Оваріальний резерв яєчників

Оваріальний резерв яєчників

Під оваріальним резервом яєчників розуміють функціональний резерв, який визначає здатність яєчників до розвитку здорового фолікула з повноцінною яйцеклітиною.

Оваріальний резерв відображає кількість фолікулів, що знаходяться в яєчниках. (Примордіальний пул і фолікули, що ростуть) і залежить від багатьох факторів, що впливають як на кількісні параметри фолікулярного апарату, так і на регуляцію фолікулогенезу.

Таким чином, аваріальний резерв є найважливішою складовою репродуктивного потенціалу жінки.

Оцінка оваріального резерву

1. концентрація ФСГ (фолікулостимулюючого гормону) у крові (здається на 2-3 день менструального циклу);
2. АМГ (анітмюллерів гормон) у крові (здається на будь-який день менструального циклу);
3. число фолікулів (від 2 до 10 мм у діаметрі) та загальний обсяг яєчників – під час процедури УЗД;
4. інгібін В у крові (здається на 2-3 день менструального циклу).

Виділяють наступні клінічні значущі межі концентрації ФСГ, що визначають характер відповіді на ФСГ препарати, що містять:

• 3-8 МО/л – норма: передбачається хороша у відповідь стимуляцію;
• 8-10 МО/л – відповідь може коливатися від нормальної до помірно зниженої;
• 10-12 МО/л – низький оваріальний резерв, знижена відповідь на стимуляцію;
• 12-17 МО/л – погана відповідь на стимуляцію та низька частота настання вагітності;
• Більше 17 МО/л – дуже погана відповідь на стимуляцію.

Також практично значущим маркером фолікулярного резерву є визначення за допомогою УЗД на 2-3 день менструального циклу число фолікулів до 10 мм в діаметрі:

Від 5-7 фолікулів – можлива «бідна відповідь», потрібна вища стартова та курсова доза ФСГ;

8-12 фолікулів - помірна відповідь, помірні стартові та курсові дози ФСГ для стимуляції;

13-20 фолікулів - гарна відповідь на невеликі стартові та курсові дози ФСГ, помірний ризик СГЯ;

Більше 20 фолікулів – надмірна відповідь, високий ризик СГЯ (синдром гіперстимуляції яєчників).

Інгібін В– гормон, у жінок синтезується в гранульозних клітинах, що ростуть антральних фолікулів, у чоловіків – у насіннєвих канальцях яєчка (клітинах Сертолі). Інгібін В пригнічує секрецію ФСГ. У репродуктивному періоді під час фолікулярної фази циклу рівні інгібіну В та ФСГ обернено пропорційні.

Таким чином, рівень інгібіну відображає стан оваріального резерву, що дозволяє використовувати показник для прогнозування характеру реакції у відповідь (адекватна або ослаблена) яєчників на гонадотропіни.

Антимюллерів гормон (АМГ) є представником трансформуючих факторів росту і у ссавців відіграє важливу роль в ембріогенезі особи чоловічої статі. Він продукується клітинами Сертолі та викликає регрес органів мюллерової протоки (маткових труб, матки та верхньої частини піхви). У жінок АМГ виробляється у преантральних та малих антральних фолікулах (менше 4 мм), у фолікулах більшого розміру продукція гормону різко знижується і майже не визначається при досягненні фолікулом розміру 8 мм та більше. Якщо інгібін В та естрадіол є ФСГ-залежними за принципом негативного зворотного зв'язку, то продукція АМГ залежить від рівня ФСГ і змінюється протягом менструального циклу.

Норма АМГ – від 1,0 до 2,5 нг/мл.

Слабка («бідна») відповідь на стимуляцію

Проблема слабкої відповіді («бідної відповіді») яєчників на стимуляцію гонадотропінами у програмах ЕКЗ у жінок репродуктивного віку хвилює фахівців упродовж тривалого часу. Актуальність цієї проблеми зумовлена, перш за все, збільшенням числа жінок старшого репродуктивного віку (після 35-38 років), які звертаються до центрів ЕКЗ з метою лікування безпліддя. Частка таких пацієнток становить 40%.

«Бідна (низька, погана) відповідь» – це недостатня реакція яєчників на введення навіть більших доз (понад 300МЕ/добу) гонадотропінів, коли в схемах стимуляції застосовуваних циклів програми ЕКЗ не вдається забезпечити зростання та дозрівання більше 3 фолікулів.

Яєчники є не лише органом, у якому утворюються статеві гормони, а й «банком» пулу (запасу) фолікулів. Провідною прогностичною ознакою при оцінці їх функціонального стану та критерієм успішного лікування безплідності є здатність яєчників відповідати на стимуляцію гонадотропінами (ГТ) дозріванням адекватної кількості фолікулів. Ця відповідь з боку яєчника відображає так званий «оваріальний резерв», який переважно залежить від вихідної величини пулу примордіальних фолікулів.

Пул ооцитів у процесі життя жінки не поповнюється і є індивідуальною величиною, що досягає піку до 3-4 місяця гестації (близько 7 мільйонів). Потім відбувається скорочення кількості фолікулів внаслідок процесів апоптозу (загибелі) від 1 мільйона при народженні дівчинки до 250 000-300 000 у період менархе (до початку першої менструації).

Процес виснаження фолікулярного апарату відбувається постійно, посилюючись до кінця репродуктивного періоду – після 37 років (тобто за 10 і більше років до настання менопаузи). До цього моменту в яєчниках залишається приблизно 25 000 фолікулів, а до перименопаузи - всього близько 1 000. Лише 300-400 фолікулів овулюють від менархе до настання менопаузи, інші піддаються атрезії (зникненню).

Гормонально-незалежний етап розвитку фолікула триває від 180 до 300 діб. Розвиток фолікулів на цьому етапі забезпечується внутрішньояєчниковими факторами; кількість «прокинулися» фолікулів, а також частка фолікулів, що піддаються атрезії, не залежать від індукторів овуляції та рівня гонадотропінів у крові.

Ооцити з початку зростання пулу 30-300 фолікулів приречені або на атрезію, або на овуляцію. Механізми атрезії та апоптозу забезпечують виживання найперспективніших фолікулів та, можливо, селекцію генетично здорових ооцитів.

Після досягнення частиною фолікулів певних розмірів починається гормонально-залежна фаза. Відбувається селекція та зростання домінантного фолікула, що залежить від концентрації гонадотропінів (ФСГ та ЛГ) та багатьох внутрішньояєчникових регулюючих субстанцій.

Таким чином, витрата запасу фолікулів та ооцитів відбувається за законами внутрішньояєчникової регуляції та не залежить від застосування індукторів овуляції.

Індуктори овуляції впливають на вже зрілі фолікули, що дійшли до стадії селективних, не торкаючись примордіальних. Індуктори овуляції не сприяють виснаженню фолікулярного резерву, зниженню фертильності, наближенню віку менопаузи.

Не підлягає сумніву, що у програмі ЕКО лише велика кількість одержуваних фолікулів (8-12) і, як наслідок, ооцитів (6-10) та ембріонів (5-8) дозволяє відібрати для перенесення найкращі за якістю ембріони, що відповідають класу А (або хоча б класу). У пацієнток з «бідною відповіддю», за загальної кількості ембріонів, що отримуються, це завдання стає фактично нерозв'язним.

На практиці це призводить до того, що доводиться використовувати для перенесення ембріони, не обрані як кращі, а «ті, що є» або взагалі перервати лікувальний цикл за наявності в них очевидних дефектів раннього ембріогенезу.

При слабкому («бідному») відповіді відбір ооцитів і ембріонів грунтується не так на показнику їх якості, лише на характеристиці життєздатності, що знижує ефективність лікування.

Старіння як причина зниження репродуктивного потенціалу та як фактор ризику «бідної відповіді» у програмі ЕКО

У біологічному відношенні старіння універсальне та неминуче. Швидкість процесів старіння репродуктивної системи визначається взаємодією між генетичними факторами та різноманітними впливами навколишнього середовища.

Остаточному згасання репродуктивної функції, тобто. менопаузі передує пізній репродуктивний період, в якому відзначається прогресуюче зниження функції яєчників. Його характерними особливостями є збільшення частоти ановуляторних циклів, зміна тривалості менструального циклу та кількості крові, що втрачається під час менструації.

Гормональна функція яєчників припиняється у віці менопаузи приблизно в 50 років, а здатність до зачаття зникає у жінок набагато раніше - в середньому після 40 років.

Причини «бідної відповіді» не пов'язані з віком

У молодих жінок функція яєчників може бути втрачена внаслідок передчасного виснаження (недостатності) яєчників, їх оперативного видалення або великої двосторонньої резекції, що призвела до розвитку посткастраційного синдрому.

Основні причини розвитку передчасної недостатності яєчників без хірургічного втручання:

• Наявність вродженої дисгенезії гонад, яка зазвичай пов'язана із синдромом Шерешевського-Тернера;
• Автоімунна агресія проти антигенів яєчника;
• Ферментативні дефекти;
• генетичні дефекти;
• Хіміопроменева та інша гонадотоксична терапія.

Розвиток останніми роками технологій кріоконсервації ооцитів дозволяє забезпечувати збереження генетичного матеріалу для подальшого дітонародження.

Оваріальний резерв яєчників (фолікулярний запас) – це кількість яйцеклітин, потенційно готових до запліднення на даний час. При народженні дитина жіночої статі отримує близько 1 млн. фолікулів, кількість яких стрімко скорочується з віком і приблизно до 38 років стає досить невеликою. Оцінка аваріального резерву дозволяє визначити фертильність жінки.

До 45 років лише 3% яйцеклітин від їх загального числа можуть бути запліднені. З віком знижується як кількість репродуктивного матеріалу, а й якість. Крім того, оваріальний резерв зменшується під впливом різних інфекційних захворювань, метаболічних порушень, опромінення організму, хірургічних втручань у гінекології та інших факторів.

Показання до оцінки фолікулярного запасу:

• безпліддя неясного походження;
• проходження молодою пацієнткою хіміотерапії у минулому;
• менорагія в пременопаузі;
• плановане застосування сучасних технологій, метою яких є зачаття, особливо у жінок пізнього дітородного віку.

Визначення оваріального резерву яєчників за допомогою УЗД

Для оцінки аваріального запасу проводяться різні дослідження, одним із яких є УЗД, що дозволяє виявити чисельність антральних фолікулів. Для виконання діагностики оптимальним вважається період із 3 по 5 дні менструального циклу (ДЦ).

За результатами УЗД судять про фертильність пацієнтки:

1. Якщо у жінки було виявлено від 16 до 27 антральних фолікулів, це вказує на її високу здатність до зачаття.
2. Тоді, коли кількість репродуктивного матеріалу становить 15 і менше, може бути проведена, проте реакція на неї буде трохи знижена.
3. До 9 антральних фолікулів у придатках свідчать, що ЕКО, швидше за все, виявиться невдалим, тому що для проведення процедури потрібно відібрати 10-20 яйцеклітин.
4. Менше 4-6 фолікулів говорять про дефіцит репродуктивного матеріалу.

Пацієнтці, у якої було виявлено більше 25 антральних фолікулів, при стимуляції овуляції рекомендується зниження дозування препаратів, щоб уникнути розвитку.

Гормональні дослідження для оцінки оваріального резерву

Щоб виявити ступінь фертильності жінки, проводять такі дослідження:

1. Визначення кількості ФСГ на 2-3 ДЦ. За результатами аналізу судять про ймовірну ефективність стимуляції овуляції. Дані надані у таблиці.

1. Виявлення концентрації антимюллерового гормону (АМГ). Аналіз вивчення кількості АМГ входить у обов'язковий список обстежень перед проведенням ЕКО і є інформативним способом оцінки аваріального резерву. За результатами дослідження фахівець вирішує питання щодо вибору програми екстракорпорального запліднення та необхідності застосування донорської яйцеклітини, а також прогнозує чисельність ооцитів у пацієнтки, які можуть бути відібрані під час ведення протоколу стимуляції.

У нормі рівень АМГ становить від 12 до 5 нг/мл. "Підходящі значення гормону для ЕКЗ" - поняття відносне, тому що при процедурі можуть бути взяті заморожені яйцеклітини пацієнтки або донорський репродуктивний матеріал. Якщо кількість АМГ становить менше 0,8 нг/мл, то шанси, що екстракорпоральне запліднення завершиться зачаттям, вкрай низькі.

1. Визначення вмісту інгібіну на 3 день циклу дозволяє передбачити реакцію на стимуляцію овуляції маленькими дозами гормональних препаратів. Рівень цієї речовини менше 45 пг/мл вказує на те, що відповідь яєчників на гормональний вплив буде неповноцінною, а вагітність навряд чи настане.
2. Виявлення базальної концентрації естрадіолу. Вміст цього гормону понад 250 пг/мл (при допустимому рівні ФСГ) свідчить про фолікулярний запас. Якщо у пацієнтки від 38 до 42 років на 3 день циклу визначається менше 80 мг/мл естрадіолу в крові, а концентрація ФСГ при цьому знаходиться в межах норми, то ймовірність того, що в результаті терапії, що проводиться, зачаття не відбудеться, досить висока.

Проби для оцінки репродуктивної функції

Для дослідження оваріального резерву яєчників проводяться:

Особливості резерву яєчників після 40 років

Штучні інсемінації у жінок віком від 37-38 років, як правило, неефективні. Пацієнткам цієї категорії краще робити процедуру ЕКЗ, оскільки вона дає високі шанси на настання вагітності. Якщо вік жінки становить понад 40 років, перед тим, як приступити до екстракорпорального запліднення, їй проводиться оцінка фолікулярного запасу.

Вагітність шляхом ЕКЗ із застосуванням яйцеклітини пацієнтки такого віку може спонтанно перерватися. Ймовірно розвиток аномалій у плода. Щоб запобігти неприємним наслідкам, у 40-річної жінки (або старшого віку) рекомендується використовувати яйцеклітину, отриману від донора не доросліше 35 років.

На сьогоднішній день існує кілька методів оцінки оваріального резерву, за підсумками яких можна зробити висновок про ефективність стимуляції овуляції та шанси настання вагітності при проведенні ЕКЗ. Якщо під час екстракорпорального запліднення необхідну кількість генетичного матеріалу не можна отримати, то рекомендується використання донорської яйцеклітини.

(за матеріалами практичних посібників Американського товариства Репродуктивної медицини (ASRM, 2012), Європейського товариства репродуктологів та ембріологів (ESHRE, 2012) та власними науково-клінічними даними (2010-2012) та відеоматеріалами)

Чи здатна я зачати здорову дитину? Які мої шанси? Останнім часом вік жінки, яка планує вагітність, зростає, і з приводу безпліддя звертаються жінки старше 35 років. Дуже важливим питанням під час роботи з приводу безпліддя з подружньою парою середнього та пізнього репродуктивного віку є оцінка ресурсу яєчників щодо продукції яйцеклітин.

По суті, аваріальний резерв - це показник, який характеризує як наявність яйцеклітин у яєчнику, так і побічно їх повноцінність.

Зниження оваріального резерву (СОР) може бути зумовлене як зменшенням кількості ооцитів, так і їх якості.

Точна оцінка аваріального резерву вже давно була ключовим завданням у галузі репродуктивної медицини.

Достовірно відомо, що під час внутрішньоутробного розвитку відбувається закладання кількох мільйонів початкових (примордіальних) фолікулів. До початку репродуктивного періоду в дівчаток їх яєчники перебувають у «сплячому» стані. У 10-13 років вони прокидаються, починаючи виробляти гормони, формуючи менструальний цикл. Щомісяця то в одному, то в іншому яєчнику починають рости фолікули, але, як правило, лише один стає домінантним. Саме в ньому дозріває яйцеклітина та відбувається овуляція.

У середньому під час репродуктивного періоду в жінки відбувається 400-450 овуляцій, інші фолікули розсмоктуються, не встигнувши вирости.

У програмах ЕКЗ, під дію сильних гормональних препаратів, досягають суперовуляції, коли в яєчниках дозрівають до 20 фолікулів одномоментно.

Існує теорія, що у ссавців у яєчниках є стовбурові клітини, які здатні до неогенезу та формування нових примордіальних фолікулів протягом усього життя. Але ця теорія поки не знайшла достовірного підтвердження.

У світовому науковому суспільстві термін «зниження оваріального резерву» означає зменшення кількості та якості яйцеклітин у жінок з регулярними менструальним циклом, порівняно з їхньою віковою групою, а також зниження відповіді яєчників при стимуляції овуляції. Не варто плутати зниження оваріального резерву з менопаузою, фізіологічним «вимкненням» яєчників або передчасним виснаженням яєчників, коли повністю припиняється менструальна функція.

В даний час вчені не можуть зрозуміти, чи пов'язане зниження оваріального резерву з більш швидкою атрезією фолікулів при їх нормальній кількості або спочатку малому їх формуванням у внутрішньоутробному розвитку.

Причини зниження оваріального резерву

Причинами зниженого оваріального резерву може бути як фізіологічні зміни, і патологічні стану.

До фізіологічнимпричинам насамперед відносять вік жінки. Доведено, що з віком число як фолікулів, що розсмоктуються, так і фолікулів невеликого розміру, збільшується, а значить швидше зменшується запас примордіальних фолікулів, що, звичайно ж, зменшує можливість отримати достатню кількість повноцінних яйцеклітин при ЕКЗ.

Особливу роль у зниженні оваріального резерву грають генетичні та аутомунні фактори. Це ті випадки, коли незважаючи на молодий вік, яєчники не здатні продукувати нормальні яйцеклітини. У ряді досліджень показано роль мутацій у певних генах, а також наявність антиоваріальних антитіл у поганій відповіді яєчників на стимуляцію. Виходить, що організм бореться зі своїми яєчниками, виробляючи захисні речовини, «вбиваючи» життєздатні яйцеклітини. Причини подібних генетичних порушень поки що не відомі.

До патологічних причин зниження оваріального резерву належать:

• кісти яєчників та оперативні втручання на яєчниках
• емболізація маткових судин і, як наслідок, порушення харчування яєчників
• інтоксикації різної етіології

Цікаво, що багато хімічних речовин, що використовуються в промисловості та сільському господарстві, негативно позначаються на роботі яєчників. Подібно до естрогенів організму жінки вони зв'язуються з їх рецепторами, блокуючи і порушуючи гормональну активність яєчників. Не останню роль у роботі яєчників та зниженні оваріального резерву грає куріння. За останніми дослідженнями, у жінок, які палять, відповідь на стимуляцію яєчників у кілька разів нижча, ніж у некурців.

Діагностика стану оваріального резерву

Дослідження оваріального резерву проводять за кількома критеріями:

• біохімічним
• ультразвуковим.

До біохімічних маркерів відносять рівень ФСГ, антимюллерового гормону (АМГ), естрадіолу. До ультразвукових – кількість антральних фолікулів.

Найбільше значення останні роки грає рівень антимюллерового гормону (АМГ).

Унікальність цього гормону у тому, що він виробляється гранульозою преантральних фолікулів, тобто у яєчниках. Його рівень починає зростати разом із зростанням фолікула і знижується, коли фолікул стає більше 8 мм і перетворюється на домінантний.

В останні роки проводилися міжнародні дослідження щодо прогнозування настання менопаузи, залежно від рівня АМГ у різних вікових групах. В результаті цих досліджень було виявлено, що при рівні АМГ менше 0,2 у віці 40-45 років настає менопауза через 6,0 років; у віці 35-39 – через 10 років. При АМГ понад 1,5 у віці 40-45 років – через 13 років, у віці 35-39 років – через 6,2 роки.

Найбільше застосування АМГ отримав у програмах екстракорпорального запліднення.

За даними літератури, низький рівень АМГ поєднується (але не завжди визначає) з «бідною» відповіддю яєчників на стимулюцію овуляції, що проводиться, низькою якістю яйцеклітин і зниженою кількістю успішних вагітностей в результаті проведення ЕКЗ.

Досить часто жінкам із низьким АМГ відмовляють у стимуляції, пропонуючи донорські програми. Це з тим фактом, що з рівні АМГ від 0,2 до 0,7 нг/мл отримують у середньому до 3 фолікулів і отримують яйцеклітини лише у 2-4 % випадків (специфічність дослідження 78-92% і чутливість 40-97% ).

Проте дослідження зарубіжних фахівців доводять, що не слід так категорично підходити до цього питання. За даними цього дослідження, у жінок з АМГ від 0,16 до 0,5 нг/мл, середній вік яких становив 39,3 роки, у процесі стимуляції отримували до 6 яйцеклітин і майже в 26% випадків настала вагітність. Але, що дивно, у жінок з АМГ менше 0,16 нг/мл, середній вік яких становив 40,2 року, отримували до 4 яйцеклітин і вагітність настала у 19% випадків.

Тому, незважаючи на більше значення АМГ при безплідді в програмах ЕКЗ, не варто оцінювати ситуацію лише на основі його показників.

Як і раніше важливу роль як маркерів оваріального резерву відіграють ФСГ та естрадіол. За даними ВООЗ, можливо прогнозувати слабку відповідь яєчників на стимуляцію (не більше 2-3 фолікулів) при значеннях ФСГ більше 10 МО/л (специфічність від 80 до 100%), тоді як чутливість може варіювати від 10 до 80%.

Наявність нормального показника базального ФСГ при рівні естрадіолу не більше 60-80 пг/мл також асоціюють зі зниженням оваріального резерву та низькою частотою настання вагітності.

1. Вимірювання загальної кількості антральних фолікулів з УЗД є ще одним методом уточнення стану оваріального резерву.

Це дослідження проводиться у ранню фолікулярну стадію, у своїй підраховується кількість фолікулів у вигляді від 2-10 мм обох ячниках. Цей метод має хорошу специфічність від 70-100%, але низьку чутливість: 9-70% навіть за низьких показників (не більше 3-4 фолікулів в обох яєчниках).

Враховуючи дані про стан оваріального резерву у програмах допоміжних репродуктивних технологій, при безплідді проводиться індивідуальний добір протоколу в кожному випадку.

Дискусійні питання тактики ведення пацієнток з безпліддям та кістами яєчників

Досі точаться дискусії з приводу проведення програми ЕКЗ за наявності кіст яєчників. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства репродуктологів та ембріологів можливе проведення програм допоміжних репродуктивних технологій за наявності ендометріоїдних кіст яєчників не більше 2-3см. В даному випадку йдеться тільки про цей тип кіст (ендометріоми), оскільки підозра при УЗД на кістому, особливо неоднорідної структури, обов'язковим є проведення гістологічного дослідження.

З одного боку кіста сама по собі зменшує аваріальний резерв, поступово «поглинаючи» здорову тканину яєчника. До того ж жоден лікар не дасть 100% відповіді про природу кісти (не дасть гарантії, що кіста не є злоякісною), поки її не видалять і не проведуть гістологічне дослідження, а також не передбачить, як вона поведеться під час прийому великих доз гормональних препаратів під час стимуляції

З іншого боку оперативне втручання саме собою так само травмує яєчник. За даними іноземних досліджень, АМГ - один з основних маркерів аваріального резерву - значно знижується після операції, іноді в 2 рази. Через рік після операції у цих жінок відзначалося невелике зростання АМГ, що свідчило про відновлення оперованого яєчника.

Але, на жаль, деякі жінки не мають часу чекати, поки яєчники «реанімуються» після операції. Через вік або перенесені раніше оперативні втручання на яєчниках у такої групи хворих оваріальний резерв знижений. Такі ситуації дуже складні репродуктологів, т.к. їм необхідно врахувати безліч факторів: вік жінки, розміри кісти, одно- або двостороннє їх розташування та оцінити наскільки ризик видалення кісти та пошкодження яєчника вищий за ризик невдачі ЕКЗ або злоякісного переродження освіти після стимуляції.

Поява нових технологій та енергій, що використовуються під час операцій, значно допомагає вирішити це завдання. Зокрема, останніми роками нами та закордонними колегами доведено щадний вплив. аргоноплазмової коагуляціїна тканину яєчника при видаленні кіст яєчника, позитивний вплив на стан оваріального резерву, а також покращення віддалених результатів (відновлення овуляції та настання вагітності як природної, так і в програмах ЕКЗ).

Основними перевагами арогоноплазмової коагуляції є:

• безконтактна коагуляція;
• об'єктивно контрольована глибина коагуляції тканин трохи більше 3 мм;
• аплікація у тривимірному просторі без переорієнтації інструменту;
• можливість використання на паренхіматозних органах;
• відсутність задимленості та запахів;
• висока ефективність гемостазу;
• бактерицидну дію;
• активація процесів репарації внаслідок посилення неоангіогенезу;
• зниження рецидиву спайкового процесу;
• зниження тривалості операції.

У прикладі нижче показаний етап обробки ложа віддаленої кісти з використанням сучасного виду енергії: аргоноплазмової коагуляції. Через 2 місяці у цьому яєчнику у пацієнтки відбулася перша овуляція.

Даний вид енергії використовується також при проведенні лапароскопії щодо зовнішнього генітального ендометріозу, ретроцервікального ендометріозу, при обробці ложа віддалених міоматозних вузлів, при лікуванні шийки матки та інших захворювань у гінекології.

Залежно від стадії зовнішнього генітального ендометріозу, виду кіст яєчників нами розроблені та апробовані протоколи, застосування яких забезпечує щадний деструктивний ефект.

І не слід впадати у відчай при «поганих» результатах передопераційного обстеження, т.к. зниження оваріального резерву ще означає нездатність до зачаття і народження здорового малюка.

Основна література:

1. ASRM: Testing and interpreting measures of ovarian reserve: committee opinion.
2. ASRM: Optimizing natural fertility (Практична Комітета з American Society for Reproductive Medicine, 2012)
3. Gelbaya TA, Nardo LG. Evidence-based management of endometrioma//Reprod Biomed Online. 2011 Jul;23(1):15-24
4. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, LG Nardo. Наслідки агресивного лікування для ендометріома на in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis//Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):75-87
5. Гаспаров А.С., Дубінська О.Д. Ендометріоз та безплідність: інноваційні рішення (монографія, 2013)
6. Гаспаров А.С., Дубінська О.Д., Барабанова О.Е. із співавт. Оптимізація схеми лікування синдрому гіперстимуляції яєчників// V Всеросійський конгрес «Амбулаторно-поліклінічна допомога: в епіцентрі жіночого здоров'я», Москва, 12-15 березня, 2013, С. 149-150
7. Гаспаров А.С., Бурлєв В.А, Дубінська О.Д. зі співавт. Ефективність застосування арогоно-плазмової енергії в акушерстві та гінекології// Російський вісник акушера-гінеколога, том 11, 2, 2011; 33-36

Сучасні жінки все частіше ставлять у пріоритетне становище кар'єру, досягнення певного матеріального благополуччя чи насичене особисте життя. Вони відкладають реалізацію материнської функції потім. Але організм влаштований отже після 35 років відбувається виснаження фолікулярного резерву яєчників. Якщо занадто довго відкладати вагітність, то можна згаяти сприятливий період і стати однією з пацієнток клініки ЕКЗ.

Звідки беруться яйцеклітини?

Закладання статевих органів в ембріона відбувається на ранньому етапі розвитку. Але вже до 10-го тижня у плоду жіночої статі сформовані яєчники. До 12 тижня у них формуються примордіальні фолікули. Вони складаються з ооцитів – первинних статевих клітин. Вони активно діляться протягом плодового періоду розвитку. Частина з них гине, але до моменту народження дівчинки має більше 2 мільйонів недозрілих яйцеклітин. У процесі подальшого розвитку багато статевих клітин регресують, 250-300 тисяч залишаються на момент . На репродуктивний вік приділяється близько 400-450 ооцитів.

Їхня кількість починає зменшуватися з моментом статевого дозрівання. Під час овуляції виходить найчастіше одна зріла яйцеклітина, готова до запліднення. Якщо цього не відбувається, вона вимивається разом із менструальною кров'ю. Поступово із віком відбувається зниження фолікулярного резерву яєчників.

Протягом життя втрата ооцитів відбувається поступово. Але аваріальний резерв для 37-38-річної жінки вже значно втрачено, темпи його зниження в цьому віці прискорюються. Хоча досі залишається понад 10 років.

Чому яйцеклітин стає меншим?

Під оваріальним резервом яєчників мають на увазі не лише кількість, а й якість яйцеклітин, які здатні до запліднення. Зменшення їх кількості відбувається з природних причин зі вступу до репродуктивного віку. Тому оптимальним віком народження дітей вважається 20-30 років. Після 30 років фертильність починає поступово знижуватися, а старше 40 років темпи згасання значно прискорюються. Імовірність настання раптової вагітності в цьому віці вдвічі нижча, ніж у 20 років.

У старшому віці страждає на якість ооцитів. Серед них накопичується значна кількість генетично неповноцінних клітин. Підраховано, що у жінок після 40 кількість ембріонів із генетичними відхиленнями сягає 80%. Це пояснюється посиленим виробленням вільних радикалів. Це молекули, здатні пошкоджувати клітини. Вони накопичуються із віком і є природними супутниками біологічного старіння, і навіть виробляються під впливом несприятливих чинників. Наприклад, при запальних захворюваннях.

Динаміка формування фолікулярного резерву яєчників залежить багатьох зовнішніх чинників.

Хронічні інтоксикації

Одноразова дія токсичної речовини в невеликій або помірній дозі може не вплинути на репродуктивну систему. Регулярний контакт із мікродозами токсинів призводить до хронічної інтоксикації, яка може не виявлятися клінічно. Це можуть бути шкідливі умови роботи, коли доводиться контактувати чи вдихати пари лакофарбових виробів, продуктів горіння чи переробки нафти.

Має значення побутовий контакт із токсинами. Куріння є значним чинником ушкодження яйцеклітин. Серед генетиків є приказка: «Здоров'я дівчинки визначає її бабуся». Якщо під час вагітності плодом жіночої статі мама курила чи піддавалася дії інших токсичних речовин, то ооцити плода вже зазнають негативного впливу.

Токсичні речовини присутні у предметах меблів, будматеріалах, посуді, деяких продуктах харчування. Наприклад, деякі типи пластику містять бісфенол А. Це токсична речовина, яка конкурує з естрогенами за рецептори. При нагріванні пластикового посуду він потрапляє у їжу, в організмі викликає проліферативні процеси.

Запальні захворювання

Хронічне запалення призводить до аутоімунних реакцій та запуску окисних процесів. При цьому відбувається пошкодження клітин у зоні патології. Відсутність своєчасного та адекватного лікування гострого оофориту і переводить захворювання в хронічну форму. У цьому розвиваються імунологічні порушення, пошкоджуються клітинні рецептори, змінюється кровотік.

Безпосереднє ушкодження

Хірургічні операції на органах малого тазу можуть призвести до зміни кровопостачання органів. Недостатнє харчування та гіпоксія клітин завершиться зниженням функціональної активності яєчників.

Деякі патології вимагають проведення операцій на яєчниках та видалення їх частини. Наслідком цього є безпосереднє зменшення кількості фолікулів та яйцеклітин.

Діагностика потенціалу

Аналіз оваріального резерву яєчників необхідний у таких ситуаціях:

• при безплідді неясного походження;
• молодим жінкам, які лікувалися за допомогою хіміотерапії або радіаційного опромінення та планують вагітність;
• при підготовці жінки до вагітності за допомогою;
• у період пременопаузи при частих кровотечах, коли необхідно визначити тактику лікування – гормональну чи оперативну.

Для оцінки стану фолікулів використовують лабораторні та інструментальні методи.

Лабораторна діагностика

Показовими є такі аналізи:

• концентрація ФСГ, що визначається на 2-3 день менструального циклу;
• антимюллерів гормон (АМГ), можна досліджувати у будь-який день циклу;
• кількість інгібіну також визначається на 2-3 день циклу.

ФСГ секретується у першу фазу циклу, він стимулює розвиток фолікулів. Норма ФСГ 3-8 МО/л. Значне збільшення гормону говорить про зниження оваріального резерву. Жінкам старше 35 років за нормального ФСГ виконують тести для уточнення оваріального резерву: тест із Кломіфен-цитратом або аналогами ФСГ. Ці тести також дозволяють визначити відповідь гормональну стимуляцію під час використання ЭКО.

Інгібін В – це гормон, який виробляється яєчниками. Він спрямований зниження ФСГ. Показники інгібіну менше 45 пг/мл свідчать про те, що кількість фолікулів значно знижена.

Антимюллерів гормон виробляється безпосередньо у фолікулах, але невеликого розміру – до 8 мм. Зниження концентрації гормону в крові говорить про невелику кількість фолікулів. Нормальним показником вважається 1-3 пг/мл, але допускається зниження до 0,7-0,9 пг/мл. Концентрація менша за ці показники говорить про знижений оваріальний резерв. Якщо рівень більше 3 пг/мл, то передбачається. Перевищення концентрації більше 11 пг/мл – високий ризик гранульозноклітинної пухлини.

Інструментальна діагностика

Для оцінки оваріального резерву яєчників використовується УЗД. На 2-3 день місячного циклу підраховується кількість фолікулів до 10 мм у діаметрі. Оцінка їх кількості дозволяє визначити можливу відповідь на стимуляцію під час використання ЕКЗ.

Для оцінки оваріального резерву використовуються дані всіх досліджень у комплексі. Також необхідно оцінити обсяг тканини яєчників. Це дозволяє визначити подальшу тактику. Якщо перевищує 10 см 3 , це характерно для поликистоза. Невеликий об'єм менше 3 см 3 спостерігається при виснаженні.

Оцінка кровотоку за результатами доплерівського картування дозволяє помітити недостатнє кровопостачання яєчників, що може бути причиною зниження їхньої функції.

Як збільшити аваріальний резерв яєчників?

Насамперед його потрібно правильно зберігати та використовувати. Це можливо при веденні здорового способу життя, відмові від шкідливих звичок. Якщо молода жінка працює в хімічній промисловості або піддається дії іонізуючого випромінювання, варто змінити місце роботи.

Також необхідно своєчасно лікувати запальні захворювання статевих органів, щоб не допустити їхнього переходу в хронічну форму.

При зниженні оваріального резерву лікування спрямоване на підготовку до дозрівання кількох фолікулів, які можна використовувати при ЕКЗ. Для профілактики недостатньої відповіді використовують спеціальні протоколи ЕКЗ:

Також може застосовуватися ЕКЗ у природному циклі.

Що робити при низькому фолікулярному резерві яєчників, можна відповісти після поглибленого обстеження. Найчастіше виникає необхідність використання штучного запліднення, ймовірність спонтанної вагітності дуже низька. Вибір протоколу для жінок, які вирішили вдатися до ЕКЗ, проводиться з урахуванням індивідуальних особливостей.

Оваріальний резерв - це генетичний запас яйцеклітин у яєчниках за відсутності у репродуктивній системі жінки будь-яких патологій. Зниження оваріального резерву обумовлюється зменшенням кількості яйцеклітин, а також суттєвим погіршенням їхньої якості.

Виснаження оваріального резерву може бути спровоковане хірургічними втручаннями на яєчниках, проведенням хіміотерапії при лікуванні пухлин, радіоактивним опроміненням віком понад 38 років.

Здійснювати оцінку оваріального резерву необхідно жінкам старше 35 років із наявністю проблеми безпліддя. При його зниженому рівні лікарі нерідко рекомендують не гаяти часу, а відразу ж переходити до лікування за допомогою ЕКЗ. З кожним роком запас може знижуватися, що і зменшує шанси завагітніти.

Також дослідження резерву слід проводити пацієнткам із необхідністю застосування стимуляції яєчників. Дане обстеження проходять жінки з порушеним менструальним циклом (укороченим, надто тривалим, з наявністю міжменструальних виділень) та перед оперативним втручанням на матці або придатках. При зниженому оваріальному запасі видалення навіть одного з яєчників може призвести до передчасного настання клімаксу.

Крім того, дослідження резерву стане в нагоді жінкам, які з особистих причин відкладають народження дітей на невизначений час.

Аналізи на оваріальний резерв:

Потрібно враховувати, що аутоімунні, інфекційні та запальні процеси можуть бути причиною зниження оваріального резерву. Лікування наявних захворювань слід проводити негайно і повторювати пробу на аваріальний запас протягом кількох місяців.

Низький оваріальний резерв: лікування за допомогою ЕКО

Дуже важливо проводити оцінку аваріального запасу жінкам після досягнення 35 років. Доведено, що вік впливає не лише на кількість яйцеклітин, а й на якість. Шанси на успішний наступ та перебіг вагітності в результаті застосування ЕКЗ після 30 років дорівнюють 26%, а після 37 – 9%.

Стимуляція яєчників для ЕКО при низькому оваріальному резерві не сприяє отриманню потрібної кількості яйцеклітин. Внаслідок цього, ймовірність успішного приживання ембріонів та його розвиток знижується.

Нерідко вагітність за допомогою екстракорпорального запліднення після 40 років супроводжується ускладненнями: викиднями, хромосомними порушеннями у плода, завмиранням плода. За наявності зниження оваріального резерву яєчників лікування безпліддя ЕКО-методом проходить ефективніше в кілька разів із застосуванням донорських ооцитів. Шанси на вагітність та народження здорової дитини зростають до 59%.

Як підвищити оваріальний резерв яєчників?

Знижений вміст антимюллерового гормону - це одна з головних причин низького оваріального резерву. Фахівці вважають, що його штучне підвищення не призведе до підвищення резерву.

Таким чином, ефективним вирішенням проблеми є застосування репродуктивних технологій для усунення безпліддя.

Не гайте часу, адже з кожним роком шансів стати щасливою мамою стає все менше. Своєчасне обстеження та медична допомога допоможуть у вирішенні вашої проблеми. Російський центр донорів ооцитів пропонує широкий вибір донорів жінкам, які потребують лікування безплідності із застосуванням донорських яйцеклітин. Звертайтесь до вас – і ми обов'язково вам допоможемо!