Збудник туляремії. Характеристика його властивостей. Резервуари у природі. Шляхи та способи зараження туляремією. Типи природних осередків. Варіанти туляремійних бактерій та їх відмінності. Туляремія – особливо небезпечна інфекція Основним резервуаром збудника туляремії

Збудник туляремії вперше було виділено в 1911 р. Мак-Коєм і Чепіном щодо захворювання ховрахів у США (штат Каліфорнія, округ Туляре). У 1921 р. американський дослідник Еге. Френсіс з'ясував, що ця хвороба властива людям і описав її. Тому збудник отримав назву Francisella tularensis.

Морфологія. Збудники туляремії – дрібні коккобактерії. Середня величина їх 0,3-0,6×0,1-0,2 мкм. Вони дуже поліморфні: у мазках виявляють кулясті, ниткоподібні та інші форми. Трапляються культури, які проходять через бактеріальні фільтри. Бактерії туляремії нерухомі, суперечка не утворюють. Мають ніжну капсулу, грамнегативні. У мазках-відбитках, зроблених з органів та забарвлених за Романовським, бактерії мають ніжно-фіолетове забарвлення.

Культивування. Збудники туляремії – факультативні анаероби. Зростають вони на середовищах, багатих на поживні речовини: згорнутому жовтковому середовищі, на агарових м'ясних або рибних середовищах з додаванням цистину, глюкози і крові. Розмножуються краще на щільних живильних середовищах, але зростання може бути і на рідких та напіврідких середовищах. На щільних живильних середовищах бактерії туляремії ростуть повільно, 4-14 днів при температурі 36-37 ° С та рН 6,8-7,2. Вони утворюють дрібні, білуватого кольору, опуклі, блискучі з рівними краями колонії діаметром 1-3 мм. Вірулентні штами у S-формі. Вакцинні штами у SR-формі. R-форма бактерій – авірулентна (при тривалому культивуванні в лабораторних умовах вони переходять у R-форму).

Ферментативні властивості. У бактерій туляремії ферментативні властивості мало виражені та виявляються лише на спеціальних середовищах. Вони можуть ферментувати глюкозу, мальтозу, маннозу, левульозу з утворенням кислоти без газу. Деякі штами розщеплюють гліцерин, іноді утворюють сірководень.

Токсиноутворення. Екзотоксин у бактерій туляремії не виявлено. Болюча дія мікробів пов'язана, мабуть, з ендотоксином.

Антигенна структура. S-форма туляремійних бактерій містить два антигенні комплекси: О-і Vi-антигени. З Vi-антигеном пов'язані вірулентність та імуногенність. R-форми втрачають Vi-антиген. О-антиген має загальний антиген З бруцельозними бактеріями.

Стійкість до факторів довкілля. При температурі 100 ° С бактерії туляремії гинуть миттєво, при температурі 60 ° С - зберігаються 20 хв. При низьких температурах та у вологому ґрунті збудники зберігаються до 4-5 міс. При 1 ° С у воді вони зберігаються до 9 міс, зерні та соломі при 0 ° С - до 150 днів, хлібі - до 14 днів, м'ясі - до 30 днів і т. д. Звичайні розчини дезінфікуючих речовин вбивають їх протягом 10- 15 хв. Бактерії туляремії чутливі до багатьох антибіотиків.

Сприйнятливість тварин. Збудники туляремії є патогенними для багатьох видів тварин. Природна зараженість туляремією відома у 145 видів хребетних та понад 100 видів безхребетних тварин. Найбільш сприйнятливими до туляремії є багато видів гризунів та деякі комахоїдні.

З експериментальних тварин чутливі морські свинки та білі миші.

Джерела інфекції- гризуни, переважно водяні щури, полівки, будинкові миші, ондатри, хом'яки та зайці. Джерелом зараження може бути вода, харчові продукти, солома та інші субстрати, забруднені виділеннями хворих тварин.

Шляхи передачі. Трансмісивний, повітряно-пиловий, харчовий, контактно-побутовий.

Патогенез. Бактерії туляремії мають високу інвазивну здатність. Вони проникають через пошкоджену та неушкоджену шкіру та слизові оболонки.

Залежно від шляху проникнення в організм збудники можуть локалізуватися у шкірі, слизових оболонках кишечника, дихальних шляхів, очей та інших органах. З вхідних воріт лімфатичними шляхами вони потрапляють у найближчі лімфатичні вузли, де розмножуються і надходять у кров. У вогнищах скупчення збудників туляремії утворюються специфічні туляремійні гранульоми – первинні бубони. За подальшого поширення мікробів можуть виникнути вторинні бубони. Розміри бубонів коливаються від лісового горіха до курячого яйця.

Розрізняють такі клінічні форми захворювання: бубонну, ангінозно-бубонну, окобубону, легеневу, абдомінальну та генералізовану. За тяжкістю перебігу – легку та важку форми. За тривалістю перебігу - гостру та затяжну форми.

Імунітет. Напружений та тривалий. Визначається гуморальними та клітинними факторами. Характерним туляремії є алергічний стан, що виникає з перших днів захворювання.

Профілактика. Боротьба з гризунами та комахами. Загальносанітарні заходи.

Специфічна профілактика. Імунізують людей, які проживають у зоні природних вогнищ. Імунізацію проводять живою вакциною Гайського – Ельберта. Вакцинують одноразово, нашкірно. Тривалість імунітету 3-6 років.

Лікування. Бактерії туляремії чутливі до багатьох антибіотиків: стрептоміцину, біоміцину, тетрацикліну, мономіцину, канаміцину. До пеніциліну та сульфамідів вони не чутливі.

Контрольні питання

1. Які морфологічні та культуральні особливості збудників туляремії?

2. Антигенна структура. З яким антигеном пов'язана вірулентність та яка форма S або R є більш вірулентною?

3. Яка стійкість бактерій туляремії у зовнішньому середовищі?

4. Які тварини сприйнятливі до туляремії? Основні джерела зараження.

5. Вхідні ворота інфекції. Патогенез. Основні форми захворювання.

6. Специфічна профілактика.

Мікробіологічне дослідження

Ціль дослідження: виявлення збудника туляремії.

Збір матеріалу та дослідження проводять у строго режимних умовах!

Матеріал для дослідження

1. Вміст бубона (бубонна, виразково-бубонна та ангінозно-бубонна форми).

2. Відокремлюване слизовою оболонкою очей (очобубонна форма).

3. Мокрота (легенева форма).

4. Випорожнення (черевна форма).

5. Кров (генералізована форма).

У спеціальних лабораторіях досліджуються гризуни та їх виділення, членистоногі (кліщі, бліхи, комарі, ґедзі), вода, харчові продукти тощо.

Способи збирання матеріалу

Це дуже маленькі (див. цв. вкл., рис. 96.2), розмірами 0,2-0,7 мкм кокоподібні або еліпсоїдні поліморфні палички, які дуже часто при спеціальних методах фарбування дають біполярне забарвлення; ерухомі, грамнегативні, суперечка не утворюють; каталазонегативні, утворюють HjS, суворі аероби, температурний оптимум для зростання 37 °С. рН 6,7-7,2. Вірулентні штами мають капсулу, утворюють кислоту без газу при ферментації деяких вуглеводів (глюкоза, мальтоза, манноза, фруктоза, декстрин)

Г. Мак-Кой і Ш. Чепін використовували згорнуте жовткове середовище. На ній туляремійна паличка росте у вигляді ніжних дрібних колоній, що нагадують крапельки роси, потім культура набуває характеру ніжного крокреневого нальоту зі слабо вираженою слизовою консистенцією. Е. Френсіс запропонував для вирощування туляремійної палички живильний агар, що містить 0,05-0,1% цистину, 1% глюкози та 5-10% крові. На такому середовищі зростання більш пишне і грубе: колонії круглі з гладкою поверхнею, молочного кольору, вологі, зі слизовою консистенцією, оточені характерним зеленим ореолом.

F. tularensis у S-формі (вірулентний) має два антигени - Про та Vi (капсульний антиген)

Основним резервуаром туляремії у природі є гризуни, серед яких у природних умовах спостерігаються епізоотії. Людина заражається лише від тварин, від людини до людини збудник не передається. Збудник виявлений у 82 видів гризунів та зайцеподібних, найчастіше зустрічається у представників 4 сімейств: мишоподібних (Muridae), заячих (Leporidae), біличих (Sciuridae) та тушканчикових (Dipodidae).

Зараження людини відбувається всіма можливими способами: - Прямим і непрямим контактом з хворими гризунами, їх трупами або з предметами, зараженими гризунами; аліментарним (при вживанні харчових продуктів та води, інфікованих гризунами), повітряно-пиловим та трансмісивним шляхом.

Методи мікробіологічної діагностики туляремії.

Лабораторна діагностика. У зв'язку з поліморфною клінічною картиною туляремії в її діагностиці вирішальне значення мають лабораторні методи: бактеріологічний, біологічний, серологічні реакції та алергічна проба. Бактеріологічний метод має суттєву особливість: виділити збудника від хворої людини безпосередньо не вдається. Тому досліджуваним матеріалом (пунктат бубона, гній з кон'юнктиви, плівка зі зіва, мокротиння, випорожнення, шматочки органів із трупів гризунів) спочатку заражають підшкірно білих мишей або морських свинок, а потім уже роблять посів крові або матеріалу з органів для отримання чистої культури , яку ідентифікують за морфологічними, культуральними (не росте на звичайних середовищах) властивостями, по реакції аглютинації зі специфічною сироваткою та остаточно - біологічною пробою на білих мишах.

F. tularensis можна виділити також шляхом зараження у жовтковий мішок курячих ембріонів. Збудник легко в ньому виявляється за допомогою методу ім-

Мунні флуоресценції. Однак біологічні проби і бактеріологічні дослідження

Туманемії можна проводити тільки в спеціальних лабораторіях. У звичайних клінічних умовах для діагностики туляремії застосовують тільки серологічні реакції (з 2-го тижня розгорнута пробіркова аглютинація, РПГА.)

І алергічну пробу із тулярином. Остання є найбільш ранньою

методом специфічної діагностики. При внутрішньошкірній постановці вона буває позитивною з 3-5 дня хвороби, при нашкірній - з 6-8 дня. У природних вогнищах туляремії для контролю епізоотії серед гризунів використовують РПГА та її варіанти (РНАг, РТПГА), а також ІФМ з метою виявлення антигенів туляре-мийної палички в трупах гризунів, погадках хижих птахів, послід хижаків.

Специфічна профілактика. Основним методом попередження захворювання людей, які мешкають на території природних вогнищ туляремії, є вакцинація, що здійснюється за допомогою живої (ослабленої) сухої нашкірної вакцини. Вакцину вводять одноразово, імунітет щонайменше 5-7 років.

Туляремія – особливо небезпечна інфекція. Захворювання входить до групи гострих зоонозних інфекцій, що мають природну осередковість. Збудник туляремії дрібна бактерією , стійка до низьких температур та високої вологості.

У природі бактерії вражають зайців, кролів, водяних щурів, мишей полевок. При контакті з хворою твариною мікроби передаються людині. Джерелом інфекції можуть стати заражені харчові продукти та вода. Збудники можуть потрапити при вдиханні інфікованого пилу, який утворюється при обмолці хліба та обробці зернових продуктів. Інфекцію переносять ґедзі, кліщі та комарі.

Симптоми туляремії яскраві. Хвороба протікає важко у вигляді бубонної, кишкової, легеневої та септичної форм. Найчастіше уражаються лімфовузли пахвових, пахових та стегнових областей.

Рис. 1. На фото місця укусів гризунів під час туляремії.

Збудники туляремії високочутливі до антибіотиків групи аміноглікозидів та тетрацикліну. Лімфовузли, що нагноилися, розкриваються хірургічним шляхом.

Щеплення від туляремії захищає від захворювання на 5 — 7 років. Заходи щодо епідемічного нагляду за захворюванням спрямовані на попередження занесення та поширення інфекції. Своєчасно виявлені природні осередки захворювання серед тварин та проведення дератизаційних та дезінсекційних заходів попереджають захворювання серед людей.

Туляремія є високозаразним захворюванням. Вона входить до переліку, що підлягають регіональному (національному) нагляду.

Збудник туляремії

Свою назву "Туляремія" захворювання отримало на честь озера Туларе (Каліфорнія), де у ховрахів було виявлено захворювання, подібне за клінічною картиною з чумою. Бактерія названо на честь дослідника Е. Френсіса, який встановив факт передачі захворювання людині.

Є грамнегативною паличкою (забарвлюється за Грамом у рожевий колір), а значить, бактерія має капсулу. Збудник туляремії є аеробом. Суперечка не утворює.

Рис. 2. На фото бактерії Francisella tularensis під мікроскопом (ліворуч, забарвлення за Грамом) та комп'ютерна візуалізація збудників (праворуч). Збудник туляремії має форму коккобацили, але може мати вигляд ниток.

Бактерії туляремії мають такі здібності, що визначають їх патогенність:

• адгезія (злипання з клітинами);
• інвазія (проникнення у тканини);
• внутрішньоклітинне розмноження у фагоцитах з подальшим пригніченням їхнього кілерного ефекту;
• наявність у бактерій рецепторів до Fс-фрагментів IgG (імуноглобулінів класу G), що призводить до порушення активності системи комплементу;
• при руйнуванні мікробів виділяються ендотоксини. Саме вони відіграють провідну роль у патогенезі захворювання та зумовлюють його клінічні прояви;
• токсини та компоненти мікробної клітини мають сильні алергійні властивості, що сприяє ще більшому пошкодженню тканин.

Антигенна структура бактерій

У вірулентних форм бактерій туляремії виявлено антигени O та Vi.

• Vi-антиген (оболонковий). Від нього залежить вірулентність бактерій та імуногенність.
• O-антиген (соматичний). У бактерій туляремії соматичний антиген є ендотоксином.

Стійкість бактерій у зовнішньому середовищі

Збудники туляремії виявляють високу стійкість у зовнішньому середовищі:

• до 4-х місяців зберігають життєздатність у воді та вологому ґрунті при температурі 4 ° С, до 2-х місяців - при температурі 20 - 30 ° С;
• у соломі та зернових культурах бактерії зберігаються до 6 місяців при температурі 0°С;
• до 20 днів бактерії зберігаються в шкурах убитих тварин, до 120 днів - в їх екскрементах;
• до 6 місяців бактерії зберігаються у замороженому м'ясі, до 8 діб – у молоці.

При кип'ятінні бактерії гинуть миттєво, під впливом сонячних променів гинуть через 30 хвилин. Розчини сулеми, хлораміну та 50% спирту згубно діють на бактерії.

Рис. 3. На фото колонії збудників туляремії.

При зростанні на твердих живильних середовищах вони мають білий колір із блакитним відтінком.

Епідеміологія туляремії

У РФ щорічно реєструється 50 - 380 випадків захворювань на туляремію людини. В основному це невеликі або поодинокі спалахи захворювання в літньо-осінній періоди, причиною яких є напади кліщів, обробка тушок ондатр та зайців, вживання інфікованої їжі та води. Механізація сільського господарства звела до мінімуму випадки масового накопичення дрібних гризунів та мишей на сільгосп полях. Особи, що мають дачі та садові ділянки, мисливці та рибалки, геологи та сільськогосподарські працівники перебувають у групі ризику.

Місця активного розмноження гризунів є особливо небезпечними щодо захворювання на туляремію.

Рис. 4. На фото носії збудників туляремії.

Резервуар інфекції

• У природі РФ бактерії туляремії найчастіше вражають зайців, кроликів, хом'яків, водяних щурів та мишей полевок. Захворювання у них протікає бурхливо та завжди закінчується смертю. Хворіють на туляремію так само чорні щури, ховрахи і тхори. Друге місце по захворюванню на туляремію займає велика рогата худоба, свині та вівці.
• Джерелом інфекції можуть стати інфіковані харчові продукти.
• Джерелом інфекції може стати вода. Забруднюють воду миші полівки, що живуть уздовж берегів річок, озер та ставків. Джерелом інфекції може стати вода із випадкових покинутих колодязів. Збудники туляремії водойми роблять довгостроковими резервуарами інфекції.
• Заражені частки пилу, що утворюються при обмолоті зерна, пил із соломи та комбікорму можуть стати джерелом збудників туляремії. При цьому найчастіше уражаються органи дихання.

Хвора людина небезпеки для оточуючих не становить.

Переносники туляремії

Переносять інфекцію комарі, гілки та іксодові та гамазові кліщі.

Рис. 5. На фото самець іксодового тайгового кліща (Ixodes persulcatus) зліва та гамазовий кліщ праворуч.

Шляхи передачі інфекції

• Контактний (передбачає контакт із хворими тваринами та його біологічним матеріалом).
• Аліментарний (вживання зараженої їжі та води).
• Трансмісивний (укуси інфікованих кровососних).
• Аерогенний (вдихання інфікованого пилу).

Рис. 6. Контакт зі шкірками вбитих інфікованих тварин та укуси кровососних – основні шляхи передачі інфекції.

Механізм передачі інфекції

Туляремії притаманні множинні шляхи передачі інфекції:

• через пошкоджені шкірні покриви,
• через слизову оболонку ротоглотки та мигдаликів,
• через слизову оболонку очей,
• через дихальні шляхи,
• через травний тракт.

Для зараження туляремією достатньо однієї мікробної клітини.

Як розвивається туляремія (патогенез захворювання)

• Шкіра, слизові оболонки, верхні дихальні шляхи та шлунково-кишковий тракт є вхідними воротами для інфекції. Цей факт є визначальним при розвитку клінічної форми туляремії: виразково-бубонної, бубонної, окобубоної, ангінозно-бубонної, легеневої, абдомінальної або генералізованої.
• У період інкубації в області вхідних воріт збудники туляремії фіксуються та розмножуються. Як тільки кількість бактерій досягає певної кількості, починається період клінічних проявів.
• Після закінчення періоду інкубації, бактерії по лімфатичних шляхах проникають у регіонарні лімфатичні вузли, де вони посилено розмножуються. Так утворюються первинні бубони.
• Загибель бактерій супроводжується викидом ендотоксину, що посилює локальне запалення, а потрапляння ендотоксинів у кров викликає інтоксикацію.
• Внутрішньоклітинне розмноження бактерій у фагоцитах з подальшим пригніченням їхнього кілерного ефекту призводить до формування гранульом у первинних бубонах, що призводить до їхнього нагноєння. Первинні бубони гояться довго. Лімфовузли, що нагноилися, розкриваються хірургічним шляхом.
• Генералізована інфекція протікає з вираженим токсикозом та алергічними реакціями, виникненням вторинних бубонів, ураженням різних органів: легень, печінки та селезінки. Вторинні бубони не нагноюються.

Природна сприйнятливість людини до захворювання сягає 100%.

Рис. 7. На фото виразка на місці укусу при туляремії.

Ознаки та симптоми туляремії

Інкубаційний період

Інкубаційний період при туляремії у середньому триває тиждень. Іноді затягується до місяця. У період інкубації в області вхідних воріт збудники фіксуються та розмножуються. Як тільки кількість бактерій досягає певної кількості, починається період клінічних проявів.

Симптоми туляремії у початковий період клінічних проявів

Інтоксикаційний синдром

Температура тіла в початковий період клінічних проявів підвищується до 39 - 40 ° С, з'являється головний і м'язовий біль, розвивається слабкість, пропадає апетит, розвивається брадикардія, падає артеріальний тиск.

Місцеві зміни

У місцях застосування інфекції розвивається запально-некротична реакція. На шкірних покривах розвивається виразка, що у своєму розвитку проходить стадію папули, везикули та пустули. При осіданні бактерій в області мигдаликів розвивається некротична ангіна. При попаданні бактерій у легені розвивається некротична пневмонія. При попаданні бактерій на слизову оболонку очей розвивається кон'юнктивіт.

Рис. 8. На фото збільшений лімфатичний вузол при туляремії.

Симптоми туляремії під час клінічних проявів

Період розпалу захворювання характеризується тривалим (до 1-го місяця) гарячковим періодом та проявом однієї з клінічних форм захворювання (залежно від вхідних воріт): виразково-бубонної, бубоної, окобубоної, ангінозно-бубоної, легеневої, абдомінальної або генералізованої.

Зовнішній вигляд хворого має характерні риси: обличчя одутле і гіперемоване, іноді з синюшним відтінком, склери ін'єктовані, На слизовій оболонці ротоглотки з'являються точкові крововиливи. Збільшуються лімфовузли.

Ознаки та симптоми туляремії при бубонній формі захворювання

Лімфовузол з'являється на 3-й день клінічних проявів захворювання та досягає максимального розміру до кінця першого тижня захворювання. Його локалізація залежить від місця вхідних воріт.

Первинний лімфовузол при туляремії великий від розмірів волоського горіха до 10 см в діаметрі. Найчастіше збільшуються стегнові, пахвинні, ліктьові та пахвові лімфовузли. Яскраво виражені явища періаденіту. Шкіра на лімфатичному вузлі червоніє. Сам вузол стає болючим при пальпації.

Лімфовузол або розсмоктується, або нагноюється. Лімфовузол, що нагноився, гоїться довго. На його місці утворюється рубець.

Рис. 9. На фото бубонна форма туляремії.

Ознаки та симптоми туляремії при виразково-бубонній формі захворювання

При трансмісивному та контактно-побутовому механізмі передачі інфекції крім бубона розвивається первинний афект. Поразка шкірних покривів починається з появи гіперемії (плями), шкіра з яких швидко ущільнюється (папула). Далі на місці папули з'являється пустула, при розтині якої оголюється безболісна виразка до 7 мм у діаметрі. Краї виразки підриті. Відокремлюване мізерне. Загоєння відбувається рубцем через 2 - 3 тижні. Зазвичай виразки з'являються на відкритих частинах тіла - шиї, передпліччя та гомілки.

Рис. 10. На фото виразка під час туляремії.

Ознаки та симптоми туляремії при око-бубонній формі захворювання

При попаданні збудників на слизову оболонку очей розвивається кон'юнктивіт. Бактерії в очі проникають із пилом та брудними руками. Кон'юнктивіт найчастіше розвивається з одного боку. Хворого турбує сильна сльозотеча. Повіки набрякають. Відзначається гнійна течія. На слизовій оболонці нижньої повіки з'являються жовтувато-білі вузлики. Рогівка уражається рідко. Захворювання протікає тривалий час і є дуже серйозним. Лімфатичні вузли найчастіше збільшуються в завушній ділянці, передньошийні та підщелепні.

Рис. 11. На фото кон'юнктивіт при туляремії.

Ознаки та симптоми туляремії при ангінозно-бубонній формі захворювання

При попаданні збудників на слизову оболонку ротоглотки розвивається ангіна. Бактерії проникають у ротоглотку з інфікованою їжею чи водою. Надалі може розвинутися абдомінальна форма захворювання. Мигдалики швидко набувають синюшного відтінку. Розвивається набряк мигдалин, язичка та піднебінних дуг.

На їх поверхні утворюється наліт сірого кольору. Плівка, як і за дифтерії, знімається важко, але ніколи, на відміну дифтерії, межі органу не виходить. Під плівкою утворюються виразки, які гояться довго. Бубони часто розвиваються на боці мигдаликів - підщелепні, шийні та привушні.

Рис. 12. На фото ангіна під час туляремії.

Ознаки та симптоми туляремії при абдомінальній формі захворювання

Шлунково-кишкова форма туляремії зустрічається рідко, але за вираженістю клінічних проявів є найважчою. Хворого турбують сильні болі в животі, нудота, блювання та відсутність апетиту. Стілець часто рідкий, але можуть бути і запори. Збільшуються брижові лімфовузли.

Ознаки та симптоми туляремії при легеневій формі захворювання

При попаданні збудників у дихальні шляхи розвивається бронхіт чи пневмонія. При бронхіті хворого турбує сильний сухий кашель, при пневмонії - висока виснажлива температура тіла. При бронхіті прослуховуються сухі хрипи. Через 2 тижні настає одужання. При ураженні легеневої тканини розвивається осередкова пневмонія, що виявляє схильність до ускладнень у вигляді бронхоектазів, абсцесу, гангрени та плевриту. У процес залучаються бронхопульмональні, паратрахеальні та лімфовузли середостіння.

Ознаки та симптоми туляремії при генералізованій формі захворювання

Генералізована форма захворювання протікає на кшталт сепсису. Хворого непокоїть тривала висока температура. Симптоми інтоксикації різко виражені. Збільшується печінка та селезінка. На симетричних ділянках тіла утворюється висип. Бактерії, поширюючись із кров'ю, стають причиною розвитку вторинних бубонів.

Туляремія протікає від 2-х до 4-х тижнів і майже завжди закінчується одужанням. Після перенесеного захворювання у людини формується довічний міцний імунітет.

Діагностика туляремії

При діагностиці туляремії використовують такі методи:

• алергологічний,
• серологічний,
• біологічний.

Алергологічний метод

Алергологічний метод є строго специфічним і раннім серед усіх методів діагностики туляремії. Тулярин являє собою завись убитих бактерій туляремії в ізотонічному розчині хлориду натрію з гліцерином. Шкірна алергічна проба проводиться з 3-го дня захворювання. Тулярин вводиться внутрішньошкірно у середню третину передпліччя. Інфільтрат вимірюється через добу, дві та три. При діаметрі інфільтрату 0,5 см проба вважається позитивною. При зникненні почервоніння до кінця першої доби проба вважається негативною.

Рис. 13. Алергічна проба із тулярином (алергеном) є діагностичним методом виявлення сенсибілізації організму.

Проба з тулярин є суворо специфічною. Одного разу позитивна реакція, що виникла, зберігається роками.

Серологічні методи

Реакція аглютинації (РА) при туляремії дає позитивний результат із 2-го тижня захворювання. Титр антитіл з 1:100 та збільшення титру антитіл (РПГА) через 7 - 10 днів підтверджують діагноз.

Імуноферментний аналіз (ІФА) дозволяє визначати наявність імуноглобулінів класу G та M. Аналіз є високочутливим. Застосовується з 6-ї доби захворювання. Наявність IgM говорить про гостроту захворювання, IgG — про пізніші терміни захворювання і вказує на наявність гарної імунної відповіді у хворого.

Бактеріологічна діагностика туляремії

Бактеріологічна діагностика туляремії не завжди дає позитивний результат через складність виділення збудників туляремії із біологічного матеріалу хворого.

не росте при посівах на звичайних живильних середовищах. Чиста культура виходить при зараженні тварини з наступними посівами збудників з біологічного матеріалу тварини на живильні середовища. Цей процес проводиться лише у спеціалізованих режимних лабораторіях, оскільки туляремія є особливо небезпечною інфекцією.

Рис. 14. Колонії Francisella tularensis після посіву з'являються за кілька днів. Вони мають білий колір із блакитним відтінком.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)

Полімеразна ланцюгова реакція є генетичним методом діагностики туляремії. Інформацію про наявність збудників можна отримати вже у гарячковому періоді.

Туляремія- зоонозна гостра інфекція з природним осередком. Характеристика збудникаЗбудник було відкрито 1911г. Мак-Коєм і Чепіном у Каліфорнії під час землетрусу біля озера Туляре, звідки гризуни стали йти в місця проживання людини і
серед людей виникло захворювання, яке отримало назву туляремія. Вивчив збудника Френка. Збудник отримав назву Francisella tularensis, відноситься до відділу Gracilicutes, роду Francisella.

Морфологія:дрібні палички або коки, іноді у вигляді гантелей (поліморфні), не мають суперечок та джгутиків; можуть утворювати капсулу. Тинкторіальні властивості:грам "-", у мазках-відбитках з органів, пофарбованих за Романовським - Гімзе, мають ніжно-фіолетовий колір. Культуральні властивості:факультативні анаероби, що не ростуть на простих середовищах, а лише в середовищах з додаванням жовтка або цистину. На твердих живильних середовищах утворюють білуваті блискучі колонії з рівним краєм; на рідких середовищах – поверхневе зростання. Біохімічні властивості:малоактивні, розщеплюють вуглеводи до кислоти; ферментують гліцерин, іноді утворюють сірководень. Антигенна структура:містять оболонковий Vi-і соматичний О-антигени. Vi-антиген зумовлює вірулентні властивості. Чинники патогенності:вірулентні властивості обумовлені Vi-антигеном та токсичними речовинами типу ендотоксину. Резистентність:збудник туляремії добре зберігається у зовнішньому середовищі, особливо при низькій температурі. Епідеміологія захворювання.Джерелом цієї хвороби є гризуни, чаші водяна полівка, ондатра, домовиць, зайці. Шляхи передачі: трансмісивний(основний шлях передачі) – через укуси комах, кліщів, комарів, рідше бліх; контактно-побутовий- через пошкоджену шкіру чи слизову оболонку очей; харчовий- при вживанні зараженої води чи харчових продуктів; повітряно-пиловий- при вдиханні з повітрям пилу або крапельок, забруднених виділеннями гризунів. Захворювання від людини до людини не передається. Найчастіше хворіють сільські жителі та люди певних професій, які постійно контактують із зараженими тваринами.

Патогенез та клініка захворювання.Вхідні ворота: пошкоджена шкіра та слизові оболонки дихальних шляхів та травного тракту. Потрапивши в організм, збудник по лімфатичних судинах поширюється по організму. Токсини збудника вражають лімфовузли, внаслідок чого відбувається утворення бубонів. Залежно від шляху проникнення розрізняють бубонну форму, шкірно-бубонну, виразково-бубонну, очну, кишкову, легеневу та септичну форми туляремії. Інкубаційний період становить 3-7 днів. В результаті запалення лімфовузлів вони збільшуються в розмірах (від лісового горіха до курячого яйця). Бубони часто нагноюються і довго не гояться. При генералізованій формі, коли збудник проникає в кров, спостерігається висока температура (38-40 ° С), озноб, біль у м'язах в області спини, ніг, ураження селезінки, печінки, дихальних шляхів, травного тракту. За тяжкістю розрізняють легку, середню тяжкість і важку форми туляремії, за тривалістю -гостру і затяжну форми. У середньому захворювання триває 16-30 днів і, як правило, закінчується одужанням. При захворюванні розвивається алергізація до антигенів збудника. Імунітет.Після захворювання залишається міцний імунітет. Лабораторна діагностика.Досліджуваний матеріал: змив, кров, вміст бубонів. Методи діагностики: шкірно-алергічнапроба із тулярином; серологічний методз туляремійним діагностикумом;

Дані 2 методи використовуються найчастіше: бактеріологічний- виділення чистої культури (проводиться тільки у спеціальних лабораторіях): для цього досліджуваним матеріалом заражають внутрішньочеревно-морських свинок (безпосередньо від хворого виділити чисту культуру не вдається), які гинуть через 5-7 днів, їх розкривають, роблять з органів мазки-відбитки (бактеріоскопічний метод), а матеріал засівають на згорнуте жовткове середовище; біопроба- зараження патологічним матеріалом білих мишей чи морських свинок; морські свинки гинуть на 4-6 день. Для виявлення збудника у полеглих тварин (у трупному матеріалі) застосовують мікроскопію мазків-відбитків з органів, виділення чистої культури, біопробу, а також реакцію термокольцепреципітації з попередньо прокип'яченою суспензією з печінки або селезінки тварин.

Лікування.Застосовують аміноглікозиди – стрептоміцин, канаміцин, а також левоміцетин, еритроміцин. Збудник не чутливий до пеніциліну та сульфаніламідів.

Профілактика.

Загальна профілактика- боротьба з гризунами, захист вододжерел, санітарно-освітня робота, охорона складів із харчовими продуктами від мишей, гризунів.

Специфічна профілактика- за епідемічними показаннями застосовують живу вакцину (штам N15), отриману Гайським та Ельбертом. Імунітет зберігається 5-6 років.

Таксономія. Збудник туляремії – Francisella tularensis відноситься до роду з нез'ясованим становищем у систематиці бактерій. Її виділили 1912 р. Дж. МакКой і Ч. Чепін у районі озера Туляре, що у Каліфорнії, а всебічно описав - Еге. Франсис.

Клініка та епідеміологія.Залежно від воріт входження інфекції при туляремії уражається шкіра, слизові оболонки та лімфатичні вузли (шкірно-бубонна, ангінозно-бубонна форми) або внутрішні органи (абдомінальна та легенева туляремія). Розрізняють також септичну або генералізовану форму захворювання. Туляремія – природно-осередкова, особливо небезпечна кров'яна зоонозна інфекція, що дає високий відсоток летальності. Збудник циркулює у природі серед 70 видів хребетних. Основні джерела інфекції - водяні щури, ондатри, зайці, сіра та чорна щури, миші. Хворіти може велика і особливо дрібна рогата худоба (вівці;, кішки та собаки. Хвора людина неконтагіозна і для збудника туляремії є біологічним глухим кутом.

Механізм передачі інфекції різноманітний. В основному туляремія передається трансмісивним шляхом через кровосисних членистоногих (загалом близько 60 видів). Серед них головне епідеміологічне значення мають кліщі, які є не лише переносниками, а й резервуаром туляремії у природі, оскільки здатні передавати збудника трансоваріально. Нерідко люди заражаються контактним, аліментарним та аспіраційним шляхами.

Біологічні особливості збудника туляремії.Морфологія Збудник туляремії є дрібними поліморфними мікроорганізмами. У культурах найчастіше виявляються кокові форми (0,1-0,5 мкм), в органах тварин - кокобактерії (0,7-1,0 мкм). Вірулентні штами утворюють ніжну капсулу, авірулентні часто покриваються масивним шаром слизу. Суперечка не утворюють, нерухомі. У мазку бактерії туляремії розташовуються безладно, грамнегативні (іноді спостерігається метахромазія).

Культуральні властивості. Бактерії туляремії вирощуються в аеробних умовах при температурі 37 °С на згорнутому яєчно-жовтковому середовищі, глюкозоцистиновому кров'яному або звичайному агарі з лізатами дріжджів, желатину та екстрактами рибного борошна. Колонії на них з'являються за кілька днів, іноді через 2-3 тижні. Вони мають точкові розміри (1-2 мм), круглу форму (рис. 91), білий або молочно-білий колір, а при старінні утворюють SR- та R-форми, у культурах накопичується слиз.

Антигени. Збудник туляремії містить два антигени: соматичний нуклеопротеїдний О-антиген та оболонковий білково-ліпідний Vi-антиген, втрата якого призводить до дисоціації мікроба, втрати вірулентності та імуногенності. Бактерії туляремії мають сенсибілізуючі властивості, мають групові антигени зі збудником бруцельозу і аглютинуються в анти-"РУЦеллезной сироватці.

Ферменти. Біохімічні властивості францисел варіабельні. Вони постійно ферментують глюкозу, мальтозу, маннозу, утворюють сірководень.

Патогенність. Найбільш чутливі до туляремії білі миші, щонайменше – морські свинки. При зараженні матеріалом, що містить заразний початок, тварини гинуть від септичного процесу протягом 4-10 днів, нерідко через 1міс.

Географічні варіантиЗа вірулентністю та біохімічною активністю розрізняють три різновиди бактерій туляремії: 1) американську (неарктичну)-високопатогенну для кролика (DCLM = 1 клітині), що ферментує гліцерин і містить цитруліну-реїдазу; 2) європейську (голарктичну) – маловірулентну для кролика (DCLM = 1 млрд м. т.) та біохімічно інертну; 3) середньоазіатську, близьку за ферментативними властивостями американської, а, по вірулентності - європейської.

Імунітет. Сприйнятливість людей до туляремії висока, але у тих, хто переніс хворобу, виробляється дуже напружений і тривалий імунітет, відображенням якого є наростання рівня специфічних антитіл, активація Т-лімфоцитів, фагоцитів і алергічна перебудова організму, що зберігається протягом багатьох років.

Лабораторна діагностика. Основними мікробіологічними методами, що підтверджують діагноз туляремії, є: позитивні алергічні проби (5 діб), розгорнута РА (10-14 діб) та РЗК (5-7 діб).

Алергічна реакція. Для її виявлення використовують внутрішньошкірну пробу з тулярином або в насічки шкіри вводять туалерген. Результати алергічних реакцій враховують через 24-36-48 год. Зазвичай дома введення алергенів розвивається виражена гіперемія і інфільтрат діаметром 5 мм. При цьому слід враховувати, що така сама позитивна проба може виникати у реконвалесцентів та вакцинованих проти туляремії осіб.

Розгорнута РА. Антитіла до збудника туляремії з'являються другого тижня хвороби (після 10-го дня). Для встановлення розгорнутої РА у хворого достатньо взяти 2-3 мл крові. Отриману сироватку послідовно розводять від 1: 25 до 1: 400. Потім кожну пробірку додають 0,5 мл туляремійного діагностикуму, в результаті сироватка розводиться від 1: 50 до 1: 800. Контроль сироватки і діагностикума ставлять, як звичайно (табл. ).

Таблиця 19. Схема постановки розгорнутої РА

Пробірки поміщають на 2 год термостат і після вилучення з нього витримують при кімнатній температурі ще 18-20 год, після чого проводять остаточний облік. Діагноз підтверджує РА у розведенні сироватки 1: 100. При повторній постановці РА через 7-10 діб її титр може зростати в 4 і більше разів, що дуже важливо при диференціації туляремії від бруцельозу, збудники якого, маючи загальну антигенну структуру з F. можуть аглютинуватися у сироватці хворих на туляремію. Більш чутливими вважаються РІГА та РСК на холоді.

При масових обстеженнях замість розгорнутої РА можна застосовувати кров'яно-краплинну реакцію: на предметне скло наносять краплю крові і гемолізують її в дистильованій воді з подальшим додаванням туляремійного діагностикуму. Миттєва аглютинація францисел у гемолізованій краплі крові відповідає титру антитіл 1: 100, а склеювання діагностикуму через 2-3 хв. - Титру 1: 50.

Виділення культури.Отримати чисту культуру бактуляремії з гною, пунктату бубона, слизу зі зіва

або крові хворого шляхом прямого посіву на живильні середовища не вдається. Для активації ростових потенцій збудника матеріалом людини заражають 3-5 білих мишей або 2 морські свинки. Інфіковані тварини гинуть через 1-2 тижні, а якщо виживають, то на 15-25-й день їх вбивають і емульсією органів роблять сліпий пасаж інтактним мишам та свинкам.

Культуру F. tularensis виділяють, засіваючи відбитками зрізів печінки та селезінки інфікованих тварин яєчно-жовткове середовище та глюкозоцистиновий агар з 5-10 % кролячої дефібринованої крові або з наявністю в ньому 2,5 % аутолізату дріжджів 1 борошна. Виростити збудник туляремії вдається також у жовтковому мішку 12-денного курячого ембріона.

Чисту культуру ідентифікують за наявності в мазках з колоній дрібних коккобактерій, що безладно розташовуються, аглютинуються в діагностичній сироватці.

Для виявлення туляремійних антигенів у загиблих гризунів в ензоотичних осередках широко застосовується реакція термо-кільцепреципітації Асколі.

Специфічна профілактика та лікування. Специфічна профілактика туляремії проводиться живою сухою атенуйованою вакциною зі штаму 15-ї лінії НДІЕТ. Вакцинації підлягають особи, що наражаються на небезпеку зараження туляремією, що негативно реагують на тулярин і мають низькі титри антитіл. Застосовують два способи введення вакцин: нашкірний та внутрішньошкірний. Перший використовується при плановій вакцинації дітей віком від 7 років і старше, другий – за епідемічними показаннями. Ревакцинують щеплені через 5 років. Лікують туляремію аміноглікозидами, тетрациклінами, левоміцетином, поєднуючи їх з введенням вбитої вакцини при формі інфекції, що торпідно протікає.