Будова кістки як органу. Кровопостачання кісток Джерела кровопостачання довгої трубчастої кістки

Рясне кровопостачання довгих трубчастих кісток, необхідне для підтримки високої концентрації парціального кисню для нормальної функції кісткових клітин, здійснюється за допомогою живильних артерій та вен, судин метафіза та окістя. Діаметр вен, що живлять менше, ніж у відповідних їм артерій, тобто. частина крові відтікає з кістки за іншою судинною системою. Вважається, що в нормі близько двох третин кортикального шару кістки постачаються кров'ю з артерій. Судини окістя роблять значний внесок у кровопостачання Гаверсових систем тільки на певних ділянках кістки. Слід підкреслити, що значущість останнього типу судин різко зростає при травмах, переломах і операціях, що викликають глибинне пошкодження артерій і вен, що живлять. Це необхідно враховувати при лікуванні переломів та проведенні різних ортопедичних втручань (Мюллер та ін., 1996).

Мікроциркуляторне русло кістки тісно пов'язане з гаверсовою системою кісткової тканини і локалізується всередині каналу остеону. Слід наголосити, що утворення повноцінних остеонів починається саме з формування кровоносної судини, т.к. процеси проліферації та диференціювання остеобластів у остеокласти з формуванням кісткового матриксу та його мінералізації неможливі без підтримки високого парціального тиску кисню у тканинній рідині та доставки необхідних поживних речовин. Виконати цю умову можна лише у тому випадку, якщо відстань від судини до остеобласту не перевищує 100-200 мкм. Капіляри вростають у резорбовану остеокластами кістку. Потім в апікальній частині судини відбувається проліферація та диференціювання остеогенних прекурсорів до остеобластів, які формують новий остеон. У зв'язку з цим складність будови мережі кровоносних судин кістки полягає в тому, що вона протягом життя постійно оновлюється шляхом утворення нових структур і відмирання (за рахунок остеолізису) старих. При цьому судини Гаверсової системи зберігають зв'язок із судинами кісткового мозку та окістя. Її артерії та венули, як правило, орієнтовані паралельно осі кістки, можуть йти у вигляді одиночних капілярів або утворювати мережу численних судин та нервових волокон. Сполуки (анастомози) між паралельними судинами проходять, у про, Фолькманівських каналах (Хем, Кормак, 1983; Омельянченко та інших., 1997).

(Омельянченко та ін., 1997)

Так як судини Гаверсової системи йдуть паралельно один одному, то при травмі, переломі, введенні штифтів, цвяхів, пластин, спиць спостерігається порушення кровотоку в зоні, розташованій між двома найближчими неушкодженими анастомозами, що призводить до розвитку некрозу тканини та частого приєднання інфекційних процесів.

А.В. Карпов, В.П. Шахів
Системи зовнішньої фіксації та регуляторні механізми оптимальної біомеханіки

Червоний кістковий мозок є центральним органом гемопоезу та імуногенезу. У ньому знаходиться основна частина стовбурових кровотворних клітин, відбувається розвиток клітин лімфоїдного та мієлоїдного рядів. У червоному кістковому мозку здійснюється універсальне кровотворення, тобто. всі види мієлоїдного кровотворення, початкові етапи лімфоїдного кровотворення та, можливо, антигеннезалежне диференціювання В-лімфоцитів. На цій підставі червоний кістковий мозок можна віднести до органів імунологічного захисту.

Розвиток.Червоний кістковий мозок розвивається з мезенхіми, причому ретикулярна строма червоного кісткового мозку розвивається з мезенхіми тіла зародка, а стовбурові кровотворні клітини розвиваються із позазародкової мезенхіми жовткового мішка і потім заселяють ретикулярну строму. В ембріогенезі червоний кістковий мозок з'являється на 2-му місяці у плоских кістках та хребцях, на 4-му місяці – у трубчастих кістках. У дорослих він знаходиться в епіфізах трубчастих кісток, губчастій речовині плоских кісток.
Незважаючи на територіальну роз'єднаність, функціонально кістковий мозок пов'язаний у єдиний орган завдяки міграції клітин та регуляторним механізмам. Маса червоного кісткового мозку становить 13-37 кг (3-6% маси тіла).

Будова.Строма червоного кісткового мозку представлена кістковими балками та ретикулярною тканиною. У ретикулярній тканині міститься безліч кровоносних судин, переважно синусоїдних капілярів, що не мають базальної мембрани, але містять пори в ендотелії. У петлях ретикулярної тканини знаходяться гемопоетичні клітини на різних стадіях диференціювання – від стволової до зрілих (паренхіма органу). Кількість стовбурових клітин у червоному кістковому мозку найбільша (5 ґ 106). Клітини, що розвиваються, лежать острівцями, які представлені дифферонами різних клітин крові.

Кровотворна тканина червоного кісткового мозку пронизана синусоїдами перфорованого типу. Між синусоїдами у вигляді тяжів розташовується строма ретикулярна, в петлях якої знаходяться гемопоетичні клітини.
Відзначається певна локалізація різних видів кровотворення в межах тяжів: мегакаріобласти та мегакаріоцити (тромбоцитопоез) розташовуються по периферії тяжів поблизу синусоїдів, гранулоцитопоез здійснюється у центрі тяжів. Найбільш інтенсивно кровотворення протікає поблизу ендосту. У міру дозрівання зрілі формені елементи крові проникають у синусоїди через пори базальної мембрани та щілини між ендотеліальними клітинами.

Еритробластичні острівці зазвичай формуються навколо макрофага, який називається клітиною-годувальницею (годувальницею). Клітина-годівниця захоплює залізо, що потрапляє в кров із загиблих у селезінці старих еритроцитів, і віддає його еритроцитам, що утворюються, для синтезу гемоглобіну.

Дозріваючі гранулоцити формують гранулобластичні острівці. Клітини тромбоцитарного ряду (мегакаріобласти, про- та мегакаріоцити) лежать поруч із синусоїдними капілярами. Як зазначалося вище, відростки мегакаріоцитів проникають у капіляр, від них постійно відокремлюються тромбоцити.
Навколо кровоносних судин зустрічаються невеликі групи лімфоцитів та моноцитів.

Серед клітин кісткового мозку переважають зрілі клітини, що закінчують диференціювання (депонуюча функція червоного кісткового мозку). Вони за необхідності надходять у кров.

У нормі в кров надходять лише зрілі клітини. Припускають, що при цьому в їх цітолемі з'являються ферменти, що руйнують основну речовину навколо капілярів, що полегшує вихід клітин у кров. Незрілі клітини таких ферментів немає. Другий можливий механізм селекції зрілих клітин – поява у них специфічних рецепторів, що взаємодіють із ендотелією капілярів. За відсутності таких рецепторів взаємодія з ендотелією та вихід клітин у кровотік неможливі.

Поряд із червоним існує жовтий (жировий) кістковий мозок. Він зазвичай знаходиться в діафіз трубчастих кісток. Складається із ретикулярної тканини, яка місцями замінена на жирову. Кровотворні клітини відсутні. Жовтий кістковий мозок є своєрідним резервом для червоного кісткового мозку.
При крововтратах до нього заселяються гемопоетичні елементи, і він перетворюється на червоний кістковий мозок. Таким чином, жовтий і червоний кістковий мозок можна розглядати як 2 функціональні стани одного кровотворного органу.

Кровопостачання. Червоний кістковий мозок постачається кров'ю з двох джерел:

1) живильними артеріями, які проходять через компактну речовину кістки та розпадаються на капіляри у самому кістковому мозку;

2) прободающими артеріями, які відходять від окістя, розпадаються на артеріоли та капіляри, що проходять у каналах остеонів, а потім впадають у синуси червоного кісткового мозку.

Отже, червоний кістковий мозок частково забезпечується кров'ю, яка контактувала з кістковою тканиною та збагаченою факторами, що стимулюють гемопоез.

Артерії проникають у кістково-мозкову порожнину та діляться на 2 гілки: дистальну та проксимальну. Ці гілки спірально закручені навколо центральної вени кісткового мозку. Артерії поділяються на артеріоли, що відрізняються невеликим діаметром (до 10 мкм). Їх характерно відсутність прекапілярних сфінктерів. Капіляри кісткового мозку діляться на справжні капіляри, що виникають в результаті дихотомічного поділу артеріол, і синусоїдні капіляри, що продовжують справжні капіляри. У синусоїдні капіляри переходить лише частина справжніх капілярів, тоді як інша їх частина входить у гаверсові канали кістки і далі, зливаючись, дає послідовно венули та вени. Справжні капіляри кісткового мозку мало від капілярів інших органів. Вони мають суцільний ендотеліальний шар, базальну мембрану та перицити. Ці капіляри виконують трофічну функцію.

Синусоїдні капіляри здебільшого лежать поблизу ендосту кістки та виконують функцію селекції зрілих клітин крові та виділення їх у кровотік, а також беруть участь у заключних етапах дозрівання клітин крові, здійснюючи вплив на них через молекули клітинної адгезії. Діаметр синусоїдних капілярів становить від 100 до 500 мкм. На зрізах синусоїдні капіляри можуть мати веретеноподібну, овальну або гексагональну форму, вистелені ендотелієм із вираженою фагоцитарною активністю. В ендотелії є фенестри, які при функціональному навантаженні легко переходять у справжні пори. Базальна мембрана або відсутня, або переривчаста. З ендотелієм тісно пов'язані численні макрофаги. Синусоїди продовжуються у венули, а ті в свою чергу вливаються в центральну вену безм'язового типу. Характерна наявність артеріоло-венулярних анастомозів, за якими може скидатися кров з артеріол у венули, минаючи синусоїдні та істинні капіляри. Анастомози є важливим фактором регуляції гемопоезу та гомеостазу кровотворної системи.

Іннервація.Аферентна іннервація червоного кісткового мозку здійснюється мієліновими нервовими волокнами, утвореними дендритами псевдоуніполярних нейронів спинальних гангліїв відповідних сегментів, а також черепно-мозковими нервами, за винятком 1, 2 та 8 пар.

Еферентна іннервація забезпечується симпатичною нервовою системою. Симпатичні постгангліонарні нервові волокна входять у кістковий мозок разом із кровоносними судинами, розподіляючись в адвентиції артерій, артеріол та меншою мірою вен. Вони також тісно пов'язані з істинними капілярами та синусоїдами. Факт безпосереднього проникнення нервових волокон у ретикулярну тканину підтримується не всіма дослідниками, проте останнім часом доведено наявність нервових волокон між гемопоетичними клітинами, з якими вони утворюють звані відкриті синапси. У таких синапсах нейромедіатори з нервової терміналі вільно виливаються в інтерстиції, а потім, мігруючи до клітин, надають на них регуляторний вплив. Більшість постгангліонарних нервових волокон є адренергічними, проте частина з них є холінергічними. Деякі дослідники допускають можливість холінергічної іннервації кісткового мозку за рахунок постгангліонарів, що походять з параосальних нервових гангліїв.

Пряме нервове регулювання кровотворення досі ставиться під сумнів, незважаючи на виявлення відкритих синапсів. Тому вважається, що нервова система має трофічний вплив на мієлоїдну та ретикулярну тканини, регулюючи кровопостачання кісткового мозку. Десимпатизація та змішана денервація кісткового мозку ведуть до деструкції судинної стінки та до порушення гемопоезу. Стимуляція симпатичного відділу вегетативної нервової системи призводить до посилення викиду з кісткового мозку у кровотік клітин крові.

Регулювання кровотворення.Молекулярно-генетичні механізми кровотворення в принципі ті ж, що і будь-якої системи, що проліферує. Їх можна звести до наступних процесів: реплікація ДНК, транскрипція, сплайсинг РНК (вирізування з початкової молекули РНК інтронних ділянок і зшивка частин, що залишилися), процесинг РНК з утворенням специфічних інформаційних РНК, трансляція - синтез специфічних білків.

Цитологічні механізми кровотворення полягають у процесах поділу клітин, їх детермінації, диференціювання, зростання, запрограмованої загибелі (апоптози), міжклітинних та міжтканинних взаємодій за допомогою молекул клітинної адгезії та ін.

Існує кілька рівнів регуляції кровотворення:

1) геномно-ядерний рівень. У ядрі кровотворних клітин, у тому геномі закладено програму розвитку, реалізація якої призводить до утворення специфічних клітин крові. До цього рівня зрештою прикладені всі інші регуляторні механізми. Показано існування так званих факторів транскрипції - білків, що зв'язуються з ДНК, різних сімейств, що функціонують з ранніх стадій розвитку і регулюють експресію генів кровотворних клітин;

2) внутрішньоклітинний рівень зводиться до вироблення у цитоплазмі кровотворних клітин спеціальних тригерних білків, що впливають на геном цих клітин;

3) міжклітинний рівень включає дію кейлонів, гемопоетинів, інтерлейкінів, що виробляються диференційованими клітинами крові або строми і впливають на диференціювання стовбурової кровотворної клітини;

4) організмовий рівень полягає у регуляції кровотворення інтегруючими системами організму: нервовою, ендокринною, імунною, циркуляторною.

Слід наголосити, що ці системи працюють у тісній взаємодії. Ендокринна регуляція проявляється у стимулюючому впливі на гемопоез анаболічних гормонів (соматотропіну, андрогенів, інсуліну, інших ростових факторів). З іншого боку, глюкокортикоїди у великих дозах можуть пригнічувати кровотворення, що використовується для лікування злоякісних уражень кровотворної системи. Імунна регуляція здійснюється на міжклітинному рівні, виявляючись виробленням клітин імунної системи (макрофагами, моноцитами, гранулоцитами, лімфоцитами та ін.) медіаторів, гормонів імунної системи, інтерлейкінів, які контролюють процеси проліферації, диференціювання та апоптозу кровотворних клітин.

Поряд із регуляторними факторами, що виробляються в самому організмі, на гемопоез надає стимулюючий вплив цілий ряд екзогенних факторів, що надходять з їжею. Це насамперед вітаміни (В12, фолієва кислота, оротат калію), які беруть участь у біосинтезі білка, зокрема й у кровотворних клітинах.

Як відомо, при втручаннях на кістках наявність достатніх джерел живлення забезпечує збереження пластичних властивостей кісткової тканини. Особливо важливу роль вирішення цієї проблеми відіграє при вільній і невільній пересадці кровопостачальних ділянок тканин.

У нормальних умовах будь-який досить великий кістковий фрагмент має, як правило, змішаний тип харчування, який суттєво змінюється при формуванні складних клаптів, що включають кістку. При цьому певні джерела живлення стають домінуючими чи навіть єдиними.

У зв'язку. з тим, що кісткова тканина має порівняно низький рівень метаболізму, її життєздатність може бути збережена навіть за значного скорочення кількості джерел живлення. З позицій пластичної хірургії, доцільно виділити б основних типів кровопостачання кісткових клаптів. Один з них передбачає наявність внутрішнього джерела живлення (діафізарні живлячі артерії), три - зовнішні джерела (гілки м'язових, міжм'язових та магістральних судин) і два -
поєднання внутрішніх і зовнішніх судин.

Тип 1 характеризується внутрішнім осьовим кровопостачанням діафізарної ділянки кістки за рахунок діафізарної живильної артерії. Остання може забезпечити життєздатність значної за величиною ділянки кістки. Однак у пластичній хірургії використання кісткових клаптів тільки з цим типом харчування поки що не описано.

Тип 2 відрізняється зовнішнім живленням ділянки кістки за рахунок сегментарних гілок розташованої поруч магістральної артерії.
Виділений разом із судинним пучком кістковий фрагмент може мати значну величину і бути пересаджений у вигляді островкового або вільного комплексу тканин. В умовах клініки кісткові фрагменти з цим типом харчування можуть бути взяті в середній та нижній третинах кісток передпліччя на променевому або ліктьовому судинних пучках, а також протягом деяких ділянок діафіза малогомілкової кістки.

Тип 3 уражає ділянок, до яких прикріплюються м'язи. Кінцеві гілки м'язових артерій можуть забезпечити зовнішнє живлення кісткового фрагмента, виділеного на м'язовому клапті. Незважаючи на дуже обмежені можливості його переміщення, цей варіант кісткової пластики застосовують при помилкових суглобах шийки стегнової кістки, човноподібної кістки.

Тип 4 є в ділянках будь-якої трубчастої кістки, розташованих поза зоною прикріплення м'язів, протягом яких періостальна судинна мережа формується за рахунок зовнішніх джерел кінцевих гілок численних дрібних міжм'язових і м'язових судин. Такі кісткові фрагменти не можуть бути виділені на одному судинному пучку і зберігають своє харчування, лише зберігши свій зв'язок з клаптем окістя і оточуючими тканинами. У клініці використовуються рідко.

Тип 5 зустрічається при виділенні комплексів тканин в епіметафізар-ної частини трубчастої кістки. Для нього характерно змішане харчування за рахунок наявності відносно великих гілок магістральних артерій, які, підходячи до кістки, віддають дрібні внутрішньо-кісткові судини і периостальні гілки. Типовим прикладом практичного використання цього варіанта кровопостачання кісткового фрагмента може служити пересадка проксимального відділу малогомілкової кістки на верхній низхідній колінної артерії або на гілках переднього великогомілкового судинного пучка.

Тип 6 також змішаний. Його характеризує поєднання внутрішнього джерела живлення діафізарної частини кістки (за рахунок живильної артерії) та зовнішніх джерел - гілок магістральної артерії та (або) м'язових гілок. На відміну від кісткових клаптів з харчуванням типу 5 тут можуть бути взяті великі ділянки діафізарної кістки на судинній ніжці значної довжини, яка може бути використана для реконструкції судинного русла пошкодженої кінцівки. Приклад цьому - пересадка малогомілкової кістки на малогомілковому судинному пучку, пересадка ділянок променевої кістки на променевому судинному пучку.

Таким чином, протягом кожної довгої трубчастої кістки залежно від розташування судинних пучків, місць прикріплення м'язів, сухожилля, а також відповідно до особливостей індивідуальної анатомії є своє неповторне поєднання перелічених вище джерел живлення (типів кровопостачання). Тому, з позицій нормальної анатомії, їхня класифікація виглядає штучною. Однак при виділенні клаптів, що включають кістку, кількість джерел живлення, як правило, зменшується. Один-два з них залишаються домінуючими, а іноді єдиними.

Хірурги, виділяючи і пересаджуючи комплекси тканин, вже заздалегідь з урахуванням багатьох факторів повинні спланувати і збереження джерел кровопостачання кістки, що включається в клапоть (зовнішні, внутрішні, їх поєднання). У чому більшою мірою зберігатиметься кровообіг у пересадженому кістковому фрагменті, тим більший рівень репаративних процесів буде забезпечений у післяопераційному періоді.

Представлена класифікація, ймовірно, може бути розширена за рахунок інших можливих поєднань описаних типів кровопостачання ділянок кісток. Однак головне полягає в іншому. При даному підході формування кісткового клаптя на судинному пучку у вигляді острівцевого або вільного можливе для типів живлення кісткових фрагментів 1, 2, 5, і6 і виключено при типах 3 і 4. У першому випадку хірург має відносно більшу свободу дій, що дозволяє здійснювати пересадку кісткових комплексів тканин у будь-яку область людського тіла з відновленням їхнього кровообігу шляхом накладання мікросудинних анастомозів. Слід також зазначити, що типи харчування 1 і б могли бути об'єднані, тим більше, що тип 1 як самостійний в клінічній практиці поки не використовувався. Однак великі можливості діафізарних артерій, що живлять, безсумнівно, будуть використані хірургами в майбутньому.

Значно менше можливостей для переміщення ділянок кісток, що кровопостачаються, є при типах кровопостачання 3 і 4. Ці фрагменти можуть переміщатися лише на відносно малу відстань на широкій тканинній ніжці.

Таким чином, запропонована класифікація типів кровопостачання кісткових комплексів тканин має прикладне значення і призначена насамперед для того, щоб озброїти пластичних хірургів розумінням принципових особливостей конкретної пластичної операції.

Типи кровопостачання окремих органів дуже різноманітні, наскільки різноманітні їх історія розвитку, будова та функції. Незважаючи на свої відмінності, окремі органи все ж таки виявляють ту чи іншу подібність у своїй структурі та відправленнях, а це, у свою чергу, відбивається на характері їх кровопостачання. Як приклад можна вказати на загальні риси у будові порожнинних трубчастих органів і подібність у їхньому кровопостачанні або на подібність у розвитку та будові коротких кісток та епіфізів довгих трубчастих кісток та подібність у їхньому кровопостачанні. З іншого боку, відмінності в структурі та функції подібних за своєю загальною будовою органів обумовлюють відмінності та в деталях їх кровопостачання, наприклад, не однакові деталі внутрішньоорганного розподілу кровоносних судин у тих же трубчастих порожнинних органах (у тонкій та товстій кишці, у різних пластах стінки трубчастого) органу та ін.). Щодо ряду органів відомі, крім того, вікові та функціональні зміни кровопостачання (у кістках, матці та ін.).
А. Кровопостачання кісток перебуває у зв'язку з їх формою, будовою та розвитком. У діафіз довгої трубчастої кістки входить одна діафізарна судина. nutritia (рис. 88-I а). У кістковомозковій порожнині він поділяється на проксимальну та дистальну гілки, які прямують до відповідних епіфізів і діляться за магістральним або розсипним типом. Крім того, артерійки відходять від багатьох джерел до окістя діафіза (с). Вони гілкуються в окісті і живлять компактну кісткову речовину. Обидві системи судин анастомозують одна з одною, а після приростання епіфізів-і з судинами останніх.

Епіфізи (і апофізи) довгих трубчастих кісток, як і короткі кістки, обслуговуються судинами з кількох джерел (b). Ці артерійки з периферії прямують до центру і розгалужуються в губчастій речовині кісток. Вони ж постачають кров'ю і окістя. Кровопостачання кісток поясів кінцівок здійснюється так само, як у діафізах довгих трубчастих кісток.
Б. Кровопостачання м'язів визначається їхньою формою, місцезнаходженням, історією розвитку та функцією. В одних випадках є тільки одна судина, яка впроваджується в м'яз і розгалужується в ньому за магістральним або розсипним типом. В інших випадках до м'язів на його протязі входить кілька гілок від сусідньої магістралі (у м'язах кінцівок) (II) або від ряду сегментальних артерій (у м'язах тулуба). Дрібні гілки всередині м'яза розташовуються паралельно ходу пучків м'язових волокон. Існують і інші співвідношення судин та м'язів.
В. У сухожилля (і зв'язки суглобів) судини прямують із кількох джерел; дрібні гілки їх мають паралельний напрямок до пучок сухожильних волокон.
Г. Порожнинні трубчасті органи (кишечник та ін.) одержують живлення з декількох джерел (III). Судини підходять з одного боку і утворюють вздовж органу анастомози, від яких метамерно відокремлюються гілки в самий орган. На органі ці гілки діляться надвоє, охоплюючи його кільцеподібно і посилаючи сини до окремих пластів, що утворює стінку органу. При цьому в кожному шарі судини поділяються відповідно до його будови; так, наприклад, у поздовжньому м'язовому шарі найтонші судини мають поздовжній напрямок, у круговому шарі-циркулярний, а в основі слизової оболонки вони розподіляються за розсипним типом.
Д. Кровопостачання паренхіматозних внутрішніх органів відрізняється різноманітністю. В одні з них, наприклад в нирки, печінку, входить одна основна судина (рідше більше) і розгалужується в товщі органу відповідно до особливостей його будови: в нирці судини сильніше розгалужуються в кірковій зоні (IV), в печінці більш-менш рівномірно в кожній частці (V). В інші органи (до надниркових залоз, слинні залози та ін.) кілька судин входять з периферії і потім розгалужуються всередині органа.
Е. Спинний і головний мозок отримують харчування з багатьох джерел: або від сегментальних артерій, що утворюють поздовжню вентральну основну судину (спинний мозок) (VII, а), або від артерій, що йдуть на основі мозку (головний мозок). Від цих основних судин беруть початок поперечні гілки (6); вони охоплюють майже кільцеподібний орган і посилають у товщу мозку з периферії гілки. Усередині мозку артерії неоднаково розподіляються у сірому та білому мозковому речовині, що залежить від їхньої структури (VII, d, с).
Ж. Периферичні провідні шляхи-кровоносні судини і нерви-постачаються кров'ю з різних джерел, розташованих за їх ходом. У товщі нервових стволів дрібні гілочки йдуть подовжньо.

14831 0

Загальна характеристика

Незважаючи на те, що рівень метаболізму в кістковій тканині відносно низький, збереження достатніх джерел кровопостачання відіграє при кістково-пластичних операціях винятково важливу роль. Це вимагає від хірурга знання загальних та приватних закономірностей кровопостачання конкретних елементів скелета.

Усього можуть бути виділені три джерела живлення трубчастої кістки:
1) живильні діафізарні артерії;
2) живлячі епіметафізарні судини;
3) м'язово-окістякові судини.
Діафізарні артерії, що живлять, є кінцевими гілками великих артеріальних стовбурів.

Як правило, вони входять у кістку на її поверхні, зверненій до судинного пучка в середній третині діафізу і дещо проксимальніше (табл. 2.4.1) і утворюють у кортикальній частині канал, що йде в проксимальному або дистальному напрямку.

Таблиця 2.4.1. Характеристика діафізарчих живильних артерій довгих трубчастих кісток

Живильна артерія утворює потужну внутрішньокісткову судинну мережу, що живить кістковий мозок і внутрішню частину кортикальної платівки (рис. 2.4.1).

Мал. 2.4.1. Схема кровопостачання трубчастої кістки на її поздовжньому перерізі.

Наявність цієї внутрішньокісткової судинної мережі може забезпечити достатньо харчування практично всього діафізарного відділу трубчастої кістки.

У зоні метафіза внутрішньокісткова діафізарна судинна мережа з'єднується з мережею, утвореною епі- і метафізарними дрібнішими живильними артеріями (рис.2.4.2).

Мал. 2.4.2. Схема взаємозв'язків м'язово-неріостальних та ендостальних джерел живлення кортикальної кістки.

На поверхні будь-якої трубчастої кістки є розгалужена судинна мережа, утворена дрібними судинами. Основними джерелами її формування є: 1) кінцеві розгалуження м'язових артерій; 2) міжм'язові судини; 3) сегментарні артерії, що виходять безпосередньо з магістральних артерій та їх гілок. У зв'язку з малим діаметром цих судин можуть забезпечувати харчування лише щодо невеликих ділянок кістки.

Мікроангіографічні дослідження показали, що періостальна судинна мережа забезпечує живлення переважно зовнішньої частини кортикального шару кістки, в той час як артерія живлення забезпечує кістковий мозок і внутрішню частину кортикальної пластинки. Однак клінічна практика свідчить про те, що і внутрішньокісткове, і періостальне судинні сплетення здатні самостійно забезпечити життєздатність компактної кістки протягом усього її товщину.

Венозний відтік від трубчастих кісток забезпечується через систему супутніх артерій вен, які у довгій трубчастій кістці утворюють центральний венозний синус. Кров з останнього видаляється через вени, що супроводжують артеріальні судини, що беруть участь в утворенні пери-і ендостальної судинної мережі.

Типи кровопостачання фрагментів кісток із позицій пластичної хірургії

У зв'язку з тим, що кісткова тканина має порівняно низький рівень метаболізму, її життєздатність може бути збережена навіть за значного скорочення кількості джерел живлення. З позицій пластичної хірургії, доцільно виділити 6 основних типів кровопостачання кісткових клаптів. Один з них передбачає наявність внутрішнього джерела живлення (діафізарні живлячі артерії), три - зовнішні джерела (гілки м'язових, міжм'язових і магістральних судин) і два - поєднання внутрішніх і зовнішніх судин (рис. 2.4.3).

Мал. 2.4.3. Схематичне зображення типів кровопостачання ділянок кортикальної кістки (пояснення у тексті).

Тип 1 (рис. 2.4.3, а) характеризується внутрішнім осьовим кровопостачанням діафізарної ділянки кістки за рахунок діафізарної живильної артерії. Остання може забезпечити життєздатність значної за величиною ділянки кістки. Однак у пластичній хірургії використання кісткових клаптів тільки з цим типом харчування поки що не описано.

Тип 2 (рис. 2.4.3 б) відрізняється зовнішнім живленням ділянки кістки за рахунок сегментарних гілок розташованої поруч магістральної артерії.

Виділений разом із судинним пучком кістковий фрагмент може мати значну величину і бути пересаджений у вигляді островкового або вільного комплексу тканин. В умовах клініки кісткові фрагменти з цим типом харчування можуть бути взяті в середній та нижній третинах кісток передпліччя на променевому або ліктьовому судинних пучках, а також протягом деяких ділянок діафіза малогомілкової кістки.

Тип 3 (рис. 2.4.3 в) характерний для ділянок, до яких прикріплюються м'язи. Кінцеві гілки м'язових артерій можуть забезпечити зовнішнє живлення кісткового фрагмента, виділеного на м'язовому клапті. Незважаючи на дуже обмежені можливості його переміщення, цей варіант кісткової пластики застосовують при помилкових суглобах шийки стегнової кістки, човноподібної кістки.

Тип 4 (рис. 2.4.3, г) є в ділянках будь-якої трубчастої кістки, розташованих поза зоною прикріплення м'язів, протягом яких періостальна судинна мережа формується за рахунок зовнішніх джерел кінцевих гілок численних дрібних міжм'язових і м'язових судин. Такі кісткові фрагменти не можуть бути виділені на одному судинному пучку і зберігають своє харчування, лише зберігши свій зв'язок з клаптем окістя і оточуючими тканинами. У клініці використовуються рідко.

Тип 5 (рис. 2.4.3, д) зустрічається при виділенні комплексів тканин епіметафізарної частини трубчастої кістки. Для нього характерне змішане харчування за рахунок наявності відносно великих гілок магістральних артерій, які, підходячи до кістки, віддають дрібні внутрішньокісткові судини і периостальні гілки. Типовим прикладом практичного використання цього варіанта кровопостачання кісткового фрагмента може служити пересадка проксимального відділу малогомілкової кістки на верхній низхідній колінної артерії або на гілках переднього великогомілкового судинного пучка.

Тип 6 (рис. 2.4.3, е) також змішаний. Його характеризує поєднання внутрішнього джерела живлення діафізарної частини кістки (за рахунок живильної артерії) та зовнішніх джерел - гілок магістральної артерії та (або) м'язових гілок. На відміну від кісткових клаптів з харчуванням типу 5 тут можуть бути взяті великі ділянки діафізарної кістки на судинній ніжці значної довжини, яка може бути використана для реконструкції судинного русла пошкодженої кінцівки. Приклад цьому - пересадка малогомілкової кістки на малогомілковому судинному пучку, пересадка ділянок променевої кістки на променевому судинному пучку.

У першому випадку хірург має відносно велику свободу дій, що дозволяє йому здійснювати пересадку кісткових комплексів тканин у будь-яку область людського тіла з відновленням кровообігу шляхом накладання мікросудинних анастомозів. Слід також зазначити, що типи харчування 1 і б могли бути об'єднані, тим більше, що тип 1 як самостійний в клінічній практиці поки не використовувався. Однак великі можливості діафізарних артерій, що живлять, безсумнівно, будуть використані хірургами в майбутньому.