Розрізаючи шкіру, необхідно перетнути і апоневроз. Це дасть можливість розвести краї

Мал. 6-20. Проекція фіксації скоби.(З: Кушель Ю.В., Сьомін В.Є.Краніотомія. - М., 1998.)

рани та вільно маніпулювати в ній. Кровотечу можна звести до мінімуму, якщо при розрізі шкіри один край рани буде щільно притиснутий пальцями вільної руки хірурга, а інший – рукою помічника (рис. 6-21).

Для контролю за станом всієї рани необхідно, щоб довжина кожного розрізу не перевищувала ширину чотирьох пальців хірурга. Пальці розташовують перпендикулярно, а не паралельно рані, тому що при цьому діють чотири пальці, а не один (найближчий до рани), як при паралельному притисканні. Після розрізу на краї рани накладають скоби (або на верхній край - скоби, а на нижній - затискачі), щільно притискаючи пальцями краю рани, щоб уникнути кровотечі. Відразу після розрізу хірург повинен перемістити сал-

Мал. 6-21. Правило розтину м'яких тканин голови.(З: Кушель Ю.В., Сьомін В.Є.Краніотомія. - М., 1998.)

504 про-ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 6

фетку в рану і здавити нею край рани зсередини, розсовуючи при цьому рану у свій бік. Ця маніпуляція дасть місце для роботи та забезпечить тимчасовий гемостаз. Зупинку кровотечі починають проводити з боку помічника. На даний момент існують такі способи шкірного гемостазу при трепанації черепа.

Використання кровоспинних зажи-

Накладення спеціальних шкірних кліпс (Мі-хеля, Рейні, "Ескулап").

Використання спеціальних пластикових скоб.

Найкращими та найбільш зручними вважають пластикові скоби Рейнііз спеціальним автоматичним або ручним аплікатором.

Кровоспинні затискачі слід накладати на апоневроз, намагаючись захопити мінімум підшкірної жирової клітковини. Затискачі накладають приблизно через 1,5-2 см (залежно від ступеня кровопостачання скальпу).

"Золотий стандарт" краніотомії

"Золотим стандартом" краніотомії в даний час служить вільний кістковий клапоть, сформований краніотом з одного (по можливості) фрезевого отвору. Всі розмови про більший ризик остеомієліту кісткового клаптя та ненадійності його фіксації порівняно з так званим клаптем на окістяній ніжці не мають серйозних підстав (досить, що 80% кровопостачання кістки здійснюється знизу, з твердої оболонки головного мозку).

Переваги

Зниження ризику формування післяоперації

ційної епідуральної гематоми.

Кістковий клапоть не заважає роботі навколо рани (оскільки його видаляють з рани на час основного етапу операції).

Найменша травматичність операції за рахунок

здійснення поднадкостничной диссек-ції (а чи не диссекції між апоневрозом і окістям).

Універсальність застосування цієї техніки.

Закриття рани

Наприкінці будь-якої нейрохірургічної операції необхідно досягти максимально гер-

тичного закриття твердої оболонки головного I мозку Іноді це вимагає використання не-1 великого окістя або фасціального I клаптя. Ставити дренаж треба до повного зашивання апоневрозу з його фіксацією до шкіри I щоб уникнути зміщення всередину або назовні. I Дренаж видаляють через 24 годпісля операції не- I залежно від кількості та характеру відокремлюваного I го. При більш тривалому знаходженні дренажу I у рані різко збільшується ризик інфікування. У сучасній нейрохірургічній літературі вважають обов'язковим двошарове вшивання шкірно-апоневротичного клаптя. I Спочатку накладають інвертовані (вузлом всередину) вузлові шви на апоневроз, що забезпечує повне і абсолютне зіставлення країв рани (при правильному їх накладенні) і ге- мостаз (рис. 6-22).

Мал. 6-22. Схема двошарового ушивання шкірно-апоневротичного клаптя.(З: Кушель Ю.В., Сьомін В.Є.Краніотомія. - М., 1998.)

Основні принципи зашивання м'яких тканин голови

При зашиванні рани скрізь необхідний дворядний шов. Перший ряд – інвертовані (вузлом усередину) шви на апоневроз, другий ряд – шви на шкіру. Шви можуть бути як вузловими, так і безперервними.

На апоневроз завжди накладають вузлові шви. На поверхню шкіри можна накладати як вузлові, і безперервні шви з проліну. Це синтетичний монофіламентний матеріал, який не викликає значущої тканинної реакції. Прольон схожий на рибальську волосінь, він легко розв'язується, тому зав'язувати пролен треба 5-7 вузлами. Безперервні шви можна накласти швидше, вони економічніші. Безперервний шов хороший в першу чергу для довгих прямих ран (доступи до задньої ямки) і плавних дугоподібних.

Оперативна хірургія голови ♦ 505

КІСНО-ПЛАСТИЧНА ТРЕПАНАЦІЯ ЧЕРЕПА

Кістково-пластична трепанація була експериментально розроблена Вольфомще 1863 р. Але з 1889 р., коли Вагнерзробив цю операцію на хворому, вона увійшла до практики хірургічних втручань на мозковому відділі голови. Кістково-пластичну трепанацію черепа можна здійснити двома способами: Вагнера-Вольфаі Олівекрон.

Трепанація черепа

за способом Вагнера-Вольфа

Раніше розтин порожнини черепа кістковопластичним способом здійснювали шляхом викроювання підковоподібного шкірно-надко-стенно-кісткового клаптя по Вагнеру-Вольфу,виходячи з побоювань, що кістковий клапоть, позбавлений покривів черепа, може некротизуватися (рис. 6-23). Шматок залишали на шкірно-окістяній ніжці.

При викроюванні єдиного (по Вагнеру-Вольфу)шкірно-кістково-кісткового клаптя його розміри завжди обмежені вузькою шкірною ніжкою, що живить, а її розширення вкрай ускладнює техніку надламування кісткового клаптя.

Показання. Мозкові грижі, гідроцефалія, наслідки закритої та відкритої травм черепа та головного мозку тощо.

Техніка. Проводять дугоподібний розріз шкірних покривів з одночасним розсіченням окістя по краю шкіри, що скоротилася (за винятком основи клаптя). Шкірний клапоть слід викроювати більших розмірів, ніж кістковий. Розпатором відшаровують окістя до периферії від лінії надрізу, намагаючись щадити її в області майбутнього кісткового клаптя. Коловоротом в 4-5 місцях накладають отвори фрези. Між двома сусідніми трепанаційними отворами вводять металевий жолобуватий провідник, поверх нього проводять пилку. Олівекронуі перепиляють кістку. Таку маніпуляцію проводять і між іншими отворами, крім нижньої поперечної лінії, її злегка надпиливают. Коли перепилювання кістки закінчено, переходять до відкидання шкірно-кістково-кісткового клаптя. Тверду оболонку мозку розкривають дугоподібним розрізом. Розріз твердої оболонки проводять лише після попереднього зменшення її напруги шляхом видалення 30-40 мл спинномозкової рідини з люмбального проколу. Основа клаптя частіше звернена до основи шкірно-окістячно-кісткового клаптя, рідше - до сагітального шва. Лінію розрізу проводять кілька досередини від краю кісткового отвору (на 1 см), що полегшує накладання швів на тверду оболонку головного мозку в кінці операції.

Операцію закінчують ушиванням твердої оболонки, укладенням на місце шкірно-кістково-кісткового клаптя і накладенням

Мал. 6-23. Кістково-пластична трепанація черепа по Вагнеру-Вольфу, а - схема викроювання шкірно-апоневротичного клаптя (жирна лінія), окістя (тонка лінія) і твердої оболонки головного мозку (штрихова лінія), б - відшарування окістя распатором у бік від клаптя, накладання трьох фрезевих отворів, в- Олівекрон,г - надкістково-кістковий клапоть відвернуть, розрізана тверда оболонка головного мозку, д - відгорнуть клапоть твердої оболонки головного мозку, е - накладання безперервного шва на тверду оболонку головного мозку. (З: Елі-Зровський СІ., Калашніков Р.М.

506 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 6

напрямних кетгутових швів на окістя з наступним ушиванням шкірно-апо-невротичного клаптя.

Недолік одномоментного способу викроювання клаптя по Вагнеру-Вольфу:доводиться значно звужувати розміри шкірно-над-кісткової ніжки, щоб перетнути біля основи кісткову пластинку, що призводить до зниження життєздатності клаптя внаслідок порушення кровопостачання.

Трепанація черепа за способом Олівекрону

Для усунення недоліків трепанації черепа методом Вагнера-Вольфа 1928 р. Зуттер,а потім Олівекронзапропонували спосіб роздільного викроювання та скальпування на широкій основі шкірно-апоневротичного клаптя з подальшим випилюванням окремого кістково-надкісткового клаптя на самостійній вузькій ніжці (рис. 6-24). Кістково-окістяковий клапоть зазвичай утворюють

з різних сегментів (переднього, середнього заднього) скроневого м'яза і фасції в залежності-1 мости від області трепанації (лобова, темна-1 ная, потилична).

Техніка. Лінію шкірного розрізу проводячи таким чином, щоб у розріз не потрапили головні судинні стовбури, що живлять м'які тканини утвореного клаптя, щоб уникнути розвитку крайового або часткового некрозу. розрізу повинна досягати шару пухкої клітковини, розташованої між окістя і апоневротічним шоломом, щоб подапоневротична клітковина і окістя залишалися на кістки і не входили до складу шкірно-апоневротичного клаптя. Шкіро-апо-невротичний клапоть на широкій ніжці відшаровують від окістя донизу. Протягом 3-4 см окістя распатором відокремлюють від кістки на 1,5-2 см у кожну сторону, потім

Мал. 6-24. Кістково-пластична трепанація за способом Олівекрон.

а - шкірно-апоневротичний клапоть відкинутий, розтин м'язи і окістя, б - утворення фрезевих отворів, перепилювання кістки дротяною пилкою Олівекрон,в-проведення провідника Полєноваміж кісткою і твердою оболонкою головного мозку, г - шкірно-апоневротичний і кістково-надкістковий клапті відкинуті, оголена тверда оболонка головного мозку, д - розтин твердої оболонки головного мозку. (З: Матюшин І.Ф.Посібник з оперативної хірургії. - Горький, 1982.)

Оперативна хірургія голови ♦ 507

у рану вводять ранорозширювач. По краю шкірної рани так само дугоподібно розсікають окістя, за винятком основи клаптя. Коловоротом в 4-5 місцях накладають фрезеві отвори. Між двома сусідніми трепанаційними отворами вводять жолобуватий провідник, поверх нього проводять пилку. Олівекронуі перепиляють кістку. Таку маніпуляцію роблять між іншими отворами, за винятком нижньої поперечної лінії. Останню злегка надпилюють і надламують, потім відвертають кістково-надкістковий клапоть на вузькій ніжці донизу. Тверду оболонку мозку розкривають підковоподібним чи хрестоподібним розрізом. Розріз твердої оболонки проводять тільки після попереднього зменшення її напруги шляхом видалення 30-40 мл спинномозкової рідини з поперекового проколу. Основа клаптя частіше звернена до основи кістково-окістяного клаптя, рідше - до сагітального шва. Лінія розрізу повинна проходити кілька досередини (на 1 см) від краю кісткового отвору, що полегшує накладання швів на тверду оболонку головного мозку наприкінці операції.

Операцію закінчують ушиванням твердої оболонки, укладенням на місце кістково-над-кістково-м'язового клаптя і накладенням направляючих кетгутових швів на окістя з наступним ушиванням шкірно-апо-невротичного клаптя.

Перевагиполягають у можливості широкого розтину порожнини черепа на будь-якому

ділянці шляхом випилювання кістково-окістяного клаптя будь-яких розмірів та усунення небезпеки утиску м'яких тканин клаптя. Утворення цього клаптя не обмежується ні анатомо-фізіологічними (кровопостачання клаптя), ні косметичними міркуваннями, оскільки точної відповідності між контурами, формою та напрямом шкірного та кісткового клаптів немає, ніжки у них різні і найчастіше навіть розташовуються у різних напрямках.

ДЕКОМПРЕСІЙНА ТРЕПАНАЦІЯ ЧЕРЕПА З СПОСОБОМ Кушинга

Показання.Необхідність стійкого зниження підвищеного ВЧД при пухлинах та інших захворюваннях, коли неможливо усунути основне захворювання.

Трепанація з Кушингувідрізняється від кістково-пластичної трепанації тим, що кісткову пластинку резецирують, а після операції дефект черепної коробки залишається прикритим тільки шкірно-апоневротичним клаптем. Декомпресійну трепанацію здійснюють або над місцем найближчої проекції вогнища ураження, або у скроневій ділянці, якщо осередок ураження віддалений від поверхні півкуль головного мозку.

Техніка(Мал. 6-25). Відповідно лінії прикріплення скроневого м'яза до кістки підковоподібним розрізом викроюють шкірно-апоневротичний клапоть, основою обра-

Мал. 6-25. Декомпресійна трепанація за способом Кушінга. а - схема розрізу шкіри (жирна лінія) і твердої оболонки головного мозку (штрихова лінія), б - шкірно-апоневротичний клапоть відведений вниз, відшарування окістя і скроневого м'яза распатором, - резецирована ділянка скроневої кістки і розсічена тверда оболонка. (З:

508 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ<■ Глава 6

щенний донизу (до вилицевої кістки). Потім лінійним розрізом розсікають скроневий м'яз по ходу її волокон. М'яз розтягують гачками, оголюючи кісткову пластинку розміром 6x6 см. Просвердлюють фрезою кісткову пластинку з подальшим розширенням цього отвору шляхом скуштування оголеної ділянки скроневої кістки. Після цього розтинають хрестоподібним розрізом тверду оболонку головного мозку. Операцію закінчують накладенням гемостатичних швів на скроневий м'яз і ушиванням шкірної рани. У утворене у такий спосіб ложі відбувається випинання (пролабування) головного мозку, що зменшує ймовірність підвищення ВЧД. Для запобігання гострому пролабуванню мозку в трепанаційний отвір та можливого його утиску попередньо проводять люмбальну пункцію і забирають 30-40 мл спинномозкової рідини.

ПУНКЦІЯ ШЛУНИКІВ МОЗКУ (ВЕНТРИКУЛОПУНКЦІЯ)

Показання.Пункцію виробляють з діагностичною та лікувальною метою.

ної від середини вилицьової дуги зі стрілоподібним швом. Місце проколу шлуночка знаходиться на 2 см назовні від стрілоподібного шва і на 2 см наперед від вінцевого шва (рис. 6-26).

Проводять розріз м'яких тканин довжиною 3-4 см паралельно сагітального шва. Розпатором відшаровують окістя і в наміченій точці просвердлюють фрезевий отвір у лобовій кістці. У безсудинній зоні скальпелем розсікають тверду мозкову оболонку завдовжки 2 мм. Через розріз спеціальної тупою канюлею з отворами з боків виробляють пункцію мозку. Канюлю просувають строго паралельно великому серповидному відростку з нахилом у напрямку біоаурикулярної лінії (умовна лінія, що з'єднує обидва слухові проходи) на глибину 5-6 см, що враховується за шкалою, нанесеною на поверхню канюлі. При досягненні необхідної глибини витягають із канюлі мандрен. При водянці мозку ліквор спливає струменем. Видаливши необхідну кількість ліквору, канюлю витягають і зашивають рану наглухо.

ПУНКЦІЯ ЗАДНИХ РОГІВ Бічних шлуночків ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Пункція передніх рогів бічних шлуночків головного мозку

Техніка.Спочатку проводять серединну лінію від перенесення до зовнішнього потиличного бугра, що відповідає стрілоподібного шва. Намічають лінію вінцевого шва, що розташовується на 10-11 см вище надбрівної дуги. Місце перетину обох цих швів знаходиться в точці перетину перпендикулярної лінії, проведено-

Техніка.Операцію проводять за тим самим принципом, що й прокол переднього рогу бокового шлуночка. Точку проколу заднього рогу на тій та іншій стороні знаходять, відступивши від потиличного бугра по стрілоподібному шву вперед на 4-5 см і назовні на 3 см (рис. 6-27).

Проводять розріз м'яких тканин довжиною 3-4 см паралельно сагітального шва так, щоб середина розрізу відповідала точці проколу шлуночка. Розпатором відшаровують над-

Мал. 6-26. Схема пункції переднього рогу бічного шлуночка мозку, а - розташуваннятрепанацій- ного отвору по відношенню до вінцевого та стрілоподібного швів поза проекцієюсагітальної пазухи, б- у трепанаційнеотвір проведена голка на глибину 5-6 см за напрямком біоаурикулярної лінії. (З: Похмуре В.М., ВагомІ.С, АбраковЛ.В. Оперативна нейрохірургія. - Л., 1959.)

Оперативна хірургія голови

Мал. 6-27. Схема пункції заднього рогу бокового шлуночка мозку, а- Розташування трепанаційного отвору по по відношенню до середньоїлінії та рівнем потиличногобугра (у рамці вказанонапрямок ходу голки), б- голкапроведено через трепанаці-вінний отвір у задній рігбокового шлуночка.(З: Похмуре В.М.,Васкін І.С, Аб-річків Л.В.Оперативна нейрохірургія. -Л., 1959.)

кістницю і в наміченій точці просвердлюють фрезевий отвір у потиличній кістці. Потім у безсудинній зоні скальпелем розсікають тверду мозкову оболонку і тупою голкою пунктують шлуночок. Кінець голки направляють на верхньозовнішній кут орбіти тієї ж сторони на глибину 5-6 див.

ДЕРУЮЧІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ВОДЯНЦІ ГОЛОВНОГО МОЗКУ (ГІДРОЦЕФАЛІЇ)

Гідроцефалія може розвиватися за різних захворювань ЦНС,що супроводжуються порушеннями циркуляції, продукції та резорбції ліквору, а вроджена гідроцефалія є лише приватним видом цієї патології.

Мета хірургічних втручань полягає у створенні умов, що забезпечують відведення надлишкової цереброспінальної рідини з лікворовмісних просторів головного мозку та підтримання нормального тиску в лікворній системі.

Показання.Часткова та повна оклюзія лікворних шляхів.

Розрізняють дві групи дренирующих операцій при гідроцефалії. До першої групи належать операції, спрямовані на усунення оклюзії лікворних шляхів, до другої - операції, спрямовані на відведення ліквору шляхом створення манівців.

Для відведення ліквору із шлуночкової системи головного мозку при різних видах гідроцефалії (відкритої та закритої) перевіряють такі операції: вентрикулоперитонеостомію;

Вентрикулоаурікулостомію;

Вентрикулоцистерностомію;

Операцію Бурденко-Бакульова.

У деяких випадках для забезпечення регульованого виведення надлишкового вмісту у шлуночках мозку ліквору застосовують клапанні системи різної конструкції: Пуденса, Хакіма, Денвера та ін.

Операція вентрикулоперитонеостомії

Операція складається з двох етапів: абдомінального та краніального.

Техніка.Спочатку проводять верхньосерединну лапаротомію. Парієтальну очеревину розтинають не більше 1 см і накладають кисетний шов (рис. 6-28).

Потім переходять до краніального етапу операції. Намічають крапку на шкірі голови на 3 см вище і на 4-5 см назовні праворуч від зовнішнього потиличного бугра. Силіконовий катетер проводять у підшкірному шарі по задній поверхні соскоподібного відростка, бічної поверхні шиї, передньої поверхні грудної клітини та живота, роблячи додатково 1-2 розрізи завдовжки не більше 1 см для поетапного проведення катетера від краніального розрізу до абдомінального. До проксимального кінця абдомінального катетера приєднують один із клапанів (Хакімаабо Денвер).У потиличній кістці праворуч відповідно до точки пункції заднього рогу бокового шлуночка накладають фрезевий отвір, куди встановлюють помпу. Пуденс.Після отримання рідини шлуночковий катетер приєднують до вент-рикулярного кінця помпи (клапану) і місце з'єднання фіксують шовковою лігатурою. З дистального кінця абдомінального катетера краплями починає виділятися рідина. Натискання-

510 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 6

Рис.6-28, Схема операції вентрикулоперитонеостомії.

а - введення краніального кінця клапанної системи в бічний шлуночок мозку, б - введення дистального кінця трубки шунта в черевну порожнину (Із: Ромоданов А.П.

ня на помпу посилює її закінчення. Після цього абдомінальний кінець катетера занурюють у черевну порожнину. Пошарово вшивають абдомінальну рану. Зашивають краніальний та додаткові розрізи.

ОПЕРАЦІЯ

ВЕНТРИКУЛОАУРИКУЛОСТОМІЇ ПО Хейєр

Суть операції Хейєраполягає у відведенні рідини з бокового шлуночка мозку у праве передсердя (рис. 6-29).

Мал. 6-29. Етапи операції вентрикулоаурикулостоміїп способу Хейєра. а – схема операції; б - оголення яремної та лицьової вен на шиї, введення катетера через лицьову вену в яремну вену та праве передсердя: 1 - катетер, 2-внутрішня яремна вена, 3 - загальна лицьова вена; в - прс ведення кардіального катетера через підшкірний тунель за допомогою зонда-провідника у напрямку до помпи (З: Ро- моданов А.П.Атлас операцій на головному мозку. - М. 1977.)

Оперативна хірургія голови -О-511

Техніка. Загальні принципи встановлення клапанів, введення катетера в бічний шлуночок, його з'єднання з клапаном аналогічні краніальному етапу операції вентрикулоперитонеосто-ІІІ. Після закріплення клапана в трепанаційному отворі на тій же стороні бічної поверхні шиї на рівні кута нижньої щелепи роблять поздовжній розріз шкіри довжиною 3-4 см і оголюють лицьову вену (див. рис. 6-29, б).

Вгорі у бік розташування клапана в підшкірному жировому шарі утворюють тунель, через який за допомогою проксимального кінця зонда-провідника проводять кардіальний катетер і щільно з'єднують його з помпою. Розкривають лицьову вену і її просвіт вводять дистальний кінець катетера вниз через верхню порожню вену в праве вушко передсердя. Переконавшись у правильності функціонування клапанної системи, рани накладають шви. Клапанна система під дією підвищеного внутрішньошлуночкового тиску забезпечує відтік ліквору зі шлуночків мозку у праве передсердя та перешкоджає ретроградному току крові у шлуночки мозку.

Операція вентрикулоцистерностомії

Суть операції полягає в тому, що створюється повідомлення між бічною порожниною.

I шлуночка та великою цистерною за допомогою пластмасової трубки, один кінець якої

Вводиться в задній ріг бокового шлуночка, а інший – у велику цистерну (рис. 6-30).

Мал. 6-30. Схема операції вентрикулоцистерностомії поспособу Торкільдсен. 1 - бічний шлуночок, 2 - кате-

I тер, 3 – велика цистерна, 4 – мозочок. (З: Ромоданов АЛ.

[ Атлас операцій на головному мозку. - М. Медицина, 1977.)

Показання.Оклюзія водопроводу мозку, закрита гідроцефалія, коли усунути причину оклюзії хірургічним способом неможливо.

Техніка.Проводять розріз м'яких тканин у потиличній ділянці по середній лінії, починаючи на 2 см вище зовнішнього потиличного бугра і закінчуючи на рівні остистого відростка C V_VI. Відповідно до місця пункції заднього рогу бокового шлуночка проводять додатковий розріз і накладають фрезевий отвір, потім донизу від нього в кістки у напрямку до потиличного отвору, досягаючи його, кусачками створюють канавку. По середній лінії над великою цистерною розтинають тверду оболонку головного мозку, щоб було видно нижній край мигдаликів мозочка. У фрезевому отворі, призначеному для вентрикулупункції, тверду мозкову оболонку розсікають лінійним або хрестоподібним розрізом. Кору мозку у місці пункції коагулюють, потім мозковою канюлею пунктують задній ріг бокового шлуночка. Канюлю витягають і в цьому напрямку за допомогою дротяного зонда вводять хлорвінілову трубочку діаметром не більше 2,5 мм, на бічній поверхні якої вирізують 1-2 поздовжні отвори. Трубку у фрезевому отворі фіксують швом до твердої мозкової оболонки, після чого укладають у кісткову канавку. Нижній кінець трубки в області великої цистерни фіксують швом до країв розрізу мозкової твердої оболонки. Зашивають тверду мозкову оболонку. Операційну рану пошарово вшивають.

Операція Бурденко-Бакульова

Суть операції полягає у відведенні ліквора з субарахноїдального простору спинного мозку за допомогою клаптя сальника на ніжці в заочеревинний простір.

Техніка.Спочатку виробляють ламінектомію на рівні L,-L, виділяють пасмо сальника, яку по створеному в заочеревинній клітковині тунелю підводять до субарахноїдального простору спинного мозку.

З точки зору оперативної хірургії пухлини мозку та інші осередкові об'ємні процеси мають багато спільних рис.

Операції при внутрішньомозкових пухлинах великого мозку

512 про ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 6

Хірургічний доступ та обсяг видалення пухлини визначаються її локалізацією та поширеністю.

Положення хворого на спині (при тім'яних, скроневих, тім'яно-потиличних доступах) або на боці (при тім'яних, скроневих, тім'яно-потиличних та потиличних доступах). Шкірні розрізи частіше лінійні (у лобовій та тім'яній областях) та підковоподібні (у скроневій та потиличній областях). Шкірний розріз проводять з урахуванням того, що розміри вікна трепанації повинні перевищувати на 1 см проекційні розміри пухлини на поверхню черепа.

Обов'язковим моментом операції щодо внутрішньомозкової пухлини є оцінка напруги твердої мозкової оболонки після розкриття черепної коробки. Відсутність видимої пульсації мозку та відчуття напруги оболонки при легкому натисканні на неї є показанням до призначення інтенсивної дегідратаційної терапії або проведення розвантажувальної люмбальної пункції. Після цього розкривають тверду мозкову оболонку, попередньо прошивши і перевезши менингеальные артерії. Тверду мозкову оболонку найчастіше розкривають підковоподібним розрізом. При операціях у заднілобній, лобно-тім'яній, тім'яній і потиличній параса-гітальних областях використовують Н-подібні та Х-подібні розрізи. При цьому основа одного з клаптів має бути звернена до верхнього сагітального синуса. Якщо розтин виробляють у потиличній ділянці Х-подібним розрізом, то основа одного клаптя має бути спрямована до верхнього сагітального синуса, а основа іншого - до поперечного синуса.

Розрізи кори, що використовуються для доступу до внутрішньомозкових пухлин, повинні забезпе-

печивати найбільшу безпеку функціональних зон мозку. Довжина розрізу кори, як правило, відповідає розміру пухлини. Застосування сучасної мікрохірургічної техніки та ультразвукового дезінтегратора тканин дозволяє видаляти великі пухлини після їх фрагментації через невеликі розрізи (не більше 2-3 см).

При будь-якій онкологічній операції, і пухлини мозку не виняток, гарного ефекту можна очікувати тільки при повному (радикальному) видаленні пухлини в межах здорових (незмінених) тканин. Якщо хірург має справу з вузловою пухлиною при вузькій зоні інфільтративного зростання, така пухлина може бути видалена шляхом резекції вузла або його аспірації після дроблення. Аналогічним чином (аспірацією) видаляють нежиттєздатну мозкову речовину за наявності зони його набряклого розплавлення навколо пухлинного вузла.

Якщо пухлина має схильність до дифузного зростання або визначається широка зона інфільтрації, але в межах однієї з часток мозку, необхідно проводити пайову резекцію головного мозку.

Зони допустимої резекції часток мозку представлені на рис. 6-31.

При пухлинах, розташованих у лобовій частці, резекцію виробляють на рівні премо-торної зони. Обсяг резекції може бути більшим, якщо пухлина розташовується в недомінантній півкулі, межа резекції тоді зміщується на 1,5-2 см у бік здорових тканин. Зрозуміло, що при цьому операцію можна вважати радикальнішою.

При пухлинах скроневої частки в недомінантній півкулі межа її резекції проходить вздовж латеральної (сильвієвої) бороди. Зона резекції при цьому включає полюс скроневої частки і поширюється на задню частину

Мал. 6-31. Допустимі зони пайовихрезекцій півкуль великогомозку (зазначені пунктиром), а - правої (недомінантної) півкулі, б - лівої (домінантної) півкулі. (З: Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосійчук Н.М., Чщ кан Г.С.Атлас операцій на головному мозку. - М., 1986.)

Оперативна хірургія голови О-513

на 5-7 см. При аналогічних пухлинах у домінантній півкулі лінія розрізу мозку не повинна проходити вище за середню скроневу звивину.

Важливо! В області скроневої частки розташовано багато досить великих і коротких вен, що впадають у верхній кам'янистий, поперечний та сигмоподібний синуси. Необхідний їхній ретельний гемостаз.

Інфільтративно зростаючі пухлини параса-гіттального відділу тім'яної частки видаляють шляхом клиноподібної резекції частки. Вершина клину при цьому має бути спрямована до серпа великого мозку.

Якщо пухлина розташовується в області центральних звивин мозку, операцію починають з видалення частини лобової частки. Решту пухлини видаляють шляхом аспірації, не торкаючись кори головного мозку (тобто субкортикально).

Для підходу до пухлин задньомедіальних відділів підкіркових вузлів використовують передні відділи премоторної зони відповідної півкулі мозку. Щоб здійснити такий доступ, шкіру доводиться розсікати біфронтально, а тверду мозкову оболонку розкривати підковоподібно з основою клаптя, зверненим до сагітального синуса.

Заслуговує на увагу операція гемісфе-ректомії (видалення півкулі мозку), яка іноді проводиться на недомінантній півкулі при великих пухлинах центральних відділів на стику лобової, скроневої та тім'яної часткою.

ТРЕПАНАЦІЯ СОСЦЕВИДНОГО ВІДРІСТКУ

У 1873 р. Шварцевперше описав свідчення для розтину соскоподібної печери (antrum mastoideum)при гнійному запаленні середнього вуха При поширенні гнійного запалення із порожнини середнього вуха на клітини соскоподібного відростка і далі, в порожнину середньої та задньої черепних ямок та поперечний синус (sinus transversus),запропоновано трепанацію Шварце-Штанці,тобто. розтин повітроносних осередків соскоподібного відростка (рис. 6-32).

При трепанації соскоподібної частини кістки існує небезпека ушкодження сигмовидного синуса, лицьового нерва, напівкружних каналів та верхньої стінки барабанної порожнини. Щоб уникнути цього, трепанацію виробляють у межах описаного трикутника. Шипоі строго паралельно до задньої стінки зовнішнього слухового проходу.

У межах трикутника Шипонакладають трепанаційний отвір з приводу мастоїдиту. Величина і форма трикутника дуже варіабельні, тому при трепанації орієнтуються найчастіше верхній край зовнішнього слухового проходу і надпрохідну ость (Spina suprameatum).Вище горизонтальної лінії, проведеної через верхній край зовнішнього слухового проходу, розкривати соскоподібний відросток не можна, оскільки можна потрапити до середньої черепної ямки та інфікувати її з боку соскоподібного відростка. Кпереду від барабанно-соскоподібної щілини (fissura tymp-anomastoidea)теж дуже небезпечно розкривати по-

Мал. 6-32. Трепанація соскоподібного відростка,а-лінія розрізу м'яких тканин по Шварці; 6 - схема трикутника Шипо: 1 - проекція середньої черепної ямки; 2 - проекція соскоподібної печери; 3 - проекція сигмовидної венозної пазухи; 4 - проекція лицевого нерва; в-момент трепанації пазухи. (З: Єлизаровський СІ., Калашніков Р.М.Оперативна хірургія та топографічна анатомія. - М., 1967.)

514 про-ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ <■ Розділ 6

лость, тому що можна пошкодити вертикальну частину лицьового нерва. Трепанувати соскоподібний відросток ззаду від переднього краю соскоподібної бугристості (tuberositas mastoidea)теж не рекомендують, тому що можна розкрити S-про-різний синус.

Техніка. Дугоподібним розрізом розсікають м'які тканини з окістям, відступивши на 1 см ззаду від лінії прикріплення вушної раковини. Окістку відшаровують в сторони і оголюють зовнішню поверхню соскоподібного відростка. У межах трикутника Шипоза допомогою долота та молотка видаляють кортикальний шар кістки. Трепанаційний отвір поступово розширюють, йдучи вглиб. Необхідно широко розкрити основний осередок соскоподібного відростка [сосцеподібну печеру (antrum mastoideum)]і всі прилеглі до неї осередки, що містять гній. Після розтину antrum mastoideumложкою Фолькманнавишкрібають грануляції з порожнини, кісткову рану тампонують, шкірну рану не зашивають. У випадках поширення гнійного процесу з клітин соскоподібного відростка на середнє вухо через вхід до соскоподібної печери (aditus ad antrum)до трепанації соскоподібного відростка додають розтин порожнини середнього вуха, головним чином верхньої частини - надбарабанного поглиблення (Recessus epitympanicus).В результаті виходить одна загальна порожнина з надбарабанного поглиблення та входу до печери. (Aditus ad antrum).На шкіру накладають 2-3 шви, а нижній кут рани вводять дренаж.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТІВ ЧЕРЕПА (КРАНІОПЛАСТИКА)

Заходи щодо закриття кісткового дефекту здійснюють у спеціалізованих установах значно пізніше первинного втручання із застосуванням різних методів ауто-, гомо- та алопластики кісток черепа. Пластичне закриття дефектів в області голови проводять на м'яких тканинах, твердій оболонці головного мозку та кістках черепа. Рясна васкуляризація м'яких тканин зазвичай сприяє хорошому приживленню трансплантата.

Операції виконують за функціональними та косметичними вимогами (для закриття вроджених дефектів, мозкової грижі, частіше у дітей) або після поранень. Великі дефекти

кісток черепа після поранення або опертя можуть стати причиною появи таких зусиль, як епілептиформні напади, наполегливі головні болі і т.д.

Основний метод лікування таких станів -1 висічення оболонково-мозкових рубців та пла-1стичне закриття дефекту черепа. Кістки пластика дефектів черепа може бути осре-| ствлена ​​шляхом трансплантації кісткових гшає! тинок, узятих у хворого, тобто. методом ауто-1 пластики.

АУТОПЛАСТИКА

Аутопластика кістковим клаптем на ніжці по Поленову.При хорошому моделюванні трансплантату він тримається без швів. В іншому випадку на краї дефекту та пластинки j наносять по 2-3 трепанаційних отвори, а через них шовковою ниткою фіксують трансплантат. За безпосередніми і віддаленими результатами спосіб не поступається аутопластикою за Кютнеру(аутопластика за допомогою вільної зовнішньої кісткової пластинки з окістя). Аутопластика кістковим клаптем на ніжці по Поленовупридатна покриття відносно невеликих дефектів.

МЕТОД ДОБРОТВІРСЬКОГО

Оригінальний метод - заміщення кісткового дефекту з використанням ребра хворого на Добротвірському.Для цього резецирують необхідний фрагмент ребра зі збереженням передньої частини окістя. Заміщення кісткового дефекту ребром - найбільш оптимальний варіант кісткової пластики за відповідністю кривизни ребра кривизні травмованої частини склепіння черепа. Недолік методу - часткове чи повне розсмоктування пересадженої кістки із її заміщенням рубцем, тобто. сполучною тканиною.

ЗАМІЩЕННЯ ДЕФЕКТІВ ТВЕРДОЇ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Заміщення дефектів твердої оболонки головного мозку досі залишається відкритим у нейрохірургії. Будь-яке зрощення між твердою (dura mater),м'якою (pia mater)

Оперативна хірургія голови

оболонками та головним мозком, що служить дратівливим фактором для головного мозку, після видалення оперативним шляхом утворюється знову. Враховуючи цю обставину, пластичне закриття дефектів твердої оболонки проводять лише в тих випадках, коли для припинення закінчення спинномозкової рідини необхідно герметично закрити суб-луральний простір, а також попередити випадання головного мозку.

Пластика дефектів твердої оболонкиголовного мозку

Н.М. Бурденкозапропонував спосіб закриття дефекту твердої оболонки мозку її зовнішньої платівкою. Пропозиція ґрунтується на роботі Брюнінгу(1912), що довело можливість розщеплення твердої оболонки на дві пластинки. Суть пропозиції Бурденкополягає в тому, що поряд з дефектом надсікають поверхневу пластинку твердої оболонки, відсепаровують її у вигляді клаптя відповідної форми (на ніжці), загортають і підшивають до країв дефекту.

Пластика синусів

При ушкодженнях сагіттального або поперечного синуса методом вибору може бути пластика синусів шляхом розшарування твердої оболонки головного мозку за способом Бурден-ко-Брюнінг(Мал. 6-33).

Мал. 6-33. Пластика зовнішньої стінки венозного синуса твердої оболонки головного мозку Бурденко, а - пунктиром показано викроювання клаптя твердої оболонки головного мозку, б - клапоть переміщений і прикріплений швами. (З: Островерхе Г.Є., Лубоцький Д.М., Бомаш Ю.М.Курс оперативної хірургії та топографічної анатомії. - М., 1964.)

Техніка.Викроюють «фартух» із зовнішньої пластинки розшарованої твердої оболонки головного мозку поруч із ділянкою пошкодженого синуса. Підстава клаптя повинна

бути розташоване паралельно синусу (див. рис. 6-33, а). Після утворення клаптя його повертають на 180° до синуса і покривають їм місце ушкодження. Притискаючи до дефекту клапоть, останній фіксують уздовж країв вузловими шовковими швами (див. рис. 6-33, б).

10. Пухлини м'яких тканин.

1. Класифікація пухлин м'яких тканин. Метастазування сарком.

М'які тканини– всі неепітеліальні позаскелетні тканини, за винятком ретикулоендотеліальної системи, глії та тканин, що підтримують специфічні органи та начинки.

Більшість злоякісних пухлин м'яких тканин – саркомиз переважною локалізацією на кінцівках (60%, з них 46% – на нижніх кінцівках, 14% – на верхніх), на тулуб (15-20%), на голові та шиї (5-10%).

Класифікація

Істинно злоякісні пухлини-саркоми САРКОМИ;

Умовно-злоякісні (місцево-деструючі пухлини, які мають інфільтративне зростання, але не метастазують);

Доброякісні пухлини

Назва пухлини формується за схемою : тканина + закінчення «ома» для доброякіснихновоутворень, тканина + саркома (або бластома) – для злоякісних. Наприклад, доброякісна пухлина з жирової тканини – ліпома, злоякісна пухлина – ліпосаркома, з фіброзної тканини-фіброму та відповідно фібросаркому тощо. рабдоміома, рабдоміосаркома (миш.тк.), синовіома, синовіальна саркома

Метастазування:саркоми м'яких тканин характеризуються:

1) відсутністю істинної капсули

2) поширенням пухлини по ходу м'язових волокон, фасціальних пластин, оболонок нервів та судин (одна з головних причин рецидиву після простої ексцизії пухлини)

3) метастазування переважно гематогенно: у 70-80% випадків у легені, рідше в кістки та печінку; метастази частіше виникають у оперованих хворих

4) ураженням регіонарних лімфатичних вузлів у 2-20% випадків

2. Клініка сарком м'яких тканин залежно від локалізації, гістологічної форми та ступеня поширення.

На початкових етапах розвитку перебіг сарком м'яких тканин, як правило, безсимптомний; у 2/3 хворих на пухлину (у вигляді безболісного вузла або припухлості) є першим і єдиним симптомом

Пальпаторно визначається одиночний вузол значних розмірів округлої форми, не завжди правильних контурів, нерівномірно щільної, твердої або пружно-еластичної консистенції; при обмацуванні двома руками пухлина на кінцівки зміщується тільки в поперечному напрямку, а при вростанні в кістку, що підлягає, залишається нерухомою.

Виражений больовий синдром характерний тільки для пухлин, що стискають нерви або проростають кістку.

У пізніх стадіях шкіра над пухлиною багрово-ціанотична, інфільтрована, температура підвищена, підшкірні вени розширені і покритий виразками (особливо характерно для поверхневих пухлин, дуже рано виразкуються рабдоміобластоми, ангіосаркоми)

Якщо пухлина замуровує великі артеріальні та нервові стовбури – відповідна клінічна симптоматика (ішемія кінцівки, парези та паралічі)

Загальні явища у розвинених стадіях хвороби: анемія, лихоманка, втрата маси тіла, інтоксикація, наростаюча слабкість.

3. Методи діагностики та принципи лікування пацієнтів із саркомами м'яких тканин.

Методи діагностики:

1. Фізикальне дослідження (огляд, пальпація) Особливу увагу звертають на динаміку розвитку пухлини.

Для сарком характерне поступове збільшення розмірів або стрибкоподібне розвиток, у якому зростання пухлини змінюється періодом стабілізації. При вказівці хворого на перенесену в минулому травму встановлюють наявність і тривалість світлого проміжку до появи освіти, що прощупується.

Консистенцію, - характер поверхні, - величину та форму пухлини, - обмеження рухливості по відношенню до навколишніх тканин - стан регіонарних лімфатичних вузлів та шкірних покривів

« Сигнали тривоги» (підозра на саркому м'яких тканин: наявність пухлиноподібного утворення, що поступово збільшується; обмеження рухливості наявної пухлини; поява пухлини, що виходить з глибоких шарів м'яких тканин; виникнення припухлості після закінчення проміжку від декількох тижнів до 2-3 років і більше після травм.

2. біопсія тканини (пункційна, інцизійна – найбільш оптимальна, ексцизійна – для видалення поверхнево розташованих пухлин до 5 см у найбільшому вимірі).

3. рентгенологічні методи (рентгенографія, КТ)

4. ультразвукова діагностика оп

Принципи лікування хворих на саркоми м'яких тканин:

1. Лікування комбіноване або комплексне, хірургічний метод самостійно може бути використаний тільки при лікуванні високодиференційованих пухлин з умовою виконання радикальної операції.

2. Принципи оперативних втручань:

а) разом з пухлиною видаляється місце попередньої біопсії

б) видалення саркоми проводиться без оголення пухлини

в) межі резекції тканин відзначаються металевими дужками (для планування післяопераційної променевої терапії)

г) у разі нерадикального видалення пухлини при потенційній можливості виконання радикальної операції показано реоперацію.

Регіонарні лімфатичні вузли за відсутності ознак їх поразки не видаляються

У протоколі операції має бути зазначено, чи була порушена цілісність пухлини при її видаленні (можлива контамінація).

Основні оперативні втручання:

Просте висічення використовується виключно як етап морфологічної діагностики злоякісних пухлин.

Широке висічення. При цій операції пухлину видаляють у межах анатомічної зони, в єдиному блоці з псевдокапсулою та відступивши від видимого краю пухлини на 4-6 см і більше. Широка місцева резекція застосовується при пухлинах низького ступеня злоякісності, поверхневих, що знаходяться вище поверхневої фасції, у шкірі, підшкірній клітковині (невеликі фібросаркоми, ліпосаркоми, десмоїди).

Радикальна органозберігаюча операція передбачає видалення пухлини та навколишніх її нормальних тканин з включенням до єдиного блоку фасцій та незмінених навколишніх м'язів, які видаляються повністю з відсіканням біля місця їх прикріплення.При необхідності проводять резекцію судин, нервів, кісток, вдаючись одномоментно до відповідних реконструктивних та пластичних операцій. За потребою пластику. + термінове інтраопераційне гістологічне дослідження країв відсікання віддаленого блоку тканин.

Ампутації та екзартикуляції кінцівки показані у випадках, коли виконання радикальної ощадної операції не є можливим через масивне ураження (залучення до пухлинного процесу суглобів, кісток, магістральних судин та нервів на великому протязі) та/або при неефективності неоад'ювантного лікування. Якщо ампутацію/екзартикуляцію виконано на великій відстані від пухлини, післяопераційна променева терапія не проводиться.

3. Променеве лікування проводиться у вигляді перед- та післяопераційного курсу на ложі віддаленої пухлини, оточуючі тканини з відступом від країв відсікання на 2 см та післяопераційний рубець.

При неможливості виконати радикальну органозберігаючу операцію та відмову пацієнта від калічної операції проводиться курс променевої терапії за радикальною програмою ± хіміотерапія

Захворюваність на рак нирок.

Протягом останніх десяти років у Білорусі спостерігалося збільшення кількості щорічно хворих на нирково-клітинний рак з 1 275 випадків у 2001 році до 1 833 у 2010 (в 1,4 раза).

11.1. Клініка раку нирки.

Клінічні симптоми: здебільшого безсимптомно. Можливо АГ, синдром здавлення нижньої порожнистої вени.

Перші

Пухлина, що промацується 48%

• Гематурія 14%

  Деформація живота 10%

  Підвищення температури 2%

Пізні

Кахексія

Ракова інтоксикація

Симтоми метастазування (легкі, печінка, кістки)

11.2. Методи діагностики раку нирки.

• Пальпація

  Загальн.ан.крові та сечі

  R-графія легких

  УЗД ОБП, доплерівське дослідження

  Екскреторна урографія

  Ретропневмоперитонеум

  Ангіографія

11.3. Лікування раку нирки.

1 етап – хіміотерапія:

Актиноміцин Д+вінкрістин

2 етап – нефректомія. Види:

1. органовідносять операції:

а) проста нефректомія – видалення нирки з паранефральною клітковиною.

б) радикальна нефректомія - видалення паранефральної клітковини, фасції, наднирника, пароаортальна та паракавальна лімфаденектомія від ніжок аорти до біфуркації аорти.

в) розширена нефректомія - поряд з радикальним втручанням здійснюють операції на інших уражених органах

2. органозберігаючі операції:

резекція нирки:

а) клиноподібна резекція нирки;

б) сегментарна резекція нирки;

с) екстракорпоральна резекція нирки

гемінефректомія

енуклеація пухлини нирки;

паліативна операція – емболізація ниркової артерії.

3 етап – хіміотерапія, сеанси гіпертермії з гіперглікемією

Променева терапія застосовується при метастазах у кістки, ГМ

13. Пухлини сечового міхура.

1. Етіологія раку сечового міхура, фактори ризику. Передпухлинні захворювання.

Етіологія раку сечового міхура- у розвитку захворювання відіграє роль ряд факторів ризику:

а) ароматичні барвники(їх кінцеві метаболіти – облігатні канцерогени; при контакті з чистим бета-нафтиламіном частота пухлин сечового міхура – ​​100%)

б) куріння

в) хронічна інфекціясечових шляхів

д) обструкціясечових шляхів

е) прийом фенацетину

радіація, шистосоматоз

Передпухлинні захворювання :

а) фонові(сприяють розвитку раку сечового міхура): хронічний непроліферативний цистит, різні форми проліферативного (епітеліальні гнізда Брунна, кістозний, залізистий);

б) факультативнийпередрак - ті ж захворювання, але з осередками дисплазії – при циститі, з акантозом, кератинізацією та осередками дисплазії – при лейкоплакії

в) облігатнийпередрак: перехідноклітинна папілома, ендометріоз, аденома.

2. Клініка раку сечового міхура.

Найчастіше зустрічається перехідно-клітинний рак сечового міхура, рідше плоскоклітинний; в залежності від типу росту розрізняють: а) екзофітні пухлини (папілярні); б) ендофітні пухлини (солідні); в) змішані пухлини.

3 основних синдроми:

1. гематурія- мб мікрогематурія. Найбільш типова безболева макрогематурія, що виникає раптово, має тотальний характер, може бути короткочасною, нерясна або носити профузний характер з утворенням безформних згустків; згустки, відходячи по уретрі, викликають болючі відчуття, переривають струмінь сечі або виявляються у вигляді симптому «захлопування» (на тлі сечовипускання струмінь сечі переривається, а після зміни положення тіла відновлюється); згустки великих розмірів можуть повністю заповнювати порожнину сечового міхура, викликаючи тампонаду. У частини хворих виявляється мікрогематурія, що стійко повторюється.

2. дизуричнірозлади – частіше у вигляді прискореного хворобливого сечовипускання (через зменшення ємності сечового міхура), болю та різей, особливо наприкінці сечовипускання, рідше у вигляді рідкісного сечовипускання, що супроводжується зниженням почуття позову та ослабленням струменя сечі (через інфравезиковий обструкції).

3. болі- виникають поволі, повільно, спочатку частіше ночами, без певної локалізації; з часом наростають і стають постійними, локалізуються в надлобковій ділянці, промежині, попереково-крижовому відділі хребта з іррадіацією по внутрішній або задній поверхні стегон. Больовий синдром характерний для запущеного пухлинного процесу.

При генералізації процесу: слабкість, стомлюваність, зниження маси тіла

3. Методи діагностики раку сечового міхура.

1) фізикальне обстеження

2) пальпаторне дослідження прямої кишки

3) лабораторні дослідження (загальний аналіз сечі та його цитологічне дослідження; загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові)

4) УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу, трансректальне або трансвагінальне УЗД

5) екскреторна урографія з низхідною цистографією

6) цистоскопія з біопсією пухлини та підозрілих ділянок слизової, трансуретральна резекція сечового міхура

За свідченнями виконується: 1) ФГДС та колоноскопія перед виконанням радикальної цистектомії; 2) КТ або МРТ при інвазивному раку сечового міхура; 3) остеосцинциграфія та рентгенографія скелета при підозрі на метастатичну поразку; 4) тазова ангіографія при ураженні великих судин, трансректальне або трансвагінальне УЗД.

4. Методи лікування раку сечового міхура.

а) хірургічне

1. органозберігаючі – при поверхневих пухлинах (трансуретральна резекція, резекція сечового міхура)

2. органоуносящие – радикальна цистектомія – видалення єдиним блоком разом із сечовим міхуром і перивезикальною клітковиною у чоловіків – передміхурової залози та насіннєвих бульбашок з прилеглою клітковиною, проксимальної частини сім'явивідних проток та 1-2 см проксимальної уретри; у жінок – матки з придатками та уретри з передньою стінкою піхви.

Після радикальної цистектомії відведення сечі можливе:

1) без створення штучних резервуарів

На шкіру (урутерокутанеостомія, нефростомія, операція Бріккера – відведення сечі до ізольованого сегмента тонкої кишки, один кінець якої у вигляді стоми виведений на шкіру)

У кишечник (уретеросигмоанастомоз)

2) із створенням резервуарів (резервуар Кокка з кишки, ректальний сечовий міхур – у пряму кишку пересідають сечоводи, проксимальний її кінець відсікається від сигмовидної кишки і вшивається наглухо, сигмовидна кишка виводиться у вигляді стоми)

3) зі створенням штучного сечового міхура з тонкої кишки з відновленням нормального акту сечовипускання (операції Штудера, Хаутманна, S-подібна та U-подібна пластики)

б) внутрішньоміхурова хіміотерапія (доксорубіцин, мітоміцин С, цисплатин)

в) внутрішньоміхурова імунотерапія (вакциною БЦЖ в ізотонічному розчині хлориду натрію)

г) променева терапія – як самостійний метод та як частина комбінованого лікування; у вигляді радикального, паліативного чи симптоматичного курсів

Системна хіміотерапія.

Хіміотерапія може використовуватися самостійно при нерезектабельному та метастатичному раку сечового міхура як паліативний метод, а також у вигляді неоад'ювантного та ад'ювантного курсів у окремих хворих на інвазивний рак сечового міхура.

Ліпосакцію іноді плутають із абдомінопластикою. Тим часом, це зовсім різні операції. Яку з них вибрати? »

Сучасна маммопластика надає широкі можливості зміни обсягу та форми грудей. Що потрібно знати про грудні імпланти, щоб досягти кращого результату? »

Чоловіки рідше звертаються до пластичних хірургів. Однак ця картина починає змінюватись, і сьогодні вони вже становлять 10-20% пацієнтів клінік. Які ж операції найбільш затребувані сильною статтю? »

Пухлини шкіри та м'яких тканин– це велика група доброякісних, передзлоякісних та злоякісних новоутворень.

Загальна причина пухлин шкіри та м'яких тканин – розростання (гіпертрофія) тканин із збільшенням розмірів, кількості (гіперплазією) та патологічною зміною функцій клітин.

Лікування пухлини шкіри

Лікування пухлини шкіри полягає у її хірургічному видаленні, яке може бути виконане скальпелем, лазерним випромінюванням або радіохвильовим методом. У деяких випадках доброякісних пухлин застосовуються такі методи лікування, як електрокоагуляція та кріодеструкція.

Хірургічне видалення доброякісних та передракових пухлин дозволяє повністю усунути новоутворення та попередити їхнє повторне виникнення (рецидиви). У випадках злоякісних пухлин шкіри та м'яких тканин поряд з оперативним втручанням використовуються променева та хіміотерапія.

Передзлоякісні пухлини шкіри та м'яких тканин є безумовним показанням до хірургічного видалення. Якщо пухлина має доброякісний характер, рішення про її видалення приймається індивідуально.

Хто проводить операції

Хірургічне видалення всіх видів пухлини шкіри та м'яких тканин у «B-Clinic» виконує лікар-хірург вищої категорії, кандидат медичних наук, доцент кафедри факультетської хірургії МДМУ Костянтин Євгенович Чилінгаріді.

Доброякісні пухлини шкіри та м'яких тканин

До доброякісних пухлин шкіри та м'яких тканин відносяться бородавки, папіломи, атероми, ліпоми, кератоми, шкірний ріг, кератоакантоми, себорейні бородавки (себорейний кератоз), папілярні гідраденоми, еккрінні пороми, ітеліоми, фіброми, дерматофіброми, гемангіоми , лімфангіоми, лейоміоми, родимки, пігментні невуси та ряд інших новоутворень

Пухлини шкіри можуть утворюватися на різних ділянках тіла, бути одиничними або множинними, різними за кольором, формою та розмірами, з гладкою, лускатою, роговою або ворсинчастою поверхнею.

Загальними ознаками доброякісних пухлин шкіри та м'яких тканин є повільне зростання та відсутність проникнення в навколишні тканини.

Перетворення доброякісної пухлини на злоякісну називається малігнізацією, або озлоякісністю. Одні доброякісні пухлини озлоякісні рідко, інші частіше.

Передзлоякісні та злоякісні пухлини

Передзлоякісні пухлини шкіри та м'яких тканин – це пігментні ксеродерми, сонячний кератоз, хвороба Боуена, хвороба Педжета, хвороба Кейра та ряд інших новоутворень.

До злоякісних пухлин шкіри відносяться меланоми, ліпосаркоми, мелано Дюбрея, плоскоклітинний рак та ін.

Деякі види пухлин, наприклад, епітеліоми, можуть бути як доброякісними, так і злоякісними.

Причини пухлини шкіри та м'яких тканин

Причина утворення пухлини шкіри полягає в безконтрольному розподілі клітин, в результаті якого кількість нових клітин, що утворюються, починає перевищувати кількість відмираючих. Таке збільшення кількості клітин називається гіперплазією.

Одночасно порушення процесу розподілу клітин та циклу їхнього оновлення призводить до того, що клітини втрачають свої нормальні функції, утворюючи змінені ділянки тканини. Так виникають різні новоутворення, включаючи пухлини шкіри та м'яких тканин.

До факторів, що запускають цей процес, належать травми шкіри, шкірні інфекції, різні види опромінення (ультрафіолетове, рентгенівське, радіаційне), спадковість та низка інших факторів.

Видалення пухлини шкіри та м'яких тканин

Основними показаннями до хірургічної операції при доброякісній пухлині м'якої тканини та шкіри є збільшення розмірів новоутворення, хронічна травматизація, високий ризик зловмисності, почервоніння, свербіж, посилення пігментації. Значна кількість таких операцій проводиться за естетичними показаннями.

Видалення пухлини шкіри проводиться амбулаторно під місцевим наркозом. Загальний наркоз використовується в окремих випадках. Методика видалення пухлини шкіри та м'яких тканин у кожному випадку визначається індивідуально.

При виконанні операції на шкірі навколо пухлини намічаються контури, якими виконуються розрізи. Далі новоутворення видаляється (без травмування пухлини) з невеликою частиною навколишньої здорової тканини (шкірно-підшкірно-фасціальної, шкірно-підшкірно-апоневротичної). Після цього розріз зашивається звичайним (хірургічним) чи косметичним швом, який накладається пов'язка.

У деяких випадках при значних розмірах пухлини проводиться пластична операція для усунення естетичного дефекту.

Як правило, видалення пухлини шкіри не вимагає госпіталізації, того ж дня пацієнт може повернутися додому. Такі операції відносяться до малотравматичних і добре переносяться. Вони не вимагають післяопераційних обмежень та реабілітаційного періоду.

Хірургічні шви знімаються 7-10 день після операції, косметичні розсмоктуються самі. Після загоєння на місці розрізу залишається тонкий, як ниточка, практично непомітний рубчик.

Протипоказання

Протипоказаннями до хірургічного видалення пухлини шкіри є:

• Гострі інфекційні захворювання.
• Загострення хронічних захворювань.
• Шкірні захворювання у сфері операції.
• Тяжкі захворювання внутрішніх органів.
• Менструація.

Видалення доброякісних новоутворень – хірургічне втручання, що проводиться з метою запобігання розвитку онкологічного процесу. Вирізання неоплазії доброякісного типу може проводитись з використанням різних методик.

Основні свідчення

• новоутворення стрімко збільшується у розмірах;
• зміна структури, відтінку пухлини;
• травмування освіти;
• пухлина супроводжується свербінням або печінням.

Відповідну методику видалення освіти обирає хірург. Як правило, проводиться висічення патологічно зміненої тканини в межах здорової.

Як підготуватися до процедури

Ектомія доброякісної освіти не вимагає від пацієнта спеціальної підготовки. В окремих випадках виконується загальний та розгорнутий аналіз крові, а також гемостазіограма. При видаленні меланоцитарного невуса частина біоптату обов'язково прямує на гістологічне дослідження.

Особливості процедури

У більшості випадків вдаються до повного висічення освіти, що дозволяє звести до мінімуму рецидивування пухлини та її переродження на злоякісну. В даний час метод, що найчастіше використовується - лазерне вилущування.

Висічення пухлини за допомогою лазерного апарату засноване на дії високочастотного струму. Одночасно відбувається коагуляція крові, що запобігає розвитку кровотечі. Найчастіше процедура виконується за допомогою вуглекислотних лазерних апаратів, що дозволяють подавати імпульс у безперервному режимі.

Основні особливості лазерного видалення доброякісної неоплазії:

• відсутність необхідності проведення загальної анестезії; мінімальний ризик розвитку алергічної реакції;
• не потребує порожнинного розрізу, що виключає кровотечу;
• високий рівень безпеки за рахунок впливу струму виключно на патологічно змінений епітелій;
• ризик інфікування пацієнта, розвитку запального процесу зведені до нуля (лазер має знезаражуючий ефект);
• тривалість процедури висічення лазером значно менша, ніж стандартного хірургічного втручання;
• не потрібно тривалого перебування у стаціонарі;
• виключається повторний розвиток пухлинного процесу.

Клінічне та анатомічне поняття «м'які тканини» за визначенням ВООЗ від 1969 р. включає всі позаскелетні тканини неепітеліального характеру: гладкі і поперечно-смугасті м'язи, синовіальну тканину, сухожилля і зв'язки, жировий прошарок м'язів, або гіподерму, сполучні тканини (фіброзна , нервові клітини та судинну тканину. Новоутворення в них – це і є пухлини м'яких тканин. Серед них будь-які пухлини перерахованих вище тканин і пухлини неясного ураження ембріогенезу.

Причини пухлин м'яких тканин

Причин їх до кінця не з'ясовано і сьогодні. Відомі деякі провокуючі фактори розвитку пухлини м'яких тканин. Це може бути:

• неблагополучна спадковість (наприклад, туберозний склероз спричиняє саркому);
• хімічні канцерогени будь-якого походження;
• не виключені та генні порушення;
• присутність в організмі вірусів герпесу та ВІЛ;
• іонізуюче випромінювання, знижений імунітет;
• травми м'яких тканин (вони більш ніж у половині випадків призводять до онкології);
• наявність рубцевої тканини;
• патології кісток можуть передувати пухлинам;
• деякі захворювання, наприклад, хвороба Реклінгаузена.

Прикордонні пухлини

За своєю поведінкою вони нагадують доброякісні освіти, але раптом з незрозумілих причин починають метастазувати:

1. Дерматофібросаркома, що вибухає, - пухлина у вигляді великого вузла над шкірою. Росте дуже повільно. При її видаленні у половини хворих дає рецидиви, метастазів немає.
2. Атипова фіброксантома може виникати при надлишку УФО у літніх пацієнтів. Локалізовано на відкритих місцях тіла. На вигляд нагадує чітко обмежений вузол, який може покриватися виразками. Може метастазувати.

клінічна картина

Злоякісні пухлини м'яких тканин на початкових етапах ростуть непомітно, не виявляючи себе. У 70% хворих вони виявляються за інших досліджень випадково і стають єдиним симптомом. Якщо освіта є сусідами з великим нервовим стовбуром, сформувалося з оболонок чутливого нерва або проростає в кістку, характерний симптом болю. Найчастіше пухлина має обмежену рухливість у поперечному зміщенні, виглядає поодиноким вузлом. Вона не проростає в нервові стволи, а зрушує їх убік. При проростанні кістку стає нерухомої.

Шкіра над пухлиною м'яких тканин вже в пізніх стадіях стає багряно-синюшною, набряковою, проростає в навколишні тканини. Поверхня може виразкуватись. Підшкірні вени розширюються як підшкірної сітки. Є локальна гіпертермія. Крім того, захворювання вже не обмежується місцевою клінікою, приєднуються загальні симптоми інтоксикації у вигляді кахексії, пропасниці, слабкості всього організму.

Метастазування по кровоносних судинах - гематогенне, у 80% випадків відбувається у легені. Серед доброякісних пухлин м'яких тканин неясного гістогенезу можна назвати міксому, яка характеризується неправильною формою, містить желеподібну речовину та найчастіше локалізована в камері серця. Тому її називають ще порожнинною пухлиною. У 80% хворих вона виникає у лівому передсерді. Такі пухлини інвазивні, тобто швидко проростають у сусідні тканини. Зазвичай потрібно її видалення та проведення при необхідності пластики.

Діагностика

Діагностика пухлин м'яких тканин досить складна через мізерність клінічних проявів. При підозрі на саркому обстеження має починатися з біопсії. Це важливий момент дослідження, оскільки надалі біопсія дасть повну інформацію про характер патології.

Рентген доцільний та інформативний тільки при щільних пухлинах. Він може показати залежність пухлини від сусідніх кісток кістяка.

Якщо є локалізація освіти на ногах, черевної порожнини – значення набуває артеріальної ангіографії. Вона дає можливість точного визначення розташування пухлини, виявляє мережу неосудин, розташованих безладно. Ангіографія необхідна й у вибору виду операції.

МРТ та КТ покажуть поширеність патології, що визначає перебіг лікування. УЗД пухлини м'яких тканин використовують як засіб первинної діагностики або для підтвердження попереднього діагнозу. УЗД м'яких тканин широко використовується і є незамінним для проведення диффдіагностики.

Лікування пухлин

Лікування пухлини м'яких тканин базується на 3-х основних способах - це радикальна операція, радіо-і хіміотерапія як додаткові. Тоді таке лікування буде комбінованим та ефективнішим. Але основною залишається операція.

Сучасні методи видалення доброякісних пухлин

Сьогодні застосовують 3 способи видалення доброякісних пухлин м'яких тканин:

• за допомогою скальпеля;
• CO2-лазер;
• радіохвильовий метод.

Скальпель використовують тільки при високодиференційованих пухлинах, які мають кращий прогноз щодо одужання.

СО2-лазер – при видаленні пухлин м'яких тканин доброякісного характеру дає можливість видаляти їх якісно та сучасно. Лазерне лікування має масу переваг перед іншими методами та дає набагато кращі естетичні результати. Крім того, має точну спрямованість, при якій не ушкоджуються сусідні оточуючі тканини. Метод безкровний, скорочений період реабілітації, немає ускладнень. Можливе видалення важкодоступних пухлин.

При радіохвильовому методі (на апараті Сургітрон) розріз м'яких тканин здійснюється впливом хвиль високої частоти. Цей метод не дає болю. "Сургітроном" можна і будь-які інші доброякісні пухлини на грудях, руках, шиї.

Основним методом лікування всіх злоякісних пухлин є хірургічний. Оперативне видалення пухлин м'яких тканин проводять двома способами: широким висіченням або висіченням застосовують при середніх і малих розмірах пухлин, що зберегли рухливість і розташованих на невеликій глибині. Крім того, не повинно бути проростання їх у судини, кістку та нерви. Рецидиви після висічення становлять щонайменше 30 %, вони подвоюють ризик смерті хворого.

Показання до ампутації:

• немає можливості широкого висічення;
• висічення можливе, але збережена кінцівка працювати не буде через порушення іннервації та кровообігу;
• інші операції не дали результату;
• Паліативні ампутації, що проводилися до цього, призвели до нестерпних болів, сморід через розпад тканин.

Ампутацію кінцівки виробляють вище за рівень пухлини.

Променева терапія як спосіб монолікування при саркомі не дає жодних результатів. Тому її використовують як додаток перед та після операції. До операції вона впливає на освіту таким чином, що воно зменшується у розмірах та його легше оперувати. Також вона може допомогти неоперабельну пухлину зробити операбельною (70% випадків дають позитивний ефект за такого підходу). Застосування після операції зменшує можливість рецидивів. Це саме можна сказати і про хіміотерапію - використання комбінованого методу найбільш ефективно.

Прогноз на 5-річну виживаність при саркомах має дуже низький відсоток через їх підвищену агресивність. Багато залежить від стадії, виду пухлини, віку хворого та загального статусу організму.

Найгірший прогноз має синовіальна саркома, виживання при даному захворюванні становить трохи більше 35 %. Інші пухлини при ранній діагностиці, успішності операції та адекватного періоду відновлення мають більше можливості на 5-річне виживання.