з n. intermedius іннервуються всі залози, крім glandula parotis, одержує секреторні волокна від n. glossopharyngeus.

40. IX черепний нерв, його ядра, формування, топографія, гілки та області іннервації. (IX)N. glossopharyngeus, язикоглотковий нерв, нерв 3-ї зябрової дуги, в процесерозвитку відокремився від X пари нервів, n. vagus. Він містить у собі три роду волокон:

1) афферентні (чутливі), що йдуть від рецепторів глотки, барабанної порожнини, слизової оболонки язика (задньої третини), мигдалін і необхідних дужок; 2) ефективні (рухові), що іннервують один з м'язів глотки (m. stулорharyngeus);

3) ефективні (секретні), паразімпатіческіе, для glandula рarotis.

Відповідно до своїх компонентів він має три ядра: nucleus solitarius, до якого приходять центральні відходи клітин 2 аферентних вузлів - ganglia suerius. Бегетативне (секреторне), парасимпатічне, ядро, nucleus salivatorius inferior (нижнє слюновідділювальне ядро), складається з клітин, розчинених у формі го, загального з n. vagus, nucleus ambiguus. N. glossoрharуngeus виходить своїми корінцями з довгастого мозку позаду оливи, над n. vagus, і разом з останнім залишає череп через foramen jugulare. У межах останнього чутлива частина нерва утворює вузол, ganglion superius, і по виході з відкриття - інший вузол, ganglion inferius, що лежить на нижній. Херв спускається вниз, спочатку між v. jugularis interna та a. carotis interna, а потім огинає позаду m. stулорharyngeus і по латеральному боці цього м'яза підходить порожньою дугою до кореня язика, де він ділиться на свої кінцеві віти.Bet. nicus відходить від ganglion inferius і проникає в барабанну порожнину (cavitas timrani), де утворює сплітання, plexus timpanicus, до якого підходять галузі і від симпатичного сплітання внутрішньої кінної артерії. Це сплітання іннервує слизову оболонку барабанної порожнини і слухавої труби. По виході з барабанної порожнини через верхню стінку у вигляді n. рetrosus minor нерв проходить в однойменній бороздці, sulcus n. ретросі minoris, за передньою поверхнею піраміди вікової кістки і досягає ganglion oticum. Через цей нерв приносяться до ganglion oticum, що виходять з nucleus salivatorius inferior, паразимпатіческіе секреторні волокна для околовушної залози. Після перерви у вузлі секреторні волокна підходять до залози у складі n. auriculotemporalis від третьої гілки трійчастого нерва.2. Ramus m. styloрharyngei до одноіменного м'яза. 3. Rami tonsillares до слизової оболонки піднебінних мигдаликів і дужок. 4. Rami рharyngei до глоткового сплітання (рleхus рharyngeus). 5. Rami liguales, кінцеві речовини язикоглоткового нерва до слизової оболонки задньої третини язика, що забезпечують її чутливими волокнами і середовищем. arillae vallatae.6. R. sinus carotici - чутливий нерв до sinus caroticus (glomus caroticum).

В організмі людини – велика кількість нервів, саме вони відповідають за рух ніг, рук та інші функції. Так, наприклад, у руці у людини три основні: променевий, серединний, ліктьовий нерви.Здавлювання або травма серединного нерва або будь-якого іншого може призвести до серйозних проблем із рухами руки. Саме про нього ми сьогодні і поговоримо, дізнаємося про його функції, місцезнаходження, основні патології.

Анатомія

Серединний нерв – це один із найбільших нервів плечового сплетення. Бере свій початок від пучків плечового сплетення, а точніше від латерального і медіального. В області плеча він зручно розташувався в борозні двоголового м'яза серед решти нервів. Далі опускається по передній через ямку в області ліктя до передпліччя, де дуже зручно розташувався між згиначами пальців – глибоким та поверхневим. Далі він проходить у нижній відділ по серединній борозні і вже через зап'ястковий канал потрапляє у долоню. В області долонного апоневрозу ділиться на три кінцеві гілки, які далі утворюють сім окремих пальцевих нервів.

Серединний нерв в області передпліччя іннервує не тільки два з пронаторів, але й усі згиначі. Винятком є ​​і половина глибокого згинача, який відповідає за рухову функцію пальців. Що стосується кисті, то тут він відповідає за м'язи великого пальця та обидві червоподібні, середину долоні та долонної сторони I-III та половини IV пальців.

Функція нерва

Кожен із нервів в організмі людини відповідає за певні функції. Так, серединний нерв забезпечує згинання та розгинання трьох пальців на руці: великого, вказівного та середнього. Крім цього, він відповідає за протиставлення великого пальця та пронацію передпліччя.

Тканини нерва дуже погано регенерують, також при таких пошкодженнях у дистальній частині нерва може дуже швидко розвинутися валерова дегенерація - це процес, під час якого відбувається розсмоктування нервової тканини, а її замінює рубцева сполучна тканина. Саме тому гарантувати, що результат лікування буде сприятливим, ніхто не зможе, зрештою пацієнт отримує інвалідність.

Пошкодження нерва: класи

Серединний нерв пензля в залежності від того, наскільки він був пошкоджений, може провокувати кілька патологій:

• Струс. У цьому випадку морфологічних та анатомічних порушень не помічено. Чутливість та функції руху повертаються вже через 15 хвилин після травмування.
• Удар. Даний стан обумовлений тим, що анатомічна безперервність нервового стовбура зберігається, але епіневральні оболонки бувають розірвані, і в нерв потрапляє кров. При такому пошкодженні рухова функція відновлюється лише через місяць.
• Здавлення. При цій патології спостерігається виразність розладів, і вона залежить від тяжкості та тривалості здавлювання, можуть спостерігатися незначні порушення, але трапляються й серйозні випадки, що вимагають лише втручання хірурга.

• Часткове ушкодження проявляється як випадання окремих функцій. І тут функції самостійно не відновлюються, потрібна лише операція.
• Повна перерва - при даному стані нерв розшаровується на два окремі кінці - периферичний та центральний. Якщо не вжити серйозних заходів, то в цьому випадку серединний фрагмент заміщається невеликою частиною тканини рубця. Самостійно функції не відновляться, атрофія м'язів з кожним днем ​​наростатиме, далі спостерігаються трофічні розлади. У цьому випадку може допомогти тільки операція, але вона також не завжди дає бажані результати.

Невропатія або неврит серединного нерва можуть бути діагностовані на початковій стадії, і якщо вжити відповідних заходів, то вилікувати цю патологію можна без наслідків.

Причини невропатії

Дуже багато людей у ​​світі стикаються з такою проблемою, як невропатія рук. Дуже часто її пов'язують із втомою, недоліком сну, і якщо добре відпочити, виспатися, то все минеться, але насправді все зовсім не так.

Зазвичай мононейропатія - пошкодження одного з волокон нерва, найчастіше розвивається через те, що відбувається перетискання нерва в тому місці, де він проходить поверхнево під самою шкірою або у вузьких каналах кістки. Причин невропатії може бути кілька:

• перенесене хірургічне втручання, там, де проводилася операція, згодом кров перестає циркулювати правильно, що у результаті призводить до набряку і атрофії м'язів, і навіть до того, що здавлюються нерви;
• травмування руки, під час якого розвинулась набряклість, що веде до здавлювання нерва;
• часті переохолодження;
• опромінення;
• сильні навантаження на м'язи рук;

• ендокринні патології, це стосується і діабетиків;
• інтоксикація організму;
• нестача вітамінів групи В;
• пухлини;
• перенесені інфекції: герпес, малярія, дифтерія, туберкульоз та навіть ВІЛ;
• тривалий прийом препаратів, у складі яких присутні фенітоїн та хлорохін.

Симптоми невропатії

Мало хто з пацієнтів звертається до лікарні за перших симптомів патології, найчастіше намагаються використовувати народні засоби. Використовують мазі, роблять компреси, але не завжди можна у такий спосіб вилікувати серединний нерв, симптоми можуть знову з'явитися і бути ще гострішими. Виявляється патологія у вигляді пекучих больових відчуттів, які супроводжують пацієнта протягом усього дня, також з'являється оніміння пальців, кисті та навіть повністю руки. Крім цього можуть виникнути й інші симптоми:

• набряк;
• спазми та судоми;
• відчуття мурашок на шкірі;
• зниження температурної чутливості;
• порушення координації;
• утруднений рух руками.

При відвідуванні лікаря чи самостійно, вдома, можна за руховими розладами визначити, чи є у пацієнта неврит, невропатія серединного нерва, чи ні.

Визначення рухового розладу серединного нерва

Щоб визначити рухові розлади при стисканні або будь-якому іншому ураженні серединного нерва, лікар може рекомендувати провести такі проби:

• якщо стиснути кулак, то в цей момент вказівний, а також частково великий і середній пальці залишаються розігнутими, а два інші пальці на руці так сильно притискаються, що їх буває складно навіть розтиснути;
• якщо вражений серединний нерв, то хворий при схрещуванні пальців не в змозі швидко обертати великим пальцем ураженої кисті навколо великого здорового пальця, дана проба називається "млином";
• пацієнт не зможе дряпати вказівним пальцем по столу, у нього може вийти лише тертя дистальною фалангою пальця, або він просто стукає їм, у цей момент пензель лежить на столі;
• якщо дві долоні скласти разом, то вказівний палець пошкодженої руки не зможе подряпати здорову;
• пацієнту не вдається відвести великий палець настільки, щоб він зміг утворити прямий кут із вказівним пальцем.

Якщо після проведення візуального огляду є такі збої в русі пальців, рекомендують пройти комплексне обстеження.

Діагностика захворювання

Перед тим, як підібрати правильний метод лікування, потрібно пройти повне обстеження у невролога, який оцінить рефлекси, силу м'язів, проведе спеціальні проби та тести.

З інструментальних методів діагностики найкраще підійдуть:

• електронейроміографія;
• рентгенографічне дослідження;
• магнітна томографія.

Ці дослідження дозволять виявити, де був пошкоджений нерв, з'ясувати, у чому причина патології, і виявити ступінь збоїв у провідності. Якщо потрібно, то хворому порадять пройти лабораторні дослідження, тільки після цього можна точно ставити діагноз і підбирати найбільш ефективну терапію.

Лікування захворювання

Лікування серединного нерва підбирається індивідуально кожному пацієнту, адже причини захворювання можуть бути різні та ступінь ураження у кожного своя. Під час лікування лікар може вдатися до етіотропної терапії. До цього лікування входить прийом антибіотиків, противірусних та судинних засобів.

Крім цього, лікар прописує прийом протизапальних та протинабрякових препаратів, також хороші результати дає фізіотерапія, масаж та ЛФК.

У тих випадках, якщо було встановлено, що нерв стиснутий, потрібно усунути причину. У цьому випадку потрібна найпотужніша розсмоктуюча терапія, але щоб її провести, потрібно починати з різних ферментів, а також приймати засоби, що розсмоктують і розм'якшують рубцеву тканину. Бувають такі випадки, що мануальна терапія та масаж допомагають швидко вилікуватися від усіх симптомів.

Щоб лікування було ефективним, потрібно проводити відновлювальні процедури, які саме підійдуть у конкретному випадку, вирішує реаніматолог.

Якщо серединний нерв травмований, то в цьому випадку потрібно точно визначитися, який метод лікування буде ефективний - консервативний або оперативний. Для цього рекомендують провести голчасту міографію, саме з її допомогою можна точно визначити міру поразки.

Профілактика

Поразка серединного нерва - це серйозний стан, а то й вжити ніяких заходів, то відновити рухову функцію пальців буде неможливо. Як профілактичні заходи використовуються методики, що допомагають нормалізувати обмінні процеси, також дуже важливо вчасно лікувати інфекційні патології. Крім цього, потрібно регулярно робити гімнастику для рук, особливо якщо у пацієнта діяльність пов'язана із постійною роботою руками (швачки, програмісти та інші).

Висновок

Підбиваючи підсумки вищесказаного, можна точно сказати, що будь-яке навіть незначне пошкодження серединного нерва може призвести до непоправних наслідків. Тому якщо раптом помітили, що пальці погано згинаються, часто їх зводить судомою або не вдається стиснути кулак, краще проконсультуватися з лікарем. При травмі рук порада лікаря та огляд дуже важливий. Краще вилікувати незначні зміни, ніж потім робити операцію, яка до того ж не дає бажаних результатів у важких випадках.

17.1. КОРДОНИ ТА ОБЛАСТІ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ

Верхня кінцівка відмежована від тулуба спереду дельтовидно-грудною борозна (sulcus deltoideopectoralis), ззаду - заднім краєм дельтовидного м'яза, знизу і зсередини - умовною лінією, що з'єднує на грудях нижні краї великого грудного і широкого м'язів спин.

На верхній кінцівці виділяють: дельтовидну, пахвову ділянку, області плеча, ліктя, передпліччя, зап'ястя, кисті. Крім того, загальними для верхньої кінцівки та грудей є передньоверхня (підключична) та задньоверхня (лопаткова) області грудей, описані вище.

17.2. ПОДМ'ЯЗНА ОБЛАСТЬ

Пахвова область (redio axillaris) (рис. 17.1) обмежена спереду нижнім краєм великого грудного м'яза, ззаду - нижніми краями найширшого м'яза спини і великим круглим м'язом; зсередини та зовні - лініями, що з'єднують краї цих м'язів на грудях та плечі.

Шкіра області тонка, рухлива, покрита у дорослих жорстким щетинистим волоссям, містить безліч сальних і потових залоз; іннервується міжреберно-плечовим нервом (n. intercostobrachialis). Підшкірна клітковина виражена помірно, містить 5-6 поверхневих лімфатичних вузликів. Поверхнева фасція виражена слабо, власна щільніша по краях і тонка, пухка в центрі, де її прободають численні лімфатичні та кровоносні судини. Після видалення власної фасції оголюються м'язи, що обмежують пахву ямку, що має форму усіченої чотиригранної піраміди, основою звернену вниз і назовні, вершиною - вгору і всередину. Основа піраміди відповідає зовнішнім межам області. Передньої стінкою пахвової

западини є велика і мала грудні м'язи, задній - підлопатковий, малий кругла і найширша м'язи спини, внутрішньої - грудна стінка з переднім зубчастим м'язом, зовнішньої - плечова кістка з короткою головкою двоголовим і клювовидно-плечовим м'язами плеча.

Мал. 17.1.Топографія кровоносних судин і нервів пахвової западини:

I - передній зубчастий м'яз; 2 - найширший м'яз спини; 3 - великий грудний м'яз; 4 - малий грудний м'яз; 5 - пахвова артерія; 6 – латеральна грудна артерія; 7 - підлопаткова артерія; 8 - артерія, що обгинає лопатку; 9 - грудоспинна артерія; 10 - пахвова вена;

II – зовнішня підшкірна вена руки; 12 - задній пучок плечового сплетення; 13 – внутрішній пучок плечового сплетення; 14 - зовнішній пучок плечового сплетення; 15 - ліктьовий нерв; 16 – м'язово-шкірний нерв; 17 – серединний нерв; 18 - внутрішній шкірний нерв передпліччя; 19 – внутрішній шкірний нерв плеча; 20 - грудоспинний нерв; 21 - довгий грудний нерв; 22 - міжреберно-плечовий нерв

Пахвова ямка заповнена глибокої пухкої жирової клітковиною, в якій розташовуються пахвові лімфатичні вузли і основний судинно-нервовий пучок, що включає пахвові судини (a. et. v. axillaris) і плечове сплетення. Проекція артерії відповідає передній межі росту волосся (за Н. І. Пироговим). Для зручності вивчення в пахвовій западині виділяють три відділи: trigonum clalipectorale - від ключиці до верхнього краю малого грудного м'яза, trigonum pectorale - відповідає ширині малого грудного м'яза, trigonum subpectorale - розташовується між нижніми краями малого та великого грудних м'язів.

У ключично-грудному трикутнику вена лежить найбільш поверхово донизу і всередину, плечове сплетення - глибше назовні і взад, артерія розташовується між ними. У цьому відділі від пахвової артерії відходять верхня грудна (a. thoracica superior) та грудоакроміальна (a. thoracoacromialis) артерії.

У грудному трикутнику артерія та вена розташовуються так само і оточені з трьох сторін вторинними пучками (fasciculi lateralis, medialis et posterior) плечового сплетення. Від пахвової артерії відходить зовнішня грудна артерія (a. thoracica lateralis).

У субпекторальному трикутнику артерія розташовується так само і оточена з усіх боків довгими нервами плечового сплетення: м'язово-шкірним та зовнішнім корінцем серединного нерва зовні, внутрішнім корінцем серединного нерва спереду, ліктьовим, внутрішнім шкірним нервами плеча та передпліччя зсередини; променевим та пахвовим нервами ззаду. Пахвова вена займає саме внутрішнє становище. У цьому відділі пахвова артерія віддає свою найбільшу гілку - підлопаткову (а. subscapularis) і передню та задню артерії, що оточують плече (а. circumflexa humeri anterior et. rosterior), що беруть участь у формуванні артеріальної мережі плечового суглоба. Крім нервів, що входять до складу основного судинно-нервового пучка, вздовж стінок пахвової западини проходять нерви надключичної (шийної) частини плечового сплетення (короткі гілки): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae та нижня ніжка n. phrenicus.

У пахвовій западині розташовуються 15-20 лімфатичних вузлів, які поділяються на 5 груп: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жирова клітковина пахвової западини переходить назад у передню щілину передлопаткового

клітковинного простору, а через тристороннє і чотиристороннє отвори - в підостінне ложе лопатки і піддельтоподібне кліткове простір, вперед - в поверхневе і глибоке субпекторальні простору клітковини, вгору - в клітковину зовнішнього трикутника шиї і вниз - в кістково.

Мал. 17.2.Групи лімфатичних вузлів пахвової западини:

1 – верхівкові вузли; 2 – латеральні вузли; 3 - центральні вузли,

4 – медіальні вузли; 5 - нижні вузли

17.3. ПЛЕЧОВИЙ СУГЛОБ

В утворенні плечового суглоба (articulatio humeri) (рис. 17.3) беруть участь головка плечової кістки та суглобова западина лопатки, збільшена за рахунок хрящової суглобової губи (labrum glenoi-dale). Суглобова капсула прикріплюється на лопатці навколо хрящового кільця та до анатомічної шийки плеча. Капсулу суглоба зміцнюють

верхня, середня та нижня суглобово-плечові зв'язки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) і клювовидно-плечова зв'язка (lig. Сoracohumerale), що представляють потовщення фіброзного шару суглобової сумки. Синовіальна оболонка капсули суглоба утворює три завороти, за рахунок яких збільшується порожнина суглоба:

Мал. 17.3.Плечовий суглоб (з: Кішш-Сентаготаї, 1959): 1 - поперечна зв'язка лопатки; 2 – ключиця; 3 - конічна зв'язка; 4 - трапецеподібна зв'язка; 5 - клювовидно-ключична зв'язка; 6 - дзьобоподібний відросток; 7 - акроміально-ключична зв'язка; 8 - клювовидно-акроміальна зв'язка; 9 – акроміальний відросток; 10 - сухожилля підлопаткового м'яза; 11 – реберна поверхня лопатки; 12 - пахвовий край; 13 – суглобова капсула; 14 - сухожилля довгої головки двоголового м'яза; 15 - плечова кістка

recessus subscapularis, recessus intertubercularisта recessus subcoracoideus. Синовіальні завороти є слабкими місцями капсули суглоба, і при гнійних омартритах можливі їх розплавлення та розповсюдження гнійних набряків у передлопаткове кістково-фіброзне ложе, пахвову ділянку та піддельтоподібний простір.

Кровопостачання суглоба відбувається за рахунок передньої та задньої артерій, що оточують плечову кістку, та грудоакроміальної артерії. Іннервується суглоб підлопатковим та пахвовим нервами.

17.4. ОБЛАСТІ ПЛЕЧА

Верхньою межею передньої та задньої областей плеча (regiones brachii anterior et posterior) є умовна лінія, що з'єднує на плечі нижні краї великого грудного і найширшого м'язів, нижньої - лінія, що проходить на 2 поперечних пальця вище надвиростків плечової кістки. На передній поверхні плеча добре видно контури двоголового м'яза, з боків від якого визначаються дві борозни: внутрішня та зовнішня (sulci bicipitales medialis et lateralis), що ділять плече на передню та задню поверхні.

Шкіра плеча тонша на внутрішній стороні плеча, іннервується зовнішнім, внутрішнім і заднім шкірними нервами плеча. Підшкірна клітковина розвинена помірно, крім названих нервів, містить v. cephalica(зовні) та v. basilica (зсередини). Поверхнева фасція у нижньому відділі плеча утворює футляри для підшкірних вен та шкірних нервів.

Власна фасція добре виражена, покриває плече з усіх боків віддає дві міжм'язові перегородки до кістки та ділить плече на два кістково-фасціальні ложі: переднє та заднє. Внутрішня міжм'язова перегородка, розщеплюючись, утворює фасціальну піхву основного судинно-нервового пучка. У передньому ложі розташовуються в два шари згинач плеча і передпліччя, в задньому - розгинач. Найбільш поверхово в передньому ложі лежить двоголовий м'яз, кзади і всередину від нього проходить дзьобоплечовий м'яз, а кзаді і назовні - плечовий м'яз. Між першим і другим шаром м'язів розташовується м'язово-шкірний нерв (n. musculocutaneus), який у нижньому відділі плеча пробує власну фасцію і виходить у підшкірну клітковину під назвою n. cutaneus antebrachii lateralis. Основним вмістом заднього ложа є триголовий м'яз, а в нижній третині - і плечопроменевий (рис. 17.4).

Мал. 17.4. Поперечні зрізи плеча середньої третини.

а - фасціальні ложа та клітковинні щілини: 1 - власна фасція плеча; 2 - двоголовий м'яз плеча; 3 - плечовий м'яз; 4 - дзьобоплечовий м'яз;

5 - ложе медіального судинно-нервового пучка; 6 – медіальна міжм'язова перегородка; 7 - плечом'язовий канал; 8 - триголовий м'яз;

9 - заднє кістково-фіброзне ложе; 10 – латеральна міжм'язова перегородка; 11 - переднє кістково-фіброзне ложе.

6 - кровоносні судини та нерви плеча: 1 - медіальна підшкірна вена руки; 2 – медіальний шкірний нерв передпліччя; 3 – медіальний шкірний нерв плеча; 4 - ліктьовий нерв; 5 – променевий нерв; 6 - глибокі артерія та вена плеча; 7 – плечова артерія; 8 – серединний нерв; 9 - шкіром'язовий нерв;

10 – латеральна підшкірна вена руки

У внутрішній борозні проходить основний судинно-нервовий пучок плеча, до складу якого входять a. brachialis з двома венами, що її супроводжують, і довгі гілки плечового сплетення. Від плечової артерії відходить a. profunda brachii, яка разом із променевим нервом прямує у зовнішню борозну і йде на задню поверхню в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior разом з ліктьовим нервом прободає внутрішню міжм'язову перегородку і йде на задню поверхню; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus у верхній третині плеча розташовується назовні від артерії, в середній перехрещує її і в нижній лежить всередині від артерії.

17.5. ПЕРЕДНЯ ОБЛАСТЬ ЛІКТЯ

Передня область ліктя (regio. cubiti anterior) обмежена двома умовними лініями, проведеними на 2 поперечних пальця вище і нижче надмилищків плеча, а двома вертикальними лініями, що проходять через надмилищі, вона відокремлюється від задньої області ліктя (рис. 17.5).

Мал. 17.5.Топографія глибоких шарів передньої ліктьової області: 1 - двоголовий м'яз плеча; 2 - плечовий м'яз; 3 - плече-променевий м'яз; 4 – супінатор; 5 – круглий пронатор; 6 – медіальна міжм'язова перегородка; 7 – плечова артерія; 8 - верхня колатеральна ліктьова артерія; 9 - нижня колатеральна ліктьова артерія; 10 – променева артерія; 11 - ліктьова артерія; 12 - зворотна ліктьова артерія; 13 - зворотна променева артерія; 14 – загальна міжкісткова артерія; 15 – променевий нерв; 16 - поверхнева гілка променевого нерва; 17 - глибока гілка променевого нерва; 18 – серединний нерв; 19 - ліктьовий нерв

Шкіра тонка, рухлива, з добре розвиненими сальними та потовими залозами. У підшкірній клітковині проходять поверхневі вени та нерви: зовні – v. cephalica та n. cutaneus antebrachii lateralis, зсередини - v. basilia та n. cutaneus antebrachii medialis. Обидві вени пов'язані між собою, утворюючи анастомози у формі літери М або N. Власна фасція ліктьової області з нижньомедіальної сторони товщає за рахунок сухожильного розтягування двоголового м'яза (aponeurosis bicipitalis). Під власною фасцією розташовуються м'язи, що формують ліктьову ямку, обмежену зовні плечопроменевим м'язом і супінатором, зсередини - круглим пронатором і згиначами зап'ястя, зверху - черевцем двоголового м'яза плеча, сухожилля якого впроваджується між двома першими групами. : медіальну та латеральну. У латеральній борозні проходить променевий нерв разом із колатеральною променевою артерією і ділиться на поверхневу та глибоку гілки. У медіальній борозні розташовується основний судинно-нервовий пучок, що складається з плечової артерії з двома венами, що супроводжують, і серединного нерва. Позаду aponeurosis bicipitalis плечова артерія ділиться на ліктьову та променеву, від яких відходять зворотні променева та ліктьова артерії.

Локтьовий суглоб (articulatio cubiti), є складним суглобом, що складається з плечоліктьового - між блоком плечової кістки та блокоподібною вирізкою ліктьової кістки; плечелучевого - між головкою виростка плечової кістки та ямкою головки променевої кістки; проксимального променеліктьового - між суглобовим півколо променевої кістки і променевою вирізкою ліктьової кістки, оточених загальною суглобовою капсулою. Надвиростки плечової кістки залишаються поза порожниною суглоба. Суглобову капсулу зміцнюють кільцева зв'язка променевої кістки (lig. annulare radii), ліктьова колатеральна зв'язка (lig. collaterale ulnare) і променева колатеральна зв'язка (lig. collaterale radii). Кровопостачання суглоба здійснюється за рахунок ліктьової суглобової мережі. Іннервують суглоб гілки променевого, серединного та ліктьового нервів.

17.7. ОБЛАСТІ ПЕРЕДПЛЕЧЧЯ

Передня і задня області передпліччя (regiones antebrachii anterior et posterior) обмежені двома горизонтальними лініями, що проходять зверху на 2 поперечних пальця нижче надпилищів плеча і знизу - на 1 см вище шилоподібних відростків ліктьової та променевої кісток. Двома вертикальними лініями, що з'єднують надвиростки плеча з шилоподібними відростками, передпліччя ділиться на передню та задню області (рис. 17.6).

Передпліччя покрите тонкою і рухомою шкірою, що іннервується зовнішнім, внутрішнім і заднім шкірними нервами передпліччя. Підшкірна клітковина слабо розвинена, і в ній, крім названих

Мал. 17.6.Поперечні зрізи передпліччя в середній третині: а - фасціальні ложа та м'язи передпліччя: 1 - променевий згинач зап'ястя; 2 - довгий долонний м'яз; 3 - ліктьовий згинач зап'ястя; 4 - глибокий згинач зап'ястя; 5 - розгинач мізинця; 6 - ліктьовий розгинач зап'ястя; 7 - розгинач V пальця; 8 - довгий розгинач I пальця; 9 - короткий розгинач I пальця; 10 - розгинач пальців; 11 - довгий м'яз, що відводить I палець; 12 - короткий променевий розгинач зап'ястя; 13 - довгий згинач I пальця; 14 - сухожилля довгого променевого розгинача зап'ястя; 15 - поверхневий згинач пальців; 16 - плечопроменеве м'яз; 17 – круглий пронатор.

6 - судини та нерви передпліччя: 1 - середня вена передпліччя; 2, 3 - медіальний шкірний нерв та медіальна підшкірна вена передпліччя; 4 - ліктьові артерія та вени; 5 - ліктьовий нерв; 6 - передні міжкісткові артерія та вени;

7 - задні міжкісткові артерія та вени; 8 - задній шкірний нерв передпліччя; 9 – задній міжкістковий нерв; 10 – передній міжкістковий нерв; 11 – променевий нерв; 12 - поверхнева гілка променевого нерва; 13 - променеві артерія та вени; 14, 15 - латеральний шкірний нерв та латеральна підшкірна вена передпліччя

шкірних нервів, що проходять v. cephalica (зовні) та v. basilica (зсередини), а іноді і третя вена – v. antebrachii intermedia. Поверхнева фасція слабо розвинена. Власна фасція товстіша і міцніша в проксимальному відділі, а донизу вона поступово стоншується. Вона покриває передпліччя з усіх боків і посилає до кісток передпліччя три міжм'язові перегородки: одну до ліктьової кістки (медіальну) і дві до променевої (передню та задню) і, таким чином, разом з міжкістковою перегородкою утворює три кістково-фасціальні ложі: переднє, заднє та зовнішнє.

У передньому кістково-фасціальному ложі розташовуються в чотири шари згиначі зап'ястя та пальців, а також пронатори та основні судинно-нервові пучки передпліччя. У першому шарі зовні всередину розташовуються такі м'язи: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus та m. flexor carpi ulnaris. У другому залягає m. flexor digitorum superficialis. У третьому шарі, розташованому під глибоким листком власної фасції, знаходяться m. flexor policis longus та m. flexor digitorum profundus. У четвертому лежить m. pronator quadratus. Між третім і четвертим шарами в нижній третині передпліччя розташовується міжм'язове простору клітковини Парона-Пирогова, що вміщує при розвитку флегмони до 0,25 гною.

У зовнішньому кістково-фасциальному ложі знаходяться променеві розгиначі зап'ястя та супінатор, що розташовуються в 4 шари: m. brachio-radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis та m. supinator. У задньому кістково-фасціальному ложі лежать розгиначі зап'ястя та пальців, розташовані у два шари: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi та m. extensor carpi ulnaris – перший шар; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus та m. extensor indicis – другий шар.

На передпліччі виділяють 5 судинно-нервових пучків, з них 4 розташовані на передній поверхні: променева артерія з венами та поверхнева гілка променевого нерва; ліктьова артерія з венами та ліктьовий нерв; серединний нерв з артерією серединного нерва; передній міжкістковий судинно-нервовий пучок і один на задній; задній міжкістковий судинно-нервовий пучок з глибокою гілкою променевого нерва.

Променева артерія з двома венами та поверхневою гілкою променевого нерва розташовується у променевій борозні між m. brachioradialis (зовні) та m. flexor carpi radialis (зсередини). Поверхнева гілка променевого нерва розташовується на всьому протязі назовні від артерії,

а в нижній третині йде під сухожилля плечопроменевого м'яза на тил передпліччя, кисті та пальців.

Локтьовий судинно-нервовий пучок, що включає ліктьову артерію, дві вени і розташований всередині від них ліктьовий нерв, проходить між m. flexor digitorum superficialis та m. flexor carpi ulnaris в ліктьовій борозні.

Серединний нерв разом з артерією, що його супроводжує (а. comitans n. medianus) з передньої міжкісткової артерії розташовується в серединній борозні між поверхневим і глибоким згиначами пальців, а в нижній третині передпліччя виходить на поверхню під власну фасцію.

Передній міжкістковий пучок утворений переднім міжкістковим нервом (гілка n. medianus) і передньою міжкістковою артерією (з системи ліктьової артерії) з венами, що супроводжують, розташовується на передній поверхні міжкісткової мембрани. У нижній третині передпліччя у верхнього краю квадратного пронатора, віддавши гілки до променево-зап'ясткового суглоба, артерія переходить на задню поверхню передпліччя, де бере участь в утворенні тильної мережі зап'ястя.

Задній міжкістковий судинно-нервовий пучок, утворений глибокою гілкою променевого нерва та a. interossea posterior (із системи a. ulnaris), з венами, що супроводжуються, розташовується між поверхневим і глибоким шарами м'язів тильної поверхні передпліччя.

17.8. ПЕНЗЛИК

Пензель (manus) проксимально обмежена лінією, що проходить над горохоподібною кісткою. Розрізняють області долоні (reg. palmae manus) та тилу (reg. dorsi manus) кисті. На долоні добре проглядаються два піднесення, утворені м'язами I і V пальців, - thenar і hypothenar. Середній відділ долоні має вигляд западини, відмежованої від тенора шкіряною складкою, проксимальна третина якої називається забороненою зоною Канавеля. У цій ділянці серединний нерв дає рухову гілку м'язів великого пальця, тому тут небезпечно робити розрізи.

Шкіра долонної поверхні кисті товста і малорухлива, тому що щільно пов'язана фіброзними перемичками з розташованим глибше долонним апоневрозом. Шкіра позбавлена ​​волосся і сальних залоз, але багата на потові залози, іннервується шкірними гілками.

ліктьового та серединного нервів. Підшкірна клітковина добре розвинена, пронизана фіброзними перемичками і має пористу будову. Власна фасція добре виражена, особливо в середніх відділах, де в неї вплітаються сухожильні волокна довгого та короткого долонних м'язів. Ця потовщена частина фасції у вигляді трикутника, основою зверненого до пальців, має назву долонного апоневрозу. У дистальних відділах долонного апоневрозу є три комісуральні отвори, через які судини та нерви виходять до пальців. Через ці отвори підшкірна клітковина проксимальних відділів пальців і долоні повідомляється з серединним подапоневротіческім простором долоні.

Власна фасція долоні поділяється на поверхневий та глибокий листки. Глибокий листок фасції покриває долонні та тильні міжкісткові м'язи. Поверхневий листок оточує пензель з усіх боків і переходить на пальці, прикріплюючись до бокових поверхонь фалангу пальців. Від нього відходять дві міжм'язові перегородки: медіальна – до V п'ясткової кістки та латеральна – до III п'ясткової кістки. Таким чином, на кисті утворюється 5 кістково-фіброзних просторів: тильний, глибокий, ложе тенора, ложе гіпотенора і серединне ложе долоні. Вмістом медіального та латерального просторів є м'язи V та I пальців, вмістом серединного ложа – оточені синовіальною оболонкою сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, а також основні судини та нерви долоні.

Безпосередньо під долонним апоневрозом розташовується поверхнева долонна артеріальна дуга, яка утворюється головним чином за рахунок ліктьової артерії та поверхневої гілки променевої артерії (рис. 17.7). Від поверхневої долонної дуги відходять три загальні пальцеві долонні артерії, які на рівні головок п'ясткових кісток приймають долонні п'ясткові артерії з глибокої долонної дуги і через комісуральні отвори виходять до пальців, де вони діляться на власні долоні. Загальні пальцеві долонні артерії до I і V пальців відходять безпосередньо від променевої і ліктьової артерій.

Під поверхневою долонною дугою розташовуються гілки серединного та ліктьового нервів, які за аналогією з артеріями поділяються на загальні та власні пальцеві нерви. Серединний нерв забезпечує I, II, III і променеву сторону IV пальців, ліктьовий - V палець і ліктьову сторону IV.

Мал. 17.7.Артерії долонної поверхні кисті (з: Синельников Р.Д. 1952): 1 - ліктьова артерія; 2 - ліктьовий нерв; 3 - ліктьовий згинач зап'ястя; 4-горо- ховидна кістка; 5 - глибока долонна гілка ліктьової артерії; 6 – retinaculum flexorum; 7 – поверхнева долонна дуга; 8 – глибока долонна дуга; 9 – загальні долонні пальцеві артерії; 10 - сухожилля поверхневого згинача пальців; 11 - сухожилля променевого згинача зап'ястя; 12 – серединний нерв; 13 – променева артерія; 14 - долонна гілка серединного нерва; 15 - поверхнева долонна гілка променевої артерії; 16 - короткий м'яз, що відводить I палець; 17 - згинач I пальця; 18 - м'яз, що приводить I палець; 19 – гілки артерії I пальця; 20 - власні пальцеві долонні артерії; 21 - фіброзну піхву сухожиль; 22 - гілки, що прободають; 23 - долонні п'ясткові артерії; 24 – m. pronator quadrates; 25 - сухожилля плечопроменевого м'яза; 26 - зап'ясткові долонні гілки ліктьової та променевої артерій; 27 – артерія I пальця; 28 – передня міжкісткова артерія; 29 - променева артерія II пальця

Під глибоким листком власної фасції на м'язах між кістками розташовується глибока долонна дуга, що формується за рахунок з'єднання глибокої гілки променевої артерії (переходить з тилу кисті через I міжп'ястний проміжок) і глибокої гілки ліктьової артерії. Від глибокої дуги відходять три групи гілок: долонні п'ясткові артерії, що анастомозують із загальними пальцевими артеріями, прободаючі гілки, що анастомозують з тильними п'ястними артеріями і зворотні артерії, що беруть участь у формуванні артеріальної мережі.

Тильна поверхня кисті покрита тонкою, дуже рухливою шкірою з помірно вираженими сальними та потовими залозами. Підшкірна клітковина слабо розвинена, дуже пухка, з добре вираженою мережею лімфатичних судин, тому при запальних процесах набряк з долонного боку поширюється на тил. У клітковині знаходяться розгалуження поверхневої гілки променевого нерва та тильної гілки ліктьового нерва, а також венозна мережа, що дає початок v. cephalica та v. Basilica. Під поверхневим листком власної фасції розташовуються сухожилля розгиначів зап'ястя та пальців. На тильній поверхні, безпосередньо під сухожиллями розгиначів, на зв'язковому апараті кісток зап'ястя розташовується тильна артеріальна мережа (rete carpi dorsalis), утворена тильними гілками променевої та ліктьової артерій. Від неї відходять три тильні артерії п'ясті, які на рівні головок п'ястних кісток діляться на дві тильні пальцеві артерії, що йдуть по бокових поверхнях суміжних пальців.

Під глибоким листком власної фасції знаходяться в замкнутих міжп'ястних проміжках 4 пари тильних та долонних міжкісткових м'язів.

Пальці.Шкіра та підшкірна клітковина пальців має аналогічну кисті будову. Поздовжні пучки долонного апоневрозу (власної фасції) переходять на пальці і прикріплюються по краях долонної поверхні фаланг, формуючи кістково-фіброзні канали, в яких розміщуються сухожилля згиначів пальців. Фіброзні канали на рівні міжфалангових суглобів укріплені поперечними та хрестоподібними зв'язками. Для зручності ковзання сухожиль всередині цих фіброзних каналів як самі канали, так і сухожилля покриті синовіальної оболонкою, що складається з парієтального (peritenon seu peritendinum), вісцерального (epitenon seu epitendinum) і брижового (mesotenon) листків (рис. 19). Між парієтальним та вісцеральним листками синовіальної піхви знаходиться щілиноподібне.

простір, заповнений синовіальною рідиною і званий порожниною синовіальної піхви. Протяжність синовіальних піхв згиначів пальців неоднакова (рис. 17.8). Синовіальне піхву I пальця в проксимальних відділах повідомляється з синовіальною сумкою променевого згинача зап'ястя і називається променевим синовіальним піхвою. Синовіальна піхва V пальця в проксимальному відділі, охоплюючи всі 4 пари сухожиль поверхневого і глибокого згиначів пальців, повідомляється з синовіальною сумкою ліктьового згинача зап'ястя і називається ліктьовим

Мал. 17.8.Синовіальні піхви долоні:

1 - піхву сухожилля довгого згинача великого пальця; 2 - піхву сухожиль V пальця; 3 - піхву сухожиль II пальця; 4 - піхву сухожиль III пальця; 5 - піхву сухожиль IV пальця

Мал. 17.9.Топографо-анатомічна будова пальця лише на рівні середньої фаланги. Поперечний розріз:

1 – шкіра; 2 - підшкірна жирова клітковина; 3 - сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальця; 4 - власна фасція (фіброзна піхва); 5 – перитенон; 6 – епітенон; 7 – мезотенон; 8 - порожнина синовіальної піхви; 9 – власний долонний пальцевий нерв; 10 – власна пальцева долонна артерія; 11 – фаланга пальця; 12 – тильний пальцевий нерв; 13 – тильна пальцева артерія; 14 - сухожилля розгинача пальця

синовіальним піхвою. Синовіальні піхви II, III і IV пальців починаються лише на рівні головок п'ясткових кісток. Закінчуються синовіальні піхви у всіх 5 пальців біля основ нігтьових фаланг.

Сухожилля поверхневого згинача пальців розщеплюються на дві ніжки і прикріплюються до бічних поверхонь основи середньої фаланги. Сухожилля глибокого згинача пальців проходять між ніжками поверхневого згинача і прикріплюються до основи нігтьової фаланги.

На тилі фаланг пальців сухожилля розгиначів пальців з'єднуються один з одним перемичками (connexus intertendineus), сплощуються та розщеплюються на три частини. Середні прикріплюються до основ середніх фаланг, а бічні - до основ нігтьових.

17.9. КОРДОНИ ТА ОБЛАСТІ НИЖНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ

Нижня кінцівка відокремлюється від тулуба спереду і зверху пахвинної складкою (plica inguinalis), ззаду і зверху - гребенем клубової кістки (crista iliaca) і умовною лінією, що з'єднує задньоверхню остюк клубової кістки з остистим відростком IV поперекового хребця.

На нижній кінцівці виділяють: сідничну область, області стегна, коліна, гомілки, гомілковостопного суглоба та стопи.

17.10. ЯГОДИЧНА ОБЛАСТЬ

Сіднична область (regio glutea) обмежена зверху гребенем здухвинної кістки, знизу - сідничною складкою, зсередини - міжягідної складкою (серединною лінією), зовні - лінією, що з'єднує передньоверхню остю здухвинної кістки з великим вертелом стегнової кістки.

Шкіра сідничної області товста, малорухлива, так як фіброзними перемичками зрощена з власною фасцією, що глибше лежить, містить пушкове волосся, сальні і потові залози. Іннервується верхніми, середніми та нижніми шкірними нервами сідниць (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Підшкірна клітковина добре розвинена і має дольчасту будову. Поверхнева фасція слабо виражена, а в зовнішніх відділах області вона розщеплюється на два листки і ділить клітковину на два шари - поверхневий і глибокий, який, переходячи в клітковину поперекової області, формує попереково-ягідну жирову подушку (massa adiposa lumboglutealis).

Власна фасція у верхнього краю великого сідничного м'яза розщеплюється на два листки. Поверхневий листок утворює фас- ційну піхву останньої. Глибокий же листок покриває м'язи другого шару: середній сідничний, грушоподібний, внутрішній запірний з близнючними і квадратний м'яз стегна.

Мал. 17.10.Топографія м'язів, судин і нервів сідничної області: 1 - великий сідничний м'яз; 2 - середній сідничний м'яз; 3 - малий сідничний м'яз; 4 - грушоподібний м'яз; 5, 7 - верхній і нижній близнюкові м'язи; 6 - внутрішній замикальний м'яз; 8 - квадратний м'яз стегна; 9, 10 - над-і підгрушоподібні отвори; 11 - крижово-горбова зв'язка; 12 - мале сідничний отвір; 13, 14 - верхні сідничні нерв та артерія; 15, 16 - нижні сідничні нерв та артерія; 17 – внутрішня статева артерія; 18 – статевий нерв; 19 - задній шкірний нерв стегна; 20 - сідничний нерв

Між м'язами першого і другого шару знаходиться значний шар пухкої жирової клітковини, в якому розташовуються основні судини та нерви, що виходять із порожнини тазу через над- та підгрушоподібні отвори (рис. 17.10).

Через надгрушоподібний отвір проходять верхні сідничні артерія, вена і нерв, гілки їх розташовуються глибше - між середнім (другий шар) і малою (третій шар) сідничними м'язами. Через підгрушоподібний отвір проходять зсередини назовні внутрішні статеві артерія та вени (a. et v. pudendae internae), статевий нерв (n. pudeudus), нижні сідничні артерія та вени (a.et v. gluteae inferiors), сідничний нерв (n. ischi ), задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior), і зовнішнє положення займає нижній сідничний нерв (n. gluteus inferior). Глибокий (третій) шар м'язів формують мала сіднична (вгорі) і зовнішня замикальна (внизу).

У сідничній області є два глибоких клітинних простору: між великим сідничним м'язом і другим шаром м'язів і між середнім і малим сідничними м'язами. Перший (під'ягодичний) кліткове простір по ходу сідничного нерва повідомляється з глибокої клітковиною задньої поверхні стегна, через підгрушоподібний отвір - з пристінковою клітковиною малого таза, через мале сідничне отвір по ходу статевих судин - з клітковин. нею сідничної артерії - з ложем м'язів стегна. Друге кліткове простір замкнене, так як середній і малий сідничні м'язи укладені в одну фасціальну піхву.

17.11. ТАЗОСТЕГНОВИЙ СУГЛОБ

Тазостегновий суглоб (articulatio coxae) утворений вертлужною западиною тазової кістки (acetabulum) та головкою стегнової кістки (caput ossis femoris). У зв'язку з неповною відповідністю суглобових поверхонь головки стегна та вертлужної западини остання доповнюється хрящовою губою (рис. 17.11).

Капсула суглоба прикріплюється по краю вертлужної западини назовні від хрящової губи. На стегні суглобова капсула спереду охоплює всю шийку до міжвертільної лінії, а ззаду не доходить до 1/3 шийки стегна до міжвертельної бугристості.

Мал. 17.11.Тазостегновий суглоб (розкритий) (з: Синельников Р.Д., 1952) 1 - напівмісячна поверхня; 2 - ямка вертлужної западини; 3 - прямий м'яз стегна; 4 – хрящова губа; 5 - зв'язування головки стегна; 6 - головка стегнової кістки; 7 - суглобова капсула (відвернута); 8 - поперечна зв'язка вертлужної западини; 9 - замикальна мембрана; 10 – суглобова губа

Навколо шийки стегна у капсулі проходять циркулярні сухожильні волокна, утворюючи кругову зону (zona orbicularis). Від головки стегна до ямки вертлужної западини тягнеться зв'язка головки стегнової кістки (lig. capitis femoris), в якій проходить гілка запірної артерії, частина частини головки стегна, що кровопостачає.

Суглобова капсула зміцнюється трьома зв'язками: здухвинно-стегнової (lig. Bertinii), сіднично-стегнової та лобково-стегнової. Між цими зв'язками суглобова капсула тонка, і в цих слабких місцях можуть відбуватися вивихи кульшового суглоба.

Кровопостачання суглоба здійснюється гілками глибокої артерії стегна, запірної артерії та сідничних артерій. Іннервується суглоб гілками стегнового, сідничного та замикального нервів.

17.12. ОБЛАСТИ стегна

Передня та задня області стегна (regiones femori anterior et posterior), обмежені зверху та спереду пахвинною складкою, зверху та ззаду – сідничною складкою, знизу – умовною горизонтальною лінією, проведеною на 2 поперечних пальця вище основи надколінка. Їх поділяють дві вертикальні лінії, що з'єднують надвиростки стегна з передньоверхньою остюком здухвинної кістки зовні і симфізом зсередини.

Шкіра стегна тонка, рухлива, з добре розвиненими потовими (у верхніх відділах) та сальними залозами. Інервується шкіра стегнової гілкою стегново-статевого, передніми шкірними гілками стегнового нерва, латеральним шкірним нервом стегна і шкірною гілкою замикального нерва (з поперекового сплетення) спереду і заднім шкірним нервом стегна (з крижового сплетення) ззаду.

Підшкірна клітковина на стегні добре виражена і поверхневою фасцією, що складається з двох листків, поділяється на кілька шарів. В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), та зовнішні статеві артерії ^а. pudendae externae). Крім того, на передньомедіальній поверхні стегна вертикально проходить v. saphena magna (рис. 17.12).

Мал. 17.12.Поверхневі утворення передньої області стегна у верхній третині: 1 – широка фасція стегна; 2 – серповидний край; 3 - ґратчаста фасція; 4 - поверхневі (підпахові) лімфатичні вузли; 5 – передні шкірні гілки стегнового нерва; 6 – шкірні гілки зовнішнього шкірного нерва стегна; 7 - поверхневі надчеревні артерія та вена; 8 - поверхневі артерія і вена, що огинають здухвинну кістку; 9 - зовнішні статеві артерія та вена; 10 - велика підшкірна вена

Власна фасція стегна (широка фасція; f. lata) є досить товстою фіброзною платівкою, особливо із зовнішнього боку, де в неї вплітаються сухожильні волокна м'язи напружувача широкої фасції. Ця потовщена ділянка власної фасції називається здухвинно-більшегомілковим трактом і в хірургії використовується для пластичних операцій. Оточуючи стегно з усіх боків, фасція посилає до стегнової кістки три міжм'язові перегородки: медіальну, що утворює, крім того, фасціальну піхву стегнового судинно-нервового пучка, латеральну та задню.

Таким чином, стегно ділиться на три кістково-фасціальні ложі: переднє, внутрішнє та заднє. Крім того, у верхніх відділах стегна (всередині від кравецького м'яза) власна фасція розщеплюється на поверхневий та глибокий листки. Поверхневий листок розташовується попереду стегнових судин і вплітається в пахвину. Внутрішня частина цього листка має масу отворів, через які поверхневі судини та нерви виходять у підшкірну клітковину, а v. saphena magna впадає в стегнову вену і носить назву ґратчастої фасції (f. CTibrosa). Якщо видалити решітчасту фасцію, виявляється невелике поглиблення овальної форми (fossa ovale), де розташовується гирло v. saphena magna, зване hiatus saphenus. Ця ділянка власної фасції є слабким місцем, де стегнові грижі виходять у підшкірну клітковину, і називається зовнішнім або поверхневим отвором стегнового каналу. Кордон між щільною зовнішньою і решітчастою внутрішньою частиною фасції має потовщену серпоподібну форму (margo falciformis), що закінчується верхнім, що вплітається в пахвину, і нижнім, що зливається досередини від стегнової вени з глибоким листком, ріжками.

Глибокий листок власної фасції (f. рectinea) назовні від m. iliopsoas досягає eminentia iliopectinea і називається здухвинно-гребінцевою дугою, arcus iliopectineus, що переходить у окістя лобкової кістки (lig. pectineale, seu Cooperi), опускається вниз позаду стегнових судин, покриваючи гребінцем до м'язів і гребінцем. Таким чином, простір, розташований позаду пахової зв'язки, клубово-гребінцевою дугою ділиться на два відділи: м'язову та судинну лакуни (рис. 17.13, 17.14). М'язова лакуна містить m. iliopsoas, n. femoralis та n. cutaneus femoris laterlis, судинна (менша за об'ємом) - стегнові артерію, вену та 2-3 глибокі пахові лімфовузли Розенмюллера-Пирогова.

Мал. 17.13.М'язова та судинна лакуни:

1 - пахова зв'язка; 2 - здухвинна кістка; 3 - здухвинно-гребінцева зв'язка; 4 – глибокий листок широкої фасції; 5 - лакунарна зв'язка; 6 – зовнішній шкірний нерв стегна; 7 – m. iliopsoas; 8 - стегновий нерв; 9, 10 - стегнові артерія та вена; 11, 12 - внутрішнє стегнове кільце з розташованими в ньому глибокими лімфатичними вузлами

Ці лімфовузли, розташовані у внутрішніх відділах судинної лакуни в пухкій жировій клітковині, при підвищенні внутрішньочеревного тиску легко видавлюються, і утворюється стегновий канал. Сам канал - це міжфасціальна щілина трикутної форми, всередині від стегнової вени обмежена спереду поверхневим листком широкої фасції, ззаду - глибоким листком, зовні - фасциальною піхвою стегнової вени. Внутрішнім отвором (або стегновим кільцем) стегнового каналу, розташованим у черевній порожнині (fossa femoralis) і покритим внутрішньочеревною фасцією, є медіальна частина судинної лакуни. Стегнове

кільце обмежене спереду пахвинною зв'язкою, ззаду - гребінчастою зв'язкою, зовні - стегнової веною і зсередини - лакунарною зв'язкою.

Вмістом переднього кістково-фасціального ложа є м'язи - згиначі стегна або розгиначі гомілки - і основний судинно-нервовий пучок нижньої кінцівки (a., v., n. femorales). Передня група м'язів утворена m. tensor f. Травні, m. sartorius, m. iliopsoas та m. quadriceps famoris, що складається з m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis та m. vastus intermedius.

Стегновий судинно-нервовий пучок у верхній третині стегна розташовується між двома листками власної фасції в sulcus iliopectineus, де артерія займає центральне положення, вена розташована всередині від неї, а нерв - назовні і відокремлений від артерії глибокої платівкою власної фасції. На 5-6 см нижче пахової зв'язки стегновий нерв розпадається на рухові та шкірні гілки, припиняючи своє існування, і лише одна довга

Мал. 17.14.Поперечні зрізи стегна середньої третини.

а - фасціальні ложа та клітковинні щілини: 1 - медіальний широкий м'яз стегна; 2 - кравецький м'яз; 3 - короткий м'яз, що приводить; 4 - довгий м'яз, що приводить 5 - тонкий м'яз; 6 - великий м'яз, що приводить; 7 - напівперетинковий м'яз; 8 - напівсухожильний м'яз; 9 - двоголовий м'яз стегна; 10 - латеральний широкий м'яз стегна; 11 - проміжний широкий м'яз стегна; 12 - прямий м'яз;

б - кровоносні судини та нерви плеча: 1 - стегнова вена, 2 - стегнова артерія; 3 – підшкірний нерв; 4 – велика підшкірна вена ноги; 5 - шкірна гілка замикального нерва; 6 – задній шкірний нерв стегна; 7 - сідничний нерв; 8, 9 - глибокі артерія та вена стегна

гілка (n. saphenus) досягає стопи. На цьому ж рівні від стегнової артерії, крім поверхневих гілок, відходить найбільша гілка - глибока артерія стегна, що віддає дві артерії, що оточують стегно, і у вигляді гілок, що прободають, що йде на задню поверхню. У середній третині стегна пучок розташований між m. vastus medialis та m. adductor longus у sulcus femoralis anterior і покритий спереду кравецьким м'язом. У нижній третині стегна a. et v. femoralis та n. saphemus входять у стегново-підколінний гунтерів канал, утворений m. vastus medialis зовні, m. adductor magnus зсередини та lamina vastoadductoria спереду. У межах цього каналу стегнова артерія віддає низхідну гілку коліна, яка разом із n. saphenus через передній отвір, розташований у сухожильній платівці, виходить на поверхню стегна.

Вмістом медіального кістково-фасциального ложа є м'язи стегна, що приводять: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus та m. gracilis. Тут під гребінчастим м'язом (m. pectiineus) розташовується другий судинно-нервовий (замикаючий) пучок стегна, що проникає на стегно з порожнини малого таза через замикальний отвір.

Вмістом заднього кістково-фасциального ложа є м'язи-розгиначі стегна або згиначі гомілки: напівсухожильний, напівперетинчастий, двоголовий м'язи стегна і сідничний нерв з супроводжуючими судинами. Сідничний нерв у верхній третині стегна розташовується під власною фасцією між двоголовим м'язом зсередини і нижнім краєм великого сідничного м'яза зовні, в середній і нижній третині нерв знаходиться між двоголовим м'язом зовні, напівсухожильним і напівперетинчастим м'язами зсередини.

17.13. ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Коліно (genu) обмежене двома горизонтальними лініями, проведеними на 2 поперечних пальця вище і нижче надколінка, а двома вертикальними лініями, що проходять через надмищелкі стегна, ділиться на передню та задню області.

Шкіра помірної товщини, малорухлива на кісткових виступах і рухоміша між ними. Підшкірна клітковина пухка, слабо розвинена спереду і краще ззаду. По медіальній поверхні коліна проходить v. saphena magna з n. saphenus, а по задній - v. saphena parva, яка в межах області пробує власну фасцію

Мал. 17.15.Топографія підколінної ямки:

I - двоголовий м'яз стегна; 2, 3 - напівсухожильний і напівперетинчастий м'язи стегна; 4 - підколінний м'яз; 5 - литковий м'яз; 6 - сідничний нерв; 7 - великогомілковий нерв; 8 - загальний малогомілковий нерв; 9 – зовнішній шкірний нерв ікри; 10 – внутрішній шкірний нерв ікри;

II - підколінна вена; 12 – підколінна артерія; 13 – глибокі підколінні лімфатичні вузли; 14 - мала підшкірна вена

і впадає у підколінну вену. Власна фасція є продовженням широкої фасції стегна, спереду та з боків вона зливається із сухожиллями та зв'язками суглоба, а ззаду переходить в апоневроз гомілки. Під своєю фасцією спереду розташовується сухожилля чотириголового м'яза стегна, що охоплює надколінок і що вже прикріплюється як власна зв'язка надколінка в області бугристості великогомілкової кістки. При видаленні власної фасції ззаду оголюється підколінна ямка (fossa poplitea), що має форму ромба і обмежена наступними м'язами: зверху і зовні - сухожиллям двоголового м'яза стегна, зверху і зсередини - напівсухожильної і напівперетинчастої м'язами, знизу - двома головками і. Дном підколінної ямки є підколінна поверхня стегнової кістки, капсула колінного суглоба і розташований на них підколінний м'яз (m. popliteus). Вмістом підколінної ямки є жирова клітковина, в якій розташовані підколінні лімфатичні вузли, та судинно-нервовий пучок, що складається з підколінної артерії, вени та кінцевого відділу сідничного нерва (рис. 17.15). Найбільш поверхово розташовується сідничний нерв, який у верхній частині підколінної ямки ділиться на загальний малогомілковий (n. peroneus communis) і великогомілковий (n. tibialis) нерви. Загальний малогомілковий нерв відхиляється назовні під сухожилля двоголового м'яза у напрямку до голівки малогомілкової кістки, де входить у верхній м'язово-малогомілковий канал. Великогомілковий нерв прямує до нижнього кута підколінної ямки у складі основного пучка. Від кожного з цих нервів лише на рівні середини підколінної ямки відходить по шкірному нерву ікри (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Кпереду і зсередини від великогомілкового нерва розташовується підколінна вена, і найглибше положення займає a. poplitea. Від підколінної артерії відходять 5 гілок до колінного суглоба: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis та a. genus media, які разом із поворотними великогомілковими артеріями та гілками стегнової артерії утворюють артеріальну мережу суглоба.

17.14. КОЛІННИЙ СУГЛОБ

Колінний суглоб (articulatio genus) утворений суглобовими поверхнями виростків стегнової та великогомілкової кісток та задньою поверхнею надколінка (рис. 17.16). Суглобові поверхні виростків неконгруентні, тому їх вирівнюють внутрішньосуглобові хрящі.

а б

Мал. 17.16.Колінний суглоб (з: Синельников Р.Д., 1952): а - нерозкритий; б - розкритий;

1 - надколінкова поверхня; 2 - задня хрестоподібна зв'язка; 3 - передня хрестоподібна зв'язка; 4 - передня меніско-стегнова зв'язка; 5 – медіальний меніск; 6 - великогомілкова колатеральна зв'язка; 7 - власна зв'язка надколінка; 8 - суглобова поверхня надколінка; 9 - малогомілкова колатеральна зв'язка; 10 – латеральний меніск; 11 - сухожилля двоголового м'яза стегна; 12 - зв'язування головки малогомілкової кістки; 13 - головка малогомілкової кістки; 14 - міжкісткова мембрана гомілки; 15 - суглобовий м'яз коліна; 16, 17, 2 1 - сухожилля чотириголового м'яза стегна; 18 - надколінок; 19, 22 - медіальна та латеральна підтримуючі зв'язки надколінка; 20 - бугристість великогомілкової кістки; 23 - поперечна зв'язка коліна

меніски. Латеральний меніск має форму літери О, медіальний - літери С. Спереду вони своїми суміжними краями з'єднані за допомогою поперечної зв'язки (lig. trausversum), а зовнішні краї вплітаються в капсулу суглоба. Особливістю суглоба є наявність внутрішньосуглобових зв'язок (lig. cruciatum anterior et posterior), що починаються в міжвиростковій ямці стегна і прикріплюються до міжвиросткового великогомілкової кістки. Другою особливістю суглоба є наявність великої кількості заворотів, що утворюються в силу різного рівня прикріплення фіброзної та синовіальної.

Мал. 17.17.Синовіальні сумки колінного суглоба

частин капсули суглоба та забезпечують більший обсяг згинань (рис. 17.17). Розрізняють 9 основних заворотів: один непарний (recessus superior; часто повідомляється з наднадколінковою сумкою), 4 парних передніх (2 верхніх та 2 нижніх) та 4 задніх (2 верхніх та 2 нижніх).

Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи - малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale).

Іннервується суглоб гілками загального малогомілкового, великогомілкового та підшкірного (n. saphenus) нервів. Кровопостачається колінний суглоб за рахунок численних артерій, що формують rete articulare genus, описану в попередньому розділі.

17.15. ОБЛАСТІ ГОЛЕНІ

Області гомілки (regiones cruris), обмежені двома горизонтальними лініями, проведеними через середину бугристості великогомілкової кістки зверху та основи кісточок знизу. Двома умовними лініями, що з'єднують кісточки з виростками великогомілкової кістки, гомілка ділиться на передню і задню області. (рис. 17.18).

Шкіра гомілки досить тонка і рухлива, за винятком передньомедіальної поверхні, де вона практично прилягає до окістя великогомілкової кістки. Інервується шкіра n. saphenus спереду та зсередини, n. cutaneus surae lateralis та n. peroneus superficialis спереду та зовні, n. cutaneus surae medialis ззаду та зсередини та n. suralis внизу. Підшкірна клітковина пухка, помірковано розвинена, за винятком переднемедіальної сторони, де її дуже мало. У підшкірній клітковині, крім названих нервів, розташовані медіальні притоки v. saphena magna, латерально – v. saphena parva. Поверхнева фасція тонка. Власна фасція гомілки (f. CTuris) відрізняється достатньою міцністю і набуває вигляду апоневрозу. У верхніх відділах гомілки вона зрощена з м'язами, а на всьому протязі медіальної поверхні зростається з окістям великогомілкової кістки. Оточуючи гомілка практично з усіх боків, вона посилає до малогомілкової кістки дві міжм'язові перегородки - передню і задню і разом з міжкістковою перегородкою ділить гомілку на три кістково-фасціальні ложі: зовнішнє, переднє і заднє.

Переднє кістково-фасціальне ложе містить три м'язи, що розгинають стопу і пальці, розташовані в один шар: m. tibialis anterior – зсередини, m. extensor digitorum longus зовні, і в нижній половині гомілки між ними розташовується m. extensor hallucis longus. У передньому фасціальному ложі на міжкістковій мембрані лежить a. tibialis anterior з двома супроводжуючими венами і назовні від них глибокий малогомілковий нерв (n. peroneus profundus) - гілка загального малогомілкового нерва.

У зовнішньому кістково-фасціальному ложі розташовуються довгі і короткі малогомілкові м'язи (m. peroneus longus et brevis). У ложі латеральних м'язів з підколінної ямки між ніжками довгого малогомілкового м'яза і шийкою малогомілкової кістки проникає загальний малогомілковий нерв (n. peroneus communis), який ділиться на поверхневий і глибокий малогомілкові нерви. Глибокий малогомілковий нерв йде в переднє ложе, а поверхневий спускається вниз у верхній м'язово-малогомілковий канал, потім проходить між

довгим і коротким малогомілковим м'язом і в нижній третині гомілки виходить у підшкірну клітковину.

У задньому кістково-фасціальному футлярі розташовані згиначі стопи та пальців, які глибоким листком власної фасції діляться на два шари: поверхневий та глибокий. Поверхневий шар представлений литковим (m. gastrocnemius), підошовним (m. plantaris) і камбаловидним (m. soleus) м'язами, які в нижніх відділах гомілки зливаються своїми сухожиллями, утворюючи одне потужне сухожилля п'яти (tendo calcaneus Achillis). Глибокий шар м'язів складають задня великогомілкова зовні, довгий згинач пальців - зсередини, і в нижній половині гомілки з'являється довгий згинач великого пальця, що прилягає до малогомілкової кістки і формує з кісткою нижній м'язово-малоберцевий канал (містить a. et v.

Мал. 17.18.Поперечні зрізи гомілки в середній третині:

а - фасціальні ложа та клітковинні щілини: передній великогомілковий м'яз; 2 - довгий згинач пальців; 3 - задній великогомілковий м'яз; 4 - сухожилля підошовного м'яза; 5 - литковий м'яз; 6 - камбаловидний м'яз; 7 - довгий згинач I пальця; 8 - довгий малогомілковий м'яз; 9 - короткий малогомілковий м'яз; 10 - довгий розгинач I пальця; 11 - довгий розгинач пальців.

б - кровоносні судини та нерви гомілки: 1 - передні великогомілкові артерія та вени; 2, 3 – велика підшкірна вена ноги, підшкірний нерв; 4 - задні великогомілкові артерія та вени; 6, 7 - мала підшкірна вена ноги та медіальний шкірний нерв ікри; 8 - малогомілкові артерія та вени; 9 - поверхнева гілка малогомілкового нерва; 10 - глибока гілка малогомілкового нерва

Між поверхневим і глибоким шарами м'язів задньої поверхні гомілки розташовується гомілкопідколінний канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в якому проходить основний судиннонервний пучок, що складається з задньої великогомілкової артерії (a. tibialis posterior) з двома венами і великогомілкового нерва (n. tibialis posterior). Нерв на всьому протязі знаходиться назовні від артерії.

17.16. СТОПА

Верхньою межею області стопи (regio pedis) є умовні лінії, що з'єднують верхівки кісточок на тилі та підошві стопи.

Шкіра тильної поверхні стопи тонка, рухлива, іннервується nn. ratanei dorsalis medialis та intermedius (з поверхневого малогомілкового нерва), n. cutaneus dorsalis lateralis (з n. suralis) та n. saphenus.

Шкіра підошовної поверхні стопи товста, нерухома, позбавлена ​​волосяного покриву, але є велика кількість потових залоз, що іннервується зовнішнім і внутрішнім підошовними нервами (з n. tibialis) і n. suralis.

Підшкірна клітковина на тилі слабо виражена, містить численні вени, що утворюють біля основ пальців мережу, з якої формується тильна венозна дуга (arcus venosus dorsalis pedis), що дає початок великій та малій підшкірним венам. Підшкірна клітковина підошви добре виражена, має комірчасту будову, оскільки пронизана фіброзними перемичками, що з'єднують шкіру з апоневрозом. Поверхнева фасція слабо виражена. Власна фасція за аналогією з пензлем щільна, міцна, особливо на підошовному боці, де вона має вигляд апоневрозу, в дистальних відділах якого розташовуються комісуральні отвори, що пропускають до пальців судини та нерви. Поверхневий листок своєї фасції, оточуючи стопу, посилає дві міжм'язові перегородки до III і V плюсневих кісток. Глибокий листок, що покриває міжкісткові м'язи, утворює глибокий кістково-фасціальний простір, а на тильній поверхні між глибоким і поверхневим листками розташовується тильний міжфасціальний простір.

У тильному міжфасціальному просторі розташовані у два шари такі м'язи: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus та m. extensor digitorum longus – перший шар; m. extensor hallucis brevis та extensor digitorum brevis - другий шар.

Мал. 17.19.Артерії стопи (з: Синельников Р.Д., 1952): а - тильна поверхня; б – підошовна поверхня; 1 - передня великогомілкова артерія; 2 - прободаюча гілка малогомілкової артерії; 3 – тильна артерія стопи; 4 – дугоподібна артерія; 5 - глибока підошовна гілка; 6 - гілки, що прободають; 7 - тильні плюсневі артерії 8 - задня великогомілкова артерія; 9 - медіальна підошовна артерія; 10 - латеральна підошовна артерія; 11, 12 - поверхнева та глибока гілок медіальної підошовної артерії; 13 – підошовна дуга; 14 - підошовні плюсневі артерії; 15 - власні підошовні пальцеві артерії

Основним судинно-нервовим пучком тилу стопи є a. dorsalis pedis з двома венами та глибокий малогомілковий нерв (рис. 17.19). Пучок проектується від середини відстані між кісточками до міжпальцевого проміжку, де можна промацати пульс. В основі пальців тильна артерія стопи формує a. arcuata, від якої до пальців відходять aа. metatarseae dorsales, що поділяються на тильні пальцеві артерії.

Медіальне ложе підошви стопи містить м'язи, що утворюють підвищення великого пальця (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Латеральне фасціальне ложе містить м'язи мізинця (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

У серединному ложі, відразу за апоневрозом, розташовуються короткий згинач пальців, квадратний м'яз підошви, сухожилля довгого згинача пальців з червоподібними м'язами, м'яз, що приводить в рух I палець, і сухожилля довгого малогомілкового м'яза.

На підошовному боці стопи розташовуються дві борозни, у яких лежать судини та нерви. Медіальна борозна містить медіальні підошовні судини та нерв (з a. tibialis pasterior і n. tibialis). Латеральні підошовні судини та нерв, як і попередні, досягають стопи, проходячи через кісточковий, п'ятковий та підошовні канали, а потім займають латеральну борозну. A. plantais lateralis, більша, лише на рівні V плюсневой кістки повертає всередину, утворюючи arcus plantaris, від якої відходять 4 a . metatarseає plantares, а з них виникають пальцеві підошовні артерії.

17.17. ОПЕРАЦІЇ НА КРОВЕНОСНИХ СУДІНКАХ КІНЦЕВ.

Перев'язування кровоносної судини в рані здійснюють при кровотечі з артерії або вени в результаті травми або розсічення судини в процесі операції. При цьому після осушення рани тампоном накладають на кінець судини, що кровоточить, кровоспинний затискач, проводять під затиск лігатуру і зав'язують перший вузол. Затискач повільно знімають і одночасно затягують вузол. Зав'язують другий вузол так, щоб вийшов морський вузол.

Перев'язування кровоносної судини протягом виконують зазвичай у разі пошкодження магістральних судин. Показання до операції:

розмозжена або вогнепальна рана, кровотеча через руйнування судини гнійним процесом або пухлиною, травматична аневризму, ампутація кінцівки, коли накладення джгута неможливе (анаеробна інфекція, висока ампутація тощо).

Найчастіше операцію виконують під місцевою інфільтраційною анестезією за А.В. Вишневському. Існують прямий та окружний доступи до судинно-нервового пучка залежно від відношення розрізу до проекційної лінії судин та нервів. Обхідний доступ виконують у випадках, коли судинно-нервовий пучок лежить поверхнево або в його проекції розташовуються поверхневі вени та шкірні нерви. Після введення новокаїну у піхву судиннонервного пучка тупим шляхом виділяють артерію. Лігатурною голкою Дешана з боку нерва проводять під артерію лігатуру та зав'язують її хірургічним вузлом. Відступивши в дистальному напрямку на 2 см, аналогічно накладають другу лігатуру. Між лігатурами накладають прошивну лігатуру. Артерію розсікають між дистальною та прошивною лігатурою. На центральному відрізку судини залишається дві лігатури, що дозволяє уникнути вторинної кровотечі через зісковзування лігатури. Перетин артерії виконують для денервації судини та поліпшення окольного кровообігу в кінцівки. Для покращення мікроциркуляції в деяких випадках одночасно проводять перев'язку однойменної вени за методом Опеля.

Перев'язка плечової артерії на плечі. Хворого укладають на операційний стіл, поміщають руку на приставному столику в положенні супінації. Проекційна лінія плечової артерії проходить від вершини пахвової западини до середини відстані між медіальним надвиростком плеча та сухожиллям двоголового м'яза. Розріз поверхневих тканин довжиною 8-10 см проводять, відступивши 2 см назовні від проекційної лінії. Плечову фасцію розсікають по жолобуватому зонду, двоголовий м'яз відводять назовні. Через задню стінку фасціального футляра м'яза, який одночасно є передньою стінкою піхви судинно-нервового пучка, оголюють плечову артерію, серединний нерв і плечові вени. На плечову артерію накладають лігатури, між якими перетинають посудину. Кільцевий кровообіг після перев'язки плечової артерії здійснюється по гілках глибокої артерії плеча - серединної та променевої окольних артерій, які анастомозують зі зворотними променевою та міжкістковою артеріями.

Перев'язка променевої артерії передпліччя. Проекційна лінія променевої артерії на передпліччі проходить від медіального краю сухожилля двоголового м'яза до точки, розташованої на 0,5 см всередині від шилоподібного відростка променевої кістки (пульсова точка). Розсікають поверхневі тканини розрізом по проекційній лінії довжиною 6-8 см, між плечопроменевим м'язом і променевим згиначем пензля виділяють променеву артерію, вени і поверхневу гілка променевого нерва. Кільцевий кровообіг після перев'язки променевої артерії здійснюється за анастомозами з ліктьовою артерією (поверхнева та глибока долонні дуги та артеріальна мережа променево-зап'ясткового суглоба).

Перев'язка стегнової артерії. Проекційна лінія стегнової артерії при ротованій назовні, злегка зігнутої в колінному і тазостегновому суглобах кінцівки проходить від середини пахвинної зв'язки до горбка стегнової кістки (лінія Кена). Перев'язку стегнової артерії краще проводити нижче рівня відходження від неї глибокої артерії стегна. Розріз довжиною 8-10 см виконують по проекційній лінії у середній третині стегна. Кравецьку м'яз відводять назовні. Стегнова артерія займає в судинно-нервовому пучку найбільш поверхове положення. Після її перев'язки обхідний кровообіг здійснюється за анастомозами між гілками глибокої артерії стегна та артеріальною мережею колінного суглоба.

17.18. ОПЕРАЦІЇ ПРИ ГНІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

М'ЯКИХ ТКАНИНЬ КІНЦЕВ.

Гнійні захворювання м'яких тканин є найчастішою хірургічною патологією кінцівок. Оперативне втручання показано на стадії гнійного розплавлення тканин, при великому осередку інфільтрації м'яких тканин з абсцедуванням і лімфангітом. Операція повинна забезпечувати розтин усіх гнійних затіків, їх дренування та ліквідацію гнійного вогнища.

17.18.1. Операції при флегмонах кінцівок

Поверхневі гнійні осередки локалізуються в основному в підшкірній жировій клітковині (поверхневі флегмони, фурункули, карбункули, гідраденіти, поверхневі аденофлегмони, атероми, що нагноилися). Операцію виконують під місцевою анестезією. При цьому гнійні осередки розкривають в області найбільш вираженої.

флюктуації або у центрі інфільтрату. Після випорожнення порожнини гнійного осередку її дренують і накладають пов'язку з гіпертонічним розчином.

Положення та розповсюдження глибоких флегмон кінцівок визначаються топографією фасціальних футлярів, судиннонервових пучків та клітинних просторів конкретних областей кінцівок. Відповідно до цього здійснюють оперативний доступ (рис.17.20). Операцію виконують під наркозом, внутрішньокістковим знеболенням або футлярною анестезією. Після розтину поверхневих тканин і власної фасції в глибші шари проникають тупим шляхом, користуючись анатомічним пінцетом, затискачем або корнцангом. Розкривають та обстежують гнійну порожнину, тупим роз'єднанням тканин ліквідують кишені та затіки. При необхідності виконують додатковий розріз чи контрапертуру. Після випорожнення гнійної порожнини її дренують марлевими або гумовими випускниками, вводять гумові та поліхлорвінілові трубки для введення антисептиків та антибіотиків. Уникають контакту дренажів з великими судинами для профілактики пролежню судини та подальшої кровотечі.

Мал. 17.20.Розрізи при флегмонах кінцівок

17.18.2. Операції при панариціях

Хворі з гнійними захворюваннями пальців (панариції) становлять найбільшу групу амбулаторних хірургічних хворих. У виникненні панариціїв домінуючу роль грають відкриті мікротравми та колоті поранення пальців. Анатомічні особливості будови тканин пензля визначають своєрідність перебігу гнійних процесів.

Панариції долонної поверхні пальців (Рис. 17.21)

Шкірний панарицій є гнійною порожниною в товщі епідермісу і, як правило, є наслідком нагноєння водяних мозолів. При невеликих нерозкритих вогнищах видаляють гнійну рідину примочками 96% етилового спирту, змащують розчином діамантового зеленого. При великих або шкірних панариціях, що розкрилися, обережно видаляють відшарований епідерміс, осушують рану і змащують розчином діамантового зеленого.

Підшкірний панарицій частіше локалізується на долонній поверхні нігтьової фаланги. Через наявність фіброзних перегородок у товщі підшкірної жирової клітковини запалення має тенденцію до гнійного розплавлення тканин та швидкого поширення вглиб.

Операцію виконують під провідниковою анестезією щодо Лукашевича-Оберста. На основу пальця накладають джгут. На тилі основної фаланги з латеральної та медіальної сторін внутрішньошкірно вводять 1-2% розчин новокаїну і через отримані лимонні скоринки голку просувають до долонної поверхні з одночасним введенням 5-10 мл розчину новокаїну. Анестезія настає через 3-5 хв.

Розрізи при локалізації панариція на середній та основній фалангах виконують на долонно-бічних поверхнях і не розповсюджують на міжфалангові складки (розрізи Клаппа) (рис.17.22). При цьому не пошкоджуються робоча (долонна) поверхня пальця та судинно-нервові пучки. Наскрізне дренування здійснюють гумовою стрічкою.

При локалізації панариція на нігтьовій фаланзі на одній бічній поверхні виконують ключкоподібний розріз, на іншій накладають контрапертуру (розріз Зегессера). Здійснюють наскрізне дренування гумовою стрічкою. Цей розріз дозволяє уникнути денервації фаланги.

Сухожильний панарицій - запалення синовіальної піхви сухожилля (тендовагініт), що супроводжується здавленням гнійним

Мал. 17.21.Види панарыцій (з: Гостищев В.К., 1996):

1-4 – пароніхії; 5 – шкірний; 6 – підшкірний; 7 – шкірно-підшкірний «у вигляді запонки»; 8 - сухожильний; 9 – суглобовий; 10-12 – кістковий

Мал. 17.22.Розрізи при панариціях.

Розрізи при підшкірній панариції нігтьової фаланги на III пальці - ключкові розрізи, на IV пальці - розріз Зегессера. Розрізи при сухожильній панариції пальців кисті по Клаппу, IV пальця - по Канавелу (при некрозі сухожилля). Розрізи при флегмонах кисті. Позначено «заборонену зону тенара»

вмістом брижі сухожилля і кровоносних судин, що проходять в ній. При несвоєчасній операції це призводить до некрозу сухожилля.

Операцію виконують під провідникової анестезією за Брауном-Усольцевой: 0,5-1% розчин новокаїну вводять з тильної поверхні кисті в дистальні відділи проміжків між п'ястками до долонної поверхні. Анестезія настає через 5-10 хв.

Виконують розрізи на середній та основній фалангах, через які розкривають синовіальну піхву пальця. Виробляють наскрізне дренування гумовою стрічкою. Щоб уникнути пошкодження брижі сухожилля, стрічку проводять над сухожиллям.

При тендовагініті I пальця виконують розрізи Клаппа на основній фаланзі, розкривають і дренують променеву синовіальну сумку розрізом в області підвищення великого пальця. При цьому для збереження гілок серединного нерва відступають від складки тенара назовні на 1 см.

При тендовагініті V пальця, крім розрізів Клаппа, на середній та основній фалангах розкривають і дренують ліктьову синовіальну сумку розрізом по зовнішньому краю гіпотенара.

Панариції тильної поверхні пальців

Піднігтьовий панарицій розкривають під місцевою анестезією шляхом повного чи часткового видалення нігтьової платівки.

Колонігтьовий панарицій (пароніхій) оперують, використовуючи провідничну анестезію по Лукашевичу-Оберсту. Колонігтьової панарицій бічного нігтьового валика розкривають поздовжнім розрізом бічного валика. Колонігтьової панариції заднього нігтьового валика розкривають П-подібним розрізом. Під викроєний клапоть як дренаж укладають гумову стрічку.

17.18.3. Операції при флегмонах кисті

Комісуральну флегмону розкривають поздовжнім розрізом у проміжку між головками п'ясткових кісток. Використовують провідничну анестезію по Брауну-Усольцеву.

Флегмони серединного ложа (подапоневротична флегмона), ложа тенара та гіпотенарарозкривають поздовжніми одиночними чи парними розрізами, уникаючи ушкодження гілок серединного та ліктьового нервів. Ефективним є наскрізне дренування.

17.19. АМПУТАЦІЇ ТА ЕКЗАРТИКУЛЯЦІЇ

Ампутація- Усічення кінцівки протягом кістки. Видалення периферичної частини кінцівки на рівні суглоба без перетину кістки називається екзартикуляцією.Ці операції відносяться до категорії операцій, що калічать, і визначення показань є складним завданням. Ампутації та екзартикуляції виробляють при травмах з порушенням життєздатності периферичної частини кінцівки, синдромі тривалого роздавлювання, гангрені кінцівки через різні причини (патологія судин, опіки, відмороження тощо), прогресуючу газову гангрену, деякі гнійні процеси, онкологічної патології. При виконанні операції з огляду на

фізичної та психологічної тяжкості операційної травми, що частіше використовують загальне знеболювання.

Класифікують ампутації за різними ознаками. За часом виникнення показань виділяють первинні, вторинні та повторні (реампутації). По виду розтину м'яких тканин розрізняють кругові (циркулярні), еліпсоподібні та клаптеві ампутації (рис. 17.23).

Мал. 17.23.Розрізи м'яких тканин при ампутаціях (з: Матюшин І.Ф., 1982):

1 – циркулярний (круглий); 2 - овальний (еліпсоїдний); 3 - у вигляді ракетки; 4 - дволоскутний; 5 - однолоскутний

Спосіб укриття кукси кістки при ампутації визначає опороспроможність кукси кінцівки. Залежно від використовуваних тканин виділяють шкірну, фасціопластичну, міопластичну та кістково-пластичну ампутації.

Створення запасу м'яких тканин для укриття кукси кістки забезпечується зрушенням їх у проксимальному напрямку при пошаровому розсіченні (рис. 17.24). При гільйотинній ампутації не виробляють їх відтягування і кісткову куксу не вкривають. Операцію застосовують при газовій гангрені, тяжкому стані хворого. Одномоментна

Рис. 17.24.Способи розсічення м'яких тканин при ампутаціях (матюшин І.Ф., 1982):

а - гільйотинна ампутація; 1 – кістка; 2 - окістя; 3 – м'язи; 4 – власна фасція; 5 - підшкірний жировий шар; 6 – шкіра; б – одномоментна ампутація; в – двомоментна ампутація; г – тримоментна ампутація; д - фасціопластична ампутація; е – тендопластична ампутація

ампутація дозволяє створити запас поверхневих тканин, якими вкривають куксу кістки (шкірна та фасціопластична ампутації). При дво- та тримоментної ампутації створюється запас м'язових тканин для укриття опила кістки (міопластична ампутація).

Етапи операції: знеболювання, накладення джгута, пошарове розсічення тканин, перев'язка судин, обробка нервів, розсічення та зміщення окістя, перетин кістки, зняття джгута, пошарове ушивання рани та її дренування, післяопераційна іммобілізація кукси.

17.20. ОПЕРАЦІЇ НА КІСТКАХ

Поряд із консервативним лікуванням кісткової патології, у травматології та ортопедії застосовуються оперативні методи лікування. Найбільш типовими операціями на опорно-руховому апараті (на кістках та суглобах) є:

Скелетне витягування - зіставлення кісткових уламків шляхом їх дозованого та різноспрямованого розтягування спеціальними пристроями.

Остеотомія- розтин кістки для виправлення форми, осі, видалення зміненої кісткової тканини і т.д.

Трепанація- накладання отвору в кістки для доступу до інших структур, розтин патологічного вогнища.

Секвестр-і некректомія- видалення гнійної чи некротизованої ділянки кістки.

Шові склеювання кістки- з'єднання кісткових уламків шовним матеріалом (дротом, лавсановою стрічкою, кетгутом) або клеєм.

Екстра-і інтрамедулярний остеосинтез- з'єднання кісткових уламків металевими конструкціями, що накладаються на поверхню кістки або вводяться в кістково-мозковий канал

(Рис. 17.25).

Кісткова пластика - з'єднання кісткових уламків кістковим трансплантатом (рис. 17.26).

Компресійно-дистракційний остеосинтез - з'єднання кісток апаратами (рис. 17.27) Ілізарова або іншими апаратами для фіксації спицями кісткових уламків поза місцем перелому.

Мал. 17.25.Інтрамедулярний остеосинтез стегнової кістки металевим штифтом (з: Островерхов Г.Є., Лубоцький Д.М., Бомаш Ю.М., 1996)

Мал. 17.26.Кісткова пластика по Чакліну (з: Островерхов Г.Є., Лубоцький Д.М.,

Бомаш Ю.М., 1996)

Мал. 17.27.Апарат Г.А. Ілізарова (з: Островерхов Г.Є., Лубоцький Д.М.,

Бомаш Ю.М., 1996)

17.21. ОПЕРАЦІЇ НА СУСТАВАХ

Серед типових операцій на суглобах найвідомішими є:

Пункція суглобу- черезшкірний прокол капсули суглоба з лікувальною чи діагностичною метою.

Артротомія- розтин порожнини суглоба для дренування порожнини суглоба або з метою доступу до порожнини для подальшого оперативного втручання.

Артродез(Син.: Артроріз) - ортопедична операція фіксації суглоба в заданому положенні.

Резекція суглоба - видалення суглобових поверхонь та капсули суглоба з наступним артродезом.

Артропластика- Відновлення функції суглоба шляхом заміщення його пошкоджених структур.

Протезування суглоба - Заміщення резецированного суглоба штучним ендопротезом.

17.22. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

17.1. Хірург оголює пахвовий судинно-нервовий пучок розрізом по передній межі пахвової області. При цьому першою анатомічною освітою, з якою він зустрінеться, є:

1. Пахвова артерія.

2. Пахвова вена.

3. Плечове сплетення.

17.2. У пахвовій западині, на рівні ключично-грудного трикутника, стовбури плечового сплетення по відношенню до пахвової артерії розташовуються:

3. Зверху та спереду.

4. Зверху та ззаду.

5. З усіх боків.

17.3. У пахвовій западині, на рівні підгрудного трикутника, нерви плечового сплетення по відношенню до пахвової артерії розташовуються:

1. Медіально, латерально та спереду.

2. Медіально, латерально та ззаду.

3. Зверху та спереду.

4. Зверху та ззаду.

5. З усіх боків.

17.4. При флегмоні пахвової западини гнійний затік у задньому фасціальному ложі плеча розвивається по ходу:

1. Довгою головкою триголового м'яза плеча.

2. Клювовидно-плечовий м'яз.

3. Променевого нерва.

17.5. В області плеча розташовуються два фасціальні ложа з перерахованих:

1. Заднє.

2. Латеральне.

3. Переднє.

17.6. У передньому фасціальному ложі плеча розташовуються три м'язи з перерахованих:

1. Двоголовий м'яз плеча.

2. Триголовий м'яз плеча.

3. Клювовидно-плечовий м'яз.

4. Круглий пронатор.

5. Плечовий м'яз.

17.7. Хірург оголив плечову артерію у верхній третині плеча з метою

її перев'язування і вирішує питання про рівень перев'язки: до або після відходження глибокої артерії плеча. Визначте кращий рівень з позиції відновлення кровопостачання дистального відділу кінцівки:

1. Переважно перев'язка до відходження глибокої артерії плеча.

2. Переважно перев'язка після відходження глибокої артерії плеча.

3. Однаково можливі обидва рівні перев'язки.

17.8. У хворого з переломом плечової кістки на рівні хірургічної шийки сформувалася велика гематома в області перелому, найімовірніше внаслідок пошкодження:

1. Артерії, що живить плечову кістку.

2. Глибокій артерії плеча.

3. Задньої артерії, що обгинає плечову кістку.

4. Плечовий артерії.

17.9. У період формування кісткової мозолі після закритого перелому плечової кістки в середній третині у хворого розвинулося утруднене розгинання кисті, I, II і III пальців, кисть та пальці знаходяться у зігнутому положенні, порушена чутливість тильної поверхні зазначених пальців та відповідної ділянки тилу кисті, що явилося здавлення:

2. Променевого нерва.

3. М'язово-шкірного нерва.

4. Серединного нерва.

17.10. Венепункція в ліктьовій ямці може супроводжуватися різкою хворобливістю при попаданні деяких речовин, що вводяться в навколишні тканини, яка обумовлена:

1. Роздратуванням шкірних рецепторів.

2. Роздратуванням розташованих поблизу шкірних нервів.

3. Роздратуванням околовенозного нервового сплетення.

4. Роздратуванням серединного нерва.

17.11. У хворого коса різана рана у нижній третині передньої області передпліччя. При обстеженні виявлено відсутність згинання I, II, III пальців, розлади шкірної чутливості на долонній поверхні перших трьох пальців та відповідної частини долоні, що вказує на пошкодження:

2. Поверхневої гілки променевого нерва.

3. Серединного нерва.

17.12. Встановіть відповідність найменування сполучнотканинних оболонок нерва їх визначенню:

1. Епіневрій зовнішній.

2. Епіневрій внутрішній.

3. Періневрій.

4. Ендоневрій.

A. Сполучнотканинна оболонка нервового пучка.

Б. Сполучна тканина в нервовому пучку між нервовими волокнами.

B. Сполучна тканина між нервовими пучками.

Г. Сполучнотканинна оболонка навколо нервового стовбура.

17.13. Запальні процеси на долонній поверхні пальців та кисті супроводжуються вираженим набряком тилу кисті, що обумовлено:

1. Поширенням набряку по межфасциальним клітинним щілинам.

2. Переважним розташуванням на тилі кисті поверхневих вен.

3. Переходом на тил кисті більшості лімфатичних судин.

17.14. Одним із ускладнень гострого гнійного тендовагініту є некроз сухожилля згиначів пальця, що обумовлено:

1. Здавленням сухожилля гноєм, що накопичується в синовіальній піхві.

2. Гнійним розплавленням сухожилля в синовіальній піхві.

3. Здавленням брижі сухожилля гноєм, що накопичується в синовіальній піхві.

17.15. У хворого на цукровий діабет постін'єкційна флегмона під'ягодичного простору поширилася у вигляді гнійного затіку в заднє фасціальне ложе стегна по ходу:

1. Двоголовий м'яз стегна.

2. Напівперетинчасті м'язи.

3. Напівсухожильної м'язи.

4. Сідничного нерва.

17.16. Судинна лакуна обмежена:

1. Попереду.

2. Ззаду.

3. Зовні.

4. Зсередини.

A. Гребінчастою зв'язкою. Б. Лакунарним зв'язуванням.

B. Пахвинною зв'язкою.

Г. Здухвинно-гребінчастою дугою.

17.17. Внутрішнє кільце стегнового каналу обмежено:

1. Попереду.

2. Ззаду.

3. Латерально.

4. Медіально.

A. Стегнової вени.

Б. Гребінчастою зв'язкою.

B. Лакунарним зв'язуванням. Г. Пахвинною зв'язкою.

17.18. Вмістом стегнового каналу є:

1. Стегнова артерія.

2. Стегнова вена.

3. Стегнова грижа.

4. Стегновий нерв.

17.19. З кровоносних судин стегна для операції аортокоронарного шунтування як вільний судинний трансплантат використовуються:

1. Стегнова артерія.

2. Стегнова вена.

3. Велика підшкірна вена.

4. Глибока артерія стегна.

5. Замикальна артерія.

17.20. У гомілково-підколінному каналі розташовуються наступні артерія, вени і нерв:

1. Передні великогомілкові артерія та вени.

2. Задні великогомілкові артерія та вени.

3. Малогомілкові артерія та вени.

4. Великогомілковий нерв.

5. Глибокий малогомілковий нерв.

6. Поверхневий малогомілковий нерв.

17.21. До хірургічного відділення надійшов хлопчик із тупою травмою латеральної поверхні гомілки у верхній третині (удар хокейною ключкою). На рентгенограмі змін кісткових немає. Клінічно: опущено латеральний край стопи, порушено чутливість шкіри латеральної частини тилу стопи, крім І міжпальцевого проміжку. Така клінічна картина відповідає ушкодженню:

1. Великогомілкового нерва.

2. Глибокого малогомілкового нерва.

3. Загального малогомілкового нерва.

4. Поверхневого малогомілкового нерва.

17.22. Операція фіксації суглоба у заданому положенні називається:

1. Артродез.

2. Артроліз.

3. Артропластика.

4. Артротомія.

5. Резекція суглоба.

17.23. Операція відновлення рухливості у суглобі шляхом висічення фіброзних зрощень між суглобовими поверхнями називається:

1. Артродез.

2. Артроліз.

3. Артропластика.

4. Артротомія.

5. Резекція суглоба.

17.24. Операція відновлення функції суглоба шляхом заміщення пошкоджених або функціонально непридатних його елементів називається:

1. Артродез.

2. Артроліз.

3. Артропластика.

4. Артротомія.

5. Резекція суглоба.

17.25. Аперіостальний спосіб обробки кістки при ампутації кінцівки полягає в розсіченні окістя, зсув її дистально і розпилі кістки:

1. По краю розсіченої окістя.

2. Відразу відступивши від краю розсіченої окістя.

3. Відступивши від краю окістя на 3-5 мм.

4. Відступивши від краю окістя на 5-10 мм.

ДОДАТКИ

ВІДПОВІДІ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Глава 6. Підготовка до операції та знеболювання у хірургічній стоматології

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Розділ 8. Топографічна анатомія мозкового відділу голови

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 – 1б, 2В, 3А

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 – 1б, 2А, 3В.

Розділ 9. Оперативна хірургія мозкового відділу голови

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Розділ 10. Топографічна анатомія лицьового відділу голови

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 – 1б, 2а, 3в. 10.30 – 3. 10.48 – 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11. Оперативна хірургія лицьового відділу голови

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Розділ 12. Топографічна анатомія шиї

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 – 1Б, 2В, 3А. 12.27 – 2, 3, 7.

12.5 – 1В, 2А, 3Б. 12.28 – 3.

12.6 – 1В, 2Б, 3А. 12.29 – 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Розділ 13. Оперативна хірургія шиї

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 – 1. 13.18 – 1В, 2Г, 3А, 4Б.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографічна анатомія та оперативна хірургія грудей

14.2 – 2. 14.28 – 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 – 1. 14.32 – 1В, 2А, 3Г, 4Б.

14.7 – 1. 14.33 – 1В, 2Г, 3Б, 4А.

14.8 – 3Б. 14.34 – 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19-1В, 2Д, 3Г, 4А, 5Б. 14.45 – 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 – 1В, 2Д, 3А, 4Г, 5Б. 14.49 – 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографічна анатомія та оперативна хірургія живота

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1Д, 2В,Е, 3Б, 4Г, 5А, 6Ж 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1Б, 2Е, 3Д, 4В, Р, 5Ж, 6А 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1Ж, 2А,Е, 3Б,В,Г, 4Д 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографічна анатомія та оперативна хірургія тазу

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографічна анатомія та оперативна хірургія кінцівок

17.1 - 2.