Даулінг С. Психоаналітичні теорії об'єктних відносин Едіт якобсон

Ihre Mutter Pelagia, geb. Pulvermann, war Musikerin. Sie studierte Medizin in Jena, Heidelberg (wo sie 1919/1920 an Übungen über Freuds Psychoanalyse von Hans W. Gruhle teilnahm und bei Viktor von Weizsäcker an einem Kurs über die Grundprobleme der Naturphilosophie) und München , wo sie 1922 ihr Staatsexamen machte. Einen Teil ihres Praktischen Jahres absolvierte si danach an der Kinderklinik der Universitätsklinik Heidelberg , wo sie 1923 s.c.l. promovierte, den Rest an der Inneren Klinik des Universitätsklinikums in München. Hier lernte sie den Psychosomatiker Gustav Richard Heyer kennen, bei dem sie ніг nur das Verfahren der Hypnose erlernte, sondern sich auch immer mehr mit der Psychoanalyse vertraut machte. 1925 р. ging sie deswegen nach Berlin , wo sie an der Privatklinik von Hermann Oppenheim tätig wurde und sogleich ігри analytische Au Stimmung. terten Patientinnen auch beim Aufbau ihrer Praxis unterstützte) ab 1926 am Berliner Psychoanalytischen Institut , wo sie vier Jahre lang bei Otto Fenichel в Lehranalyse ging. 1930 wurde sie deswegen zum ao. Mitglied der Deutschen Psychoanalytischen Gesellschaft gewählt (Wahl am 18. Januar 1930 nach ihrem Aufnahmevortrag Beitrag zur asozialen Charakterbildung am 10. Dezember 1929), 1931 р. zum Vollmitglied. Ab 1933 gehörte sie dem Unterrichtsauschuss an und 1934 wurde sie Lehranalytikerin der DPG.

Edith Jacobssohn engagierte sich im sogenannten „Kinderseminar“ von Fenichel, zählte zu den Empfängerinnen von Fenichels Rundbriefen und arbeitete ab 1932 in der marxistischen Arbeitsgemeinschaft von Wilhelm Reich , mit dem sie auch einer Sexualberatungsstelle für Jugendliche в Berlin-Charlottenburg tätig war. Daneben nahm sie am „interkonfessionellen Arbeitskreis“ в Walter Schindler teil, der nach der Erinnerung von Werner Kemper von Arthur Kronfeld Angeregt worden war, und an dem bekannte Psychotherapeuten wie Johannes Heinin , Karen Horney , Harald Schultz-Hencke u.a. teilnahmen.

Obwohl sie sich ihrer Gefährdung bewusst war, entschloss sie sich – als eine der wenigen jüdischen Analytikerinnen – 1933 Neu Beginnen. Obwohl die DPG ihren Mitgliedern politische Abstinenz verordnet hatte, behandelte sie Regimegegner. Am 24. Oktober 1935 wurde sie von der Gestapo verhaftet, weil sie sich weigerte, Informationen über einen Patienten preiszugeben. In einem politischen Prozess wurde sie wegen Hochverrats zu zweieinviertel Jahren Zuchthaus verurteilt. Ihre Arbeit über das weibliche Über-Ich entstand im Gefängnis, wurde herausgeschmuggelt und 1936 – anonym – auf dem Internationalen Psychoanalytischen Kongressв Marienbad verlesen. In diesem Text kritisierte sie Sigmund Freuds Weiblichkeitstheorie. Ihrer Ansicht nach muss eine Frau, um ein stabiles Ich und selbständiges Über-Ich zu entwickeln, statt das Über-Ich des Mannes zu übernehmen, ihr weibliches Genital als wertvoll akzeptier und Über-Ich-Identifizierungen finden. Eine zweite Arbeit der Haftzeit befasst sich mit den „Psychologische[n] Auswirkungen des Gefängnisaufenthaltes auf weibliche politische Gefangene“, sie erschien erst 1949.

1964 erschien ihr Buch The Self and the Object World, in dem sie Triebtheorie und Objektbeziehungstheorie zu integrieren sucht. Es gilt als eines der wichtigsten Werke der Psychoanalyse. Anhand von Fallgeschichten beschreibt sie darin, wie Regressionsvorgänge bei depressiven und Borderline-Patienten zu schweren Beeinträchtigungen der ungen. Diese Prozesse geben Jacobson zufolge gleichzeitig Aufschluss über die normale Entwicklung der Identität. Ausgehend von einer Untersuchung der Triebmanifestationen des Säuglings auf Stufe einer noch undifferenzierten psychosomatischen Ich-Es-Matrix; und welche Rolle sie für die Entwicklung von Objektbeziehungen und bei der Identität Stimmung.

Berliner Gedenktafel

Eine Glastafel у Берліні

Mit Freud в Берліні, що є проектом від 16 Гластафелн в Вілмерсдорф і Charlottenburg, д. д. д. Стадтрундфахрент „...auf den Spuren der Psychoanalyse“ finanziert wurde. Бей джедер Stadtrundfahrt, die normalerweise als Begleitprogramm Психоаналітичними інгредієнтами Конгресс stattfand, wurde eine Tafel enthüllt. Die Sponsoren waren Mitfahrenden, Institutionen oder Kongressteilnehmer. Die Tafeln sind - bis auf eine - aus Glas und erlauben je nach Lichteinfall eine Spiegelung oder einen Schatten auf der Wand. Bei jeder Enthüllung einer Tafel entstand zusätzlich ein Poster mit den wichtigsten Lebensdaten des oder der Geehrten und mit Bildern. Am 30. April 2005 wurde die Gedenktafel für Edith Jacobson in der Emser Straße 39d enthüllt, Sponsoren waren Thekla Nordwind, Ulrike May und Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Anlass war die 52. Jahrestagung der Vereinigung Analytischer Kinder und Jugendlichen-Psychotherapeuten(VAKJP). Die Tagung stand unter dem Titel: Der Körper als Gefäß. Von der Psyche zum Körper, vom Körper zur Psyche.

Publikationen

In deutscher Sprache

In englischer Sprache

• Depression: The Oedipus complex у розробці depressive mechanisms. The Psychoanalytic Quarterly 12 (1943): 541-560
• Діяльність disappointment на ego і superego формування в normal and depressive development. Psychoanalytic Review 33 (1946): 129-147
• Observations of psychological effect of imprisonment on femal political prisoners. In: K.R. Eissler (Hrsg.): Searchlights on delinquancy. Int" University Press, New York 1949, 341-368
• Прихильність мізків і подолання психологічних структур в adolescence. The Psychoanalytic Study of the Child 16 (1961): 164-183
• The Self and the Object World. Int" University Press, New York 1964
• Psychotic Conflict and Reality. Int" University Press, New York 1967, Hogarth Press, London 1964
• Depression: Comparative studies normal, neurotic and psychotic conditions. Int" University Press, New York 1971

Über Edith Jacobson

• Werner F. Bonin: Die großen Psychologen. Econ, Düsseldorf 1983
• Karen Brecht: Der „Fall Edith Jacobson.“ Politischer Widerstand, ein Dilemma der IPA. Psa-Info-Nr. 28 (1987) 3-8
• Karen Brecht, Volker Friedrich, Ludger M. Hermanns, Isidor J. Kaminer und Dierk H. Juelich (Hrsg.): „Hier geht das Leben auf eine sehr merkwürdige Weise weiter...“ Zur Geschichte der Psychoanalyse в Німеччині. Kellner, Hamburg 1985
• Otto Fenichel : 119 Rundbriefe. B. 1: Europa (1934-1938). Hrsgg. von Elke Mühlleitner und Johannes Reichmayr. Stroemfeld, Basel 1998
• Otto F. Kernberg: Створення Едіт Джакобсон: An overview. J Am Psychoanal Ass 1979: 27, 793-819
• Edward Kronold: Edith Jacobson 1897-1978. Psa Quart 49 (1980): 505-507
• Regine Lockot: Die Reinigung der Psychoanalyse. Tübingen 1994
• Ulrike May und Elke Mühlleitner (Hrsg.): Edith Jacobson. Sie selbst und ihre Objekte. Leben, Werk, Erinnerungen. Psychosozial, Gießen 2005
• David Milrod: Interviews mit Edith Jacobson. Abraham A. Brill Library, New York Psychoanalytic Institute 1971
• Elke Mühlleitner: Edith Jacobson. In: Gerhard Stumm, Alfred Pritz, Paul Gumhalter u.a. (Hrsg.): Personenlexikon der Psychotherapie. Springer, Wien 2005, S. 226f ISBN 3-211-83818-X
• Michael Schröter, Elke Mühlleitner und Ulrike May: Edith Jacobssohn: Ihre Jahre in Deutschland (1897-1938). Psyche 58, 2004, 544-560
• S. Tuttman: Edith Jacobson's major contributions до психоаналітичної теорії з розвитку. The American Journal of Psychoanalysis 45 (1985): 135-147
• S. Tuttman, C. Kayne & M. Zimmermann (Hrsg.): Object and self. A developmental approach. Essays in honor of Edith Jacobson. Int. University Press, New Yorek 1981

Поточна сторінка: 3 (загалом у книги 37 сторінок) [доступний уривок для читання: 25 сторінок]

4.3. Ерік Х. Еріксон та теорія ідентичності

У розробленій Еріком Хомбургером Еріксоном психоаналітичної теорії ідентичності розглядається ще одна тема. Його теорія була викладена в книзі «Дитинство і суспільство» (Erikson, 1960), що вийшла в 1950 англійською і в 1961 німецькою мовою. Еріксон включив у свої міркування поняття соціального оточення суб'єкта. Він описував як середньостатистичне оточення, як робив ще Хайнц Хартманн (Hartmann, 1964), а й, будучи марксистом, враховував панівний суспільний устрій та її історичний розвиток, як вони розуміються на соціології. Еріксон розглядав такі теми, як американська національна ідентичність, легенда про дитинство Гітлера, а також юність Максима Горького, написав дві захоплюючі (і пізнавальні у загальноосвітньому плані) біографії – молодого Лютера та індійського борця за ненасильницький опір Ганді. Він виніс на обговорення поняття кризи і розробив теорію, за якою бувають моменти, які можуть стати дуже значущими в історичному плані, особливо коли історія життя індивіда лягає на сприятливий рівень розвитку суспільства (Erikson, 1975). Поняття ідентичності, ведене Еріксоном, досі впливає психоаналіз.

Шпіц (Spitz, 1965) був одним із тих піонерів психоаналітичної теорії розвитку, які намагалися спиратися на емпіричні спостереження. Свої теорії, підкріплені досвідченими даними, він виклав у кількох книгах. Крім того, Шпіца можна вважати одним із перших психоаналітиків-теоретиків, які звернулися до афектів. Шпіц проводив спостереження у дитячих будинках, де йому стало очевидно, що відсутність емоційного спілкування, навіть при оптимальному догляді та задоволенні всіх фізичних потреб немовлят та дітей ясельного віку, призводить до найважчих психічних дефектів, таких як маразм, і ці діти можуть навіть померти. Шпіц зняв у дитбудинках кілька фільмів і потім, для обґрунтування власних висновків, звернувся до експериментів Харлоу (Harlow et al., 1958), які проводилися на дитинчах мавп. Виявилося, що навіть у приматів відсутність емоційного спілкування може призвести до плачевних результатів. Шпіц розділив психічний розвиток людей окремі щаблі, кожному з яких діють відповідні «психічні організатори». Психічні організатори для Шпіца – це просто прояв нових структур психічного розвитку. Швидше навпаки, з появою певного психічного організатора колишні розрізнені тенденції розвитку починають інтегруватися, призводячи до якісного стрибка у розвитку.

Шпіц розробив положення про чотири види психічних організаторів. Величезну роль будь-яких щаблях розвитку грають афективне взаємодія і афективний діалог між немовлям і первинними об'єктами.

Посмішку, що у віці 3 місяці, Шпіц вважає першим психічним організатором у розвитку Я; він називає цей організатор соціальною посмішкою.

Другий психічний організатор у розвитку Я – це тривога та/або страх перед незнайомими людьми, які відчувають дитина у віці 8 місяців. Ця ознака свідчить про початок розвитку психічної, лібідінозно навантаженої константності об'єкта. Хоча новітні дослідження і показали, що кульмінація страху перед незнайомими людьми (а з нею і центральне структуруюче і динамічне значення досвіду розлуки та втрати) припадає приблизно на другу половину другого року життя і що немовля ще до 8-місячного віку здатне розрізняти знайомі та незнайомі особи , теоретичні висновки Шпіца є основними для розуміння розвитку Я (див. розділ II.4 «Концепція Малер про кризу повторного возз'єднання» та розділ IV.2 «Депресивна позиція, розроблена Кляйн»). Так звана стадія впертості («Ні»), а також досягнення константності об'єкта на початку едипального розвитку – це два інші психічні організатори.

Ферберн сформулював свої теоретичні ідеї у 1930–1940-ті роки у Шотландії, осторонь панівного психоаналітичного течії (Beattie, 2003). Довгий час їх не брали. Хоча Ферберна інтенсивно обговорювали англомовні аналітики і він вплинув на кляйніанський психоаналіз, його впливом геть американський, континентально-європейський і американський психоаналіз почало позначатися лише 1970-ті роки. Значення його ідей зумовлюється, зокрема, тим, що свої теоретичні висновки він зробив, спираючись на безпосередню клінічну роботу, насамперед із шизоїдними особистостями. Ферберн спробував сформулювати модель психічного розвитку на поняттях інтерналізованих об'єктних відносин на противагу класичної метапсихології та фрейдівської теорії потягів.

Вихідним пунктом для Ферберна (Fairbairn, 1952) стало уявлення, що лібідо – це пошук об'єкта, а чи не пошук задоволення. Відповідно до його концепції, Я – це структура, що складається з інтерналізованих об'єктних відносин. Початковий, ранній страх - це страх розлуки з матір'ю (відділення від матері); потрясіння від переживань, пов'язаних з розлукою з матір'ю, можуть спричинити активацію шизоїдних механізмів. При цьому два аспекти інтерналізованого об'єкта (збудливий та фруструючий) відщеплюються від головного ядра об'єкта і витісняються Я. Ферберн розглядає шизоїдну позицію (використовуючи той самий термін, що й М. Кляйн, але наповнюючи його іншим змістом) як першу стадію психічного розвитку. Її ознакою є те, що передсвідоме/свідоме Я пов'язується зі свідомим/передсвідомим, найчастіше ідеалізованим, внутрішнім об'єктом. Окремо від них зв'язуються між собою несвідома «антілібідінозна» частина Я з «поганим» «антілібідінозним» об'єктом, а також ще один несвідомий «лібідінозний» аспект Я з збуджуючим «лібідінозним» об'єктом. Цю ситуацію Ферберн описує як шизоїдну, оскільки і Я, і об'єкт розщеплюються на «хороші» та «погані» частини.

Ферберн розуміє перенесення як реактуалізацію інтерналізованих об'єктних відносин, у якій одне одним активуються антилібідінозні і либидинозные об'єктні відносини. Щоб запобігти цьому, шизоїдні пацієнти формують поверхневі та беззмістовні відносини перенесення. Ферберн досліджував також вторинні наслідки цих процесів розщеплення та інші вторинні захисти. І захист від агресивних, і захист від лібідінозних залежних відносин з об'єктами (причому досвід цих відносин сприймається як набагато більш загрозливий) є характерними ознаками подібної структури особистості. Ці шизоїдні пацієнти свого часу на досвіді переконалися, що залежність пов'язана з руйнівними наслідками у відносинах з первинним об'єктом. Тому вони намагаються зберегти стосунки між своїм передсвідомим/свідомим Я та спроектованим на аналітика ідеальним об'єктом, тоді як інтенсивні та небезпечні афективні аспекти стосунків, такі як любов чи ненависть, залишаються відокремленими. Типові шизоїдні патерни поведінки (нав'язливість, інтелектуалізація та уникнення) Ферберн вважав вторинними захисними маневрами цього основного шизоїдного процесу. Важливо пам'ятати, що Ферберн розумів ці процеси як активну діяльність Я, а чи не як дефекти. Агресія теорії Ферберна найчастіше сприймається як реакція на фрустрацію чи депривацію, передусім у відносинах з первинним об'єктом. Ферберн досліджував також істеричні розлади особистості та виявив у них шизоїдні процеси. Ідеї ​​Ферберна були підхоплені Сазерлендом (Sutherland, 1989) і передусім Вісдомом (Wisdom, 1962) та Кернбергом (Kernberg, 1980).

Свою теорію розвитку Малер створила, працюючи з тяжкохворими, часто психотичними дітьми. Її ідеї багато в чому співзвучні з теорією Едіт Якобсон, вони чітко визначають етапи диференціації самості і об'єктів, і навіть їх інтеграції. Теорія розвитку Малер точно встановлює стадії фіксації та регресії, які можна спостерігати у клінічній роботі з дорослими та дітьми. Кернберг (1980) вказував, що це дозволило точно локалізувати місця фіксації прикордонної структури особистості. З погляду методики досліджень, Малер, як і Фрейд, взяла за модель психопатологію, щоб, виходячи з неї, робити висновки щодо нормального розвитку. У її основній роботі описано процес «психологічного народження», що складається із сепарації та індивідуації. Малер виділяє наступні стадії розвитку.

Фаза нормального аутизму, що займає перші тижні життя дитини, є підтримкою стану гомеостазу, максимально вільного від напруги. Немовля оточене захистом від збудження (від загрози руйнівних зовнішніх впливів), який оберігає його від надмірних подразників. На цій стадії немовля не має сприйняття об'єкта; лише поступово він починає розрізняти приємні, «тільки добрі», і неприємні, «тільки погані» стани. Ця фаза змінюється періодом «симбіозу» (починаючи приблизно з двомісячного віку), коли немовля поступово здогадується, що задоволення його потягів залежить від якогось об'єкта, що існує поза зоною його аутистичного всемогутності (Mahler et al., 1975). Завдання цього об'єкта полягає в тому, щоб допомогти немовляті вибратися з аутистичної шкаралупи. Тому немовля вкрай залежить від материнської функції, що є психобіологічним регулятором. Малер називає цю стадію передоб'єктною. Диференціація самості та об'єкта ще не досягнута, натомість панує уявлення про «двійкову єдність», що характеризується «сомато-психічним всемогутнім злиттям» з об'єктом. Ця двояка єдність немовляти і матері ніби оточена «спільною спільною мембраною» і триває аж до дев'ятого місяця життя. Воно поступово руйнується як під впливом іманентних тенденцій розвитку, а й через «вступ у гру» третього об'єкта – батька, і навіть неминучих фрустрацій матері.

Далі розгортаються різні стадії процесу сепарації-індивідуації, що «психологічне народження самості». Спочатку відбувається перша диференціація структур Я, передусім тілесного Я, і навіть виникають перші репрезентанти самості й об'єктів. За субфазою «диференціації» слідує друга субфаза «практики» (що триває приблизно півтора року), коли першому плані висувається розвиток та випробування моторики, «завоювання світу у піднесеному настрої». На цій стадії дедалі більше послаблюється симбіоз та зростає незалежність від первинного об'єкта. У третій субфазі – «кризі нового возз'єднання», яка може тривати до 3–4-річного віку, відбуваються неодноразові відділення від матері та повторні зближення з нею, що характеризуються вираженою амбівалентністю. На цій стадії домінує розщеплення репрезентантів самості та об'єктів, що характеризується збільшенням чутливості дитини до своїх обмежень та образ, у поєднанні з сильним страхом втрати об'єкта, а також страхом відділення від матері, який у ході розвитку перетворюється на страх втрати любові. Дитина усвідомлює свою зростаючу відокремленість від первинного об'єкта. Один із найважливіших кроків на цій фазі – відмова від інфантильного всемогутності та від симбіотичного об'єкта, що забезпечували більшу чи меншу захищеність та гарне самопочуття на стадії практики. У кризі нового возз'єднання Малер бачить одну з головних віх подальшого розвитку. Адже як тільки дитина починає сприймати (когнітивно і афективно) віддаленість від матері, з'являється сильний страх, і дитині потрібна підтримка з боку об'єктів для подальшого розвитку та стабілізації свого нарцисизму та функцій Я. а негативні – із поганими. Друге завдання цієї субфази полягає в тому, щоб інтегрувати навантажені різними афектами образи самості та об'єктів (амбівалентність). У четвертій субфазі – «консолідація об'єктів» – відбувається інтерналізація та інтеграція раніше роз'єднаних репрезентантів самості та об'єктів; поступово настає стабілізація та закладення фундаменту самості, виникає інтегрована структура репрезентантів самості та об'єктів. Дитина розуміє, що той самий об'єкт може дати задоволення, а може й відмовити в ньому. В результаті виникає константність об'єктів та самості (Greenberg & Mitchel, 1983; Bacal & Newman, 1990).

Теорія Малер інтенсивно обговорювалася як психоаналітиками, а й представниками суміжних дисциплін і виявилася дуже плідною в теоретичному, науковому і клінічному плані. У клінічних наукових дослідженнях фаза симбіозу та субфазу кризи нового возз'єднання, а також константності об'єкта досі вважаються принципово важливими для розуміння певних аспектів клінічної психопатології. Так, наприклад, була спроба показати вразливість певних місць фіксації на регресії: фази аутизму – для певних форм психотичних захворювань, симбіотичної фази – для інших психотичних захворювань, а субфази возз'єднання – для нарцисичних та прикордонних розладів особистості. Едипальні конфлікти, навпаки, припускають наявність стабільної ідентичності та досягнення константності об'єкта. В останні роки в емпіричних дослідженнях немовлят сильно критикується уявлення про нормальність аутистичної та симбіотичної фаз (Dornes, 1993). З клініко-психоаналітичної сторони також було поставлене питання, чи не відповідають описані Малер фази аутизму та симбіозу швидше психопатологічним синдромам, ніж «нормальним стадіям розвитку» (Kutter & Müller, 1999). Хоча на погляди Малер сильний вплив зробила Кляйн, а також Віннікотт і Балінт, вона захищала передусім фрейдівську концепцію первинного нарцисизму і свої уявлення про аутистичну стадію, коріння яких також сягає фрейдівської моделі.

Якобсон (Jacobson, 1964, 1971) вважається однією з найоригінальніших жінок-теоретиків у галузі психоаналізу. Її наукові праці включають роботи з теорії афектів, невротичної та психотичної депресії, а також шизофренних психозів. Основна її праця – видана в 1964 році книга «Самість і світ об'єктів», в якій Якобсон представила модель психічного розвитку з позиції психології Я та теорії об'єктних відносин. Роботи Якобсон вплинули як на психологію нарцисизму і самості, створену Кохутом, так і на теорію об'єктних відносин Кернберга. Одна з революційних ідей Якобсон – локалізувати деякі афекти над Воно (як репрезентантів потягів у фрейдівської традиції), а Я – вперше дозволила провести різницю між афектами і процесами розрядки напруги (задоволення потягів). Спираючись на свій клінічний досвід, Якобсон розробила переконливу схему диференціальної діагностики невротичної та психотичної депресії, а також депресивних (афективних) та шизофренних психозів. Їй вдалося пов'язати у стрункій логічній концепції невротичної та психотичної депресії аспекти нарцисизму, агресії та Над-Я, а також суворо проаналізувати та виявити структуру ідеальних об'єктних відносин. Вона вважала, що вирішальну роль для депресивного розвитку особистості грає страх втрати, а також страх перед агресією по відношенню до життєво необхідного для самості, але одночасно сильно об'єкту, що фруструє. Людина, яка страждає на депресію, спочатку захищається від цих страхів шляхом ідеалізації та ідентифікації з ідеальним об'єктом. Але якщо надалі все гірше і гірше вдається заперечувати фрустрірующие і агресивні аспекти об'єкта, слід грубе знецінення цього ідеального об'єкта і пов'язаних з ним аспектів самості, що переходить в процес подвійної меланхолійної (депресивної) інтроекції (Jacobson, 1971). Теорія Якобсон пояснює нормальний процес виникнення та диференціації репрезентантів самості та об'єктів аж до появи стабільної ідентичності, а також її поступовий, регресивний розпад у разі афективних та шизофренних психозів. Один із найголовніших механізмів тут – це повторне злиття лібідінозно навантажених репрезентантів самості та об'єктів як захист від того, що виникло також під впливом захисних мотивів повторного злиття з агресивно навантаженими репрезентантами самості та об'єктів; цей процес Якобсон згодом визначила як психотичну ідентифікацію (Kernberg, 1980).

5. Сучасні напрямки

Кляйн (Klein, 1962) створювала свою теорію з урахуванням спостережень, зроблених нею під час психоаналітичних сеансів, зокрема і з психотично хворими дітьми. Її теорія розвиває ідеї К. Абрахама і є першою (серед запропонованих послідовниками Фрейда) систематично розроблену теорію інтерналізованих об'єктних відносин. Теорія Кляйн і досі сильно впливає на теоретичний розвиток психоаналізу. На думку М. Кляйн, психічний розвиток дитини проходить через деякі «позиції», які не тільки є діахронічними ступенями розвитку 9
Діахронія – феномен і поняття, що означає як наявність якихось подій у просторі – часу взагалі, і продовження існування об'єктів і процесів будь-якого в інтервалах часу між цими подіями. - Прим. ред.

Як це прийнято в традиційному класичному психоаналізі, але, крім того, є вищими структурами Я і об'єктних відносин, які можна знайти на всіх щаблях розвитку і в будь-якій психопатології. Кляйн відрізняє параноїдно-шизоїдну позицію (перша половина першого року життя) від депресивної позиції (з другої половини першого року життя), співвідносячи з кожною з них відповідні почуття провини, страхи та механізми захисту.

М. Кляйн робить більший, ніж Фрейд, акцент на агресії як структуроутворюючому потягу, протиставляючи її лібідо. Як і Ферберн, вона виділяє функцію структурування психічних процесів інтерналізованими об'єктними відносинами, і навіть активністю потягів, вбачаючи у яких вирішальну мотиваційну силу людей. Головне місце у кляйніанській теорії займає поняття «несвідомої фантазії»: всі імпульси потягів та будь-яка захисна діяльність, а також будь-яке об'єктне ставлення репрезентуються несвідомими фантазіями.

Велике значення М. Кляйн надає первинним афектам, таким як заздрість і жадібність, що сягають оральної агресії. Агресивні компоненти потягу призводять до інтерналізації «злого об'єкта», що перешкоджає інтерналізації «доброго об'єкта», на який спрямовані лібідінозні імпульси потягів. Що приносять задоволення контакти з об'єктами, що приносять задоволення, особливо з «хорошими грудьми», призводять до лібідінозного (позитивного, що приносить задоволення, заснованого на любові) відношенню до них та інтроекції. На відміну від інших авторів Мелані Кляйн виходить із того, що пов'язані з об'єктом позитивні та негативні афекти та відносини можна спостерігати із самого початку життя. Велику увагу приділяє Кляйн також дослідженню механізмів захисту, насамперед розщепленню та проективної ідентифікації. Я виникає на основі потягу до агресії, яке (з точки зору Кляйн) є проявом потягу до смерті. Пізніше ця тривога перетворюється на страх перед об'єктами, що переслідують, який в результаті інтроекції стає страхом перед великими внутрішніми об'єктами. Такі типові параноїдно-шизоїдні страхи, які можуть з'являтися на будь-якому ступені розвитку і мати різний відтінок залежно від структури та організації потягу (наприклад, оральна тривога – страх бути проковтнутим, анальна тривога – страх бути під контролем). Інтроекція, проекція, розщеплення та проективна ідентифікація – це захисні дії Я, спрямовані на те, щоб упоратися з цими параноїдними та депресивними страхами. Кляйн підкреслює, що у параноїдно-шизоїдної позиції розщепленими виявляються самість, об'єкти та потяги, а добрі та злі аспекти тримаються окремо один від одного. У разі проективної ідентифікації відщеплені частини самості або будь-якого внутрішнього об'єкта проектуються в інший об'єкт, причому цей об'єкт змушують ідентифікуватися з цими проекціями, а самість, що проеціює, одночасно залишається емпатійно пов'язаною з цими проекціями. Ідеалізації та страхи переслідування визначають змісту страхів на цьому щаблі розвитку.

Наступний важливий ступінь розвитку – це депресивна позиція, що відрізняється дедалі більшою здатністю до амбівалентних переживань, тому що дитина виявляє, що відчуває агресивні почуття до доброго об'єкта і навпаки. Потім страх перед переслідуванням з боку злого об'єкта поступово заміщається страхом завдати шкоди доброму об'єкту (внутрішньому чи зовнішньому). Тоді Я активує зусилля щодо виправлення ситуації, щоб зберегти добрий об'єкт і Я. На цій стадії вирішальною виявляється здатність до залежності та вдячності.

Спектр психоаналітичних теорій об'єктних відносин дуже широкий. Проте наскільки різними були дані теорії, всі вони сходяться на тому, що міжособистісні об'єктні відносини лежать в основі процесу формування стійкої системи мотивації, структурної організації психічного апарату, розвитку переносу і контрпереносу, від яких, у свою чергу, залежить можливість інтерпретації. Найточніше визначення теорії об'єктних відносин можна сформулювати, розглянувши аспекти, що вона визнає чи виключає.

Висуваючи досить широке визначення, можна стверджувати, що психоаналіз через свої особливості свідомо є теорією об'єктних відносин, оскільки будь-які теорії в рамках психоаналізу будуються з урахуванням впливу ранніх об'єктних відносин, по-перше, на генез несвідомих конфліктів; по-друге, в розвитку психічної структури; по-третє, на повторне пожвавлення чи інсценування колишніх патогенних об'єктних взаємин у межах перенесення та умовах психоаналітичної ситуації.

Проте запропоноване визначення не дозволяє скласти враження про специфіку концепції, яка є основою теорії об'єктних відносин.

Другим визначенням, яке відрізняється більшою точністю або меншою широкістю, ми зобов'язані насамперед так званій британській школі, серед найбільш видатних представників якої слід особливо відзначити Мелані Кляйн (Melanie Klein, 1935, 1940, 1946, 1957), Рональда Фейрберна5 (Ronald ) і Дональда Віннікота (Danald Winnicott, 1958, 1965, 1971). Разом з тим, говорячи про історію, не можна не згадати і про те, що істотний внесок у розробку цього суворого визначення зробили прихильники егопсихології: Ерік Еріксон (Erik Erikson, 1950, 1956, 1959), Едіт Якобсон (Edith Jacobson, 1964, 1971), Маргарет Малер (Mahler & Furer, 1968; Mahler et al., 1975), Ганс Левальд (Hans Loewald, 1960, 1980), Отто Кернберг (Otto Kernberg, 1976, 1980, 1985) 1987). Крім того, не можна оминути інтерперсональний психоаналітичний підхід Гаррі Стока Саллівана (Harry Stack Sullivan, 1953, 1962), а також Грінберга та Мітчела (Greenberg & Mitchell, 1983; Mitchell, 1988).

Зіставивши теорії британської школи з ідеями вищеназваних теоретиків, можна отримати в результаті третє визначення, згідно з яким у рамках психоаналітичних теорій об'єктних відносин уявлення про мотивацію, генезу, розвиток, структурні та клінічні особливості пов'язані насамперед з поняттями інтерналізації, структурування та клінічного відтворення ранніх об'єктних відносин між двома індивідами. В основі уявлення про інтерналізацію об'єктних відносин лежить наступна гіпотеза: під час будь-яких контактів між дитиною та близькою для неї людиною, що виконує функції батька, дитина інтерналізує не образ іншої людини або уявлення про неї, а відносини між її самостю та іншою людиною, які виражаються в вигляді взаємодії між уявленням про себе та уявленням про об'єкт. За допомогою цієї внутрішньої структури в глибинах психіки відкладаються уявлення як про реальні, так і про вигадані відносини з близькими людьми. Третє визначення створює потрібні рамки для подальшого викладу.

Серед публікацій другої групи, тобто літератури, присвяченої специфічним захисним операціям, що є складовою структурної організації цих пацієнтів, можна зустріти представників різних теоретичних напрямків; Особливого значення набув аналіз процесу розщеплення та його виняткової важливості для шизоїдних пацієнтів, зроблений Ферберном (Fairbairn 1944, 1951) та Мелані Кляйн (Klein 1946). Вперше про механізм розщеплення згадав ще Фрейд (Freud 1927, 1938), але пізніше Ферберн розширив значення цього терміна: він частіше використовував його позначення активного захисного механізму, ніж для опису недостатньої цілісності Его. Надалі про поняття «розщеплення» як основної захисної операції Его при регресії та його відносинах з іншими механізмами писали Розенфельд (Rosenfeld 1963, Waelder et al. 1958) і Сегал (Segal 1964). Мені вже доводилося говорити про інше, більш строго визначення терміна «розщеплення» в порівнянні з тим, яке виробили послідовники Кляйн (Kemberg 1966).

Едіт Якобсон внесла доповнення до аналізу специфічних захисних операцій у пацієнтів у прикордонному стані (Jacobson 1953, 1954, 1957). Анна Фрейд (A. Freud 1936) навела аргументи на користь необхідності створення хронологічного списку захисних операцій его, починаючи з ранніх етапів розвитку его, у яких его ще зовсім відділилося від Ід, до пізніших етапів його розвитку. Карл Меннінгер (Menninger et al. 1963) запропонував концепцію розвитку психічного захворювання як єдиного процесу і концепцію різних форм психопатології, що належать до специфічного порядку або рівня захисної організації. Робота Меннінгера стимулювала мої зусилля, спрямовані на поглиблення наших знань про специфічні «архаїчні» рівні захисної організації пацієнтів із прикордонною організацією особистості.

Найбільш важливий внесок у розуміння прикордонної організації особистості та розробку методів лікування подібних пацієнтів було внесено під час аналізу патології інтерналізованих об'єктних відносин. Першою значною роботою, присвяченою цьому питанню, була стаття Хелене Дойч про «начебто» особистості (Deutsch 1942), а пізніше з цієї проблеми незалежно один від одного висловлювалися Ферберн (Fairbairn 1944, 1951) та Мелані Кляйн (Klein 1946).

Ряд важливих відкриттів в аналізі патології інтерналізованих об'єктних відносин було зроблено в результаті вивчення его-психології. Вони вказали на існування явищ, подібних до явищ, описаних в інших термінах британською школою психоаналізу, що зазнала впливу Ферберна і Кляйн, наприклад аналіз «Я і об'єктного світу», проведений Едіт Якобсон (Jacobson 1964), важливі відкриття Грінсона (Greenson 195) та дослідження дифузії ідентичності, виконані Еріком Еріксоном (Erikson 1956). Дослідження Якобсон сприяли не тільки з'ясування патології інтерналізованих об'єктних відносин у пацієнтів у прикордонному стані, але й розуміння взаємовідносин між цією специфічною патологією об'єктних відносин та змінами у Его та Супер-Его у цих пацієнтів. Детальний аналіз патології інтерналізованих об'єктних відносин у пацієнтів у прикордонному стані, а також її вплив на зв'язок патологічних відносин з іншими відносинами, виконаний Грінсоном, показує нам, що психоаналітичний підхід є найкращим засобом не тільки для розуміння генетико-динамічних аспектів психіки цих пацієнтів, а й для дескриптивного пояснення їхньої безладної поведінки. Хан (Khan 1960) виділив структурні елементи специфічних захисних механізмів та специфічної патології об'єктних відносин у цих пацієнтів.

Багато авторів, згадані вище, розглядали також генетико-динамічні аспекти прикордонної організації особистості, і всі вони підкреслювали важливість прегенітальних і особливо оральних конфліктів у цих пацієнтів і надзвичайно високий рівень інтенсивності їхньої прегенітальної агресії. Вони також говорили про специфічну комбінацію похідних прегенітальних та генітальних потягів. Про це докладно писали Мелані Кляйн (Klein 1945) та Паула Хайман (Heimann 1955).

Я не розглядатиму тут літературу, присвячену лікуванню прикордонної організації особистості, оскільки не зачіпатиму у статті терапевтичні методи її лікування. Проте через їхню важливість для діагностичного аналізу слід згадати про вишлений Валлерстейний опис психотичної трансферентної реакції у пацієнтів, які не були, згідно з діагнозом, психотичними (Wallerstein 1958), та про дослідження Мейна з проблеми впливу захисних дій подібних пацієнтів на лікарняне. 1957). Моя попередня стаття (Kernberg 1965) була присвячена опису діагностичного застосування реакцій контрперенесення, які часто викликають у терапевта пацієнти у прикордонному стані; пізніше з'явилися публікації матеріалів двох «круглих столів» з цієї проблеми (Rangell 1955; Robbins 1956). Багато невирішених питань прикордонної організації особистості було розглянуто у статті Гительсона (Gitelson 1958) й у звіті про «круглому столі» з цієї теми, куди увійшла його стаття (Waelder et al. 1958). Заслуговують також

Лікування адиктивних захворювань, як і інші сфери лікувального впливу, схильне до постійних видозмін. У “Boston Globe” Еллен Гудман (Ellen Goodman, 1990) процитувала фразу, з ким починається автобіографія Кітті Дукакіс (Dukakis, 1990): “Я Кітті Дукакіс, наркоманка і алкоголічка”. Захоплюючись лютою чесністю книги, Гудман журиться і жалкує про те, що таке самоопис руйнує багатогранну особистість, яку вона колись знала і згодом захоплювалася. Гудман каже: “Те, що мене турбує... найбільше... те, чого, схоже, вимагає культура лікування адиктивних розладів від тих, кого хвилює ця область, - вашої цілісної ідентичності”. Немає жодних причин чекати від Еллен Гудман розуміння підтримуючих і зцілюючих його аспектів цієї хвороби або розуміння всієї значущості того, що аддикт зрештою визнає свої заперечення і самообмани. Головне в тому, що вона озвучує підхід, що ілюструє зміну моди в лікуванні адиктивних проблем.

В історії психоаналізу був час, коли пацієнти та ситуації описувалися виключно в динамічних термінах, і шкідливі ефекти хімічних речовин, що викликають адикцію, враховувалися при оцінці особи пацієнта або плануванні лікування вкрай неадекватно. Пацієнтам ставилися діагнози розлади темпераменту, які потім “лікували”, а вони в цей час могли страждати від несильної, але хронічної інтоксикації. Усе це супроводжувалося щирою вірою у те, що наркотичні ефекти аж ніяк не призводять до ускладнень у діагнозі чи лікуванні. Експресивна психотерапія некритично ідеалізувалася, її вважали лікуванням, що підходить для будь-якого випадку; вона розглядалася як взаємовиключна по відношенню до таких підходів, як АА, які підкреслювали ефективність структури, контролю та групової підтримки.

Згодом ми добре вивчили уроки і тепер може дозволити собі поважати і адекватно оцінювати інші чинники, розставляючи пріоритети з урахуванням ефектів, викликаних хімічними речовинами, генетичними і біологічними чинниками схильності, соціальними чинниками, і навіть особливими потребами цієї групи пацієнтів. Зазначимо, що тепер ми дійсно розуміємо, як перелічені фактори поєднуються з психологічними передумовами та факторами, що запускають, викликаючи розвиток і прояв адиктивної поведінки. Наш минулий невиправданий скептицизм з приводу різноманітних форм контролю та контейнування змінився смиренними спробами зрозуміти, за допомогою яких засобів можна допомогти тим самим аддиктам, з якими ми боролися всі ці роки. При цьому, убезпечивши себе тим, що розуміємо аспект зловживання хімічними речовинами як хвороби, ми - така людська природа - потрапили прямо в небезпечні обійми Харібди і тепер ризикуємо ідеалізувати дані міркування. При цьому ми можемо втратити розуміння індивідуальних ідентичностей та різноманітних психологічних потреб наших пацієнтів з адиктивними симптомами. Саме про це і попереджала Еллен Гудман. Шість авторів прояснили наші зусилля, спрямовані на те, щоб інтегрувати концепцію хвороби і психодинамічний підхід, і працювати відповідним чином, поєднуючи їх і навіть відчуваючи зручність при використанні різних систем - "Дванадцяти кроків" і самодопомоги.

Варто сказати, кожен автор підкреслив дорогоцінну індивідуальність своїх пацієнтів. Виявляючи інтерес до пошуку корисних узагальнень, що стосуються цих важкої групи хворих, вони однаково цікавилися живими особливостями тієї боротьби, в яку був залучений кожен із описаних пацієнтів.

Дві статті знайомлять нас з членами групи людей, які будуть аддиктами зовсім не від хімічних речовин, а в метафоричному значенні - від певної констеляції поведінки, афектів, станів "я" або міжособистісних змін, хотітимуть або контролюватись. Варто зауважити, що вони виявляють у своїх любовних відносинах, сексуальному житті, манері харчуватися або в специфічній активності (азартні ігри) поведінка, на яку ми вішаємо ярлик "компульсивне", "облігаторне", "нетерпляче", "не терпляче" якості, які заслуговують на те, щоб закріпити за даною поведінкою ярлик "адиктивний", навіть якщо не йдеться про жодні хімічні речовини.

Варто сказати, кожен із авторів у цих термінах згадує ранню, архаїчну, примітивну, доедипову і довербальну локалізацію боротьби життя і смерті, що виявляється в людей, залучених у таку поведінку. Цей акцент перегукується з аргументацією Фрейда щодо їм травматизованих індивідів і демонічних самодеструктивних повторень у його книзі 1920 р. “По той бік принципу задоволення”. Світ бажань та їх задоволення не буде адекватно розвиватися, стверджує Фрейд, допоки не буде вирішено певне фундаментальне завдання. До речі, це завдання, що лежить, за визначенням Фрейда, з іншого боку принципу задоволення, полягає у зв'язуванні потенційно травматичного обсягу стимуляції. Лише після вирішення цього завдання "стане можливим відновлення панування принципу задоволення (тобто. бажань та їх задоволення), а поки цього не відбудеться, буде панувати інше завдання ментального апарату - завдання підпорядкування або зв'язування збуджень1" (F словами, мовою на той час він каже, що певні первинні проблеми вимагають вирішення перед тим, як зможуть з'явитися зрозумілі бажання, які можна буде задовольнити. Я думаю, що кожен з доповідачів по-своєму постарався описати ранні завдання, нездатність вирішити саме призводить до цього повторюваного, невблаганно спонукаючому поведінці, як правило, так і " У хімічних речовинах або повторюваних поведінкових констеляціях шукають зовнішніх заступників відсутніх або збиткових внутрішніх функцій.

Незважаючи на висловлювання Фрейда з роботи 1920 р., яке я навів, аналітики та аналітично орієнтовані психотерапевти десятиліттями поверталися до ще більш ранніх формулювань і неадекватно застосовували, як вказали непідходячі доповіді і докладні і докладні і докладні і докладні і докладні теорії диктивної популяції.

Зрушення, що поступово відбулося в наших поглядах на аддиктів, від гедоністів, які шукають задоволення, до відчаю людей, які займаються самолікуванням, добре проілюстровано у всіх шести доповідях. Ханзян, Вермсер і Кристал погоджуються про те, що метою вживання наркотиків буде полегшення чи зміна афектів, переживаних як хворобливі, непереносні і пригнічують внаслідок нестачі в адиктивної особистості здатності модулювати ці афекти чи захищатися від них. Ми також отримали опис різних варіантів індивідуального використання аддиктами конкретних хімічних речовин для досягнення необхідного рівня бадьорості або заспокоєння, а також полегшення соціалізації.

Доктор Ханзян навів ясний і вичерпний випадок адиктивної поведінки, основною метою цього було не страждання, не пошук задоволення і навіть не саморуйнування; Швидше цю поведінку було представлено як наслідок значних порушень функцій саморегуляції, що виявлялося у сфері почуттів, самооцінки, об'єктних відносин і турботи себе. Орнштейн і Майєрс описують схожі спроби надання допомоги самому собі не шляхом застосування хімічних речовин, а через сексуальну або спокусливу поведінку, що повторюється. В обох групах пацієнтів очевидно присутні екстерналізація і повторення, до яких вони вдаються, щоб впоратися з попередніми травмами шляхом перетворення минулого досвіду пасивного переживання в досвід активного контролю, навіть якщо результуючий сценарій виявиться хворобливим. Додатковою мотивацією для цих повторень будуть прагнення зберегти безпечну звичність, описане доктором Кристалом як боротьба за підтримку статус-кво у спробі запобігти періодичному повторенню первинної травми дитини. Хорошою ілюстрацією до цього будуть сновидіння пацієнтки доктора Орнштейн, яка хапається за каміння, що представляється їй останнім катастрофічним рішенням, на це вона здатна. Доктор Крістал зазначає, що аддикт, як і інші травмовані індивіди, живе у світі дії і схильний до імпульсних дій і соматичних реакцій, замість того щоб переживати і описувати афективні переживання як значущі психологічні події; цю особливість він називає олекситимією. Доповідь доктора Ханзяна містить живий приклад такої мови дій. Я також хочу запропонувати кілька прикладів із мого власного досвіду.

Перший випадок дуже невеликий. Чоловік у віці 35 років, який відчуває труднощі адиктивного впливу, було реагувати будь-які перерви під час лікування. Протягом останньої сесії перед моїми канікулами він зазвичай відмовився висловити свої почуття з приводу майбутньої перерви в роботі, заявивши, що це для нього не має жодного значення. Варто зауважити, що він пішов, а за ним увійшла, зніяковіло посміюючись, чергова пацієнтка. На моє запитання вона відповіла: “Раніше цей хлопець ніколи не говорив зі мною. А сьогодні сказав: "Ну, я думаю, що ми зустрінемося через два тижні". Варто зауважити, що він міг упоратися з почуттям сепарації лише за допомогою відігравання, зміщеного на цю пацієнтку, в якому сам грав активну роль.

Інший випадок я опишу докладніше. Кілька років тому мені довелося зіткнутися з сім'єю, що живе у світі дій, члени якої практично не розпізнавали свої почуття. Я працював з дочкою з цього сімейства, після закінчення коледжу була придушена непосильною необхідністю вийти в дорослий світ. Міс Д. намагалася впоратися з даними, приймаючи наркотики та випиваючи (такий спосіб вирішення проблем був характерний для її сім'ї); при цьому в неї розвинулася депресія і виникли думки про самогубство.

Я запропонував пацієнтці госпіталізувати її до відповідного центру в іншому місті. Варто зауважити, що вона охоче прийняла мої рекомендації, але попередила, що переконати її сім'ю піти на це буде вкрай нелегко. Результат перевершив усі мої очікування. Наступного дня пацієнтка привела з собою матір. Місіс Д., ледве дослухавши мої висновки і рекомендації, зробила заяву, яке поставило мене в глухий кут. “Дядько моєї дочки, - заявила вона, - протягом 12 років сидів у цій кімнаті і, цілячись собі в голову з рушниці, кричав розпорядження всій родині і погрожував пристрелити себе, якщо йому не підкоряться. Йому не потрібен був психіатр, то чому ж ви думаєте, що цього потребує моя дочка?” Остання фраза була вимовлена ​​переможним тоном і супроводжувалася виразним жестом у бік пацієнтки. Моя клінічна проникливість підказала мені, що справа, здається, набуває серйозного обороту. Я ще раз пояснив цій жінці, яку біль відчуває її дочка, і серйозність її стану. Ми домовилися про зустріч наступного дня, щоб продовжити нашу розмову; кожну очевидну річ доводилося доводити із боєм. Того ж вечора мені раптово зателефонувала збожеволіла від горя місіс Д. За секунду до цього вона піднялася в кімнату дочки і побачила її лежачої непритомною на підлозі, а поряд з нею порожня бульбашка з-під таблеток. Я негайно викликав машину швидкої допомоги, яка привезла їх обох до місцевої лікарні. Дочка все ще була непритомна. Ми промили їй шлунок і виявили неабияку кількість віскі, але ніяких слідів пігулок. Її життєві сигнали були добрими і, поки я віз її до палати, вона опам'яталася і розплющила очі. Мені ніколи не забути, як вона виглядала: ковдра, натягнута до підборіддя, широко розплющені темні очі на абсолютно білому обличчі, - а потім вона мені підморгнула! Тут я все зрозумів. Варто зауважити, що вона зовсім не збиралася вбивати себе, прийшовши у відчай від материнського нерозуміння; напившись до ступору, вона зовсім не намагалася загасити душевний біль; вона просто перейшла на розмовну мову сім'ї - мову дії; ми можемо назвати це олекситимією.

Простіше кажучи: “Хочете, щоб рушниця до голови? Буде вам рушниця до голови! І послання дійшло на адресу. На той час, коли я повернувся до кімнати очікування, у місіс Д. було до мене лише одне запитання: “Як нам краще дістатися до вашого госпіталю, док, - через Бостон чи через Олбані?” До того ж я став ще й турагентом! Хочу особливо підкреслити, що це складний комплекс афективно заряджених взаємодій лише на рівні життя і смерті було розіграно без єдиного явного згадування почуттях - як із боку матері, і із боку дочки.

Едіт Якобсон у цій книзі "Я" і об'єктний світ "(Edith Jacobson, The Self and the Object World, 1964) описувала комплекс спостережень, пов'язаних з проблемою "безафектного мови". Варто зауважити, що вона протиставляє "широку і багату афективну шкалу, різноманітні і тонкі відтінки почуття, теплі і живі емоційні якості нормального розвитку і зрілої об'єктної любові" обмеженому колу почуттів при аутистично-шизоїдному стані (коли особистість, що пережила травматизацію, призупинилася Варто зауважити, що вона описує почуття цієї травматизованої групи як обмежені вузьким колом “холодної ворожості, тривоги, образи, приниження, сорому або гордості, безпеки або небезпеки, високої або низької самооцінки, неповноцінності та провини”.

Усі шість статей наповнені прикладами з цього переліку “задушених” афектів. Нам говорять, що деякі аддикти використовують хімічні речовини у спробі розсунути цей задушливий коло, зробити цей спектр афективних переживань більш відкритим і різноманітним. Доктор Крістал підкреслює роль афективної регресії при психосоматичних проблемах представників адиктивної групи та використання ними хімічних речовин як модифікаторів власних афектів. Переживши травму в ранніх відносинах, вони, як образно розповідав доктор Кристал, “надають перевагу короткостроковим інтоксикантам, не наважуючись робити ставку на людей”. І ми повинні постійно пам'ятати, що, приступаючи до терапії з адиктивним пацієнтом, ми просимо його "поставити" на нас.

Доктор Вермсер наголосив на афектах та лексиконі теми сорому, а також архаїчної та болісної провини від примітивного та брутального Супер-Его. У всіх доповідях йшлося про потребу у гнучкому підході. Доктор Майєрс, наприклад, використовував психотропні препарати, щоб сприяти функції заспокоєння (soothing), яку він намагався забезпечити для своїх пацієнтів, які не розвинули в собі її здібності. Доктор Ханзян підкреслював значимість інтегрування концепції адикції як хвороби, в якій акцент робиться на контейнуванні і контролі, з психодинамічної концепцією, зокрема звертається до специфічної вразливості функції саморегуляції. Інакше кажучи, він спонукає нас стабілізувати змінну форму лікувальних підходів у серединної, інтегративної точки. Його концепція первинної турботи терапевта є одним із шляхів, щоб спробувати відповісти на численні рівні потреб, властивих цій групі пацієнтів.

Доктор Кристал підніс нам одіссею своїх переживань як клініциста як і теоретика. Варто зауважити, що він відзначив минулі проблеми, які виникли в результаті тривалого використання тільки одного клінічного інструменту. Хтось сформулював вдалий афоризм: якщо єдиний інструмент, яким ви маєте в своєму розпорядженні, - це молоток, будь-яка проблема здасться вам схожою на цвях. І як і, як описують Кристал, Себшин та інші доповідачі, ми десятиліття за десятиліттям боролися щосили, а прокрустово ложе - чи кушетка, чи молоток - завжди було з нами.

Як не дивно, навіть дані методи лікування, що неправильно використовуються, працювали - до тих пір, поки ми були новачками; мабуть, "новачкам щастить". У кожного нового способу хімічного чи психологічного лікування області психічного здоров'я є цей період “удачі новачка” - чудовий час, коли терапевтичне прагнення призводить до значного поліпшення результатів. До речі, ця тенденція створює оптимізм на хибному ґрунті, поки, нарешті, не зникає фактор плацебо і не стають зрозумілими реальна ефективність та обмеження методу. Прикладом може бути початкова ідеалізація флуоксетину - нині ми вже дійшли більш тверезому розумінню його реальної ефективності та її обмежень.

Таким чином, це був час, коли у нас був свій молоток і ми робили їм все краще, на що тільки були здатні. Щойно “молоток” перестав допомагати, терапевти розлюбили працювати з адиктивними пацієнтами. А вони були вдячні нам за те, що ми нарешті залишили їх самих. Проте за останні кілька десятиліть, у яких психоаналітична структурна теорія значно розвинулася і розширилася, були створені більш “правильні” інструменти для розуміння деталей таких функцій. т.д., кожна з цих необхідна для афективної регуляції. Сигнальна модель тривоги, вперше представлена ​​Фрейдом 1926 р. і згодом розширена до моделі будь-якого афекту, заклала основу розуміння функціонування афективної сфери через розуміння і емпатію.

Зазначимо, що теорії розвитку та відносин додали інші виміри до структурної теорії, які були необхідні для розуміння феноменів адиктивної поведінки. Перші дослідження Маргарет Малер з сепарації-індивідуації з'явилися наприкінці 1950-х років. (Наприклад, Mahler, 1958) разом з концепцією симбіозу, з якого розгортається психологічне народження та індивідуація. Незабаром після цього в нашу країну прийшли теорії Мелані Кляйн (Klein, 1968), Віннікотта (Winnikott, 1960) і Фейрбейрна (Fairbairn, 1954), додавши нові і цінні концептуалізації в об'єктні відносини. У 1960-ті роки. Кохут почав представляти свою теорію Я-психології (Kohut, 1968); прикладом еволюції його теорії може бути робота професора Орнштейн. Сьогодні багато аналітиків використовують різноманітні теорії, щоб пояснити різноманітні аспекти клінічних феноменів, з якими вони стикаються, як показано в роботі Джона Гедо (Gedo, 1979) або в підході "Чотирьох психологій" Фреда Пайна (8) у ній концепції розвитку, Я-психології та об'єктних відносин. Левальд (Loewald, 1960), Адлер і Бюйє (Adler and Buie, 1979), а також інші розширили нашу базу для розуміння, концептуалізації та емпатичної інтерпретації феномену адиктивної поведінки. Відбиваючи всі ці підходи, доктор Ханзян та інші обговорювали переваги полімодельного підходу.

Не слід забувати, що важливий і корисний клінічний внесок, що має ряд джерел, полягає в тому, що ми стали віддавати належне величезному терапевтичному впливу визнання та підтвердження пацієнту реальності минулої та справжньої травми, насильства та зневаги. Було час, коли такого визнання уникали, щоб не змастити цілісного розуміння і опрацювання викликаних фантазійних елементів. Таке уникнення, зумовлене добрими намірами, часом призводило до сумних наслідків, викликаючи ретравматизацію пацієнта, який переживав цю нездатність підтвердити травму і переконати її реальності як недовіру себе і навіть обвинувачення; ненавмисне повторення заперечення та лицемірства, що оточував початкову зневагу або насильство в сім'ї.

Невдачі психотерапії, яка не підходила для пацієнтів, які страждали на важкі ранні травми, як виявилося, призвели до помилкового висновку, що динамічна психотерапія абсолютно неефективна для адиктивних пацієнтів. Сьогодні цей погляд змінюється в міру того, як терапевтичні підходи стають більш складними і тонше налаштованими, співзвучними новому розумінню проблеми. Відзначимо, що тепер набагато більше значення надається гнучкості, чуйності, емпатії, безоціночному відношенню до пацієнта та необхідності бачити поточну реальність при роботі з представниками цієї групи пацієнтів.

Доктор Ханзян зазначає, що аддикти “потребують більшої підтримки, структури, емпатії та контакту”, ніж класичні пацієнти психоаналітика. Варто сказати - вважаю, за минулі роки ми відкрили, що всі пацієнти потребують ангажованості терапевта або аналітика, який перебуває в одній кімнаті з ними, про що говорить доктор Ханзян, і, найголовніше, напевно, всі потребують більш емпатичної та чуйної взаємодії. ефективної аналітичної та психотерапевтичної роботи, ніж ми вважали раніше. Думаю, це робить знахідки та відкриття, які виникають з досвіду лікування цієї особливо вимогливої ​​групи підходящими та корисними для розуміння всіх категорій наших пацієнтів. У цьому сенсі, як сказала доктор Себшин, “історія розвитку теорії та лікування адиктивного поведінки демонструє історію психоаналітичного мислення”.

Схоже, що проблеми, що переживаються і проявляються цією групою пацієнтів, до яких ми намагаємося звернутися з допомогою терапії, розбиваються на великі області розвитку та функціонування личности.

Афективне регулювання

Ми всі згодні з тим, що вразливість, дефіцити і дефекти у сфері афективної регуляції, які пробудуть як нездатність людини заспокоїти себе і контролювати свої імпульси, становлять вирішальний в цих умовах фактор схильності. Питання афективної толерантності та афективної регресії особливо наголошуються в доповіді доктора Кристала. Пацієнти доктора Майєрса, Алекс і Бартон, очевидно, прагнуть показної сексуальної поведінки з його непереборним потягом у своїх спробах запобігти кризі розрегульованості; Паціентка лікаря Орнштейн застосовувала мастурбацію контролю рівня порушення, яке загрожувало дезінтеграцією.

Область "я"

Друга область труднощів пов'язана з "я": це переживання себе, структура "я", диференціація "я" і об'єктів і самооцінка. Доктор Ханзян висловив це просто: "Аддикти страждають, тому що не відчувають себе добрими". Варто зауважити, що він вказав на різке чергування між позбавленістю "я" (selflesness) та зосередженістю на собі (self-centeredness), що в інших авторів описується як коливання між станом приниженості "я" та станом самопіднесення. Доктор Ханзян також відзначив, що хімічні речовини "можуть служити потужним протиотруту від внутрішнього почуття порожнечі, дисгармонії та нестачі спокою і легкості, що саме переживати подібним людям". Ці коливання можна було легко спостерігати у місіс Холланд, пацієнтки доктора Орнштейн, яка переживала порочне "я" і піднесене "я". Погоджуючись з цією Я-психологічною теоретичною орієнтацією, доктор Орнштейн оповіщала свій випадок у термінах цієї другої категорії, розуміючи проблеми регуляції і повторюваного поведінки в термінах я-об'єктів і динаміки стану “. Доктор Вермсер говорить про розмивання кордону між “я” та об'єктами в стані злиття з іншими, а у пацієнта доктора Майєрса потреба викликати захоплення безперечно буде протиотрутою проти його раннього досвіду неуважного та нечутного поводження, що призвело його до відчуття себе мінімізованим і таким, що не має значення.

Об'єктні відносини

Варто сказати, що кожна доповідь насичена описами і вказівками непохитно повторюваних, найчастіше самодеструктивних констеляцій "я" і об'єкта, які так характерні для життя цієї групи пацієнтів. З болісною повторюваністю пацієнтці доктора Орншетйн дуже важливо було підкорити чоловіка, яким вона швидко ставала одержима і від цього отримувала наповнює її життєвої енергією, буквально оживляючу реакцію пристрасного восхи; за даними настає неминуче розчарування, деідеалізація, холодне відчуження і потім - нове “вічне з'єднання”.

Моя пацієнтка з подібними проблемами, у міру того як почала розуміти послідовність такого ж роду, повідомила мені одного разу з подивом, що спіймала себе на думці: "Я повинна отримати цього чоловіка!", Коли почула, як друг її чоловіка, з яким вона повинна була вперше познайомитися, йде коридором, щоб приєднатися до неї та її подрузі. "Я закохалася в кроки ...!" - У страху вигукувала вона і таким чином зробила маленький крок на цьому шляху від болісних повторень свого сценарію. У Алекса, пацієнта доктора Майерса, ми також виявляємо дуже характерну особисту мету, переслідувану під час випадкових сексуальних зустрічей - його почуття власної цінності, по суті, саме його існування, постійно вимагало, щоб хтось, який став у цей момент значущою для пацієнта фігурою висловив захоплення його ерегованим пенісом. Те саме ми бачимо у Бартона, який постійно потребує демонстрації того, що жінка проявляє сексуальну прихильність за гроші; те ж ми бачимо у Чарльза, якого тягне прагнення знайти свою сестру на відеокасетах. У всіх цих випадках абсолютно очевидно пробуде потреба в екстерналізації проблеми та повторення її у спробі перетворити пасивну дитячу безпорадність на активне володіння.

Мій колишній пацієнт, у якого виявлявся такий же повторюваний патерн, вийшов за межі тієї популяції пацієнтів, про які ми зараз говоримо; він виявляв адиктивну поведінку як за наявності, і відсутність зловживання хімічними речовинами. Це був учений-дослідник тридцяти з лишком років, який звернувся зі скаргами на головний біль типу мігрені та ритуалізовані анонімні гомосексуальні контакти в суспільних вбиральнях, що мають імперативний характер. Молода людина часто відвідував пункт швидкої допомоги для ін'єкцій демеролу, які знімають головний біль, який досить отримував від сімейного лікаря, глибоко зворушеного стражданнями свого підопічного. Через кілька місяців з початку аналізу його головний біль потихеньку зник; пацієнт увійшов до аналітичного процесу. Однак, при цьому він продовжував звертатися в пункт швидкої допомоги, тільки знизивши частоту відвідувань; було схоже, що ми зіткнулися з ятрогенною демероловою адикцією. Виключаючи вище сказане, на мою вимогу він охоче погодився попросити альтернативний ненаркотичний препарат у лікарів швидкої допомоги, який задовольняв його "адиктивні" потреби анітрохи не гірше. У цей період травматичні переживання пацієнта, що стоять за його адикцією, про яку ми звикли думати як про "процесі в пункті швидкої допомоги", стали потроху виходити на світ. У звичайній здавалося б сім'ї його батьків, що належала до нижчої частини середнього класу, між батьками регулярно розігрувалися титанічні битви; щось схоже було у родині Віктора, пацієнта доктора Вермсера. Важливо зауважити, що одним спогадом, що виник через величезний біль і панічний стан як організуючий центр, був момент, коли його батько погрожував викинутися з вікна п'ятого поверху. У відповідь на цю матір демонстративно підійшла до вікна, розкрила його навстіж і запропонувала дружину негайно виконати цю загрозу. Всю цю картину і спостерігав збожеволілий від жаху чотирирічний малюк, мій майбутній пацієнт. Після цього в нього, раніше здорової дитини, з'явилися головні болі, які стали ядром страху перед школою через кілька років, через що мати була змушена залишатися вдома і сидіти з ним. Варто зауважити, що вона могла заспокоїти його, коли наливала чашку чаю і з любов'ю напувала його з ложечки. Цей час стало острівцем світу, спокою та безпеки у вирі гніву і страху, в якому жила дитина. Стає ясним, що основою сформованого згодом процесу відвідувань пункту швидкої допомоги були дані переживання, коли мати няньчила його. Коли пацієнт почав це розуміти і переживати аналіз як допомогу дещо іншого, але близького роду, констеляція, пов'язана з пунктом швидкої допомоги, і більш пізня і складна "адиктивна" гомосексуальна поведінка були відкинуті і не поверталися протягом десяти років після закінчення лікування. Мені здається, хороший результат у даному випадку обумовлений тим, що важка травма відбулася в пізнішому віці, при явно прийнятних догляді та турботі в дитинстві.

Очевидно, кожен біт клінічних даних може і повинен сприяти всім трьом областям: афективної регуляції, сфері "я" і я-об'єкт диференціації, а також об'єктним відносинам. Варто сказати - вважаю, що будь-який психоаналітичний підхід, доступний нам на сьогоднішній день, пропонує особливу силу та ясність для розуміння та звернення до того чи іншого з цих трьох вимірів психологічного функціонування. При цьому той чи інший напрямок може бути особливо корисним для кращого розуміння кожного конкретного випадку та для клінічної роботи.

За останні роки наше розуміння аспектів взаємодії в ході терапевтичних відносин збагатилося дослідницькими спостереженнями за дорослими та дітьми. Узагальнюючи питання, порушені у недавніх статтях на цю тему, я дійшов висновку, що огляд одного такого спостереження розвитку дитини може просунути нашу дискусію з цього питання. Варто зауважити, що воно може бути досить простою парадигмою і запропонувати щонайменше гіпотетично перспективний погляд на один тип дитячої ситуації, про який ми часто будуємо ретроспективні гіпотези в нашій роботі з дітьми старшого віку або дорослими пацієнтами. Я думаю про експерименти з "кам'яним обличчям" або "застиглим обличчям", які проводили Брезлтон і Тронік (Brazleton and Tronick, 1978), коли нормальні матері отримували інструкцію робити "кам'яне обличчя" замість своїх звичайних спонтанних усмішок. відкрито та привітно. Результати виявилися просто драматичними. Малюк, зіткнувшись з цим хворобливим порушенням ритму взаємодії, намагався робити повторні спроби домогтися необхідної реакції - посмішки матері. Якщо ми пам'ятатимемо про те, як багато значить для виживання немовляти здатність привертати увагу дорослого, що піклується про нього, нам легко буде зрозуміти, наскільки напруженою і біологічно важливою буде для нього подібна ситуація. Але навіть тоді ми не можемо бути готовими до того, що відбувається насправді.

Дуже швидко, крім безперервних спроб отримати від матері посмішку, немовля починає проявляти дистрес, злегка нервуючи і оглядаючись, сподіваючись знайти вихід. Незабаром слідом за цим він починає позіхати, здригатися і судомно смикатися, спонукають гримаси, тупий вираз обличчя, він опускає голову, скручується, починає смоктати пальці і робити рухи, що коливаються. Жоден з малюків із семи пар "дитина-мати" не заплакав, хоча пізніше ті ж дослідники продемонстрували у фільмі Новий (Nova, 1986) "Перший рік життя" подальший розвиток цієї послідовності, куди входила дезінтеграція регуляторних здібностей, вегетативна буря, що супроводжується гикавкою та слинами, а потім тотальне залучення тіла у процес відчайдушного сумного плачу. Ці вражаючі реакції виникають у нормальної дитини, яка пережила один епізод відсутності відгуку на її посмішку звичайно люблячої та уважної матері. А як же діти, які переживають такі катастрофічні епізоди багато разів на день протягом тривалого часу, якщо мати переживає депресію, пригнічена подіями, що відбуваються з нею, поглинута власним нарцисизмом або психологічно відокремлена від дитини через зловживання алкоголем і наркотиками? Мені спадає на думку жорстоке і дисфункціональне оточення, описане доктором Меєрсом. При перегляді фільму про подібну ситуацію не перестаєш задаватися питанням, що такі афективні бурі, що часто повторюються, і виникає безпорадне усунення можуть робити з довгостроковою здатністю до афективної регуляції, з силою і здоров'ям "я" і з базовою довірою до світу об'єктів. Хочеться також дізнатися, що відбувається всередині немовля, що мучаться, з норепінефрином, дофаміном, серотоніном, з усіма нейротрансмітерами і системою рецепторів. Ефективність трициклічних препаратів та флуоксетину при панічних нападах, так само як і при депресії, передбачає значущість таких моментів психофізіологічного краху для виникнення вразливості до паніки та депресії. Потім ми проходимо повне коло для використання адиктивних речовин, таких як протезол, для заміни відсутніх внутрішніх психологічних функцій.

Наводячи даний приклад, я не стверджую, що це специфічна причина адиктивної вразливості, а скоріше використовую його для ілюстрації однієї особливості взаємодії між немовлям і фігурою, що дбає, здатне призвести до серйозних труднощів у сфері афективної регуляції, які демонструють. Обговорення цього питання має тенденцію постійно повертатися до можливих організуючих ефектів погляду у відповідь матері і до можливих дезорганізуючих ефектів відсутності цього погляду.

Що можна побачити в епізоді з “кам'яною особою”, глянувши на нього через три призми: афективне регулювання, “я” і я-об'єкт диференціації та об'єктних відносин?

1. У цій ситуації очевидно порушення регуляції афективної сфери. Цікаво відзначити, як нехтування немовлям може призвести до проміжного кроку, який ми іноді спостерігаємо, травматичної гіперстимуляції, що веде до усунення і подальшим станам порожнечі і мертвості. Хоча кожна з наших теорій постулює свою власну систему причин порушення афективної регуляції, довгі роки досліджень та вивчення регуляторних функцій Его в рамках структурної теорії дали більш детальне розуміння самої дисрегуляції, ніж інші точки зору.

2. Подивимося тепер проблему з позиції розвитку “я” і я-объект диференціації. У плані розвитку привертає увагу недостатня чуйність батьків, передчасне і недоречне у цій фазі розвитку травматичне переривання те, що доктор Кристал назвав “ілюзією симбіозу” і що Малер та інші постулювали як ключовий етап розвитку. Его-психолог повинен звернути увагу до нездатність дбайливої ​​фігури забезпечити модель регуляторних функцій, які немовля міг би інтерналізувати у вигляді ідентифікації. Я-психолог побачить тут неспроможність функції віддзеркалення я-об'єкта, що перешкоджає перетворюючої інтерналізації. Послідовники Віннікотта побачили б у подібній взаємодії неуспіх розвиваючого (facilitating) материнського оточення, у відповідь на який, швидше за все, сформується хибне "я", ізольоване від внутрішніх почуттів, поява повторення потенційних перешкод буде загрожувати. Варто сказати, для Балінта (1968) тут була б представлена ​​перша тріщина, яка розвинеться в "базовий розлом" (basic fault) Зазначимо, що кожна з нині доступних нам систем психоаналітичної концептуалізації може інакше, ніж інші, охарактеризувати. -Поводитися з ним і його наслідками для формування структури "я" і почуття "я". І кожна система детально висвітлює свій особливий, важливий і клінічно корисний нюанс досвіду; Саме тому настільки цінний нам полімодальний підхід.

3. Вивчимо наш приклад із позиції об'єктних відносин. Не настільки очевидні при безпосередньому спостереженні за немовлятами, але передбачувані в подальшому розгортанні, це будуть нескінченно повторювані, зазвичай саморуйнівні зусилля індивіда, спрямовані або на повторення такого дитячого травматичного стану, або на пошук протиотрути від нього. Пацієнтка професора Орнштейн перебувала у лещатах спроб знову пережити раннє кризовий стан недостатньої стимуляції і зневаги й те водночас навчитися ним управляти, шукаючи йому пристрасні прихильності як дає енергію протиотруту від її внутрішньої мертвості. Можна легко уявити немовля, що постійно стикається з еквівалентом "кам'яного обличчя", що потребує, як пацієнтка доктора Орнштейн, в тому, щоб викликати за будь-яку ціну вираз інтенсивної участі і пристрасні погляди, які отримували місіс чоловік Холланд. За словами доктора Орнштейна, чоловік повинен був бути "повністю зосереджений на ній". Варто сказати, для нас також не було дивним, що захоплений погляд чоловіків достатньою мірою не компенсував настільки масивний, закладений у період дитинства дефіцит, що рано чи пізно його інтенсивність на мить зникала і травматична нестача у відповідь погрожувала повторитися. Не дивно для нас і те, що чоловік знову і знову починав ставати ненависним і лякаючим “кам'яним обличчям”, що вимагає руйнувати його значущість за допомогою деідеалізації та знаходження недоліків, і що вона потім потребувала руху до наступної перемоги і наступного захопленого погляду. Подібним чином можна зрозуміти і Алекса, пацієнта доктора Майєрса, який шукав захоплені погляди в своїх минучих гомосексуальних партнерах. В обох прикладах інші люди були втягнуті в ситуацію як персонажі в психологічній драмі, що повторюється, чиїм завданням було заміщати недостатню внутрішню структуру.

Описаний мною варіант можна спостерігати у батьків, які забезпечують некісну "відповідальність" і підстроювання, необхідну дитині, але переважно спочатку потрібно, або винайшовши з їхньої дитини активував. Зазначимо, що терапевт, працюючи з таким пацієнтом, буде об'єктом лестощів або ідеалізації з боку цього пацієнта, зазначив, що тільки за допомогою такої поведінки він має деяку надію отримати щось з того, що. Це такого роду вистраждана теорія людської взаємодії, з якою вони ростуть; і вона утворює одну з форм співзалежності, на якій так часто наголошують багато підходів самодопомоги *.

Я спробував відсортувати деякі загальні теми шести доповідей, проілюструвати їх клінічними прикладами і згрупувати їх так, щоб полегшити розуміння. Я також представив прості ілюстративні приклади з даних зі спостереження за немовлятами, які можуть служити парадигмою для обговорення тих видів дитячих травм, які, як вважають багато хто з нас, будуть передумовами адиктивного поведінки.

Користувача угода:
Інтелектуальні права на матеріал - Психологія та лікування залежної поведінки-С. Даулінг належать її автору. Цей посібник/книга розміщено виключно для ознайомлювальних цілей без залучення до комерційного обігу. Вся інформація (в тому числі і "10. Переваги полімодельного підходу до розуміння адиктивної поведінки. Джекоб Джекобсон") зібрана з відкритих джерел або додана користувачами на безоплатній основі.
Для повноцінного використання розміщеної інформації Адміністрація проекту сайт настійно рекомендує придбати книгу / посібник Психологія та лікування залежної поведінки - С. Даулінг у будь-якому онлайн-магазині.

Тег-блок: Психологія та лікування залежної поведінки-С. Даулінг, 2015. 10. Переваги полімодельного підходу до розуміння адиктивної поведінки. Джекоб Джекобсон.

(С) Юридичний репозиторій сайт 2011-2016