Порушення менструального циклу у репродуктивному періоді. Аномальні маткові кровотечі (АМК) Аномальні маткові кровотечі

Перед гінекологом часто постає завдання діагностування та лікування (АМК). Скарги на аномальну маткову кровотечу (АМК) складають більше третини всіх, що пред'являються під час візиту до гінеколога. Той факт, що половиною показань до гістеректомії у Сполучених Штатах буває аномальна маткова кровотеча (АМК), вказує на те, якою серйозною може бути ця проблема.

Неможливість виявити якусь гістологічну патологіюу 20% віддалених при гістеректомії зразках свідчить про те, що причиною таких кровотеч можуть стати потенційно виліковні гормональні або соматичні стани.

Кожен гінекологповинен прагнути знайти найбільш підходящий, економічно виправданий та успішний метод лікування маткової кровотечі (МК). Точна діагностика та адекватне лікування залежать від знання найімовірніших причин маткової кровотечі (МК). та найпоширеніших симптомів, що їх виражають.

Аномальне(АМК) - узагальнюючий термін, який служить для опису маткових кровотеч, що виходять за межі параметрів нормальної менструації у жінок дітородного віку. До аномальних маткових кровотеч (АМК) не відносять кровотечі, якщо їх джерело розташоване нижче матки (наприклад, кровотечі з піхви та вульви).

Зазвичай до аномальним матковим кровотечам(АМК) відносять кровотечі, що походять з шийки або дна матки, і так як їх клінічно важко розрізнити, при матковій кровотечі необхідно брати до уваги обидва варіанти. Патологічна кровотеча може також виникати у дитячому віці та після менопаузи.

Те, що розуміють під нормальною менструацією, Дещо суб'єктивно, і часто відрізняється у різних жінок, а тим більше в різних культурах. Незважаючи на це, нормальною менструацією (еуменореєю) вважають маткову кровотечу після овуляційних циклів, що відбувається кожні 21-35 днів, що триває протягом 3-7 днів і не є надмірною.

Загальний обсяг крововтрати за період нормальної менструаціїстановить не більше 80 мл, хоча точний обсяг складно визначити клінічно через великий вміст у менструальних виділеннях відкинутого шару ендометрію. Нормальна менструація не завдає серйозних больових відчуттів і вимагає від пацієнтки заміни гігієнічної прокладки чи тампона частіше 1 десь у годину. У нормальних менструальних виділеннях відсутні видимі згустки. Отже, аномальна маткова кровотеча (АМК) - будь-яка маткова кровотеча, що виходить за рамки вищевикладених параметрів.

Для опису аномальної маткової кровотечі(АМК) часто використовують такі терміни.
Дисменорея – хвороблива менструація.
Поліменорея – часті менструації з інтервалами менше 21 дня.
Менорагія – надлишкові менструальні кровотечі: обсяг виділень понад 80 мл, довжина понад 7 днів. У цьому регулярні овуляторні цикли зберігаються.
Метрорагія – менструації з нерегулярними інтервалами між ними.
Менометрорагія - менструації з нерегулярними інтервалами між ними, надлишкові за обсягом виділень та/або їх тривалості.

Олігоменорея – менструації, що відбуваються рідше 9 разів на рік (тобто із середнім інтервалом понад 40 днів).
Гіпоменорея – менструації, недостатні (мізерні) за обсягом виділень або їх тривалістю.
Міжменструальна кровотеча – маткова кровотеча між явними менструаціями.
Аменорея - відсутність менструацій протягом щонайменше 6 міс, або всього три менструальні цикли на рік.
Маточна кровотеча постменопаузального періоду - маткова кровотеча після 12 місяців після припинення менструальних циклів.

Така класифікація аномальної маткової кровотечі(АМК) може бути корисною при встановленні його причини та діагнозу. Однак через існуючі відмінності у проявах аномальної маткової кровотечі (АМК) та частого існування кількох причин однієї тільки клінічної картини АМК недостатньо для виключення низки загальних захворювань.

Дисфункціональна маткова кровотеча- Застарілий діагностичний термін. Дисфункціональна маткова кровотеча - традиційний термін, яким користувалися для опису надмірної маткової кровотечі, коли патологію матки не вдавалося ідентифікувати. Однак більш глибоке розуміння питання про патологічну маткову кровотечу та появу вдосконалених методів діагностики зробили цей термін застарілим.

В більшості випадків маткові кровотечі, не пов'язані з патологією матки, пов'язують із такими причинами:
хронічна ановуляція (СПКЯ та пов'язані з ним стани);
використання гормональних засобів (наприклад, контрацептиви, ЗГТ);
розлади гемостазу (наприклад, хвороба фон Віллебранда).

У багатьох випадках, які в минулому були б віднесені до дисфункціональної маткової кровотечі, сучасна медицина, використовуючи нові методи діагностики, виділяє маткові та системні порушення таких категорій:
які викликають ановуляцію (наприклад, гіпотиреоз);
викликані ановуляцією (зокрема гіперплазія або рак);
супутні кровотечі при ановуляції, але здатні бути пов'язаними з аномальними матковими кровотечами (АМК), так і не пов'язаними з ним (наприклад, лейоміома).

З клінічної точки зору лікування завжди буде більш ефективним, якщо вдається визначити причину маткової кровотечі(МК). Оскільки об'єднання різних випадків маткової кровотечі (МК) в одну не цілком певну групу не сприяє процесам діагностики та лікування, Американська група експертів за погодженням нещодавно оголосила, що термін «дисфункціональна маткова кровотеча» більше не є необхідною для клінічної медицини.

Близько 65% жінок репродуктивного віку звертаються до жіночої консультації з приводу кров'янистих виділень із статевих шляхів. По суті, маткова кровотеча – це не діагноз, а симптом, що має місце при різній акушерсько-гінекологічній та іншій патології.

За сучасними уявленнями термін «дисфункціональна маткова кровотеча» пішов у минуле. В даний час всі акушери-гінекологи світу використовують єдину термінологію, згідно з якою тепер застосовують іншу назву – аномальну маткову кровотечу, або АМК.

Аномальна маткова кровотеча – будь-яка кровотеча, яка не відповідає параметрам нормальної менструальної функції у жінок репродуктивного віку.

Нагадаємо нормальну фізіологію.

Менархе (перша менструація) настає у середньому 12–14 років. Приблизно через 3-6 місяців встановлюється нормальний цикл менструації. Він коливається не більше 21–35 днів. Сама менструація триває від 3 до 7 днів, крововтрата становить від 40 до 80 мл. Близько 45–50 років настає клімактеричний період, що з останньою менструацією перетворюється на період менопаузи.

Відхилення від норми, які підпадають під визначення аномальних маткових кровотеч:

• У період розвитку менструації.
• Між менструаціями.
• Після затримки місячних.
• Тривалістю понад 7 днів, з крововтратою понад 80 мл.
• У клімаксі чи менопаузі.

Якщо ви помітили кров на білизні, а місячні ще не повинні з'явитися - зверніться терміново до фахівця. Це може бути ознакою серйозних патологій.

Причини та класифікація

Ці класифікації застосовують після 2010 року всіма акушерами-гінекологами світу. Розглянемо дві сучасні класифікації – з причин кровотеч та їх видам. В основу першої класифікації лягли причини патології:

1. АМК, пов'язані з патологією матки та придатків.
2. АМК пов'язані з порушенням процесу овуляції.
3. АМК, що виникають при різній системній патології (захворювання крові, патологія надниркових залоз, хвороба або синдром Іценко-Кушинга, гіпотиреоз).
4. Ятрогенні форми АМК, тобто пов'язані з тими чи іншими медичними впливами. Наприклад, що виникли внаслідок порушень у системі гемостазу (зсідання крові) після або під час прийому низки медикаментів (антикоагулянти, гормони, трициклічні антидепресанти, транквілізатори, гормони кори надниркових залоз, ін.). У цю групу включено АМК, що виникли після лікарських маніпуляцій. Наприклад, кровотеча після взяття біопсії, після виконання кріодеструкції гіперплазованого ендометрію.


5. АМК нез'ясованої етіології (причин).

З'ясування причин кровотечі є основою вибору тактики лікування.

Друга класифікація визначає види маткової кровотечі:

• Тяжке. Ступінь тяжкості визначається за суб'єктивним станом жінки.
• Нерегулярна менструальна кровотеча.
• Тривале.

Очевидно, що в класифікацію включені кровотечі, що мають своїм джерелом лише тіло, шийку матки та придатки. Кров'янисті виділення у жінок із вульви, стінок піхви до АМК не відноситься.

Розглянемо докладніше причини дисфункціональної маткової кровотечі.

Патологія матки та придатків

Розберемо докладніше АМК, що виникають у зв'язку із захворюваннями матки.

Безпосередньо в тілі матки можуть виявлятися міомні вузли як найчастіша причина кровотечі. До інших причин можна віднести:

• Поліпи ендометрію.
• Аденоміоз.
• Гіперплазії ендометрію.
• Ендометріроз.
• рак тіла матки.
• Саркому.
• Хронічний ендометрит.

Внутрішня кровотеча зі згустками у жінок може бути при наступних захворюваннях шийки матки:

1. Атрофічний цервіцит.
2. Ерозія шийки матки.
3. Поліп каналу шийки матки.
4. Міоматозні вузли розташовані в шийці.

До причин також належать онкологічні захворювання шийки матки. При цій патології, як правило, бувають контактні кровотечі, які виникають після статевого контакту або спринцювання.

Внутрішня маткова кровотеча може виникати під час ускладнення вагітності. Мимовільний викидень, плацентарний поліп, позаматкова вагітність та відшарування плаценти супроводжуються дуже значною крововтратою зі згустками. Кровотеча з матки може бути симптомом розриву органа рубцем від перенесеної операції.

Травми матки неятрогенного походження також ведуть до виникнення маткової кровотечі.

Порушення овуляції

Ановуляторні маткові кровотечі трапляються за менархе, під час становлення місячних. Можливі й у перименопаузальний період, коли відбувається згасання менструальної функції. При порушенні процесу овуляції кровотечі у репродуктивних жінок теж нерідко спостерігаються у практиці лікарів гінекологів.

Залежно від ситуації можуть виникати:

• На тлі абсолютного підвищення рівня естрогенів, якщо виник персистуючий фолікул.
• З огляду на відносного підвищення естрогенів при зниженні продукції гестагену (атрезія фолікула).

Клінічні ознаки цих гормональних відхилень проявляються у вигляді фолікулярної кісти та кісти жовтого тіла.

Нерегулярні місячні з перервами кілька місяців характерні для полікістозу яєчників.

На фоні прийому комбінованих оральних контрацептивів (КЗК), особливо на початку курсу, може з'явитися проривна кровотеча. Це з тим, що організм пристосовується до формування більш тонкого шару эндометрия. Саме тому після закінчення прийому відбудеться не менструація як така, а більш мізерна менструальноподібна реакція.

В інших випадках поява проривної кровотечі говорить про те, що є ознаки неефективності КОК. Це можливо, якщо жінка одночасно приймає антибіотики або перенесла харчове отруєння, під час якого було блювання.

У практиці були випадки, коли причиною можна було назвати куріння – так іноді нікотин впливає на організм жінки.

Системна патологія

Ознаки порушень у системі гемостазу можуть виникнути ще на початок місячних. Наприклад, після видалення зуба лунка довго кровоточить або кров після отримання дрібних травм порізів довгий час неможливо зупинити. Зазвичай у когось із родичів відзначаються аналогічні симптоми. Порушення факторів зсідання крові виявляється при детальному лабораторному дослідженні.

Захворювання печінки впливають на синтез багатьох гормонів та біологічно активних речовин, що також може надати несприятливий вплив і на процеси згортання крові та на процеси регуляції менструального циклу.

Ятрогенії

Цей термін означає негативний вплив на здоров'я пацієнта внаслідок дій лікаря. Зовсім неправильно розумітиме його, як зловмисну ​​дію медпрацівника. Ніхто з лікарів не бажає завдати шкоди пацієнтові.

Така ситуація може статися, наприклад, під час виконання медичного аборту у жінки, яка повторно народжувала, має багато абортів в анамнезі, та ще ускладнених ендометритом. Справа в тому, що операція проводиться наосліп гострим інструментом. І при надмірно податливій та витонченій стінці матки може відбутися перфорація, тобто ушкодження стеки матки з виходом у черевну порожнину. Якщо при перфорації ушкоджуються великі судини, то може бути внутрішня кровотеча.

Або інший приклад. Лікар, підозрюючи онкологічний процес на шийці матки, бере для гістологічного дослідження шматочок тканини шийки, тобто просто відщипує його гострим інструментом. З огляду на наявні зміни тканин ураженої шийки, ділянка, з якого взята біопсія, може довго кровоточити зі згустками.

Ще може вплинути на згортання крові лікування препаратами дигоксину, які виписує лікар кардіолог за показаннями. Одним із побічних ефектів буде можливе зниження кількості тромбоцитів.

Симптоми

Симптоми кровотечі залежать від того, якими є його причини. Основний прояв - кров'яні виділення поза або під час місячних.

Інтенсивність маткової кровотечі може бути різною. Найчастіше буває профузна кровотеча зі згустками. Причому суб'єктивне самопочуття жінки залежить не тільки від кількості крові, що втрачається, але і від швидкості, інтенсивності крововтрати.

Профузна кровотеча небезпечна тим, що компенсаторні, захисні механізми не встигають увімкнутися. Це створює ризик розвитку геморагічного шоку. Ознаки шоку:

1. Блідість шкірних покривів, холодність їх на дотик.
2. Слабкість, до втрати свідомості.
3. Різке зниження артеріального тиску за одночасної тахікардії. Пульс слабкий, ниткоподібний.
4. При тяжкому ступені рідке сечовипускання.
5. Гемоглобін, еритроцити знижені.
6. Об'єм циркулюючої рідини різко знижений.

Така ситуація потребує негайних реанімаційних заходів із обов'язковим поповненням крововтрати.

У менш небезпечних випадках спостерігаються кров'янисті виділення із статевих шляхів помірної інтенсивності, іноді зі згустками. У деяких ситуаціях кровотеча може супроводжуватись болями.

Під час мимовільного викидня рясні кров'янисті виділення зі згустками йдуть у супроводі виражених переймоподібних болів. При позаматковій вагітності, що перервалася, на тлі незначної затримки місячних і гострого болю внизу живота, спостерігаються ознаки вираженої внутрішньої кровотечі.

Внутрішня кровотеча є дуже небезпечною для життя пацієнтки. Після розриву у вагітної маткової труби в черевній порожнині може бути до літра рідкої крові зі згустками. В цьому випадку показано екстрене оперативне лікування.

При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти зовнішньої кровотечі може бути. Якщо відшарування йде на центральній ділянці плаценти, то має місце внутрішня маткова кровотеча. Тобто кров накопичується між плацентою та стінкою матки, просочуючи останню. Виникає так звана матка Кувелера. У цьому випадку лікар на користь порятунку життя матері змушений відправити пацієнтку на видалення матки.

Діагностика

Визначити ступінь крововтрати, рівень зниження гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, стану системи згортання відносно нескладно. Для з'ясування причин з метою призначити правильне та своєчасне лікування потрібні додаткові методи дослідження. Насамперед, це вагінальний огляд та огляд шийки в дзеркалах, трансвагінальне УЗД.

Для підтвердження екстрагенітальної патології потрібно:

• УЗД щитовидної залози, органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
• Біохімічні аналізи.
• Дослідження рівня гормонів.
• Огляд інших фахівців.

Потрібно також ретельно вивчити дані щодо прийому препаратів, здатних викликати порушення у системі гемостазу, сімейний анамнез виявлення спадкових аномалій згортання крові. Дуже корисна інформація про акушерсько-гінекологічний анамнез і вироблені незадовго до кровотечі оперативні втручання.

Важливо з'ясувати у пацієнтки, як відбувалося становлення місячних, чи наголошувалися проблеми під час менструальної кровотечі.

Лікування

Лікування має дві мети: зупинити кровотечу, і не допустити рецидив надалі. Але перш ніж приступати до лікування необхідно чітко визначити його причину. Мимовільний викидень, плацентарний поліп, міоматозний вузол, що утворився, вимагають хірургічного втручання. Позаматкова вагітність, розрив матки, відшарування плаценти, розрив яєчника чи кісти – операції із входженням у черевну порожнину.

Лікування ановуляторних АМК здійснюється у 2 етапи. Їх ми розглянемо докладніше.

І етап. Зупинка кровотечі

Вибір тактики залежить віку пацієнтки. У дівчаток та молодих жінок слід розпочати лікування з негормонального лікування. З метою зупинки кровотечі проводять терапію антифібринолітичними препаратами та нестероїдними протизапальними засобами.

«Золотим стандартом» у призначенні антифібринолітиків є транексамова кислота. Вона пригнічує білок фібринолізин, який перешкоджає нормальному зсіданню крові, робить її більш плинною. Також має протизапальну, антиалергічну та знеболювальну дію, що особливо важливо при місячних.

Препарат призначається лікарем, схема застосування індивідуальна. Не рекомендується лікування понад 3 менструальні цикли.

Нестероїдні протизапальні засоби також дуже позитивно зарекомендували себе при лікуванні АМК. Успішно застосовують Ібупрофен, Напроксен, Суліндак, мефенамінову кислоту. Крім протизапальної дії, вони знижують об'єм крові, що втрачається за рахунок інгібування синтезу тромбоксану і простацикліну.

Якщо під час цього етапу не вдається досягти припинення кровотечі, то негайно вдаються до вишкрібання порожнини матки або переходять до другого етапу.

ІІ етап. Гормональне лікування

Для молодих жінок рекомендують КОК з підвищеним вмістом естрогену (Дезогестрел, Гестоден), іноді поєднуючи з внутрішньовенним введенням естрогенів. Також призначаються за показаннями гестагени (Медроксипрогестерон, мікронізований прогестерон Утрожестан).

У жінок, що народжували, слід починати з вишкрібання порожнини матки.

Нині доведено неможливість зупинити кровотечу окситоцином.

Протирецидивний комплекс

Аномальна маткова кровотеча після лікування може повторитись. Саме тому дуже важливо вчасно провести профілактичне лікування, щоб не допустити повторення АМК за наступних місячних. Воно включає такі заходи:

1. Загальнозміцнюючі засоби (препарати заліза, вітаміни).
2. Антифібринолітичні препарати (транексамова кислота, амінокапронова кислота, вітамін С, препарати цинку).
3. Антипростагландинові засоби (мефенамінова кислота).
4. Стабілізація функції ЦНС (Гліцин, Трентал, Циннарізін).
5. Гормональна корекція. Призначення у другу фазу: Марвелон, Регулон, Ригевідон. Рекомендують також гестаген дуфастон (при овуляторних місячних з 15 по 25 день, при ановуляції з 11 по 25 день).
6. Якщо вагітність не планується, то виписують КОК зі зниженим естрогенним компонентом (наприклад, Тримерсі в циклічному режимі). Якщо жінка хоче вагітніти у найближчому майбутньому – краще застосувати препарат Фемостон.

Часто на форумах можна прочитати: «До лікаря піти ніколи, кровотеча 10 днів. Порадьте, що попити». Вам представлено безліч причин АМК, і доки лікар не встановить діагноз, категорично не рекомендуємо застосовувати препарати, які допомогли зупинити кровотечу подружці, сусідці тощо. Ваш візит до лікаря обов'язковий!

Аномальна маткова кровотеча (АМК) - згідно з сучасними уявленнями - це всеосяжний термін, що передбачає будь-яку маткову кровотечу (тобто кровотечі з тіла та шийки матки), що не відповідає параметрам нормальної менструації жінки репродуктивного віку.

Параметри нормальної менструації (менструальний цикл). Так, за сучасними поглядами, його тривалість становить від 24 до 38 днів. Тривалість фази менструації гаразд – 4,5 - 8 днів. Об'єктивне дослідження крововтрати під час менструації показало, що нормальним слід вважати обсяг 30 – 40 мл. Верхньою допустимою його межею вважається показник 80 мл (що еквівалентно втраті приблизно 16 мг заліза). Саме така геморагія може призводити до зниження рівня гемоглобіну, а також появи інших ознак залізодефіцитної анемії.

Частота АМК збільшується із віком. Так, у загальній структурі гінекологічних захворювань ювенільні маткові кровотечі становлять 10%, AМК в активному репродуктивному періоді – 25 – 30%, у пізньому репродуктивному віці – 35 – 55%, а у клімактерії – до 55 – 60%. Особливу клінічну значущість АМК визначає те, що вони можуть бути симптомом не тільки доброякісних захворювань, але також передраку та раку ендометрію.

Причини АМК:

обумовлені патологією матки: дисфункція ендометрію (овуляторні кровотечі), АМК пов'язані з вагітністю (мимовільне переривання вагітності, плацентарний поліп, трофобластічна хвороба, порушена ектопічна вагітність), захворювання шийки матки (ендометріоз шийки, атрофічний цервіцит, поліп енд шийки матки, міома матки з шийним розташуванням вузла), захворювання тіла матки (міома матки, поліп ендометрію, внутрішній ендометріоз матки, гіперпластичні процеси ендометрію та рак ендометрію, саркома тіла матки, ендометрити, генітальний туберкульоз, артеріовенозна);

не пов'язані з патологією матки: захворювання придатків матки (кровотечі після резекції яєчника або оваріектомії, маткові кровотечі при пухлинах яєчників, передчасне дозрівання), АМК на тлі гормональної терапії (комбіновані оральні контрацептиви, прогестини, замісна гормональна , перименопауза, полікістоз яєчників, гіпотиреоз, гіперпролактинемія, стрес, порушення харчової поведінки);

системна патологія: захворювання системи крові, захворювання печінки, ниркова недостатність, вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, синдром та хвороба Кушинга, захворювання нервової системи;

ятрогенні фактори: кровотеча після резекції, електро-, термо- або кріодеструкції ендометрію, кровотеча із зони біопсії шийки матки, на фоні прийому антикоагулянтів, нейротропних препаратів;

АМК нез'ясованої етіології.

При постановці діагнозу АМК першим етапом діагностичного пошуку є встановлення істинності скарг пацієнтки щодо кровотечі. Слід зазначити, що з 40 - 70% жінок, які скаржаться на рясні менструації, при об'єктивної оцінці який завжди визначається обсяг крововтрати, перевищує норму. У таких випадках пацієнтки потребують, швидше, психологічної допомоги та проведення роз'яснювальних заходів. І навпаки, близько 40% хворих з менометрорагією не вважають свої менструації багатими. Отже, дуже важко дати якісну оцінку даного клінічного симптому, ґрунтуючись лише на скаргах пацієнтки. У зв'язку з цим для об'єктивізації клінічної картини доцільно використовувати метод оцінки крововтрат, розроблений Янсен (2001). Жінкам пропонується заповнювати спеціальну візуальну таблицюз підрахунком кількості використаних прокладок або тампонів у різні дні менструації з бальною оцінкою ступеня їх промокання (максимальний бал для прокладок – 20, для тампонів – 10). Слід зазначити, що підрахунок відповідає стандартним санітарним матеріалом («normal», «regular»). Однак дуже часто пацієнтки з менорагією використовують maxi або super тампони або прокладки, а іноді навіть їх подвійну кількість, у зв'язку з чим реальні крововтрати можуть перевищувати обсяги, підраховані за допомогою уніфікованої таблиці. Кількість балів 185 і вище оцінюється як критерій метрорагії.

Другий етап діагностики – встановлення власне діагнозу АМК після виключення системних захворювань, коагулопатій та органічної патології органів малого тазу, які можуть бути причиною кровотеч. На цьому етапі з огляду на труднощі діагностики в роботі лікаря не може бути дрібниць. Так, під час опитування пацієнтки необхідно зібрати «менструальний анамнез»:

сімейний анамнез: наявність рясних кровотеч, новоутворень матки чи яєчників у найближчих родичок;

прийом медикаментів, що викликають метрорагію: похідних стероїдних гормонів (естрогенів, прогестинів, кортикостероїдів), антикоагулянтів, психотропних препаратів (фенотіазинового ряду, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів), а також дигоксину, пропранолола;

наявність ВМС у порожнині матки;

наявність інших захворювань: схильність до кровотеч, гіпертензія, захворювання печінки, гіпотиреоз;

перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичне вишкрібання;

поєднані з метрорагіями клінічні фактори, що підлягають цілеспрямованому виявленню (диференціальна діагностика із системною патологією): носові кровотечі, кровоточивість ясен, поява синців та гематом, кровотеча після пологів або операцій, сімейний анамнез.

MPT не рекомендується як діагностична процедура 1-ї лінії при АМК (слід зважувати користь і вартість процедури). МРТ доцільно проводити за наявності множинної міоми матки для уточнення топографії вузлів перед запланованою міомектомією. перед емболізацією маткових артерій, перед абляцією ендометрію; при підозрі на аденоміоз; у випадках поганої візуалізації порожнини матки для оцінки стану ендометрію.

Золотий стандарт діагностики внутрішньоматкової патології - діагностична гістероскопія та біопсія ендометрію, яка проводиться в першу чергу для виключення передракових уражень та раку ендометрію. Це дослідження рекомендується при підозрі на патологію ендометрію, наявності факторів ризику раку тіла матки (при надмірному впливі естрогенів). СПКЯ, ожиріння) та у всіх пацієнток з АМК після 45 років. Для діагностики причин AMK віддають перевагу офісній гістероскопії та аспіраційній біопсії, як менш травматичним процедурам. Біопсія ендометрія інформативна при дифузних ураженнях та адекватному заборі матеріалу.

Основними цілями терапії АМК є:

зупинка кровотечі (гемостаз);

профілактика рецидивів: відновлення нормальної роботи гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи; відновлення овуляції; поповнення дефіциту статевих стероїдних гормонів

Серед медикаментозних методів гемостазу при АМК з доведеною ефективністю слід відзначити антифібринолітичні препарати (транексамова кислота) та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ). Однак досі найбільш ефективним серед консервативних методів усунення кровотечі є гормональний гемостаз монофазними пероральними контрацептивами, що містять 0,03 мг етинілестрадіолу і гестагени групи норстероїдів і мають виражений супресивний ефект на ендометрій. Значно рідше у клінічній практиці використовується гестагенний гемостаз, який є патогенетично виправданим при ановуляторних гіперестрогенних кровотечах.

Хірургічний гемостаз забезпечується насамперед фракційним вишкрібанням порожнини матки та цервікального каналу під гістероскопічним контролем. Дана операція переслідує як діагностичну (для виключення органічної патології порожнини матки), так і лікувальну мету, і є методом вибору у жінок пізнього репродуктивного та клімактеричного періоду з огляду на зростання частоти атипічної трансформації ендометрію у цих вікових групах. У разі пубертатних кровотеч проведення зазначеної операції можливе лише за життєвими показаннями.

Профілактика рецидивів. Загальні принципи протирецидивного лікування АМК: 1. Проведення загальнозміцнювальних заходів – регулювання режиму сну, праці та відпочинку, раціональне харчування, дотримання правил психологічної гігієни. 2. Лікування анемії (препарати заліза, полівітамінні та мінеральні засоби, у тяжких випадках – кровозамінники та препарати крові). 3. Інгібітори синтезу простагландинів у перші 1 – 3 дні менструації. 4. Антифібринолітики у перші 1 - 3 дні менструації (транексамова кислота). 5. Вітамінотерапія – комплексні препарати, що містять цинк. 6. Препарати, що стабілізують функцію центральної нервової системи. Препарати негормональної дії рекомендуються як при овуляторних, так і ановуляторних кровотечах. 7. Гормональна терапія призначається диференційовано залежно від патогенетичного варіанта АМК: у ювенільному періоді – циклічна гормонотерапія естроген-гестагенами 3 міс., гестагенами у 2-й фазі менструального циклу до 6 міс.; у репродуктивному періоді – циклічна гормонотерапія естроген-гестагенами 3 міс., гестагенами у 2-й фазі менструального циклу до 6 міс.; у клімактеричному періоді – необхідно вимкнення функції яєчників (гестагени у безперервному режимі – 6 міс.).

АМК - аномальна за обсягом, регулярності та/або частотою маткова кровотеча.

Менструальний цикл індивідуальний, але має межі нормы:

1. Тривалість (період від першого дня менструальних виділень до наступного першого дня менструальних виділень) у нормі становить 21-35 днів.

2. Об'єм крові, що втрачається в середньому - 30-40 мл, верхньою допустимою межею вважається не більше 80 мл (еквівалентно втраті приблизно 16 мг заліза). Втрата крові більше 80 мл може призводити до зниження рівня гемоглобіну та до появи ознак залізодефіцитної анемії.

3. Тривалість менструальних виділень загалом - 4-5 днів, допустимою кордоном вважається до 7 днів.

4. Також менструальний цикл може бути безболісним і, мабуть, головний критерій - менструальний цикл може бути овуляторним.

Тепер розшифруємо деякі медичні терміни, з якими жінка може мати справу з втратою великого обсягу менструальної крові:

• гіперменорея (менорагія) - збільшення кількості крові під час менструації при її нормальній тривалості;
• поліменорея – менструація тривалістю понад 7 днів з помірною кількістю крові;
• пройоменорея - скорочення тривалості менструального циклу (менше 21 дня);
• ювенільна маткова кровотеча (ЮМК) – кровотеча в пубертатному періоді (період статевого дозрівання).

Діагнози, які можуть бути встановлені при сильних місячних та маткових кровотечах, згідно МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду прийнята як єдиний нормативний документ для врахування захворюваності, причин звернень населення до медичних закладів усіх відомств, причин смерті):

• N92.0 Рясні та часті менструації при регулярному циклі. Періодично рясні менструації;
• N92.1 Рясні та часті менструації при нерегулярному циклі. Нерегулярні кровотечі у міжменструальному періоді. нерегулярні, укорочені інтервали між менструальними кровотечами;
• N92.2 Рясні менструації у пубертатному періоді. Рясні кровотечі на початку менструального періоду;
• N92.3 Овуляторні кровотечі. Регулярні менструальні кровотечі за збереженої овуляції;
• N92.4 Рясні кровотечі у передменопаузному періоді. Кровотеча у передменопаузі, менопаузі, постменопаузі.

Як часто та в якому віці жінки найчастіше звертаються за медичною допомогою при порушеннях менструального циклу?

• 65% жінок репродуктивного віку звертаються за медичною допомогою щодо надмірних менструальних кровотеч;
• кожна десята з усіх гінекологічних консультацій пов'язана саме з метрорагії.

Що є причиною аномальних маткових кровотеч?

1. Зумовлені патологією матки:

• дисфункція ендометрію (як правило, це овуляторні кровотечі);
• пов'язані з вагітністю (мимовільне переривання вагітності, плацентарний поліп, трофобластічна хвороба, порушена ектопічна вагітність);
• захворювання шийки матки (ендометріоз шийки, атрофічний цервіцит, поліп ендоцервіксу, рак шийки матки та інші новоутворення шийки матки, міома матки з шийним розташуванням вузла);
• захворювання тіла матки (міома матки, поліп ендометрію, внутрішній ендометріоз матки, гіперпластичні процеси ендометрію та рак ендометрію, саркома тіла матки, ендометрити, генітальний туберкульоз, артеріовенозна аномалія матки).

2. Не пов'язані з патологією матки:

• захворювання придатків матки (кровотечі після резекції яєчника або оваріектомії, маткові кровотечі при пухлинах яєчників, передчасне статеве дозрівання);
• на фоні гормональної терапії (прийом комбінованих оральних контрацептивів, прогестинів, замісна гормональна терапія);
• ановуляторні кровотечі (у періодах менархе, перименопаузи; полікістоз яєчників, гіпотиреоз, гіперпролактинемія, стрес, порушення харчової поведінки).

3. Наслідки системної патології: захворювання системи крові, захворювання печінки, ниркова недостатність, вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, синдром та хвороба Кушинга, захворювання нервової системи.

4. Пов'язані з ятрогенними факторами: після резекції, електро-, термо- або кріодеструкції ендометрію, кровотеча із зони біопсії шийки матки, на фоні прийому антикоагулянтів, нейротропних препаратів.

Як виявляються рясні місячні (менорагія)?

• доводиться змінювати прокладку (тампон) щогодини протягом кількох годин;
• необхідність зміни прокладок уночі;
• необхідність використання двох і більше прокладок за раз захисту від протікання;
• менструація триває понад 7 днів;
• великі згустки крові під час менструальної кровотечі;
• відзначається сильна втома, задишка під час та після менструації (симптоми анемії).

Як (менорагію)?

По-перше, щоб уникнути гіпердіагностики слід зазначити, що близько 40-70% пацієнток, які скаржаться на рясні місячні, при об'єктивній оцінці не завжди мають крововтрату, що перевищує норму (у таких випадках жінки потребують проведення роз'яснювальних заходів). І, навпаки, близько 40% хворих з менометрорагією не вважають свої місячні рясні.

Першим етапом діагностики є встановлення істинності скарг пацієнтки щодо кровотечі.

Для адекватної оцінки менорагії та її ускладнень всім жінкам потрібно проводити календар менструацій. Причому слід відзначати у ньому як терміни і тривалість менструації, але й кількість і характер виділень. Якщо подібний календар раніше не заповнювався, але необхідно, щоб жінка змогла адекватно оцінити обсяг крові, що втрачається, існує візуальна таблиця для оцінки істинності скарг на менорагію.

Цифри на таблиці - це дні менструального циклу, зліва відображено кількість крові, що втрачається на гігієнічному засобі. Для оцінки об'єму крововтрати необхідно в порожніх осередках, що відповідають дню менструального циклу, вказувати кількість прокладок/тампонів, використаних у ці дні, відповідно до їх кровонаповнення.

1. Особлива увага приділяється збору "менструального анамнезу" (Sheth S, Allahbadia G, 1999), що включає:

• сімейний анамнез (наявність рясних кровотеч, новоутворень матки чи яєчників в найближчих родичок);
• прийом медикаментів, що викликають метрорагію: похідних стероїдних гормонів (естрогенів, прогестинів, кортикостероїдів), антикоагулянтів, психотропних препаратів (фенотіазинового ряду, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів), а також дигоксину, пропранолола;
• наявність внутрішньоматкової спіралі у порожнині матки;
• наявність інших захворювань: схильність до кровотеч, артеріальна гіпертензія, захворювання печінки, гіпотиреоїдизм;
• перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичне вишкрібання.

2. допомагає діагностувати пухлини матки та придатків, аденоміоз, запальні захворювання, травми, ерозії, сторонні тіла та іншу патологію тазових органів.

3. УЗІ, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрію – це найнадійніші та об'єктивні методи оцінки стану порожнини матки. Надзвичайно важливим етапом діагностики є адекватне обстеження порожнини матки. У цьому слід пам'ятати, що чутливість УЗД у визначенні внутрішньоматкової патології становить 54%. Сучасним та оптимальним методом діагностики виявлення поліпів, субсерозних міом, ендометриту чи іншої патології порожнини матки є гістероскопія. Її чутливість у цих випадках становить 79%. Найбільш оптимальним методом як зупинки кровотечі, так і отримання матеріалу ендометрію для гістологічного дослідження є гістероскопія з подальшою аспірацією вмісту порожнини матки. Проведення даної діагностичної операції є обов'язковим для всіх пацієнток пери- та постменопаузального віку з аномальними матковими кровотечами, а також для контингенту молодих жінок групи ризику розвитку раку ендометрію.

Проведення патогістологічного дослідження аспірату дозволяє виключити рак, гіперплазію, іноді туберкульоз, а також визначає морфологічний субстрат дисгормональних змін, що дає ключ до призначення адекватного лікування. При неможливості проведення гістероскопії (з матеріальних чи технічних причин), виконують роздільне лікувально-діагностичне вишкрібання цервікального каналу та порожнини матки.

4. Проведення МРТ, комп'ютерної томографії, соногістерографії, лапароскопії, ангіографії, визначення рівня гормонів у сироватці крові потребує багато витрат і досить рідко дає змогу отримати додаткову інформацію після вищезазначених основних методів діагностики.

Як лікувати рясні місячні (менорагію)?

Процес лікування менорагії залежить від причин, що зумовили рясні місячні, а також характеру та частоти кровотеч. При менорагії не варто займатися самолікуванням, оскільки це може посилити ситуацію.

Основні цілі терапії менорагії:

1. Зупинка кровотечі – гемостаз.

2. Профілактика рецидивів: відновлення нормальної роботи гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, відновлення овуляції, поповнення дефіциту заліза крові – боротьба із залізодефіцитною анемією.

Чим небезпечні рясні місячні (менорагія)?

Рясні місячні, навіть якщо вони не є проявом грізного захворювання, погіршують якість життя жінки. Вони можуть стати причиною прихованої залізодефіцитної анемії, що супроводжується хронічною втомою, запамороченням, головним болем, сухістю шкіри, задишкою, тахікардією, дратівливістю, випаданням волосся. Так само не варто забувати, що рясні менструації обмежують жінок у виборі професії, заважають навчанню та кар'єрі, не дозволяють вести повноцінне активне життя і якісно відпочивати - все це пригнічує вплив на психосоматичне здоров'я та загальне самопочуття.

Аномальні маткові кровотечі - це загальний термін, який включає будь-яке виділення крові з дітородного органу, що не відповідає нормальним параметрам менструації жінок репродуктивного періоду. Така патологія вважається однією з найпоширеніших у медичній практиці і потребує негайного поміщення жінки до лікувального закладу. Важливо розуміти, що поява кровотеч аномального характеру, що виникає у міжменструальний період, є серйозною загрозою для жіночого організму.

Особливості патології

У тому випадку, якщо виділення крові не відповідають нормальним місячним, то фахівці говорять про аномальну маткову кровотечу. При такому патологічному стані жіночого організму менструація виділяється із статевих шляхів протягом тривалого періоду та у великій кількості. Крім цього, такі рясні місячні викликають виснаження організму пацієнтки та провокують розвиток залізодефіцитної анемії. Особливе занепокоєння та тривогу викликає у фахівців кров з дітородного органу, яка з'являється в міжменструальний період без будь-якої причини.

У більшості випадків основною причиною розвитку такого патологічного стану організму пацієнтки є зміни гормонального фону. Важливо щоб жінка могла самостійно відрізнити аномальні виділення від звичайних місячних, що допоможе своєчасно звернутися до фахівця за допомогою.

Молоді дівчата часто діагностують маткові кровотечі дисфункціонального характеру, які супроводжуються порушенням менструального циклу. У пацієнток репродуктивного віку часто такі виділення спостерігаються при прогресуванні в організмі різних запальних процесів та ендометріозу.

Небезпечною для здоров'я жінки є поява аномальних маткових виділень під час клімаксу, коли вже закінчилося функціонування репродуктивної системи та місячні повністю припинились. У більшості випадків поява крові вважається небезпечним сигналом того, що в організмі жінки прогресує небезпечне захворювання і навіть онкологія. Не останнє місце у розвитку такого патологічного стану займають розлади гормонального характеру, що розвиваються через вплив естрогенів.

Фахівці відносять до аномальних маткових кровотеч та поява виділень крові при такому захворюванні, як міома. При такій патології менструація стає ряснішою і може виникати в середині менструального циклу.

Види патології

Існує медична класифікація, яка виділяє кілька видів аномального виділення крові з дітородного органу з урахуванням етіологічного фактора:

1. Виділення крові, пов'язані з патологічним станом матки. Причини розвитку таких маткових кровотеч можуть бути пов'язані з вагітністю та патологіями шийки матки. Крім цього, такі виділення розвиваються при прогресуванні в жіночому організмі різних захворювань тіла дітородного органу та дисфункції ендометріоїдної тканини.
2. Кровотечі з матки, які не пов'язані з патологічним станом дітородного органу. Причини розвитку такого неприємного стану можуть бути різними. Це прогресування в жіночому організмі різних захворювань придатків дітородного органу, пухлини яєчників різного характеру та передчасне статеве дозрівання. Прийом жінкою контрацептивних препаратів гормонального характеру. Часті ановуляторні кровотечі
3. Аномальні виділення з матки, що розвиваються як результат різних системних захворювань. Найчастіше такий патологічний стан жіночого організму розвивається при патологіях кровоносної та нервової системи, а також при порушеннях роботи печінки та нирок.
4. Виділення крові з дітородного органу, тісно пов'язані з ятрогенними факторами. Причинами розвитку такого патологічного стану жіночого організму стає проведення біопсії та кріодеструкції. Крім цього, виділення великої кількості крові може бути результатом прийому нейротропних препаратів та антикоагулянтів.
5. Аномальні кровотечі з матки нез'ясованої етіології

З урахуванням характеру порушення кровотечі аномального характеру з дітородного органу може мати такі прояви:

• Виділення крові, які починаються разом із менструацією у потрібний термін або після незначної затримки.
• Поява протягом 1-2 місяців незначних кровомазань чи рясних крововтрат, які провокують розвиток недокрів'я і вимагають негайної медичної допомоги.
• Поява виділень з дітородного органу зі згустками, які може бути великого розміру.
• Розвиток у жінки залізодефіцитної аменореї, яка спричиняє появу характерних симптомів у вигляді підвищеної блідості шкіри та нездорового зовнішнього вигляду.

Розвиток будь-яких кровотеч із дітородного органу вважається небезпечним патологічним станом жіночого організму, який може закінчитися смертю жінки.

Призначення певного лікування при такій недузі визначається:

• Причинами, які спричинили появу крові з дітородного органу.
• Ступенем втрати крові.
• Загальний стан жінки.

При аномальних виділеннях з матки лікування спрямоване на вирішення наступних завдань:

• Зупинення подальшої втрати крові.
• Проведення профілактичних заходів щодо запобігання рецидиву.

Для того щоб з'ясувати причину кровотечі фахівцем призначається проведення лабораторних досліджень та такої процедури, як кольпоскопія.