Головна · Хвороби кишечника · Дисемінований туберкульоз. Дисемінований туберкульоз легень: фаза інфільтрації та розпаду. Що провокує дисемінований туберкульоз

Дисемінований туберкульоз. Дисемінований туберкульоз легень: фаза інфільтрації та розпаду. Що провокує дисемінований туберкульоз

Дисемінований туберкульоз виникає в результаті гематогенного, лімфогенного або лімфогематогенного розсіювання мікобактерій та утворення множинних туберкульозних вогнищ.

Клініко-морфологічною особливістю дисемінованого туберкульозу є множинний характер ураження органів та тканин туберкульозними осередками. Залежно від поширеності ураження виділяють три основні варіанти дисемінованого туберкульозу:
- генералізований;
- з переважним ураженням легень;
- з переважним ураженням інших органів.
Генералізований дисемінований туберкульоз трапляється відносно рідко. Набагато частіше, приблизно у 90% хворих, розвивається дисемінований туберкульоз із переважним ураженням легень. Дисемінований туберкульоз легень діагностують у 5% уперше виявлених хворих на туберкульоз. Серед тих, хто перебуває на обліку в протитуберкульозних диспансерах, хворі з цією формою туберкульозу становлять 12 %. Дисемінований туберкульоз є причиною смерті 3% хворих, які вмирають від туберкульозу.

Патогенез та патологічна анатомія.
Дисемінований туберкульоз має тісний патогенетичний зв'язок із первинним періодом туберкульозної інфекції. Він може розвинутися при ускладненому перебігу первинного туберкульозу внаслідок посилення запальної реакції та ранньої генералізації процесу. Однак частіше дисемінований туберкульоз виникає через кілька років після клінічного лікування первинного туберкульозу та формування залишкових посттуберкульозних змін - вогнища Гону та/або кальцинату. У цих випадках його розвиток пов'язують із пізньою генералізацією туберкульозу.

Основним джерелом поширення мікобактерій при дисемінованому туберкульозі є залишкові осередки інфекції у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, що формуються у процесі зворотного розвитку первинного періоду туберкульозної інфекції. Іноді джерело дисемінації МБТ у вигляді звапненого первинного вогнища локалізується в легкому або іншому органі. Розсіювання МБТ по організму може відбуватися різними шляхами, але частіше дисемінація відбувається зі струмом крові.
Гематогенний шлях лежить в основі близько 90% усіх дисемінованих уражень при туберкульозі.

Локалізація джерела МБТ у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах та гематогенне поширення збудників туберкульозу сприяють їхньому швидкому надходженню в мікроциркуляторне русло легень. Густа мережа легеневих артеріол, капілярів і венул, повільний потік крові сприяють проникненню МБТ через судинну стінку в прилеглу інтерстиціальну тканину. Більшість збудників туберкульозу затримується саме у легеневій тканині, чим пояснюється настільки часте ураження легень при дисемінованому туберкульозі.

Залишкові зміни, що утворюються у результаті первинного туберкульозу, підтримують нестерильний протитуберкульозний імунітет. З цих позицій їхня наявність в організмі корисна. Разом з тим, різні несприятливі фактори зовнішнього і внутрішнього середовища можуть послабити імунну систему людини. Такими факторами є гіперінсоляція, тривале переохолодження, голодування, гіповітаміноз, нервово-психічні потрясіння, вплив токсинів, лікування гормонами, деякі види фізіотерапії.
Істотні порушення загального та місцевого імунітету виникають і при неспецифічних захворюваннях органів дихання, вірусної інфекції, алергії, розладах ендокринної системи, ендогенних порушеннях обміну речовин. З огляду на загальних імунологічних розладів знижується напруженість протитуберкульозного імунітету. У цих умовах можлива реверсія біологічно змінених форм МБТ, зосереджених у залишкових посттуберкульозних змінах, типові форми. Зростання та розмноження МБТ обумовлюють реактивацію запальної реакції у залишкових змінах. Імовірність реактивації особливо велика у випадках, коли залишкові зміни мають виражений характер. Разом з тим, за наявності провокуючих факторів малі розміри кальцинату також не виключають можливості його перетворення на вогнище ендогенної туберкульозної інфекції. Додаткове екзогенне проникнення МБТ не є обов'язковим для розвитку дисемінованого туберкульозу легень. Однак при тривалому та тісному контакті з бактеріовиділювачем масивна туберкульозна суперінфекція збільшує антигенне навантаження, ускладнює ефективний фагоцитоз мікобактерій, сприяє загостренню процесу в первинних осередках.
В результаті ймовірність розвитку дисемінованого туберкульозу збільшується.

Значні зміни імунологічної реактивності та ослаблення нестерильного протитуберкульозного імунітету - необхідні умови для розвитку дисемінованого туберкульозу. Дисемінований туберкульоз часто розвивається у осіб із вродженим імунодефіцитом, у період природної гормональної перебудови організму, а також у не вакцинованих БЦЗ дітей. Залежно від шляху поширення МБТ та розташування туберкульозних вогнищ по ходу кровоносних та/або лімфатичних судин дисемінований туберкульоз легень може бути гематогенним, лімфогематогенним та лімфогенним. Обов'язковою умовою для розвитку гематогенного дисемінованого туберкульозу є бактеріємія. Її виникнення зумовлено надходженням МБТ з активного або загостреного первинного туберкульозного вогнища в тканину, що належить до залишкових змін із залученням до патологічного процесу стінок розташованих поблизу дрібних судин. Специфічний ендофлебіт чи ендартеріїт супроводжуються бактеріємією, яка триває кілька годин чи днів. Іншим шляхом може бути надходження МБТ зі струмом лімфи в грудну або яремну протоку, а потім у систему верхньої порожнистої вени та праві відділи серця (лімфогематогенний шлях).

Бактеріємія – обов'язковий, але не єдиний фактор, необхідний для розвитку дисемінованого туберкульозу. Важлива також підвищена чутливість клітин та тканин до МБТ. Вона значно посилюється і набуває гіперергічного характеру при додатковій неспецифічній та специфічній сенсибілізації організму. Проникність судинної стінки різко підвищується. У цих умовах МБТ можуть вільно проникати з крові в перивазальную тканину. Істотне значення для розвитку дисемінованого туберкульозу мають зміни функціонального стану нервової та судинної систем. Порушення кортико-вісцеральної регуляції призводить до вегетосудинної дистонії та розладу мікроциркуляції. Кровотік у дрібних судинах сповільнюється, і МБТ проникають через судинну стінку у прилеглу тканину. Підвищена чутливість клітин до мікобактерій, що сформувалася у первинному періоді туберкульозної інфекції, забезпечує швидке поглинання МБТ макрофагами, які потім втрачають здатність до переміщення та осідають у периваскулярній тканині. Подальший рух мікобактерій припиняється, проте їхнє руйнування буває утрудненим і навіть неможливим через зниження бактерицидного потенціалу макрофагів. В результаті в інтерстиціальній тканині легень по ходу судинно-бронхіальних пучків формується безліч туберкульозних.

При гематогенному поширенні МБТ вогнища локалізуються в обох легенях щодо симетрично. Основними умовами розвитку гематогенної дисемінації є бактеріємія, гіперчутливість тканин до МБТ та їх токсинів, а також вегетосудинна дистонія та розлад мікроциркуляції. Лімфогенна дисемінація у легенях виникає при поширенні МБТ із ретроградним струмом лімфи. Його поява буває зумовлена ​​реактивацією запалення у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах та розвитком лімфостазу. Лімфогенне поширення мікобактерій нерідко призводить до односторонньої дисемінації та переважно прикореневої локалізації вогнищ. Можлива також двостороння лімфогенна дисемінація. Від гематогенної вона відрізняється асиметричним розташуванням вогнищ у легенях.

Характер запальної реакції та поширеність вогнищ при дисемінованому туберкульозі обумовлені індивідуальними особливостями реактивності організму, масивністю бактеріємії та вираженістю імунологічних та функціональних розладів. Розміри вогнищ значною мірою залежать від калібру судин, залучених до патологічного процесу. За даними патоморфологічних досліджень виділяють три варіанти дисемінованого туберкульозу легень. Вони відповідають клінічним особливостям його перебігу - гострому, підгострому та хронічному.
Гострий дисемінований туберкульоз легень виникає при значному зниженні протитуберкульозного імунітету та масивної бактеріємії. Прикладом може бути надходження великої дози МБТ у кров при перфорації в судину казеозних мас з лімфатичного вузла. Гіперергічна реакція легеневих капілярів на бактеріальну агресію зі значним підвищенням проникності їхньої стінки створює сприятливі умови для проникнення МБТ в альвеолярні перегородки та стінки альвеол. По ходу капілярів майже одномоментно утворюються множинні однотипні просовидні жовтувато-сірі вогнища. При патологоанатомічному дослідженні вони виступають над поверхнею зрізу легені у вигляді горбків діаметром 1-2 мм. Вогнища локалізуються рівномірно в обох легенях. У міжальвеолярних перегородках поряд з міліарними (milium – просо) осередками виникають набряк та клітинна інфільтрація, що значно знижує еластичність легеневої тканини та сприяє розвитку дифузної емфіземи. Ексудативна або казеозно-некротична реакція досить швидко змінюється продуктивною, тому злиття вогнищ не відбувається. Таку форму гострого дисемінованого туберкульозу називають міліарною. Іноді спостерігається подальша генералізація туберкульозного процесу: множинні казеозні вогнища з великою кількістю мікобактерій виявляють і інших органах (туберкульозний сепсис).
Без етіотропного лікування міліарний туберкульоз швидко прогресує і часто набуває ускладненого перебігу. Нерідко приєднується туберкульозний менінгіт або лобулярна казеозна пневмонія з утворенням великих казеозних вогнищ, некробіоз стінок судин і просочуванням кров'ю тканини легені. При розплавленні некротичних мас формуються численні каверни з наступним бронхогенним поширенням мікобактерій. Наростаюча туберкульозна інтоксикація та дихальна недостатність призводять до смерті – зазвичай у перші 2 місяці хвороби.
При своєчасній діагностиці та повноцінній терапії міліарні осередки можуть майже повністю розсмоктатися. Одночасно зникають ознаки емфіземи та відновлюється еластичність легеневої тканини.

Підгострий дисемінований туберкульоз легень розвивається при менш грубих порушеннях в імунітеті та меншій масивності бактеріємії. При цьому в патологічний процес залучаються внутрішньодолькові вени та міжчасткові гілки легеневої артерії. Вогнища, що формуються навколо венул та артеріол, мають середні та великі розміри (5-10 мм у діаметрі), нерідко зливаються, утворюючи конгломерати, в яких може виникати деструкція. Запальна реакція у вогнищах поступово стає продуктивною. У стінках альвеол та міжальвеолярних перегородках розвиваються продуктивний облітеруючий васкуліт та лімфангіт, у легеневій тканині навколо вогнищ з'являються ознаки емфіземи.

При підгострому дисемінованому туберкульозі суворої симетрії ураження легень не відзначається. Вогнища частіше локалізуються у верхніх та середніх відділах, переважно субплеврально. Дисемінація не обмежується легкими і часто поширюється на вісцеральний листок плеври. Без лікування процес поступово прогресує, залучаючи інші органи. Часто уражаються верхні дихальні шляхи та особливо зовнішнє кільце гортані. Іноді виникає казеозна пневмонія, яка може призвести до смерті. Повільне прогресування супроводжується поступовою трансформацією підгострого дисемінованого туберкульозу легень у хронічний дисемінований туберкульоз.

Специфічна терапія сприяє розсмоктуванню та ущільненню вогнищ. Повне розсмоктування осередків спостерігається рідко. У міжальвеолярних перегородках розвиваються фіброзні та атрофічні зміни. Емфізема, що виникла в початковому періоді захворювання, набуває незворотного характеру. Хронічний дисемінований туберкульоз легень зазвичай розвивається повільно внаслідок повторних хвиль лімфогематогенної дисемінації, які вчасно не діагностують. При черговій хвилі дисемінації нові осередки виникають у раніше незмінених, інтактних ділянках легені, т. е. там, де кровотік на початку захворювання був менш порушений. Повторні хвилі дисемінації зумовлюють «поверхове» розташування вогнищ в обох легенях. Першими уражаються верхівковий та задній сегменти.

При патологоанатомічному дослідженні найбільшу кількість вогнищ виявляють у верхніх та середніх відділах легень. Вони локалізуються переважно субплеврально. На поверхні розрізу легені добре виявляється тонка петлиста мережа з білувато-сірих фіброзних тяжів, обумовлена ​​дифузним периваскулярним та перибронхіальним фіброзом з облітерацією судин. Іноді можна виявити масивні рубці у тканині легені та фіброз плеври, які свідчать про значну давність туберкульозного процесу. Фіброзні зміни більш виражені у верхніх відділах легень, а нижніх відділах розвивається вікарна емфізема.

Між осередками, що утворилися в різний час, є суттєві морфологічні відмінності. У нових осередках переважає виражена продуктивна тканинна реакція. Вогнища, що мають велику давність, оточені капсулою. Старі осередки частково заміщені фіброзною тканиною. Іноді у них виявляють включення солей кальцію. Таку осередкову дисемінацію називають поліморфною. Схильність до злиття вогнищ та формування розпаду виражена слабо, тому порожнини розпаду утворюються повільно. Вони мають певні особливості. Порожнини розташовуються у верхніх частках обох легенів часто симетрично, їх просвіт повністю вільний від казеозно-некротичних мас, тонкі стінки, перифокальна інфільтрація і набряк навколишніх тканин відсутні. Такі порожнини часто називають штампованими чи очковими кавернами. Значні морфологічні зміни легеневої тканини з порушенням її біомеханічних властивостей призводять до гіпертензії у малому колі кровообігу, гіпертрофії правого шлуночка та поступового розвитку легеневого серця.

В результаті повторних хвиль гематогенної дисемінації МБТ у хворих на хронічний дисемінований туберкульоз легень часто формуються позалегеневі вогнища ураження.

Дуже неприємне та смертельно небезпечне захворювання на туберкульоз легень існує на Землі тисячоліття, про що говорять археологічні розкопки та численні історичні документи. У сучасному світі він щорічно приймає до лав своїх жертв близько 10 мільйонів людей, 25% з яких помирає.

Найбільш неприємна форма захворювання – туберкульоз легень дисемінований, що означає багатоосередковий, «розлитий» по всіх легенях. Підхопити заразу дуже легко, оскільки шляхи її передачі надзвичайно прості, а симптоми на початкових етапах майже непомітні. По суті, ризик заразитися кожен з нас схильний щодня, але, на щастя, не в кожному організмі туберкульоз здатний розвиватися. Якщо все-таки поставлено грізний діагноз, не треба впадати у відчай, тому що зараз наука зробила крок настільки далеко, що повністю вилікувати навіть дисемінований туберкульоз легень цілком можливо. Для цього потрібно не ухилятися від профілактичних оглядів і скрупульозно виконувати призначення фтизіатра, що лікує. Кажуть, знання сильних та слабких сторін ворога – це вже 50% перемоги. Тож давайте розберемося, що ж це таке туберкульоз, звідки він береться і як з ним боротися.

Палички Коха

Дисемінований туберкульоз легень викликають мікроскопічні живі організми, звані мікобактерії. Вони існують на планеті мільйони років, але були виявлені лише у 1882 році лікарем та вченим Кохом, на честь якого їх так і назвали – палички Коха. Усього хвороботворних мікобактерій (скорочено МКЛ) налічується 74 різновиди, 6 з яких здатні викликати туберкульоз у людей та звірів. Паличками їх назвали через зовнішній вигляд, дійсно паличкоподібний. Деякі мікобактерії ідеально рівні, деякі злегка вигнуті, і ті, та інші мають довжину від 1 мікрометра до 10, а ширину – близько 0,5 мкм.

Шляхи зараження

Туберкульоз легень у людей викликають три типи бактерій - M. tuberculosis (людський підвид), М. africanum (підвид проміжний) та М. bovis (тваринний підвид). Останнім частіше хворіє велика рогата худоба, а людині вона передається з непастеризованим молоком.

Багатьох цікавить, дисемінований туберкульоз легень заразний чи ні. Відповідь однозначна: дуже заразна, якщо проходить з виділенням паличок Коха (туберкульозних бактерій).

Вони потрапляють від хворої людини до поки що здорового надзвичайно просто:

Їх можна вдихнути із повітрям;

зі слиною (наприклад, при кашлі, поцілунку);

Через посуд, яким користувався хворий;

Через предмети побуту;

Від матері – плоду;

При використанні недостатньо стерильними медичними інструментами.

Як бачимо, заразитися туберкульозом можна будь-де: у транспорті, у місцях загального користування, у навчальних закладах, на роботі і так далі.

Важливо: палички Коха фантастично живучі. Вони зберігають свої небезпечні властивості поза тілом людини дуже довго. Наведемо кілька прикладів, скільки живуть палички Коха в середовищі, з якими ми стикаємося щодня:

У темному місці без сонячного світла – до 7 років;

У висохлих мокротинні хворого (що залишилися на будь-яких предметах) - до 1 року;

У пилу надворі - до 60 днів;

На листках друкарських видань – до 3 місяців;

У воді – близько 150 днів;

У некип'яченому молоці – приблизно 14 днів;

У сирі (олії) – до року.

Чи можливо негативно відповісти на питання про дисемінований туберкульоз легень заразний чи ні? Можливо, палички Коха, які є у навколишньому середовищі, легко піддаються знищенню? На жаль, ці мікобактерії вбити досить складно. Завдяки своїй унікальній клітинній стінці вони практично не страждають від сонячного світла, ультрафіолету, спирту, ацетону, кислот, лугів, багатьох дезінфікуючих засобів, дигідратів, а при кип'ятінні предметів із зараженим мокротинням не гинуть цілих 5 хвилин. Якби палички Коха могли розвиватися в організмі будь-якої людини, на туберкульоз хворіли б усі жителі планети Земля.

Групи ризику

Ще в дошкільному віці більшість малюків підхоплюють палички Коха, але туберкульоз легенів дисемінований чи будь-який інший розвивається лише у ослаблених, болючих дітей. Також до групи ризику зараховуються:

Особи, які тривалий час перебувають у тісному контакті з туберкульозними хворими;

Люди із низьким імунітетом;

ВІЛ-інфіковані;

Приймаючі імунодепресанти;

Підлітки та люди середнього віку в період гормональної перебудови;

Голодуючі;

страждають на туберкульоз шкіри та інших органів;

Перенесли інфекційні хвороби;

Хворі на первинний туберкульоз легень і пролікувалися;

Довго проходять деякі фізіотерапевтичні процедури (наприклад, кварц).

Класифікація

Туберкульоз легень дисемінований може розвинутися такими шляхами:

1. З кровотоком (гематогенний). У цьому випадку уражаються обидва легені. Потрапити в кров бактерії можуть через уражені лімфовузли, через правий відділ серця та легеневу вену.

2. З лімфою (лімфогенний). І тут уражається одне легке.

3. Лімфогематогенний.

За характером перебігу захворювання розрізняють туберкульоз легень дисемінований наступних форм:

Гострий (міліарний);

Підгострий;

хронічний;

Генералізований. Про такий вид захворювання говорять, коли з якихось причин у кровоносні судини відбувається прорив вмісту ураженого мікобактеріями лімфовузла, структура якого стала сирною (казеозною). В цьому випадку в крові одночасно виявляється величезна кількість паличок Коха. На щастя, таке трапляється нечасто.

Гостра форма туберкульозу

Захворювання починається різко, раптово, симптоматика дуже яскрава, трохи нагадує пневмонію. Діагноз встановлюється на основі апаратного дослідження легенів та мікробіологічних. Звідси друга назва - "міліарна ( milaeлатиною означає "просо") туберкульоз". У хворого спершу змінюється структура капілярів, в них руйнується колаген, а стінки стають легкопроникними, що і призводить до проникнення мікобактерій з кровотоку в легені. Симптоми при цьому наступні:

Різкий стрибок температури до позначок 39,5-40 ° C;

Слабкість, розбитість, висока стомлюваність;

Прискорений пульс;

Відсутність апетиту;

Синюшність губ та пальців;

Жовтяниця шкірних покривів;

Нудота до блювання;

Головний біль;

Кашель сухий або з виділенням мокротиння, в якому крім слизу та гною є кров'янисті прожилки;

Іноді спостерігається різко виражений токсикоз, аж до непритомності.

Підгостра форма туберкульозу

Вона спостерігається, коли захворювання поширюється на великі кров'яні судини (внутрішньодолькові вени та міждолькові артерії). При цьому виявляються осередки до 1 см у діаметрі. Розташовуються вони переважно в тих сегментах легень, де багато капілярів та лімфатичних судин. За природою вогнища проліферативні, без запалень та пухлин, але вони можуть призвести до запальних процесів у вісцеральному листку плеври.

Симптоми підгострої форми туберкульозу можуть нагадувати багато інших захворювань, що ускладнює постановку клінічного діагнозу. Серед основних присутні такі:

Швидка стомлюваність, слабкість;

Температура у районі позначки 38 °C;

Кашель із виділенням мокротиння.

Хронічний туберкульоз

Ця форма захворювання спостерігається, коли пацієнт повністю вилікував первинний (свіжий) туберкульоз. У таких випадках мікобактерії багаторазово за допомогою кровотоку або лімфотоку потрапляють з первинних вогнищ у нові сегменти легень, внаслідок чого в них з'являються множинні осередки різного розміру (від зовсім маленьких до досить великих), різної форми та структури. Вони можуть бути кальцинованими та зовсім свіжими, з яскравою запальною картиною. Виявляються осередки в обох легенях. Невтішну картину додають емфізема, фіброз різних тканин у легенях, плевральні рубці. Тим не менш, хронічний дисемінований туберкульоз легень може зовні ніяк себе не проявляти, у зв'язку з чим він найчастіше виявляється при флюорографії. Симптоматика хронічної форми туберкульозу буває такою:

Підвищена стомлюваність;

Поганий апетит;

Схуднення;

Часті головні болі;

Безпідставне підвищення температури (епізодично);

Дисемінований туберкульоз легень: фази

Раніше вважалося, що І фаза зараження відбувається у верхніх частках легень, ІІ - у середніх, а ІІІ вже доходить і до нижніх. Надалі таку класифікацію визнали неправильною, оскільки фази розвитку цього захворювання однаковою мірою можуть протікати у будь-яких сегментах легкого. На сьогоднішній день розрізняють такі фази туберкульозу легень:

осередкова;

інфільтрації;

Розпаду;

МБТ+ (відкрита форма туберкульозу);

МБТ-(закрита).

Дисемінований туберкульоз легень у фазі інфільтрації МБТ+ означає перебіг захворювання з виділенням у довкілля мікобактерій. Основний симптом – це кашель з виділенням мокротиння, особливо якщо в ній присутній гній та кров.

Осередкова фаза переважно характерна для первинного чи свіжого туберкульозу. Вона характеризується тим, що уражаються всі пари або навіть один сегмент. При цьому розміри вогнища невеликі (до 1 см діаметром). Протікає ця фаза без симптомів і виявляється, як правило, при апаратному дослідженні (флюорографія).

Дисемінований туберкульоз легень: фаза інфільтрації та розпаду

Такий характер перебігу захворювання виходить при несвоєчасному його виявленні (хворий ухиляється від обов'язкового щорічного виконання флюорографії, не звертається до лікарів при перших тривожних симптомах, займається самолікуванням або використовує народні засоби, як правило, недостатньо ефективні як основне лікування). Фаза розпаду означає, що морфологія вогнищ в легенях досягла ступеня, при якій тканини почали розпадатися, утворюючи справжнісінькі дірки. Фрагменти тканин, що розпалися, з кашлем виходять назовні. Вони являють собою мокротиння з вкрапленнями гною та крові. Також ці фрагменти потрапляють на ще не схильні до захворювання сегменти легень, внаслідок чого відбувається миттєве обсіменіння їх мікобактеріями. Хворі, у яких діагностовано дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду, є небезпечним джерелом зараження для оточуючих та підлягають обов'язковій госпіталізації. Лікування в стаціонарі їх чекає довге, до півроку. В результаті вогнища, що розпалися, гояться (кальцинуються).

Фаза інфільтрації також спостерігається при прогресуючому перебігу захворювання, але в цьому випадку розпаду тканин легені не відбувається. Взагалі інфільтрат – це ділянка (вогнище), в якій є запальний процес. До такого місця рухається безліч лімфоцитів та лейкоцитів, а симптоматика нагадує гостру пневмонію. Дисемінований туберкульоз легень у фазі інфільтрації має такі симптоми:

Різке підвищення температури до високих позначок;

Слабкість, розбитість;

Болі у грудях;

Ознаки інтоксикації;

Головний біль;

Іноді ослаблення свідомості.

Без швидко розпочатого лікування дома інфільтратів починається розпад тканин. Хворий викашлює їх назовні або в процесі кашлю переміщає у другу легеню, де дуже швидко відбувається зараження колишніх здорових тканин. Туберкульоз у фазах розпаду та інфільтрації загрожує не тільки підвищеним ризиком зараження для оточуючих, а й летальним кінцем для самого хворого.

Діагностика

Не завжди легко відразу встановити у пацієнта дисемінований туберкульоз легень. Діагностика утруднена через те, що симптоми даного захворювання та пневмонії, ГРВІ, навіть метастазуючого раку дуже схожі. При зверненні хворого до поліклініки зі скаргами на швидку стомлюваність, кашель, біль у гортані, слабкість, задишку лікар зобов'язаний провести огляд шкірних покривів наявність рубців, які можуть залишитися від перенесеного раніше парапроктита, лімфаденіту. Також оглядається симетричність грудної клітки (її немає, якщо туберкульоз розвивається в одній легені), перевіряється болючість і напруженість м'язів у плечовому поясі. При прослуховуванні легенів стетоскопом виявляється, чи є хрипи, якими є їх локалізація і характер. В обов'язковому порядку виконуються лабораторні на наявність у ній мікобактерій. У деяких випадках у хворих беруть на дослідження промивні бронхіальні або шлункові води (найчастіше у дітей). Крім того, лабораторні дослідження можуть включати:

Бронхоскопію;

Мікроскопію мокротиння;

Біопсію плеври;

Торакоскопію;

Плевральну пункцію.

Найбільш широко застосовними та точними є рентгеноскопічні дослідження.

Лікування та прогноз

Якщо лікар поставив діагноз "дисемінований туберкульоз легень", лікування буде довгим і багатоплановим. Прогноз залежить від того, в якій фазі виявлено захворювання і наскільки точно пацієнт виконує приписи лікарів. За будь-якого виду туберкульозу легень у фазі МБТ+ хворого госпіталізують. У стаціонарі переважно проводять медикаментозну терапію (хіміотерапію), що складається з фізіотерапії, вітамінів, що зміцнюють імунітет.

Хіміотерапію у вперше виявлених хворих в інтенсивній фазі лікування проводять наступними протитуберкульозними препаратами: "Ізініазидом", "Ріфампіцином", "Піразінамідом" та "Етамбутолом", а у фазі продовження лікування - "Ізоніазидом" та "Ріфампіцином" або "Ізоніазидом" ".

При гострому дисемінованому туберкульозі показано застосування кортикостероїдів та імуномодуляторів. Найчастіше призначають "Преднізолон" (15-20 мг на добу протягом 6-8 тижнів).

Тривалість лікування – до 6 місяців. Якщо протягом 3 місяців не спостерігається тенденції до поліпшення, а також за іншими показаннями можливе застосування хірургічного втручання, що полягає у видаленні окремого легеневого сегмента або легкого в цілому.

Зараз використовується найновіший метод лікування туберкульозу, який називається "клапанна бронхоблокація", або просто "бронхоблокація", що є альтернативою хірургічної операції.

Профілактика

Туберкульоз легень вважається соціальним захворюванням, поширення якого багато в чому залежить від якості життя населення (побутові умови, міграція, відбування термінів покарання у в'язницях і таке інше). Як профілактичні заходи, особливо для дисемінованого туберкульозу легень, можна назвати:

Обов'язкове проходження флюорографії;

Проведення протиепідемічних заходів;

Вакцинацію БЦР;

Виділення державою коштів на лікування хворих на туберкульоз;

Ведення активного (заняття спортом) здорового способу життя;

Проходження пацієнтами повного курсу лікування осередкового туберкульозу.

Коли бактерії туберкульозу поширюються організмом з допомогою кровотоку - це міліарна форма хвороби. Дисемінований туберкульоз найчастіше розвивається в такий спосіб.

Виділяють три форми захворювання: гостра, підгострий дисемінований туберкульоз легень, хронічна.

У фтизіопульмонології виділяють такі основні симптоми патології: кашель, задишка, загальне нездужання, відхаркування кров'ю.

З латинської слово «дисемінація» перекладається як «розсіювання». Дійсно, при цьому виді туберкульозу бактерії розсіюються по всьому організму за допомогою кровотоку. Мікроорганізми також поширюються по лімфі, процес дисемінацій може спостерігатися в 1 органі або відразу в кількох.

Загальна характеристика захворювання

При дисемінованому МБТ спостерігаються множинні ураження, тому терапія хвороби вкрай ускладнена.

Паличка Коха – збудник хвороби. Поширитися в організмі вона може такими шляхами:

  1. Гематогенний шлях дисемінованого туберкульозу – це основний шлях розвитку хвороби.
  2. Лімфогенний. Найчастіше цей тип туберкульозу поширюється в такий спосіб, якщо у організмі є застій лімфостаз.
  3. Лімфогематогенний – це прикордонний варіант. Спочатку мікроби поширюються по лімфі, а кінцевою їх точкою є грудна протока. Через порожню вену вони можуть поширитися по всьому організму.

Хвороба може розвинутися з низки причин:

  1. Ослаблення захисних функцій організму.
  2. Відсутність інсоляції.
  3. Імуносупресія, у тому числі і медикаментозна.
  4. Фізіотерапія проведена неправильно.
  5. Стани, у яких спостерігається імунодефіцит.
  6. Погані соціальні умови життя.

Хвороба може протікати у різних формах:

  1. При гострій формі найчастіше бактерії поширюються гематогенним шляхом. Крім того, дисемінуючий туберкульоз може бути дрібновогнищевим і великовогнищевим. Для проведення дисемінованого туберкульозу диференціальної діагностики застосовують туберкулінову пробу, бактеріологічне дослідження мокротиння, при необхідності - інші види обстеження. Рентген виявляє просовидну дисемінацію обох легень.
  2. Хронічна форма розвивається на тлі занедбаної гострої і практично не піддається терапії. Якщо настає дисемінований туберкульоз легень у фазі інфільтрації та у фазі розпаду, то легенева тканина поступово руйнується, хвороба швидко прогресує.
    До основних симптомів хронічного перебігу відносяться кашель, задишка та кровохаркання. Крім того, хронічний дисемінований туберкульоз легень може розвинутись і при повторному зараженні.
  3. Підгостра форма характеризується наявністю вогнищ хвороби у верхніх відділах легень (у разі гематогенного генезу) та у нижніх (лімфогенний генез). Патогенні утворення займають великі ділянки та поєднуються з пневмосклерозом. За своїми симптомами нагадують бронхіт чи запалення легень. При виявленні хвороби на ранньому етапі можливе повне розсмоктування вогнищ запалення. Якщо цього не зробити, розвинеться казеозна пневмонія.

Лікування ґрунтується на прийомі протитуберкульозних препаратів. В іншому випадку не виключено летальний кінець.

Крім того, завдання лікаря полягає в тому, щоб визначити рівень заразності дисемінованого туберкульозу легень. Якщо вона висока, то хворого ізолюють від суспільства до окремого медичного закладу, де проводиться антибактеріальна терапія.

Особливості симптоматики

Дисемінований процес може протікати по-різному, залежно від виду туберкульозу:

  1. Туберкульозний сепсис.
  2. Міліарний МБТ.
  3. Хронічна течія.
  4. Підгостра фаза хвороби.

Туберкульозний сепсис проявляється тривалою інтоксикацією, яка переростає на інфекційно-токсичний шок. Температура підвищується до високих позначок, людина відчуває озноб, починається рясне потовиділення, важко дихати, наростає серцева недостатність. Такий стан загрожує життю хворого і нерідко закінчується летальним кінцем, якщо у людини було діагностовано 5 стадія СНІДу. На рентгенівському знімку уражені ділянки будуть явно проглядатися.

Дисемінований туберкульоз легень у гострій формі протікає на кшталт інших інфекцій дихальних шляхів. Порушується сон, апетит, виникають розлади диспепсичного плану, підвищується температура тіла. У цей час завдання лікаря - зібрати анамнез пацієнта та виявити, з ким із туберкульозних хворих він контактував.

Легеневі форми хвороби протікають із загальними симптомами інтоксикації та порушеннями роботи дихальної системи. Менінгіальна форма проявляється ознаками інтоксикації та ураженням нервової системи.

Вивчивши історію хворого, лікар може виявити його тривале спілкування з людьми, хворими на туберкульоз. Крім того, він повинен визначити провокуючі фактори, які стали поштовхом до розвитку хвороби. Це можуть бути тяжкі фізичні чи психічні травми, супутні патології, вагітність, післяпологовий період.

Клінічно симптоми різних форм можуть переважати у різних пацієнтів:

  1. При легеневій формі виявляються ознаки гострих бронхолегеневих інфекцій, розвивається недостатність дихання та виражена інтоксикація.
  2. При тифоїдній формі в історії хвороби фтизіатрії при дисемінованому туберкульозі також зафіксована інтоксикація організму.
  3. При менінгіальній формі бактерії проникають у відділи головного мозку, що проявляється характерними симптомами, є велика інтоксикація.

Діагностичні заходи

Спочатку лікар має зібрати такі діагностичні дані про пацієнта:

  1. Клінічну картину виникнення перших симптомів.
  2. Проводиться фізикальний огляд.
  3. Збір анамнезу.
  4. З'ясовується статус пацієнта.
  5. Проводиться рентгенограма та рентгеносеміотика.
  6. Туберкулінова проба (реакція Манту).
  7. Лабораторні аналізи сечі та крові.
  8. Триразове здавання мокротиння.

При діагностиці хвороби слід врахувати те, що туберкульоз здатний вражати інші органи і тканини. Явні зміни будуть виявлені насамперед при рентгенологічному обстеженні.

Лікування захворювання

Лікування дисемінованого туберкульозу здійснюється протимікробними препаратами за спеціально розробленою схемою. Її називають DOTS-програмою, і вона прийнята у всьому світі.

Терапія здійснюється наступними протитуберкульозними ліками:

  • Ізоніазид;
  • Рифампіцин;
  • Стрептоміцин;
  • Піразінамід.

Не виключена гормональна терапія такими препаратами, як Преднізолон або Лейкінферон.

Лікування здійснюється лише за умов спеціалізованого стаціонару. Говорити про одужання можна після розсмоктування вогнищ інфільтрації, негативних результатів аналізу мокротиння на ВК, а також замикання каверн.

Але навіть у тому випадку, якщо хворого виписують із лікарняного відділення, він ще протягом 6-9 місяців повинен приймати препарати Ізоніазиду, Етамбутолу, Піразинаміду. Ця підтримуюча терапія дозволить остаточно позбавити людину ознак хвороби.

Навіть при правильному лікуванні в деяких випадках можливі ускладнення, не кажучи вже про запущені патології. Ускладнення у легенях бувають наступного плану:

  1. Поява порожнин із гноєм.
  2. Скупчення рідини.

Іноді доводиться видаляти гній із плевральної порожнини шляхом відкачування. Надалі необхідна обов'язкова бактеріальна терапія. Після цього лікар підбирає імуномодулятори. Найчастіше застосовувані їх: Левамизол, Метилурацил, Декаріс.

Бажано застосовувати за призначенням лікаря такі засоби для збільшення опірності організму:

  1. Токоферол.
  2. Вітамінні склади із групою В.
  3. Вітамін C.

Хірургічне лікування призначається, якщо є необхідність видалення вогнищ при кавернозній формі туберкульозу.

Це захворювання передбачає суворе дотримання всіх рекомендацій лікаря.

Часом пацієнту потрібна психічна та психологічна допомога, т.к. туберкульоз відноситься до тяжких захворювань.

Наступні ускладнення часто можуть спричинити летальний кінець:

  1. Респіраторний дистрес-синдром, що у дорослих. Він призводить до легеневої недостатності.
  2. Запальний процес у тканинах печінки.
  3. Порушення роботи легень, що призводить до частих рецидивів дисемінованого туберкульозу.
  4. Перехід хвороби у хронічну форму.

Туберкульоз у дитячому віці

У дитячому та підлітковому віці туберкульоз дисемінованої течії діагностується як первинне захворювання. На щастя, хвороба в дітей віком діагностується вкрай рідко.

Складність такої патології полягає у шляхах її поширення. Здебільшого це гематогенний шлях. Тому туберкульоз швидко прогресує, а клітини диференціюють.

У дитини розвивається інтоксикація організму, сухий кашель, задишка.

На рентгені видно невеликі зміни у легенях, але водночас спостерігається прогресування дихальної недостатності. Можливе збільшення у розмірах печінки та селезінки. Якщо терапія дисемінованого туберкульозу не була ефективною, то у дитини з'являються симптоми легенево-серцевої недостатності.

Міліарна форма туберкульозу також може діагностуватись у дітей. При обстеженні виявляються численні горбики у легенях. Симптоми виявляються інтоксикацією, загальним нездужанням, кашлем та задишкою. Розвивається загальмованість дій, дитина скаржиться на головний біль та сонливість. При обстеженні маленького пацієнта виявляється збільшення печінки та селезінки, а проба Манту дає позитивний результат.

Терапія буде тривалою, але при правильному застосуванні протитуберкульозних медикаментів дитина зможе позбутися симптомів хвороби та повернутися до здорового способу життя.

Патологічні процеси у тканинах

Хвороба характеризується появою множинних горбків у тканинах легень. Інфікування поширюється по всьому організму, виною тому є мікобактерія туберкульозу, запалення поширюється на лімфатичні вузли.

Більшість бактерій гине, але у дитячому віці часто запалення активізується в легеневій паренхімі. Після відмирання її клітин розвивається сполучна тканина. Тому осередок запалення значно розширюється. Можливий розвиток плевриту або пневмонії. Хвора людина починає відхаркувати мокротиння. Порожнини, що утворилися в легенях, називаються кавернами.

Проникає у лімфовузли. Там згодом формується сполучна тканина, і процес загоєння здійснюється насилу.

При дисеменованому туберкульозі у деяких випадках відбувається значне збільшення лімфатичних вузлів у кореневій частині хворого органу. Відбувається здавлювання великих судин, що ускладнює постачання легеневої тканини киснем.

Мікроорганізми туберкульозу здатні проникнути в будь-які органи та системи людини, особливо ниркові тканини та кістки. Під час розгляду рентгенівського знімка буде видно всі зафіксовані патологічні процеси.

Хвороба активізується при зниженні імунітету у людини.

Прогноз захворювання

Прогноз хвороби багато в чому залежить від стадії захворювання та виду туберкульозу.

Так, такі процеси в організмі вказуватимуть результат захворювання:

  1. Про сприятливий результат дисемінованого туберкульозу можна говорити при повному розсмоктуванні та загоєнні каверн та вогнищ.
  2. Про відносний результат говорить часткове розсмоктування каверн. За таких обставин людина перебуває під постійним контролем лікаря, але госпіталізації не потребує.
  3. Якщо дисемінований туберкульоз перейшов у казеозну пневмонію, то йдеться про невиліковну хворобу.

Таким чином, необхідно знати, що лікування має розпочинатися своєчасно. Тільки у цьому випадку прогноз буде благополучним.

Щоб не заразитися туберкульозом, необхідно дотримуватись заходів профілактики. Новонароджені діти отримують відповідне щеплення ще у пологовому будинку. Легеневі захворювання повинні лікуватися своєчасно. Уникайте контакту із зараженими людьми. Слід носити респіраторну маску під час спілкування з хворим на туберкульоз. Якщо захиститися не вдалося (заразними є лише ті, у кого мікобактеріальна форма інфекції), слід терміново пройти діагностику та профілактичне лікування. Тому на питання про те, заразен чи ні цей вид туберкульозу, потрібно позитивно відповісти.


Опис:

Дисемінований туберкульоз легень – клінічна форма, що характеризується утворенням множинних туберкульозних вогнищ. Під цією назвою було зібрано кілька різноманітних за клінічними проявами захворювань, об'єднаних наявністю на рентгенограмі органів грудної клітини змін симетричних у просторі (двосторонні, приблизно в аналогічних сегментах, частіше у верхніх відділах) та у часі (ізоморфність, однаковий ступінь розвитку процесу – осередки, інфільтрація) , каверни і т.п.). Ситуація, коли каверна виникла з одного боку, а свіжі осередки – з іншого, дозволяє діагностувати фазу обсіменіння, а не дисемінований процес. Дисемінація при туберкульозі може відбуватися на всіх етапах розвитку хвороби, тому в кожному клінічному випадку процес може мати риси як первинного, так і вторинного туберкульозу. Джерелом може бути як свіжий первинний туберкульоз, і старі осередки в лімфатичних вузлах, легень чи інших органах.


Симптоми:

При легеневій формі превалюють, ціаноз, сухий. Початок менш гостре, але тяжкість стану поступово наростає. Іноді першими клінічними симптомами можуть бути різкий біль у грудях та сухий завзятий кашель. Рентгенографічно через 7-10 днів виявляються множинні, однотипні, дрібні (до 3 мм) «просоаїдні» симетрично розташовані в обох легенях, переважно у верхніх та середніх відділах, осередки. Структурність коренів та легеневого малюнка змащена.


Причини виникнення:

Дисемінований туберкульоз може бути результатом ускладненого, прогресуючого перебігу первинних форм, але частіше спостерігається у вторинному періоді інфекції. Характерною рисою є бацилемія в початковій фазі процесу, а внаслідок цього симетричність ураження легень, продуктивність запальної реакції, у зв'язку з чим на рентгенограмі виявляється сітчастий, а потім і грубіший плевропнеамосклерое. Запальні зміни мають осередковий характер, вогнища частіше множинні, порівняно довго не піддаються деструкції, а остання буває тонкостінною, частіше двосторонньою і симетричною. При дисемінованому туберкульозі частіше, ніж при інших формах, зустрічаються позалегеневі локалізації, що нерідко першими привертають увагу хворого та лікаря (болі в горлі при ураженні гортані, дизуричні явища при сечостатевих ураженнях тощо).

Дисемінований туберкульоз легень – це дуже небезпечне захворювання для людини, адже воно виникає внаслідок сильного та множинного ураження всіх органів дихання. Це і є його відмінністю від звичайної форми туберкульозу, при якому уражаються лише окремі ділянки органів дихання. Як правило, таке серйозне захворювання виникає у дорослих людей. У дітей, а також у підлітків туберкульоз легень цієї форми виникає дуже рідко. Приблизно 25% всіх випадків виникнення захворювання відносять до дисемінованого туберкульозу.

На сьогоднішній день фахівці розрізняють декілька форм дисемінованого туберкульозу легень:

  • гостра;
  • підгостра;
  • хронічна;
  • генералізований гематогенно-дисемінований туберкульоз.

Причини виникнення цього типу туберкульозу

Під час лікування звичайної форми захворювання можуть виникати різноманітні ускладнення через те, що кожен організм по-різному бореться і справляється з інфекцією, яка потрапила до нього. Облігатна бактеріємія часто може поширитися на всі органи дихання. Проявом первинного туберкульозу є утворення казеозно-змінених внутрішньогрудних лімфовузлів, які тісно пов'язані із кровоносною системою людини. У разі патогенні мікроорганізми без проблем потрапляють у кров, та був і стінки легеневих судин. Після цього інфекція через головну лімфатичну протоку потрапляє в підключичну вену. Закінчується ця подорож у легені людини, коли пройде ще правий серцевий відділ та легеневу вену.

Якщо дисемінація має гематогенний характер, то осередки інфекції спостерігаються в обох легенях. Поширюється захворювання судин. У цьому випадку у хворої людини спостерігається односторонній лімфогенний дисемінований туберкульоз.

У деяких випадках може спостерігатись досить пізня генералізація. Через кілька років після того, як вилікували первинний туберкульоз, може знову виникнути зараження лімфатичних вузлів з так званих вогнищ Гону. Відбувається це через те, що імунна система стала слабшою і не може самостійно впоратися з інфекцією. Крім того, реактивність легеневої тканини може підвищитися в кілька разів, а судини не можуть впоратися з паличкою Коха.

Лікарі виділяють групи ризику людей, які можуть насамперед отримати хронічний дисемінований туберкульоз легень. До них можна віднести:

  • діти, яким не було зроблено вакцину БЦЖ;
  • люди, у яких спостерігається вроджений або набутий імунодефіцит;
  • хворі люди, які протягом тривалого часу приймали різного роду імунодепресанти;
  • люди, чий організм ослаб під час серйозних гормональних змін та перебудови;
  • під час голодування;
  • якщо людина дуже часто хворіє на різні інфекційні захворювання.

Варто зазначити, що лімфатичні казеозні вузли можуть пошкоджуватися, і під час прориву відбувається попадання великої кількості МБТ у кров, що може спровокувати розвиток дисемінованого туберкульозу.

Виникає захворювання й у разі, якщо в людини з'являється туберкульома. Дане утворення є гнійником, навколо якого знаходиться досить велика кількість сполучної тканини. У такому разі можна говорити, що у людини є дисемінований туберкульоз легень у фазі інфільтрації. Періоди ремісії та загострення змінюють один одного; в цей час дане нагноєння продовжує поширюватися далі, потім починає утворюватися каверна, яка незабаром стає досить великою. Це означає, що дисемінований тип туберкульозу супроводжуватиметься частими кровотечами і навіть пневмотораксом.

Повернутись до змісту

Симптоми захворювання

Симптоми цього небезпечного захворювання можуть бути різними, залежно від того, в якій формі у людини спостерігається туберкульоз. Прояв вогнищ туберкульозу може виникнути раптово - гостра форма захворювання, або ж поступово розвивається і непомітно для хворого - хронічна форма проблеми.

Великі осередки туберкульозу виникають у зв'язку з наявністю у хворого на хронічні захворювання, якщо не вистачає вітамінів або дуже слабкий імунітет. Дисемінований туберкульоз може пошкодити не тільки дихальну систему, а й нирки, кістки, суглоби, селезінку, печінку або навіть серце, головний мозок. Внаслідок цього симптоми захворювання важко назвати специфічними. Як показує численна практика, ознаки туберкульозу можуть нагадати людині ті симптоми, що виникають під час застуди, бронхіту, ГРЗ, пневмонії.

У той же час дисемінований туберкульоз має особливість: симптоми не зникають дуже довго. Згодом виникає кашель, який не припиняється, задишка, сильні хрипи, блювання та постійна нудота. В окремих випадках виникає тривала напруга м'язів у потиличній частині голови, у людини порушується свідомість та постійно тримається дуже висока температура. Хворі, як правило, скаржаться на наявність пітливості, яка виникає переважно вночі, на сильну втому, втрату ваги через відсутність апетиту. У більшості випадків люди не звертають уваги на подібні речі і вважають це банальним авітамінозом або перевтомою, нездужанням.

Коли це захворювання перебуває у фазі інфільтрації, то виникає ще один неприємний симптом — кровохаркання.

Повернутись до змісту

Диференційна діагностика захворювання

Щоб визначити у людини наявність туберкульозу і поставити точний діагноз, потрібна диференціальна діагностика.

Так потрібно дослідити анамнестичні дані, провести триразові дослідження крові та мокротиння людини, а також інструментальну діагностику. Велику роль грає гемограма. Завдяки їй можна визначити лейкопенію та наявність відносного лімфоцитозу.

За наявності дисемінованого туберкульозу легень у людини буде присутній помірний лейкоцитоз, але при цьому нейтрофіли зрушать трохи вліво.

Під час диференціальної діагностики можна помітити, що поступово починає збільшуватися кількість паличкоядерних нейтрофілів (приблизно до 25%), а ШОЕ підвищується до 40 мм/год. Крім того, можна проводити і етіологічну діагностику, до складу якої входить люмінесцентна мікроскопія мазка капілярної крові, вона забарвлена ​​аураміном та родаміном за методом Бою.

Поглиблена променева діагностика, комп'ютерна томографія, рентгенографія органів грудної клітки, бронхоскопія з різними видами біопсій дозволяє максимально точно вивчати матеріал з легких хворої людини цитологічним і гістологічним шляхом.

Таким чином, можна поставити максимально точний діагноз. Варто також звернути увагу на тест-терапію. Проводять її, використовуючи спеціальні препарати проти туберкульозу. Їх прийом триває протягом двох місяців. Якщо результат залишається позитивним, прийом препаратів необхідно продовжити ще деякий час.

За допомогою таких самих досліджень можна не тільки поставити діагноз на різній стадії розвитку захворювання, але й визначити наявність залишкових післятуберкульозних змін у легких людини, фіброзних вогнищ, кальцинатів, спайок, які можуть утворитися на плеврі. У цьому точність обстежень досить висока.