Головна · апендицит · Тромбоемболічні ускладнення: види, причини та ступеня ризику, виявлення, лікування та профілактика. Профілактика тромбозу у післяопераційному періоді

Тромбоемболічні ускладнення: види, причини та ступеня ризику, виявлення, лікування та профілактика. Профілактика тромбозу у післяопераційному періоді

Для обґрунтованого виділення груп хворих, яким показано протитромботичну профілактику, практичному лікарю необхідно мати уявлення про причини розвитку тромбоемболії у основних категорій пацієнтів.


Оперативне лікування.

В даний час доведено, що сама по собі гіподинамія, до якої хворих примушують умови перебування в стаціонарі, можливо достатньою умовоюдля розвитку флеботромбозу ніг вже до операції. У цих випадках тромби, як правило, мають особливу будову: вони розташовані по центральній осі вени, схильні до фрагментації і мають мінімальний зв'язок з інтимою вени, що в цілому обумовлює їхню високу здатність до емболізації.


Істотне значення має і « емоційний стрес(як тепер прийнято називати стан тривоги, страху, депресії), властивий хворим безпосередньо перед операцією. Інтенсивне виділення катехоламінів при цьому обумовлює активацію прокоагулянтної ланки гемостазу, підвищуючи готовність системи згортання до тромбоутворення.


При дослідженні гемостазу хворих у такому стані виявляється прискорення часу рекальцифікації плазми, наростання фібриногенемії, виразне підвищення адгезивності тромбоцитів. Явні ознакипосилення тромбофілії за 1-2 дні до операції визначаються і при тромбоеластографічному дослідженні.


Майже всі дослідники сходяться на думці, що за інших рівних умов збільшення тривалості операції підвищує ймовірність розвитку ТЕЛА. Встановлено, що з тривалості операції понад 60 хв ризик розвитку тромбоемболії стає реальним.

Аналіз даних патологоанатомічного дослідження показали, що найчастіше емболія розвивалася після операцій на сечовому міхурі, передміхурової залози, жіночих статевих органах, а також після емболектомії з артерій нижніх кінцівок та ампутацій. Нерідко ТЕЛ пов'язана з операцією на прямій кишці. Очевидно, маніпуляції в зоні розташування магістральних вен тазу та нижніх кінцівок призводять до порушення кровотоку в них та травматизації ендотелію.


Не можна не згадати і про вплив власне хірургічної травми тканин. Сама по собі вона неминуче викликає викид тканинних факторів коагуляції та активаторів функцій тромбоцитів, що на тлі пригнічення фібринолізу, властивого багатьом патологічним станам, може призводити до тромбозу.

Ймовірно, важливим механізмом реалізації впливу багатьох факторів «хірургічної агресії» є викид значної кількості катехоламінів при неадекватному захисті від болю, що мають здатність до інтенсифікації перетворення XII фактора на його активну форму, а також переходу прекаллікреїну до калікреїну, що активує фактор XII. Таким чином, активується внутрішній механізм зсідання крові, зумовлюючи підвищену готовність системи гемостазу до тромбозу.


Неминуча крововтрата та пов'язані з нею та з перерозподілом циркулюючої крові зміни волемії та гемоконцентрації також суттєво посилюють тромбофілію.

Отже, сам факт виявлення патологічної крововтрати, навіть після її адекватної корекції повинен насторожувати лікаря. Необхідна кропітка профілактика тромботичних ускладнень з урахуванням особливостей розвитку основного захворювання та післяопераційних ускладнень.

Важливими факторами, що посилюють несприятливий вплив операції на венозну гемодинаміку, є також занадто туге накладання на гомілки або стегно манжети для електродів та прив'язних ременів, а також нефізіологічне положення (надмірна ротація) кінцівки у стані міорелаксації.

Всі перелічені обставини разом узяті обумовлюють той факт, що без заходів цілеспрямованої протитромботичної профілактики за час більш-менш тривалої порожнинної операції, пов'язаної з видаленням частини або цілого органу, флеботромбози розвиваються у 50% спостережень у 1-у добу після неї.


Анестезія

Занадто поверхова загальна анестезіяі недостатній вегетативний захист призводять до гіперкатехоламінемії та гіперкоагуляції. Занадто глибока анестезія викликає депресію протизгортальної системи, що також сприяє гіперкоагуляції.


Не менш важливим є вплив наркозу, особливо в умовах штучної вентиляції легень на гемодинаміку у венах кінцівок і малого тазу.

Дослідження показали, що у венах нижніх кінцівок у цих хворих кровотік знижується порівняно з хворими, які перебувають у горизонтальному положенні поза наркотичним сном.

Це з утрудненням венозного повернення і натомість викликаного міорелаксантами виключення «м'язової помпи» нижніх кінцівок. При ШВЛ вимикається присмоктувальний ефект грудної клітки. У зв'язку з цим знижується ефективність функції правого шлуночка.


Ефективність венозного повернення знижує і тимчасова втрата функції черевного преса, пов'язана з міорелаксацією або, що помітніше, з лапаротомією. Вплив цього комплексу несприятливих впливів призводить до загрози тромбозу.


Трансфузійна терапія

В еритроцитарній масі, особливо тривалих термінівзберігання, присутні мікрозгустки, що емболізують легеневі капіляри. Найчастіше це не призводить до пошкодження легенів, оскільки мікроемболізація менш масивна. Однак при збігу певних обставин – масивна гемотрансфузія, виражений ацидоз, порушення кровообігу – мікроемболізація носить масивний характер та проявляється клінічно бронхіолоспазмом та розвитком респіраторного дистрес-синдрому.


У літературі описується і мікроемболізація легень як наслідок трансфузії плазми, внаслідок імунологічного конфлікту – синдром трансфузійного гострого ушкодження легень (ТОПЛ).

Цікаво те, що мікротромболізація рідко діагностується посмертно, оскільки емболи лізуються фібринолітичною системою протягом 2-3 діб.


Літній вік

В даний час можна констатувати, що з віком у хворих, що оперуються, збільшується і частота розвитку післяопераційних тромбозу і емболії. Важливо відмітити різке збільшеннячастоти тромботичних ускладнень із настанням 5-ї декади життя Саме в цьому періоді тромбоемболія після операцій стає однією з провідних причин несприятливих результатів операцій. На частку хворих похилого віку припадає від 50 до 80% тромбоемболії з летальним кінцем.

Аналізуючи причини несприятливих результатів при гострому апендицитіу хворих літнього та старечого віку, В. І. Юхтін та І. Н. Хуторянський (1984) виявили, що у 31% спостережень смерть наступала від масивної ТЕЛА.


Аналіз результатів спостережень клініцистів, патологів, фізіологів дає підстави дійти висновку про важливість вікових змінгемостазу як фактор ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Очевидно, провідну роль у генезі цих змін відіграють певні зрушення у функції згортання та протизгортання крові.


Вдалося встановити, що у здорових людей віком від 35 років спостерігається поступове падіння загальної фібринолітичної активності крові.

Зниження сумарної фібринолітичної активності у похилому віці пов'язане головним чином з підвищенням рівня інгібіторів активації плазміногену та стимулюванням антиплазмінів. Певну роль у цьому відіграє зниження активності антитромбінів та збільшення антигепаринової активності.

Доведено, наприклад, що введення адреналіну та норадреналіну у літніх викликає набагато більш виражені зміни гемостазу, ніж у молодих.

Особливо виражені зміни такого роду у людей похилого віку на тлі попередньої гіподинамії. Це можна пов'язати з тією обставиною, що у літнього суб'єкта на тлі гіподинамії додаткові функціональні навантаження викликають неадекватно виражену (порівняно з оптимальними умовами) рухової активності) активацію симпатико-адреналової системи, що підвищує коагулянтний потенціал крові.


Остання обставина пояснює той факт, що тривале перебування хворих у стаціонарі до операції (неминучим вимушеним зниженням рухової активності) підвищує ризик розвитку ТЕЛА.


Безумовно, високу частотутромбоемболічних ускладнень у хворих похилого віку не можна пояснювати лише зміною гемостазу.

Схильність до внутрішньосудинного тромбоутворення створюють і певні зміни самої судинної стінки. Так, в ендотелії артерій поступово знижується вироблення активаторів плазміногену, зменшується продукція простациклінів. У венозних судинахрозвиваються явища флебосклерозу, що виражаються в розпаді еластичних волокон та заміні їх колагеновими, дегенерації ендотелію та основної речовини.


Важливу роль також відіграють зміни макрогемодинаміки. З віком знижується серцевий викид, зменшуються еластичність судин, венозне повернення. У літньому віці виявляється розширення венозного русла, зниження тонусу та еластичності венозної стінки, знижується присмоктувальну дію грудної клітки; все це сприяє розвитку венозного стазу та тромбозу.

Наведені дані дозволяють дійти висновку, що оперативні втручання у хворих у похилому та старечому віці (а їх кількість зростає з кожним роком) пов'язане з реальним ризиком розвитку тромбозів.


Злоякісні утворення.

З особливою гостротою в Останніми рокамипостала проблема зростання летальності від ТЕЛА хворих, оперованих у зв'язку із злоякісними пухлинами. Якщо спеціально аналізувати причини неухильного зростання частоти післяопераційних тромбоемболії, можна дійти невтішного висновку у тому, що це явище значною мірою пов'язані з збільшенням кількості випадків захворювань злоякісними пухлинами і кількістю операцій із їх видалення.


Онкозахворювання мають виражену несприятливу дію на систему гемостазу, створюючи схильність до тромбозу. Цей вплив посилюється ще й тим, що більшу частинухворих становлять люди похилого та старечого віку, а виконувані втручання великі за обсягом і тривалі за часом. У генезі тромбоутворення при злоякісних пухлинахв якості основних ланок виділяють активацію процесу згортання крові, зміни фібринолізу та функції тромбоцитів. Пояснюючи високу тромбофілію гемостазу хворих на рак, не можна не згадати про властивий їм патологічний процес розсіяного внутрішньосудинного згортання крові, що є основою мікро- та макротромбозів і, можливо, певною мірою пояснює наявність дефектів мікроциркуляції та репарації тканин у онкологічних хворих. Говорячи про патогенез тромбозів у хворих на рак, слід вказати на виявлене у них значне зниження антиагрегаційних та антитромбогенних властивостей ендотелію. Це пояснюється зменшенням продукції простацикліну та активатора плазміногену.


Цікаво й те, що у хворих, у яких радикальна операція виявилася неможливою, частота флеботромбозів після операції склала 90%, у тих же, у кого вдалося радикально видалити пухлину, вона не перевищила 35%.


Ожиріння.

Істотний вплив ожиріння на розвиток післяопераційних тромбоемболії добре відомий клініцистам. Вплив цього чинника ризику підтверджує дослідження, виконане ще 1970 р. групою, керованої V. V. Kakkar. На основі радіонуклідної діагностикиїм вдалося встановити, що у хворих з нормальною масою тіла післяопераційні флеботромбози діагностовані у 27,2%, при надлишковій масітіла - у 47,9% спостережень.


Практично всі дослідники, які займалися вивченням цього питання, дотримуються думки про наявність вираженої активації прокоагулянтної ланки гемостазу на тлі максимальної напруги фібринолізу, що має компенсаторний характер. У патогенезі тромбофілії при ожирінні головну роль відіграє порушення ліпідного обміну, що супроводжується накопиченням у плазмі ліпідів, що мають властивості активаторів прокоагулянтів (фактори згортання) та інгібіторів протизгортаючих компонентів (зокрема, фібринолізу).


В даний час дослідники одностайні на думці про те, що гіперліпідемія (як аліментарна, так і ендогенна) посилює агрегацію тромбоцитів. Підвищення в плазмі концентрації жирних кислот призводить до активації XII фактора, посилення адгезії тромбоцитів, збільшення біосинтезу фібриногену.

Певне значення мають і патологічні зміни судинної стінки, макрогемодинаміки та гіподинамія, властиві хворим з ожирінням, проте провідну роль відіграють саме зміни у системі гемостазу.

З клінічної точкизору є важливим, що особливості коагулологічних змін не залежать від форми ожиріння.


Тромбоз та емболія в анамнезі.

Наявність анамнестичних вказівок на флеботромбози, тромбофлебіти і на тромбоемболію. легеневої артерії(Інфарктна пневмонія), як правило, є грізним попередженням про можливість розвитку післяопераційних тромбоемболії.

Через виражену різнорідність клінічних спостережень і щодо невеликого їх числа важко судити про конкретні механізми впливу цього фактора ризику, але можна припустити, що вони різноманітні.


Варикозне розширення вен

Ця хвороба, обумовлюючи недостатність функції венозної системи та сприяючи зміні гемодинаміки у венах ніг, відіграє істотну роль у розвитку після операції флеботромбозу та тромбоемболії.

V. V. Kakkar та співавт. (1970) на основі радіонуклідної флебографії отримали цікаві дані, що стосуються взаємозв'язку варикозного розширення вен ніг та післяопераційних флеботромбозів. Обстеживши 219 хворих, оперованих у плановому порядку, автори дійшли висновку, що у хворих з варикозним розширенням вен частота розвитку флеботромбозу після операції склала 56,4%, а з незміненими венами – 26%. В обидві групи не включалися хворі з наявністю інших факторів ризику ( злоякісні новоутворення, Тромбоемболія в анамнезі, ожиріння).

При більш докладний аналізбуло встановлено, що зв'язок варикозного розширення вен з розвитком післяопераційних флеботромбозів був виражений неоднаково у пацієнтів різних вікових груп. Так, у хворих старше 60 років частота розвитку глибокого флеботромбозу ніг була приблизно рівною у групі хворих з вираженим розширенням вен (56,3%) та у хворих без такого (41%). Навпаки, у молодому та зрілому віці (до 40 років) при варикозному розширенні вен післяопераційний тромбоз виникав у 56,6% хворих порівняно з 19,2% у контрольній групі (без варикозного розширення вен). Ці дані дозволяють зробити висновок про значущість варикозного розширення вен як фактора ризику післяопераційних тромбоемболічних ускладнень, особливо у хворих молодого і середнього віку.

Виявлено і виражене зниження активності фібринолізу крові у варикозно-розширених венах, що може спричинити підвищену здатність крові до тромбоутворення.

Наведені дані досить переконливо демонструють той факт, що варикозне розширення вен нижніх кінцівок є фактором ризику розвитку післяопераційних тромбоемболії.

Вважається, що близько 70% людства потенційно схильні до ризику тромбозу. Оскільки загроза здоров'ю набуває настільки масового характеру, то стають актуальними питанняпрофілактики цього стану. Як же не потрапити до зони ризику та уникнути пов'язаних із ним проблем? Як полегшити свій стан, якщо ви вже у зоні ризику? Чому тромбози є настільки небезпечними? На ці та деякі інші питання необхідно отримати відповіді якнайшвидше.

У статті розглянемо покрокову інструкціюпрофілактичних заходів за різних видів тромбозу.

Що таке тромбоз?

Щоб розуміти, наскільки важлива профілактика тромбозу, необхідно розібратися, що це за хвороба. Тромбозом називають стан, у якому поступово перекривається кровотік у судинних руслах. Згустки крові (тромби) стають перешкодою для нормального руху крові, що ускладнює функціонування органів та систем. Тромбози можуть спричинити інфаркти, інсульти, непрохідність периферичних вен та артерій. Ця патологія може серйозно підірвати здоров'я або скоротити життя пацієнта.

Механізм утворення тромбу

При пошкодженні кровоносних судин щільні згустки (тромби) запобігають небезпечній втраті крові. Утворюються вони в основному з тромбоцитів і фібрину, але в залежності від виду тромбу в ньому можуть бути лейкоцити та еритроцити.

Тромбоутворення починається з адгезії тромбоцитів. Це означає, що тромбоцити починають прилипати до внутрішньої поверхні судини у місці її ушкодження. Потім починається процес аглютинації, тобто склеювання окремих тромбоцитів у щільний потік. Таким чином, запускається захисний процес зсідання крові.

Тріада Вірхова

Ще у ХХ столітті відомий німецький медик Р. Вірхов помітив певну патологію, яку згодом дали назву «Тріада Вірхова». Він встановив, що на формування тромбу у венозному просвіті впливають 3 фактори:

  • зміна швидкості (уповільнення) потоку крові;
  • підвищення коагуляції (згущення) крові;
  • порушення цілісності внутрішнього ендотелію судинних стінок.

Фактори, що викликають появу тромбозу, можуть виникати різних причин. Іноді це генетичні дефекти чи аутоімунні захворювання. Іноді – травми, інфекції, хірургічні маніпуляції, застій крові тощо.

Тромбоз глибоких вен. Заходи профілактики

Профілактика тромбозу глибоких вен комплекс нескладних заходів, здатних зберегти життя людині. Цей вид тромбозу найчастіше вражає вени в ділянці стегна, гомілки або тазу. Мова може йти про великі згустки, які здатні відірватися і рушити по кровоносних судин. Подібні тромби називають емболічними, їхня основна небезпека – переміщення в судини легеніде вони викликають тромбоемболію артерії Великий потік може стати причиною смерті.

Профілактика тромбозу глибоких вен є максимально важливою для людей похилого віку, для нерухомих хворих (після травм або складних операцій), для породіль та вагітних, для людей з ожирінням, курців та жінок, які захищаються від вагітності оральними контрацептивами.

Як профілактика пацієнтам призначають антикоагулянти та носіння компресійних панчох.

Ризик тромбозу глибоких вен під час перельотів

Профілактика тромбозу нижніх кінцівок особливо актуальна для людей, які змушені здійснювати довгі перельоти, автомобільні або автобусні переїзди. Тривала нерухомість провокує застій крові. Якщо людина більше чотирьох годин немає можливості розім'яти ноги, то істотно підвищується ризик тромбоутворення. Якщо в автобусі та автомобілі є можливість зупинитися і розім'ятися, то в літаку такої можливості часто просто немає. Найнеприємніше те, що небезпека для здоров'я зберігається близько 4 тижнів після тривалої вимушеної нерухомості.

Профілактика тромбозу судин у разі передбачає використання компресійних панчох або гольфів. За рекомендацією лікаря перед тривалим перельотом можна зробити укол гепарину. Прийом аспірину також знизить ризик тромбоутворення, але його ефективність помітно менша.

Як убезпечити себе під час перельоту

Нижченаведені поради можуть бути корисні, навіть для цілком здорових людей. Нічого складно у цих рекомендаціях немає. Подібна профілактикатромбозу при тривалих перельотахдопоможе знизити ризик захворювання. Пасажирам авіалайнерів необхідно дотримуватись простих правил:

  1. Не налягайте на алкоголь, він викликає зневоднення, збільшуючи густину крові. Так само відмовтеся від чаю та кави. Бажаєте пити? Візьміть негазовану воду, її можна вживати без остраху.
  2. Утримайтеся від куріння перед перельотом та під час нього. Нікотин погіршує кровообіг і згущує кров.
  3. Позбавтеся звички класти ногу на ногу. Не створюйте додаткового тиску на вени, щоб не викликати застою в судинах ніг та тазу.
  4. Не упускайте можливість підвестися і рухатися. Якщо вставати не можна, то потягуйтесь і воруште сидячи ногами.
  5. Одягайтеся вільно та зручно. Купуйте для подорожей компресійний трикотаж, який покращить венозний відтік.

Післяопераційний тромбоз. Профілактика

Незважаючи на те, що згортання крові – головний спосібзахисту організму від втрати крові при травмах; механізм роботи цієї системи часто порушується. Про те, що причини подібного збою можуть бути різними, ми вже говорили. А тепер розповімо про один із найнебезпечніших станів – післяопераційний тромбоз.

Профілактика післяопераційного тромбозу є важливою для кожного хірургічного пацієнта. Загальний наркоз повністю розслаблює м'язи, в цей же час організм автоматично виділяє великі порції речовин, що коагулюють, щоб зупинити кровотечу. Крім того, пацієнт деякий час знаходиться в нерухомому горизонтальному положенні. Як результат – коагулянти згущують кров, утворюючи у венах зони небезпеки. Максимальному ризику тромбозу піддаються у разі нижні кінцівки, до уваги береться можливість флотування з потраплянням у малий коло кровообігу і закупорки легеневої артерії.

Особливо страждають літні пацієнти. При позитивному результаті операції вони найбільш поширеною причиною смертності є саме тромбоз. Профілактика та лікування для людей похилого віку є обов'язковим передопераційним комплексом. Він включає:

  • передопераційне введення антикоагулянтів;
  • мінімальні механічні пошкодження, у тому числі введення крапельниць тільки у вени рук, щоб уникнути травмування стінок судин нижніх кінцівок;
  • асептичні заходи для уникнення інфекцій;
  • післяопераційне введення прямих та непрямих антикоагулянтів;
  • рання рухова активність використання компресійної білизни та піднятий стан нижніх кінцівок.

Профілактика тромбозу та подальше післяопераційне лікуванняпроводиться під контролем флеболога.

Тромбоз кишечника

Небезпечним захворюванням є мезентеріальний тромбоз чи тромбоз кишечника. Це гостра патологія прохідності судин кишечника, внаслідок якої відбувається їхнє тромбування.
Оскільки тромбоз кишечника призводить до швидкого некрозу ділянки кишки, проводиться операція з видалення ураженої зони. Ризик тромбозу кишечника максимально високий у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, атеросклерозом, гіпертонією та ревматизмом.

Профілактичні заходи можуть бути підібрані лише лікарем. Самолікування у разі ризику тромбозу кишечника неприпустиме. Це буде комплекс препаратів, що знижують згортання крові.

Портальний тромбоз

В області печінки розташовується найбільша портальна вена, що збирає кров із внутрішніх органів і несе її до серця. Портальним тромбозом називають закупорювання цієї вени в області селезінки або всередині печінки. Якщо є підозра на портальний тромбоз вен, профілактика та лікування мають проводитися висококваліфікованими фахівцями, оскільки відсоток смертності у цьому випадку дуже високий.

До профілактичних заходів при портальному тромбозі відносять прийом антикоагулянтів, своєчасне лікування основного захворювання, відсутність високих фізичних навантажень та регулярні огляди фахівцями.

Лікування портального тромбозу найчастіше проводиться шляхом шунтування порожнистої та портальної вен для відновлення циркуляції крові.

Профілактика тромбозу для багатьох пацієнтів – насамперед правильна дієта, що сприяє розрідженню крові. У раціоні обов'язково мають бути поліненасичені жири та продукти, що містять вітаміни С та Е. Це морська риба, насіння соняшника та гарбуза, нерафінована соняшникова олія, каштани, зерна злаків, спаржа, кукурудза. Корисною вважається проросла пшениця, авокадо, бобові (горох, квасоля). До цієї ж категорії відносять горіхи, капусту, болгарський перець, яблука, виноград, інжир, вишня, кріп і різні ягоди. Наявність достатньої кількості цих продуктів у щотижневому раціоні – чудова профілактика венозних тромбозів.

Але є й низку продуктів, які не можна вживати при ризику тромбозу. Це копченості, ковбаси та сосиски, яєчня, жирні сири та молочні продукти, всі види молочного морозива. Крім того, не можна їсти солодощі та випічку з маргарином. Не можна пити кави та їсти шоколад. Під забороною іриски, торти з олійним кремом та яєчними білками. З раціону виключають майонез та вершкові соуси. Знижують вживання або повністю виявляються від алкоголю та нікотину. За наявності цих продуктів у раціоні пацієнти залишаються у зоні ризику захворювання.

Спосіб життя

Профілактика тромбозу не може бути заснована лише на дотриманні дієти. Дуже важливо вести активний спосіб життя та отримувати достатню фізичне навантаження. Щоб уникнути застою крові щодня слід ходити пішки, а працівникам «сидячої» праці слід перериватися кожні 40 хвилин для невеликої зарядки, яку можна замінити швидкою ходьбоюкоридорами. Виконуючи фізичні вправи, завжди слід пам'ятати про небезпеку надмірних перевантажень. Активність має бути в міру.

Прийом аспірину для профілактики тромбозу

Медикаментозна захист при ризику тромбозу включає антикоагулянти, дезагреганти, а також біофлавоноїди, нікотинову кислоту, прийом вітамінів В6, В12, фолієвої кислотита вітаміну Е. Однак багато пацієнтів упевнені, що достатньо приймати аспірин для профілактики тромбозу, а все інше не потрібно. Щоденний прийом ацетилсаліцилової кислоти дійсно призначають для профілактики серцево-судинних проблем. Але останні дослідження доводять, що ефективність подібного призначення є досить сумнівною, оскільки проблеми зі шлунково-кишковим трактом перевищують можливу користь. Останні дослідження проводились у 2014 році та охопили майже 15 тисяч пацієнтів. Ефективність аспірину в контрольній групі виявилася нижчою, ніж отримані побічні ефекти.

Якщо все ж таки прийнято рішення про призначення саме аспірину, то його слід приймати в невеликих дозуваннях, суворо дотримуючись рекомендацій лікаря.

Профілактика тромбозів: ризики розвитку, методи та засоби

У сучасній медицині все більше уваги надається профілактиці тромбозу. Ця проблема є актуальною для лікарів усіх профілів і особливо для пацієнтів небайдужих до свого здоров'я. Якщо сам собою тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, підшкірних вен чи вен операційного поля рідко становить реальну загрозу життю, їх безпосереднє ускладнення, тромбоемболія легеневої артерії, є грізним станом, прямо загрозливим життя людини.

тромбоз та життєзагрозлива тромбоемболія на прикладі вен нижніх кінцівок

У своєму розвитку будь-який тромбоз ґрунтується на трьох основних компонентах: уповільнення кровотоку, пошкодження внутрішнього шару клітин судиниі підвищена схильність крові до тромбоутворення.Для успішної профілактикивенозних тромбозів потрібне розуміння значення всіх трьох компонентів.

  1. Уповільнення кровотоку розвивається внаслідок низки причин:
  • Варикозне розширення вен;
  • Фізична перешкода відтоку крові - пухлиною, кістою, уламком кістки, збільшеною маткою, осередком запалення;
  • ушкодження венозних клапанів;
  • Вимушене малорухливе або обмежено рухоме положення тіла – гіпс, суворий постільний режим, хронічна серцево-судинна недостатність;
  • Згущення крові – еритроцитоз, зневоднення, підвищення фібриногену, поліцитемія.
  1. Основні причини пошкодження ендотелію (внутрішнього шару венозної судини):
  • Пряма травма вени – внутрішньосудинні ін'єкції, катетери, стенти, операції на судинах;
  • Механічна травма, що особливо супроводжується пошкодженням вен;
  • Гостра та хронічна киснева недостатність(гіпоксія);
  • Бактеріальні та вірусні інфекції, сепсис;
  • Інтоксикації різної природи;
  • Аутоімунні захворювання, що супроводжуються виробленням антитіл до компонентів венозної стінки.
  1. Підвищена схильність крові до тромбоутворенняназивається тромбофілія, може бути набутою (як результат операції, травм, вагітності, пологів) або вродженою - обумовленою яким-небудь дефектом системи згортання крові.

Для профілактики тромбозу судин розроблено спеціальну схему, яка вказує, в якому стані і на скільки підвищується ризик тромбозу. Інтенсивність та доцільність профілактики тромбозів та тромбоемболій вибирають на підставі цієї схеми:

  1. Імовірність тромбозу та емболії підвищена більш ніж у 10 разів:
  • Переломи великих кісток ніг;
  • Фібриляція або тріпотіння передсердь;
  • Гостра серцева недостатність та інфаркт міокарда;
  • Установка протезів колінних та кульшових суглобів;
  • Масивна травма;
  • Тромбози у минулому;
  • Травми спинного мозку.
  1. Шанс тромбозу вищий у 2-9 разів при наступних станах:
  • Ендоскопія колінного суглоба;
  • Аутоімунні хвороби (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит);
  • Стан після переливання крові;
  • Постійний центральний катетер – у яремній, підключичній, стегнової вені;
  • Застосування цитостатичних препаратів при лікуванні онкологічних захворювань та самі онкологічне захворювання, що особливо супроводжуються метастазуванням;
  • Хронічна серцево-судинна або дихальна недостатність;
  • Застосування препаратів, що збільшують кількість еритроцитів (Еріпрекс, Рекормон);
  • Пероральні протизаплідні засоби;
  • Стан після екстракорпорального запліднення (ЕКО);
  • Інфекційні захворювання: пневмонія, нефрити, ВІЛ-інфекція, ентероколіти;
  • Гострі порушення мозкового кровообігуз паралічем (інсульти, інфаркти головного мозку);
  • Післяпологовий період;
  • Тромбофілія набута чи вроджена.
  1. Стани, при яких ймовірність тромбозу підвищена менш ніж у 2 рази:
  • Вимушене (лежаче) становище понад 3 дні;
  • Цукровий діабет;
  • Підвищений артеріальний тиск;
  • Тривале сидяче становище (у літаку, поїзді, автомобілі);
  • Малоінвазивні (лапароскопічні) операції;
  • Ожиріння, особливо у поєднанні з малорухомим чиномжиття;
  • Вагітність;
  • Варикозне розширення вен.

Переважно на підставі перерахованих вище елементів, з урахуванням додаткових факторів була розроблена шкала Caprini, на підставі якої визначається ризик розвитку тромбозу. Виділяють дуже низький, низький, помірний та високий ризик. Застосування лікарських засобів, що знижують ймовірність тромбозу, неминуче підвищує ризик кровотечі та багатьох інших ускладнень, на підставі даної шкали визначають виправданість призначення того чи іншого препарату, таким чином, щоб користь завжди перевершувала ризик.

Способи профілактики тромбозу

Глобально профілактика тромбозу глибоких вен базується, незалежно від будь-якої специфіки, лише на чотирьох основних компонентах:


Тромбози та хірургічні втручання

Особливе значення має профілактика післяопераційного тромбозу, оскільки після операції будь-якого профілю, хірургічного, гінекологічного, нейрохірургічного, онкологічного та інших ризик тромбозу та емболії значно зростає. Практично під час проведення оперативного втручаннявикористовують таке:

  • Профілактичне введення медичних препаратіввиробляють безпосередньо перед операцією (якщо немає високого ризику кровотечі) або ж найкоротший термінпісля неї, коли достовірно встановиться гемостаз (припиниться кровотеча та її ризик суттєво знизиться);
  • Механічна профілактика (компресійні панчохи) проводиться до, під час і після операції, аж до відновлення достатнього рівня фізичної активності;
  • Післяопераційні профілактичні заходи, медикаментозні та фізичні проводяться залежно від обсягу операції та встановленого ризику тромбозу, в деяких випадках їх тривалість може зберігатися до 4 тижнів після втручання незалежно від ступеня фізичної активності.

Засоби профілактики

Практичні засоби профілактики тромбозу та емболії включають різні препарати і немедикаментозні засоби, які мають низку протипоказань, особливостей взаємодії та певні ризики, що має враховувати кваліфікований лікар при виборі способу профілактики.

Основні медичні препарати

Парентеральні (вводяться в організм не через рот) антикоагулянти включають 3 групи препаратів, які не є взаємозамінними, мають свої показання та протипоказання:

  1. Гепарини (не фракціонований та фракціонований), діють дуже швидко та ефективно, проте застосування даних препаратів відрізняється високим ризикомкровотечі, що визначає відповідні протипоказання, а також необхідність активного пошуку ознак кровотечі протягом усього періоду лікування. Застосування препаратів даної групи необхідно проводити строго за інструкцією виробника та під постійним контролем рівня тромбоцитів та АЧТВ (активований частковий тромбопластиновий час). Найбільш поширені представники: Гепарин, Беміпарин натрію, Далтепарин натрію, Надропарин кальцію, Еноксапарин натрію.

Фондапаринукс натрію (Арикстра) – препарат, який рідко викликає тромбоцитопенію, проте має той самий високий ризик розвитку кровотечі та відповідні протипоказання.

Пероральні (застосовуються «per oris» через рот) антикоагулянти:

  1. Антагоністи вітаміну К (Синтром, Синкумар, Варфарин, Варфін) призначаються під суворим контролем системи гемостазу – необхідний постійний контроль міжнародного нормалізованого відношення (МНО), у своїй перевагу надається Варфарину, інші препарати призначаються за недоступності такого. Слід врахувати, що ці препарати досягають свого піку ефективності через деякий час, часом через добу і більше, що не дозволяє їх застосовувати у випадках екстреної профілактики. Особливим етапом у профілактиці тромбозів є перехід від уколів Гепарину до таблеток Варфарину: обов'язкове одночасне їх застосування протягом щонайменше 5-ти діб, а також неминуче потрібно провести кілька лабораторних контролів стану системи гемостазу з інтервалом не менше доби.

Нові оральні антикоагулянти (НОАК) група лікарських засобів порівняно недавно з'явилися в арсеналі лікарів:

  1. Апіксабан, Дабігатрана етексилат і Рівароксабан – мають менший спектр протипоказань і більш рідкісні випадки ускладнень. Набули поширення у 3-х основних випадках: ортопедична хірургія (протезування колінних та кульшових суглобів), раннє консервативне лікування тромбозу глибоких вен у пацієнтів, яким не проводилося інше лікування, а також тривала профілактика повторного тромбозу та емболії, коли з якихось причин було встановлено кава-фільтр. Препарати цієї групи швидко досягають своєї клінічної ефективності (1-2 години), швидко виводяться з організму та легко взаємно замінюються з препаратами першої групи. Перехід з антагоністів вітаміну К на НВАК проводиться поступово за схемою та під лабораторним контролем системи гемостазу.

Значення Аспірину, незважаючи на поважний вік даного препарату, в сучасній медицині знаходиться на етапі підтвердження його ефективності, виправданим у профілактиці тромбозів вважається застосування цього препарату щодня одноразово в дозі 100-150 мг на добу.

Препарати групи декстранів (Поліглюкін, Реополіглюкін, Поліглюсоль), флеботоніки (Діосмін, Ескузан, Троксевазин, Антистакс), а також місцеві препарати будь-якого вмісту та форми (мазь, крем, гель) не є засобами профілактики та лікування тромбозу та емболії, а лише місцева дія, покращуючи суб'єктивні відчуттята місцеві прояви венозної недостатності.

Немедикаментозні засоби профілактики венозних тромбозів:

  • Компресійні панчохи (або гольфи), бувають 2-х видів: протиемболічні – завжди білого кольору, більш щільні, їх використовують лише для пацієнтів у вимушеному положенні, коли людина не може ходити (у відділенні реанімації, під час операції) допустиме їх застосування цілодобово, та лікувальні або профілактичні, що застосовуються у людей із збереженою руховою активністю від 1-го до 3-го класу компресії залежно від показань;
  • Еластичні бинти – ефективний спосіб профілактики виключно при вмілому бинтуванні, неправильно накладений бинт підвищує ризик тромбозу, а в умовах, коли бинтування проводиться середнім медичним персоналом або самостійно – безумовно, пріоритет віддається компресійному трикотажу, як безпечному та надійному засобу;
  • Пневматична компресія – на нижні кінцівки (стопа та/або гомілка) накладаються манжети, що періодично здавлюють, за допомогою підвищення тиску повітря в собі, кінцівки імітуючи роботу венозної м'язової помпи ніг, як при ходьбі;
  • Електром'язова стимуляція – за допомогою слабких електричних імпульсів змушують скорочуватись литкові м'язищо повторює роботу венозного м'язового насоса під час ходьби.

Висновок

Венозний тромбоз і тромбоемболія – смертельно небезпечні стани, що потребують ретельної та уважної профілактики, від кваліфікованого та всебічного підходу до призначення якої багато в чому залежить успішність лікування, а також життя та благополуччя пацієнта.

Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у хірургічній практиці

А.І.Кірієнко, С.Г.Леонтьєв, І.С.Лебедєв, Є.І.Селіверстов
Кафедра факультетської хірургії РДМу (зав. - акад. В.С.Савельєв), міська клінічна лікарня№1 ім. Н.І.Пирогова ( головний лікар- Проф. О.В.Рутковський)

Найчастіше масивна ТЕЛА, летальність від якої коливається від 0,1 до 5%, є першим проявом гострого флеботромбозу, що безсимптомно протікає. Подібний перебіг тромбозу, за даними T. Hyers, післяопераційному періодівідзначається у 80% хворих. За даними патолого-анатомічного відділення ДКЛ№1 ім. Н.І.Пирогова, масивна ТЕЛА після урологічних, хірургічних, гінекологічних втручань виявляється у 7,1, 8,3 та 11,2% випадків відповідно. Крім того, приблизно половина хворих з тромбозом підколінного або стегново-клубового сегмента переносять безсимптомну легеневу емболію. Неверифіковані тромбоемболічні ускладнення загрожують виникненням віддаленому періодіважких форм хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок та постемболічної легеневої гіпертензіїщо негативно відбивається на якості життя і потребує суттєвих фінансових витрат на їх лікування. У зв'язку з цим питання профілактики тромбоемболічних ускладнень у хірургічних хворих, як і раніше, актуальні.

Наведені дані змушують клініциста відповісти на запитання: яка ймовірність розвитку венозного тромбозу та легеневої емболіїу цього конкретного хворого? Для цього необхідно провести аналіз сукупності факторів ризику, що призводять до виникнення ВТЕО у післяопераційному періоді. Вони зумовлені, з одного боку, оперативним втручанням, з другого — характером патології (зокрема і супутньої), наявної у пацієнта. Ризик ускладнень найбільшою мірою залежить від типу операції та її тривалості. Виділяють неускладнені втручання (тривалістю від 30 до 45 хв), великі та розширені. До перших відносять апендектомію, грижосічення, вишкрібання порожнини матки, гістероскопію, трансуретральну резекцію. передміхурової залози, діагностичну лапароскопію та ендоскопічні операції і т.д. Глибокою помилкою є думка, що вони ніколи не супроводжуються ВТЕО. Так, у цієї категорії хворих, частота тромбозу глибоких вен гомілки досягає 2%, проксимальних форм тромбозу — 0,4%, легенева емболія розвивається у 0,2% хворих із летальним кінцем у 0,002% випадків. Венозний тромбоз та ТЕЛА реєструються після лапароскопічної холецистектомії у 0,03 та 0,06% пацієнтів відповідно.

З великих втручань, при яких частіше виникає тромбоз у системі нижньої порожнистої вени, виділяють: ускладнену апендектомію, холецистектомію, резекцію шлунка або кишечника з приводу захворювань непухлинної етіології, кесарів розтин, ампутацію матки, видалення придатків, черезпухирну аденомектомію, гіпсову іммобілізацію або остеосинтез переломів кісток гомілки та ін. Серйозною проблемою залишається відсутність належних профілактичних заходів після оперативного розродження.

До розширених втручань, після яких частота тромбозу дистальної локалізації досягає 40-80%, проксимальної - 20%, а легенева емболія розвивається у 4-10% хворих, відносять операції, що виконуються з приводу злоякісних новоутворень будь-якої локалізації, ортопедичні або травматологічні. ендопротезування колінного або тазостегнового суглобів). Висока ймовірність розвитку венозного тромбозу у цих хворих обумовлена, з одного боку, наявністю онкопатології – одного з основних самостійних факторів ризику, а з іншого – тривалістю та обсягом втручання, тривалою іммобілізацією як до, так і після операції.

Кількість факторів, пов'язаних зі станом пацієнта та впливають на частоту ВТЕО, величезна. До основних можна віднести: вік, наявність в анамнезі онкологічних захворювань, епізодів венозного тромбозу та легеневої емболії, тривалий (4 дні і більше) постільний режим, ожиріння, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, прийом гормональних контрацептивів, спадкові або набуті тромбофілічні стани. Нерідко саме супутня патологіяза інших рівних умов істотно збільшує ризик появи гострого венозного тромбозу. Наприклад, у старшій віковій групі частота тромбоемболічних ускладнень у 3-4 рази вища, ніж у пацієнтів 40-50 років. Той факт, що оральні контрацептиви, збільшуючи вміст фібриногену в плазмі крові, а також таких факторів згортання, як протромбін, VII, IX, X, XII, підвищують ризик тромбозів, не викликає сумніву. Таким чином, пацієнти можуть бути поділені на групи з низьким, помірним або високим ризиком венозного тромбозу. Вибір методів профілактики повинен проводитися відповідно до ступенів ризику.

Постулат у тому, що ускладнення легше запобігти, ніж лікувати, загальновідомий. У зв'язку з цим необхідно особливо підкреслити, що попередити розвиток венозного тромбозу означає тим самим убезпечити пацієнта від легеневої емболії, що загрожує його життю. Відповідно до тріади Вірхова активація процесу згортання крові відбувається внаслідок зміни її властивостей (гіперкоагуляція), пошкодження судинної стінки, уповільнення струму крові (стаз). Основою профілактики є методи, спрямовані на корекцію цих порушень, запобігання розвитку гострого венозного тромбозу. Їх поділяють на медикаментозні (фармакологічні) та фізичні (механічні).

Фізичні методи профілактики мають бути використані у всіх без винятку хворих в інтра- та післяопераційному періоді аж до повної активізації. Вони включають еластичну компресію нижніх кінцівок і пневмокомпресію, що перемежується. При цьому спостерігається зменшення венозної ємності нижніх кінцівок, покращення швидкісних та в'язкісних характеристик крові. Методи прискорення кровотоку особливо ефективні у нейрохірургічних хворих, у пацієнтів із поєднаною травмою, коли проведення фармакопрофілактики рівносильне «катастрофі» через ризик геморагічних ускладнень. Так, наприклад, періопераційна змінна пневмокомпресія у нейрохірургії знижує частоту розвитку венозного тромбозу з 22 до 7%. Важливу роль відіграє рівень компресії, особливо у пацієнтів. високого ступеняризику. За даними A.Howard та співавт. (2004), компресія всієї кінцівки знижує частоту розвитку тромбозу в 2,5 рази (див. таблицю). Не слід забувати, що однією зі складових немедикаментозної профілактики ВТЕО служить максимальна і, можливо, більш рання активізація хворих, які перенесли хірургічні втручання. У цьому необхідно відзначити переваги регіонарної анестезії над загальної зниження частоти цих ускладнень, особливо в травматологічних і ортопедичних хворих.

Таблиця. Вплив рівня компресії на частоту виникнення післяопераційних тромбозів

Профілактика тромбоемболій має особливо важливе значенняу наступних группісляопераційних хворих:

Насамперед потрібно використовувати такі загальновідомі та доступні методине специфічної профілактикияк еластичне бинтування гомілок та лікувальна гімнастика. При проведенні еластичної компресії необхідно накладати бинти вранці до операції від рівня плюснефалангових суглобів до підколінної ямки. Бинтування стегна не тільки марне, а й шкідливе. Процедуру повинен виконувати хірург, що оперує.

За день до операції лікарю та анестезіологу необхідно проінструктувати хворого щодо виконання вправ, що полягають у тильно-підошовному згинанні стоп гомілковостопних суглобахі рух у тазостегнових і колінних суглобахшляхом підтягування п'ят до сідниць кожною ногою по черзі (по 30 рухів того й іншого типу). Ці вправи хворий повинен виконувати після операції кожні 2 год під час неспання.

Пацієнтам, що належать до груп ризику, показані також методи специфічної профілактики, до яких належать застосування малих доз гепарину, інфузії реополіглюкіну та їх комбінація. Гепарин, введений у підшкірну жирову клітковину в дозі 5 тис. ОД, створює протягом 12-14 год рівень гепаринемії, достатній для того, щоб у комплексі з антитромбіном III блокувати активований X фактор, не суттєво впливаючи на тромбін. Гепарин у малих дозах ефективно запобігає внутрішньосудинному тромбоутворенню, не підвищуючи кровоточивості тканин операційного поля.

Дія малих доз препарату після утворення тромбіну (при тромбозі, що почався) не ефективна. Ця обставина поряд з розвитком певної частини флеботромбозів під час і в найближчі години після операції диктує необхідність введення першої дози гепарину за 2 години до операції. Наступні ін'єкції виконують з інтервалами 12 год протягом декількох діб. При ускладненнях післяопераційного періоду, які змушують хворого до нерухомості, або проведення повного парентерального харчуванняТривалість курсу збільшують. Дуже важливо дотримуватися правил підшкірного введеннягепарину. Потрібно використовувати шприци об'ємом 1-2 мл та голки для підшкірних ін'єкцій. Препарат вводять у бічні поверхніживота, крім пупкової області.

Якщо гепарин протипоказаний, слід прийняти препарати декстрану, зокрема реополіглюкін. Його протитромботична дія пов'язана зі здатністю компенсувати гіповолемію, викликати гемодилюцію, зменшувати в'язкість крові, підвищувати тромба, що лізується, ендогенним плазміном, нівелювати підвищення активності V і VII факторів, коагуляційного каскаду.

Суть методики протитромботичного застосування реополіглюкіну (або його аналогів) полягає у повторному внутрішньовенному вливанні 400 мл препарату під час операції та протягом 5-7 діб після неї. Геморагічні ускладнення цього способу профілактики не властиві. Відомі лише вкрай рідкісні алергічні реакції. При використанні декстранів у хворих з порушеннями функції виділення нирок є деяка небезпека розвитку нефротоксичного ефекту. Раціональне використанняаналізованого комплексу дозволяє знизити частоту тромбоемболії.

Нечаєв Е.А.

Допомога по інтенсивної терапіїу військово-лікувальних закладах СА та ВМФ

Профілактика венозних тромбозів та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) заснована на визначенні ступеня ризику їх виникнення для кожного конкретного хворого та віднесення його до однієї з трьох категорій ризику: низької, помірної чи високої.

Категорія ризику виникнення венозних тромбозів визначається залежно від наявності у кожного хворого факторів ризику розвитку венозних тромбозів, до яких відносять: злоякісні новоутворення, серцева недостатність, інфаркт міокарда, сепсис, ДКМП, миготлива аритмія, інсульт, бронхообстру, запальні захворюваннякишечника, ожиріння, нефротичний синдром, операції, травми, вік старше 40 років, прийом естрогенів, тривала нерухомість, вагітність, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, венозні тромбози в анамнезі, постільний режим більше 4 діб, тромбофілії.

При хірургічних втручаннях ступінь ризику виникнення венозної тромбоемболіївизначається оцінкою тяжкості хірургічної операції та станом хворого. Основою профілактики венозних тромбозів у цієї категорії хворих є їх рання активізація, еластична компресія нижніх кінцівок та гепаринотерапія.

Еластична компресія нижніх кінцівок, впливає на стаз крові і гемодинамічний фактор тромбозу будучи методом неспецифічної профілактики і включає наступні методи.

Еластичні компресійні гольфита панчохи на відміну від бинтів створюють компресію, необхідну для нормалізації венозного відтоку та забезпечують фізіологічно розподілений тиск по всій довжині кінцівки.

Для профілактики тромбозу глибоких вен та тромбоемболічних ускладнень застосовують спеціальний видмедичного компресійного трикотажу, який отримав назву «протиемболічний» або «госпітальний» трикотаж. При цьому максимальний тиск створюється на рівні кісточок і вимірюється в мм рт ст, що відповідає для кожного класу компресії, з подальшим його поступовим зниженням у проксимальному напрямку, що виключає загрозу (як у випадку з еластичними бинтами) ятрогенного венозного застою.

Ці вироби довго зберігають компресійні властивості, піддаються обробці, легко надягаються і знімаються, що дозволяє економити час медичного персоналу. Застосування протиемболічного трикотажу у 3 – 4 рази підвищує ефективність специфічної антикоагулянтної профілактики ТЕЛА. У компресійної білизни є 3 класи компресії та широкий спектрсучасних кольорів (тілесний, бронзовий, синій, сірий, чорний, коричневий).

До протипоказань для використання компресійного трикотажу відносять такі випадки:прогресуючий атеросклероз судин нижніх кінцівок (ступінь ішемії вище ІІА ст.); коло щиколотки понад 35 см; після операції з аутодермопластики, пластиці ротаційним клаптем або на вільній живильній ніжці з метою закриття варикозних виразок; сильна деформація ніг.

Розмір компресійного трикотажу підбирається строго індивідуально, з урахуванням морфометричних даних пацієнта. При виборі розміру панчіх слід проводити шість вимірювань: довжина стопи, коло щиколотки, максимальне коло гомілки, максимальне коло стегна, довжина стегна.

Варто зазначити, що даний видмедичних виробів практично не викликає контактної реакції шкірних покривів, що дуже важливо для більшості пацієнтів, оскільки не містить латексу.

Нова генерація госпітального трикотажу – антиемболічні панчохи Т.Е.D. - мають більш надійну фіксацію на нозі завдяки наявності гнучкого силіконового еластомеру по краю виробу. Силіконове покриття зручне для шкіри і чудово утримує панчохи. Тривалий час антиемболічні вироби підтримують градуйовану постійну компресію на нозі. Це дозволяє збільшити потік крові на 138%. Мозаїчна кругова в'язка, спрямована в один бік, правильно розподіляє тиск по нозі, а відсутність тиску в ділянці підколінної вени забезпечує вільний струм крові через цю критичну ділянку. Ергономічність створює також бандаж, що перериває, і двошарова V-подібна вставка в фіксуючій гумці панчоха, що запобігає ефекту джгута на стегнової вені. Випускаються три види компресійного трикотажу Т.Е.D.: гольфи, панчохи, панчохи з поясом, а 27 можливих розмірів дозволяють підібрати трикотаж більшості пацієнтів. Високоточні виробничі технології та суворий контроль якості гарантують правильний розподіл тиску та відсутність дефекту.

Переваги госпітального трикотажу перед «класичним бинтуванням ніг» очевидно. Практично всі клініки усвідомлюють, що вертикальну дозу (стопа-гомілка-стегно) і горизонтальну (передня поверхня гомілки - задня поверхня гомілки, підколінна ямка) створити за допомогою еластичних бинтів неможливо. Однак, знання не повсюдно переросли в переконання, і тим більше в клінічну практику, що спричинило досить докладне написання цього розділу.

Різні групи фармакологічних препаратівспецифічної тромбопрофілактики

Для тромбопрофілактики у хірургічних хворих все частіше використовуються низькомолекулярні гепарини (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревіпарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, еноксапарин та ін.), з яких найбільше поширення в даний час одержують , еноксапарин натрієва сіль(клексан, ловенокс) та дальтепарин натрієва сіль (фрагмін). У порівнянні з НФГ, ці препарати мають високу біодоступність (більше 90%), більш тривалий період напіввиведення (40 - 90 хв. у НФГ та 1 90 - 270 хв. - у НМГ) та антитромботічну дію (8 - 12 год і 17 - 24 год), меншою міроюпов'язуються з білками гострої фази, тобто. зберігають свій ефект на тлі ендогенної інтоксикації, мають більш передбачуваний дозозалежний антикоагулянтний ефект, не стимулюють, а послаблюють агрегацію тромбоцитів, рідше (менше 0,5%) викликають тромбоцитопенію і не вимагають лабораторного моніторингу.

Ці властивості НМГ обумовлені хімічним складом препаратів. Молекули гепарину, які перебувають на 25 - 50% менш ніж 18 сахаридів (з молекулярною масою менше 5400 Так), не здатні зв'язувати одночасно ATIII і тромбін, тому не можуть прискорювати інактивацію останнього, але зберігають здатність каталізувати процес інгібування фактора Ха. В результаті співвідношення анти-Ха і анти-IIa активності у комерційних НМГ становить не 1:1-2, як у НФГ, а З-4:1, вони мають меншу, ніж НФГ антикоагулянтної активності, але мають більш виражені антитромботичні властивості. Оскільки склад кожного з комерційних НМГ різний, вони відрізняються, як раніше зазначалося нами, один від одного за фізико-хімічними, біологічними та фармакокінетичними властивостями, не є взаємозамінними і мають різну клінічну ефективність та безпеку.

Надропарин кальцій (Фраксипарин) - являє собою офіційний розчин у попередньо наповнених шприцах, об'ємом - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 мл з вмістом 2850 - 5700 - 7600 - 9500 МЕанти-Ха активності відповідно. Після одноразового підшкірного введення анти-Ха факторна активність досягає максимуму приблизно через 4 - б год. Активність щодо Па змінюється незначно і максимальна через 3 години після введення препарату.

Основними показаннями до застосування є: профілактика тромбоем-болічних ускладнень загальної хірургії, ортопедії, гінекології, а також у інших хірургічних та нехірургічних хворих, що мають високий ризик венозних тромбозів на фоні гострої дихальної або серцевої недостатності; пацієнтів, які перебувають на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії; хворих з хірургічною інфекцією. Препарат також застосовується при лікуванні хворих на гострий коронарним синдромом, лікуванні тромбоемболічних ускладнень та для профілактики зсідання крові при гемодіалізі

Профілактичне використання надропарину передбачає щоденне введення препарату в дозі 0,3 мл 1 раз на добу до та після оперативного втручання у вигляді курсу тривалістю не менше 7 днів або до повного відновлення рухової активності пацієнта. При планових операціях першу дозу вводять за 2 - 4 години до операції, в невідкладній хірургії введення починають через 1 - 2 години після закінчення оперативного втручання.

Еноксапарин натрій (Клексан) - низькомолекулярний гепарин, що складається з коротких мукополісахаридних ланцюгів із середньою молекулярною масою 4500 дальтон, що випускається у вигляді водного розчинудля ін'єкцій, що містить 100 мг/мл у готових шприцах по 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл. 1 мг еноксапарину відповідає 100 МГ анти-Ха активності. Пік анти-Ха факторної активності досягає максимуму через 3 - 5 год після підшкірного введення і зберігається протягом 24 год.

Для профілактики венозних тромбозів та тромбоемболії хворим хірургічного профілю еноксапарин починають вводити до операції: при помірному ризику 20 мг (0,2 мл) за 2 год до операції, при високому 40 мг (0,4 мл) за 1 2 год до оперативного втручання та продовжують у післяопераційному періоді протягом 7-10 днів по одній ін'єкції на добу у тих самих дозах. Використання більш високих доз еноксапарину для профілактики тромбозів у хірургічних хворих є недоцільним, оскільки збільшення дози супроводжується статистично значним підвищеннямі анти-Ха активності, і анти-lla, що достовірно збільшує частоту геморагії. Тому більше високі дозиЕноксапарину застосовують тільки при лікуванні тромбозів глибоких вен, а також для профілактики тромбозів під час проведення операцій екстракорпоральної гемокорекції та гемодіалізу. При лікуванні тромбоемболічних ускладнень найкраще співвідношеннябезпеки/активності еноксапарину досягається при дозі 1 мг/кг, яку вводять підшкірно двічі на добу через 1-2 години. При гемодіалізі еноксапарин вводять спочатку у дозі 1 мг/кг для 4-годинної процедури. Для хворих на високий ризик кровотечі дозу зменшують до 0,5 - 0,75 мг/кг. При ознаках відкладення фібрину та загрози тромбозу системи при більш тривалій процедурі можна вводити додатково 0,5 - 1 мг/кг.

У дозах, які використовуються для профілактики венозних тромбозів, еноксапарин практично не впливає на час кровотечі, час зсідання крові, АПТВ, не впливає на агрегацію тромбоцитів. У перші дні лікування еноксапарином може виникнути помірна транзиторна асимптоматична тромбоцитопенія. Можливе асимптоматичне та оборотне збільшення числа тромбоцитів, підвищення рівня печінкових трансаміназ. При зниженні кількості тромбоцитів на 30-50% від вихідної величини лікування еноксапарином слід припинити.

Еноксапарин повинен призначатися з обережністю хворим з потенційним ризиком розвитку кровотеч, гіпокоагуляції, хворим на тяжкі захворювання печінки.

Препарати інших фармакологічних групзастосовуваних з метою корекції змін системи гемостазу

Сулодексид - (Вессел Дуе Ф), відноситься до групи гепарин-сульфатів і є сумішшю двох глікозамінгліканів, що складається з середньонизько-молекулярної гепариноподібної фракції (80%) і дерматан сульфату (20%). Сулодексид виявляє антитромботичну, профібринолітичну, антикоагулянтну та вазопротективну дії, що пов'язано з його здатністю пригнічувати активність Ха, Па, посилювати синтез і секрецію простого циклу та на, знижувати рівень фібриногену та інгібітора тканинного активатора плазміногену в плазмі і по. Як самостійний засіб для профілактики тромбозів у хірургічних пацієнтівсулодексид не застосовується, проте його можна використовувати для продовження антикоагулянтної терапії за НМГ (у післяопераційному періоді) у хворих з високим ризиком венозних тромбозів або при розвитку гепариніндукованої тромбоцитопенії.

Антиагрегантні препарати – перешкоджають адгезії та агрегації тромбоцитів. В основному ці препарати застосовують для профілактики та усунення тромбозів в артеріальному та в мікроциркуляторному руслі. У хірургічній практиці їх застосування обмежене. До цієї групи належать аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби, клопідогрель (плавик), інтегрилін, абциксимаб (Рео-Про), декстрани та ін.

Вибір методів профілактики тромбоемболічних ускладнень

Сучасна стратегія профілактики післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень вироблена комісією під керівництвом академіка В.С.Савельєва і прийнята на IX Всеросійському з'їзді хірургів. Необхідно визначити рівень ризику з урахуванням загального стану хворого (індивідуальних особливостей, загального стану, анамнезу, спадковості) та обсягу майбутньої операції, потім вибрати відповідні профілактичні заходи.

Насамперед необхідно максимально скоротити тривалість постільного режиму після різних хірургічних втручань. З цих позицій анестезіологічне забезпечення операцій (використання препаратів із контрольованою тривалістю дії, регіонарна анестезія, ефективне післяопераційне знеболювання) та характер самого втручання (широке застосування менш інвазивних технологій, відеоендохірургічна техніка та ін.) мають передбачати можливість активізації пацієнта вже за кілька годин. . При лапароскопічних операціях слід враховувати специфічні особливостіДо факторів, що підвищують ризик тромбоемболічних ускладнень, відносяться тривале перебування хворого у положенні Фовлера, тривалий (більше 2 годин) карбоксиперитонеум та високий інсуфляційний тиск (понад 12 мм рт. ст.).

Хворим із низьким ризиком слід призначати маловитратні профілактичні заходи. У цій категорії пацієнтів може бути доцільним застосування еластичної компресії нижніх кінцівок.

У всіх хворих з помірним ризиком потрібне профілактичне застосування прямих антикоагулянтів. В даний час у міжнародній клінічній практиці перевага надається НМГ, оскільки численні дослідження показали, що вони мають хороший профілактичний ефект, застосовувати їх зручніше, а кількість геморагічних ускладнень нижче.

Альтернативною рекомендацією у хворих помірного ризику може бути пневматична компресія, що перемежується, яку потрібно починати на операційному століта продовжувати постійно до зникнення необхідності постільного режиму.

В даний час з'являється все більше доказів того, що поєднання фармакологічної профілактикита еластичної компресії все більше знижує частоту венозного тромбозу у хворих у цій групі ризику. Ця комбінація особливо доцільна у пацієнтів з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок.

Всім хворим з високим ризиком обов'язково повинна проводитися профілактика. При цьому дозування антикоагулянтів слід збільшити. Рекомендовані дози НФГ - щонайменше 5000 ED 3 десь у добу чи дози, підібрані під контролем АЧТВ, причому цей показник має підвищуватися в 1,5 - 2 разу. Безконтрольне збільшення доз НФГ значно збільшує частоту геморагічних ускладнень. Дози НМГ також вимагають збільшення, але контролю АЧТВ не потрібно.

Профілактичне призначення антикоагулянтів у цієї категорії хворих слід поєднувати з механічними заходами прискорення кровотоку в нижніх кінцівках (наприклад, пневмокомпресією, що перемежується).

Профілактику слід розпочинати до операції у всіх групах ризику, тому що приблизно у половині випадків тромбоз вен починає формуватися вже на операційному столі.

Профілактично антикоагулянти після операції слід призначати протягом не менше ніж 7-10 днів, їх введення необхідно аж до повної мобілізації пацієнта.

Я завжди на зв'язку з Вами, завжди радий відповісти Вам за телефоном (8-925 -506-77-84), або електронною поштою ( [email protected]), якщо виникли якісь питання. Можна надіслати результати аналізів, УЗД, за якими можна скоригувати лікування або поставити попередній діагноз.

Тромбоз вен найчастіше виникає у прооперованих хворих. Тромбоутворення – достатньо небезпечне захворювання, Воно загрожує летальним кінцем. За станом вен після операції повинен слідкувати лікар, він також повинен рекомендувати профілактичні методи, провести консультацію, щоб не допустити ускладнень. Ускладнює проблему те, що утворення тромбозу після хірургічного втручання проходить без симптомів і часто пацієнт сам не знає про ускладнення, що починається.

Коли з'являється можливість ускладнень?

Ризик виникнення ускладнень збільшується у людей похилого віку, при ожирінні, якщо є злоякісні утворення, повторні операції. Лікар також повинен враховувати характер проведеної операції, оцінювати, який був післяопераційний період, чи були ускладнення після втручання. Підвищена небезпекау людей, які приймають гормональні препарати. Профілактика післяопераційних тромбозівповинна включати в себе лабораторні дослідження та діагностичні процедури. А профілактичні методи мають проводитися комплексно:

. насамперед, це правильне лікуванняосновного захворювання;

Потрібно стежити за реологією крові, за необхідності приймати препарати;

Слід носити компресійну білизну (панчохи, еластичне бинтування);

Недопущення травм вен;

Дотримання умов праці;

режим відпочинку (робити розслаблюючу гімнастику для ніг, ні здавлювати і ні схрещувати надовго руки і ноги);

Прийом препаратів, призначених лікарем після операції;

Дихальна гімнастика та масажі;

Фізіотерапевтичні процедури (звісно, ​​якщо немає протипоказань);

Слід виключити жирну та гостру їжу, відмову від куріння та алкогольних напоїв.

У післяопераційний період сам пацієнт також має відповідально підійти до своєї проблеми та стежити за профілактикою у післяопераційний період. Важливо робити фізичні вправи, які будуть спрямовані на покращення кровообігу, щоб не було застою крові у венах. Якщо є можливість, то буде добре записатися в басейн. Слід обов'язково вести активний спосіб життя. Врахуйте, що тривалий постільний режим викликає застій крові в судинах.

Щоб уникнути рецидиву, потрібно обов'язково стежити за масою тіла, відмовитися від шкідливих звичок. Відмовтеся від відвідування бань і саун, оскільки гаряча пара тільки розширить вени. Вибирайте зручне і не тісне взуття та одяг, який не здавлюватиме тіло. Щоб не наражати себе на ризик тромбоутворення, жінкам рекомендується регулярно відвідувати гінеколога. Не рекомендується приймати контрацептиви на гормональній основі. Під час сну ноги бажано тримати трохи вище за рівень серця, підкладаючи подушку/валик під ноги.

До раціону харчування повинні бути включені овочі, фрукти, рідина в достатній кількості, свіжі соки, морси, компоти. Не вживайте пересолену, перчену, жирну їжу. Слідкуйте за станом крові, роблячи періодично лабораторні дослідження. Дуже корисний для судин контрастний душ, в той час як гарячі ванни надають згубний впливна стінки судин. Гарний ефектможе виявити дихальна гімнастика, яка покращує відтік крові.

Щоб профілактика післяопераційних тромбозівбула ефективна, лікар повинен застосовувати до пацієнта індивідуальний підхід. На вибір профілактичних методів впливає багато факторів:

. вік,

Який вид операції проводився,

Який був післяопераційний період,

Який ризик може спостерігатися тромбоутворення.

Завжди доцільно проводити профілактичні заходи до операції, та був продовжувати їх після операції. Іноді буває, що тромболітична терапія майже неможлива через високу небезпеку ускладнень після проведеної операції. Ризик може бути виправданий лише у разі загрози життю самого пацієнта. Дуже важливо підійти до питання профілактичних заходів серйозно, тому що насправді це стосується вашого здоров'я і їм треба дорожити! Фахівці нашої клініки допоможуть підібрати та відкоригувати ваш спосіб життя, враховуючи індивідуальні особливості. Дотримуючись і дотримуючись рекомендацій лікаря, ви зможете уберегти себе від ускладнень і серйозних проблемзі здоров'ям!