Сутність клінічних рекомендацій щодо пневмонії. Позалікарняна пневмонія - клінічні рекомендації Клінічні рекомендації щодо пневмонії

У спробі знайти баланс між відповідальним підходом до антибактеріальної терапії та безпечним та ефективним лікуванням певних нозокоміальних інфекцій, нове керівництво рекомендує тривалість курсу лікування антибіотиками 7 днів і менше і для внутрішньолікарняної пневмонії (ВП), і для вентилятор-асоційованої пневмонії (ВАП), , для обох категорій, які мають замінити собою більш ранній збірний термін «пневмонія, асоційована з наданням медичної допомоги». Цей новий документ, випущений спільно Американським товариством інфекційних хвороб (IDSA) та Американським торакальним товариством (ATS), опубліковано онлайн 14 липня 2016р. у журналі Clinical Infectious Diseases. Він заміняє собою попередню версію керівництва від 2005р. Ще одним важливим аспектом нових рекомендацій є порада розробляти свою антибіограму для кожної лікарні. Це має бути локальний аналіз бактеріальних штамів, що викликають пневмонії, що виділяє в основу тих збудників, які висіваються у відділеннях інтенсивної терапії, а також антибіотиків, які виявилися ефективними при лікуванні цих бактеріальних інфекцій. Як пояснили автори документа в прес-релізі, якщо лікарі на регулярній основі отримують інформацію про збудників ВП та ВАП у їхніх установах, а також про їхню чутливість до окремих антибіотиків, вони можуть обирати більш ефективне лікування. Ці антибіотикограми допомагають також індивідуалізувати лікування та домогтися того, щоб пацієнт почав отримувати правильний антибіотик у максимально ранні терміни.

Новий документ був розроблений мультидисциплінарною групою експертів, які ставили собі за мету протидіяти розвитку антибіотикорезистентності без ризику для безпеки пацієнтів і покладалися при цьому на дані новітніх систематичних оглядів та мета-аналізів. Проте, результати недавніх публікацій не стали основою для якихось конкретних рекомендацій з нового керівництва, вони швидше зорієнтували експертів при ухваленні рішення щодо низки рекомендацій щодо лікування.

Взяті разом, ВП та ВАП становлять 20-25% внутрішньолікарняних інфекцій, і, за оцінками, 10-15% таких випадків призводять до смерті пацієнта. Якщо розглядати ці категорії окремо, ВАП розвивається приблизно у кожного десятого пацієнта на ШВЛ і 13% цих інфекцій виявляються фатальними.

Незважаючи на цілком зрозуміле прагнення більш агресивного лікування цих станів, наукові дані не показали, що більш тривалі курси антибактеріальної терапії мають якісь переваги над більш короткими курсами. При цьому більш тривале лікування антибіотиками асоціюється з більшою частотою побічних ефектів, зокрема діареї, вищим ризиком інфекції Clostridium difficile, збільшенням витрат на лікування та ризиком формування резистентності до антибіотиків.

Виходячи з цих міркувань, експерти рекомендують 7-денну тривалість лікування антибіотиками і для ВП, і для ВАП, хоча вони застерігають, що бувають ситуації, коли може бути показана більш коротка або більш тривала тривалість антибактеріальної терапії в залежності від швидкості поліпшення клінічних, рентгенологічних. та лабораторних параметрів. Вони також рекомендують знижувати інтенсивність антимікробної терапії за рахунок використання антибіотиків з більш вузьким спектром замість препаратів із широким спектром дії, а також призначення спочатку монотерапії, а не комбінацій.

При прийнятті рішення про можливість скасування антибіотика у пацієнтів з ВП та ВАП IDSA та ATS рекомендують на додаток до клінічних критеріїв орієнтуватися на рівні прокальцитоніну, а не лише на клінічні показники, хоча автори визнають, що ця рекомендація базується на доказах щодо низької якості.

Інші рекомендації фокусуються на неінвазивних методах діагностики ВАП, які передбачають використання виключно клінічних критеріїв початку антибактеріальної терапії, а також емпіричний вибір варіантів лікування за певних клінічних обставин. Проте, доказова база основу більшості цих рекомендацій також дуже переконлива.

У розділі розробки антибіотикограм автори радять кожній установі також приймати рішення щодо того, як часто ці антибіограми будуть оновлюватися. При цьому слід враховувати такі міркування, як швидкість зміни мікробіологічної ситуації, ресурси установи та обсяг доступних для аналізу даних.

Нарешті, до керівництва увійшли конкретні рекомендації щодо стартової емпіричної антибактеріальної терапії. Серед інших міркувань, вибір схеми залежить від того, чи має місце ВП або ВАП, ризик інфекції метицилін-резистентними штамами Staphylococcus aureus, ризик смертності та наявність антибіотиків, які ефективні щодо грампозитивної або грамнегативної флори. У пацієнтів з підозрюваною ВАП у всіх схемах емпіричної антибіотикотерапії рекомендується охоплення таких збудників, як S. aureus, Pseudomonas aeruginosa та інших грамнегативних мікроорганізмів. У пацієнтів, які вже отримували емпіричне лікування з приводу ВП, рекомендується призначення препаратів, які є активними щодо S. aureus.

Дихальна система виконує одну з найважливіших функцій нашого організму. Вона забезпечує клітинам, органам та тканинам безперебійне дихання та видалення з них шкідливого вуглекислого газу. Запальні захворювання легень сильно знижує функцію дихання, а така патологія, як позалікарняна пневмонія може призвести до глибокої дихальної недостатності, кисневого голодування мозку та важких ускладнень.

Позалікарняним називають запалення легень, яке вразило людину поза лікувальним закладом або протягом 48 годин після потрапляння до лікарні.

Характерні симптоми

Запалення легеневих структур починається гостро. Існує кілька критеріїв, які повинні насторожити оточення хворої людини та сприяти її приходу до лікаря:

• стан лихоманки;
• кашель;
• задишка;
• біль у грудях.

Даний комплекс симптомів має стати сигналом для звернення до лікарні до лікарні.
Гарячка проявляється ознобом, головним болем, зростанням температури до високих цифр. Можлива нудота, блювання після їди, запаморочення. У важких випадках судомна готовність, стан поплутаної свідомості.

Кашель, на початку сухий, болісний. За кілька днів починає відходити мокротиння. Вона буває різної консистенції: від слизової до гнійної з прожилками крові. Задишка при патологіях дихання експіраторного (на видиху) типу. Больові відчуття бувають різної інтенсивності.

Дуже рідко, у похилому віці лихоманки може бути. Таке трапляється після 60 років, у 25% від усіх пневмоній. Хвороба виявляє себе іншими симптомами. На перший план виходять хронічні захворювання. Виникають слабкість, сильна стомлюваність. Можливі біль у животі, нудота. Літні люди нерідко ведуть затворницький та малорухливий спосіб життя, що сприяє розвитку застійних явищ у легких та клінічно нетипових формах пневмонії.

Основні причини

Здоровий організм захищений від більшості патогенних бактерій і для нього пневмонія безпечна. Але коли виникають несприятливі умови, ризик захворювання зростає. Найпоширеніші фактори, які можуть призвести до пневмонії, це:

• куріння тютюну;
• вірусні захворювання верхніх дихальних шляхів;
• хронічні патології серця, ШКТ, нирок та печінки;
• контакти з дикими тваринами, птахами, гризунами;
• часті зміни місця проживання (подорожі до інших країн);
• систематичне або разове сильне переохолодження;
• молодший та літній вік (на відміну від дорослих, діти та старі хворіють частіше).

Сприятливі фактори часто стають пусковим механізмом хвороби, але виникає позалікарняна пневмонія тільки якщо збудник проник у легені.

Класифікація видів збудників у відсотковому співвідношенні

В основному інфекція проникає в організм трьома шляхами:

• Трансбронхіальний, через дихальну систему, зі струмом повітря ззовні.
• Контактним, тобто безпосередній зіткнення зараженого субстрату з тканиною легень.
• Гематогенний, з первинного вогнища зі струмом крові по судинах.

Діагностика

При надходженні хворого з підозрою на пневмонію лікар починає діагностику з опитування скарг та первинного огляду з фізикальними методами обстеження:

• пальпацією;
• вистукуванням;
• вислуховуванням.

При вистукуванні звук коротшає над ураженою частиною легені, що більше притуплення, то вище ризик виявлення ускладнень. Вислуховування показує локалізоване бронхіальне дихання, хрипи різних калібрів, можливо крепітацію. Пальпація грудної клітки виявляє посилену бронхофонію та голосове тремтіння.

• рентгенографію грудної клітки;
• загальний аналіз крові.

У стаціонарі виконуються біохімічний аналіз крові, дослідження мокротиння на наявність мікрофлори. Загальний аналіз крові показує ознаки запалення:

• лейкоцитоз, зі зсувом формули вліво;
• збільшена ШОЕ;
• іноді токсична зернистість еритроцитів та анеозинофілія.

На рентгенограмі ознакою пневмонії є інфільтративне затемнення легеневої тканини, яке може бути різних розмірів, від осередкового до тотального (право/лівостороннього) та двостороннього. При незвичайній картині на рентгенограмі (незрозумілі зміни або в легені «нічого немає») призначають комп'ютерну томографію для повнішої візуалізації вогнищ ураження.

Клінічні рекомендації з діагностики негоспитальной пневмонії вказують на кілька клінічних і лабораторних ознак виявлення важкої пневмонії, коли він хворому показано госпіталізація над профільний (терапевтичний, пульмонологічний) стаціонар, а відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки тяжкої пневмонії

Будь-яка з цих ознак є значним сигналом для прийняття рішення лікарем про госпіталізацію пацієнта в екстрене відділення та початок всеосяжної терапії для відновлення організму.

Лікувальні процедури

Загальні принципи стаціонарного лікування позалікарняної пневмонії ґрунтуються на кількох важливих пунктах:

• Щасливий режим для хворого.
• Повноцінна медикаментозна терапія.

Режим вибирає лікар залежно від клінічних проявів. У лихоманкий період - режим постільний, з піднятим узголів'ям і частими поворотами в ліжку. Далі пацієнтові дозволяють трохи ходити.

Комплексне харчування включає вуглеводи, що легко засвоюються, натуральні вітаміни. Обов'язковою є споживання великих обсягів рідини.

Медикаментозне лікування складається з 3 основних пунктів:

• етіотропна терапія, спрямована на пригнічення збудника (антибіотики, специфічні сироватки, імуноглобуліни);
• дезінтоксикаційна терапія, спрямована на зниження рівня лихоманки, виведення токсинів з організму;
• симптоматична терапія.

Велику увагу приділяють вибору антибіотиків. До уточнення мікрофлори, пацієнтів з пневмонією лікують антибіотиками емпірично, ґрунтуючись на наступних даних:

• умови виникнення пневмонії;
• вік пацієнта;
• наявність супутніх патологій;
• тяжкість хвороби.

Лікар вибирає антибіотики широкого спектра дії (пеніциліни, цефалоспорини). Якщо ефект від лікування відсутній протягом 2-4 днів, антибіотик замінюють іншою або збільшують дозу. А після ідентифікації збудника найчастіше проводиться корекція етіотропної терапії для підвищення ефективності.

Прогноз сприятливий за відсутності тяжких легеневих та інших ускладнень, супутніх хронічних захворювань. Для ефективного одужання важливим є своєчасне звернення до фахівця. При стаціонарному лікуванні виписку додому зазвичай дають після 2 тижнів перебування у лікарні.

Ранній візит на консультацію до медичного закладу дозволить пацієнтові перебувати на амбулаторному лікуванні та приймати ліки у більш комфортних домашніх умовах. Тим не менш, при лікуванні будинку, необхідно дотримуватися особливого режиму для хворого (окремий посуд, масковий режим).

Профілактика

Профілактичні заходи, спрямовані на зниження ризику позашпитального запалення легень у побутових умовах, повинні проводитися на різних рівнях.

Профілактика на побутовому рівні

Санітарна настороженість у великих колективах

Керівництво підприємств має дбати про охорону праці, удосконалювати технології виконання робіт та виробничу санітарію.

Загальна профілактика

Масова спортивна агітація за здоровий спосіб життя та відмову від шкідливих звичок.

Профілактика у медицині

Систематична вчасна вакцинація населення від грипу. Вакцина має відповідати штаму вірусу, що прогресує у сезон її проведення.

Особиста профілактика

Раціональне загартовування, зниження кількості переохолоджень (особливо холодної пори року), виключення шкідливих звичок, щоденні заняття спортом.

Будь-яке захворювання легше попередити, ніж лікувати.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ПЕРМСЬКОГО КРАЮ

З метою покращення організації надання медичної допомоги хворим з пневмонією наказую:

2. Головним лікарям медичних організацій Пермського краю незалежно від форм власності організувати надання медичної допомоги хворим на пневмонію відповідно до затверджених Методичних рекомендацій.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра охорони здоров'я Пермського краю К.Б.Шипігузова

Міністр
Д.А.МАТВЄЄВ

Методичні рекомендації з діагностики та лікування позалікарняної, нозокоміальної пневмонії (кишенькові рекомендації)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказом
Міністерства охорони здоров'я
Пермського краю
від 18.01.2018 N СЕД-34-01-06-25

Пневмонія

Умови надання медичної допомоги: поліклініка, цілодобовий стаціонар, денний стаціонар (терапевтичний, пульмонологічний, інфекційний профіль).

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, що діагностується за синдромом дихальних розладів та/або фізикальних даних, а також інфільтративним змінам на рентгенограмі.

Позалікарняна пневмонія - гостре захворювання, яке виникло у позалікарняних умовах (поза стаціонаром або після 4 тижнів після виписки з нього, або діагностоване в перші 48 годин після вступу до стаціонару, або розвинене у пацієнтів, які не перебували в будинках сестринського догляду/відділеннях тривалий час >= 14 діб) і супроводжується симптомами інфекції нижніх відділів дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійний; біль у грудях та задишка) та рентгенологічними ознаками "свіжих" вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія - пневмонія, що розвивається у пацієнтів не раніше 48 годин з моменту госпіталізації за умови виключення інфекцій, які на момент надходження до стаціонару перебували в інкубаційному періоді. З урахуванням термінів розвитку, тяжкості перебігу, наявності чи відсутності факторів ризику полірезистентних збудників госпітальну пневмонію поділяють на ранню та пізню. Рання госпітальна пневмонія виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації, що викликається збудниками, чутливими до традиційних антибіотиків, має більш сприятливий прогноз. Пізня розвивається не раніше 6-го дня госпіталізації, характеризується високим ризиком полірезистентних збудників і менш сприятливим прогнозом.

За течією: гостре – тривалістю до 4 тижнів, затяжне – тривалістю понад 4 тижні.

Діагноз пневмонії є встановленим за наявності у хворого:

1. Рентгенологічно підтвердженої "свіжої" осередкової інфільтрації легеневої тканини.

2. Не менше 2 клінічних ознак з нижчеперелічених:

Гострий початок захворювання із температурою тіла вище 38 °C;

Кашель із виділенням мокротиння;

Фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, вогнище дзвінких хрипів і/або крепітації);

У загальному аналізі крові лейкоцитоз (більше 10 x 109/л при нормі 4-9 x 109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10% при нормі 1-6%).

За відсутності чи неможливості отримання рентгенологічного підтвердження наявності осередкової інфільтрації у легенях діагноз пневмонії є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу (гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °C), скарг хворого (кашель з виділенням мокротиння) та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронювання). , вогнище дзвінких хрипів і/або крепітації). Припущення про наявність пневмонії малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентген-дослідження органів грудної клітки.

Тяжкість пневмонії визначається вираженістю клінічних проявів та ускладнень:

1. Неважкі пневмонії.

2. Тяжкі пневмонії – за наявності хоча б одного критерію – клінічні: гостра дихальна недостатність (ЧДД > 30 за хв., SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 ммоль/л, сечовина > 15 ммоль/л).

Найменування нозологічної форми захворювання (шифр МКХ-10):

Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae (J14)

Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Пневмонія, викликана Pseudomonas (синьогнійною паличкою) (J15.1)

Пневмонія, спричинена стафілококом (J15.2)

Пневмонія, спричинена стрептококом групи В (J15.3)

Пневмонія, спричинена іншими стрептококами (J15.4)

Пневмонія, спричинена Escherichia coli (J15.5)

Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями (J15.6)

Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Інші бактеріальні пневмонії (J15.8)

Бактеріальна пневмонія неуточнена (J15.9)

Пневмонія, спричинена хламідіями (J16.0)

Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними збудниками (J16.8)

Бронхопневмонія неуточнена (J18.0)

Пайова пневмонія неуточнена (J18.1)

Гіпостатична пневмонія неуточнена (J18.2)

Інша пневмонія, збудник не уточнений (J18.8)

Пневмонія неуточнена (J18.9)

Показання для госпіталізації:

Позалікарняна пневмонія:

Вік старше 60 років.

Тяжкість стану: будь-яка з чотирьох ознак:

Порушення свідомості;

Задишка;

САТ менше 90 мм рт. ст., ДАТ менше 60 мм рт. ст.;

Sp02< 92%.

Багаточасткова ураження легень.

Тяжкі супутні захворювання.

Імунокомпрометуючі стани.

Легенєво-плевральні ускладнення.

Виражена дегідратація.

Відсутність у хворих із легеневим інфільтратом відповіді на стартову АБТ протягом 48 год.

Погані соціальні умови.

Вагітність.

Показання для госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (реанімації): наявність у хворих не менше трьох "малих" або одного "великого" критерію

Діагностика та лікування пневмонії

________________

Примітка.

* Або інші лікарські препарати з цієї групи, що входять до переліку ЖНВЛЗ.

Антибактеріальна терапія:

Критерії ефективності лікування:

Повний ефект: зниження температури< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Частковий ефект: збереження температури > 38,0 °C після зазначених вище термінів при зниженні ступеня токсикозу, задишки, поліпшенні апетиту без негативної рентгенологічної динаміки. Зміни антибіотика при легкому перебігу не вимагає, необхідно приєднати другий антибіотик.

Відсутність клінічного ефекту: збереження температури > 38,0 °C при погіршенні стану та/або наростанні рентгенологічних змін. Потребує зміни антибіотика.

Тривалість введення та дозування розраховується індивідуально відповідно до інструкції щодо застосування препарату.

Критерії переходу з парентерального на пероральний прийом антибіотиків (ступінчаста терапія):

Зниження температури тіла до субфебрильних цифр (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Зменшення виразності задишки;

відсутність порушення свідомості;

Позитивна динаміка з боку інших симптомів та ознак захворювання;

Відсутність порушення всмоктування у ШКТ;

Згода (настроєність) пацієнта на пероральне лікування.

Позалікарняна пневмонія

Неважкі пневмонії

Неважкі пневмонії:

Без наявності факторів ризику:

Амоксицилін 500 мг 3 рази на день.

або макроліди**** (Азитроміцин 500 мг 1 раз на добу або Кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин).

________________

**** Монотерапія макролідами допустима лише в регіонах з низьким рівнем резистентності основних збудників позалікарняної пневмонії (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) за даними моніторингу резистентності на сайті www.map.antibiotic.ru.

За наявності факторів ризику (для пацієнтів із супутніми захворюваннями та/або тим, хто приймав антибіотики за останні 3 місяці):

Амоксицилін/Клавуланат (875 + 125) мг кожні 12 годин у комбінації з макролідом (Азитроміцин 500 мг 1 раз на добу або Кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин).

або монотерапія: респіраторний фторхінолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз на добу або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу);

У госпіталізованих пацієнтів можливе, крім перерахованого вище, призначення:

Амоксицилін/Клавуланат 1,2 г кожні 8 годин внутрішньовенно в комбінації з макролідом (Азитроміцин 500 мг 1 раз на добу або Кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин) внутрішньо;

Цефотаксим 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно або внутрішньом'язово або Цефтріаксон 1 г 1 раз на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово в комбінації з макролідом (Кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин або Азитроміцин 500 мг кожні 24 год.) всередину; або респіраторний фторхінолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз на добу або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу) внутрішньо або внутрішньовенно.

Тяжкі пневмонії

Тяжкі пневмонії:

Амоксицилін/Клавуланат 1,2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Ампіцилін/сульбактам 1,5 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно в комбінації з макролідом (Кларитроміцин 0,5 г кожні 12 год. внутрішньовенно або Азитроміцин 0,5 г кожні 24 год. в/в***);

________________

*** Введення препарату до 5 днів відповідно до інструкції до лікарського препарату.

Або Цефотаксим 1-2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефтріаксон 1-2 г 2 рази на добу внутрішньовенно (макс. добова доза - 4 г) або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно в комбінації з макролідом (Кларитроміцин 0,5 г кожні 12 год. внутрішньовенно або Азитроміцин 0,5 г кожні 24 год. внутрішньовенно);

Або Меропенем внутрішньовенно 1-2 г кожні 8 годин або Ертапенем 2 грама в перші 24 години, потім 1 г кожні 24 години внутрішньовенно в комбінації з макролідом (Кларитроміцин 0,5 г кожні 12 год. внутрішньовенно або Азитроміцин 0 ,5 г кожні 24 год. в/в);

Або респіраторні фторхінолони (Левофлоксацин 500 мг внутрішньовенно 1-2 рази на добу або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу внутрішньовенно) у комбінації з Цефтріаксоном 1-2 г внутрішньовенно 2 рази на добу (макс. добова доза - 4 г) або Цефотаксимом 1-2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепімом 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно.

За наявності факторів ризику P. Aeruginosa:

Піперацилін/Тазобактам 2,25-4,5 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно або Меропенем 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно або Іміпенем/Циластатин 0,5 г кожні 6 годин внутрішньовенно (1 г кожні 8 годин внутрішньовенно) + Ципрофлоксацин 0,6 г внутрішньовенно кожні 12 год. (0,4 г внутрішньовенно кожні 8 год.) або Левофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу внутрішньовенно;

Піперацилін/Тазобактам 2,25-4,5 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно або Меропенем 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно або Іміпенем/Циластатин 0,5 г кожні 6 годин внутрішньовенно (1 г кожні 8 годин внутрішньовенно) + Гентаміцин 4-5 мг/кг/добу внутрішньовенно кожні 24 год. або Амікацин 15-20 мг/кг/добу. внутрішньовенно кожні 24 год. або Тобраміцин 3-5 мг/кг/добу. кожні 24 год. + Азитроміцин 0,5 г внутрішньовенно кожні 24 год. або Кларитроміцин 0,5 г внутрішньовенно кожні 12 год.;

Піперацилін/Тазобактам 2,25-4,5 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно або Меропенем 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно або Іміпенем/Циластатин 0,5 р. кожні 6 годин внутрішньовенно (1 г кожні 8 годин внутрішньовенно) + Гентаміцин 4-5 мг/кг/добу внутрішньовенно кожні 24 год. або Амікацин 15-20 мг/кг/добу. внутрішньовенно кожні 24 год. або Тобраміцин 3-5 мг/кг/добу. кожні 24 год. + Левофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу внутрішньовенно або Моксифлоксацин 0,4 г кожні 24 год. внутрішньовенно.

При підозрі на аспірацію:

Амоксицилін/Клавуланат 1,2 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин або Ампіцилін/Сульбактам 1,5 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин або Піперацилін/Тазобактам 2,25-4,5 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин годин або Ертапенем 2 г у перші 24 години, потім по 1 г внутрішньовенно кожні 24 години або Меропенем 1-2 г внутрішньовенно кожні 8 годин або Іміпенем/Циластатин 0,5 г внутрішньовенно кожні 6 годин (1 г кожні 8 годин в/в);

Або Цефтріаксон 2 г внутрішньовенно 1 раз на добу або Цефотаксим 1-2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно в комбінації з Кліндаміцином 0,6 г внутрішньовенно кожні 8 годин або Метронідазолом внутрішньовенно 0,5 г кожні 8 годин в/в.

Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія

Рання пневмонія (монотерапія)

Рання пневмонія (монотерапія):

Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу внутрішньовенно або Цефотаксим 2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно;

Або Амоксицилін/Клавуланат 1,2 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин або Ампіцилін/Сульбактам 1,5 г внутрішньовенно, внутрішньовенно кожні 6-8 годин або Левофлоксацин 500 мг 2 рази на добу. внутрішньовенно або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу. внутрішньовенно або Ципрофлоксацин 0,6 г внутрішньовенно кожні 12 год. (0,4 г внутрішньовенно кожні 8 год.);

Або Меропенем внутрішньовенно 1-2 г кожні 8 годин або Ертапенем 2 грама в перші 24 години, потім по 1 г внутрішньовенно кожні 24 години.

Пізня пневмонія

Пізня пневмонія:

Парентеральне введення препаратів:

Іміпенем/Циластатин 0,5 г внутрішньовенно кожні 6 годин (1 г внутрішньовенно кожні 8 годин) або Меропенем 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно;

або Цефоперазон/сульбактам 2/2 г внутрішньовенно кожні 12 годин; або Цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин; годин або Ванкоміцином 15-20 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин.

До будь-якого з режимів терапії пізньої пневмонії може бути доданий Ципрофлоксацин 0,6 г внутрішньовенно кожні 12 годин. -20 мг/кг/добу. внутрішньовенно кожні 24 години.

Критерії відміни антибактеріальної терапії:

Температура тіла< 37,2 °C;

Відсутність інтоксикації;

Відсутність дихальної недостатності;

Відсутність гнійного мокротиння;

Кількість лейкоцитів< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Відсутність негативної динаміки на рентгенограмі грудної клітки.

Після відміни антибактеріальної терапії та проведення контрольного рентгенологічного обстеження (з позитивною динамікою розсмоктування інфільтрату) пацієнт може бути виписаний із стаціонару.

________________

** Примітка: призначення та застосування лікарських препаратів, що не входять до протоколу, допускається у разі наявності медичних показань (індивідуальної непереносимості за життєвими показаннями).

Унелікарняна пневмонія (ВП) - гостре інфекційне запалення альвеол, що виникає поза стаціонаром і виявляється клінічними та (або) рентгенологічними ознаками, не пов'язаними з іншими причинами.

Домінуючі збудники ВП

- Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Анаероби.

Класифікація ВП

• Пневмонії у хворих без супутньої патології
• Пневмонії на фоні тяжких соматичних захворювань
• Аспіраційна пневмонія.

Клінічна симптоматика пневмоній

Респіраторні симптоми (кашель, задишка, біль у грудях, крепітація, бронхіальне дихання, притуплення перкуторного звуку),

Симптоми інтоксикації (лихоманка, озноби, головний біль, загальномозкова симптоматика та ін.),

Декомпенсація супутньої патології (ХОЗЛ, серцева недостатність, цукровий діабет та ін.).

Додаткові діагностичні ознаки

Лабораторні (нейтрофільний лейкоцитоз або лейкопенія),

Рентгенологічні (легеневий інфільтрат, плевральний випіт),

Бактеріоскопія мокротиння при фарбуванні за Грамом,

Серологічна діагностика (антитіла до мікоплазми та хламідій).

Забарвлення мокротиння за Грамом є важливим орієнтиром для вибору первісного антибіотика з урахуванням «грам-приналежності» мікроорганізмів. Особливо доцільним слід вважати бактеріоскопію та посів мокротиння, що містить достатню кількість нейтрофілів в умовах стаціонару. Негативний результат при фарбуванні мокротиння за Грамом не завжди свідчить про відсутність мікроорганізмів у мокротинні і може бути обумовлений недостатньою їх кількістю (менше 10 4). Якщо в одному полі зору виявляється близько 10 мікроорганізмів, це означає, що їх кількість становить не менше 10 5 і наближається до діагностичного титру.

Серологічна діагностика може мати значення при верифікації атипових мікроорганізмів (зазвичай ретроспективної) на підставі рівня IgG та IgM антитіл через 2-3 тижні.

Формулювання діагнозу пневмонії має відображати:

Нозологічну форму (позалікарняна або внутрішньолікарняна),

Етіологічний варіант ВП (орієнтовний або верифікований),

Фонову патологію (характер, активність),

Локалізацію та поширеність легеневого запалення (за даними рентгенологічного дослідження),

Наявність ускладнень (легеневих та позалегеневих),

Тяжкість пневмонії,

Фазу захворювання (розпал, дозвіл),

Течія (звичайна, затяжна).

Прийняття ключових рішень під час ведення хворого на ОП

Визначення місця лікування (амбулаторне або стаціонарне),

Вибір первинного антибактеріального препарату (АП),

Оцінка ефективності АП через 48-72 години та ухвалення рішення про подальшу тактику лікування,

Тривалість антибактеріальної терапії (АТ),

Ухвалення рішення про перехід з парентерального на оральний шлях введення АП,

Необхідність та показання до симптоматичної терапії.

У легких випадках лікування може проводитися амбулаторно. Показаннями для госпіталізації є:

Вік старше 65 років,

Наявність тяжкої супутньої патології (ХОЗЛ, серцева недостатність, цукровий діабет, імунодефіцитні стани та ін.),

Неможливість адекватного догляду та виконання лікарських призначень у домашніх умовах,

Перевагу стаціонарного лікування хворим або членами його сім'ї,

Наявність одного з критеріїв важкого перебігу пневмонії,

Неефективність антибактеріальної терапії протягом 72 годин.

Антибактеріальні препарати, що призначаються при позалікарняних пневмоніях

Амінопеніциліни (амоксицилін),

Захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам),

Макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, спіраміцин, мідекаміцин та ін.),

Цефалоспорини І-ІІІ поколінь,

Фторхінолони (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

Лінкозаміни (кліндаміцин, лінкоміцин).

Вимоги до АП, які призначаються для лікування пневмонії

Активність проти основних збудників пневмонії,

Оптимальна концентрація в легеневій тканині та альвеолярних макрофагах,

Хороша біодоступність АП при призначенні внутрішньо,

Відсутність клінічно значущої взаємодії з іншими медикаментами,

Тривалий період напіввиведення

Мінімальна резистентність мікроорганізмів,

Відносно низька токсичність та безпека,

Наявність препарату у різних лікарських формах.

Тривалість АТ

Тривалість АТ позалікарняної пневмонії визначається різними чинниками, зокрема відповіддю на терапію, тяжкістю пневмонії, наявністю ускладнень, характером збудника (етіологічним варіантом). У випадках неускладненого перебігу пневмонії, спричиненої S. pneumoniae, H. Influenzae,тривалість АТ має перевищувати, зазвичай, 7-10 днів. При пневмонії, спричиненій внутрішньоклітинними збудниками (Legionella, Mycoplasma), а також у хворих із наявністю ускладнень (абсцес) тривалість лікування може досягати 21 дня. Рентгенологічний дозвіл пневмонії, нормалізація ШОЕ відбуваються в пізніші терміни, ніж зникнення ознак інтоксикації та респіраторної симптоматики.

З метою забезпечення більшої комфортності лікування та зниження витрат на лікування при настанні клінічного ефекту протягом 48-72 години можливий перехід з парентерального на оральний шлях введення АП. Вимоги до переходу з парентерального на оральний шлях запровадження антибіотика:

Наявність антибіотика в оральній та парентеральній формі,

Ефект від парентерально введеного антибіотика,

Стабільний стан хворого,

Можливість прийому препаратів внутрішньо,

Відсутність патології з боку кишечника,

Висока біодоступність орального антибіотика.

Особливі ситуації при лікуванні хворих на пневмонію

Вагітність,

Наявність супутньої патології (печінка, нирки та ін.),

Гіперчутливість до різних антибактеріальних препаратів,

Пневмонії, спричинені т.зв. атиповими збудниками,

Ускладнені пневмонії,

Пневмонії тяжкого перебігу з невстановленим збудником,

Пневмонії затяжної течії,

Відсутність ефекту від початкового АП.

При виборі АП для лікування пневмонії у вагітних помилкове призначення фторхінолонів, кліндаміцину, метронідазолу. Крім того, з обережністю повинні призначатися аміноглікозиди, ванкоміцин, іміпенем.

Наявність супутньої патології з функціональними порушеннями з боку нирок та печінки створює складності у проведенні АТ, що може призводити до помилок у виборі АП, його дозування, шляхах введення, тривалості АТ тощо. При цьому помилкове призначення потенційно нефротоксичних АП (аміноглікозиди, карбапенеми) без коригування дози у хворих із супутньою нирковою недостатністю. Небезпечно також у подібних ситуаціях поєднання АП, що мають нефротоксичні властивості (аміноглікозиди та цефалоспорини, за винятком цефоперазону). За наявності у хворого на ниркову недостатність слід віддавати перевагу вибору АП з переважно позанирковим виведенням препарату з жовчю або шляхом метаболізму в печінці (цефоперазон, макроліди, кліндаміцин, пефлоксацин). Особливо слід враховувати наявність супутньої, нерідко множинної патології з функціональними порушеннями органів та систем у хворих похилого та старечого віку. Вікове зниження показників клубочкової фільтрації поряд з високою частотою нефроангіосклерозу у літніх має бути одним із факторів, що впливають на вибір АП. Наявність патології з боку шлунково-кишкового тракту (зокрема порушення кишкового всмоктування) обмежує можливості призначення АП всередину та проведення ступеневої терапії. Додаткові труднощі при виборі АП та оцінці ризику небажаних побічних ефектів можуть виникати у хворих, які отримують з приводу супутньої патології різні лікарські препарати (теофіліни, серцеві глікозиди, петлеві діуретики, солі кальцію та ін.). У таких ситуаціях слід віддавати перевагу АП з мінімальною лікарською взаємодією.

За наявності достовірно встановленої гіперчутливості до пеніциліну не слід призначати інші b-лактамні АП (цефалоспорини, карбопенеми). Альтернативними АП можуть бути фторхінолони, макроліди. Однак нерідко за «алергію на антибіотики» можуть прийматися реакції іншого походження (судинні, вегетативні та ін.), у зв'язку з чим слід критично оцінювати вказівки хворих на таку «нестерпність» і ретельніше аналізувати існуючу ситуацію. Разом з тим, небезпечні внутрішньошкірні проби на АП, оскільки при цьому існує така ж небезпека важких анафілактичних реакцій.

Пневмонії, що викликаються L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.зв. атипові пневмонії), мають цілу низку епідеміологічних та клінічних особливостей, що викликає не тільки труднощі діагностики, а й АТ даного етіологічного варіанту пневмоній. Особливостями атипових пневмоній є такі:

Основні збудники - Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,

Внутрішньоклітинна локалізація збудників,

Часта позалегкова симптоматика,

Особливі епідеміологічні ситуації,

Симптоматика ГРВІ у дебюті захворювання ( Mycoplasma),

Неможливість виявлення збудників у харкотинні,

Специфічні серологічні дані,

Неефективність b-лактамних антибіотиків,

Ефективність макролідів, тетрациклінів, фторхінолонів.

Тяжкість пневмонії. Основні проблеми позалікарняних пневмоній тяжкого перебігу:

Декомпенсація супутньої патології,

Проблеми АТ,

Часте лікування у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії,

Найгірший прогноз порівняно з пневмоніями легшої течії,

Висока летальність, особливо серед госпіталізованих хворих,

Висока вартість лікування.

Основні принципи лікування позалікарняних пневмоній тяжкого перебігу:

Верифікація ступеня тяжкості пневмонії,

Обов'язкове лікування у стаціонарі,

Максимально швидкий початок АТ,

Призначення антибактеріального препарату (препаратів), що максимально перекриває ймовірних збудників пневмонії,

Обов'язкове призначення препарату (препаратів) внутрішньовенно,

Доцільність комбінованої антибактеріальної терапії,

Ретельне моніторування стану хворого,

Своєчасна зміна препарату (препаратів) за відсутності ефекту,

Використання ступінчастої АТ,

Адекватна симптоматична та підтримуюча терапія.

Очевидні труднощі у прийнятті рішення про вибір АП у хворих на важкі пневмонії, тим більше що лікування важких пневмоній має починатися якомога раніше. Слід орієнтуватися на найчастіші збудники важких пневмоній, якими вважаються S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. Водночас такі збудники, як Mycoplasma pneumoniae, H. influenzaeзазвичай не призводять до тяжкого перебігу захворювання. У разі емпіричної АТ важких пневмоній призначений АП повинен перекривати всі можливі етіологічно значущі збудники захворювання. Якщо при позалікарняних пневмоніях легкої течії можна обмежитись монотерапією - призначенням амінопеніцилінів (у тому числі і захищених) або макролідів, то при важких пневмоніях виправдана комбінована АТ. Практично всі клінічні рекомендації з лікування важких пневмоній включають цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні з парентерально введеними макролідами (еритроміцин, кларитроміцин) або призначення захищених пеніцилінів (амоксицилін/клавуланова кислота). Доцільність комбінації b-лактамних антибіотиків з макролідами при лікуванні важких пневмоній обумовлена ​​ймовірністю легіонельної пневмонії та труднощами її етіологічної верифікації. При призначенні комбінованої АТ цефалоспоринами ІІІ покоління у поєднанні з макролідами летальність при позалікарняній пневмонії (особливо серед хворих похилого віку) нижча порівняно з монотерапією цефалоспоринами ІІІ покоління. Наразі є цілий ряд досліджень, що свідчать про клінічну та бактеріологічну ефективність респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин) у режимі монотерапії при лікуванні важких пневмоній, порівнянної з результатами поєднаної антибактеріальної терапії цефалоспоринами або захищеними пенідами.

Пневмонії затяжної течії з уповільненою роздільною здатністю

Фактори, що визначають затяжний рентгенологічний дозвіл на пневмонію:

Вік старше 50 років,

Наявність супутньої патології (ХОЗЛ, цукровий діабет, алкоголізм, пухлини та ін.),

Тяжкість пневмонії,

Характер збудника (легіонелла, хламідія).

Відсутність ефекту від початкового АП. Загальноприйнятим терміном оцінки ефективності АП вважається 48-72 години з його призначення. Критерієм ефективності АП зазвичай є зниження чи нормалізація температури тіла хворого, зменшення ознак інтоксикації. У тих випадках, коли лихоманка від початку захворювання не виражена або взагалі відсутня, доводиться орієнтуватися на інші ознаки інтоксикації (головний біль, анорексія, загальномозкова симптоматика тощо), а також відсутність прогресування захворювання за період лікування. Продовження АТ, незважаючи на її неефективність, затягує призначення іншого, більш адекватного АП, сприяє прогресуванню легеневого запалення, виникненню ускладнень, подовжує термін лікування, підвищує ризик виникнення побічних (токсичних) ефектів АТ та розвитку антибіотикорезистентності.

У разі неефективності початкового АП можуть виникати труднощі під час вибору іншого антибіотика. За відсутності даних мікробіологічного дослідження принцип вибору АП залишається тим самим - тобто. орієнтування на клінічну ситуацію з урахуванням неефективності початкового АП, що певною мірою має бути додатковим орієнтиром вибору другого АП. Так, відсутність ефекту від b-лактамних АП (пеніциліни, цефалоспорини) у хворого на позалікарняну пневмонію дозволяє припускати легіонельозну або мікоплазмову пневмонію (з урахуванням, зрозуміло, інших ознак), що робить обгрунтованим призначення макролідів (еритроміцин, спіраміцин, клари). фторхінолонів (пефлоксацин, левофлоксацин).

Тактика ведення хворих із затяжним перебігом пневмонії наведено малюнку 1.

Мал. 1. Тактика при затяжному рентгенологічному дозволі пневмонії

Основними причинами неефективності початкового АП можуть бути:

Помилковий діагноз пневмонії та наявність іншого захворювання,

Неадекватний початковий АП,

Тяжкий перебіг пневмонії,

Наявність невиявлених ускладнень,

Неадекватні доза, шлях введення АП.

Однією з причин неефективності лікування пневмонії можуть бути неадекватні дози АП, які не утворюють у крові концентрації, необхідної для ерадикації відповідного збудника. Помилки вибору оптимальної дози можуть бути пов'язані з призначенням як недостатньої разової дози, так і з неправильним режимом дозування (недостатня кратність введення). З урахуванням наявності в деяких АП т.зв. Постантибіотичний ефект (здатність препарату пригнічувати зростання мікроорганізмів навіть при зниженні рівня АП в крові нижче МПК) при призначенні таких препаратів (тетрацикліни, фторхінолони, аміноглікозиди) важлива достатня разова доза, а інтервали між введеннями можуть бути тривалішими. З іншого боку, b-лактамні АП (пеніциліни, цефалоспорини I та II покоління), за винятком карбапенемів, практично позбавлені постантибіотичного ефекту, у зв'язку з чим для їх оптимальної дії набагато важливіше тривала підтримка в крові МПК, тобто. частіші (без перепусток) введення препарату.

Антибіотикорезистентність . Раціональна АТ пневмоній потребує врахування ступеня ризику антибіотикорезистентності деяких мікроорганізмів, наприклад, резистентності S. pneumoniaeдо пеніциліну. До факторів ризику пеніцилінорезистентності S. pneumoniaeвідносяться: вік хворих менше 7 років і старше 60 років, наявність тяжких соматичних захворювань, часте та тривале лікування антибіотиками, проживання в будинках для людей похилого віку. При високому ризику пеніцилінорезистентності S. pneumoniaeпризначення макролідів може виявлятися неефективним, оскільки можлива наявність перехресної резистентності до макролідів. Водночас резистентність S. pneumoniaeдо пеніциліну та макролідів не корелює з резистентністю до респіраторних фторхінолонів, що робить раціональним та обґрунтованим вибір у подібних ситуаціях респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин). Іншою проблемою антибіотикорезистентності є продукція H. influenzae b -лактамази, що зазвичай спостерігається у хворих на ХОЗЛ, які часто отримують АП з приводу частих загострень захворювання. З огляду на це при розвитку пневмонії на тлі ХОЗЛ виправдано призначення захищених пеніцилінів (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам). Останні неефективні щодо пеніцилінорезистентного. S. pneumoniae, оскільки механізми резистентності до пеніциліну S. pneumoniaeі H. influenzaeрізні (зниження спорідненості пеніцилін-зв'язуючих білків). У той же час «захищені» пеніциліни можуть зберігати активність по відношенню до пеніцилінорезистентних стафілококів, які виробляють бета-лактамазу. Тому в ситуаціях з високою ймовірністю стафілококової позалікарняної пневмонії (після перенесеного грипу, хронічна алкогольна інтоксикація) обґрунтовано призначення інгібітор-захищених пеніцилінів. Нераціональне призначення як початковий АП при позалікарняній пневмонії котримоксазолу або тетрацикліну у зв'язку з високим рівнем резистентності до цих АП основних збудників пневмонії.

Ситуації, які потребують продовження АТ чи зміни АП

Cубфебрильна температура,

Збереження сухого кашлю,

Наявність кріплять хрипів,

Збереження інфільтрації при чіткій позитивній динаміці за даними рентгенологічного дослідження,

Збільшення ШОЕ (при нормалізації кількості лейкоцитів та формули крові).