Головна · Хвороби кишечника · Жовчнокам'яна хвороба клініка діагностика лікування. Жовчнокам'яна хвороба. Етіологія. Патогенез. клініка. Діагностика. Лікування. Лікування жовчнокам'яної хвороби

Жовчнокам'яна хвороба клініка діагностика лікування. Жовчнокам'яна хвороба. Етіологія. Патогенез. клініка. Діагностика. Лікування. Лікування жовчнокам'яної хвороби

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

План

Вступ

1. Фізіологія жовчоутворення та виділення жовчі

2. Етіологія та патогенез жовчнокам'яної хвороби

3. Наслідки жовчнокам'яної хвороби

4. Діагноз та лікування

Висновок

Список літератури

Вступ

Жовчнокам'яна хвороба(холелітіаз - утворено від др.-грец. чплЮ - жовч і ляпіт - камінь). Це утворення каменів (конкрементів) у жовчному міхурі, жовчних протоках. Камені у жовчному міхурі призводять до розвитку холециститу. При неускладненому перебігу захворювання застосовуються консервативні методи терапії. Якщо за допомогою РХПГ з ЕПСТ не виходить витягти конкремент із жовчної протоки (холедоха), то показано оперативне лікування.

1. Фізіологія желчеутворення та виділення жовчі

Процес утворення жовчі відбувається безперервно як шляхом фільтрації ряду речовин (вода, глюкоза, електроліти та ін) з крові в жовчні капіляри, так і за активної секреції гепатоцитами солей жовчних кислот та іонів натрію.

Остаточне формування жовчі відбувається в результаті реабсорбції води та мінеральних солей у жовчних капілярах, протоках та жовчному міхурі.

Основними компонентами є жовчні кислоти, пігменти та холестерин. Крім того, вона містить жирні кислоти, муцин, іони (Na+, К+, Са 2+, Сl-, NCO 3) та ін; рН печінкової жовчі становить 7,3-8,0, міхурової - 6,0 - 7,0.

Первинні жовчні кислоти (холева, хенодезоксихолева) утворюються в гепатоцитах з холестерину, з'єднуються з гліцином або таурином і виділяються у вигляді натрієвої солі глікохолевої та калієвої солі таурохолевої кислот. У кишечнику під впливом мікрофлори вони перетворюються на вторинні жовчні кислоти - дезоксіхолеву та літохолеву. До 90% жовчних кислот активно реабсорбується з кишечника в кров і по портальних судинах повертається до печінки. Жовчні пігменти (білірубін, білівердин) – це продукти розпаду гемоглобіну, вони дають жовчі характерне забарвлення.

Процес утворення жовчі та її виділення пов'язаний з їжею, секретином, холецистокініном. Серед продуктів сильними збудниками жовчовиділення є яєчні жовтки, молоко, м'ясо та жири. Прийом їжі та пов'язані з ним умовно – і безумовно рефлекторні подразники активують жовчовиділення. Спочатку відбувається первинна реакція: жовчний міхур розслаблюється, та був скорочується. Через 7-10 хв після їди настає період евакуаторної діяльності жовчного міхура, який характеризується чергуванням скорочень і розслаблення і триває 3-6 год. Після закінчення цього періоду настає гальмування скорочувальної функції жовчного міхура і в ньому знову починає накопичуватися печінкова жовч.

2. Етіологія та патогенез жовчнокам'яної хвороби

Етіологію жовчнокам'яної хвороби не можна вважати досить вивченою. Відомі лише екзо- та ендогенні фактори, що збільшують ймовірність її виникнення. До ендогенних факторів належать, перш за все, стать та вік. За даними більшості і вітчизняних, і зарубіжних статистик жінки, як уже згадувалося, страждають на холелітіаз у 3-5 разів частіше, ніж чоловіки, а за даними деяких авторів навіть у 8-15 разів. При цьому особливо часто камені формуються у жінок, що багато народжували.

Описано жовчне каміння у дітей навіть перших місяців життя, проте у дитячому віці ЖКБ зустрічається винятково рідко. З віком поширеність холелітіазу наростає і стає максимальною після 70 років, коли частота виявлення жовчних конкрементів на аутопсіях в осіб, які померли від різних причин, досягає 30 і навіть більше відсотків.

Істотну роль грає, мабуть, і конституційний чинник. Так, ЖКБ, безперечно, частіше зустрічається в осіб пікнічної статури, схильних до повноти. Надмірна маса тіла спостерігається приблизно у 2/3 хворих. Сприяють розвитку ЖКБ деякі вроджені аномалії, що ускладнюють відтік жовчі, наприклад, стенози і кісти гепатіколедоха, парапапілярні дивертикули дванадцятипалої кишки, а з набутих захворювань - хронічні гепатити з результатом цирозу печінки. Певне значення у формуванні головним чином пігментного каміння мають захворювання, що характеризуються підвищеним розпадом еритроцитів, наприклад, гемолітична анемія, хоча утворюються у більшості хворих дрібні пігментні камені, як правило, не супроводжуються типовими для холелітіазу клінічними проявами.

З екзогенних чинників головну роль грають, мабуть, особливості харчування, пов'язані з географічними, національними та економічними особливостями життя населення. Зростання поширеності ЖКБ протягом XX століття, переважно в економічно розвинених країнах, більшість авторів пояснюють збільшенням споживання їжі, багатої на жир і тваринні білки. У той же час в економічно процвітаючій Японії у зв'язку з національними особливостями харчування холелітіаз зустрічається в кілька разів рідше, ніж у розвинених країнах Європи, США або Росії. Вкрай рідко ЖКБ зустрічається в бідних тропічних країнах, Індії, Південно-Східній Азії, де населення харчується переважно рослинною їжею і часто страждає від недоїдання.

Фактори, що сприяють розвитку жовчнокам'яної хвороби та:

Загальні фактори:

Жіноча стать,

Літній вік,

Генетична схильність,

Вагітність,

Ожиріння,

Підвищене вживання тваринних жирів, білків та легкозасвоюваних вуглеводів, холестерину,

Порушення ліпідного обміну,

Медикаментозні фактори (прийом ліпідзнижувальних препаратів, протизаплідних засобів),

Голодування,

Порушення водно-сольового обміну,

Гемолітичні стани,

Харчування, бідне харчовими волокнами та пектином.

Печінкові фактори:

Зниження холатоосвітньої функції печінки,

Підвищення холестеринвиділювальної функції печінки,

Зниження екскреції води та електролітів епітелієм внутрішньопечінкових жовчних проток,

Порушення міцелоутворення.

Міхуровий факторы:

Гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія жовчного міхура,

Наявність інфекції у жовчному міхурі,

Запальні зміни слизової оболонки жовчного міхура внаслідок дії надлишку дезоксихолевої кислоти, токсинів, алергенів,

Підвищене виділення слизової оболонкою жовчного міхура фактора нуклеації,

Порушення міцелоутворення та колоїдної стабільності жовчі;

Початковим процесом утворення жовчного каміння є утворення замазкоподібної жовчі (біліарного сладжу). У 80-85% випадків біліарний сладж зникає, але найчастіше знову повертається. Причиною появи біліарного сладжу є: вагітність, прийом гормональних препаратів, різке зниження маси тіла та ін Але при деяких ситуаціях необхідний прийом препаратів, що вирішується індивідуально в кожному випадку. Жовчні камені формуються з основних елементів жовчі. Нормальна жовч, що виділяється гепатоцитами, у кількості 500-1000 мл на добу, є складним колоїдним розчином з питомою масою 1,01 г/смі, що містить до 97 % води. Сухий залишок жовчі складається насамперед із солей жовчних кислот, які забезпечують стабільність колоїдного стану жовчі, відіграють регулюючу роль у секреції інших її елементів, зокрема холестерину, і майже повністю всмоктуються в кишечнику в процесі ентерогепатичної циркуляції.

Розрізняють холестеринові, пігментні, вапняні та змішані камені. Конкременти, які з одного компонента, щодо рідкісні. Переважна кількість каменів мають змішаний склад із переважанням холестерину. Вони містять понад 90% холестерину, 2-3% кальцієвих солей і 3-5% пігментів, причому білірубін зазвичай знаходиться у вигляді невеликого ядра в центрі конкременту. Камені з переважанням пігментів часто містять значну домішок вапняних солей, і їх називають пігментно-вапняними. Структура каміння може бути кристалічною, волокнистою, шаруватою або аморфною. Нерідко в одного хворого у жовчних шляхах містяться конкременти різного хімічного складу та структури. Розміри каміння сильно варіюють. Іноді вони є дрібний пісок з частинками менше міліметра, в інших випадках один камінь може займати всю порожнину збільшеного в розмірах жовчного міхура і мати вагу до 60-80 г. Форма жовчних конкрементів також різноманітна. Вони бувають кулястими, овоїдними, багатогранними (фасетчастими), бочкоподібними, шилоподібними тощо.

Певною мірою умовно розрізняють два типи каменеутворення у жовчних шляхах: первинний, вторинний

Формування конкрементів у незмінених жовчних шляхах є початком патологічного процесу, який протягом тривалого часу або протягом усього життя може не викликати значних функціональних розладів та клінічних проявів. Іноді обумовлює порушення прохідності різних відділів жовчовивідної системи та приєднання хронічного, схильного до загострень інфекційного процесу, а отже, і клініку ЖКБ та її ускладнень. жовчний холестериновий патогенез

Вторинне каменеутворення відбувається внаслідок того, що вже протягом ЖКБ виникають порушення відтоку жовчі (холестаз, жовчна гіпертензія) через обтурацію первинними каменями "вузьких" місць жовчної системи (шийка жовчного міхура, термінальний відділ холедоха), а також вторинних рубцевих стенозів, як правило, локалізуються в цих місцях, що сприяє розвитку висхідної інфекції з просвіту шлунково-кишкового тракту. Якщо в утворенні первинного каміння головну роль відіграють порушення складу та колоїдної структури жовчі, то вторинні конкременти є результатом холестазу та пов'язаної з ним інфекції жовчної системи. Первинне каміння формується майже виключно в жовчному міхурі, де жовч у нормальних умовах застоюється на тривалий час і доводиться до високої концентрації. Вторинні конкременти, крім міхура, можуть утворюватися і в жовчних протоках, включаючи внутрішньопечінкові.

Симптоми

Прояви холелітіазу залежить від розташування жовчного каміння, їх розмірів, складу та кількості, активності запального процесу, функціонального стану жовчовидільної системи. Камені жовчного міхура не дають явних клінічних симптомів, поки лежать на його дні ("німа" зона), але як тільки вони обтурюють вихід, відразу ж з'являється симптомокомплекс підпечінкової жовтяниці.

Течія хронічна. Знижується апетит, засмучується травлення, з'являються напади печінкових кольк. Приступи болю найчастіше відзначаються при похибках у годівлі та експлуатації тварин. З'являються ознаки механічної жовтяниці, свербіж та розчісування шкіри. При пальпації області печінки - виражена болючість, у великої рогатої худоби особливо при натисканні в ділянці 10-11 міжреберій на рівні та вище лінії плечового суглоба.

3. Наслідки жовчнокам'яної хвороби

Камені, що знаходяться в жовчному міхурі, питома маса яких, як правило, нижче одиниці, знаходяться у зваженому (плаваючому) стані і не можуть чинити гравітаційного тиску на стінки міхура. Камені діаметром менше 2-3 мм здатні проходити по протоці міхура в холедох і далі разом з жовчю в дванадцятипалу кишку. Більші камені можуть під тиском жовчі насилу проштовхуватися через протоки міхура і вузьку термінальну частину загальної жовчної протоки, травмуючи при цьому слизову оболонку, що може призвести до рубцювання і стенозування цих і так вузьких місць жовчовивідної системи. Утруднення відтоку будь-якого секрету, зокрема жовчі відповідно до загального закону хірургічної патології, завжди сприяє виникненню та прогресуванню висхідної інфекції з просвіту шлунково-кишкового тракту, яка в першу чергу зазвичай розвивається в жовчному міхурі (холецистит).

Холецистит, зумовлений ЖКБ, може протікати в гострій чи хронічній формі, причому кордон між ними не завжди можливо провести, оскільки гострий холецистит у більшості випадків – загострення хронічного інфекційного процесу, найчастіше безпосередньо пов'язане з обтурацією конкрементом протоки міхура. При цьому гостре запалення може бути поверхневим (катаральним), уражати всю товщу міхура з масивною інфільтрацією її лейкоцитами (флегмонозний холецистит) або супроводжуватися омертвінням стінки міхура (гангренозний холецистит) з її перфорацією, що веде до розвитку перитоніту (перфоріту). Виникаючий перитоніт може бути розлитим або осумкованим (підпечінковий або перивезикальний абсцес) внаслідок відмежування області перфорації сусідніми органами.

Тяжкі форми гострого холециститу зазвичай супроводжуються реактивним гепатитом, вираженим, головним чином, у прилеглих до міхура відділах печінки.

При хронічному холециститі конкременти, що ростуть у міхурі, можуть перевищувати його зменшується об'єм і чинити тиск на слизову оболонку, що пояснюється рубцевим зморщуванням стінок міхура, пов'язаним з хронічним інфекційним процесом. Виразка слизової оболонки міхура веде до проникнення інфекційно-некротичного процесу в глибокі шари його стінки, переходу його на сусідні черевні органи (дванадцятипала кишка, селезінковий вигин ободової кишки) і утворення внутрішніх жовчно-інтестинальних свищів. кишечник. Великі, особливо шиловидне каміння, що потрапляють у тонку кишку, можуть викликати спазм останньої і одну з форм гострої механічної (обтураційної) кишкової непрохідності, найчастіше на рівні термінального відділу клубової кишки.

У разі ранньої і повної оклюзії вихідного відділу жовчного міхура каменем, що зазвичай локалізується в кишені Гартмана, і млявого інфекційного процесу складові нормальної жовчі поступово резорбуються і порожнина міхура заповнюється або опалесцентною слизовою рідиною, або гноєм, змішаним зі слизом. Ці хронічні стани називаються відповідно водянкою та емпіємою жовчного міхура.

Якщо дрібні камені проходять з міхура в загальну жовчну протоку, але затримуються в термінальному відділі останнього і не потрапляють у дванадцятипалу кишку, виникає стан, що називається холедохолітіазом і що обумовлює серйозні небезпеки для хворого та труднощі у лікуванні ЖКГ. Камені, первинно сформовані в жовчному міхурі і затримані в холедосі, можуть збільшуватися в розмірах, причому в результаті застою жовчі та запалення до них можуть приєднуватися і вторинні конкременти, що утворилися в жовчних шляхах. У жовчних протоках при цьому часто накопичується і замазкоподібна маса, що складається з дрібних конкрементів, слизу і елементів гною, що згущується, яка займає простір між більшими каменями і посилює утруднення пасажу жовчі в ДПК, сприяючи розвитку і підтримці холангита. Внаслідок цього холедохолітіаз ускладнюється обтураційною жовтяницею, холангіогенними абсцесами печінки та холангіогенним сепсисом. Ці ускладнення вкрай небезпечні для хворого і вимагають невідкладних хірургічних заходів, спрямованих насамперед на забезпечення вільного відтоку жовчі.

Дуже характерним є ускладнення жовчнокам'яної хвороби, зокрема, що супроводжується холедохолітіазом, різними формами панкреатиту. Багато авторів вважають ЖКБ найчастішою причиною гострого і хронічного панкреатиту, хоча більшість відводять їй друге місце, вважаючи головною причиною зловживання алкоголем. Патогенез ускладнення ЖКБ панкреатитом пояснюють головним чином тісним анатомічним і функціональним зв'язком термінальних відділів загальної жовчної та панкреатичної проток, що в більшості випадків впадають, як уже згадувалося, у загальну фатерову ампулу. При порушенні прохідності фатерова (великого дуоденального) сосочка внаслідок утиску в ньому жовчного конкременту, а також при вторинному рубцевому стенозі отвору сосочка може утворитися ситуація, при якій інфікована жовч з холедоха закидається в головну панкреатическую протоку, що супроводжується панкреатом і веде до десемінованого, осередкового, субтотального або тотального панкреанекрозу. Якщо ж з тих чи інших причин при гострому панкреатиті, наприклад, алкогольного походження відбувається закидання панкреатичного соку в до того не змінені жовчні шляхи, може виникнути вторинний асептичний, так званий гострий ферментативний холецистит. Патологічна ситуація, коли захворювання жовчних шляхів (холецистит) ускладнюється панкреатитом.

4. Діагноз талікування

Прижиттєвий діагноз ставиться на підставі клінічних даних (печінкова колька та жовтяниця), ренгено- та ультразвукового досліджень. У посмертній діагностиці вирішальне значення мають патологоанатомічні зміни.

Диференціювати необхідно від гепатиту та холециститу.

Патогенетична та симптоматична терапія спрямована на зняття болю, спазмів, посилення жовчовиділення та усунення запальних процесів. З цією метою використовують анальгін, баралгін, но-шпу, атропін та інші препарати, а також теплові процедури. Як жовчогінні призначають магнію сульфат, алахол, холагон, а також дезінфікуючі - гексаметилентетрамін у прийнятих дозах. У високоцінних тварин можливе ультразвукове дроблення, ферментне розплавлення та хірургічне видалення каменів.

Також призначають дієтотерапію з урахуванням віку та виду тварин.

Висновок

Для того, щоб запобігти розвитку такого захворювання як холелітіаз, потрібно дотримуватися правил гігієни та режиму годування тварин. Регулярний моціон (прогулянки), правильний порядок дня. Все це сприяє збереженню рухової функції жовчного міхура, його періодичному спорожненню та попереджає застій жовчі у ньому.

Список літератури

1. Альперович Б.І. Хірургія печінки та жовчних шляхів. - Томськ, 1997

2. Гальперін Е.І., Кузовлєв Н.Ф., Карангюлян С.Р. Рубцеві стриктури жовчних проток. - М: Медицина,1982.

3. Ільченко О.О. Жовчнокам'яна хвороба. - М.: Анархарсіс, 2004. - 199с.

4. Корольов Б.А., Піковський Д.Л. Екстрена хірургія жовчних шляхів. - М: Медицина, 2000

5. Родіонов В.В., Філомонов М.І., Могучов В.М. Калькулозний холецистит (ускладнений механічною жовтяницею). - М.: Медицина, 2001.

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

    Захворювання, обумовлене утворенням та наявністю каменів у жовчному міхурі та у жовчних протоках. Прояви жовчнокам'яної хвороби. Методи діагностики жовчнокам'яної хвороби. Сучасні теорії етіопатогенезу. Портальна гіпертензія при цирозі печінки.

    реферат, доданий 06.07.2011

    Етіологія, патогенез холангіту – запального процесу в жовчних протоках, що часто поєднується з холециститом, а також супроводжує перебіг жовчнокам'яної хвороби. Симптоми жовчнокам'яної хвороби - наявність жовчного каміння в жовчному міхурі та протоках.

    реферат, доданий 11.09.2010

    Сутність, патогенез та причини жовчнокам'яної хвороби. Класифікація каменів (конкрементів), що формуються в жовчному міхурі та протоках, за складом. Процес утворення первинних та вторинних холестеринових каменів. Характеристика симптомів захворювання.

    презентація , доданий 26.08.2012

    Причини виникнення каменів у жовчному міхурі та жовчних протоках. Запальний процес у тварин. Клінічні ознаки, перебіг хвороби. Симптоми механічної жовтяниці. Дослідження пігментів крові, сечі. Патогенетична та симптоматична терапія.

    презентація , доданий 26.11.2015

    Етіопатогенез ЖКБ - захворювання жовчних шляхів, що супроводжується утворенням у них конкрементів. Структура та склад жовчного каміння. Методи діагностики та клінічна картина жовчнокам'яної хвороби, її ускладнення, терапевтичне та хірургічне лікування.

    презентація , доданий 29.02.2016

    Анатомо-фізіологічні особливості жовчних шляхів Жовчнокам'яна хвороба: етіологія та патогенез, типи та форми каменів, стадії та клінічна картина, можливі ускладнення. Особливості диференціальної діагностики. Невідкладна допомога при жовчній колькі.

    курсова робота , доданий 12.02.2015

    Порушення рухової функції стравоходу, перебіг езофагіту та раку. Зміна секреції шлункового соку, виникнення гастриту та виразкової хвороби. Клінічна картина гепатиту та цирозу печінки. Хвороби, спричинені утворенням каменів у жовчному міхурі.

    реферат, доданий 06.06.2011

    Етіопатогенез та клінічні прояви холедохолітіазу. Причини виникнення жовчного каміння в результаті оперативних втручань. Лабораторна та інструментальна діагностика захворювання. Використання ендо-відеохірургічних методик у його усуненні.

    реферат, доданий 09.04.2014

    Жовч - жовта, коричнева або зелена, гірка на смак, що має специфічний запах, що виділяється печінкою і рідина, що накопичується в жовчному міхурі. Кишково-печінкова регуляція жовчних кислот. Анатомія жовчовивідних шляхів. Функції та склад жовчі.

    презентація , додано 09.04.2014

    Слинокам'яна хвороба: етіологія, патогенез. Клінічна картина, діагностика, ускладнення цього захворювання з ураженням піднижньощелепної слинної залози. Причини утворення каміння, техніка обстеження. Способи профілактики та лікування хвороби.

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКЛ) - захворювання, що характеризується утворенням каменів (конкрементів) у жовчному міхурі та загальній жовчній протоці. Конкременти можуть бути за розміром дрібними, як порошинки, або займати всю порожнину жовчного міхура.

Жовчний міхур є невеликим грушоподібним порожнистим органом, який розміщується в поглибленні на нижній поверхні печінки. Його основна функція - накопичення, концентрація печінкової жовчі та її евакуація у процесі травлення. Жовчний міхур наповнюється жовчю в проміжках між їдою. Потім, на фоні прийому їжі, особливо жирних продуктів, жовчний міхур спорожняється та виділяє жовч у кишечник. За наявності конкрементів у жовчному міхурі може виникати закупорка загальної жовчної або міхурової протоки. Це порушує відтік жовчі, крім того, конкременти можуть спричинити запальні зміни стінок жовчного міхура.

Камені невеликих розмірів із загальної жовчної протоки через великий сосочок дванадцятипалої кишки можуть самі відходити в кишечник і виділятися з фекаліями. Але якщо конкремент застряє у спільній жовчній протоці, виникає обтураційна жовтяниця, або біліарний панкреатит.

Для захворювання характерні:

  • жіноча стать;
  • вік (чим старший пацієнт, тим вища ймовірність ЖКБ);
  • генетичні особливості;
  • надмірне вживання жирної їжі з високим вмістом холестерину, тваринних жирів, цукру;
  • вагітність та багаторазові пологи в минулому;
  • ожиріння;
  • голодування;
  • застосування деяких лікарських засобів.

Симптоми

У більшості випадків камені в жовчному міхурі не викликають жодних симптомів, симптоми з'являються, коли камінь виходить із міхура в жовчні протоки і застряг там. Симптоми жовчнокам'яної хвороби:

  • біль у животі - частіше у правому верхньому квадранті живота (в області правого підребер'я) або в епігастральній ділянці;
  • поширення болів у спину або праву лопатку, праве плече, міжлопаткову область;
  • з домішкою жовчі.

При ЖКБ можуть розвинутись такі ускладнення:

  • гострий холецистит (запалення жовчного міхура);
  • холангіт (інфекція або запалення загальної жовчної протоки);
  • холедохолітіаз (наявність каменів у загальній жовчній протоці);
  • гострий панкреатит (запалення підшлункової залози);
  • механічна жовтяниця (блокування камінням відтоку жовчі із жовчного міхура, характеризується пожовтінням шкіри та очей);
  • перфорація жовчного міхура.

Цифри та факти

Жовчнокам'яна хвороба - одне з найпоширеніших захворювань і посідає третє місце після серцево-судинних захворювань та цукрового діабету. У віці від 21 до 30 років ЖКБ страждають 3–4% населення; від 41 року до 50 років – 5%; старше 60 років – до 20%; старше 70 років – до 30%. Жінки хворіють частіше (у співвідношенні 2-5:1), хоча зараз відзначається тенденція зростання захворюваності у чоловіків.

Коли звертатися до лікаря

Жовчнокам'яна хвороба в деяких випадках може бути небезпечною для життя. До лікаря слід звернутися за таких симптомів:

  • здуття живота;
  • температура вище 38°C;
  • нудота з блювотою чи без;
  • сильний біль у животі;
  • пожовтіння шкіри та склер.

Діагностика захворювання

Основний метод діагностики ЖКБ – УЗД черевної порожнини. Після первинного УЗД за певними показаннями можуть знадобитися інші методи обстеження: МРТ, КТ, МР-холангіографія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), ендоскопічна ультрасонографія, оглядова рентгенографія черевної порожнини, ЕГД. Крім того, проводяться лабораторні дослідження для виявлення стійкої обструкції (закупорювання просвіту) жовчовивідних шляхів або запалення жовчного міхура.

Лікування захворювання

Камені в жовчному міхурі, які не викликають симптомів, не вимагають лікування та підлягають лише спостереженню в динаміці. Якщо симптоми є, лікар визначає варіант лікування, залежно від конкретної ситуації. При цьому можливі такі підходи:

  • пероральна літолітична терапія - прийом таблетованих препаратів, що розчиняють каміння у жовчному міхурі;
  • екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія (ЕУВЛ) – руйнування каменів за допомогою ультразвукових хвиль без порушення цілісності шкіри;
  • поєднання ЕУВЛ та пероральної літолітичної терапії;
  • хірургічне лікування (лапароскопічна холецистектомія, відкрита холецистектомія) – видалення жовчного міхура.

Як підготуватися до візиту

  1. Заздалегідь запишіть усі скарги, які у вас виникли, навіть ті, що здаються вам не пов'язаними із причиною хвороби.
  2. Згадайте, чи доводилося вам нещодавно переживати серйозні стреси, зміни у житті та раціоні харчування.
  3. Складіть список усіх ліків, вітамінів чи добавок, які ви приймаєте.

Жовчнокам'яною хворобою (ЖКЛ) називається обмінне захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів у печінкових жовчних протоках, загальному жовчному протоці, жовчному міхурі.

За останнє десятиліття різко зросла захворюваність на ЖКБ. Серед дорослих вона зросла майже втричі. Питома вага ЖКБ у загальній структурі захворювань органів травлення постійно зростає. Кожен десятий чоловік і кожна четверта жінка хворі на хронічний калькульозний холецистит (жовчнокам'яна хвороба). Найчастіше хворіють жінки до 40 років, що багато народжували, страждають повнотою і метеоризмом. Після 50 років частота захворюваності чоловіків та жінок стає практично однаковою. Найчастіше хворіють люди, робота яких пов'язана з психоемоційними навантаженнями та малорухливим способом життя. У стаціонарах серед хворих із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини хворі на ЖКБ займають одне з перших місць. Про це свідчить кількість операцій, що виконуються хірургами: наприклад, тільки в США щорічно проводяться понад 500 000 холецистектомій.

Цю недугу справедливо вважають "хворобою століття" та "хворобою благополуччя", маючи на увазі безпосередній зв'язок її розвитку з характером харчування. За даними Інституту швидкої допомоги, при ЖКБ лише 15% хворих потрапляють на операційний стіл, інші лікуються у терапевтів.

Жовчний міхур - це невеликий мішечок ємністю 50-60 мл, довжиною 8-10 см, шириною 3-5 см, який прилягає до печінки і в якому накопичується жовч, що бере участь у перетравленні жирної їжі.

У добре налагодженій системі постачання жовчю організму є лише одне слабке місце: коли відбувається концентрація жовчі у міхурі, існує небезпека її застою з утворенням згустків, а потім каміння. Камені бувають різні залежно від переваги компонентів жовчі: холестеринові (зустрічаються у 80-85% хворих), пігментні та змішані.

Жовчні камені є кристалічні структури, які виникають в аномальній жовчі. Холестеринові та змішані камені складаються в основному з моногідрату холестерину та суміші солей кальцію, жовчних кислот та пігментів; пігментні камені складаються з білірубінатів кальцію.

Підвищений вміст холестерину в жовчі сприяє росту каменів. Процес цей тривалий: може проходити кілька років, поки ланцюжок «холестерин-холестеринові пластівці-кристали холестерину-холестеринові камені» не завершиться.

В основі захворювання лежить зміна в'язкості жовчі (дисхолію), пов'язана з порушенням фізико-хімічних властивостей жовчі. Причинами таких змін можуть бути:

  • гіперсекреція жовчі з підвищеним вмістом холестерину, який легко кристалізується та випадає в осад;
  • висококалорійне харчування з великим вмістом жиру, холестерину, цукрози в їжі;
  • нераціональне харчування - споживання рафінованої їжі, що містить мало клітковини, яка виводить надлишки холестерину;
  • дисгормональні розлади;
  • малорухливий спосіб життя, що веде до гіпотонії жовчного міхура та застою жовчі;
  • тривалий прийом лікарських засобів, що сприяють згущенню жовчі;
  • запальні захворювання жовчного міхура

Причин надмірного насичення жовчі холестерином кілька: ожиріння, неправильне харчування, зловживання їжею, що містить підвищений рівень холестерину (олія, яйця, жирні сорти м'яса, ікра, інші тваринні жири). Холестеринові камені - це придбання населення високорозвинених країн, що особливо страждають на переїдання. При вегетаріанському раціоні жовчнокам'яна хвороба трапляється рідко.

Розвитку каміння сприяє і інфекція: часто це умовно-патогенна флора - кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, черевно-тифозна паличка, найпростіші мікроорганізми (лямблії).

Жовч сама по собі має бактерицидну дію, але при зміні складу жовчі і особливо при її застої бактерії можуть підніматися через жовчну протоку в жовчний міхур. Під впливом інфекції відбувається перетворення холевої кислоти на літохолеву. У нормі цей процес протікає лише у кишечнику. Якщо ж бактерії проникають у жовчний міхур, цей процес розвивається і в ньому. Літохолева кислота має ушкоджуючу дію, внаслідок чого починається запалення стінки міхура, на ці зміни може нашаровуватися інфекція.

Дискінезія може виявлятися у вигляді спастичного скорочення жовчного міхура та у вигляді його атонії із застоєм жовчі. Спочатку можуть бути зміни суто функціонального характеру. Далі виникає неузгодженість дії міхура та сфінктерів, що пов'язано з порушенням іннервації та гуморальної регуляції моторної функції жовчного міхура та жовчних шляхів.

У нормі регуляція здійснюється наступним чином: скорочення жовчного міхура та розслаблення сфінктерів – (вагус), спазм сфінктерів, переповнення жовчного міхура – ​​симпатичний нерв. Гуморальний механізм: у дванадцятипалій кишці виробляються два гормони - холецистокінін і секретин, які діють подібно до вагусу і тим самим надають регулюючу дію на жовчний міхур і шляхи. Порушення цього механізму буває при вегетоневрозі, запальних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, порушенні ритму харчування та ін.

Концентрація жовчі у міхурі в 10 разів більша, ніж у печінці. Нормальна жовч складається з білірубіну, холестерину (нерозчинний у воді, тому, щоб утримати його у розчиненому стані у вигляді колоїду, необхідна присутність холатів), фосфоліпідів, жовчних кислот, пігментів тощо. Якщо кількість холестерину збільшується, то він випадає в осад тим самим сприяючи утворенню каменів.

Дисхолії сприяє високий вміст холестерину (при цукровому діабеті, ожирінні, сімейній гіперхолестеринемії), білірубіну (при гемолітичних анеміях тощо), жирних, жовчних кислот. Водночас велике значення має інфікування жовчі. Насправді найчастіше комбінуються вищевказані чинники. Пошкоджуюча дія літохолевої кислоти, коли вона утворюється в жовчному міхурі замість дванадцятипалої кишки під впливом інфекції, пов'язана із зміною рН, випаданням солей кальцію та ін.

Жовчнокам'яна хвороба супроводжується утворенням каменів у жовчному міхурі. Розрізняють ЖКБ:

  • неускладнену, або камененосительство, коли за винятком каменів інших проявів захворювання (запалення жовчного міхура, камені жовчної протоки, запалення підшлункової залози) немає;
  • ускладнену, коли є хоча одне ускладнення.

З огляду на спільність кровопостачання, іннервації, топографічної близькості до патологічного процесу при ЖКБ залучаються гепатобіліарна, гастродуоденальна системи, підшлункова залоза, кишечник.

Клініка ЖКБ

Клініка жовчнокам'яної хвороби надзвичайно різноманітна. Багато в чому вона залежить від кількості каменів, їх розташування та величини, а також від відділу біліарної системи, де конкремент «застряє». У досить великої кількості пацієнтів з наявністю каменів у жовчному міхурі жодних проявів захворювання немає, зазвичай це поодинокі, великі камені. Це латентна форма хвороби. Типовим проявом жовчнокам'яної хвороби вважаються напади печінкової коліки, обумовлені виходом конкрементів з міхура та просуванням їх по протоках. Самі болі зумовлені спастичними скороченнями міхура, підвищенням тиску у ньому. Болі виникають раптово, локалізуються в правому підребер'ї і дуже часто в епігастрії, іррадіюють у праву руку, праву лопатку, супроводжуються нудотою, повторним блюванням, яке не приносить полегшення.

  • Больовий синдром.Характерна строга локалізація болів - у точці жовчного міхура і правому підребер'ї. Найчастіше проявляється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, холодної газованої води, пива. Болі можуть бути різними: болі тупі, терпимі (у стадії ремісії); різкі, нестерпні болі (у стадії загострення), які можуть бути спровоковані тряскою, їздою, носінням тяжкості, іноді пов'язані з психоемоційною напругою. Типова іррадіація в лопатку, праве плече, область шиї праворуч, можлива у спині. Від місцевого застосування тепла, спазмолітиків болючі відчуття проходять. Якщо болі тривають більше 4 год - це означає, що процес поширився за межі жовчного міхура.
  • Синдром диспепсії.Виникає внаслідок закидання жовчі у шлунок. З'являється відчуття гіркоти в роті, іноді тяжкість епігастрії. Рідко приєднується нудота, блювання.
  • Кишкова диспепсія:схильність до метеоризму, іноді непереносимість молочної дієти, часті проноси, рідше запори. При холецистопанкреатиті характерний рідкий смердючий стілець. Часто буває рефлюкс із дванадцятипалої кишки в шлунок, що суб'єктивно супроводжується відчуттям гіркоти в роті. Внаслідок рефлюксу жовчі відбувається поступова атрофія слизової оболонки шлунка.

Калькульозний холецистит проявляється такими симптомами.

  • Тривала субфебрильна температура, що іноді триває місяцями. При цьому часто думають про різні осередки хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, ревматизм, туберкульоз), забуваючи про холецистит.
  • Холецистокардіальний синдром. Виявляється болями в ділянці серця, поява яких пов'язана з висцеро-вісцеральним рефлексом по вагусу. Біль локалізується в області верхівки серця, хворий показує їхню локалізацію одним пальцем. Тривалі, ниючі болючі відчуття можуть носити нападоподібний характер. (На ЕКГ можливі негативні хвилі Р у правих грудних і в III стандартному відведенні. Іноді спостерігаються порушення ритму на кшталт бігеменії, тригеменії.) Для розпізнавання захворювання важливо враховувати зв'язок з їжею: спочатку болі можуть з'явитися в правому підребер'ї, а лише потім у серці .
  • За типом артралгії: у цьому випадку хворі часто лікуються від ревматизму, але при ґрунтовному обстеженні ознак запалення не знаходять. При лікуванні холециститу болі зникають.
  • Алергічний синдром. Відзначається непереносимість деяких продуктів харчування, особливо молока, деяких ліків.
  • Зміни з боку крові – схильність до еозинофілії. При загостреннях та приєднанні іншої інфекції виникає нейтрофільний лейкоцитоз.
  • Неврастенічний синдром. Незнання масок холециститу веде до гіподіагностики.

Об'єктивні симптоми. У разі неускладненого холециститу загальний стан страждає мало. При холестазі можлива жовтушність. Мова обкладена білим або коричневим нальотом. Болючість при пальпації бульбашок, але часто відсутня при ожирінні та високому стоянні діафрагми. Збільшення жовчного міхура загалом зустрічається рідко, але буває за наявності вентильного каменю, при водянці міхура. Найчастіше жовчний міхур зморщений, зменшений в обсязі, спаяний із сусідніми органами, при цьому можуть виникати «пері»-процеси: залучення очеревини, печінки тощо.

Позитивні симптоми:

  • Кера: болючість при пальпації жовчного міхура в положенні стоячи;
  • на вдиху - Мерфі: те саме, але хворий сидить;
  • Мюссі: болючість між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза;
  • Ліпені: болючість при биття по правому підребер'ю;
  • френікус - симптом Лідського: зниження опірності тканин черевної стінки при пальпації в правому підребер'ї.

Діагностика захворювань жовчного міхура ґрунтується на:

  • на даних анамнезу (характерні скарги, дуже часто наявність інших хворих на холецистит у сім'ї) та клінічної картини захворювання;
  • даних безперервного дуоденального зондування;
  • результати холецистографії та гепатобілісцинтиграфії;
  • результати ультразвукового сканування;
  • даних клінічного аналізу крові та біохімічних досліджень, здійснених з метою оцінки функції печінки та підшлункової залози; у період загострення захворювання необхідно провести зондування шлунка.

При постановці діагнозу «холецистит» необхідно вказати інформацію про перебіг хвороби, період захворювання (загострення, ремісія), наявність супутніх захворювань та ускладнень. У хворих треба ретельно шукати осередки інфекції, п'ять разів провести копрологічне дослідження та дворазово – проби, що оцінюють функціональний стан вегетативного відділу ЦНС.

При клінічному аналізі крові у хворих на хронічний холецистит у стадії загострення знаходять лейкоцитоз з нейтрофілозом, збільшену ШОЕ, рідше анемію. У період ремісії число лейкоцитів може бути нормальним, а нерідко зниженим. При багаторічному перебігу холециститу поза загостренням типова лейкопенія.

При біохімічному дослідженні крові у хворих на хронічний холецистит у стадії загострення виявляється диспротеїнемія зі збільшенням рівня глобулінів (згідно Н. А. Скуя, підвищення рівня a1 та b-глобулінів характерно для холециститу з відключенням жовчного міхура). При холангіті в сироватці крові різко підвищується активність екскреторних ферментів: лужної фосфатази, 5-нуклеотидази, лейцинамінопептидази, b-глюкуронідази, g-глутамілтранспептидази.

Ехографічні (ультразвукові) ознаки хронічного холециститу (С. С. Бацков та співавт., 1996):

  • дифузне потовщення стінок жовчного міхура більше 3 мм та його деформації;
  • ущільнення та/або шаруватість стінок органа;
  • зменшення обсягу порожнини органу (зморщений жовчний міхур);
  • негомогенная порожнина жовчного міхура.

У багатьох сучасних посібниках взагалі вважають УЗД-діагностику вирішальною у виявленні характеру патології жовчного міхура і навіть не наводять трактування, наприклад, мікроскопічного вивчення жовчі.

Як мовилося раніше, дискінезія жовчних шляхів може бути основним чи єдиним діагнозом. Довготривала дискінезія жовчних шляхів неминуче призводить до дисбактеріозу, а той, у свою чергу, до інфікування жовчного міхура, особливо при дискінезії гіпотонічного типу.

При хронічному захворюванні жовчовивідних шляхів для виключення вад розвитку жовчних шляхів іноді виробляють холецистографію. При рентгенологічному дослідженні після дачі жовтка та білітрасту у хворих з гіпотонічною дискінезією видно збільшений, що розширюється донизу і нерідко опущений жовчний міхур; випорожнення його уповільнено. Є гіпотонія шлунка.

При гіпертонічній дискінезії тінь жовчного міхура зменшена, інтенсивна, має овальну чи сферичну форму, випорожнення прискорене.

Лабораторні дані такі.

  • Аналіз крові при загостренні: нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ до 15-20 мм/год, поява С-реактивного білка, збільшення α1 та γ-глобулінів, збільшення сіалових кислот.
  • Рентгенологічне дослідження: якщо міхур добре видно, то він склерозований. Виробляють також внутрішньовенно холецисто- та холанографію. Камені можуть бути рентгенонегативними, але на тлі контрасту вони добре розглядаються. Іноді використовується томографія. За наявності дискінезії ознак запалення немає, проте міхур сильно розтягнутий і погано або швидко спорожняється.

Холангіт

Так називається запалення великих внутрішньопечінкових проток. Найчастіше протікає разом із холециститом. Етіологія в основному та ж, що і за останнього. Часто супроводжується підвищенням температури тіла, іноді ознобом, лихоманкою. Температура добре переноситься, що взагалі притаманно колібацилярної інфекції. Характерно збільшення печінки, край її стає болючим. Часто з'являється жовтяниця, пов'язана з погіршенням відтоку жовчі внаслідок закупорки жовчних проток слизом, приєднується свербіж шкіри. При дослідженні крові – лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Диференціальний діагноз

За наявності масок гепатиту можлива гіпердіагностика; при недоурахування захворювань, що протікають з болями у правому підребер'ї, можлива гіподіагностика.

Виразкова хвороба.Особливо виразка дванадцятипалої кишки з наявністю перидуоденіту, перигастриту, коли болі втрачають характерну для виразкової хвороби циклічність. Тут потрібно враховувати: виразковий анамнез, біль не іррадіює, після прийому антацидів біль зменшується або зникає.

Гастрит.У всіх випадках переважають не болючі відчуття, а відчуття переповнення, тяжкості в епігастрії.

Нирковокам'яна хвороба.Важливим є анамнез, рентгенологічне дослідження нирок – 90% каміння.

Ревматизм.За наявності артралгії підвищення температури із болями в серці.

Тиреотоксикоз.При тиреотоксикозі хворі худнуть, а для пацієнтів із холециститом, як правило, характерна надмірна вага.

Також диференціальну діагностику проводять із захворюваннями товстого кишечника, нирковокам'яної хвороби, панкреатитом, апендицитом.

Ускладнення

Перехід запалення на навколишні тканини: перихолецистит, перидуоденіт і т. д.; на оточуючі органи: гастрит, панкреатит. Холангіт із переходом у біліарний цироз печінки. Може бути механічна жовтяниця. Якщо камінь застряг у протоці міхура, то виникає водянка, емпієма, можливе прорив з наступним перитонітом; склерозування стінки міхура, а надалі може виникати рак.

Показання до операції: механічна жовтяниця понад 8-12 днів, часті напади печінкової коліки, жовчний міхур, що нефункціонує, - маленький, зморщений, не контрастує. Водянка міхура та інші прогностично несприятливі ускладнення.

Останнім часом досягнуто значних успіхів у вирішенні питань діагностики та лікування ЖКБ, багато в чому обумовлені прогресом у галузі розробки медичної техніки та фундаментальних наук. Завдяки цим досягненням у лікарській практиці з'явилися ефективні методи діагностики: ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, магнітно-ядерна томографія, методи контрастування біліарного тракту. Поряд з цим не втратили свого значення такі способи дослідження, як пероральна холецистографія та внутрішньовенна холеграфія. До традиційного лікування за допомогою відкритої холецистектомії додалися методи лапароскопічного втручання та малотравматичні операції з міні-доступу. Більше того, у розпорядженні лікарів з'явилися неоперативні методи: медикаментозне розчинення та екстракорпоральне дроблення каміння. Широкий спектр діагностичних та лікувальних методів призвів до перегляду стратегії та тактики при ЖКБ. Звісно, ​​виникла потреба в оптимізації вибору діагностичних досліджень та методу лікування індивідуально для кожного пацієнта.

Вибір певного методу лікування має бути заснований на оцінці фізичного стану пацієнта, характері захворювання, супутніх змін у жовчних протоках (камені, стриктура). Необхідну для цього інформацію можна отримати за допомогою ряду інструментальних та лабораторних досліджень.

Діагностика ЖКБ

Ультразвукове дослідження.Основний метод діагностики ЖКГ. Його неінвазивність, безпека та простота виконання дозволяють обстежити великий контингент населення та вдаватися до повторного дослідження у найближчі 2-3 дні у разі невдачі чи неінформативності первинного дослідження. УЗД дає можливість визначити: наявність каменів у жовчному міхурі, їх кількість та розміри, сумарний об'єм і, що важливо, якісний склад конкрементів; розташування, розміри та форму жовчного міхура, товщину його стінки та наявність у ньому звужень, ступінь запально-інфільтративних змін; діаметр гепатикохоледоха та наявність каменів у ньому. Варіант функціонального УЗД з використанням жовчогінного сніданку дозволяє оцінити скорочувальну та евакуаторну функції жовчного міхура.

Для вирішення наявних сумнівів можна вдатися до застосування ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). Але порівняно з цим діагностичним методом внутрішньовенну холеграфію можна визнати щадною та менш травматичною, для неї не характерні небезпечні для життя ускладнення.

Реєстрація за допомогою гамма-камери руху радіофармпрепарату через клітини печінки і жовчні шляхи належить до радіоізотопних методів дослідження. Нормальні показники швидкості виділення радіофармпрепарату із клітин печінки, його руху та евакуації з жовчних проток достовірно свідчать про відсутність порушення жовчовідтоку в кишечник. При уповільненні швидкості руху радіофармпрепарату за позапечінковими жовчними протоками та затримкою його виділення у просвіт дванадцятипалої кишки слід запідозрити наявність у них конкрементів або стриктури. Для вирішення цих сумнівів потрібне проведення рентгеноконтрастних досліджень (внутрішньовенної холеграфії, ЕРХПГ або інтраопераційної холеграфії). Метод гепатобіліосцинтиграфії (ГБСГ) дозволяє оцінити функціональний стан жовчного міхура та печінкових клітин, що особливо важливо при підозрі на наявність у хворого на хронічний гепатит. Мала інвазивність, висока технологічність та інформативність є основою застосування ГБСГ у всіх випадках неускладненої ЖКБ, коли позитивно вирішено питання призначення хворому неоперативного чи оперативного методу лікування. Нормальні показники функціонального стану жовчних проток за даними ГБСГ дозволяють відібрати хворих на ізольовану холецистектомію і не вдаватися до рентгеноконтрастних досліджень як до операцій, так і під час неї.

Біохімічне дослідження крові.Необхідно для оцінки функціонального стану печінки та характеристики ліпідного обміну. У біохімічному аналізі визначають рівень білірубіну (прямої та непрямої фракції), аланін- та аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази, холестерину та тригліцеридів. Нормальні показники рівня білірубіну та активності основних ферментів печінки вказують на відсутність активного запального процесу у гепатоцитах. Виявлення високого рівня плазмових холестерину та тригліцеридів свідчить про зв'язок захворювання з порушенням ліпідного обміну. Цьому факту слід надати особливого значення, оскільки хворим з гіперхолестеринемією, крім запропонованого базисного лікування, необхідно проводити гіпохолестеринемічну терапію, спрямовану на профілактику рецидиву каменеутворення.

Лікування ЖКБ

Як свідчать спостереження, на ранніх термінах захворювання існуючі методи лікування (літотрипсія або операція) дають хороші результати. Лікування в цьому випадку протікає успішніше, а ризик ускладнень і летального результату низький. При виборі способу лікування визначальним фактором має бути не вік хворого, яке загальний фізичний стан, клінічна картина захворювання і ступінь операційного ризику.

Для усунення дискінезії жовчних шляхів, спастичних болів, покращення жовчовідтоку у пацієнтів з високою ймовірністю несприятливого результату після оперативного лікування призначають симптоматичну терапію одним із наступних лікарських препаратів:

  • мебеверин (дюспаталін) по 200 мг 2 рази на день (вранці та ввечері, курс лікування 14 днів);
  • цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 десь у день;
  • домперидон (мотиліум) 10 мг 3-4 десь у день;
  • дебридат (триметибутин) 100-200 мг 3-4 десь у день;
  • дротаверин (но-шпа) 40 мг 3 десь у день;
  • бускопан (гіосцин бутилбромід) 10 мг 2 рази на день;
  • нікошпан (но-шпа + віт РР) 100 мг 3 десь у день.

Літолітична терапія

Ідея розчинення каміння жовчного міхура медикаментозними засобами захоплює дослідників усього світу. Вона приваблива тим, що при успішному застосуванні препаратів відпадає необхідність операції, при якій завжди існує ризик несприятливого результату. У медичній практиці метод медикаментозного розчинення жовчного каміння з'явився на початку 1970-х років, коли була отримана хенодеоксіхолева кислота, а в подальшому - урсодеооксихолева кислота (УДХК). Лікарські препарати цього ряду знижують вміст холестерину в жовчі за рахунок гальмування його синтезу в печінці та збільшують пул жовчних кислот у жовчі. В результаті остання втрачає літогенність і настає розчинення каміння. Для розчинення конкрементів застосовуються препарати жовчних кислот (похідні дезоксихолевої кислоти):

  • урсодезоксихолева кислота - урсофальк, урсохол, урсосан, урсо;
  • хенодезоксихолева кислота (ХДХК) – хенофальк;
  • УДХК гальмує всмоктування холестерину в кишечнику та сприяє переходу холестерину з конкрементів у жовч. ХДХК гальмує синтез холестерину в печінці і сприяє розчиненню холестеринових конкрементів;
  • ХДХК внутрішньо 15 мг/кг/добу одноразово всю дозу ввечері перед сном, запиваючи рідинами або напоями (вода, чай, молоко та ін.) або
  • УДХК внутрішньо по 10мг/кг/добу одноразово всю дозу ввечері перед сном, запиваючи рідинами.

Добір пацієнтів для медикаментозного лікування визначає успіх лікування.

Найбільш сприятливі умови для успішного результату пероральної літотрипсії складаються: на ранніх стадіях захворювання; за наявності холестеринових конкрементів; при неускладненому перебігу ЖКБ, рідкісних кольках, помірних болях; за наявності у міхурі некальцифікованих конкрементів (коефіцієнт ослаблення при КТ менше 70 одиниць за Хаунсфілдом); при розмірах конкрементів трохи більше 15 мм; при поодиноких конкрементах; при збереженій секреторній функції жовчного міхура; в осіб із тяжкими супутніми захворюваннями, у старечому віці. При тяжкому перебігу ЖКБ показана медикаментозна літолітична терапія в тих випадках, коли ймовірність несприятливого результату оперативного втручання вища за ризик смертельного результату ЖКХ. Перед початком терапії пацієнт повинен бути поінформований про тривалість лікування, яка становить від 1 до 2 років і про частоту рецидивів каменеутворення після закінчення лікування.

Лікування проводять під контролем стану конкрементів за даними УЗД кожні 3-6 місяців. За відсутності ознак зменшення кількості та розмірів конкрементів через 1 рік лікування слід припинити.

Ефективність лікування виявляється досить високою, і за правильного відбору пацієнтів у 60-70% спостерігається розчинення конкрементів через 18-24 міс. Лікування зазвичай добре переноситься, крім випадків появи діареї. При цьому дозу препарату зменшують і після нормалізації випорожнень знову поступово підвищують.

Екстракорпоральна літотрипсія

Метод неінвазивного дроблення конкрементів жовчного міхура увійшов до медичної практики 1985 р. Для отримання лікувального ефекту необхідний суворий відбір пацієнтів. Досвід показує, що ефективність ЕКЛТ залежить від властивостей конкрементів, що визначають успіх їхньої фрагментації та елімінації, а також від функціонального стану жовчного міхура.

Критеріями відбору хворих з холецистолітіазом (з симптоматичною та безсимптомною формами захворювання) для проведення ЕКЛТ є: поодинокі та нечисленні (2-4) конкременти, що займають менше 1/2 обсягу жовчного міхура; збережена скорочувально-евакуаторна функція жовчного міхура.

Протипоказанням до застосування ЕКЛТ є: множинний холецистолітіаз, що займає більше 1/2 об'єму жовчного міхура; кальциновані камені; зниження скорочувально-евакуаторної функції жовчного міхура та «відключений» жовчний міхур; конкременти жовчних проток та біліарна обструкція; неможливість проведення ентерального літолізу після дроблення конкрементів (гастродуоденальна виразка, алергія); вагітність.

Про результати літотрипсії судять через 3-18 місяців, коли відбувається звільнення жовчного міхура від фрагментів каменів. Для прискорення процесу елімінації та зменшення розмірів фрагментів хворим призначають оральну літолітичну терапію. У найближчому та віддаленому періодах процес елімінації фрагментів може давати ускладнення у вигляді нападів жовчних кольк, гострого холециститу, обтураційної жовтяниці та гострого панкреатиту. Слід зазначити, що це ускладнення виникають рідко. При строгому відборі хворих хороші результати лікування (повне звільнення жовчного міхура від конкрементів) спостерігається у 65-70% хворих.

Оперативне видалення жовчного міхура розглядають як радикальний метод лікування ЖКБ, що позбавляє хворого від жовчних кольк і небезпечних ускладнень. В даний час в медичних установах застосовують три способи видалення жовчного міхура: лапароскопічний, хірургічний з мінімального операційного доступу та стандартної лапаротомії.

Поява у медичній практиці методу лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) стало новою віхою у розвитку хірургії ЖКБ. Ендоскопічним методом стали виробляти до 70-80% холецистектомій.

До показань щодо ЛХЭ відносять симптоматичну неускладнену ЖКБ, безсимптомно протікає форму захворювання і холестероз жовчного міхура. Невелика травматичність при операції ЛХЕ, інструментальна техніка, що щадить, забезпечують легке протягом післяопераційного періоду, короткочасне перебування хворого в стаціонарі (3-5 днів) і скорочення термінів відновлення працездатності (2,5-3 тижнів). Цими факторами визначається низький відсоток післяопераційних ускладнень з боку операційної рани, черевної порожнини та серцево-легеневої системи. Перелічені переваги ЛХЕ роблять її соціально значущою та перспективною у лікуванні ЖКБ.

Поряд із незаперечними перевагами операція ЛХЕ таїть у собі небезпеку розвитку серйозних ускладнень: кровотеча в черевну порожнину, перетин холедоха, травма внутрішніх органів, жовчовитікання в черевну порожнину, гнійні процеси в зонах втручання. При операції ЛХЕ післяопераційна летальність невисока, коливається від 0,5 до 1,5%.

Застосування міні-лапаротомічного доступу при холецистектомії є доцільним у тих випадках, коли є протипоказання до лапароскопічного втручання. Міні-доступ переважний у хворих із супутніми захворюваннями серцевої та легеневої систем, у яких небажано створювати напружений пневмоперитонеум. Операція холецистектомії з міні-доступу не є альтернативою лапароскопічного способу. За багатьма параметрами медичного характеру ці способи операції не відрізняються друг від друга. Однак для операцій з міні-доступу характерна дещо підвищена травматичність через довжину розрізу черевної стінки, введення інструментів та тампонів у черевну порожнину. Безперечними перевагами операції холецистектомії з мінімального оперативного доступу є: подібність техніки та прийомів оперування з відкритою лапаротомією та візуальний контроль за етапами операції.

Видалення жовчного міхура з широкого стандартного лапаротомного доступу відноситься до категорії травматичних втручань з підвищеним ризиком розвитку ускладнень. Незважаючи на цей недолік широкої лапаротомії, необхідність її застосування залишається при ускладненому перебігу ЖКБ, коли потрібне втручання на позапечінкових жовчних протоках, а також у хірургії гострого холециститу.

Т. Є. Полуніна, доктор медичних наук
«Гута-Клінік», Москва

ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКЛ) - обмінне захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів у печінкових жовчних протоках (внутрішньопечінковий холелітіаз), в загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) або жовчному міхурі (холецистолітіаз).

Патогенез жовчнокам'яної хвороби

Одна з форм ЖКБ пов'язана з порушенням метаболізму холестерину та жовчних кислот (холестеринові камені), інша – з перетворенням білірубіну (білірубінові або пігментні камені). При ЖКБ переважно зустрічаються холестеринові камені. Пігментне каміння складається в основному з білірубінату кальцію. Вкрай рідко зустрічаються камені, що складаються з карбонату кальцію або фосфору.

На утворення холестеринового каміння впливають три основні фактори: осадження моногідрату холестерину у вигляді кристалів, перенасиченість печінкової холестеритової жовчі і порушення функції жовчного міхура. Відомо, що холестерин в нормі завдяки жовчним кислотам і фосфоліпідам зберігається в розчиненому стані у вигляді макромолекулярних агрегатів, які називаються змішаними міцелами. Якщо кількість цих двох факторів холестерину утримується нижче критичного рівня, створюються сприятливі умови для випадання холестерину в осад. Зазвичай за високих темпів секреції жовчних кислот жовч недонасичена холестерином, і коли темп секреції жовчних кислот знижується, відсоток насичення жовчі холестерином зростає. Так, встановлено, що під час їжі секреція жовчних кислот підвищується та жовч стає недонасиченою холестерином. У міжтравному періоді, особливо після нічного голодування, вміст холестерину в жовчі зростає, а жовчних кислот знижується. Середній темп добової секреції жовчних кислот хворих на першій стадії ЖКБ знижений.

У ряді випадків утворення літогенної жовчі може бути пов'язане з посиленою секрецією холестерину, що нерідко спостерігається при ожирінні. Передумовою до зміни фізико-хімічних властивостей жовчі, при якому жовч стає літогенною, тобто здатною до утворення холестеринових каменів, є взаємини таких факторів, як генетична схильність, нераціональне харчування, порушення обміну речовин і регулярної печінково-кишкової циркуляції основних складових. . Нормальна печінкова жовч у зв'язку із застоєм може набути літогенності в жовчному міхурі (холецистогенна дисхолія). Концентрація холестерину в жовчі підвищується при ожирінні, гіпотиреозі, цукровому діабеті та вагітності, отже, мають значення гормональні впливи.

Індекс літогенності є окремим від розподілу кількості холестерину, що знаходиться в досліджуваній порції жовчі, на максимальну кількість його, яка може бути розчинена при цьому співвідношенні жовчних кислот і фосфоліпідів у трикутних координатах Адміранда і Смолла (рис. 6).


Рис. 6. Трикутні координати Адміранда та Смолла

(дозволяють визначити індекс літогенності жовчі)

Генез утворення пігментного каміння, що складається з білірубінату кальцію («коричневі» камені) або білірубіну та його компонентів («чорні» камені) вивчений недостатньо. Припускають, що відоме значення у каменеутворенні має інфекція. Фермент бактерій b-гідроуронідазу переводить білірубін глюкуронід, розчинний у воді, нероз'ємний некон'югований білірубін, який випадає в осад і з'єднується з іоном кальцію.
Клінічні стадії та форми жовчнокам'яної хвороби

В даний час виділяють три стадії (Мансуров X. X., 1985) та шість форм ЖКБ.

Перша стадія ЖКБ- фізико-хімічна. У цій стадії печінка продукує жовч, перенасичену холестерином, із зменшеним вмістом у ній жовчних кислот та фосфоліпідів (літогенна жовч). На цьому етапі у хворих відсутні клінічні симптоми хвороби, діагноз ґрунтується на результатах дослідження дуоденального вмісту, зокрема міхурової жовчі (порція В). При дослідженні жовчі виявляють порушення її міцелярних властивостей, виявляють холестеринові «пластівці», кристали та їх преципітати. Камені у жовчному міхурі при холецистографії та ультразвуковому дослідженні (УЗД) у цій стадії не визначаються. Перша стадія ЖКБ може тривати багато років. Лікувальні заходи засновані на розумінні механізму утворення літогенної жовчі та включають загальний гігієнічний режим, систематичне фізичне навантаження, раціональне дробове харчування, попередження ожиріння та порушення функцій шлунково-кишкового тракту, усунення застою жовчі; можлива медикаментозна корекція печінково-клітинної та жовчноміхурової дисхолії.

Друга стадія ЖКБ(Латентна, безсимптомна, камененосительство) характеризується тими ж фізико-хімічними змінами у складі жовчі, що і в першій стадії, з формуванням каменів у жовчному міхурі. Однак яскравих клінічних проявів захворювання на цій стадії ще немає. Процес каменеутворення на цьому етапі пов'язаний не тільки з фізико-хімічними змінами жовчі, але і з приєднанням жовчнопухирних факторів патогенезу (застій жовчі, пошкодження слизової оболонки, що підвищує проникність стінки міхура для жовчних кислот, запалення), порушеннями в кишково-печінковій циркуляції. ін.

Безсимптомний перебіг холецистолітіазу може тривати досить довго, що підтверджується виявленням «німих» жовчних каменів при рентгенологічному дослідженні та УЗД жовчного міхура та жовчних шляхів у досить великого контингенту осіб. Клінічні симптоми з'являються через 5-11 років від моменту утворення жовчного каміння. Цю стадію ЖКБ, як і і попередню, слід як прогресуючий патологічний процес, який обов'язково перетворюється на стадію з клінічними проявами хвороби.

Діагноз ЖКБ у другій стадії ґрунтується на результатах холецистографії та УЗД. При діагностиці слід враховувати також фактори, що сприяють розвитку холелітіазу (жіноча стать, вік старше 40 років, гемолітична анемія, ожиріння, цукровий діабет, багаторазові вагітності, тривалий прийом медикаментів, що сприяють літогенезу, наприклад, нікотинової кислоти, клофібрату).


Рис. 7. Пероральна холецистографія. Жовчний міхур заповнений камінням.

При пероральній холецистографії, якщо функцію жовчного міхура збережено, на рентгенограмах видно його тінь. За наявності у міхурі каміння на тлі тіні бувають видно дефекти наповнення. Дрібне каміння стає більш помітним у міру спорожнення міхура. Для кращої візуалізації каменів проводять рентгенологічне дослідження жовчного міхура з компресією як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні хворого. Це з тим, що холестеринові камені мають невисоку щільність, легко «перекочуються» контрастрованою жовчю. У вертикальному положенні вони іноді не видно через слабке контрастування міхура, а в горизонтальному - розподіляються по всьому міхуру і втрачають чіткість. У зв'язку з цим камені холестерину за допомогою цього методу іноді не розпізнаються, що веде до діагностичних помилок. Відсутність контрастування жовчного міхура при пероральній холецистографії є ​​підставою для проведення дослідження із внутрішньовенним введенням контрастної речовини. Якщо за допомогою цього методу жовчні протокіконтрастуються, а міхур немає, можна з повною впевненістю говорити про «відключений» жовчний міхур (облітерація жовчної протоки, закупорка його каменем). Однак, такі зміни для другої стадії ЖКБ не характерні. У цій стадії поряд із жовчними конкрементами (частіше плаваючими) можуть бути виявлені зміни величини та форми жовчного міхура зниження концетраційної здатності та моторно-рухової функції його. Негативні результати рентгенологічного дослідження контрастування жовчного міхура та проток можуть бути пов'язані також із порушенням екскреції контрастної речовини ураженою печінкою (гепатит, цироз печінки).

Дуже інформативно УЗД. З його допомогою вдається визначити розміри та форму жовчного міхура, товщину його стінки, наявність у ньому конкрементів, їх кількість та величину (рис. 8). Особливу перевагу метод має перед рентгенологічним виявлення конкрементів холестеринової природи. За точністю він перевершує рентгенівську холецистохолангіографію, за нашими даними, не менш ніж у 2 рази.

Рис. 8. УЗД жовчного міхура. Визначаються три камені (зазначені стрілками) з акустичними тінями.

У латентній стадії ЖКБ хворі повинні дотримуватися режиму харчування, віддаючи перевагу вегетаріанській їжі, багатої клітковиною, уникати малорухливості, ожиріння. В даний час у різних країнах світу накопичено великий досвід з використання препаратів хенодезоксихолевої та урсодезоксихолевої кислот з метою хімічного розчинення холестеринових (рентгенопрозорих) каменів у жовчному міхурі.

Абсолютна більшість фахівців вважають, що безсимптомні («німі») камені жовчного міхура зазвичай вимагають вичікувальної, тобто. неоперативної тактики, оскільки в більшості хворих ніколи не розвиваються виражені симптоми чи ускладнення хвороби (Fromm G., 1998). Холецистектомія у таких хворих часто виконується через подібні з біліарним болем неспецифічні симптоми, обумовлені функціональними розладами кишечника (синдром подразненої товстої кишки тощо) або через абдомінальний біль іншої етіології, наприклад при виразці шлунка або дванадцятипалої кишки. кишківника. У цьому контексті дуже важливо правильно інтерпретувати ці УЗД.

Третя стадіяЖКБ – клінічна (калькульозний холецистит). Клінічні прояви ЖКБ залежать від розташування жовчного каміння, їх розмірів, складу та кількості, активності запалення, функціонального стану жовчовидільної системи, а також від ураження інших органів травлення. ЖКБ може супроводжуватися клінікою хронічного холециститу у фазі загострення, загасаючого загострення (неповна ремісія) та ремісії, а також гострого холециститу.

Форми ЖКБ:

Латентна (камненосійство);

Диспептична (біль в епігастрії, печія, метеоризм, нестійкий стілець);

Жовчна коліка та хронічно-рецидивна форма (різкі болі, нудота, блювання, без ознак запалення);

Больова (постійні болі, що давлять, у правому підребер'ї);

Стенокардитична (іррадіація болю в ділянку серця);

Синдром Сейнта (ЖКЛ + діафрагмальна грижа + дивертикулез товстої кишки).


Холецистит

Класифікація холециститу (Гришин І.М., 1989)