Легенева кровотеча - ознаки причини невідкладної допомоги. Легенева кровотеча: причини, симптоми, форми, лікування

Легенева кровотеча - це виділення через ніс та рот крові в чистому виглядіабо з домішкою мокротиння. Невідкладна допомога при легеневій кровотечі необхідний захід, яка дозволить запобігти порушенням діяльності всього організму. Відрізнити його легко: друге не супроводжується кашлем. Кров, що виходить із дихальних шляхів, має яскраво-рожевий колір, вона піниста, не згортається.

причини та фактори

Як правило, воно виникає при ускладненнях запальних захворювань, інфекційних, вірусних, а також при механічному чи фізичному ушкодженні судин легені. Нерідко причиною кровохаркання та кровотечі стає запущена стадіятуберкульозу. Також це може бути проявом раку легенів. Чужорідне тілов трахеї або легені, що ушкоджує судину, в область легені, прокол, ножове пораненнятакож викликають кровотечу. Для дорослої людини втрата крові не така страшна, як для дитини або старого. За інтенсивністю втрат бувають малі, помірні та сильні (від 0,5 літра крові) кровотечі.

Необхідно вжити основних заходів, щоб убезпечити хворого. Насамперед, слід надати пацієнту горизонтальне положення, поклавши його на спину. Виняток становлять ті випадки, коли невідкладна допомогапри легеневій кровотечі виявляється пацієнту, який перебуває в несвідомому стані. Тоді його потрібно покласти на бік, щоб кров витікала. При положенні на спині голову потрібно трохи підняти. Не давайте хворому ворушитися: фізична активністьможе призвести до посилення кровотечі. Заспокойте хворого, говоріть з ним, але не давайте йому говорити, а також ні пити, ні їсти. Викликайте швидку та чекайте на приїзд спеціалістів.

Якщо кровотеча виникла внаслідок удару в область грудної клітки, то на уражену ділянку слід прикласти щось холодне (не більше ніж на 15 хвилин). У жодному разі груди хворого не повинні стикатися з якими теплими або розігріваючими предметами типу гірчичників або банок. Якщо кровотеча відбувається в результаті кашлю, то необхідно дати призначені лікарем.

Невідкладна допомога при легеневій кровотечі, що надається фахівцями, полягає у безпосередній зупинці крові. Для цього пацієнту вводять спеціальні препарати. Найпопулярніший і найчастіше використовуваний - "Діцинон", також застосовується "Вікасол", але він діє повільніше. При сильній та помірній кровотечі можливе застосування внутрішньовенних крапельниць, у цих цілях використовується амінокапронова кислота, що відновлює крововтрату. Невідкладна допомога при легеневій кровотечі включає контроль артеріального тиску. Підвищений тискможе посилити втрату крові, тому потрібне використання препаратів для зниження тиску. А ось надто низький тиск говорить про сильну втрату крові та про початок Після надання першої допомоги хворого госпіталізують для з'ясування причин кровотечі та вибору тактики лікування.

Судячи з харчування, про імунітет і свій організм ви абсолютно не дбаєте. Ви дуже схильні до захворювань легень та інших органів! Час полюбити себе і починати виправлятися. Необхідно терміново коригувати своє харчування, звести до мінімуму жирне, борошняне, солодке та алкоголь. Їсти більше овочів та фруктів, кисломолочної продукції. Підживлювати організм прийняттям вітамінів, пити більше води(саме очищеною, мінеральною). Загартовуйте організм і зменшуйте кількість стресу у житті.

Легенева кровотеча— персистуюче або повторюване кровотеча в легенях, яка відома також як синдромдифузної альвеолярної кровотечі.

Близько ста хвороб можуть отримати таке ускладнення як легеневі кровотечі (ЛК). Але найчастіше синдром буває при туберкульозі легень (за статистикою, у 40-66 випадках зі 100), нагноєльних захворюваннях легень, раку легень. Також ЛК буває при системних захворювань, які вважаються такими поширеними, як, наприклад, туберкульоз. До того, як були розроблені такі ліки як антибіотики, на 100 випадків припадало 2 смерті. На сьогодні рівень смертності в результаті ЛК є вищим — 10-15%. Вважається, що втрата 600 мл крові та більше за проміжок до 4 годин призводить до загибелі людини у 70 випадках зі 100.

Класифікація

Міжнародна класифікація хвороб 10 виділяє два стани:

• кровохаркання
• легеневі кровотечі

Розроблено близько двадцяти поділів ЛК. Наприклад, дослідник В. І. Стручков виділяє 3 ступеня крововтрати:

• I ступінь (втрата 300 мл і менше на добу)
• II ступінь (втрата від 300 до 700 мл на добу)
• III ступінь (втрата понад 700 мл крові за 24 години)

Ю. В. Ржавсков розробив класифікацію, що враховує крововтрату за період 60 хвилин:

• I ступінь (менше 20 мл)
• II ступінь (20-50 мл)
• III ступінь (50-200 мл та більше)

Найчастіше застосовують таку класифікацію легеневих кровотеч:

• малі (до 100 мл)
• середні (100-500 мл)
• великі або профузні (500 мл і більше)

В англомовній медичної літературипоширене поняття масивного легеневої кровотечі. Під цим терміном мається на увазі закінчення 600 мл і більше крові за 24 години. Основний недолік всіх поділів, що ґрунтуються на зовнішньому виділенні крові, це відсутність обліку об'єму крові, яка залишається нижчележачих відділах легень, а також тій, що потрапила в контралатеральну легеню.

Маскувати ЛК може. Іноді хворий не відкашлює кров із легень, а заковтує, що буває у 19 випадках зі 100. Кров у шлунково-кишковому тракті спостерігають у 74% пацієнтів. Недосвідчені медики можуть вважати кровотечі з носа за легеневі, особливо коли людина відкашлює крові, і вона не стікає з носа назовні. Дуже рідко ЛК можуть сплутати з АС, якщо у людини пригнічений кашльовий рефлекс, і кров затікає в відділи легень, що знаходяться нижче. Пухлина гортані та кореня язика може викликати кровотечі, які також можна помилково діагностувати як легеневі.

Причини

Ізольований імунний легеневий капіляритможе стати причиною легеневої кровотечі. Це мікросудинний васкуліт, який обмежений ураженням судин легень. Альвеолярний ЛК є його єдиним симптомом. Виникає у пацієнтів віком від 18 до 35 років.

Ідіопатичний легеневий гемосидероз— синдром дифузної альвеолярної кровотечі, при якому визначити основну хворобу неможливо. Легенева кровотеча буває переважно у пацієнтів віком до 10 років. Вважається, що причиною є дефект альвеолярного капілярного ендотелії, викликаний, ймовірно, аутоімунним пошкодженням.

Деякі з цих захворювань можуть також викликати гломерулонефрит, у таких випадках говорять про легенево-нирковий синдром у хворого.

Джерела легеневої кровотечі

Основними джерелами ЛК вважаються:

• варикозно розширені вени, що проходять через перибронхіальну, фіброзну, інтраальвеолярну циротичну тканину
• аневризми Расмуссена (О. легеневої артерії)
• бронхіальні артерії
• гілки легеневої артерії
• тонкостінні судинні сплетення, які формуються в осередках хронічного запаленнята пневмосклероза
• анастомози між легеневою артерією та бронхіальними артеріями
• діапедезні легеневі кровотечі, які розвинулися через порушення проникності капілярів як результату запалення судинної стінкиабо впливу на неї токсинів
• запалені або скам'янілі бронхопульмональні лімфатичні вузли

На сьогодні не можна чітко визначити джерело легеневої кровотечі. Основним із них є бронхіальні артерії у складі великого колакровообігу. Деякі лікарі вважають, що ЛК найчастіше з'являються у малому колі кровообігу, а саме у системі легеневої артерії. Інша точка зору дослідників каже, що основне джерело легеневої кровотечі при гострих процесах- Легенева артерія, а при хронічних - бронхіальна. Основою розбіжностей вважають інформацію про частому виникненніЛК з анастомозів між бронхіальними та легеневими судинами.

Дослідження свідчать, що 90% смертей від легеневої кровотечі мають зв'язок із легеневою гіпертензією. На тлі підвищення тиску розриваються аневризматично змінені та склерозовані судини, що в частині випадків призводить до профузних кровотеч з летальним кінцем. У недалекому 1939 року Auerbach проводив дослідження аневризми Расмуссена. І він довів, що тромб утворюється в зоні дефекту судини, і кровотеча зупиняється за умови, що тромб здатний витримати тиск тиску крові.

Більшість лікарів пов'язують проблему легеневої кровотечі з коагулопатичним фактором. Але дослідження, які проводилися з 20-х років, кажуть, що у випадках захворювання на туберкульоз легень з легеневою кровотечею можна виявити гіперкоагуляцію, гіпокоагуляцію та нормокоагуляцію. Такі дані були отримані в ході досліджень нагноєльних захворювань легень. На систему згортання вплив має і протитуберкульозна хіміотерапія. При тривалому прийоміфтивазиду виникає гіпокоагуляція, а при тривалих курсахстрептоміцину – гіперкоагуляція. Втеркоагуляція викликає посилення фібринолітичної активності, зменшує активність фібринстабілізуючого фактора та швидко розчиняє фібринові згустки. Частина фахівців вважають такий факт основною причиною розвитку легеневої кровотечі.

Симптоми

Основними симптомами легеневої кровотечі вважають:

• кашель
• задишку
• лихоманку
• (в багатьох випадках)
• кровохаркання (2/3 випадків)

При дитячому ідіопатичному легеневому гемосидерозомі може спостерігатися виражене відставання у розвитку. При фізикальному обстеженні специфічні симптомине виявляються.

Ускладнення

Самим небезпечним ускладненнямлегеневої кровотечі вважається асфіксія. Іноді фіксують ателектаз. Через ЛК прогресує основний процес, що буває як при туберкульозі легень, так і при гнійних захворюваннях даного органу. Гемоаспіраційна пневмонія також є частим ускладненням. Вона включає пневмонію та пневмоніт (стан, викликаний гемоаспірацією). Під гемоаспіраційною пневмонією розуміють пневмоніт, причиною якого є аспірація крові, та які ускладнений приєднанням інфекційної флори.

Визначити гемоаспіраційну пневмонію за симптомами та даними рентгенографії можна на 2-5 добу після гемоаспірації. Локалізацію вогнища на боці джерела кровотечі та нижче за його рентгенологічно визначають як бронхолобулярну або з наявністю дрібних бронхолобулярних фокусів. Статистика щодо поширеності такого ускладнення легеневої кровотечі суперечлива. За даними ТКЛ № 7 міста Москви, захворювання зустрічається у 9% пацієнтів із підтвердженою гемоаспірацією. У відділенні реанімації, де лікуються хворі із середніми та великими кровотечами, гемоаспіраційну пневмонію спостерігають у 44,9% випадків, включаючи двосторонню локалізацію у 23% випадків.

Діагностика легеневої кровотечі

Для діагностики найбільш важливі методи— рентгенографія та Комп'ютерна томографія. Але бронхоскопія вважається самим інформативним методомпри легеневій кровотечі. Вона дозволяє виявити, з якою стороною пов'язана кровотеча, і фіксує навіть її джерело. Діагноз ЛК припускають коли рентгенографія виявляє поширені двосторонні альвеолярні інфільтрати.

Такий метод як аналіз сечі необхідний з метою виключення легенево-ниркового синдрому та гломерулонефриту. Також призначають визначення формули крові та вмісту тромбоцитів, дослідження коагуляції та серологічні тести (антитіла до двоспіральної ДНК, антиядерні антитіла тощо), це дозволяє виявити хворобу, яка лежить в основі легеневої кровотечі. Титри ANCA можуть перевищувати норму щодо випадків ізольованого імунного легеневого капіляриту. Діагноз ідіопатичного легеневого гемосидерозу включає наявність залізодефіцитної анеміїі гемосидерин-насичених макрофагів бронхоальвеолярному лаважіабо біопсії легені за відсутності ознак мікросудинного васкуліту чи інших хвороб.

За показаннями лікар може призначити інші дослідження. Для документування функції легень застосовуються дослідження функції органу. Збільшення здатності до дифузії монооксиду вуглецю поєднується з ЛК. Ехокардіографію застосовують, щоб унеможливити наявність у пацієнта мітрального стенозу. При бронхоальвеолярному лаважі в більшості випадків одержують рідину, що залишається геморагічною навіть після послідовного одержання кількох промивних вод. Часто призначають біопсію легені, якщо не виявлено основну причину, що викликала кровотечу

При синдромі альвеолярної кровотечі потрібна диференційна діагностика(відмінність хвороби під час діагностики з інших хвороб). Легенева кровотеча відрізняють від таких станів:

• аутоімунні хвороби (включаючи синдром Гудпасчера та )
• легеневі інфекції
• реакції на ліки
• вплив токсичних речовинна організм
• вади серця (в т.ч. наприклад мітральний стеноз)
• трансплантація кісткового мозкута інших органів
• ідіопатичний легеневий гемосидероз
• ізольований імунний легеневий капілярит
• порушення коагуляції, спричинені захворюваннями або антикоагулянтними лікарськими засобами

Лікування

Обов'язковою умовою терапії легеневої кровотечі є виявлення та ліквідація причини. Для лікування захворювань сполучної тканини, васкулітів, синдрому Гудпасчера актуальні глюкокортикоїди, іноді Глюкокортикоїди актуальні також для терапії ідіопатичного легеневого гемосидерозу. Якщо ефекту немає, призначають додатково імуносупресанти. Прийом лікарських препаратівназивається консервативною або медикаментозною терапією. Але також розроблені напіврадикальні та оперативні методилікування легеневих кровотеч.

У ході операції в момент максимальної інтенсивності кровотечі пацієнт може померти, або розвинеться якесь гемоаспіраційне ускладнення. Такі дані отримано у більшості країн світу. Рівень смертельних наслідків залежить в основному від інтенсивності легеневої кровотечі. Імовірність розвитку гемоаспіраційних ускладнень може перевищувати 50%.

Легенева кровотеча здебільшого розвивається за 2-3 години мінімум, і за кілька діб максимум. При ЛК геморагічний шокбуває рідко. Кровотеча або зупиняється або пацієнт помирає внаслідок асфіксії. Екстрена масивна ІТТ не рекомендується, вона часто посилює або стає причиною рецидиву кровотечі з легенів.

На думку більшості фахівців, фармакотерапія при ЛК повинна базуватись на застосуванні гемостатиків. Ці ліки використовують без приймання до уваги патогенезу кровотечі та стану системи згортання. На сьогодні ЛК лікують:

• препаратами кальцію
• аскорбіновою кислотою

Істотного гемостатичного ефекту вони мають. У медичної практикизафіксовано випадки посилення кровотечі під час лікування хлористим кальцієм, оскільки він впливає динаміку крові. Найчастіше призначають етамзілат, який підвищує кількість мукополісахаридів високої молекулярної маси в стінках капілярів і т.д. Гемостатичне лікування в більшості випадків включає інгібітори протеолізу та фібринолізу:

• гордокс
• амінокапронову кислоту
• контрикал та ін.

Застосування гемостатиків дає позитивний ефектособливо при діапедезних кровотечах. А при деструкції судинної стінки інгібітори протеолізу та фібринолізу можуть застосовуватися лише як допоміжні засобилікування.

З 60-х років минулого століття при легеневих кровотечах застосовують гангліоблокатори, в основному, пентамін та бензогексоній. Вони викликають системну гіпотонію в малому та великому колі кровообігу, що зупиняє легеневу кровотечу. Пентамін потрібно вводити підшкірно або внутрішньовенно по 0,5-1,0 мл 2-3 рази на добу, поки систолічне артеріальний тискне зменшиться до показників 80-90 мм рт. ст. Потім призначають гангліоблокатори, які слід приймати внутрішньо від 3 до 6 разів на добу. Цей метод ефективний у 66-88 випадках із 100. Серед протипоказань називають:

• вихідно низький артеріальний тиск
• виражену печінкову недостатність
• виражену ниркову недостатність
• поразка ЦНС

На сьогодні ця група ЛЗ актуальна, але їх найчастіше застосовують, щоб зупинитися кровотеча, а не для терапії легеневої кровотечі курсом.

На гемодинаміку впливають нітрати. Прийом високих дозцих препаратів зменшує легеневу гіпертензію. Їх потрібно вводити внутрішньовенно або приймати під язик. Але не є ефективною стандартна доза(10 мг) ізосорбіду динітрату, прийнята сублінгвально, тобто під язик. Тільки у 23 випадках зі 100 кровотеча зупиняється. При призначенні максимальних разових доз (20 мг 4-6 разів на добу) ізосорбіду динітрату зупинка легеневої кровотечі відбувається у 88 випадках з100. Нітрати в лікуванні легеневої кровотечі можна поєднувати з гангліоблокаторами.

Якщо стабільної медикаментозної гіпотензії досягти не вдалося при лікуванні нітропрепаратами, потрібно на додаток до них призначити антагоністи кальцію ( , дилтіазем), що уповільнюють ритм. терапевтичних дозах. Антагоністи кальцію та нітрати зараховують до периферичних вазодилататорів. У самих важких випадкахна додаток до нітратів та антагоністів кальцію рекомендується призначити інгібітори АПФ.

Спільне застосування двох чи трьох груп препаратів дозволяє зупинити кровотечу у 94% хворих. При цьому підтримка систолічного артеріального тиску на рівні 80-90 мм. рт. ст. протягом 2-4 діб не викликає серйозних ускладнень. Добовий діурез пацієнта залишається нормальним, немає змін рівня креатиніну та сечовини. Вплив на гемодинаміку при легеневій кровотечі призводить до депонування крові в черевної порожнинита посилення шлунково-кишкових кровотечтому при лікуванні кровотеч із ШКТ виконують інші процедури.

Немедикаментозні методи лікування не є актуальними. Раніше застосовували введення атропіну для депонування крові в черевній порожнині, накладення джгутів на кінцівки, кровопускання. Але сьогодні доведено, що ці методи лікування легеневої кровотечі значення не мають.

Інтубація трахеї при легеневих кровотечах

Існує відома медикам, але не підтверджена статистикою думка, що при масивній кровотечі терапію потрібно почати з інтубації трахеї, після чого послідовно вводити інтубаційну трубкуу правий та лівий бронх для локалізації боку кровотечі та виконувати роздільну інтубацію двопросвітною трубкою. Частина автором цю методику вважають неправильною.

У розвинених країнЕмболізацію бронхіальних артерій вважають одним з основних методів лікування масивних легеневих кровотеч. Якщо емболізацію виконати не є можливим, або вона не дає потрібного ефекту, слід провести екстрене хірургічне втручання. Хоча у таких випадках високий ризиксмерті чи ускладнень. Існують два випадки успішного застосуваннятранскатетерної оклюзії гілок легеневої артерії

Прогноз

Синдром дифузної альвеолярної легеневої кровотечі, що повторюється, викликає легеневий гемосидероз і фіброз, які розвиваються, коли феритин накопичується в альвеолах і виявляє токсичні ефекти. Хронічну обструктивну хворобу легень фіксують у хворих із повторними синдромами альвеолярної кровотечі (як наслідок мікроскопічного поліартеріїту).

ЛЕГЕННІ КРОВОТЕЧІ

Легенева кровотеча - це виділення через дихальні шляхи значної кількості крові, що витікає з судин легеневої тканини та бронхіального дерева.

Причини ЛК:

Поранення легень та бронхів

Гострі деструктивні процеси у легенях та бронхах.

Хр. неспецифічні та туберкульозні процеси у легенях

Інордні тіла легень та бронхів

Аномалії судин легень та бронхів (артеріо-венозні аневризми)

Легеневий ендометріоз

Пороки серця з гіпертензією щодо малого кола кровообігу

Геморагічні діатези

Онкологічні процеси

Найбільша кількість крововтрат припадає на туберкульоз -90%, рак-2,1%, деструктивні процеси в легенях (гангрена)-2,7%, бронхоектазії-5,9%. Летальність при легеневих кровотечах досягає 2-15% (в основному це фіброзно-кавернозна форма туберкульозу легень).

Класифікація:

Кровохаркання - виділення мокротиння з більшим або меншим вмістом крові (від 50 до 100 мл на добу).

І ступеня (легка) - до 100мл на добу. Поділяється на: одноразове та багаторазове; явне та приховане.

Задишка - до 22-24 подихів за 1 хв.; Р - 80-86 за 1 хв.; АТ -стабільно; НЬ – стабільно.

II ступеня (середня) - від 100 до 500 мл на добу. Поділяється на: форма зі зниженням АТ та НЬ та без зниження АТ та НЬ. Задишка до 24-26 подихів за 1 хв.; Р - 90-96 за 1 хв.; АТ – до 100мм рт. ст.; НЬ – знижується на 10-15%.

III ступеня (важка) – понад 500 мл на добу. Діляється на: рясна з різким падіннямПЕКЛО і НЬ і блискавичне, смертельне. Задишка до 28-30 дихань на 1хв.; Р -110-115 в 1хв.; АТ-нижче 90 мм рт. ст.; НЬ – знижується на 20-25%.

За сучасними даними класифікація представлена ​​таким чином:

I ступінь (кровохаркання) - Ia - 50мл/добу; Iб - від 50 до 200мл/добу; Ів - від 200 до 500мл/добу.

II ступінь (масивна кровотеча) – IIа – від 30 до 200мл/год; IIб - від 200 до 500мл/годину.

III ступінь (профузна кровотеча) – IIIa – 100мл і більше одномоментно з вираженими порушеннями вентиляції легень; IIIб - гостра обструкція трахео-бронхіального дерева та асфіксія незалежно від обсягу крововтрати.

ПАТОГЕНЕЗ

Джерелом кровотечі найчастіше є бронхіальні артерії, розширені та витончені в зоні патологічного процесу, а при пораненнях та деструктивних процесах у легенях – гілки легеневої артерії.

При туберкульозі відбувається ангіоматозна перебудова судин слизової оболонки бронхів з формуванням тонкостінних судинних утворень типу гемангіом з явищами деструктивного васкуліту в зоні запалення (цьому сприяють тривала антибіотикотерапія, хіміо- та променева терапіяхронічне запалення).

Ангіоматозні зміни у стінці бронхів і порожнинах абсцесів і бронхоэктазий формуються з допомогою новоутвореної судинної мережі з участю бронхіальних артерій, тобто. за рахунок судин великого кола кровообігу з високим тискомкрові.

Створюється місцева гіпертензія в системі легеневих артерій, обумовлена ​​шунтуванням та великим скиданням крові із системи бронхіальних артерій у легеневі артерії за артеріо-венозними анастомозами. При потужному скиданні розвивається системна гіпертензія в малому колі кровообігу. Регіональний тиск крові в термінальних гілках легеневої артерії у зоні ураження підвищується у 2-3 рази.

Таким чином, поєднання гіперваскуляризації уражених сегментів, ангіоматозної перебудови судинної системи бронхів з локальною чи загальною гіпертензією – провідна причина легеневої кровотечі.

3) Зміна в системі згортання крові - другий патогенетичний компонент легеневої кровотечі. У момент кровотечі створюється дефіцит XIII фактора згортання (фібринази), що стабілізує фібрин, що випав, і зміцнює структуру тромбу, що веде до підвищення фібринолітичної активності.

При легеневій кровотечі виникають зміни в організмі, характерні для будь-якої крововтрати. Реакція організму на крововтрату залежить від: обсягу крововтрати, інтенсивності та тривалості кровотечі.

Пусковим механізмом патологічних змінпри крововтраті є: зниження ОЦК – гіпоксія (насамперед, головного мозку) – ацидоз.

Компенсаторний механізм: перерозподіл крові у життєво важливі органи – поповнення за рахунок міжклітинної рідини – збільшення серцевого викиду.

При крововтраті активізується симпатична нервова система, що веде до виділення адреналіну, катехоламінів, реніну, альдостерону, ангіотензину, що підтримують спазм судин і стимулюють згортання. При дії цих факторів втрачається багато калію, що веде до гіперкаліємії.

У відповідь на крововтрату включаються регулятори агрегаційного стану крові. Вони діляться на центральні – кістковий мозок, печінку, селезінку; периферичні - огрядні клітини, ендотелій судин, механізми водно-електролітного обміну клітини Місцевими регуляторами є: рефлексогенні зонисудин із хеморецепторами, серце, легені, нирки, матка, прстата, органи травлення. Центральним же регулюючим механізмом є кора головного мозку, підкірка, вегетативна. нервова системата залози внутрішньої секреції.

У відповідь на кровотечу знижується швидкість кровотоку в кровоносній судині (ушкодження), утворюється тромб на місці ушкодження, судина спазмується. Кров, що виливається в тканині, є гарним живильним середовищем для мікроорганізмів, що тягне за собою наступний нагноюючий процес. Крім того, кров, що проливається в дихальні шляхи, призводить до розвитку аспіраційного ателектазу в непоражених ділянках легень з подальшим розвитком пневмонії. Саме тяжке ускладнення- Асфіксія кров'ю.

ДІАГНОСТИКА

Рентгенологічна – дозволяє визначити вогнище поразки.

Бронхоскопічна - точна локалізація бронха-джерела кровотечі. Найсприятливіший момент для проведення бронхоскопії - безпосередньо після зупинки активної кровотечі (в крайньому випадку і в час кровотечі, якщо мова йдепро термінову операцію). Це дає можливість точної локалізації джерела кровотечі. Бронхоскопія, виконана в більш пізні терміниТаку можливість має далеко не завжди. Крім того, бронхоскопія дозволяє виконати лікувальні заходи.

Ангіографія. Селективна ангіографія бронхоартеріального сегмента (пряма ознака - екстравазія контрасту; непряма ознака- Розширення бронхіальної артерії, гіперваскуляризація сегмента, ампутація (тромбоз) ушкодженої гілки бронхіальної артерії) Недолік методики – складність катетеризації бронхіальної артерії, спеціальна апаратура, доступна спеціалізованим лікувальним закладам.

лабораторні методи. Включають у себе весь комплекс досліджень системи згортання крові і гемодинаміки. Нині найбільш об'єктивним тестом визначення крововтрати вважається визначення ОЦК і ГО (глобулярного обсягу). ОЦК визначається радіонуклідним методом(по таблиці рівнів Ht визначається лише у перші 2-3 години від початку кровотечі). Найбільш ефективно роздільне визначення ОЦКП (плазми) та ОЦЕ (еритроцитів) – ГО.

КЛІНІКА

Легенева кровотеча починається з першіння, клекотання в горлі з наступним виділенням червоної пінистої крові (при сильному - струменем) при кашлі. Надалі кров темніє (поява в цей період червоної крові говорить про кровотечу, що відновилася). З'являється задишка.

Можливе відчуття болю, печіння, тепла або розширення тієї половини грудної клітки, де є джерело кровотечі. На початку (особливо у молодих, що ускладнює діагностику) АТ може підвищуватися (рефлекторно), потім падає відповідно крововтраті.

Надалі розвивається постгеморагічний синдром (симптом колапсу та анемії). Пізніше, через 24-36 годин після початку кровотечі, утворюється си-м, пов'язаний з обтурацією бронхів (за типом пневмонії). Рентгенологічно виглядає як "снігова буря". Тому важливо мати першу рентгенограму під час кровотечі (ателектаз, волога легеня, гіповентиляція).

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Кровотеча із верхніх дихальних шляхів (огляд носо-глотки, кровотеча без кашлю та інших легеневих симптомів).

Шлункова кровотеча (має місце кровотеча під час блювання, закінчення темної кровізі слизом (при профузному) або "кавовою гущею").

Пороки серця (збір анемнезу, відсутність патологічних змін у легенях).

Синдром Рандю-Ослера (анамез, телеангіоектазії на слизовій оболонці бронхів, при множинних артеріо-венозних співустях у легенях хворі ціанотичні, є постійна задишка, ознаки хронічної гіпоксії).

Варикозне розширення вен стравоходу (крововиділення без кашлю, кров темна, прояснює гастроскопічне дослідження).

З іншими захворюваннями легень (рентгенологічне обстеження, ретельний збір анамнезу, клінічна картина та ін.).

ЛІКУВАННЯ

IКонсервативне

Перша допомога: положення сидячи, з опущеними ногами і накладеними на них джгутами, грілки до ніг, пиття підсоленої води. 1-а лікарська допомога:

1. Гемостатична терапія: а) штучна керована гіпотензія (показана для зниження тиску та інтенсивності кровотечі). Використовуються гангліоблокатори з помірною тривалістю дії - 2-3години (5% пентамін, арфонад по 5мл в систему кожні 3-5 хв. до зниження тиску до 80-90мм рт.ст., надалі - підтримують дози до спонтанного підйому тиску до 100 мм рт.ст.) При тиску нижче 100 мм рт. ст. при надходженні гіпотензія не показана.

б) зниження фібринолітичної активності крові. Інгібітори фібринолізу:

синтетичні препарати, що блокують перехід плазміногену в активний плазмін – епсілон-амінокапронова кислота.

інгібітори ферментів, що інактивують плазмін і частково плазміноген - трасилол, контрикал по 10-20 тис. од. у 100 мл фіз. р-ну.

Через 1-2 години після краплинного введення переходять на епсілон-амінокапронову кислоту по 5г 4-6 разів на добу через рот. У наступні дні дозу фібринолітиків поступово знижують.

Тривалість гіпотензивної терапії зазвичай триває від 2 до 7 днів із паралельним проведенням стандартної гіпотензивної терапії: CaCI2 10%, фібриноген -3-4г на добу, вікасол (дицинон, етамзилат).

2. З метою перерозподілу крові в організмі та зниження гіпертензії в малому колі кровообігу вводять розчин камфори, а для розширення судин черевної порожнини – атропін.

3. Корекція ОЦК. При великих обсягах крововтрати йде корекція кровозамінниками, насамперед високомолекулярними, а також сольовими розчинами (для утримання внутрішньоклітинної рідини). При крововтраті до 15млкг доза кровозамінників - 12-15млкг. При крововтраті 16-25млкг кровозамінники поєднуються з ер. масою як 2:1. При - 30-35млкг -1:1. При крововтраті більше 35млкг -2:1. Масивною крововтратою вважається крововтрата понад 30% ОЦК. Крововтрата до 10% ОЦК повністю компенсується організмом. Переливання свіжозамороженої плазми також сприяє перевнесенню в кровотік факторів, що згортають.

4. При легеневих кровотечах показані антибіотики, т.к. вони виникають, зазвичай, і натомість запальних процесів.

5. Ендоскопічні методи. Є не лише діагностичними, а й лікувальними. Використовується (особливо при туберкульозі) тимчасова оклюзія бронхоскопії відповідного бронха, іноді з гемостатичною губкою.

Ендоваскулярна оклюзія бронхіальної артерії (катетеризація через легеневу артерію та штучна емболізація). Виконується під час проведення ангіогафії.

IIХірургічне лікування

В екстреному порядку (найближчим годинником від початку кровотечі) оперують рідко, бо це високий ризик (летальність, ускладнення). На ці операції йдуть по відчайдушним, життєвим показаннямколи кровотеча профузна і немає часу на його зупинку. Найкраще оперувати в умовах кровотечі, що зупинилася, і після мінімально необхідної спеціальної підготовки хворого. Крім того, при виконанні операції необхідно робити наркоз з роздільною інтубацією з метою запобігання аспірації крові в неуражені відділи легень.

Оперативні втручання поділяються на:

1. Резекційно-ампутаційні

2. Органозберігаючі (перев'язка бронхіальної артерії, легеневої артерії, бронха).

3. Комбіновані – ендоваскулярна оклюзія та резекційні методи.

При опреаціях на легенях (при кровотечах) необхідно дотримуватися деяких технічних особливостей:

Швидка мобілізація бронха (підтягування та перегинання його).

Швидке виявлення судини, що кровоточить, і його мобілізація.

Доступ - бічний або задньо-бічний (простіше дістатися бронхіальної артерії).

Бронхотомія (у разі неможливості встановлення джерела).

Резекція в розумних межах (ділянка легені при кровотечі - опікувалася). Лише при раку та гангрені легені можна йти на пневмонектомію.

У післяопреаційному періоді показано ранню фібробронхоскопію з метою санації, насамперед, здорових відділів легені.

Надати допомогу при легеневій кровотечі, на жаль, мало хто може. І справа не в тому, що алгоритм невідкладної допомоги при легеневій кровотечі складний - багато хто просто не знає, що робити. Проте долікарську допомогупри легеневій кровотечі вміти надавати необхідно – таким чином ви допоможете хворому уникнути погіршення стану та пов'язаних із цим незворотних наслідків.

Легенева кровотеча, або, як його довго називали за старих часів, кровохаркання, - це дуже часто небезпечний симптомякогось серйозного захворювання. Напевно, ви знаєте, що, наприклад, кровохарканням мучився великий письменник, сам лікар за фахом, А.П. Чехов, який страждав на туберкульоз легень. Однак причинами легеневих кровотеч можуть бути і бронхіти, і пневмонії, і тромбоемболія (закупорка тромбом) якоїсь із гілок легеневої артерії, а також абсцеси, кісти або пухлини легень, а також інфаркт міокарда.

Досить часто причиною кровотеч можуть бути і травми - наприклад, сильний удару груди та переломи ребер. Але іноді за легеневу кровотечу приймають домішки крові у слині, коли у людини Носова кровотечаабо просто кровоточать ясна.

При справжній легеневій кровотечі кров може виділятися і в чистому вигляді, і як домішки до мокротиння. Відкашлюване мокротиння може бути і червоного, і рожевого, і бурого кольору, мати при цьому желеподібний або пінистий вигляд (для порівняння: при шлунковій кровотечікров відходить з відрижкою або блювотою, вона не піниться і найчастіше буває темного кольору). Хворий зазвичай блідий, вкрай переляканий, дихання часто буває клекотливим.

Термін «кровохаркання» стосовно легеневих кровотеч у наші дні не вживається, швидше за все, тому, що бувають ситуації, коли легенева кровотеча виникає без кашлю і краплі крові просто вилітають при видиху.

Алгоритм невідкладної допомоги при легеневій кровотечі

При найменшій підозрі на легеневу кровотечу слід негайно викликати швидку допомогу.

Невідкладна допомога при легеневій кровотечі ще до приїзду лікаря починається з переміщення хворого в напівсидяче положення з нахилом у уражену сторону. Це необхідно для того, щоб уникнути попадання крові в здорова легеня. Надаючи першу допомогу при легеневій кровотечі, на уражену частину грудної клітки потрібно покласти міхур із льодом. Бажано також, щоб хворий ковтав невеликі шматочки льоду (це зазвичай призводить до рефлекторного спазму та зменшення наповнення кров'ю легень).

Хворий не повинен намагатися пригнічувати кашель, більше того, йому необхідно відкашлюватися, скільки б крові при цьому не виходило.

Лікарі зазвичай вводять хворим внутрішньовенно 10-20 мл 10%-ного хлористого кальцію, а внутрішньом'язово - 5-10 мл 0,3%-ного вікасолу.

При сильній легеневій кровотечі необхідно накладати джгути на ноги та руки. Стегна та плечі хворого, якщо ні гумових бинтівможна перетягувати манжетками від тонометрів. Перетягувати варто з такою силою, щоб припинити венозний відтік крові, але щоб при цьому пульс на артеріях передпліч та гомілок зберігався.

І головне:до прибуття додому лікаря хворому слід категорично заборонити розмовляти та рухатися.

Стаття прочитана 33 418 разів.