Головна · Хвороби шлунка · Піддіафрагмальний абсцес згідно з класифікацією є. Піддіафрагмальний абсцес. Етіологія, клініка, діагностика та лікування. Де може бути гнійник

Піддіафрагмальний абсцес згідно з класифікацією є. Піддіафрагмальний абсцес. Етіологія, клініка, діагностика та лікування. Де може бути гнійник

Піддіафрагмальний абсцес – рідкісне, але дуже важке ускладнення гнійних процесів черевної порожнини. Входить у класифікацію МКБ, патології присвоєно код К65-К67 як наслідок хвороб очеревини та гострого перитоніту. Виявляють піддіафрагмальний абсцес в ділянці всередині очеревини - під діафрагмою поряд з прилеглими органами.

Етіологія піддіафрагмального абсцесу

Патологія найчастіше зустрічається у чоловіків, хоча жінки теж страждають від цього порушення. Вік хворих – від 30 до 50 років. Серед причин виділяють:

  • прободні виразки в органах ШКТ;
  • гострий апендицит;
  • запалення жовчного міхура;
  • гнійні та запальні процеси навколо стравоходу;
  • нагноєння в області тазу;
  • патології передміхурової залози

У разі поширення гною в ділянці нижньої черевної стінки механізм хвороби захоплює лімфатичну систему. Серед менш поширених порушень виділяють абсцес легені, гнійні захворювання дихальних шляхів, а також плеврит.

Найрідше зустрічаються хвороби печінки, гнійне запалення поперечно-ободової кишки, ураження нижніх ребер та остеомієліт. Ще рідше абсцес провокують закриті ушкодження печінки.

Діагностується порушення в основному під правим куполом діафрагми: гній знаходиться між верхньою правою часткою печінки, праворуч від зв'язки, що тримає орган. Найважча форма – двосторонній субдіафрагмальний абсцес. В області нагноєння під час операції майже завжди виявляються сліди газів, які проникають у порожнину з органів чи стають наслідком активності патогенної мікрофлори.

Виявлення причин піддіафрагмального абсцесу – не найскладніше завдання для лікарів. Пов'язано це з тим, що насамперед видаляють першоджерело гнійного запалення, усувають шкідливий фактор. У ході процедури виявляють ускладнення як абсцесу.

Клінічні ознаки патології

Виявити перші симптоми піддіафрагмального абсцесу можна за такими зовнішніми ознаками:

  • хворобливі відчуття, які стають сильнішими при вдиху, а також віддають у лопатку;
  • біль у ділянці грудної клітки, локалізована праворуч;
  • якщо абсцес знаходиться поруч із передньою черевною стінкою, симптоми посилюються;
  • сильна, часто рецидивна гикавка, зникнення апетиту та нудота;
  • вимушене перебування на спині або боці, тому що на животі біль стає нестерпним;
  • пацієнт страждає від температури, ознобу, пітливості;
  • якщо абсцес протікає протягом тривалого часу, може виникнути ущільнення на 9-11 міжреберному проміжку;
  • нерідко діагностується задишка та тахікардія;
  • при пальпації спостерігається ригідність м'язів верхньої частини черевної стінки, а між ребрами – біль.

Запідозрити порушення хірурги або медсестри можуть у більшості пацієнтів на перших стадіях.

Діагностика абсцесу

Після виявлення ознак хвороби потрібно пройти детальне обстеження. Для цього використовують УЗД, КТ, беруть у пацієнта аналізи та призначають рентген. Але головний метод діагностики – це пальпація.

Серед інструментальних методів найбільшою інформативністю вирізняється рентген грудної клітки. Знімки в цьому випадку будуть вказувати на зміни в ділянці ніжок діафрагми (її купол знаходиться вище в зоні утворення гною).

Методи лікування патології

Єдиний спосіб боротьби з абсцесом під діафрагмальним - хірургічне втручання. Хірурги використовують інвазивний та малоінвазивний метод:

  • широкий надріз у ділянці абсцесу застосовується при важких формах та великому поширенні гною;
  • вміст видаляють за допомогою великої голки, а потім промивають зону ураження при невеликих новоутвореннях.

Прогноз та профілактика

Прогноз за будь-якого піддіафрагмального абсцесу носить досить серйозний характер. Якщо патологія проігнорована, за короткий проміжок часу гній проникає в органи і призводить до смерті в 90% випадків. Якщо гнійник виявлено та розкрито хірургічним шляхом, летальність знижується до 10-15%.

Серед можливих ускладнень, що можуть виникнути навіть після операції, виділяють:

  • рецидив гнійного запалення;
  • кровотечі;
  • непрохідність кишечника;
  • захворювання легень, включаючи пневмонію;
  • сепсис як один із найважчих наслідків;
  • поліорганну недостатність.

У разі відсутності операції гнійник розкривається, вміст виливається в черевну порожнину.

Попередити абсцес та його наслідки можна лише у разі своєчасного виявлення патології. Важливо відразу ж лікувати запалення черевної порожнини та не допускати ускладнення цих патологій. Специфічних методів профілактики немає.

Піддіафрагмальний абсцес - важке гнійне запалення, яке характеризується дуже високою летальністю за відсутності хірургічної допомоги. Проте вчасно виявлена ​​патологія успішно піддається лікуванню.

Абсцес піддіафрагмальний

Абсцес піддіафрагмальний – локальний гнійник, що сформувався між куполом діафрагми та прилеглими до неї органами верхнього поверху черевної порожнини (печінкою, шлунком, селезінкою нирками, кишечником, великим сальником).

Бувають первинним (дуже рідко) та вторинним, як ускладнення інших захворювань (холециститу, прободної виразки шлунка, панкреатиту та ін.) або після операцій на органах черевної порожнини.

Локалізація абсцесу може бути різною; у черевній порожнині та в заочеревинному просторі. Найчастіше гнійник розташовується під правим куполом діафрагми над печінкою.

Симптоми

Хворі скаржаться на біль у верхньому відділі живота - правому та лівому підребер'ях, епігастральній ділянці (під ложечкою). Болі постійні, що посилюються під час руху. Турбує сухий кашель, слабкість, задишка, швидка стомлюваність, гикавка. Температура підвищується до 41°С, озноби. Загальний стан важкий, становище вимушене напівсидяче. Привертає увагу відставання грудної клітини при диханні на хворій стороні.

Дихання прискорене, поверхневе. При пальпації нижніх відділів грудної клітки у верхній частині живота відзначається болючість з хворого боку. Перкуторно спостерігається високе стояння діафрагми, її нерухомість. Ослаблення дихання в нижніх відділах легень з ураженого боку, шум тертя плеври (при залученні до процесу плеври), посилення голосового тремтіння.

Симптоми піддіафрагмального абсцесу спочатку не представляють будь-яких особливостей і розпізнавання абсцесу зазвичай можливе тільки при гнійнику, що сформувався. На підставі анамнезу іноді можна припускати виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, апендицит, захворювання печінки, жовчних шляхів. Нерідко вдається встановити, що деякий час тому хворий раптово відчув сильні болі. Ці болі іноді супроводжуються ознобом. При огляді хворого у період можна констатувати ряд ознак гострого обмеженого перитоніту, локалізується у верхньому відділі черевної порожнини. Однак нерідко захворювання розвивається поступово без гострого болю та наступних ознак місцевого перитоніту. Знижується апетит, з'являються загальна слабкість, біль у правому або лівому боці різної інтенсивності, що посилюються при рухах або глибокому диханні, поступово наростають, іноді болісний хворобливий кашель. Хворий худне, нерідко значно. Забарвлення шкірних покривів бліда, із землистим чи легким жовтяничним відтінком, спостерігається піт. Лихоманка набуває ремітуючого або інтермітуючого характеру. Загалом хворий справляє враження тяжкого септичного хворого.

При дослідженні часто можна виявити болючість при натисканні в області абсцесу, що формується, напруга черевної стінки у верхньому відділі живота - в епігастральній ділянці і в підребер'ях.

При правосторонньому піддіафрагмальному абсцесі пальпація встановлює збільшення печінки, усунення її нижнього краю, рівномірно болючого, закругленого, що виступає на 2-3 см і більше з-під краю правої реберної дуги.

Верхня межа печінки, що визначається за тупим перкуторним тоном, виявляється піднятою догори, під тиском розташованого між верхньою поверхнею печінки і діафрагмою гнійного вмісту. Верхня межа печінкової тупості розташовується у вигляді опуклої догори лінії, вище за яку визначається легеневий звук. Якщо піддіафрагмальному абсцесі міститься значна кількість газу, то над областю печінкової тупості з'являється смуга тимпаніту, над якою потім вже визначається легеневий тон. Подібний тришаровий розподіл перкуторних звуків, своєрідна "перкуторна веселка" (тупий, тимпанічний і легеневий звуки) особливо характерні для піддіафрагмального абсцесу, але в практиці зустрічаються рідко, при процесі, що далеко зайшов.

При аускультації легень біля нижньої межі легеневого звуку іноді вдається вислухати окремі хрипи та шум тертя плеври.

При лівому піддіафрагмальному абсцесі можна помітити невелике випинання надчеревної та лівої підреберної областей, болючих при обмацуванні. Нерідко при цьому пальпується опущений донизу, рівномірно болісний і закруглений край лівої частки печінки.

При значній величині піддіафрагмального абсцесу серце зміщується праворуч. При перкусії нижнього відділу лівої половини грудної клітини визначається тупий звук, вище за який відзначається звичайний легеневий тон. Простір Траубе зменшено або виявляється "зайнятим". Якщо в гнійнику накопичується газ, у нижньому відділі лівої половини грудної клітини виявляється згадувана вище "перкуторна веселка". У цих випадках розпізнавання абсцесу нескладне. Однак коли смуга тимпаніту і виразне розташування верхньої межі тупості по опуклій кривій відсутні, діагноз піддіафрагмального абсцесу нерідко підміняється помилковим діагнозом плеврального випоту, який також може виникнути додатково при цьому захворюванні.

Велике діагностичне значення має рентгенологічне дослідження. Воно встановлює високе стояння діафрагми з опуклою догори кордоном на ураженому боці, малорухливою або нерухомою в окремих місцях. При вмісті в гнійнику навіть порівняно невеликих кількостей газу останній виявляється у вигляді вузької смужки просвітлення між затемненням від верхнього краю печінки та абсцесу та діафрагмою. Іноді виявляється розташований під діафрагмою газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини, нерідко рухомий. Подібна картина дає основу для діагнозу піддіафрагмального піопневмотораксу. Нерідко виявляється випіт у відповідній плевральній порожнині - результат "симпатичного" (реактивного) ексудативного плевриту.

Діагноз субдіафрагмального абсцесу може бути підтверджений пробною пункцією. Пробна пункція, за твердженням низки фахівців, не завдає шкоди стану здоров'я хворого. Однак багато хірургів небезпідставно вважають, що пробний прокол внаслідок відомої небезпеки "не повинен займати провідного місця", а допустимо лише під час операції.

Лабораторні дослідження лише щодо допомагають у виявленні гнійника. У тяжко хворих спостерігаються прогресуюча анемія гіпохромного типу, нейтрофільний лейкоцитоз з лівостороннім зрушенням, токсична зернистість нейтрофілів, анеозинофілія та наростання РВЕ. У сечі у багатьох випадках відзначається альбумінурія, пов'язана з лихоманкою, уробілінурія та в деяких випадках індиканурія.

Розпізнавання:

Допомога в діагностиці надають додаткові методи дослідження: рентгенологічний та ультразвуковий.

Лікування:

При формуванні піддіафрагмального абсцесу можна обмежитися консервативною терапією – антибактеріальною, дезінтоксикаційною, інфузіощюю. За допомогою пункцій у ділянку абсцесу вводити антибіотики. Повне одужання - тільки після оперативного втручання.

Лікування піддіафрагмального абсцесу, як правило, має бути хірургічним. Останнім часом прагнуть замінити широке розтин порожнини гнійника випорожненням його товстою голкою з подальшим промиванням порожнини розчинами антибіотиків і введенням їх у порожнину (пеніцилін, стрептоміцин-КМП та ін.). Одночасно проводиться енергійна терапія антибіотиками, що вводяться внутрішньом'язово. Все ж таки в більшості випадків консервативна терапія антибіотиками не повинна замінювати своєчасного оперативного втручання. Лікування одними антибіотиками здійснюється лише до встановлення точного діагнозу.

Гной при Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, которое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков - диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу - верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими её зв'язками.

У піддіафрагмальному просторі розрізняють внутрішньочеревну та заочеревинну частини. Внутрішньоочеревинна частина серповидної зв'язки печінки і хребтом ділиться на правий і лівий відділи. У правому відділі розрізняють передньоверхню та задньоверхню області. Передньо-верхня область обмежена медіально серповидною зв'язкою печінки, ззаду – верхнім листком вінцевої зв'язки, зверху – діафрагмою, знизу – діафрагмальною поверхнею правої частки печінки, спереду – реберною частиною діафрагми та передньою черевною стінкою. Задньо-верхня область обмежена спереду задньою поверхнею печінки, ззаду – пристінковою очеревиною, що покриває задню черевну стінку, зверху – нижнім листком вінцевої та правої трикутної зв'язки печінки (рисунок 1). Обидві зазначені вище області повідомляються з підпечінковим простором та черевною порожниною. Лівосторонній піддіафрагмальний простір має щілиноподібну форму і розташовується між лівим куполом діафрагми зверху та лівою часткою печінки зліва від серповидної зв'язки печінки, селезінкою та її зв'язками та передньозовнішньою поверхнею шлунка.

Заочеревинна частина піддіафрагмального простору має ромбоподібну форму і обмежена зверху і знизу листками вінцевої та трикутної зв'язок печінки, спереду - задньою поверхнею позаочеревинної частини лівої та правою часткою печінки, ззаду - задньою поверхнею діафрагми, задньою черевною забрюшкою.

Найчастіше піддіафрагмальний абсцес виникає у внутрішньочеревній частині піддіафрагмального простору.

Етіологія досить різноманітна і зумовлена ​​потраплянням інфекції в піддіафрагмальний простір з місцевих та віддалених вогнищ.

Найчастіші причини Піддіафрагмальний абсцес: 1) пряме (контактне) поширення інфекції з сусідніх областей: а) при прободній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, деструктивному апендициті, гнійному холециститі і абсцесі печінки, б) при відмежуванні післяопераційних ускладненнях після різних операцій на органах черевної порожнини; г) при нагноєній гематомі внаслідок закритих та відкритих пошкоджень паренхіматозних органів; д) при гнійних захворюваннях легень та плеври; та інші; 2) лімфогенне поширення інфекції з органів черевної порожнини та заочеревинної клітковини; 3) гематогенна дисемінація інфекції з різних гнійних вогнищ з кровоносних судин при фурункульозі, остеомієліті, ангіні та інші; 4) часто Піддіафрагмальний абсцес виникає при торакоабдомінальних пораненнях, особливо вогнепальних.

Мікробна флора Піддіафрагмальний абсцес різноманітна.

Проникненню інфекції в піддіафрагмальний простір сприяє негативний тиск у ньому, що виникає внаслідок дихальної екскурсії діафрагми.

Клінічна картина характеризується значним поліморфізмом. Це пов'язано з різною локалізацією гнійників, їх розмірами, наявністю або відсутністю в них газу і нерідко обумовлено симптомами захворювання або ускладнення, на тлі якого розвинувся. симптоми стають стертими, а перебіг – нерідко атиповим. У 90-95% випадків Піддіафрагмальний абсцес розташовується внутрішньочеревно, причому правостороння локалізація спостерігається, за даними Вольфа (W. Wolf, 1975), у 70,1%, лівостороння – 26,5%, а двостороння – у 3,4% випадків.

Незважаючи на різноманіття форм і варіантів перебігу піддіафрагмального абсцесу, в клінічні, картині переважають симптоми гострого або підгострого гнійно-септичного стану. При внутрішньоочеревинних правосторонніх піддіафрагмальних гнійниках після перенесеного, як правило, нещодавно, гострого захворювання органів черевної порожнини або в найближчому післяопераційному періоді після абдомінальних операцій виникають загальна слабкість, підвищення температури до 37-39°, нерідко з ознобами і пітливістю, сохіціозом, тахікардією, тахікардією формули вліво, а також гіпопротеїнемія та анемізація хворого. Багато пацієнтів скаржаться на біль різної інтенсивності та характеру в нижніх відділах грудної клітки праворуч, у спині, правій половині живота або правому підребер'ї. Болі зазвичай посилюються при глибокому диханні, кашлі, чханні, а також при русі тулуба. Іноді відзначається іррадіація болів у праве плече, лопатку, надпліччя, праву половину шиї. Частим симптомом є задишка та болі при глибокому вдиху на боці. Піддіафрагмальний абсцес У деяких пацієнтів спостерігаються сухий кашель та болі при глибокому диханні (симптом Троянова). При огляді хворих відзначаються вимушене напівсидяче становище, блідість шкірних покривів, іноді субіктеричність склер. Можна спостерігати, особливо при великих абсцесах, згладженість міжреберій у нижній половині грудної клітки, потовщення шкірної складки, пастозність, рідко гіперемію на боці ураження.

Заочеревинні піддіафрагмальні абсцеси в початковій стадії відрізняються стертою клінічними, картиною і проявляються тупими або пульсуючими болями в ділянці нирок, частіше праворуч, підвищеною температурою (37-38°), лейкоцитозом і локальною хворобливістю в зоні гнійника. Надалі з'являється пастозність або припухлість в ділянці нирок і нижніх ребер, потовщення шкірної складки, рідше гіперемія. Одночасно наростає картина гнійної інтоксикації.

Діагноз. При передньо-верхніх гнійниках нерідко виявляється відставання при диханні передньої черевної стінки, напруга та болючість у правій підреберній та епігастральній областях, що пов'язано із запаленням прилеглих до піддіафрагмального абсцесу ділянок очеревини. Пальпація IX - XI ребер праворуч, особливо в області їх злиття у реберної дуги, супроводжується болісністю (симптом Крюкова).

Результати фізикальних досліджень при піддіафрагмальному абсцесі багато в чому залежать від розмірів і локалізації гнійника, а також від зміни топографії органів грудної та черевної порожнин, що прилягають до нього. У початковій стадії та при невеликих скупченнях гною перкусія дає мало інформації. У міру збільшення абсцесу відбувається зміщення діафрагми догори і відтіснення печінки донизу, у результаті верхня межа діафрагми може підніматися праворуч рівня III - IV ребер спереду і здавлювати легке. У багатьох випадках збільшуються межі печінкової тупості. При правосторонніх піддіафрагмальних абсцес перкусія грудної клітки в сидячому положенні хворого нерідко виявляє притуплення легеневого звуку в нижніх її відділах, межі якого проходять по дугоподібній лінії з вершиною, розташованої по середньоключичній і навкологрудинної лініях. Здавлення легеневої тканини при цій локалізації Піддіафрагмальний абсцес спостерігається переважно спереду назад і латерально за рахунок високого стояння купола діафрагми, у зв'язку з чим при перкусії іноді вдається виявити ділянку легеневого звуку в проміжку між поддіафрагмальним абсцесом латерально і абсцес.

Г. Г. Яуре (1921) описав при піддіафрагмальних абсцес симптом, який полягає в тому, що при биття однією рукою по задній поверхні грудної клітки друга рука, що знаходиться на черевній стінці, відчуває поштовхоподібні рухи в області печінки. Правосторонні газовмісні піддіафрагмальний абсцес у ряді випадків можуть супроводжуватися так званий перкуторною тришаровістю. Ясний звук над легким переходить у тимпанічний в області локалізації газу і тупий - над абсцесом і печінкою (феномен Барлоу).

Тимпаніт в області напівмісячного простору Траубе (дивися повний звід знань: Траубе простір) ускладнює перкуторне розпізнавання лівих піддіафрагмальних абсцес, що виявляються в більшості випадків тільки при великих скупченнях гною.

Аускультація при піддіафрагмальному абсцесі невеликих розмірів не дає результатів. При великому гнійнику, високому стоянні діафрагми, наявності співдружнього плевриту, значному здавленні легені може вислуховуватися, особливо праворуч над грудною клітиною, ослаблене везикулярне дихання, іноді з бронхіальним відтінком, яке зазвичай не визначається місцем гнійника. При струсі хворого в цій області зрідка вдається прослухати шум плескоту.

Рентгенологічні дослідження при підозрі на піддіафрагмальний абсцес включає просвічування і рентгенографію при вертикальному положенні тіла хворого, а при необхідності і в положенні його на боці, а також на спині (дивись повне зведення знань: поліпозиційне дослідження).

Рентгенологічна картина Піддіафрагмальний абсцес складається із зображення самого абсцесу, усунення сусідніх органів та ознак гострого діафрагматиту (дивись повне зведення знань: Діафрагма). При піддіафрагмальному абсцесі травматичного походження до цього можуть додатись рентгенологічні ознаки пошкодження грудної клітки та органів грудної та черевної порожнин, а також тіні сторонніх тіл.

Рентгенодіагностика найбільш ефективна у разі газомісткого піддіафрагмального абсцесу При рентгеноскопії та рентгенографії, що виробляються у вертикальному положенні хворого (при важкому стані хворих - у латеропозиції), під куполом діафрагми визначається порожнина з горизонтальним рівнем рідини (рисунок 2). При зміні положення тіла хворого рідина переміщається у порожнини, причому рівень її залишається горизонтальним і мало змінюється в розмірах, що відрізняє піддіафрагмальний абсцес від скупчення газу та рідини в шлунку або кишковій петлі. Знімки в різних проекціях дозволяють уточнити величину порожнини та топографію. Піддіафрагмальний абсцес Найчастіше він розташовується у правому відділі внутрішньоочеревинної частини піддіафрагмального простору, займаючи весь цей простір або тільки його передні, задні або латеральні відділи. При лівосторонній локалізації вдається розмежувати навколоселезоневий піддіафрагмальний абсцес і гнійники, що сформувалися вище або нижче лівої частки печінки. В окремих випадках спостерігається не одна, а дві три порожнини (рисунок 3).

Правосторонній піддіафрагмальний абсцес, що не містить газу, не дає самостійного зображення на звичайних знімках, лівосторонній - обумовлює інтенсивне затемнення, помітне на тлі газу в шлунку та кишечнику. Диференційній діагностиці Піддіафрагмальний абсцес та внутрішньогрудний патологічний процес у таких випадках допомагає симптом деформації та відтіснення донизу склепіння шлунка та лівого (селезінкового) вигину ободової кишки. Для більшої впевненості хворому дають усередину два-три ковтки водної суспензії сульфату барію. Якщо при цьому виявляється вдавлення на склепінні шлунка, то це означає, що інфільтрат знаходиться під діафрагмою. У випадку піддіафрагмального абсцесу, що розвинувся через недостатність швів анастомозу після резекції шлунка, контрастна маса іноді переходить зі шлунка в порожнину піддіафрагмальний абсцес

Нові можливості в розпізнаванні Піддіафрагмальний абсцес відкрили комп'ютерна томографія (дивися повне зведення знань: Томографія комп'ютерна), ультразвукова діагностика (дивися повне зведення знань) та ангіографія (дивись повне зведення знань). На комп'ютерних томограмах виходить безпосереднє зображення Піддіафрагмальний абсцес При цьому встановлюється точна локалізація гнійника, у тому числі розмежування внутрішньоочеревинних та позаочеревинних піддіафрагмальних абсцес, що розташовуються між листками вінцевої зв'язки або над верхнім полюсом нирки. Аортографія (дивись повне склепіння знань) у поєднанні з целіакографією (дивись повне склепіння знань) дає можливість визначити положення та стан діафрагмальних та печінкової артерій. Поряд з даними ультразвукового сканування це полегшує часом складне завдання диференціації піддіафрагмальний абсцес з абсцесом печінки.

Велике значення в рентгенодіагностиці піддіафрагмального абсцесу, за даними М. М. Віккера (1946), В. І. Соболєва (1952), має синдром гострого діафрагматиту. Він виявляється у деформації і високому становищі враженої половини діафрагми чи його частини, у різкому ослабленні, відсутності чи парадоксальному характері її рухів при диханні, в потовщенні і нечіткості контурів діафрагми внаслідок її набряку та запальної інфільтрації. Реберно-діафрагмальні синуси зменшуються за рахунок інфільтрації клітковини та реактивного випоту. Як правило, до цього приєднуються дрібні ателектази та вогнища долькової пневмонії в основі легені та випіт у плевральній порожнині. Однак синдром гострого діафрагматиту з ураженням правої половини діафрагми може бути при абсцесі печінки (дивись повне зведення знань). Тому для остаточного висновку дуже важливе зіставлення клінічних, симптомів та результатів рентгенологічного, радіонуклідного та ультразвукового досліджень.

При піддіафрагмальному абсцесі медіальної локалізації спостерігається потовщення ніжок діафрагми і зникнення їх обрисів. При заочеревинному наднирковому піддіафрагмальному абсцесі на знімках відзначається змазаність або відсутність обрисів верхнього полюса нирки, а при великому гнійнику - і зміщення нирки донизу.

У разі діагностичної пункції абсцесу деякі хірурги та рентгенологи вважають за доцільне замінити частину видаленого гною газом або високо-атомною трийодованою контрастною речовиною. Це забезпечує повне уявлення про положення та розміри гнійної порожнини і зазвичай полегшує диференціальну діагностику. Піддіафрагмальний абсцес з абсцесом печінки.

При піддіафрагмальному абсцесі внаслідок вогнепального поранення можливий розвиток зовнішнього гнійного свища (Б. В. Петровський). При цьому вдаються до фістулографії (дивись повне зведення знань) для вивчення напряму і протяжності свищевого ходу, виявлення гнійних затіків, встановлення зв'язку свища з абсцесною порожниною, осередками деструкції в пошкоджених кістках, з сторонніми тілами.

Лікування. Консервативне лікування Піддіафрагмальний абсцес зазвичай проводять під сумнів у діагнозі або з метою передопераційної підготовки. Воно полягає в призначенні антибактеріальної та дезінтоксикаційної терапії та лікуванні основного захворювання, що послужило джерелом.

Операційний доступ та характер оперативного втручання багато в чому залежать від локалізації піддіафрагмального абсцесу та супутніх ускладнень.

Трансплевральний доступ вперше був описаний Розером (Roser) в 1864 Він полягає в торакотомії (дивися повний звід знань) в зоні проекції гнійника, розсіченні діафрагми, розтині і дренуванні. Піддіафрагмальний абсцес Спосіб досить простий, але в результаті інфікування що протікає важко.

Для профілактики цього ускладнення Ф. Тренделенбург (1885) розробив такий спосіб. Виробляють розріз по ходу X ребра збоку між задньою і передньою пахвовими лініями праворуч або ззаду між навколохребетною та середньою пахвовою лініями залежно від локалізації піддіафрагмального абсцесу, а потім поднадкостничную резекцію його (рисунок 4). Після обережного розсічення окістя, не розкриваючи плеври, зшивають її з діафрагмою безперервними швами у вигляді овалу для ізоляції плевральної порожнини. Піддіафрагмальний абсцес розкривають поздовжнім розрізом між швами через плевру та діафрагму.

Багато хірургів вважають за краще користуватися позаплевральним доступом, розробленим А. В. Мельниковим в 1921 При цьому доступі оголення діафрагми і розтин Піддіафрагмальний абсцес проводиться через так званий параплевральний простір після зміщення догори реберно-діафрагмального синуса, в результаті. Розріз шкіри намічається в залежності від локалізації піддіафрагмального абсцесу в передньому або задньому відділі піддіафрагмального простору і проходить на 2-3 поперечних пальця вище краю реберної дуги. Після піднадкісткової резекції одного-двох ребер (найчастіше IX - X) протягом кількох сантиметрів окістя розсікають і відшаровують від плеврального синуса, який гострим і тупим шляхом відокремлюють від грудної стінки і відсувають догори. По ходу рани розтинають діафрагму до парієтальної очеревини і обережно відшаровують її. Краніальний край перетнутої діафрагми підшивають до м'язів грудної стінки вздовж верхнього периметра рани (рисунок 5).

До позаплеврального та позаочеревинного способу розтину Піддіафрагмальний абсцес відноситься заочеревинний доступ, який найчастіше використовується при правосторонніх задньо-верхніх гнійниках. Ця операція заснована на тому, що плевральний синус праворуч практично ніколи не опускається нижче остистого відростка I поперекового хребця. Операцію проводять у положенні хворого на лівому боці. Розріз проводять по ходу XII ребра з поднадкостничной його резекцією. Поперечним розрізом на рівні остистого відростка I поперекового хребця розсікають задній листок окістя, прилеглі до неї міжреберний і задній зубчасті м'язи і оголюють діафрагму поблизу її прикріплення. Останню розкривають і відшаровують очеревину, що покриває нижню поверхню діафрагми, знаходять піддіафрагмальний абсцес (рисунок 6) і розкривають його.

Для розкриття правосторонніх передньо-верхніх Піддіафрагмальний абсцес більшість хірургів застосовують дуже зручний позаочеревинний субкостальний доступ (рисунок 7), запропонований Клермоном (P. Clairmont) в 1946 Розріз йде паралельно і відразу нижче реберної дуги. Пошарово розсікають м'язово-апоневротичні шари передньої черевної стінки до парієтальної очеревини, яку тупо відшаровують від внутрішньої поверхні діафрагми до піддіафрагмального абсцесу Останній розкривають і дренують.

Летальність при піддіафрагмальному абсцесі залежить від природи основного захворювання, локалізації гнійника, віку хворого, супутніх захворювань, тривалості хвороби, своєчасності розпізнавання та термінів оперативного втручання. За даними Уонга та Вілсона (S. Wang, S. Wilson, 1977), летальність при піддіафрагмальному абсцесі, що виникли після екстрених операцій, склала 35%, після планових - 26%, а загальна летальність - 31%.

Клініка, діагностика та лікування Піддіафрагмальний абсцес у дітей не відрізняються від таких піддіафрагмальний абсцес у дорослих.

Вас категорично не влаштовує перспектива безповоротно зникнути з цього світу? Ви не бажаєте закінчити свій життєвий шлях у вигляді огидної гниючої органічної маси поглинається могильними хробаками, що копошаться в ній? Ви бажаєте повернувшись у молодість прожити ще одне життя? Почати все заново? Виправити помилки? Здійснити нездійснені мрії? Перейдіть за посиланням:

Сторінка 40 з 67

Значна кількість помилок зустрічається при розпізнаванні таких ускладнень як піддіафрагмальний або підпечінковий абсцес. Піддіафрагмальний абсцес - захворювання, неясне за походженням, тяжке по діагностиці, складне за течією і тяжке наслідки (В. М. Білогородський, 1964).
При несприятливому перебігу післяопераційного періоду прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, гострого холециститу, гострого апендициту та панкреатиту необхідно подумати про можливість наявності піддіафрагмальних абсцесів. За даними 15 авторів, на 3379 хворих після ушивання прободного отвору виразки шлунка та дванадцятипалої кишки піддіафрагмальні абсцеси спостерігалися у 1,9% випадків (І. І. Неймарк, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) наводить матеріали співробітників Інституту ім. Н. В. Скліфосовського: з 1226 хворих з прободними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки у 21 (1,7%) було ускладнення – піддіафрагмальний абсцес.
Поданим В. М. Білогородського (1964), виразки шлунка як причина піддіафрагмального абсцесу зустрілися у 24,7 % випадків, апендицити – у 20 %, захворювання жовчного міхура – ​​у 14,3 % випадків.
Близько 85% піддіафрагмальних абсцесів були інтраабдомінальним походженням. Приблизно у 2/3 хворих зроблено хірургічне втручання у черевній порожнині. У 10% хворих не було виявлено жодної причини виникнення абсцесу (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
На початку розвитку цього ускладнення клінічна картина виражена слабо та діагностика скрутна. Захворювання розвивається то гостро, то повільно, симптоми піддіафрагмального абсцесу виражені нечітко і вони можуть бути характерними для абсцесу печінки або ексудативного плевриту, який насправді є співчутливим плевритом. Симптоматологія піддіафрагмального абсцесу змінюється в залежності від його локалізації: спереду, ззаду або у верхній частині простору піддіафрагмального. Іноді зустрічається ще підпечінковий абсцес, який розташовується між печінкою та шлунком. Абсцеси підпечінки можуть бути самостійними або поєднуватися з піддіафрагмальними або іншими гнійниками черевної порожнини. Клінічна картина підпечінкових абсцесів більш стерта, ніж піддіафрагмальні. Це пояснюється тим, що вгорі розташовується великий орган – печінка, який прикриваючи абсцес, не дає фізикальних змін у легенях, тому ж не змінюється положення та функція діафрагми і не буває «співчутливого плевриту». Дуже важко визначити рентгенологічно наявність рівня рідини та газовий міхур під печінкою.
Основні скарги хворих: біль у верхньому відділі живота, висока інтермітує температура з ознобами, виділяється велика кількість поту, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули крові вліво. Часто можна виявити іктеричність склер, а іноді й жовтяницю шкіри. У зв'язку з такою клінічною картиною ставиться діагноз "абсцес печінки або піддіафрагмальний, але не підпечінковий".
Піддіафрагмальні абсцеси трапляються у хворих різного віку. Найчастіше зустрічаються внутрішньочеревні та рідше позаочеревинні абсцеси. Як правило, піддіафрагмальні абсцеси виникають вдруге, частіше спостерігаються праворуч (58%), рідше зліва (37%) та рідко бувають двосторонніми (5%). Величина абсцесу може бути різною: від розмірів лісового горіха до величини порожнини, об'ємом 4-5 л, яка може містити гній із різноманітною мікрофлорою (стрептококи, стафілококи та інші мікроби). Кишкова паличка надає гною калового запаху. Гній може перфорувати діафрагму і проникнути у легені, бронхи, плевральну та черевну порожнину, перикард чи просвіт кишки.
Щоб уникнути помилок, пізньої діагностики або нерозпізнавання піддіафрагмального абсцесу, потрібно врахувати такі його симптоми: погане самопочуття або погіршення загального стану хворого в післяопераційному періоді, підвищення температури до 39-40° з ознобами та рясним пітом. Температура знижується вранці та підвищується ввечері. У крові, як правило, знаходять підвищену кількість лейкоцитів зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, РВЕ прискорена. Почуття тиску, тяжкості, розпирання та болю відзначається в підреберній ділянці або верхньо-зовнішньому квадранті живота або надчеревній ділянці. Ці болі можуть іррадіювати в спину або поперек, а також догори в надключичну і лопаткову області, можуть посилюватися при русі хворого. У хворого з'являються нудота, блювання, гикавка та метеоризм.
Болі локалізуються у міжреберних проміжках, особливо при вдиху. При натисканні на IX, X, XI ребра за ураження відзначається виражена болючість (М. М. Крюков, 1901). У хворого при диханні відстає уражена сторона грудної клітки, на цій стороні внизу легень може бути ослаблене дихання; у деяких хворих прослуховується шум тертя плеври та визначається посилення голосового тремтіння. Відзначається задишка та сухий кашель, при залученні до процесу плеври, тахікардія та виражені явища інтоксикації. При перкусії верхня межа печінки піднімається і вище за неї визначається тимпаніт (за рахунок легеневої тканини).
Під час вдиху іноді спостерігається западіння надчеревної ділянки, а при видиху – випинання (симптом Дюшена). При значно вираженій симптоматиці у хворого згладжуються або випинаються міжреберні проміжки або може з'явитися випинання в ділянці попереку або надчеревної ділянці. При рентгеноскопії відзначається високе стояння, обмеження рухів чи нерухомість діафрагми та низьке розташування печінки. У плевральній порожнині на стороні ураження може бути виявлений випіт. Під діафрагмою у 25-30% хворих знаходять горизонтальний рівень рідини, а над ним – газовий міхур, що вважається характерним при abscessus subphrenicus. Достовірною ознакою піддіафрагмального абсцесу є одержання гною при пункції абсцесу.
Хворий А., 28 років, надійшов із типовою клінічною картиною піддіафрагмального абсцесу праворуч. В операційній пунктували абсцес та отримали гній. Дали наркоз. Несподівано сталася зупинка дихання, відновити дихання не вдалося. Смерть на операційний стіл.
На розтині: ехінокок печінки, що нагноився; піддіафрагмальний абсцес не виявлено.
Діагностична пункція піддіафрагмального простору - непроста маніпуляція і вона повинна проводитися під місцевою анестезією у місці найбільшого випинання, притуплення та хворобливості після аналізу рентгеноскопічних даних. Зазвичай для пункції вибирають II, III і IX міжребер'я по аксілярним лініям. Якщо голка проникає лише в газовий міхур абсцесу, то з'являється каловий запах у зв'язку з наявністю в ньому кишкової палички. Іноді доводиться робити багато пункцій (до 20, за В. Ф. Войно-Ясенецьким, 1946), перш ніж вдається знайти гній, іноді його і не отримують, а на розтині виявляють абсцес. В одного із спостерігаються нами хворих абсцес було знайдено лише після 12 пункцій, а в іншого хворого його не виявили і після 13 пункцій. Хворий продовжував лихоманити, худнув, симптоматика не наростала, рентгенологічно горизонтального рівня та газового міхура під діафрагмою не відзначалося. При натисканні на ребра болючість була відсутня, не було випинання міжреберних проміжків. Під час діагностичних пункцій гній жодного разу не отримано.
Хворий загинув і на розтині виявили невеликий піддіафрагмальний абсцес, що прорвався в черевну порожнину.
Пункцію треба проводити на операційному столі для того, щоб після отримання гною відразу ж оперувати хворого, не виймаючи голки, щоб уникнути інфікування здорових тканин, інфікування плеври, очеревини і для більш простого підходу до абсцесу. При «спірному» діагнозі Б. А. Петров рекомендує зробити позаплевральне або позаочеревинне розтин місця передбачуваного гнійника.
Летальність, за старими статистичними даними (Maydl, Lang та Peritz), без оперативного втручання досягає 85-100%. Оперативне втручання значно знижує летальність. До застосування антибіотиків летальні наслідки у хворих від піддіафрагмальних абсцесів спостерігалися у 20% випадків.
Частота цього захворювання невелика. Відомі окремі повідомлення про успішне лікування піддіафрагмальних абсцесів аспірацією гною з подальшим введенням в порожнину антибіотиків (Я. Д. Вітебський, 1953; А. А. Герасименко, 1957; В. Я. Шлапоберський, 1957 та ін). За даними А. А. Герасименко, лікування у одного хворого настало після 10 пункцій, у 2 – після 7, у одного – після 6, у 2 – після 4, у одного – після 2 пункцій; при двосторонньому піддіафрагмальному абсцесі знадобилося 22 пункції протягом 90 днів. Після аспірації гною вводили в порожнину абсцесу 200 000 - 600 000 ОД пеніциліну, рідко 800 000 ОД пеніциліну та 250 000 ОД стрептоміцину. В. М. Білгородський застосував сульфаміди та пеніцилін у 27 хворих, з них 13 осіб одужало. Автор висловлюється про можливість лікування антибіотиками інфільтраційних та початкових форм піддіафрагмальних абсцесів.

Мал. 14. Задній позаочеревинний доступ до абсцесу (за У. А. Ошнером та Гравесом):
а – печінка, б – абсцес, в – плевра, г – діафрагма, д – очеревина.

Нині недораховувати появи пенициллиноустойчивых форм мікроорганізмів не можна. Лікування антибіотиками слід застосовувати після лабораторного визначення чутливості збудників до антибіотиків. Там, де сформувалася піогенна капсула абсцесу, пункційний метод лікування абсцесу не буде ефективним і необхідне оперативне лікування.

Мал. 13. Розріз діафрагми та оголення капсули абсцесу по А. В. Мельникову:

а – синус плеври, б – розсічена діафрагма, в – кінці посіченого ребра, г – капсула абсцесу (за В. М. Білогородським).

Хворому надають напівсидяче положення на здоровому боці і роблять резекцію IX-X ребер збоку (між задньою та середньою пахвовими лініями) або ззаду (всередині від задньої пахвової лінії). Абсцес розкривають після підшивання парієтальної плеври до діафрагми швом «захльостування». Як шовний матеріал застосовують кетгут або шовк. Товщина його має бути такою, щоб
при складанні нитки вдвічі вона не була товще голки, r інакше при прошивании нитка пошкоджуватиме плевру. Після підшивання плеври в обшитому місці розсікають діафрагму і абсцес дренують.
Зазначений підхід є небезпечним щодо інфікування плевральної порожнини. Інфікування плевральної порожнини під час пункції або під час операції у цих ослаблених хворих нерідко є «фатальним» для них. Тому в залежності від розташування гнійника - спереду або ззаду - краще використовувати позаплеврально-позаочеревинний розріз. Якщо гнійник розташовується спереду, то розріз роблять по ходу IX або X ребер спереду від хрящів до середньої пахвової лінії (рис. 13), якщо ззаду - то по ходу XI-XII ребер від довгих м'язів спини до середньої пахвової лінії (рис. 14) з резекцією ребер. Тупо відшаровують плевру догори, оголюють діафрагму, яку розсікають, відшаровують очеревину до гнійника і дренують його. При розташуванні гнійника спереду не можна підходити ззаду і навпаки. У післяопераційному періоді хворому під контролем рентгенівського екрану можна регулювати положення гумового дренажу у порожнині відповідно до наявності рідини під діафрагмою.
У деяких хворих допускається внутрішньочеревний доступ до піддіафрагмального абсцесу; розташованому в черевній порожнині. За наявності післяопераційного нагноєння в рані остання розкривається. Виявивши абсцес, його розкривають, попередньо ввівши тампони, що ізолюють абсцес від вільної черевної порожнини і викликають після утворення спайок, що ізолюють місце операції колишнього гнійника.
Після операції принципи лікування піддіафрагмальних гнійників полягають у комплексі заходів, про які ми коротко говорили у розділі перитонітів.

Визначення

Піддіафрагмальним абсцесом кожен гнійник, розташований у підшлунковій ділянці між діафрагмою та ободовою кишкою.

Піддіафрагмальний простір – це відділ верхньої частини живота, обмежений зверху, ззаду та з боків діафрагмою, знизу – печінкою та селезінкою, селезінковим вигином ободової кишки, спереду – передньою черевною стінкою.

Хребет та lig. Falciforme поділяють піддіафрагмальний простір на дві половини (праву та ліву). Розрізняють внутрішньо-і позачеревне піддіафрагмальні простори.

Причини

Джерело інфекції та шляхи її поширення у конкретному випадку не завжди можна встановити. Найбільш частими джерелами є гнійні процеси в черевній ділянці.

Найбільш частими джерелами є прободні виразки шлунка та дванадцятипалого, гострий апендицит, нагноєння печінки та жовчного міхура. Іншими джерелами можуть бути селезінка, підшлункова залоза, паранефритичний абсцес, придатки матки, товста кишка, остеомієліт ребра. У нових статистиках переважають вказівки на післяопераційне походження поддиафрагмального абсцесу – переважно внаслідок операцій на органах підшлункової області (шлунок, дванадцятипал, жовчний міхур, печінка, підшлункова залоза).

Можливі також безпосередня (відкрита травма), лімфогенна (легеневий абсцес, гангрена, бронхоектази) та гематогенна інфекція піддіафрагмального простору.

Перенесення інфекції в піддіафрагмальний простір сприяють такі фактори, як: синхронні з диханням руху діафрагми з коливаннями в тиску та створення ефекту викачування до піддіафрагмального простору, відтік ексудату з черевної порожнини в положенні лежачи згідно законів гідравліки.

Застосування антибіотиків та сульфонамідів маскує клінічну картину, але не перешкоджає виникненню абсцесу.

Найчастіше при цьому абсцесі виявляють колі-бактерії, стрептококи та стафілококи. Рідше трапляються й інші збудники, у тому числі і анаеробні бактерії.

Внутрішньочеревні піддіафрагмальні абсцеси зустрічаються частіше, ніж позаочеревинні. Частіше вони бувають правосторонніми. Двосторонні піддіафрагмальні абсцеси утворюються рідко.

Типовими локалізаціями піддіафрагмальних абсцесів є:

  • між правим куполом діафрагми та опуклістю правої частки печінки. Локалізація може бути передньою та задньою;
  • простір під лівим куполом діафрагми та верхньою поверхнею лівої частки печінки та дном шлунка;
  • простір між лівим куполом діафрагми, селезінкою та селезінковим згином ободової кишки.

Піддіафрагмальні абсцеси можуть досягати значних розмірів. Вони різко збільшуються під час утворення газів. Під напругою гною наступають усунення суміжних органів. Так, наприклад, діафрагма зміщується догори, середостіння – до протилежної сторони.

Симптоми

Симптоматика піддіафрагмального абсцесу є складною. Вона поєднує у собі загальні явища, місцеві симптоми та симптоми основного захворювання. Найбільш часто в даний час піддіафрагмальний абсцес є ускладненням після операції. Таким чином його симптоматика накладається на явища післяопераційного періоду, і то затяжного в такому випадку. Лікування антибіотиками дуже сильно затушовує клінічну картину. температури, високого лейкоцитозу та ін. Але, незважаючи на те, що симптоми виражені не дуже яскраво, все ж таки загальний стан важкий, пульс прискорений, очевидний і тахіпное. області підребер'я і іноді в надчеревній ділянці, де стінка живота може бути стійкою.Шкіра в ділянках проекції піддіафрагмального абсцесу нерідко тістоподібно м'яка.

Міжреберні проміжки згладжені. Дихання на відповідному боці грудної клітки трохи відстає. Одним із ранніх симптомів є завзяте блювання. Третім симптомокомплексом є клінічна картина захворювання, ускладненням якого є піддіафрагмальний абсцес. Дані лабораторних досліджень є показником не тільки наявності піддіафрагмального абсцесу, а й основного захворювання. В наявності зазвичай високий лейкоцитоз, зрушення вліво, лімфопенія, прискорена РВЕ, гіпопротеїнемія, сильно вкорочена смужка Вельтмана.

Клінічна картина часто ускладнюється супроводжуючим плевральним випотом.

Діагностика

Поставити діагноз піддіафрагмального абсцесу складна. Найважливіше думати про можливість такого ускладнення. А піддіафрагмальному абсцесі потрібно думати завжди, коли після гострого запального процесу в животі і післяопераційному періоді після черевної операції настає уповільнення відновлення загального стану, коли незрозуміло, чому настають явища інтоксикації, коли з'являються септичні температури і біль або почуття тяжкості в піддіафрагмі. Ці симптоми змушують припускати наявність піддіафрагмального абсцесу. Вони не патогностичні. Рентгенологічні дані також є опосередкованими ознаками. Спостерігається високе положення діафрагми та обмеження її руху, а при утриманні газів в абсцесі – водно-повітряна тінь. У плевральному синусі зазвичай виявляється реактивний ексудат. За більш дрібних розмірів абсцесів необхідно проводити томографічне дослідження.

Доказом правильності діагнозу може лише евакуація гною з поддиафрагмального простору у вигляді діагностичної пункції. Вона допустима тільки при готовності до проведення безпосередньої операції. Проведення пункції з евакуацією гною та введенням внутрішньо антибіотиків, як самостійного терапевтичного методу, пов'язане з небезпеками, ненадійністю лікувального результату.

Ускладнення піддіафрагмальних абсцесів найчастіше спрямовані до грудної порожнини (плевральна емпієма, пневмонія, абсцедуюча пневмонія, бронхіальний свищ, прорив гною в плевру, в перикард) і, рідше, до черевної порожнини (прорив гною у вільну черевну порожнину. ).

При диференціальному діагнозі слід мати на увазі: плевральну емпієму, пневмонію, абсцес печінки, паранефрит та типові абсцеси в надчеревній ділянці.

Піддіафрагмальний абсцес зазвичай буває гострим захворюванням, але слід пам'ятати, що може протікати і хронічно.

Профілактика

Лікування піддіафрагмального абсцесу хірургічне. Воно полягає у розтині абсцесу та дренуванні. Здійснюється через три класичні доступи: 1. Абдомінальний чрезбрюшинний або абдомінальний позаочеревинний; 2. Чресплевральний; 3. Задній ретроперитонеальний.

Найкращу можливість для огляду створює надмірний доступ. Зважаючи на небезпеку інфекції плеври необхідно за відсутності зрощень провести попередню плевроскопію - підшити діафрагму до парієтальної плеври. Найбільш безпечні позаплевральні та позаперитонеальні доступи. Дренаж великих абсцесів бажано пов'язувати із системою для відсмоктування. У післяопераційному періоді застосовуються антибіотики для загального та місцевого лікування згідно з антибіограмою.