Екзаменаційні питання (лікувальний):

2.24. Розсіяний склероз: етіологія, патогенез, клініка, диференціальна діагностика, лікування та експертиза працездатності.

2.25. Гострий розсіяний енцефаломієліт: патогенез, клініка, лікування, експертиза працездатності, профілактика.

2.31. Cірингомієлія: етіологія, патогенез, клініка, лікування, експертиза працездатності, профілактика.

2.32. Міастенія: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування.

Розсіяний склероз

Розсіяний склероз- хронічне прогресуюче (демієлінізуюче) захворювання нервової системи з множинними осередками ураження нервової системи, що протікає з загостреннями та ремісіями або неухильно прогредієнтно, що вражає в основному осіб молодого віку. Поширеність - 5-70 на 100000 населення, градієнт - "північ-південь" і "захід-схід" (для РФ) - переважання у північних та західних регіонах РФ. Жінки у 1,5-2 рази частіше, серед близьких родичів частота у 15-20 разів вища, ніж у загальній популяції. Вік дебюту, у середньому – 20-40 років. Соціальне значення PC визначається раннім настанням інвалідності (у 30% випадків протягом перших двох років від початку захворювання) у молодих хворих.

1. Етіологія: досі залишається незрозумілою, в даний час загальноприйнята аутоімунна теорія виникнення PC. Найімовірніше має місце поєднання ендогенних факторів (генетично обумовленої неповноцінності імунної системи – комплекс локусів генів HLA II класу і, можливо, генів, що кодують ФНП-альфа) та екзогенних факторів (персистуючі вірусні агенти, певні географічні умови, особливості харчування).

2. Патогенез (по Poser, 1993; з деякими змінами):

Належить до власне демієлінізуючих захворювань, при яких на відміну від мієлінопатії відбувається деструкція правильно сформованого мієліну.

Генетична сприйнятливість (HLA A3, B7, DR2) - первинний антигенний стимул (вірусна інфекція, вакцинація та ін.) - сенсибілізація Т-лф до власних антигенів - продукція прозапальних цитокінів - активація В-Лф - продукція аутоантитіл (зокрема, до - ЦВК - вазопатія - порушення гематоенцефалічних бар'єрів - осередковий набряк та запалення в мозку - осередки демієлінізації - запуск протективних механізмів - ремієлінізація

При тривалій і вираженій демієлінізації настає загибель аксонів, що призводить до появи стійких симптомів (чорні дірки).

Під дією тривалого запалення та, ймовірно, деяких інших факторів відбувається нейродегенерація

3. Класифікація

- за топічною ознакою:

1) цереброспінальна форма;

2) церебральна форма;

3) спинальна форма.

- за течією:

1) ремітуюча;

2) первинно прогресуюча (без чітких загострень від початку захворювання);

3) вдруге прогресуюча (після попередніх загострень);

4) прогресуючий перебіг із загостреннями.

- по стадії:

1)загострення(екзацербація) - поява нового симптому або групи симптомів або виразне погіршення симптомів, що вже були (не менше 24 годин), на тлі стабільного стану або періоду поліпшення, що тривав не менше 1 місяця;

2) ремісія- Виразне поліпшення стану хворого на PC у вигляді зменшення вираженості або зникнення симптому та/або симптомів, яке повинно тривати не менше 24 годин;

3) хронічне прогресування- збільшення тяжкості симптомів захворювання протягом щонайменше 2-х місяців без стабілізації чи поліпшення;

4) стабілізація- Відсутність загострень, ремісій або хронічного прогресування протягом принаймні одного місяця. Можливе введення поняття погіршення – наростання тяжкості стану хворого, як правило, збільшення DSS на 1 бал або EDSS на 0,5 – 1 бал. Поліпшенням вважається зменшення індексу DSS або EDSS принаймні 1 бал або початок стабілізації процесу.

- за переважним синдромом(шкала пошкодження функціональних систем J.F.Kurtzke (FS):

1) Поразка зорового нерва (0-6 балів)

2) Порушення інших черепних нервів (0-5 балів)

3) Симптоми ураження пірамідного шляху (0-6 балів)

4) Порушення координації (0-5 балів)

5) Порушення чутливості (0-6 балів)

6) Порушення функцій тазових органів (0-6 балів)

7) Зміна інтелекту (0-5 балів)

- за рівнем інвалідизації(Шкала EDSS від 0 до 10 балів).

4. Клініка:

Дані анамнезу про дебют захворювання: двоїння в очах, зниження зору, похитування при ходьбі, слабкість або парестезії в кінцівках, напади запаморочення, парез лицьового нерва, імперативні позиви на сечовипускання та ін. У 16% хворих першим проявом PC є ретробульбарний неврит, % - гостра поперечна мієлопатія (Fukazawa et al., 1995).

- До найбільш типових симптомівPCналежать такі (Bates D., 1995):

1) Рухові порушення (60-80%) у вигляді пірамідного синдрому зі слабкістю та спастичністю, частіше нижній парапарез;

2) Координаторні порушення (60%): атаксія в кінцівках з асинергією, дисметрією, атактична хода, інтенційний тремор, скандована мова, зміна почерку (мегалографія);

3) Чутливі порушення: пароксизмальні болі на кшталт невралгій чи хронічні (дизестезії у кінцівках); порушення двомірно-просторового почуття чи сенситивна атаксія.

4) Стовбурові симптоми: вестибулярні порушення (запаморочення), дизартрія, ураження черепних нервів (парез лицевого нерва, ураження групи окорухових нервів, тригемінальна невралгія).

5) Зорові та окорухові порушення: ретробульбарний неврит , міжядерна офтальмоплегія.

6) Вегетативні порушення: тазові порушення (імперативні позиви, почастішання сечовипускання та затримки при сечовипусканні, упускання сечі, запори), сексуальні розлади.

7) Неспецифічні симптоми: загальна слабкість, когнітивні порушення (порушення пам'яті, уваги, мислення), нейропсихологічні порушення.

8) Пароксизмальні симптоми: короткочасні рухові та чутливі порушення, напади дизартрії, атаксії, парестезії у вигляді феномена електричного розряду Лермітта, епілептичні напади.

Певний історичний інтерес мають такі широко відомі синдроми ( асоціації симптомів):

1) тріада Шарко(ністагм, інтенційний тремор (атаксія) та скандована мова),

2) пентада Марбурга(ністагм, інтенційний тремор, скандована мова, бітемпоральне збліднення дисків зорових нервів (первинна атрофія) та випадання черевних рефлексів),

3) секстада Маркова(зорові порушення, лабільні симптоми ураження окорухових нервів, вестибулярні розлади, порушення всіх видів чутливості (насамперед ізольоване ураження вібраційної чутливості), ураження пірамідної системи, білкова дисоціація в лікворі).

- методи нейровізуалізації(МРТ) мають найбільше діагностичне значення: Т2-гіперінтенсивні осередки характерної локалізації, а також зміни в зоровому нерві, стовбурі, мозочку.

Імунологічні дослідження: з науковою метою, т.к. у рутинних аналізах змін немає

Офтальмологічне та отоларингологічне дослідження.

Люмбальна пункція (з діагностичною метою): підвищення олігоклональних імуноглобулінів групи G та антитіл до ОБМ;

Електрофізіологічне дослідження: ВЗП та ВСП.

6. Критерії достовірності діагнозу (заW.I.McDonaldetal., 2005)

- Дисемінація у просторі:

1) клінічна- ознаки наявності двох та більше клінічних вогнищ ураження,

2) за даними МРТ- 3 критерії з 4-х, при цьому спинальне вогнище прирівнюється до інфратенторіального вогнища в головному мозку:

≥одне вогнище, що накопичує контраст або 9 Т2-гіперинтенсивних вогнищ

≥одне інфратенторіальне вогнище

≥ одне вогнище поблизу кори головного мозку

≥три перивентрикулярні вогнища

- Дисемінація у часі:

1) клінічна- клінічні прояви загострення повинні бути не менше 24 години, інтервал між клінічними атаками повинен бути не менше 1 місяця,

2) за даними МРТна повторних знімках, зроблених щонайменше, як за 3 місяці після першої атаки, виявляється накопичення розмаїття у новому місці чи з'являються нові T2- осередки на МРТ, зроблених понад 30 днів після атаки.

- Достовірний РС ставиться у разі наявності 2-х та більше клінічних атак з об'єктивними ознаками 2-х та більше вогнищ.

- В інших випадках потрібні додаткові заходи для встановлення діагнозу:

1) За наявності 2-х та більше клінічних атак з об'єктивними клінічними ознаками 1-го осередку- довести дисемінацію у просторі: нова атака із залученням іншої ділянки мозку або підтвердити дисемінацію за критерієм МРТ.

2) За наявності єдиної клінічної атаки з об'єктивними клінічними ознаками 2-х і більше вогнищнова атака із залученням іншої ділянки мозку або підтвердити дисемінацію за критерієм МРТ (зараз і через 30 днів – нові Т2 вогнища).

3) За наявності єдиної клінічної атаки з об'єктивними клінічними ознаками 1-го вогнища (клінічно ізольований синдром) – довести дисемінацію у просторі та часі: нова атака із залученням іншої ділянки мозку або підтвердити дисемінацію за критерієм МРТ (зараз і через 30 днів – нові Т2 вогнища) .

7. Диференційна діагностика:

- Запальні захворювання з аутоімунними механізмами розвитку:

1) гострий розсіяний енцефаломієліт (ОРЕМ),

2) ізольовані васкуліти в ЦНС,

3) системний червоний вовчак (ВКВ), синдром Шегрена, хвороба Бехчета, вузликовий періартеріїт, гранулематози (саркоїдоз, гранулематоз Вегенера);

- Інфекційні захворювання (також з аутоімунним компонентом):

1) поствакцинальні та постінфекційні енцефаломієліти,

2) деменція та вакуольна мієлопатія при СНІД,

3) прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ),

4) мієлопатія при HTLV-1 інфекції, або тропічний спінальний парапарез,

5) хвороба Лайма (кліщовий бореліоз),

6) бруцельоз;

- Дегенеративні та дисметаболічні захворювання:

1) адренолейкодистрофії,

2) хвороба Штрюмпеля,

3) спиноцеребеллярна та оливопонтоцеребеллярна дегенерація,

4) мальформація Арнольда-Кіарі,

5) гостра інтермітує порфірія,

6) дефіцит вітаміну В12 (фунікулярний мієлоз);

- Захворювання, що спричиняють компресію спинного мозку;

- Токсичні та радіаційні лейкоенцефалопатії;

- Судинні захворювання головного та спинного мозку;

- Пухлини головного та спинного мозку;

- Посттравматична енцефалопатія.

8. Принципи лікування

- Патогенетична терапія(Грунтується на імуноопосередкованому характері процесу).

1) мета- припинення або уповільнення запальної демієлінізації:

2) терапія загострень - імуносупресія(глюкокортикоїди, імуноглобуліни, плазмаферез, цитостатики, лікворосорбція, методи ентеросорбції

3) профілактика загострень - імуномодуляція(Бета-інтерферони, глатирамера ацетат).

- Симптоматична терапія:міорелаксанти, корекція тазових порушень, метаболічна терапія, корекція психічних порушень.

- Немедикаментозні методи:лікувальна гімнастика, запобігання контрактурам суглобів, догляд за шкірою, при необхідності катетеризація.

9. Клінічний та трудовий прогнозв цілому більш сприятливий при ремітуючій течії, пізньому початку. Водночас збільшення частоти та тривалості загострень – несприятлива прогностична ознака. Орієнтовно протягом перших двох років захворювання за відсутності лікування ПІТРСінвалідами стають 20-30% хворих, через 5-6 років – близько 70%, а 30% зберігають працездатність протягом 10-20 років та більше. Тривалість хвороби коливається від 2 до 30-40 років. Прогноз щодо життя невизначений. Смерть настає на пізній стадії хвороби від інтеркурентних захворювань (за винятком гострої столової форми PC).

Гострий розсіяний енцефаломієліт

Гострий розсіяний енцефаломієліт(ОРЕМ) - гостре запальне захворювання центральної нервової системи з переважно монофазним перебігом.

1. Етіологія:

Незважаючи на досить чіткий тимчасовий зв'язок ОРЕМ з перенесеною інфекцією або імунізацією, встановлено, що він не є результатом прямого вірусного ушкодження нервової тканини., зазначені причини є тригерним фактором у запуску аутоімунного процесу

- Як провокуючий агент і етіологічний фактор ОРЕМ можуть виступати:

1) попередні інфекції, викликані вірусами кору (1:1000), вітряної віспи (1:10 000), краснухи (1:20 000), епідемічного паротиту, простого герпесу, грипу А і В, Епштейна-Барр, групи Коксакі, цитомегаловірусу, а також, ймовірно, вірусами гепатиту С та ВІЛ;

2) попередні вакцинаціївід вітряної віспи, сказу, кору, краснухи, поліомієліту, японського енцефаліту, гепатиту В, грипу, правця, кашлюку, дифтерії

3) бактеріальні інфекції: b-гемолітичний стрептокок групи А, легіонелла, лептоспіру, рикетсія, мікоплазма, боррелія

4) в деяких випадках ОРЕМ може розвиватися після перенесеного гострого респіраторного захворювання неясної етіології(цей варіант ОРЕМ в останні роки набуває все більшого значення)

2. Патогенез

Молекулярна мімікрія (перехресна імунна відповідь на антигени вірусу та складові мієліну)

Неспецифічна активація аутореактивних клітин під впливом суперантигену

Пошкодження (інфікування) олігодендрогліальних клітин з порушенням ресинтезу мієліну

Пошкодження ендотелію судин із порушенням гематоенцефалічного бар'єру

3. Класифікація:

- за патогенетичним фактором

1) спонтанні

2) постінфекційні

3) поствакцинальні

- в залежності від рівня ураження:

1) енцефаломієліт

2) осередковий мієліт

3) оптикоенцефаломієліт

4) оптикоенцефаліт

5) оптикомієліт

6) енцефаломієлополірадикулоневрит

4. Клініка:

- гострий початокчерез 4-21 день після дії провокуючого фактора та однофазний перебіг.

- продромальний період(протягом кількох днів), що супроводжується лихоманкою, стомлюваністю, міалгіями

- розгорнута стадія(максимальна вираженість припадає на 4-5-й день від маніфестації захворювання):

1) загальноінфекційнийсиндром (лихоманка, стомлюваність, міалгії)

2) виражений і швидко наростаючий загальномозковийсиндром (пригнічення свідомості, головний біль, нудота, повторне блювання, генералізовані епілептичні напади),

3) помірний менінгеальнийсиндром

4) багатоосередкове ураження головного мозку:

Двосторонній оптичний неврит

Дисфункція черепних нервів

Симптоми ураження рухових проекційних шляхів (паралічі, тазові розлади)

Мозочкові порушення

Іноді афазії, фокальні епілептичні напади

- специфічні форми залежно від провокуючого агента:

1) при ОРЕМ після використання антирабічної вакцини часто реєструються поперечні мієліти та мієлорадикуліти

2) для ОРЕМ, спровокованого вірусом varicella zoster, характерна наявність гострої мозочкової атаксії

3) ОРЕМ, викликаний вірусом кору, краснухи, епідемічного паротиту, а також їх вакцинами, часто супроводжується геміплегіями та має найгірший прогноз

4) при ОРЕМ на тлі бактеріальної інфекції ураження нервової системи поєднується з ураженням інших органів і систем (b-гемолітичний стрептокок групи А викликає одночасне ураження базальних гангліїв переднього мозку та клубочкового апарату нирок – гострий гломерулонефрит)

5. Дані додаткових досліджень:

- аналіз ліквору:мононуклеарний (лімфоцитарний) плеоцитоз, збільшення вмісту білка, нормальний рівень глюкози, рідко є інтратекальні олігоклональні антитіла

- нейровізуалізація:

1) за даними КТ- множинні гіподенситивні вогнища, часто оточені перифокальним набряком і накопичують контраст.

2) за даними МРТ- у Т2-ВІ та режимі FLAIR гіперінтенсивні білатеральні асиметричні осередки різного розміру, часто зливні, що накопичують гадолінієвий контраст (вузлове, плямисте, кільцеподібне, гетерогенне накопичення). Вогнища мають однаковий «вік»!

6. Диференційна діагностика(чітких критеріїв немає)

- розсіяний склероз,особливо його гострий варіант на кшталт Марбурга (однофазність течії, полісиндромність, наявність загальномозкової та менінгеальної симптоматики, великі зливні вогнища на МРТ, однаковий «вік» вогнищ)

- вірусні енцефаліти - герпетичні, японський(переважання загальномозкових симптомів, підтвердження чи заперечення наявності вірусу за даними ПЛР)

Антифосфоліпідний синдром, ВКВ, системні васкуліти (залучення ПНР, ураження інших органів та систем)

Синдром Рейє

7. Лікування

- Терапія має починатися максимально рано, оскільки відстрочене початок лікування призводить до погіршення прогнозу

- Глюкокортикостероїдні гормони:метилпреднізолон внутрішньовенно у високих дозах (до 1000 мг на добу протягом 3-5 днів)

Противірусні засоби: ацикловір (10 мг/кг внутрішньовенно кожні 4 години)

За наявності бактеріального тригера – антибіотики, за наявності вірусного – інтерферони.

Міастенія

Міастенія- тяжке прогресуюче захворювання, що характеризується патологічною м'язовою стомлюваністю внаслідок порушення нервово-м'язової передачі аутоімунного генезу.

Поширеність – 0,5-5 на 100000 населення, частіше жінки (3:1) віком від 3 до 80 років (частіше 20-40). 30% хворих – інваліди І чи ІІ групи.

1. Етіологія:спадкова схильність – генетично детермінована аномалія утворення антитіл до рецепторів ацетилхоліну. Серед факторів, що сприяють розвитку міастенії, відмічені ендокринні захворювання, вагітність, інфекції, травми, хірургічні втручання та інші стресові впливи. Тимома виявляється у 10% хворих на міастенію, гіперплазія тимусу - у 60%; Міастенія розвивається у 30% хворих на тимому, проте часто і після її видалення.

2. Патогенез:аутоімунні порушення (антитіла до рецепторів ацетилхоліну) – блокада рецепторів – блокада нервово-м'язової передачі.

3. Класифікація

- За віком виникнення:

1) Неонатальна (у дітей від матерів хворих на міастенію або транзиторна міастенія новонароджених - синдром млявої дитини).

2) Міастенія юнацького віку.

3) Міастенія дорослих.

- По виявленню антитіл:

1) серопозитивна

2) серонегативна.

- За ступенем виразності та прогресії:

1) Міастенічні епізоди - минущі рухові порушення з повним регресом (10-12%).

2) Міастенічний стан – стаціонарна непрогресуюча форма протягом багатьох років (13%).

3) Прогресуюча форма – неухильне прогресування захворювання (50-48%).

4) Злоякісна форма – гострий початок та швидке наростання порушення функції м'язів (25%).

- Клінічні форми:

1) генералізована міастенія:

а) з порушенням дихання та серцевої діяльності;

б) без порушення дихання та серцевої діяльності;

2) локальні форми:

а) глотково-лицьова з порушенням дихання;

б) глотково-лицьова без порушення дихання;

в) очна;

г) скелетно-м'язова з порушенням дихання;

д) скелетно-м'язова без порушення дихання.

Клінічна картина міастенії обумовлена слабкістю поперечно-смугастих м'язіві залежить від переважного залучення до процесу тієї чи іншої групи м'язів та ступеня їх стомлюваності:

1) окорухові м'язи(90%) – птоз, диплопія.

2) мімічні м'язи(75%) - гіпомімія, неможливість надути щоки, свиснути.

3) жувальні м'язи(30%) - стомлюваність та слабкість під час їжі, порушення мови.

4) м'язи язика, глотки, гортані(30%) – дизартрія, дисфагія, дисфонія.

5) м'язи кінцівок: руки(77%) та ноги(55%) - парези та паралічі.

6) дихальні м'язи(20%) – порушення дихання.

Типова мінливість ступеня слабкостім'язів протягом кількох годин чи днів, менша вираженість вранці та поступове наростання її протягом дня, зменшення чи зникнення слабкості після прийому АХЕП. Феномен генералізації м'язової втоми- дослідження м'язів, що найчастіше уражаються, на тлі фізичного навантаження (окуло-пальпебральний синдром).

Тяжким ускладненням, що зустрічається при середній та легкій формі захворювання, є міастенічний криз, що проявляється генералізованою м'язовою слабкістю, що гостро розвивається, бульбарними і дихальними порушеннями, вегетативною дисфункцією (слабкий пульс, мідріаз, парез кишечника). При кризі потрібна термінова медикаментозна та респіраторна допомога.

- Критерії діагностики(безперечний - 4, достовірний - 3, ймовірний - 2, сумнівний -1 критерій) :

1) Клінічні:

Порушення функції екстраокулярної та бульбарної мускулатури,

Слабкість та стомлюваність м'язів тулуба та кінцівок.

2) Фармакологічні:

Позитивна проба з інгібіторами АХЕ – повна (відновлення м'язової сили до 5 балів) та неповна (відновлення на 2-3 бали, але не до 5) компенсації рухових порушень.

3) Електроміографічні (ЕМГ):

Позитивний декремент-тест (зменшення наступних М-відповідей не менше ніж на 10%).

4) Імунологічні:

Антитіла проти ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани (понад 0,5 нмоль/л)

Антитіла проти білка титину у пацієнтів з тимомою (понад 1,0 у.о.)

5. Дані додаткових досліджень:

- фармакологічна проба- відновлення сили м'яза через 30 хвилин після введення АХЕП - Калімін-фортеу дозі 5 мг або прозерин 1,5 мл 0,05% розчину п/к при вазі хворого 50-60 кг; у дозі 10 мг або 2,0 мл – при вазі 60-80 кг; та 15 мг або 2,5 мл – при вазі пацієнта від 80 до 100 кг. При повній компенсації (до 5 балів) та неповній компенсації (на 2-3 бали, але не до 5) – позитивна.

- ЕМГ:стимуляція рухового нерва із частотою 3 імп. у сек. спочатку викликає нормальний потенціал дії, амплітуда наступних прогресивно знижується (декремент-тест, декремент амплітуд М-відповіді, міастенічна реакція). Типово зниження амплітуди потенціалу дії щонайменше ніж 10%. Характерна оборотність порушення нервово-м'язової передачі після запровадження адекватної дози АХЭП.

- Імунологічні методи:виявлення підвищеного титру антитіл крові до холінорецепторів та титину.

Дослідження функції дихання (об'єктивізація порушень, виявлення прихованої генералізації процесу);

ЕКГ, ехокардіографія (оцінка скорочувальної та насосної функції міокарда);

КТ, МРТ переднього середостіння – пошук тимоми;

6. Диференціальний діагноз

- Міастенічні синдроми

1) синдром Ламберта-Ітона, Найчастіше розвивається на тлі раку (найчастіше дрібноклітинної карциноми легень), описаний і при аутоімунних захворюваннях. Характерна підвищена стомлюваність м'язів ніг та тазового пояса з подальшим поширенням на м'язи тулуба та рук. Чутливість до прозерину та інших АХЕП низька. Типовий феномен впрацьовування – наростання м'язової сили у процесі фізичного навантаження. Окорухові порушення спостерігаються рідко. На ЕМГ – при стимуляції з частотою 2-3 імп. у сек. після початкового декременту амплітуди М-відповіді відбувається його збільшення у процесі тетанізації до нормальних величин;

2) ботулізмімітує важкий міастенічний криз (загальна слабкість, диплопія, параліч мімічних м'язів, порушення ковтання, дихання, при офтальмоплегічній формі – двоїння в очах, птоз, мідріаз, анізокорія). Диференціальний діагноз ґрунтується на відсутності динамічності симптомів, мінімальному ефекті від введення АХЕП, нетипових змінах при ЕМГ-дослідженні, даних епідеміологічного анамнезу, виділенні ботулінічного токсину. Лікування специфічним антитоксином, антиботулінічними сироватками, у тяжких випадках – плазмаферез, ШВЛ;

- Міастеноподібні синдроми:

1) при окулофарингеальній міодистрофії, деяких формах вроджених міопатій;

2) при дистрофічній міотонії;

3) при розсіяному склерозі;

4) при внутрішньостволовій пухлині з окоруховими порушеннями;

5) при бічному аміотрофічному склерозі;

6) при синдромі хронічної стомлюваності.

7. Принципи лікування

- свідчення до госпіталізації:

1) вперше виявлений міастенічний синдром для уточнення діагнозу та підбору адекватної терапії (у неврологічне відділення);

2) для тимектомії (у хірургічне відділення);

3) при міастенічному та холінергічному кризах (у реанімаційне відділення).

- інгібітори ацетилхолінестерази- прозерин, калімін,

- поліпшення секреції ацетилхоліну -калій, верошпірон

- імуномодулююча терапія- глюкокортикоїди (преднізолон 60 мг вранці через день), при неефективності цитостатики (азатіоприн по 50 мг 3 р/д, у тяжких випадках - циклоспорин (сандімун) по 200-300 мг на добу або селлсепт по 1000-2000 мг на добу) плазмаферез, гемосорбція, ентеросорбція,

- оперативне лікування:видалення вилочкової залози та променевий вплив на неї;

8. Невідкладні стани при міастенії

- Міастенічний криз -Критичний стан, що раптово розвинувся, пов'язаний зі зменшенням щільності холінорецепторів постсинаптичної мембрани внаслідок комплемент-опосередкованого їх руйнування, зі зміною функціонального стану рецепторів і іонних каналів, що залишилися, з недостатнім призначенням антихолінестеразних препаратів.

1) Клініка:

- швидкий розвиток(годинник, хвилина)

- пригнічення свідомості,

- ознаки активації симпатичної системи: мідріаз, сухість шкіри, підвищення артеріального тиску, тахікардія, затримка при сечовипусканні, парез кишечника,

- Відсутність фасцікуляцій.

- позитивна реакція на введення адекватної дози прозерину або каліміну

2) Лікування

Забезпечення адекватного дихання та допомогою примусової ШВЛ (скасування АХЕП на весь час ШВЛ)

Антихолінестеразні препарати: прозерин вводиться підшкірно в дозі від 1,5 до 2,5 мл, для зменшення небажаних ефектів вводять атропін 0,2-0,5 мл 0,1% розчину.

- Холінергічний криз- стан, що має особливий механізм розвитку, зумовлений надмірною активацією нікотинових та мускаринових холінорецепторів внаслідок передозування антихолінестеразних препаратів.

1) Клініка:

- повільний розвиток(добу та більше)

- пригнічення свідомості,

- різка слабкість скелетної мускулатури, виражені бульбарні порушення, - дихальна недостатність, що наростає,

- ознаки холінової інтоксикації: міоз, гіпергідроз, зниження артеріального тиску, брадикардія, прискорене сечовипускання, посилення перистальтики, діарея

- Наявність фасцікуляцій.

- відсутність реакції на введення адекватної дози прозерину або каліміну

2) Лікування

Забезпечення адекватного дихання за допомогою примусової ШВЛ (скасування АХЕП на весь час ШВЛ)

Плазмаферез або плазмасорбція – курсами протягом 1-2 тижнів з кратністю 2-5 операцій.

- Змішаний криз- поєднує в собі ознаки обох видів кризів, виділяють наявність двох фаз: перша - міастенічна - проявляється посиленням бульбарних та дихальних порушень, генералізацією рухових розладів та адекватною реакцією на прийом антихолінестеразних препаратів; друга – холінергічна – характеризується клінічними проявами холінергічного кризу.

Сирингомієлія

Сирингомієлія- повільно прогресуюче захворювання, що характеризується утворенням порожнин по довжині спинного і рідше довгастого мозку, що виявляється переважно чутливими, трофічними, руховими порушеннями.

Поширеність - від 3,3 до 17 на 100 000 населення, частіше за чоловіка (в 3 рази), вік дебюту коливається в широких межах (зазвичай 10-30 років). Інвалідами визнаються близько 80% хворих (35% - ІІІ група, 50% - ІІ група та 15% - І група). У 70-80% випадків працездатність обмежується чи втрачається віком від 20 до 45 років.

1. Етіологія та патогенез:

- Захворювання є наслідком дизонтогенезу:

1) патологія ліквороциркуляціїембріонального періоду в області задньої черепної ямки і спинного мозку - утруднення відтоку ліквору з великої потиличної цистерни в спинальний субарахноїдальний простір - гідродинамічні удари систолічної лікворної хвилі з IV шлуночка в стінки центрального каналу спинного в каутальному напрямку - поступове розширення.

2) порушення змикання медулярної трубки з дефектним формуванням заднього шва (цьому процесу супроводжують кісткові аномалії) - гліоматоз- вторинний розпад тканин - утворення порожнин та щілин.

- кістозні порожнини найчастіше розташованіу шийному та верхньогрудному відділах спинного мозку, значно рідше в нижньогрудному і особливо попереково-крижовому. Закономірно поширення процесу на довгастий мозок (сирингобульбія), зрідка зустрічаються кісти в ділянці мосту та внутрішньої капсули.

2. Класифікація

- тип сирингомієлії, який визначається особливостями патогенезу:

1) оклюзійна (висока);

2) гліоматозна (ідіопатична).

- форми залежно від переважної локалізації процесу:

1) задньорогова (чутлива) – 40-50%;

2) переднерогова (рухова) – 10-15%;

3) бічного рогу (вегетативно-трофічна) - 5-10%;

4) змішана – 30-40%.

- з урахуванням поширеності вздовж цереброспінальної осі:

1) шийна (2-4%);

2) грудна (10%);

3) шийно-грудна (70-80%);

4) попереково-крижова (1-2%);

5) тотальна (поширена)-8-10%;

6) стовбурова та стовбурово-спінальна (сирингобульбія, сирингомієлобульбія);

7) енцефаломієлітична (сирингоенцефалія).

3. Клініка та критерії діагностики

- етіологічні фактори ризику:

1) дизрафічний статус,що передається за аутосомно-домінантним типом: низький зріст, асиметрія грудної клітки, зміна форми черепа, дисплазія обличчя, диспропорція кінцівок, ознаки незрощення дужок хребців та ін.

2) аномалії краніовертебрального переходу:мальформація Арнольда-Кіарі I (атрезія отворів Мажанді та Люшка та ектопія мигдаликів мозочка в БЗО), платибазія, базилярна імпресія.

3) наявність в анамнезі травмихребта та спинного мозку та мікротравматизації при важкій фізичній роботі.

- поступове повільний розвиток,при цьому перші симптоми: втрата больової та температурної чутливості на руках ( опіки, травми ); біль симпаталгічного характеру, частіше в області плечового пояса, в особі; трофічні порушення ( виразки, що не гояться, безболісні панариції , ламкість нігтів, атрофії дрібних м'язів кисті та ін.).

- найбільш типові симптоми:

1) чутливі порушення: випадання больової та температурної чутливості у формі «куртки» та «напівкуртки»в ділянці рук, верхній частині тулуба, рідше попереково-крижової локалізації, в зоні іннервації трійчастого нерва (зовнішні сегменти обличчя).

2) рухові порушення: сегментарні(Дистальні одно-або двосторонні периферичні парези верхніх, рідко нижніх кінцівок), центральні (пірамідна недостатність, спастичний моно-, парапарез нижніх кінцівок). Можливі фасцікуляції у паретичних м'язах. При ураженні довгастого мозку – легкі та помірні бульбарні порушення;

3) вегетативно-трофічні порушення:акроціаноз, гіпер- або ангідроз, набряклість кистей; зміна регенеративних процесів; нейродистрофічне ураження кістково-суглобового апарату;

4) бульбарний параліч – сирингобульбія(зазвичай у поєднанні зі спинальною локалізацією) – чутливі та бульбарні порушення, часто зустрічаються ністагм, запаморочення.

4. Дані додаткових досліджень:

- методи нейровізуалізації(МРТ) мають найбільше діагностичне значення: інтрамедулярно розташована зона низької (лікворної) інтенсивності сигналу, атрофія спинного мозку. Проведення МРТ необхідне для визначення типу сирингомієлії (оклюзійна, гліоматозна), можливої ​​причини (мозочкова ектопія, пухлина спинного мозку тощо) та показань до оперативного втручання;

- рентгенографіячерепа, краніо-вертебрального переходу, хребта – пошук аномалій розвитку кісток.

ЕМГ та ЕНМГ уточнює ураження мотонейронів передніх рогів спинного мозку, початкові пірамідні порушення, аксональну дегенерацію;

5. Диференційна діагностика:

Інтрамедулярна пухлина (шийної локалізації) або пухлина довгастого мозку - симптоматика зазвичай прогресує набагато швидше,

БАС - при БАС не буває чутливих порушень,

Гематомієлія.

Цервікальна ішемічна мієлопатія (при переднероговій формі сирингомієлії).

Захворюваннями іншого генезу патоморфологічно виявляються кістами в області спинного мозку

Краніо-вертебральні аномалії (базилярна імпресія, платибазія, гіпоплазія атланту та аксису та ін), що виявляються неврологічною симптоматикою, але не супроводжуються кістоутворенням.

6. Принципи лікування

Здійснюється у неврологічному стаціонарі чи поліклініці після ретельного обстеження.

- Корекція больового синдрому:

1) На ранніх стадіяхзахворювання, коли болі обумовлені головним чином ураженням задніх рогів, для лікування можуть бути використані антиконвульсанти (карбамазепін, габапентин) та антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін).

2) При формуванні артропатійта приєднання болів суглобового характеру у лікуванні доцільно використовувати нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, німесулід, мелоксикам).

- Корекція спастичності- міолітики (сірдалуд, баклофен, мідокалм), масаж, лікувальна гімнастика.

- Хірургічне лікування:

1) за наявності замкнутих кіст, що супроводжуються клінічними проявами - дренування,

2) при патології в галузі краніо-вертебрального переходу – декомпресія з нормалізацією ліквороциркуляції

3) при ідіопатичній сирингомієлії – сирингоперитонеальне або сиринго-субарахноїдальне шунтування

Хвороба рухового нейрона

Хвороба рухового нейрона (БДН, бічний аміотрофічний склероз, БАС, хвороба Шарко)-нейродегенеративне захворювання, що супроводжується загибеллю центральних та периферичних мотонейронів, неухильним прогресуванням та летальним кінцем.

Поширеність БДН у світі в середньому становить 2-5 на 100 000 осіб на рік, при цьому останнім часом відзначені тенденції до зростання захворюваності на БДН у всіх вікових групах, вік дебюту варіабельний - 20-80 років, частіше чоловіки. Середня тривалість життя при БДН становить 32 місяці, причому 7% пацієнтів живуть довше 60 місяців.

1. Етіологія:досі залишається незрозумілою, в даний час загальноприйнята теорія генетичної схильності до цього захворювання з наявністю екзогенних провокуючих факторів, ймовірно - дефекти ідентичні для спадкової та спорадичної форми:

Мутація гена мідь-цинк-залежної супероксиддисмутази (СОД-1) - антиоксидантного ферменту, однак процес пов'язаний не зі зниженням антиоксидантної активності, а з цитотоксичними властивостями нового білка, але точний механізм селективного патологічного впливу мутантної СОД-1 на мотонейрони поки невідомий (25 % сімейної та у 5-7% спорадичної БДН)

Інші мутації, на сьогодні - 108, майже всі вони мають аутосомно-домінантний тип успадкування (крім D90A і D96N), але при цьому - низьку пенетрантність.

2. Патогенез:генетична схильність – провокуючий фактор – ексайтотоксичність та окислювальний стрес – апоптоз рухових нейронів (центрального та периферичного). Клінічно проявляється при загибелі 80% нейронів.

3. Класифікація:

- за клінічною формою (в рамках Ель Ескоріальських критеріїв, 1998):

1) спорадичний (класичний) БАС;

2) сімейні форми БАС (за наявності хворих з БАС в одному і більше поколіннях з різним типом спадкування, або за наявності виявленої патогенної мутації, такої як мутація СОД-1 або дефіцит гексозамінідази А/В);

3) БАС-плюс синдроми - БАС у поєднанні із симптомами інших неврологічних розладів (комплекс БАС-паркінсонізм-деменція).

4). БАС-імітуючі синдроми - синдроми, що є наслідком не пов'язаних з БАС процесів і не є якими-небудь формами БАС: постполіомієлітичний синдром, спондилогенна радикуломіелопатія, мультифокальна моторна невропатія з наявністю або без блоків проведення, гіперпаратиреоз, гіпертиреоз, свинцева інтоксикація, інфекції.

- форми класичного спорадичного БАС залежно від основних початкових проявів:

1) висока (церебральна);

2) бульбарна;

3) шийно-грудна;

4) попереково-крижова.

4. Клініка та критерії діагностики

- рухові порушенняу вигляді поєднання ознак центрального та периферичного паралічу:

1) негативні симптоми: слабкість (стомлюваність, незручність, парези, паралічі), гіпотонія, атрофії м'язів в поєднанніз високими сухожильними рефлексами та патологічними знаками

2) позитивні симптоми: Краппі (у 30%), нерідко на 3-6 місяців випереджають інші прояви захворювання; поширені фасцікуляції;

- форми:

1) висока церебральна форма (у 1-2%): спастичний тетрапарез, псевдобульбарний синдром з дисфагією, дизартрією, насильницькими феноменами при слабко виражених передньорогових порушеннях, а іноді і ядерних (атрофія та фасцікуляція в м'язах язика). Інтелект, як правило, не страждає. При комплексі БАС-паркінсонізм-деменція – з ураженням екстрапірамідної системи (паркінсонізм), що прогресує деменцією лобового типу.

2) бульбарна форма (25%) початок процесу з довгастого мозку – бульбарний синдром, рано розвиваються дизартрія, дисфагія, потім приєднуються переднерогові аміотрофії, пірамідна недостатність.

3) шийно-грудна форма (50%) - початок з дистального відділу верхніх кінцівок, потім гіпотрофії м'язів усієї руки, плечового поясу, грудної клітки, поєднання аміотрофій з підвищенням тонусу за спастичним типом, високими рефлексами. У динаміці – бульбарні порушення.

4) попереково-крижова форма (20-25%) - початок з ураження нижніх кінцівок (зазвичай перонеальної групи м'язів гомілок зі звисаючою стопою), при цьому зберігаються або навіть пожвавлюються сухожильні рефлекси не тільки в м'язах ніг, а й тазового пояса, надалі - повільна висхідна течія.

- Ель-Ескоріальські критерії(1998 р.) - достовірний діагноз БДН ставиться у разі таких ознак:

1) поразка нижньогомотонейрону (клінічних, електрофізіологічних чи патанатомічних) на трьох рівняхз чотирьох можливих (ствол мозку, шийний, грудний та поперековий відділи спинного мозку)

2) поразка верхньогомотонейрону (клінічні ознаки)

3) прогресуючий перебіг захворювання,констатований при динамічному спостереженні протягом 6 міс.

4) відсутність симптомів, що виходять за межі поняття про системність БАС (!):

Розлади поверхневої та/або глибокої чутливості;

Тазові розлади;

Окорухові розлади;

Ймовірна хвороба Паркінсона;

Значні вегетативні розлади;

Ймовірна деменція;

Наявність синдрому БАС іншої етіології за даними МРТ всіх відділів ЦНС та голчастої та стимуляційної електроміографії м'язів та нервів верхньої та нижньої кінцівок.

5. Дані додаткових досліджень:

- ЕМГ, ЕНМГ: регулярні ритмічні фасцикуляції у зв'язку з поширеним ураженням клітин передніх рогів, зниження швидкості проведення рухових волокон при нормальному проведенні по чутливим. Амплітуда Н-рефлексу знижена при атрофіях та підвищена у разі переважання спастичності. Значення дослідження велике: уточнення локалізації патологічного процесу, ступеня його поширеності, співвідношення ураження центрального та периферичного рухових нейронів, виявлення ранньої ознаки захворювання – ураження мотонейронів передніх рогів та генералізації процесу;

- MPT- диференціально-діагностичне значення та визначення морфологічних змін (атрофія та двостороння дегенерація кортико-спінальних трактів (високий сигнал на Т1 та Т2-зважених томограмах))

ЕЕГ використовується з диференційно-діагностичною метою при церебральній формі БАС;

Дослідження ліквору (збільшення вмісту білка (0,6-0,9 г/л), виразне підвищення активності ферменту аргінази, що корелює зі ступенем тяжкості захворювання).

6. Диференціальний діагнозу разі синдрому БАС із подібною клінічною картиною (за винятком характеру перебігу, прогнозу) та при деяких інших захворюваннях, що викликають ураження верхнього та нижнього мотонейронів та супроводжуються атрофіями та бульбарними порушеннями.

7. Принципи лікування

Хворих із підозрою на БАС необхідно госпіталізувати до неврологічного стаціонару для встановлення діагнозу та лікування.

Реально дієвої терапії БАС немає. Існує невелика доказова база про уповільнення прогресування захворювання на фоні прийому препарату Рілузол, однак у РФ він не зареєстрований. З метою стабілізації стану хворого використовуються препарати, що мають нейротрофічні властивості, метаболічна терапія, анаболіки.

Симптоматична терапія: при вираженій спастичності – міолітики, у разі крампі – дифенін; стимулятори (секуринін), ноотропи та ін.

Догляд, ортопедичні пристрої (комір для підтримки голови, шини). Годувати хворого краще живильною напіврідкою їжею, при бульбарних порушеннях - зондове харчування, гастростома. дисфагія є фатальним симптомом БДН.Переклад на кероване дихання недоцільний.

Деменція: загальні питання

Деменція- набуте порушення пам'яті та інших вищих мозкових функцій, що призводить до обмежень у повсякденному житті, в основі якого лежить органічна поразка головного мозку.

1. Етіологія

- Нейродегенеративні захворювання:

1) Хвороба Альцгеймера (БА)

2) Деменція з тільцями Леві

3) Фронто-темпоральна деменція (ФТД)

4) Первинна прогресуюча афазія

5) Деменція при переважному ураженні базальних гангліїв

При хворобі Паркінсона

При прогресуючому над'ядерному паралічі

При хореї Гентінгтона

При інших дегенеративних ураженнях базальних гангліїв

- Судинні захворювання:

- Змішана деменція (БА+судинна)

Лікарські речовини та токсини, в т.ч. алкоголь (алкогольна деменція)

Інфекційні захворювання (ВІЛ-деменція, хвороба Крейцфельда-Якоба, прогресивний параліч та ін.)

Внутрішньочерепні об'ємні процеси

Дисметаболічні захворювання (гіпотиреоз, гіпопаратиреоз, гіповітаміноз В1, В12 та ін.)

Нормотензивна гідроцефалія

2. Міжнародні критерії діагнозу (МКЛ-X):

- Порушення пам'яті, як вербальної, так і невербальної, які виявляються в порушенні здатності до запам'ятовування нового матеріалу, а в більш важких випадках - також у скруті пригадування окремих подій,

- Порушення інших когнітивних функцій, що проявляється порушенням здатності до міркувань та мислення (планування, організація), переробки інформації,

Порушення когнітивних функцій визначається на тлі збереження свідомості,

- Порушення емоційного контролю чи мотиваційабо зміна соціальної поведінки - щонайменше одна з таких: емоційна лабільність, дратівливість, апатія, асоціальна поведінка.

3. Діагностичні заходи при деменції повинні включати:

- Підтвердження діагнозу деменція:

1) Нейропсіхологічне тестування:

MMSE (Шкала короткого дослідження психічного статусу)

1. Орієнтування у часі- Задається питання: «Яке сьогодні число?», назвати сьогоднішнє число, місяць, рік та день тижня. Якщо самостійно і правильно називає число, місяць та рік – 5 балів. Якщо доводиться ставити додаткові запитання «Яке число?» "Якого місяця?", "Якого року?", "Який день тижня?", Ставиться 4 бали. Кожна помилка чи відсутність відповіді знижує оцінку однією бал.

2. Орієнтування у місці.Задається питання: «Де ми знаходимося?», назвати країну, область, місто, установу, де відбувається обстеження, поверх. Якщо відповідає не повністю, запитують додаткові запитання. Кожна помилка чи відсутність відповіді знижує оцінку однією бал.

3. Сприйняття."Повторіть і постарайтеся запам'ятати три слова: олівець, будинок, копійка". Слова повинні вимовлятися максимально розбірливо зі швидкістю одне слово за секунду. Правильне повторення слова – 1 бал для кожного зі слів.

4. Концентрація уваги.Послідовно віднімати зі 100 по 7 (93, 86, 79, 72, 65). Кожна помилка – мінус один бал. АБО просять вимовити слово "земля" навпаки. Кожна помилка – мінус один бал. Наприклад, якщо вимовляється ямлез замість ялмез ставиться 4 бали; якщо "ямлзе" - 3 бали, і т.д.

5. Пам'ять.Просять хворого згадати слова, які навчалися у п. 3. Правильне слово – 1 бал.

6. Мова.Показують ручку та годинник, запитують: «Що це таке?». Правильна відповідь – 1 бал. Просять хворого повторити фразу «Жодних якщо, і чи але». Правильне повторення – 1 бал. Усно дається команда «Візьміть правою рукою аркуш паперу, складіть його вдвічі та покладіть на стіл». Кожна дія – 1 бал. «Прочитайте та виконайте». 1) 3акройте очі – правильне виконання – 1 бал, 2) Напишіть речення – закінчена пропозиція – 1 бал. Перемалювати на нелінованому папері два прямокутники, що перетинаються, - 1 бал. Якщо просторові перекручування або непоєднання ліній - 0 балів.

Тест малювання годинника

- Виняток оборотних типів деменції та етіологічна діагностика:

1) Лабораторні аналізи(ОАК, ОАМ, БхАК - прямий та непрямий білірубін, ГГТ, АсАТ, АлАТ, ЛФ, креатинін, азот сечовини, глюкоза, дослідження концентрації В12 та фолієвої кислоти, а також гормонів щитовидної залози у сироватці крові) - виключення ендокринопатій, метаболічних інфекції

2) Нейровізуалізаційні методи (МРТ, КТ)- виключення об'ємного процесу, гідроцефалії, підтвердження судинної патології та атрофії мозку

3) Обстеження серцево-судинної системи- ЕКГ, Ехо-КГ, добове моніторування артеріального тиску, УЗДГ церебральних судин, ліпідний профіль сироватки крові.

4) Теп-тест- для підтвердження нормотензивної гідроцефалії - люмбальна пункція з виведенням 40 мл ліквору призводить до регресу симптоматики.

4. Клінічні варіанти деменцій:

- Коркова задня- хвороба Альцгеймера:

1) Порушення пам'яті

2) Порушення інших когнітивних функцій (мова, рахунок, праксис, мислення).

3) Відсутність виражених рухових порушень.

- Коркова передня (лобно-скроневого типу)- хвороба Піка, алкогольна деменція:

1) Домінують поведінкові розлади: апатія чи розгальмованість.

2) Складнощі при виконанні завдань, що вимагають здатності до планування.

3) Персеверації та стереотипії.

4) Мовні розлади (моторна афазія, ехолалія, логорея), на кінцевій стадії – мутізм

5) Збереження орієнтування у просторі, праксиса.

- Підкіркова- при хворобі Паркінсона, Гентінгтона, що прогресує над'ядерний параліч, мультиінфарктної деменції:

1) Забудькуватість!

2) Уповільненість мислення, апатія.

3) Дизартрія чи гіпофонія.

4) Двигуни (зміни пози, ригідність, порушення ходьби).

- Корково-підкіркова- хвороба дифузних тілець Леві, кірково-базальна дегенерація, судинна деменція.

5. Принципи лікування:

- Терапія основного захворювання(Корекція судинних, дисметаболічних розладів)

- Патогенетично обґрунтована медикаментозна терапія:немає таких ліків, серед дій яких було б зазначено уповільнення або зупинка розвитку хвороби Альцгеймера або судинної деменції. :

1) інгібітори холінестерази(Ривастигмін (3-12 мг на добу), галантамін (8-24 мг на добу) і донепезил (5-10 мг на добу))

2) NMDA-антагоністи(Мемантін).

- Симптоматична терапія:

1) Афективні порушення – антидепресанти, нормотиміки,

2) Психотічні порушення – атипові нейролептики

- соціальна реабілітація;

- Спеціальний доглядза хворими з використанням різних засобів та видів психотерапевтичного впливу, тренування пам'яті.

Хвороба Альцгеймера

Хвороба Альцгеймера(синонім - деменція альцгеймерівського типу) - первинна дегенеративна деменція пізнього віку, яка характеризується поступовим малопомітним початком у пресенільному або старечому віці, неухильним прогресуванням розладів пам'яті та вищих коркових функцій аж до тотального розпаду інтелекту та психічної діяльності. .

Літній вік є головним фактором ризику: на кожні п'ять років після 65-річного віку показник ризику збільшується приблизно вдвічі, виростаючи від 3 випадків у 65 років до 69 випадків на тисячу людино-років до 95 років, жінки хворіють частіше.

1. Етіологія:досі залишається незрозумілою, в даний час загальноприйнята теорія генетичної схильності до цього захворювання, також, ймовірно, має місце генетична гетерогенність - розглядається роль генетичних факторів, таких як мутації в хромосомах 21, 1, 14, 19. Мутації виявлені в генах APP - хромосома 21, пресеніліну 1 і пресеніліну 2 - хромосома 14 (більшість з них посилюють синтез малого білка Abeta42 - головного компонента бляшок), а також у різних протективних генах (наприклад, алель E4 гена APOE).

2. Патогенез:

- "холінергічна гіпотеза"- генетичний дефект - зниження синтезу ацетилхоліну - зниження активності кори великих півкуль, є припущення про ініціацію великомасштабної агрегації амілоїду при зниженні вмісту ацетилхоліну. Проте терапія холінергічними препаратами має невисоку ефективність.

- «амілоїдна гіпотеза»- генетичний дефект на 21 хромосомі (ген, що кодує білок APP); - відкладення бета-амілоїду (Aβ); - зниження утилізації амілоїду (APOE4 - протеїн, який уповільнює розпад амілоїду); - генералізований нейрозапальний процес. Проте, терапія експериментальною вакциною, яка очищала клітини від амілоїду, мала невисоку ефективність щодо деменції.

- «тау-гіпотеза»- генетичний дефект - відхилення у структурі тау-білка - формування нейрофібрилярних клубків усередині клітин - дезінтеграція мікротрубочок та колапс транспортної системи всередині нейрона - порушення передачі імпульсів - загибель нейрона.

3. Класифікація:

- за клінічною формою:

1) хвороба Альцгеймера з пізнім початком (після 65 років): з делірієм; з маренням, з манією; з депресією; без ускладнень.

2) хвороба Альцгеймера з раннім початком (до 65 років): з делірієм; з маренням, з манією; з депресією; без ускладнень.

- по стадії:

1) предеменція (помірні когнітивні порушення) - легкі порушення пам'яті (труднощі при спробі згадати нещодавно завчені факти та в нездатності засвоїти нову інформацію), зниження уваги, складність планування, когнітивної гнучкості та абстрактного мислення

2) рання деменція:

- прогресуюче мнестико-інтелектуальне зниження: забудькуватість, утруднення у визначенні часу, погіршення соціальної, у тому числі професійної діяльності; наростають явища фіксаційної амнезії, порушення орієнтування у часі та місці;

- інтелект не порушений - критично оцінюють свій стані намагаються скоригувати наростаючу власну неспроможність.

- нейропсихологічні симптоми, в тому числі афазія(зниження словникового запасу та зниження швидкості мови, що в цілому послаблює здатність до словесного та письмового вираження думок), апраксія(незручність у виконанні складних дій), агнозія(Складнощі у сприйнятті інформації).

: егоцентризм, субдепресивні реакції на власну неспроможність, маячні розлади.

3) помірна деменція:

- скронево-тім'яний нейропсихологічний синдром: наростає амнезія (у тому числі страждає і довготривала пам'ять); кількісно прогресує дезорієнтування в місці та часі.

- інтелект порушено(Виражено зниження рівня суджень, труднощі в аналітико-синтетичній діяльності), інтереси хворих вкрай обмежені, потрібна постійна підтримка, догляд, але зберігають основні особистісні особливості, почуття власної неповноцінності та адекватне емоційне реагування на хворобу

- наростання вираженості нейропсихологічних симптомів:афазія (парафразія - заміна слів, втрата навичок читання та письма), апраксія, агнозія

- емоційно-особистісні порушення: бродяжництво, вечірнє загострення, дратівливість, емоційна лабільність, спонтанна агресія, опір догляду

4) важка деменція:

- Виражена амнезія

- грубе порушення інтелекту

- наростання вираженості нейропсихологічних симптомів:втрата мови

- емоційно-особистісні порушення:апатія, виснажування

4. Клініка та критерії діагностики:

- Фактори ризику:вік, сімейний анамнез, мутації у хромосомах 1, 14 та 21; травма голови, жіноча стать, синдром Дауна, наявність ароЕ-4 алелі.

Діагностичні рекомендації, розроблені міжнародними експертними групами, у тому числі NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan та співавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing та співавт., 1995), та затверджені ВООЗ Міжнародною класифікацією хвороби 10-го перегляду прижиттєвий діагноз хвороби Альцгеймеразаснований на присутності наступних облігатних ознак(точність до 90-95%, для точного діагнозу – нейроморфологічне дослідження головного мозку):

1) Наявність синдрому деменції.

2) Розвиток множинного дефіциту пізнавальних функцій, що визначається поєднанням розладів пам'ятіз погіршенням запам'ятовування нової та/або відтворення раніше засвоєної інформації іприсутністю ознак, принаймні, одного з таких когнітивних порушень:

- афазії(Порушення мовної функції),

- апраксії(Порушення здатності до виконання рухової активності, незважаючи на непорушені моторні функції);

- агнозії(неможливість розпізнавати чи ідентифікувати об'єкти, попри збереження сенсорне сприйняття);

- порушень власне інтелектуальної діяльності, тобто. планування та програмування діяльності, абстрагування, встановлення причинно-наслідкових зв'язків та ін.

3) Порушення як пам'яті, так і когнітивних функцій мають бути виражені настільки, щоб викликати зниження соціальної чи професійної адаптаціїхворого проти її колишнім рівнем.

4) Течія характеризується поступовим малопомітним початком та неухильним прогресуванням порушень когнітивних функцій.

5) Відсутні дані,які могли б вказати на те, що розлади пам'яті та когнітивних функцій обумовлені будь-яким іншим захворюваннямабо пошкодженням центральної нервової системи, системним захворюванням, про яке відомо, що воно може спричинити синдром деменції або стан інтоксикації (у тому числі медикаментозної).

6) Ознаки перелічених когнітивних порушень мають виявлятися поза станами затьмарення свідомості.

7) Анамнестичні відомості та дані клінічного дослідження виключають зв'язок розладів когнітивних функцій, що виявляються, з будь-яким іншим психічним захворюванням(наприклад, з депресією, шизофренією, розумовою відсталістю та ін.).

- Додаткові ознаки БА:

1) Наявність прогресуючої афазії, апраксії чи агнозії

2) Проблеми у повсякденному житті чи зміна поведінки

3) Спадковий анамнез БА

4) Відсутність змін при рутинному дослідженні спинномозкової рідини

5) Відсутність змін чи неспецифічні зміни при ЕЕГ

6) Ознаки дедалі більшої церебральної атрофії при повторних МРТ дослідженнях голови

- Ознаки, що виключають бронхіальну астму:

1) Раптове початок деменції

2) осередкова неврологічна симптоматика (наприклад, геміпарез, порушення полів зору, атаксія)

3) Епілептичні напади або порушення ходьби на ранніх стадіях захворювання

Судинна деменція

Судинна деменція- стійке ослаблення мнестико-інтелектуальних функцій, спричинене деструктивним ураженням головного мозку внаслідок порушення його гемодинаміки, що призводить до значної дезадаптації. Судинний характер (атеросклеротична, включаючи мультинфарктну) деменції зустрічається у 10-15% осіб, які страждають на деменцію в літньому віці, частіше у чоловіків.

1. Етіологія:судинні захворювання

2. Патогенез

Склероз та інфаркт дрібних та середніх судин мозку, що викликають множинні пошкодження великих областей мозкової тканини.

3. Патофізіологічна класифікація судинної деменції (Chui, 1993)

Мультіінфарктна деменція.

Деменція в результаті інфарктів у функціональних (стратегічних зонах) – частіше малі інфаркти, що локалізуються у функціонально значущих зонах:

1) задні лобові та тім'яні поразки,

2) таламічна деменція [Кадиков А.С., Калашнікова Л.А. та ін.],

3) білатеральні фронтальні поразки.

Захворювання дрібних судин із деменцією (субкортикальна деменція, лакунарний статус, сенільна деменція бінсвангерівського типу).

Гіпоперфузія (ішемічна та гіпоксична).

Геморагічна деменція (внаслідок хронічної субдуральної гематоми, субарахноїдального крововиливу, церебральних гематом).

Інші механізми (часто – комбінація перерахованих механізмів, невідомі фактори).

4. Критерії клінічного діагнозу «імовірна судинна деменція» (NINCDS-AIREN)

Наявність деменції

Наявність клінічних, анамнестичних чи нейровізуалізаційних ознак цереброваскулярного захворювання: перенесених інсультів або субклінічних епізодів локальної церебральної ішемії.

Наявність тимчасового чи причинно-наслідкового зв'язкуміж ураженням головного мозку судинної етіології та когнітивними порушеннями:

1) розвиток деменції у перші 3 місяці після підтвердженого інсульту;

2) раптовий (гострий) початок когнітивних порушень;

3) флюктуююче, ступенеподібне прогресування когнітивного дефекту.

ХВОРОБИ ТА СТАНУ

G31.2 Дегенерація нервової системи, спричинена алкоголем

Дегенерація нервової системи, спричинена алкоголем

Меню

Загальні відомості Симптоми Лікування Ліки Фахівці Установи Питання та відповіді

Загальні відомості

Алкоголізм – виражене порушення соціальної, психологічної та фізіологічної адаптації внаслідок регулярного вживання алкоголю; захворювання поступово веде до фізичної, інтелектуальної, емоційної деградації та розпаду особистості. Суттєві моменти захворювання – психологічний та фізичний види залежності від алкоголю, токсичність етанолу, абстинентний синдром, множинні соціальні проблеми. Найчастіше формується у 20–29 років.

Код міжнародної класифікації хвороб МКБ-10:

• G31.2
• P04.3 Ураження плода та новонародженого, зумовлені споживанням матір'ю алкоголю
• Q86.0 Алкогольний синдром у плода (дизморфія)
• Y57.3
• Z50.2 Реабілітація осіб, які страждають на алкоголізм
• Z71.4 Консультування та спостереження щодо алкоголізму

Частота. 18% чоловічого та 5% жіночого населення Росії регулярно вживають у великій кількості спиртні напої, з них п'ята частина страждає на алкоголізм і офіційно перебуває на обліку у наркологів.

Залежність від віку:

• Діти та підлітки - залежність від алкоголю надає негативний вплив на нормальний розвиток та дозрівання, набуття соціальних, освітніх та професійних навичок. Основні ознаки та симптоми: депресія, суїцидальні думки або спроби, догляд з сім'ї, що викликає поведінку, жорстокість і прагнення до руйнування, низька успішність у школі, безладне статеве життя, убогість інтересів та захоплень, нестійкість настрою
• Літні люди більш чутливі до впливу алкоголю. Алкоголізм часто не діагностують; симптоми вкрай варіабельні і можуть бути віднесені до хронічних захворювань або деменції.

Залежність від статі. Чоловіки хворіють у 5 разів частіше. Жінки схильні до одиночного пияцтва, алкоголізм розвивається швидше.

Причини дегенерації нервової системи, спричинена алкоголем

Фактори ризику:

• Вживання алкоголю
• Вплив інших психотропних речовин, зокрема. нікотину
• Алкоголізм у сімейному анамнезі (ризик розвитку алкоголізму у дітей алкоголіка – 50%)
• Приналежність до чоловічої статі у поєднанні з молодим віком, відсутністю сім'ї
• Систематичне вживання алкоголю у кількості 5 і більше алкогольних доз (60 мл чистого етилового спирту), перебування у стані сп'яніння принаймні 1 р/тиж.
• Сімейне або соціокультурне тло, що сприяє зловживанню алкоголем; сприйняття зловживання алкоголем як нормального явища
• Підвищена чутливість до алкоголю
• Неблагополуччя суспільства (економічне, ідеологічне, моральне).

Патоморфологія:

• Печінка: запалення або жирова інфільтрація (алкогольний гепатит), періпортальний фіброз (алкогольний цироз розвивається у 20% хворих)
• Слизова оболонка шлунка: запалення, виразка.
• Підшлункова залоза: запалення, колікваційний некроз
• Тонка кишка: атрофія ворсинок, ферментативна недостатність
• Серце: інтерстиціальний фіброз та атрофія міофібрил (типова картина дилатаційної кардіоміопатії)
• Кров та імунна система: пригнічення гранулоцитарного паростка, проліферації лімфоцитів
• Ендокринна система: підвищення рівня кортизолу в сироватці крові, атрофія яєчок, зниження рівня статевих гормонів у жінок
• Головний мозок: атрофія кори, збільшення шлуночків.

Метаболізм етанолу

• Після прийому етанол швидко всмоктується зі шлунка та тонкої кишки в кров та циркулює в ній, легко проникаючи у всі клітини. 5-10% етанолу виділяється з сечею, калом, потім, молоком, повітрям, що видихається. 90% окислюються в кінцевому підсумку до води та CO2 зі швидкістю 5-10 мл/год (у перерахунку на чистий етиловий спирт).

• Окислення етанолу відбувається переважно у печінці спочатку до ацетальдегіду (реакцію каталізують алкоголь дегідрогенази). Окислення ацетальдегіду до води та CO2 каталізують ацетальдегід дегідрогенази. Деяке значення для деградації етанолу має каталаза. Ацетальдегід циркулює у внутрішньому середовищі, легко проникає через клітинні мембрани та вкрай токсичний. Коли говорять про токсичність алкоголю, мають на увазі токсичність насамперед ацетальдегіду, а потім етанолу.

• Порушення функцій ЦНС визначають вмістом етанолу у крові:
  • 50 мг% – седативний ефект
  • 50-150 мг% - порушена координація рухів (100 мг% і менше: у США та ряді країн Європи узаконена як допустима при керуванні автомобілем, хоча при цих концентраціях вже є токсичний ефект. У ряді країн і в Росії керування автомобілем заборонено за будь-якої концентрації алкоголю в крові)
  • 150–200 мг% – важка інтоксикація, збудження
  • 300-400 мг% - несвідомий стан
  • >400 мг% розцінюють як потенційно смертельну концентрацію.

• Алкоголь дегідрогенази (АлДГ, КФ 1.1.1.1)
  • АлДГ1 (*103700, a - субодиниця АлДГ) активна переважно у печінці плода, слабко активна у печінці дорослих
  • АлДГ2 (*103720, b - субодиниця АлДГ) експресується у легенях, нирках та печінці плода та дорослих. Значна частина активності АлДГ печінки визначається АлДГ2
  • АлДГ3 (*103730, g - субодиниця АлДГ, 2 алелі) активна в кишечнику та нирках плода та дітей молодшого віку
  • АлДГ4 (*103740, p - субодиниця АлДГ) визначає не менше 40% активності АлДГ печінки дорослої людини, особливо при високій концентрації етанолу
  • АлДГ5 (*103710, c - субодиниця АлДГ) виявлена ​​в багатьох органах, що розщеплює переважно довголанцюгові спирти, єдина форма АлДГ мозку
  • АлДГ6 (*103735) знайдена в шлунку та печінці, субстратна специфічність неясна
  • АлДГ7 (*600086) виявлена ​​у шлунку та інших органах, але відсутня у печінці.

• Ацетальдегід дегідрогеназу (АцДГ, КФ 1.2.1.3)
  • Цитозольна форма (*100640, 9q21, АцДГ1) вкрай чутлива до інгібуючого ефекту дисульфіраму. Активність значно знижена у алкоголіків. При зниженій, генетично дефектній або інгібованій активності після прийому чарки горілки відбувається значне збільшення вмісту ацетальдегіду (середні значення 37,3 мкмоль/л проти 2,1 мкмоль/л у неалкоголіків), що часто супроводжується судинною вегетативною реакцією – вазодилатація. )
  • Мітохондріальна форма (*100650, 12q24.2, АцДГ2) нечутлива до дисульфіраму.

Симптоми дегенерації нервової системи, спричинена алкоголем

Клінічна картина дегенерації нервової системи, спричинена алкоголем

• Загальні ознаки:
  • Хворі виглядають старше своїх років, волосся тьмяне
  • Обличчя пастозне, рожевого кольору; надалі - гіперемія. При утриманні гіперемія поступово зникає, і на тлі блідості проступають телеангіектазії на крилах носа, щоках, шиї, верхній частині грудей
  • Тургор шкіри знижений
  • Тонус м'язів відновлюється прийому спиртного.

• Зміна поведінки:
  • Психологічна та соціальна дезадаптація
  • Вольова розбещеність, недбалість в одязі, неохайність
  • Проблеми в сімейному житті (розлучення, роздільне проживання подружжя)
  • Тривога, депресія, безсоння
  • Соціальна ізоляція, часті переїзди
  • Зумовлені прийомом алкоголю правопорушення
  • Психологічний та фізичний дискомфорт, що зникає після прийому алкоголю
  • Неодноразові, але безуспішні спроби припинити чи обмежити вживання алкоголю
  • Втрата інтересу до ситуацій, не пов'язаних із вживанням алкоголю
  • Проблеми на роботі (пасивність, прогули, зниження працездатності, конфлікти з колегами, часта зміна місця роботи)
  • Ретроградна амнезія на період алкогольного сп'яніння
  • Скарги членів сім'ї чи друзів на зміни поведінки, пов'язані із вживанням алкоголю, що виникають і поза станом алкогольного сп'яніння.

• Поразка внутрішніх органів:
  • ШКТ: анорексія, нудота, блювання, біль у животі, прояви хронічного ураження печінки (жирова інфільтрація та цироз печінки), пептичні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, симптоми панкреатиту
  • Зловживання алкоголем порушує здатність тонкої кишки всмоктувати різні речовини, включаючи вітаміни та амінокислоти.
  • ССС: помірна артеріальна гіпертензія, аритмії або тахікардія (наджелудочкова), симптоми алкогольної кардіоміопатії
  • Дихальна система: симптоми аспіраційної пневмонії, бронхіту, часто пов'язані із супутнім курінням
  • Імпотенція, атрофія яєчок
  • Ендокринна система/обмін речовин: гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, кушінгоїдна статура, гінекомастія; часто розвивається гіпоглікемія, яка в несвідомому стані (часто супроводжує сп'яніння), що призводить до смертельного результату.
  • Шкіра: ознаки ушкоджень внаслідок нещасних випадків та травм, опіки (особливо від цигарок), синці на різних стадіях загоєння, незадовільний гігієнічний стан шкіри
  • Опорно - рухова система: кісткові мозолі та переломи на різних стадіях загоєння, міопатії
  • Нервова система: зниження пізнавальних здібностей (наприклад, погіршення пам'яті останні події), периферична невропатія, синдром Вернике–Корсакова
  • Орган зору: амавроз алкогольний - швидко прогресуюче ослаблення зору аж до повної сліпоти, при цьому ширина зіниць відповідає освітленості, зберігається живий рефлекс зіниці; зникає самостійно
  • Органи голови та шиї: гіперемія обличчя, гіпертрофія привушних слинних залоз, незадовільний гігієнічний стан ротової порожнини.

Синдроми

• Синдром зміненої реактивності – зміна переносимості спиртних напоїв, зникнення захисних реакцій при передозуванні алкоголю, здатність до систематичного вживання спиртного та збочення його дії, амнезії на період сп'яніння (палімпсести). На початкових стадіях алкоголізму переносимість спиртного значно зростає (синдром толерантності до алкоголю). Надалі переносимість різко знижується.

• Синдром психічної залежності - нав'язливий потяг до сп'яніння, психічний дискомфорт (дезорганізація психічної діяльності, нездатність до розумової роботи) у тверезому стані та покращення психічних функцій у стані сп'яніння.

• Синдром фізичної залежності - фізична (нестримна) потреба сп'яніння, втрата контролю за кількістю випитого спиртного, прояви абстиненції, поліпшення фізичних функцій у стані сп'яніння.

• Синдром наслідків хронічної інтоксикації:
  • Психічні наслідки: астенія, психопатизація, деградація особистості, розлади настрою часто з агресивною поведінкою та суїцидальними спробами; гострі (делірій, галюцинаторно - параноїдний синдром) та хронічні (марення ревнощів, корсаківський психоз) психози; у деяких випадках - алкогольна деменція
  • Неврологічні наслідки: гострі мозкові синдроми: епілептиформний, Гайє-Верніке, мозочковий, стріопалідарної недостатності; периферичні неврити; атрофія зорового, слухового нервів.

• Алкогольне патологічне сп'яніння виникає рідко і характеризується раптовою появою виражених відхилень у поведінці після вживання невеликої кількості алкоголю.
  • Спостерігають сплутаність свідомості, дезорієнтацію; можливі марення та зорові галюцинації, психомоторне збудження, агресивна поведінка, депресія із суїцидальними тенденціями
  • Зазвичай триває кілька годин, закінчується тривалим сном із наступною амнезією епізод патологічного сп'яніння.

• Абстинентний синдром розвивається зазвичай через 12-24 години після останнього прийому алкоголю:
  • На початкових стадіях – симпатико – тонічне перезбудження: гіперемія верхньої частини тулуба, набряклість обличчя, пітливість, тремор пальців та кистей рук, нудота, блювання, рідкий стілець, затримка сечі, відсутність апетиту, безсоння, запаморочення та головний біль, мідрі серця, живота. Часто виникають епілептиформні напади
  • На останніх стадіях – вегетативні розлади: млявість, падіння судинного тонусу, блідість, ціаноз, холодний піт, загострення рис обличчя, м'язова гіпотонія, атаксичні порушення (аж до неможливості самостійно пересуватися).

• Алкогольний делірій - див.

• Алкогольний галюциноз - органічний галюциноз з барвистими та стійкими галюцинаціями (слуховими чи зоровими) частіше за неприємний вміст; зазвичай починається через 48 годин після виходу зі стану хронічного сп'яніння; іноді супроводжується маренням за відсутності симптомів афективних розладів або органічного психосиндрому. Розлад спостерігають у будь-якому віці (у чоловіків у 4 рази частіше); йому передує період досить тривалого надмірного пияцтва, протягом якого суб'єкт виробляється залежність від алкоголю. В одних випадках галюцинації тривають кілька тижнів, в інших (рідко) можуть бути постійними.

• Алкогольний амнестичний синдром (корсаківський синдром) – незворотні порушення короткострокової пам'яті за відсутності ураження сенсорної сфери; настає за тривалим періодом сильного пияцтва; відсутній зв'язок з будь-яким соматичним або іншим психічним розладом.

• Алкогольна енцефалопатія (*277730, 3p14.3, дефект гена транскетолази [КФ 2.2.1.1], r): див. Енцефалопатія Верніке.

• Деменція.

• Гіперліпідемія типу V (238400, r): панкреатит, гіперліпідемія, гіперліпопротеїнемія, гіпербеталіпопротеїнемія, підвищений вміст холестерину, виражена тригліцеридемія, порушення тесту переносимості глюкози.

Стадії розвитку

• Початкові ознаки:
  • З огляду на побутового пияцтва зменшуються ознаки інтоксикації; і в сп'янінні, і в тверезому стані піднімаються життєвий тонус, рухова активність, настрій; апетит, сон, статеві стосунки не порушені
  • Прийом алкогольних напоїв у світлу пору доби не викликає дискомфорту; блювання при передозуванні виникає, але ранком після передозування зникає огида при думках про спиртне
  • Підйом життєвого тонусу часто змінюється періодами дратівливості, конфліктності.

• І стадія (тривалість 1-4 роки)
  • Синдром зміненої реактивності: значне зростання переносимості спиртного, блювання при передозуванні немає, палімпсести
  • Синдром психічної залежності: постійні думки про спиртне, почуття дискомфорту у тверезому стані
  • Синдром фізичної залежності відсутня
  • астенія, минущі соматоневрологічні порушення.

• ІІ стадія (тривалість 5-15 років)
  • Синдром зміненої реактивності: максимальна переносимість спиртного; щоденне пияцтво. Періодичність прийому алкоголю може бути пов'язана лише із зовнішніми причинами, наприклад, відсутністю грошей (псевдозапої). Седативний ефект алкоголю зникає, спостерігають лише активуючий. Палімпсести змінюються повною амнезією при зовнішній упорядкованості поведінки (амнезія у неалкоголіків виникає при сопорозному стані з знерухомленістю)
  • Синдром психічної залежності: психічний добробут залежить від сталості прийому алкоголю; у тверезому стані - дезорганізація психічної діяльності, нездатність до розумової роботи
  • Синдром фізичної залежності: нестримний потяг до алкоголю, диктуюча поведінка, спотворює уявлення про моральні цінності, взаємовідносини. У тверезому стані хворий пригнічений, непрацездатний, дратівливий. Прийом спиртного відновлює фізичні функції
  • Абстинентний синдром у формі симпатико-тонічного перезбудження
  • Синдром наслідків інтоксикації:
    • Психічна сфера – втрата творчих здібностей, зниження інтелекту, розлади особистості, афективні розлади. Маячні ідеї (наприклад, ревнощі), що виникають спочатку тільки в стані сп'яніння, надалі можуть перейти в стійке марення, що створює небезпеку для близьких хворого. Будь-яке захворювання, травма, оперативне втручання можуть ускладнитися гострим алкогольним психозом, а толерантність до алкоголю призводить до виникнення перехресної толерантності до деяких засобів для наркозу.
    • Нервова система - неврити, скотоми, звуження полів зору, зниження слуху на певні частоти, атаксія, ністагм, порушення координації рухів
    • Поразка ССС, печінки та ін.

• ІІІ стадія (тривалість 5–10 років)
  • Синдром зміненої реактивності: зниження переносимості спиртного. Багатоденне пияцтво призводить до фізичного та психічного виснаження з подальшим помірністю протягом деякого часу (запої), глибоке сп'яніння досягається малими дозами. Активуюча дія алкоголю зникає, лише підтримує тонус; практично кожен епізод сп'яніння закінчується амнезією
  • Синдром психічної залежності: симптоми непомітні на тлі грубих психічних змін
  • Синдром фізичної залежності: нестримний потяг визначає життя хворого; відсутність кількісного контролю та низька переносимість часто призводять до смертельного результату
  • Абстинентний синдром у формі вегетативних розладів
  • Синдром наслідків інтоксикації:
    • Психіка виснажена, практично відсутні емоції (за винятком найпримітивніших – жорстокість, злість). Хворий не здатний до продуктивної діяльності, потребує постійного контролю
    • Деменція нерідко представлена ​​псевдопаралітичними проявами
    • Можливі хронічний галюциноз, марення ревнощів
    • При неврологічному дослідженні – енцефалопатії та поліневрити; до 20% алкоголіків страждають на алкогольну енцефалопатію з епілептичним синдромом
    • Уражені практично всі органи та системи; характерно поєднання кардіоміопатії та ураження печінки.

Діагностика дегенерації нервової системи, спричинена алкоголем

Діагностика:

• Психологічні тести: наприклад, наступні 4 питання (чутливість та специфічність менше 70%, основна перевага - можливість тестування при зборі анамнезу, позитивна відповідь більш ніж на 2 питання дозволяє запідозрити алкоголізм)
  • Чи виникало у Вас відчуття, що Вам слід скоротити вживання спиртних напоїв?
  • Чи виникало у Вас почуття роздратування, якщо хтось із оточуючих (друзі, родичі) говорив Вам про необхідність скоротити вживання спиртних напоїв?
  • Чи відчували Ви колись почуття провини, пов'язане з вживанням спиртних напоїв?
  • Чи виникало у Вас бажання прийняти спиртне наступного ранку після епізоду вживання алкоголю?
• КТ, МРТ головного мозку: атрофія кори, структурні зміни в ядрах таламуса, а також нюховому та проміжному мозку
• Біопсія печінки для діагностики алкогольного гепатиту чи цирозу.

Лікування дегенерації нервової системи, спричинена алкоголем

• Показання для стаціонарного проведення детоксикації:
  • Симптоми алкогольного делірію, алкогольний делірій в анамнезі
  • Неможливість завершити первинну детоксикацію амбулаторно
  • Супутні захворювання, які потребують госпіталізації
  • Виражені психічні порушення (у т.ч. депресія із суїцидальними тенденціями)
  • Неможливість отримати тверде зобов'язання повністю виключити вживання алкоголю
  • Несприятливе соціальне оточення.

Дієта - повноцінне харчування, що заповнює нестачу вітамінів групи В, магнію, фосфору, цинку.

Тактика ведення:

• Контрольоване споживання алкоголю (наприклад, обмеження одним епізодом наприкінці тижня) супроводжується високим ризиком відновлення алкоголізму
• Більшість алкоголіків звертаються до лікаря через тиск ззовні. Найкращий прогноз можна дати за добровільного звернення
• Необхідне сприятливе психологічне тло - розуміння та відсутність засудження з боку лікаря та близьких
• Лікування зазвичай проводять у наркологічних диспансерах та лікарнях, спеціалізованих відділеннях та палатах лікарями - наркологами та психіатрами (лікування в загальномедичній мережі часто неефективне).

Основні завдання лікування:

• Зняття абстинентного синдрому, наслідків інтоксикації
• Пригнічення потягу, формування соматичної чи психічної негативної реакції при вживанні алкоголю (сенсибілізація, умовнорефлекторна огида)
• Зміна ставлення до пияцтва (психотерапія)
• Поведінкова терапія навчає алкоголіка іншим способам зниження тривожності (навчання релаксації, мистецтву володіти собою, новим способам адаптації до навколишнього середовища)
• Купірування гострих алкогольних психозів, захист від завдання пошкоджень алкоголіком самому собі та іншим (насильницьке обмеження активності, введення седативних та інших психотропних засобів)
  • На Заході ефективно працює добровільна співдружність алкоголіків (Анонімні Алкоголіки).

Лікарська терапія

• При абстинентному синдромі - великі дози вітамінів С і групи В, особливо тіаміну (при виникненні синдрому Верніке-Корсакова - тіамін 50-100 мг на добу) та інфузійної терапії (5% р-р декстрози, р-р натрію хлориду+кальцію хлориду+) калію хлориду [р – р Рінгера] і т.д.).

• Для детоксикації та усунення абстиненції:
  • Хлордіазепоксид при загрозі розвитку алкогольного делірію 25-50 мг кожні 2-4 години (до дозволу загрозливих симптомів); при делірії - 50-100 мг кожні 4 год. Альтернативний препарат - діазепам 5 мг внутрішньо або внутрішньовенно
  • Діазепам 1-3 мг внутрішньовенно - при судомах
  • Лоразепам для хворих з тяжким захворюванням печінки
  • b - Адреноблокатори (пропранолол, атенолол) при персистуючій синусовій тахікардії
  • Клонідин для усунення симптомів вегетативної дисфункції (тремору, тахікардії, артеріальної гіпертензії).

• Спеціальні засоби для лікування алкоголізму:
  • Дисульфірам. Прийом алкогольного напою протягом 12 годин після дисульфіраму викликає важку реакцію, що триває 1-3 години: відчуття «припливу» до голови (через 5-15 хв), розширення судин шкіри обличчя та шиї, головний біль, тахікардія, утруднення дихання, потовиділення; через 30-60 хв з'являються нудота і блювання, може розвинутися колапс. Призначивши алкоголь на фоні дії дисульфіраму, виробляють негативний умовний рефлекс на смак та запах алкоголю:
    • Початкова доза - 0,5 г/добу внутрішньо протягом 1-3 тижнів; підтримуючу дозу підбирають індивідуально (зазвичай 0,25-0,5 г на добу). Слід попередити пацієнта та членів сім'ї, що дія дисульфіраму може тривати 3-7 днів після останнього прийому
    • Дисульфірам слід вводити не раніше ніж через 24 години після останнього прийому алкоголю.
  • Налтрексон для зменшення потреби в алкоголі та усунення його тонізуючої дії.

Ускладнення дегенерації нервової системи, спричинена алкоголем:

• Рецидив алкоголізму
• Алкогольна поліневропатія
• Деменція
• Інфекційні захворювання внаслідок ослаблення захисних сил організму
• Асептичні некрози головок стегнових кісток
• Цироз печінки (у жінок розвивається швидше).

Течія та прогноз:

• Хронічна рецидивна течія
• Прогноз залежить від давності та інтенсивності зловживання, виду та якості спиртних напоїв, характеру наслідків інтоксикації. Антиалкогольне лікування лише на певному етапі зупиняє розвиток хвороби
• Смерть настає внаслідок декомпенсації життєво важливих систем у зв'язку із запоєм, абстинентним станом, інтеркурентними захворюваннями, при яких смертність алкоголіків у 3–4 рази перевищує середню.
• У занедбаних випадках психічна та соматоневрологічна інвалідизація наростає (навіть при утриманні від спиртних напоїв) внаслідок дефіциту нейроендокринної регуляції, розладів обміну речовин, харчування, патології органів та систем (атрофія мозкової тканини, дисфункція печінки, підшлункової залози тощо).

У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, наголошуючи на тому, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючою загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими.

Для ідентифікації цих захворювань необхідно виключити такі можливі етіологічні фактори як інфекції, метаболічні розлади та інтоксикації. Клінічна практика свідчить про те, що значна частина хвороб, що належать до дегенеративних, має генетичну схильність і успадковується за аутосомним та рецесивним типами. Однак інші стани, що не відрізняються кардинально від спадкових захворювань, зустрічаються тільки спорадично, у вигляді ізольованих випадків в окремих сім'ях.

Виходячи з визначення, класифікація дегенеративних захворювань не може ґрунтуватися на точному знанні причин або патогенезу. На різні синдроми їх поділяють головним чином з патологоанатомічних змін, але з урахуванням клінічних даних. Клінічно аналізована група захворювань проявляється у вигляді кількох синдромів, розпізнавання яких допомагає лікарю у вирішенні питань діагностики. Крім особливих симптомів, дозволяють віддиференціювати один синдром від іншого, існують деякі загальні ознаки, що характеризують всю обговорювану групу захворювань.

Загальні зауваження

Характерними рисами дегенеративних захворювань є їх поступовий початок і неухильно прогресуючий перебіг протягом багатьох років, як правило, триваліший, ніж при спадкових хворобах обміну речовин з ураженням нервової системи (див. гл.349). Початкові зміни можуть бути настільки слабкими, що часто неможливо точно визначити час їхньої появи. Іноді сам хворий або його родичі можуть повідомити про інцидент (травму чи якусь драматичну подію), який спровокував дебют хвороби. Однак при детальному розпитуванні нерідко вдається з'ясувати, що хворий або члени його сім'ї в подібних обставинах лише раптово усвідомлюють наявність розладу, який раніше вже був, але залишався непоміченим.

У цьому відношенні дегенеративні нейрональні захворювання нагадують деякі патологічні процеси відомої етіології, особливо інтоксикації, які можуть супроводжуватися виборчими змінами з боку нервової системи. Наприклад, дифтерійний токсин викликає селективне руйнування мієліну периферичних нервів, триортокрезил фосфат впливає на кортикоспінальні шляхи в спинному мозку і на периферичні нерви, і, як буде показано нижче. Нещодавно відкритий нейротоксин 1-метил-4-феніл-1,2,5,5-тетрагідропіридин (МФТП) призводить до локальної загибелі нервових клітин чорної речовини. Виборче залучення певних систем нейронів не є патогномонічним для всіх дегенеративних захворювань; деяким з них властиві дифузні та неселективні патологоанатомічні зміни. Ці винятки, проте, не применшують значущості ураження певних нейрональних систем як відмітної ознаки багатьох захворювань цієї групи.

Класифікація

Оскільки етіологічної класифікації нині не розроблено, розподіл дегенеративних захворювань деякі синдроми виробляють з урахуванням описових критеріїв. Ці критерії ґрунтуються головним чином на патологічній анатомії, але до певної міри також і на клінічних проявах. У назвах багатьох із цих синдромів використані імена деяких видатних неврологів та невропатологів. Захворювання згруповані відповідно до провідних клінічних ознак. Класифікація, що наводиться в табл.350-1 і розглянута нижче, побудована саме за таким планом.

Таблиця 350-1. Клінічна класифікація дегенеративних захворювань нервової системи

I. Розлади, що характеризуються прогресуючою деменцією, за відсутності інших виражених неврологічних симптомів А. Хвороба Альцгеймера

Б. Сенільна деменція альцгеймерівського типу В. Хвороба Піка (лобарна атрофія)

ІІ. Синдроми прогресуючої деменції, що поєднується з іншими неврологічними порушеннями А. Переважно дорослого віку:

2.Множинна системна атрофія, поєднання деменції з атаксією та/або проявами хвороби Паркінсона

3. Прогресуючий супрануклеарний параліч (синдром Стила – Річардсона – Ольшевського) Б. Переважно дитячого та молодого дорослого віку

1.Хвороба Галлерворден - Шпатца

2.Прогресуюча сімейна міоклонус-епілепсія

ІІІ. Синдроми, що супроводжуються поступовим розвитком порушень пози та рухів

А. Тремтливий параліч (хвороба Паркінсона) Б. Стріонігральна дегенерація

В. Прогресуючий парануклеарний параліч (див. вище II, А,3) Г. Торсійна дистонія (торсійний спазм, деформуюча м'язова дистонія)

Д. Спастична кривошия та інші органічні дискінезії Е. Сімейний тремор Ж. Синдром Жіль де ла Туретта

IV. Синдроми, що супроводжуються прогресуючою атаксією А. Мозочкові дегенерації

1. Мозочкова кортикальна дегенерація

2.Оливопонтоцеребеллярна атрофія (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярні дегенерації (атаксія Фрідрейха та подібні розлади)

VI. Синдроми м'язової слабкості та атрофій без порушень чутливості (хвороби рухового нейрона) А. Бічний аміотрофічний склероз Б. Спінальні аміотрофії

1. Сімейна спинальна аміотрофія дитячого віку (хвороба Вердніга – Гоффманна)

2.Юнацька спинальна аміотрофія (хвороба Вольфарта – Кугельберга – Веландер)

3.Інші форми сімейних спинальних аміотрофій В. Первинний бічний склероз Г. Спадкова спастична параплегія

VII.Синдроми поєднання м'язової слабкості та атрофій з розладами чутливості (прогресують невральні аміотрофії, хронічні сімейні поліневропатії)

А. Перонеальна аміотрофія (Шарко – Марі – Тута) Б. Гіпертрофічна інтерстиціальна поліневропатія (Дежерина – Сотта гіпертрофічний неврит) В. Різні форми хронічної прогресуючої невропатії

VIII.Синдроми прогресуючої втрати зору

А. Пігментна дегенерація сітківки (пігментний ретиніт) Б. Спадкова атрофія зорових нервів (хвороба Лебера)

Клінічна картина нозологічних форм, що розглядаються нижче, характеризується переважанням поступової втрати інтелектуальних здібностей, тобто деменцією. Інші неврологічні симптоми, якщо не брати до уваги термінальних стадій, відсутні або відносно слабко виражені. (Для подальшого розгляду деменції, включаючи питання клінічного обстеження, рекомендується звернутися до гл.10, 11 та 23.)

Дегенеративні захворювання нервової системи

Е. П. Річардсон, М. Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (E. P. Richardson, M. Flint Beat, J. B. Martin)

У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, наголошуючи на тому, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючою загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань необхідно виключити такі можливі етіологічні фактори як інфекції, метаболічні розлади та інтоксикації. Клінічна практика свідчить про те, що значна частина хвороб, що належать до дегенеративних, має генетичну схильність і успадковується за аутосомним та рецесивним типами. Однак інші стани, що не відрізняються кардинально від спадкових захворювань, зустрічаються тільки спорадично, у вигляді ізольованих випадків в окремих сім'ях.

Виходячи з визначення, класифікація дегенеративних захворювань не може ґрунтуватися на точному знанні причин або патогенезу. На різні синдроми їх поділяють головним чином з патологоанатомічних змін, але з урахуванням клінічних даних. Клінічно аналізована група захворювань проявляється у вигляді кількох синдромів, розпізнавання яких допомагає лікарю у вирішенні питань діагностики. Крім особливих симптомів, що дозволяють диференціювати один синдром від іншого, існують деякі загальні ознаки, що характеризують обговорювану групу захворювань.

Характерними рисами дегенеративних захворювань є їх поступовий початок і неухильно прогресуючий перебіг протягом багатьох років, як правило, триваліший, ніж при спадкових хворобах обміну речовин з ураженням нервової системи. Початкові зміни можуть бути настільки слабкими, що часто неможливо точно визначити час їхньої появи. Іноді сам хворий або його родичі можуть повідомити про інцидент (травму чи якусь драматичну подію), який спровокував дебют хвороби. Однак при детальному розпитуванні нерідко вдається з'ясувати, що хворий або члени його сім'ї в подібних обставинах лише раптово усвідомлюють наявність розладу, який раніше вже був, але залишався непоміченим.

Важливе значення має сімейний анамнез, але заперечення випадків захворювання у родичів не завжди потрібно сприймати віру. Однією з причин є бажання родичів приховати наявність у ній неврологічної патології. Іншою обставиною може стати відносно слабка схильність до захворювання у інших членів сім'ї, так що сам пацієнт і члени його сім'ї можуть не знати про випадки захворювання у інших родичів; це, зокрема, характерно для спадкових атаксій. Крім того, діагностика добре відомих спадкових хвороб утруднена, якщо сім'я нечисленна. Тим часом сімейна народження захворювання не завжди свідчить про його спадкову природу і в ряді випадків обумовлюється впливом загального інфекційного або токсичного фактора.

Інший загальною рисою тривало прогресуючих дегенеративних захворювань нервової системи є те, що вони резистентні до терапевтичних впливів. Тому лікування пацієнтів із захворюваннями цієї групи приносить глибоке розчарування всім, хто займається. Однак клінічний досвід і необхідні знання часто дозволяють досягти полегшення деяких симптомів, причому в ряді випадків - дуже значного (наприклад, при хворобі Паркінсона). Таким чином, докладне знайомство лікарів з цією проблемою може суттєво допомогти хворим, навіть якщо немає методів, здатних призвести до лікування.

Важлива ознака групи захворювань - це тенденція до двостороннього симетричного розподілу патологічних змін, що вже само по собі допомагає диференціювати їх від інших форм неврологічних розладів. Проте на ранніх стадіях може спостерігатися залучення лише однієї половини тулуба чи однієї кінцівки. Але раніше чи пізніше, незважаючи на асиметричний початок, двосторонній характер процесу неминуче поводиться.

Примітно, що хвороби, що класифікуються як дегенеративні, супроводжуються майже вибірковим залученням певних анатомо-функціональних нейрональних систем, тоді як інші структури залишаються інтактними. Типовими прикладами є бічний аміотрофічний склероз, при якому патологічний процес обмежений лише церебральними та спинальними мотонейронами, а також деякі форми прогресуючих атаксій, при яких уражаються тільки клітини Пуркіньє в мозочку. При атаксії Фрідрейха та деяких інших синдромах страждають багато нейрональних систем.

У цьому відношенні дегенеративні нейрональні захворювання нагадують деякі патологічні процеси відомої етіології, особливо інтоксикації, які можуть супроводжуватися виборчими змінами з боку нервової системи. Наприклад, дифтерійний токсин викликає селективне руйнування мієліну периферичних нервів, триортокрезил фосфат впливає на кортикоспінальні шляхи в спинному мозку і на периферичні нерви, і, як буде показано нижче, нейротоксин 1-метил-4-феніл-1,2,5,5-тетрагідропіридин (МФТП) призводить до локальної загибелі нервових клітин чорної речовини. Виборче залучення певних систем нейронів не є патогномонічним для всіх дегенеративних захворювань; деяким з них властиві дифузні та неселективні патологоанатомічні зміни. Ці винятки, проте, не применшують значущості ураження певних нейрональних систем як відмітної ознаки багатьох захворювань цієї групи.

Для розвитку патологічного процесу в нервовій системі характерна повільна інволюція тіл нервових клітин з її розповсюдженням по нервових волокнах, що не супроводжується скільки-небудь вираженою тканинною реакцією або клітинною відповіддю. У той самий час загибелі нейронів та його волокон супроводжує реактивна гіперплазія фибриллообразующих астроцитів (гліоз). З боку спинномозкової рідини (СМР) змін немає або вони незначні і, як правило, полягають у невеликому підвищенні рівня білка без змін вмісту специфічних протеїнів, числа клітин та інших компонентів. Оскільки ці захворювання неминуче призводять до загибелі тканини, а не до утворення нової, то при радіографічній візуалізації мозку, шлуночкової системи та субарахноїдального простору змін не виявляють або визначають розширення просторів, що містять ліквор. Тим самим перераховані негативні результати лабораторних досліджень допомагають у розмежуванні дегенеративних захворювань з іншими великими класами прогресуючих хвороб нервової системи – пухлинами та інфекціями.

Оскільки етіологічної класифікації нині не розроблено, розподіл дегенеративних захворювань деякі синдроми виробляють з урахуванням описових критеріїв. Ці критерії ґрунтуються головним чином на патологічній анатомії, але до певної міри також і на клінічних проявах. У назвах багатьох із цих синдромів використані імена деяких видатних неврологів та невропатологів. Захворювання згруповані відповідно до провідних клінічних ознак. Класифікація, що наводиться нижче, побудована саме за таким планом.

Клінічна класифікація дегенеративних захворювань нервової системи

I. Розлади, що характеризуються прогресуючою деменцією, за відсутності інших виражених неврологічних симптомів.

А. Хвороба Альцгеймера.

Б. Сенільна деменція альцгеймерівського типу.

В. Хвороба Піка (лобарна атрофія).

ІІ. Синдроми прогресуючої деменції, що поєднується з іншими вираженими неврологічними порушеннями.

А. Переважно дорослого віку:

1. Хвороба Гентінгтона

2. Множинна системна атрофія, поєднання деменції з атаксією та/або проявами хвороби Паркінсона

3. Прогресуючий парануклеарний параліч (синдром Стила - Річардсона - Ольшевського)

Б. Переважно дитячого та молодого дорослого віку

1. Хвороба Галлерворден - Шпатца

2. Прогресуюча сімейна міоклонус-епілепсія

III. Синдроми, що супроводжуються поступовим розвитком порушень пози та рухів

А. Тремтливий параліч (хвороба Паркінсона)

Б. Стріонігральна дегенерація

В. Прогресуючий супрануклеарний параліч

Г. Торсійна дистонія (торсійний спазм, що деформує м'язову дистонію)

Д. Спастична кривошия та інші органічні дискінезії

Е. Сімейний тремор

Ж. Синдром Жілль де ла Туретта

IV. Синдроми, що супроводжуються прогресуючою атаксією

А. Мозочкові дегенерації

1. Мозочкова кортикальна дегенерація

2. Оливопонтоцеребеллярна атрофія (ОПЦА)

Б. Спиноцеребеллярні дегенерації (атаксія Фрідрейха та подібні розлади)

V. Синдром центральної недостатності вегетативної нервової системи (синдром Шая – Дрейджера)

VI. Синдроми м'язової слабкості та атрофій без порушень чутливості (хвороби рухового нейрона)

А. Бічний аміотрофічний склероз

Б. Спінальні аміотрофії

1. Сімейна спинальна аміотрофія дитячого віку (хвороба Вердніга – Гоффманна)

2. Юнацька спинальна аміотрофія (хвороба Вольфарта – Кугельберга – Веландер)

3. Інші форми сімейних спинальних аміотрофій

В. Первинний бічний склероз

Г. Спадкова спастична параплегія

VII. Синдроми поєднання м'язової слабкості та атрофій з розладами чутливості (прогресують невральні аміотрофії, хронічні сімейні поліневропатії)

А. Перонеальна аміотрофія (Шарко – Марі – Тута)

Б. Гіпертрофічна інтерстиціальна поліневропатія (Дежеріна – Сотта гіпертрофічний неврит)

В. Різні форми хронічної прогресуючої невропатії

VIII. Синдроми прогресуючої втрати зору

А. Пігментна дегенерація сітківки (пігментний ретиніт)

Б. Спадкова атрофія зорових нервів (хвороба Лебера)

Синдроми з величезним переважанням прогресуючої деменції

Клінічна картина нозологічних форм, що розглядаються нижче, характеризується переважанням поступової втрати інтелектуальних здібностей, тобто деменцією. Інші неврологічні симптоми, якщо не брати до уваги термінальних стадій, відсутні або відносно слабко виражені.

Хвороба Альцгеймера – найбільш значуща серед усіх дегенеративних захворювань. Це її високої поширеністю і руйнівною природою. Вона є найчастішою причиною деменції серед осіб похилого віку з усіма сумними наслідками як для самих хворих, так і для їх сімей, а також економічними витратами на оплату тривалого лікування та догляду за пацієнтами, повністю виведеними з ладу хворобою. Історично термін "хвороба Альцгеймера" стали використовувати для позначення прогресуючої деменції, що починається в кінці зрілого віку, але до настання старечого періоду, після першого опису, зробленого в 1907 Alois Alzheimer. Ним було проведено клінічний та патологоанатомічний аналіз випадку захворювання у жінки, яка померла у віці 55 років. Надалі подібні випадки стали класифікувати як пресенільну деменцію. Тим часом накопичувалося все більше даних про те, що у дуже старих людей з ознаками психічної деградації, що позначалася зазвичай як сенільна деменція, на автопсії виявляли ураження мозку, ідентичні таким у хворих з пресенільною деменцією, описаною Альцгеймером. Тому подібні випадки запропоновано було класифікувати як сенільну деменцію альцгеймерівського типу. Оскільки всі ознаки свідчать про те, що характер патологічного процесу в обох ситуаціях однаковий, вік початку захворювання істотного значення не має. У той самий час хвороби характерна чітка вікова залежність. Вона мало зустрічається в осіб молодого віку і дуже рідко в людей середнього віку. Однак у міру старіння частота хвороби зростає так, що поширеність її серед осіб старше 80 років перевищує 20% (Ball, 1982). Безперечним сприятливим чинником служить похилого віку, а старіння саме собою супроводжується втратою нейронів кори мозку. Однак було б помилковим вважати хворобу Альцгеймера неминучим супутником старості, оскільки широка клінічна практика показує, що у багатьох осіб похилого віку до кінця життя психіка не змінена. Характер генетичної схильності до хвороби Альцгеймера остаточно не встановлено. Здебільшого захворювання трапляється як спорадичних випадків. Тим часом відомі та чітко документовані сімейні випадки; у деяких сім'ях успадкування захворювання відбувалося за аутосомно-домінантним типом. Винятком для твердження про рідкісну зустріч хвороби Альцгеймера серед осіб молодого віку служить приклад синдрому Дауна (трисомія по 21-й хромосомі), що супроводжується розвитком характерних для хвороби Альцгеймера уражень у більшості пацієнтів після 30 років.

Патологічні зміни. Характерна патологоанатомічна ознака хвороби Альцгеймера - загибель та зникнення нервових клітин у корі головного мозку. Зрештою, це призводить до атрофії звивин, особливо в лобових та медіально-скроневих областях. Шлуночки розширюються, хоча якщо немає супутньої гідроцефалії, це виражено нерізко.

Для цього захворювання патогномічними вважаються мікроскопічні зміни двох видів. По-перше, це інтрацитоплазматичні накопичення у нейронах фібрилярного матеріалу у формі петель, спіралей та клубків (вперше описані Alzheimer). Нині їх часто називають альйгеймерівськими нейрофібрилярними клубками. Походження цих філаментів зараз активно вивчається, оскільки наявні нейропатологічні дані свідчать, що фібрилярні маси відіграють важливу роль у феномені загибелі нейронів. Електронно-мікроскопічним методом встановлено, що ці накопичення складаються з попарно скручених філаментів, які чітко відрізняються від нормальних внутрішньоцитоплазмових нейрофіламентів та тубул. Крім того, Rasool та Selkoe отримали підтвердження антигенних відмінностей альцгеймерівських філаментів та нормальних нейрофіламентів. Отже, нейрофібрилярні клубки, очевидно, є відкладення патологічної субстанції, а не результат надмірного накопичення будь-яких нормальних цитоплазматичних компонентів. Нейрофібрилярні клубки зосереджені головним чином області гіпокампа і в прилеглих відділах скроневої частки і характеризуються найбільш вираженою мірою втрати нейронів. Показано, що ці структури відіграють важливу роль у виконанні функції довгострокової пам'яті.

По-друге, при хворобі Альцгеймера навколо сферичних депозитів з амілоїдних фібрил виявлені інтракортикальні осередки з пучків потовщених нейрональних відростків, як аксонів, так і дендритів (разом нейритів, що позначаються), зазвичай у формі неправильних кілець. Ці патологічні утворення, виявлені ще до опису нейрофібрилярних змін самим Alzheimer, протягом багатьох років називали сенільними бляшками, а нині називають нейритичними бляшками. Сучасними методами дослідження показано, що нейритичний компонент цих бляшок представлений попарно скрученими філаментами, ідентичними виявленим у цитоплазмі перинуклеарної уражених нейронів. Природу та походження амілоїдного компонента інтенсивно вивчають. Встановлено, що за гістохімічними та ультраструктурними ознаками цей амілоїд не однорідний; його тинкторіальні та морфологічні властивості зумовлені певною молекулярною просторовою конфігурацією (бета-складена смуга фібрил), що створюється різними білками, причому одні з них імунологічного походження, а інші – ні. Як можливе джерело церебрального амілоїдного протеїну Glenner розглядає змінений циркулюючий білок (поки невстановленого походження), що набуває властивостей амілоїду в результаті основного патологічного процесу, властивого захворюванню. Найбільш ранньою подією у розвитку бляшок (наскільки це вдається виявити) є утворення аномальних нейритів; відкладення амілоїду – вторинний процес.

Не можна не згадати про ще один аспект проблеми церебрального амілоїдозу при хворобі Альцгеймера. Часто, хоч і не завжди, ідентичні відкладення амілоїду вдається виявити в стінках дрібних оболонкових та інтракортикальних артерій. У зв'язку з цим виникає питання про тісний взаємозв'язок, можливо, навіть причинного характеру (як передбачає Glenner) між даним цереброваскулярним амілоїдозом (часто званим церебральною амілоїдною ангіопатією, або конгофільною ангіопатією) та утворенням амілоїду бляшок. В даний час ці два процеси переважно розглядаються як супутні один одному і сильно взаємопов'язані, а не взаємопов'язані. Досвід свідчить у тому, що кожен із новачків може спостерігатися у мозку незалежно від іншого.

З біохімічної точки зору цікавить факт зниження в корі головного мозку при хворобі Альцгеймера активності холінацетилтрансферази - ключового ферменту, необхідного для синтезу ацетилхоліну, а також ацетилхолінестерази. Як показали сучасні дослідження, головним джерелом неокортикальної холінергічної іннервації є група нейронів, розташованих у базальному відділі переднього мозку безпосередньо під смугастим тілом - базальне ядро ​​Мейнерта. Тонким патологоанатомічним аналізом вдалося показати, що при хворобі Альцгеймера саме в області цього ядра найбільше виражені загибель нейронів та утворення альцгеймерівських нейрофібрилярних клубків. Результати цих робіт дають підстави вважати, що порушення холінергічної передачі грає певну роль клінічної експресії захворювання. Проте спроби проведення лікування холіноміметичними препаратами виявилися переважно безуспішними. Менш постійне зниження кортикальних рівнів норадреналіну та серотоніну, мабуть, обумовлюється загибеллю нейронів відповідно блакитного місця та ядра шва. Втрата нейронів у корі мозку супроводжується також зниженням кортикальних концентрацій соматостатину. Повідомляється і про зниження вмісту соматостатину у СМР.

Коли була встановлена ​​причина однієї з форм прогресуючих деменцій – хвороби Крейтцфельда – Якоба, яка виявилася результатом інфекції, що викликається вірусоподібним агентом, постало питання про те, чи не обумовлюються хвороба Альцгеймера та інші нейрональні дегенерації впливом подібних збудників. Однак усі спроби експериментального зараження хворобою Альцгеймера зазнали невдачі, тому її інфекційна природа вважається нині малоймовірною. Цікавим є наявність у нейрофібрилярних клубках алюмінію, але етіологічне значення цього факту залишається незрозумілим.

Клінічні прояви. Початок захворювання поступовий та непомітний, при цьому найбільш очевидні погіршення з боку пам'яті на недавні події та інших сторін психічної активності. Емоційні розлади у вигляді депресії, тривоги або дивних, непередбачуваних вчинків можуть стати прихованими ознаками захворювання на його ранніх стадіях. Прогресує хвороба повільно та поступово, і, якщо на її перебіг не накладаються будь-які інші стани, цей процес може розтягуватися на 10 років і більше.

У легких випадках, зокрема під час сенільного періоду, клінічно значущі ознаки відповідають проявам простої деменції. Іноді з'являються такі розлади психіки та інтелекту, як афазія, елементи апраксії та порушення просторового сприйняття, особливо у пресенільній групі хворих. У поодиноких випадках і тільки в розгорнутих стадіях хвороби з'являється екстрапірамідна симптоматика: хода, що човгає дрібними кроками, дифузна м'язова ригідність з уповільненням і незручністю всіх рухів. У деяких пацієнтів за наявності інших типових симптомів хвороби Альцгеймера можуть раптово виникати судомні посмикування різних м'язів (міоклонус), але це вважається незвичайним і негайно має викликати підозру про хворобу Крейтцфельда Якоба. У термінальній стадії настає стан декортикації, хворий втрачає здатність сприйняття, мислення, мови та рухів. Іноді це називають "пізньою ветегативною стадією". При лабораторних дослідженнях, включаючи звичайні аналізи крові та сечі, жодних значних та постійних змін не виявляють. У розгорнутих стадіях електроенцефалограмі виявляють дифузне уповільнення кіркових ритмів. У зв'язку із загальною атрофією мозку відбувається розширення шлуночкової системи та субарахноїдального простору, що може бути продемонстровано за допомогою КТ- та ЯМР-досліджень. Однак отримані при цьому дані не мають вирішального значення для діагностики, особливо на ранніх стадіях патологічного процесу, оскільки церебральну атрофію такого ж ступеня вираженості можна виявити у осіб того ж віку, які не мають інтелектуально-мнестичних розладів. Під час перебігу хвороби періодично можуть виникати судомні напади, але це буває відносно рідко і має викликати підозру про інші захворювання. Коли бальні перебувають у стані повної безпорадності, що робить необхідним поміщення їх у спеціальні установи з догляду; смерть, як правило, настає від інтеркурентних захворювань.

Диференціальний діагноз. Діагностику ускладнює те, що прояви деменції, що спочатку відносяться до альцгеймерівського типу і вважається невиліковною, можуть маскувати інші захворювання, ефективні методи лікування яких вже розроблені. В першу чергу необхідно виключити об'ємні процеси, такі як хронічна субдуральна гематома або новоутворення лобної частки, що повільно ростуть (наприклад, менінгіома і гліома). КТ і ЯМР зазвичай дозволяють продемонструвати такі об'ємні процеси, як гідроцефалія, коли вентрикулярна декомпресія за допомогою шунтування може призвести до значного поліпшення стану пацієнта. До інших станів, що піддаються лікуванню, супроводжуються дементоподібними розладами, відносяться метаболічні порушення (наприклад, при хворобах печінки), дефіцит вітаміну В і (ціанокобаламін) і гіпотиреоз. Крім того, люди похилого віку незвичайно чутливі до седативних ефектів лікарських препаратів, тому необхідно враховувати можливість медикаментозної інтоксикації. Цереброваскулярна патологія не є ординарною причиною неускладненої деменції, але якщо при обстеженні хворого за допомогою КТ та ЯМР виявлено множинні інфаркти малих розмірів, виникає досить складна диференціально-діагностична проблема у зв'язку з ймовірністю мультиінфарктної деменції. Іншим станом, здатним імітувати деменцію, є депресія, особливо в осіб похилого віку, у яких порушення мислення, мотивацій та пам'яті можна дуже легко пов'язати також із незворотним захворюванням мозку. Якщо ці симптоми дійсно обумовлені депресією, такі хворі добре реагують на відповідне лікування.

Коли була встановлена ​​роль порушення холінергічної іннервації при хворобі Альцгеймера, робилися спроби фармакологічної корекції недостатності, дуже подібні до ситуації при хворобі Паркінсона, коли хворим призначали L-дофа. Однак на цей час стійкого ефекту досягти не вдалося.

Спадково-дегенеративні захворювання нервової системи

Спадково-дегенеративні захворювання нервової системи – велика гетерогенна група хвороб, зумовлених змінами генетичної інформації. Розрізняють 3 великі групи спадкової патології: молекулярні (моногенні) хвороби з менделівським типом спадкування, хромосомні аберації, полігенні (мультифакторіальні) хвороби.

Диференціальна діагностика спадково-дегенеративних захворювань, запальних та пухлинних процесів нервової системи

I.Анамнестичні: приуроченість перших клінічних проявів захворювання до певного вікового періоду, характерного для тієї чи іншої клінічної форми, поступове наростання симптомів, важкий прогредієнтний перебіг хвороби, при якому традиційні засоби терапії неефективні; можливе виявлення вказівок на спадковий характер страждання щодо генеалогічного анамнезу (наявність такої ж хвороби у кровних родичів хворого).

1. Виявлення у родичів «малих» чи «стертих» ознак захворювання (гетерозиготне носійство).

2. Наявність у хворого малих аномалій розвитку (ознаки дизонтогенезу).

3. Наявність у неврологічному статусі комплексу симптомів, що свідчать про поразку певних систем (нервово-м'язової, пірамідної, мозочкової, екстрапірамідної та ін), характерних для конкретних клінічних форм спадкової патології.

4. Виявлення патогномонічних для певних спадкових захворювань симптомів з боку очей, шкіри, кістково-суглобової системи, внутрішніх органів.

Біохімічне вивчення активності ферментів чи продуктів зміненого внаслідок ензимопатії метаболізму; навантажувальні тести, що виявляють слабкість тієї чи іншої ферментної системи;

нейрофізіологічні дослідження (електроміографія, електроенцефалографія);

Гістологічне та гістохімічне дослідження біоптатів м'язів і нервів (при прогресуючих м'язових дистрофіях, спинальних та невральних аміотрофіях), пунктатів кісткового мозку, селезінки (при внутрішньоклітинних ліпоїдозах), печінки (при гепатоцеребральній дистрофії);

Дослідження ліквору (для виключення об'ємного процесу, що спричинив розвиток білково-клітинної дисоціації);

Краніографія, спондилографія (специфічні зміни при факоматозах – характерні кальцифікати);

Дослідження імунної системи (при атаксії-телеангіектазії виявляється імунодефіцитний стан);

Нейровізуалізаційні дослідження (КТ, МРТ), що мають найбільше значення під час проведення диференціального діагнозу з об'ємним процесом;

Дослідження очного яблука та очного дна (специфічні зміни при факоматозах – новоутворення, дегенерація сітківки, телеангіектазії, при внутрішньоклітинних ліпоїдозах – пігментний ретиніт, симптом «вишневої кісточки» в центрі жовтої плями; кільце Кайзера-Ф);

Цитогенетичні методи: при патології аутосом – каріотипування, при зміні числа статевих хромосом – дослідження статевого хроматину;

Методи антенатальної діагностики: амніоцентез із цитологічним вивченням амніотичних клітин, ультразвукове дослідження плода.

Диференціальний діагноз проводять із фенокопіями спадкових захворювань, викликаних найчастіше запальним або пухлинним процесом.

Алгоритм лікувальних заходів при спадково-дегенеративних захворюваннях нервової системи

2. Визначення показань та організація необхідного обсягу консультацій фахівців та додаткових методів обстеження

3. Організація раціонального, збалансованого харчування, що враховує виявлену ензимопатію

4. Організація рухового режиму, реабілітаційні заходи

5. Своєчасне виявлення та лікування супутньої патології

1. При виявлених обмінних дефектах спеціальна дієта.

а) виключення фенілаланіну при фенілкетонурії, контроль продуктів тваринного походження при гістидинемії;

б) введення хворим на брак ферментів (при глікогенозах, ліпідозах)

2. Видалення продуктів порушеного метаболізму.

а) антидоти (при гепатоцеребральній дистрофії - унітіол, пеніциламін, декаптол, що зв'язують мідь);

б) при великих концентраціях продуктів порушеного метаболізму – плазмаферез

1. Корекція метаболічних процесів (вітаміни А, Е, групи В, С; церебролізин, метіонін, лейцин, глутамінова кислота, фосфаден, рибоксин, АТФ, анаболічні гормони -

при ураженні нервово-м'язового апарату)

2. Поліпшення мікроциркуляції (нікотинова кислота, ксантинолу нікотинат, компламін, нікошпан, пентоксифілін, пармідин)

3. Поліпшення нервово-м'язової провідності – антихолінхтеразні препарати (прозерин, галангамін, стефаглабрина сульфат, піридостигміну бромід та ін.)

4. Антагоністи кальцію при патології нервово-м'язового апарату

6. Стимуляція сегментарного апарату при його ураженні: масаж, ЛФК (виключити перевантаження), фізіотерапевтичне лікування (озокеритні або грязьові аплікації, хвойні ванни, барокамера конструкції В.А.Кравченка)

7. Стимуляція вегетативного відділу нервової системи (гальванічний комір по Щербаку з кальцієм)

8. Корекція порушень серцево-судинної діяльності, функції зовнішнього дихання та інших органів

9. Симптоматична терапія, що визначається клінічними проявами хвороби (протисудомні препарати – при судомному, міотонічному синдромі, гормональні препарати – при патології статевих хромосом)

10. Хірургічне лікування:

а) ортопедичне печиво при контрактурах кінцівок;

б) хірургічна корекція кісткових деформацій та вроджених вад;

в) видалення доброякісних пухлин при факоматоз;

г) пересадка вилочкової залози при синдромі Луї-Бар

2. Зменшення вираженості біохімічних порушень

3. Поліпшення проведення нервового імпульсу за даними електроміографії

4. Поліпшення показників фізичного розвитку. Відсутність соматичних, загальноінфекційних ускладнень

Схема диспансерного спостереження та реабілітації дітей зі спадковими захворюваннями нервової системи

Еталон формулювання діагнозу: гепатоцеребральна дистрофія (хвороба Вільсона-Коновалова), тремтливо-ригідна форма, помірно виражена, повільно прогредієнтний варіант перебігу.

Класифікація спадково-дегенеративних захворювань нервової системи в дітей віком (Л.О.Бадалян, 1984)

I. Спадкові системні дегенерації нервової системи.

1. Захворювання з переважним ураженням мозочка та його зв'язків (сімейна атаксія Фрідрейха, сімейна атаксія Марі, оливопонтоцеребеллярні атрофії).

2. Поєднані дегенерації мозочкових шляхів та периферичних нервів (хвороба Рефсума, хвороба Руссі-Леві, гіпертрофічний інтерстиціальний нефрит Дежеріна-Сотта).

3. Хвороби з переважною поразкою екстрапірамідної системи (гепатоцеребральна дистрофія Вільсона-Коновалова, деформуюча м'язова дистонія, хорея Гентінгтона, сімейний есенціапний тремор Мінора, генералізований тик).

4. Хвороби з переважною поразкою пірамідних шляхів (сімейний спастичний параліч Штрюмпелля, бічний аміотрофічний склероз).

ІІ. Спадкові хвороби обміну, які з поразкою нервової системи.

1. Спадкові порушення обміну амінокислот (фенілкетонурія, гістидинемія).

2. Спадкові порушення обміну ліпідів (амавротичні ідіотії, хвороба Німанна-Піка, хвороба Гоше, лейкодистрофія).

3. Муколіпідози (нейровісцерапальний ліпідоз, хвороба Деррі, фукозидоз, маннозидоз).

4. Спадкові порушення обміну вуглеводів (гапактоземія, глікогеноз).

ІІІ. Спадкові хвороби сполучної тканини.

2. Хвороба Марфана.

3. Синдром Чорногубова-Елерса-Данло.

4. Недосконалий остеогенез.

IV. Факоматози (нейрофіброматоз Реклінгхаузена, туберозний склероз Бурнввілля, енцефалотригемінальний ангіоматоз Стерджа-Вебера, атаксія-телеангіектазія Луї-Бар, цереброретинальний ангіоматоз Гіппеля-Ліндау).

V. Спадкові нервово-м'язові захворювання.

1. Прогресують м'язові дистрофії (поясно-кінцева форма Ерба-Рота, псевдогіпертрофічна форма Дюшенна, пізня псевдогіпертрофічна форма Беккера, дистальні форми, прогресуюча зовнішня офтальмоплегія Грефе).

2. Спінальні та невральні аміотрофії (спінальна аміотрофія Вердніга-Гофмана, спинальна аміотрофія Кугельберга-Веландера, невральна аміотрофія Шарко-Марі-Тута-Гофмана).

3. Вроджені непрогресуючі міопатії.

4. Спадкові нервово-м'язові захворювання з міотонічним синдромом (вроджена міотонія Томсена, міотонічна дистрофія Куршманна-Баттена-Штейнерта).

5. Пароксизмальні паралічі.

Діагностична програма для виявлення спадково-дегенеративних уражень нервової системи

Збір та аналіз даних біологічного анамнезу та родоводу;

Виявлення ознак дизонтогенезу;

Виявлення патогномонічних для конкретних клінічних форм поєднань ураження певних відділів нервової системи, органів чуття, шкіри, кістково-суглобової системи, внутрішніх органів;

Оцінка стану очного дна та очного яблука.

Біохімічне дослідження обмінних процесів, активність ферментів, продуктів порушеного метаболізму;

Злектроміографія при ураженні нервово-м'язового апарату, ЕЕГ – при ураженні структур головного мозку;

Біопсія уражених структур з наступним гістологічним та гістохімічним дослідженням;

імунологічні дослідження при підозрі на імунодефіцитні стани;

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія за наявності ураження речовини мозку;

Каріотипування, дослідження статевого хроматину, у тому числі й у клітинах, одержаних за допомогою амніоцентезу.

е.. П. Річардсон, М. Флінт Біл, Дж. Б. Мартін ( E. P. Richardson, M. Flint Beat, J. B. Martin )

У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, наголошуючи на тому, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючою загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань необхідно виключити такі можливі етіологічні фактори як інфекції, метаболічні розлади та інтоксикації. Клінічна практика свідчить про те, що значна частина хвороб, що належать до дегенеративних, має генетичну схильність і успадковується за аутосомним та рецесивним типами. Однак інші стани, що не відрізняються кардинально від спадкових захворювань, зустрічаються тільки спорадично, у вигляді ізольованих випадків в окремих сім'ях.

Виходячи з визначення, класифікація дегенеративних захворювань не може ґрунтуватися на точному знанні причин або патогенезу. На різні синдроми їх поділяють головним чином з патологоанатомічних змін, але з урахуванням клінічних даних. Клінічно аналізована група захворювань проявляється у вигляді кількох синдромів, розпізнавання яких допомагає лікарю у вирішенні питань діагностики. Крім особливих симптомів, що дозволяють диференціювати один синдром від іншого, існують деякі загальні ознаки, що характеризують обговорювану групу захворювань.

Загальні зауваження

Характерними рисами дегенеративних захворювань є їх поступовий початок і неухильно прогресуючий перебіг протягом багатьох років, як правило, триваліший, ніж при спадкових хворобах обміну речовин з ураженням нервової системи. Початкові зміни можуть бути настільки слабкими, що часто неможливо точно визначити час їхньої появи. Іноді сам хворий або його родичі можуть повідомити про інцидент (травму чи якусь драматичну подію), який спровокував дебют хвороби. Однак при детальному розпитуванні нерідко вдається з'ясувати, що хворий або члени його сім'ї в подібних обставинах лише раптово усвідомлюють наявність розладу, який раніше вже був, але залишався непоміченим.

Важливе значення має сімейний анамнез, але заперечення випадків захворювання у родичів не завжди потрібно сприймати віру. Однією з причин є бажання родичів приховати наявність у ній неврологічної патології. Іншою обставиною може стати відносно слабка схильність до захворювання у інших членів сім'ї, так що сам пацієнт і члени його сім'ї можуть не знати про випадки захворювання у інших родичів; це, зокрема, характерно для спадкових атаксій. Крім того, діагностика добре відомих спадкових хвороб утруднена, якщо сім'я нечисленна. Тим часом сімейна народження захворювання не завжди свідчить про його спадкову природу і в ряді випадків обумовлюється впливом загального інфекційного або токсичного фактора.

Інший загальною рисою тривало прогресуючих дегенеративних захворювань нервової системи є те, що вони резистентні до терапевтичних впливів. Тому лікування пацієнтів із захворюваннями цієї групи приносить глибоке розчарування всім, хто займається. Однак клінічний досвід і необхідні знання часто дозволяють досягти полегшення деяких симптомів, причому в ряді випадків - дуже значного (наприклад, при хворобі Паркінсона). Таким чином, докладне знайомство лікарів з цією проблемою може суттєво допомогти хворим, навіть якщо немає методів, здатних призвести до лікування.

Важлива ознака групи захворювань - це тенденція до двостороннього симетричного розподілу патологічних змін, що вже само по собі допомагає диференціювати їх від інших форм неврологічних розладів. Проте на ранніх стадіях може спостерігатися залучення лише однієї половини тулуба чи однієї кінцівки. Але раніше чи пізніше, незважаючи на асиметричний початок, двосторонній характер процесу неминуче поводиться.

Примітно, що хвороби, що класифікуються як дегенеративні, супроводжуються майже вибірковим залученням певних анатомо-функціональних нейрональних систем, тоді як інші структури залишаються інтактними. Типовими прикладами є бічний аміотрофічний склероз, при якому патологічний процес обмежений лише церебральними та спинальними мотонейронами, а також деякі форми прогресуючих атаксій, при яких уражаються тільки клітини Пуркіньє в мозочку. При атаксії Фрідрейха та деяких інших синдромах страждають багато нейрональних систем.

У цьому відношенні дегенеративні нейрональні захворювання нагадують деякі патологічні процеси відомої етіології, особливо інтоксикації, які можуть супроводжуватися виборчими змінами з боку нервової системи. Наприклад, дифтерійний токсин викликає селективне руйнування мієліну периферичних нервів, триортокрезил фосфат впливає на кортикоспінальні шляхи в спинному мозку і на периферичні нерви, і, як буде показано нижче, нейротоксин 1-метил-4-феніл-1,2,5,5-тетрагідропіридин (МФТП) призводить до локальної загибелі нервових клітин чорної речовини. Виборче залучення певних систем нейронів не є патогномонічним для всіх дегенеративних захворювань; деяким з них властиві дифузні та неселективні патологоанатомічні зміни. Ці винятки, проте, не применшують значущості ураження певних нейрональних систем як відмітної ознаки багатьох захворювань цієї групи.

Для розвитку патологічного процесу в нервовій системі характерна повільна інволюція тіл нервових клітин з її розповсюдженням по нервових волокнах, що не супроводжується скільки-небудь вираженою тканинною реакцією або клітинною відповіддю. У той самий час загибелі нейронів та його волокон супроводжує реактивна гіперплазія фибриллообразующих астроцитів (гліоз). З боку спинномозкової рідини (СМР) змін немає або вони незначні і, як правило, полягають у невеликому підвищенні рівня білка без змін вмісту специфічних протеїнів, числа клітин та інших компонентів. Оскільки ці захворювання неминуче призводять до загибелі тканини, а не до утворення нової, то при радіографічній візуалізації мозку, шлуночкової системи та субарахноїдального простору змін не виявляють або визначають розширення просторів, що містять ліквор. Тим самим перераховані негативні результати лабораторних досліджень допомагають у розмежуванні дегенеративних захворювань з іншими великими класами прогресуючих хвороб нервової системи – пухлинами та інфекціями.

Класифікація

Оскільки етіологічної класифікації нині не розроблено, розподіл дегенеративних захворювань деякі синдроми виробляють з урахуванням описових критеріїв. Ці критерії ґрунтуються головним чином на патологічній анатомії, але до певної міри також і на клінічних проявах. У назвах багатьох із цих синдромів використані імена деяких видатних неврологів та невропатологів. Захворювання згруповані відповідно до провідних клінічних ознак. Класифікація, що наводиться нижче, побудована саме за таким планом.

Клінічна класифікація дегенеративних захворювань нервової системи

I. Розлади, що характеризуються прогресуючою деменцією, за відсутності інших виражених неврологічних симптомів.

А. Хвороба Альцгеймера.

Б. Сенільна деменція альцгеймерівського типу.

В. Хвороба Піка (лобарна атрофія).

ІІ. Синдроми прогресуючої деменції, що поєднується з іншими вираженими неврологічними порушеннями.

А. Переважно дорослого віку:

1. Хвороба Гентінгтона

2. Множинна системна атрофія, поєднання деменції з атаксією та/або проявами хвороби Паркінсона

3. Прогресуючий парануклеарний параліч (синдром Стіла - Річардсона - Ольшевського)

Б. Переважно дитячого та молодого дорослого віку

1. Хвороба Галлервордену - Шпатца

2. Прогресуюча сімейна міоклонус-епілепсія

III . Синдроми, що супроводжуються поступовим розвитком порушень пози та рухів

А. Тремтливий параліч (хвороба Паркінсона)

Б. Стріонігральна дегенерація

В. Прогресуючий супрануклеарний параліч

Г. Торсійна дистонія (торсійний спазм, що деформує м'язову дистонію)

Д. Спастична кривошия та інші органічні дискінезії

Е. Сімейний тремор

Ж. Синдром Жілль де ла Туретта

IV. Синдроми, що супроводжуються прогресуючою атаксією

А. Мозочкові дегенерації

1. Мозочкова кортикальна дегенерація

2. Оливопонтоцеребеллярна атрофія (ОПЦА)

Б. Спиноцеребеллярні дегенерації (атаксія Фрідрейха та подібні розлади)

V.Синдром центральної недостатності вегетативної нервової системи (синдром Шая – Дрейджера)

VI.Синдроми м'язової слабкості та атрофій без порушень чутливості (хвороби рухового нейрона)

А. Бічний аміотрофічний склероз

Б. Спінальні аміотрофії

1. Сімейна спинальна аміотрофія дитячого віку (хвороба Вердніга – Гоффманна)

2. Юнацька спинальна аміотрофія (хвороба Вольфарта – Кугельберга – Веландер)

3. Інші форми сімейних спинальних аміотрофій

В. Первинний бічний склероз

Г. Спадкова спастична параплегія

VII . Синдроми поєднання м'язової слабкості та атрофій з розладами чутливості (прогресують невральні аміотрофії, хронічні сімейні поліневропатії)

А. Перонеальна аміотрофія (Шарко – Марі – Тута)

Б. Гіпертрофічна інтерстиціальна поліневропатія (Дежеріна – Сотта гіпертрофічний неврит)

В. Різні форми хронічної прогресуючої невропатії

VIII . Синдроми прогресуючої втрати зору

А. Пігментна дегенерація сітківки (пігментний ретиніт)

Б. Спадкова атрофія зорових нервів (хвороба Лебера)

Синдроми з величезним переважанням прогресуючої деменції

Клінічна картина нозологічних форм, що розглядаються нижче, характеризується переважанням поступової втрати інтелектуальних здібностей, тобто деменцією. Інші неврологічні симптоми, якщо не брати до уваги термінальних стадій, відсутні або відносно слабко виражені.

Хвороба Альцгеймера

Хвороба Альцгеймера – найбільш значуща серед усіх дегенеративних захворювань. Це її високої поширеністю і руйнівною природою. Вона є найчастішою причиною деменції серед осіб похилого віку з усіма сумними наслідками як для самих хворих, так і для їх сімей, а також економічними витратами на оплату тривалого лікування та догляду за пацієнтами, повністю виведеними з ладу хворобою. Історично термін «хвороба Альцгеймера» стали використовувати для позначення прогресуючої деменції, що починається в кінці зрілого віку, але до настання старечого періоду після першого опису, зробленого в 1907 р. Alois Alzheimer . Ним було проведено клінічний та патологоанатомічний аналіз випадку захворювання у жінки, яка померла у віці 55 років. Надалі подібні випадки стали класифікувати як пресенільну деменцію. Тим часом накопичувалося все більше даних про те, що у дуже старих людей з ознаками психічної деградації, що позначалася зазвичай як сенільна деменція, на автопсії виявляли ураження мозку, ідентичні таким у хворих з пресенільною деменцією, описаною Альцгеймером. Тому подібні випадки запропоновано було класифікувати як сенільну деменцію альцгеймерівського типу. Оскільки всі ознаки свідчать про те, що характер патологічного процесу в обох ситуаціях однаковий, вік початку захворювання істотного значення не має. У той самий час хвороби характерна чітка вікова залежність. Вона мало зустрічається в осіб молодого віку і дуже рідко в людей середнього віку. Однак у міру старіння частота хвороби зростає так, що поширеність її серед осіб старше 80 років перевищує 20%. Ball , 1982). Безперечним сприятливим чинником служить похилого віку, а старіння саме собою супроводжується втратою нейронів кори мозку. Однак було б помилковим вважати хворобу Альцгеймера неминучим супутником старості, оскільки широка клінічна практика показує, що у багатьох осіб похилого віку до кінця життя психіка не змінена. Характер генетичної схильності до хвороби Альцгеймера остаточно не встановлено. Здебільшого захворювання трапляється як спорадичних випадків. Тим часом відомі та чітко документовані сімейні випадки; у деяких сім'ях успадкування захворювання відбувалося за аутосомно-домінантним типом. Винятком для твердження про рідкісну зустріч хвороби Альцгеймера серед осіб молодого віку служить приклад синдрому Дауна (трисомія по 21-й хромосомі), що супроводжується розвитком характерних для хвороби Альцгеймера уражень у більшості пацієнтів після 30 років.

Патологічні зміни.Характерна патологоанатомічна ознака хвороби Альцгеймера - загибель та зникнення нервових клітин у корі головного мозку. Зрештою, це призводить до атрофії звивин, особливо в лобових та медіально-скроневих областях. Шлуночки розширюються, хоча якщо немає супутньої гідроцефалії, це виражено нерізко.

Для цього захворювання патогномічними вважаються мікроскопічні зміни двох видів. По-перше, це інтрацитоплазматичні накопичення у нейронах фібрилярного матеріалу у формі петель, спіралей та клубків (вперше описані Alzheimer ). Нині їх часто називають альйгеймерівськими нейрофібрилярними клубками. Походження цих філаментів зараз активно вивчається, оскільки наявні нейропатологічні дані свідчать, що фібрилярні маси відіграють важливу роль у феномені загибелі нейронів. Електронно-мікроскопічним методом встановлено, що ці накопичення складаються з попарно скручених філаментів, які чітко відрізняються від нормальних внутрішньоцитоплазмових нейрофіламентів та тубул. Крім того, Rasool та Selkoe отримали підтвердження антигенних відмінностей альцгеймерівських філаментів та нормальних нейрофіламентів. Отже, нейрофібрилярні клубки, очевидно, є відкладення патологічної субстанції, а не результат надмірного накопичення будь-яких нормальних цитоплазматичних компонентів. Нейрофібрилярні клубки зосереджені головним чином області гіпокампа і в прилеглих відділах скроневої частки і характеризуються найбільш вираженою мірою втрати нейронів. Показано, що ці структури відіграють важливу роль у виконанні функції довгострокової пам'яті.

По-друге, при хворобі Альцгеймера навколо сферичних депозитів з амілоїдних фібрил виявлені інтракортикальні осередки з пучків потовщених нейрональних відростків, як аксонів, так і дендритів (разом нейритів, що позначаються), зазвичай у формі неправильних кілець. Ці патологічні утворення, виявлені ще до опису нейрофібрилярних змін самим Alzheimer Протягом багатьох років називали сенільними бляшками, а в даний час називають нейритичними бляшками. Сучасними методами дослідження показано, що нейритичний компонент цих бляшок представлений попарно скрученими філаментами, ідентичними виявленим у цитоплазмі перинуклеарної уражених нейронів. Природу та походження амілоїдного компонента інтенсивно вивчають. Встановлено, що за гістохімічними та ультраструктурними ознаками цей амілоїд не однорідний; його тинкторіальні та морфологічні властивості зумовлені певною молекулярною просторовою конфігурацією (бета-складена смуга фібрил), що створюється різними білками, причому одні з них імунологічного походження, а інші – ні. Як можливе джерело церебрального амілоїдного протеїну Glenner розглядає змінений циркулюючий білок (поки невстановленого походження), що набуває властивостей амілоїду в результаті основного патологічного процесу, властивого захворюванню. Найбільш ранньою подією у розвитку бляшок (наскільки це вдається виявити) є утворення аномальних нейритів; відкладення амілоїду – вторинний процес.

Не можна не згадати про ще один аспект проблеми церебрального амілоїдозу при хворобі Альцгеймера. Часто, хоч і не завжди, ідентичні відкладення амілоїду вдається виявити в стінках дрібних оболонкових та інтракортикальних артерій. У зв'язку з цим виникає питання про тісний взаємозв'язок, можливо, навіть причинного характеру (як передбачає Glenner ) між даним цереброваскулярним амілоїдозом (часто званим церебральною амілоїдною ангіопатією, або конгофільною ангіопатією) та утворенням амілоїду бляшок. В даний час ці два процеси переважно розглядаються як супутні один одному і сильно взаємопов'язані, а не взаємопов'язані. Досвід свідчить у тому, що кожен із новачків може спостерігатися у мозку незалежно від іншого.

З біохімічної точки зору цікавить факт зниження в корі головного мозку при хворобі Альцгеймера активності холінацетилтрансферази - ключового ферменту, необхідного для синтезу ацетилхоліну, а також ацетилхолінестерази. Як показали сучасні дослідження, головним джерелом неокортикальної холінергічної іннервації є група нейронів, розташованих у базальному відділі переднього мозку безпосередньо під смугастим тілом - базальне ядро ​​Мейнерта. Тонким патологоанатомічним аналізом вдалося показати, що при хворобі Альцгеймера саме в області цього ядра найбільше виражені загибель нейронів та утворення альцгеймерівських нейрофібрилярних клубків. Результати цих робіт дають підстави вважати, що порушення холінергічної передачі грає певну роль клінічної експресії захворювання. Проте спроби проведення лікування холіноміметичними препаратами виявилися переважно безуспішними. Менш постійне зниження кортикальних рівнів норадреналіну та серотоніну, мабуть, обумовлюється загибеллю нейронів відповідно блакитного місця та ядра шва. Втрата нейронів у корі мозку супроводжується також зниженням кортикальних концентрацій соматостатину. Повідомляється і про зниження вмісту соматостатину у СМР.

Коли була встановлена ​​причина однієї з форм прогресуючих деменцій – хвороби Крейтцфельда – Якоба, яка виявилася результатом інфекції, що викликається вірусоподібним агентом, постало питання про те, чи не обумовлюються хвороба Альцгеймера та інші нейрональні дегенерації впливом подібних збудників. Однак усі спроби експериментального зараження хворобою Альцгеймера зазнали невдачі, тому її інфекційна природа вважається нині малоймовірною. Цікавим є наявність у нейрофібрилярних клубках алюмінію, але етіологічне значення цього факту залишається незрозумілим.

Клінічні прояви. Початок захворювання поступовий та непомітний, при цьому найбільш очевидні погіршення з боку пам'яті на недавні події та інших сторін психічної активності. Емоційні розлади у вигляді депресії, тривоги або дивних, непередбачуваних вчинків можуть стати прихованими ознаками захворювання на його ранніх стадіях. Прогресує хвороба повільно та поступово, і, якщо на її перебіг не накладаються будь-які інші стани, цей процес може розтягуватися на 10 років і більше.

У легких випадках, зокрема під час сенільного періоду, клінічно значущі ознаки відповідають проявам простої деменції. Іноді з'являються такі розлади психіки та інтелекту, як афазія, елементи апраксії та порушення просторового сприйняття, особливо у пресенільній групі хворих. У поодиноких випадках і тільки в розгорнутих стадіях хвороби з'являється екстрапірамідна симптоматика: хода, що човгає дрібними кроками, дифузна м'язова ригідність з уповільненням і незручністю всіх рухів. У деяких пацієнтів за наявності інших типових симптомів хвороби Альцгеймера можуть раптово виникати судомні посмикування різних м'язів (міоклонус), але це вважається незвичайним і негайно має викликати підозру про хворобу Крейтцфельда Якоба. У термінальній стадії настає стан декортикації, хворий втрачає здатність сприйняття, мислення, мови та рухів. Іноді це називають "пізньою ветегативною стадією". При лабораторних дослідженнях, включаючи звичайні аналізи крові та сечі, жодних значних та постійних змін не виявляють. У розгорнутих стадіях електроенцефалограмі виявляють дифузне уповільнення кіркових ритмів. У зв'язку із загальною атрофією мозку відбувається розширення шлуночкової системи та субарахноїдального простору, що може бути продемонстровано за допомогою КТ- та ЯМР-досліджень. Однак отримані при цьому дані не мають вирішального значення для діагностики, особливо на ранніх стадіях патологічного процесу, оскільки церебральну атрофію такого ж ступеня вираженості можна виявити у осіб того ж віку, які не мають інтелектуально-мнестичних розладів. Під час перебігу хвороби періодично можуть виникати судомні напади, але це буває відносно рідко і має викликати підозру про інші захворювання. Коли бальні перебувають у стані повної безпорадності, що робить необхідним поміщення їх у спеціальні установи з догляду; смерть, як правило, настає від інтеркурентних захворювань.

Диференціальний діагноз. Діагностику ускладнює те, що прояви деменції, що спочатку відносяться до альцгеймерівського типу і вважається невиліковною, можуть маскувати інші захворювання, ефективні методи лікування яких вже розроблені. В першу чергу необхідно виключити об'ємні процеси, такі як хронічна субдуральна гематома або новоутворення лобної частки, що повільно ростуть (наприклад, менінгіома і гліома). КТ і ЯМР зазвичай дозволяють продемонструвати такі об'ємні процеси, як гідроцефалія, коли вентрикулярна декомпресія за допомогою шунтування може призвести до значного поліпшення стану пацієнта. До інших станів, що піддаються лікуванню, супроводжуються дементоподібними розладами, відносяться метаболічні порушення (наприклад, при хворобах печінки), дефіцит вітаміну В і (ціанокобаламін) і гіпотиреоз. Крім того, люди похилого віку незвичайно чутливі до седативних ефектів лікарських препаратів, тому необхідно враховувати можливість медикаментозної інтоксикації. Цереброваскулярна патологія не є ординарною причиною неускладненої деменції, але якщо при обстеженні хворого за допомогою КТ та ЯМР виявлено множинні інфаркти малих розмірів, виникає досить складна диференціально-діагностична проблема у зв'язку з ймовірністю мультиінфарктної деменції. Іншим станом, здатним імітувати деменцію, є депресія, особливо в осіб похилого віку, у яких порушення мислення, мотивацій та пам'яті можна дуже легко пов'язати також із незворотним захворюванням мозку. Якщо ці симптоми дійсно обумовлені депресією, такі хворі добре реагують на відповідне лікування.

Коли була встановлена ​​роль порушення холінергічної іннервації при хворобі Альцгеймера, робилися спроби фармакологічної корекції недостатності, дуже подібні до ситуації при хворобі Паркінсона, коли хворим призначали L -Дофа. Однак на цей час стійкого ефекту досягти не вдалося.

TP. Harrison.Principles of internal medicine.Переклад д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. М. М. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковського

Термін "дегенеративні захворювання" незвичний для нашого вуха і викликає, швидше, усмішку. І дуже дарма.

Наші лікарі та вчені-медики досить рідко використовують словосполучення «дегенеративні захворювання» і не виділяють їх в окрему групу захворювань, однак у світовому медичному лексиконі цей термін дуже поширений.

До дегенеративних відносяться захворювання, при яких відбувається постійне, безперервне погіршення структури та функціонування тканин чи органів.

Дегенеративні захворювання є результатом безперервного процесу, заснованого на дегенеративних змін клітин, що впливає на тканини або органи, стан яких дедалі більше погіршується з часом.

Слово «дегенерація» означає поступове і неухильне погіршення чогось, виродження, деградацію. Природно, що слово «дегенеративний» означає, що постійно погіршується, що вироджується.

Як бачите, тут немає нічого смішного чи пов'язаного, як ми звикли, з розумово відсталими молодцями-амбалами.

Перелік дегенеративних захворювань також не сприяє жартам і сміху.

Список дегенеративних захворювань

Найбільш відомими дегенеративними захворюваннями є:

• Атеросклероз
• Хвороба Альцгеймера
• Цукровий діабет (тип ІІ)
• Ревматоїдний артрит
• Остеоартрит
• Остеопороз
• Розсіяний склероз
• Хвороба Паркінсона
• Простатить

Як бачите, у списку захворювань переважають такі, про які заведено говорити – «страшні». Але це далеко не повний перелік. Нижче наведені не менш страшні, хоч і менш відомі більшості людей (і слава Богу!) хвороби:

• Атаксія Фрідрейха полягає в пошкодженні нервової системи внаслідок успадкованої генної мутації. Веде до проблем при ходьбі, слабкості в ногах, порушення або втрати слуху та зору, недоумство та ін.
• Бічний аміотрофічний склероз - захворювання центральної нервової системи, що полягає в ураженні спинного та довгастого мозку. Веде до смерті, що настає від інфекцій дихальних шляхів або відмови дихальної мускулатури.
• Хвороба Крейтцфельдта-Якоба (спастичний псевдосклероз) – дистрофічне захворювання мозку. Більш ніж 90% випадків веде до смерті.
• Хвороба Німанна-Піка - серйозне порушення жирового обміну, що веде до накопичення жиру (в т.ч. холестерину) у печінці, а також мозку, лімфатичних вузлах, селезінці. З'являється у дитячому віці, практично завжди веде до ранньої смерті.
• Хвороба Хантінгтона (Гентінгтон) - спадкове захворювання. Симптоми – неконтрольовані, безладні рухи тіла, погіршення пам'яті та, нарешті, деменція.
• Запальні захворювання кишечника (ВЗК) - до них відносяться хвороба Крона (інакше - гранулематозний ентерит) та неспецифічний виразковий коліт. Ведуть до серйозного пошкодження шлунково-кишкового тракту.
• Дистрофія сітківки - незворотне відбувається руйнування тканин сітківки ока, що веде до різкого погіршення зору.
• Кератоконус - витончення рогівки ока, що веде до серйозного погіршення зору.
• Кератоглобус - захворювання рогівки ока, що виявляється в рівномірному її випинанні (глобусо-подібна форм). Веде до погіршення зору.
• Пігментний ретиніт (RP) - спадкове захворювання очей, що веде до сильного погіршення зору до сліпоти.
• М'язова дистрофія (MD) – група спадкових захворювань, що характеризуються прогресуючою атрофією м'язів скелета.
• Спадкова моторно-сенсорна нейропатія (хвороба Шарко-Марі-Тута) - група захворювань, що ведуть до ураження м'язів рук та ніг.
• Пігментний ретиніт (RP) - спадкове захворювання очей, що веде до сильного погіршення зору до сліпоти.
• Синдром Марфана - спадкове захворювання сполучної тканини всіх органів. Веде до деформації (подовження) основних кісток скелета, порушень зору та ураження серцево-судинної системи.
• Синдром Елерса-Данлоса – група спадкових захворювань сполучних тканин організму. Викликається порушеннями у процесі синтезу колагену. Проявляється витонченням шкіри, ненормальною гнучкістю суглобів та легким їх ушкодженням.
• Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) – серйозне захворювання легень, що веде до утрудненого дихання.
• Есенційний тремор - спадкове захворювання, що характеризується тремтінням рук, голови та голосових м'язів.
• та ще кілька десятків інших захворювань.

Як бачите, до дегенеративних захворювань відносяться зовсім несхожі одна на одну хвороби, що вражають різні органи та системи організму. Тому у вітчизняній медицині сам термін «дегенеративне захворювання» зазвичай використовується з уточненням – наприклад, дегенеративні захворювання нервової системи, хребта, очей тощо.

Разом з тим, дегенеративні захворювання мають і загальні характерні риси, що дозволяють об'єднувати їх у загальний клас.

Характерні риси дегенеративних захворювань

До них належать такі:

Захворювання цього типу мають поступовий, практично непомітний початок та неухильний прогрес упродовж багатьох років, часто десятиліть.
Початок захворювання рідко може бути відстежено, яке причина – виявлено.
Уражений орган або тканина поступово перестають виконувати свої функції, причому практично завжди дегенерація йде наростаючою.
Усі хвороби цього класу дуже стійкі до терапевтичних впливів. Їх лікування дуже складне, комплексне і часто не дає відчутного результату. Вважається, що можна уповільнити розвиток дегенеративних захворювань, але вилікувати їх майже ніколи не можна.
Вони частіше зустрічаються у вікових та літніх людей, будучи менш поширеними серед молодих людей.
Значна частина цих захворювань має зв'язок із генетичними факторами, тому хвороба може розвиватися у кількох членів сім'ї. Такі хвороби іноді виділяють у підклас спадково-дегенеративних.

Дегенеративні захворювання та клітинне харчування

Хронічні дегенеративні захворювання є основними причинами смертності у розвинених країнах.

Причини їх найчастіше спадкові, але перехід хвороби з «дрімливої» фази в активну, на думку більшості фахівців, провокується факторами, пов'язаними з способом життя, — надмірним споживанням тваринних жирів та іншими порушеннями харчування, малою рухливістю, нестачею фізичних навантажень, впливом вільних радикалів. і т.п., які виступають як тригери, що «запускають» розвиток хвороби.

У зв'язку з цим особливу роль у профілактикидегенеративних захворювань грає, що захищає від вільних радикалів, балансує харчовий раціон і надає сили для більш активного способу життя.