Синдром гіпоперфузії. Синдром гіперперфузії головного мозку, що це таке. Порушення венозного кровообігу голови: причини, ознаки, прояви, усунення

Найбільш серйозний наслідок такого ускладнення - різке підвищення мозкового кровотоку з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії, набряку та розриву капілярів мозку. При цьому можливий розвиток односторонніх оторів, ринореїв, набряків особи, петехій, набряків кон'юнктиви.

Якщо гіперперфузія мозку вчасно не виявлено і не розпочато активну терапію внутрішньочерепної гіпертензії, то це ускладнення може призвести хворого до смерті (Оркін Ф. К., 1985).

Гіпоперфузія головного мозку

Зменшення перфузійного тиску рівня нижче порога ауторегуляції (близько 50 мм рт. ст.) асоціюється з низьким мозковим кровотоком. Гіпоперфузія відіграє важливу роль не тільки у розвитку фатальної дифузної енцефалопатії, основу якої складають переважно некротичні процеси в головному мозку, а й у формуванні різних редукованих форм енцефалопатії.

Клінічно вона виявляється від розвитку невиражених післяопераційних розладів у центральній та периферичній нервових системах у вигляді зміни поведінки, інтелектуальної дисфункції, епілептичних нападів, офтальмологічних та інших розладів, до глобального церебрального пошкодження з персистуючим вегетативним станом, неокортикальною смертю P. J., 1993).

Визначення поняття "гостра ішемія" переглянуто.

Раніше гострою ішемією вважали лише погіршення доставки до органу артеріальної крові за збереження венозного відтоку з органу.

доставки в тканину кисню,
доставки в тканину субстратів окиснення,
видалення із тканини продуктів тканинного метаболізму.

Лише порушення всіх процесів обумовлює важкий симптомокомплекс, що призводить до різкого пошкодження морфофункціональних елементів органу, крайнім ступенем якого є їхня загибель.

Стан гіпоперфузії мозку може бути пов'язаний з емболическими процесами.

приклад. Хвора У., 40 років, оперована з приводу ревматичної вади (рестенозу) мітрального клапана, пристінкового тромбу в лівому передсерді. З технічними труднощами проведено протезування мітрального клапана дисковим протезом та видалення тромбу з лівого передсердя. Операція тривала 6 год (тривалість ЕКК - 313 хв, перетискання аорти - 122 хв). Після операції хвора - на ШВЛ. У післяопераційному періоді, крім виражених ознак тотальної серцевої недостатності (АТ – 70 – 90/40 – 60 мм рт. ст., тахікардія до 140 за 1 хв, шлуночкові екстрасистоли), розвинулися ознаки постішемічної енцефалопатії (кома, періодичні тоніко-клонічні) та олігоурія. Через 4 години після операції виявлено гострий інфаркт міокарда задньобокової стінки лівого шлуночка серця. Через 25 годин після закінчення операції, незважаючи на вазопресорну та кардіостимулюючу терапію, виникла гіпотензія – до 30/0 мм рт. ст. з подальшою зупинкою серця. Реанімаційні заходи із 5-кратною дефібриляцією успіху не мали.

На розтині: головний мозок масою 1400 г, звивини сплощені, борозни згладжені, на підставі мозочка - борозна від вклинення у великий потиличний отвір. На розрізі мозкова тканина волога. У правій півкулі в області підкіркових ядер — кіста розмірами 1 х 0,5 х 0,2 см із серозним вмістом. Виявлено двосторонній гідроторакс (ліворуч – 450 мл, праворуч – 400 мл) та асцит (400 мл), виражена гіпертрофія всіх відділів серця (маса серця 480 г, товщина міокарда стінки лівого шлуночка – 1,8 см, правого – 0,5 см, шлуночковий індекс - 0,32), дилатація порожнин серця та ознаки дифузного міокардитичного кардіосклерозу. У задньобоковій стінці лівого шлуночка - гострий великий (4 х 2 х 2 см) інфаркт міокарда з геморагічним віночком (давністю близько 1 діб). Гістологічно підтверджено наявність вираженого набряку стовбура головного мозку, венозного та капілярного повнокров'я, ішемічних (аж до некротичних) ушкоджень нейронів кори великих півкуль. Фізико-хімічно - виражена гіпергідратація міокарда всіх відділів серця, скелетних м'язів, легень, печінки, таламуса та довгастого мозку. У генезі інфаркування міокарда у даної хворої крім атеросклеротичного ураження вінцевих артерій мали значення тривалі періоди оперативного втручання загалом та окремих його етапів.

1йпоперфузія головного мозку при артеріальній гтипертензії. Деякі аспекти лікувальної тактики

Козловський В.І.

доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри факультетської терапії Вітебського державного медичного університету, Білорусь

Козловский В.І. Vitebsk State Medical University, Belarus Cerebral hypoperfusion в arterial hypertension.

Деякі аспекти медичної практики

Резюме Обговорено питання порушень мікроциркуляторного русла як основної причини гіпоперфузії та ураження головного мозку, наголошено на необхідності застосування поряд з антигіпертензивною терапією препаратів, що покращують деформованість та агрегацію еритроцитів. Ефективність цього підходу підтверджена при лікуванні 554 пацієнтів з артеріальною гіпертензією ІІ ступеня. В основній групі (n=268) пацієнти отримували антигіпертензивні препарати та Кавінтон форте (30 мг на добу), у контрольній (n=286) - лише антигіпертензивні препарати. Кавінтон призначався курсами по 3 місяці із перервою 1 місяць. Через 5 років у отримували Кавінтон форте відзначалося достовірне зниження кількості інсультів і смертей. Ключові слова: гіпоперфузія головного мозку, артеріальна гіпертензія, лікування. Сумарні. Проблеми microcirculatory disorders є основним спричиненням hypoperfusion and brain lesions були розглянуті, довкола з antihypertensive therapy, drogи ускладнюють деформації і усунення ерітроцитів. Ефективність придатків була затверджена в ході 554 пацієнтів, які мають II arterial hypertension. У головній групі, 268 пацієнтів отримали антиhypertensive drogи і Cavinton forte 30 мг на день, в control group 286 пацієнтів - тільки antihypertensive drogи. Cavinton forte був appointed курси для 3 місяців з break of 1 month. Після 5 років, пацієнтів, які отримали Cavinton forte had, що значний скорочення в номері строки, літають від кому. Ключові слова: cerebral hypoperfusion, arterial hypertension, treatment.

Артеріальна гіпертензія є найчастішою та значущою причиною уражень життєво важливих органів. Розвиток інсультів, інфарктів міокарда, ураження нирок супроводжується значними соціальними втратами, пов'язаними з тимчасовою та стійкою непрацездатністю, а також з летальними наслідками.

Слід зазначити, що ураження головного мозку найчастіше пов'язані з хронічним зниженням кровопостачання, розладами мікроциркуляції, що супроводжується формуванням уражень субкортикальних структур у вигляді лакунарних інфарктів, лейкоареозу, а надалі і значної атрофії головного мозку.

Хронічна церебральна ішемія або гіпоперфузія головного мозку – це стан, що виникає у зв'язку з прогресуючою недостатністю кровопостачання головного мозку, що призводить до структурних церебральних змін та розвитку осередкових неврологічних розладів. У країнах СНД для опису патологічних розладів досі використовується термін «дисциркуляторна енцефалопатія».

Основними причинами розвитку хронічної недостатності мозкового кровообігу є артеріальна гіпертензія та атеросклероз, дрібні емболії з поверхні атеросклеротично змінених судин, фіброзованих клапанів, з дилатованих камер серця, зовнішня компресія судин, порушення серцевого ритму, аномалії судин, аномалії судин патологія, церебральний амілоїдоз, цукровий діабет, ва-скуліти, захворювання крові та артеріальна гіпотензія.

У випадках порушення мозкового кровотоку асоційовані з розладами реологічних властивостей крові, системними гемодинамічними порушеннями та мікроемболіями. У цьому випадку найбільш «уразливими» є зони головного мозку, які живляться дрібними перфорантними артеріями, зокрема глибокі підкіркові структури. Безпосередньою причиною порушення мозкового кровотоку є підвищення агрегації еритроцитів та тромбоцитів, утворення лейкоцитарно-тромбо-цитарних агрегатів, підвищення адгезії лейкоцитів до судинної стінки, зниження деформованості еритроцитів.

При артеріальній гіпертензії порушення кровотоку в дрібних судинах обумовлено не тільки зниженням числа функціонуючих капілярів, але й ушкодженням судинної стінки з десквамацією ендотеліальних клітин, формуванням мікроаневризм. Розриви мікроаневризм супроводжуються різною вираженістю мікрогеморагій, появою вільного гемоглобіну в периваскулярних зонах і призводять до формування локальної запальної реакції, так і подальшого фіброзу.

Слід зазначити, що еритроци-тарний компонент мікроциркуля-

ції найбільш значущий у формуванні гіпоперфузії головного мозку, так як стан еритроцитів в основному визначає підвищену в'язкість крові як у зв'язку з їх великою кількістю, так і у зв'язку з можливістю блокади кровотоку агрегованими еритроцитами (сладж-феномен), блокадою капілярного кровотоку при зниженні (Гнучкості). Так, для вільного проходження по капілярах (середній діаметр 5 мкм), еритроциту діаметром 7 мкм треба змінити форму і з'явитися у вигляді «кулі». Якщо еритроцит жорсткий, що трапляється досить часто при артеріальній гіпертензії, він блокує капілярний кровотік.

кальним зниженням продукції оксиду азоту, гострим підвищенням артеріального тиску. Виявилося, що такі маркери ушкодження еритроцитів, як шизоцити крові, рівень вільного гемоглобіну у пацієнтів з артеріальною гіпертензією достовірно корелюють із підвищенням кількості інсультів та інфарктів міокарда.

Ці дані вказують на необхідність розробки нових підходів до корекції розладів мікроциркуляції у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, націлених насамперед на еритроцитарний компонент, на попередження та зниження агрегації, підвищення деформованості еритроцитів, а також зниження їх ушкодження в судинному руслі.

Антигіпертензивна терапія пацієнтів з артеріальною гіпертензією є одним із переконливо доведених факторів зниження інсультів та інфарктів (табл. 1). Однак одного зниження артеріального тиску для зменшення ризику розвитку ушкоджень головного мозку недостатньо, необхідний комплексний підхід з корекцією наявних факторів ризику, лікуванням супутніх захворювань, корекцією дисліпопротеїнемії, при необхідності прийомом антикоагулянтів. При тяжких поразках судинної

1рупа препаратів Препарати вибору

Діуретики гідрохлортіазид 12,5-50 мг хлорталідон 12,5-25 мг індапамід 1,25-2,5 мг триамтерен 100 мг спіронолактон 25-50 мг амілорид 5-10 мг триамтерен 100 мг -40 мг

Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II Інгібітори АПФ: лізиноприл, беназеприл, фосино-прил, квінаприл 10-40 мг раміприл 5-10 мг трандолаприл 2-8 мг валсартан 80-320 мг олмесартан 20-40 мг телмісартан 20-80 мг

Бета-блокатори Метопрололу сукцинат 50-100 мг та тартрат 50-100 мг двічі на добу небіволол 5-10 мг пропранолол 40-120 мг двічі на добу карведилол 6,25-25 мг двічі на добу бісопролол 5-10 мг0 двічі на добу

Блокатори кальцієвих каналів Дигідропіридин: амлодипін 5-10 мг ніфедипін ER 30-90 мг Не дигідропіридин: дилтіазем ER 180-360 мг верапаміл 80-120 мг 3 рази на добу або верапаміл ER 240-480

Вазодилататори гідралазин 25-100 мг двічі на добу міноксидил 5-10 мг теразосин 1-5 мг доксасосин 1-4 мг перед сном

Центрально діючі препарати клонідин 0,1-0,2 мг двічі на добу метилдопу 250-500 мг двічі на добу гуанфацин 1-3 мг

системи головного мозку та брахіоцефальних судин необхідні реконструктивні оперативні методи лікування (табл. 2).

Таблиця 2. Основні підходи до запобігання ураженням церебрального кровотоку у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Корекція факторів ризику

Антигіпертензивні засоби

Поліпшення церебральної циркуляції

Усунення неврологічних та психопатологічних синдромів

Антитромботична терапія

Нейропротективна терапія

Корекція дисліпопротеїнемії

Реконструктивні операції у великих артеріях

клінічних досліджень, про те, що відомо, а що - немає про порогові та цільові рівні артеріального тиску та про стратегії медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії. Однак вони не повинні замінювати клінічну оцінку ситуації, а рішення про тактику лікування повинні прийматися індивідуально для кожного пацієнта, враховуючи

його клінічні характеристики та супутні обставини» ^С8, Розділ «Обмеження документа»).

Так які існують можливості, щоб попередити ураження підкіркових структур головного мозку, що живляться перфорантними дрібними судинами? Наявні дані в літературі представлені в таблиці 3. Перш за все, при виразній симптоматиці гіпоперфузії головного мозку не слід застосовувати препарати, що знижують церебральний кровотік, що провокують виражені ортостатичні реакції, особливо ортостатичну гіпотензію, не призначати лікарські засоби, що викликають синдром обкрадання .

У виборі додаткового препарату в комплексі з антигіпертензивними препаратами для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією та гіпоперфузією головного

мозку раціонально врахувати його вплив як на основні клінічні синдроми, так і на ефективність впливу на реологічні властивості крові та зниження ушкоджень ендотелію, а також еритроцитів. У короткому вигляді ці положення сформульовані та представлені в таблиці 4.

Переконливо доведено, що погіршення реологічних властивостей крові визначається переважно еритроцитарним компонентом, насамперед агрегацією та деформованістю еритроцитів. Тому необхідний вибір препаратів максимально ефективних щодо цього компонента мікроциркуляції.

Таблиця 3. Як уникнути поразки підкіркових структур мозку?

Чи не знижувати артеріальний тиск надмірно. Так, у Л1МС-8 у пацієнтів з артеріальною гіпертензією віком від 60 років цільовий артеріальний тиск рекомендовано менше 150/90 мм рт. ст., раніше було 140/90 мм рт. ст.

Не застосовувати потужні вазодилататори короткої дії, що провокують синдром обкрадання.

При значному ураженні субкортикальних структур не застосовувати препарати, які знижують серцевий викид.

Контролювати ортостатичні реакції

Таблиця 4. Властивості, якими повинен мати препарат для запобігання ураженням головного мозку при артеріальній гіпертензії

Достовірно знижувати прояви гіпоперфузії головного мозку – покращувати когнітивні розлади, знижувати рухові порушення.

Знижувати пошкодження ендотелію, гіпертрофію гладкої мускулатури судин та запальні процеси в них

Знижувати ефекти гіпоксії, що пошкоджують.

Поліпшувати кровотік у дрібних церебральних судинах за рахунок:

збільшення кількості функціонуючих капілярів;

Поліпшення реологічних властивостей еритроцитів: зниження їх агрегації (сладж) та підвищення деформованості;

Зменшення адгезії лейкоцитів до судинної стінки (нейтрофілів та моноцитів);

Відсутності як системного, і локального синдрому обкрадання;

Зниження запальної реакції у судинах

препарати також забезпечують досить значне зниження агрегації тромбоцитів, лейкоцитарно-тромбоцитарної суспензії, що пов'язано з накопиченням в клітинних елементах цАМФ.

На наш погляд, для корекції церебральної гіпоперфузії найбільш оптимальним є вибір між пенток-сифіліном та вінпоцетином (Кавінтоном), оскільки інші препарати мало впливають на агрегацію еритроцитів або на їх деформованість (табл. 5).

Перевагою застосування Кавінтона є вибірковість на церебральну гемодинаміку, відсутність синдрому обкрадання (у тому числі коронарного), наявність «регулюючого» впливу на венозний компонент церебрального кровотоку (табл. 6).

Протизапальні ефекти Кавінтона пов'язані з блокадою універсального фактора транскрипції (№-кВ), що контролює експресію ге-

нов імунної відповіді, апоптозу та клітинного циклу. Результатом є зниження продукції: фактора некрозу пухлин-а – TNFа, ін-терлейкіну – макрофагального запального протеїну-2 – М1Р-

2, моноцитарного хемоаттрактантного протеїну-1 - МСР-1, судинних молекул адгезії-1 - VCAM-1, факторів, що зумовлюють розвиток запального процесу в судинній стінці.

Таблиця 5. Вибір препарату, що активно впливає на деякі показники мікроциркуляції

цефалопатією. Так, дослідження КАЛІПСО включало 4865 пацієнтів, Кавінтон застосовувався на початковому етапі внутрішньовенно крапельно до 50 мг на добу, потім внутрішньо по 30 мг на добу протягом 97 днів. Отримано суттєві зміни кліні-

В експерименті на тварин отримані переконливі морфологічні докази зниження ремоделювання гладкої мускулатури при тривалому застосуванні вінпоцетину, зменшення пошкодження у зв'язку з перев'язкою каротидної вени у мишей.

У Російській Федерації проведено цілий ряд досить великих досліджень, що доводять ефективність Кавінтона в осіб з артеріальною гіпертензією та дисциркуляторної ен-

чеської картини: зниження головного болю - у 82% пацієнтів, несистемного запаморочення - у 75%, шуму у вухах - 46%, поліпшення пам'яті - у 41%, ходи - у 52%, настрої - у 68%.

У дослідженні СОКОЛ оцінювали ефективність застосування

Таблиця 6. Порівняння ефектів вінпоцетину та пентоксифіліну

Показник Вінпо-цетин Пентокси-філін

Інгібітор фосфодіестерази

Підвищення деформованості еритроцитів.

Системний ефект - +

Коронарне обкрадання - +

Виборча дія на мікросудини головного мозку.

Поліпшення венозного кровотоку судин головного мозку.

Блокада фактора ^-кВ та зниження транскрипції прозапальних генів ++ -

Препарат Деформованість еритроцитів Агрегація тромбоцитів Адгезія лейкоцитів Тонус дрібних судин Купірування запальної реакції в мікросудинах

Аспірин – ++ + – +?

Цинарізін + + + +++?

Пентокси-філін ++ + + ++ ?

Ксантинолу нікотинат + + + ++?

Вінпоцетин +++ ++ + ++ ++

Вінпоцетин пригнічує вираженість запальної реакції шляхом пригнічення активності NF-kB, незалежно від ефектів на ФДЕ-1.

У в м о I е с Дні я ■ ш л [ її н н і і я

Примітка: ICAM-1 - внутрішньоклітинні молекули адгезії-1, IL - інтер-лейкін, LPS - ліпополісахариди, MEKK1 - кіназа мітогенактивованої протеїнкінази/регульована позаклітинними сигналами кіназа кінази 1, МСР-1 - моноцитарний хемо фактор транскрипції, універсальний фактор транскрипції, що контролює експресію генів імунної відповіді, апоптозу та клітинного циклу, TNFa – фактор некрозу пухлин a, VCAM-1 – судинні клітинні молекули адгезії-1.

Таблиця 7. Характеристика основної та контрольної груп

Показник Основна група (n=268) Контрольна група (n=286)

Чоловіки 112 131

Жінки 156 155

Середній вік років 53,4±8,6 54,5±7,2

Середнє АТ, мм рт. ст. на початку спостереження 142,1±12,3 140,9±9,6

наприкінці спостереження 137,3±8,7 135,6±7,7

Прийняті препарати

Лізиноприл 136 145

Гіпотіазид 26 28

Периндоприл 37 44

Еналаприл 59 68

Індапамід 57 63

Метопролол 43 49

Бісопролол 56 62

Леркамен 17 18

Амлодипін 21 26

Кавінтону у пацієнтів з артері-ішемічний інсульт. Основною гіпертензією, що перенесли група включала 344 (52%) пацієнтів.

та, Кавінтон призначався на 5-14-й день від початку інсульту. У групі порівняння було 317 (48%) осіб. Тривалість спостереження – 102111 днів. В результаті зазначено, що у пацієнтів після ішемічного інсульту Кавінтон зменшує рухові та чутливі розлади у 2,3 рази, мовні розлади – у 2,6 раза, більш ніж у 2 рази знижує скарги на порушення пам'яті, у 3 рази – на порушення. уваги та забезпечує достовірно більшу незалежність у повсякденному житті.

Раніше були опубліковані результати комплексної терапії пацієнтів з артеріальною гіпертензією II ступеня короткодіючими препаратами (адельфан, каптоприл, ніфедипін) та Кавінтоном, проведеної в 1980-1990 роках. Тоді на тлі 5-річної терапії було отримано зниження кількості гострих порушень церебрального кровотоку та летальних наслідків. Поява пролонгованих нових антигіпер-тензивних засобів знову зажадала відповісти на питання, чи може Кавінтон бути настільки ж успішним на тлі сучасної антигіпер-тензивної терапії.

Було обстежено 554 пацієнти з артеріальною гіпертензією ІІ ступеня, ризик 2-3. Усі вони поділялися на основну та контрольну групи (табл. 7), порівняні з ген-

дерного складу, середнього віку та антигіпертензивної терапії (р>0,05). В основній групі пацієнти отримували антигіпертензивні препарати та Кавінтон форте в дозі 30 мг на добу, а в контрольній - лише антигіпертензивні препарати. Кавінтон призначався курсами по 3 місяці із перервою 1 місяць. Тривалість спостереження – 5 років. Результати лікування оцінювали за кількістю інсультів, інфарктів міокарда, летальними наслідками, кількістю госпіталізацій, пов'язаних із серцево-судинною патологією (табл. 8).

В результаті визначено, що у пацієнтів, які отримували Кавінтон форте, відзначається достовірне зниження інсультів, летальних наслідків. Було достовірно менше осіб, які потребують госпіталізації у зв'язку з серцево-судинною патологією. Крім цього, відзначалася досить чітка тенденція у зниженні числа інфарктів міокарда. В основній групі відзначалося високо достовірне зниження сумарного числа несприятливих подій (інсультів, інфарктів міокарда, летальних наслідків) на 38,2% (р<0,001).

Отримані дані підтверджують ефективність застосування Кавінтону форте в комплексі з сучасною антигіпертензивною те-

Показник Основна група (n=268) Контрольна група (n=286) Р

Інсульти 12 27 0,033

Летальні наслідки 5 16 0,043

Інфаркти міокарда* 4 12 0,11

Госпіталізації у зв'язку із серцево-судинною патологією 31 89 0,002

Примітка: * - недостовірна відмінність показників.

Таблиця 8. Результати 5-річного спостереження

рапією. Причому, насамперед досягається зниження кількості інсультів та летальних подій. Не можна виключити, що поліпшення реологічних властивостей, насамперед еритроцитів, когнітивних та рухових функцій, нормалізація церебрального кровотоку є своєрідними системними ефектами дії Кавінтона, що проявляється зниженням уражень серцево-судинної системи, сумарного числа несприятливих подій, а також необхідності госпіталізації.

Можливо, отримані результати пов'язані і з більш вираженими ефектами антигіпертензивних препаратів, проте це менш ймовірно, оскільки середній артеріальний тиск, як на початку, так і наприкінці лікування, достовірно не відрізнявся.

З урахуванням виявлених нових ефектів, пов'язаних зі зниженням запальної реакції та пошкодження ендотелію, а також гіпертрофії гладкої мускулатури судини

Стій стінки, має бути по-новому поглянути на роль Кавінтона в комплексній терапії низки патологічних станів, перш за все асоційованих з судинною патологією головного мозку.

Висновок

В останні роки з'явилися нові дані про ефекти Кавінтона, що інакше дозволило поглянути на лікування та профілактику низки патологічних станів, що супроводжуються гіпоперфузією головного мозку та, насамперед, артеріальної гіпертензії.

Включення Кавінтона курсами по 3 місяці до комплексу стандартної антигіпертензивної терапії протягом 5 років забезпечує достовірне зниження частоти розвитку інсультів та летальних наслідків.

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Cai Y, Knight WIE, Guo S., та ін. // J. Pharmacol. Exp. – 2012. – Vol.343 (2). – P.479-488.

2. Cai Y, Li J.-D., Yan C.// Biochem. Biophysical Res. Com. – 2013. – Vol.434 (3). – P.439-444.

3. Cai Y, Miller CL, Nagel DJ, et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. – 2011. – Vol.31 (3). - P.616-

4. Coull BM, Williams LS, Goldstein LB, et al. // Stroke. – 2002. – Vol.33. – P. 1934.

5. Dirnagl U, Ladecola C, Moskowtz M.A. // Trends Neurosci. – 1999. – Vol.22. – P.391-397.

6. Horvath B, Marton Z, Halmosi R, та ін. // Clin. Neuropharmacol. – 2002. – Vol.25, N1. - P.37-42.

7. James P.A., Ortiz E, et al. // JAMA. – 2014. -Vol.311, N5. – Р.507-520.

8. Jeon K.-l, Xu X, Aizawa T, et al. // Proc. Natl. Acad. SCI. США. – 2010. – Vol.107, N21. – P.9795-9800.

9. Medina A.E. // Proc. Natl. Acad. SCI. США. -2010. - Vol.107, N22. – P.9921-9922.

10. Wang H, Zhang K, Zhao L, та ін. // Neurosci. Lett. – 2014. – Vol.566. – P.247-251.

11. Акуленок А.В. Диференційоване застосування антигіпертензивних засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією ІІ ступеня з урахуванням ушкодження ендотелію та еритроцитів: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Гродно, 2016.

12. Атрощенко І.Є. Особливості впливу Ка-вінтона на стан мозкової гемодинаміки у хворих на артеріальну гіпертензію. Тези доповідей Х з'їзду терапевтів Білорусі. -Мінськ, 2001. – С.11.

13. Боломат Н.В. Рентгенендоваскулярні методи діагностики та лікування цереброваску-лярної патології: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. – М., 2014. – 271 с.

14. Дамулін І.В., Парфьонов В.А., Скоромець А.А., Яхно Н.М. Хвороби нервової системи/За редакцією Н.М. Яхно, Д.Р. Штульман. – М., 2003. – Т.1. – С.231-302.

15. Діагностика, лікування та профілактика артеріальної гіпертензії: Нац. Рекомендації / Мрочок А.Г. та ін. – Мінськ, 2010. – 50 с.

16. Козловський В.І., Акуленок А.В. Низькоінтенсивний гемоліз при атеросклерозі та артеріальній гіпертензії. – Вітебськ, 2016. – 281 с.

17. Козловський В.І., Фісенко В.П. Кавінтон (вінпоцетин): фармакологічні ефекти, принципи дії та застосування у клінічній практиці. – Мінськ, 2014. – 140 с.

18. Танашян М.М., Домашенко М.А. // Нервові хвороби. – 2011. – №2. – С.12-14.

19. Танашян М.М, Лагода О.В. // РМЗ. – 2012. -Т.20, №29. – С.1532-1534.

20. Танашян М.М, Лагода О.В, Федін А.І. та ін// Журнал неврол. та психіатрії ім. С.С.Корсакова. – 2007. – Т.107, №10. – С.41-43.

21. Танашян М.М, Максимова М.М, Домашенко М.А. // РМЗ. – 2011. – №30. – С.1854-1856.

22. Чуканова Є.І. // Якісна клінічна практика. – 2001. – №1. – С.72-75.

23. Чуканова Є.І. // Журн. неврол. та психіатрії. -2010. - №12. – С.49-52.

Увага! Стаття адресована лікарям-фахівцям

Козловский В.І.

Vitebsk State Medical University, Belarus

Cerebral hypoperfusion в arterial hypertension.

Деякі аспекти медичної практики

Резюме Обговорено питання порушень мікроциркуляторного русла як основної причини гіпоперфузії та ураження головного мозку, наголошено на необхідності застосування поряд з антигіпертензивною терапією препаратів, що покращують деформованість та агрегацію еритроцитів. Ефективність цього підходу підтверджена при лікуванні 554 пацієнтів з артеріальною гіпертензією ІІ ступеня. В основній групі (n=268) пацієнти отримували антигіпертензивні препарати та Кавінтон форте (30 мг на добу), у контрольній (n=286) - лише антигіпертензивні препарати. Кавінтон призначався курсами по 3 місяці із перервою 1 місяць. Через 5 років у отримували Кавінтон форте відзначалося достовірне зниження кількості інсультів і смертей.

Ключові слова: гіпоперфузія мозку, артеріальна гіпертензія, лікування.

Медичні новини. – 2017. – №11. - З. 24-28.

Сумарні. Проблеми microcirculatory disorders є основним спричиненням hypoperfusion and brain lesions були розглянуті, довколишні з антиhypertensive therapy, drogи ускладнюють деформативність і усунення ерітроцитів. Ефективність придатків була затверджена в дослідженні 554 пацієнтів з ступенем II arterial hypertension. У головній групі, 268 пацієнтів отримали антиhypertensive drogи і Cavinton forte 30 мг на день, в control group 286 пацієнтів - тільки antihypertensive drogи. Cavinton forte був appointed курси для 3 місяців з break of 1 month. Після 5 років, пацієнтів, які отримали Cavinton forte had, що значний скорочення в номері строки, літають від кому.

Keywords: cerebral hypoperfusion, arterial hypertension, treatment.

Медіцинські новини. – 2017. – N11. – P. 24-28.

Артеріальна гіпертензія є найбільш її частою та значущою причиною поразок життєво важливих органів. Розвиток інсультів, інфарктів міокарда, ураження нирок супроводжується значними соціальними втратами, пов'язаними з тимчасовою та стійкою непрацездатністю, а також з летальними наслідками.

Слід зазначити, що ураження головного мозку найбільше часто пов'язані з хронічним зниженням кровопостачання, розладами мікроциркуляції, що супроводжується формуванням уражень субкортикальних структур у вигляді лакунарних інфарктів, лейкоареозу, а надалі і значної атрофії головного мозку.

Основними причинами розвитку хронічної недостатності мозкового кровообігу є артеріальна гіпертензія та атеросклероз, дрібні емболії з поверхні атеросклеротично змінених судин, фіброзованих клапанів, з дилатованих камер серця, зовнішня компресія судин, порушення серцевого ритму, аномалії судин, спадковий веноз діабет, васкуліти, захворювання крові та артеріальна гіпотензія.

При ультразвукових методах дослідження брахіоцефальних судин, ангіографії судин головного мозку гемодинамічно значущі стенози виявляють лише у 20-30% пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт. За інших випадках порушення мозкового кровотоку асоційовані з розладами реологічних властивостей крові, системними гемодинамическими порушеннями і микроэмболиями. У цьому випадку найбільш «уразливими» є зони головного мозку, які живляться дрібними перфорантними артеріями, зокрема глибокі структури підкорку. Н Безпосередньою причиною порушення мозкового кровотоку є підвищення агрегації еритроцитів та тромбоцитів, утворення лейкоцитарно-тромбоцитарних агрегатів, підвищення адгезії лейкоцитів до судинної стінки, зниження деформованості еритроцитів.

При артеріальній гіпертензії порушення кровотоку в дрібних судинах обумовлено не лише зниженням кількості функціонуючих капілярів, а й ушкодженням судинної стінки з десквамацією ендотеліальних клітин, формуванням мікроаневризм. Розриви мікроаневризм супроводжуються різною вираженістю мікрогеморагій, появою вільного гемоглобіну в периваскулярних зонах і призводять до формування локальної запальної реакції, так і подальшого фіброзу.

Слід зазначити, що еритроцитарний компонент мікроциркуляції найбільш значущий у формуванні гіпоперфузії головного мозку, оскільки стан еритроцитів в основному визначає підвищену в'язкість крові як у зв'язку з їх великою кількістю, так і у зв'язку з можливістю блокади кровотоку агрегованими еритроцитами (сладж-феномен), капілярного кровотоку при зниженні їхньої деформованості (гнучкості). Так, для я вільного проходження по капілярах (середній діаметр 5 мкм), еритроциту діаметром 7 мкм треба змінити форму і постати у вигляді «кулі». Якщо еритроцит жорсткий, що трапляється досить часто при артеріальній гіпертензії, він блокує капілярний кровотік.

У попередніх дослідженнях визначено, що з розладах мікроциркуляції відбувається як пошкодження ендотелію, а й еритроцитів . Це обумовлено не тільки утворенням ниток фібрину в судинному руслі та «розсіченні» ними еритроцитів у потоці, а й у зв'язку з руйнуванням їх агрегатів еритроцитів, пошкодження жорстких еритроцитів у турбулентному кровотоку. Внутрішньосудинний гемоліз та вихід вмісту еритроциту в судинне русло асоційований зі значним підвищенням агрегації як тромбоцитів, так і еритроцитів, підвищенням активності перекисного окиснення ліпідів, локальним зниженням продукції оксиду азоту, гострим підвищенням артеріального тиску. Виявилося, що такі маркери ушкодження еритроцитів, як шизоцити крові, рівень вільного гемоглобіну у пацієнтів з артеріальною гіпертензією достовірно корелюють із підвищенням кількості інсультів та інфарктів міокарда.

Таблиця 1. Препарати, рекомендовані для первинного вибору лікування ( JNC -8)

Група препаратів	Препарати вибору
Діуретики	гідрохлортіазид 12,5-50 мг хлорталідон 12,5-25 мг індапамід 1,25-2,5 мг тріамтерен 100 мг спіронолактон 25-50 мг амілорид 5-10 мг тріамтерен 100 мг фуросемід 20-80 мг двічі на добу торасемід 10-40 мг
Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.	Інгібітори АПФ: лізиноприл, беназеприл, фосиноприл, квінаприл 10-40 мг, раміприл 5-10 мг; трандолаприл 2-8 мг Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ: лозартан 50-100 мг кандесартан 8-32 мг валсартан 80-320 мг олмесартан 20-40 мг телмісартан 20-80 мг
Бета-блокатори	Метопрололу сукцинат 50-100 мг та тартрат 50-100 мг двічі на добу небіволол 5-10 мг пропранолол 40-120 мг двічі на добу карведилол 6,25-25 мг двічі на добу бісопролол 5-10 мг лабеталол 100-300 мг двічі на добу
Блокатори кальцієвих каналів	Дигідропіридини: амлодипін 5-10 мг ніфедипін ER 30-90 мг Чи не дигідропіридини: дилтіазем ER 180-360 мг верапаміл 80-120 мг 3 рази на добу або верапаміл ER 240-480 мг
Вазодилататори	гідралазин 25-100 мг двічі на добу міноксидил 5-10 мг, теразосин 1-5 мг, доксасосин 1-4 мг перед сном
Центрально діючі препарати	клонідин 0,1-0,2 мг двічі на добу метилдопа 250-500 мг двічі на добу гуанфацин 1-3 мг

Антигіпертензивна терапія пацієнтів з артеріальною гіпертензією є одним із переконливо доведених факторів зниження інсультів та інфарктів (табл. 1). Однак одного зниження артеріального тиску для зменшення ризику ушкоджень головного мозку недостатньо, необхідний комплексний підхід з корекцією наявних факторів ризику, лікуванням супутніх захворювань, корекцією дисліпопротеїнемії, при необхідності прийомом антикоагулянтів. При тяжких ураженнях судинної системи головного мозку та брахіоцефальних судин необхідні реконструктивні оперативні методи лікування (табл. 2).

Слід зазначити, що ядром клінічної картини гіпоперфузії головного мозку та її характерною рисою є: рухові, когнітивні та психічні порушення. Однак препарати, які активно знижують артеріальний тиск, не виключають патологічної симптоматики енцефалопатії, часто зменшують церебральний кровотік або викликають синдроми обкради.вання. Все це суттєво ускладнює індивідуальний вибір медикаментозної терапії у пацієнтів із артеріальною гіпертензією. Цей факт особливо виділила група експертів у національних рекомендаціях з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії в США ( JNC 8). «… Рекомендації, розглянуті в цьому посібнику, надають клініцистам аналіз відомостей, що базуються на результатах рандомізованих клінічних досліджень, про те, що відомо, а що – немає про порогові та цільові рівні артеріального тиску та про стратегії медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії . Однак вони не повинні замінювати клінічну оцінку ситуації, а рішення про тактику лікування повинні прийматися індивідуально для кожного пацієнта, враховуючи його клінічні характеристики та супутні обставини» ( JNC 8, Розділ «Обмеження документа»).

То які існують можливості, щоб запобігти поразкам підкіркових структур головного мозку, які живляться перфорантними дрібними судинами?Наявні дані в літературі представлені в таблиці 3. Насамперед, при виразній симптоматиці гіпоперфузії головного мозку не слід застосовувати препарати, що знижують церебральний кровотік, що провокують виражені ортостатичні реакції, особливо ортостатичну гіпотензію, не призначати лікарських засобів.ні засоби, що викликають синдром обкрадання.

Таблиця 3. Як уникнути ураження підкіркових структур головного мозку?

У виборі додаткового препарату в комплексі з антигіпертензивними препаратами ратами для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією та гіпоперфузією головного мозку раціонально врахувати його вплив як на основні клінічні синдроми, так і на ефективність впливу на реологічні властивості крові та зниження пошкоджень ендотелію, а також еритроцитів. У короткому вигляді ці положення сформульовані та представлені в таблиці 4.

·? Достовірно знижувати прояви гіпоперфузії головного мозку – покращувати когнітивні розлади, знижувати рухові порушення

·? Знижувати пошкодження ендотелію, гіпертрофію гладкої мускулатури судин та запальні процеси в них

·? Знижувати ушкоджувальні ефекти гіпоксії

·? Покращувати кровотік у дрібних церебральних судинах за рахунок:

збільшення кількості функціонуючих капілярів;

Зменшення адгезії лейкоцитів до судинної стінки (нейтрофілів та моноцитів);

Відсутності як системного, і локального синдрому обкрадання;

Зниження запальної реакції у судинах

Переконливо доведено, що погіршення реологічних властивостей крові визначається переважно еритроцитарним компонентом, насамперед агрегацією та деформованістю еритроцитів. Тому необхідний вибір препаратів, максимально ефективних щодо цього компонента мікроциркуляції.

Виразне зниження агрегації еритроцитів та підвищення їхньої деформованості, поліпшення реологічних властивостей крові відзначається при лікуванні інгібіторами фосфодіестерази, такими як пентоксифілін та вінпоцетин (Кавінтон). Ці препарати також забезпечують досить значне зниження агрегації тромбоцитів, лейкоцитарно-тромбоцитарної суспензії, що пов'язане з накопиченням клітинних елементів цАМФ.

На наш погляд, для корекції церебральної гіпоперфузії найбільш оптимальним є вибір між пентоксифіліном та вінпоцетином (Кавінтоном), оскільки інші препарати мало впливають на агрегацію еритроцитів або на їх деформованість (табл. 5).

Таблиця 5. Вибір препарату, що активно впливає на деякі показники мікроциркуляції

Препарат	Деформованість еритроцитів	Агрегація тромбоцитів	Адгезія лейкоцитів	Тонус дрібних судин	Купірування запальної реакції у мікросудинах

Циннарізін
Пентоксифілін
Ксантинола нікотинат
Вінпоцетин

Таблиця 6. Порівняння ефектів вінпоцетину та пентоксифіліну

Показник	Вінпо- цетин	Пентоксифілін
Інгібітор фосфодіестерази
Підвищення деформованості еритроцитів
Системний ефект
Коронарне обкрадання
Виборча дія на мікросудини головного мозку
Поліпшення венозного кровотоку судин головного мозку
Блокада фактора NF -kB та зниження транскрипції прозапальних генів

Протизапальні ефекти Кавінтону пов'язані з блокадою універсального фактора транскрипції (NF-кB), що контролює експресію генів імунної відповіді, апоптозу та клітинного циклу Результатом є зниження продукції: фактора некрозу пухлин; TNF? , інтерлейкіну - IL,макрофагального запального протеїну-2 - MIP -2, моноцитарного хемоаттрактантного протеїну-1 - M СР-1, з судинних молекул адгезії-1 - VCAM -1, факторів, що зумовлюють розвиток запального процесу в судинній стінці.

В експерименті на тваринах отримані переконливі морфологічні докази зниження ремоделювання гла дкої мускулатури при тривалому застосуванні вінпоцетину, зменшення пошкодження у зв'язку з перев'язкою каротидної вени у мишей.

У Російській Федерації проведено низку досить великих досліджень, що доводять ефективність Кавінтона в осіб з артеріальною гіпертензією та дисциркуляторною енцефалопатією. Так, дослідження КАЛІПСО включало 4865 пацієнтів, Кавінтон застосовувався на початковому етапі внутрішньовенно крапельно до 50 мг на добу, потім внутрішньо по 30 мг на добу протягом 97 днів. Отримано суттєві зміни клінічної картини: зниження головного болю – у 82% пацієнтів, несистемного запаморочення – у 75%, шуму у вухах – 46%, покращення пам'яті – у 41%, ходи – у 52%, настрої – у 68%.

У дослідженні СОКОЛ оцінювали ефективність застосування Кавінтону у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які перенесли ішемічний інсульт. Основна група включала 344 (52%) пацієнта, Кавінтон призначався на 5-14 день від початку інсульту. У групі порівняння було 317 (48%) осіб. Тривалість спостереження – 102-111 днів. В результаті зазначено, що у пацієнтів після ішемічного інсульту Кавінтон зменшує рухові та чутливі розлади у 2,3 рази, мовні розлади – у 2,6 раза, більш ніж у 2 рази знижує скарги на порушення пам'яті, у 3 рази – на порушення уваги та забезпечує достовірно більшу незалежність у повсякденному житті.

Раніше було опубліковано результати комплексної терапії пацієнтів з артеріальною гіпертензією. II ступеня короткодіючими препаратами (адельфан, каптоприл, ніфедипін) та Кавінтоном, проведеної у 1980-1990 роках. Тоді на тлі 5-річної терапії було отримано зниження кількості гострих порушень церебрального кровотоку та летальних наслідків. Поява пролонгованих нових антигіпертензивних засобів знову зажадала відповісти на питання, чи може Кавінтон бути настільки ж успішним на тлі сучасної антигіпертензивної терапії.

Таблиця 7. Характеристика основної та контрольної груп

Показник		Основна група (n=268)	Контрольна група (n=286)


Середній вік, років
Середнє АТ, мм рт. ст.	на початку спостереження
	наприкінці спостереження
Прийняті препарати
Лізіноприл
Гіпотіазид
Периндоприл
Еналаприл
Індапамід
Метопролол
Бісопролол
Леркамен
Амлодипін

Було обстежено 554 пацієнти з артеріальною гіпертензією. II ступеня, ризик 2-3. Усі вони поділялися на основну та контрольну групи (табл. 7), порівняні за гендерним складом, середнім віком та антигіпертензивною терапією (р>). 0,05) . В основній групі пацієнти отримували антигіпертензивні препарати та Кавінтон форте у дозі 30 мг на добу, а в контрольній – лише антигіпертензивні препарати. Кавінтон призначався курсами по 3 місяці із перервою 1 місяць. Тривалість спостереження – 5 років. Результати лікування оцінювали за кількістю інсультів, інфарктів міокарда, летальними наслідками, кількістю госпіталізацій, пов'язаних із серцево-судинною патологією (табл. 8).

Таблиця 8 Результати 5-річного спостереження

Показник	Основна група (n=268)	Контрольна група (n=286)
Інсульти
Летальні наслідки
Інфаркти міокарда*
Госпіталізації у зв'язку із серцево-судинною патологією

Примітка: * - недостовірне відмінність показників.

Отримані дані підтверджують ефективність застосування Кавінтону форте у комплексі із сучасною антигіпертензивною терапією. Причому, насамперед досягається зниження кількості інсультів та летальних подій. Не можна виключити, що поліпшення реологічних властивостей, насамперед еритроцитів, когнітивних та рухових функцій, нормалізація церебрального кровотоку є своєрідними системними ефектами дії Кавінтона, що проявляється зниженням уражень серцево-судинної системи, сумарного числа несприятливих подій, а також необхідності госпіталізації.

З урахуванням виявлених нових ефектів, пов'язаних зі зниженням запальної реакції та пошкодження ендотелію, а також гіпертрофії гладкої мускулатури судинної стінки, потрібно по-новому поглянути на роль Кавінтона в комплексній терапії низки патологічних станів, насамперед асоційованих із судинною патологією головного мозку.

Висновок

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Cai Y ., Knight W . E ., Guo S ., et al. //J. Pharmacol. Exp. – 2012. – Vol.343 (2). – P.479-488.

2. Cai Y., Li J.-D., Yan C./ / Biochem. Biophysical Res. Com. – 2013. – Vol.434 (3). – P.439-444.

3. Cai Y., Miller C.L., Nagel D.J.,та ін. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. – 2011. – Vol.31 (3). – P.616-623.

4. Coull B.M., Williams L.S., Goldstein L.B.,та ін. // Stroke. – 2002. –Vol.33. - P.1934.

5. Dirnagl U., Iadecola C., Moskowitz M.A.// Trends Neurosci. - 1999. - Vol.22. - P.391-397.

6. Horvath B., Marton Z., Halmosi R.,та ін. // Clin. Neuropharmacol. – 2002. – Vol.25, N1. - P.37-42.

7. James P.A., Ortiz E.,та ін. // JAMA. – 2014. – Vol.311, N5. – Р.507-520.

8. Jeon K.-l., Xu X., Aizawa T.,та ін. // Proc. Natl. Acad. SCI. США. – 2010. – Vol.107, N21. – P.9795-9800.

9. Medina A.E.// Proc. Natl. Acad. SCI. США. – 2010. – Vol.107, N22. – P.9921-9922.

10. Wang H., Zhang K., Zhao L.,та ін. // Neurosci. Lett. – 2014. – Vol.566. – P.247-251.

11. Акуленок А.В.Диференційоване застосування антигіпертензивних засобів у пацієнтів із артеріальною гіпертензієюІІ ступеня з урахуванням ушкодження ендотелію та еритроцитів: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Гродно, 2016.

12. Атрощенко І.Є.Особливості впливу Кавінтона на стан мозкової гемодинаміки у хворих на артеріальну гіпертензію. Тези доповідей Х з'їзду терапевтів Білорусі. – Мінськ, 2001. – С.11.

13. Боломат Н.В.Рентгенендоваскулярні методи діагностики та лікування цереброваскулярної патології: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2014. – 271 с.

14. Дамулін І.В., Парфьонов В.А., Скоромець А.А., Яхно Н.М.Хвороби нервової системи/За редакцією Н.М. Яхно, Д.Р. Штульман. – М., 2003. – Т.1. – С.231-302.

16. Козловський В.І., Акуленок А.В.Низькоінтенсивний гемоліз при атеросклерозі та артеріальній гіпертензії. – Вітебськ, 2016. – 281 с.

17. Козловський В.І., Фісенко В.П.Кавінтон (вінпоцетин): фармакологічні ефекти, принципи дії та застосування у клінічній практиці. – Мінськ, 2014. – 140 с.

18. Танашян М.М., Домашенко М.А.// Нервові хвороби. – 2011. – №2. – С.12-14.

19. Танашян М.М., Лагода О.В.// РМЗ. – 2012. – Т.20, №29. – С.1532-1534.

20. Танашян М.М., Лагода О.В., Федін А.І.та ін// Журнал неврол. та психіатрії ім. С.С.Корсакова. – 2007. – Т.107, №10. – С.41-43.

21. Танашян М.М., Максимова М.М., Домашенко М.А.// РМЗ. – 2011. – №30. – С.1854-1856.

22. Чуканова О.І.// Якісна клінічна практика. – 2001. – №1. – С.72-75.

23. Чуканова О.І.// Журн. неврол. та психіатрії. – 2010. – №12. – С.49-52.

24. Чуканова О.І.// РМЗ. – 2005. – №6. – С.19-24.

Медичні новини. – 2017. – №11. – С. 24-28.

Увага! Статтю адресовано лікарям-фахівцям. Передрук цієї статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.

Catad_tema Хронічна ішемія мозку - статті

Хронічні порушення мозкового кровообігу

Опубліковано у журналі:
"ФАРМАТЕКА"; Актуальні огляди; №15; 2010; стор 46-50.

О.В. Котова
Відділ патології вегетативної нервової системи НДЦ Першого МДМУ ім. І.М. Сєченова, Москва

Хронічні порушення мозкового кровообігу (ХНМК) – прогресуюча форма цереброваскулярної патології з поступовим розвитком комплексу неврологічних та нейропсихологічних розладів. До головних причин, що призводять до хронічної гіпоперфузії мозку, відносять артеріальну гіпертензію, атеросклеротичну поразку судин, захворювання серця, що супроводжуються хронічною серцевою недостатністю. У комплексному лікуванні пацієнтів з ХНМК використовуються лікарські засоби, що надають комплексну антиоксидантну, ангіопротективну, нейропротективну та нейкротрофічну дії. Одним із таких препаратів є Вазобрал (дигідроергокриптин + кофеїн) – ефективний та безпечний засіб для лікування ХНМК.
Ключові слова:цереброваскулярна патологія, хронічна ішемія головного мозку, Вазобрал

Chronic cerebrovascular disease (CCVD) є progresive form cerebrovascular pathology with gradual development of neurological and neuropsychological disorders. Головні причини, пов'язані з хронічною hypoperfusion brain є hypertension, atherosclerosis, і серцево-розповсюджений, що супроводжується chronic heart failure. У комплексному випробуванні пацієнтів з CCVD, препарати з активним антиоксидантом, angioprotective, neuroprotective і neurotrophic action є usually used. Одними з цих drog є Vazobral (dihydroergocryptine + coffein), ефективний і надійний розвиток для лікування CCVD.
Key words: cerebrovascular patology, chronic cerebral ischemia, Vazobral

Хронічні порушення мозкового кровообігу (ХНМК) - прогресуюча форма цереброваскулярної патології, що характеризується багатоосередковим або дифузним ішемічним ураженням головного мозку з поступовим розвитком комплексу неврологічних та нейропсихологічних розладів. Це одна з найпоширеніших форм цереброваскулярної патології, що зазвичай виникає на тлі загальних серцево-судинних захворювань.

Етіологія ХНМК
Існує маса екстрацеребральних причин, що призводять до патології мозкового кровообігу. Насамперед це захворювання, що супроводжуються розладом системної гемодинаміки, що призводять до хронічного зниження адекватного кровопостачання – хронічної гіпоперфузії мозку. До головних причин, що призводять до хронічної гіпоперфузії мозку, належать артеріальна гіпертензія (АГ), атеросклеротична ураження судин, захворювання серця, що супроводжуються хронічною серцевою недостатністю. До інших причин відносять цукровий діабет, васкуліти при системних захворюваннях сполучної тканини, інші захворювання, що супроводжуються ураженням судин, хвороби крові, що ведуть до зміни її реології (еритремія, макроглобулінемія, кріоглобулінемія та ін.).

Патоморфологічні зміни при ХНМК
Для адекватної роботи мозку необхідний високий рівень перфузії. Головний мозок, маса якого становить 2,0-2,5 % від маси тіла, споживає 15-20 % крові, що циркулює в організмі. Основним показником перфузії мозку є рівень кровотоку на 100 г речовини мозку за хвилину. Середнє значення півкульного мозкового кровотоку (МК) – приблизно 50 мл/100 г/хв, але є суттєві відмінності у кровопостачанні окремих структур мозку. Величина МК у сірій речовині в 3-4 рази вища, ніж у білому. При цьому у передніх відділах півкуль кровотік вищий, ніж у решті областей мозку. З віком величина МК знижується, зникає і фронтальна гіперперфузія, що пояснюють дифузними атеросклеротичними змінами судин мозку. Відомо, що при ХНМК більшою мірою страждають біла субкортикальна речовина і лобові структури, що, можливо, пояснюється зазначеними особливостями кровопостачання мозку. Початкові прояви недостатності мозкового кровопостачання мозку виникають, якщо приплив крові до мозку становить менше 30-45 мл/100 г/хв. Розгорнуту стадію спостерігають при зниженні кровопостачання мозку до рівня 20-35 мл/100 г/хв. Критичним визнається поріг регіонарного кровотоку не більше 19 мл/100 г/хв (функціональний поріг кровопостачання мозку), у якому виявляються порушеними функції відповідних ділянок мозку. Процес загибелі нервових клітин відбувається при регіонарному артеріальному мозковому кровотоку, зниженому до 8-10 мл/100 г/хв (інфарктний поріг кровопостачання мозку).

В умовах хронічної гіпоперфузії мозку, яка є основною патогенетичною ланкою ХНМК, механізми компенсації виснажуються, енергетичне забезпечення мозку стає недостатнім, в результаті спочатку розвиваються функціональні розлади, а потім незворотне морфологічне пошкодження. При хронічній гіпоперфузії мозку виявляють уповільнення мозкового кровотоку, зменшення вмісту кисню та глюкози в крові, зсув метаболізму глюкози у бік анаеробного гліколізу, лактоацидоз, гіпер-осмолярність, капілярний стаз, схильність до тромбоутворення, деполяризацію, деполяризацію нейротоксин, що поряд з іншими патофізіологічними процесами призводить до загибелі клітин.

Ураження дрібних пенетруючих мозкових артерій (церебральна мікроангіопатія), від яких залежить кровопостачання глибинних відділів мозку, у хворих з ХНМК супроводжується різноманітними морфологічними змінами в головному мозку, такими як:

дифузне ураження білої речовини головного мозку (лейкоенцефалопатія);

множинні лакунарні інфаркти у глибинних відділах мозку;

мікроінфаркти;

мікрогеморагії;

атрофія кори великих півкуль та гіпокампу.

Для здійснення ауторегуляції мозкового кровообігу необхідна підтримка певних значень артеріального тиску (АТ) у магістральних артеріях голови. У середньому систолічний АТ (САД) у магістральних артеріях голови має знаходитися в межах від 60 до 150 мм рт. ст. При тривало існуючої АГ ці межі дещо зміщуються нагору, тому досить довго не настає порушення ауторегуляції та МК залишається на нормальному рівні. Адекватна перфузія мозку підтримується шляхом підвищення судинного опору, що у свою чергу призводить до наростання навантаження на серце. Хронічна неконтрольована артеріальна гіпертензія призводить до вторинних змін судинної стінки - ліпогіалінозу, який спостерігається переважно в судинах мікроциркуляторного русла. Артеріолосклероз, що розвивається внаслідок цього, призводить до зміни фізіологічної реактивності судин. У цих умовах зниження кров'яного тиску внаслідок приєднання серцевої недостатності зі зниженням серцевого викиду або внаслідок надмірної антигіпертензивної терапії, або внаслідок фізіологічних циркадних змін кров'яного тиску призводить до виникнення гіпоперфузії у зонах термінального кровообігу. Гострі ішемічні епізоди в басейні глибоких пенетруючих артерій призводять до виникнення невеликих діаметром лакунарних інфарктів у глибинних відділах головного мозку. При несприятливому перебігу артеріальної гіпертензії повторні гострі епізоди призводять до виникнення т.з. лакунарного стану, який є одним з варіантів мультиінфарктної судинної деменції.

Крім повторних гострих порушень передбачається наявність хронічної ішемії в зонах термінального кровообігу. Маркером останньої є розрідження перивентрикулярної або субкортикальної білої речовини (лейкоареозис), яка патоморфологічно являє собою зону демієлінізації, гліоз та розширення периваскулярних просторів. У деяких випадках несприятливого перебігу АГ можливий підгострий розвиток дифузного ураження білої речовини головного мозку з клінікою деменції, що швидко прогресує, та інших проявів роз'єднання, що іноді позначається в літературі терміном “хвороба Бінсвангера”.

Ще один значущий фактор розвитку ХНМК - атеросклеротична поразка судин мозку, яка буває, як правило, множинною, локалізуючись в екстра- та інтракраніальних відділах сонних і хребетних артерій, а також в артеріях віллізієвого кола та в їх гілках, формуючи стенози. Стенози ділять на гемодинамічно значущі та незначні. Якщо дистальніше атеросклеротичного процесу виникає зниження перфузійного тиску, це свідчить про критичне або гемодинамічно значуще звуження судини.

Було показано, що гемодинамічно значущі стенози розвиваються звуження просвіту судини на 70-75 %. Але мозковий кровотік залежить не тільки від вираженості стенозу, а й від механізмів, що запобігають розвитку ішемії: стану колатерального кровообігу, здатності мозкових судин до розширення. Зазначені гемодинамічні резерви мозку дозволяють існувати “асимптомним” стенозам без скарг і клінічних проявів. Однак обов'язковий розвиток при стенозі хронічної гіпоперфузії мозку призводить до ХНМК, що виявляється при магнітно-резонансній томографії (МРТ). На МРТ візуалізуються перивентрикулярний лейкоареоз (що відбиває ішемію білої речовини мозку), внутрішня та зовнішня гідроцефалія (обумовлена атрофією мозкової тканини); можуть виявлятися кісти (як наслідок перенесених інфарктів мозку, у т. ч. та клінічно “німих”). Вважається, що ХНМК має 80% пацієнтів зі стенозуючим ураженням магістральних артерій голови. Для атеросклеротично змінених судин головного мозку характерні не лише локальні зміни у вигляді бляшок, а й гемодинамічна перебудова артерій на ділянці, дистальніше атеросклеротичних стенозів та оклюзій. Усе це призводить до того, що “асимптомні” стенози стають клінічно значущими.

Велике значення має структура бляшок: т. зв. нестабільні бляшки призводять до розвитку артеріо-артеріальних емболій та гострих порушень мозкового кровообігу – частіше за типом минущих. При крововиливі в таку бляшку швидко збільшується її об'єм із наростанням ступеня стенозу та посиленням ознак ХНМК. За наявності подібних бляшок гемодинамічно значущим буде перекриття просвіту судини до 70%.

За наявності ураження магістральних артерій голови мозковий кровотік стає залежним від системних гемодинамічних процесів. Особливо чутливі такі пацієнти до артеріальної гіпотонії, яка може виникнути під час переходу у вертикальне положення (ортостатична гіпотонія), при порушеннях серцевого ритму, що призводять до короткочасного зниження серцевого викиду.

Клінічні прояви ХНМК
Основними клінічними проявами ХНМК є порушення в емоційній сфері, розлади рівноваги та ходьби, псевдобульбарні порушення, погіршення пам'яті та здатності до навчання, нейрогенні розлади сечовипускання, що поступово призводять до дезадаптації хворих.

Протягом ХНМК можна виділити три стадії:

При I стадії в клініці домінують суб'єктивні порушення у вигляді загальної слабкості та стомлюваності, емоційної лабільності, порушень сну, зниження пам'яті та уваги, головного болю. Неврологічна симптоматика не формує виразних неврологічних синдромів, а представлена анізорефлексією, дискоординацією, симптомами орального автоматизму. Порушення пам'яті, праксису та гнозису вдається виявити, як правило, лише при проведенні спеціальних тестів.

При ІІ стадії стає більше суб'єктивних скарг, а неврологічна симптоматика вже може бути поділена на виразні синдроми (пірамідний, дискоординаторний, аміостатичний, дисмнестичний), причому зазвичай домінує якийсь один неврологічний синдром. Професійна та соціальна адаптація хворих знижується.

При ІІІ стадії наростає неврологічна симптоматика, з'являється виразний псевдобульбарний синдром, іноді пароксизмальні стани (у т. ч. епілептичні напади); виражені когнітивні порушення призводять до порушення соціальної та побутової адаптації, повної втрати працездатності. Зрештою ХНМК сприяє формуванню судинної деменції.

Когнітивні порушення є ключовим проявом ХНМК, який багато в чому визначає тяжкість стану хворих. Найчастіше вони є найважливішим діагностичним критерієм ХНМК і є чутливим маркером для оцінки динаміки захворювання. Варто зауважити, що локалізація та ступінь судинних змін, які виявляють при МРТ або комп'ютерній томографії, лише частково співвідносяться з наявністю, типом та вираженістю нейропсихологічних знахідок. При ХНМК має місце більш виражена кореляція тяжкості когнітивних розладів зі ступенем атрофії мозку. Корекція когнітивних порушень часто має вирішальне значення для покращення якості життя пацієнта та його родичів.

Методи діагностики когнітивних порушень
Для оцінки загальної виразності когнітивного дефекту найбільше широко застосовують шкалу короткого дослідження психічного статусу. Однак цей метод не є ідеальним скринінговим інструментом, оскільки на його результати значною мірою впливають преморбідний рівень пацієнта, тип деменції (шкала менш чутлива до дисфункції лобової кори і тому краще виявляє ранні стадії Альцгеймерової хвороби, ніж ранні стадії судинної деменції). Крім того, її проведення вимагає більше 10-12 хвилин, які лікар на амбулаторному прийомі не завжди має в своєму розпорядженні.

Тест малювання годинника: випробуваним пропонується намалювати годинник, стрілки якого вказують на певний час. У нормі піддослідний малює коло, розставляє всередині нього цифри від 1 до 12 у правильному порядку з рівними інтервалами, зображує 2 стрілки (годинна коротша, хвилинна довша), що починаються в центрі і показують заданий час. Будь-яке відхилення від правильного виконання тесту – ознака досить вираженої когнітивної дисфункції.

Тест на мовну активність: випробуваним пропонується за хвилину назвати якнайбільше назв рослин або тварин (семантично опосередковані асоціації) і слів, що починаються на певну букву, наприклад "л" (фонетично опосередковані асоціації). У нормі за хвилину більшість осіб похилого віку із середньою та вищою освітою називають від 15 до 22 рослин та від 12 до 16 слів, що починаються на “л”. Називання менше 12 семантично опосередкованих асоціацій і менше 10 фонетично опосередкованих асоціацій зазвичай свідчить про когнітивну дисфункцію.

Тест на зорову пам'ять: хворим пропонують запам'ятати 10-12 зображень простих предметів, що легко розпізнаються, пред'явлених на одному аркуші; надалі оцінюються: 1) негайне відтворення; 2) відстрочене відтворення після інтерференції (як інтерферуючий вплив можна використовувати тест на вербальні асоціації); 3) впізнання (хворому пропонується розпізнати пред'явлені йому раніше предмети серед інших зображень). Нездатність згадати більше половини пред'явлених раніше зображень може розглядатися як ознака когнітивної дисфункції.

Основні напрямки лікування ХНМК
Основні напрями у лікуванні ХНМК випливають із етіопатогенетичних механізмів, що призвели до цього процесу. Основною метою є відновлення або покращення перфузії мозку, що безпосередньо пов'язане з лікуванням основного захворювання: артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, захворювань серця з усуненням серцевої недостатності.

З урахуванням різноманітності патогенетичних механізмів, що лежать в основі ХНМК, перевагу потрібно віддавати засобам, що надають комплексну антиоксидантну, ангіопротективну, нейропротективну та нейротрофічну дії. У зв'язку з цим обґрунтованим є застосування препаратів, які поєднують кілька механізмів дії. Серед таких засобів хотілося б відзначити Вазобрал - комбінований препарат, який має одночасно і ноотропну, і вазоактивну дію. До його складу входять похідне ріжків (дигідроергокриптин) і кофеїн. Дигідроергокриптин блокує а1 та а 2 -адренорецептори гладком'язових клітин судин, тромбоцитів, еритроцитів, надає стимулюючий вплив на дофамінергічні та серотонінергічні рецептори ЦНС.

При застосуванні препарату зменшується агрегація тромбоцитів та еритроцитів, знижується проникність судинної стінки, покращуються кровопостачання та процеси метаболізму в головному мозку, підвищується стійкість тканин мозку до гіпоксії. Наявність у складі Вазобрала кофеїну визначає стимулюючу дію на ЦНС, головним чином на кору головного мозку, дихальний та судинно-руховий центри, підвищує розумову та фізичну працездатність. Проведені дослідження показують наявність у Вазобралу вегетостабілізуючого ефекту, який проявляється у посиленні пульсового кровонаповнення, нормалізації тонусу судин та венозного відтоку, що зумовлено позитивною дією препарату на симпатичну нервову систему при зниженні активності парасимпатичної системи. Курсове лікування Вазобралом призводить до зменшення або зникнення таких симптомів, як запаморочення, біль голови, серцебиття, оніміння кінцівок. Зазначається позитивна динаміка нейропсихологічного статусу хворого на ХНМК: збільшення обсягу уваги; покращення орієнтованості у часі та просторі, пам'яті на поточні події, кмітливості; підвищення настрою; зменшення емоційної лабільності. Застосування Вазобралу сприяє зменшенню втомлюваності, млявості, слабкості; з'являється відчуття бадьорості.

Призначають препарат у дозі 2-4 мл (1-2 піпетки) або по 1/2-1 таблетці 2 рази на добу протягом 2-3 місяців. Препарат приймають із невеликою кількістю води. Побічні явища виникають рідко і слабко виражені. Слід зазначити, що завдяки наявності рідкої та таблетованої форм, дворазового прийому та гарної переносимості Вазобрал зручний при тривалому застосуванні, що дуже важливо у терапії хронічних захворювань.

Немедикаментозні шляхи корекції проявів ХНМК повинні містити:

правильну організацію праці та відпочинку, відмову від нічних змін та тривалих відряджень;

помірні фізичні навантаження, лікувальну гімнастику, дозовану ходьбу;

дієтотерапію: обмеження загальної калорійності їжі та споживання солі (до 2-4 г на добу), тваринних жирів, копченостей; введення в харчовий раціон свіжих овочів та фруктів, кисломолочних та рибних продуктів;

кліматолікування на місцевих курортах, в умовах дрібногір'я та на морських курортах; бальнеолікування, що позитивно впливає на центральну гемодинаміку, скорочувальну функцію серця, стан вегетативної нервової системи; засобами вибору є радонові, вуглекислі, сульфідні, йодобромні ванни.

Загалом комплексний підхід до терапії ХНМК та повторне патогенетично обґрунтоване курсове лікування можуть сприяти кращій адаптації хворого у суспільстві та продовжувати період його активного життя.

ЛІТЕРАТУРА
1. Штульман Д.Р, Левін О.С. Неврологія. Довідник практичного лікаря. 2-ге вид. М., 2002. 784 с.
2. Яхно Н.М., Дамулін І.В., Захаров В.В. Дисциркуляторна енцефалопатія. М., 2000.32 с.
3. Верещагін Н.В., Моргунов В.А., Гулевська Т.С. Патологія головного мозку при атеросклерозі та артеріальній гіпертонії. М., 1997. 287 з.
4. Дамулін І.В. Судинна деменція// Неврологічний журнал. 1999. №4. З. 4-11.
5. Roman GC, Erkinjuntti T, et al. Subcortical ischemic vascular dementia. Lancet Neurology 2002; 1: 426-36.
6. Соловйова Гусєв Є.І., Скворцова В.І. Ішемія мозку. М., 2001. 328 с.
7. Соловйова Е.Ю., Карнєєв А.М., Федін А.І. Патогенетичне обґрунтування антиоксидантної терапії при хронічній ішемії мозку // Ефективна фармакотерапія у неврології та психіатрії. 2009. №3. С. 6-12.
8. Schaller B. Роль endothelin в строці: experimental data і underlying pathophysiology. Arch Med Sci 2006; 2:146-58.
9. Schaller B. Extracranial-intracranial bypass до зменшення ризику ischemic stroke в intracranial aneurysms of anterior cerebral circulation: a systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17:287-98.
10. Котова О.В., Акарачкова О.С. Хронічна ішемія головного мозку: патогенетичні механізми та принципи лікування // Фарматека. 2010. № 8. С. 57-61.
11. Левін О.С. Дисциркуляторна енцефалопатія: сучасні уявлення про механізми розвитку та лікування// Consilium medicum. 2007. № 8. С. 72-9.
12. Яхно Н.М., Левін О.С., Дамулін І.В. Зіставлення клінічних та МРТ-даних при дисциркуляторній енцефалопатії. Когнітивні порушення // Неврологічний журнал. 2001. № 3. С. 10-8.
13. Cordonnier C, van der Flier WM, Sluimer JD, et al. Prevalence і severity microbleeds в memory clinic setting. Neurology 2006; 66: 1356-60.
14. Pantoni L, Poggesi A, Inzitari D. Відносини між білими матірами lesions and cognition. Curr opin Neurol 2007; 20:390-97.
15. Левін О.С., Дамулін І.В. Дифузні зміни білої речовини (лейкоареоз) та проблема судинної деменції. У кн. за ред. Н.М. Яхна, І.В. Дамуліна: Досягнення нейрогеріатрії. Частина 2. 1995. С. 189-231.
16. Awad IA, Masaryk T, Magdinec M. Pathogenesis of subcortical hypertense lesions на MRI of the brain. Stroke 1993; 24: 1339-46.
17. Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts. Neurology 1982; 32: 871-76.
18. Hachinski VC. Binswanger disease: neither. Binswangers nor a disease. J Neur Sci 1991; 103: 113-15.
19. Скворцова В.І., Стаховська Л.В., Гудкова В.В. та ін Хронічна ішемія мозку // Довідник поліклінічного лікаря. 2006. № 1 (3). З. 23-8.
20. Bohnen NI, Mueller ML, Kuwabara H, et al. Age-associated leukoariosis і cortical cholinergic deafferentation. Neurology 2009; 72: 1411-16.
21. Левін О.С. Дисциркуляторна енцефалопатія: від патогенезу до лікування // Важкий пацієнт. 2010. № 4 (8). З. 8-15.
22. Левін О.С. Сучасні підходи до діагностики та лікування деменції // Довідник поліклінічного лікаря. 2007. №1 (5). З. 4-12.
23. Аведісова А.С., Файзуллаєв А.А., Бугаєва Т.П. Динаміка когнітивних функцій у хворих з емоційно-лабільними розладами судинного генезу при лікуванні вазобралом // Клінічна фармакологія та терапія. 2004. № 13 (2). С. 53-6.
24. Кадиков А.С., Чернікова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабілітація хворих із порушеннями мозкового кровообігу при артеріальній гіпертонії. Посібник для лікарів. М., 2003. 46 с.
25. Кадиков А.С., Шахпаронова Н.В. Хронічні прогресуючі судинні захворювання головного мозку // Consilium Medicum. 2003. № 5 (12). С. 712-15.

Синкопальні стани відбуваються з таких причин.

Гіпоперфузія головного мозку:

підвищена чутливість вегетативної нервової системи на психоемоційну напругу (хвилювання, переляк, панічна атака, істеричний невроз та ін.), в результаті якої знижується периферичний опір судин і кров спрямовується вниз, утворюючи дефіцит кисню в тканинах головного мозку;
зниження серцевого викиду, через що відбувається порушення гемодинаміки і, як наслідок, кисневе голодування та нестача корисних речовин (органічні ушкодження міокарда, аритмії, стеноз аортального клапана серця тощо);
ортостатична непритомність - патологічно низький артеріальний тиск (гіпотонія) в положенні стоячи (коли судини нижніх кінцівок не встигають адаптуватися і звузиться, провокуючи тим самим відтік крові від голови, а отже, гіпоксію головного мозку);
атеросклероз великих судин (атеросклеротичні бляшки звужують просвіт судин, знижуючи гемодинаміку та серцевий викид);
тромбоз (виникає внаслідок оклюзії особливо у післяопераційний період);
анафілактичний (алергічна реакція на лікарські препарати) та інфекційно-токсичний шок.

Метаболічні порушення (гіпоглікемія, гіпоксія, анемія тощо);

Порушення передачі імпульсів по аксонах головного мозку або виникнення патологічних розрядів у його нейронах (епілепсія, ішемічний та геморагічний інсульти тощо).

Також втрата свідомості можлива при отриманні травми голови, наприклад, струс мозку.

Як правило, перед нападом синкопе хворий відчуває запаморочення, нудоту, слабкість, пітливість, порушення зору.

Як зазначалося вище, втрата свідомості перестав бути самостійним захворюванням. Вона виступає супутнім симптомом, що протікає патологічного процесу в організмі, найнебезпечнішими з яких для життя пацієнта є порушення роботи серця.

Крім того, синкопе може трапитися під час керування транспортним засобом або спуску сходами, що може призвести до отримання тяжких травм або загибелі пацієнта. Тому дуже важливо виявити причину, що спричинила подібний напад, і почати відповідне лікування.

Для діагностики причин захворювання лікар збирає анамнез хворого, проводить візуальний огляд.

За підозри на метаболічні порушення спрямовують на лабораторні аналізи крові.

Для виключення відхилень роботи мозку рекомендують МРТ, дуплексне сканування голови.

Гіперперфузія та гіпоперфузія головного мозку

Гіперперфузія головного мозку

Рідкісне, але небезпечне ускладнення - гіперперфузія головного мозку. Вона виникає, коли в результаті анатомічних варіантів відходження або випадкової канюляції загальної сонної артерії значна частина крові, що надходить з артеріальної канюлі, прямує безпосередньо в головний мозок.

Гіпоперфузія головного мозку

Визначення поняття "гостра ішемія" переглянуто.

В даний час (Біленко М. В., 1989) під гострою ішемією розуміють різке погіршення (неповну ішемію) або повне припинення (повну, тотальну ішемію) всіх трьох основних функцій локального кровообігу:

доставки в тканину кисню,
доставки в тканину субстратів окиснення,
видалення із тканини продуктів тканинного метаболізму.

Стан гіпоперфузії мозку може бути пов'язаний з емболическими процесами.

приклад. Хвора У., 40 років, оперована з приводу ревматичної вади (рестенозу) мітрального клапана, пристінкового тромбу в лівому передсерді. З технічними труднощами проведено протезування мітрального клапана дисковим протезом та видалення тромбу з лівого передсердя. Операція тривала 6 год (тривалість ЕКК – 313 хв, перетискання аорти – 122 хв). Після операції хвора – на ШВЛ. У післяопераційному періоді, крім виражених ознак тотальної серцевої недостатності (АТ - 70 - 90/40 - 60 мм рт. ст., тахікардія до 140 за 1 хв, шлуночкові екстрасистоли), розвинулися ознаки постішемічної енцефалопатії (кома, періодичні тоніко-клонічні) та олігоурія. Через 4 години після операції виявлено гострий інфаркт міокарда задньобокової стінки лівого шлуночка серця. Через 25 год після закінчення операції, незважаючи на вазопресорну та кардіостимулюючу терапію, виникла гіпотензія – до 30/0 мм рт. ст. з подальшою зупинкою серця. Реанімаційні заходи із 5-кратною дефібриляцією успіху не мали.

На розтині: головний мозок масою 1400 г, звивини сплощені, борозни згладжені, на підставі мозочка - борозна від вклинення у великий потиличний отвір. На розрізі мозкова тканина волога. У правій півкулі в області підкіркових ядер - кіста розмірами 1 х 0,5 х 0,2 см із серозним вмістом. Виявлено двосторонній гідроторакс (ліворуч – 450 мл, праворуч – 400 мл) та асцит (400 мл), виражена гіпертрофія всіх відділів серця (маса серця 480 г, товщина міокарда стінки лівого шлуночка – 1,8 см, правого – 0,5 см, шлуночковий індекс – 0,32), дилатація порожнин серця та ознаки дифузного міокардитичного кардіосклерозу. У задньобоковій стінці лівого шлуночка – гострий великий (4 х 2 х 2 см) інфаркт міокарда з геморагічним віночком (давністю близько 1 доби). Гістологічно підтверджено наявність вираженого набряку стовбура головного мозку, венозного та капілярного повнокров'я, ішемічних (аж до некротичних) ушкоджень нейронів кори великих півкуль. Фізико-хімічно – виражена гіпергідратація міокарда всіх відділів серця, скелетних м'язів, легень, печінки, таламуса та довгастого мозку. У генезі інфаркування міокарда у даної хворої крім атеросклеротичного ураження вінцевих артерій мали значення тривалі періоди оперативного втручання загалом та окремих його етапів.

Рекомендації та думки, опубліковані на сайті, є довідковими чи популярними та надаються широкому колу читачів для обговорення. Зазначена інформація не замінює кваліфіковану медичну допомогу, що базується на історії хвороби та результатах діагностики. Обов'язково проконсультуйтеся з лікарем.

Унтер Кодертум

Різниця в об'ємних аномаліях при ПВІ та ДВІ відповідає «ішемічній півтіні». При синдромі хребетної артерії розвивається гіпоксія частини головного мозку – вертебробазилярна недостатність, що викликає запаморочення. Особливим випадком є запаморочення за нормального тиску, адже тоді незрозуміло, звідки взявся патологічний симптом і як з ним боротися. Запаморочення може з'явитися і при різкому зниженні тиску навіть до нормальних цифр гіпертоніків.

Для здійснення ауторегуляції мозкового кровообігу необхідна підтримка певних значень артеріального тиску (АТ) у магістральних артеріях голови. Адекватна перфузія мозку підтримується шляхом підвищення судинного опору, що у свою чергу призводить до наростання навантаження на серце. Крім повторних гострих порушень передбачається наявність хронічної ішемії в зонах термінального кровообігу.

Зазначені гемодинамічні резерви мозку дозволяють існувати “асимптомним” стенозам без скарг і клінічних проявів. Велике значення має структура бляшок: т. зв. нестабільні бляшки призводять до розвитку артеріо-артеріальних емболій та гострих порушень мозкового кровообігу – частіше за типом минущих.

Порушення пам'яті, праксису та гнозису вдається виявити, як правило, лише при проведенні спеціальних тестів. Професійна та соціальна адаптація хворих знижується. Найчастіше вони є найважливішим діагностичним критерієм ХНМК і є чутливим маркером для оцінки динаміки захворювання.

Запаморочення при нормальному, високому та низькому тиску

У зв'язку з цим обґрунтованим є застосування препаратів, які поєднують кілька механізмів дії. До його складу входять похідне ріжків (дигідроергокриптин) і кофеїн. Далі проводиться оцінка коефіцієнта асиметрії (КА). Це дуже важливий показник, за яким можна визначити різницю кровонаповнення як всередині басейну, що досліджується, так і між півкулями.

Таким показником, зокрема, є максимальна швидкість періоду швидкого наповнення (Vб), що визначається за допомогою диференціальної реограми. У цьому застосовуються такі варіанти укладання: якщо МК перебуває у межах норми, то зазначається, що венозний відтік не утруднений. Так, при зниженні АПР у всіх відведеннях вказують на синдром гіпоперфузії головного мозку, який найчастіше зумовлений систолічною дисфункцією міокарда (недостатність насосної функції).

Ми пропонуємо оцінювати реактивність судин головного мозку при проведенні НГ-проби як задовільну та незадовільну, а також її характер: «адекватна» та «неадекватна». Реактивність судин розцінюється як «задовільна» за наявності зниження тонусу артерій розподілу та опору (за швидкісними показниками!). Післяопераційний період після каротидної ендартеректомії: Післяопераційна гіпертензія спостерігається у 20% пацієнтів після КЕ, гіпотензія – приблизно у 10% випадків.

Транскраніальна доплерографія для моніторингу MCAFV відіграє певну роль у зниженні ризику гіперперфузії. За відсутності лікування таких пацієнтів є ризик розвитку набряку мозку, внутрішньочерепного або субарахноїдального крововиливу, смерті. Моніторинг повинен включати контроль прохідності верхніх дихальних шляхів, часте вимірювання артеріального тиску та неврологічний огляд. Всіх пацієнтів обстежують на наявність симптомів і просять повідомляти про виникнення ознак збільшення гематоми.

Зазвичай він має тромбоемболічну причину і не смертельний. Тимчасове шунтування зони втручання може знизити ризик церебральної ішемії та ушкодження при хірургічному перетисканні артерії, хоча доцільність цього втручання залишається спірною.

Вивчення патоморфологічних та імуногістохімічних ушкоджень головного мозку у пацієнток, які загинули від важких форм прееклампсії та еклампсії. На сьогоднішній день у всьому світі трансплантація є загальноприйнятим методом лікування незворотних дифузних та осередкових захворювань печінки. Основними показаннями для виконання цієї операції є цирози різної етіології, первинні холестатичні захворювання, вроджені порушення метаболізму та деякі види пухлин.

В огляді представлено думку багатьох авторів на проблему церебральної гіперперфузії при операціях на структурах брахіоцефального стовбура, обґрунтовано її актуальність.

У дослідах на 43 кішках вивчали серцевий викид, мозковий кровотік та динаміку нейровегетативних індексів у ранньому постреанімаційному періоді. Встановлено, що період гіперперфузії поєднується із зменшенням значень індексів Кердо, Альговера та збільшенням – Робінсона. У ході розвитку гіпоперфузійного синдрому збільшуються значення індексів Кердо, Альговера та відновлюється індекс Робінсона.

Встановлено тісний, прямий зв'язок постреанімаційної динаміки церебрального кровотоку із серцевим викидом та його перерозподілом. Одна з актуальних проблем нефрології – покращення якості життя та загальної виживаності хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), поширеність якої у світі неухильно наростає. Матеріали та методи: Обстежено та оперовано 20 пацієнтів з атеросклеротичним ураженням брахіоцефальних артерій.

Одним із таких явищ у мозку є феномен церебральної постішемічної гіперперфузії (реактивної гіперемії). Перинатальна гіпоксія може викликати різні зміни в органах та тканинах плода та новонародженого, у тому числі в міокарді. У генезі ураження міокарда важливу роль відіграють диселектролітні зміни, гіпоглікемія, тканинний ацидоз, що супроводжується дефіцитом кисню та гіпо-або гіперперфузією серця.

Тяжкість стану організму при гострій масивній крововтраті визначається розладами кровообігу, що призводять до гіперперфузії тканин, розвитку гіпоксії та порушень метаболізму.

Дуплексне сканування судин голови та шиї

Серед механізмів прогресування хронічних захворювань нирок поряд з імунологічними широко обговорюються неімунні та серед них зміни внутрішньониркової гемодинаміки. Цей стан є настільки небезпечним, як і неприємним. Найчастіше запаморочення проявляється при коливаннях артеріального тиску. Якщо тиск підвищується різко, відповідно, і різко відбувається вазоконстрикція, то розвивається ішемія головного мозку та запаморочення.

У разі, якщо це сталося, хірургічні кліпси (за наявності) необхідно терміново зняти для декомпресії шиї та відправити пацієнта в операційну. Запаморочення – це одна з найчастіших скарг пацієнтів при зверненні до лікаря, причому ця проблема спостерігається як у людей старшого віку, так і у молодих пацієнтів. Це дуже складні для лікування патології, і здебільшого вимагають спеціальної хірургічної отоларингологічної допомоги.

Гіпоперфузія (Hypoperfusion)

За словниками:

Вам цікаво дізнатися, що таке «Гіпоперфузія»? Якщо Вас цікавлять ще якісь медичні терміни зі словника «Медична лексика» або медичні словники в цілому або у Вас є якісь інші питання та пропозиції – напишіть нам, ми обов'язково постараємося допомогти Вам.

Актуальні теми

Гінекологія: перша допомога при білях, кольпіті, ерозії.
Все про хребта та суглоби Важливо!
Ясний розум та залізні нерви Важливо!
Як зберегти інтимне здоров'я жінки Важливо!
Простуда Важливо!
Лікування болю в спині та суглобах Важливо!
У Вас Болить у горлі? Важливо!
Лікування хворобливої кісточки
Необхідні продукти при лікуванні раку

Інші послуги:

Ми в соціальних мережах:

Наші партнери:

Медичний довідник - Медична лексика на порталі EUROLAB.

Торгова марка та торговий знак EUROLAB™ зареєстровані. Всі права захищені.

Сучасна терапія хронічного порушення мозкового кровообігу

Хронічне порушення мозкового кровообігу (ХНМК) – синдром хронічного прогресуючого ураження головного мозку судинної етіології, який розвивається внаслідок повторних гострих порушень мозкового кровообігу (клінічно явних чи безсимптомних) та/або хронічної гіпоперфузії головного мозку.

У Росії її більшість фахівців розглядають ХНМК як цілісний стан без виділення окремих клінічних синдромів. Дане уявлення формує цілісний підхід до підбору терапії. Для позначення ХНМК використовують різні діагнози: "повільно прогресуюча недостатність мозкового кровообігу", "дисциркуляторна енцефалопатія", "цереброваскулярна недостатність", "хронічна мозкова дисфункція судинної етіології", "хронічна ішемія мозку" та ін.

У Європі та Північній Америці прийнято пов'язувати певні симптоми з факторами ризику та виділяти особливості ушкоджуючої дії судинного фактора на мозкові функції. Так з'явилися терміни "помірне судинне когнітивне порушення - КН" (vascular mild cognitive impairment), "постинсультна депресія" (post stroke depression), "КН при стенозі сонних артерій" (cognitive impairment in patient with carotid stenosis) та ін.

З клінічної точки зору обидва підходи правильні. Узагальнення світового досвіду та вітчизняних традицій підвищить ефективність терапії. До групи ХНМК слід зарахувати всіх пацієнтів, які мають ураження головного мозку внаслідок дії судинних факторів ризику.

Це група хворих з неоднорідними причинами ХНМК: пацієнти з артеріальною гіпертензією (АГ), миготливою аритмією, хронічною серцевою недостатністю (ХСН), стенозами брахіоцефальних артерій, пацієнти, що перенесли ішемічний інсульт (ІІ) або транзиторну ішемічну атаку (ТІ) метаболічними порушеннями та множинними «німими» інсультами.

Сучасні уявлення про патогенез цереброваскулярних захворювань розкривають ряд особливостей метаболізму нервової тканини на тлі факторів ризику та в умовах зміненої перфузії. Це визначає тактику ведення пацієнтів та впливає на вибір лікарської терапії.

По-перше, як пускові фактори ХНМК виступають підвищення артеріального тиску (АТ), кардіогенні або артеріальні емболії, гіпоперфузія, пов'язана з ураженням дрібних (мікроангіопатія, гіаліноз) або великих (атеросклероз, фібром'язова дисплазія, патологічна звивистість). Також причиною прогресування порушення мозкового кровообігу може бути різке зниження артеріального тиску, наприклад, при агресивній антигіпертензивній терапії.

По-друге, процеси ураження головного мозку мають два вектори розвитку. З одного боку, пошкодження може бути спричинене гострим або хронічним порушенням перфузії мозку, з іншого – судинна поразка призводить до активізації дегенеративних процесів у головному мозку. В основі дегенерації лежать процеси програмованої клітинної загибелі - апоптозу, причому такий апоптоз є патологічним: пошкоджуються не тільки страждають від недостатньої перфузії нейрони, але і здорові нервові клітини.

Часто дегенерація є причиною КН. Дегенеративні процеси не завжди розвиваються в момент порушення мозкового кровообігу або відразу після нього. У ряді випадків дегенерація може бути відстроченою і проявляється через місяць після дії пускового фактора. Причина таких феноменів залишається незрозумілою.

Залучення ішемії головного мозку в активізацію дегенеративних процесів відіграє велику роль у пацієнтів зі схильністю до таких поширених захворювань, як хвороба Альцгеймера та хвороба Паркінсона. Дуже часто прогресування судинних порушень та порушення перфузії головного мозку стають пусковим фактором для маніфестації цих захворювань.

По-третє, порушення мозкового кровообігу супроводжується макроскопічними змінами мозкової тканини. Проявом такого ураження може бути клінічно явний інсульт або ТІА або «німий» інсульт. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє визначити у таких хворих зміни у мозку, проте основним методом є клінічна оцінка наявних порушень.

При МРТ у пацієнтів з ХНМК можна виявити такі синдроми, знання яких дозволяє об'єктивізувати частину неврологічних порушень:

багатоосередкове ураження головного мозку – наслідки множинних лакунарних інфарктів у глибинних відділах мозку;
дифузне ураження білої речовини головного мозку (лейкоенцефалопатія, лейкоареоз);
замісна гідроцефалія - розширення простору Вірхова-Робена, збільшення розмірів шлуночків мозку, субарахноїдального простору;
атрофія гіпокампу;
інсульт у стратегічних зонах;
множинні мікрогеморагії.

По-четверте, сучасні дані фундаментальних досліджень розкривають раніше невідомі особливості патогенезу ураження мозку при ХНМК. Головний мозок має високий потенціал до регенерації та компенсації.

Чинники, що визначають можливість пошкодження мозку:

тривалість ішемії - короткочасна ішемія з раннім спонтанним відновленням кровотоку сприяє розвитку ТІА або "німого" інсульту, а не власне інсульту;
активність механізмів компенсації – багато неврологічних розладів легко компенсуються за рахунок збережених функцій;
активність механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку дозволяє швидко відновити перфузію за рахунок відкриття колатерального кровотоку;
нейропротективний фенотип – багато патологічних станів можуть сприяти активації ендогенних захисних механізмів (наприклад, цукровий діабет – ЦД – є прикладом метаболічного прекондиціонування), що може підвищувати стійкість тканини головного мозку до ішемії.

Таким чином, особливості метаболізму тканини головного мозку дозволяють компенсувати багато, у тому числі тяжких, порушень перфузії головного мозку у пацієнтів із тривалим анамнезом судинних факторів ризику. КН та осередкові симптоми не завжди корелюють з вираженістю морфологічного ураження головного мозку.

Наявність багатьох чинників ризику необов'язково призводить до вираженого ушкодження мозку. Велике значення у розвитку ушкодження грають механізми ендогенного захисту нервової тканини, частина з яких має вроджений, а частина – набутий характер.

Клінічні прояви ХНМК

Як було зазначено, ХНМК – це синдром ураження головного мозку у пацієнтів із різноманітними серцево-судинними розладами, об'єднаними загальними особливостями кровотоку та дегенеративних процесів. Це дозволяє виділити у таких хворих три групи симптомів: синдром КН; афективні (емоційні) розлади; осередкові неврологічні порушення (наслідки перенесених клінічно явних чи «німих» інсультів). Такий поділ має значення для ведення пацієнтів.

Афективні (емоційні) розлади

Розвиток емоційних розладів пов'язане із загибеллю моноамінергічних нейронів головного мозку, в яких як основні нейромедіатори виступають серотонін, норадреналін і дофамін. Висловлюється думка, що їхній дефіцит чи дисбаланс у ЦНС призводить до появи емоційних порушень.

Клінічні прояви афективних розладів, пов'язаних із дефіцитом серотоніну, дофаміну та норадреналіну:

симптоми, пов'язані з дефіцитом серотоніну: тривога, напади паніки, тахікардія, пітливість, тахіпное, сухість слизових оболонок, порушення травлення, біль;
симптоми, пов'язані з дефіцитом дофаміну: ангедонія, порушення травлення, порушення плавності та змістовності мислення;
симптоми, пов'язані з дефіцитом норадреналіну: стомлюваність, порушення уваги, складнощі концентрації, уповільнення розумових процесів, рухова загальмованість, біль.

Лікар може групувати скарги пацієнта залежно від приналежності до групи симптомів дефіциту моноамінів та на підставі цього підбирати лікарську терапію. Таким чином, багато препаратів, що належать до групи нейропротекторів, впливають на моноамінові системи і в деяких ситуаціях здатні впливати на емоційну сферу. Проте досліджень з цієї теми мало.

Таким чином, за всіма скаргами, емоційними розладами та діагнозами ховаються: синдром зниження активності в ЦНС ГАМК-нейронів, серотонінових нейронів, дофамінових нейронів; синдром підвищення активності в ЦНС та вегетативної нервової системи: гістамінових нейронів, глутаматних нейронів, норадреналінових нейронів, субстанції P.

Поразка моноамінергічних нейронів призводить до формування різних груп синдромів: депресії, тривоги, астенії, апатії, «зниження порога сприйняття від інтеро- та екстерорецепторів» та ін. сприяє формуванню наступних синдромів та скарг: поліміалгічний синдром, оніміння в кінцівках, відчуття серцебиття, нестачі повітря, шум у голові, «мушки перед очима», синдром подразненої кишки та ін.

Афективні розлади у пацієнтів із цереброваскулярними порушеннями відрізняються від таких у пацієнтів із нормальним мозковим кровотоком:

вираженість депресії, як правило, не досягає ступеня великого депресивного епізоду за критеріями DSM-IV;
депресія часто поєднується із тривогою;
у ранніх стадіях захворювання емоційні розлади ховаються під «маскою» іпохондрії та соматичних симптомів (порушення сну, апетиту, головний біль та ін.);
провідними симптомами є ангедонія та психомоторна загальмованість;
відзначається велика кількість когнітивних скарг (зниження концентрації уваги, сповільненість мислення);
тяжкість депресивних симптомів при ХНМК залежить від стадії захворювання та вираженості неврологічних порушень;
при нейровізуалізації виявляється ушкодження передусім субкортикальних відділів лобових часток. Наявність та тяжкість симптомів депресії залежать від вираженості осередкових змін білої речовини лобових часток головного мозку та нейровізуалізаційних ознак ішемічного пошкодження базальних гангліїв;
спостерігається парадоксальна відповідь на препарати;
відзначається висока відповідь на плацебо;
характерна висока частота небажаних ефектів антидепресантів (рекомендується використовувати їх малі дози та препарати селективної дії зі сприятливим профілем переносимості);
спостерігається мімікрія під соматичні захворювання.

Депресія потребує обов'язкового лікування, тому що не тільки впливає на якість життя хворих на ХНМК, але і є фактором ризику інсульту. Депресія може призводити до зниження когнітивних функцій та ускладнює спілкування з пацієнтом. Довго існуюча депресія викликає дегенеративні процеси у вигляді погіршення метаболізму та структурних змін у головному мозку.

На тлі тривалої депресії та когнітивного дефіциту може спостерігатися порушення здатності усвідомлювати свої відчуття та формулювати скарги: коенестезія (почуття невизначеного тотального фізичного неблагополуччя) та олекситимія (нездатність пацієнта формулювати свої скарги), що є несприятливою прогностичною ознакою.

Депресія при ХНМК тісно пов'язана із КН. Хворі усвідомлюють наростаючі інтелектуальні та рухові порушення. Це робить істотний внесок у формування депресивних розладів (за умови відсутності вираженого зниження критики в ранніх стадіях захворювання).

Афективні розлади та КН можуть бути результатом порушення функцій лобових відділів головного мозку. Так, у нормі зв'язку дорсолатеральної лобової кори та стріарного комплексу беруть участь у формуванні позитивного емоційного підкріплення під час досягнення мети діяльності. В результаті феномена роз'єднання при хронічній ішемії мозку виникає недостатність позитивного підкріплення, що є передумовою розвитку депресії.

Емоційний стан хворих також може погіршуватись внаслідок терапії соматотропними препаратами. Відомі випадки лікарсько-індукованої тривоги та депресії. Деякі соматотропні препарати сприяють розвитку тривожних та депресивних розладів у пацієнтів з ХНМК: антихолінергічні засоби, бета-адреноблокатори, серцеві глікозиди, бронходилататори (сальбутамол, теофілін), нестероїдні протизапальні препарати та ін.

Особливості когнітивних порушень

Найчастіше зустрічається синдромом при ХНМК є порушення когнітивних (пізнавальних) функцій. У групі судинних КН виділяють:

помірні КН;
судинну деменцію;
змішаний (судинно-дегенеративний) тип – поєднання КН альцгеймерівського типу із цереброваскулярним захворюванням.

Актуальність проблеми діагностики та лікування КН не викликає сумнівів, особливого значення вона набуває для лікарів, яким у повсякденній клінічній практиці доводиться зустрічатися з гетерогенною групою пацієнтів із серцево-судинною патологією та порушенням пізнавальних функцій.

Доведено більш високу частоту госпіталізацій, інвалідизації та смертність у пацієнтів з КН порівняно з хворими без цих порушень. Це значною мірою пояснюється зниженням співробітництва у цієї групи пацієнтів та порушенням здатності адекватно оцінювати симптоми основного захворювання.

КН нерідко передують розвитку інших неврологічних розладів, таких як порушення ходи, пірамідні та екстрапірамідні рухові розлади, мозочкові розлади. Вважається, що судинні КН є предиктором розвитку інсульту та судинної деменції. Таким чином, рання діагностика, профілактика та ефективна терапія КН – важливий аспект ведення пацієнтів із ХНМК.

Різноманітні захворювання серцево-судинної системи, що призводять до гострих порушень мозкового кровообігу або хронічної ішемії головного мозку, є причинами судинних КН. Найважливішими є гіпертонічна хвороба, атеросклероз церебральних артерій, захворювання серця, ЦД. Більш рідкісними причинами може бути васкуліт, спадкова патологія (наприклад, синдром CADASIL), сенільна амілоїдна ангіопатія.

Уявлення про патогенез КН при ХНМК постійно удосконалюються, проте незмінною протягом десятиліть залишається думка, що в основі їх розвитку лежить тривалий патологічний процес, що призводить до значного порушення кровопостачання головного мозку.

Клініко-патогенетичні варіанти судинних КН, описані В.В. Захаровим та Н.М. Яхно, дозволяють чітко зрозуміти механізм їх розвитку та вибрати необхідний у кожному клінічному випадку напрямок діагностики та лікування.

Виділяють такі варіанти КН:

КН внаслідок одиничного інфаркту мозку, що розвинувся в результаті ураження так званих стратегічних зон (таламус, смугасті тіла, гіпокамп, префронтальна лобова кора, зона тім'яно-скронево-потиличного стику). КН виникають гостро, а потім повністю або частково регресують, як це відбувається з осередковими неврологічними симптомами при інсульті;
КН внаслідок повторних великовогнищевих інфарктів мозку тромботичної чи тромбоемболічної природи. Спостерігається чергування ступенеподібного посилення порушень, асоційованих з повторними інфарктами мозку, та епізодів стабільності;
субкортикальні судинні КН внаслідок хронічної неконтрольованої АГ, коли високий артеріальний тиск призводить до змін у судинах дрібного калібру з ураженням насамперед глибинних структур півкуль головного мозку та базальних гангліїв з формуванням у цієї групи пацієнтів множинних лакунарних інфарктів, зон лейкоареозу. Наголошується на неухильному прогресуванні симптомів з епізодами їх посилення;
КН внаслідок геморагічного інсульту. Виявляється картина, що нагадує таку при повторних інфарктах мозку.

Клінічна картина судинних КН гетерогенна. Однак субкортикальний варіант має характерні клінічні прояви. Ураження глибинних відділів головного мозку призводить до роз'єднання лобових часток і підкіркових структур та формування вторинної лобової дисфункції. Це насамперед проявляється нейродинамическими розладами (зниження швидкості переробки інформації, погіршення перемикання уваги, зменшення оперативної пам'яті), порушенням виконавчих функций.

Зниження короткочасної пам'яті носить вторинний характер і зумовлено наявними у таких пацієнтів нейродинамічні розлади. Нерідко у цих хворих спостерігаються емоційно-афективні розлади у вигляді депресії та емоційної лабільності.

Клінічні особливості інших варіантів судинних КН визначаються як їх патогенезом, і локалізацією патологічного вогнища. Погіршення короткочасної пам'яті з ознаками первинної недостатності запам'ятовування інформації трапляється при ХНМК рідко. Розвиток «гіпокампального» типу мнестичних розладів (наголошується значна різниця між безпосереднім та відстроченим відтворенням інформації) у цієї групи хворих є прогностично несприятливим щодо розвитку деменції. У цьому випадку надалі деменція має змішаний (судинно-дегенеративний характер).

Ретельне вивчення когнітивних функцій та їх порушень у різних групах пацієнтів із ХНМК дозволяє виділити особливості цих розладів залежно від провідного етіологічного чинника. Так, встановлено, що для пацієнтів із систолічною ХСН характерні лобово-підкірковий тип розладів пізнавальних функцій (КН дизрегуляторного характеру) та ознаки погіршення короткочасної пам'яті.

Розлади лобно-підкіркового типу включають порушення виконавчих функцій та нейродинамічні зміни: уповільнення швидкості переробки інформації, погіршення перемикання уваги та оперативної пам'яті. При цьому збільшення виразності ХСН до III функціонального класу супроводжується наростанням ступеня дисфункції тім'яно-скронково-потиличної області головного мозку та зорово-просторовими порушеннями.

Знання особливостей КН у пацієнтів з ХНМК дозволять не лише визначати причини їх розвитку, а й сформулювати рекомендації щодо шкіл для таких пацієнтів. Наприклад, пацієнтів з лобно-підкірковим типом КН слід навчати алгоритмам поведінки при зміні стану здоров'я, а хворим з дисфункцією тім'яно-скронево-потиличної області доцільно багаторазове повторення необхідної інформації, при цьому візуально сприймається інформація повинна бути максимально простою для запам'ятовування.

У разі розвитку деменції судинного типу в клінічній картині, крім ознак професійної, побутової, соціальної дезадаптації, є грубі поведінкові порушення – дратівливість, зниження критики, патологічна харчова та статева поведінка (гіперсексуальність, булімія).

Особливості осередкових симптомів

Вогнищеві симптоми – невід'ємна частина ХНМК, вони проявляються у розгорнутій стадії захворювання. Вогнищеві симптоми також є причиною погіршення якості життя та можуть призводити до частих падінь.

До найбільш типових осередкових симптомів відноситься порушення ходи (уповільнення, скутість, човгання, похитування і труднощі просторової організації рухів). Також у багатьох пацієнтів є легка двостороння пірамідна недостатність та лобова симптоматика. Таким чином, ранніми маркерами рухових розладів при ХНМК є порушення ініціації ходьби, застигання, патологічна асиметрія кроку.

Провідною причиною порушення ходьби та пози може бути аміостатичний синдром. При розвитку синдрому паркінсонізму доцільно призначати препарати із групи агоністів дофамінових рецепторів (пірибедил) та амантадинів. Використання даних протипаркінсонічних засобів може позитивно вплинути на ходьбу пацієнта та поліпшити когнітивні функції.

Сучасна терапія ХНМК

Неможливо створити універсальний лікарський засіб, який міг би впливати на судинні ушкоджуючі фактори головного мозку, КН, афективні розлади та одночасно бути нейропротектором. Тому всі якісні дослідження проведені для окремих клінічних ситуацій: судинні КН, депресії при інсульті, профілактика інсульту та КН тощо. Тому не можна говорити про універсальні ліки для лікування ХНМК.

Основним принципом терапії ХНМК є комплексний підхід, оскільки необхідно не лише впливати на симптоми та скарги, а й перешкоджати прогресуванню КН та емоційних розладів за рахунок зниження серцево-судинного ризику.

Другий принцип терапії ХНМК – прихильність пацієнтів до лікування та зворотний зв'язок. Кожен пацієнт повинен вести діалог зі своїм лікарем і регулярно виконувати його розпорядження, а лікар повинен прислухатися до скарг пацієнта і роз'яснювати необхідність прийому ліків.

Комплексна ефективна терапія ХНМК повинна включати:

вторинну профілактику інсульту та КН;
лікування КН;
лікування депресії та інших афективних розладів;
нейропротективну терапію

Вторинна профілактика ішемічного інсульту

При ХНМК застосовують принципи вторинної профілактики інсульту. Мета вторинної профілактики - зниження ризику виникнення інсульту, ураження головного мозку та прогресування КН. Профілактика має бути спрямована на запобігання не тільки інсульту, а й інфаркту міокарда, ТІА та раптової серцевої смерті. У таких пацієнтів на перший план виходить проблема коморбідності та необхідності комбінувати декілька препаратів.

Вторинна профілактика є ключовою ланкою у лікуванні ХНМК. По-перше, вона дозволяє зупинити чи загальмувати прогресування захворювання. По-друге, відсутність вторинної профілактики перешкоджає ефективній терапії КН, афективних розладів та нейропротекції.

Так, показано, що ефективність нейропротекції значною мірою знижується у пацієнтів зі стенозами та оклюзіями церебральних артерій. Це означає, що без забезпечення повноцінного мозкового кровотоку та метаболізму ефективність лікарських препаратів буде низькою.

Базисна терапія ХНМК включає модифікацію факторів ризику, антигіпертензивну, гіполіпідемічну та антитромботічну терапію.

Для успішного підбору базисної терапії необхідно визначити основне захворювання, що спричинило порушення мозкового кровообігу. Це особливо важливо у початкових стадіях захворювання, коли один фактор є причиною розвитку ураження головного мозку. Однак у розгорнутій стадії захворювання один із факторів також може превалювати і бути причиною прогресування всіх відповідних синдромів.

Пацієнту потрібно пояснити, які препарати йому призначено і який механізм їхньої дії. Потрібно зазначити, що ефект деяких препаратів неможливо відчути відразу, оскільки він проявляється у стримуванні прогресування депресії та КН.

Призначаючи антитромботичну терапію, необхідно окремо звертати увагу пацієнтів на важливість регулярного прийому ліків. Пропуск прийому препаратів може призвести до неефективності терапії та розвитку нового інсульту. «Лікарські канікули» та пропуск прийому ліків – самостійний фактор ризику інсульту.

Лікування когнітивних порушень

На стадії судинної та змішаної деменції з симптоматичною метою успішно застосовуються інгібітори центральної ацетилхолінестерази (галантамін, ривастигмін, донепізил) та оборотний блокатор NMDA-рецепторів мемантин.

Відсутні однозначні рекомендації щодо терапії судинних недементних (легких та помірних) КН. Пропонуються різні терапевтичні підходи. На наш погляд, обґрунтованим є використання препаратів, виходячи з нейрохімічних механізмів, що лежать в основі розвитку судинних КН.

Відомо, що одним із найбільш важливих для когнітивних процесів медіаторів є ацетилхолін. Показано, що ацетилхолінергічна недостатність значною мірою корелює із загальною вираженістю КН. Роль ацетилхоліну полягає у забезпеченні стійкості уваги, яка потрібна для запам'ятовування нової інформації. Таким чином, дефіцит ацетилхоліну, основним джерелом якого є медіобазальні відділи лобових часток (їх структури проектуються в зону гіпокампа і тім'яно-скроневі області головного мозку), призводить до підвищеної відволікання та поганого запам'ятовування нової інформації.

Медіатор дофамін (виробляється у вентральній частині покришки стовбура мозку, структури якого проектуються в лімбічну систему та префронтальну кору лобових часток) відіграє важливу роль у забезпеченні швидкості когнітивних процесів, перемикання уваги, реалізації виконавчих функцій. Його дефіцит призводить насамперед до нейродинамічних порушень та розладів виконавчих функцій. Обидва механізми розвитку порушень пізнавальних функцій реалізуються при судинних КН.

Лікування депресії та інших афективних розладів

Лікування депресії при ХНМК є серйозною проблемою, яку неможливо докладно викласти в рамках цієї статті. Однак слід зазначити, що при доборі психотропних засобів слід враховувати причини та клінічні прояви дефіциту нейромедіаторів. Підбір препаратів повинен проводитись на підставі оцінки нейрохімічного патогенезу ураження головного мозку та особливостей дії препаратів.

Як основні засоби використовуються антидепресанти. При синдромах складної структури, наприклад, при поєднанні депресії з вираженою тривогою додатково застосовуються нейролептики і транквілізатори.

У хворих з ХНМК важливо пам'ятати про безпеку терапії. Тому небажано використовувати препарати, що підвищують рівень системного артеріального тиску, що впливають на сечовипускання та знижують поріг епілептичної активності. Під час проведення комплексної терапії необхідно враховувати проблему взаємодії різних лікарських засобів.

Нейропротективна терапія

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених даній проблемі, нині є дуже мало препаратів з доведеною нейропротективною дією, які продемонстрували ефективність у великих дослідженнях. У Росії її склалася особлива ситуація, коли він широко використовуються препарати, які стосуються групи нейропротекторів, при різних клінічних синдромах.

Більшість цих ліків не досліджено за правилами якісної клінічної практики (Good Clinical Practice). Багато лікарів призначають по кілька нейропротекторів, хоча досліджень, які демонструють можливість використання кількох препаратів, немає. Дуже часто ці препарати призначають на шкоду вторинній профілактиці. Необґрунтоване та некоректне використання препаратів може призвести до поліпрагмазії та небезпечне для літніх пацієнтів. При зваженому та раціональному підході призначення нейропротекторів може бути ефективним як при гострих порушеннях мозкового кровообігу, так і при ХНМК.

Особливістю дії нейропротекторів є залежність їхнього ефекту від перфузії мозку. Якщо знижена перфузія мозку, препарат може не потрапити в зону ішемії і не вплинути. Тому першорядне завдання лікування ХНМК – виявлення причин порушення перфузії та їх усунення.

Другою особливістю дії нейропротекторів є залежність ефекту від шкідливого фактора. Ці препарати найбільш ефективні під час дії фактора, що ушкоджує, тобто в клінічній практиці слід виявляти ситуації ризику і призначати нейропротектори для зменшення пошкодження.

Одним із найбільш досліджених препаратів групи нейропротекторів є цитиколін (цераксон), що бере участь у синтезі структурних фосфоліпідів клітинних, у тому числі і нейрональних, мембран, забезпечуючи репарацію останніх. Крім цього, цитиколін, як попередник ацетилхоліну, забезпечує його синтез, підвищуючи активність холінергічної системи, а також модулює дофамін- та глутаматергічну нейротрансмісію. Препарат не втручається у механізми ендогенної нейропротекції.

Проведено безліч клінічних випробувань цитиколіну у пацієнтів з ХНМК, у тому числі випробування за правилами якісної клінічної практики з оцінкою його впливу на судинні КН різного ступеня вираженості – від легень до тяжких. Цитиколін – єдиний препарат, який оцінюється як перспективний засіб у Європейських рекомендаціях щодо лікування гострого періоду ішемічного інсульту.

Для лікування ХНМК та профілактики КН доцільно використовувати цераксон у вигляді розчину для перорального застосування по 2 мл (200 мг) 3 рази на день. Для формування стійкої нейропротективної відповіді курс терапії повинен становити щонайменше 1 міс. Застосовувати препарат можна довго, протягом кількох місяців.

Цитиколін надає стимулюючу дію, тому переважно вводити його не пізніше 18 год. 2 рази на день внутрішньом'язово. Після цього можливий перехід пероральний прийом препарату. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 2 г.

Ефективність нейропротекції буде вищою, якщо чітко визначено її мету. По-перше, нейропротектори доцільно використовувати при КН для гальмування їхнього прогресування. В даному випадку причиною КН, як зазначалося вище, можуть бути різні соматичні фактори, наприклад, перепади артеріального тиску, декомпенсація ниркової недостатності або ХСН, інфекція та ін. Ці фактори можуть порушувати перфузію мозку. Такий ішемічний процес може тривати довго і згодом призвести до дегенерації.

Тому при прогресуванні КН необхідні тривалі курси нейропротективної терапії. Переважно використовувати препарати в пероральній формі протягом декількох тижнів або місяців. Також обґрунтовано призначення на початку терапії інфузійного курсу нейропротективного препарату протягом 10–20 днів із подальшим тривалим його пероральним прийомом.

По-друге, використання нейропротекторів є доцільним для профілактики пошкодження мозку у пацієнтів з ХНМК. Як показують наші експериментальні дослідження, нейропротектори, призначені у профілактичному режимі, ефективніші. Оскільки мозковий кровообіг може бути порушений у низці клінічних ситуацій (фібриляція передсердь, пневмонія, гіпертонічний криз, інфаркт міокарда, декомпенсація ЦД та ін.), доцільно профілактичне використання нейропротекторів – до появи симптомів.

По-третє, нейропротектори необхідно застосовувати для профілактики інсульту у пацієнтів, яким належить операція. Хірургічне втручання – значний чинник ризику інсульту та післяопераційних КН. Особливо це стосується пацієнтів з ХНМК, у яких ймовірність розвитку КН вища, ніж у здорових.

Високий ризик періопераційного інсульту спричинений гіпоперфузією, пов'язаною з етапами хірургічного втручання. Одним із етапів операції при каротидному атеросклерозі є оклюзія сонної артерії на кілька хвилин, а при стентуванні та ангіопластіці мозкових судин може виникати велика кількість артеріоартеріальних атеро- та тромбоемболій.

При операції на серці із застосуванням апаратів штучного кровообігу відбувається зниження середнього системного артеріального тиску до 60–90 мм рт. ст., при стенозі церебральних судин або порушеної ауторегуляції мозкового кровотоку може розвинутись одна з форм ушкодження мозку.

Таким чином, пацієнти, у яких планується операція, входять до групи ризику щодо ішемічного ураження головного мозку та можуть бути кандидатами для проведення нейропротективної профілактики. Використання нейропротекторів може знизити кількість ускладнень після операції.

По-четверте, нейропротектори можна використовувати для профілактики інсульту у пацієнтів з високим судинним ризиком або за наявності ТІА або за наявності церебрального артеріального стенозу. Поки в Росії існує система квот, пацієнти зі стенозом сонних артерій чекатимуть на операції кілька тижнів. У цей час пацієнту слід призначити нейропротектори. Пацієнтам з ТІА та атеросклерозом може бути рекомендовано носити з собою нейропротектори, наприклад цераксон.

По-п'яте, нейропротектори можуть бути призначені при проведенні реабілітації для стимулювання репаративних процесів та якнайшвидшого функціонального відновлення.

Таким чином, ХНМК – синдром ураження головного мозку, викликаний судинними факторами ризику, при якому як пошкодження виступають як ішемічне ураження, так і дегенеративні процеси. Серед проявів ХНМК – КН, афективні розлади та осередкові синдроми, що потребують комплексного підходу при доборі профілактичної, психотропної та нейропротективної терапії.

Отже, синдром ХНМК є збірним поняттям і може розглядатися як окрема нозологічна одиниця. Необхідні подальші дослідження ХНМК та виділення певних синдромів, асоційованих з факторами ризику та клінічними проявами (наприклад, КН у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, депресивний синдром у пацієнтів з миготливою аритмією та ін.).

У кожній такій клінічній ситуації слід вивчити патогенез і підібрати ефективну терапію та методи профілактики, виходячи з механізмів, що лежать в основі порушень, що виявляються. Перші кроки в цьому напрямі вже зроблено як за кордоном, так і в Росії.

Шмонін А.А., Краснов В.С., Шмоніна І.А., Мельникова О.В.

Гіпоперфузія головного мозку

Увага! Стаття адресована лікарям-фахівцям

Хронічні порушення мозкового кровообігу

Гіперперфузія та гіпоперфузія головного мозку

Гіперперфузія головного мозку

Гіпоперфузія головного мозку

Унтер Кодертум

Запаморочення при нормальному, високому та низькому тиску

Дуплексне сканування судин голови та шиї

Гіпоперфузія (Hypoperfusion)

Популярні медичні терміни:

За словниками:

Актуальні теми

Інші послуги:

Ми в соціальних мережах:

Наші партнери:

Сучасна терапія хронічного порушення мозкового кровообігу

Клінічні прояви ХНМК

Афективні (емоційні) розлади

Особливості когнітивних порушень

Особливості осередкових симптомів

Сучасна терапія ХНМК

Вторинна профілактика ішемічного інсульту

Лікування когнітивних порушень

Лікування депресії та інших афективних розладів

Нейропротективна терапія