Геморагічні діатези класифікація етіологія патогенез клініка діагностика лікування. Геморагічні діатези (лекція) Геморагічні діатези у дітей

Геморагічні діатези

Епідеміологія

Етіологія та патогенез

Класифікація

Ця класифікація не включає всі відомі геморагічні діатези. Їх більше 300. Вона є схемою принципів класифікування геморагічних станів, дотримуючись яких можна рубрифікувати не тільки будь-який з відомих геморагічних станів, а й кожен знову виявлений.
Класифікація тромбоцитопеній передбачає їх підрозділ залежно від основної причини, що їх викликає. Цих причин кілька: порушене відтворення, підвищене руйнування, депонування та розведення тромбоцитів. Причини тромбоцитопенії викладені нижче.

1. Фізичні фактори

Тромбоцитопатія

Розрізняють такі види тромбоцитопатій:

Крім констатації тромбоцитарних дефектів, необхідно доповнювати діагностику захворювання обов'язковою вказівкою кількісної сторони тромбоцитарної ланки (гіпотромбоцитоз, гіпертромбоцитоз, нормальна кількість тромбоцитів), а також констатацією супутньої патології.
Узагальнено захворювання, в основі яких лежить дефіцит певних плазмових факторів згортання крові (можливо їх все правильніше називати гемофілією).

Поразки ендотелію поділяються на вроджені та набуті. Представником вроджених ушкоджень ендотелію є спадкова геморагічна телеангіектазія (хвороба Рандю – Ослера).
Серед набутих уражень ендотелію розрізняють захворювання запального та імунного характеру, ушкодження, зумовлені механічними факторами. Запальні та імунні набуті геморагічні стани – це хвороба Шенлейн – Геноха, вузликовий артеріїт, алергічний гранулематоз, васкуліти при інфекційних захворюваннях та впливах ліків.
У цю ж підгрупу поєднуються хронічні запальні інфільтрати, такі як гранулематоз Вегенера, скроневий артеріїт, артеріїт Такаясу. Серед механічних пошкоджень ендотелію розрізняють ортостатичну пурпуру та саркому Капоші.

Геморагічні захворювання, зумовлені порушеннями субендотеліальних структур, також поділяються на вроджені та набуті. Серед уроджених виділяють синдром Ейлерс – Данлоса, еластичну псевдоксантому, синдром Марфана, а також хворобу недосконалого остеогенезу.
У набуті дефекти субендотелію поєднують геморагічні стани при амілоїдозі, сенільній пурпурі, кортикостероїдній пурпурі, простій пурпурі та геморагічні стани при цукровому діабеті.

КЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

Таблиця 2. Залежність характеру кровоточивості від виду порушення системі гемостазу

ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

Таблиця 3. Діагностична значущість геморагій при їх поєднанні з іншими симптомами

ДО ДІАГНОСТИКИ ДВС - СИНДРОМУ

Таблиця 4. Найчастіші причини геморагій при окремих патологічних станах

ПРОГРАМА 2. Обстеження хворих на ГД, стан яких вимагає невідкладного втручання.

ПРОГРАМА 3. Діагностика хвороб, що виявляються ГД, подовженням часу кровотечі за нормальної кількості тромбоцитів

Таблиця 5. Плазмові порушення гемостазу (гемофілії)

ПРОГРАМА 4. Діагностика хвороб, що проявляються ГД та збільшенням кількості тромбоцитів (500-600 х 109/л)

ПРОГРАМА5. Діагностика хвороб, що виявляються ГД, нормальним ВК та змінами тестів плазмового гемостазу

Гостра ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

Великі гематоми у пацієнта з гемофілією

ДВС - синдром на тлі стафілококової септицемії у 56 - річного чоловіка. Можна побачити шкірні геморагії, що варіюють у розмірах від невеликої пурпури до великих екхімозів.

Порушення у плазмовому компоненті гемостазу можуть бути не тільки вродженими, але й набутими. Найчастіше зниження рівня факторів згортання спостерігається при дисфункції печінкових клітин, оскільки всі фактори згортання, крім VIII, синтезуються гепатоцитом. Насамперед знижується рівень вітамін К-залежних факторів (II, VII, IX та X).
Аналогічна ситуація виникає при прийомі оральних антикоагулянтів - антивітамінів К. Проти білків згортання можуть утворюватися антитіла (частіше проти VIII фактора). Це спостерігається при аутоімунних захворюваннях, у післяпологовому періоді та при гіперчутливості до ліків (антибіотики, нітрофурани, сульфаніламіди та ін.).

Діагностика надлишкового фібринолізу як причини ГД проводиться у межах цієї програми. Сам факт підвищеного фібринолізу встановлюється лише лабораторним шляхом: виявлення подовження ТБ, прискорення лізису еуглобулінового згустку та підвищення рівня ПДФ.
Як причину розглядаються передозування тромболітичних препаратів та ДВС-синдром. Перше виключається виходячи з анамнестичних даних, тактика діагностики другого обговорювалася у відповідному розділі. Тут же слід звернути увагу на те, що при кровотечах, що виникають у хворих після операцій на передміхуровій залозі, піднебінних мигдаликах, при гіперменореї, виразковому ураженні шлунково-кишкового тракту, а також посттравматичних крововиливів в оці (гіфемах) слід припускати наявність надлишкового фібринолізу. Мабуть, він обумовлений локальним надлишком плазміну, оскільки за допомогою вищевказаних лабораторних методів у венозній крові його визначити не вдається. Проте призначення інгібіторів фібринолізу на лікування цих кровотеч дає хороший ефект.

ПРОГРАМА 6. Діагностика хвороб, що виявляються ГД при подовженому або нормальному ВК та незмінених тестах плазмового гемостазу

Зразкове формулювання діагнозу:

ВИСНОВОК

– загальна назва низки гематологічних синдромів, що розвиваються при порушенні тієї чи іншої ланки гемостазу (тромбоцитарної, судинної, плазмової). Спільними для всіх геморагічних діатезів, незалежно від їхнього походження, є синдром підвищеної кровоточивості (рецидивні, тривалі, інтенсивні кровотечі, крововиливи різних локалізацій) та постгеморагічний анемічний синдром. Визначення клінічної форми та причин геморагічних діатезів можливе після всебічного обстеження системи гемостазу – проведення лабораторних тестів та функціональних проб. Лікування включає гемостатичну, гемотрансфузійну терапію, місцеву зупинку кровотеч.

Загальні відомості

Геморагічні діатези – хвороби крові, що характеризуються схильністю організму до виникнення спонтанних або неадекватних травмуючого фактора крововиливів та кровотеч. Загалом у літературі описано понад 300 геморагічних діатезів. В основі патології лежать кількісні чи якісні дефекти одного чи кількох факторів згортання крові. При цьому ступінь кровоточивості може варіювати від дрібних петехіальних висипань до великих гематом, масивних зовнішніх та внутрішніх кровотеч.

За приблизними даними, у світі близько 5 млн. населення страждає на первинні геморагічні діатези. З урахуванням вторинних геморагічних станів (наприклад, ДВС-синдрому), поширеність геморагічних діатезів воістину велика. Проблема ускладнень, пов'язаних з геморагічні діатези, знаходиться в полі зору різних медичних спеціальностей - гематології, хірургії, реаніматології, травматології, акушерства та гінекології та багато інших. ін.

Класифікація геморагічних діатезів

Геморагічні діатези прийнято розрізняти залежно від порушення того чи іншого фактора гемостазу (тромбоцитарного, коагуляційного чи судинного). Цей принцип покладено в основу широко використовуваної патогенетичної класифікації і відповідно до нього виділяють 3 групи геморагічних діатезів: тромбоцитопатії, коагулопатії та вазопатії.

Тромбоцитопенії та тромбоцитопатії, або геморагічні діатези, пов'язані з дефектом тромбоцитарного гемостазу (тромбоцитопенічна пурпура, тромбоцитопенії при променевій хворобі, лейкозах, геморагічній алейії; есенціальна тромбоцитемія, тромбоцитопатії).

Коагулопатії, або геморагічні діатези, пов'язані з дефектом коагуляційного гемостазу:

• з порушенням першої фази згортання крові – тромбопластиноутворення (гемофілія)
• з порушенням другої фази згортання крові – перетворення протромбіну на тромбін (парагемофілія, гіпопротромбінемія, хвороба Стюарта Прауера та ін.)
• з порушенням третьої фази згортання крові - фібриноутворення (фібриногенопатії, вроджена афібриногенемічна пурпура)
• з порушенням фібринолізу (ДВС-синдром)
• з порушенням коагуляції у різних фазах (хвороба Віллебранда та ін.)

Вазопатії, або геморагічні діатези, пов'язані з дефектом судинної стінки (хвороба Рандю-Ослера-Вебера, геморагічний васкуліт, авітаміноз С).

Причини геморагічних діатезів

Розрізняють спадкові (первинні) геморагічні діатези, що маніфестують у дитячому віці, та набуті, найчастіше є вторинними (симптоматичними). Первинні форми є сімейно-спадковими і пов'язані з вродженим дефектом або дефіцитом одного фактора згортання. Прикладами спадкових геморагічних діатезів служать гемофілія, тромбостенія Гланцмана, хвороба Рандю-Ослера, хвороба Стюарта Прауер та ін.

До розвитку симптоматичних геморагічних діатезів зазвичай призводить недостатність одразу кількох факторів гемостазу. При цьому може відзначатися зменшення їх синтезу, підвищення витрачання, зміна властивостей, пошкодження ендотелію судин та ін. Причинами підвищеної кровоточивості можуть бути різні захворювання (ВКВ, цироз печінки, інфекційний ендокардит), геморагічні лихоманки та ін), дефіцит вітамінів (С, К та ін). До групи ятрогенних причин входить тривала або неадекватна за дозою терапія антикоагулянтами та тромболітиками.

Найчастіше набуті геморагічні діатези протікають у формі синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (тромбогеморагічного синдрому), що ускладнює різні патології. Можливий вторинне розвиток аутоімунних, неонатальних, посттрансфузійних тромбоцитопеній, геморагічного васкуліту, тромбоцитопенічної пурпури, геморагічного синдрому при променевій хворобі, лейкозах і т.д.

Симптоми геморагічних діатезів

У клініці різних форм гемостазіопатій домінують геморагічний та анемічний синдроми. Виразність їх проявів залежить від патогенетичної форми геморагічного діатезу та супутніх порушень. За різних видів геморагічних діатезів можуть розвиватися різні типи кровотеч.

Мікроциркуляторний(капілярний) тип кровоточивості зустрічається при тромбоцитопатиях та тромбоцитопеніях. Проявляється петехіально-плямистими висипаннями та синцями на шкірі, крововиливами у слизові оболонки, кровотечами після екстракції зуба, ясенними, матковими, носовими кровотечами. Геморагії можуть виникати при незначному травмуванні капілярів (при натисканні на шкіру, вимірі артеріального тиску тощо).

Гематомнийтип кровоточивості притаманний гемофілії, можливий при передозуванні антикоагулянтів. Характеризується утворенням глибоких та болючих гематом у м'яких тканинах, гемартрозів, крововиливів у підшкірно-жирову та заочеревинну клітковину. Масивні гематоми призводять до розшарування тканин та розвитку деструктивних ускладнень: контрактур, деформуючих артрозів, патологічних переломів. За походженням такі кровотечі можуть бути спонтанними, посттравматичними, післяопераційними.

Капілярно-гематомні(Змішані) геморагії супроводжують перебіг ДВС-синдрому, хвороби Віллебранда, спостерігаються при перевищенні дози антикоагулянтів. Поєднують петехіально-плямисті крововиливи та гематоми м'яких тканин.

Мікроангіоматознийтип кровоточивості зустрічається при геморагічному ангіоматозі, симптоматичних капіляропатіях. При цих геморагічних діатезах виникають завзяті рецидивні кровотечі однієї або двох локалізації (зазвичай носові, іноді - шлунково-кишкові, легеневі, гематурія).

Васкулітно-пурпурнийтип кровоточивості відзначається при геморагічних васкулітах. Являє собою дрібноточкові геморагії, які зазвичай мають симетричне розташування на кінцівках і тулуб. Після зникнення крововиливів на шкірі довго зберігається залишкова пігментація.

Часті кровотечі спричиняють розвиток залізодефіцитної анемії. Для анемічного синдрому, що супроводжує перебіг геморагічних діатезів, характерні слабкість, блідість шкірних покривів, артеріальна гіпотонія, запаморочення, тахікардія. При деяких геморагічних діатезах може розвиватися суглобовий синдром (припухлість суглоба, артралгії), абдомінальний синдром (нудота, переймоподібні болі), нирковий синдром (гематурія, біль у попереку, дизурія).

Діагностика

Метою діагностики геморагічних діатезів служить визначення його форми, причин та ступеня вираженості патологічних зрушень. План обстеження пацієнта з синдромом підвищеної кровоточивості складається гематологом спільно з фахівцем, що лікує (ревматологом, хірургом, акушером-гінекологом, травматологом, інфекціоністом та ін.).

Насамперед досліджуються клінічні аналізи крові та сечі, кількість тромбоцитів, коагулограма, кал на приховану кров. Залежно від отриманих результатів та передбачуваного діагнозу призначається розширена лабораторна та інструментальна діагностика (біохімічне дослідження крові, стернальна пункція, трепанобіопсія). При геморагічних діатезах, що мають імунний генез, показано визначення антиеритроцитарних антитіл (тест Кумбса), антитромбоцитарних антитіл, вовчакового антикоагулянту та ін. Додаткові методи можуть включати функціональні проби на ламкість капілярів (проби джгута, щипка, манже. УЗД печінки; рентгенографію суглобів та ін Для підтвердження спадкової природи геморагічних діатезів рекомендується консультація генетика.

Лікування геморагічних діатезів

При доборі лікування практикується диференційований підхід, що враховує патогенетичну форму геморагічного діатезу. Так, при підвищеній кровоточивості, спричиненій передозуванням антикоагулянтів та тромболітиків, показано відміну даних препаратів або корекцію їх дози; призначення препаратів вітаміну К (вікасолу), амінокапронової кислоти; переливання плазми. Терапія аутоімунних геморагічних діатезів заснована на застосуванні глюкокортикоїдів, імунодепресантів, проведенні; при нестабільному ефекті від їх застосування потрібне проведення спленектомії.

При спадковому дефіциті того чи іншого фактора згортання показано проведення замісної терапії їх концентратами, трансфузій свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси, гемостатичної терапії. З метою місцевої зупинки невеликих кровотеч практикується накладення джгута, пов'язки, що давить, гемостатичної губки, льоду; проведення тампонади носа та ін. При гемартрозах виконуються лікувальні пункції суглобів; при гематомах м'яких тканин - їх дренування і видалення крові, що накопичилася.

Основні принципи лікування ДВС-синдрому включають активне усунення причин цього стану; припинення внутрішньосудинного згортання, пригнічення гіперфібринолізу, проведення замісної гемокомпонентної терапії тощо.

Ускладнення та прогноз

Найчастішим ускладненням геморагічних діатезів служить залізодефіцитна анемія. При рецидивуючих крововиливах у суглоби може розвинутись їхня тугорухливість. Здавлення масивними гематомами нервових стовбурів може призвести до виникнення парезів і паралічів. Особливу небезпеку становлять профузні внутрішні кровотечі, крововилив у головний мозок, надниркові залози. Часте повторне переливання препаратів крові є фактором ризику розвитку посттрансфузійних реакцій, зараження гепатитом В, ВІЛ-інфекцією.

Течія та результати геморагічних діатезів різні. При проведенні адекватної патогенетичної, замісної та гемостатичної терапії прогноз щодо сприятливий. При злоякісних формах з неконтрольованими кровотечами та ускладненнями результат може бути фатальним.

1. Геморагічні діатези, зумовлені порушенням тромбоцитопоезу або тромбоцитарного гемостазу (тромбоцитопатії).

• Тромбоцитопенічна пурпура (ідіопатична та набута).
• Симптоматичні тромбоцитопенії (лейкози, геморагічна алейкія, променева хвороба та ін.).
• Тромбоцитопатії (порушення агрегаційно-адгезивної та інших функцій тромбоцитів).
• Геморагічна тромбоцитемія.

1. Геморагічні діатези, зумовлені порушенням згортання крові та фібринолізу або коагуляційного гемостазу (коагулопатії).
2. Порушення тромбопластиноутворення, або 1-ї фази зсідання крові.

• Гемофілії A, B та C.

1. Порушення тромбіноутворення, або 2-ї фази зсідання крові (диспротромбії).

• Гіпопроакцелерінемія (парагемофілія).
• Гіпопроконвертінемія.
• Недостатність фактора X (Стюарт-Прауера).

Гіпопротромбінемії (геморагічний діатез новонароджених; ендогенний К-авітаміноз при механічній жовтяниці; ураження печінки; медикаментозний або дикумарійний геморагічний діатез після передозування непрямих антикоагулянтів). Порушення утворення тромбіну (медикаментозний геморагічний діатез після передозування прямих антикоагулянтів типу гепарину).

1. Порушення фібриноутворення, або 3 фази згортання крові.

Афібриногенемічна пурпура (вроджена). Фібриногенопатії (придбані гіпофібриногенемії). Недостатність фібринстабілізуючого (XIII) фактора.

1. Порушення фібринолізу.

Фібринолітичні кровотечі та крововиливи, зумовлені гострим фібринолізом внаслідок тромбогеморагічного синдрому (синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, коагулопатії споживання) та передозування препаратів тромболітичної дії.

1. Порушення зсідання крові в різних фазах, обумовлене циркулюючими антикоагулянтами (антитромбопластинами, інгібіторами факторів VIII та IX, антитромбінами).

ІІІ. Геморагічні діатези, зумовлені ураженням судинної стінки (вазопатії).

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха). Геморагічна пурпура, пов'язана з інфекційно-токсичними, інфекційно-алергічними, дистрофічними та нейроендокринними впливами.

Геморагічний ангіоматоз (хвороба Рандю-Ослер-Вебера), С-авітаміноз (скорбут).

За 3.С. Баркагану, при геморагічних діатезах слід розрізняти такі основні типи кровоточивості:

1. Гематомний.Характерний для порушень внутрішнього механізму зсідання крові – спадкових (гемофілії) та набутих (поява в крові циркулюючих антикоагулянтів). Іноді спостерігається при передозуванні антикоагулянтів (заочеревинні гематоми).
2. Капілярний або мікроциркуляторний.Характерний для тромбоцитопенії та тромбоцитопатії, а також дефіциту плазмових факторів протромбінового комплексу (V, VII, X, II), гіпо- та дисфібриногенемій; проявляється петехіально-плямистими крововиливами в шкіру, слизові оболонки, кровотечами з ясен, матковими, носовими.
3. Змішаний капілярно-гематомний.Характерний для дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (тромбогеморагічного синдрому), хвороби Віллебранда (дефіцит фактора VIII, судинного фактора та порушення адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів), передозування антикоагулянтів. Виявляється в основному гематомами та петехіально-плямистими крововиливами.
4. Пурпуровий.Спостерігається при геморагічних васкулітах та інших зндотеліозах. Виявляється в основному симетрично розташованими дрібними точковими та еритемними геморагіями.
5. Мікроангіоматозний.Зумовлений спадковими та набутими дисплазіями судин (хвороба Рандю-Ослера, симптоматичні капіляропатії). Характеризується наполегливими повторюваними кровотечами однієї й тієї ж локалізації.

Не всі перелічені вище геморагічні діатези можна віднести до невідкладних станів, проте при багатьох із них у певні періоди геморагічний синдром носить настільки виражений характер, що необхідна невідкладна терапія.

До таких найбільш часто зустрічаються в терапевтичній клініці геморагічних діатез відносяться тромбоцитопенічна пурпура (вид тромбоцитопатії), гемофілії, медикаментозний (дикумариновий і гепариновий) геморагічний діатез, фібринолітичні кровотечі та крововиливу при тромбоєго передозування стрептокінази (представники коагулопатії) , геморагічний васкуліт та геморагічний ангіоматоз (види вазопатії)

Причини

Розрізняють спадкові (сімейні) форми з багаторічною, що починається з дитячого віку кровоточивістю і набуті форми здебільшого вторинні (симптоматичні). Більшість спадкових форм пов'язані з аномаліями мегакаріоцитів і тромбоцитів, дисфункцією останніх чи з дефіцитом чи дефектом плазмових чинників згортання крові, і навіть чинника Виллебранда, рідше з неповноцінністю дрібних кровоносних судин.

Більшість набутих форм кровоточивості пов'язана з синдромом ДВЗ, імунними та імунокомплексними ураженнями судинної стінки (васкуліт Шенлейна-Геноха, еритеми та ін.) та тромбоцитів (більшість тромбоцитопеній), з порушеннями нормального гемопоезу (геморагії при лейкозах, гіпо- та апластичних станах кровотворення, промені; судин (геморагічні лихоманки, висипний тиф та ін.), захворюваннями печінки та обтураційною жовтяницею (провідними до порушення синтезу в гепатоцитах факторів згортання крові), впливом лікарських препаратів, що порушують гемостаз (де загреганти, антикоагулянтибоцици васкуліти.

При багатьох перелічених захворюваннях порушення гемостазу носять змішаний характер і різко посилюються у зв'язку з вторинним розвитком синдрому ДВЗ, найчастіше у зв'язку з інфекційно-септичними, імунними, деструктивними або пухлинними (включаючи лейкози) процесами.

Симптоми

Клінічна картина гемофілії характеризується кровоточивістю, яка зазвичай буває пов'язана з якоюсь травмою, як побутовою, так і хірургічною. Найчастіше кровоточивість розвивається через деякий час після пошкодження тканин і характеризується труднощами в її зупинці. Кровотечі можуть бути зовнішніми, підшкірними, внутрішньом'язовими, внутрішньосуглобовими та паренхіматозними. Найбільш травматичними є крововилив у м'язи та суглоби.

Крововилив у порожнину черепа часто закінчується летально. Носові та ясенові кровотечі, крововиливи в слизові оболонки, пупкові кровотечі новонароджених, метрорагії, кровотечі із шлунково-кишкового тракту та сечовивідних шляхів можуть зустрічатися за будь-якого варіанта гемофілії. В окремих хворих кровоточивість може провокуватися інфекціями, що викликають місцеве запалення (ангіна, цистит, гострі респіраторні захворювання тощо).

Важливо мати на увазі, що вираженість геморагічних проявів лише при гемофіліях А та В має певну кореляцію з рівнем дефекту прокоагулянтів. За інших гемофілій цього чітко простежити не вдається.

Прояви геморагічних діатезів у дітей

Основний прояв будь-якого геморагічного діатезу – це підвищена кровоточивість. Залежно від причин виникнення виділяють 5 її варіантів:

• Гематомну. При цьому тип кровоточивості будь-який удар або падіння призводить до виливу крові у великих кількостях у м'які тканини, суглоби, внутрішні порожнини, а порушення цілісності шкірного покриву або слизової оболонки провокує розвиток сильної кровотечі. Даний тип кровоточивості характерний для гемофілії та набутих коагулопатій (кров дуже довго не згортається, тому виникає сильна кровотеча).
• Капілярну(її ще називають мікроциркуляторною). Основні прояви – дрібні кров'яні плями (петехії та екхімози) на шкірі та слизових. Можуть бути носові кровотечі, що сочиться, кровоточивість ясен. Такий тип кровоточивості виникає переважно при тромбоцитопеніях та тромбоцитопатиях.
• Змішану. При цьому стані є ознаки двох попередніх форм кровоточивості, тобто гематоми і невеликі кров'яні плями. Виникає такий стан, коли є порушення з боку системи тромбоцитів, і з боку плазмових факторів згортання крові. Наприклад, подібна картина є дуже характерною для хвороби Віллебранда.
• Ангіоматозну. За назвою відомо, що ця форма кровоточивості розвиває через патологію стінок судин. Основні прояви – це наполегливі кровотечі з носа, органів шлунково-кишкового тракту (як правило, з тих самих судин).
• Васкулітно-пурпурову. Основна проблема і причина цього варіанта кровоточивості полягає в імунному, токсичному чи алергічному ураженні дрібних судин. Крововиливи з'являються найчастіше симетрично в області великих суглобів, хоча можливі й інтенсивні внутрішні кровотечі. Спостерігається такий тип кровоточивості за хвороби Шенлейн-Геноха.

Всі інші симптоми геморагічних діатезів у більшості випадків є наслідком геморагічного синдрому. У дітей можуть хворіти на суглоби (внаслідок утворення в них гематом), живіт (при кровотечах у ШКТ), з'являтися ознаки анемії (блідість, слабкість, запаморочення). Якщо уражаються судини нирок, може змінюватися колір сечі. Також можуть бути неврологічні розлади – це ознака крововиливів у головний мозок. Загалом стан дитини, яка страждає на геморагічний діатез, значно погіршується з кожним днем.

Коли необхідно звернутися до лікаря

Батьки періодично мають оглядати дітей щодо синців. На гомілках у хлопців у нормі може бути кілька синців, оскільки нижні кінцівки – це дуже вразливе місце, особливо для малюків, які почали активно ходити. Крім того, синці певної локалізації можуть бути у дітей, які займаються спортом (наприклад, футболом, боротьбою). Якщо, крім кількох синців, ніяких інших скарг немає, панікувати не треба.

А ось забити на сполох і звернутися до дитячого лікаря необхідно обов'язково в наступних випадках:

• Якщо гематоми утворюються без видимих ​​причин і на незвичайних місцях (руки та ноги – це, як правило, звичайні місця), наприклад, на спині, грудях, животі, обличчі.
• Якщо після незначного пошкодження м'яких тканин виникає тривала кровотеча.
• Якщо у калі або сечі з'явилася кров.
• Якщо шкіра дитини стала блідою.
• Якщо у дитини відзначається підвищена стомлюваність.

Діагностика геморагічних діатезів

Загальна діагностика геморагічних захворювань та синдромів базується на таких основних критеріях:

• визначення термінів виникнення, давності, тривалості та особливостей перебігу захворювання (поява в ранньому дитячому, юнацькому віці або у дорослих і людей похилого віку, гострий або поступовий розвиток геморагічного синдрому, недавній або багаторічний (хронічний, рецидивний) його перебіг тощо);
• виявлення наскільки можна сімейного (спадкового) генезу кровоточивості (з уточненням типу успадкування) чи набутого характеру хвороби; уточнення можливого зв'язку розвитку геморагічного синдрому з попередніми патологічними процесами, впливами (у тому числі і лікувальними – лікарські препарати, щеплення та ін.) та фоновими захворюваннями (хвороби печінки, лейкози, інфекційно-септичні процеси, травми, шок тощо) ;
• визначення переважної локалізації, тяжкості та типу кровоточивості. Так, при хворобі Ослера-Рандю переважають і часто є єдиними завзяті носові кровотечі; при патології тромбоцитів – синяковість, маткові та носові кровотечі, при гемофіліях – глибокі гематоми та крововиливи у суглоби.

План обстеження пацієнта з синдромом підвищеної кровоточивості складається гематологом спільно з фахівцем, що лікує (ревматологом, хірургом, акушером-гінекологом, травматологом, інфекціоністом та ін).

Насамперед досліджуються клінічні аналізи крові та сечі, кількість тромбоцитів, коагулограма, кал на приховану кров. Залежно від отриманих результатів та передбачуваного діагнозу призначається розширена лабораторна та інструментальна діагностика (біохімічне дослідження крові, стернальна пункція, трепанобіопсія). При геморагічних діатезах, що мають імунний генез, показано визначення антиеритроцитарних антитіл (тест Кумбса), антитромбоцитарних антитіл, вовчакового антикоагулянту та ін. Додаткові методи можуть включати функціональні проби на ламкість капілярів (проби джгута, щипка, манже. УЗД печінки; рентгенографію суглобів та ін Для підтвердження спадкової природи геморагічних діатезів рекомендується консультація генетика.

Лікування геморагічних діатезів

Перед тим, як розпочати лікування, важливо успішно провести діагностику.

Для цього може знадобитися таке:

• Проведення загальних лабораторних та біохімічних досліджень крові та сечі.
• Визначення часу, необхідного для згортання крові.
• Проведення імунологічних, а також тесту з генерації тромбопластину, протромбіного та тромбіного тестів.
• Лабораторне обстеження сироватки.
• Проведення коагулограми.

Після проходження зазначених обстежень лікар може поставити точний діагноз та призначити відповідне лікування. Воно може включати як прийом певних медикаментів (наприклад, залізовмісних препаратів, кортикостероїдів) і вітамінних комплексів і добавок, так і більш радикальні методи: наприклад, пункцію суглоба, переливання плазми або еритроцитарної маси або видалення селезінки хірургічним шляхом.

При діагностуванні геморагічного діатезу важливо проводити профілактичні заходи, здатні зміцнити організм та підвищити його захисні функції. До них відносяться загартовування, помірні фізичні навантаження та вправи, збалансоване харчування з ретельно підібраним вітамінним складом. Крім того, особливо важливо убезпечити організм від можливості зараження вірусними захворюваннями в осінньо-весняний період. Для цього рекомендується приймати спеціально підібрані вітамінні комплекси.

При доборі лікування практикується диференційований підхід, що враховує патогенетичну форму геморагічного діатезу. Так, при підвищеній кровоточивості, спричиненій передозуванням антикоагулянтів та тромболітиків, показано відміну даних препаратів або корекцію їх дози; призначення препаратів вітаміну К (вікасолу), амінокапронової кислоти; переливання плазми. Терапія аутоімунних геморагічних діатезів заснована на застосуванні глюкокортикоїдів, імунодепресантів, проведенні плазмаферезу; при нестабільному ефекті від їх застосування потрібне проведення спленектомії.

При спадковому дефіциті того чи іншого фактора згортання показано проведення замісної терапії їх концентратами, трансфузій свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси, гемостатичної терапії. З метою місцевої зупинки невеликих кровотеч практикується накладення джгута, пов'язки, що давить, гемостатичної губки, льоду; проведення тампонади носа та ін. При гемартрозах виконуються лікувальні пункції суглобів; при гематомах м'яких тканин - їх дренування і видалення крові, що накопичилася.

Основні принципи лікування ДВС-синдрому включають активне усунення причин цього стану; припинення внутрішньосудинного згортання, пригнічення гіперфібринолізу, проведення замісної гемокомпонентної терапії тощо.

Ускладнення та прогноз геморагічних діатезів

Ускладнення при геморагічних діатезахзалежить від локалізації геморагій. При повторних крововиливах у суглоби виникають гемартрози при утворенні великих гематом в області проходження великих нервових стовбурів, можливе здавлення нервів з розвитком паралічів, парезів при крововиливах у головний мозок з'являються симптоми, характерні для порушення мозкового кровообігу.

При повторних переливаннях крові та плазми може розвинутись сироватковий гепатит, у хворих з повною відсутністю факторів згортання можливе утворення антитіл, що значно зменшує ефективність трансфузій; можливі посттрансфузійні реакції.

Всі симптоми геморагічних діатезів об'єднані в геморагічний синдром (стійка сукупність симптомів, що розвиваються із загальних причин), тобто синдром підвищеної кровоточивості:

• крововиливи під шкірою та слизовими оболонками (наприклад, у порожнині рота);
• кровотечі, наприклад, носові, маткові та ін;
• домішка крові в сечі та калі;
• припухлість та болючість суглобів;
• блювання кров'ю та ін.

• Загальна слабкість;
• зниження працездатності;
• запаморочення;
• непритомні стани (затьмарення свідомості);
• шум в вухах;
• миготіння «мушок» перед очима;
• задишка та серцебиття при незначному фізичному навантаженні;
• колючі болі у грудній клітці.

Форми

За походженнямвиділяють первинні, симптоматичні геморагічні діатезиі невротичну,або імітаційну, кровоточивість.

• Первинні геморагічні діатезиуроджені (існуючі при народженні) сімейно-спадкові захворювання, характерна ознака яких – дефіцит будь-якого одного (рідше кількох) факторів згортання крові (речовин, що містяться в рідкій частині крові або в тромбоцитах – кров'яних пластинках – і забезпечують згортання крові).
• Симптоматичні геморагічні діатезихарактеризуються недостатністю кількох факторів згортання крові. Вони можуть розвиватися при серцево-судинних, інфекційних, пухлинних захворюваннях, безконтрольному прийомі медикаментів та ін. У цих випадках виникнення кровоточивості ускладнює перебіг основного захворювання, погіршує результати лікування та прогноз.
• Невротична,або імітаційна, кровоточивістьвикликається у себе самими хворими внаслідок розладу психіки різними шляхами:
  • шляхом механічної травмування тканини (нанесення пошкоджень з утворенням синців, травмування порожнини рота і т. д.);
  • таємним прийомом лікарських препаратів, що погіршують згортання крові (найчастіше антикоагулянтів непрямої дії – препаратів, що перешкоджають утворенню факторів згортання у печінці);
  • самокатуванням, або садизмом (завданням пошкоджень собі чи іншій людині з метою отримання задоволення) і т.д.

• пов'язані з патологією (ураженням) судин;
• пов'язані зі зниженням кількості тромбоцитів (кров'яних пластинок) або з їхньою неповноцінністю;
• пов'язані з недостатньою кількістю факторів згортання (речовин, що забезпечують згортання крові) у плазмі (рідкій частині) крові;
• змішаного походження.

Причини

Причинами геморагічних діатезів є:

• порушення структури (будови) судинної стінки;
• зниження кількості тромбоцитів (кров'яних платівок) або їх неповноцінність;
• недостатній вміст у плазмі (рідкої частини крові) факторів згортання (речовин, що забезпечують згортання крові).

• наявність кровних родичів із порушеннями у системі згортання крові;
• захворювання печінки;
• захворювання нирок;
• Нестача в раціоні харчування вітамінів і мікроелементів (особливо при вегетаріанській дієті - відмові від вживання продуктів тваринного походження).

Діагностика

• Аналіз анамнезу захворювання та скарг (коли (як давно) з'явилися кровотечі та крововиливи, загальна слабкість та інші симптоми, з чим пацієнт пов'язує їх виникнення).
• Аналіз анамнезу життя. Чи є у пацієнта якісь хронічні захворювання, чи відзначаються спадкові (передаються від батьків до дітей) захворювання, чи має пацієнт шкідливі звички, чи тривалий час приймав якісь препарати, чи виявлялися у нього пухлини, чи контактував він з токсичними (отруєними) речовинами.
• Фізикальний огляд. Визначається колір шкірних покривів (можливі блідість та наявність підшкірних крововиливів). Суглоби можуть бути збільшені, малорухливі, болючі (при розвитку крововиливів у суглоби). Пульс може бути прискореним, артеріальний тиск – зниженим.
• Аналіз крові. Може визначатися зниження кількості еритроцитів (червоних клітин крові, норма 4,0-5,5х109/л), зменшення рівня гемоглобіну (особливої ​​сполуки всередині еритроцитів, що переносить кисень, норма 130-160 г/л). Кольоровий показник (ставлення рівня гемоглобіну, помноженого на 3, до перших трьох цифр кількості еритроцитів) залишається нормальним (у нормі цей показник 0,86-1,05). Кількість лейкоцитів (білих клітин крові, норма 4-9х10 9 /л) може бути нормальною, рідше підвищеною або зниженою. Кількість тромбоцитів (кров'яних пластинок, склеювання яких забезпечує згортання крові) залишається нормальною, рідше – зниженою або підвищеною (норма 150-400х10 9 /л).
• Аналіз сечі. При розвитку кровотечі із нирок або сечовивідних шляхів в аналізі сечі з'являються еритроцити.
• Біохімічний аналіз крові. Визначається рівень холестерину (жироподібна речовина), глюкози (простого вуглеводу), креатиніну (продукт розпаду білка), сечової кислоти (продукт розпаду речовин із ядра клітини), електролітів (калій, натрій, кальцій) для виявлення супутніх захворювань.
• Дослідження кісткового мозку, отриманого за допомогою пункції (проколювання із вилученням внутрішнього вмісту) кістки, найчастіше грудини (центральної кістки передньої поверхні грудної клітини, до якої кріпляться ребра), виконується в деяких випадках для оцінки кровотворення.
• Трепанобіопсія (дослідження кісткового мозку в його співвідношенні з навколишніми тканинами) виконується при взятті на дослідження стовпчика кісткового мозку з кісткою і окістя, зазвичай з крила клубової кістки (область таза людини, розташована найближче до шкіри) за допомогою спеціального приладу - трепана. Використовується в деяких випадках, що найбільш точно характеризує стан кісткового мозку.
• Тривалість кровотечі оцінюється при проколюванні пальця чи мочки вуха. При порушеннях судин або тромбоцитів цей показник збільшується, а при дефіциті факторів згортання залишається незмінним.
• Час зсідання крові. Оцінюється поява згустку у крові, набраної з вени пацієнта. Цей показник продовжується при дефіциті факторів згортання.
• Проба щипка. Оцінюється поява підшкірних крововиливів при здавленні складки шкіри під ключицею. Крововиливи з'являються лише при порушеннях судин або тромбоцитів.
• Проба джгута. На плече пацієнта накладається джгут на 5 хвилин, потім оцінюється виникнення крововиливів на передпліччя пацієнта. Крововиливи з'являються лише при порушеннях судин або тромбоцитів.
• Манжеточна проба. На плече пацієнта накладається манжета вимірювання артеріального тиску. У неї нагнітається повітря до тиску 90-100 мм рт. на 5 хвилин. Після цього оцінюється виникнення крововиливів на передпліччя пацієнта. Крововиливи з'являються лише при порушеннях судин або тромбоцитів.
• Можлива також консультація.

Лікування геморагічного діатезу

• Консервативна (тобто без операції) терапія -Залежно від виду геморагічного діатезу застосовуються різні препарати:
  • вітаміни у разі порушення структури (будови) судинної стінки;
  • глюкокортикоїди (синтетичні аналоги гормонів кори надниркових залоз людини) при зниженні кількості тромбоцитів (кров'яних пластинок);
  • штучні фактори згортання (речовини, що забезпечують згортання крові) при їх дефіциті.

• Місцева зупинка кровотеч - застосовуються:
  • джгут;
  • гемостатична (кровоспинна) губка;
  • тампонада носа (щільне заповнення порожнини носа поглинаючим матеріалом, наприклад, ватою, марлею та ін);
  • давить пов'язка;
  • холод на місце кровотечі (наприклад, грілка з льодом) та ін.

• Хірургічне лікування:
  • ​ видалення селезінки (місця загибелі клітин крові) застосовується при повторюваних масивних крововтратах. Подовжує термін життя клітин крові;
  • видалення ділянки неповноцінної судини, яка постійно ушкоджувалася з розвитком кровотеч. У деяких випадках проводиться заміна віддаленої частини судини на протез;
  • пункція (проколювання) суглобів з видаленням з них крові, що вилилася;
  • постановка штучного суглоба при незворотному пошкодженні власного суглоба кров'ю, що вилилася.

• Лікувальна фізкультура сприяє збереженню нормального обсягу рухів у суглобах після крововиливів у них.
• Фізіотерапія (Вплив на організм фізичними факторами, наприклад, магнітним або електричним полем та ін) покращує розсмоктування крововиливів, сприяє відновленню суглобів.
• Гемокомпонентна терапія (тобто переливання компонентів донорської крові).
  • Переливання свіжозамороженої плазми (Рідкої частини крові донора. Швидке заморожування плазми зберігає в ній фактори згортання). Відновлює дефіцит всіх факторів згортання. Багаторазові переливання плазми підвищують ризик порушень у системі імунітету (захисних сил організму) у пацієнта.
  • Переливання тромбоцитарної маси (донорських тромбоцитів – кров'яних платівок).
  • Переливання еритроцитарної маси (еритроцитів – червоних клітин крові, виділених із донорської крові) або відмитих еритроцитів (донорських еритроцитів, звільнених від білків, прикріплених з їхньої поверхні. Відмивання еритроцитів знижує частоту і вираженість негативних реакцій з їхньої переливання). Виконується за життєвими показаннями (тобто за наявності загрози життю пацієнта).
• Загрозою для життя пацієнтазі зниженою кількістю еритроцитів є два стани:
  • анемічна кома (втрата свідомості з відсутністю реакції на зовнішні подразники внаслідок недостатнього надходження кисню до головного мозку внаслідок значного або швидкого зниження кількості еритроцитів);
  • важкий ступінь анемії (тобто рівень гемоглобіну – особливої ​​речовини еритроцитів, що переносить кисень, нижче 70 г/л (грамів гемоглобіну на 1 літр крові)).

Ускладнення та наслідки

Ускладнення геморагічних діатезів:

• залізодефіцитна анемія (зниження рівня гемоглобіну (особливої ​​речовини еритроцитів (червоних клітин крові), що переносить кисень) внаслідок нестачі заліза);
• імунні порушення (зміни у системі захисних сил організму);
• параліч (втрата рухів в одній або кількох частинах тіла) внаслідок крововиливів у мозок або здавлення кров'ю, що вилилася, великих нервів;
• сліпота внаслідок крововиливів у сітківку ока (внутрішню оболонку ока, що має чутливість до світла)
• обмеження рухів у суглобах внаслідок крововиливів у них;
• анемічна кома – втрата свідомості з відсутністю реакцію зовнішні подразники внаслідок недостатнього надходження кисню до мозку після значної крововтрати;
• погіршення стану внутрішніх органів, особливо за наявності хронічних захворювань (наприклад, серця, нирок та інших.).

Профілактика геморагічного діатезу

Первинна профілактика геморагічних діатезів (тобто до виникнення захворювання):

• медико-генетичне консультування сімей із вродженими порушеннями у системі згортання крові. У ряді випадків рекомендується утриматися від настання вагітності або запланувати народження дитини тієї статі, для якої ризик геморагічного діатезу менший. Наприклад, для чоловіка, який хворіє на гемофілію (спадкове порушення в системі факторів згортання) бажано народження синів. Для жінки-носійки гемофілії (що має не саме захворювання, а порушення в генах – носіях спадкової інформації, здатне призвести до розвитку гемофілії у її нащадків) краще народження дочок.
• Визначення статі плода та наявності у нього порушених генів у сім'ях із спадковими геморагічними діатезами.
• Зміцнення захисних сил організму (наприклад, загартовування, прогулянки на свіжому повітрі, здорове харчування з достатнім вмістом овочів та фруктів та ін.).
• Відмова від безконтрольного застосування медикаментів.

Профілактика ускладнень при геморагічних діатезах:

• своєчасне повноцінне лікування геморагічного діатезу;
• при необхідності хірургічного лікування (у тому числі стоматологічного) обов'язкова консультація;
• навчання пацієнтів та їх родичів методам надання долікарської допомоги при кровотечах та крововиливах;
• використання лише необхідних факторів згортання, а не донорської плазми (рідкої частини крові) знижує ризик порушень у системі імунітету (захисних сил організму), у тому числі вироблення антитіл (білків, що утворюються в організмі для знищення чужорідних речовин) до факторів згортання та обтяження перебігу захворювання .

ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ(Греч, haimorrhagia кровотеча; діатези) - група спадкових та набутих хвороб, основною клінічною ознакою яких є підвищена кровоточивість - схильність організму до повторних кровотеч та крововиливів, мимовільних або після незначних травм.

Механізм розвитку Р. д. різноманітний і може бути пов'язаний з патологією різних компонентів системи згортання крові (див.) - плазмових і тромбоцитарних, посиленням фібринолізу (див.), наявністю дисемінованого внутрішньосудинного згортання, що циркулюють в крові антикоагулянтів; підвищенням проникності судин чи аномалією судинної стінки.

Кожен із зазначених механізмів може бути первинним (Г. д. як самостійне захворювання) або супроводжувати інші захворювання (симптоматичний Г. д.).

Первинні Р. д. відносять до вроджених сімейно-спадкових захворювань, характерна ознака яких - дефіцит будь-якого одного фактора зсідання крові; винятком є ​​хвороба Віллебранда, при якій порушуються кілька факторів гемостазу - фактор VIII, судинний фактор, адгезивність тромбоцитів. Симптоматичні Р. д. характеризуються недостатністю кількох факторів згортання крові.

Класифікація

В основу робочої класифікації Р., буд. може бути покладена схема нормального процесу згортання крові. Захворювання згруповані відповідно до фаз процесу згортання крові.

I. Геморагічні діатези, зумовлені порушенням першої фази зсідання крові (утворення тромбопластину):

1. Дефіцит плазмових компонентів тромбопластиноутворення – фактора VIII (гемофілія А), фактора IX (гемофілія В), фактора XI (гемофілія С), фактора XII.

2. Наявність антагоністів (інгібіторів) факторів VIII та IX.

3. Дефіцит тромбоцитарних компонентів тромбопластиноутворення - кількісна недостатність тромбоцитів (первинна та симптоматична), якісна недостатність тромбоцитів (тромбоцитопатії).

4. Ангіогемофілія (син. хвороба Віллебранда).

ІІ. Геморагічні діатези, зумовлені порушенням другої фази зсідання крові (утворення тромбіну):

1. Дефіцит плазмових компонентів тромбіноутворення – фактора II (протромбіну), фактора V (Ас-глобуліну), фактора VII (проконвертину), фактора X (фактора Стюарта – Прауер).

2. Наявність антагоністів (інгібіторів) тромбіноутворення.

3. Наявність інгібіторів до факторів II, V, VII та X.

ІІІ. Геморагічні діатези, зумовлені порушенням третьої фази згортання крові (утворення фібрину): дефіцит плазмових компонентів фібриноутворення – фактора I (фібриногену), кількісний та якісний дефіцит фактора XIII (фібринстабілізуючого фактора).

IV. Геморагічні діатези, зумовлені прискореним фібринолізом.

V. Геморагічні діатези, зумовлені розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання: синдром дефібринації (син. Тромбогеморагічний синдром, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, коагулопатія споживання).

Геморагічні діатези, зумовлені порушенням першої фази зсідання крові

Дефіцит плазмових компонентів тромбопластиноутворення – факторів VIII, IX, XI та XII. Дефіцит факторів VIII і IX - див. Гемофілія.

Дефіцит фактора XI(Син.: Гемофілія С, дефіцит попередника тромбопластину плазми, синдром Розенталя) вперше описали в 1953 р. Розенталь (R. L. Rosenthal), Дрескін і Розенталь (О. Н. Dreskin, N. Rosenthal). У наступні 10 років було описано св. 120 хворих у всіх частинах світу, проте статистичних даних щодо поширеності дефіциту фактора XI немає. успадковується за аутосомно-домінантним типом з неповною пенетрацією гена; не виключається та аутосомно-рецесивний характер успадкування. Виявляється в осіб обох статей з однаковою частотою. Фактор XI - попередник тромбопластину плазми, що активізується під дією активного фактора XII, сприяє перетворенню фактора IX на активну форму; при недостатності його порушується утворення тромбопластину. Це білок, який при електрофорезі мігрує в зоні бета2-глобулінів. Стабільний при зберіганні не споживається в процесі згортання крові. Місце синтезу встановлено.

Симптоми захворювання нагадують гемофілію. Кровоточивість виражена помірно: зазвичай кровотечі після травм та невеликих хірургічних втручань (екстракція зубів, тонзилектомія та ін.). Спонтанні геморагії з'являються рідко. Працездатність хворих не порушується.

Діагноз ставлять на підставі зниження рівня фактора XI нижче 20%, а також характерних даних коагулограми (див.): деяке збільшення часу зсідання крові та часу рекальцифікації, порушення тесту споживання протромбіну, утворення тромбопластину (за Біггс - Дугласом) та парціального тромбопластинового (табл. 1) при нормальному вмісті факторів VIII та IX плазми та 3-го фактора тромбоцитів.

Кровотечу зупиняють шляхом тампонади, притискання ділянки, що кровоточить. У поодиноких випадках рясних кровотеч хороший ефект дає переливання плазми.

Дефіцит фактора XIIвперше описали в 1955 р. Ратнов та Коплі (О. D. Ratnoff, A. L. Copley). До 1970 зареєстровано понад 100 хворих. Дефіцит фактора XII успадковується за аутосомно-рецесивним типом; домінантний характер успадкування не виключається.

Фактор XII (син.: фактор контакту, фактор Хагемана) є глюкопротеїном. У плазмі знаходиться у неактивній формі, активується при контакті з чужорідною поверхнею. При електрофорез мігрує з 0-глобулінами, стабільний при нагріванні до t° 56°. Активує фактор XI та сприяє агрегації тромбоцитів.

Дефіцит фактора XII клінічно не виявляється. Діагноз ставиться тільки за даними коагулограми: подовження часу згортання в силіконованих пробірках і силіконованих стеклах, порушення парціального тромбопластинового часу (нормалізується додаванням нормальної або адсорбованої BaSO4 плазми і сироватки) при нормальному протромбіновому часі (табл. 1).

Лікування хворих зазвичай не потрібне; прогноз сприятливий.

Наявність у крові антагоністів (інгібіторів) до факторів VIII та IX.Інгібіторами фактора VIII є антитіла до фактора VIII, які відносять до імуноглобулін класу IgG, IgM. У 1940 р. Лознер (E. L. Lozner) та співавт, описали у хворих із захворюванням, що нагадує гемофілію, наявність антикоагулянту. Останній був виявлений також у хворих на гемофілію, які отримували множинні трансфузії, що і стало доказом належності цих інгібіторів до антитіл.

Придбані інгібітори до фактору VIII описані при ревматизмі, гострому червоному вовчаку, лейкозах, сепсисі та інших захворюваннях, а також у пізні терміни вагітності та після пологів.

Симптоми захворювання клінічно нагадують гемофілію, що розвиваються у будь-якому віці на тлі основного захворювання; сімейний анамнез не обтяжений. Діагноз ставлять на підставі даних коагулограми (подовження часу згортання крові, зменшення споживання протромбіну, порушення тесту утворення тромбопластину, зменшення фактора VIII, позитивна проба Біггс - Бідуелл на антитіла до фактору VIII) і підтверджують методом імуноелектрофорезики. .

Лікування має бути спрямоване на основне захворювання, на придушення продукції антитіл та усунення геморагій. З метою придушення продукції антитіл призначають імунодепресанти - азотіоприн (імуран) по 100-200 мг та преднізолон по 1-1,5 мг/кг щодня до повного зникнення антитіл. З гемостатичних середовищ більш ефективно переливання концентратів фактора VIII, особливо гетерогенних, але останні антигени та їх можна застосовувати тільки при рясних, тривалих кровотечах, що загрожують життю; повторне введення гетерогенних препаратів може дати тяжкі посттрансфузійні реакції. Прогноз залежить від основного захворювання та тяжкості геморагічного синдрому. Він значно погіршується при крововиливах у життєво важливі органи (головний мозок, м'яз серця та ін.).

Інгібітори фактора IX описані як у хворих на гемофілію В, так і при інших станах. Принципи діагностики, методи лікування та прогноз такі самі, як при інгібіторах фактора VIII.

Дефіцит тромбоцитарного компонента тромбопластиноутворення розвивається внаслідок кількісної недостатності тромбоцитів при тромбоцитопенічній пурпурі (див. Пурпура тромбоцитопенічна), симптоматичної тромбоцитопенії (див. Гіпопластична анемія , Лейкози) та якісної нем.

З моменту опису Гланцманна (E. Glanzmann, 1918) тромбастенії виявлено ряд захворювань, причиною яких є якісна неповноцінність тромбоцитів. Класифікація цих захворювань становить великі труднощі. Браунштейнер (H. Braunsteiner, 1955) пропонує ділити їх на тромбопатії та тромбастенії. Терміном "тромбопатія" він позначає недостатність у тромбоцитах фактора 3 (тромбопластичного), під терміном "тромбастенія" - недостатність у тромбоцитах фактора 8 (фактор ретракції). З накопиченням нових відомостей стало зрозумілим, що якісна недостатність тромбоцитів є комплексною. Отже, класифікація за однією ознакою може призвести до помилок. За рішенням Міжнародного комітету з гемостазу та тромбозів більш вдалим визнано термін «тромбопатія» або «тромбоцитопатія». До цієї групи відносять будь-яку якісну недостатність тромбоцитів: зменшення вмісту в них окремих факторів або недостатнє звільнення цих факторів у процесі згортання крові (див. Тромбоцитопатії).

Ангіогемофілія – сімейно-спадкова форма Г. д., обумовлена ​​вродженим дефіцитом у плазмі антигеморагічного судинного фактора Віллебранда та фактора VIII. Основним лабораторним тестом є подовження часу кровотечі (до 1:00 і більше); кількість тромбоцитів, індекс ретракції кров'яного згустку та час згортання крові нормальні (див. Ангіогемофілія).

Геморагічні діатези, зумовлені порушенням другої фази зсідання крові

Дефіцит плазмових компонентів тромбіноутворення – факторів II, V, VII та X.

Вроджена кількісна недостатність фактора II (протромбіну) – справжня гіпопротромбінемія; описана Роудсом і Фітц-Х'ю (J. Е. Rhoads, Jr. Т. Fitz-Hugh, 1941) під назвою ідіопатичної гіпопротромбінемії у хворого з тяжкими кровотечами (протромбіновий час різко подовжений, інші фактори протромбінового комплексу - V, VII, X - не були досліджені). У 1947 р. Квік (A. J. Quick) описав у двох братів виражену кровоточивість, подовження протромбінового часу та нормальний рівень фактора V, а 1955 р. – значне зменшення протромбіну у дівчинки. Захворювання трапляється рідко. Описано прибл. 20 хворих з достовірною гіпопротромбінемією [Сілер (R. A. Seeler), 1972]. Успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Хворіють обличчя обох статей.

Протромбін перетворюється на тромбін під дією активного фактора X. Протромбін (фактор II) – глюкопротеїн мігрує при електрофорезі з альфа2-глобуліном. Стабільний при зберіганні та нагріванні, розчинний у воді. Період напіврозпаду протромбіну 12-24 години. Синтезується у печінці за участю вітаміну К. 75-85% протромбіну споживається під час згортання (див. Протромбін).

Клінічно спостерігаються ознаки підвищеної кровоточивості, які з'являються іноді в момент народження у вигляді кровотечі з пупкового канатика, пізніше при прорізуванні та зміні зубів, у хворих жінок – з початком менструацій. Виникають носові кровотечі, менорагії, кровотечі після пологів, забитих місць, видалення зубів, хірургічних втручань (тонзилектомій та ін.). Можуть з'являтися міжм'язові гематоми та гемартрози, зазвичай, без порушення функцій суглобів. Гематурія, жел.-киш. кровотечі спостерігаються рідко. З віком кровоточивість зменшується, незважаючи на те, що дефіцит протромбіну залишається.

Діагноз встановлюють на підставі даних коагулограми: зниження протромбінового індексу за Квіком та при визначенні двоступінчастим методом (див. Протромбіновий час), корекція протромбінового часу за Квіком нормальною свіжою та «старою» плазмою, збереження дефіциту протромбіну після додавання сироватки2 і адсорб. ).

Порушення парціального тромбопластинового часу нормалізується додаванням нормальної плазми та елюату BaSO 4 (табл. 1).

Лікування при кровотечах проводять переливанням плазми чи крові. При великих хірургічних втручаннях краще переливати концентрати дефіцитного фактора, вводячи PPSB - препарат, що містить протромбін, проконвертин, фактор Стюарта-Прауер, фактор IX (див. Гемофілія, антигемофільні препарати). Для гемостазу достатньо, щоб рівень протромбіну внаслідок трансфузій становив 40% норми.

Прогноз залежить від рівня дефіциту фактора II; з появою крововиливів у життєво важливі органи прогноз значно погіршується.

Якісна недостатність протромбіну(Діаспротромбія) описана Шапіро (S. S. Shapiro) з співавт. (1969) та Джоссо (E. Josso) із співавт. (1972), які виявили у членів однієї сім'ї захворювання з клин, ознаками гіпопротромбінемії. Тип успадкування аутосомно-рецесивний. Рівень протромбіну становив 15-10% норми (визначення одно- та двоступінчастими методами).

При дослідженні зі стафілокоагулазою та методом імуноелектрофорезу зі специфічними антисироватками до протромбіну людини вміст протромбіну був нормальним.

Симптоми захворювання, методи лікування та прогноз такі ж, як і при вродженій кількісній недостатності протромбіну.

Симптоматична недостатність протромбіну спостерігається при захворюваннях з порушенням функції печінки, при лікуванні антикоагулянтами непрямої дії (похідними кумарину), при дефіциті вітаміну К, при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання. У коагулограмі, крім зниження рівня протромбіну, виявляють недостатність факторів згортання крові, які синтезуються гол. обр. у печінці (фактори I, V, VII). Лікування має бути спрямоване на усунення кровоточивості. Призначають переливання плазми, у разі розвитку анемії переливають кров. З метою підвищення синтезу протромбіну застосовують вітамін К в ін'єкціях та вікасол. При передозуванні антикоагулянтів непрямої дії до цих препаратів додають рутин у дозі до 0,1 г 3 рази на добу та негайно скасовують антикоагулянт. Обов'язковим є лікування основного захворювання, успішність якого визначає прогноз.

Недостатність фактора V(Син. Гіпопроакцелерінемія).

Фактор V (син. Ас-глобулін) прискорює перетворення протромбіну на тромбін активованим фактором X. Це білок, що при електрофорезі мігрує між 0- і V-глобулінами; лабілен: швидко руйнується при зберіганні та нагріванні. Період напіврозпаду короткий (12-15 год.). Повністю споживається при зсіданні крові і в сироватці не виявляється. Синтезується у печінці за участю вітаміну К.

Парагемофілія - ​​спадкова недостатність фактора V, вперше описана в 1947 р. Овреном (P. A. Owren) та Квіком. Захворювання трапляється рідко, точної статистики немає. За даними Силера, до 1972 р. описано 58 хворих (30 чоловіків та 28 жінок). Успадковується захворювання за аутосомно-рецесивним типом; деякі автори допускають домінантний тип успадкування. Хвороба зазвичай зустрічається у сім'ях, де є шлюби між родичами.

Симптоми захворювання можуть виникнути на момент народження. Течія хвороби зазвичай легша, ніж при дефіциті інших факторів протромбінового комплексу. У більшості хворих виявляють крововилив у шкіру, носові кровотечі. Глибокі міжм'язові гематоми та гемартрози утворюються рідко. У жінок часто бувають менорагії. Описують кровотечі після оперативних втручань, екстракції зубів, після пологів. Діагноз встановлюють на підставі даних коагулограми: зниження протромбінового індексу, який коригується додаванням адсорбованої плазми BaSO4, позбавленої факторів II і VII. Порушення парціального тромбопластинового часу нормалізується додаванням нормальної плазми та плазми, адсорбованої BaSO4 (табл. 2). Іноді дефіцит фактора V поєднується із зменшенням активності фактора VIII. Ці випадки необхідно диференціювати з гемофілією А (див. Гемофілія) ангіогемофілією (див.).

Лікування: замісна трансфузія свіжої плазми чи крові; при рясних кровотечах і великих хірургічних втручаннях трансфузію повторюють кожні 6-8 год., для гемостазу достатньо підтримувати вміст фактора V не більше 10-30% норми. Концентрати фактора V не отримано.

Прогноз залежить від частоти та тривалості кровотеч та локалізації геморагій: значно погіршується при крововиливах у головний мозок. Повне одужання неможливе. Іноді у зрілому віці кровоточивість зменшується за збереження дефіциту фактора V.

Симптоматична недостатність чинника V виникає і натомість захворювань, ускладнених ураженням печінки (гепатити, цирози печінки, лейкози та інших.). Клин, ознаки хвороби визначаються основним захворюванням, до них приєднуються геморагічні прояви різної тяжкості та локалізації.

Отриманий дефіцит фактора V завжди поєднується з недостатністю інших факторів згортання (I, II, VII, X), що з урахуванням анамнезу дозволяє диференціювати цей стан від уродженого дефіциту фактора V.

Лікування повинне включати активну терапію основного захворювання; з гемостатичною метою проводять трансфузії плазми чи крові.

Недостатність фактора VIIможе бути спадковою та симптоматичною (див. Гіпопроконвертинемія).

Спадковий дефіцит фактора X(Фактора Стюарта-Прауер) описали Квік і Хассі (С. V. Hussey, 1953): у хворої відзначалося помірне подовження протромбінового часу і порушення споживання протромбіну.

У 1956 р. Тельфер (Т. P. Telfer) із співавт, опублікував результати дослідження аналогічної хворої з подвійним дефектом, який вони позначали як дефіцит фактора Прауер, а Хофі (С. Houghie) із співавт, незалежно від них описав подібне захворювання у чоловіка , які позначили як недостатність фактора Стюарта. Згодом було показано ідентичність цих факторів, і зазначений дефіцит був названий хворобою Стюарта-Прауера. Захворювання трапляється відносно рідко. До 1972 було описано бл. 25 спостережень. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний.

Фактор X активує перехід протромбіну в тромбін. Є білком, мігрує при електрофорезі у зоні альфа1-глобулінів. Синтезується у печінці. Період напіврозпаду 30-70 год. Стабільний при зберіганні та швидко руйнується при нагріванні; не споживається у процесі згортання крові; виявляється і в плазмі, і сироватці. При його дефіциті порушуються І та ІІ фази процесу згортання крові.

Клінічно недостатність фактора X рідко проявляється геморагіями. Тільки при майже повній його відсутності виникають носові кровотечі, менорагії, кровотечі зі слизових оболонок жел.-киш. тракту та нирок, внутрішньочерепні крововиливи, гемартрози та міжм'язові гематоми. Зміст фактора X може збільшуватись при вагітності і тому під час пологів кровотечі, як правило, відсутні. Однак у післяпологовому періоді спостерігаються тяжкі кровотечі, що пов'язано з падінням концентрації фактора X. Після хірургічних втручань, виконаних без відповідної підготовки, також можливі кровотечі.

Діагноз ґрунтується на даних коагулограми: споживання протромбіну зменшено, тест утворення тромбопластину порушено та нормалізується додаванням нормальної плазми та сироватки, парціальний тромбопластиновий час подовжено та нормалізується додаванням нормальної плазми, сироватки, а також елюату BaSO 4 (табл.

Протромбіновий час подовжений, коригується додаванням нормальної та «старої» плазми та сироватки (табл. 2). Диференціюють з Г. д., зумовленими недостатністю інших факторів протромбінового комплексу (II, V та VII) та з гемофілією. При дефіциті факторів II та V протромбіновий час нормалізується додаванням нормальної свіжої плазми, додавання сироватки не змінює цього часу, тест утворення тромбопластину не порушений. При дефіциті фактора VII протромбіновий час коригується додаванням нормальної плазми (свіжої та консервованої) та нормальної сироватки. Використання зміїної отрути Расселла в тесті одноступеневого протромбінового часу замість тромбопластину сприяє диференціації дефіциту факторів VII і X: при недостатності фактора VII протромбіновий час нормалізується, при дефіциті фактора X залишається подовженим. Тест утворення тромбопластину не порушений за недостатності фактора VII; при дефіциті фактора X тест утворення тромбопластину порушено за рахунок сироваткового компонента (нормалізується при додаванні нормальної сироватки). Дефіцит фактора X диференціюють з гемофілією на підставі нормального часу протромбіну при порушеному тесті утворення тромбопластину.

Лікування спрямоване на зупинку спонтанних кровотеч. З метою підвищення рівня фактора X (необхідно збільшити більш ніж на 10%) переливають плазму; при операціях та післяпологовому періоді більш ефективна трансфузія концентратів PPSB та його аналогів.

Прогноз залежить від ступеня дефіциту фактора X, частоти та локалізації геморагій.

Наявність антагоністів (інгібіторів) тромбіноутворення.

Антагоністи тромбіну. Під терміном "антитромбін" мають на увазі загальну здатність плазми або сироватки нейтралізувати тромбін. Розрізняють антитромбін I, II, III, IV, V та VI.

Гіпергепаринемія буває частіше набутою, але може бути вродженою. Вона розвивається при колагенозах, лейкозах, передозуванні гепарину (при лікуванні тромбоемболічних ускладнень), при операціях з екстракорпоральним кровообігом, анафілактичному шоці та ін. Діагноз ґрунтується на даних коагулограми: подовження часу згортання крові та тромбінового часу, які коригуються додаванням протамін-сульфату або толуїдинового синього (проба Сірмії). Диференціюють з Р. д., обумовленими наявністю набутих антитіл до різних факторів згортання. За останніх час згортання крові також подовжене, але воно не нормалізується при додаванні протамін-сульфату та синього толуїдинового. За наявності антитіл до фактора VIII порушується тест споживання протромбіну та тест утворення тромбопластину, виявляють позитивну пробу Біггс-Бідуелл; за наявності антитіл до фактора VII подовжено протромбіновий час та час згортання крові.

Лікування зводиться до внутрішньовенного введення 1% розчину протамін-сульфату, кількість препарату, що вводиться, залежить від ступеня гіпергепаринемії; Контроль за лікуванням полягає у визначенні рівня гепарину в крові.

Прогноз залежить від перебігу основного захворювання та тяжкості геморагічного синдрому.

Антагоністи факторів протромбінового комплексу (II, V, VII, X) виникають у хворих із вродженою недостатністю цих факторів або при захворюваннях, що протікають із порушеннями в імунокомпетентній системі (колагенози, бронхіальна астма, диспротеїнемія). Клин, ознаки аналогічні спостерігається при гіпопротромбінемії. Діагноз ґрунтується на даних коагулограми: зменшення вмісту одного з факторів протромбінового комплексу за допомогою одно- та двоступінчастого методів визначення протромбіну та підтверджується результатами імунофорезу зі специфічними антисироватками.

Геморагічні діатези, пов'язані з порушенням третьої фази зсідання крові (утворення фібрину)

Дефіцит плазмових компонентів фібриноутворення. Недостатність фібриногену (фібриногенемія і гіпофібриногенемія) - див. Афібриногенемія, недостатність фактора XIII.

Дефіцит фактора XIII(Син. хвороба Лакі-Лоранда) вперше описаний Дуккертом (F. Duckert, 1960). Статистика не розроблена. Успадковується за аутосомно-рецесивним типом, не виключається і успадкування, зчеплене зі статтю.

Фактор XIII (син.: фібриназа, фібринстабілізуючий фактор, фібринолігаза) бере участь у стабілізації фібрину: перетворює розчинний фібрин S (soluble) на стабільний фібрин I (insoluble). Міститься у крові у неактивній формі, активується тромбіном у присутності іонів кальцію. Стабільний при зберіганні, частково термостабільний. Період напіврозпаду 4 дні.

Геморагії виникають при зменшенні крові фактора XIII (нижче 10%). Характерно пізнє виникнення кровоточивості – за кілька годин після травми; описані великі гематоми, синці, жел.-киш. кровотечі, кровотечі із пупкової ранки. Внаслідок дефіциту фактора XIII погано гояться рани (пухлість згустку перешкоджає проростанню його фібробластами).

Діагноз ґрунтується на типовій клініці (пізніше виникнення кровотеч та погане загоєння ран) та даних коагулограми: тести, що характеризують систему гемостазу, не порушуються. При дослідженні розчинності згустку (у п'ятимолярному розчині сечовини або 1% розчині монохлороцтової кислоти) виявляється його нестабільність.

Лікування необхідне при вираженій кровоточивості або при проведенні цим хворим на хірургічні втручання. Застосовують трансфузії цільної крові, плазми, а у тяжких випадках кріопреципітату. Для ефективного гемостазу достатньо підвищення рівня фактора XIII (понад 10%). Прогноз зазвичай сприятливий.

Геморагічні діатези, зумовлені прискореним фібринолізом

Процеси фібринолізу прискорюються внаслідок підвищення синтезу плазміну або недостатнього синтезу антиплазміну (див. Фібриноліз).

Геморагічні діатези, зумовлені розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання

Синдром дефібринації(син.: коагулопатія споживання, тромбогеморагічний синдром) розвивається на тлі клініки метастазуючої злоякісної пухлини, внутрішньосудинного гемолізу, шоку, опікової хвороби, при передчасному відшаруванні плаценти, внутрішньоутробній смерті плода, при потраплянні в кров'яне русло.

Бленвілль (H. М. D. Blainville, 1834) виявив, що внутрішньовенне введення тварин мозкової тканини веде до негайної загибелі їх в результаті масивного внутрішньосудинного згортання крові. Вулдрідж (L. С. Wooldridge, 1886) виявив, що повільне внутрішньовенне введення тварин тканинного тромбопластину не веде до загибелі тварини, виявляючись розвитком стану незсідання крові. Обата (J. Obata, 1919) спостерігав, як ін'єкції тромбопластичних речовин спричиняють утворення тромбів у дрібних кровоносних судинах. Міллс (С. A. Mills, 1921) виявив у своїй зменшення концентрації фібриногену. За даними Мелланбі (J. Mellanby, 1933) та Уорнера (E. D. Warner) із співавт. (1939), аналогічний ефект спостерігався при внутрішньовенному введенні тромбіну. Вайнер (А.Є. Weiner) із співавт. (1950), Шнайдер і Пейдж (С. L. Schneider, E. W. Page, 1951) висловили припущення, що при попаданні в кров'яне русло тромбопластичних речовин відбувається внутрішньосудинне згортання, в результаті якого виснажуються запаси фібриногену і споживаються фактори згортання. Джексон (D. P. Jackson) із співавт. (1955) виявили у таких хворих гіпофібриногенемію, зменшення кількості тромбоцитів та концентрації протромбіну. Аналогічний механізм був і для синдрому дефібринації при внутрішньовенному введенні тромбопластичних речовин [Копли, 1945; Ратнов та Конлі (С. L. Conley); Шнайдер, 1957]. Симптоми захворювання проявляються розвитком інтенсивного внутрішньосудинного зсідання крові (фаза гіперкоагулемії). У процесі масивного внутрішньосудинного зсідання крові використовуються всі прокоагулянти (коагулопатія споживання): знижується рівень факторів I, II, V, VII, VIII, XIII та кількість тромбоцитів (фаза гіпокоагулемії). Внаслідок гіперкоагуляції та відкладення фібрину в судинах активується фібринолітична система (фаза вторинного фібринолізу та дефібринації), що супроводжується збільшенням продуктів деградації фібриногену та фібрину при нормальному рівні активаторів плазміногену та плазміну. Синдром дефібринації за течією може бути гострим, підгострим та хронічним. Гострий перебіг синдрому дефібринації триває кілька годин або днів і часто залишається нерозпізнаним. Спостерігається при шоці, внутрішньосудинному гемолізі, опіковій хворобі, хірургічних втручаннях (на легенях, підшлунковій залозі та ін.), в акушерській практиці (при відшаруванні плаценти, внутрішньоутробній смерті плода), септичному аборті, гострих вірусних інфекціях.

Геморагії проявляються у вигляді петехій на шкірі, кровотеч та гематом після ін'єкцій та розрізів. Особливо рясні кровотечі розвиваються при дефібринації на тлі акушерської патології.

Підгострий перебіг синдрому дефібринації триває протягом кількох тижнів. Найчастіше виникає при метастазуючих злоякісних пухлинах, лейкозах, внутрішньоутробної смерті плода. Кровоточивість може бути генералізованою та локальною, що обумовлено локальною травмою або розпадом вогнища ураження (напр., пухлина шлунка). У деяких випадках провідними симптомами є тромбози вен та артерій.

Хрон, перебіг синдрому дефібринації зазвичай спостерігається при судинній патології (гігантські гемангіоми – синдром Казабаха – Мерріта, масивні каверноматозні зміни в судинах, особливо в системі селезінкової та комірної вен). Кровоточивість та тромбози виражені слабо або відсутні.

Діагноз ставлять на підставі клініки та даних коагулограми: тромбоцитопенія, подовження тромбінового часу, зниження рівня фібриногену, недостатність факторів II, V, VIII, підвищення вмісту продуктів деградації фібриногену та фібрину при нормі ль-ному вмісті плазміну та активаторів фібриногену. Диференціюють з набутою гіпофібриногенемією у хворих з тяжкими захворюваннями печінки, яка може супроводжуватися зменшенням факторів II, V, VII і X, але зміст фактора VIII залишається нормальним. При первинному фібринолізі поряд зі зниженням вмісту фібриногену та факторів II, V, VII, VIII та X підвищується рівень плазміну та його активаторів. За наявності циркулюючих антикоагулянтів рівень фібриногену та інших факторів зсідання зазвичай не знижується, немає активації фібринолізу.

При синдромі дефібринації насамперед необхідне лікування основного захворювання, на тлі якого він розвинувся. Для усунення геморагій деякі автори вважають обґрунтованим введення антикоагулянтів прямої дії. Зазвичай вводять внутрішньовенно гепарин: початкова доза – 50-100 ОД на 1 кг ваги; потім щогодини по 10-15 ОД на 1 кг. Внутрішньом'язове введення його не рекомендується, тому що через уповільнене його всмоктування важко проконтролювати настання гіпергепаринемії. Однак ця думка поділяється не всіма дослідниками. При поєднанні синдрому дефібринації з різкою тромбоцитопенією дозу гепарину зменшують удвічі, одночасно призначаючи переливання крові та фібриногену. Призначення гепарину за відсутності синдрому дефібринації посилює кровоточивість і може завдати шкоди хворому. Кумаринові препарати застосовують для тривалого лікування, але щоб загальмувати дефібринацію, необхідні високі дози, які, різко зменшуючи вміст факторів згортання, посилюють кровотечі. Інгібітори фібринолізу (Σ-амінокапронова к-та та її аналоги) протипоказані, тому що вони ведуть до утворення внутрішньосудинних тромбів, введення їх може супроводжуватися прогресуванням кровоточивості.

Прогноз залежить як від перебігу основного захворювання, і від інтенсивності синдрому дефібринації.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

Патологоанатомічна картина при Г. д. може бути обумовлена ​​залишковими явищами крововиливів (див.) в різні органи та ознаками недокрів'я (див. Анемія). При вторинному дефіциті факторів зсідання крові патологоанатомічні зміни характерні для основного захворювання; аналогічна картина спостерігається і при синдромі дефібринації, але переважають ознаки геморагій у різних органах або тромбозів з відкладенням фібрину в судинах, особливо дрібних.

УСКЛАДНЕННЯ

Ускладнення при Г.Д. залежить від локалізації геморагій. При повторних крововиливах до суглобів виникають гемартрози (див.); при утворенні великих гематом у сфері проходження великих нервових стовбурів можливе здавлення нервів із розвитком паралічів, парезів (див.); при крововиливах до мозку з'являються симптоми, характерні порушення мозкового кровообігу (див.). При повторних переливаннях крові та плазми може розвинутись сироватковий гепатит. У хворих з повною відсутністю факторів зсідання можливе утворення антитіл, що значно зменшує ефективність трансфузій; можливі посттрансфузійні реакції. Виявлено утворення антитіл до еритроцитарних, лейкоцитарних та тромбоцитарних антигенів, що ускладнює проведення переливань та потребує спеціального підбору донорів.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика рецидивів полягає у переливанні відповідних трансфузійних середовищ, які підвищують рівень дефіцитного фактора та усувають геморагії. Велике значення мають медико-генетичні консультації, що орієнтують подружжя із сімей з вродженою патологією в системі згортання крові щодо планування потомства.

ГЕМОРРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ У ДІТЕЙ

Серед дітей, що госпіталізуються в стаціонари, з хворобами системи крові близько половини складають хворі з Г. д.

Поширеність Г.Д. має певну вікову залежність. Спадкові форми Р. д. проявляються, як правило, з народження або невдовзі після народження, напр, гіпо- та афібриногенемії (див.), вроджені тромбоцитопатії (див.), синдром Віскотта-Олдріча (див. Віскотта-Олдрича синдром) та ін .Набуті форми Р. д. частіше спостерігаються в дошкільному та шкільному віці, напр. пурпура тромбоцитопенічна (див.), геморагічний васкуліт (див. Шенлейна-Геноха хвороба) та ін.

Транзиторна недостатність факторів зсідання крові отримала назву геморагічної хвороби новонароджених. Вона проявляється у перші дні життя крововиливами у шкіру, м'язи, слизові оболонки (петехії, екхімози, гематоми), у мозок, кровотечами із слизових оболонок жел.-киш. тракту (мелена, криваве блювання), пупкової ранки і т.д.

Основною причиною геморагічної хвороби новонароджених (особливо недоношених) є низький вміст деяких факторів згортання крові (проконвертину, протромбіну та ін.) та підвищений вміст речовин, що мають антикоагулянтну активність (антитромбопластин, антитромбіни, насамперед гепарин, фібринолізин та ін.), на тлі властивому цьому періоду дитинства підвищеної проникності судинної стінки. Транзиторна недостатність пов'язана також з незрілістю окремих органів (особливо печінки), з недостатністю вітаміну К. У деяких новонароджених з гемолітичною хворобою підвищена кровоточивість пояснюється наявністю антиеритроцитарних антитіл, які трансплацентарно перейшли від матері, володіють груповою антигенною активністю до тромбоцитів дитини: анемія, а й тромбоцитопенія (див. Гемолітична хвороба новонароджених). Інтеркурентні та інфекційні захворювання, асфіксія та порушення метаболізму (особливо ацидоз) у новонароджених з дефіцитом факторів згортання крові значно посилюють кровоточивість. Веккіо і Бушар (F. Vecchio, Bouchard) описали особливий вид Г. д. у новонароджених, що виникає після 8-го дня життя, іноді через кілька тижнів, і характеризується раптовістю появи та тяжкістю кровоточивості, що супроводжується дефіцитом компонентів протромбінового комплексу, а також інших плазмових факторів згортання крові (IX, X та ін.) за відсутності функціонального ураження печінки. Патогенетичний зв'язок цієї форми Р. д. з авітамінозом підтверджується ефективністю парентерального введення вітаміну К. Виникнення цих пізніх ідіопатичних форм Р. д. пов'язане, мабуть, із втратою здатності гепатоцитів використовувати вітамін К, який всмоктується з жел.-киш. тракту нормально. Цей вид Р. д. слід відрізняти від гіповітамінозу К, зумовленого холестазом або ураженням тонкої кишки.

Лікування ґрунтується на патогенетичних механізмах порушення гемостазу. При спадкових формах використовуються засоби, що усувають дефіцит окремих факторів зсідання крові, а також засоби, що пригнічують антикоагулянтну активність крові.

У профілактиці спадкових форм Р. д. велике значення мають медико-генетичні консультації, а набутих – попередження захворювань, що сприяють їх виникненню.

Таблиця 1. Диференціація геморагічних діатезів на підставі дослідження протромбінового часу та парціального тромбопластинового часу

Таблиця 2. Виявлення дефіцитного фактора шляхом корекції показника протромбінового часу

Таблиця 3. Класифікація та клініко-діагностична характеристика геморагічних діатезів

БібліографіяАбезгауз А. М. Геморагічні захворювання у дітей, Л., 1970; Андрєєнко Р. Ст Фібриноліз, М., 1967, бібліогр.; Димитров С. Диференційна діагностика захворювань крові у дитячому віці, пров. з болг., Софія, 1966; Кассирський І. А. та Алексєєв Р. А. Клінічна гематологія, М., 1970; Кудряшов Би. А. Біологічні проблеми регуляції рідкого стану крові та її згортання, М., 1975, бібліогр.; Лавкович В. та Кржемінська-Лавкович І. Гематологія дитячого віку, пров. з польськ., Варшава, 1967; Мачабелі М. С. Коагулопатичні синдроми, М., 1970; P а б і К. Локалізована та розсіяна внутрішньосудинна коагуляція, пров. з франц., М., 1974, бібліогр.; Aid-rich R. A., Steinberg A. G. а. Campbell D. С. Pedigree, демонструючи sexlinked recessive, Pediatrics, v. 13, p. 133, 1954; Biggs R. Haemophilia and its related conditions, L., 1974, bibliogr; Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis, ed. by R. Biggs, Oxford, 1972; Quick A. J. Hemorrhagic diseases and thrombosis, Philadelphia, 1966; R i z z a С. R. a. о. Дослідження пацієнтів мають спонтанно оприлюднені antibodies до antihaemophilic factor (factor VIII), Thrombos. Diathes. haemorrh. (Stuttg.), v. 28, p. 120, 1972; ShapiroS. S. Імунологічний характер придбаних inhibitors antihemophilic-globulin (factor VIII) і кінетики їх взаємодії з VIII, J. clin. Invest., v. 46, p. 147, 1967; ShapiroS. S., Martinez J. a. Holburn R.R. Congenital dyspro-thrombinemia, ibid., v. 48, p. 2251, 1969; Stefanini M. a. Dameshek W« The hemorrhagic disorders, N. Y., 1962; T e 1 f e r T. P., Denson K. W. a. Wright D. R. New coagulation defect, Brit. J. Haemat., v. 2, p. 308, 1956

Л. Д. Орлова; А. В. Мазурін (пед.), Укладач табл. Л. Д. Орлрва.