Дуоденальна виразка. Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Причини, симптоми та лікування виразкової хвороби Шкірні покриви та слизові оболонки

Системна склеродермія або прогресуючий системний склероз відноситься до групи аутоімунних системних запальних захворювань сполучної тканини. Вона характеризується стадійним перебігом та великим поліморфізмом клінічних проявів, пов'язаних із характерним ураженням шкіри, деяких внутрішніх органів та опорно-рухового апарату.

В основі цих уражень лежать поширене каскадне порушення мікроциркуляції, запалення та генералізований фіброз. Тривалість життя при системній склеродермії залежить від характеру перебігу, стадії та переважного ураження органів та систем організму.

Відповідно до середніх статистичних даних первинна захворюваність на 1 рік на 1 000 000 населення становить від 2,7 до 12 випадків, а загальна поширеність цієї патології - від 30 до 450 випадків на 1 рік на 1 000 000 населення. Розвиток хвороби можливий у різних вікових групах, у тому числі серед молодих (ювенільна склеродермія).

Однак її початок найчастіше відзначено у віці від 30 до 50 років, хоча при детальному вивченні початкові ознаки нерідко виявляються й у ранніх віках. Жінок хвороба вражає (за різними даними) у 3-7 разів частіше, ніж чоловіки. Найменша статева відмінність відзначається у статистиці захворюваності серед дітей та серед дорослих, вік яких перевищує 45 років.

Ретроспективні дані досліджень виживання хворих (скільки живуть), залежно від варіантів перебігу хвороби та за її природного розвитку, показують такі відмінності:

• при гострому, швидко прогресуючому перебігу з переважанням фіброзу тканин та початкових симптомів у вигляді ураження шкіри тривалість життя не перевищує 5 років, при цьому виживання становить лише 4%;
• при підгострому, помірно прогресуючому перебігу переважає ураження імунної системи з початковими симптомами у вигляді суглобового синдрому; тривалість життя може становити до 15 років, при цьому виживання в перші 5 років – 75%, 10 років – близько 61%, 15 років – у середньому 50%;
• при хронічному, повільно прогресуючому перебігу переважає судинна патологія з початковими ознаками як синдрому Рейно; виживання в перші 5 років хвороби – у середньому 93%, 10 років – близько 87%, та 15 років – 85%.

Причини розвитку системної склеродермії вивчені недостатньо. В даний час вважається, що вона є багатофакторним захворюванням, обумовленим:

1. Генетичну схильність, окремі механізми якої вже розшифровані. Виявлено асоціацію захворювання з деякими антигенами тканинної сумісності, зв'язок клінічних проявів зі специфічними аутоантитілами і т. д. Раніше генетична схильність аргументувалася наявністю випадків системної склеродермії або іншої, близької до неї, патології або імунних розладів у членів сім'ї або родичів.

2. Впливом вірусів, серед яких розглядається основний вплив цитомегаловірусу та ретровірусів. Приділяється також увага вивченню ролі активованої латентної (прихованої) вірусної інфекції, феномену молекулярної мімікрії та ін. Останній проявляється у продукції імунною системою гуморальних антитіл, що знищують антигени з утворенням імунних комплексів, а також у відтворенні клітиннотоксичних Т-лімфоцитів. Вони руйнують клітини організму, у яких перебувають віруси.

3.Впливом екзогенних та ендогенних факторів ризику. Особливого значення надається:

• переохолодження та частого та тривалого перебування під сонячними променями;
• вібрації;
• промислового кремнієвого пилу;
• хімічним агентам промислового та побутового походження – пари переробки нафтопродуктів, хлорвініл, пестициди, органічні розчинники;
• деяким харчовим продуктам, що містять рапсову олію, та харчовим добавкам з L-триптофаном;
• імплантам та окремим медичним препаратам, наприклад, блеоміцин (протипухлинний антибіотик), вакцини;
• нейроендокринних порушень, частих стресових станів, схильності до судинних спастичних реакцій.

Характерною рисою системної склеродермії є надмірне вироблення фібробластами колагенового білка. У нормі це сприяє відновленню пошкодженої сполучної тканини та призводить до її заміщення рубцем (склерозування, фіброзування).

При аутоімунних сполучнотканинних захворюваннях фізіологічні у звичайних умовах зміни надмірно посилюються, набуваючи патологічних форм. Внаслідок цього порушення нормальна сполучна тканина заміщується рубцевою тканиною, відбуваються ущільнення шкірних покривів та зміни у суглобах та органах. Загальна схема розвитку цього процесу така.

Віруси та фактори ризику на тлі генетичної схильності впливають на:

Всі ці фактори, у свою чергу, спричиняють подальший розвиток наступних порушень:

• Надлишкового утворення колагенових волокон з подальшим прогресуючим генералізованим фіброзом у дермі, опорно-руховому апараті та внутрішніх органах. Фіброз є розростання сполучної тканини.
• Надмірної продукції колагенових білків у стінках дрібних судин, потовщення в них базальних мембран та судинного фіброзу, підвищеної згортання крові та тромбозів у дрібних судинах, звуження їх просвіту. Все це веде до ураження дрібних судин з розвитком судинних спазмів на кшталт синдрому Рейно та порушення структури та функції внутрішніх органів.
• Збільшення утворення цитокінів (специфічні пептидні інформаційні молекули), імунних комплексів та аутоантитіл, що також призводять до запалення внутрішньої оболонки дрібних судин (васкуліти) і, відповідно, також до ураження внутрішніх органів.

Таким чином, основними ланками патогенетичного ланцюга є:

• порушення механізмів клітинного та гуморального видів імунітету;
• ураження дрібних судин з деструкцією та розладом функції ендотелію судинної стінки, з потовщенням її внутрішньої оболонки та мікротромбозами, зі звуженням просвіту русла мікроциркуляції крові та порушенням самої мікроциркуляції;
• порушення процесів утворення колагенових білків з підвищеним формуванням гладком'язових волокон та колагену, що проявляється фіброзною перебудовою сполучної тканини органів та систем з порушенням їх функції.

При формулюванні діагнозу ознаки системної склеродермії конкретизуються відповідно до таких характеристик, як клінічна форма захворювання, варіант його перебігу та стадія розвитку патології.

Дифузну

Розвивається раптово і вже через 3-6 місяців маніфестує множинністю синдромів. Протягом 1 року відбувається широке, генералізоване ураження шкірних покривів верхніх та нижніх кінцівок, обличчя, тулуба. Поруч із цим чи трохи пізніше розвивається синдром Рейно. Рано виникає ураження тканин легень, нирок, шлунково-кишкового тракту, м'язів серця. При відеокапіляроскопії нігтьового ложа визначається виражене запустіння (редукція) дрібних судин з утворенням безсудинних ділянок (аваскулярні зони) нігтьового ложа. В аналізах крові виявляються антитіла до ферменту (топоізомеразу 1), що впливає на безперервність молекули клітинної ДНК.

Лімітовану

Характеризується менш поширеними індуративними шкірними змінами, пізнім і повільнішим розвитком патології, тривалим періодом наявності тільки синдрому Рейно, пізнім розвитком гіпертензії в легеневій артерії, обмеженням ураження шкірних покривів зонами обличчя, кистей рук та стопами, пізнім розвитком кальцинозу шкіри, телеан. . Під час проведення капіляроскопії визначаються розширені дрібні судини без наявності виражених аваскулярних зон. В аналізах венозної крові виявляються специфічні антицентромірні (антинуклеарні) аутоантителі проти різних компонентів ядра клітин.

Перехресну

Характерним для даної форми є поєднання симптомів системної склеродермії з симптомами одного або кількох інших системних патологій сполучної тканини - з ревматоїдним артритом, із системним червоним вовчаком, з дерматоміозитом або поліміозитом та ін.

Склеродермію без склеродерми

Або вісцеральна форма, що протікає без ущільнення шкірних покривів, але з синдромом Рейно та ознаками ураження внутрішніх органів – з фіброзом легень, розвитком гострої склеродермічної нирки, ураженням серця, травного тракту. У крові визначаються аутоімунні антитіла до Scl-70 (ядерної топоізомерази).

Ювенільну системну склеродермію

Початок розвитку до 16-річного віку на кшталт лінійної (частіше асиметричної) або осередкової склеродермії. При лінійній – ділянки шкіри з рубцевими змінами (зазвичай на волосистій частині голови, спинці носа, на лобі та обличчі, рідше на нижніх кінцівках та грудній клітці) мають лінійний характер. При цій формі відзначаються схильність до формування контрактур (обмеження рухів у галузі суглобів) та можливість наявності аномалій розвитку кінцівок. Патологічні зміни внутрішніх органів досить незначні і виявляються переважно при інструментальних дослідженнях.

Індуковану

Розвиток якої явно пов'язаний у часі з впливом чинників довкілля (хімічних, холодових та інших.). Ущільнення шкіри поширене, частіше дифузного характеру, іноді у поєднанні із судинними ураженнями.

Пресклеродермію

Клінічно проявляється ізольованим синдромом Рейно, що поєднується з характерними для захворювання капіляроскопічною картиною та/або імунологічними змінами.

Стадії захворювання

Використання трьох наведених параметрів при формулюванні діагнозу захворювання дозволяють зорієнтуватися щодо складання програми лікування пацієнта.

Виходячи з механізму розвитку системної склеродермії та поширеності уражень, цілком зрозуміло велика кількість та різноманітність симптомів цієї хвороби. Однак, враховуючи стадійність розвитку процесу, існують певні можливості діагностики патології на ранніх етапах її розвитку, прогнозування та впливу на тривалість життя хворих.

Діагностика проводиться з урахуванням основних характерних початкових та віддалених ознак:

Хворі відзначають загальну слабкість, швидку стомлюваність, нездужання, нерідко підвищену температуру, що не перевищує 38°, зниження апетиту, маси тіла та ін. Ці прояви зустрічаються переважно при дифузних формах системної склеродермії, не є специфічними і не дозволяють запідозрити початок. характерні симптоми.

Поразка шкіри одна із головних діагностичних симптомів захворювання розвивається в більшості хворих системної склеродермією. Процес характерних змін шкіри, що локалізуються переважно в області обличчя та кистей рук, у своєму розвитку проходить стадії:

• щільного набряку;
• індуративну;
• атрофічну.

Вони призводять до збіднення міміки (гіпомімія). Обличчя хворої людини набуває характерного «маскоподібного» вигляду – шкіра обличчя потовщена, ущільнена і натягнута, кінчик носа загострюється, навколо рота з'являються вертикальні складки та зморшки, зібрані за типом кисета (симптом «кісета»), зменшується діаметр входу в порожнину рота. Системна склеродермія може поєднуватися із синдромом Шегрена.

Зміни кистей рук виражаються в склеродактилії, яка характеризується також щільним набряком, фіброзом і індурацією шкіри, що призводять до відчуття скутості, особливо вранці, наростання обмеження обсягу рухів, зміни зовнішнього вигляду пальців, що набувають форми «сосисок».

Ці симптоми дозволяють безпомилково встановити діагноз навіть за першого побіжному візуальному огляді пацієнта.

При дифузній формі захворювання набряк, індурація та атрофія шкірних покривів виходять за межі обличчя та кистей. Вони поширюються на шкірні покриви тулуба, нижніх та верхніх кінцівок. Поряд із цими ознаками нерідко спостерігаються ділянки шкіри з обмеженою або дифузно поширеною зниженою пігментацією або повністю депігментовані, а також з осередковою або дифузною гіперпігментацією.

Під шкірою, як пізніший прояв, формуються кальцинати (скупчення солей кальцію), які можуть призводити до сирого некрозу, руйнування тканин та утворення виразок з виділенням маси сирного (у вигляді крихт) характеру.

Для встановлення раннього діагнозу має значення 4-бальна методика «шкірного рахунку», що дозволяє оцінити такі ранні прояви, як початкові ступені ущільнення шкіри за рахунок її набряку. Метод базується на пальпації шкіри в 17 відділах - в області обличчя, грудної клітки, живота та симетричних ділянках верхніх та нижніх кінцівок. Результати огляду оцінюються у балах:

• відсутність будь-яких змін – 0 балів;
• густина шкірних покривів незначна, якщо шкіру відносно легко, але важче, ніж зазвичай, можна зібрати в складку - 1 бал;
• щільність помірна, якщо шкіра важко збирається в складку - 2 бали;
• щільність виражена, «дошкоподібна» – 3 бали.

При дослідженні шкірного біоптату визначається інтенсивне фіброзування.

Чи може системна склеродермія викликати постійну нежить?

Слизові оболонки уражаються досить часто одночасно із шкірою. Це проявляється субатрофічним або атрофічним ринітом, що супроводжуються корекції, що важко піддаються, постійною сухістю і закладеністю носа, фарингітом, стоматитом, збільшенням товщини, атрофією і укороченням вуздечки язика, що є характерною ознакою залучення в процес слизових оболонок.

Часто поєднується зі шкірними порушеннями. Вона є раннім та частим проявом системної склеродермії, що відбиває генералізований (поширений) характер хвороби. Найбільш характерною ознакою судинної патології є синдром Рейно. Він є симетричними судинними спастичними кризами кінцевих артерій і артеріол, в результаті яких порушується надходження крові в тканини (ішемія).

Атаки супроводжуються послідовною дво- або трифазною зміною кольору (блідість - ціанотичність - почервоніння) шкірних покривів пальців кистей, рідше пальців стоп, з одночасним виникненням у них болю, парестезії, оніміння. Хоча і основна локалізація - це пальці рук, але ці симптоми мають тенденцію до поширення безпосередньо на всю кисть, стопи, а іноді і на кінчики носа, язика та підборіддя, викликаючи дизартрію (розлад мовної артикуляції).

У зв'язку з тим, що спазми відбуваються в судинах із вже зміненими стінками, напади мають продовжений характер. Атаки синдрому Рейно можуть виникати спонтанно, але частіше вони розвиваються під впливом холодового або психогенного фактора.

Їхня виразність оцінюється в ступенях або балах:

• I ступінь - наявність тільки змін забарвлення шкіри без суб'єктивних відчуттів та трофічних змін.
• II ступінь - відчуття болю, поколювання чи оніміння у пальцях під час нападу синдрому. Можлива наявність поодиноких рубчиків на шкірі пальців.
• III ступінь - виражені болі при атаці або/і незагоєні поодинокі виразки.
• IV ступінь - множинні виразки чи ділянки гангрени.

Судинні спазми та зміни їх стінок призводять до порушення живлення тканин і трофічних розладів - розвитку, сухості та порушення рельєфу шкіри, деформації нігтів, хворобливим, тривало незагойним і рецидивуючим виразкам і нагноєнням.

Трофічні виразки розташовуються, переважно, на кінцевих фалангах пальців рук («дигітальні виразки»), а також у місцях найбільшого механічного впливу - в області ліктьових і колінних суглобів, кісток п'яти і кісточок. На дистальних фалангах пальців рук нерідко виявляються точкові рубчики (симптом «щурового укусу»), що сформувалися внаслідок атрофічних процесів.

Кінчики пальців зменшуються в обсязі, стоншуються за рахунок розсмоктування кісток нігтьових фаланг (акроостеоліз). Крім того, може розвиватися шкірний некроз та гангрена з подальшою самоампутацією в ділянці дистальних і навіть середніх фаланг.

При хронічному перебігу процесу на обличчі, передній і задній поверхнях грудної клітки, на кінцівках, на слизових оболонках губ, твердого неба, на язиці нерідко можна виявити телеангіектазії, що виникають через кілька місяців або навіть років від початку захворювання і є, як і кальцинати, пізніми проявами системної склеродермії

Ураження суглобів та навколосуглобових тканин

Найбільш частими, а іноді й першими проявами системної склеродермії є ураження суглобів, що виявляються:

• симптомом «тертя сухожиль», який часто передує ущільненню шкіри; він виникає в результаті склерозування тканини сухожильних піхв і самих сухожиль і визначається як «хрускіт» при пальпації суглобів під час активних рухів у них;
• поліартралгіями, рідше поліартритом на кшталт ревматоїдного, але без виражених деструктивних змін у суглобах; водночас, ерозивні зміни суглобових поверхонь виявляється у 20% хворих;
• скутістю в суглобах, особливо кистей рук, переважно після нічного сну;
• розвитком згинальної контрактури в суглобах, зумовлені, в основному, змінами в синовіальних оболонках, навколосуглобових зв'язках, сухожиллях та м'язах;
• остеолізом (розсмоктування) кісток у зоні дистальних відділів кінцевих фаланг пальців, що виявляється деформацією та укороченням останніх, а також іноді остеолізом нижньощелепних відростків та дистальної третини променевих кісток.

Початок захворювання з артритів найбільш властиво перехресній формі системної склеродермії та підгострого її перебігу.

Виражається однією з форм міопатії (м'язової дистрофії):

• непрогресуючої фіброзної міопатії незапального характеру – найчастіша форма при цьому захворюванні; проявляється помірною м'язовою слабкістю у групах м'язів проксимального розташування та незначним збільшенням рівня вмісту в крові креатинфосфокінази (фермент, що міститься у м'язових тканинах);
• запальною, що супроводжується слабкістю та болем у м'язах, збільшенням у крові у 2 рази та більше креатинфосфокінази, а також запальними змінами у результатах дослідження м'язових біоптатів та у результатах електроміографії.

Крім того, дифузна форма захворювання супроводжується розвитком м'язової атрофії, спричиненої контрактурами та порушеннями суглобової рухливості.

Системна склеродермія з ураженням шлунково-кишкового тракту зустрічається серед 70% хворих. Уражатися можуть будь-які відділи травного тракту, але в 70-85% - це стравохід (склеродермічний езофагіт) та кишечник.

Харчівник

Гіпотонія (зниження тонусу) стравоходу є найчастішою формою ураження як останнього, а й всього шлунково-кишкового тракту. Її морфологічна основа – це фіброз та поширена атрофія гладкої мускулатури стінок стравоходу. Характерні симптоми - утруднення при ковтанні, постійна печія, відчуття затримки харчової грудки за грудиною, що посилюється після їди або/і в горизонтальному положенні.

При проведенні езофагогастроскопії та рентгенологічного дослідження визначаються звужені нижні відділи стравоходу, через що прийом твердої та сухої їжі значно утруднений, і розширені верхні (2/3) відділи, відсутність хвиль перистальтики та відсутність еластичності стінок (ригідність), іноді можлива наявність грижі стравохідного. отвори діафрагми. Внаслідок низького тонусу нижнього стравохідного сфінктера відбувається закидання кислого шлункового вмісту в стравохід (гастроезофагеальний рефлюкс) і формування в ньому ерозій, виразок і рубцевого звуження, що супроводжуються болісною печією та вираженими болями за грудиною.

При тривалому перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у деяких хворих може відбуватися заміщення стравохідного епітелію слизової оболонки клітинами, ідентичними епітелію слизових оболонок шлунка або навіть тонкого кишечника (метаплазія), що спричиняє розвиток раку стравоходу.

Шлунок та дванадцятипала кишка

Гіпотонія шлунка та дванадцятипалої кишки є причиною порушення евакуації харчової маси та її затримки у шлунку. Це викликає почуття швидкого насичення під час їжі, часту відрижку, біль і відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, іноді шлункові кровотечі через формування в слизовій оболонці множинних телеангіектазій, ерозій і виразок.

Зміни у кишечнику

Виникають значно рідше, порівняно з стравоходом, крім товстого кишечника, частота поразки якого майже така сама. Однак симптоматика кишкової патології у всій клініці системної склеродермії часто стає провідною. Найбільш характерними є:

• ознаки дуоденіту, що нагадують виразкову хворобу;
• при переважному розвитку патології в тонкому кишечнику порушується всмоктування, що виявляється здуттям живота, симптомами часткової паралітичної тонкокишкової непрохідності (рідко), синдромом мальабсорбції - часті проноси з великою кількістю вмісту жиру в калових масах (стеаторея), що чергуються з ;
• при ураженні товстого кишечника виникають завзяті та часті запори (менше 2-х самостійних актів дефекації на тиждень), нетримання калу, можливий розвиток часткової рецидивуючої кишкової непрохідності.

Уражаються більш ніж у 70% випадків та в останні десятиліття стали основною причиною смерті серед хворих на системну склеродермію. Поразка легень супроводжується повторними перифокальними пневмоніями, формуванням емфіземи, підплевральних кіст, абсцесів, плевритів, виникненням повторних спонтанних пневмотораксів, раку легень, який зустрічається в 3-5 разів частіше, ніж у відповідних вікових групах без системної склеродермії років) розвитком легеневої недостатності. Зміни у легенях протікають у вигляді двох клініко-морфологічних варіантів:

Є однією з найбільш несприятливих і частих (16-90%) локалізацій захворювання і стоять на першому місці серед причин раптових смертей хворих із системною склеродермією. Зміни полягають у:

• порушення провідності та порушення серцевого ритму (у 70%), які особливо погіршують прогноз захворювання;
• розвитку міокардитів (у цьому випадку відсоток виживання найнижчий), особливо серед осіб з поліміозитом;
• ураження внутрішньої серцевої оболонки (ендокард) з розвитком клапанних вад, переважно двостулкового клапана;
• розвитку сліпчивого або (рідше) ексудативного перикардиту, здатного викликати тампонаду серця;
• серцевої недостатності, що розвивається дуже рідко, але характеризується стійкістю до застосування коригуючих препаратів.

Основні симптоми - задишка при незначних фізичних навантаженнях або у спокої, відчуття дискомфорту і тупих тривалих болів у ділянці грудини та зліва від неї, серцебиття та завмирання серця, почуття поштовхів у ділянці серця.

Завдяки наявності сучасних ефективних препаратів зустрічається відносно рідко. У їх основі лежать зміни артеріол нирок, які є причиною обмежених некрозів ниркової тканини внаслідок порушення адекватного кровопостачання.

Найчастіше ці зміни протікають латентно, з незначними функціональними порушеннями, які визначаються лише аналізами сечі та крові. Рідше розвивається гломерулонефрит або хронічна нефропатія, що латентно протікає.

Виражені зміни у вигляді склеродермічного ниркового кризу (гострої нефропатії) розвиваються серед 5-10% (переважно при дифузній формі системної склеродермії). Він характеризується раптовим початком та швидкопрогресуючою нирковою артеріальною гіпертензією, наростанням великого вмісту білка в сечі та нирковою недостатністю. Лише 23% хворих із гострою нефропатією виживають понад 5 років. Загалом, при ураженні нирок довше 15 років виживають лише 13%, тоді як без цього ускладнення – близько 72%.

До відносно нових лабораторних досліджень належать методи визначення антинуклеарних антитіл (АНА):

• антитіл до топоізомерази-1 (Scl-70), які за наявності ізольованого синдрому Рейно є провісниками розвитку системної склеродермії (частіше дифузної);
• імуногенетичних маркерів HLA-DR3/DRw52; їхня присутність у поєднанні з антитілами до Scl-70 є збільшенням ризику фіброзування легень у 17 разів;
• антицентромірні антитіла - присутні у 20% хворих, як правило, з лімітованою формою патології; також вважаються маркером захворювання за наявності ізольованого синдрому Рейно;
• антитіл до полімерази III РНК - зустрічаються в 20-25%, переважно, при дифузній формі та ураженні нирок; вони асоційовані із несприятливістю прогнозу.

Рідше визначають наявність інших аутоантитіл, частота наявності яких при захворюванні значно менша. До них відносяться антитіла до Pm-Scl (3-5%), U 3 -РНП (7%), U 1 -РНП (6%) та деякі інші.

Клінічні рекомендації при системній склеродермії, запропоновані організацією «Асоціація ревматологів Росії», включають додаткові інструментальні методи обстеження, що дозволяють уточнити характер та обсяг уражень різних органів:

• для травного тракту – езофагогастродуоденоскопія, контрастна рентгенографія, манометрія тиску в стравоході, ендоскопічна шлункова pH-метрія, біопсія метаплазованої ділянки стравоходу;
• для дихальної системи - бодіплетизмографія, комп'ютерна томографія високої роздільної здатності, визначення зовнішнього дихання та легеневої дифузійної здатності за допомогою спірометрії та проведення методики одноразового вдиху із затримкою дихання;
• для визначення легеневої гіпертензії та уражень серця - доплер-ехокардіографія, електрокардіографія та катетеризація правих відділів серця, холтер-електрокардіографічний моніторинг, радіоізотопна сцинтиграфія;
• для шкіри, м'язів, синовіальної оболонки суглобів та тканин внутрішніх органів – дослідження біоптату;
• широкопідлогова відеокапіляроскопія нігтьового ложі, «шкірний рахунок» (описані вище).

Диференційована діагностика системної склеродермії проводиться з такими хворобами та синдромами сполучної тканини, як системний червоний вовчак, дерматоміозит, ревматоїдний артрит, хвороба Рейно, обмежена склеродермія, склередема Бушке, псевдосклеродермія, мультифок, Нера та Ротмунда – Томсона.

Діагностика системної склеродермії здійснюється на основі сукупності клінічної симптоматики (надається перевага), інструментальних та лабораторних методів. "Асоціацією ревматологів Росії" з цією метою рекомендовано використовувати такі критерії, як основні та додаткові ознаки, що дозволяють проводити диференціальну діагностику. Для встановлення достовірного діагнозу достатньо наявності 3-х основних з перелічених нижче ознак або однієї з основних (склеродермічні зміни шкіри, характерні зміни органів травлення, остеоліз нігтьових фаланг) у поєднанні з трьома або більш додатковими.

До основних ознак відносяться:

Додаткові ознаки:

• Втрата маси тіла більш як на 10 кг.
• Порушення трофіки тканин.
• Наявність полісерозиту, як правило, адгезивної (сліпливої) форми.
• Телеангіектазії.
• Хронічний перебіг нефропатії.
• Поліартралгія.
• Невралгія трійчастого нерва (тригіменіт), поліневрит.
• Збільшення показників ШОЕ понад 20 мм/годину.
• Підвищений вміст крові гаммаглобулінів, що перевищує 23%.
• Наявність антинуклеарного фактора (АНФ) або аутоантитіл до ДНК.
• Виявлення ревматоїдного фактора.

Лікування захворювання тривале, як правило, довічне. Воно має проводитися комплексно, залежно від форми патології, характеру перебігу та залучення до процесу тих чи інших органів та систем.

Ефективність терапії значно знижується на тлі наявності перелічених вище факторів ризику, а також наявності таких провокуючих факторів, як неправильне харчування, куріння (!), вживання спиртних та енергетичних (!) напоїв, кави та міцно завареного чаю, фізичних та нервово-психічних навантажень, недостатнього відпочинку.

Чи можна засмагати при системній склеродермії?

Ультрафіолетове випромінювання є одним із досить високих факторів ризику, здатних призвести до загострення перебігу хвороби. Тому перебування у незахищених від сонячних променів місцях, особливо у періоди посилення сонячної активності, небажане. Відпочинок на морському узбережжі не протипоказаний, але тільки осінні місяці і за умови перебування в тіні. Також необхідно завжди використовувати креми з максимальним ступенем захисту від ультрафіолетових променів.

Певне значення має харчування при системній склеродермії, яке має бути багаторазовим з короткими перервами між прийомами їжі в невеликих обсягах, особливо при ураженні стравоходу. Рекомендується виключення алергенних страв та вживання продуктів із достатнім вмістом білків (молоко та кисломолочні продукти, не гострі сири, м'ясо та риба), мікро- та макроелементів, особливо солей кальцію.

У разі порушення функції нирок (нефропатія, ниркова недостатність) вживання білків має бути строго дозованим, а при ураженні різних відділів травного тракту повинні дотримуватися дієта та обробка продуктів, що відповідають порушенням цих органів з урахуванням специфіки харчування при склеродермії.

Бажаними є обмеження вживання вуглеводів, особливо при прийомі глюкокортикостероїдних препаратів, і достатня кількість овочів, ягід і фруктів з невеликим вмістом цукрів.

Головними цілями терапії є:

• досягнення стадії ремісії чи максимально можливого придушення активності процесу;
• стабілізація функціонального стану;
• профілактика ускладнень, пов'язаних із змінами в судинах та прогресуванням фіброзу;
• профілактика ураження внутрішніх органів або корекція наявних порушень їх функціонування.

Особливо активною терапія має бути в перші роки після виявлення захворювання, коли інтенсивно відбуваються основні та найбільш значні зміни у системах та органах організму. У цей час ще можна знизити рівень вираженості запальних процесів і зменшити наслідки як фіброзних змін. Більше того, ще існує можливість вплинути на фіброзні зміни, що вже сформувалися, в плані їх часткового зворотного розвитку.

Новим методом є застосування при системній склеродермії генно-інженерних біопрепаратів. В даний час продовжується вивчення їх ефективності та перспективності застосування при важких формах системної склеродермії. Вони є відносно новим напрямом у терапії та інших системних захворювань сполучної тканини.

До цих засобів відносяться Етарнецепт та Інфліксікамб, що пригнічують аутоімунні реакції, імунодепресант Ритуксимаб, що являє собою моноклональні антитіла до B-лімфоцитарних рецепторів (у поєднанні з низькими дозами глюкокортикостероїдів), антитіла до трансформуючого фактора росту бета переважний надлишковий синтез міжклітинного матриксу, внаслідок чого зменшується шкірний синдром та покращується функція легень при дифузній формі системної склеродермії, гама- та альфа-інтерферони.

До комплексу лікування бажано включати і засоби народної медицини. Однак завжди необхідно пам'ятати про те, що лікування системної склеродермії народними засобами ніколи не повинно бути єдиним або застосовуватися як основне. Воно може бути лише другорядним доповненням (!) до основної терапії, призначеної фахівцями.

З цією метою можна використовувати рослинні олії, а також настої лікарських рослин (звіробій, календула) на рослинній олії, якими необхідно змащувати кілька разів на день уражені ділянки шкіри для їх пом'якшення, покращення харчування та зменшення ступеня вираженості запальних процесів. Корисно для суглобів, шкіри та судин приймати теплі ванни з настоями герані, ревеню хвилястого, соснових бруньок або голок, листя берези, соломи вівса.

Протизапальними та імунодепресивними властивостями володіють спиртові настойки або настої (для прийому внутрішньо) сапонарії лікарської, гречки сахалінської, чай кореня гарпагофітум, настої збору з трав хвоща польового, медуниці та споришу. Протизапальним і судинорозширювальним ефектами має настій з наступної суміші рослин: безсмертника, звіробою, буркуну лікарського, лугової герані, конюшини лугової, деревію, пташиного горця, листя м'яти, подорожника і материнки, ягід малини та брусниці, коріння кульбаби. Існують і багато інших поєднань лікарських рослин у вигляді зборів.

Система комплексної терапії та реабілітації також включає (за відсутності активності або незначної активності процесу): масаж та комплекс вправ при системній склеродермії, що покращують функцію дихання та серця, регуляцію тонусу судин, покращення рухливості суглобів тощо; курси фізіотерапії - іонофорез із протизапальними, судинними та ферментними препаратами (Лідаза), теплові процедури (парафін, озокерит), аплікації з Диметилсульфоксидом на найбільш уражені суглоби; санаторно-курортне лікування (грязелікування та бальнеотерапія).

Вагітність супроводжується значними гормональними змінами в організмі, що є досить високим ризиком для жінки у плані загострення перебігу захворювання, а також ризиком для плода та майбутньої дитини. Проте вона можлива. Системна склеродермія не є абсолютним протипоказанням для вагітності та пологів навіть природним шляхом. Особливо високий шанс виносити дитину на початкових стадіях захворювання з підгострою або хронічною течією за відсутності активності процесу та виражених патологічних змін з боку внутрішніх органів, особливо нирок та серця.

Однак планування вагітності повинно бути обов'язково узгоджене з фахівцем, що лікує, для вирішення питання про можливість скасування певних лікарських препаратів і корекції лікування в цілому із застосуванням гормональних, цитостатичних, судинних, антиагрегантних засобів, препаратів, що сприяють поліпшенню тканинного метаболізму і т. д. Крім того, період вагітності необхідно спостерігатися та обстежуватися не рідше 1 разу на триместр не тільки у акушера-гінеколога, а й у ревматолога.

З метою вирішення можливості продовження вагітності жінка повинна бути госпіталізована до стаціонару у І триместрі, а надалі – при підозрі на активізацію хвороби або на ускладнення перебігу вагітності.

Здійснення своєчасного адекватного лікування, правильне працевлаштування, дотримання хворим правил постійного диспансерного спостереження, усунення або зведення до мінімуму факторів, що провокують, впливу факторів ризику дозволяють уповільнити прогресування захворювання, значно знизити ступінь агресивності його перебігу, поліпшити прогноз виживання і підвищити якість життя.

Поразка шкіри - поширена клінічна ознака системних васкулітів з ураженням судин малого та середнього калібру. Характер дерматологічних проявів значною мірою залежить від розмірів судин, залучених до патологічного процесу, та імунологічної специфіки васкулітів. Гістологічне дослідження шкіри є важливим для підтвердження діагнозу вискуліту, що допомагає в ранній диференційованій діагностиці та своєчасному призначенні адекватної терапії. Важливим завданням лікаря є запідозрити, коли з дерматологічними проявами ховається важкий системний васкуліт із поліорганним ураженням. У цій статті наведено клінічні та гістологічні дані про ураження шкіри при різних системних васкулітах, а також існуючі алгоритми проведення диференційованої діагностики.

Системні васкуліти – гетерогенна група захворювань, основною морфологічною ознакою яких є запалення судинної стінки, а спектр клінічних проявів залежить від типу, розміру та локалізації уражених судин та тяжкості супутніх запальних порушень. Захворюваність на васкуліти з ураженнями шкіри коливається від 15,4 до 29,7 випадків на мільйон населення на рік. Найчастіше хворіють жінки, ніж чоловіки, дорослі, винятком є ​​геморагічний васкуліт, який трапляється майже виключно (90%) у дітей. Шкірні прояви можуть бути першими клінічними симптомами васкулітів, але зазвичай вони виникають на тлі інших системних ознак. Клінічно васкуліт із ураженням шкіри може бути представлений цілим арсеналом неспецифічних або малоспецифічних дерматологічних симптомів, які включають підшкірні вузли, пурпуру, яка пальпується, везикули, папулі, ліведо, виразки, дигітальні інфаркти та гангрену. Ураження шкіри у хворих на системні васкуліти не впливає на прогноз захворювання, проте може мати рецидивний перебіг і важко піддаватися лікуванню. Враховуючи широкий спектр проявів уражень шкіри при системних васкулітах та значну кількість захворювань, які можуть імітувати васкуліт, не дивно, що у клінічній практиці часто виникають труднощі з діагностикою та правильною класифікацією хворих із шкірним васкулітом. Сьогодні найбільш прийнятною є патогістологічна класифікація системних васкулітів Міжнародної погоджувальної конференції у Chapel Hill, 2012 (табл. 1).

Іншою часто використаною класифікацією васкулітів є класифікація Американської колегії ревматологів (ACR), яка базується переважно на клінічних даних. Однак обидві класифікації були розроблені для порівняння груп хворих на васкуліт, а не як діагностичні критерії для окремого хворого.

Тільки деякі васкуліти мають патогномонічні клінічні, інструментальні (ПЕТ-ангіографія) та лабораторні прояви, що ще раз підтверджує необхідність біопсії шкіри як найточнішого методу постановки діагнозу (рис. 1). З іншого боку, гістологічне підтвердження васкуліту не може стояти осторонь даних історії хвороби, клінічних та лабораторних обстежень та/або ангіографічних особливостей.

Малюнок 1. Гістологічна класифікація (вибір оптимального методу біопсії) васкулітів з ураженням шкіри Carlson J.A., 2010)

При хворобі Шенлейна-Геноха та шкірному лейкоцитокластичному васкуліті страждають поверхневі судини шкіри, тоді як вузликовий поліартеріїт та гігантоклітинний артеріїт вражають глибокі судини м'язового типу, які знаходяться у підшкірно-жировій клітковині. Більшість інших форм васкулітів, таких як кріоглобулінемічний та АНЦА-асоційовані васкуліти, можуть вражати як дрібні, так і великі судини. Діагностична цінність біопсії шкіри значною мірою залежить від глибини біопсії. Для точної діагностики всіх васкулітів, за винятком лейкоцитокластичного та хвороби Шенлейн-Геноха, необхідно проводити інцизійну (розрізання тканини) або ексцизійну (вирізання шматочка тканини) біопсію підшкірно-жирової клітковини.

Характерною ознакою ураження шкіри у хворих на васкуліт судин дрібного калібру є пурпура, яка пальпується. Даний елемент шкірного висипання є результатом екстравазації еритроцитів через судинну стінку дерму. Переважною локалізацією пурпури є симетричні ділянки нижніх кінцівок та спини (фото 1). При лейкоцитокластичний васкуліт на верхівці пурпури можуть утворюватися асептичні пустульозні елементи (фото 2), обумовлені великою кількістю зруйнованих лейкоцитів. Пурпура може протікати безсимптомно, іноді спричиняє свербіж або печіння, і залишає після себе гіперпігментацію.

Фото 1. Пурпура різної давності на гомілках при геморагічному васкуліті

Фото 2. Пурпура з пустульозними елементами на гомілки при лейкоцитокластичному васкуліті

Дані про асоціацію певних видів шкірного висипу з різними типами васкулітів наведено в таблиці 2.

У 2009 році японський дерматолог T. Kawakami створив діагностичний алгоритм шкірних васкулітів, що базується на імунологічних (АНЦА, кріоглобулін, IgA) та гістологічних даних (рис. 2).

Рисунок 2. Діагностичний алгоритм первинних шкірних васкулітів (T. Kawakami, 2010)

Недоліками даного алгоритму є те, що не враховується клінічна картина захворювання та відомих імунологічних особливостей (24% хворих на ГПА позитивні на МПО-АНЦА, 26% хворих на МПА та менше 5% хворих на ЄГПА позитивні на ПР-3-АНЦА), що ще раз доводить важливість комплексного підходу до діагностики системних васкулітів.

Вузликовий поліартеріїт (УП) – це системний некротизований васкуліт, який характеризується ураженням середніх та дрібних артерій з формуванням мікроаневризм, що призводить до розвитку тканинної ішемії та інфарктів.

Шкірні прояви за даними літератури спостерігаються у 26-60% хворих на вузликовий поліартеріїт. Поразка шкіри, як правило, супроводжується іншими системними проявами УП (лихоманка, схуднення, міалгія, артралгія, периферична нейропатія). За даними досліджень Agard C. та співавт, ураження шкіри (пурпура, підшкірні вузли) були першими симптомами у 11% хворих на вузликовий поліартеріїт. Системні прояви можуть з'являтися через 1-20 років після появи шкірного висипання. Найчастішими дерматологічними проявами вузликового поліартриту є інфаркти, виразки, сітчасте ліведо, підшкірні вузли та ішемічні зміни дистальних фаланг пальців (фото 3). Найбільш поширена локалізація шкірного висипання – нижні кінцівки (95%). Підшкірні вузли від яскраво-червоного до ціанотичного кольору мають розміри 0,5-2 см, як правило двосторонні, локалізуються на гомілках та стегнах, рідше – руках, тулубі, голові, шиї, сідницях. У зв'язку з ішемією вузлів з'являються виразки (фото 4). Сітчасте ліведо може виникати самостійно або одночасно з підшкірними вузликами. Найбільш поширена локалізація ліведо – нижні та верхні кінцівки, рідше – тулуб. Ліведо є макулярним кільцеподібним висипом ціанотичного забарвлення, що утворює сітку. Патогномонічним симптомом УП є поява так званого «зірчастого» або деревоподібного ліведо, яке відрізняється від сітчастого ліведо формою висипу (деревоподібне ліведо складається з розірваних чи нерегулярних кілець) (фото 5). Незважаючи на клінічні відмінності, у літературі термін «сітчасте ліведо» дуже часто вживають для позначення будь-якого ліведо. У деяких хворих на вузликовий поліартеріїт виникають атрофічній, зірчастої форми рубці (біла атрофія шкіри).

Фото 3. Гангрена дистальних фаланг пальців у хворого на вузликовий поліартеріїт.

Фото 4. Виразки гомілок у хворого на вузликовий поліартеріїт.

Фото 5. Деревоподібне ліведо у хворого на вузликовий поліартеріїт.

Іншими проявами вузликового поліартриту можуть бути кропив'янка, транзиторна еритема, поверхневий флебіт, синдром Рейно та піднігтьові крововиливи. Порожнисті зміни характерні для УП і зазвичай виникають внаслідок вторинного інфікування некротичних змін.

За даними одного ретроспективного дослідження, ураження шкіри спостерігали у половини (52%) хворих на вузликовий поліартеріїт (n=112). Типовими проявами були підшкірні вузлики та виразково-некротичні зміни (у 20,7% хворих), ліведо (у 15,5% хворих) та поліморфний висип (13,8%). Рідше траплялися інші елементи ураження шкіри (рис 3).

Малюнок 3. Структура шкірних проявів у хворих на вузликовий поліартеріїт у дебюті захворювання

Класичною гістологічною ознакою вузликового поліартеріїту є наявність некротизованого запалення судин середнього діаметра (фото 6). Існує чотири гістолігічні стадії у розвитку вузликового поліартеріїту: дегенеративна, стадія гострого запалення, розвитку грануляційної тканини та термінальна. Дегенеративна стадія включає коагуляційний некроз середньої оболонки судин, фібринозні ексудати навколо зовнішньої еластичної мембрани, нейтрофільну інфільтрацію та часткову диструкцію зовнішньої та внутрішньої еластичної мембрани. Стадія гострого запалення характеризується нейтрофільною, лімфоцитарною та еозинофільною інфільтрацією, повною диструкцією внутрішньої еластичної мембрани, фібринозними ексудатами всієї судинної стінки з повною диструкцією середньої оболонки, проліферацією фібробластів та набряковими змінами. нового тромбу. У стадії розвитку грануляційної тканини лімфоцити заміщають нейтрофіли, відокремлюючи грануляційну тканину, що охоплює середню та зовнішню оболонку судини та може проникати через дефекти у внутрішній еластичній мембрані у просвіт судин та сприяти потовщенню інтими. Термінальна стадія включає утворення у судинній стінці рубцевої тканини та периваскулярну проліферацію фібробластів.

Фото 6. Вузликовий поліартеріїт. Некротизивний васкуліт судин середнього калібру (за Carlson J.A., 2010)

При виразкових ураженнях гістологічне дослідження виявляє вискуління судин середнього діаметра підшкірно-жирової клітковини з нейтрофільною інфільтрацією, лейкоцитоклазією, набряком ендотелію та фіброзом з некрозом дерми та виразковим дефектом епідермісу. Підшкірні вузли гістологічно представлені нейтрофільними васкулітами судин м'язового типу з переважною локалізацією в областях біфуркації.

Мікроскопічний поліангіїт (МПА) – системний васкуліт з ураженням дрібних судин (артеріол, капілярів та венул) без формування позасудинних гранульом. Для мікроскопічного поліангіїту є характерним розвиток сегментарного некротизованого гломерулонефриту, кровохаркання та асоціація з АНЦА (26% хворих позитивні на антитіла до ПР-3 та 58% хворих – на антитіла до МПО). У більшості хворих на мікроскопічний поліангіїт розвитку пульмологічних та нефрологічних симптомів передують артралгії, міалгії та конституційні (лихоманка, зниження маси тіла).

Дерматологічні прояви виявляються у 15% хворих у дебюті МПА та до 65% хворих у розпалі захворювання. Найбільш характерною дерматологічною ознакою мікроскопічного поліангіїту є пурпура, яка пальпується і виявляється приблизно у 50% хворих, і локалізується на нижніх кінцівках. Інші дерматологічні прояви включають піднігтьові крововиливи, підшкірні вузлики, пальмарну еритему, ліведо, геморагічні булли, везикули, інфаркти, кільцеподібну еритему, виразки та телеангіектазії. За деякими даними, серед шкірних проявів мікроскопічного поліангіїту (n=14) найчастіше зустрічається пурпура, яка пальпується, виразково-некротичні зміни, ліведо.

Класичними гістологічними ознаками МПА за даними біопсії шкіри є нейтрофільний васкуліт дрібних судин дерми та підшкірно-жирової клітковини. Рідко трапляється залучення до патологічного процесу судин середнього діаметра. Інші гістологічні ознаки включають лімфоцитарну периваскулярну інфільтрацію верхніх шарів дерми, змішану лімфоцитарну та нейтрофільну периваскулярну інфільтрацію середніх та глибоких шарів дерми та змішану лімфоцитарну та гістіоцитарну інфільтрацію. Деревоподібне ліведо гістологічно представлено васкулітом судин глибоких шарів дерми та підшкірно-жирової клітковини. Поразка судин дрібного калібру є діагностичним критерієм МПА, який включає діагноз вузликового поліартеріїту. Гістологічною диференційованою ознакою між ДПА та МПА є відсутність формування при МПА гранульом.

Гранулематоз з поліангіїтом (ГПА) – системний васкуліт, який згідно з класифікацією Міжнародної погоджувальної конференції у Chapel Hill включає таку тріаду: гранулематозне запалення респіраторного тракту, некротизований васкуліт судин середнього та дрібного діаметру, некротизований гломерулонефрит. Однак тільки у 16% хворих з ДПА виявляють усі три класифікаційні критерії. Характерними лабораторними проявами ДПА є позитивність на антитіла до ПР-3 (66%) та антитіла до МПО (24%). Клінічній перебіг ДПА часто супроводжується конституційними проявами (лихоманка, втрата маси тіла), артралгіями, міалгіями та ураженням верхніх дихальних шляхів (риніт, синусит, виразки слизової носової порожнини та рота, перфорація носової перегородки, сідлоподібна деформація носа, грану. ).

Ураження шкіри у хворих на ГПА зустрічаються, за даними різних досліджень, з частотою від 14 до 77% і у 10% хворих є першими симптомами захворювання. Найбільш частим елементом шкірного висипання при ДПА є пурпура, що пальпується, з локалізацією на нижніх кінцівках.

Папуло-некротичні зміни зустрічаються у хворих з ГПА рідше, але є більш специфічним симптомом порівняно з пурпурою, яка пальпується. Шкірні позасудинні некротизовані гранульоми або папулонекротичні зміни можуть з'являтися в місцях типової локалізації ревматоїдних вузлів (фото 7). Враховуючи позитивність однієї третини хворих на ДПА за ревматоїдним фактором та присутність у дебюті суглобового синдрому, часто таким хворим встановлюють діагноз ревматоїдний артрит. У таких випадках важливе значення у проведенні диференційованого діагнозу має визначення антитіл до циклічного цитрулінового білка, які не виявляються у хворих на ГПА.

Фото 7. Папуло-некротичний висип на лікті у хворої на ГПА

До інших проявів уражень шкіри у хворих на ГПА є підшкірні вузлики, везикули, дигітальні інфаркти, піднігтьові крововиливи, виразки, що нагадують гангренозну піодермію, та поліморфний висип. На відміну від вузликового поліартеріїту, ДПА не характерна наявність ліведо. У хворих на ГПА, які перебували під наглядом (n=25), ураження шкіри зустрічалися у 52% випадків, у тому числі некротичні папули – у 28%, дигітальні інфаркти – у 16%, поліморфний висип – у 12%.

Існує чотири гістологічні зміни біопсії шкіри у хворих на ГПА:

Біопсія уражень шкіри у хворих на ГПА часто демонструє гранулематозні зміни і рідко виявляє ознаки васкуліту.

Еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом (ЕГПА) - системний васкуліт, який характеризується наявністю бронхіальної астми (як правило з пізнім дебютом), алергічних симптомів (алергічний риніт, поліпи носової порожнини), периферичної та тканинної еозинофілії та некротоїта і некрот. У 40% хворих на ЕГПА виявляються антитіла до МПО, у 5% хворих - АТ до ПР-3. Поразка шкіри, що супроводжується периферичною нейропатією – характерна ознака синдрому Чарга-Стросса. Інші клінічні ознаки включають легеневі інфільтрати, абдоменальний біль, кишкову непрохідність, артралгії, міалгії та конституційні симптоми. Ураження шкіри відзначається у 40-75% хворих на ЕГПА і в 6% хворих є першими симптомами захворювання. Як і для інших АНЦА-асоційованих васкулітів, для ЕГПА характерним ураженням шкіри є пурпура, яка пальпується, з типовою локалізацією на нижніх кінцівках, яка виявляється у половини хворих зі шкірними проявами. Підшкірні вузлики та папуло-некротичні зміни нижніх кінцівок, розгинальної ліктьової поверхні, пальців та волосистої частини голови виявляють у третини хворих. До інших дерматологічних проявів ЕГПА відносяться сітчасте ліведо, виразки, везикули, мультиформна еритема, дигітальний артеріїт, паннікуліт та набряк обличчя. Серед хворих на ЕГПА шкірні ураження виявлялися у 36% випадків, переважно виразково-некротичні зміни, дигітальні артеріїти, пурпура, яка пальпується, паннікуліт. Порівняно низька частота дерматологічних проявів може бути пов'язана з тим, що більшість хворих із цим васкулітом потрапляли в поле зору ревматолога, вже отримуючи лікування глюкокортикоїдами, призначене лікарем-пульманологом.

Біопсія шкіри показує три основні гістологічні особливості ЕГПА:

Фото 8. Еозинофільний гранулематоз із поліангіїтом. Васкуліт судин середнього діаметра з еозинофільними інфільтратами (за Carlson J.A., 2010)

Ураження шкіри у хворих на системні васкуліти відноситься до частих клінічних ознак цього захворювання. Спектр шкірних уражень є досить широким, при цьому деякі варіанти дерматологічних змін є специфічними для окремих форм системних васкулітів (наприклад, для вузликового поліартриту – деревоподібне ліведо, гангрена дистальних відділів пальців, для ГПА та ЕГПА – папуло-некротичні зміни). Для ранньої діагностики та призначення адекватної терапії системного васкуліту з дерматологічними проявами, крім клінічної симптоматики та імунологічних даних, важливе значення має проведення гістологічного дослідження шкіри та підшкірної клітковини.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Прогресуючий системний склероз (M34.0)

Ревматологія

Затверджено

протоколом засідання експертної комісії

з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК

Визначення: Системна склеродермія (ССД) – аутоімунне захворювання сполучної тканини, основні клінічні ознаки якого обумовлені поширеними порушеннями мікроциркуляції, фіброзом шкіри та внутрішніх органів.

Коди МКБ-10:
М 34.0 Прогресуючий системний склероз
М 34.1 Синдром CREST
М 34.2 Системний склероз, викликаний лікарськими засобами та хімічними сполуками
М 34.8 Інші форми системного склерозу
J 99.1 з ураженням легень
G 73.7 з міопатією
М 34.9 Системний склероз неуточнений
М 35.0 Сухий синдром (Шегрена)
М 35.1 Інші перехресні синдроми

Скорочення, що використовуються в протоколі:
АТ-антитіла
ГК-глюкокортикостероїди
ШКТ-шлунково-кишковий тракт
ІЗЛ-інтерстиціальне захворювання легень
КТ – комп'ютерна томографія
МКБ-міжнародна класифікація хвороб
НПЗП-нестероїдні протизапальні препарати
ОАК - загальний аналіз крові
ОАМ - загальний аналіз сечі
РНК-рибонуклеїнова кислота
ССД-системна склеродермія
CREST-calcinosis, Raynaud's syndrome, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia.
ШОЕ- швидкість осідання еритроцитів
ВКВ-системний червоний вовчак
УЗДГ- ультразвукова доплерографія
ФГДС-фіброгастродуоденоскопія
ЕМГ - електроміографія

Дата розробки протоколу: 2012 рік

Користувачі протоколу: ревматологи, терапевти, лікарі загальної практики.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів.

Клінічна класифікація (найпоширеніші підходи, наприклад: з етіології, по стадії тощо.).

Клінічні форми
- дифузна форма. Генералізоване ураження шкіри кінцівок, обличчя та тулуба протягом року; синдром Рейно з'являється одночасно чи після ураження шкіри. Раніше розвиток вісцеральної патології (інтерстиціального ураження легень, ураження ШКТ, міокарда, нирок). Значна редукція капілярів нігтьового ложа із формуванням васкулярних ділянок (за даними капіляроскопії нігтьового ложа). Виявлення АТ до топоізомерази-1 (Scl-70).
- Лімітована форма. Тривалий період ізольованого феномену Рейно. Поразка шкіри обмежена областю обличчя та кистей/стоп. Пізніше розвиток легеневої гіпертензії, ураження ШКТ, телангіектазії, кальциноз (CREST-синдром). Виявлення антицентромірних АТ. Розширення капілярів нігтьового ложа без виражених аваскулярних ділянок.
- склеродермія без склеродерми. Для склеродермії без склеродерми (sclerodermasinescleroderma) характерно: немає ущільнення шкіри, феномен Рейно, ознаки легеневого фіброзу, гострої склеродермічної нирки, ураження серця та ШКТ, виявлення антинуклеарних АТ (Scl-70, ACA, нуклеолярних).
- перехресні форми. Для перехресних форм (overlap-syndromes) характерне поєднання клінічних ознак ССД та одного або кількох системних захворювань сполучної тканини.
- ювенільна склеродермія. Початок хвороби віком до 16 років. Поразка шкіри нерідко на кшталт осередкової чи лінійної (геміформа) склеродермії. Схильність до утворення контрактур. Можливі аномалії розвитку кінцівок. Помірна вісцеральна патологія (виявляється головним чином при інструментальному дослідженні).
- Пресклеродермія. Виділяють також так звану пресклеродермію, до неї відносять хворих на ізольований феномен Рейно у поєднанні з капіляроскопічними змінами або імунологічними порушеннями, характерними для ССД.
Варіанти течії

Діагностичні критерії:
Для верифікації діагнозу ССД використовують критерії Американської ревматологічної асоціації.
А. «Великий» критерій. Проксимальна склеродермія: симетричне потовщення, ущільнення та індурація шкіри пальців та проксимально від п'ястково-фалангових та плюснефалангових суглобів. Зміни можуть зачіпати обличчя, шию, тулуб (грудна клітина та живіт).
Б. «Малі» критерії.
1. Склеродактилія: перераховані вище шкірні зміни, обмежені пальцями.
2. Дигітальні рубчики – ділянки заходження шкіри на кінчиках пальців
або втрата речовини подушок пальців.
3. Двосторонній базальний легеневий фіброз: двосторонні сітчасті або лінійно-нодулярні тіні, що найбільш виражені в базальних ділянках легень при стандартному рентгенологічному дослідженні; можуть бути прояви на кшталт «стільникового легені». Ці зміни не повинні бути пов'язані з первинним ураженням легенів.
Критерії дозволяють виключити хворих з локальними формами склеродермії, еозинофільним фасціїтом та різними типами псевдосклеродерми. У хворого має бути або головний критерій, або, принаймні, 2 малих критерії. Чутливість – 97%, специфічність – 98%. Ці критерії придатні виявлення характерної і досить вираженої ССД, але з охоплюють всі клінічні форми захворювання, зокрема ранню лімітовану, перехресну і вісцеральну ССД.

Скарги: слабкість, стомлюваність, втрата ваги, субфебрильна лихоманка та ін.

Фізичне обстеження:
Конституційні симптоми - слабкість, стомлюваність, втрата ваги, субфебрильна лихоманка та ін спостерігаються в дебюті хвороби (в основному у хворих дифузною формою) і представляють діагностичні труднощі до появи характерних шкірних і вісцеральних ознак ССД.
Поразка судин:
- Феномен Рейно – симетричний пароксизмальний спазм дигітальних артерій, шкірних артеріол та артеріовенозних шунтів, індукований холодом або емоційним стресом, характеризується послідовною зміною забарвлення шкіри пальців (побілення, ціаноз, почервоніння). Вазоспазм часто супроводжується онімінням пальців та болем. У багатьох хворих на ССД атаки Рейно мають пролонгований характер внаслідок структурних змін судин та перманентно зниженого кровотоку.
- Телангіектазії – розширені капіляри та венули з характерною локалізацією на пальцях кистей, долонях та обличчі, у тому числі на губах, є пізньою ознакою хвороби.
- ураження шкіри:
Ущільнення шкіри (склеродерма) завжди починається з пальців кистей (склеродактилія). Виразність ущільнення шкіри оцінюється пальпаторно за 4-бальною системою: 0 - ущільнення немає; 1 - незначне ущільнення; 2 - помірне ущільнення; 3 - виражене ущільнення (неможливо зібрати складку). Для об'єктивізації ураження шкіри визначається шкірний рахунок, який представляє суму бальної оцінки виразності ущільнення шкіри в 17 анатомічних областях: на обличчі, грудях, животі та на симетричних відділах кінцівок - пальцях, кистях, передпліччя, плечах, стегнах, гомілках і стопах. При ССД відзначається стадійність ураження шкіри: набряк, індурація, атрофія.
Виразність ущільнення шкіри відрізняється між окремими хворими і досягає максимуму у перші 3-4 роки хвороби. Шкірний рахунок корелює з вісцеральною патологією і одна із предикторов несприятливого результату ССД.
· Симптом «Кісета» - зменшення ротової апертури, витончення червоної облямівки губ, навколо яких формуються радіальні складки.
· Дигітальні виразки - характерна ознака ССД (включений у класифікаційні критерії), що розвивається на дистальних фалангах пальців кистей; можуть бути різко болючими, відрізняються торпідністю до лікування та рецидивуючим перебігом.
· Виразкові ураження шкіри спостерігаються і на ділянках, що піддаються механічним впливам, - над ліктьовими та колінними суглобами, в області кісточок та п'ят.
· Суха гангрена – некроз шкіри та підшкірних м'яких тканин починається з дистальних фаланг пальців і може поширюватися на середні фаланги з подальшою демаркацією та самоампутацією.
· Гіперпігментація - обмежена або дифузна, з ділянками гіпо-або депігментації («сіль з перцем»).
- Дигітальні рубчики - точкові ділянки атрофії шкіри дистальних фаланг пальців кистей («щур'яний укус»).
- Внаслідок атрофії волосяних фолікулів, потових та сальних залоз, шкіра в місцях ущільнення стає сухою та шорсткою, зникає волосяний покрив.
- Кальцинати - невеликих розмірів підшкірних відкладень солей кальцію, які зазвичай з'являються на пальцях кистей і на ділянках, що часто зазнають травм. Кальцинати можуть розкриватися із виділенням сирної маси.
- Поразка слизових оболонок, характерною ознакою ССД є потовщення та укорочення вуздечки язика.
Ураження суглобів та кісток
- Поліартралгії та ранкова скутість є частим проявом ССД, особливо на ранніх стадіях хвороби.
- Артрити нехарактерні для ССД, водночас у 20% хворих виявляється ерозивна артропатія.
- акроостеоліз - резорбція кінцевих відділів дистальних фаланг кистей внаслідок тривалої ішемії, проявляється укороченням та деформацією пальців. - У деяких випадках спостерігається розсмоктування дистального відділу променевих кісток та відростків нижньої щелепи.
- Симптом тертя сухожиль - крепітація, що визначається пальпаторно у хворих на дифузну форму ССД при активних згинальних і розгинальних рухах пальців і кистей; є предиктором подальшого дифузного ураження шкіри.
- Згинальні контрактури, переважно суглобів кистей, є наслідком локального ущільнення шкіри із залученням сухожиль та їх оболонок. - Зустрічаються частіше у хворих з дифузною формою ССД, при якій можуть виявлятися контрактури та великі суглоби кінцівок. Посилення контрактур асоціюється з активністю та прогресуючим перебігом захворювання.
Поразка м'язів:
- Залучення м'язів проявляється двома різними формами міопатії:
Незапальна, не прогресуюча фіброзна міопатія є більш частою формою ураження м'язів при ССД, характеризується незначною слабкістю проксимальних груп м'язів і мінімальним підвищенням рівня КФК.
Запальна міопатія - проявляється міалгіями, проксимальною м'язовою слабкістю, значним (у 2 та більше рази) підвищенням КФК, запальними змінами ЕМГ та біоптатів.
- При дифузній формі ССД може розвиватися атрофія м'язів, пов'язана з порушенням рухливості та контрактурами.
Поразка шлунково-кишкового тракту:
- гіпотонія стравоходу - найбільш часта форма ураження стравоходу та ШКТ в цілому; проявляється дисфагією, почуттям грудки за грудиною після їжі, стійкою печією, що посилюється в горизонтальному положенні.
- Стріктура - звуження просвіту нижньої третини стравоходу, внаслідок чого стає неможливим прийом твердої їжі. Формування стриктур призводить до значного зменшення виразності печії.
- Ерозії та виразки стравоходу з'являються внаслідок гастроезофагеального рефлюксу, супроводжуються вираженою печією та болем за грудиною.
- Гіпотонія шлунка - біль в епігастрії і почуття насичення, що швидко настає внаслідок порушення евакуації вмісту шлунка.
- Шлункова кровотеча - рідкісне, але серйозне ускладнення, може з'явитися при множинних телангіектазії слизової оболонки шлунка.
- Синдром мальабсорбції – проявляється метеоризмом, стеатореєю, чергуванням запорів та діареї, втратою ваги.
- Інтестинальнапсевдообструкція - рідкісне ускладнення, що проявляється симптоматикою паралітичногоілеуса.
- ураження товстої кишки призводить до запорів (менше 2 спонтанних дефекацій на тиждень) та нетримання калу; зустрічається з такою самою частотою, як і гіпотонія стравоходу.
Ураження легень:
Залучення легень спостерігається у 70% хворих на ССД і за частотою поступається тільки ураженню стравоходу. Основними клініко-морфологічними видами ураження легень при ССД є інтерстиціальне захворювання легень (фіброз легень) та легенева гіпертензія.
- Інтерстиціальне захворювання легень (ІЗЛ) розвивається переважно у перші 5 років хвороби та більш виражене при дифузній формі ССД. Клінічні прояви ІЗЛ неспецифічні та включають задишку, сухий кашель та слабкість. Характерною аускультативною ознакою ІЗЛ є двостороння базальна крепітація, яку часто описують як «тріск целофану». Факторами ризику ІЗЛ є: дифузна форма ССД, зниження форсованої життєвої ємності легень у дебюті хвороби та наявність Scl-70 AT. На прогресування легеневого фіброзу вказують зменшення форсованої життєвої ємності легень та дифузійної здатності СО протягом попередніх 6-12 міс; поширення змін типу матового скла та картина «стільникового» легені при КТВР; збільшення числа нейтрофілів та/або еозинофілів у лаважній рідині. Клінічним еквівалентом прогресуючого ІЗЛ є посилення задишки.
Легенева гіпертензія визначається як підвищення тиску в легеневій артерії вище 25 мм Hg у спокої або 30 мм Hg при фізичних навантаженнях. Легенева гіпертензія може бути первинною (ізольованою) – внаслідок ураження судин або вторинної – внаслідок ураження інтерстиціальної тканини легень, розвивається в середньому у 10% хворих, переважно на пізніх стадіях хвороби та при лімітованій формі ССД. Основною клінічною ознакою легеневої гіпертензії, як і при ІЗЛ, є задишка, яка має тенденцію до швидкого прогресування протягом декількох місяців. Аускультативною ознакою легеневої гіпертензії є акцент і роздвоєння другого тону на легеневій артерії та тристулковому клапані, особливо явне на висоті вдиху. Предиктором легеневої гіпертензії є ізольоване зменшення дифузійної здатності СО (