Травма, внаслідок якої були порушені функції та анатомічна цілісність хребетного стовпа та/або спинного мозку та/або його магістральних судин та/або корінців спинномозкових нервів. Клінічні прояви залежать від рівня та ступеня тяжкості ушкодження; вони можуть варіювати від тимчасових парезів і розладів чутливості до паралічів, порушення руху, розлади функцій тазових органів, ковтання, дихання і т. д. У діагностиці травм хребта та спинного мозку використовуються спондилографія, мієлографія, МРТ, КТ, люмбальна пункція. Лікування хребетно-спинномозкової травми може включати репозицію, іммобілізацію, фіксацію хребців, декомпресію мозку з подальшою відновлювальною терапією.

Загальні відомості

Хребетно-спинномозкова травма - порушення анатомо-фізіологічних взаємин хребетного стовпа і структур хребетного каналу (оболонок, речовини, судин спинного мозку, спинномозкових нервів), що призводить до часткової або повної втрати відповідних функцій. У різних країнах частота хребетно-спинномозкова травм варіює від 30 до 50 випадків на 1 млн. населення. Серед постраждалих переважають чоловіки молодого працездатного віку (20-39 років), що зумовлює як медичну, а й соціальну значимість проблеми. Організацією та надання своєчасної спеціалізованої допомоги постраждалим із хребетно-спинномозковою травмою займається нейрохірургія, неврологія та травматологія.

Причинами пошкоджень хребта та спинного мозку при хребетно-спинномозковій травмі можуть бути як прямі травматичні впливи на хребет, так і опосередкована травма при падінні з висоти, при дорожньо-транспортних пригодах, насильницькому згинанні при завалах і т.д.

Класифікація спинно-мозкових травм

Хребетно-спинномозкові травми поділяють на ізольовані, поєднані (у поєднанні з механічним ушкодженням інших органів та тканин) та комбіновані (у комбінації ушкодження з термічними, радіаційними, токсичними та іншими факторами). За характером ушкодження хребетно-спинномозкові травми поділяють так:

• закриті (без пошкодження паравертебральних тканин);
• відкриті, що не проникають у хребетний канал;
• відкриті, що проникають у хребетний канал - наскрізні (ураження хребетного каналу навиліт) і сліпі (поранений предмет залишається у хребетному каналі) і дотичні.

Відкриті травми хребта можуть бути вогнепальними (уламкові, кульові) або невогнепальними (різані, рубані, колоті та ін.).

При оскольчатих переломах тіл шийних хребців та їх компресійних переломах з кутоподібної деформації більше 11 градусів показана передня декомпресія мозку шляхом видалення тіл зламаних хребців із заміщенням їх кістковим трансплантатом, кейджем з кістковим крихтою або пористим титанотанік. При пошкодженні більш ніж двох сусідніх хребців показана передня або задня стабілізація. При здавленні спинного мозку ззаду фрагментами зламаної дуги хребця показано задню декомпресію. Якщо пошкодження хребетного сегмента нестабільне, декомпресію поєднують із заднім спондилодезом, переважно транспедикулярною конструкцією.

Стабільні компресійні переломи тіл грудних хребців типу A1 і А2 з кіфотичною деформацією більше 25 градусів, що призводять до переднього здавлення спинного мозку за типом його розпластування і натягу на клинку, лікують одномоментною закритою (безкровною) реклінацією в перші 4-6 годин після травми. і декомпресією мозку з межжковым спондилодезом стяжками чи іншими конструкціями. Переломових грудних хребців в гострому періоді легко репонувати і реклінувати, тому використовують задній доступ в хребетний канал для декомпресії мозку. Після ламінектомії, зовнішньої та внутрішньої декомпресії мозку, локальної гіпотермії виробляють транспедикулярний спондилодез, що дозволяє додатково репонувати та реклінувати хребет.

Враховуючи великі резервні простори поперекового відділу хребетного каналу, декомпресію корінців кінського хвоста виконують із заднього доступу. Після видалення компресуючих субстратів, репозиції та реклінації хребців проводять транспедикулярний спондилодез та додаткову корекцію хребетного стовпа. Через два-три тижні можна виконати передній спондилодез аутокістю, кейджем або пористим імплантатом.

При грубій деформації хребетного каналу великими фрагментами тіл поперекових хребців можна використовувати переднебоковий заочеревинний доступ для реконструкції передньої стінки хребетного каналу і заміщення віддаленого тіла хребця кістковим трансплантатом (з фіксуючою пластиною або без неї), пористим титано-нікелевим імплантатом.

У період реабілітації після перенесеної хребетно-спинномозкової травми лікуванням пацієнта займаються неврологи, вертебрологи та реабілітологи. Для відновлення рухової активності застосовують ЛФК та ​​механотерапію. Найбільш ефективно поєднання лікувальної фізкультури з методами фізіотерапії: рефлексотерапія, масаж, електронейростимуляція, електрофорез та інші.

Прогноз при хребетно-спинномозковій травмі

Близько 37% постраждалих із хребетно-спинномозковою травмою гинуть на догоспітальному етапі, близько 13% – у стаціонарі. Післяопераційна летальність при ізольованих стисканнях спинного мозку становить 4-5%, при поєднанні стискання мозку з його забиттям - від 15 до 70% (залежно від ступеня складності та характеру травми, якості медичної допомоги та інших факторів). Сприятливий результат із повним одужанням постраждалого при колотих і різаних пораненнях спинного мозку було зафіксовано у 8-20% випадків, при вогнепальних пораненнях спинного мозку - у 2-3%. Ускладнення, що виникають при лікуванні хребетно-спинномозкової травми, обтяжують перебіг захворювання, збільшують термін перебування в стаціонарі, а часом призводять до смерті.

Комплексна діагностика та ранні декомпресивно-стабілізуючі операції сприяють зменшенню ускладнень та післяопераційної летальності, покращенню функціонального результату. Сучасні системи фіксації, що імплантуються в хребет, дозволяють проводити ранню активізацію пацієнтів, що допомагає запобігти появі пролежнів та інших небажаними наслідками хребетно-спинномозкової травми.

Травма спинного мозку є станом, що загрожує життю постраждалого і вимагає надання невідкладної медичної допомоги. Така патологія називається травматична хвороба спинного мозку (ТХСМ).

Спиний мозок, будучи частиною нервової системи, виступає головним координатором роботи всіх органів прокуратури та м'язів. Саме через нього головний мозок отримує сигнали з усього організму.

Кожен сегмент спинного мозку відповідає за той чи інший орган, від яких він отримує рефлекси та передає їх. Цим і визначається серйозність патології. Такі травми мають високу летальність та інвалідність.

Причини, через які виникають спинномозкові патології можна поєднати в 3 групи. У першу входять вади розвитку, які можуть бути як набутими, так і вродженими. Вони пов'язані з порушенням будови цього органу. До другої групи відносяться різні захворювання спинного мозку, що з'явилися в результаті інфікування, спадкової схильності або пухлини.

Третя група включає в себе різноманітні травми, які можуть бути автономними і поєднуються з переломом хребта. Ця група причин включає:

• Падіння з висоти;
• Автомобільної катастрофи;
• Побутові травми

Клінічні прояви патології визначаються тяжкістю отриманої травми. Так, виділяється повне та часткове пошкодження спинного мозку. При повному ураженні всі нервові імпульси блокуються, і постраждалий немає можливості відновити свою рухову активність і чутливість. Часткове ураження передбачає можливість проведення лише частини нервових імпульсів і завдяки цьому зберігається деяка рухова активність і є шанс відновити її повністю.

• Читайте також:

Ознаки ушкодження спинного мозку такі:

• Порушення рухової активності;
• Біль, що супроводжується почуттям печіння;
• Втрата чутливості при дотику;
• Відсутність відчуття тепла чи холоду;
• Труднощі вільного дихання;
• Активний кашель без почуття полегшення;
• Болі в області грудей та серця;
• Мимовільне сечовипускання або дефекація.

Крім того, фахівці виділяють такі симптоми пошкодження спинного мозку, як втрата свідомості, неприродне положення спини або шиї, біль, який може бути тупим або гострим і відчуватися по всьому хребту.

Типологія травм

Травми спинного мозку класифікуються за типом та ступенем руйнування.

• Читайте також: ?

Гематомієлія

Гематомієлія – у цьому випадку відбувається крововилив у порожнину спинного мозку та утворення гематоми. З'являються такі симптоми, як втрата больової та температурної чутливості, які зберігаються протягом 10 днів, а потім починають регресувати. Грамотно організоване лікування дозволить відновити втрачені та порушені функції. Але при цьому неврологічні розлади пацієнта можуть залишитися.

Пошкодження корінців

Ушкодження корінців спинного мозку – виявляються вони у формі паралічу чи парезу кінцівок, вегетативних порушень, зниження чутливості, порушення роботи органів тазу. Загальна симптоматика залежить від того, який відділ хребта постраждав. Так, при ураженні комірної зони відбувається параліч верхніх і нижніх кінцівок, утруднення дихання та втрата чутливості.

• Читайте також: ?

Розмозження

Розмозження – ця травма характеризується порушенням цілісності спинного мозку, відбувається його надрив. Протягом певного часу до декількох місяців можуть зберігатися симптоми спинального шоку. Його результатом стає паралізація кінцівок та зниження тонусу мускулатури, зникнення рефлексів як соматичних, так і вегетативних. Чутливість повністю відсутня, тазові органи функціонують безконтрольно (мимовільна дефекація та сечовипускання).

Здавлювання

Здавлювання – така травма найчастіше виникає внаслідок дії уламків хребців, суглобових відростків, сторонніх тіл, міжхребцевих дисків, зв'язок та сухожиль, що ушкоджують спинний мозок. Це призводить до часткової або повної втрати рухової активності кінцівок.

Забитий

Удар – при такому типі травми відбувається параліч або парез кінцівок, втрачається чутливість, м'язи ослаблені, порушується робота органів тазу. Після проведення лікувальних заходів ці прояви усуваються повністю або частково.

Струс

Струс - це оборотне порушення функціонування спинного мозку, для якого характерні такі симптоми, як зменшення м'язового тонусу, часткова або повна втрата чутливості у тих частинах тіла, що відповідають рівню пошкодження. Такі форми прояви тримаються недовго, після якого функції хребта повністю відновлюється.

• Читайте також: .

Методи діагностики

Травми спинного мозку можуть бути різного характеру. Тому перш ніж розпочати лікувальні заходи необхідно не тільки встановити сам факт травми, а й визначити рівень її тяжкості. Це у компетенції нейрохірурга і невропатолога. Сьогодні медицина має достатні засоби для повноцінної та достовірної діагностики порушень, які відбулися у зв'язку з отриманням травм спинного мозку:

• Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія;
• Спондилографія;
• Люмбальна пункція;
• Контрастна мієлографія.

Комп'ютерна томографія ґрунтується на дії рентгенівського випромінювання і дає можливість виявити грубі структурні зміни та можливі осередки крововиливу. Магнітно-резонансна діагностика визначити утворення набряклості та гематом, а також пошкодження міжхребцевих дисків.

За допомогою спондилографії можна виявити такі особливості травми, як переломи та вивихи хребців та дуг, а також поперечних остистих відростків. Крім того, така діагностика дає повну інформацію про те, в якому стані знаходяться міжхребцеві суглоби, чи є звуження спинномозкового каналу, і якщо воно є, то якою мірою. Спондилографія проводиться у всіх випадках травмування спинного мозку і має бути зроблена у 2 проекціях.

Струс спинного мозку. Холод на ділянці пошкодження. Хворого транспортувати обов'язково в положенні лежачи щоб уникнути приєднання здавлення спинного мозку внаслідок можливого перелому тіла хребця або його дужки. Аналгетики внутрішньом'язово.

Забій спинного мозку. Транспортування у лежачому положенні. Холод місце травми. Створити правильне положення паралізованих кінцівок (рука відведена рівня горизонту в плечовому суглобі, нога зігнута переважають у всіх суглобах). Ін'єкції дексаметазону почати з ударної дози 20 мг з наступним прийомом внутрішньо по 4 мг кожні 6 годин (протягом 3-5 діб), потім внутрішньо по 1 таблетці 4 рази, потім 3, 2 та 1 раз на добу (до 10 днів) . Вітаміни групи, прозерин 0,05% до 1 мл - 15 ін'єкцій при млявих парезах; АТФ 1% - 2,0 у м'яз (15-20 ін'єкцій), ретаболил 1,0 у м'яз (1 ін'єкція на тиждень протягом 4-5 тижнів). При високому тонусі м'язів паралізованих кінцівок – реланіум по 1 таблетці 3 рази на добу, баклофен, мідокалм – по 0,5-1 таблетці 2 рази на день. При затримці сечі – катетеризація сечового міхура 2 рази на добу з промиванням його фурациліном, 2% борною кислотою. Пасивна лікувальна гімнастика із приєднанням активних рухів, масаж уражених кінцівок.

Фізіотерапія: ультразвук з 1% гідрокор-тизонової маззю вздовж області контузії, електрофорез з 5% йодидом калію, потім з лідазою – 10 днів, голкорефлекеотерапія, лазеротерапія, масаж. Показано реабілітацію у спеціалізованих відділеннях або на курортах (санаторій «Радон» Гродненської області, Євпаторія, Одеса, П'ятигорськ) з використанням водогрязелікування, механотерапії.

Здавлення спинного мозку. При подібній симптоматиці обов'язкове транспортування до нейрохірургічного відділення для усунення причини, що стискає спинний мозок. Транспортування повинне проводитися лише у лежачому положенні після ін'єкцій анальгетиків.

16.2. Травма хребта та спинного мозку. Хірургічне лікування

Пошкодження спинного мозку та його корінців є найнебезпечнішим ускладненням травми хребта Воно спостерігається у 10–15 % перенесли спинальну травму: 30–50% постраждалих гинуть від ускладнень, викликаних ушкодженням спинного мозку. Більшість людей, що вижили, стають інвалідами з серйозними порушеннями рухів, розладом функцій тазових органів, больовими синдромами, які зберігаються у них на багато років, часто на все життя. Ушкодження хребта та спинного мозку поділяються на відкриті, при яких порушується цілісність шкірного покриву і м'яких тканин, що підлягають, і закриті, у яких ці ушкодження відсутня. У мирний час закрита травма є переважним видом ушкодження хребта та спинного мозку.

Травми хребта, що супроводжуються ушкодженнями спинного мозку та його корінців, називаються ускладненими .

16.2.1. Закриті пошкодження хребта та спинного мозку

Ушкодження хребта.Закриті ушкодження хребта виникають під впливом згинання, обертання, розгинання та здавлення по осі. В окремих випадках можлива комбінація цих впливів (наприклад, при так званій хлистовій травмі шийного відділу хребта, коли за згинанням хребта виникає його розгинання).

Внаслідок впливу цих механічних сил можливі різноманітні зміни у хребті:

- Розтягнення та розрив зв'язок;

- Пошкодження міжхребцевих дисків;

- підвивихи, вивихи хребців;

- Переломи хребців;

- Переломовивих.

Розрізняють такі види переломів хребців:

– переломи тіл хребців (компресійні, осколкові, вибухові);

- Переломи заднього півкільця;

– комбіновані з одночасним переломом тіл, дужок, суглобових та поперечних відростків;

– ізольовані переломи поперечних та остистих відростків.

Особливого значення має стан стабільності хребта. Його нестабільність характеризується патологічною рухливістю окремих його елементів. Нестабільність хребта може спричинити додаткову серйозну травму спинного мозку та його корінців.

Простіше зрозуміти причини виникнення нестабільності хребта, якщо звернутися до концепції Дениса, що виділяє 3 опорні системи (стовпа) хребта: передній опорний комплекс (стовп) включає передню поздовжню зв'язку і передній сегмент тіла хребця; середній стовп поєднує задню поздовжню зв'язку і задній сегмент тіла хребця, і задній стовп - суглобові відростки, дужки з жовтими зв'язками та остисті відростки з їх зв'язковим апаратом. Порушення цілісності двох із згаданих опорних комплексів (стовпів), як правило, призводить до нестабільності хребта.

Ушкодження спинного мозку.Причини, що призводять до пошкодження спинного мозку під час травми хребта, різноманітні. Ними можуть бути травмування спинного мозку та його корінців кістковим уламком, що змістилося в результаті вивиху хребцем, що випав міжхребцевим диском, гематомою, що утворилася на місці перелому, та ін.

Наслідком травми можуть бути розрив твердої мозкової оболонки та безпосереднє поранення спинного мозку кістковим уламком.

Аналогічно черепно-мозкову травму при травматичному пошкодженні спинного мозку розрізняють струс, забій і здавлення. Найбільш тяжкою формою локального ураження спинного мозку є його повна анатомічна перерва з діастазом кінців у місці ушкодження.

Патоморфологія. У патогенезі ушкодження спинного мозку велике значення має порушення кровообігу, що виникає при травмі. Це може бути ішемія значних областей спинного мозку внаслідок здавлення або розриву корінцевих артерій передньої артерії спинного мозку. Можливі крововиливи в речовину самого спинного мозку (гематомієлія) або формування оболонкових гематом.

Частим та небезпечним наслідком травми спинного мозку є набряк. Збільшення обсягу спинного мозку в результаті набряку може призвести до посилення його здавлення, вторинного порушення кровообігу, виникає хибне коло патологічних реакцій, які можуть призвести до незворотного ураження по всьому поперечнику спинного мозку.

Крім перерахованих морфологічних структурних змін. відбуваються і виражені функціональні порушення, які у гострій стадії травми можуть призвести до повного припинення рухової активності та рефлекторної діяльності, випадання чутливості – спинального шоку.

Симптоми спинального шоку можуть зберігатися протягом тижнів і місяців.

Клінічні прояви ураження спинного мозку під час травми хребта. Клінічна симптоматика ускладненого перелому хребта визначається низкою причин, насамперед рівнем та ступенем ураження спинного мозку.

Розрізняють синдроми повного та часткового поперечного ураження спинного мозку.

При синдром повного поперечного ураження спинного мозкудонизу від рівня ураження відсутні всі довільні рухи, спостерігається млявий параліч, сухожильні та шкірні рефлекси не викликаються, відсутні всі види чутливості, втрачається контроль над функціями тазових органів (мимовільне сечовипускання, порушення дефекації, приапізм), страждає вегетативна ). Згодом млявий параліч м'язів може змінитися їх спастично, гіперрефлексією, часто формуються автоматизми функцій тазових органів.

Особливості клінічних проявів травм спинного мозку залежать від рівня ураження. При пошкодженні верхньошийної частини спинного мозку (СІ-IV на рівні І-ІV шийних хребців) розвивається тетрапарез або тетраплегія спастичного характеру зі втратою всіх видів чутливості з відповідного рівня. Якщо є супутнє ушкодження стовбура мозку, то з'являються бульбарні розлади (дисфагія, афонія, дихальні та серцево-судинні порушення).

Ушкодження шийного потовщення спинного мозку (CV – ThI – на рівні V–VII шийних хребців) призводить до периферичного парапарезу верхніх кінцівок та спастичної параплегії нижніх. Виникають провідникові розлади всіх видів чутливості нижче рівня ураження. Можливі болі корінця в руках. Поразка циліоспінального центру викликає виникнення симптому Бернара – Горнера, зниження артеріального тиску, уповільнення пульсу.

Травма грудної частини спинного мозку (ThII-XII на рівні I-IХ грудних хребців) призводить до нижньої спастичної параплегії з відсутністю всіх видів чутливості, випадання черевних рефлексів: верхнього (ТhVII - ТhVIII), середнього (ТhIX - ТhX) і нижнього (ТhXI - ТhXII).

При пошкодженні поперекового потовщення (LI-SII на рівні Х-ХП грудних і I поперекового хребців) виникають периферичний параліч нижніх кінцівок, анестезія промежини та ніг донизу від пахвинної (пупартової) зв'язки, випадає кремастерний рефлекс.

При травмі конуса спинного мозку (SIII-V на рівні I-II поперекових хребців) є "сідлоподібна" анестезія в області промежини.

Ушкодження кінського хвоста характеризується периферичним паралічем нижніх кінцівок, анестезією всіх видів в області промежини і на ногах, різкими болями в них.

Ушкодження спинного мозку на всіх рівнях супроводжуються розладом сечовипускання, дефекації та статевої функції. При поперечному ураженні спинного мозку в шийній та грудній частинах виникають порушення функцій тазових органів на кшталт синдрому «гіперрефлекторного нейрогенного сечового міхура». Спочатку після травми виникає затримка сечовипускання, яка може спостерігатися дуже довго (місяці). Чутливість сечового міхура втрачається. Потім у міру розгальмовування сегментарного апарату спинного мозку затримка сечі змінюється автоматичним спинальним сечовипускання. При гіперрефлекторному сечовому міхурі мимовільне сечовипускання настає при незначному накопиченні сечі. При ураженні конуса спинного мозку та корінців кінського хвоста страждає сегментарний апарат спинного мозку та розвивається синдром «гіпорефлекторного нейрогенного сечового міхура». Для нього характерна затримка сечовипускання з явищами парадоксальної ішурії. Розлади дефекації у вигляді затримки випорожнень або нетримання калу розвиваються зазвичай паралельно до порушень сечовипускання.

Поразку спинного мозку в будь-яких частинах супроводжують пролежні, що виникають в областях з порушеною іннервацією, де під м'якими тканинами знаходяться кісткові виступи (криж, гребені клубових кісток, п'яти). Особливо рано та швидко розвиваються пролежні при грубому (поперечному) пошкодженні спинного мозку на рівні шийного та грудного відділів. Пролежні швидко інфікуються та стають причиною розвитку сепсису.

При визначенні рівня ураження спинного мозку треба враховувати взаєморозташування хребців та спинномозкових сегментів. Простіше порівнювати розташування сегментів спинного мозку з остистими відростками хребців (за винятком нижнього грудного відділу). Для визначення сегмента до номера хребця треба додати 2 (так, на рівні остистого відростка III грудного хребця розташовуватиметься V грудний сегмент).

Ця закономірність зникає в нижньогрудному і верхньопоперековому відділах, де на рівні ТhXI-XII - LI розташовується 11 сегментів спинного мозку (5 поперекових, 5 крижових і 1 копчиковий).

Вирізняють кілька синдромів часткового ураження спинного мозку.

Синдром половинного ураження спинного мозку(Синдром Броун-Секара) – параліч кінцівок і порушення глибоких видів чутливості на стороні ураження з випаданням больової та температурної чутливості на протилежній стороні. Слід наголосити, що цей синдром у «чистому» вигляді буває рідко, зазвичай виявляються його окремі елементи.

Передній спинномозковий синдром– двостороння параплегія у поєднанні зі зниженням больової та температурної чутливості. Причина розвитку цього синдрому - порушення кровотоку в передній спинальній артерії, яка травмується кістковим осколком або диском, що випав.

Центральний синдром спинного мозку(Чаще виникає при різкому перерозгинанні хребта). Характеризується переважно парезом рук, у ногах слабкість менш виражена, відзначаються різного ступеня вираженості порушення чутливості нижче за рівень ураження, затримка сечовипускання.

В окремих випадках, переважно при травмі, що супроводжується різким згинанням хребта, може розвинутись синдром ураження задніх канатиків спинного мозку- Випадання глибоких видів чутливості.

Для ушкодження спинного мозку (особливо при повному ураженні його поперечника) характерні порушення регуляції функцій різних внутрішніх органів: розлади дихання при шийному ураженні, парез кишечника, порушення функції тазових органів, трофічні розлади зі швидким розвитком пролежнів.

У гострій стадії травми часто спостерігаються порушення серцево-судинної діяльності, падіння артеріального тиску. При переломі хребців певне значення у його розпізнаванні можуть мати зовнішній огляд хворого та виявлення таких змін, як супутні пошкодження м'яких тканин, рефлекторна напруга м'язів, різка болючість при натисканні на хребці, нарешті, зовнішня деформація хребта (наприклад, кіфоз при компресійному переломі) ).

Струс спинного мозку. Характеризується ураженням спинного мозку функціонального типу за відсутності явних структурних ушкоджень. Макро- та мікроскопічно зазвичай виявляються набряк речовини мозку та його оболонок, поодинокі точкові геморагії. Клінічні прояви обумовлені нейродинамическими зрушеннями, минущими порушеннями гемо- і ліквородинаміки. Спостерігаються короткочасні, різко виражені парези, парестезії, порушення чутливості, розлади функцій тазових органів. Цереброспінальна рідина не змінена, прохідність субарахноїдального простору не порушена. Струс спинного мозку трапляється рідко. Набагато більш частою і серйозною травмою є забій спинного мозку.

Забій спинного мозку. Найчастіший вид ураження при закритих та непроникних травмах спинного мозку. Забій виникає при переломі хребця з його зміщенням, пролапс міжхребцевого диска, підвивиху хребця. При забиття спинного мозку завжди виникають структурні зміни в речовині мозку, корінцях, оболонках, судинах (вогнищевий некроз, розм'якшення, крововилив). Ушкодження тканини мозку супроводжується спинальним шоком. Характер рухових та чутливих розладів визначається локалізацією та обширністю травми. Внаслідок забиття спинного мозку розвиваються паралічі, порушення чутливості, функцій тазових органів та вегетативних функцій. Травма нерідко призводить до виникнення не одного, а кількох вогнищ забиття. Побічні циркуляторні феномени можуть зумовити розвиток вогнищ мієломаляції через кілька годин або навіть днів після травми. Забиті спинного мозку часто супроводжуються субарахноїдальним крововиливом. У цереброспінальній рідині при цьому виявляється домішка крові. Прохідність субарахноїдального простору зазвичай не порушується.

Залежно від тяжкості забиття відновлення порушених функцій відбувається протягом 3-8 тижнів. Однак при важких забитих місцях з повною анатомічною перервою спинного мозку втрачені функції не відновлюються.

Здавлення спинного мозку. Виникає при переломі хребців зі змішуванням осколків або при вивиху, грижі міжхребцевого диска. Клінічна картина компресії спинного мозку може виникнути відразу після травми або бути динамічною (наростаючою при рухах хребта) за його нестабільності та наявності рухомих кісткових фрагментів.

Вирізняють так звану гіперекстензійну травму шийного відділу хребта(хлистова травма), що виникає при автомобільних катастрофах, пірнанні, падінні з висоти. Механізм цієї травми спинного мозку полягає в різкій гіперекстензії шиї, що перевищує анатомофункціональні можливості цього відділу і призводить до різкого звуження хребетного каналу з розвитком ішемії або здавлення спинного мозку. Клінічно гіперекстензійна травма проявляється різними за тяжкістю синдромами ураження спинного мозку – корінцевим, частковим порушенням функції спинного мозку, повним поперечним ураженням, синдромом передньої спинальної артерії.

Крововиливи в спинний мозок. Найчастіше крововилив відбувається при розриві судин в області центрального каналу та задніх рогів на рівні поперекового та шийного потовщень. Клінічні прояви гематомієлії обумовлені здавленням задніх рогів спинного мозку кров'ю, що вилилася, поширюється на 3-4 сегменти. Відповідно до цього гостро виникають сегментарні дисоційовані порушення чутливості (температурної та больової), що розташовуються на тілі у вигляді куртки або напівкуртки. При поширенні крові область передніх рогів виявляються периферичні мляві парези з атрофіями. При поразці бічних рогів спостерігаються вегетативно-трофічні розлади. Дуже часто у гострий період спостерігаються не лише сегментарні порушення, а й провідникові розлади чутливості, пірамідні симптоми внаслідок тиску на бічні канатики спинного мозку. При великих крововиливах розвивається картина повного поперечного ураження спинного мозку. Цереброспінальна рідина може містити домішку крові.

Гематомієлія характеризується регресуючим перебігом. Неврологічна симптоматика починає зменшуватись через 7–10 днів. Відновлення порушених функцій може бути повним, проте частіше залишаються неврологічні розлади.

Крововилив у просторі, що оточують спинний мозок. Може бути як епідуральним, так і субарахноїдальним. Внаслідок епідуральних крововиливів (з венозних сплетень) формується епідуральна гематома, що поступово здавлює спинний мозок. Епідуральні гематоми трапляються рідко.

Клінічні прояви. Для епідурального гематом характерний безсимптомний проміжок після травми. Через кілька годин після неї виникають корінцеві болі з різною іррадіацією залежно від локалізації гематоми. Потім з'являються і починають наростати симптоми поперечного стискання спинного мозку.

Для клінічної картини підболочкового (субарахноїдального) крововиливу при травмі спинного мозку характерний гострий розвиток симптомів подразнення оболонок та спинномозкових корінців. З'являються інтенсивні болі у спині, кінцівках, ригідність шийних м'язів, симптоми Керніга та Брудзинського. Дуже часто до цих симптомів приєднуються парези кінцівок, провідникові порушення чутливості та тазові розлади внаслідок ураження або здавлення спинного мозку кров'ю, що вилилася. Діагноз гематоррахісу верифікується при люмбальній пункції: цереброспінальна рідина інтенсивно забарвлена ​​кров'ю або ксантохромна. Течія гематоррахісу регресує, часто настає повне одужання. Однак крововилив в ділянку кінського хвоста може ускладнитися розвитком ліпкого або кістозного арахноїдиту.

Діагностика Рентгенологічні методи дослідження, включаючи комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію, мають вирішальне значення для визначення характеру травми хребта та спинного мозку та вибору адекватного методу лікування. Ці дослідження слід проводити з певною обережністю, щоб не викликати додаткового травмування спинного мозку.

При підозрі на перелом І та ІІ хребців робляться знімки зі спеціальним укладанням хворого – знімки через рот.

Для виявлення нестабільності хребта виконується серія знімків із поступовим (на 5–10°) його згинанням та розгинанням, що дозволяє виявити початкові ознаки нестабільності та не викликати погіршення стану хворого.

Комп'ютерна томографія, прицільно виконана на рівні передбачуваного ушкодження, дає більш повну інформацію про пошкодження кісткових структур, міжхребцевих дисків, стан спинного мозку та його корінців.

У ряді випадків застосовується мієлографія з водорозчинним контрастом, яка дозволяє уточнити характер ураження спинного мозку та його корінців, визначити наявність блоку субарахноїдального простору. У гострій стадії травми це дослідження треба проводити з великою обережністю, оскільки введення розмаїття може посилити здавлення спинного мозку в області блоку.

У цих випадках краще застосування магнітно-резонансної томографії, яка дає найбільш повну інформацію про стан спинного мозку і структур хребта.

Лікування. З усіма постраждалими, які перенесли тяжку травму, необхідно поводитися, як із хворими, які мають можливе пошкодження спинного мозку та хребта, особливо у випадках порушення свідомості. за наявності ознак розладу дихання або характерних симптомів спинального ураження (парези кінцівок, порушення чутливості, пріапізм, деформація хребта тощо).

Перша допомога на місці подіїполягає в першу чергу в іммобілізації хребта: шийний комір, щит. Потрібна особлива обережність при перекладанні та транспортуванні хворого.

При тяжких ушкодженнях проводиться комплекс заходів інтенсивної терапії, спрямованих на підтримання артеріального тиску та нормалізацію дихання (при необхідності – штучна вентиляція легень).

Хворих із пошкодженням хребта та спинного мозку необхідно по можливості госпіталізувати до спеціалізованих установ.

У стаціонарі продовжується інтенсивна протишокова терапія. До з'ясування характеру ураження та вибору адекватного методу лікування зберігається іммобілізація.

Різноманітність патофізіологічних механізмів, клінічних проявів хребетно-спинномозкової травми визначає підхід до медикаментозної терапії, що залежить від характеру та рівня ушкодження.

Гострий період може супроводжуватись (крім симптомів ураження спинного мозку) шоковими реакціями з падінням артеріального тиску та порушенням мікроциркуляції, що вимагає проведення протишокової терапії під контролем рівня електролітів, гемоглобіну, гематокриту, білків крові.

Для профілактики вторинних змін у спинному мозку, обумовлених розвитком набряку та циркуляторних порушень в гострому періоді, деякі автори вважають обґрунтованим застосування великих доз глюкокортикоїдних гормонів (дексаметазон, метилпреднізолон).

Поразка спинного мозку лише на рівні сегментів ТhII – ТhVII може викликати аритмію серцевої діяльності, зниження функціональної здатності міокарда, зміни ЕКГ. У цих випадках показано призначення серцевих глікозидів.

Для покращення мікроциркуляції, профілактики тромбозів, зменшення проникності судин призначають ангіопротектори, антикоагулянти, судинорозширюючі препарати.

При порушеннях білкового обміну, кахексії, поганому загоєнні ран показано застосування анаболічних гормонів. Усім постраждалим показано призначення ноотропів, особливо у гострому періоді травми.

Профілактику та лікування запальних ускладнень проводять запровадженням антибактеріальних засобів з урахуванням чутливості мікрофлори.

Як у гострому, так і в наступних періодах хворі потребують призначення седативних, транквілізуючих та нейролептичних препаратів.

Профілактика ускладнень. Порушення функції газових органів – одне з найчастіших ускладнень ушкодження спинного мозку.

При повному поперечному ураженні спинного мозку в гострому періоді (в умовах розвитку спинального шоку) відзначаються параліч детрузора, спазм сфінктера сечового міхура, відсутність його рефлекторної діяльності. Наслідком цього є затримка сечі (атонія та перерозтягнення сечового міхура).

Для профілактики порушення функції тазових органівз перших годин перебування у стаціонарі необхідно чітко визначити стан сечовипускання та налагодити адекватне виведення сечі. У перші тижні після травми потрібне введення постійного катетера. Надалі проводиться 4-разова періодична катетеризація сечового міхура з одночасним промиванням асептичними розчинами. Маніпуляції повинні супроводжуватися суворим виконанням правил асептики та антисептики.

Коли явища спинального шоку проходять, відновлюється рефлекторна діяльність сечового міхура: відбувається автоматичне спорожнення при певному наповненні.

Більш тяжкі порушення сечовипускання з відсутністю або пригніченням його рефлекторної активності та нетримання сечі можуть спостерігатися при пошкодженні спинальних центрів тазових органів (ТhXII – LI) або при ураженні корінців кінського хвоста. У цих випадках за наявності великої кількості залишкової сечі показано періодичну катетеризацію сечового міхура.

Одне з головних завдань при лікуванні хворих із пошкодженням спинного мозку – вироблення рефлекторних механізмів, що забезпечують автоматичне спорожнення сечового міхура за його наповнення. Досягненню цієї мети може сприяти використання електростимуляції сечового міхура.

Розлад акта дефекації, що розвивається завжди при травмі спинного мозку, може бути причиною субфебрильної температури та інтоксикації. Для відновлення функції прямої кишки рекомендується призначення дієти, різних проносних засобів, свічок, у ряді випадків – очисної клізми.

Для своєчасної та успішної реабілітації хворих найважливіше значення має профілактика пролежнів у ділянці крижів, сідничних пагорбів, великих рожнів стегнових кісток, п'ят. Необхідний вибір раціонального становища хворого з використанням становища животі, боках. Неодмінними умовами є гігієнічний вміст ліжка, щадне повертання (кожні 2 години), протирання шкіри етиловим, камфорним або саліциловим спиртом. Ефективні спеціальні матраци. що забезпечують автоматичний перерозподіл тиску поверхню тіла. Доцільні різні прокладки, що дозволяють надати фізіологічне або необхідне у конкретному випадку положення для тулуба та кінцівок.

Для профілактики контрактур кінцівок, параартикулярних та параосальних осифікацій велике значення мають правильне укладання кінцівок, масаж та лікувальна гімнастика.

У гострому та ранньому періодах, особливо при ураженнях шийного відділу спинного мозку, велике значення набуває профілактика запальних легеневих ускладнень. Необхідно нормалізувати функції зовнішнього дихання, аспірувати з дихальних шляхів, що відокремлюється. Корисні аерозольні інгаляції медикаментів, активна та пасивна гімнастика. За відсутності травми грудної клітки та легені рекомендуються банки, гірчичники. Призначають вібромасаж, ультрафіолетове опромінення, електростимуляцію діафрагми.

Для профілактики пролежнів застосовують УФО попереку, крижів, сідниць і п'ят у суберитемних дозах.

За наявності больового синдрому застосовують діадинамічні струми (ДДТ), синусоїдально-модульовані струми (СМТ), озокеритові або грязьові аплікації у поєднанні з електрофорезом аналгезуючих препаратів, ЛФК, масажем.

Лікування хворих з травмою хребта та спинного мозку або її наслідками завжди має бути комплексним. Важливими умовами підвищення ефективності лікування цих хворих є адекватна реабілітація та санаторно-курортне лікування.

Лікування при ускладнених переломах хребта. Основні цілі, які переслідуються при наданні допомоги хворим з ускладненим переломом хребта – усунення здавлення спинного мозку та його корінців та стабілізація хребта.

Залежно від характеру травми ця мета може бути досягнута різними шляхами:

хірургічним методом;

За допомогою зовнішньої іммобілізації та репозиції хребта (витяг, шийні коміри, корсети, спеціальні фіксуючі пристрої).

Іммобілізація хребта.Попереджає можливу дислокацію хребців та додаткові ушкодження спинного мозку; створює умови для усунення існуючої деформації хребта та зрощення пошкоджених тканин у положенні, близькому до нормального.

Одним з основних методів іммобілізації хребта та усунення його деформації є витягування, яке найефективніше при травмі шийного відділу.

Витяг здійснюється за допомогою спеціального пристрою, що складається з скоби, що фіксується до черепа, та системи блоків, що здійснюють тягу.

Скоба Кретчфілда фіксується за допомогою двох гвинтів із гострими кінцями до тім'яних пагорбів. Тяга за допомогою вантажів здійснюється по осі хребта. Витяг зазвичай починається з невеликого вантажу (3-4 кг) і поступово збільшується до 8-12 кг (в окремих випадках більше). Зміна деформації хребта під впливом витягу контролюється за допомогою повторних рентгенівських знімків.

При пошкодженні шийного відділу іммобілізація хребта може бути здійснена за допомогою спеціального пристрою, що складається зі спеціального корсету типу жилета, металевого обруча, що жорстко фіксується до голови хворого, та стрижнів, що з'єднують обруч із жилетом (halo vest). У тих випадках, коли не потрібно повної іммобілізації при пошкодженнях шийного відділу хребта, використовують м'які та жорсткі коміри. Корсети спеціальної конструкції застосовуються також при переломах грудного та поперекового відділів хребта.

При використанні методів зовнішньої іммобілізації (витяг, корсети) потрібно тривалий час (місяці) для усунення деформації хребта та зрощення пошкоджених структур у необхідному положенні.

У багатьох випадках такий метод лікування є неприйнятним, насамперед тоді, коли необхідно негайно усунути здавлення спинного мозку. У подібній ситуації виникає потреба у хірургічному втручанні.

Мета операції – усунення здавлення спинного мозку, виправлення деформації хребта та його надійна стабілізація.

Хірургічне лікування. Застосовуються різні види операцій: з підходом до спинного мозку за допомогою ламінектомії, збоку або спереду з резекцією тіл хребців. Для стабілізації хребта використовуються різноманітні металеві пластини, кісткові гвинти, дріт. Резековані фрагменти хребців заміщаються кістковими фрагментами, взятими з клубової або великогомілкової кістки хворого, спеціальними металевими та керамічними протезами, кісткою, взятою від трупа.

Показання до хірургічного втручанняпри травмі хребта та спинного мозку.

При визначенні хірургічних показань необхідно враховувати, що найбільш небезпечні ушкодження спинного мозку відбуваються безпосередньо в момент травми і багато цих пошкоджень необоротні. Так, якщо у постраждалого відразу після травми є клінічна картина повного поперечного ураження спинного мозку, то надії на термінову операцію, яка може змінити ситуацію, практично немає. У зв'язку з цим багато хірургів вважають хірургічне втручання у випадках необгрунтованим.

Винятком може бути наявність симптоматики повної перерви корінців спинного мозку. Незважаючи на тяжкість пошкодження, у цих випадках хірургічна операція виправдана насамперед у зв'язку з тим, що можливе відновлення провідності по пошкоджених корінцях, а при їх розриві, що буває рідко, позитивний результат може бути отриманий при мікрохірургічному зшиванні кінців пошкоджених корінців.

Якщо є хоч найменші ознаки збереження частини функцій спинного мозку (легке ворушіння пальцями, можливість визначити зміну положення кінцівки, сприйняття сильних больових подразників) і при цьому є ознаки здавлення спинного мозку (наявність блоку, зміщення хребців, кісткові осколки в хребетному каналі). , то операція показана.

У пізньому періоді травми операція обґрунтована, якщо зберігається здавлення спинного мозку, і симптоми його ураження прогресують.

Операція показана також при грубій деформації та нестабільності хребта, навіть при явищах повного поперечного ураження спинного мозку. Мета операції у разі – нормалізація опорної функції хребта, що є важливою умовою успішнішої реабілітації хворого.

Вибір найбільш адекватного методу лікування – витяг, зовнішня фіксація, хірургічне втручання, комбінація цих методів багато в чому визначається локалізацією та характером травми.

У зв'язку з цим доцільно окремо розглянути найбільш характерні варіанти травми хребта та спинного мозку.

Травма шийного відділу хребта.Шийний відділ хребта найбільш схильний до пошкоджень і найбільш ранимий. Близько 40-60% всіх пошкоджень хребта припадають на шийний відділ, особливо часто шийна травма буває у дітей, що може пояснюватися слабкістю шийних м'язів, значною розтяжністю зв'язок, великим розміром голови.

Слід зазначити, що травма шийних хребців частіше, ніж інших відділів хребта, супроводжується ураженням спинного мозку (40-60% випадків).

Ушкодження шийного відділу призводить до найбільш тяжких ускладнень і частіше, ніж при травмі інших відділів хребта, до смерті хворого: 25-40% постраждалих з локалізацією травми на рівні трьох верхніх шийних хребців гинуть на місці події.

Своєрідність структури та функціональна значущість I та II шийних хребців роблять необхідним окремо розглянути їх ушкодження. I шийний хребець (атлант) може пошкоджуватися ізольовано чи разом із II хребцем (40 % випадків). Найчастіше внаслідок травми відбувається розрив кільця атланта у різних його ланках. При ушкодженні II шийного хребця (епістрофея) зазвичай відбуваються перелом та усунення зубоподібного відростка. Своєрідний перелом II хребця лише на рівні суглобових відростків спостерігається у повішених («перелом ката»).

Перед хребців CV-ThI припадає понад 70 % ушкоджень – переломів і переломовихів із супутніми важкими, часто незворотними ушкодженнями спинного мозку.

При переломах I шийного хребця зазвичай успішно застосовується витягування шляхом зовнішньої жорсткої стабілізації за допомогою halo vest з подальшим використанням шийних комірів. При поєднаних переломах I і II шийних хребців, крім цих методів, застосовується хірургічна стабілізація хребців, яка може бути досягнута шляхом стягування дротом дужок і остистих відростків перших трьох хребців або фіксації гвинтами в області суглобових відростків.

В окремих випадках для усунення здавлення спинного і довгастого мозку відломленим зубом II шийного хребця може бути використаний передній доступ через ротову порожнину.

Хірургічна фіксація показана при переломовивих хребців СIII-ТhI. Залежно від особливостей пошкодження вона може бути виконана заднім доступом із фіксацією хребців за допомогою дроту або інших металевих конструкцій за дужки та остисті відростки. При передньому здавленні спинного мозку фрагментами роздробленого хребця, диском, що випав, гематомою доцільно застосування переднього доступу з резекцією тіл ураженого хребця і стабілізацією хребта за допомогою кісткового трансплантата. Техніка операції аналогічна до тієї, яка застосовується при випаданні серединних цервікальних дисків.

Травма грудного та поперекового відділів хребта.При ушкодженнях грудного та поперекового відділів хребта часто виникають компресійні переломи із формуванням клину Урбана. Найчастіше ці переломи не супроводжуються нестабільністю хребта і вимагають хірургічного втручання.

При оскольчатих переломах можливе здавлення спинного мозку та його корінців. При цьому можуть виникнути показання до операції. Для усунення компресії та стабілізації хребта можуть знадобитися складні бічні та передньобічні доступи, у тому числі трансплевральний.

Лікування хворих із наслідками травми спинного мозку. Одним із найчастіших наслідків ушкодження спинного мозку є різке підвищення тонусу в м'язах ніг і тулуба, що часто ускладнює проведення відновного лікування.

Для усунення спастичності м'язів при неефективності медикаментозного лікування часом доводиться проводити операцію на спинному мозку (мієлотомія), мета якої роз'єднати передні і задні роги спинного мозку лише на рівні сегментів LI – SI (мієлотомія по Бішофу, Ротбаллеру та інших.).

При наполегливих больових синдромах, що частіше виникають при пошкодженні корінців, та розвитку спайкового процесу можуть виникнути показання для операції на шляхах больової аферентації.

При виникненні пролежнів відмерлі тканини січуться, використовуються препарати, що сприяють швидкому очищенню та загоєнню рани (солкосерил). Ефективно місцеве ультрафіолетове або лазерне опромінення.

Працездатність. Клініко-трудовий прогноз залежить від рівня та ступеня ушкодження спинного мозку. Так, всі хворі з повною анатомічною перервою спинного мозку на будь-якому рівні є інвалідами І групи, але іноді можуть працювати в індивідуально створених умовах. При струсі спинного мозку особам розумової праці визначається тимчасова непрацездатність протягом 3-4 тижнів. Особи, які займаються фізичною працею, потребують звільнення від роботи не менше ніж на 5-8 тижнів з подальшим звільненням від підняття тяжкості до 3 міс. Останнє зумовлено тим, що травма спинного мозку виникає у більшості випадків при зміщенні хребців, а це передбачає розрив або розтяг зв'язкового апарату.

При легкому забиття спинного мозку лікарняний лист продовжується до відновлення функцій, рідше доцільний перехід хворого на інвалідність ІІІ групи.

При забиття середнього ступеня бажано продовження тимчасової непрацездатності, а потім переведення на ІІІ групу інвалідності, але не на ІІ, оскільки це не стимулюватиме клініко-трудову реабілітацію хворого.

При важких забитих місцях, здавленні та гематомієлії, ішемічних некрозах спинного мозку раціональніше переводити хворих на інвалідність та продовжувати лікування та реабілітацію з подальшим переоглядом з урахуванням неврологічного дефіциту.

Особливого значення набувають проблеми медичної та соціальної реабілітації. Завдання лікаря - навчити хворого максимально використовувати рухові можливості, що збереглися, для компенсації дефектів, що розвинулися після травми. Наприклад, можна використовувати систему тренування м'язів тулуба, плечового пояса у хворих із нижнім парапарезом. Багато хворих потребують спостереження психологів, які допомагають знайти їм нові стимули у житті. Складним завданням є повернення хворих до праці: для цього зазвичай потрібні переучування хворих, створення для них спеціальних умов, підтримка суспільства.