л. X. Роппер (А. Н. Hopper)

Щорічно в США приблизно 10 000 осіб, здебільшого це молоді та здорові люди, одержують травми спинного мозку, внаслідок чого у них розвиваються параплегія чи тетраплегія. Підраховано, що всього в країні проживає 200 000 осіб із тетраплегією. Більшість випадків травм спинного мозку у мирний час пов'язані з ушкодженнями хребетного стовпа, переломами, зміщеннями хребців. Вертикальна компресія з флексією є основним механізмом травми грудного відділу спинного мозку, а гіперекстензія або флексія - шийного його відділу. Факторами, що спричиняють розвиток тяжких спинальних травм після травматичних впливів легких ступенів, є спондильоз, вроджене звуження спинального каналу, гіпертрофія жовтого зв'язування або нестабільність апофізарних зчленувань сусідніх хребців при таких захворюваннях, як ревматоїдний артрит.

Патофізіологія та патанатомія спинномозкової травми

Ушкодження спинного мозку частіше зумовлені феноменами вторинного характеру, що виникають через хвилини чи години після травми. Навіть за наявності ознак повного поперечного ураження спинного мозку відразу після забитого місця деякі вторинні явища виявляються усувними і результуюче пошкодження - оборотним. Пряма травма викликає перикапілярні геморагії, які зливаються та збільшуються, особливо в області сірої речовини. Очевидні ознаки інфаркту сірої речовини та раннього набряку білої речовини при експериментальній тупій травмі спостерігаються вже протягом 4 годин. Через 8 годин після травми на рівні ураження спостерігається тотальний інфаркт, і лише починаючи з цього моменту некроз білої речовини та параліч нижче рівня ураження стають незворотними. Некроз і центральні крововиливи збільшуються в розмірах, поширюючись на один - два сегменти вгору і вниз від початкової ділянки забитого місця. Протягом кількох місяців у зоні некрозу розвивається гліоз, можливий процес формування порожнин, який дає прогресуючий сирингомієлітичний синдром.

Раннім стадіям травми супроводжує зниження регіонарного кровотоку, обумовлене прямим ушкодженням капілярів, і триваліша вторинна ішемія. Значимість таких заходів, як введення опіатів антагоністів, тиротропін-рилізинг гормону, місцева гіпотермія спинного мозку, вливання декстрану, адренергічна блокада, застосування кортикостероїдів і гіпербаричної оксигенації, непереконлива. Більш важливим і навіть критичним фактором для відновлення втрачених функцій є період від моменту травми до початку лікування. Повна аксональна перерва при прямій травматизації чи вторинних явищах перешкоджає відновленню.

Типи травм спинного мозку та тактика ведення хворих

У будь-якого хворого з тяжкою черепно-мозковою травмою потенційно є супутня нестабільність у шийному відділі хребта. Надання допомоги таким хворим слід розпочинати вже на місці події. Необхідно іммобілізувати шию, щоб запобігти пошкодженню спинного мозку. При транспортуванні, огляді та радіологічному обстеженні також потрібно дотримуватись заходів, що дозволяють уникнути розгинання та ротації шиї та попередити повороти та ротації грудного відділу спинного мозку. Особливу увагу слід звертати на величину артеріального тиску, стан функцій дихальної системи та системні травми. Більшості пацієнтів за необхідності може бути проведена інтубація за допомогою сліпої назотрахеальної методики без розгинання шиї. Висока травма спинного мозку на грудному або шийному рівні викликає нерізку гіпотензію та брадикардію у зв'язку з функціональною симпатектомією (часто підтверджуваною наявністю двосторонніх птозу та міозу – синдрому Горнера), сприйнятливих до інфузій кристалоїдів та колоїдів.

При неврологічному обстеженні хворого, що не спить, звертають увагу на болі в шиї і спині, зниження сили в кінцівках, межі випадання чутливості на тулуб і глибокі сухожильні рефлекси, зазвичай відсутні нижче рівня гострої спинномозкової травми. Травми вище за сегмент C Vвикликають тетраплегію та розлади дихання. Поразки на рівні C V та C V | супроводжуються також слабкістю двоголового м'яза плеча C IV та C V - Слабкістю дельтовидної, надостної і подостной м'язів. При залученні сегмента Суп розвивається слабкість триголових м'язів, розгиначів зап'ястя та пронаторів передпліччя. Травми на рівні т і нижче призводять до параплегії, точний рівень ураження може бути встановлений по межі втрати чутливості. Здавлення на нижньогрудному та поперековому рівнях викликає синдром конуса або кінського хвоста спинного мозку. Травми кінського хвоста зазвичай бувають неповними, характеризуються переважним залученням периферичних нервів і незначною мірою - спинного мозку; у зв'язку з цим такі травми доступні хірургічному лікуванню протягом триваліших періодів після їх виникнення, ніж здавлення спинного мозку. Коматозних хворих потрібно обстежити на наявність рефлексів (можливе їх випадання) у нижніх або нижніх і верхніх кінцівках, в останньому випадку випадання рефлексів супроводжується звуженням зіниць або парадоксальним диханням при високій травмі спинного мозку на шийному рівні.

Наступним важливим завданням є виключення доступних хірургічного втручання та потенційно оборотних компресій спинного мозку у зв'язку з дислокацією тіла хребця. При багатьох травматичних мієлопатіях не виявляють чітких переломів або дислокації. Якщо дані рентгенографії вказують на будь-які відхилення в розташуванні хребця, негайно слід провести його репозицію. Питання про значущість мієлографії не вирішено остаточно, але багато нейрохірургів здійснюють введення кількох крапель пантопака в спинальний субарахноїдальний простір для того, щоб продемонструвати блок для струму СМР. Нині найефективніші комп'ютерна томографія і ЯМР-томографія. Декомпресія, яка проводиться протягом 2 годин після тяжкої травми, може сприяти деякому відновленню функцій спинного мозку. У разі неповних мієлопатій, особливо при наростанні слабкості в кінцівках, фахівці рекомендують ранню декомпресію, навіть через багато годин після травми. Вибір хірургічного способу декомпресії хребетного стовпа залежить від специфічної природи травми. При повних поперечних мієлопатіях давністю понад 6-12 год декомпресійні ламінектомії, що вживаються для відновлення функцій, неефективні.

Найбільше занепокоєння при переломах хребта з супутніми ознаками мієлопатії або таких викликають такі обставини: 1) виявлення зміщень хребців, викликають здавлення спинного мозку; 2) нестабільність хребців, обумовлена ​​переломами, які призведуть до розбіжності з віссю та компресії спинного мозку в майбутньому, і 3) вибір правильного лікування при переломах, що проходять через дужки, суглобові поверхні та тіла хребців. Деякі переломи з часом порівнюються при іммобілізації хребта (зазвичай за 2-3 місяці); в інших випадках потрібне хірургічне втручання для стабілізації хребта.

Зміщення в атлантоосьовому зчленуванні може призвести до негайної смерті хворого внаслідок зупинки дихання, що може не супроводжуватись неврологічною симптоматикою. До цієї травми привертає ревматоїдний артрит. Зміщення в атлантопотиличному зчленуванні спостерігаються переважно у дітей та практично завжди фатальні. «Переломи Джефферсона» являють собою переломи кільця атланта, обумовлені впливом сили, що низходить з верхньої частини черепа, як, наприклад, при нещасних випадках під час пірнання і стрибків у воду; зазвичай вони бувають асимптомними. «Переломи Хагмана» викликаються гіперекстензією та поздовжнім розтягуванням верхньошийного відділу хребта, як це відбувається при кримінальному підвищенні або ударі підборіддям про кермо при лобових зіткненнях. При цьому зазвичай виникають переломи, що проходять через дужки Сі з підвивихом Сі допереду по відношенню до Ст. Своєчасне тракційне вправлення та іммобілізація забезпечують одужання потерпілого.

Гіперфлексійне усунення шийного хребця зазвичай викликає травматичну тетраплегію. Іноді травма із значним усуненням не супроводжується неврологічною дисфункцією і проявляється лише болем у ділянці шиї. Але здебільшого невеликому підвивиху супроводжують виражені неврологічні порушення. Вважають, що розриви зв'язок призводять до стискання спинного мозку в момент удару, але після цього тіла хребців повертаються ближче до своїх вихідних положень. Тому підвивих будь-якої міри слід розглядати як потенційно нестабільний.

Компресійні перерви шийного відділу спинного мозку можуть спричинити неврологічні порушення, якщо кістковий фрагмент зміщений назад (оскольчатий перелом) речовину спинного мозку. «Переломи на кшталт сльозинок», що характеризуються роздробленням тіла хребця, після чого у передній частині залишається кістковий фрагмент, зазвичай супроводжуються розривом зв'язок і нестабільністю хребта. Поодинокі компресійні переломи грудного відділу хребта зазвичай не викликають нестабільності завдяки підтримуючій функції грудної клітини, але в цьому випадку може відбутися здавлення передніх відділів спинного мозку, що вимагає проведення декомпресії та стабілізації із застосуванням металевих стрижнів.

Травми, пов'язані з невеликою гіперекстензією, можуть спричинити лише розрив підтримуючих зв'язкових структур; хворі переносять їх задовільно. Більш важкі травми призводять до зміщення хребця та здавлення спинного мозку. «Синдром центрального ураження спинного мозку» обумовлюється короткочасною його компресією з розривом центральної сірої речовини. Зазвичай це відбувається у хворих зі звуженням спинального каналу, яке може бути вродженим або набутим у результаті шийного спондильозу. У хворого з'являються слабкість у верхніх кінцівках, втрата больової чутливості в області плеча та передпліччя при відносній збереженні м'язової сили в нижніх кінцівках та чутливості в області тулуба та нижніх кінцівок. Можливе порушення функції сечовипускання. Прогноз сприятливий.

Тораколюмбальні переломи викликаються ударами, що припадають на верхню або середню частини спини, особливо якщо тулуб пацієнта в цей момент зігнутий. Травматизація спинного мозку призводить до складного поєднання дисфункції кінського хвоста та конуса спинного мозку. Ізольовані переломи на поперековому рівні супроводжуються здавленням кінського хвоста. Мієлографія та КТ дозволяють встановити точну локалізацію. Рекомендується хірургічна декомпресія, і навіть за наявності у хворого на клініку повного ураження операція забезпечує високу ймовірність відновлення функцій периферичних нервів.

Подальше лікування хворих зі спинномозковою травмою найкраще проводити у спеціалізованих центрах.

TP. Harrison.Principles of internal medicine.Переклад д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. М. М. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковського

Стрімкий ритм життя змушує нас кудись поспішати, поспішати, бігти без оглядки. Але варто статися невдалому падінню - і спину пронизує гострий біль. Невтішний діагноз з вуст лікаря перериває нескінченний поспіх. Травма спинного мозку – лякаючі слова, але чи є вони вироком?

Що являє собою травма спинного мозку

Спинний мозок людини надійно захищений. Він закритий міцним кістковим каркасом хребта, при цьому рясно постачається поживними речовинами через судинну сітку. Під впливом різних чинників – зовнішніх чи внутрішніх – діяльність цієї стійкої системи може бути порушена. Всі зміни, що розвиваються після пошкодження спинномозкової речовини, навколишніх оболонок, нервів та кровоносних судин, відомі під узагальнюючою назвою «травма спинного мозку».

Травма спинного мозку може називатися спинномозковою або, на латинізований манер, спінальною. Також існують терміни «хребетно-спинномозкова травма» та «травматична хвороба спинного мозку». Якщо перше поняття позначає, перш за все, зміни, що виникли в момент завдання пошкоджень, то друге описує весь комплекс патологій, що розвивалися, в тому числі і вторинних.

Подібна патологія може торкатися будь-якого з відділів хребта, в якому проходить хребетний канал зі спинним мозком:

• шийний;
• грудний;
• поперековий.

Спинний мозок схильний до ризику травмування в будь-якій своїй точці

Класифікація спинальних травм

Існує кілька принципів класифікації травм спинного мозку. За характером ушкоджень вони бувають:

• закриті - не торкаються м'яких тканин, розташованих поруч;
• відкриті:
  • без проникнення у хребетний канал;
  • проникаючі:
    • дотичні;
    • сліпі;
    • наскрізні.

Неабияке значення при подальшій терапії мають фактори, що спровокували ушкодження.. Відповідно до їх природи та впливу, виділяють такі категорії травм:

• ізольовані, спричинені точковим механічним впливом;
• поєднані, що супроводжуються ушкодженням інших тканин організму;
• комбіновані, що виникли під впливом токсичних, термічних хвильових факторів.

Залежно від характеру ушкодження вибирається тактика лікування

Нозологічна класифікація базується на докладному описі порушених тканин, типів ушкоджень та характерних симптомів. У її системі вказуються такі різновиди ушкоджень:

• травми опорних та захисних компонентів:
  • вивих хребта;
  • перелом хребця;
  • переломовивих;
  • розрив зв'язок;
  • забій хребта;
• травми нервових компонентів:
  • забій спинного мозку;
  • струс;
  • контузія;
  • компресія (здавлення);
    • гостра - виникає у стислі терміни;
    • підгостра - формується кілька днів або тижнів;
    • хронічна – розвивається місяці чи роки;
  • розрив (перерва) мозку;
  • крововилив:
    • у мозкову тканину (гематомієлія);
    • між оболонками;
  • ушкодження великих судин (травматичний інфаркт);
  • травми нервових корінців:
    • затискання;
    • розрив;
    • забій.

Причини та фактори розвитку

Причини спинномозкових ушкоджень можна розділити на три категорії:

• травматичні - різноманітні механічні впливи, що провокують руйнування тканин:
  • переломи;
  • вивихи;
  • крововиливи;
  • забиті місця;
  • стискання;
  • струси;
• патологічні - зміни у тканинах, спричинені хворобливими станами:
  • пухлинами;
  • інфекційними захворюваннями;
  • порушення кровообігу;
• вроджені - аномалії внутрішньоутробного розвитку та спадкові патології.

Травматичні ушкодження - найпоширеніша категорія, що зустрічається у 30-50 випадках на 1 мільйон жителів. Більшість травм посідає працездатних чоловіків віком 20–45 років.

Пухлинні зміни - часта причина патологічних уражень спинного мозку

Характерні симптоми та ознаки пошкодження різних відділів спинного мозку

Симптоми спинномозкової травми розвиваються не миттєво, вони змінюються з часом. Первинні прояви пов'язані з руйнуванням частини нервових клітин на момент поранення. Наступна масова загибель може статися з низки причин:

• самознищення (апоптоз) ушкоджених тканин;
• кисневе голодування;
• дефіцит поживних речовин;
• накопичення токсичних продуктів розпаду.

Зростання змін поділяють перебіг хвороби на п'ять періодів:

1. Гострий – до 3 днів після травми.
2. Ранній – до 3 тижнів.
3. Проміжний – до 3 місяців
4. Пізній – кілька років після травми.
5. Резидуальний – віддалені наслідки.

У початкові періоди симптоматика зміщена у бік неврологічних симптомів (паралічі, втрата чутливості), на останніх етапах – у бік органічних змін (дистрофія, некроз тканин). Винятками є струси, що відрізняються швидким перебігом, і мляві хронічні захворювання. Причини, локалізація та тяжкість травми мають прямий вплив на набір можливих симптомів..

Втрата чутливості та рухової активності безпосередньо залежить від місця травми

Таблиця: симптоматика травм спинного мозку

Діагностика спинномозкових травм

Діагностика спинномозкових травм починається з уточнення обставин інциденту. Під час опитування потерпілого чи свідків встановлюються первинні неврологічні симптоми:

• рухова активність у перші хвилини після травми;
• прояви спинального шоку;
• паралічі.

Після доставки до стаціонару проводиться докладний зовнішній огляд з пальпацією. На цьому етапі описуються скарги пацієнта:

• інтенсивність та розташування больового синдрому;
• порушення пам'яті та сприйняття;
• зміна шкірної чутливості.

Пальпація виявляє усунення кісток, набряклість тканин, неприродну напругу м'язів, різні деформації. Неврологічне обстеження виявляє зміни рефлексів.

Для точної діагностики потрібне застосування інструментальних методик. До них належать:

• комп'ютерна томографія (КТ);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• спондилографія – рентгенографічне дослідження кісткової тканини. Виконується у різних проекціях:
  • передній;
  • бічний;
  • косою;
  • через відкритий рот;
• мієлографія – рентгенографія з використанням контрастної речовини. Різновиди:
  • висхідна;
  • низхідна
  • КТ-мієлографія;
• дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП) – дозволяє виміряти провідність нервової тканини;
• вертебральна ангіографія – методика дослідження кровоносних судин, що живлять мозкову тканину;
• електронейроміографія - спосіб, що дозволяє оцінити стан м'язів та нервових закінчень:
  • поверхнева;
  • голчаста;
• люмбальна пункція з ліквородинамічними пробами – метод вивчення складу спинномозкової рідини.

Метод МРТ дозволяє швидко виявити зміни органів та тканин.

Діагностичні методики, що застосовуються, дозволяють диференціювати різні види спинномозкових травм між собою, залежно від їх тяжкості і причин виникнення. Отриманий результат впливає на тактику подальшої терапії.

Лікування

Враховуючи виняткову загрозу травм спинного мозку для життя людини, всі заходи щодо порятунку постраждалого суворо регламентовані. Лікувальні заходи здійснюються зусиллями медичного персоналу. Особи без спеціальної освіти можуть надати лише необхідну першу допомогу і лише за чіткої поінформованості про виконувані дії.

Перша допомога

Навіть при слабкій підозрі на спинномозкову травму перша допомога надається так само ретельно, як і при доведеному факті ушкодження. За найгіршого сценарію подій найбільший ризик для постраждалого становлять уламки зруйнованих хребців. Зміщуючись в русі, кісткові фрагменти здатні незворотно пошкодити спинний мозок і судини, що його живлять. Щоб запобігти такому результату, хребет потерпілого потрібно знерухомити (іммобілізувати). Усі дії повинні виконуватися групою з 3–5 осіб, які діють дбайливо та синхронно. Пацієнта слід поміщати на ноші швидко, але плавно, без різких ривків, піднімаючи над поверхнею лише кілька сантиметрів.

Слід зазначити, що ноші для транспортування постраждалого поміщаються під нього. Переносити неіммобілізованого пацієнта навіть за короткі відстані суворо забороняється.

Спосіб іммобілізації залежить від точки травмування. Людину з пошкодженнями в області шийного відділу кладуть на носилки обличчям догори, попередньо фіксуючи її шию за допомогою:

• кола з м'якої тканини чи вати;
• шини Єланського;
• шини Кендріка;
• коміра Шанца.

Травми грудного або поперекового відділів змушують до транспортування потерпілого на щиті або твердих ношах. При цьому тіло має знаходитися в положенні лежачи на животі, під голову та плечі міститься щільний валик.

Людина з пошкодженим хребтом може перевозитися в положенні лежачи: на животі (а) та на спині (б)

При розвитку спинального шоку може знадобитися нормалізація серцевої діяльності за допомогою атропіну або дофаміну. Сильний больовий синдром передбачає запровадження аналгетиків (Кетанов, Промедол, Фентаніл). Сольові розчини та їх похідні (Гемодез, Реополіглюкін) використовуються при рясних кровотечах. Антибіотики широкого спектра дії (Ампіцилін, Стрептоміцин, Цефтріаксон) необхідні для запобігання інфікуванню.

У разі потреби для збереження життя потерпілого на місці події можуть проводитися:

• очищення ротової порожнини від сторонніх тіл;
• штучна вентиляція легенів;
• непрямий масаж серця.

Після надання невідкладної допомоги пацієнта слід негайно доставити до найближчого нейрохірургічного закладу. Найсуворіше забороняється:

• транспортувати постраждалого у положенні сидячи чи лежачи;
• будь-яким чином впливати на місце травми.

Лікування в стаціонарі при забитих місцях, струсах та інших видах травм

Набір лікувальних заходів залежить від характеру та тяжкості травми. Легкі ушкодження – забиття та струси – передбачають лише медикаментозну терапію. Інші види травм лікуються комбіновано. У деяких ситуаціях, що загрожують незворотними змінами тканин спинного мозку, потрібне екстрене оперативне втручання – не пізніше 8 годин після моменту травми. До таких випадків належать:

• деформація хребетного каналу;
• здавлення спинного мозку;
• здавлення магістральної судини;
• гематомієлія.

Слід враховувати, що великі внутрішні травми можуть створити загрозу життю пацієнта у процесі операції. Тому за наявності наступних патологій негайне хірургічне втручання протипоказане:

• анемія;
• внутрішня кровотеча;
• жирова емболія;
• недостатність:
  • печінкова;
  • ниркова;
  • серцево-судинна;
• перитоніт;
• проникаюча травма грудної клітки;
• тяжка травма черепа;
• шок:
  • геморагічний;
  • травматичний.

Медикаментозна терапія

Медикаментозне лікування продовжує тактику, розпочату при першій допомозі: боротьбу з больовим синдромом, інфекціями, серцево-судинними проявами. Крім цього, вживаються заходи щодо збереження постраждалої тканини мозку.

1. Метилпреднізолон підвищує обмін речовин у нервових клітинах, посилює процеси мікроциркуляції.
2. Седуксен та Реланіум знижують чутливість постраждалих тканин до кисневого голодування.
3. Сульфат магнію дозволяє контролювати баланс кальцію, отже – нормалізує проходження нервових імпульсів.
4. Вітамін Е виконує функцію антиоксиданту.
5. Антикоагулянти (Фраксипарин) призначають для профілактики тромбозів, ризик виникнення яких підвищується за тривалої нерухомості кінцівок при спинномозкових травмах.
6. Міорелаксанти (Баклофен. Мідокалм) знімають м'язові спазми.

Фотогалерея ліків

Баклофен знімає м'язові спазми Вітамін Е є потужним антиоксидантом Метилпреднізолон посилює процеси мікроциркуляції Седуксен знижує чутливість постраждалих тканин до кисневого голодування. Сульфат магнію нормалізує проходження нервових імпульсів. Фраксипарин призначають для профілактики тромбозів

Декомпресія при здавлюванні спинного мозку

Найчастіше найбільшою загрозою для постраждалого вважається не пряме ушкодження спинного мозку, яке здавлювання навколишніми тканинами. Це явище – компресія – виникає в момент травми, посилюючись надалі за рахунок патологічних змін. Саме зниження тиску на спинний мозок (декомпресія) є найпершою метою терапії.У 80% випадків для цього успішно застосовується скелетне витягування.

Фіксація з витяжкою дозволяє знизити тиск на хребет

Хірургічна декомпресія проводиться шляхом прямого доступу до хребта:

• переднього (претрахеального) – у разі травми шийного відділу;
• переднебокового (заочеревинного) – при пошкодженні поперекових хребців;
• бічного;
• заднього.

Хребці можуть піддаватися:

• репозиції - зіставлення кісткових уламків;
• корноректомії - видалення тіла хребця;
• ламінектомії - видалення дуги чи відростків;
• дискектомії – видалення міжхребцевих дисків.

Одночасно з цим відновлюється нормальна іннервація та кровопостачання потерпілої ділянки. Після цього хребет стабілізується з допомогою кісткового аутотрансплантата чи металевого імплантату. Рана закривається, пошкоджена ділянка нерухомо фіксується.

Металеві імплантати стабілізують хребет після хірургічного втручання

Відео: операція при переломі хребта

Реабілітація

Період реабілітації після травм спинного мозку може тривати від кількох тижнів до двох років, залежно від масштабів ушкодження. Для успішного відновлення необхідне збереження відносної цілісності спинного мозку - при повній перерві процес регенерації неможливий. В інших випадках зростання нервових клітин відбувається зі швидкістю близько 1 мм на день. Реабілітаційні процедури мають такі цілі:

• підвищення мікроциркуляції крові у пошкоджених ділянках;
• полегшення доставки медичних препаратів до осередків регенерації;
• стимуляція клітинного поділу;
• перешкоджання дистрофії м'язів;
• покращення психоемоційного стану пацієнта.

Правильне харчування

Основою реабілітації є стійкий режим та правильне харчування. У раціоні пацієнта повинні бути:

• хондропротектори (желе, морська риба);
• білкові продукти (м'ясо, печінка, яйця);
• рослинні жири (оливкова олія);
• кисломолочні продукти (кефір, сир);
• вітаміни:
  • А (морква, гарбуз, шпинат);
  • (м'ясо, молоко, яйця);
  • С (цитрусові, шипшина);
  • D (морепродукти, кефір, сир).

ЛФК та ​​масаж

Лікувальна фізкультура та масаж орієнтовані на зняття спазмів, покращення трофіки м'язів, активізацію тканинного метаболізму та підвищення рухливості хребта.

Вправи повинні починатися пацієнтом при стабільному його стані, відразу після зняття обмежувальних конструкцій (гіпсу, пов'язок, скелетного витягування). Попередня рентгенографія ушкодженого хребта – обов'язкова умова цього етапу.

Навантаження при ЛФК наростають східчасто: перші два тижні відрізняються мінімальними зусиллями, наступні чотири - збільшеними, протягом останніх двох вправ виконуються стоячи.

Орієнтовний комплекс такий:

Масаж – давній та ефективний метод реабілітації при травмах спини.Враховуючи чутливість ослабленого хребта, подібні механічні впливи повинні виконуватися людиною, яка має знання та досвід у галузі мануальної терапії.

Інші фізіотерапевтичні методики для відновлення після травми

Крім цього, для реабілітації потерпілого широко застосовуються різноманітні фізіотерапевтичні методики:

• гідрокінезотерапія – гімнастика у водному середовищі;
• голкорефлексотерапія - поєднання технік акупунктури з впливом слабких електричних імпульсів;
• іонофорез та електрофорез - способи доставки лікарських препаратів у тканини безпосередньо через шкіру;
• механотерапія – методи реабілітації, що передбачають використання тренажерів;
• електронейростимуляція – відновлення провідності нервів за допомогою слабких електричних імпульсів.

Водне середовище створює умови для ушкодженого хребта, прискорюючи тим самим реабілітацію

Психологічний дискомфорт, що виникає у потерпілого через вимушену нерухомість та ізоляцію, допомагає подолати ерготерапевт - фахівець, що поєднує в собі риси реабілітолога, психолога та педагога. Саме його участь здатна повернути пацієнтові втрачену надію та бадьорість духу, що саме собою значно прискорює одужання.

Відео: доктор Бубновський про реабілітацію після спинномозкових травм

Прогноз лікування та можливі ускладнення

Прогноз лікування залежить від масштабу ушкоджень.Легкі травми не торкаються великої кількості клітин. Втрачені нервові ланцюги швидко компенсуються рахунок вільних зв'язків, отже їх відновлення відбувається швидко і наслідків. Великі органічні ушкодження небезпечні життя постраждалого з першого моменту свого існування, а прогноз їх лікування неоднозначний чи зовсім невтішний.

Ризик ускладнень сильно зростає без надання необхідної медичної допомоги у найкоротший термін.

Велика поразка спинного мозку загрожує безліччю наслідків:

• порушення провідності нервових волокон через розрив або крововилив (гематомієлію):
  • спінальний шок;
  • порушення терморегуляції;
  • надмірна пітливість;
  • втрата чутливості;
  • парези;
  • паралічі;
  • некрози;
  • трофічні виразки;
  • геморагічний цистит;
  • тверді набряки тканин;
  • статева дисфункція;
  • м'язова атрофія;
• інфекційне ураження спинного мозку:
  • епідуріт;
  • менінгомієліт;
  • арахноїдит;
  • абсцес.

Профілактика

Спеціалізованих заходів для профілактики травм спинного мозку немає. Можна просто обмежитися дбайливим ставленням до свого тіла, підтриманням його у належній фізичній формі, уникненням надмірних фізичних навантажень, ударів, струсів, зіткнень. Планові обстеження у спеціаліста-терапевта допоможуть виявити приховані патології, що загрожують здоров'ю спини.

Неврологія та нейрохірургія Євгеній Іванович Гусєв

16.2.1. Закриті пошкодження хребта та спинного мозку

Ушкодження хребта.Закриті ушкодження хребта виникають під впливом згинання, обертання, розгинання та здавлення по осі. В окремих випадках можлива комбінація цих впливів (наприклад, при так званій хлистовій травмі шийного відділу хребта, коли за згинанням хребта виникає його розгинання).

Внаслідок впливу цих механічних сил можливі різноманітні зміни у хребті:

- Розтягнення та розрив зв'язок;

- Пошкодження міжхребцевих дисків;

- підвивихи, вивихи хребців;

- Переломи хребців;

- Переломовивих.

Розрізняють такі види переломів хребців:

– переломи тіл хребців (компресійні, осколкові, вибухові);

- Переломи заднього півкільця;

– комбіновані з одночасним переломом тіл, дужок, суглобових та поперечних відростків;

– ізольовані переломи поперечних та остистих відростків.

Особливого значення має стан стабільності хребта. Його нестабільність характеризується патологічною рухливістю окремих його елементів. Нестабільність хребта може спричинити додаткову серйозну травму спинного мозку та його корінців.

Простіше зрозуміти причини виникнення нестабільності хребта, якщо звернутися до концепції Дениса, що виділяє 3 опорні системи (стовпа) хребта: передній опорний комплекс (стовп) включає передню поздовжню зв'язку і передній сегмент тіла хребця; середній стовп поєднує задню поздовжню зв'язку і задній сегмент тіла хребця, і задній стовп - суглобові відростки, дужки з жовтими зв'язками та остисті відростки з їх зв'язковим апаратом. Порушення цілісності двох із згаданих опорних комплексів (стовпів), як правило, призводить до нестабільності хребта.

Ушкодження спинного мозку.Причини, що призводять до пошкодження спинного мозку під час травми хребта, різноманітні. Ними можуть бути травмування спинного мозку та його корінців кістковим уламком, що змістилося в результаті вивиху хребцем, що випав міжхребцевим диском, гематомою, що утворилася на місці перелому, та ін.

Наслідком травми можуть бути розрив твердої мозкової оболонки та безпосереднє поранення спинного мозку кістковим уламком.

Аналогічно черепно-мозковій травмі при травматичному пошкодженні спинного мозку розрізняють струс, забій та здавлення. Найбільш тяжкою формою локального ураження спинного мозку є його повна анатомічна перерва з діастазом кінців у місці ушкодження.

Патоморфологія. У патогенезі ушкодження спинного мозку велике значення має порушення кровообігу, що виникає при травмі. Це може бути ішемія значних областей спинного мозку внаслідок здавлення або розриву корінцевих артерій передньої артерії спинного мозку. Можливі крововиливи в речовину самого спинного мозку (гематомієлія) або формування оболонкових гематом.

Частим та небезпечним наслідком травми спинного мозку є набряк. Збільшення обсягу спинного мозку в результаті набряку може призвести до посилення його здавлення, вторинного порушення кровообігу, виникає хибне коло патологічних реакцій, які можуть призвести до незворотного ураження по всьому поперечнику спинного мозку.

Крім перерахованих морфологічних структурних змін. відбуваються і виражені функціональні порушення, які у гострій стадії травми можуть призвести до повного припинення рухової активності та рефлекторної діяльності, випадання чутливості – спинального шоку.

Симптоми спинального шоку можуть зберігатися протягом тижнів і місяців.

Клінічні прояви ураження спинного мозку під час травми хребта. Клінічна симптоматика ускладненого перелому хребта визначається низкою причин, насамперед рівнем та ступенем ураження спинного мозку.

Розрізняють синдроми повного та часткового поперечного ураження спинного мозку.

При синдром повного поперечного ураження спинного мозкудонизу від рівня ураження відсутні всі довільні рухи, спостерігається млявий параліч, сухожильні та шкірні рефлекси не викликаються, відсутні всі види чутливості, втрачається контроль над функціями тазових органів (мимовільне сечовипускання, порушення дефекації, приапізм), страждає вегетативна ). Згодом млявий параліч м'язів може змінитися їх спастично, гіперрефлексією, часто формуються автоматизми функцій тазових органів.

Особливості клінічних проявів травм спинного мозку залежать від рівня ураження. При пошкодженні верхньошийної частини спинного мозку (СІ-ІV на рівні І-ІV шийних хребців) розвивається тетрапарез або тетраплегія спастичного характеру зі втратою всіх видів чутливості з відповідного рівня. Якщо є супутнє ушкодження стовбура мозку, то з'являються бульбарні розлади (дисфагія, афонія, дихальні та серцево-судинні порушення).

Ушкодження шийного потовщення спинного мозку (CV – ThI – на рівні V-VII шийних хребців) призводить до периферичного парапарезу верхніх кінцівок та спастичної параплегії нижніх. Виникають провідникові розлади всіх видів чутливості нижче рівня ураження. Можливі болі корінця в руках. Поразка циліоспінального центру викликає виникнення симптому Бернара – Горнера, зниження артеріального тиску, уповільнення пульсу.

Травма грудної частини спинного мозку (ThII-XII на рівні I-IХ грудних хребців) призводить до нижньої спастичної параплегії з відсутністю всіх видів чутливості, випадання черевних рефлексів: верхнього (ТhVII – ТhVIII), середнього (ТhIX – ТhX) та нижнього (ТhXI – ТhXII).

При пошкодженні поперекового потовщення (LI-SII на рівні Х-ХП грудних та I поперекового хребців) виникають периферичний параліч нижніх кінцівок, анестезія промежини і ніг донизу від пахвинної (пупартової) зв'язки, випадає кремастерний рефлекс.

При травмі конуса спинного мозку (SIII-V на рівні I-II поперекових хребців) є "сідлоподібна" анестезія в області промежини.

Ушкодження кінського хвоста характеризується периферичним паралічем нижніх кінцівок, анестезією всіх видів в області промежини і на ногах, різкими болями в них.

Ушкодження спинного мозку на всіх рівнях супроводжуються розладом сечовипускання, дефекації та статевої функції. При поперечному ураженні спинного мозку в шийній та грудній частинах виникають порушення функцій тазових органів на кшталт синдрому «гіперрефлекторного нейрогенного сечового міхура». Спочатку після травми виникає затримка сечовипускання, яка може спостерігатися дуже довго (місяці). Чутливість сечового міхура втрачається. Потім у міру розгальмовування сегментарного апарату спинного мозку затримка сечі змінюється автоматичним спинальним сечовипускання. При гіперрефлекторному сечовому міхурі мимовільне сечовипускання настає при незначному накопиченні сечі. При ураженні конуса спинного мозку та корінців кінського хвоста страждає сегментарний апарат спинного мозку та розвивається синдром «гіпорефлекторного нейрогенного сечового міхура». Для нього характерна затримка сечовипускання з явищами парадоксальної ішурії. Розлади дефекації у вигляді затримки випорожнень або нетримання калу розвиваються зазвичай паралельно до порушень сечовипускання.

Ураження спинного мозку в будь-яких частинах супроводжують пролежні, що виникають в областях з порушеною іннервацією, де під м'якими тканинами знаходяться кісткові виступи (криж, гребені клубових кісток, п'яти). Особливо рано та швидко розвиваються пролежні при грубому (поперечному) пошкодженні спинного мозку на рівні шийного та грудного відділів. Пролежні швидко інфікуються та стають причиною розвитку сепсису.

При визначенні рівня ураження спинного мозку треба враховувати взаєморозташування хребців та спинномозкових сегментів. Простіше порівнювати розташування сегментів спинного мозку з остистими відростками хребців (за винятком нижнього грудного відділу). Для визначення сегмента до номера хребця треба додати 2 (так, на рівні остистого відростка III грудного хребця розташовуватиметься V грудний сегмент).

Ця закономірність зникає в нижньогрудному і верхньопоперековому відділах, де на рівні ТhXI-XII - LI розташовується 11 сегментів спинного мозку (5 поперекових, 5 крижових і 1 копчиковий).

Вирізняють кілька синдромів часткового ураження спинного мозку.

Синдром половинного ураження спинного мозку(Синдром Броун-Секара) – параліч кінцівок і порушення глибоких видів чутливості на стороні ураження з випаданням больової та температурної чутливості на протилежній стороні. Слід наголосити, що цей синдром у «чистому» вигляді буває рідко, зазвичай виявляються його окремі елементи.

Передній спинномозковий синдром– двостороння параплегія у поєднанні зі зниженням больової та температурної чутливості. Причина розвитку цього синдрому - порушення кровотоку в передній спинальній артерії, яка травмується кістковим осколком або диском, що випав.

Центральний синдром спинного мозку(Чаще виникає при різкому перерозгинанні хребта). Характеризується переважно парезом рук, у ногах слабкість менш виражена, відзначаються різного ступеня вираженості порушення чутливості нижче рівня ураження, затримка сечовипускання.

В окремих випадках, переважно при травмі, що супроводжується різким згинанням хребта, може розвинутись синдром ураження задніх канатиків спинного мозку- Випадання глибоких видів чутливості.

Для ушкодження спинного мозку (особливо при повному ураженні його діаметра) характерні порушення регуляції функцій різних внутрішніх органів: розлади дихання при шийному ураженні, парез кишечника, порушення функції тазових органів, трофічні розлади зі швидким розвитком пролежнів.

У гострій стадії травми часто спостерігаються порушення серцево-судинної діяльності, падіння артеріального тиску. При переломі хребців певне значення у його розпізнаванні можуть мати зовнішній огляд хворого та виявлення таких змін, як супутні ушкодження м'яких тканин, рефлекторна напруга м'язів, різка болючість при натисканні на хребці, нарешті, зовнішня деформація хребта (наприклад, кіфоз при компресійному переломі) ).

Струс спинного мозку. Характеризується ураженням спинного мозку функціонального типу за відсутності явних структурних ушкоджень. Макро- та мікроскопічно зазвичай виявляються набряк речовини мозку та його оболонок, поодинокі точкові геморагії. Клінічні прояви обумовлені нейродинамическими зрушеннями, минущими порушеннями гемо- і ліквородинаміки. Спостерігаються короткочасні, різко виражені парези, парестезії, порушення чутливості, розлади функцій тазових органів. Цереброспінальна рідина не змінена, прохідність субарахноїдального простору не порушена. Струс спинного мозку трапляється рідко. Набагато більш частою і серйозною травмою є забій спинного мозку.

Забій спинного мозку. Найчастіший вид ураження при закритих та непроникних травмах спинного мозку. Забій виникає при переломі хребця з його зміщенням, пролапс міжхребцевого диска, підвивиху хребця. При забиття спинного мозку завжди виникають структурні зміни в речовині мозку, корінцях, оболонках, судинах (вогнищевий некроз, розм'якшення, крововилив). Ушкодження тканини мозку супроводжується спинальним шоком. Характер рухових та чутливих розладів визначається локалізацією та обширністю травми. Внаслідок забиття спинного мозку розвиваються паралічі, порушення чутливості, функцій тазових органів та вегетативних функцій. Травма нерідко призводить до виникнення не одного, а кількох вогнищ забиття. Побічні циркуляторні феномени можуть зумовити розвиток вогнищ мієломаляції через кілька годин або навіть днів після травми. Забиті спинного мозку часто супроводжуються субарахноїдальним крововиливом. У цереброспінальній рідині при цьому виявляється домішка крові. Прохідність субарахноїдального простору зазвичай не порушується.

Залежно від тяжкості забиття відновлення порушених функцій відбувається протягом 3-8 тижнів. Однак при важких забитих місцях з повною анатомічною перервою спинного мозку втрачені функції не відновлюються.

Здавлення спинного мозку. Виникає при переломі хребців зі змішуванням осколків або при вивиху, грижі міжхребцевого диска. Клінічна картина компресії спинного мозку може виникнути відразу після травми або бути динамічною (наростаючою при рухах хребта) за його нестабільності та наявності рухомих кісткових фрагментів.

Вирізняють так звану гіперекстензійну травму шийного відділу хребта(хлистова травма), що виникає при автомобільних катастрофах, пірнанні, падінні з висоти. Механізм цієї травми спинного мозку полягає в різкій гіперекстензії шиї, що перевищує анатомофункціональні можливості цього відділу і призводить до різкого звуження хребетного каналу з розвитком ішемії або здавлення спинного мозку. Клінічно гіперекстензійна травма проявляється різними за тяжкістю синдромами ураження спинного мозку - корінцевим, частковим порушенням функції спинного мозку, повним поперечним ураженням, синдромом передньої спинальної артерії.

Крововиливи в спинний мозок. Найчастіше крововилив відбувається при розриві судин в області центрального каналу та задніх рогів на рівні поперекового та шийного потовщень. Клінічні прояви гематомієлії обумовлені здавленням задніх рогів спинного мозку кров'ю, що вилилася, поширюється на 3-4 сегменти. Відповідно до цього гостро виникають сегментарні дисоційовані порушення чутливості (температурної та больової), що розташовуються на тілі у вигляді куртки або напівкуртки. При поширенні крові область передніх рогів виявляються периферичні мляві парези з атрофіями. При поразці бічних рогів спостерігаються вегетативно-трофічні розлади. Дуже часто у гострий період спостерігаються не лише сегментарні порушення, а й провідникові розлади чутливості, пірамідні симптоми внаслідок тиску на бічні канатики спинного мозку. При великих крововиливах розвивається картина повного поперечного ураження спинного мозку. Цереброспінальна рідина може містити домішку крові.

Гематомієлія характеризується регресуючим перебігом. Неврологічна симптоматика починає зменшуватись через 7-10 днів. Відновлення порушених функцій може бути повним, проте частіше залишаються неврологічні розлади.

Крововилив у просторі, що оточують спинний мозок. Може бути як епідуральним, так і субарахноїдальним. Внаслідок епідуральних крововиливів (з венозних сплетень) формується епідуральна гематома, що поступово здавлює спинний мозок. Епідуральні гематоми трапляються рідко.

Клінічні прояви. Для епідурального гематом характерний безсимптомний проміжок після травми. Через кілька годин після неї виникають корінцеві болі з різною іррадіацією залежно від локалізації гематоми. Потім з'являються і починають наростати симптоми поперечного стискання спинного мозку.

Для клінічної картини підболочкового (субарахноїдального) крововиливу при травмі спинного мозку характерний гострий розвиток симптомів подразнення оболонок та спинномозкових корінців. З'являються інтенсивні болі у спині, кінцівках, ригідність шийних м'язів, симптоми Керніга та Брудзинського. Дуже часто до цих симптомів приєднуються парези кінцівок, провідникові порушення чутливості та тазові розлади внаслідок ураження або здавлення спинного мозку кров'ю, що вилилася. Діагноз гематоррахісу верифікується при люмбальній пункції: цереброспінальна рідина інтенсивно забарвлена ​​кров'ю або ксантохромна. Течія гематоррахісу регресує, часто настає повне одужання. Однак крововилив в ділянку кінського хвоста може ускладнитися розвитком ліпкого або кістозного арахноїдиту.

Діагностика. Рентгенологічні методи дослідження, включаючи комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію, мають вирішальне значення для визначення характеру травми хребта та спинного мозку та вибору адекватного методу лікування. Ці дослідження слід проводити з певною обережністю, щоб не викликати додаткового травмування спинного мозку.

При підозрі на перелом І та ІІ хребців робляться знімки зі спеціальним укладанням хворого – знімки через рот.

Для виявлення нестабільності хребта виконується серія знімків із поступовим (на 5-10°) його згинанням та розгинанням, що дозволяє виявити початкові ознаки нестабільності та не викликати погіршення стану хворого.

Комп'ютерна томографія, прицільно виконана на рівні передбачуваного ушкодження, дає більш повну інформацію про пошкодження кісткових структур, міжхребцевих дисків, стан спинного мозку та його корінців.

У ряді випадків застосовується мієлографія з водорозчинним контрастом, яка дозволяє уточнити характер ураження спинного мозку та його корінців, визначити наявність блоку субарахноїдального простору. У гострій стадії травми це дослідження треба проводити з великою обережністю, оскільки введення розмаїття може посилити здавлення спинного мозку в області блоку.

У цих випадках краще застосування магнітно-резонансної томографії, яка дає найбільш повну інформацію про стан спинного мозку і структур хребта.

Лікування. З усіма постраждалими, які перенесли тяжку травму, необхідно поводитися, як із хворими, які мають можливе пошкодження спинного мозку та хребта, особливо у випадках порушення свідомості. за наявності ознак розладу дихання або характерних симптомів спинального ураження (парези кінцівок, порушення чутливості, пріапізм, деформація хребта тощо).

Перша допомога на місці подіїполягає в першу чергу в іммобілізації хребта: шийний комір, щит. Потрібна особлива обережність при перекладанні та транспортуванні хворого.

При тяжких ушкодженнях проводиться комплекс заходів інтенсивної терапії, спрямованих на підтримання артеріального тиску та нормалізацію дихання (при необхідності – штучна вентиляція легень).

Хворих із пошкодженням хребта та спинного мозку необхідно по можливості госпіталізувати до спеціалізованих установ.

У стаціонарі продовжується інтенсивна протишокова терапія. До з'ясування характеру ураження та вибору адекватного методу лікування зберігається іммобілізація.

Різноманітність патофізіологічних механізмів, клінічних проявів хребетно-спинномозкової травми визначає підхід до медикаментозної терапії, що залежить від характеру та рівня ушкодження.

Гострий період може супроводжуватись (крім симптомів ураження спинного мозку) шоковими реакціями з падінням артеріального тиску та порушенням мікроциркуляції, що вимагає проведення протишокової терапії під контролем рівня електролітів, гемоглобіну, гематокриту, білків крові.

Для профілактики вторинних змін у спинному мозку, обумовлених розвитком набряку та циркуляторних порушень в гострому періоді, деякі автори вважають обґрунтованим застосування великих доз глюкокортикоїдних гормонів (дексаметазон, метилпреднізолон).

Поразка спинного мозку лише на рівні сегментів ТhII – ТhVII може викликати аритмію серцевої діяльності, зниження функціональної здатності міокарда, зміни ЕКГ. У цих випадках показано призначення серцевих глікозидів.

Для покращення мікроциркуляції, профілактики тромбозів, зменшення проникності судин призначають ангіопротектори, антикоагулянти, судинорозширюючі препарати.

При порушеннях білкового обміну, кахексії, поганому загоєнні ран показано застосування анаболічних гормонів. Усім постраждалим показано призначення ноотропів, особливо у гострому періоді травми.

Профілактику та лікування запальних ускладнень проводять запровадженням антибактеріальних засобів з урахуванням чутливості мікрофлори.

Як у гострому, так і в наступних періодах хворі потребують призначення седативних, транквілізуючих та нейролептичних препаратів.

Профілактика ускладнень. Порушення функції газових органів – одне з найчастіших ускладнень ушкодження спинного мозку.

При повному поперечному ураженні спинного мозку в гострому періоді (в умовах розвитку спинального шоку) відзначаються параліч детрузора, спазм сфінктера сечового міхура, відсутність його рефлекторної діяльності. Наслідком цього є затримка сечі (атонія та перерозтягнення сечового міхура).

Для профілактики порушення функції тазових органівз перших годин перебування у стаціонарі необхідно чітко визначити стан сечовипускання та налагодити адекватне виведення сечі. У перші тижні після травми потрібне введення постійного катетера. Надалі проводиться 4-разова періодична катетеризація сечового міхура з одночасним промиванням асептичними розчинами. Маніпуляції повинні супроводжуватися суворим виконанням правил асептики та антисептики.

Коли явища спинального шоку проходять, відновлюється рефлекторна діяльність сечового міхура: відбувається автоматичне спорожнення при певному наповненні.

Більш тяжкі порушення сечовипускання з відсутністю або пригніченням його рефлекторної активності та нетримання сечі можуть спостерігатися при пошкодженні спинальних центрів тазових органів (ТhXII – LI) або при ураженні корінців кінського хвоста. У цих випадках за наявності великої кількості залишкової сечі показано періодичну катетеризацію сечового міхура.

Одне з головних завдань при лікуванні хворих із пошкодженням спинного мозку – вироблення рефлекторних механізмів, що забезпечують автоматичне спорожнення сечового міхура за його наповнення. Досягненню цієї мети може сприяти використання електростимуляції сечового міхура.

Розлад акта дефекації, що розвивається завжди при травмі спинного мозку, може бути причиною субфебрильної температури та інтоксикації. Для відновлення функції прямої кишки рекомендується призначення дієти, різних проносних засобів, свічок, у ряді випадків – очисної клізми.

Для своєчасної та успішної реабілітації хворих найважливіше значення має профілактика пролежнів у ділянці крижів, сідничних пагорбів, великих рожнів стегнових кісток, п'ят. Необхідний вибір раціонального становища хворого з використанням становища животі, боках. Неодмінними умовами є гігієнічний вміст ліжка, щадне повертання (кожні 2 години), протирання шкіри етиловим, камфорним або саліциловим спиртом. Ефективні спеціальні матраци. що забезпечують автоматичний перерозподіл тиску поверхню тіла. Доцільні різні прокладки, що дозволяють надати фізіологічне або необхідне у конкретному випадку положення для тулуба та кінцівок.

Для профілактики контрактур кінцівок, параартикулярних та параосальних осифікацій велике значення мають правильне укладання кінцівок, масаж та лікувальна гімнастика.

У гострому та ранньому періодах, особливо при ураженнях шийного відділу спинного мозку, велике значення набуває профілактика запальних легеневих ускладнень. Необхідно нормалізувати функції зовнішнього дихання, аспірувати з дихальних шляхів, що відокремлюється. Корисні аерозольні інгаляції медикаментів, активна та пасивна гімнастика. За відсутності травми грудної клітки та легені рекомендуються банки, гірчичники. Призначають вібромасаж, ультрафіолетове опромінення, електростимуляцію діафрагми.

Для профілактики пролежнів застосовують УФО попереку, крижів, сідниць і п'ят у суберитемних дозах.

За наявності больового синдрому застосовують діадинамічні струми (ДДТ), синусоїдально-модульовані струми (СМТ), озокеритові або грязьові аплікації у поєднанні з електрофорезом аналгезуючих препаратів, ЛФК, масажем.

Лікування хворих з травмою хребта та спинного мозку або її наслідками завжди має бути комплексним. Важливими умовами підвищення ефективності лікування цих хворих є адекватна реабілітація та санаторно-курортне лікування.

Лікування при ускладнених переломах хребта. Основні цілі, які переслідуються при наданні допомоги хворим з ускладненим переломом хребта – усунення здавлення спинного мозку та його корінців та стабілізація хребта.

Залежно від характеру травми ця мета може бути досягнута різними шляхами:

хірургічним методом;

За допомогою зовнішньої іммобілізації та репозиції хребта (витяг, шийні коміри, корсети, спеціальні фіксуючі пристрої).

Іммобілізація хребта.Попереджає можливу дислокацію хребців та додаткові ушкодження спинного мозку; створює умови для усунення існуючої деформації хребта та зрощення пошкоджених тканин у положенні, близькому до нормального.

Одним з основних методів іммобілізації хребта та усунення його деформації є витягування, яке найефективніше при травмі шийного відділу.

Витяг здійснюється за допомогою спеціального пристрою, що складається з скоби, що фіксується до черепа, та системи блоків, що здійснюють тягу.

Скоба Кретчфілда фіксується за допомогою двох гвинтів із гострими кінцями до тім'яних пагорбів. Тяга за допомогою вантажів здійснюється по осі хребта. Витяг зазвичай починається з невеликого вантажу (3-4 кг) і поступово збільшується до 8-12 кг (в окремих випадках більше). Зміна деформації хребта під впливом витягу контролюється за допомогою повторних рентгенівських знімків.

При пошкодженні шийного відділу іммобілізація хребта може бути здійснена за допомогою спеціального пристрою, що складається зі спеціального корсету типу жилета, металевого обруча, що жорстко фіксується до голови хворого, та стрижнів, що з'єднують обруч із жилетом (halo vest). У тих випадках, коли не потрібно повної іммобілізації при пошкодженнях шийного відділу хребта, використовують м'які та жорсткі коміри. Корсети спеціальної конструкції застосовуються також при переломах грудного та поперекового відділів хребта.

При використанні методів зовнішньої іммобілізації (витяг, корсети) потрібно тривалий час (місяці) для усунення деформації хребта та зрощення пошкоджених структур у необхідному положенні.

У багатьох випадках такий метод лікування є неприйнятним, насамперед тоді, коли необхідно негайно усунути здавлення спинного мозку. У подібній ситуації виникає потреба у хірургічному втручанні.

Мета операції – усунення здавлення спинного мозку, виправлення деформації хребта та його надійна стабілізація.

Хірургічне лікування. Застосовуються різні види операцій: з підходом до спинного мозку за допомогою ламінектомії, збоку або спереду з резекцією тіл хребців. Для стабілізації хребта використовуються різноманітні металеві пластини, кісткові гвинти, дріт. Резековані фрагменти хребців заміщаються кістковими фрагментами, взятими з клубової або великогомілкової кістки хворого, спеціальними металевими та керамічними протезами, кісткою, взятою від трупа.

Показання до хірургічного втручанняпри травмі хребта та спинного мозку.

При визначенні хірургічних показань необхідно враховувати, що найбільш небезпечні ушкодження спинного мозку відбуваються безпосередньо в момент травми і багато цих пошкоджень необоротні. Так, якщо у постраждалого відразу після травми є клінічна картина повного поперечного ураження спинного мозку, то надії на термінову операцію, яка може змінити ситуацію, практично немає. У зв'язку з цим багато хірургів вважають хірургічне втручання у випадках необгрунтованим.

Винятком може бути наявність симптоматики повної перерви корінців спинного мозку. Незважаючи на тяжкість пошкодження, у цих випадках хірургічна операція виправдана насамперед у зв'язку з тим, що можливе відновлення провідності по пошкоджених корінцях, а при їх розриві, що буває рідко, позитивний результат може бути отриманий при мікрохірургічному зшиванні кінців пошкоджених корінців.

Якщо є хоч найменші ознаки збереження частини функцій спинного мозку (легке ворушіння пальцями, можливість визначити зміну положення кінцівки, сприйняття сильних больових подразників) і при цьому є ознаки здавлення спинного мозку (наявність блоку, зміщення хребців, кісткові осколки в хребетному каналі). , то операція показана.

У пізньому періоді травми операція обґрунтована, якщо зберігається здавлення спинного мозку, і симптоми його ураження прогресують.

Операція показана також при грубій деформації та нестабільності хребта, навіть при явищах повного поперечного ураження спинного мозку. Мета операції у разі – нормалізація опорної функції хребта, що є важливою умовою успішнішої реабілітації хворого.

Вибір найбільш адекватного методу лікування – витяг, зовнішня фіксація, хірургічне втручання, комбінація цих методів багато в чому визначається локалізацією та характером травми.

У зв'язку з цим доцільно окремо розглянути найбільш характерні варіанти травми хребта та спинного мозку.

Травма шийного відділу хребта.Шийний відділ хребта найбільш схильний до пошкоджень і найбільш ранимий. Близько 40-60% всіх пошкоджень хребта припадають на шийний відділ, особливо часто шийна травма буває у дітей, що може пояснюватися слабкістю шийних м'язів, значною розтяжністю зв'язок, великим розміром голови.

Слід зазначити, що травма шийних хребців частіше, ніж інших відділів хребта, супроводжується ураженням спинного мозку (40-60% випадків).

Ушкодження шийного відділу призводить до найбільш важких ускладнень і частіше, ніж при травмі інших відділів хребта, смерті хворого: 25-40 % постраждалих з локалізацією травми лише на рівні трьох верхніх шийних хребців гинуть дома події.

Своєрідність структури та функціональна значущість I та II шийних хребців роблять необхідним окремо розглянути їх ушкодження. I шийний хребець (атлант) може пошкоджуватися ізольовано чи разом із II хребцем (40 % випадків). Найчастіше внаслідок травми відбувається розрив кільця атланта у різних його ланках. При ушкодженні II шийного хребця (епістрофея) зазвичай відбуваються перелом та усунення зубоподібного відростка. Своєрідний перелом II хребця лише на рівні суглобових відростків спостерігається у повішених («перелом ката»).

Перед хребців CV-ThI припадає понад 70 % ушкоджень – переломів і переломовихів із супутніми важкими, часто незворотними ушкодженнями спинного мозку.

При переломах I шийного хребця зазвичай успішно застосовується витягування шляхом зовнішньої жорсткої стабілізації за допомогою halo vest з подальшим використанням шийних комірів. При поєднаних переломах I і II шийних хребців, крім цих методів, застосовується хірургічна стабілізація хребців, яка може бути досягнута шляхом стягування дротом дужок і остистих відростків перших трьох хребців або фіксації гвинтами в області суглобових відростків.

В окремих випадках для усунення здавлення спинного і довгастого мозку відломленим зубом II шийного хребця може бути використаний передній доступ через ротову порожнину.

Хірургічна фіксація показана при переломовивих хребців СIII-ТhI. Залежно від особливостей пошкодження вона може бути виконана заднім доступом із фіксацією хребців за допомогою дроту або інших металевих конструкцій за дужки та остисті відростки. При передньому здавленні спинного мозку фрагментами роздробленого хребця, диском, що випав, гематомою доцільно застосування переднього доступу з резекцією тіл ураженого хребця і стабілізацією хребта за допомогою кісткового трансплантата. Техніка операції аналогічна до тієї, яка застосовується при випаданні серединних цервікальних дисків.

Травма грудного та поперекового відділів хребта.При ушкодженнях грудного та поперекового відділів хребта часто виникають компресійні переломи із формуванням клину Урбана. Найчастіше ці переломи не супроводжуються нестабільністю хребта і вимагають хірургічного втручання.

При оскольчатих переломах можливе здавлення спинного мозку та його корінців. При цьому можуть виникнути показання до операції. Для усунення компресії та стабілізації хребта можуть знадобитися складні бічні та передньобічні доступи, у тому числі трансплевральний.

Лікування хворих із наслідками травми спинного мозку. Одним із найчастіших наслідків ушкодження спинного мозку є різке підвищення тонусу в м'язах ніг і тулуба, що часто ускладнює проведення відновного лікування.

Для усунення спастичності м'язів при неефективності медикаментозного лікування часом доводиться проводити операцію на спинному мозку (мієлотомія), мета якої роз'єднати передні і задні роги спинного мозку лише на рівні сегментів LI – SI (мієлотомія по Бішофу, Ротбаллеру та інших.).

При наполегливих больових синдромах, що частіше виникають при пошкодженні корінців, та розвитку спайкового процесу можуть виникнути показання для операції на шляхах больової аферентації.

При виникненні пролежнів відмерлі тканини січуться, використовуються препарати, що сприяють швидкому очищенню та загоєнню рани (солкосерил). Ефективно місцеве ультрафіолетове або лазерне опромінення.

Працездатність. Клініко-трудовий прогноз залежить від рівня та ступеня ушкодження спинного мозку. Так, всі хворі з повною анатомічною перервою спинного мозку на будь-якому рівні є інвалідами І групи, але іноді можуть працювати в індивідуально створених умовах. При струсі спинного мозку особам розумової праці визначається тимчасова непрацездатність протягом 3-4 тижнів. Особи, які займаються фізичною працею, потребують звільнення з роботи не менше ніж на 5-8 тижнів з подальшим звільненням від підняття тяжкості до 3 міс. Останнє зумовлено тим, що травма спинного мозку виникає у більшості випадків при зміщенні хребців, а це передбачає розрив чи розтяг зв'язкового апарату.

При легкому забиття спинного мозку лікарняний лист продовжується до відновлення функцій, рідше доцільний перехід хворого на інвалідність ІІІ групи.

При забитому середньому ступені бажано продовження тимчасової непрацездатності, а потім переведення на ІІІ групу інвалідності, але не на ІІ, оскільки це не стимулюватиме клініко-трудову реабілітацію хворого.

При важких забитих місцях, здавленні та гематомієлії, ішемічних некрозах спинного мозку раціональніше переводити хворих на інвалідність та продовжувати лікування та реабілітацію з подальшим переоглядом з урахуванням неврологічного дефіциту.

Особливого значення набувають проблеми медичної та соціальної реабілітації. Завдання лікаря – навчити хворого максимально використовувати рухові можливості для компенсації дефектів, що розвинулися після травми. Наприклад, можна використовувати систему тренування м'язів тулуба, плечового пояса у хворих із нижнім парапарезом. Багато хворих потребують спостереження психологів, які допомагають знайти їм нові стимули у житті. Складним завданням є повернення хворих до праці: для цього зазвичай потрібні переучування хворих, створення для них спеціальних умов, підтримка суспільства.