Медична номенклатура хвороб. Міжнародна класифікація хвороб. Міжнародна номенклатура хвороб. VI. Хвороби нервової системи та органів чуття

НАВЧАЛЬНИЙ МАТЕРІАЛ

Для забезпечення ефективного управління охороною здоров'я на рівні розвитку медичної науки необхідний постійний збір даних про здоров'я населення. Одним із найважливіших показників здоров'я населення є захворюваність. Вона характеризує сукупність випадків захворювань серед населення загалом чи окремих його груп (вікових, статевих, територіальних, професійних тощо) за певний відрізок часу.

Дані про рівні захворюваності населення у конкретних умовах місця та часу використовуються для оцінки змін у стані здоров'я населення, оперативного управління медичними установами. На основі інформації про захворюваність здійснюється поточне та перспективне планування медичного обслуговування, розробка програм профілактики. Вивчення динаміки захворюваності дозволяє оцінити якість та ефективність лікувально-профілактичних заходів, що проводяться, а також роботу лікарів та медичних закладів.

НОМЕНКЛАТУРА І КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ

Одна з головних методологічних передумов наукового вивчення захворюваності – наявність спеціально розробленої номенклатури та класифікації хвороб.

Номенклатура хвороб- упорядкований перелік найменувань хвороб, який приймається для загального користування з метою опису та реєстрації нозологічних форм захворювань.

Головне призначення Міжнародної номенклатури хвороб (МНБ) – дати єдині назви кожній нозологічній формі та забезпечити стандартне написання діагнозів. Основні критерії вибору назви - його простота, специфічність, відсутність двозначності, вираження сутності хвороби та зазначення причини.

Класифікація хворобце система рубрик, в яку окремі патологічні стани включені відповідно до певних встановлених умов.

Основне завдання Міжнародної статистичної класифікації хвороб (МКЛ) – згрупувати однотипні патологічні стани з метою подальшої аналітичної обробки даних. У МКБ всі хвороби поділяються на класи, класи – на блоки, блоки – на рубрики, рубрики – на підрубрики.

Мета МКБ --- надання можливості проведення систематизованого обліку, аналізу, інтерпретації та зіставлення даних про смертність та захворюваність, отриманих у різних регіонах та в різний час. Вона використовується для перетворення словесного формулювання діагнозів хвороб та інших проблем, пов'язаних зі здоров'ям, у буквено-цифрові коди, які забезпечують зручність зберігання, вилучення та аналізу даних.

Перша Міжнародна класифікація у вигляді переліку причин смерті була розроблена під керівництвом Ж. Бертільйона в 1893 році. У 1900 р. на Міжнародній конференції у Парижі цю класифікацію затверджено як міжнародної. Вона спочатку використовувалася для класифікації причин смерті, пізніше її рамки було розширено реалізації статистики захворюваності. Накопичення нових наукових знань у галузі медицини потребує періодичного перегляду класифікації та номенклатури та внесення до них змін відповідно до рівня розвитку медичної науки. Тому приблизно раз на 10 років Міжнародна класифікація хвороб переглядається.

У Білорусі в медичних установах з 1 січня 1979 року запроваджено Міжнародну статистичну класифікацію хвороб, травм та причин смерті дев'ятого перегляду (МКБ-9). Вона представлена ​​17-ма класами хвороб, які у свою чергу діляться на 999 рубрик (найменувань хвороб), кожна рубрика має тризначний цифровий код.

Класифікація останнього перегляду – «Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям» десятого перегляду (МКБ-10) затверджена 43-ю сесією Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я та набула чинності з 1 січня 1993 року. Охорона здоров'я Республіки

Білорусь перейшла на використання десятого перегляду в повному обсязі з 1 січня 2002 року. Основа цієї класифікації – алфавітно-цифрова система кодування. Код складається з літери англійського алфавіту як перший знак і цифр у другому, третьому та четвертому знаках. Четвертий знак слідує за десятковою точкою.

МКБ-10 включає 21 клас, до якого входять усі відомі захворювання (додаток 1). У МКБ десятого перегляду застосовуються коди від АТЗ до Z99. Першим знаком коду є буква, і кожна буква, як правило, відповідає певному класу (за винятком букв D та Н, які використовуються у двох класах). Окремі класи використовують дві та більше літери. Класи включають блоки рубрик, об'єднаних за якоюсь ознакою однорідності (осі класифікації). У МКБ 10 представлено 258 блоків. У межах кожного блоку виділяють рубрики. Рубрика має тризначний код, що складається з літери та двох цифр. У МКБ – 1.0 увійшли 2600 рубрик. Більшість їх підрозділено за допомогою четвертого знака на подрубрики про те, щоб вказати різні локалізації, різновиду однієї хвороби чи позначення окремих нозологічних форм.

Міжнародна статистична класифікація десятого перегляду включає 3 томи. Перший том містить повний перелік тризначних рубрик та чотиризначних підрубрик. Другий том включає збірник інструкцій із застосування МКЛ для кодування діагнозів захворювань та причин смерті. Третій том - алфавітний покажчик найменувань хвороб зі своїми шифрами, який прискорює пошук потрібного коду.

Значення МКБ у медичній практиці величезне:

МКБ дозволяє порівнювати дані про захворюваність та смертність населення в різних регіонах та країнах; вивчати захворюваність та смертність у динаміці;

МКЛ використовується дороботу лікувально-профілактичних установ для здійснення уніфікованого обліку захворюваності та смертності, для планування та управління службами охорони здоров'я;

МКБ застосовується і в наукових дослідженнях для вивчення причин захворюваності, смертності населення, а також інших проблем, пов'язаних зі здоров'ям (причин госпіталізації, консультацій, звернень до закладів охорони здоров'я, що застосовуються в медицині процедур та ін.).

МКБ нормативний документ, що забезпечує єдність методичних підходів та міжнародну сумісність матеріалів, що характеризують захворюваність та смертність населення.

клінічна діагностика хвороба тварина нозологічний

Нозологія (грец. nosos – хвороба та logos – вчення) – вчення про хворобу. Поділяється нозологія на загальну та приватну. Загальна є теоретичною основою ветеринарної медицини і включає: вчення про сутність хвороби; питання етіології, патогенезу, діагнозу, терапії та профілактики хвороб; питання їх класифікації та номенклатури. Приватна нозологія розглядає захворювання окремих систем та органів.

Класифікація хвороб - це їхнє угруповання за певним принципом. На основі тієї чи іншої класифікації складається перелік найменувань окремих хвороб чи номенклатура хвороб. Сучасна класифікація та номенклатура хвороб тварин є результатом їхнього тривалого вивчення. Можливо видової, вікової, етіологічної, системно-органної та інших.

Видова класифікація широко застосовується в приватній епізоотології, де виділяють хвороби, властиві різним видам тварин (сибірка, пастерельоз, туберкульоз, лептоспіроз та ін) і властиві якомусь одному виду - хвороби жуйних (лейкоз, парагрип-3, злокач. та ін.); хвороби коней (сап, мити, інфекційний енцефаломієліт); хвороби свиней (пика, чума, набрякла хвороба та ін).

У віковій класифікації виділяють хвороби молодняку ​​(диспепсія, білом'язова хвороба, рахіт, диплококоз, сальмонельоз, колібактеріоз та ін), дорослих (кетоз, остеодистрофія) та старих тварин.

Внутрішні незаразні хвороби прийнято ділити за системно-органним принципом: серцево-судинною, дихальною, травною і т.д. Тут слід зазначити, що жодна класифікація не може охопити все різноманіття захворювань. Тому пропонуються нові групування захворювань. Наприклад, у хірургії виділяють хвороби в ділянці голови, тулуба, кінцівок. Є патогенетична класифікація – алергічні, обмінні речовини, вроджені вади розвитку. Виділяють також хвороби за статевою ознакою, залежно від фізіологічного стану та ін. У висновку слід зазначити, що відповідно до вимог ветеринарної звітності хвороби тварин класифікуються за системно-органним та етіологічним принципами, які є основоположними в даний час.

В одних випадках хвороба починається раптово і продовжується порівняно недовго. Такі захворювання називаються гострими. Хронічні хвороби характеризуються тривалим перебігом та періодично можуть загострюватися.

Основним захворюванням вважають те, що саме собою стало причиною надання ветеринарної допомоги тварині (або стало причиною смерті).

Ускладненням основного захворювання називають патологічні процеси та стани, патогенетично пов'язані з основним захворюванням, проте які виявляються іншими, відмінними від головних, симптомами та синдромами: наприклад, перфорація стінки шлунка при виразковому гастриті викликає гострий перитоніт; при травматичному ретикуліті у кр.рог.ск., внаслідок проколу стінки сітки стороннім тілом, може розвинутися той же перитоніт або навіть плвро-перикардит.

Супутнім захворюванням вважають наявні у хворої тварини хвороби, не пов'язані з основним захворюванням етіологічно і патогенетично. Наприклад, гіповітаміноз А у теляти при білом'язовій хворобі.

Найчастіше у тварини може бути не одне, а два, три і більше захворювань (поліморбідна патологія), наприклад, у корів, хворих на кетоз, можлива одночасно дистрофія печінки, остеодистрофія, ацидоз рубця. У разі більш серйозна хвороба називається основний, іншу чи інші - супутніми.

Такий підрозділ хвороб необхідно знати для встановлення клінічного діагнозу. Його формулювання провадиться за єдиними правилами: на першому місці вказується основне захворювання, на другому – ускладнення, на третьому – супутні хвороби.

Нозологічна одиниця - це більш менш окреслена хвороблива форма, що характеризується певними особливостями етіології, клінічною та патологоанатомічною картиною. Практично між поняттями "нозологічна одиниця" та хвороба можна ставити знак рівності. Як приклад нозологічних одиниць можна назвати гастрит, пневмонія, мастит та багато інших. Водночас хвороба може протікати по-різному залежно від етіологічного фактора, сили його впливу, індивідуальних та спадкових особливостей організму, його резистентності, умов довкілля тощо. Внаслідок цього одна і та ж хвороба у різних тварин набуває різних форм, які назвали нозологічними формами (приклади: катаральний, геморагічний або ерозивно-виразковий гастрит; катаральна, гнійна або крупозна пневмонія; серозний, фібринозний, катаральний або гнійний мастит). Отже, нозологічні форми є складовою нозологічної одиниці.

Необхідною умовою коректного формулювання діагнозу є обов'язкове кодування основного захворювання відповідно до вимог МКХ-10. Для цього важливим є розуміння визначення МКБ-10 та її ролі в практичній медицині.

МКБ-10 визначається як система рубрик, до яких конкретні нозологічні одиниці включені відповідно до прийнятих критеріїв. Метою МКБ-10 є створення умов для систематизованої реєстрації, аналізу, інтерпретації та порівняння даних про смертність та захворюваність, отриманих у різних країнах чи регіонах та в різний час.

МКБ використовується для перетворення словесної формулювання діагнозів хвороб та інших проблем, пов'язаних зі здоров'ям, у буквено-цифрові коди, які забезпечують зручність зберігання, вилучення та аналізу даних.

«Серцевиною» МКБ-10 є тризначний код, який є обов'язковим рівнем кодування даних про смертність для міжнародної звітності та порівнянь. Чотиризначні підрубрики, хоч і не є обов'язковими для звітів на міжнародному рівні, становлять невід'ємну частину МКБ, як і спеціальні переліки для статистичних розробок.

Існують 2 основні групи класифікацій.

Класифікації 1-ї групи відносяться до класифікацій, заснованих на діагнозі.

Друга група класифікацій охоплює аспекти, що стосуються порушень здоров'я, які не вписуються у формальні діагнози відомих станів, а також інші класифікації щодо медичної допомоги. Ця група включає класифікацію інвалідності, медичних та хірургічних процедур та причин звернення до закладів охорони здоров'я.

Іншою, не менш важливою публікацією, пов'язаною з МКБ-10, але не з неї, є Міжнародна номенклатура хвороб (МНБ). У 1970 р. Рада міжнародних медичних наукових організацій розпочала підготовку МНБ за сприяння організацій-членів.

Головна мета МНБ – дати кожній нозологічній одиниці одну рекомендовану назву. Основними критеріями вибору цієї назви повинні бути: специфічність (застосовність до однієї і лише однієї хвороби), однозначність, щоб назва, наскільки це можливо, сама вказувала на суть хвороби якомога більша простота; крім того (наскільки це можливо) назва хвороби має бути ґрунтується на її причині. По можливості термінології МНБ віддали перевагу при складанні МКБ.

Класифікація – це метод узагальнення. Статистична класифікація хвороб обмежується певною кількістю взаємовиключних рубрик, що охоплюють усю сукупність патологічних станів. Рубрики обрані в такий спосіб, щоб полегшити статистичне вивчення хвороб. Конкретна хвороба, що має особливе значення для охорони здоров'я або високу поширеність, представлена ​​окремою рубрикою, при цьому кожна хвороба або патологічний стан займають строго певне місце в переліку рубрик.

Таким чином, протягом усієї класифікації передбачені рубрики для інших та змішаних станів, які не можуть бути віднесені до будь-яких конкретних рубрик. Число станів, віднесених до змішаних рубрик, є мінімальним. Саме цей елемент угруповання відрізняє статистичну класифікацію хвороб від номенклатури хвороб, яка має окрему назву для кожної відомої хвороби. Концепція класифікації та номенклатури, проте, тісно пов'язані, оскільки номенклатура часто буває організована за системним принципом.

Ефективне та адекватне застосування МКХ-10 для кодування причин летальності нерозривно пов'язане з правильним оформленням заключного діагнозу та лікарського свідоцтва про смерть. Тільки правильно сформульований діагноз є запорукою адекватного оформлення та кодування свідоцтва про смерть. У зв'язку з цим необхідно докладніше зупинитись на правилах формування діагнозу.

Слід зазначити, що правила формування заключного клінічного діагнозу у випадках летальних наслідків та патологоанатомічного діагнозу є єдиними.

Ще на тему Міжнародна класифікація хвороб. Міжнародна номенклатура хвороб:

1. Використання міжнародних гістологічних класифікацій у діагностиці пухлин та хвороб
2. Методичний посібник. Використання Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятого перегляду (МКБ-10) у практиці вітчизняної медицини, 2002

Номенклатура хвороб – це перелік прийнятих, встановлених медичною наукою назв хвороб, об'єднаних у групи та класи.

У медичній практиці застосовується понад п'ять тисяч позначень діагнозів. При цьому та сама хвороба часто називається по-різному. Для вивчення захворюваності населення необхідна раціонально побудована номенклатура хвороб, завдання якої полягає в тому, щоб величезне різноманіття діагнозів об'єднати порівняно невелику кількість класифікаційних назв.

У межах однієї країни без єдиної номенклатури хвороб неможливе порівняння захворюваності та смертності в окремих областях, містах, районах. Для порівняння захворюваності та смертності населення різних країн необхідна єдина міжнародна номенклатура хвороб. Встановлення правильних назв діагнозів необхідне під час реєстрації хвороб, яка є початковою ланкою дослідження захворюваності та смертності населення.

У зв'язку з розвитком медичної науки та завданнями вивчення захворюваності та смертності населення номенклатура хвороб періодично переглядається та вдосконалюється.

З 1965 р. Радянський Союз перейшов міжнародну номенклатуру хвороб, прийняту більшості країн.

Нова номенклатура хвороб має триступеневу побудову. Перший, найбільш широкий ступінь становить номенклатура хвороб. Кожна має свій номер і становить окрему рубрику номенклатури.

Другий щабель складають групи, кожна з яких формується шляхом об'єднання тієї чи іншої кількості рубрик. Нарешті, третій, найбільш високий і узагальнюючий щабель, сформований шляхом об'єднання тієї чи іншої кількості груп, становлять класи. Усього номенклатура включає 17 класів та 999 рубрик.

Застосування єдиної номенклатури хвороб у практиці вивчення захворюваності чи причин смертності населення ось у чому.

У процесі обстеження хворих встановлюються та записуються в медичних документах (амбулаторних картах) діагнози їх захворювань.

З метою вивчення захворюваності велика різноманітність застосовуваних діагностичних позначень зводять до порівняно небагатьом рубрикам єдиної номенклатури. З цією метою застосовують шифрування діагностичних позначень - поруч із діагнозом медпрацівник ставить номер, під яким це захворювання зазначено у міжнародній номенклатурі хвороб.

Після шифрування документи розкладають за цими номерами з наступним підрахунком кількості захворювань кожного шифру.

Для успішного вивчення захворюваності та полегшення роботи з шифрування діагнозів велике значення має точне та докладне позначення діагнозу хвороби у медичних документах. Замість діагнозу не можна ставити симптом (головний біль, кровотеча тощо). Для статистики захворюваності необхідні уточнені заключні діагнози, що встановлюються після спостереження за хворим та проведення спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних та ін.).

Для вивчення захворюваності та правильного шифрування діагнозів за багатьма формами хвороби необхідно в діагнозах писати певні уточнення, від яких залежить їх правильне шифрування, наприклад при таких хворобах, як

Нозологія – вчення про хвороби (від грец. nosos- хвороба та logos- вчення), що дозволяє вирішувати основне завдання приватної патологічної анатомії та клінічної медицини: пізнання структурно-функціональних взаємозв'язків при патології, біологічні та медичні основи хвороб. Її зміст становлять проблеми, без яких неможливі ні теорія, ні практика медицини.

Нозологію становлять такі вчення та поняття.

◊ Етіологія – вчення про причину виникнення хвороб.

◊ Патогенез - вчення про механізми та динаміку розвитку хвороб.

◊ Морфогенез – морфологічні зміни, що виникають при розвитку хвороб.

◊ Клініко-морфологічні прояви хвороб, включаючи їх ускладнення та наслідки.

◊ Вчення про номенклатуру та класифікацію хвороб.

◊ Теорія діагнозу, тобто. ідентифікація хвороб.

◊ Патоморфоз – вчення про мінливість хвороб під впливом різних факторів.

◊ Лікарські помилки та ятрогенії - хвороби або патологічні процеси, спричинені діями медичного персоналу.

Початок нозології поклав Д. Морганьї. У 1761 р. він написав шеститомну працю "Про місцезнаходження та причини хвороб, що відкриваються за допомогою розсічення", створивши першу наукову класифікацію та номенклатуру хвороб. В даний час у відповідність до нозології виділяють нозологічні одиниці. Це конкретні хвороби з певною етіологією і патогенезом, типовою клінічною картиною, що складається з поєднання характерних симптомів і синдромів.

Симптом- Ознака хвороби або патологічного стану.

Синдром- Сукупність симптомів, характерних для певного захворювання та пов'язаних єдиним патогенезом.

Хвороба- складне поняття, що не має вичерпного формулювання, проте всі визначення підкреслюють, що хвороба – це життя. Поняття хвороби обов'язково має на увазі порушення взаємодії організму із зовнішнім середовищем та зміну гомеостазу.

Кожне визначення хвороби підкреслює лише один бік цього стану. Так, Р. Вірхов визначав хворобу як "життя за ненормальних умов". Л. Ашофф вважав, що "хвороба - це порушення функцій, внаслідок якого виникає загроза життю". Велика медична енциклопедія дає таке визначення: "Хвороба - це життя, порушене у своїй течії ушкодженням структури та функції організму під впливом зовнішніх і внутрішніх факторів при реактивній мобілізації в якісно-своєрідних формах його компенсаторно-пристосувальних механізмів; хвороба характеризується загальним та приватним зниженням пристосу середовищі та обмеженням свободи життєдіяльності хворого”. Це громіздке, але найповніше визначення, тим щонайменше, багато в чому неконкретне і повністю вичерпує поняття хвороби.

У розумінні хвороби є становища абсолютного характеру.

◊ Хвороба, як і здоров'я, є однією з форм життя.

◊ Хвороба – загальне страждання організму.

◊ Для виникнення хвороби необхідне певне поєднання факторів зовнішнього та внутрішнього середовища.

◊ У виникненні та перебігу хвороби найважливіша роль належить компенсаторним та пристосувальним реакціям організму. Вони можуть бути достатніми для лікування або недостатніми, але їх участь у розвитку хвороби є обов'язковою.

◊ Будь-яка хвороба викликає морфологічні зміни в органах та тканинах, що пов'язано з єдністю структури та функції.

Етіологія

Етіологія (від грец. aitia- Причина, logos- вчення) - вчення про причини та умови виникнення хвороб. Питання, чому виникають хвороби, хвилює людство протягом усієї історії, причому як лікарів. Проблема причинно-наслідкових відносин завжди займала філософів різних напрямів. Філософський аспект проблеми є дуже важливим і для медицини, оскільки від розуміння причинно-наслідкових зв'язків залежить підхід до лікування пацієнта. Найбільшого значення мають теорії каузалізму (від лат. causalis- причинний) та кондиціоналізму (від лат. condicio- Умова).

Вчення про етіологію сягає ще Демокрита (IV ст до н.е.) - основоположника каузального мислення, що бачив в основі причин хвороб порушення руху атомів, і Платона (IV-III ст. до н.е.) - родоначальника об'єктивного ідеалізму, який пояснював причини явищ відносинами між душею та тілом (філософська основа сучасної психосоматики). Початок вчення про причини хвороб - віра в демонічні сили, що вселяються в людину, і вчення Гіппократа (IV-III ст. до н.е.) про причини хвороб внаслідок порушень першооснови природи - води у вигляді крові, слизу, жовтої та чорної жовчі . Більшість навчань про етіологію втратили в даний час своє значення, проте два з них – каузалізм та кондиціоналізм досі цікаві.

каузалізм. Каузалісти, зокрема відомий патолог і фізіолог К. Бернар (ХIХ ст.), вважали, що кожна хвороба має причину, але виявляє себе тільки в певних об'єктивних умовах. З 70-х років ХІХ ст. відбувався бурхливий розвиток вчення про мікроорганізми, пов'язаного насамперед з ім'ям Л. Пастера. Це призвело до уявлення, що будь-яка хвороба має лише одну причину – бактерію, а умови розвитку хвороби вторинні. Так виник різновид каузалізму - монокаузалізм. Однак незабаром стало ясно, що наявності мікроорганізму недостатньо для виникнення хвороби (уявлення про бацилоносійство, дрімаючу інфекцію тощо), що за рівних умов дві людини по-різному реагують на той самий мікроорганізм. Почалося вивчення реактивності організму та її впливу виникнення хвороби. При створенні вчення про реактивність виникло уявлення про алергію. Каузалізм як вчення про причини хвороб став втрачати своїх прихильників.

Кондиціоналізм, що виник на цьому тлі, повністю заперечує причини хвороб і визнає лише умови їх виникнення, причому лише суб'єктивні, за винятком, наприклад, соціально-економічних умов. Родоначальник кондиціоналізму німецький філософ М. Ферворн (ХIХ-ХХ ст.) Вважав, що поняття причинності необхідно виключити з наукового мислення і замість нього ввести абстрактні уявлення, як у математиці. У цьому виникнення хвороби пов'язані з різними умовами. Ферворн писав, що лікар повинен знати три речі: умови здоров'я, щоб їх підтримувати, умови розвитку хвороб, щоб їх запобігати та умови одужання, щоб їх використати. Заперечуючи таке розуміння причинно-наслідкових зв'язків у розвитку хвороб, сучасна медицина тим не менш нерідко стоїть на позиціях кондиціоналізму, особливо коли причина захворювання невідома, але відомі умови його розвитку.

Сучасний погляд на проблеми медицини полягає у розумінні того, що хвороба виникає тоді, коли під впливом причини в конкретних умовах порушується гомеостаз, тобто. рівновага організму із зовнішнім середовищем, іншими словами, коли пристосованість організму до зміни факторів довкілля стає недостатньою. Зовнішнє середовище – соціальні, географічні, біологічні, фізичні та інші навколишні фактори. Внутрішнє середовище - умови, що виникли в організмі під впливом спадкових, конституційних та інших особливостей. Зовнішнє та внутрішнє середовище становлять умови життя.

Таким чином, з сучасних позицій поняття етіологія трактується ширше - як вчення про складні процеси взаємодії організму людини з причиною хвороби та комплекс додаткових умов, необхідних для реалізації цієї взаємодії. Звідси й основне становище сучасної медицини - без причини може бути хвороби, і причина визначає її специфіку, тобто. якісні особливості конкретного захворювання

Етіологія відповідає питанням про причини виникнення тієї чи іншої захворювання. Причинами багатьох хвороб можуть бути як дії з боку навколишнього середовища, так і порушення, що виникають в самому організмі, наприклад, генетичні дефекти або вроджені вади органів. Найчастіше причини хвороб - фактори зовнішнього середовища, що залежать від багатьох умов. Етіологія багатьох хвороб, наприклад, більшості інфекційних, ендокринних захворювань чи травм відома. Однак ряд захворювань має досі невстановлену етіологію (наприклад, психічні хвороби, злоякісні пухлини, атеросклероз, сепсис, саркоїдоз та ін.). Не знаючи остаточно причин хвороби, можна її успішно лікувати, впливаючи на механізми розвитку. Так, добре відомі клінічні ознаки, перебіг, ускладнення та результати апендициту, щорічно у світі видаляють сотні тисяч червоподібних відростків, проте етіологію апендициту так і не встановлено. Причини захворювань діють на людину в конкретних умовах внутрішнього та зовнішнього середовища, залежно від цих умов у одних людей захворювання виникає, а в інших – ні. Знання причин виникнення хвороби значно полегшує постановку діагнозу і дозволяє проводити етіологічне лікування, тобто. спрямоване ліквідацію цих причин.

ПАТОГЕНЕЗ

НОМЕНКЛАТУРА І КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ

Найважливіші частини нозології - медична номенклатура (перелік узгоджених назв хвороб та причин смерті) та медична класифікація (угруповання нозологічних одиниць та причин смерті для досягнення певних цілей). І класифікацію, і номенклатуру постійно доповнюють і модернізують у міру змін знань про хвороби, що входять до номенклатури, або з появою нових хвороб. Модернізацію номенклатури здійснює Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ), яка отримує відомості про хвороби та причини смерті з усіх країн - членів ООН. Комітет експертів ВООЗ аналізує цю інформацію та складає Міжнародну класифікацію хвороб (МКЛ) - систему рубрик, що відображають захворюваність та причини смерті населення. Періодично комітет експертів ВООЗ проводить асамблеї та враховує всі зміни у розумінні етіології та патогенезу хвороб за 8-10 років, переглядаючи існуючі класифікацію та номенклатуру хвороб, та складає нові, з урахуванням нових знань та уявлень. Складання нової номенклатури та класифікації хвороб називають переглядом. Нині весь світ використовує МКБ 10-го перегляду (1993 р.). Після складання цього документа його переводять мовами країн, що входять до ООН і вводять як обов'язкове керівництво до дії для всіх медичних установ та медичних працівників кожної країни. Медичні діагнози повинні відповідати МКЛ, навіть якщо назва хвороби або її форми не відповідають національним уявленням. Уніфікація необхідна для того, щоб всесвітня охорона здоров'я могла мати чітке уявлення про медичну ситуацію у світі та за необхідності надавати спеціальну або гуманітарну допомогу країнам, розробляти та здійснювати профілактичні заходи регіонального чи континентального масштабу, готувати кваліфіковані медичні кадри для різних країн. Міжнародна класифікація та номенклатура хвороб відображає рівень медичних знань суспільства та визначає напрямки досліджень багатьох хвороб.

МКБ-10 складається із трьох томів.

Том 1 – спеціальний перелік для статистичної розробки.

Том 2 – збірник інструкцій з користування МКБ-10.

Том 3 - алфавітний покажчик хвороб та травм за їх характером, що включає такі розділи:

∨ покажчик хвороб, синдромів, патологічних станів і травм, що спричинили звернення за медичною допомогою;

∨ покажчик зовнішніх причин травм, опис обставин події (пожежа, вибух, падіння тощо);

∨ перелік лікарських та біологічних засобів, хімічних речовин, що спричинили отруєння або інші несприятливі реакції.

В алфавітному покажчику наводяться основні терміни або ключові слова, що позначають назву хвороби, травми, синдрому, ятрогенної патології, що підлягають спеціальному уніфікованому кодуванню. Для цього існують буквено-цифрові кодові номери, що містять 25 літер латинського алфавіту та чотиризначні коди, де останню цифру ставлять після крапки. Кожній літері відповідають до 100 трицифрових цифр. Різні медичні асоціації створили додаткові Міжнародні класифікації з окремих медичних дисциплін (онкології, дерматології, стоматології, психіатрії та ін.), включених до МКЛ. Як додаткові класифікації їх кодують додатковими цифрами (п'ятими та шостими).

ДІАГНОЗ

Діагноз (від грец. diagnosis- розпізнавання) - медичний висновок про стан здоров'я обстежуваного, про захворювання (травму) або про причину смерті, виражене в термінах, передбачених прийнятими класифікаціями та номенклатурою хвороб. Діагноз може бути попереднім або остаточним, гістологічним чи анатомічним, ретроспективним або судово-медичним та ін. У клінічній медицині існують діагноз клінічний та патологоанатомічний. Встановлення діагнозу, тобто. розпізнавання хвороби – одне з основних завдань лікаря. Залежно від клінічного діагнозу призначають лікування, воно може бути адекватним та ефективним, тільки якщо діагноз поставлений правильно. Але може бути неефективним і навіть викликати фатальні наслідки для хворого, якщо поставлено помилковий діагноз. Формулювання діагнозу дозволяє простежити мислення лікаря при розпізнаванні та лікуванні хвороби, знайти діагностичну помилку та спробувати зрозуміти її причину. Хороший лікар – перш за все, хороший діагност.

Не менше значення має патологоанатомічний діагноз. Його формулює патологоанатом після розтину трупа померлого пацієнта на підставі виявлених морфологічних змін та даних історії хвороби. Порівнюючи клінічний та патологоанатомічний діагнози, патологоанатом встановлює їх збіг або розбіжність, це відображає рівень діагностичної та лікувальної роботи медичного закладу та його окремих лікарів. Виявлені помилки у діагностиці та лікуванні обговорюють на клініко-анатомічних конференціях лікарні. З патологоанатомічного діагнозу визначають причину смерті хворого, що дозволяє медичної статистиці вивчати питання смертності населення її причини. А це, своєю чергою, сприяє проведенню державних заходів, спрямованих на вдосконалення охорони здоров'я країни та розробку заходів соціального захисту населення.

Для того, щоб порівнювати клінічний та патологоанатомічний діагнози, вони повинні бути складені за однаковими принципами. Одноманітності в характері та структурі діагнозу вимагає і МКЛ, оскільки діагноз - базовий документ для всієї наступної медичної документації. Основним принципом складання діагнозу є наявність у ньому трьох основних рубрик: основного захворювання, ускладнення основного захворювання, супутнього захворювання.

Основне захворюваннязазвичай є нозологічну одиницю, а супутнє - патологічний фон, що сприяє розвитку основного захворювання. У клінічному діагнозі основне захворювання - стан, який потребував лікування або обстеження пацієнта під час звернення за медичною допомогою. У патологоанатомічному діагнозі основне захворювання - таке захворювання, яке саме або за допомогою своїх ускладнень стало причиною смерті хворого. За основним захворюванням кодують причину смерті у системі МКБ.

Ускладнення- захворювання, патогенетично пов'язане з основним захворюванням, що обтяжує його перебіг та результат. У цьому визначенні ключове поняття - "патогенетично пов'язане", цей зв'язок не завжди легко вловити, а без неї захворювання не може бути ускладненням. Реанімаційні ускладнення – самостійний рядок у діагнозі. Вони описують зміни, які виникли у зв'язку з реанімаційними заходами, а чи не основним захворюванням, і тому пов'язані з ним патогенетично.

Принципи формулювання діагнозу ілюструють такі приклади.

У пацієнта І., 80 років розвинулася крупозна пневмонія, що спричинила його смерть. Основне захворювання – крупозна пневмонія, з неї починають патологоанатомічний діагноз. Це захворювання виникло у літньої людини зі зниженою реактивністю, ще до розвитку пневмонії, який страждав на атеросклероз з переважним ураженням судин серця. Атеросклероз коронарних артерій викликав хронічну прогресуючу гіпоксію, що призвело до порушення метаболізму м'яза серця, розвитку дифузного дрібновогнищевого кардіосклерозу та знизило функціональні можливості міокарда. Це, своєю чергою, спричинило компенсаторних процесів у серці, зокрема, гіперфункції інших м'язових волокон. Гіперфункція міокарда у поєднанні з гіпоксією зумовила розвиток у кардіоміоцитах білкової та жирової дистрофії, що дозволило серцю працювати в умовах відносного здоров'я пацієнта. Інволютивні процеси у людини похилого віку призвели до розвитку емфіземи легень, зниження рівня газообміну і, в результаті поєднання цих факторів, - дифузного пневмосклерозу. Поки людина була відносно здорова, зміни в серці та легень дозволяли їм функціонувати на рівні, що забезпечує життя. Однак виникнення екстремальних умов (пневмонії) сприяло зменшенню дихальної поверхні легень, посиленню гіпоксії, приєднанню загальної інтоксикації організму, що посилило жирову дистрофію міокарда. Одночасно різко зросли функціональні навантаження на серце і легкі, проте пристосувальні та компенсаторні можливості організму значно вичерпані, обмін речовин та реактивність знижені. У цих умовах серце не впоралося із навантаженням, і сталася його зупинка.

При формулюванні патологоанатомічного діагнозу основне захворювання – крупозна пневмонія, оскільки вона викликала смерть хворого. При цьому необхідно вказати локалізацію, поширеність запального процесу та стадію хвороби. Початок діагнозу: основне захворювання – лівостороння нижньодолева крупозна пневмонія у стадії сірого опікування. У рубриці "супутні захворювання" необхідно вказати атеросклероз з ураженням судин серця (атерокальциноз зі стенозуванням просвіту лівої вінцевої артерії на 60%), дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз, жирову дистрофію міокарда, старечу емфізему легень, дифузну дифузію. Таким чином, поняття "крупозна пневмонія" набуло більш глибокого змісту при описі супутніх захворювань. Такий діагноз дозволяє зрозуміти причину смерті цього хворого.

Якщо у того ж пацієнта, який страждає на нижньодолеву крупозну пневмонію, в області фібринозного запалення розвинувся абсцес, то це значно погіршить стан хворого. Внаслідок важкої інтоксикації можливе різке зниження реактивності пацієнта та поява абсцесів в інших частках легені. За бронхами в уражене легеня можуть потрапити гнильні бактерії, викликати гангрену легені та смерть хворого. В цьому випадку в діагнозі після основного захворювання - лівосторонньої нижньодольової крупозної пневмонії має бути рубрика "ускладнення", в ній будуть вказані множинні абсцеси та гангрена лівої легені. Супутні захворювання – ті самі. Абсцес легені патогенетично пов'язаний з основним захворюванням, це його ускладнення.

Не завжди можливо всю патологію, виявлену на розтині, описати як одне основне захворювання. Часто є кілька хвороб, що розглядаються як основне захворювання. Для опису в діагнозі такої ситуації існує рубрика "комбіноване основне захворювання", що дозволяє назвати основними кілька хвороб, що призвели до смерті хворого. По відношенню між собою ці захворювання визначають як конкуруючі чи поєднані.

Конкуруючі захворювання- два або більше захворювань, кожне з яких саме або за допомогою своїх ускладнень могло призвести до смерті хворого. Це положення можна пояснити за допомогою ситуації, що нерідко виникає.

Літній хворий госпіталізований з приводу раку шлунка IV стадії з множинними метастазами та розпадом пухлини. Не викликає сумнівів, що хворий помирає, і допомогу йому вже надати не можна. Пухлина викликає перебудову багатьох процесів в організмі, у тому числі підвищення зсідання крові. Разом з тим, у хворого виражений атеросклероз коронарних артерій, на цьому фоні розвивається тромбоз низхідної гілки лівої коронарної артерії, інфаркт міокарда лівого шлуночка, гостра серцева недостатність. Через 12 годин після інфаркту хворий помер. Що ж вважати основним захворюванням, яке спричинило смерть хворого? Він мав померти від раку, але в такому стані він таки жив і, можливо, прожив би ще кілька днів. Хворий, звісно, ​​міг померти і зажадав від інфаркту міокарда, але які завжди інфаркт міокарда призводить до смерті. Таким чином, кожна з двох хвороб могла відіграти фатальну роль. Виникає конкуренція двох смертельних хвороб. У цьому випадку основне захворювання – комбіноване та складається з двох конкуруючих захворювань. Діагноз треба написати в такий спосіб.

◊ Основне комбіноване захворювання: рак антрального відділу шлунка з розпадом пухлини та множинними метастазами у перигастральні лімфатичні вузли, печінку, великий сальник, тіла V та VII грудних хребців. Ракова кахексія.

◊ Конкуруюче захворювання: інфаркт передньобокової стінки лівого шлуночка, атерокальциноз та тромбоз низхідної гілки лівої коронарної артерії.

◊ Потім слід описати ускладнення та супутні захворювання.

Нерідко у пацієнта одночасно розвивається кілька тяжких захворювань.

Наприклад, у хворого 82 років, який страждає на поширений атеросклероз з переважним ураженням судин нижніх кінцівок, коронарних артерій серця та артерій головного мозку розвивається атеросклеротична гангрена правої стопи. З приводу неї його госпіталізовано. У клініці на тлі наростаючої інтоксикації з гемолізом еритроцитів, надпечінковою жовтяницею, порушенням гемопоетичної функції печінки у хворого виникає інфаркт міокарда. Через два дні на тлі наростаючої серцево-судинної недостатності виникає ішемічний інсульт у стовбуровій частині головного мозку та хворий вмирає. Що ж стало основним захворюванням, яке призвело до смерті? Згідно з МКХ-10, атеросклероз не розглядають як нозологічну форму, це лише тло для розвитку інфаркту міокарда або цереброваскулярних захворювань. Кожне із трьох захворювань могло викликати смерть хворого. Основне захворювання - комбіноване і включає три конкуруючі нозологічні форми: гангрену правої стопи, інфаркт міокарда лівого шлуночка та ішемічний інсульт в області стовбура головного мозку. Фон усіх конкуруючих хвороб – атеросклероз у стадії атерокальцинозу з переважним ураженням судин нижніх кінцівок, коронарних артерій та артерій мозку. Як ускладнення слід розглядати інтоксикацію та її морфологічні прояви, а також набряк та набухання головного мозку з вклиненням його стовбурової частини у великий потиличний отвір. Потім описують супутні захворювання: старечу емфізему легень, каміння жовчного міхура.

Поєднані захворювання-Хвороби з різними етіологією і патогенезом, кожна з яких окремо не є причиною смерті, але, збігаючись за часом розвитку та взаємно обтяжуючи один одного, вони призводять до смерті хворого.

Приклад поєднаних захворювань - ситуація, коли жінка похилого віку впала і зламала шийку стегна. З цього приводу вона звернулася до лікарні, де їй було здійснено остеосинтез. Після цього три тижні хвора пролежала у палаті у вимушеному положенні на спині. Розвинулася двостороння осередково-зливна нижньодолева пневмонія, і пацієнтка померла. Однак між переломом шийки стегна та пневмонією немає патогенетичного зв'язку, оскільки пневмонії могло не бути або вона не призвела б до смерті, якби пацієнтці проводили дихальну гімнастику, масаж, відповідну лікарську терапію тощо. Застійну пневмонію не можна вважати ускладненням перелому шийки стегна. Сам перелом шийки стегна навряд міг бути причиною смерті. Вважати, що ці два захворювання не мають стосунку один до одного, теж не можна, хоча б тому, що вони виникли в один і той же час, і організм одночасно реагував на травму та пневмонію. Перелом шийки стегна як основне захворювання не викликає сумніву, оскільки щодо цього захворювання хвора звернулася за медичною допомогою та отримувала лікування. Що ж таке пневмонія, що виникла пізніше, ніж перелом, але мала істотне значення у смерті хворої? Пневмонія не може бути основним захворюванням, основне захворювання – перелом шийки стегна. Пневмонія може бути і конкуруючим захворюванням, оскільки перелом шийки стегна навряд чи міг викликати смерть. Для таких ситуацій є поняття поєднаного основного захворювання. У прикладі діагноз треба писати в такий спосіб.

◊ Основне комбіноване захворювання: перелом шийки лівого стегна, стан після остеосинтезу.

◊ Поєднане захворювання: двостороння нижньодолева вогнищево-зливна пневмонія.

◊ Потім слідує рубрика "ускладнення", наприклад, нагноєння післяопераційної рани в області лівого тазостегнового суглоба або астматичний синдром у хворої, яка страждала на двосторонню пневмонію.

◊ Після ускладнень вказують супутні захворювання, наприклад, атеросклероз з переважним ураженням судин серця, хронічну ІХС та ін.

Фонове захворювання-Хвороба, що зіграла істотну роль у виникненні та несприятливому перебігу основного захворювання, розвитку смертельних ускладнень. Воно може бути включено до рубрики "основне захворювання". Поняття фонового захворювання введено за рішенням ВООЗ у 1965 р., спочатку його вживали під час формулювання діагнозу інфаркту міокарда. Наразі цю рубрику використовують при багатьох захворюваннях.

Введення поняття "фонове захворювання" має власну історію. До середини минулого століття інфаркт міокарда як ускладнення атеросклерозу або гіпертонічної хвороби не фіксувався не в статистичних даних ВООЗ, яка враховує лише основне захворювання. Тим часом інфаркт міокарда став основною причиною смерті у світі. Для розробки заходів щодо його профілактики та лікування необхідна була статистика захворюваності та смертності саме від інфаркту міокарда. Тому в 1965 р. Асамблея ВООЗ прийняла спеціальну постанову: з метою розробки заходів профілактики гострої ІХС вважати інфаркт міокарда основним захворюванням і розпочинати з нього написання діагнозу. Однак, розуміючи, що інфаркт міокарда патогенетично є ускладненням атеросклерозу та гіпертонічної хвороби, ввели поняття фонового. захворювання і як таке стали розглядати атеросклероз і гіпертонічну хворобу. Цей принцип написання діагнозу поступово почали використовувати при написанні діагнозу цереброваскулярних порушень, оскільки вони також ускладнення атеросклерозу або гіпертонічної хвороби і пов'язані зі стенозуванням артерій мозку атеросклеротичними бляшками. Разом з тим, атеросклероз артерій виникає не лише за цих захворювань. Цукровий діабет, який протікає з вираженим атеросклерозом, також стали згадувати у діагнозі як фонове захворювання. В даний час нерідко фоновими вважають будь-які хвороби, що передують розвитку основного захворювання і обтяжують його перебіг.

Поліпатії- група основних захворювань, що складається з етіологічно та патогенетично пов'язаних хвороб ("родина хвороб") або випадкового поєднання захворювань ("асоціація хвороб"). Поліпатії можуть складатися з двох або кількох конкуруючих, поєднаних та фонових захворювань. У разі за основне захворювання приймають безпосередню причину смерті.

Таким чином, у клінічному та патологоанатомічному діагнозі рубрика "основне захворювання" може складатися з однієї нозологічної форми, комбінації конкуруючих або поєднаних захворювань, комбінації основного та фонового захворювань. Крім того, еквівалентом основного захворювання, згідно з МКЛ, можуть бути ускладнення лікування або помилки при лікарських маніпуляціях (ятрогенії).

Причина смерті. Завершує патологоанатомічний діагноз "Висновок причини смерті". Вона може бути початковою та безпосередньою.

Початкова причина смерті - хвороба або травма, що викликала послідовний ряд хворобливих процесів, які безпосередньо призвели до смерті. У діагнозі як початкова причина смерті виступає основне захворювання, що стоїть першому місці.

Безпосередня причина смерті виникає внаслідок ускладнення основного захворювання.

Результат хворобиможе бути сприятливим (одужання) та несприятливим (смерть). Сприятливий результат може бути повним та неповним.

Повний сприятливий результат - повне одужання, репарація пошкоджених тканин, відновлення гомеостазу, можливість повернення до життя і роботі.

Неповний сприятливий результат - виникнення в органах незворотних змін, інвалідизація, розвиток в організмі компенсаторних та пристосувальних процесів.

Наприклад, з приводу кавернозного туберкульозу верхівки правої легені хворому зроблено лобектомію. Сталося лікування від кавернозного туберкульозу, тобто. результат хвороби, загалом, сприятливий. Однак у середній частці правої легені виник грубий післяопераційний рубець, у середній та нижній частках – компенсаторна емфізема, а на місці колишньої верхньої частки відбулося розростання сполучної тканини. Це призвело до деформації грудної клітки, викривлення хребта та усунення серця. Такі зміни, безперечно, впливають на трудовий прогноз та спосіб життя пацієнта.

РОЗХОДЖЕННЯ ДІАГНОЗІВ

Патологоанатомічний діагноз обов'язково порівнюють із клінічним діагнозом. Результати розтину і діагноз аналізують зазвичай разом із лікарем. Це необхідно для остаточного з'ясування етіології, патогенезу та морфогенезу хвороби у пацієнта. Порівняння діагнозів – важливий показник якості роботи лікувального закладу. Велика кількість збігів клінічного та патологоанатомічного діагнозів говорить про хорошу роботу лікарні, високий професіоналізм співробітників. Однак завжди існує той чи інший відсоток розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Діагностику може ускладнювати тяжкий стан пацієнта або неадекватна оцінка своїх відчуттів. Можливі помилки у лабораторних дослідженнях, неправильне трактування рентгенологічних даних, недостатній досвід лікаря тощо. Розбіжність клінічних і патологоанатомічних діагнозів неминуче, йдеться про кількість таких розбіжностей.

Причини розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів можуть бути об'єктивними і суб'єктивними.

Об'єктивні причини діагностичних помилок: стислість перебування пацієнта у стаціонарі, його важкий, зокрема, несвідомий стан, що дозволяє виконати необхідні дослідження, труднощі діагностики, наприклад, рідкісного захворювання.

Суб'єктивні причини: недостатнє обстеження пацієнта за наявності можливостей, неправильне трактування даних лабораторних та рентгенологічних досліджень через недостатні професійні знання, помилкове висновок консультанта, неправильну побудову клінічного діагнозу.

Наслідки діагностичної помилки та відповідальність за це лікаря можуть бути різними. Залежно від характеру, причин та наслідків помилок розбіжності діагнозів ділять на три категорії. Додатково враховують розбіжність за основним захворюванням, ускладненням основного захворювання, локалізації патологічного процесу. При розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів необхідно вказати причину розбіжності.

У клініку екстрено доставлено пацієнта 65 років у несвідомому стані. Родичі повідомили, що він страждав на гіпертонічну хворобу. Доступне клінічне обстеження, у тому числі пункція спинномозкового каналу та консультація невропатолога дозволили запідозрити крововилив у головний мозок. Були проведені необхідні заходи у відповідність до поставленого діагнозу, проте вони виявилися неефективними, і через 18 год після надходження до реанімаційного відділення хворий помер. На секції виявлено рак легені з метастазами в головний мозок та крововиливом в ділянку метастазу. Має місце розбіжність діагнозів. Але звинувачувати у цьому лікарів не можна, т.к. вони зробили все можливе, щоб встановити основне захворювання. Однак через тяжкий стан хворого лікарі змогли визначити лише локалізацію патологічного процесу, що зумовив клінічну симптоматику, та намагалися врятувати хворого. Це розбіжність діагнозів за нозологічною формою 1 категорії. Причини розбіжності об'єктивні: тяжкість стану хворого та стислість його перебування у стаціонарі.

◊ Наприклад, у клініці у хворого було діагностовано рак головки підшлункової залози, а на секції виявлено рак великого дуоденального соска. Має місце розбіжність діагнозів щодо локалізації патологічного процесу. Причина розбіжності діагнозів об'єктивна, оскільки симптоми при обох локалізаціях пухлини на термінальній стадії хвороби ідентичні, а діагностична помилка не вплинула результат хвороби.

◊ Можлива інша ситуація. У відділення надходить хвора 82 років із діагнозом: "Підзір на рак шлунка". Під час вступу їй провели лабораторне обстеження, зробили ЕКГ, встановивши наявність хронічної ІХС. p align="justify"> При рентгеноскопії шлунка даних за наявність пухлини було недостатньо. Планували за кілька днів повторити дослідження, але цього не зробили. Проте рак шлунка чомусь сумнівів не викликав і хвору далі не обстежили. На 60-й день перебування у відділенні хвора померла, їй було встановлено клінічний діагноз: "Рак тіла шлунка, метастази в печінку". На секції справді виявлено невеликий рак, але фундального відділу шлунка, без метастазів та, крім того, великий інфаркт міокарда лівого шлуночка як мінімум триденної давності. Отже, мають місце конкуруючі захворювання – рак шлунка та гострий інфаркт міокарда. Нерозпізнавання однієї з конкуруючих захворювань - розбіжність діагнозів, оскільки з захворювань могло стати причиною смерті. Враховуючи вік та стан хворої, навряд чи було можливе радикальне оперативне лікування раку шлунка (гастректомія, накладання стравохідно-кишкового анастомозу). Однак інфаркт міокарда слід лікувати, і лікування могло бути ефективним, хоча стверджувати це не можна. Аналіз історії хвороби показав, що обходи лікаря і завідувача відділення носили формальний характер, ніхто не звернув уваги на те, що лабораторні аналізи та ЕКГ не повторювали протягом 40 днів. Ніхто не помітив, що у хворої виникли симптоми інфаркту міокарда, тому не були проведені необхідні дослідження, що призвело до діагностичної помилки. Це 2 категорія розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів щодо конкуруючого захворювання, але причина розбіжності діагнозів суб'єктивна – недостатнє обстеження хворої, хоча для цього були всі умови. Помилка – наслідок недбалого виконання своїх обов'язків лікарями відділення.

Категорія 3 розбіжності діагнозів – діагностична помилка призвела до неправильної лікарської тактики, що мала фатальні наслідки для хворого. Ця категорія розбіжності діагнозів часто межує з лікарським злочином, внаслідок чого лікар може нести кримінальну відповідальність.

Наприклад, у відділенні лікується пацієнт з діагнозом "інтерстиціальна пневмонія", але симптоматика захворювання не зовсім типова, що проводиться лікування неефективно. Запрошують консультанта-фтизіатра. Він запідозрив туберкульоз легень і призначив низку діагностичних досліджень, у тому числі шкірні туберкулінові проби, повторні дослідження мокротиння, томографічне дослідження правої легені. Проте лікар виконав лише одну рекомендацію: направив мокротиння на аналіз, отримав негативний результат і більше мокротиння не досліджував. Інші рекомендації лікар не виконав, але продовжував проводити неефективне лікування. Через три тижні після консультації фтизіатра хворий помер. У клінічному діагнозі основним захворюванням була названа інтерстиціальна пневмонія нижньою та середньою часткою правої легені. На секції виявлена ​​туберкульозна казеозна пневмонія правої легені, що стала причиною вираженої інтоксикації та смерті хворого. В даному випадку неправильна діагностика, причому без об'єктивних причин призвела до неправильного, неефективного лікування та смерті хворого. При виконанні рекомендацій консультанта-фтизіатра діагноз можна було поставити правильно, перевести хворого на фтизіатричну клініку, де було б проведено спеціальне лікування. Таким чином, це розбіжність діагнозів третьої категорії, коли неправильна клінічна діагностика призвела до неправильного лікування та фатального результату захворювання. Причина діагностичної помилки має суб'єктивний характер, вона стала можлива внаслідок недостатнього обстеження хворого та невиконання рекомендацій консультанта.

Діагностичні помилки вимагають всебічного аналізу, щоб більше їх не повторювати. Для такого аналізу потрібні клініко-анатомічні конференції, які мають проводитися в кожній лікарні раз на квартал у присутності головного лікаря та завідувача патологоанатомічного відділення. У конференціях беруть участь усі лікарі лікарні. Обговорюють випадки розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів, доповідають лікарі-клініцисти та патологоанатоми. Крім того, обов'язково призначають опонента - одного з найбільш досвідчених лікарів лікарні, який не мав відношення до випадку, що розбирається. Загальна дискусія допомагає розкрити причини діагностичної помилки, у необхідних випадках адміністрація лікарні вживає відповідних заходів. Крім діагностичних та лікувальних помилок, на клініко-анатомічних конференціях обговорюють рідкісні випадки, тим більше якщо їх правильно діагностували. Клініко-анатомічні конференції – необхідна професійна школа для всіх лікарів лікарні.

ЯТРОГЕННЯ

Ятрогенії – захворювання чи ускладнення захворювань, пов'язані з діями медичного персоналу. У діагнозі їх вносять до рубрики "основне захворювання". Ятрогенії (від грец. iatros- лікар та genes- виникає, що ушкоджується) - будь-які несприятливі наслідки профілактичних, діагностичних, лікувальних втручань або процедур, що призвели до порушень функцій організму, інвалідизації або смерті хворого. Ятрогенії, пов'язані з діями лікарів, можна віднести до лікарських помилок та лікарських провин, або злочинів.

Лікарська помилка - сумлінна помилка лікаря при виконанні ним своїх професійних обов'язків, вона не може бути передбачена та запобігана цим лікарем. Лікарська помилка не пов'язана з недбалим ставленням лікаря до своїх обов'язків, невіглаством чи зловмисною дією. Лікарська помилка – у більшості випадків, наслідок недостатнього професійного досвіду, відсутності необхідних лабораторних чи інструментальних можливостей для правильної діагностики та лікування.

Лікарська провина виникає, коли, маючи всі можливості передбачити та запобігти наслідкам захворювання або травми та надати допомогу пацієнту, лікар через зневагу своїми професійними обов'язками або з корисливих спонукань проводить лікування, що призвело до важкого, іноді фатального результату захворювання. Факт лікарського злочину, чи провина може бути встановлений лише судом.

Ятрогенії можуть бути результатом тактичних чи технічних помилок лікаря.

Тактичні помилки: неправильний вибір методів дослідження через недооцінку ступеня ризику маніпуляції (віку пацієнта, даних анамнезу, індивідуальної реакції на маніпуляцію), неправильний вибір показань до оперативного втручання або введення медикаментів, проведення профілактичних щеплень тощо.

ПАТОМОРФОЗ

Патоморфоз (від грец. pathos- хвороба та morphosis- Формування) - стійка зміна клінічних та морфологічних проявів хвороби під впливом факторів навколишнього середовища. Знання та розуміння патоморфозу важливе, оскільки зміна картини хвороби веде до зміни її діагностики, лікування та профілактики. Це вимагає розробки нових діагностичних методів та лікарських препаратів, які, в свою чергу, впливають на збудників хвороби. Результатом може бути зміна епідеміології захворювання та, отже, зміна епідеміологічних та профілактичних заходів, що проводяться в масштабі всієї системи охорони здоров'я.

Патоморфоз може бути істинним та хибним.

Справжній патоморфозділять на загальний (природний), що полягає у зміні загальної панорами хвороб, і приватний, що відображає зміни конкретної хвороби.

Загальний патоморфоз пов'язаний з еволюцією зовнішнього світу, у тому числі, зі змінами збудників хвороб, їх взаємодії з людиною та тваринами, появою нових збудників, нових факторів, що впливають на людину (радіація, накопичення в атмосфері різних хімічних речовин тощо). Це змінює загальну панораму хвороб. Так, у ХІХ ст. для епідеміологічної картини у світі були характерні бактеріальні інфекції, у ХХ ст. – серцево-судинні та онкологічні захворювання, ХХІ ст. обіцяє бути віком вірусних інфекцій. Однак природний загальний патоморфоз відбувається протягом століть і тому мало помітний.

Приватний патоморфоз може бути природним (спонтанним) та індукованим (терапевтичним).

◊ Спонтанний приватний патоморфоз – наслідок зміни зовнішніх причин розвитку хвороби, не завжди відомих. Наприклад, невідомо, коли і чому виникає холера, чому азіатська холера, яка сотні років спустошувала земну кулю, змінилася на холеру, викликану вібріоном Ель-Тор, що протікає менш катастрофічно. Приватний спонтанний патоморфоз то, можливо наслідком зміни конституції людини, тобто. внутрішніх причин хвороби Він відбиває самі закономірності, як і загальний патоморфоз, але щодо конкретної хвороби.

◊ Індукований (терапевтичний) патоморфоз має у повсякденному житті набагато більше значення. Це штучно спричинена зміна конкретної хвороби за допомогою різних заходів або певної лікарської терапії. Так, багаторічна протитуберкульозна вакцинація дітей відразу після народження призвела до усунення захворюваності на туберкульоз з віку 4-5 років до віку 13-14 років, тобто. до періоду, коли майже закінчено формування імунної системи, і туберкульоз втратив своє фатальне значення. Крім того, зникли найгостріший туберкулезний сепсис та туберкулезний менінгіт. Широкий арсенал специфічних ліків різко знизив смертність від гострих форм хвороби, помітно зросла тривалість життя хворих, але переважали хронічні форми туберкульозу. Вдалося знизити кількість масивних легеневих кровотеч, але частіше виникають циротичні форми туберкульозу з розвитком легенево-серцевої недостатності та амілоїдозу. Під впливом профілактичних заходів відбулася зміна епідеміології та симптоматики багатьох дитячих інфекцій тощо. Таким чином, штучний патоморфоз – відображення успіхів профілактичної та клінічної медицини.

◊ Однак досвід нашої країни, яка зазнала занепаду соціально-економічного рівня життя населення, розвал фармацевтичної промисловості, різке зниження можливостей охорони здоров'я, у тому числі, санітарно-епідеміологічної служби, припинення профілактичних щеплень дітей та інші труднощі показав, що якщо постійно не підтримувати індукований патоморфоз, то він зникає. Наприклад, руйнування протитуберкульозної служби країни призвело до повернення туберкульозу до його епідеміології та клініці, характерною для початку ХХ ст. внаслідок чого він наблизився до показників, що вказують на епідемію цього захворювання.

Хибний патоморфоз- Здається зміна хвороби. Наприклад, серед захворювань дітей раннього віку відомі краснуха та вроджена глухота. Однак, у міру поглиблення знань про інфекцію, стало зрозуміло, що глухота – не самостійна хвороба, а ускладнення краснухи, перенесеної плодом у внутрішньоутробному періоді. При ранній діагностиці та лікуванні краснухи зникла вроджена глухота. Зникнення вродженої глухоти як самостійного захворювання – хибний патоморфоз.

Таким чином, основні положення нозології дозволяють зрозуміти закономірності розвитку хвороб, що є запорукою їхньої успішної діагностики та лікування. Нозологія змушує використовувати міжнародні правила, необхідні взаємодії міжнародного медичного співтовариства.