Топографічні лінії грудної клітки латиною. Огляд грудної клітки. Хребетний канал та його вміст

Для точної клінічної діагностики різних патологічних процесів у легенях важливо добре знати проекції трахеї, головних бронхів, часток та сегментів легень на грудну стінку, а також деякі зовнішні орієнтири грудної клітки, що дозволяють правильно локалізувати ці патологічні процеси.

Прийнято виділяти десять вертикальних топографічних ліній. На передній поверхні грудної клітки використовують 4 запізнювальні лінії: передня серединна(l. mediana anterior) – проходить по середині грудини і далі через пупок до лобка; грудинна(l. sternalis dext. et sin.) - проходить по правому та лівому краях грудини; серединно-ключична(l. medioclavicularis dext. et sin.) або соскова (l. mamillaris) у чоловіків – проходить через середину ключиці, у чоловіків – через сосок; навкологрудинна(l.parasternalis dext. et sin.) - проходить посередині між грудинною та серединно-ключичною лініями. На бічних поверхнях виділяють 3 топографічні лінії: передня пахвова(l.axillaris anterior dext. et sin.) -проходить по передньому краю пахвової ямки; середня пахвова(l.axillaris media dext. et sin.) – проходить через центр пахвової ямки; задня пахвова(l.axillaris posterior dext. et sin.) – проходить по задньому краю пахвової ямки. На задній поверхні грудної клітки використовують 3 вертикальні лінії: лопаткова(l. scapularis dext. et sin.) - Починається від кута лопатки; хребетнаабо задня серединна(l. vertebralis seu mediana posterior) – проходить по остистих відростках хребців; навколохребетна(l. paravertebralis dext. et sin.) – проходить посередині між хребетною та лопатковою лініями.
Щоденники спостережень- це реєстрація даних, отриманих під час щоденної курації пацієнта. Запис щоденників має особливості: вони оформляються коротко, лаконічно, але те щоб відбити динаміку хвороби. Насамперед відбиваються зміни у самопочутті хворого, потім оцінюється об'єктивний статус пацієнта. Важливо відзначити зміни наявних симптомів, і навіть поява нових. Щодня необхідно реєструвати кількість дихальних рухів і частоту пульсу, цифри артеріального тиску, температуру, дані про фізіологічні відправлення хворого, а в ряді випадків - масу тіла, діурез, коло гомілки та живота. Ефективність щоденникових записів підвищується під час систематичної інтерпретації результатів додаткових методів дослідження та осмислення консультацій вузьких фахівців. Необхідно також приділяти увагу переносимості ліків, їхньої ефективності. Якщо виникає потреба у скасуванні або призначенні нових медикаментозних препаратів та інших способів лікування, це має знайти обов'язкове відображення у щоденнику. Всі записи повинні бути викладені чітко та ясно, так щоб виключити різночитання. Неприпустимо використання скорочень, крім загальноприйнятих абревіатур. Лікар має щодня розписуватись у щоденнику.

5. Рак легень (загальне уявлення).

6. Вроджені вади серця (загальне уявлення).

7. Міокардити та міокардіодистрофії (загальне уявлення).

8. Рак шлунка (загальне уявлення).

9. Ентерити (загальне уявлення).

10. Коліти (загальне уявлення).

11. Панкреатити (гострі та хронічні).

12. Сечокам'яна хвороба.

13. Променева хвороба.

14. Ожиріння.

15. Кахексія.

16. Синдром надниркової дисфункції,

17. Синдром гострої та хронічної алкогольної інтоксикації.

9.4.1. Аліментарне та гіпофізарне ожиріння.

9.4.4. Загальне уявлення про гіпо- та авітамінози.
РОЗДІЛ 10

ХВОРОБИ КІСТКОВО-М'язової системи, суглобів, "ГОСТРІ алергоз"

Розпитування: Основні скарги та їх патогенез: болі в кістках, м'язах, суглобах, їх зв'язок з рухом, ранкова скутість, свербіж шкіри, м'язова слабкість, лихоманка, шкірні висипання.

Значення анамнезу для діагностики та прогнозу захворювань кістково-м'язової системи, суглобів та гострих алергозів.

Наявність шкірних висипів, їх локалізація, характер набряклості. Трофічні порушення шкіри та її дериватів. Конфігурація суглобів, набряклість, почервоніння шкіри, об'єм активних та пасивних рухів у суглобах.

Пальпація: Сухість шкірних покривів, наявність щільного набряку, вузликових утворень, хворобливість м'язів. Системне збільшення лімфатичних вузлів.
10.2. Додаткові методи дослідження

Лабораторні: біохімічні (диспротеїнемія), ревматоїдний фактор.

Загальні уявлення про визначення імуноглобулінів, титру комплементу, LE-клітинного феномену, діагностичне значення цих досліджень.

Антропометричні: динамометрія. Значення змін ваги тіла.

Рентгенологічні дослідження кісток та суглобів.

Інші: пункція порожнини суглобів, біопсія органів та тканин.

Визначення, механізми виникнення, клінічні прояви, результати додаткових методів обстеження, невідкладна допомога.

10.3.1. Ангіоневротичний набряк.

10.3.2. Кропивниця.

10.3.3. Анафілактичний шок.

10.3.4. Суглобовий синдром.

Симптоматологія найчастіше поширених захворювань кістково-м'язової системи, суглобів, а також гострих алергозів, що протікають у типовій класичній формі за алгоритмом: визначення, уявлення про етіологію та патогенез, клінічна картина (скарги, особливості анамнезу, дані огляду, пальпації, перкусії, аускультації) , результати додаткових досліджень, принципи лікування, шляхи профілактики

Невідкладні стани, принципи лікарської допомоги.

9.4.1. Ревматоїдний артрит.

9.4.2. Системний червоний вовчак, вузликовий періартрит та фіброміозит (поняття).

1. Верхня - вздовж яремної вирізки, по верхньому краю ключиць, ключично-акроміальним зчленуванням і за умовними лініями, що проводяться від цього зчленування до остистого відростка VII шийного хребця.

2. Нижня - від основи мечоподібного відростка, по краях реберних дуг до X ребер, звідки за умовними лініями через вільні кінці XI і XII ребер до остистого відростка XII грудного хребця. Область грудей відокремлюють від верхніх кінцівок ліворуч і праворуч лінією, що проходить спереду по дельтоподібно-грудній борозні, а ззаду – по медіальному краю дельтоподібного м'яза.

Пошарова топографія грудної стінки по середньоключичній лінії

1. Шкіра на передній поверхні тонша, ніж в області спини, містить сальні та потові залози, легко рухома за винятком області грудини та задньої серединної області.

2. Підшкірно-жирова клітковина сильніше розвинена у жінок, містить густу венозну мережу, численні артерії, що є гілками внутрішньої грудної, латеральної грудної та задніх міжреберних артерій, поверхневі нерви, що походять з міжреберних та надключичних нервів шийного.

3. Поверхнева фасція у жінок утворює капсулу молочної залози.

4. Молочна залоза

5. Власна фасція (грудна фасція) складається з двох листків – поверхневого та глибокого (ключично-грудна фасція), що утворюють фасціальні футляри для великого та малого грудних м'язів, а на задній стінці – для нижнього відділу трапецієподібного м'яза та найширшого м'яза спини. В області грудини фасція переходить у передню апоневротичну пластинку, яка зрощена з окістя (м'язового шару цієї області немає).

6. Великий грудний м'яз.

7. Поверхневий субпекторал'не кліткове простір.

8. Малий грудний м'яз.

9. Глибокий субпекторальний кліткове простір – у цих просторах можуть розвиватися субпекторальні флегмони.

10. Міжреберний проміжок – комплекс утворень (м'язи, судини, нерви), розташованих між двома сусідніми ребрами.

Найбільш поверхово розташовуються зовнішні міжреберні м'язи, які виконують міжребер'я від горбків ребер до зовнішніх кінців реберних хрящів. В області реберних хрящів м'язи змінюються фіброзними волокнами зовнішньої міжреберної перетинки. Волокна зовнішніх міжреберних м'язів йдуть у напрямку зверху донизу і ззаду наперед.

Глибше зовнішніх розташовуються внутрішні міжреберні м'язи, напрямок волокон яких назад ходу зовнішніх міжреберних м'язів, тобто знизу вгору і ззаду наперед Внутрішні міжреберні м'язи займають міжреберні проміжки від кутів ребер до грудини. Від кутів ребер до хребта їх замінює тонка внутрішня міжреберна перетинка. Простір між зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами виконано тонким шаром пухкої клітковини, в якій проходять міжреберні судини та нерви.

Міжреберні артерії можуть бути поділені на передні та задні. Передні артерії є гілками внутрішньої грудної артерії. Задні міжреберні артерії, крім двох верхніх відходять від реберно-шийного стовбура підключичної артерії, починаються від грудної аорти.

Міжреберна вена розташована вище, а міжреберний нерв нижче артерії. Від кутів ребер до середньої пахвової лінії судини міжребер'я приховані за нижнім краєм ребра, нерв проходить уздовж цього краю. Кпереду від середньої пахвової лінії міжреберний судинно-нервовий пучок вихід з-під нижнього краю ребра. Керуючись будовою міжреберного проміжку, проколи грудної клітки доцільно проводити у VII-VIII міжребер'ї між лопатковою та середньою пахвовими лініями по верхньому краю нижчого ребра.

11. Внутрішньогруда фасція більш виражена в передніх і бічних областях грудної стінки, менше - у хребетного стовпа.

12. Передплевральна клітковина.

13. Плевра.

Молочна залоза

Скелетотопія: між III і VI ребрами зверху та знизу та між навкологрудинною та передньою пахвової лініями з боків.

Будова. Складається з 15-20 часточок, оточених та розділених відростками поверхневої фасції. Частки залози розташовуються радіально, довкола соска. Кожна часточка має свою вивідну, або чумацьку, протоку діаметром 2-3 мм. Чумацькі протоки радіально сходяться до соску і біля його основи ампулоподібно розширюються, формуючи чумацькі синуси, які назовні знову звужуються і відкриваються на верхівці соска точковими отворами. Кількість отворів на соску зазвичай менше, ніж число молочних проток, так як деякі з них в основі соска з'єднуються між собою.

Кровопостачання: гілки внутрішньої грудної, латеральної грудної, міжреберних артерій. Глибокі вени супроводжують однойменні артерії, поверхневі утворюють підшкірну мережу, окремі гілки якої вливаються в пахву вену.

Іннервація: латеральні гілки міжреберних нервів, гілки шийного та плечового сплетень.

Лімфовідтікання. Лімфатична система жіночої молочної залози та розташування регіонарних лімфатичних вузлів являють великий практичний інтерес у зв'язку з частим ураженням органу злоякісним процесом.

Головний шлях відтоку лімфи – у пахвові лімфатичні вузли за трьома напрямками:

1. через передні грудні лімфатичні вузли (Зоргіуса і Бартельса) по зовнішньому краю великого грудного м'яза лише на рівні другого-третього ребра;

2. інтрапекторально – через вузли Роттера між великим та малим грудними м'язами;

3. транспекторально – по лімфатичних судинах, що пронизують товщу великого і малого грудних м'язів; вузли розташовані між їхніми волокнами.

Додаткові шляхи відтоку лімфи:

1. від медіального відділу – до лімфатичних вузлів ходу внутрішньої грудної артерії та переднього середостіння;

2. від верхнього відділу – в підключичні та надключичні вузли;

3. від нижнього відділу – до вузлів черевної порожнини.

Діафрагма

Діафрагма являє собою м'язово-фасціальне утворення, основу якого становить широкий, відносний тонкий м'яз, що має вигляд купола, опуклість якого звернена догори у бік грудної порожнини. Представлена ​​діафрагма двома відділами: сухожильним та м'язовим.

Сухожильна частина утворює правий і лівий бані, а також втиск від серця. У ній розрізняють правий та лівий бічний, а також передній відділи. У передньому відділі знаходиться отвір для нижньої порожнистої вени.

М'язовий відділ діафрагми, відповідно до точок її фіксації по колу нижньої апертури грудної клітини, ділиться на три частини: поперекову, грудинну та реберну.

1. Поперекова частина починається від чотирьох верхніх поперекових хребців двома ніжками - правою і лівою, які, утворюючи перехрест у вигляді цифри 8, формують два отвори: аортальне, через яке проходять низхідна частина аорти і грудна лімфатична протока, і стравохід - стравохід і блукаючі стволи . Між м'язовими пучками з боків від ніжок діафрагми проходять непарна, напівнепарна вени та нутрощі нерви, а також симпатичний стовбур.

2. Грудинна частина починається від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка грудини.

3. Реберна частина починається від VII-XII ребер.

Слабкі місця:

1. попереково-реберні трикутники (Бохдалека) – чекаю поперекової та реберної частинами діафрагми;

2. грудинно-реберні трикутники (правий – щілина Моргар'ї, лівий – щілина Ларрея) – між грудинною та реберною частинами діафрагми.

У цих м'язових щілинах стикаються листки внутрішньогрудної та внутрішньочеревної фасцій. Ці ділянки діафрагми можуть бути місцем утворення діафрагмальних гриж, а при руйнуванні фасцій нагноительним процесом виникає можливість переходу його з підплевральної клітковини в черевну і назад. До слабкого місця діафрагми відноситься також стравохідний отвір.

Кровопостачання: внутрішні грудні, верхні та нижні діафрагмальні, міжреберні артерії.

Іннервація: діафрагмальні, міжреберні, блукаючі та симпатичні нерви.

Середовище

Середовище – простір, виконаний комплексом органів та судинно-нервових утворень, обмежений з боків медіастинальними плеврами, спереду, ззаду та знизу – внутрішньогрудною фасцією, за якою спереду розташована грудина, ззаду – хребетний стовп, знизу – діафрагма.

Класифікація:

1. Верхнє середостіння включає всі анатомічні утворення, що лежать вище від умовної горизонтальної площини, проведеної на рівні верхнього краю коренів легень.

дуга аорти; плечеголовний стовбур; ліва загальна сонна артерія; ліва підключична артерія; вилочкова залоза; плечеголовні вени; верхня порожня вена; діафрагмальні нерви; блукаючі нерви; зворотні гортанні нерви; трахея; стравохід; грудна лімфатична протока; паратрахеальні, верхні та нижні трахеобронхіальні лімфатичні вузли.

2. Переднє середостіння розташоване нижче зазначеної площини, між грудиною та перикардом.

Вміст: пухка клітковина; навкологрудинні та верхні діафрагмальні лімфатичні вузли; вилочкова залоза та внутрішньогрудні артерії.

3. Середнє середостіння

Вміст: перикард; серце; висхідна частина аорти; легеневий стовбур; легеневі артерії та легеневі вени; правий та лівий головні бронхи; верхній сегмент верхньої порожнистої вени; правий та лівий діафрагмальні нерви; перикардіодіафраг-мальні артерії та вени; лімфатичні вузли та клітковина.

4. Заднє середостіння знаходиться між перикардом та хребетним стовпом.

Вміст: низхідна частина аорти; стравохід; блукаючі нерви; прикордонний симпатичний стовбур і великий та малий черевні нерви; непарна вена; напівнепарна вена; додаткова напівнепарна вена; грудна лімфатична протока; лімфатичні вузли та клітковина.

Плевра утворює два серозні мішки. Між двома листками плеври – вісцеральним та парієтальним – є щілиноподібний простір, який називається плевральною порожниною. Залежно від області, яку вистилає парієтальна плевра, у ній розрізняють:

1. реберну,

2. діафрагмальну,

3. медіастинальну плевру.

Частини плевральної порожнини, які розташовуються в місцях переходу однієї ділянки парієтальної плеври до іншої, називаються плевральними синусами:

1. реберно-діафрагмальний синус;

2. реберно-медіастинальний синус;

3. діафрагмо-медіастинальний синус.

У кожній легені розрізняють три поверхні: зовнішню, або реберну, діафрагмальну та медіальну.

Кожна легеня розділена на частки. У правій легені виділяють три частки – верхню, середню та нижню, у лівому дві частки – верхню та нижню. Легкі розділені також сегменти. Сегмент – ділянка легені, вентильована бронхом третього порядку. У кожній легені розрізняють 10 сегментів.

На медіальній поверхні кожної легені розташовуються його ворота. Тут знаходяться складові корінь легені анатомічні утворення: бронх, легеневі артерії та вени, бронхіальні судини та нерви, лімфатичні вузли. Скелетотопічно корінь легені розташовується на рівні V-VII грудних хребців.

Синтопія компонентів кореня легені

1. Зверху вниз: у правій легені – головний бронх, легенева артерія, легеневі вени; у лівому – легенева артерія, головний бронх, легеневі вени. (БАВ, АБВ)

2. Попереду назад – в обох легенях розташовуються вени, потім артерія та заднє положення займає бронх. (ВАБ) Перікард

Перикард являє собою замкнутий серозний мішок, який оточує серце, висхідну частину аорти до переходу її в дугу, ствол легеневий до місця його поділу, отвори порожнистих і легеневих вен.

У перикарді розрізняють шари:

1. зовнішній (фіброзний);

2. внутрішній (серозний):

Парієтальна платівка;

Вісцеральна платівка (епікард) – покриває поверхню серця.

У тих місцях, де епікард перетворюється на парієтальну платівку серозного перикарда, утворюються пазухи:

1. поперечна, розташована в області висхідної частини аорти та легеневого стовбура;

2. коса - знаходиться в нижній частині заднього відділу перикарда;

3. передньо-нижня, що знаходиться в тому місці, де перикард заходить у кут між діафрагмою та передньою грудною стінкою.

а) передня серединна лінія – вертикальна лінія, що проходить через середину грудини;

б) права та ліва грудинні лінії - лінії, що проходять по краях грудини;

в) права та ліва серединно-ключичні лінії - вертикальні лінії, що проходять через середину обох ключиць;

г) права і ліва навкологрудинні лінії - вертикальні лінії, що проходять посередині між грудинними та серединно-ключичними лініями;

д) права і ліва передні, середні та задні аксілярні (пахвові) лінії - вертикальні лінії, що проходять по передньому краю, середині, задньому краю пахвової западини;

е) права та ліва лопаткові лінії - вертикальні лінії, що проходять через кути лопаток;

ж) навколохребцеві лінії, права та ліва - вертикальні лінії, що проходять по середині відстані між задньою серединною та лопатковими лініями;

з) хребетні лінії, права та ліва - вертикальні лінії, що проходять на рівні краю поперечних відростків, хребців.

і) задня серединна лінія - вертикальна лінія, що проходить остистими відростками хребців.

Крім розпізнавальних ліній грудної клітки, виділяють кут грудини (Angulus Ludovici), що відповідає II ребру; ключиці (під якими розташовується I ребро); VII шийний хребець, що легко визначається при нахилі голови вперед; нижній кут лопатки, що відповідає VII ребру.

2. Загальні правила перкусії легень:

а) у приміщенні має бути тепло та тихо.

б) становище лікаря та хворого має бути зручним для дослідження.

в) палець-плесиметр (середній палець лівої руки) щільно притискається до шкіри, решта пальців має бути дещо розставлена ​​в сторони і злегка піднята.

г) палець-молоточок (середній палець правої руки) потрібно зігнути таким чином, щоб він падав при перкусії на палець-плесиметр під прямим кутом.

д) наноситься два уривчасті короткі перкуторні удари.

е) рух руки здійснюється тільки в променево-зап'ястковому суглобі.

ж) слід завдавати ударів однакової сили.

з) руки лікаря мають бути теплими.

3. Правила топографічної перкусії:

а) перкусія проводиться від органу, що дає гучний звук, до органу, що дає тупий звук, тобто від ясного до тупого;

б) палець-плесиметр розташовується паралельно визначається межі;

в) сила перкуторного удару – тиха;

г) межа органу відзначається з боку пальця-плессиметра, зверненого убік органу, що дає ясний легеневий звук.

4. Визначення висоти стояння верхівок легень спереду:розташуйте палець-плесиметр у надключичній ямці безпосередньо над ключицею і проводьте перкусію тихим ударом, поступово переміщаючи палець-плесиметр вгору і паралельно ключиці так, щоб нігтьова фаланга упиралася в задній край грудино-ключично-сосцевидного м'яза до зміни перкураторного звуку з ясного лег. Відзначають межу з боку пальця, зверненого до ясного легеневого звуку. Вимірюють відстань від верхнього краю середини ключиці до зазначеної межі.

Аналогічним чином проводять перкусію з іншого боку (в нормі висота стояння верхівки правої та лівої легені спереду становить 3-4 см від верхнього краю ключиці).

5. Визначення висоти стояння верхівок легень ззаду:палець-плесиметр розташовується безпосередньо над остюком лопатки над серединою внутрішньої половини Spina Scapulae; перкусію проводять переміщуючи палець-плесиметр вгору і всередину по лінії, що з'єднує середину внутрішньої половини остюка лопатки і середину відстані між VII шийним хребцем і зовнішнім краєм соскоподібного кінця трапецієподібного м'яза до появи тупого звуку. Аналогічно визначають кордон з іншого боку. У нормальних умовах висота стояння верхівок легень ззаду відповідає остистому відростку VII шийного хребця.

6. Визначення ширини полів Кренігу: палець-плесиметр розташуйте на середині переднього зовнішнього краю трапецієподібного м'яза, починайте проводити перкусію, поступово переміщуючи палець-плесиметр досередини (медіально), перпендикулярно передньому краю трапецоїдного м'яза до зміни перкуторного звуку на тупий, потім палець-плесиметр , переміщуючи палець-плесиметр назовні (латерально) до зміни перкуторного звуку з гучного на тупий. Вимірюють сантиметровою стрічкою відстань між одержаними межами. Ширина полів Креніга в нормі дорівнює 5-8 см.

Зниження висоти стояння верхівок легень та зменшення ширини полів Креніга спостерігається при зморщуванні верхівок (туберкульозний процес, пневмосклероз, фіброз), при спаді легеневої тканини (обтураційний ателектаз).

Збільшення висоти стояння верхівок легень та розширення полів Креніга спостерігається при підвищеній легкості легень (емфізема легень, під час нападу бронхіальної астми).

7. Визначення нижніх меж легень:проводиться шляхом перкусії, при цьому праворуч проводять її по наступних топографічних лініях: по правій навкологрудинній, по правій серединно-ключичній лінії, по правій передній, середній, задній пахвових лініях, по правій лопатковій лінії, по правій навколохребцевій лінії; ліворуч - по лівій передній, середній, задній пахвових лініях, лівій лопатковій лінії, лівій навколохребцевій лінії. Перкусію починають з визначення нижньої межі правої легені по окологрудинной лінії. Палець-плесиметр розташовують паралельно ребрам у II міжребер'ї і починають перкусію, поступово переміщуючи палець послідовно вниз до печінки до зміни перкуторного звуку на тупий. Після цього визначають рівень, зробивши рахунок ребер зверху вниз, для цього знаходять Angulus Ludovici (на цьому рівні прикріплюються II ребро до грудини). Таку перкусію проводять по всіх топографічних лініях правої та лівої легені.

Зміщення нижніх меж легень униз (зазвичай двостороннє) спостерігається при гострому нападі бронхіальної астми, емфіземі легень, опущенні внутрішніх органів (спланхоптоз), астенії внаслідок ослаблення м'язів черевного преса.

Зміщення нижніх меж легень вгору (зазвичай одностороннє) спостерігається при пневмофіброзі (пневмосклерозі), ателектазі легень, скупченні рідини в плевральній порожнині, захворюваннях печінки, збільшенні селезінки; двостороннє зміщення нижніх меж легень вгору спостерігається при асциті, метеоризмі, наявності повітря в черевній порожнині (пневмоперитоніум).

8. Визначення рухливості (екскурсії) нижнього легеневого краю:проводиться зазвичай по середній пахвовій лінії, де вона найбільша. Для цього визначають нижню межу легень по правій середній пахвовій лінії при спокійному диханні хворого, потім пропонують хворому зробити максимальний вдих, затримати дихання і, не відриваючи пальця-плесиметра, продовжують тиху перкусію до зміни гучного звуку на тупий. Відзначають межу нижнього легеневого краю на максимальному вдиху і мають у своєму розпорядженні палець-плесиметр по цій же топографічній лінії на 7-8 сантиметрів вище за рівень нижньої межі легень при спокійному диханні. Хворому пропонується зробити глибокий видих, затримати дихання та проводять тиху перкусію до зміни гучного звуку на тупий. Відзначається межа легеневого краю на максимальному видиху по краю пальця-плесиметра, зверненого догори, після чого сантиметровою стрічкою вимірюється відстань між певними рівнями. Екскурсія нижнього легеневого краю по середній пахвовій лінії у здорової людини складає 6-8 см.

Зменшення (обмеження) рухливості легкого краю спостерігається при емфіземі легень, накопиченні рідини або газу в плевральній порожнині, масивних плевральних спайках, ателектазі, пневмоніях.

Вертикальні топографічні лінії грудної клітки:

1. Передня серединна – посередині грудини.

2. Грудинні (ліва та права) – по краях грудини.

3. Серединно-ключичні (ліва та права) – через середини ключиць.

4. Окологрудинні (ліва та права) – по середині відстані між грудинною та серединно-ключичною лініями.

5. Передні пахвові, або передні аксілярні (ліва та права) – по передньому краю пахвової западини.

6. Середні пахвові, або середні аксілярні (ліва та права) – по середині пахвової западини.

7. Задні пахвові, або задні аксілярні (ліва та права) – по задньому краю пахвової западини.

8. Лопаткові (ліва та права) – через кут лопатки при опущених руках.

9. Околохребетні (ліва та права) – посередині між лопатковою та хребетною лініями.

10. Хребетні (ліва та права) – за остистими відростками хребців.

11. Задня серединна.

Пальпація грудної клітки

1. Уточнення даних огляду (хід ребер, ширина міжреберних проміжків, епігастральний кут, перебіг хребта).

2. Резистентність грудної клітки.

3. Наявність та локалізація хворобливості.

Пальпацію проводять у положенні хворого стоячи або сидячи.

Еластичність (резистентність, пружність, податливість) грудної клітини визначають за опором її при здавленні в переднезадньому та бічному (поперечному) напрямках. У нормі грудна клітка при здавленні еластична, пружна, податлива, особливо у бічних відділах. Підвищений опір (ригідність, резистентність) грудної клітки відчувається за наявності у хворого на емфізему легень, гідроторакс, окостеніння реберних хрящів (в літньому віці).

У нормі пальпація грудної клітки безболісна. Больові відчуття можуть бути викликані ураженням плеври, міжреберних м'язів (міозит), ребер (переломи та ін. Ушкодження), нервів (міжреберна невралгія), остеохондрозом хребта.

Голосове тремтіння являє собою коливання грудної клітки, що виникають при розмові і відчуваються пальпаторно, які передаються на неї з вібруючих голосових зв'язок по стовпу повітря в трахеї і бронхах. При визначенні голосового тремтіння хворий гучним низьким голосом (басом) повторює слова, що містять звук "р": "тридцять три", "Арарат", "трактор". Досліджуючий у цей час кладе долоні плашмя на симетричні ділянки грудної клітини і визначає вираженість вібруючих струсів грудної стінки під кожною долонею, порівнюючи отримані з обох боків відчуття між собою, а також з голосовим тремтінням на сусідніх ділянках грудної клітини. Положення рук досліджуючого спереду на грудній клітині пацієнта: над ключицями, під ключицями, на бічних поверхнях грудної клітки; ззаду: над лопатками, у міжлопатковому просторі, під кутами лопаток.

При деяких патологічних процесах у системі органів дихання голосове тремтіння над ураженими ділянками може посилюватися, слабшати чи повністю зникати.

− велике вогнище ущільнення в легеневій тканині (крупозна пневмонія, інфаркт легені);

− велика (d 2 см і більше) порожнина в легкому, розташована поверхнево, сполучена з бронхом і заповнена повітрям.

Голосове тремтіння може бути ослабленим. Причини ослаблення голосового тремтінняділяться на фізіологічні та патологічні. Фізіологічні причини ослаблення голосового тремтіння: у опасистих людей, людей з високим або тихим голосом. Патологічні причини ослаблення голосового тремтіння: пневмо- та гідроторакс, ексудативний плеврит; емфізема легень, повне закриття просвіту бронха внаслідок його обтурації пухлиною або здавлення ззовні збільшеними лімфатичними вузлами.

Перкусія легенів

1. Визначити осередки патологічних змін у легенях (порівняльна перкусія).

2. Виявити межі легень (топографічна перкусія).

Дослідження наскільки можна проводять при вертикальному положенні хворого. При перкусії передньої поверхні грудної клітки хворий стоїть (сидить) з опущеними вздовж тіла руками, бічних поверхнях грудної клітки – піднімає руки за голову, долоні на потилиці, а при перкусії задньої поверхні грудної клітки – голова нахилена вперед, руки схрещені на грудях. Дихання хворого під час дослідження має бути рівним та неглибоким.

Порівняльна перкусія легень проводиться послідовно на передній, бічних та задніх поверхнях грудної клітини. При цьому по черзі перкутують на симетричних ділянках обох половин грудної клітки. Визначають характер звуку в кожній точці перкусії та порівнюють його з перкуторним звуком на протилежному боці.

У нормі при порівняльній перкусії над поверхнею обох легенів виявляється ясний легеневий звук. Якщо звук буде якийсь інший, можна думати про патологію.

Оцінка результатів порівняльної перкусії

Топографічна перкусія легень включає послідовне визначення верхніх (висоти та ширини верхівок) та нижніх кордонів (положення та рухливість на вдиху та видиху) легень.

Визначення кожного зазначеного параметра проводять спочатку з одного боку, потім з іншого. Застосовується тиха перкусія.

При топографічної перкусії положення пальця-плесиметра має бути паралельно визначається межі органу. Починають від ділянки з більш ясним звуком і проводять у напрямку дільниці з більш тупим звуком. Кордон переходу ясного (або тимпанічного) звуку тупий (або притуплений) відповідає межі органу. Позначку знайденої межі роблять по краю пальця-плесиметра, зверненого до більш чіткого звуку.

Висота стояння верхівок легень визначається спочатку спереду (від середини ключиці вгору і всередину), потім ззаду (від остюка лопатки вгору і всередину). У нормі це відстань становить: спереду – 3-4 див, ззаду – лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина верхівок (поля Креніга) – це зони ясного легеневого звуку над верхівками легень. Палець-плесиметр встановлюють на середину надпліччя перпендикулярно ключиці та перкутують латерально до плеча, потім медіально до шиї. Ширина цих полів у нормі становить 3-8 см.

Для визначення положення нижніх меж легень перкутують зверху вниз від ясного звуку до притуплення по всіх топографічних лініях. Ліворуч виключають перкусію по навкологрудинній та серединно-ключичній лініях.

Нормальне розташування нижніх кордонів легень у нормостеників:

Рухливість нижнього легеневого краю – це відстань, на яку зміщується нижня межа легені, яка визначається при звичайному диханні, вниз на висоті глибокого вдиху та вгору після максимального видиху. Дихальна екскурсія – це відстань між крайніми відмітками нижньої межі легені на висоті глибокого вдиху та максимального видиху. У нормі рухливість нижнього легеневого краю на вдиху та видиху становить по 2-3 см по серединно-ключичному (зліва по цій лінії не визначають) і лопатковим лініям і 3-4 см по середній пахвовій лінії. Відповідно дихальна екскурсія легень становить 4-6 см по серединно-ключичній та лопатковій лініях, а по лопатковій лінії вона найбільша – 6-8 см.

Оцінка результатів топографічної перкусії

ПИТАННЯ ДЛЯ ЗАКРІПЛЕННЯ

На грудній клітці умовно можна провести такі вертикальні топографічні лінії:

1) передня серединна лінія (linea mediana anterior) проходить посередині грудини;

2) грудинні права або ліва (linea sternalis dextra et sinistra) - проходять по правому та лівому краях грудини;

3) серединно-ключичні (соскові) права та ліва (linea medioclavicularis dextra et sinistra) – починаються на середині ключиці та йдуть перпендикулярно вниз;

4) навкологрудинні права і ліва (linea parasternalis dexra et sinistra) -розташовуються на середині відстані між серединно-ключичними і грудинними лініями;

5) передні та задні пахвові (linea axyllaris anterior et posterior) – проходять вертикально відповідно по передньому та задньому краям пахвової западини;

6) середні пахвові (linea axyllaris media) - проходять вертикально вниз від середини пахвових западин;

7) лопаткові права та ліва (linea scapularis dextra et sinistra) – проходять через нижній край лопатки;

8) задня серединна (хребетна) лінія (linea vertebralis, linea mediana posterior) проходить по остистих відростках хребців;

9) навколохребетні права та ліва (linea paravertebralis dextra et sinistra) знаходяться на середині відстані між задньою серединною та лопатковими лініями.

Межі між легеневими частками ззаду починаються з обох боків на рівні остюка лопаток. З лівого боку межа йде вниз і назовні до середньої пахвової лінії на рівні 4 ребра і закінчується на лівій серединно-ключичній лінії на 4 ребри.

Праворуч вона проходить між легеневими частками, спочатку так само, як і зліва, а на межі між середньою і нижньою третинами лопатки ділиться на дві гілки: верхню (кордон між середньою і нижньою частками), що йдуть до місця до прикріплення до грудини 4 ребра, і нижню (кордон між середньою та нижніми частками), що прямують вперед і закінчуються біля правої серединно-ключичной лінії на 6 ребре. Таким чином, праворуч спереду розташовуються верхня та середня частки, збоку – верхня, середня та нижня, ззаду з обох боків – переважно нижні, а зверху – невеликі ділянки верхніх часток.

21. Правила топографічної перкусії легень.

Напрямок перкусії - від органу, що дає гучний перкуторний звук, до органу, що дає тихий звук. Для визначення нижньої межі легені перкусію ведуть, переміщуючи палець-плесиметр зверху вниз у напрямку до черевної порожнини.

Положення пальця-плесиметра - палець-плесиметр розташовують на перкутованій поверхні паралельно межі очікуваної тупості.

Сила перкуторного удару. При перкусії більшості органів виділяють 2 зони притуплення (тупості):

1. абсолютна (поверхнева) тупість локалізується у тій частині тіла, де орган безпосередньо прилягає до зовнішньої стінки тіла і де при перкусії визначається абсолютно тупий перкуторний тон;

   глибока (відносна) тупість розташовується там, де безповітряний орган прикритий повітрям і де виявляється притуплений перкуторний звук.

Для визначення абсолютної тупості застосовується поверхнева (слабка, тиха) перкусія. Для визначення відносної тупості органа застосовується сильніша перкусія, але перкуторний удар повинен бути лише трохи сильнішим, ніж при тихій перкусії, проте палець-плесиметр повинен щільно прилягати до поверхні тіла.

Відмітка межі органу проводиться по зовнішньому краю пальця-плесиметра, зверненого до органу, що дає гучніший звук.

Методика топографічної перкусії легень: визначення нижніх та верхніх меж легень, ширини полів Креніга та рухливості нижнього краю легень.

Положення перкутуючого має бути зручним. При перкусії попереду лікар розташовується праворуч хворого, при перкусії ззаду – по ліву руку хворого.

Становище хворого стоячи чи сидячи.

За допомогою топографічної перкусії визначають:

1) верхні межі легень - висоту стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширину полів Креніга;

2) нижні межі легень;

3) рухливість нижнього краю легень.

Визначення висоти стояння верхівок легень виробляється шляхом їхньої перкусії спереду над ключицею і ззаду над віссю лопатки. Спереду перкусію проводять від середини надключичної ямки догори. Застосовується метод тихої перкусії. При цьому палець-плесиметр розташовують паралельно ключиці. Ззаду перкутують від середини ямки надостіння у напрямку до остистого відростка VII шийного хребця. Перкусію продовжують до появи тупого звуку. При такому способі перкусії висота стояння верхівок визначається спереду на 3-5 см вище за ключицю, а ззаду – на рівні остистого VII шийного хребця.

Перкуторно визначають величину полів Креніга . Поля Креніга - це смуги ясного легеневого звуку шириною близько 5 см, що йдуть через плече від ключиці до лопатки. Для визначення ширини полів Креніга палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до його переднього краю і перкутують спочатку медіально до шиї, а потім латерально до плеча. Місця переходу ясного легеневого звуку в тупий відзначають. Відстань між цими точками і буде шириною полів Креніга. В нормі ширина полів Креніга становить 5-6 см з коливаннями від 3,5 до 8 см. Зліва ця зона на 1,5 см більша, ніж праворуч.

Патологічні відхилення від норми розташування верхівок легень можуть бути такими:

нижче стояння верхівок легень та звуження полів Креніга спостерігається при зморщуванні верхівок легень, що найчастіше буває при туберкульозі;

більш високе стояння верхівок легень та розширення полів Креніга відзначається при емфіземі легень.

Визначення нижніх меж легень зазвичай починають з нижньої межі правої легені (легенево-печінкова межа). Перкутують зверху вниз, починаючи з 2 міжребер'я послідовно по парастернальній, среднеключичной, пахвових, лопаткової і околохребцевих ліній.

Палець - плесиметр розташовують горизонтально, перкутують, застосовуючи слабку перкусію. Палець поступово переміщують вниз доти, доки ясний звук не зміниться абсолютно тупим. Місце переходу ясного звуку в тупий відзначають. Таким чином визначають нижній край легені по всіх вертикальних лініях – від навкологрудинної до хребетної, щоразу відзначаючи межу легені. Потім ці точки з'єднують суцільною лінією. Це і є проекція нижнього краю легені на грудній стінці. При визначенні нижньої межі легені по пахвових лініях хворий повинен покласти відповідну руку на голову.

Визначення нижньої межі лівої легені починають від передньої пахвової лінії, оскільки медіальніше розташована серцева тупість.

Кордони нижнього краю легень у нормі:

справа зліва

Окологрудинна лінія верхній край 6 ребра -

Серединно-ключична лінія нижній край 6 ребра -

Передня пахвова лінія 7 ребро 7 ребро

Середня пахвова лінія 8 ребро 8 ребро

Задня пахвова лінія 9 ребро 9 ребро

Лопаткова лінія 10 ребро 10 ребро

Околохребцева лінія на рівні остистого відростка XI грудного хребця

З обох боків нижня межа легень має горизонтальний, приблизно однаковий та симетричний напрямок, крім місця розташування серцевої вирізки. Однак, можливі деякі фізіологічні коливання положення нижньої межі легень, оскільки положення нижнього краю легені залежить від висоти куполового стояння діафрагми.

У жінок діафрагма стоїть вище на одне міжребер'я і навіть більше, ніж чоловіки. У людей похилого віку діафрагма розташована нижче на одне міжребер'я і навіть більше, ніж у осіб молодого та середнього віку. У астеніків діафрагма коштує дещо нижче, ніж у нормостеників, а у гіперстеніків – дещо вище. Тому діагностичне значення має лише значне відхилення становища нижньої межі легень від норми.

Зміни положення нижньої межі легень можуть бути зумовлені патологією легень, діафрагми, плеври та органів черевної порожнини.

Зміщення донизу нижньої межі обох легень відзначається:

при гострій або хронічній емфіземі легень;

при вираженому ослабленні тонусу черевних м'язів;

при низькому стоянні діафрагми, що найчастіше буває при опущенні органів черевної порожнини (вісцероптоз).

Зміщення нижньої межі легень догори з обох боків буває:

при підвищенні тиску в черевній порожнині внаслідок скупчення в ній рідини (асцит), повітря (прободіння виразки шлунка або 12-палої кишки), внаслідок метеоризму (скупчення газів у кишечнику);

при ожирінні;

при двосторонньому ексудативному плевриті.

Одностороннє зміщення нижньої межі легень догори спостерігається:

при зморщуванні легені внаслідок пневмосклерозу;

при ателектазі внаслідок закупорки бронха;

при накопиченні у плевральній порожнині рідини;

при значному збільшенні розмірів печінки;

зі збільшенням селезінки.