Велоергометрія розшифровка результатів таблиці. Велоергометрія методики виконання проби. Ускладнення неврологічного характеру

Велоергометрія (ВЕМ)- діагностичний метод електрокардіографічного дослідження для виявлення коронарної недостатності та визначення індивідуальної толерантності до фізичного навантаження із застосуванням зростаючого ступінчастого фізичного навантаження, що виконується досліджуваним на велоергометрі.
В основі даного методу лежить той факт, що ішемія міокарда, що виникає при фізичному навантаженні у осіб, що страждають на ІХС, супроводжується депресією сегмента ST на ЕКГ.

Велоергометр

Показання до проведення дослідження

Діагностика ішемічної хвороби серця

Діагностика при порушеннях ритму

Навантажувальне тестування при клапанних вадах серця

Навантажувальне тестування осіб після інфаркту міокарда

Протипоказання

Абсолютні

• Гострий інфаркт міокарда (за різними джерелами ВЕМ протипоказана від 2 діб до 14 днів при неускладненому та до 3 тижнів при ускладненому).
• Нестабільна стенокардія
• Аритмії, що не піддаються медикаментозній корекції з порушенням гемодинаміки
• Клінічно значущий аортальний стеноз
• Тяжка серцева недостатність, що не піддається медикаментозній корекції
• Тромбоемболія легеневої артерії або інфаркт легені
• Підозра на розшаровуючу аневризму аорти
• Міокардит, перикардит, ендокардит або підозра на їх наявність
• Тяжкі інфекції, ниркова недостатність, тиреотоксикоз та інші тяжкі захворювання, які можуть вплинути на виконання проби або загостритися на фоні її проведення
• Психічні захворювання, які унеможливлюють виконання проби

Відносні

• Стеноз ствола лівої коронарної артерії або еквівалентна йому поразка
• Клапанні вади серця з помірним ступенем стенозування
• Підвищення артеріального тиску систоли до 200 мм рт.ст. або діастолічного артеріального тиску до 110 мм.
• Гіпокаліємія, гіпомагніємія та ін.
• Неадаптивна електрокардіостимуляція
• Атріовентрикулярна блокада II ступеня та вище
• Шлуночкова екстрасистолія з частими, парними екстрасистолами
• Аневризм лівого шлуночка
• Цукровий діабет, тиреотоксикоз, гіпотиреоз і т. д. у стадії декомпенсації
• Хвороби опорно-рухового апарату, колагенози, неврологічні захворювання, при яких фізичне навантаження може призвести до загострення
• Пізні терміни вагітності та її ускладнення
• Гіпертрофічна кардіоміопатія та інші захворювання, що призводять до обсрукуції шлуночків, що виносить тракту.
• Психічні захворювання, що ускладнюють проведення проби

Передбачувана цінність результату проби

Підготовка хворого

Питання про відміну лікарських засобів, що впливають на серцево-судинну систему вирішується з лікарем. Якщо їх скасування не було зроблено, то назви, дози та кратність прийому лікарських засобів мають бути зазначені у висновку.
Слід враховувати, що скасування антиангінальних засобів значно підвищує чутливість проби. У той же час різке скасування їх (наприклад, β-блокаторів) може спричинити рикошетну тахікардію. Щоб цього не сталося, слід скасовувати ці препарати поступово протягом декількох днів.

• Дігоксин та інші серцеві глікозиди скасовують за два тижні, оскільки він ускладнює інтерпретацію результатів проби.
• Антагоністи кальцію, седативні препарати скасовують за 48 годин.
• Нітрати пролонгованої дії за 12 годин.
• Дозу клофеліну необхідно знижувати протягом тижня зі скасуванням за 24 години до проби.
• Прийом нітрогліцерину короткої дії допускається за 2 години до проби.
• Антикоагулянти та протидіабетичні лікарські засоби не скасовуються.

• Не рекомендується їсти, курити, пити каву та алкоголь за 3 години до проби
• У день дослідження повинні бути відсутні фізичні навантаження
• Проведення проби рекомендується у зручному для фізичних вправ одязі та взутті.
• Хворий має подбати про те, щоб після проведення проби його відвезли додому родичі (якщо хворий на амбулаторний)
• З собою мати список препаратів, що приймаються

Вибір протоколу навантаження

Розрахунок навантаження

Критерії припинення навантаження

Абсолютні

• Зниження артеріального тиску систоли на 10 мм рт.ст. і більше від вихідного, незважаючи на збільшення навантаження, у поєднанні з іншими ознаками ішемії
• Поява або посилення болю за грудиною середньої та вираженої інтенсивності
• Порушення координації, запаморочення, передсинкопе та інші неврологічні порушення
• Блідість шкірних покривів, ціаноз (ознаки гіпоперфузії)
• Технічні труднощі моніторування систолічного артеріального тиску чи ЕКГ
• Стійка шлуночкова тахікардія
• Підйом ST на 1 см і більше (крім V1 та aVR)
• Депресія сегмента ST >= 4 мм

Відносні

• Зниження САД на 10 мм і більше від вихідного, якщо немає інших ознак ішемії
• Горизонтальна або косоніхідна депресія ST більше 2 мм; зміна ЕОС
• Політопна шлуночкова екстрасистолія, шлуночкові «триплети», суправентрикулярні тахікардії, AV блокади та брадіаритмії.
• Поява внутрішньошлуночкових блокад, які складно віддиференціювати від шлуночків тахікардії.
• Поява вираженої задишки, хрипів у легенях, втоми, болю та слабкості у м'язах ніг
• Наростаючий біль у грудях
• Підвищення САД понад 250 мм рт. ст. та/або ДАТ понад 115 мм рт. ст.

Відновлювальний період

Інтерпретація отриманих результатів

Велоергометрія на перший погляд схожа на звичайне заняття у спортзалі: людина крутить педалі велотренажера. Кожні 15-20 секунд збільшують навантаження. Це триває 8-12 хвилин.

Головна відмінність від тренування у тому, що на тіло пацієнта прикріплюють датчики, які знімають електрокардіограму. Також вимірюється пульс, тиск, оцінюється насичення крові киснем.

Головна мета велоергометрії – виявити серця. Інші методи дозволяють це зробити не завжди. Ішемічна хвороба – це порушення постачання серця кров'ю, результатом якого може стати інфаркт.

Захворювання нерідко починається з атеросклерозу судин, якими кров доставляється до серця. На ранніх стадіях кровотік може бути достатнім, але тільки доки людина сидить, стоїть, повільно йде. А ось зі збільшенням навантаження виникають проблеми. Ігнорувати їх не можна – згодом вони посилюватимуться. Тим часом саме так і відбувається: людина, відчуваючи дискомфорт при навантаженні, інтуїтивно уникає зайвої напруги. А стандартне обстеження – електрокардіограма – не фіксує відхилень, адже під час нього пацієнт не рухається. Тест на велотренажері змушує хворобу розкрити карти.

Велоергометрія необхідна і для діагностики деяких видів аритмії - вона теж може виявлятися лише за фізичних зусиль.

Кому це потрібно?

Насамперед провести тест слід людям, у яких періодично виникає біль за грудиною. Необхідний він і тим, у кого болю не спостерігається, але є відхилення в електрокардіо-грамі або фактори ризику серцево-судинних захворювань: пристрасть до нікотину, підвищений рівень холестерину, високий тиск, погана спадковість.

Нерідко «крутити педалі» відправляють: тест дозволяє оцінити стан серцевого м'яза та розробити програму реабілітації.

І нарешті, провести велоергометрію є сенс, якщо ви маєте намір активно займатися фітнесом. Підбирати навантаження потрібно відповідно до ресурсів організму.

Як готуватись?

Інтенсивність навантаження під час тесту, темп її нарощування, максимально допустимі межі зазвичай розраховує фахівець. Завдання пацієнта – забезпечити умови для того, щоб показання були точними та об'єктивними. Для цього за три години до тесту потрібно відмовитися від куріння, кави, алкоголю, не вживати їжі. У день проведення постарайтеся не нервувати.

Не можна займатися фітнесом, швидко ходити або бігти. Підберіть зручний одяг та взуття - воно не повинно стискати рухів, натирати, чіплятися за педалі. Якщо тест проводиться не в лікарні, а амбулаторно, потрібно щоб додому ви поверталися з кимось із близьких.

На точність тесту можуть впливати багато препаратів. Серед них такі ліки як бета-блокатори, глікозиди, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ. В ідеалі їхню дозу потрібно почати знижувати за кілька днів до тесту, а за добу-дві скасувати зовсім. Однак це можливо далеко не завжди, іноді наслідки скасування небезпечні. Тому приймати рішення повинен ваш лікар. Якщо відмова від ліків неприпустима, йти на тест все одно можна, але з собою потрібно взяти перелік препаратів. На його основі фахівець зможе правильно інтерпретувати показники велоергометрії.

Існують захворювання серця та судин, які досить важко діагностувати на ранній стадії. Відбувається це через те, що деякі недуги найяскравіше виявляються у періоди фізичної активності.

Для виявлення таких розладів розроблено спеціальні методи тестування, засновані на знятті показань при зростаючому навантаженні на серцево-судинну систему. Велоергометрія, або ВЕМ-проба – інформативний та неінвазивний діагностичний інструмент саме такого роду.

Велоергометрія - Це запис під час фізичного навантаження.

ВЕМ. Принцип методики

Як відомо, фізичне навантаження викликає збільшення частоти серцевих скорочень, а отже, серцю потрібно більше кисню та поживних речовин.

Якщо пацієнт має проблеми з коронарними артеріями (судинами серцевого м'яза), (вроджені або набуті), рубці після та інші зміни, серце не справляється з навантаженням, виникає ішемія (або кисневе голодування) серцевого м'яза. Це відразу ж відбивається у даних велоэргометрии: реєструється характер навантаження і час появи початкових ознак кисневого голодування (ішемії).

Візуально апарат, що використовується під час тестування, нагадує велотренажер. Крім запису електрокардіограми, у процесі «тренування» йде безперервна реєстрація показників частоти скорочень серця та артеріального тиску ( , ЧСС, АТ).

Лікар, який проводить велоергометрію, стежить також за диханням та загальним станом пацієнта. При очевидних ознаках непереносимості процедури, а також при надмірному збільшенні частоти серцевих скорочень, тестування зупиняють.

Записані під час велоергометрії показання корисні як для діагностики захворювань серця. ВЕМ-проба допомагає, наприклад, визначити готовність людини до спортивних занять або іншої активної діяльності, що вимагає витривалості.

Це дослідження необхідно проводити всім, хто займається спортом.

Аналогом цього тестування є навантажувальний тредміл-тест .

Проведення тредміл-тесту здійснюється на біговій доріжці з нахилом, що постійно зростає. Не всім пацієнтам подобається цей вид проби навантаження - найбільше процедура тредміл-тесту нагадує постійний і неухильний підйом в гору.

Показання щодо ВЕМ

Велоергометрія призначається:

• при підозрах на приховані форми коронарної недостатності та;
• виявлення безбольової ішемії міокарда;
• для оцінки ступеня стійкості організму до навантажень при діагностованій ІХС;
• при вроджених та набутих;
• при , виявлення їх зв'язку з фізичним навантаженням;
• при тестуванні пацієнтів після та оперативних втручань на серці;
• як метод діагностики ІХС при атиповій стенокардії, кардіалгічному синдромі та змінах на ЕКГ, що не дозволяють виключити ішемію міокарда;
• категоріям громадян, у яких високий ризик розвитку (вік 40 років і старше, представники певних професій – водії, пілоти, водолази та ін.).

Також свідченнями до ВЕМ можуть з'явитися скарги на задишку. Як профілактичне обстеження велоергометрія рекомендується чоловікам з 40 років та жінкам з 50 років.

Кому не можна проходити ВЕМ

Список протипоказань до велоергометрії досить великий. В обстеженні може бути відмовлено за таких хвороб і станів, як:

• (В гострому періоді);
• (В гострому періоді);
• нестабільна стенокардія (гострий коронарний синдром);
• запальні процеси в серці (гострий міокардит);
• наявність тромбу у порожнинах серця;
• інфаркт легені;
• важкий ступінь;
• важка, застійна;
• гострі інфекційні захворювання; лихоманка;
• тяжкі порушення провідності та ритму;
• гострий;
• аневризми великих артерій;
• тяжка дихальна недостатність;
• виражена артеріальна гіпотонія;
• захворювання чи стану, що вимагають обмеження фізичної активності;
• важкі великі суглоби нижніх кінцівок;
• виражені захворювання артерій нижніх кінцівок;
• виражені порушення психіки;
• відмова пацієнта від проведення дослідження.

Проведення ВЕМ

Спеціально готуватися до процедури не потрібно, проте доведеться утриматися від куріння, напоїв, що містять кофеїн, спиртного. Останній прийом їжі повинен відбутися не пізніше ніж за 3 години до тестування.

Якщо пацієнт постійно приймає ліки, слід повідомити лікаря, щоб фахівець дав свої рекомендації.

У середньому діагностика триває 10-15 хвилин. Починається вона зі зняття у пацієнта та вимірювання АТ у стані спокою.

Навантаження підвищується через рівні проміжки часу (3 хвилини). При цьому всі зміни серцевого ритму та тиску крові фіксуються у протоколі.

Є різні варіанти проведення ВЕМ-проби – з постійним навантаженням або у переривчастому режимі. Спосіб тестування вибирає лікар, а тривалість може бути скорочена через погане самопочуття пацієнта або поганий ЕКГ.

Процедуру зупиняють, якщо пацієнт скаржиться на біль у грудній клітці, у нього відзначається задишка, підвищився артеріальний тиск або на кардіограмі видно явні.

Якщо ж пацієнт почувається добре і показники не вселяють побоювань, тест припиняється, коли ЧСС досягає 85% максимально допустимих значень.

Розшифровка результатів ВЕМ

Апаратні дані включають такі параметри, як:

• рівень працездатності пацієнта;
• серцевий ритм, виявлені його порушення (якщо були);
• швидкість відновлення АТ та ЧСС;
• тип реакції артеріального тиску навантаження;
• ступінь тяжкості ішемії;
• час та причина припинення тестування та ін.

Після інтерпретації даних хворому видають висновок.

Існує 4 основні форми укладання:

Негативна проба ВЕМ - під час досягнення максимального навантаження збереглися нормальні фізіологічні показники. ІХС при цьому здебільшого виключається.

Позитивний результат - на ЕКГ зареєстровані зміни, які говорять про ішемію, що часто супроводжуються виникненням.

Сумнівний результат - випробуваний скаржився на болі, проте зміни на них відсутні.

Для діагностичних цілей у кардіології широко застосовується ВЕМ. Це різновид ЕКГ-проби з фізичним навантаженням, яке найбільш поширене в Росії та країнах Європи.

Велоергометрія – це кардіологічний тест із реєстрацією змін на кардіограмі при виконанні пацієнтом фізичних вправ, у даному випадку – заняття на велотренажері зі зростаючим навантаженням. Від того, які зміни виявлятимуться на ЕКГ, і як почуватиметься обстежуваний, залежить висновок лікаря про наявність деяких змін серцево-судинної системи.

Що показує та виявляє ВЕМ?

За допомогою ВЕМ лікар функціональної діагностики визначає:

• толерантність до фізичного навантаження, тобто ступінь тренованості пацієнта;
• реакцію навантаження артеріального тиску;
• що виникають при тренуванні зміни кровопостачання міокарда, які можуть бути ознакою ІХС, стенокардії напруги;
• що виявляються при почастішанні серцебиття порушення ритму та блокади серця.

Ішемічна хвороба серця

ВЕМ дає можливість діагностувати ішемічну хворобу серця. У спокої у хворих кровотік коронарними судинами здатний забезпечити серце киснем. При навантаженні потреба у кисні збільшується. Саме тоді виникає больовий напад, але в ЕКГ на короткий час виникають особливі ішемічні зміни. Все це можна зареєструвати під час велоергометрії. Така проба вважається позитивною і є одним із показань до проведення коронароангіографії.

Позитивна проба виявляє ІХС приблизно 80% випадків. Однак приблизно у 17% пацієнтів позитивна ВЕМ-проба все ж таки не служить проявом стенокардії, і саме для точної діагностики атеросклерозу і потрібна ангіографія.

При наявній у хворого на ІХС велоергометрія дозволяє встановити її тяжкість, тобто функціональний клас, і прогноз захворювання. Чим менше навантаження може виконати пацієнт до появи змін на ЕКГ, тим вищий функціональний клас і тим важче ураження коронарних артерій.

Оцінка у лікуванні стенокардії

ВЕМ у динаміці дає можливість оцінити ефект лікування стенокардії, як медикаментозно, так і хірургічно (ангіопластика, шунтування).

За допомогою ВЕМ можна провести попередню диференціальну діагностику, тобто відрізнити біль при ІХС від болю, що виникає через патологію хребта, нервів, м'язів або захворювань серця, не пов'язаних з атеросклерозом. Так, з появою під час проби болю, але за відсутності тим часом змін на ЕКГ проба вважається сумнівною.

У таких випадках пацієнту може бути запропоновано додаткове обстеження:

• перфузійна сцинтиграфія міокарда (ОФЕКТ);
• стрес-ЕхоКГ;
• мультиспіральна комп'ютерна томографія

Стадії гіпертонії

За допомогою велоергометрії можна виявити початкові стадії гіпертонії.

Наприклад, якщо у пацієнта з нормальним тиском під час навантаження воно підвищується до 190/100 мм рт. ст. і більше. Це називається гіпертонічною реакцією артеріального тиску. При дистонічній реакції, коли після навантаження тиск систоли підвищується, а діастолічний знижується, пацієнту рекомендують ретельніше контролювати рівень АТ у спокої, щоб вчасно помітити його підвищення.

Толерантність до навантаження

ВЕМ-проба визначає толерантність до навантаження, тобто здатність виконувати фізичні вправи.

Низька толерантність не обов'язково означає, що людина має хворе серце. Вона спостерігається у нетренованих людей, але може бути ознакою кардіальної патології – після інфаркту, при серцевій недостатності. Висока толерантність до навантаження практично означає, що людина може без жодних побоювань виконувати фізичні вправи.

Існує 4 основні результати велоергометрії:

1. Проба позитивна. Це означає, що у ЕКГ виникли об'єктивні ознаки ішемії міокарда, і в хворого з ймовірністю близько 80% є ІХС. За такого результату лікар обов'язково вказує функціональний клас стенокардії.
2. Проба сумнівна. Це означає, що біль, схожий на стенокардію, у пацієнта виник, а зміни на ЕКГ – ні. Це буває як при ІХС, так і за інших захворювань, і вимагає подальшої діагностики.
3. Проба малоінформативна. Це означає, що вона не доведена до критеріїв припинення, наприклад через втому пацієнта. У цьому випадку сказати щось про наявність чи відсутність ІХС лікар не може.
4. Проба негативна. Це означає, що з ймовірністю близько 80 – 90% пацієнт не має ІХС.

ВЕМ - об'єктивний метод дослідження. Тому «завалити» пробу, тобто показати поганіший результат, ніж є насправді, неможливо. Є можливість відмовитись від продовження проби, пославшись на втому. У цьому випадку вона буде малоінформативною, але водночас лікар зробить відмітку про низьку толерантність до навантаження. Для професійного відбору чи, наприклад, визначення групи інвалідності ці результати нічого очікувати мати вирішального значення.

Є спосіб показати результат краще, ніж насправді. Для цього потрібні регулярні тренування на велотренажері або щоденна ходьба на досить великі відстані. Прийом деяких ліків у день дослідження також призведе до кращих показників.

Додаткові результати

Крім основного висновку лікар вказує толерантність до навантаження.

Показники у таблиці для чоловіків:

Таблиця ВЕМ для жінок:

Хороший результат – середня та висока толерантність до навантаження. У спортсменів вона нерідко сягає 250 – 300 ватів, що з нормальної людини недосяжно. У льотчиків, машиністів, авіадиспетчерів досить негативної проби та середньої чи високої толерантності до навантаження. У дітей велоергометрія проводиться лише за спеціальними показаннями вкрай рідко, оскільки у віці до 16 років ішемічні зміни на ЕКГ (головний показник тесту) не оцінюються.

Також оцінюється реакція артеріального тиску. Вона може бути:

• нормотонічна: АТ підвищується лише до 190/100 мм рт. ст., після відпочинку повертається до вихідного значення;
• гіпертонічна: АТ підвищується до 200/110 мм рт. ст. і вище; це зазвичай свідчить про гіпертонічну хворобу;
• дистонічна: систолічний тиск підвищується, діастолічний знижується, найчастіше буває у молодих людей з ознаками НЦД.

Цілі дослідження у хворих на ІХС:

Діагностика ішемічної хвороби серця (ІХС) з виявленням ішемічних змін ЕКГ та визначенням функціонального класу стенокардії напруги

Підбір антиангінальної терапії у пацієнтів з достовірно підтвердженим діагнозом ІХС (парні ВЕМ).

Визначення толерантності до фізичного навантаження з метою оцінки ефективності реабілітаційних заходів у постінфарктному періоді, експертизі працездатності.

Рання діагностика ІХС у асимптоматичних пацієнтів із факторами ризику (паління, артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія тощо).

Показання:

Наявність клінічних ознак стенокардії для об'єктивного підтвердження функціонального класу стенокардії.

Наявність "факторів ризику" ІХС у асимптоматичних осіб без больового синдрому або з атиповим больовим синдромом.

Наявність неспецифічних змін SТ-Т по ЕКГ у осіб без больового синдрому, що зберігаються після проведення проби з гіпервентиляцією, калієм, обзиданом або калій-обзидановой.

Підбір антиангінальної терапії в осіб з документованим діагнозом ІХС (парні ВЕМ).

Оцінка прогнозу у ранньому постінфарктному періоді ("ранні" ВЕМ).

Контролює реабілітаційні заходи у постінфарктному періоді за динамікою толерантності до фізичного навантаження на стаціонарному, санаторному та амбулаторному етапах реабілітації.

Оцінка ефективності операцій реваскуляризації міокарда (балонна ангіопластика, аорто-коронарне, мамаро-коронарне шунтування).

Абсолютні протипоказання.

Гострий інфаркт міокарда у перші 2 тижні течії.

Вперше виникла стенокардія з типовим ангінозним болем, що супроводжується локальною ішемічною депресією SТ та/або локальними негативними Т глибиною ³ 1мм. не менше, ніж у двох послідовних відведеннях.

Нестабільна стенокардія, у тому числі прогресуюча та варіантна, з некупірованим больовим синдромом.

Серйозні порушення ритму та синусова тахікардія понад 100 ударів за хвилину.

Виражена недостатність кровообігу (ПБ та ІІІ).

Гострий перікардит.

Гострий та підгострий септичний ендокардит.

Гострий міокардит.

ТЕЛА, тромби у порожнинах серця, інфаркт легень, виражена дихальна недостатність.

Виражений аортальний стеноз.

Гострі або тяжкі позасерцеві захворювання (у тому числі супроводжуються підвищенням температури тіла).

Розшаровуюча аневризму аорти.

Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії протягом б місяців після перенесеного інсульту.

Відносні протипоказання.

Порушення серцевого ритму (часті екстрасистоли, часті пароксизми або постійна форма миготливої ​​аритмії, часті пароксизми передсердних тахіаритмій у осіб із органічними захворюваннями серця).

Помірна артеріальна гіпертензія (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) та легенева гіпертензія з підвищенням систолічного тиску в легеневій артерії ³ 60мм.рт.ст.

Некардіальні захворювання середнього ступеня важкості.

Помірно виражені клапанні вади та захворювання міокарда.

Постинфарктна аневризму лівого шлуночка з фібриляцією шлуночків та клінічною смертю в анамнезі.

Кардіомегалія.

Гостро порушення мозкового кровообігу (ОНМК) більш ніж 6-ти місячної давності, синкопальні стани не уточненої етіології в анамнезі.

Ендокринні захворювання (діабет, тиреотоксикоз, і т.д.).

Гіпертрофічна кардіоміопатія.

Психоневротичні розлади.

Лікарська алергія з набряком Квінке, погіршення протягом бронхіальної астми, виражені електролітні порушення із змінами на вихідній ЕКГ.

Порушення провідності (повна атріовентрикулярна блокада, блокада ніжок пучка Гіса, синдром WРW).

Виражена анемія.

Виражене ожиріння (Ш-ІV ступеня).

Застосування деяких препаратів (наперстянка, блокатори В, кордарон, преднізолон, сечогінні).

Хвороби суглобів, нервової та нервово-м'язової систем, що заважають проведенню проби.

Види велоергометрії в залежності від мети дослідження.

Проводять субмаксимальний (досягнута ЧСС має становити від 75% до 90% від максимального пульсу) або максимальний діагностичний тест для підтвердження або виключення ІХС. Загальноприйнята формула визначення максимального пульсу: ЧСС mах = 220 – вік хворого. За даними американської колегії кардіології та американської асоціації серця (АСС/АНА) у формулу правомірно ввести поправку: ЧСС mах = 220 – вік + 12 ударів.

До багатоцільових тестів можна віднести "парні" та "ранні" велоергометрії, коли в результаті попередніх обстежень або перенесеного інфаркту міокарда коронарна патологія не викликає сумнівів, і її підтвердження не є пріоритетною метою дослідження.

Типи навантажень.

Зазвичай, при діагностиці ІХС проба проводиться в режимі ступінчастого зростання навантаження без перерв на відпочинок (ступінчаста, безперервно зростаюча) з тривалістю кожного ступеня 3 хвилини.

Відведення ЕКГ

Запис ЕКГ ведуться у звичайних 12-ти відведеннях (модифіковані відведення Mason-Likar) електроди з рук розташовуються якомога ближче до плечей (або на область ключиць), а електроди з ніг – нижче пупка на область клубових кісток, або в ділянці нирок. , або на спину в області кута лопаток. Грудні електроди (V1-6) розташовуються стандартно (як за електрокардіографії). Для підвищення чутливості ВЕМ у виявленні ІХС використовується 15 відведень із включенням правих грудних - VЗR-V5R, або прекардіальне картування (ЕКГ-35).

Підготовка хворого

1. Питання про відміну лікарських засобів, що впливають на серцево-судинну систему вирішується з лікарем. Якщо їх скасування не було зроблено, то назви, дози та кратність прийому лікарських засобів мають бути зазначені у висновку.

2. Слід враховувати, що скасування антиангінальних засобів значно підвищує чутливість проби. Водночас різке скасування їх (наприклад, β-блокаторів) може спричинити рикошетну тахікардію. Щоб цього не сталося, слід скасовувати ці препарати поступово протягом декількох днів.

Дігоксин та інші серцеві глікозиди скасовують за два тижні, оскільки він ускладнює інтерпретацію результатів проби.

Антагоністи кальцію, седативні препарати скасовують за 48 годин.

Нітрати пролонгованої дії за 12 годин.

Дозу клофеліну необхідно знижувати протягом тижня зі скасуванням за 24 години до проби.

Прийом нітрогліцерину короткої дії допускається за 2 години до проби.

Антикоагулянти та протидіабетичні лікарські засоби не скасовуються.

2. У день дослідження повинні бути відсутні фізичні навантаження

5. ВЕМ проводиться в першій половині дня в приміщенні, що добре провітрюється.

6. Кабінет ВЕМ оснащується обладнанням та набором медикаментів для надання невідкладної допомоги та реанімації: дефібрилятор; повітроводи; мішок Амбу; шприци; система для внутрішньовенного введення медикаментів; нітрогліцерин у таблетках; адреналін, новокаїнамід, верапаміл, атропін, лідокаїн, аденозин, анальгін, фізіологічний розчин.

7. Апаратура. Можливі варіанти: а) багатоканальний (3-х, 6-ти, 12-ти канальний) електрокардіограф з рідкокристалічним дисплеєм і малоінерційним, завадостійким записом + велоергометр; б) діагностична комп'ютеризована стрес-тест-система з велоергометром і тредмілом.

Технологія проведення проби.

Тип навантаження: ступінчасте, безперервно зростаюче.

1. Педалювання зі швидкістю 60 оборотів на хвилину (як найбільш фізіологічне).

2. Тривалість кожного ступеня 3 хвилини. При проведенні діагностичного тесту на наявність ІХС, "класичною" є потужність 1 ступеня 50w з підвищенням кожного наступного навантаження на 50w. При клінічній картині стенокардії напруги III функціонального класу потужність початкового ступеня повинна дорівнювати 25w, оскільки очікується низька толерантність до фізичного навантаження. При проведенні тесту на толерантність до фізичного навантаження у хворих на ІХС при підборі антиангінальної терапії методика залишається тією ж - ступінчастою, безперервно зростаючою з потужністю першого ступеня 25 або 50 w і поступовим збільшенням потужності кожні 3 хв. на 25 або 50 w відповідно до появи критеріїв зупинки тесту або вичерпання ліміту часу.

3. Оптимальна загальна тривалість навантаження - 9 хвилин, у виняткових випадках, за високої фізичної працездатності, вона може бути збільшена до 12 хвилин.

4. Запис ЕКГ починають за 30 секунд до закінчення кожного ступеня. Якщо запис "плаває" і його важко оцінити, можна призупинити пробу на кілька секунд і попросити пацієнта затримати подих на видиху для стабілізації ізолінії ЕКГ.

5. Вимірювання АТ бажано проводити щохвилини і обов'язково наприкінці кожного ступеня навантаження, не припиняючи процесу педалювання.

6. Перед пробою хворому детально описують порядок проведення проби та пропонують повідомляти про всі зміни стану.

7. Після проби пацієнтам необхідно продовжити педалювання з малою потужністю протягом 1 хвилини. Цей захід безпеки спрямований на попередження колапсу.

Критерії припинення навантажувальних проб.

Клінічні:

Напад загрудинного болю (наростання інтенсивності болю протягом однієї хвилини підтверджує його ангінозний характер).

Сильна задишка або ядуха, які вважаються еквівалентом ангінозного нападу.

Падіння систолічного тиску на 10-20 мм.рт.ст., незважаючи на збільшення потужності наступного ступеня навантаження.

Підвищення артеріального тиску систоли понад 240 мм.рт.ст. при субмаксимальному тесті, при максимальному – до 250 мм рт.ст. При обох тестах проба припиняється, якщо діастолічний тиск досягає 130 мм рт.

Симптоми з боку центральної нервової системи (порушення координації рухів, запаморочення, блідість, нудота).

Ознаки недостатньої периферичної перфузії (інтенсивні болі в литкових м'язах).

Поява різкої слабкості та втоми пацієнта.

Відмова пацієнта від продовження спроби.

Досягнення субмаксимальної ЧСС без появи клінічних та електрокардіографічних критеріїв припинення тесту.

Електрокардіографічні:

1. Горизонтальна, косонісходяща або коритоподібна (провисаюча) депресія сегмента SТ на 1мм і більше від вихідного рівня.

2. Підйом сегмента SТ ≥ 1 мм над патологічним зубцем Q, QS та за відсутності ангінозного болю більшість дослідників пов'язують з дискінезією стінки лівого шлуночка при постінфарктному аневризмі або акінезією в зоні рубця після великовогнищевого інфаркту.

3. Підйом сегмента SТ без зубця Q, на відміну від депресії, досить точно вказує на локалізацію та тяжке ураження проксимальної частини судини, частіше це стовбур лівої коронарної артерії або ліва передня низхідна артерія.

4. Поєднання ішемічних зсувів сегмента SТ з типовим ангінозним болем або його еквівалентом.

5. Серйозні аритмії (часті екстрасистоли - більш ніж 1 на 10 або 4 на 40 синусових скорочень, спарені, поліфокусні, ранні; пароксизмальні тахікардії, тріпотіння та мерехтіння передсердь.

6. Виникнення під час проби будь-яких порушень провідності, а також збільшення ступеня атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової провідності, що існувала до початку тесту.

7. Технічні труднощі реєстрації ЕКГ, пов'язані з впливом дихання на запис чи поломкою апаратури.

Загальні правила оцінки ЕКГ

· При класичному способі оцінки зміщення сегмента ST його зміни оцінюються не менш ніж за трьома послідовними QRS, які повинні бути розташовані на стабільній ізолінії.

· Рівень усунення ST оцінюється щодо PQ-сегменту (від початку комплексу QRS), оскільки він при навантаженні знижується через ранню передсердну реполяризацію, а UP-сегмент зникає через почастішання ЧСС.

· Точкою для вимірювання зміщення сегмента ST вважається точка i (ishemia), розташована на 60-80 мсек від точки J . Точка J («Junction») – це місце закінчення комплексу QRS, де зубець S чи R (за відсутності зубця S) перетворюється на сегмент ST (Малюнок 5).

· При вихідній депресії сегмента ST патологічною вважається додаткова до вихідної депресія точки i (ishemia) не менше ніж на 1 мм.

· При вихідному підйомі точки J на ​​ЕКГ спокою (синдром ранньої реполяризації шлуночків) депресія сегмента ST оцінюється не від його вихідного рівня, а від рівня сегмента PQ або PR (від місця з'єднання сегмента PQ із зубцем Q або з зубцем R).

· Підйом сегмента ST не оцінюється у відведеннях V1 та AVR.

· При тахікардії менше 130 уд/хв рівень ST оцінюється в точці, розташованій на відстані 80 мсек від точки J, а при ЧСС більше 130 уд/хв – на відстані 60 мсек. Підйом сегмента ST зазвичай оцінюється з відривом не 80, а 60 мсек від точки J .

· Незважаючи на переваги комп'ютерного аналізу, вважається за необхідне проводити візуальний аналіз ЕКГ-змін через значну кількість одержуваних при комп'ютерному аналізі помилково-позитивних результатів оцінки усунення ST-сегменту, пов'язаних з плаванням ізолінії.

Зміни сегмента ST

Рекомендовані численні способи оцінки ST-ішемії, але достовірними залишаються стандартні його вимірювання. ЕКГ-індукована міокардіальна ішемія може виявлятися однією з трьох можливих змін сегмента ST: депресією, підйомом та його нормалізацією.

ST-депресія. Депресія ST – основна ознака індукованого навантаження ішемії. Вона є результатом субендокардіальної ішемії та залежить від становища серця у грудній клітці.

Стандартним критерієм патологічної відповіді ST (предиктором ІХС) є горизонтальна або косонизхідна депресія ST глибиною 0,10 mV (1 мм) або більше, що триває протягом 80 мілісекунд від закінчення комплексу QRS (Малюнки 5 і 7). Проте, як показано на малюнку 5, існують інші критерії патологічної реакції ST. Косонісходяща депресія є більш значущою ознакою ІХС, ніж горизонтальна і обидві вони мають більшу передбачувану цінність, ніж депресія, що косовосходить.

Про повільну косовисхідну депресію ST говорять у разі, коли при косовозхідному типі сегмента ST точка i розташована нижче ізолінії на 1 мм і більше. У зарубіжних керівництвах критерієм повільної косовисхідної депресії вважається депресія точки i не менше ніж 1,5 мм, інакше вона розцінюється як висхідна. Швидковисхідна депресія вважається варіантом нормальної відповіді сегмента ST на навантаження. Вважається, що повільна косовисхідна депресія сегмента ST має достатню діагностичну значущість у пацієнтів з початковою високою передтестовою ймовірністю ІХС, тоді як у асимптомних пацієнтів та осіб з низькою передтестовою ймовірністю ІХС її значення менш ясно. Включення швидковисхідної депресії ST до патологічних відповідей підвищує чутливість тесту, але зменшує його специфічність.

За наявності вихідно зміненої ЕКГ індукована навантаженням депресія є менш специфічною для ішемії. Інші показники, пов'язані з ймовірністю та тяжкістю ІХС, включають глибину депресії, час її появи, тривалість та кількість відведень з депресією сегмента ST.

Тяжкість ІХС пов'язана з часом появи ішемічних зрушень. Поява ішемічних змін на малих потужностях навантаження та у зв'язку з цим – низькі цифри ДП є ознакою поганого прогнозу та ймовірного багатосудинного ураження. Стійка ST-депресія на відпочинку також передбачає важку форму ІХС.

Ключовий момент: основною ознакою ішемії є горизонтальна та косонісходящая депресія сегмента ST (вектор ST не повинен бути спрямований вправо вгору). Імовірність і тяжкість ІХС безпосередньо пов'язана з глибиною ST-депресії (що більше депресія, тим серйозніша і тяжка форма ІХС).

Підйом сегмента ST.

Найчастішою причиною підйому ST на ЕКГ спокою у здорових осіб є синдром ранньої реполяризації шлуночків (СРРШ).

Підйом сегмента ST необхідно диференціювати в залежності від того, чи реєструється він на тлі Q-зубця після інфаркту міокарда, або він з'являється за відсутності зубця Q. Механізми його підйому в цих випадках різні. Найчастіше підйом ST за наявності зубця Q спостерігається у передніх грудних відведеннях (V1 та V2).

Підйом сегмента ST у відведеннях Q на тлі перенесеного інфаркту міокарда. Попередній інфаркт міокарда є найчастішою причиною підйому ST під час проведення тесту з навантаженням і пов'язаний з існуванням зон дискінезії або аневризми лівого шлуночка. Індуковане навантаженням підйом сегмента ST спостерігається приблизно у 50% пацієнтів із переднім інфарктом міокарда при тестуванні в перші 2 тижні від розвитку інфаркту міокарда та у 15% – з нижнім, а до 6 тижня частота підйому сегменту ST у цих пацієнтів знижується. Особи із зареєстрованим підйомом ST у таких випадках мають нижчу фракцію викиду, ніж пацієнти із зубцем Q, але без індукованого навантаження ST-елевацією. У більшості випадків індукована навантаженням елевація сегмента ST у відведеннях з патологічним зубцем Q не є ознакою більш вираженої ІХС і рідко відбиває міокардіальну ішемію.

Вважається, що підйом сегмента ST у відведеннях з Q у разі ішемії має переважно Т-домінантний характер, тоді як ST-домінантний характер – за відсутності ішемії, будучи наслідком дискінезії.

Початкове ураження міокарда (глибина Q) більшою мірою впливає на ступінь підйому ST, ніж відображає вираженість міокардіальної дисфункції.

Ці зміни можуть бути результатом реципрокної депресії ST, яка відображає ішемію у протилежних відведеннях і може свідчити про появу нових зон ішемії. Одночасне зниження та підйом ST у протилежних відведеннях під час тесту передбачає наявність багатосудинного ураження коронарних судин, а у пацієнтів з перенесеним 6-8 тижнів тому Q-інфарктом міокарда, обумовленим односудинним ураженням (підтвердженим при коронарографії) – про ймовірний залишковий стеноз .

Підйом сегмента ST за відсутності зубця Q. У пацієнтів без перенесеного інфаркту міокарда в анамнезі (відсутність зубця Q на ЕКГ спокою) підйом сегмента ST (крім відведень V1 та AVR) при навантаженні свідчить про важку минущу ішемію внаслідок значущого проксимального стенозу або спазму. Цей феномен зустрічається рідко – 1 на 1000 тестів, а у пацієнтів із обструктивною ІХС – у 1% випадків. Він локалізує місце ішемії: наприклад, підйом сегмента ST у відведеннях V2–V4 свідчить про поразку передньої міжшлуночкової артерії; у бічних відведеннях – про ураження огинаючої артерії або діагональних гілок; у відведеннях II, III, AVF – про поразку правої коронарної артерії.

Ключовий момент: тяжка трансмуральна ішемія є причиною підйому сегмента ST при навантаженні у осіб без попереднього інфаркту міокарда (або без зубця Q на спокою ЕКГ). Підйом сегмента ST у разі локалізує зону ішемії на відміну депресії ST, що є наслідком загальної субэндокардиальной ішемії і конкретизує місце ураження коронарної артерії.

У пацієнтів з варіантною (спастичною) стенокардією підйом сегмента ST реєструється одночасно з появою стенокардії, часто це відбувається у спокої. При навантаженні підйом сегмента ST у таких пацієнтів спостерігається лише у 30% випадків. У багатьох пацієнтів із підйомом сегмента ST у протилежних відведеннях реєструється реципрокна депресія ST. Підйом сегмента ST при навантаженні є аритмогенним – при ньому частіше реєструються шлуночкові аритмії.

Оцінка результатів.

Оцінка інтенсивності больового синдрому.

А. Типовий загрудинний біль:

З іррадіацією чи без

Тривалість

2.1. Наростала протягом 1 хвилини після виникнення, відзначається знаком (+).

2.2. Припинилася самостійно після припинення ВЕМ, зазначається знаком (++).

2.3. Біль пройшов тільки після прийому нітрогліцерину, відзначається знаком (+++).

2.4. Біль купований за допомогою нітрогліцерину та введення анальгетиків, відзначається знаком (++++).

Б. Атиповий больовий синдром.

У разі атипового больового нападу тест повторюють наступного дня, починаючи не з першого, а з другого ступеня навантаження. Якщо атипова біль пов'язана з ангінозним нападом, вона повториться на тій самій потужності, що й при попередньому дослідженні.

Оцінка функціонального класу хворих на ІХС.

1. Формула розрахунку хронотропного резерву (ХР):

ХР = ЧСС останнього ступеня - ЧСС вихідна.

Нормальний ХР становить 75-90 ударів за хвилину, при ІХС знижується до 60-65 ударів за хвилину.

2. Формула розрахунку інотропного резерву (ІР) = АТ s останнього ступеня - АТ s вихідний. У нормі ІР становить 70-75 мм. рт.ст. при ІХС знижується до 50-60 мм.рт.ст., різко знижений при постінфарктних аневризмах лівого шлуночка, до 20-30 мм.рт.ст.

3. Формула розрахунку подвійного твору (ДП), або індексу Робінсона: (АТ 5 останнього ступеня х ЧСС останнього ступеня): 100. Результат відображається в умовних одиницях. У здорових чоловіків цей індекс дорівнює 290-310 одиниць, у хворих на ІХС знижується до 150 -278 одиниць.

Функціональні класи у хворих на ІХС за даними ВЕМ (Д.М. Аронов)

Оцінка толерантності до фізичного навантаження.

Велоергометрія є найбільш простим і широко доступним способом визначення фізичної працездатності.

Оцінка гемодинамічної реакції на навантаження

1. Нормотонічний тип: приріст АТ систолічного на 70 - 75 мм.рт.ст., знижений або залишковий на початковому рівні АТ діастолічний, приріст ЧСС на 85-90 ударів.

2. Гіпертонічний тип: приріст систолічного АТ більш ніж на 70 мм.рт.ст., нерідко систолічний тиск перевищує 220 мм.рт.ст., особливо при виконанні навантажень низької та середньої потужності. Підвищення діастолічного тиску вище за вихідний рівень на 10-20мм рт.ст. або в абсолютних цифрах більше 95мм.рт.ст., підвищення ЧСС звичайне.

3. Гіпотонічний тип: приріст систолічного АТ менш ніж на 60 мм.рт.ст., зростання, зниження або стабільний АТ діастолічний; приріст пульсового АТ менше 15% від вихідного пульсового АТ; приріст ЧСС вищий за адекватний.

4. Дистонічний тип: провідна ознака – великий пульсовий тиск. Приріст систолічного АТ, характерний для гіпертонічного типу, з досягненням цифр 220-230мм.рт.ст. та значне зниження діастолічного тиску, нижче 40 мм.рт.ст., іноді до нульового значення – «феномен нескінченного тону».

5. У випадках, коли зміни А/Д під час проби не можна вважати адекватними, але разом з тим цифри АТ не укладаються в будь-який конкретний тип, слід відмовитися від спроби його класифікувати та зазначити у висновку: "Тип реакції АТ на навантаження визначити не вдається".

Оцінка адаптаційних можливостей

Оцінюється за періодом відпочинку. У нормі відновлення ЧСС, АТ та ЕКГ після фізичного навантаження відбувається до 5-7 хвилин відпочинку. При зниженні адаптаційних механізмів відновлювальний період затягується.

Варіанти висновків за протоколом ВЕМ у хворих на ІХС

I. Тест позитивний:

Ангінозний напад чи його еквівалент;

Ішемічна кодована, тобто. достовірна, характерна для ІХС, депресія сегмента SТ без болю ангінозного;

Ангінозний напад + кодована депресія сегмента SТ;

У жінок тест вважається позитивним при поєднанні ангінозного болю та депресії сегмента SТ у двох-трьох відведеннях ЕКГ на 1,5 - 2мм на тлі низької або середньої толерантності до фізичного навантаження; жорсткі критерії оцінки тесту у жінок підвищують його специфічність та зменшують кількість хибно-позитивних тестів; враховується депресія SТ, що виникла на висоті навантаження та зберігалася в перші хвилини відновлювального періоду.

ІІ. Тест негативний: досягнення наміченої (субмаксимальної, максимальної) ЧСС.

без ангінозного болю та ЕКГ – ознак транзиторної ішемії міокарда.

Ш. Тест неповний або неінформативний: пацієнт не зміг досягти субмаксимальної ЧСС, оскільки тест був припинений через причини, не пов'язані з ангінозним болем або усуненням сегмента SТ.

IV. Тест сумнівний: Сумнівні тести з Д.М. Аронову та В.П. Лупанову:

Припинення навантаження внаслідок ангінозного або атипового болю в грудях без ішемічних зміщень сегмента SТ при виконанні діагностичного тесту на ІХС, що не було підтверджено раніше на коронарографії;

Проби, припинені внаслідок появи порушень ритму та провідності;

Проби, припинені внаслідок зниження систолічного артеріального тиску при наростанні потужності навантаження за умови відсутності рубцевих змін на ЕКГ;

Проби з депресією SТ-сегменту трохи більше 0,5 мм., тобто. некодованої депресією. Якщо лікар використовує таке формулювання, він повинен вказати подальшу тактику обстеження хворого: повторити субмаксимальну пробу, почавши з іншої потужності першого ступеня; провести максимальний тест; провести ППЕС (ішемічний тест); провести ехострес-тест.

До критеріїв високого ризику коронарних ускладнень під час проведення ВЕМ-тесту відносять:

а) депресію сегмента ST на 2 мм та більше;

б) рання поява (на І ступені навантаження) депресії сегмента ST на 1 мм і більше;

в) депресію сегмента ST у кількох відведеннях;

г) знижену толерантність до фізичного навантаження;

д) підйом сегмента ST у відведеннях, де немає патологічного зубця Q;

е) тривале збереження депресії або підйому сегмента ST після припинення навантаження (понад 8 хв);

ж) низьку максимальну частоту серцевих скорочень (ЧСС) під час навантаження не більше 120 за 1 хвилину;

з) поява загрозливих для життя шлуночкових аритмій;

і) зниження артеріального тиску або відсутність його приросту під час навантаження.