Аарон бек когнітивна терапія депресії читати онлайн. Міжнародний академічний союз. Очевидний Факт: Стара Освіта Більше НЕ Працює

Проблема депресії

За оцінками деяких авторитетних джерел, щонайменше 12% дорослого населення піддається епізодичним, але досить вираженим і тому потребують лікування депресивних розладів (Schuyler, Katz, 1973). За останні 15 років проведено сотні систематичних досліджень, що стосуються біологічного субстрату депресії та фармакотерапії депресій. У різних публікаціях, що виходять як із урядових джерел, так і з приватного сектору, стверджується, що стався певний прорив у розумінні психобіології депресій та лікуванні цього розладу медикаментозними засобами.

Однак ця в цілому райдужна картина збентежує клініцистів. Незважаючи на значні досягнення в галузі фармакотерапії депресій, це захворювання має, як і раніше, широке поширення. Більше того, кількість самогубств, яку прийнято вважати показником поширеності депресій, не лише не знизилася, а й зросла за останні роки. Стійкість цього показника є особливо значущою, якщо врахувати ту величезну віддачу, яку принесли зусилля щодо створення та підтримки центрів профілактики суїцидів по всій країні.

У спеціальному звіті Національного інституту психічного здоров'я «Депресивні розлади» (Secunda, Katz, Friedman, 1973) йдеться про те, що з депресією пов'язано 75% усіх психіатричних госпіталізацій і щорічно у 15% дорослих людей віком від 18 до 74 років спостерігаються. У грошах такий стан справ оцінюється авторами в діапазоні від 3 млн до 9 млн доларів. І ці ж автори наголошують, що «основний тягар терапії депресивних розладів (75% усіх психіатричних госпіталізацій) лягає на психосоціальні терапевтичні модальності».

Значення психотерапії у лікуванні депресій

Цінність ефективної психотерапії для лікування депресій є самоочевидною, і ми бачимо своє завдання в тому, щоб чітко визначити показання та протипоказання до її застосування, а також встановити її роль у загальному процесі лікування депресивного пацієнта. Оскільки психотерапія тією чи іншою мірою та в різних формах використовується при лікуванні майже всіх депресивних пацієнтів, дуже важливо дати визначення конкретних форм психотерапії та оцінити їх ефективність, щоб споживач знав, чи дає ця дорога послуга благотворні результати. Втім, є й інші резони для визначення та випробування специфічних психотерапевтичних модальностей.

1. Зрозуміло, що медикаментозне лікування набагато дешевше за психотерапію, проте не всі депресивні пацієнти реагують на антидепресанти. За найоптимістичнішими оцінками, зробленими за результатами численних контрольованих досліджень у галузі фармакотерапії депресій, лише 60-65% пацієнтів показують виражене поліпшення внаслідок застосування звичайних трициклічних препаратів (див. Beck, 1973, 86). Отже, щодо 35-40% депресивних пацієнтів, яким не допомогло медикаментозне лікування, слід використовувати інші методи.

2. Багато пацієнтів, яким могло б допомогти медикаментозне лікування, або відмовляються приймати ліки з особистих причин, або припиняють розпочатий курс через розвиток побічних ефектів.

3. У довгостроковій перспективі залежність від лікарських препаратів може побічно вплинути на здатність пацієнта використовувати власні психологічні методи подолання депресії. Велика література з проблеми «атрибуції» дозволяє припустити, що пацієнти, які приймають ліки, зазвичай шукають причину своїх проблем у хімічному дисбалансі і пояснюють поліпшення свого стану тільки дією ліків (Shapiro, Morris, 1978). У результаті, як свідчать соціально-психологічні дослідження, пацієнт не особливо схильний задіяти чи розвивати власні механізми подолання депресією. Порівняно високий відсоток пацієнтів, які раніше проходили медикаментозне лікування (приблизно 50% наступного року після закінчення терапії), може бути підтвердженням вищенаведеного припущення.

Простий здоровий глузд підказує нам, що ефективний курс психотерапії в довгостроковій перспективі може бути благотворнішим, ніж фармакотерапія, оскільки психотерапевтичний досвід має навчальне значення для пацієнта. Пацієнт виробляє ефективні способи подолання депресії, навчається розпізнавати її наближення та вживати необхідних заходів, а можливо навіть запобігати депресії.

Той факт, що кількість суїцидів залишається, як і раніше, високою всупереч вкрай широкому застосуванню антидепресантів, свідчить про те, що фармакотерапія, хоч і служить тимчасовим вирішенням суїцидальної кризи, не захищає пацієнта від спроб самогубства в майбутньому. Дослідження показують, що психологічним ядром суїцидального пацієнта є почуття безнадійності (або «генералізовані негативні очікування»). Позитивні результати роботи з почуттям безнадійності у депресивних пацієнтів переконують нас у тому, що когнітивна терапія, порівняно з фармакотерапією, має більш стійкий «антисуїцидальний ефект» (див. розділ 10).

Визначення когнітивної терапії

Когнітивна терапія - це активний, директивний, обмежений за часом, структурований підхід, що використовується при лікуванні різних психіатричних розладів (наприклад, депресії, тривоги, фобії, больових відчуттів та ін.). В основі даного підходу лежить теоретична посилка, згідно з якою емоції та поведінка людини значною мірою детерміновані тим, як вона структурує світ (Beck, 1967, 1976). Уявлення людини (вербальні чи образні «події», присутні у його свідомості) визначаються його установками та умопобудовами (схемами), сформованими внаслідок минулого досвіду. Наприклад, у мисленні людини, яка інтерпретує будь-яку подію в термінах власної компетентності чи адекватності, може домінувати така схема: «Поки я не досягну у всьому досконалості, я – невдаха». Ця схема визначає його реакцію на різні ситуації, навіть ті, що ніяк не пов'язані з його компетентністю.

Терапевтичні техніки, що використовуються в рамках цього підходу, ґрунтуються на когнітивній моделі психопатології; ми переконані, що терапія може бути ефективної без міцної теоретичної бази. Ці техніки дозволяють виявити, проаналізувати та скоригувати помилкові концептуалізації та дисфункціональні переконання (схеми) пацієнта. Пацієнт навчається вирішувати проблеми та знаходити виходи із ситуацій, які насамперед здавалися йому непереборними, переосмислюючи їх та коригуючи своє мислення. Когнітивний терапевт допомагає пацієнту мислити і діяти більш реалістично і адаптивно і тим самим усуває симптоми, що його турбують.

Когнітивна терапія використовує різноманітні когнітивні та поведінкові стратегії. Когнітивні техніки спрямовані на виявлення та перевірку помилкових уявлень та дезадаптивних умопобудувань. У ході терапії пацієнт навчається робити високо специфічні операції, а саме: 1) відстежувати свої негативні автоматичні думки (подання); 2) розпізнавати взаємозв'язки між власними думками, емоціями та поведінкою; 3) аналізувати факти, що підтверджують чи спростовують його подання; 4) виробляти більш реалістичні оцінки та уявлення; 5) ідентифікувати та модифікувати дисфункціональні переконання, що схиляють його до спотворення досвіду.

Різні вербальні техніки використовуються для того, щоб зрозуміти, яка логіка ховається за тими чи іншими уявленнями та уморозбудовами пацієнта. Спочатку пацієнту пояснюють механізми дії когнітивної терапії, після чого вчать розпізнавати, відстежувати та записувати свої негативні думки у спеціальному «Протоколі дисфункціональних думок» ( Daily Record of Dysfunctional Thoughts) (див. додаток). Потім пацієнт спільно з терапевтом аналізує записані думки та переживання, щоб встановити ступінь їхньої логічності, обґрунтованості та адаптивності та намітити позитивні патерни поведінки замість патологічних. Таким чином аналізуються, наприклад, схильність пацієнта брати на себе відповідальність за будь-які негативні результати та нездатність визнавати власні досягнення. Терапія сфокусована на конкретних «симптомах-мішенях» (наприклад, суїцидальних імпульсах). Ми встановлюємо і потім піддаємо логічній та емпіричній перевірці думки і переконання, що живлять ці симптоми (наприклад: «Моє життя безглузде, і я не в змозі щось змінити»).

Один із потужних компонентів навчальної моделі психотерапії полягає в тому, що пацієнт поступово переймає від терапевта багато терапевтичних технік. У якийсь момент він раптом виявляє, що починає грати роль терапевта по відношенню до самого себе, ставлячи під сумнів власні висновки чи прогнози. Ось лише деякі приклади самоопитування, які нам довелося спостерігати: На яких фактах ґрунтується мій висновок? Чи можливі інші пояснення? Наскільки серйозною є ця втрата? Чи забирає вона щось справді важливе з мого життя? Що поганого для мене в тому, якщо стороння людина подумає про мене погано? Що я втрачу, якщо спробую наполегливіше відстоювати свої права?

Подібне самоопитування має найважливіше значення для перенесення когнітивних технік із ситуації інтерв'ю у повсякденному житті. Він допомагає пацієнтові звільнитися від стереотипних автоматичних патернів мислення – феномена, який можна назвати «бездумним мисленням».

Поведінкові технікивикористовуються у випадках глибокої депресії як зміни поведінки, а й виявлення асоційованих із нею концепцій. Оскільки пацієнти зазвичай вимагають застосування цих активніших технік вже на початку лікування, матеріал про поведінкові стратегії (глава 7) передуватиме опису когнітивних технік (глава 8). Приклади поведінкових стратегій, які ми використовуємо, включають: «Тижневий розклад дій», де пацієнт по годинах розписує, що він повинен зробити за тиждень, «Шкалу майстерності та задоволення», за якою він оцінює виконання поданих у розкладі завдань, та «Градовані завдання», коли пацієнту доручається виконати ряд завдань, що наближають його до мети, яка видається йому недосяжною. Крім того, розробляються спеціальні поведінкові завдання, які допомагають пацієнтові перевірити та переглянути свої дезадаптивні уявлення та ідеї.

Важливе питання, що постає перед терапевтом, - це питання про те, який тип втручання і коли слід застосувати під час роботи з конкретним пацієнтом. Як буде показано в розділах 7 і 8, і поведінкові, і когнітивні техніки мають свої переваги та сфери застосування у когнітивній терапії. Загальмованому, повністю поглиненому однією ідеєю пацієнту вкрай важко займатися інтроспекцією, оскільки він не в змозі переключити свою увагу з одного на інше. Насправді ця процедура може навіть посилити його занепокоєння та персеверацію, тоді як поведінкові методи, що мобілізують пацієнта до конструктивної активності, є досить потужною зброєю у боротьбі з інерцією. Крім того, успішний досвід досягнення конкретної поведінкової мети може бути більш переконливим спростуванням оман типу «Я ні до чого не здатний».

Однак, при тому, що поведінкові завдання здатні наочно спростувати помилкові переконанняпацієнта, когнітивні техніки можуть бути оптимальним типом втручання, коли потрібно скоригувати невірні умовиводи пацієнта щодо конкретних подій. Уявіть собі пацієнтку, яка зробила висновок, що друзі не люблять її, оскільки в останні дні не дзвонили їй. Зрозуміло, що в цьому випадку потрібно перевірити «логічні» процеси, які призвели пацієнтку до такого висновку, розглянути всі факти та виробити альтернативні пояснення. Поведінкове завдання не допоможе вирішити цю когнітивну проблему.

Без дотримання цих принципів неможлива послідовна терапія. Терапевт у міру набуття досвіду може використовувати «дерево рішень» під час проведення терапевтичних інтерв'ю. Замість того щоб вибирати стратегії навмання, так би мовити, тицяючи пальцем у небо, він вибирає техніку, найбільш адекватну конкретному симптому або конкретній проблемі.

Як правило, курс когнітивної терапії складається з 15-25 сесій, з тижневими інтервалами між ними. З пацієнтами із середнім та тяжким ступенем депресії інтерв'ю зазвичай проводяться двічі на тиждень протягом мінімум 4-5 тижнів і потім раз на тиждень протягом 10-15 тижнів. Останні зустрічі пацієнта з терапевтом у рамках регулярного курсу терапії зазвичай проводяться раз на два тижні, після чого ми рекомендуємо пацієнтові "бустерну терапію". Ці додаткові зустрічі можуть проводитись на регулярній основі або на розсуд пацієнта. За нашими спостереженнями, середньостатистичний пацієнт приходить до терапевта 3-4 рази на рік після завершення офіційного курсу терапії.

Поради терапевту щодо побудови розмови з депресивним пацієнтом

Поміркуйте рівень власної активності з потребами пацієнта

Депресивний пацієнт має труднощі з концентрацією уваги. Внаслідок цього він часто не може навіть визначити проблему, не кажучи про те, щоб вирішити її. У результаті щоразу, коли виникає якась проблема, він губиться і почувається безпорадним. В силу свого негативного когнітивного настрою, депресивний пацієнт зазвичай вбачає в мовчанні терапевта ознаку відкидання, а відсутність точно обумовлених термінів лікування розцінює як свідчення того, що він ніколи не видужає. У світлі сказаного очевидно, що метод неструктурованого інтерв'ю не може бути використаний при лікуванні депресивних пацієнтів, оскільки він дає простір негативних фантазій та інтерпретацій.

На відміну від традиційних видів психотерапії, де пацієнт сам вибирає тему обговорення, а терапевт просто слухає пацієнта, іноді відбиваючи почуте, у когнітивній терапії терапевт займає активнішу позицію і виявляє більше ініціативи. Когнітивний терапевт виступає як провідник, порадник, вихователь у дусі Сократа, спрямовуючи розмову та увагу пацієнта на конкретні мішені.

Зазвичай найбільшу активність терапевт виявляє ранніх стадіях терапії. Він титрує рівень власної активності відповідно до потреби пацієнта у структурі. У глибокій депресії багато пацієнтів неспроможні давати розгорнуті відповіді, вони відповідають питання терапевта одним словом чи коротким пропозицією. У цьому випадку терапевт має бути надзвичайноактивним, щоб розворушити пацієнта та вивести його з пригніченого стану. Найбільш ефективні у разі короткі, прямі і конкретні заяви; більше, терапевт повинен домагатися від пацієнта чітких і конкретних відповіді свої запитання.

Принаймні послаблення депресії терапевт знижує рівень своєї активності. Він спонукає пацієнта брати він ініціативу у лікуванні; наприклад, він може попросити пацієнта визначити наскрізну тему його уявлень або позначити, з яких невисловлених припущень виходить у конкретних ситуаціях. Проте, на відміну від інших терапевтів, когнітивний терапевт залишається активним протягом усього курсу лікування і часто бере на себе ініціативу навіть на заключних стадіях терапії.

Однак навіть найактивніший когнітивний терапевт витримує деяку паузу після своїх питань та коментарів, даючи можливість пацієнтові зібратися з думками та сформулювати відповідь. Тривалість цих пауз встановлюється індивідуально кожному за пацієнта. Паузи не повинні бути ні надто короткими, ні надто довгими. Якщо пауза затягується, це може означати, що пацієнт розгублений і потребує додаткових вказівок терапевта. З іншого боку, загальмованим пацієнтам потрібно більше часу на те, щоб організувати свої думки та вимовити відповідь.

Терапевт повинен ретельно порівнювати ступінь власної активності з потребами пацієнта. Мабуть, жодний інший аспект когнітивної терапії не пов'язаний з такою часткою ризику і не висуває таких високих вимог до майстерності терапевта. Зазвичай, депресивні пацієнти позитивно сприймають активність терапевта та його спроби структурувати бесіду. Пацієнт може подумати: «Терапевт розмовляє зі мною; мабуть, я подобаюся йому». Крім того, структуровані та сфокусовані терапевтичні контакти допомагають подолати труднощі з концентрацією уваги, які мають більшість депресивних пацієнтів. З іншого боку, надмірно активна та директивна позиція терапевта може призвести пацієнта до думки, що терапевт маніпулює їм, що йому байдужі почуття та бажання пацієнта, що він більше зацікавлений у тому, щоб випробувати свої прийоми, ніж допомогти людині.

Опитування як основний терапевтичний засіб

Як буде показано далі, когнітивний терапевт формулює більшість своїх висловлювань у формі питань. Використання питань – невід'ємна характеристика когнітивної терапії. По суті, навіть одне-єдине питання, якщо він потрапляє в крапку, допомагає привернути увагу пацієнта до певної проблеми, дозволяє оцінити його реакцію на цю проблему, отримати безпосередню інформацію про проблему, намітити шляхи її вирішення і, нарешті, викликати у пацієнта сумніви правильності колись зроблених ним висновків. Цілі опитування можна сформулювати в такий спосіб.

1. Зібрати необхідні діагностичні та біографічні дані.

2. Отримати уявлення про характер психологічних проблем пацієнта.

3. Скласти уявлення про поточну життєву ситуацію пацієнта, про стресогенні фактори та систему соціальних зв'язків.

4. Оцінити ступінь стійкості пацієнта до стресу, його механізми подолання стресу, здатність до інтроспекції та об'єктивної самооцінки.

5. Перекласти невиразні, невизначені скарги мовою конкретних, дискретних проблем. Наприклад, одна пацієнтка скаржилася: "Я не знаю, до чого я йду". Раніше їй було поставлено діагноз «екзистенційна депресія», оскільки вона постійно говорила про те, що не почувається самою собою, що живе так, ніби грає чужу роль. Терапевт запитав її: «Яка саме проблема стоїть перед вами зараз?» Вона відповіла: «Я не можу вирішити, чи залишатись мені домогосподаркою чи повернутися до школи, щоб присвятити себе юриспруденції».

6. Ініціювати процес ухвалення рішення шляхом обговорення альтернативних підходів до проблеми.

7. Допомогти пацієнтові зробити вибір. Один із способів – зважити всі «за» та «проти» кожної альтернативи і потім послідовно виключити найменш переважні.

8. Збудити пацієнта розглянути наслідки його дезадаптивної поведінки: наприклад, запитати: «Що ви виграєте, проводячи цілий день у ліжку?»

9. Оцінити плюси та мінуси більш адаптивних форм поведінки. Можливі питання: "Що ви втратите, якщо вчините таким чином?", "Що ви придбаєте, якщо ризикнете виявити більше наполегливості?"

10. З'ясувати, з якими думками, ідеями, уявленнями тощо асоційовані неприємні емоції чи дисфункціональна поведінка?

11. Уточнити, яке значеннянадає пацієнт тим чи іншим подіям та ситуаціям.

12. Збудити пацієнта розглянути критерії його негативних самооцінок (наприклад, якщо він вважає себе нікчемним, слабким, некомпетентним). З цією метою можна поставити пацієнту такі питання: що таке, на вашу думку, бути нікчемним? які якості має продемонструвати людина чи що вона повинна зробити, щоб я міг вважати її нікчемною? які з цих якостей та вчинків ви відзначаєте за собою? на якій підставі могли б вважати когось нікчемним? Чи може бути так, що ви ставите одні вимоги, дуже суворі, до себе і більш м'які до інших? Можна також попросити пацієнта перерахувати критерії «нікудишності» і потім запитати, чи він відповідає будь-яким із перерахованих критеріїв. В результаті такого розпитування багато пацієнтів починають усвідомлювати упередженість і ірраціональність своїх самооцінок.

13. Продемонструвати пацієнтові, що його висновки ґрунтуються на виборчому сприйнятті негативних подій. Проілюструємо цю концептуальну проблему наступним прикладом. Депресивна пацієнтка наповнилася огидою до себе, коли порушила дієту, з'ївши запропоновану їй цукерку.

Пацієнтка.Я зовсім не можу контролювати себе.

Терапевт.На якій підставі ви кажете це?

П.Мене почастували цукеркою, і я не змогла відмовитись.

Т.Ви їли цукерки щодня?

П.Ні, один раз, коли мені запропонували.

Т.Чи вдалося вам минулого тижня зробити щось конструктивне в сенсі дієти?

П.Ну, мені вдавалося подолати спокусу, яка виникала щоразу, коли я заходила в магазин і бачила цукерки... І потім, я не з'їла жодної цукерки, крім тієї, якою мене пригостили.

П.Приблизно сто до одного.

Т.Отже, якщо ви в ста випадках стримували себе і лише один раз не змогли встояти перед спокусою, чи це означає, що ви зовсім не можете контролювати себе?

П.Мабуть, ні – принаймні, не зовсім (Усміхається).

14. Звернути увагу пацієнта на його схильність заперечувати чи знецінювати позитивний досвід.

Пацієнт.Я анітрохи не просунувся у терапії.

Терапевт.Хіба вам не хотілося якомога швидше погладшати, щоб залишити лікарню і повернутися до коледжу?

П.Подумаєш, коледж! Що з того, що я ходжу туди щодня?

Т.Чому ви так говорите?

П.Адже там тільки здорові люди.

Т.А коли ви брали участь у груповій терапії у лікарні, що ви відчували тоді?

П.Я відчував, що мені легко з цими людьми, оскільки вони такі ж божевільні, як я.

Т.Чи не здається вам, що кожного разу, коли ви досягаєте в чомусь успіху, ви знецінюєте своє досягнення?

15. Розкрити та дослідити проблемні теми, про які пацієнт вважає за краще не думати. Відомо, що в депресії людина нерідко прагне якнайшвидше «закрити» тему, яка її турбує. Він відмахується від проблеми, оскільки концептуальна схема, що домінує в його свідомості, диктує певний висновок, який, однак, здається людині неприйнятною. Він думає: «Це безглузда, невротична ідея. Краще не думати про це. На жаль, помилкові переконання зберігаються та продовжують впливати на поведінку людини.

Розпитуйте пацієнта замість того, щоб сперечатися з ним чи читати настанови.

Вчасно задані та точно сформульовані питання дозволяють ізолювати та досліджувати конкретні проблеми, висновки та подання пацієнта. Серія питань може допомогти переосмислити багато речей, може пробудити в ньому цікавість, дух дослідження, дає пацієнту можливість розглянути інформацію, що перш вислизала від його уваги. У цьому вся сенсі питання допомагають подолати обмеженість депресивного мислення.

Важливо витягнути з пацієнта, що він думає з того чи іншого питання, а не розповідати йому, що він повинен думати.

З наведеного нижче запису інтерв'ю видно, як терапевт, використовуючи серію питань, спонукає пацієнта поглянути по-новому з його дезадаптивне поведінка (пацієнт цілими днями лежав у ліжку).

Терапевт.Яка ймовірність того, що після повернення додому ви ляжете в ліжко?

Пацієнт.Думаю, стовідсоткова.

Т.Чому ви маєте намір лягти?

П.Мені хочеться.

Т.Чому у вас виникає таке бажання?

П.Тому що я знаю, що коли ляжу, мені стане краще.

Т.Як довго ви почуватиметеся краще?

П.Кілька хвилин.

Т.І що станеться потім?

П.Потім мені знову стане погано.

Т.Звідки Ви знаєте?

П.Зі мною так завжди.

Т.Ви впевнені?. Чи бувало так, що лежачи в ліжку, ви відчували поліпшення довше, ніж кілька хвилин?

П.Ні, не думаю.

Т.Чи бувало так, що ви протистояли цьому бажанню і вам ставало краще?

П.Мені краще, коли я чимось зайнятий.

Т.Отже, повертаючись до вашого бажання лягти. Навіщо вам лягати в ліжко?

П.Мені стане краще.

Т.Які ще причини ви бачите для того, щоб лягти?

П.Ну, теоретично я розумію, що потім мені стане гірше.

Т.Отже, чи є у вас якісь мотиви для того, щоб не лягати в ліжко і зайнятися чимось корисним?

П.Я знаю, що коли я щось роблю, мені стає краще.

Т.Чому?

П.Тому що в цей момент я відволікаюся, мені ніколи думати про те, як мені погано.

Відразу після інтерв'ю терапевт попросив пацієнта оцінити свою мотивацію. Бажання повернутися в ліжко знизилося зі 100 до 5%, а бажання виконати завдання, передбачені раніше складеним розпорядком дня, зросло з 0 до 50%.

Як бачите, всі висловлювання терапевта сформульовані як запитань. Зауважте також, що терапевт наполегливо спонукав пацієнта розглянути проблему обохсторін і навіть ставив під сумнів необхідність конструктивної активності. У розділі 10 наведено приклад, що показує, як терапевт виключно за допомогою питань з'ясовує, чим керується пацієнт, вирішуючи вчинити самогубство, а потім досліджує логіку цього рішення.

Як свідчать наші спостереження, такого роду розмови може бути надалі відтворені пацієнтом у вигляді внутрішнього діалогу. Деякі пацієнти роблять це спонтанно і навіть чують голос терапевта; більше, окремі пацієнти здатні «бачити», як терапевт ставить їм питання. Інших пацієнтів доводиться навчати цих внутрішніх діалогів. Їм потрібно «розігрітися», наприклад, прослухати запис реальної розмови з терапевтом, перш ніж вони зможуть зайнятися самоопитуванням.

Питання – це важливий та дієвий інструмент для когнітивної корекції. Але, як і будь-який інструмент, вони вимагають вмілого застосування. У пацієнта може виникнути почуття, що терапевт намагається "підловити" його або "загнати в кут", змушуючи суперечити самому собі. Деякі пацієнти реагують на відкриті питання спробою вгадати «правильну» відповідь. Терапевт повинен формулювати питання так, щоб допомогти пацієнту розпізнати та об'єктивно дослідити свої уявлення та думки.

Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гері Емері
Когнітивна терапія депресії
(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979)

Ця книга є результатом багаторічної дослідницької та клінічної практики авторів. У ній представлені спеціальні техніки, що дозволяють скоригувати когнітивні спотворення пацієнта і, зрештою, сприяють ослабленню депресивних симптомів. Запропонована авторами концепція домашньої роботи, або «аутотерапії», відкриває реальну можливість для розширення терапевтичного процесу та виведення його за рамки терапевтичних сесій. Книга адресована як психотерапевтам, котрі дотримуються когнітивно-поведінкової традиції, і фахівцям, які прагнуть розширити межі професійного знання.

Розділ 1. Оглядова

Проблема депресії

Значення психотерапії у лікуванні депресій

Визначення когнітивної терапії

Нові риси когнітивної терапії

Когнітивні моделі: історична перспектива

Когнітивна модель депресії

Когнітивні революції: наукова та депресивна парадигми

Вимоги до когнітивного терапевта

Обмеження когнітивної терапії

«Пастки» когнітивної терапії

Максимізація ефектів когнітивної терапії

^ Глава 2. Роль емоцій у когнітивній терапії

Ідентифікація та вираження емоцій

Роль емоцій у терапевтичних відносинах

Вивільнення емоцій

^ Розділ 3. Терапевтичні відносини у контексті когнітивної терапії

Вимоги до терапевта

Терапевтична взаємодія

Терапевтичне співробітництво

^ Розділ 4. Структура терапевтичного інтерв'ю

Настанови для терапевта

Структура когнітивної терапії

Розділ 5. Перше інтерв'ю

Як розпочати інтерв'ю

Пошук інформації

Центральна скарга як симптом-мішень

Терапевтичні цілі першого інтерв'ю

Вибір симптомів-мішеней

^ Глава 6. Сесія за сесією: нормальний курс терапії

Загальний опис курсу

Історія хвороби

Глава 7. Поведінкові техніки

До когнітивної модифікації через поведінкові зміни

Складання розпорядку дня

Оцінка майстерності та задоволення

Техніка градуйованих завдань

Когнітивна репетиція

Тренінг асертивності та рольові ігри

^ Розділ 8. Когнітивні техніки

Обґрунтування

Підготовка пацієнта до когнітивної терапії

Техніка реатрибуції

Протокол дисфункціональних думок

^ Глава 9. Робота з симптомами-мішенями

Відбір симптомів-мішеней та технік

Афективні симптоми

Мотиваційні симптоми

Когнітивні симптоми

Поведінкові симптоми

Фізіологічні симптоми

Соціальний контекст симптомів

^ Глава 10. Методи роботи із суїцидальним пацієнтом

Оцінка суїцидального ризику

Суїцидальний намір як континуум

Дослідження мотивів суїциду

Схилити шальки терезів проти суїциду

Зростання суїцидальних бажань у ході терапії

^ Глава 11. Інтерв'ю із суїцидальним пацієнтом

Глава 12. Депресогенні переконання

Виявлення дисфункціональних переконань

Модифікація переконань

Переконання як «мішень»

Модифікація «боргування»

Переконання як «персональні контракти

Переконання як пророцтва, що самореалізуються.

Дисфункціональні переконання та когнітивні помилки

Відмова від дисфункціональних переконань: можливі вигоди та втрати

Роль дії у зміні переконань

Пацієнт як джерело контраргументів

Перегляд переконань, що ґрунтується на переоцінці власних переваг

Викриття упередженості та довільності переконань

Довгострокова та короткострокова ефективність переконань

^ Розділ 13. Домашні завдання як частина терапії

Обґрунтування необхідності домашніх завдань

Постановка домашнього завдання

Прийоми, що спонукають до виконання домашніх завдань

Виявлення дисфункціонального ставлення до домашніх завдань

Складання розпорядку дня

Планування занять, що приносять задоволення

Планування занять, що пробуджують почуття вмілості та майстерності

Письмові звіти та завдання

Роль пацієнта у проектуванні домашніх завдань

Спеціальні домашні завдання

Підготовка до можливих проблемних ситуацій

Схема призначення домашніх завдань

^ Глава 14. Технічні проблеми

Поради терапевту

Контртерапевтичні настанови пацієнта

Приклади контртерапевтичної поведінки пацієнта

^ Глава 15. Проблема завершення терапії та проблема рецидивів

Підготовка до завершення терапії

Побоювання пацієнта у зв'язку з майбутнім закінченням терапії

Передчасне завершення терапії

^ Глава 16. Групова когнітивна терапія у лікуванні депресії

Вступ

Загальні міркування

Клінічні міркування

Формальні аспекти

Проведення курсу групової терапії

Приклади типових терапевтичних прийомів

Емпіричні дослідження ефективності групової когнітивної терапії

^ Глава 17. Когнітивна терапія та використання антидепресантів

Вступ

Оцінка пацієнта та діагностика депресії

Роль когнітивної терапії у підвищенні прихильності пацієнта до режиму лікування

додаток

Література

^ Ця книга присвячується нашим дітям:

Рою, Джудіт та Еліс Бек, Меттью Рашу та Стівену Шо

Передмова
Монографія, що відкриває новий підхід до розуміння та психотерапії депресії, заслуговує хоча б на коротку розповідь про історію її створення.

Ця книга представляє підсумок багаторічної дослідницької та клінічної практики. Її поява на світ стала можливою завдяки зусиллям багатьох і багатьох людей – клініцистів, дослідників, пацієнтів. Віддаючи належне вкладу окремих людей, я припускаю також, що сама собою когнітивна терапія є відображенням тих змін, які протягом багатьох років відбувалися в галузі поведінкових наук і тільки в останні роки оформилися в провідну тенденцію. Втім, ми поки що не можемо точно оцінити, яку роль відіграла так звана «когнітивна революція в психології» у розвитку когнітивної терапії.

Поміщаючи цю книгу в персональну перспективу, я відіслав би читача до моєї ранньої роботи «Депресія» ( Depression; 1967), що являла собою перше наближення до когнітивної моделі та когнітивної терапії депресії та інших неврозів. Моя наступна праця «Когнітивна терапія та емоційні розлади» ( Cognitive Therapy and the Emotional Disorders), опублікований в 1976 році, містив докладний опис когнітивних аберацій, що характеризують кожен із цих неврозів, детальний виклад загальних принципів когнітивної терапії та більш струнку схему когнітивної терапії депресій.

Мені поки що й самому не до кінця зрозуміло, звідки беруть свій початок мої формулювання щодо когнітивної терапії депресії. Озираючись назад, я розумію, що перші здогадки прозирали вже в тому починанні, яке я зробив у 1956 році з метою обґрунтування деяких психоаналітичних концептів. Я вірив у істинність психоаналітичних формулювань, проте відчував певний «опір», мабуть, природний для академічного психолога і психіатра, що надає настільки велике значення емпіричним даним. Вважаючи за можливе розробити конкретні техніки, я провів серію розвідувальних робіт, покликаних підтвердити правильність психоаналітичного розуміння депресії. Іншим, можливо, більш вагомим мотивом було бажання зрозуміти психологічну конфігурацію депресії, щоб розробити схему короткострокової психотерапії, спрямованої на усунення осередкової психопатології.

Хоча перші результати моїх емпіричних досліджень нібито підтверджували існування психодинамічних факторів депресії, а саме ретрофлективної ворожості, виразом якої є «потреба в стражданні», наступні експерименти принесли цілу низку несподіваних відкриттів, що суперечили цій гіпотезі, що підштовхнуло мене до більш критичної. депресії, та був і структури психоаналізу. Зрештою я дійшов висновку: депресивні пацієнти зовсім не відчувають потреби у стражданні. Експериментальні дані свідчили, що депресивному пацієнту властиво уникати поведінки, здатного викликати відкидання чи несхвалення з боку оточуючих; він, навпаки, прагне бути прийнятим людьми і заслужити їхнє схвалення. Це розходження між лабораторними даними та клінічною теорією і спонукало мене до переоцінки своїх переконань.

Приблизно в той же час я з прикрістю для себе почав усвідомлювати, що сподівання, які я покладаю на психоаналіз на початку 1950-х років, виявилися марними: багаторічний курс психоаналізу, через який пройшли багато моїх аспірантів і колег, не викликав скільки-небудь відчутних позитивних зрушень у їх поведінці та почуттях! Більше того, працюючи з депресивними пацієнтами, я помітив, що терапевтичні інтервенції, засновані на гіпотезі «ретрофлективної ворожості» та «потреби у стражданні», часто не приносять пацієнтові нічого, крім шкоди.

Таким чином, клінічні спостереження, експериментальні та кореляційні дослідження, а також безперервні спроби пояснення даних, що суперечили психоаналітичній теорії, призвели до повного переосмислення психопатології депресії та інших невротичних розладів. Виявивши, що депресивні пацієнти не потребують страждання, я почав шукати інші пояснення їх поведінці, яка тільки «виглядала» як потреба у стражданні. Я запитав себе: як ще можна пояснити їхнє невтомне самобичування, їхнє стійко негативне сприйняття дійсності і те, що нібито говорило про наявність автоврожності, а саме їхні суїцидальні бажання?

Згадавши своє враження про «мазохістські» сновидіння депресивних пацієнтів, яке, власне, і послужило відправною точкою моїх досліджень, я почав шукати альтернативні пояснення тому факту, що депресивний сновидець постійно бачить себе уві сні невдахою - він або втрачає якусь цінну річ, або не може досягти якоїсь важливої мети, або постає ущербним, потворним, відразливим. Прислухавшись до того, як пацієнти описують себе та свій досвід, я помітив, що вони систематично перетлумачують факти у гірший бік. Ці тлумачення, подібні до образного ряду їх сновидінь, навели мене на думку, що депресивному пацієнту властиво спотворене сприйняття реальності.

Подальші систематичні дослідження, що включали розробку та апробацію нових інструментів, підтвердили цю мою гіпотезу. Ми виявили, що депресія характеризується глобально песимістичним ставленням людини до власної персони, зовнішнього світу та свого майбутнього. У міру акумулювання даних, що підтверджували провідну роль когнітивних спотворень у розвитку депресії, я розробляв спеціальні техніки, засновані на застосуванні логіки, які дозволяють скоригувати когнітивні спотворення пацієнта і зрештою ведуть до ослаблення депресивних симптомів.

Завдяки кільком дослідженням ми поповнили наші знання про те, як депресивний пацієнт оцінює свій поточний досвід та свої перспективи. Ці експерименти показали, що за дотримання певних умов серія успішно виконаних завдань може зіграти величезну роль зміні негативної Я-концепции пацієнта і цим усунути багато симптоми депресії.

Ці дослідження дозволили нам доповнити вищеописані техніки коригування когнітивних спотворень новим дуже дієвим засобом, таким як проведення експериментів, покликаних перевірити помилкові чи перебільшено песимістичні переконання пацієнта, що зрештою суттєво розширило терапевтичний процес. Тепер у пацієнтів з'явилася можливість перевіряти свої песимістичні інтерпретації та прогнози у реальних життєвих ситуаціях. Концепція домашньої роботи, або, як ми пізніше назвали це, «аутотерапії», відкрила реальну можливість для розширення терапевтичного процесу та виведення його за рамки терапевтичних сесій.

Розвиток когнітивної терапії відбувався під впливом біхевіорального руху. Методологічний біхевіоризм, що наголошує на важливості постановки дискретних завдань і описує конкретні процедури їх вирішення, привніс абсолютно нові параметри в когнітивну терапію (багато авторів навіть почали називати наш підхід «когнітивно-поведінковою терапією»).

Ця монографія значною мірою є результатом тих конференцій, які щотижня проводилися на факультеті психіатрії Пенсільванського університету, де обговорювалися проблеми, що виникали при лікуванні конкретних пацієнтів: учасники ділилися один з одним досвідом і спільно шукали шляхи вирішення проблем. Численні пропозиції були згодом узагальнені у серії терапевтичних посібників, кульмінацією якої є справжнє видання. Така велика кількість людей, які зробили внесок у становлення та розвиток нашого знання, що перерахування навіть основних імен зайняло б занадто багато місця. Ми вдячні всім учасникам цих конференцій, і я впевнений, вони чудово розуміють, наскільки велику роль вони відіграли у появі цієї книги.

Особливо хотілося б подякувати нашим колегам, які допомагали нам матеріалами, пропозиціями та зауваженнями при підготовці терапевтичних посібників, що передували даній монографії. Найбільш активними нашими помічниками були Маріка Ковач, Девід Бернс, Іра Герман та Стівен Холлон. Ми надзвичайно вдячні і Майклу Махоні, який взяв на себе працю прочитати та відредагувати наш рукопис. Ми також дякуємо Стерлінгу Мурі за його великодушну допомогу на заключних етапах підготовки книги.

Вважаємо себе зобов'язаними віддати обов'язок Рут Л. Грінберг, яка співпрацювала з нами з початку і до кінця цієї витівки. Її внесок у створення цієї книги настільки великий, що нам важко знайти слова для висловлення нашої подяки.

І нарешті, ми приносимо свою щиру подяку друкарам Лі Флемінг, Мерілін Стар і Барбарі Марінеллі.

Насамкінець кілька слів про «сексистську» мову. Говорячи про «терапевта» і «пацієнта», ми використовуємо займенники чоловічого роду («він», «його»), але це жодною мірою не означає, що ми говоримо тільки про чоловіків. Ми зберегли традиційне слововживання виключно з метою зручності та простоти.
^ Аарон Т. Бек, травень 1979

Розділ 1. Оглядова
Проблема депресії
За оцінками деяких авторитетних джерел, щонайменше 12% дорослого населення піддається епізодичним, але досить вираженим і тому потребують лікування депресивних розладів (Schuyler, Katz, 1973). За останні 15 років проведено сотні систематичних досліджень, що стосуються біологічного субстрату депресії та фармакотерапії депресій. У різних публікаціях, що виходять як із урядових джерел, так і з приватного сектору, стверджується, що стався певний прорив у розумінні психобіології депресій та лікуванні цього розладу медикаментозними засобами.

➡ Онлайн курси Академічного Альянсу ICDS - це 27 років унікального досвідуу вашому телефоні, планшеті, комп'ютері в будь-який час, у будь-якому місці земної кулі.

➡ Це нова, еволюційна модель навчання. У ICDS АНТИ університеті немає фізичних стін та нескінченної теорії, характерних для лінійної, класичної освіти.Чому?

Очевидний факт: Стара Освіта Більше НЕ Працює!

Життя колосально прискорилося, конкуренція зростає. Система шкіл, ЄДІ, вища освіта далека від реальності. Ви витрачаєте 4-6 років, щоб захламити головунепрацюючою теорією. Плюсінтернет з його новими проблемами...

Здавалося б, онлайн навчання – це добре. Можна вчитися вдома у зручний час. АЛЕ! Закачані матеріали лежать мертвим вантажем. Что не дозволяє підвищити ефективність навчання.

Мотиваційні тренінги замінюють їжу. Дають слухачам ейфорію в моменті, розгойдують за емоціями. Але в сухому залишку «НУЛЬ». Результату немає, лише залежність від тренера-зірки...

➡ РОЗУМІВ ЦЕ, МИ СТВОРИЛИ МОДЕЛЬ НАВЧАННЯ, ДЕ ОНЛАЙН КУРСИ ОБІЙШЛИ ПРОБЛЕМИ СТАРОЇ СИСТЕМИІ ТРАДИЦІЙНОГО ОНЛАЙН НАВЧАННЯ.

ЯК?

➡ Ми вивчили особливості роботи мозку та використовуємо це. Тому навчання в ICDS результативне, зручне та практично!

Дорогі друзі! Раді вам, тим, хто з нами, незважаючи на роботи по сайту та шорсткості.

Щасливі повідомити, що навчальна платформа стала зручнішою. І вона вже працює! Нагадуємо всім, хто із задоволенням ухилявся від занять, настав час повернутися до навчання. А якщо у вас є питання, спілкуйтеся з нами по каналах зв'язку, вказаних на сайті.

Ми готуємо для вас нові матеріали, безкоштовний контент та новини. До зустрічі та з вдячністю тим, хто вірить у силу розуму, продовжує вчитися та залишається Людиною розумною та духовною.

Нашою місією залишається Людинознавство, а метою – пізнання та вивчення людини та людського мозку.

Ваші ICDS та Євген Спіриця

Співавтори: А. Раш, Б. Шо, Г. Емері. Ця книга є результатом багаторічної дослідницької та клінічної практики авторів. У ній представлені спеціальні техніки, що дозволяють скоригувати когнітивні спотворення пацієнта і, зрештою, сприяють ослабленню депресивних симптомів. Запропонована авторами концепція домашньої роботи, або "аутотерапії", відкриває реальну можливість для розширення терапевтичного процесу та виведення його за рамки терапевтичних сесій.

Твір відноситься до жанру Філософські науки. Соціологія. На нашому сайті можна скачати безкоштовно книгу "Когнітивна терапія депресії" у форматі doc або читати онлайн. Рейтинг книги складає 3.11 з 5. Тут так само можна перед прочитанням звернутися до відгуків читачів, які вже знайомі з книгою, і дізнатися їхню думку. В інтернет-магазині нашого партнера ви можете купити та прочитати книгу у паперовому варіанті.