Кесарів розтин: коли показано, види та техніка проведення, післяопераційний період. Техніка кесаревого розтину Екстрена лапаротомія по джоел кохену

Лапаротомія є досить складну хірургічну операцію, її може проводити тільки фахівець, який має серйозні анатомічні знання і добре володіють інструментами хірургічного призначення. Не дивлячись на складність проведення таких операцій їх рік у рік здійснюється дедалі більше. Способів проведення такої операції існує кілька:

• серединна верхня лапаротомія має свої особливості – перетин починається від грудинного відростка до пупкової западини. Таким чином лікарю відкриваються тканини та органи, що знаходяться на поверхні очеревини. Такий спосіб має певні переваги: ​​висока швидкість, розсікати та ушивати не складно, якщо є необхідність розріз можна продовжити. Але є недоліки, зокрема, нерідко виникає необхідність розрізання сухожиль, а це може спричинити грижу. Середня верхня лапаротомія одна із видів таких операцій, у яких мінімальні серйозні ускладнення;
• нижня серединна лапаротомія - розріз починають у пупка, яке кінець вже близько зчленування лонного типу. Таким чином можна провести оцінку стану патологій органів і тканин, що знаходяться в нижній черевній частині. І можна розпочинати усунення таких патологій. Якщо говорити про переваги та недоліки такого способу, то можна провести аналогію з вищеописаним;
• серединна центральна лапаротомія - розрізати треба починати вище пупка приблизно на 7-8 см, потім він обходиться зліва і йде вниз ще на 8 см. Середня центральна лапоротомія використовується, коли потрібно вшити внутрішні органи;
• Лапаротомія тотальна застосовується досить рідко. Оскільки її застосування може призвести до множинними травмами в очеревині;
• трансректальна лапаротомія - передбачає розтин піхви, робиться збоку від середини живота.

Також треба пояснити, що розріз косого типу здійснюється шляхом розтину знизу по реберних краях, також розтин може йти зверху пахвинним зв'язкам. Таким чином можна дістатися до апендикса, жовчного міхура та селезінки.

Висічення поперечного типу передбачає розрізання волокон м'язів, такий спосіб найбільш поширений у гінекології. Є ризик утворення грижі післяопераційного типу, тому що черевні стінки стають значно слабшими. Якщо є необхідність дістати певний орган, виникає необхідність у кутовому перерізі, особливо часто це здійснюється, коли потрібно дістатися до печінки.

Тільки фахівець вирішує, який вид хірургічного втручання потрібно застосувати, тут все залежить від різновиду недуги, він вибирає набір інструментів для лапаротомії.

Діагностична лапаротомія у сучасній медичній практиці використовується не дуже часто. Це тому, що на сьогоднішній день є чимало набагато точніших дослідницьких методів: ультразвукове обстеження, томографія комп'ютером, діагностика променевого типу та рентген.

Діагностична лапаротомія проводиться тоді, коли є такі причини: органи черевної порожнини пошкоджені, є хірургічні хвороби в гострій формі, іншими методами здійснити установку недуги неможливо. Крім цього діагностична лапаротомія застосовується у таких випадках:

• шлункові травми, травми підшлункової залози, нирок та судин, що знаходяться у очеревині;
• хронічна чи гостра виразка;
• пухлина раку;
• наявність некрозу;
• наявність туберкульозу;
• є каміння калового типу;
• грижа внутрішнього типу.

За допомогою такої операції можна виявити пухлини, які можуть бути як злоякісними, так і доброякісними, а також різні види виразок. Така процедура має на увазі серйозну підготовку, необхідно скласти план, продумати хід операції (саме від того, наскільки запланований хід операції виконуватиметься, багато в чому залежить результат), зробити оцінку ризиків і зробити все, щоб таких ризиків було якнайменше. Якщо говорити про те, скільки часу триває хід такої операції, то він зазвичай не перевищує двох годин, якщо є сильна кровотеча, то хід операції ще менше - не більше півгодини. Багато хто вважає, що лапароскопія і лапаротомія - це те саме, але мережу між ними відмінності.

Коли здійснюється хід операції, дуже важливо стежити за зовнішнім диханням пацієнта, треба зробити все для стабілізації систолічного типу тиску, процес відділення сечі контролюється за допомогою катетера.

Які вимоги до такої операції

• всі ризики, які є для формування грижі, мають бути мінімізовані. Те саме стосується і ускладнень, які можуть виникнути і посттравматичних станів;
• всі судини, нервові закінчення та м'язи повинні бути в цілісності;
• має бути певне місце для перерізу, має бути можливість оцінити стан органів, проводити необхідні маніпуляції, та пошити розрізані шари.

Якщо говорити про наркоз, він використовується місцевого типу. Спочатку розрізається шкіра, потім рану треба осушити серветками, які кріпляться на затискачі, потім стискуються судини. Потім краї розрізу треба розвести за допомогою гачків і відкривається огляд. Потім спеціальними ножицями розсікається очеревина. Тут можна спостерігати рідину, яка виплескується назовні, її треба відсмоктувати спеціальним насосом. Тепер можна уважно оглянути органи, знайти патологію, усунути її. На завершення здійснюється встановлення дренажів, потім можна зашивати пошарово ділянку розсічення.

Для того щоб результати такої операції були максимально успішними, дуже важливо виконувати рекомендації лікарів, тоді відновлення буде швидким:

• не варто носити взуття, яке може сприяти утворенню тромбів;
• для сечовипускання треба використовувати катетери;
• дуже важливо звернути увагу на дієту - треба віддавати перевагу їжі, яка легко засвоюється;
• Дуже важливо не торкатися свіжої рани, не варто її мочити і дратувати будь-яким способом. Інакше може бути занесена інфекція;
• сильні фізичні навантаження неприпустимі після черевосічення;
• потрібно обов'язково тримати під контролем здоров'я: температура має бути в нормі, сечовипускання регулярним, випорожнення без порушень. Якщо виникає запаморочення, починає нудити та підніматися температура, то до лікаря треба звертатися негайно. Те саме треба зробити, якщо на місці рани виступає кров.

Треба ще раз сказати, що експлоративна лапаротомія не може бути успішною не без належної підготовки, не без правильно орнанізованого реабілітаційного та відновлювального періоду.

Що таке лапаротомія у гінекології

Такий вид операції застосовується якщо:

• спостерігається вагітність позаматкового типу;
• труби матки зазнали гнійного запалення;
• пухлини ракового типу;
• яєчники мають патологію;
• було проведено кесарів розтин.

Тут дуже важливо відзначити один момент - така операція не потребує розрізу очеревини, достатньо зробити певну кількість проколів, за допомогою і здійснюється маніпуляція, крізь них задіяні інструменти та камери.

Способів проведення таких процесів кілька:

• лапаротомія за методом Джоел Кохена - висічення поперечного типу починається від пупа і йде до 2-3 см до лобка;
• лапаротомія по Пфанненштилю - над лобком робиться поперечний розріз, нижньої лінії на животі. Слід зазначити, що лапаротомія по Пфанненштилю набула дуже широкого поширення, оскільки така операція не має на увазі великих складнощів, крім того лапаротомія по Пфанненштилю здійснюється досить швидко;
• виконуватися може і розсічення по Черні – тут розрізається місце між кісткою лобка та пупком. Такий спосіб актуальний, якщо є маткова міома.

Слід зазначити, що це оперативні втручання (розсікається верхня чи нижня частина живота) є досить небезпечними, може бути різного роду ускладнення, порушення функціонально типу, тканини потім довго відновлюються. Однак, для жінок, які страждають від міом, ця процедура не рідко є останнім шансом, тільки чревосічення можна знайти надію на нормальне життя. Така операція може здійснюватись виключно після ретельної підготовки, треба зробити всі необхідні дослідження.

Чи можна розраховувати на вагітність після такої операції

Це одне з найважливіших питань. Треба сказати, що якщо операцію було проведено вчасно та успішно, то шанси стати матір'ю дуже високі. Однак, тут все залежить від конкретної ситуації, і на питання, чи можна вагітніти може дати відповідь тільки лікар. У нього ж можна все дізнатися про терміни, період відновлення та реабілітації. Потрібно відразу сказати, що після операції має пройти не менше двох місяців, тільки потім допустимі сексуальні контакти. А планувати зачаття дитини можна не раніше, ніж за півроку.

Шрам на морді - прикраса грубих чоловіків,
Шрам на попі – прикраса ніжних жінок.
Андрій Макаревич

Кажуть, що чоловіки люблять розповідати, як вони воювали, а жінки – як вони народжували:) Подібність між театром воєнних дій та пологовим будинком не вичерпується лише схильністю до перебільшень, яку можна помітити у розповідях ветеранів. Можна побачити ще одну аналогію: після відвідування пологового будинку, як після поля лайки, молоді мами часто забирають на згадку свіжі рубці. Що це за рубці та шви, коли і де вони виникають, якими бувають і як зробити ці пошкодження менш болючими та естетичнішими – про це ми і поговоримо сьогодні. Отже:

Шви на шийці матки

Накладаються при розривах шийки маткта під час огляду пологових шляхів, що проводиться одразу після пологів. Розриви найчастіше виникають у типових місцях: на 3 та 9 годинах (якщо шию уявити у вигляді лімбу годинника). Ушивання розривів шийки не вимагає знеболювання – післяпологова шийка матки малочутлива до болю. Найчастіше використовується шовний матеріал, що розсмоктується - біологічний матеріал КЕТГУТ або напівсинтетичні нитки: ВІКРИЛ, ПГА, КАПРОАГ. Шви можуть бути окремими(ряд коротких ниток, кожна з яких фіксована вузлом), або безперервним, де вузол зав'язується лише на початку та наприкінці лінійного розриву. Догляду післяопераційному періоді ці шви не вимагають і занепокоєння не доставляють.

Шви у піхву

Накладаються при розривах стінки піхви. Для накладання окремих швів або безперервного шва також використовуються матеріали, що розсмоктуються. Це більш болісна операція, що вимагає знеболювання: місцевого (новокаїн, лідокаїн), загального (короткочасний внутрішньовенний наркоз) або комбінованого. Догляду не вимагають. Вшиті розриви піхви можуть бути помірно болючими протягом кількох днів після їх накладання.

Шви на промежині

Промежину вимагає відновлення у разі її розривів під час пологів або штучного розтину ( епізіотомії або перинеотомії).

Розрізняють розриви промежини трьох ступенів: I – розрив шкіри задньої спайки піхви; II – розрив шкіри та м'язів тазового дна та III – розрив шкіри, м'язів та стінки прямої кишки. III ступінь розриву зустрічається, на щастя, дуже рідко.

Перінеотомієюназивають розтин промежини по серединній лінії від задньої спайки піхви у напрямку до задньопрохідного отвору. Епізіотомія- Таке ж розсічення, що бере початок від задньої спайки, але під кутом приблизно 45 ° вправо або вліво (частіше вправо). Розсічення промежини виконується під місцевою анестезією новокаїном або лідокаїном. Раніше вважалося допустимим виконання цієї операції без медикаментозного знеболювання, враховуючи те, що існують численні фізіологічні механізми, що захищають промежину від пологового болю, як центральні, так і периферичні. Наразі виконання розрізів без знеболювання не допускається.

У хірургічному сенсі розріз має численні переваги перед розривом промежини: розріз має рівні краї (і рубець, як наслідок, виходить більш естетичним), розріз проводиться на потрібну глибину і рідко мимоволі продовжується на прилеглі органи. Крім того, виконання перинеотомії або епізіотомії передує місцевому знеболенню, чого не можна сказати про розрив промежини.

Розриви промежини ушиваються пошарово: спочатку спеціальним рядом швів ушивається стінка прямої кишки (якщо, звичайно, це потрібно). Потім за допомогою шовного матеріалу, що розсмоктується (КЕТГУТ, ВІКРИЛ, ПГА) з'єднуються м'язи промежини і лише потім - шкіра. На шкіру зазвичай накладаються шви з матеріалу, що не розсмоктується - ШОВК, КАПРОН або НІКАНТ (капрон, просочений антибіотиком гентаміцином або тетрацикліном). Такий самий принцип дотримується і при відновленні цілісності промежини після перинеотомії або епізіотомії.

Якщо краї розрізу досить рівні – є можливість для накладання косметичного внутрішньошкірного шва. Цей шов прийшов у хірургію із косметології. Сутність методики його накладання полягає в тому, що нитка проходить в товщі шкіри зигзагоподібно, виходячи назовні тільки на початку і в кінці розрізу. Внаслідок цього рубець виходить тоншим і позбавленим такої специфічної приналежності хірургічного шва, як мітки від вколів та виколів голки, що супроводжують «звичайний» шов з обох боків.

Загоєння швана промежині дещо більш проблематично, ніж швів на шийці матки та піхву. Для гарного загоєння будь-якої рани потрібно кілька умов, важливими серед яких є спокій та асептика (тобто максимальний захист від хвороботворних мікроорганізмів). Кілька десятиліть тому після розриву або розрізу промежини пацієнтки дотримувалися постільного режиму кілька днів, що дуже сприяло гарному загоєнню промежини. Нині у зв'язку з поширенням спільного перебування мам і дітей у післяпологовій палаті забезпечення повного спокою промежини, м'яко кажучи, проблематично.

Утруднено буває забезпечення асептичних умов, необхідні загоєння рани. Постійний контакт із післяпологовими виділеннями (лохіями), і навіть потім і можливість закріпити на рані стерильну пов'язку – це чинники, створюють деякі труднощі у лікуванні ран на промежини.

Щоб допомогти своєму організму ці труднощі подолати, необхідно насамперед суворо стежити за чистотою відповідної області. Декілька разів на день потрібно міняти гігієнічні прокладки. У разі стаціонару обробка швів антисептичними розчинами зазвичай проводиться персоналом на гінекологічному кріслі 3-4 десь у день. Після виписки догляд за швами необхідно здійснювати самостійно: кілька разів на день необхідно проводити підмивання теплою водою або слабким розчином марганцю, потім, просушивши промокальними рухами область шва чистим рушником, потрібно обробити краї рани 5% настоянкою йоду або розчином діамантової зелені.

За наявності швів на промежині необхідне механічне щадіння відповідної області. Незважаючи на те, що повне знерухомлення породіллі, як правило, буває неможливим, пересування повинні бути мінімальними і обережними. Породіллі зі швами протягом 2-3 тижнів після пологів не можна сідати; для зручності молодих мам післяпологові відділення оснащені «фуршетними» столиками для їди стоячи. Протягом 2-3 днів після пологів не рекомендується вживати хліб та інші вироби з борошна та круп для того, щоб максимально відстрочити наступ стільця (хоча після хорошої клізми у пологовому відділенні стільця і ​​так не буде 2 чи 3 дні).

Шви з матеріалу, що не розсмоктується, зазвичай знімають на 7 день після їх накладання. Якщо пологівка вже виписана з пологового будинку, шви знімають в умовах жіночої консультації. Це нескладна та малоболісна процедура. Але і після цього необхідно продовжувати самостійну обробку швів, а також утримуватись від сидіння на стільцях та кріслах. Лише не раніше ніж через два тижні після пологів породіллі можна сидіти, причому спочатку на жорсткому стільці і потім на м'яких диванах і кріслах.

Шви після кесаревого розтину

У наш час кесарів розтин стає все більш поширеним, чому є безліч причин, про які ми зараз не будемо поширюватися. Кесарів розтин - велика порожнинна операція, при виконанні якої розсікається безліч різних м'яких тканин, які послідовно з'єднуються швами.

Шов на матці

Накладання швів на матку – важливий етап операції кесаревого розтину. В даний час найбільш поширений кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Довжина такого розрізу – 11-12 см. Такий розріз створює оптимальні умови для загоєння рани на матці та мінімізує операційну крововтрату, але якщо з якихось причин саме цей напрямок розрізу скрутний (наприклад, за наявності по ходу розрізу великого міоматозного вузла) проводиться класичнеабо корпоральне кесарів розтиніз виконанням поздовжнього розрізу тіла матки тієї ж довжини.

За роки розвитку акушерської науки було висловлено безліч наукових думок про те, чим і як потрібно ушивати матку, щоб створити оптимальні умови для виношування наступних вагітностей. Зараз матку найчастіше зашивають однорядним або дворядним безперервним швом із застосуванням матеріалів, що розсмоктуються, з великим періодом повної абсорбції (тобто власне розсмоктування) – 70 - 120 днів (ВІКРИЛ, МОНОКРИЛ, ДЕКСОН, КАПРОАГ). Іноді застосовується і накладення окремих окремих швів по Кулакову. Однак будь-яка з цих методик при ретельному виконанні дає відмінні результати і перевагу на практиці, як правило, надається тій методиці, яка найбільш відпрацьована в конкретному допоміжному закладі.

В останні роки у вітчизняних клініках все частіше застосовується розсічення матки за допомогою американського апарату фірми "Авто Сьюче" ("Auto Suture"). За допомогою цього апарату проводиться розріз на матці з одночасним накладенням на краї рани дужок з матеріалу, що розсмоктується, що дозволяє значно зменшити величину крововтрати. Забігаючи вперед, можна сказати, що та фірма запропонувала й апарати для з'єднання країв шкірної рани з накладенням на шкіру танталових дужок. Ця методика нині немає широкого поширення у російській медицині.

Після ушивання рани на матці та ревізії органів черевної порожнини послідовно ушиваються очеревинний покрив, м'язи передньої черевної стінки, апоневроз та підшкірно-жирова клітковина. Для цього застосовуються напівсинтетичні нитки, що розсмоктуються, або звичайний кетгут.

Шви на шкірі

Вибір методу ушивання шкірної рани після кесаревого розтину залежить від напрямку розтину шкіри. Було запропоновано досить багато оперативних доступів при кесаревому перерізі, але в сучасному акушерстві найбільш поширені три види розрізів шкіри:

– нижньосерединна лапаротомія. Розріз проводиться вертикально по серединній лінії між лоном і пупком, довжиною 12 -15 см. Головна його перевага - швидкість і зручність, тому цей вид шкірного розрізу майже завжди застосовується в екстрених ситуаціях, коли кілька хвилин можуть мати вирішальне значення (наприклад, при масивній кровотечі );

– лапаротомія за Джоел-Кохеном (Joel-Cohen)- Поперечний розріз, який виробляють на 2-3 см. нижче середини відстані між лоном і пупком. Це зручний і досить швидкий (хоча не такий швидкий, ніж нижньосерединна лапаротомія); оперативний доступ при кесаревому перерізі;

– лапаротомія за Пфанненштилем- Дещо більш трудомісткий шлях. Поперечний розріз дугоподібної форми проводиться у процесі шкірної надлобкової складки. Саме ця обставина – найкращий косметичний ефект – зумовлює широке поширення цього виду втручання. Перебуваючи в шкірній складці, тонкий шкірний рубець зливається з нею і іноді робиться взагалі важкорозрізняти. Крім того, обидва поперечні розрізи створюють сприятливі умови для накладання внутрішньошкірного шва, про який ми говорили вище. Поздовжній розріз ушивається завжди окремими шовковими (або з іншого матеріалу, що не розсмоктується) швами, тому що в цьому випадку шви знаходяться в умовах більшого механічного навантаження, відповідно, вище вимоги до механічної міцності шкірного шва.

Перші один-два дні після операції область шва досить болісна і потребує медикаментозного знеболювання. Джерелом болю служить, звичайно, не тільки шкірна рана, больові відчуття завдають усі м'які тканини, що перетинаються при операції. Незважаючи на це, дуже корисно раннє вставання (через добу після операції). Іноді, особливо при розвиненій підшкірній клітковині живота, полегшення приносить носіння післяпологового бандажу, що обмежує рухливість м'яких тканин живота і тим забезпечує повний спокій шкірній рані.

Шви на шкірі обробляють антисептичними розчинами через день чи щодня з накладенням герметичної стерильної пов'язки. Дуже зручні пов'язки, що самоклеяться, продаються в аптеках. Якщо шви шовкові, знімають їх на 7 добу, перед випискою. Після виписки у самостійному догляді за шкірними швами, як правило, немає потреби, достатньо загальногігієнічних заходів. Шов можна мити водою з милом, утримуючись лише від сильного тиску на шов та застосування жорстких губок та мочалок.

На закінчення не можна сказати кілька слів про психологічні наслідки родового травматизму і кесаревого розтину. Здавалося б, важко знайти молоду жінку, яка абсолютно байдужа до виникнення рубців на своєму тілі. Однак жоден із серйозних дослідників, які займаються психологічними проблемами породіллі, не називає наявність шкірного рубця в числі значних причин для негативних емоцій у післяпологовому періоді. Наприклад, матусь після кесаревого розтину значно більше хвилює те, що чоловік побачив дитину раніше, ніж вона, ніж наявність якогось там шкірного рубця. Нехай шви і рубці залишаться незначним епізодом в історії ваших пологів. А лікарі та сучасні медичні технології вам у цьому допоможуть.

Кесарів розтин- Вид оперативного втручання, в ході якого плід витягується з матки вагітної жінки. Вилучення дитини відбувається через розріз на матці та передній черевній стінці.

Статистичні дані з кесаревого розтину різняться в різних країнах. Так, згідно з неофіційною статистикою в Росії за допомогою цієї розроджувальної операції на світ з'являється близько чверті ( 25 відсотків) всіх немовлят. Ця цифра зростає з кожним роком у зв'язку зі зростанням кесаревого розтину за бажанням. У Сполучених Штатах Америки та більшості країн Європи за допомогою кесаревого розтину на світ з'являється кожна третя дитина. Найвищий відсоток цієї операції зареєстровано у Німеччині. В окремих містах цієї країни за допомогою кесаревого розтину народжується кожна друга дитина ( 50 відсотків). Найнижчий відсоток зареєстровано у Японії. У країнах Латинської Америки цей відсоток дорівнює 35, в Австралії – 30, у Франції – 20, у Китаї – 45.

Ця статистика йде врозріз із рекомендаціями Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я ( ВООЗ). Відповідно до ВООЗ «рекомендована» частка кесаревого розтину не повинна перевищувати 15 відсотків. Це означає, що проведення кесаревого розтину повинно проводитись виключно за медичними показаннями, коли природні пологи неможливі або пов'язані з ризиком для життя матері та дитини. Кесарів розтин ( з латинського "caesarea" - королівський, і "sectio" - розріз) є однією з найдавніших операцій. Згідно з легендою сам Юлій Цезар ( 100 – 44 до н.) з'явився світ завдяки цієї операції. Також існують відомості, що за його правління було прийнято закон, що наказує в обов'язковому порядку у разі смерті породіллі витягувати з неї дитину шляхом розтину матки та передньої черевної стінки. З цією розроджувальною операцією пов'язано багато міфів і легенд. Також існує безліч давньокитайських гравюр, що зображають проведення цієї операції, причому живою жінці. Проте здебільшого ці операції закінчувалися летально для породіллі. Основною помилкою, яку допускали лікарі, було те, що після вилучення плода вони не зашивали матку, що кровоточить. Внаслідок цього жінка помирала від втрати крові.

Перші офіційні дані благополучного кесаревого розтину датуються 1500 роком, коли Якоб Нуфер, який проживає в Швейцарії, здійснив цю операцію своїй дружині. Його дружина протягом тривалого часу мучилася затяжними пологами і все не могла народити. Тоді Якоб, який займався каструванням свиней, отримав дозвіл від представників влади міста на добування плода за допомогою розрізу на матці. Дитина, яка народилася на світ у результаті цього, прожила 70 років, а мати народила ще кількох дітей. Сам же термін «кесарів розтин» був введений менш ніж через 100 років Жаком Гілльімо. У своїх працях Жак описав цей вид розроджувальної операції і назвав її «кесарів розтин».

Далі, з розвитком хірургії як галузі медицини, цей вид оперативного втручання практикувався дедалі частіше. Після того, як Мортон в 1846 застосував ефір як анестетик, акушерство вийшло на новий етап розвитку. З розвитком антисептики смертність від післяопераційного сепсису знизилася на 25 відсотків. Однак залишався високий відсоток смертельних випадків, зумовлених післяопераційною кровотечею. Щоб усунути його, застосовувалися різні методики. Так, італійським професором Порро було запропоновано після отримання плоду видаляти і матку і тим самим попереджати кровотечу. Такий метод проведення операції знизив смертність породіль у 4 рази. Остаточну точку в цьому питанні поклав Саумлнгер, коли вперше в 1882 здійснив техніку накладання срібних дротяних швів на матку. Після цього хірурги-акушери лише продовжували вдосконалювати цю методику.

Розвиток хірургії та відкриття антибіотиків призвело до того, що вже в 50 роках 20-го століття за допомогою кесаревого розтину на світ з'являлося 4 відсотки дітей, а через 20 років – уже 5 відсотків.

Незважаючи на те, що кесарів розтин є операцією, з усіма можливими післяопераційними ускладненнями, все більша кількість жінок воліє цю процедуру через побоювання природних пологів. Відсутність у законодавстві суворих розпоряджень про те, коли слід проводити кесарів розтин, дає лікареві можливість надходити на свій розсуд і за бажанням самої жінки.

Мода на кесарів розтин була спровокована не лише можливістю «швидко» вирішувати проблему, а й фінансовою стороною питання. Все більше клінік пропонує породіллям оперативне розродження з метою уникнути болю та швидко народити. Берлінська клініка Шаріте у цьому питанні пішла ще далі. Вона пропонує послугу так званого «імператорського народження». На думку лікарів цієї клініки народження по-імператорськи дає можливість відчути красу природних пологів без болісних сутичок. Відмінністю цієї операції і те, що локальна анестезія дозволяє бачити батькам момент появи малюка. У момент вилучення дитини з утроби матері полотно, що захищає матір та хірургів, опускають і тим самим дають матері та батькові. якщо він поруч) можливість спостерігати народження малюка. Батьку дозволяють перерізати пуповину, після чого малюка кладуть матері на груди. Після цієї зворушливої ​​процедури полотно піднімають і лікарі закінчують операцію.

Коли кесарів розтин необхідний?

Слід зазначити, що це показання можуть змінюватися протягом вагітності. Так, низько розташована плацента може мігрувати до верхніх відділів матки і тоді необхідність операції зникає. Аналогічна ситуація і з плодом. Відомо, що плід змінює своє становище протягом вагітності. Так, із поперечного положення він може переходити в поздовжнє. Іноді такі зміни можуть відбуватися буквально за кілька днів до пологів. Тому необхідно постійно моніторизувати ( здійснювати безперервне спостереження) стан плоду та матері, а перед призначеною операцією ще раз пройти ультразвукове дослідження.

Кесарів розтин необхідний, якщо присутні такі патології:

• кесарів розтин в анамнезі та неспроможність рубця після нього;
• аномалії прикріплення плаценти ( тотальне або часткове передлежання плаценти);
• деформація кісток тазу чи анатомічно вузький таз;
• аномалії положення плода ( тазове передлежання, поперечне положення);
• великий плід ( більше 4 кг) або гігантський плід ( більше 5 кг), або багатоплідна вагітність;
• важкі патології з боку матері, пов'язані та не пов'язані з вагітністю.

Попереднє кесарів розтин і неспроможність рубця після нього

Те, як сформований рубець, визначається післяопераційним періодом. Якщо після першого кесаревого розтину у жінки були якісь запальні ускладнення ( які нерідкі), то рубець може погано затягуватися. Спроможність рубця перед наступними пологами визначається за допомогою ультразвукового дослідження ( УЗД). Якщо на УЗД товщина рубця визначається менше 3 сантиметрів, краї його нерівні, а в його структурі видно сполучну тканину, то тоді рубець вважається неспроможним і лікар приймає рішення на користь повторного кесаревого розтину. На це рішення також впливає багато інших факторів. Наприклад, великий плід, наявність багатоплідної вагітності ( двійня чи трійня) або патології у матері також будуть на користь кесаревого розтину. Іноді лікар, навіть без наявності протипоказань, але з метою виключити можливі ускладнення, вдається до кесаревого розтину.

Іноді вже в пологах можуть з'явитися ознаки неповноцінності рубця, і виникає загроза розриву матки. Тоді проводиться екстрене кесарів розтин.

Аномалії прикріплення плаценти

Поширеність повного передлежання плаценти не перевищує 1 відсотка від загальної кількості пологів. Природні пологи стають неможливими, оскільки внутрішній зів, через який має проходити плід, перекритий плацентою. Також при скороченні матки ( які найбільш інтенсивно відбуваються у нижніх відділах) плацента відшаровуватиметься, що спричинить кровотечу. Тому при повному передлежанні плаценти пологи шляхом кесаревого розтину є обов'язковими.

При частковому передлежанні плаценти вибір пологів визначається наявністю ускладнень. Так, якщо вагітності супроводжує неправильне положення плода або є рубець на матці, то пологи дозволяються оперативним втручанням.

При неповному передлежанні кесарів розтин здійснюється за наявності таких ускладнень:

• поперечне становище плода;
• неспроможний рубець на матці;
• полігідрамніон та олігогідрамніон ( багатоводдя або маловоддя);
• невідповідність розмірів тазу та розмірів плода;
• багатоплідна вагітність;
• вік жінки старше 30 років.

Деформація кісток таза чи вузький таз

Найпоширенішими причинами деформації кісток тазу є:

• перенесений у дитинстві рахітизм або поліомієліт;
• погане харчування у дитинстві;
• деформація хребта, включаючи куприк;
• пошкодження кісток тазу та їх з'єднань внаслідок травм;
• пошкодження кісток тазу та їх сполук через новоутворення або такі захворювання як, наприклад, туберкульоз;
• уроджені аномалії розвитку кісток тазу.

За наявності вузького таза головка дитини спочатку не може увійти до малого таза. Розрізняють два варіанти цієї патології – анатомічно та клінічно вузький таз.

Вузьким з анатомічної точки зору тазом називається той таз, розміри якого більш ніж на 1,5 – 2 сантиметри менші за розміри нормального тазу. При цьому навіть відхилення від норми хоча б одного із розмірів тазу призводить до ускладнень.

Розмірами нормального тазу є:

• зовнішня кон'югата– відстань між надхрестцевою ямкою та верхньою межею лобкового зчленування не менше 20 – 21 сантиметрів;
• справжня кон'югата- З довжини зовнішньої віднімають 9 сантиметрів, що відповідно дорівнюватиме 11 - 12 сантиметрів.
• межостний розмір– відстань між верхніми здухвинними остями має становити 25 – 26 сантиметрів;
• довжина між найвіддаленішими точками клубових гребенівмає становити не менше 28 – 29 сантиметрів.

Ступені вузького тазу

Аномалії положення плода

Предлежание плода характеризує, який кінець, головний чи тазовий, розташовується біля входу малий таз. У 95 - 97 відсотках випадків відзначається головне передлежання плода, при якому біля входу в малий таз жінки знаходиться голова плода. При такому предлежании при народженні дитини спочатку з'являється її голова, та був інші частини тіла. При тазовому передлежанні народження відбувається навпаки ( спочатку ноги, а потім голова), оскільки біля входу в малий таз розташовується тазовий кінець дитини. Тазове передлежання не є безумовним показанням до кесаревого розтину. Якщо у вагітної відсутні інші патології, її вік менше 30 років, а розміри тазу відповідають передбачуваним розмірам плода, то природні пологи можливі. Найчастіше при тазовому передлежанні рішення на користь кесаревого розтину робиться лікарем в індивідуальному порядку.

Великий плід або багатоплідна вагітність

Підходи до проведення пологів за наявності плода понад 4 кілограми в різних країнах неоднакові. У країнах Європи такий плід, навіть за відсутності інших ускладнень і попередніх пологах, що благополучно вирішилися, є показанням до кесаревого розтину.

Аналогічно фахівці підходять і до пологів при багатоплідній вагітності. Сама по собі така вагітність часто протікає з різними аномаліями передлежання та положення плода. Дуже часто близнюки опиняються у тазовому передлежанні. Іноді один плід розташовується у краніальному передлежанні, а інший у тазовому. Абсолютним показанням до кесаревого розтину є поперечне положення всієї двійні.

Разом з тим, варто зазначити, що як у разі великого плоду, так і у разі багатоплідної вагітності природне розродження часто ускладнюється розривами піхви, передчасним відходженням вод. Одним із найсерйозніших ускладнень при таких пологах є слабкість родової діяльності. Вона може виникнути як на початку пологів, так і у процесі. Якщо слабкість пологової діяльності виявляється перед пологами, тоді лікар може перейти до екстреного кесаревого розтину. Також народження великого плода частіше, ніж в інших випадках ускладнюється травматизмом матері та дитини. Тому, як часто буває, питання про спосіб пологів визначається лікарем в індивідуальному порядку.

До позапланового кесаревого розтину у разі великого плоду вдаються, якщо:

• виявляється слабкість пологової діяльності;
• діагностується кисневе голодування плода;
• Розміри таза не відповідають розмірам плода.

Тяжкі патології з боку матері, пов'язані і не пов'язані з вагітністю

Здоров'ю жінки можуть загрожувати не лише патології, спричинені вагітністю, а й захворювання, які не пов'язані з нею.

Проведення кесаревого розтину вимагають такі захворювання:

• тяжка серцева недостатність;
• загострення ниркової недостатності;
• відшарування сітківки у цій або попередній вагітності;
• загострення сечостатевих інфекцій;
• міома шийки матки та інші пухлини.

Дистрофічні зміни з боку сітківки також є найчастішим показанням до проведення кесаревого розтину. Причиною цього є перепади артеріального тиску, які виникають у природних пологах. Через це з'являється ризик відшарування сітківки у жінок з короткозорістю. Необхідно відзначити, що ризик відшарування спостерігається у випадках тяжкої міопії ( короткозорість від мінус 3 діоптрій).

Екстрене кесарів розтин проводиться позапланово через ускладнення, що виникли в самих пологах.

Патологіями, при виявленні яких проводиться позаплановий кесарів розтин, є:

• слабка родова діяльність;
• передчасне відшарування плаценти;
• загроза розриву матки;
• клінічно вузький таз.

Слабка родова діяльність

Передчасне відшарування плаценти

Загроза розриву матки

Клінічно вузький таз

«За» та «проти» кесаревого розтину

Для того щоб оцінити всі "за і проти" кесаревого розтину необхідно пам'ятати, що в 15 - 20 відсотках випадках цей вид оперативного втручання все ж таки виконується за життєвими показаннями. За даними ВООЗ 15 відсотків – це патології, які перешкоджають природним пологам.

Плюси кесаревого розтину

Природні пологи неможливі у таких випадках:

• тотальне передлежання плаценти;
• поперечне становище плода;
• вузький таз 3 та 4 ступеня;
• тяжкі, загрожують життю патології матері ( пухлини в малому тазі, тяжкий гестоз).

Плюсом кесаревого розтину також є можливість запобігти таким ускладненням природних пологів як розриви промежини та матки.

Істотним плюсом для статевого життя жінки є збереження статевих шляхів. Адже проштовхуючи крізь себе плід піхви жінки розтягується. Гірша справа, якщо під час пологів виробляється епізіотомія. При цій хірургічній маніпуляції проводиться розтин задньої стінки піхви, щоб уникнути розривів і легше виштовхнути плід. Після епізіотомії подальше статеве життя значно ускладнюється. Це пов'язано як з розтягуванням піхви, так і з швами, що довго не гояться, на ньому. Кесарів розтин максимально знизить ризик опущення та випадання внутрішніх статевих органів ( матки та піхви), розтягувань м'язів тазу та мимовільних сечовипускань, пов'язаних з розтягуваннями.

Важливим плюсом для багатьох жінок є те, що самі пологи проходять швидко та безболісно, ​​а запрограмувати їх можна на будь-який час. Відсутність болю є одним із найбільш стимулюючих факторів, адже страх перед хворобливими природними пологами є практично у всіх жінок. Кесарів розтин також захищає дитину, що народжується, від можливих травм, які вона легко може отримати при ускладнених і затяжних пологах. Найбільшому ризику дитина наражається, коли в природних пологах застосовуються різні сторонні способи для вилучення дитини. Це можуть бути щипці чи вакуумна екстракція плода. У цих випадках дитина часто отримує черепно-мозкові травми, які згодом позначаються на її здоров'ї.

Мінуси кесаревого розтину для породіллі

Мінуси операції для жінки зводяться як до різних післяопераційних ускладнень, так і до ускладнень, які можуть виникнути під час самої операції.

Мінусами кесаревого розтину для матері є:

• післяопераційні ускладнення;
• тривалий відновлювальний період;
• післяпологова депресія;
• Проблеми початку грудного вигодовування після операції.

Ризик розвитку особливо високий при екстрених, позапланових операціях. Через безпосередній контакт матки з нестерильним навколишнім середовищем у неї потрапляють патогенні мікроорганізми. Ці мікроорганізми згодом є джерелом інфекції, найчастіше – ендометриту.

У 100% випадках при кесаревому перерізі, як при інших операціях, втрачається досить великий обсяг крові. Кількість крові, яку втрачає при цьому жінка, у два, а то й утричі перевищує той обсяг, який втрачає жінка у природних пологах. Це стає причиною слабкості та нездужання у післяопераційному періоді. Якщо жінка до пологів страждала на анемію ( зниженим вмістом гемоглобіну), то це ще більше погіршує її стан. Для того щоб повернути цю кров, найчастіше вдаються до трансфузії ( переливання донорської крові в організм), що також пов'язані з ризиками розвитку побічних ефектів.
Найбільш важкі ускладнення пов'язані з проведенням наркозу та дією анестетика на маму та малюка.

Тривалий відновлювальний період
Після оперативного втручання на матці її скорочувальна здатність зменшується. Це, а також порушене кровопостачання ( через пошкодження судин під час операції) стає причиною тривалого її загоєння. Тривалий відновлювальний період обтяжується ще й післяопераційним швом, який часто може розходитися. Відновлення м'язів не може бути розпочато відразу після операції, тому що протягом місяця – двох після неї будь-які фізичні навантаження заборонені.

Все це обмежує необхідний контакт матері та дитини. Жінка не відразу приступає до грудного годування, а догляд за малюком буває скрутним.
Відновлювальний період затягується, якщо у жінки розвиваються ускладнення. Найчастіше порушується перистальтика кишечника, що є причиною тривалих запорів.

У жінок після кесаревого розтину ризик повторної госпіталізації у перші 30 днів у 3 рази вищий, ніж у жінок, які народили природним шляхом. Пов'язано це з розвитком частих ускладнень.

Затяжний відновлювальний період обумовлений дією анестезії. Так, у перші дні після анестезії жінку турбують сильні головні болі, нудота, іноді блювання. Біль у місці введення епідуральної анестезії обмежує рухи мами і негативно позначаються на її загальному самопочутті.

Післяпологова депресія
Крім наслідків, які можуть нашкодити тілесному здоров'ю матері, існує психологічний дискомфорт і великий ризик розвитку післяпологової депресії. Багато жінок можуть страждати від того, що не самостійно народили дитину. Фахівці вважають, що виною тому перерваний контакт із дитиною та відсутність безпосередньої близькості під час пологів.

Відомо, що від післяпологової депресії ( частота якої зростає останнім часом) не застрахований ніхто. Однак, ризик її розвитку вищий, як вважають багато фахівців, у жінок, які зазнали оперативного втручання. Депресія пов'язана як із тривалим відновним періодом, так і з відчуттям того, що було втрачено зв'язок з малюком. У її розвитку беруть участь як психоемоційні чинники, і ендокринні.
При кесаревому перерізі зафіксовано високий відсоток ранньої післяпологової депресії, яка проявляється у перші тижні після пологів.

Труднощі початку вигодовування після операції
Після оперативного втручання виникають труднощі із вигодовуванням. Це з двома причинами. Перша полягає в тому, що перше молоко ( молозиво) стає непридатним для годування дитини через проникнення до нього медикаментів для наркозу. Тому першого дня після операції дитини годувати грудьми. Якщо жінка зазнала загального наркозу, то годування дитини відсувається на кілька тижнів, оскільки анестетики, які застосовуються для загального наркозу, є сильнішими, а відтак і виводяться довше. Друга причина полягає у розвитку післяопераційних ускладнень, які перешкоджають повноцінному догляду та годівлі дитини.

Мінуси кесаревого розтину для дитини

Ще одним істотним мінусом є слабка адаптація малюка до зовнішнього середовища після операції. При природних пологах плід, проходячи через родові шляхи матері, поступово адаптується до змін довкілля. Він пристосовується до нового тиску, світла, температури. Адже протягом 9 місяців він знаходиться в тому самому кліматі. При кесаревому перерізі, коли малюк різко витягується з матки матері, такої адаптації немає. Дитина в цьому випадку зазнає різкого перепаду атмосферного тиску, що, природно, негативно позначається на його нервовій системі. Деякі вважають, що такий перепад є надалі причиною проблем із тонусом судин у дітей ( наприклад, причиною банальної судинної дистонії).

Ще одним ускладненням для дитини є синдром затримки фетальної рідини. Відомо, що дитина, перебуваючи в утробі матері, отримує необхідний кисень через пуповину. Легкі його заповнені не повітрям, а навколоплідною рідиною. При проходженні родовими шляхами ця рідина виштовхується і лише невелика її кількість видаляється за допомогою аспіратора. У дитини, що з'явилася на світ в результаті кесаревого розтину, ця рідина часто залишається в легенях. Іноді вона всмоктується легеневою тканиною, але в ослаблених дітей ця рідина може спричинити розвиток пневмонії.

Як і при природних пологах, при кесаревому перерізі існує ризик травмування дитини при утрудненому витягуванні дитини. Однак ризик травм у цьому випадку набагато нижчий.

Існує безліч наукових публікацій на тему того, що діти, народжені в результаті кесаревого розтину, частіше страждають на аутизм, дефіцит уваги і гіперактивності, є менш стресостійкими. Багато чого з цього заперечується фахівцями, бо хоч пологи й важливі, вважають багато хто, але є лише епізодом у житті дитини. Після пологів слідує цілий комплекс з догляду та виховання, який визначає і психічне та тілесне здоров'я дитини.

Незважаючи на велику кількість мінусів, кесарів розтин іноді – це єдино можливий спосіб вилучення плоду. Він допомагає знизити ризик материнської та перинатальної смертності ( смерть плода під час вагітності та протягом першого тижня після пологів). Також операція дозволяє уникнути безлічі трав, які нерідко при затяжних природних пологах. У той же час, проводитися вона повинна за суворими показаннями, тільки коли зважені всі за і проти. Адже будь-які пологи – і природні та шляхом кесаревого розтину – несуть у собі можливі ризики.

Підготовка вагітної до кесаревого розтину

Лікувати до лікарні необхідно за день – два до проведення операції. Якщо ж у жінки це повторне кесарів розтин, то госпіталізуватися необхідно за 2 тижні до передбачуваної операції. Протягом цього часу жінка оглядається лікарем, здає аналізи. Також готується кров необхідної групи, якою будуть заповнюватися втрати крові під час операції.

Перед проведенням операції необхідно провести:
Загальний аналіз крові
Аналіз крові роблять у першу чергу для того, щоб оцінити рівень гемоглобіну та еритроцитів у крові у породіллі. У нормі рівень гемоглобіну не повинен бути меншим за 120 грамів на літр крові, тоді як вміст еритроцитів має бути в межах 3,7 – 4,7 мільйонів в одному мілілітрі крові. Якщо хоч один із показників нижче, то це означає, що вагітна жінка страждає на анемію. Жінки з анемією гірше переносять операцію і, як наслідок, втрачають багато крові. Лікар, знаючи про анемію, повинен подбати про те, щоб в операційній був достатній обсяг крові необхідної групи для екстрених випадків.

Увага надається і лейкоцитам, кількість яких не повинна перевищувати 9x10 9

Підвищення лейкоцитів ( лейкоцитоз) говорить про запальний процес в організмі вагітної, що є відносним протипоказанням до кесаревого розтину. Якщо в організмі жінки є запальний процес, то це збільшує ризик розвитку септичних ускладнень у десятки разів.

Біохімічний аналіз крові
Основний індикатор, який найбільше цікавить лікаря перед операцією – це глюкоза крові. Підвищений рівень глюкози ( у народі – цукру) у крові говорить про те, що жінка, можливо, страждає на цукровий діабет. Це захворювання є другою після анемії причиною ускладнень у післяопераційному періоді. У жінок, які страждають на цукровий діабет, найчастіше виникають інфекційні ускладнення ( ендометрити, нагноєння ран), ускладнення в ході операції. Тому, якщо лікар виявить високий рівень глюкози, він призначить лікування для стабілізації її рівня.

Ризик великого ( більше 4 кг) та гігантського ( більше 5 кг) плода у таких жінок у десятки разів вище, ніж у жінок, які не страждають на цю патологію. Як відомо, великий плід більше схильний до травматизму.

Загальний аналіз сечі
Загальний аналіз сечі проводиться з метою виключити інфекційні процеси в організмі жінки. Так, запалення придатків, цервіцити та вагініти часто супроводжуються підвищеним вмістом лейкоцитів у сечі, зміною її складу. Захворювання генітальної сфери є основним протипоказанням до проведення кесаревого розтину. Тому якщо ознаки цих захворювань виявляються в сечі або крові, лікар може відкласти операцію через підвищений ризик гнійних ускладнень.

УЗД
Ультразвукове дослідження також є обов'язковим обстеженням перед кесаревим розтином. Метою його є визначення положення плода. Дуже важливо виключити аномалії, несумісні з життям, у плода, які є абсолютним протипоказанням до кесаревого розтину. У жінок з кесаревим розтином в анамнезі УЗД проводиться з метою оцінки спроможності рубця на матці.

Коагулограма
Коагулограма – це метод лабораторного дослідження, який вивчає згортання крові. Патології згортання також є протипоказанням до кесаревого розтину, оскільки через те, що кров погано згортається, розвивається кровотеча. Коагулограма включає такі показники як тромбіновий та протромбіновий час, концентрацію фібриногену.
Також повторно визначають групу крові та її резус-фактор.

Напередодні операції

У день операції

Опис операції кесаревого розтину

Операція може бути проведена за різними методиками залежно від необхідного доступу до матки та плоду. Існує три основні варіанти хірургічного доступу ( розрізу черевної стінки) до вагітної матки.

Хірургічними доступами до матки є:

• доступ по середній лінії живота ( класичний розріз);
• низький поперечний доступ за Пфанненштилем;
• надлобковий поперечний доступ за Джоел-Кохеном.

Класичний доступ

Доступ до Пфанненштилю

Доступ за Джоел-Кохеном

При операції кесаревого розтину існує кілька варіантів доступу до плода через стінку матки.

Варіантами розрізу стінки матки є:

• поперечний розріз у нижній частині матки;
• серединний розріз тіла матки;
• серединний розріз тіла та нижньої частини матки.

Методики операції кесаревого розтину

• методика поперечного розрізу у нижній частині матки;
• корпоральна методика;
• істмікокорпоральна методика.

Методика поперечного розрізу у нижній частині матки

Варіантами методики поперечного розрізу у нижній частині матки є:

• з розсіченням міхурово-маткової складки ( доступ за Пфанненштилем або малий класичний розріз);
• без розсічення міхурово-маткової складки ( доступ до Джоел-Кохена).

Корпоральна методика

Основними показаннями для корпорального кесаревого розтину є:

• необхідність у гістеректомії ( видалення матки) після розродження – при доброякісних та злоякісних утвореннях у стінці матки;
• рясна кровотеча;
• плід знаходиться у поперечному положенні;
• живий плід у померлої породіллі;
• відсутність досвіду у хірурга у проведенні кесаревого розтину іншими методами.

Істмікокорпоральна методика

Етапи операції кесаревого розтину

Подібності та відмінності етапів операції кесаревого розтину за різних методик

Перший етап

Потім скальпелем розрізається поперечно апоневроз ( сухожилля) прямих та косих м'язів живота. За допомогою ножиць апоневроз відокремлюють від м'язів та білої ( серединний) лінії живота. Верхній та нижній його краї захоплюють спеціальними затискачами та розшаровують до пупка та лобкових кісток відповідно. Обнажені м'язи черевної стінки розсувають за допомогою пальців уздовж ходу м'язових волокон. Далі обережно проводиться поздовжній розріз очеревини ( оболонки, що покриває внутрішні органи) від рівня пупка до верхівки сечового міхура та візуалізується матка.

Другий етап

Далі слідує розтин самої матки. За методикою поперечного розрізу хірург визначає знаходження головки плода та робить невеликий поперечний надріз скальпелем у цій зоні. За допомогою вказівних пальців розширюється надріз у поздовжньому напрямку до 10 – 12 см, що відповідає діаметру головки плода.

Потім скальпелем розкривається плодовий міхур і пальцями відокремлюються плодові оболонки.

Третій етап

Щоб зменшити крововтрати і легше витягти послід у матку шприцом, вводяться лікарські препарати, які призводять до скорочення м'язового шару.

До препаратів, що сприяють скороченню матки, належать:

• окситоцин;
• ерготамін;
• метилергометрин.

Четвертий етап

З черевної порожнини видаляють серветки і зшивають очеревину безперервним швом зверху донизу. Далі пошарово зшивають безперервними швами м'язи, апоневроз та підшкірну клітковину. На шкіру накладають косметичний шов тонкими нитками. з шовку, капрону, кетгуту) чи медичні дужки.

Методи анестезії при кесаревому перерізі

Вибір методу знеболювання залежить від ряду факторів:

• анамнез вагітної ( інформація про попередні пологи, акушерські та гінекологічні патології);
• загальний стан організму вагітної ( вік, супутні хвороби, особливо серцево-судинної системи);
• стан організму плода ( анормальне становище плода, гостра плацентарна недостатність чи гіпоксія плода);
• тип операції ( екстрене чи планове);
• наявність в акушерському відділенні відповідних апаратів та інвентарю для анестезії;
• досвід лікаря анестезіолога;
• побажання породіллі ( бути у свідомості та бачити новонароджену дитину або спокійно спати під час хірургічних маніпуляцій).

Загальна анестезія

Етапами анестезії є:

• вступна анестезія;
• м'язове розслаблення;
• аерація легень за допомогою апарату штучної вентиляції;
• основна ( підтримуюча) анестезія.

Повне м'язове розслаблення досягається шляхом внутрішньовенного введення міорелаксантів ( лікарські засоби, що розслаблюють м'язову тканину). Основним міорелаксантом, який використовують у акушерській практиці, є сукцинілхолін. Міорелаксанти розслаблюють всю мускулатуру організму, у тому числі і маткову.
За рахунок повного розслаблення дихальних м'язів, пацієнтка потребує штучної аерації легень ( дихання підтримують штучно). Для цього в трахею вводиться трахеальна трубка, приєднана до апарату штучної вентиляції. Апарат постачає суміш кисню та анестетика у легені.

Основна анестезія підтримується введенням газоподібних анестетиків ( закису азоту, десфлюрану, севофлюрану) та внутрішньовенних нейролептиків ( фентанілу, дроперидолу).
Загальна анестезія має низку негативних ефектів на організм матері та плода.

Негативні ефекти загальної анестезії

• вагітній протипоказаний регіональний наркоз ( особливо при патологіях серця та нервової системи);
• життя вагітної та/або плоду знаходиться під загрозою, і операція кесаревого розтину є ургентною ( екстрений);
• вагітна категорично цурається інших видів анестезії.

Регіональна анестезія

Використовуються два варіанти регіональної анестезії:

• спинальна анестезія.

До початку операції вагітної роблять пункцію ( прокол) на рівні попереку спеціальною голкою. Голку поглиблюють до епідурального простору, де виходять усі нерви зі спинномозкового каналу. Через голку вводять катетер ( тонку гнучку трубочку) і видаляють саму голку. За катетером вводяться знеболювальні препарати ( лідокаїн, маркаїн), які пригнічують больову та тактильну чутливість від попереку до кінчиків пальців ніг. Завдяки постійному катетеру під час операції можна додавати анестетик за потребою. Після завершення хірургічного втручання катетер залишається на кілька днів для введення знеболювальних препаратів у післяопераційному періоді.

Спинальний метод анестезії
Спинальний метод анестезії, як і епідуральний, призводить до втрати чутливості у нижній частині тіла. На відміну від епідуральної, при спінальній анестезії голка вводиться прямо в спинномозковий канал, куди надходить анестетик. У понад 97 – 98 відсотках випадків досягається повна втрата будь-якої чутливості та розслаблення м'язів нижньої частини тіла, включаючи матку. Основним плюсом даного виду анестезії є необхідність у малих дозах анестетиків для досягнення результату, що забезпечує менший вплив на організм матері та плода.

Існує низка умов, за яких регіональний метод анестезії протипоказаний.

До основних протипоказань відносяться:

• запальні та інфекційні процеси в галузі виконання поперекової пункції;
• захворювання крові з порушеним згортанням;
• гострий інфекційний процес у організмі;
• алергічні реакції на знеболювальні препарати;
• відсутність анестезіолога, який має техніку регіональної анестезії, або відсутність інвентарю для неї;
• виражена патологія хребта з його деформацією;
• категорична відмова вагітної.

Ускладнення кесаревого розтину

Ускладнення під час операції

Під час операції можуть виникнути такі ускладнення:

• порушення кровообігу;
• порушення вентиляції легень;
• порушення терморегуляції;
• пошкодження великих судин та прилеглих органів.

Розлади терморегуляції проявляються гіпертермією та гіпотермією. Злоякісна гіпертермія характеризується підвищенням температури тіла на 2 градуси за Цельсієм протягом двох годин. При гіпотермії температура тіла стає нижчою за 36 градусів Цельсія. Гіпотермія, порівняно з гіпертермією, трапляється частіше. Порушення терморегуляції можуть бути спровоковані анестетиками. наприклад, ізофлюраном) та міорелаксантами.
При кесаревому перерізі також випадково можуть пошкоджуватися прилеглі до матки органи. Найчастіше ушкоджується сечовий міхур.

Ускладненнями у післяопераційному періоді є:

• ускладнення інфекційного характеру;
• утворення спайок;
• виражений больовий синдром;
• післяопераційний рубець.

Ускладнення інфекційного характеру

Інфікування післяопераційної рани, незважаючи на всі спроби знизити ризик інфекцій після операції, виникає в одному – двох випадках із десяти. При цьому у жінки спостерігається підвищення температури, з'являється різкий біль та почервоніння в ділянці рани. Далі з місця розрізу з'являються виділення, а краї розрізу самі розходяться. Виділення дуже швидко набувають неприємного гнійного запаху.

Запалення внутрішніх органів поширюється на матку та органи сечової системи. Частим ускладненням після кесаревого розтину є запалення тканин матки чи ендометрит. Ризик розвитку ендометриту при цій операції в 10 разів вищий у порівнянні з природними пологами. При ендометриті також з'являються такі загальні симптоми інфекції як температура, озноб, різке нездужання. Характерним симптомом ендометриту є кров'яні або гнійні виділення з піхви, а також різкі болі внизу живота. Причиною ендометриту є занесення інфекції в порожнину матки.

Інфекція може також торкатися сечовивідних шляхів. Як правило, після кесарева ( як після та інших операцій) виникає інфікування сечівника. Пов'язано це з веденням катетера ( тонкої трубки) в уретру під час операції. Робиться це з метою випорожнення сечового міхура. Основним симптомом у цьому випадку є хворобливе, утруднене сечовипускання.

Тромби

Небезпека тромбу полягає в тому, що він може закупорювати кровоносну судину та припиняти доступ крові до того органу, який кровопостачається цією судиною. Симптоми тромбозу визначаються органом, де він відбувся. Так тромбоз легеневої артерії ( легенева тромбоемболія) проявляється кашлем, утрудненим диханням; тромбоз судин нижніх кінцівок – різким болем, блідістю шкірних покривів, онімінням.

Профілактика тромбоутворення при кесаревому перерізі полягає у призначенні спеціальних препаратів, що розріджують кров і запобігають утворенню тромбів.

Освіта спайок

Механізм утворення спайок пов'язаний із процесом рубцювання після операції. У результаті процесу виділяється речовина під назвою фібрин. Ця речовина склеює м'які тканини між собою, таким чином відновлюючи пошкоджену цілісність. Однак склеювання відбувається не лише там, де необхідно, але й у тих місцях, де цілісність тканин не порушувалася. Так фібрин зачіпає петлі кишківника, органи малого таза, спаюючи їх між собою.

Після кесаревого розтину спайковий процес найчастіше зачіпає кишечник і саму матку. Небезпека полягає в тому, що спайки, що зачіпають маткові труби та яєчники, надалі можуть стати причиною трубної непрохідності і, як наслідок, безпліддя. Спайки, які утворюються між петлями кишківника, обмежують його рухливість. Петлі стають ніби «спаяними» між собою. Цей феномен може спричинити кишкову непрохідність. Навіть якщо непрохідність не утворюється, спайки все одно порушують нормальне функціонування кишечника. Наслідком цього є тривалі, болючі запори.

Виражений больовий синдром

Післяопераційний шрам

Ускладнення, пов'язані з наркозом

Найбільшу небезпеку є загальна анестезія. Відомо, що понад 80 відсотків усіх післяопераційних ускладнень пов'язані з наркозом. При цьому виді анестезії ризик розвитку дихальних та серцево-судинних ускладнень максимальний. Найчастіше реєструється пригнічення дихання, зумовлене дією анестетика. При затяжних операціях виникає ризик розвитку пневмонії, пов'язаний із інтубацією легень.
І за загальної, і за місцевої анестезії існує ризик падіння артеріального тиску.

Як кесарів розтин впливає на дитину?

Дія наркозу

Вплив на емоційну сферу

Вплив на шлунково-кишковий тракт

Відновлення жінки ( реабілітація) після кесаревого розтину

Дієта

Щоденними нормами хімічного складу та енергетичної цінності харчування після кесаревого розтину є:

• білки ( 60 відсотків тваринного походження) - 1,5 грама на 1 кілограм ваги;
• жири ( 30 відсотків рослинного походження) - 80 - 90 грам;
• вуглеводи ( 30 відсотків легкозасвоюваних) - 200 - 250 грам;
• енергетична цінність – 2000 – 2000 кілокалорій.

• перші три дні консистенція страв має бути рідкою або кашкоподібною;
• у меню слід включати продукти, які легко засвоюються;
• термічна обробка, що рекомендується – відварювання у воді або на пару;
• щоденну норму продуктів необхідно поділяти на 5 – 6 порцій;
• температура їжі, що вживається, не повинна бути занадто високою або низькою.

Етапами приготування та правилами вживання бульйону є:

• Покласти м'ясо у воду та довести до кипіння. Після чого необхідно злити бульйон, додати чисту холодну воду і заново злити після закипання.
• Залити м'ясо третьою водою, довести до кипіння. Далі слід додати овочі та довести бульйон до готовності.
• Готовий бульйон поділити на порції по 100 мілілітрів.
• Рекомендована щоденна норма – від 200 до 300 мілілітрів бульйону.

Питний режим після кесаревого розтину
Раціон харчування жінки, що годує, передбачає скорочення кількості вживаної рідини. Відразу після операції лікарі рекомендують відмовитися від прийому води та почати пити через 6 – 8 годин. Норма рідини на день протягом першого тижня починаючи з другого дня після операції не повинна перевищувати 1 літр, за винятком бульйону. Після 7-го дня кількість води або напоїв може бути збільшена до 1,5 літра.

У післяпологовий період можна вживати такі напої:

• слабо заварений чай;
• відвар шипшини;
• компот із сухофруктів;
• морс;
• розведений водою яблучний сік.

Продуктами, які можна включати в меню при відновленні після кесаревого розтину, є:

• йогурт ( без фруктових добавок);
• сир невеликої жирності;
• кефір 1 відсоток жирності;
• картопля ( пюре);
• буряк;
• яблука ( печені);
• банани;
• яйця ( відварені або приготовлені на пару омлети);
• нежирне м'ясо ( відварене);
• риба нежирна ( відварена);
• крупи ( крім рису).

• кава;
• шоколад;
• гострі приправи та спеції;
• сирі яйця;
• ікра ( червона та чорна);
• цитрусові та екзотичні фрукти;
• свіжа капуста, редиска, сира цибуля та часник, огірки, помідори;
• сливи, вишня, груша, полуниця.

Як зменшити біль після кесаревого розтину?

Факторами, які провокують болючі відчуття після кесаревого розтину, є:

• шов після операції;
• дисфункція кишківника;
• скорочення матки.

Зменшення болю, який завдає шов

• Протягом першої доби до зони шва можна прикладати спеціальну прохолодну подушку, яку можна придбати в аптеці.
• Варто зменшити частоту дотиків до шва, а також стежити за його чистотою, щоб запобігти потраплянню інфекції.
• Щодня шов слід мити, після чого насухо підсушувати за допомогою рушника.
• Слід утриматися від підняття важких речей і здійснення різких рухів.
• Щоб дитина не чинила тиск під час годування на шов, слід знайти спеціальну позу. Допомогти в цьому може крісло з низькими підлокітниками для годування, сидячи в положення, подушки ( під спину) та валик ( між животом та ліжком) під час годування лежачи.

Ще одним фактором, який змушує хворіти на шов, є кашель, що виникає через скупчення слизу в легенях після наркозу. Щоб швидше позбутися слизу і при цьому зменшити болючі відчуття, жінці після кесаревого розтину рекомендується зробити глибокий вдих, а потім втягнувши живіт - швидкий видих. Повторити вправу слід кілька разів. Попередньо до області шва потрібно прикласти згорнутий валиком рушник.

Як понизити дискомфорт від поганої роботи кишечника?

Продуктами, що викликають метеоризм, є:

• бобові ( квасоля, сочевиця, горох);
• капуста ( білокачанна, пекінська, броколі, кольорова);
• редис, ріпа, редька;
• молоко та молочні вироби;
• газовані напої.

Зменшити неприємні відчуття від здуття у животі допоможе наступна вправа. Пацієнтці слід сидячи в ліжку здійснювати рухи, що розгойдуються, вперед і назад. Дихання при розгойдуванні має бути глибоким. Випустити гази жінка може також лежачи на правому або лівому боці та масажуючи поверхню живота. За відсутності випорожнень тривалий час слід попросити медичний персонал поставити клізму.

Як скоротити болючі відчуття внизу живота?

Вправами, які допоможуть впоратися з больовими відчуттями внизу живота, є:

• Погладжування живота долонею круговими рухами– гладити необхідно за годинниковою стрілкою, а також вгору і вниз протягом 2 – 3 хвилин.
• Масажування грудної клітки– праву, ліву та верхню поверхні грудей потрібно погладжувати у напрямку знизу вгору до пахвової западини.
• Погладжування поперекової області– руки потрібно завести за спину та тильною поверхнею долонь масажувати поперек зверху вниз та в сторони.
• Обертальні рухи ступнями- Притискаючи п'яти до ліжка, потрібно по черзі згинати стопи від себе і на себе, описуючи максимально велике коло.
• Згинання ніг- По черзі слід згинати ліву і праву ногу, ковзаючи п'ятою по ліжку.

Чому бувають виділення після кесаревого розтину?

Як виглядає шов після кесаревого розтину?

За наявності ускладнень та неможливості провести поперечний переріз лікарем може бути прийняте рішення про корпоральний кесарів розтин. У такому разі розріз проводиться по передній черевній стінці у вертикальному напрямку від пупка до кістки лобка. Після такої операції існує потреба у міцному з'єднанні тканин, тому косметичний шов замінюють вузловим. Виглядає такий шов неакуратніше і з часом може стати помітнішим.
Зовнішній вигляд шва змінюється у процесі його загоєння, який умовно можна поділити на три етапи.

Фазами рубцювання шва після кесаревого розтину є:

• Початковий етап ( 7 – 14 днів) - Рубець має яскравий рожево-червоний колір, краї шва - рельєфні зі слідами від ниток.
• Другий етап ( 3 – 4 тижні) - Шов починає ущільнюватися, стає менш рельєфним, його колір змінюється на червоно-фіолетовий.
• Завершальний етап ( 1 – 12 місяців) - Зникають хворобливі відчуття, шов заповнюється сполучною тканиною, в результаті чого стає менш помітним. Колір шва після закінчення даного періоду не відрізняється від кольору навколишньої шкіри.

Чи можливе грудне вигодовування після кесаревого розтину?

Причинами, які перешкоджають налагодженню процесу годування груддю, є:

• Великі крововтрати під час операції– часто після кесаревого розтину пацієнтці потрібен час, щоб відновитись, внаслідок чого перше прикладання до грудей відкладається, що згодом викликає труднощі із вигодовуванням.
• Медичні препарати– у деяких випадках лікар призначає жінці ліки, які несумісні з годуванням.
• Стрес, пов'язаний з операцією– стресовий стан може мати згубний вплив на вироблення молока.
• Порушення механізму адаптації у дитини– при народженні шляхом кесаревого розтину дитина не проходить природний родовий шлях, що може негативно позначитися на його смоктальній активності.
• Затримка появи молока- при кесаревому перерізі в організмі породіллі гормон пролактин, який відповідає за вироблення молозива, починає вироблятися пізніше, ніж при природних пологах. Цей факт може спричинити запізнення приходу молока на 3 – 7 днів.
• Больові відчуттябіль, що супроводжує відновлення після операції, блокує вироблення гормону окситоцину, функцією якого є відділення молока з грудей.

Як прибрати живіт після кесаревого розтину?

Початкові навантаження

Вправами, які можуть виконуватися через кілька днів після операції, є:

• Необхідно зайняти вихідну позу напівлежачи або сидячи на дивані. Збільшити комфорт під час виконання вправ допоможе покладена під спину подушка.
• Далі потрібно приступити до згинання та розгинання стоп. Виконувати вправи потрібно енергійно, не роблячи при цьому рвучких рухів.
• Наступною вправою є обертання ступнями ніг вправо та вліво.
• Потім слід приступити до напруги та розслаблення сідничних м'язів.
• Після декількох хвилин відпочинку потрібно почати почергове згинання та розгинання ніг.

Етапами виконання гімнастики для тазових м'язів є:

• Потрібно напружити, а потім розслабити м'язи ануса, затримавшись на 1-2 секунди.
• Далі потрібно напружити та розслабити вагінальні м'язи.
• Повторити чергування напруги та розслаблення м'язів ануса та піхви кілька разів, поступово збільшуючи тривалість.
• Через кілька тренувань слід спробувати виконувати вправу окремо кожної групи м'язів, поступово збільшуючи силу напруги.

Вправи для м'язів преса після кесаревого розтину

До вправ, які допоможуть привести до норми м'язи преса після кесаревого розтину, відносяться:

• Щоб виконати першу вправу, слід розвести убік коліна, обхопивши у своїй живіт руками хрест на хрест. На видиху потрібно підняти плечі та голову, а долонями натиснути на боки. Затримавшись у такому положенні на кілька секунд, необхідно зробити видих та розслабитися.
• Далі, зайнявши вихідну позицію, слід зітхнути, наповнивши живіт повітрям. На видиху живіт потрібно втягнути, притулившись спиною до підлоги.
• До виконання наступної вправи слід починати поступово. Долоні необхідно покласти на живіт і на вдиху підняти голову, не роблячи при цьому різких рухів. На видиху слід зайняти вихідне становище. Наступного дня голову варто підняти трохи вище. Ще через кілька днів разом з головою потрібно почати піднімати плечі, а через кілька тижнів - піднімати весь корпус до положення сидячи.
• Останньою вправою є почергове підведення до грудей зігнутих у колінах ніг.

Як зробити рубець на шкірі непомітним?

До швидких способів зменшення видимості шва після кесаревого розтину відносяться:

• пластичне висічення шва;
• лазерне шліфування;
• шліфування оксидом алюмінію;
• хімічний пілінг;
• татуювання на рубці.

Висічення шва від кесаревого розтину

Шліфування лазером

Шліфування оксидом алюмінію ( мікродермабразія)

Хімічний пілінг

Татуювання на шрамі

Мазі для зменшення шва після кесаревого розтину

Препаратами, які використовуються для зменшення видимості шва після кесаревого розтину, є:

• контрактубекс- Уповільнює зростання сполучної тканини;
• дерматикс– покращує зовнішній вигляд рубця, розгладжуючи та пом'якшуючи шкіру;
• клірвін- освітлює на кілька тонів пошкоджену шкіру;
• келофібраза- Вирівнює поверхню шраму;
• зерадерм ультра– сприяє зростанню нових клітин;
• ферменкол- Усуває почуття стягування, зменшує рубець у розмірах;
• медерма– ефективний під час лікування шрамів, вік яких вбирається у 1 року.

Відновлення місячних після кесаревого розтину

До обставин, від яких залежить відновлення менструації, належать:

• клінічна картина вагітності;
• спосіб життя пацієнтки, якість харчування; наявність своєчасного відпочинку;
• вік та індивідуальні особливості організму породіллі;
• наявність лактації.

Вплив грудного вигодовування на відновлення місячних

Термінами появи менструації є:

• При активному грудному годуванні- Місячні можуть розпочатися через тривалий період, який нерідко перевищує 12 місяців.
• При вигодовуванні змішаного типу- Менструальний цикл настає в середньому через 3 - 4 місяці після кесаревого розтину.
• При введенні прикормудуже часто менструації відновлюються протягом досить короткого часу.
• За відсутності лактації– місячні можуть настати через 5 – 8 тижнів після народження дитини. Якщо менструація не настає протягом 2-3 місяців, пацієнтці слід звернутися до лікаря.

Інші фактори, що впливають на відновлення менструального циклу

Пацієнтками, у яких може бути затримка менструації після кесаревого розтину, є:

• жінки, у яких вагітність чи пологи проходили з ускладненнями;
• пацієнтки, які народжують вперше, вік яких перевищує 30 років;
• породіллі, здоров'я яких ослаблене хронічними захворюваннями ( особливо ендокринної системи).

Проблемами при відновленні місячних після кесаревого розтину та їх причинами є:

• Тривалість менструації, що змінилася- Короткі ( 12 дня) або занадто тривалі місячні ( перевищують 6 – 7 днів) можуть виникати через такі захворювання як міома матки ( доброякісне новоутворення) або ендометріоз ( розростання ендометрію).
• Нестандартний обсяг виділень– кількість виділень під час місячних, що перевищують норму ( від 50 до 150 мілілітрів), може бути причиною низки гінекологічних захворювань.
• Мажучі кров'янисті виділення тривалого характеру на початку або наприкінці менструації- можуть бути спровоковані різними запальними процесами внутрішніх статевих органів.

Після народження дитини навантаження на нервову систему матері збільшується. Щоб забезпечити своєчасне становлення менструальної функції, жінка повинна приділяти достатній час повноцінному відпочинку та уникати підвищеної втоми. Також у післяпологовий період необхідно провести корекцію патологій ендокринної системи, оскільки загострення таких хвороб спричиняє затримку місячних після кесаревого розтину.

Як проходить наступна вагітність після кесаревого розтину?

Протягом перших двох місяців після операції жінка повинна унеможливлювати статеві контакти. Далі протягом року вона має приймати протизаплідні засоби. Під час цього періоду жінка має проходити періодичний ультразвуковий контроль, щоб оцінити стан шва. Лікар оцінює товщину та тканину шва. Якщо шов на матці складається з великої кількості сполучної тканини, такий шов називається неспроможним. Вагітність за такого шва небезпечна і для матері, і для дитини. При скорочення матки такий шов може розійтися, що призведе до моментальної загибелі плода. Найбільш точно оцінити стан шва можна не раніше, ніж за 10 – 12 місяців після операції. Повну картину дає дослідження як гістероскопія. Проводиться вона за допомогою ендоскопа, який вводиться в порожнину матки, а лікар візуально оглядає шов. Якщо шов погано гоїться через незадовільну скоротливість матки, лікар може порекомендувати фізіопроцедури для поліпшення її тонусу.

Тільки після того, як шов на матці зажив, лікар може «дати добро» на повторну вагітність. І тут наступні пологи можуть пройти природно. Важливо, щоб вагітність протікала без утруднень. Для цього перед тим, як планувати вагітність, необхідно вилікувати всі хронічні інфекції, підняти імунітет, і якщо є анемія, то приймати лікування. Під час вагітності жінка також має періодично оцінювати стан шва, але вже лише за допомогою ультразвукового дослідження.

Особливості наступної вагітності

Після кесаревого розтину повторна вагітність може ускладнюватись. Так, у кожної третьої жінки виникають погрози переривання вагітності. Найчастішим ускладненням є передлежання плаценти. Цей стан обтяжує перебіг наступних пологів періодичними кровотечами зі статевих шляхів. Кровотечі, що часто повторюються, можуть бути причиною передчасних пологів.

Ще однією особливістю є неправильне розташування плода. Зазначено, що з жінок з рубцем на матці поперечне положення плода зустрічається частіше.
Найбільшу небезпеку при вагітності становить неспроможність рубця, частим симптомом якої є біль унизу живота або біль у попереку. Жінки часто не надають значення цьому симптому, припускаючи, що біль пройде.
У 25 відсотків жінок спостерігається затримка розвитку плода і діти часто народжуються з ознаками незрілості.

Такі ускладнення як розриви матки трапляються рідше. Як правило, вони відзначаються тоді, коли були зроблені розрізи над нижньому сегменті матки, а області її тіла ( корпоральне кесарів розтин). У цьому випадку розриви матки можуть сягати 20 відсотків.

Вагітні з рубцем на матці повинні прибути до лікарні на 2 – 3 тижні раніше, ніж зазвичай ( тобто у 35 – 36 тижнів). Безпосередньо перед пологами можливе передчасне вилив вод, а в післяпологовому періоді - проблеми відділення плаценти.

Після кесаревого розтину можуть виникнути такі ускладнення вагітності:

• різні аномалії прикріплення плаценти ( низьке прикріплення або передлежання);
• поперечне положення чи тазове передлежання плода;
• неспроможність шва на матці;
• передчасні пологи;
• розриви матки.

Пологи після кесаревого розтину

Кесарів розтин (КС) (caesarean section) - розроджувальна операція, при якій плід і послід витягують через розріз на матці.

Кесарів розтин - одна з найпоширеніших операцій в акушерській практиці, що відноситься до невідкладних посібників, яким зобов'язаний володіти кожен акушер-гінеколог, а іноді кесарів розтин доводиться проводити лікаря будь-якої спеціальності, що володіє оперативною технікою.

У сучасному акушерстві кесарів розтин має величезне значення, тому що при ускладненому перебігу вагітності та пологів воно дозволяє зберегти здоров'я та життя матері та дитини. Однак кожне оперативне втручання може мати серйозні несприятливі наслідки як у найближчому післяопераційному періоді [кровотеча, інфікування, тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА), емболія ОВ, перитоніт], так і при наступному наступі вагітності (рубцеві зміни в області розрізу вростання плаценти). У структурі показань до кесаревого розтину нині перше місце посідає рубець на матці після попереднього кесаревого розтину. Незважаючи на застосування в акушерській практиці удосконалених методів кесаревого розтину, використання шовного матеріалу високої якості, ускладнення операції у матері продовжують реєструвати. Кесарів розтин може впливати на наступну дітородну функцію жінок (можливий розвиток безпліддя, звичного невиношування вагітності, порушень менструального циклу). Крім того, при операції кесаревого розтину не завжди можна зберегти здоров'я дитини, особливо при глибокому невиношуванні, переношуванні, інфекційному захворюванні плода, вираженій гіпоксії.

Лікар будь-якої спеціальності повинен знати показання до кесаревого розтину, вміти об'єктивно оцінити користь кесаревого розтину для матері та дитини з урахуванням можливого несприятливого впливу операції на стан здоров'я жіночого організму та при виникненні екстрених показань з боку матері зробити операцію кесаревого розтину.

Незважаючи на можливі ускладнення кесаревого розтину, частота цієї операції у всьому світі неухильно зростає, що спричиняє обґрунтовану тривогу акушерів усіх країн. У Росії частота проведення операцій кесаревого розтину в 1995 р. склала 10,2%, в 2005 р. - 17,9%, а в Москві ці показники були відповідно дорівнювали 15,4% і 19,2% (з коливаннями від 11, 3 до 28,6%). У 2003 р. операцій було проведено 27,6% (2004 р. - 29,1%), Канаді 2003 р. - 24%, Італії - 32,9%, мови у Франції - 18%.

Збільшення частоти кесаревого розтину в Росії та Москві поєднується зі зниженням перинатальної смертності (ПС): у Росії в 2001 р. вона дорівнювала 1,28%, а в 2005 р. - 1,02% (у Москві цей показник за той же період знизився з 1,08 до 0,79%. Безумовно, показник ПС залежить не тільки від частоти оперативного розродження, а й від оптимізації ведення ускладненої вагітності, пологів, реанімації та виходжування недоношених та дітей з екстремально низькою масою тіла, а також лікування дітей, які народилися із внутрішньоутробними захворюваннями.

Підвищення частоти операцій кесаревого розтину в акушерстві обумовлено об'єктивними причинами.

· Збільшення кількості первородящих старше 35 років.
· Інтенсивне використання ЕКЗ (нерідко багаторазового).
· Почастішання наявності кесаревого розтину в анамнезі.
· Збільшення частоти рубцевих змін матки після міомектомії, проведеної через лапароскопічний доступ.
· Розширення показань до кесаревого розтину на користь плода.

Певною мірою частіше проведенню кесаревого розтину сприяє використання об'єктивних методів отримання інформації про стан плода, при яких можлива гіпердіагностика (кардіомоніторинг плода, УЗД, рентгенопельвіометрія).

КЛАСИФІКАЦІЯ ОПЕРАЦІЙ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ

Хірургічний доступ для виробництва кесаревого розтину, як правило, буває лапаротомічний (черевний, черевно-стінковий, можливий заочеревинний) і вагінальний. Для отримання життєздатного плоду виробляють тільки лапаротомію, а нежиттєздатного (від 17 до 22 тижнів гестації) - можливий як черевно-стінковий, так і вагінальний доступ. Піхвовий кесарів розтин у зв'язку з технічними складнощами та частими ускладненнями в даний час практично не виробляють. Незалежно від доступу кесарів розтин, проведений до терміну 17-22 тижнів, називають малим кесаревим розтином. Мале кесарів розтин проводять з метою раннього переривання вагітності за медичними показаннями і, як правило, при цьому в даний час в акушерській практиці частіше використовують абдомінальний доступ.

Залежно від локалізації розрізу на матці нині розрізняють такі види кесаревого розтину.

· Корпоральне кесарів розтин з розрізом тіла матки по середній лінії.
· Істмікокорпоральне з розрізом матки по середній лінії частково в нижньому сегменті та частково в тілі матки.
· У нижньому сегменті матки поперечним розрізом з відшаруванням сечового міхура.
· У нижньому сегменті матки поперечним розрізом без відшарування сечового міхура.

Крім вищеописаних методів КС пропонувалося при інфікованій матці проводити розсічення її в нижньому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини (парієтальну очеревину після її поперечного розсічення підшивають до верхнього листа міхуровоматкової складки) або здійснювати екстраперитонеальне КС складки після відведення правого прямого м'яза живота вправо). В даний час завдяки високій якості антибактеріальних лікарських засобів та шовного матеріалу необхідності в цих методах немає.

ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВОГО ПЕРЕЧЕННЯ

Показання до кесаревого розтину поділяють на абсолютні та відносні. Переліки абсолютних показань різних авторів відрізняються та їх постійно змінюють, оскільки багато показань, які у минулому вважали відносними, нині розглядають як абсолютні.

Для стандартизації показань до кесаревого розтину доцільно розділити їх на 3 основні групи (до списку включені показання, пов'язані з високим ризиком для здоров'я та життя матері та дитини).

· Показання до планового кесаревого розтину під час вагітності.
- Повне передлежання плаценти.
- неспроможність рубця на матці (після операції кесарів розтин, міомектомії, перфорації матки, видалення рудиментарного рогу, висічення кута матки при трубній вагітності).
- Два і більше рубця на матці.
- перешкода з боку родових шляхів для народження дитини (анатомічно вузький таз ІІ та більше ступеня звуження, деформація кісток таза, пухлини матки, яєчників, органів малого тазу).
- Виражений симфізит.
- Імовірно великий плід (маса тіла плода понад 4500 г).
- Виражені рубцеві звуження шийки матки та піхви.
- Наявність в анамнезі пластичних операцій на шийці матки, піхву, ушивання сечостатевих та кишковостатевих нориць, розриву промежини III ступеня.
- Тазове передлежання, при масі тіла плода більше 3600-3800 г (залежно від розмірів тазу пацієнтки) або менше 2000 г, розгинання головки ІІІ ступеня за даними УЗД, змішане сідничне передлежання.
- При багатоплідній вагітності: тазове передлежання першого плода при подвійні у первородящих, трійня (або більша кількість плодів), близнюки, що зрослися.
- монохоріальні, моноамніотичні двійнята.
- Злоякісне новоутворення.
- Множинна міома матки з наявністю великих вузлів, особливо в ділянці нижнього сегмента матки, порушення харчування вузлів.
- Стійке поперечне положення плода.
- Тяжкі форми гестозу, еклампсія при неефективності терапії.
- ЗРП ІІІ ступеня, при ефективності її лікування.
- Міопія високого ступеня із змінами на очному дні.
- Гострий генітальний герпес (висипання у сфері зовнішніх статевих органів).
- Пересаджування нирки в анамнезі.
- Загибель або інвалідизація дитини за попередніх пологів.
- ЕКЗ, особливо неодноразове, за наявності додаткових ускладнень.

· Показання до екстреного кесаревого розтину під час вагітності.
- Будь-який варіант передлежання плаценти, кровотеча.
- ПОНРП.
- Погрозливий, що почався, розрив матки по рубцю.
- Гостра гіпоксія плода.
- екстрагенітальні захворювання, погіршення стану вагітної.
- стан агонії або раптова смерть жінки за наявності живого плода.

· Показання до екстреного кесаревого розтину під час пологів ті ж, що й під час вагітності. Крім того, може виникнути потреба кесаревого розтину при наступних ускладненнях пологів.
- Не кориговані порушення скорочувальної діяльності матки (слабкість, дискоординація).
- Клінічно вузький таз.
- Випадання пуповини або дрібних частин плода при головному передлежанні плода.
- Погрозливий, що розпочався або відбувся розрив матки.
- Ніжне передлежання плода.

За наявності зазначених показань до кесаревого розтину лікар може ухвалити рішення провести пологи через природні родові шляхи, але при цьому він несе моральну, а іноді й юридичну відповідальність у разі несприятливого результату для матері та плода.

Якщо під час вагітності виявлено показання до операції кесарів розтин, краще операцію здійснювати в плановому порядку, оскільки доведено, що частота ускладнень для матері та дитини при цьому значно менша, ніж при екстреному втручанні. Однак незалежно від часу проведення операції не завжди можна запобігти порушенням здоров'я у плода, оскільки його стан може змінитися до операції. Особливо несприятливим є поєднання недоношеності або переношеності з гіпоксією плода. Недостатній розріз на матці також може бути причиною травми як недоношеного, так і переношеного плода (ушкодження спинного та головного мозку).

Кесарів розтин виконують також за комбінованими показаннями, тобто. за наявності сукупності кількох ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких окремо не вважають основою для виробництва кесаревого розтину, але разом їх розглядають як реальну загрозу для життя плода у разі розродження через природні родові шляхи (переношена вагітність, пологи у первородящих у віці старше) 30 років, мертвіння або невиношування в анамнезі, що передує тривале безпліддя, великий плід, тазове передлежання та ін.).

Коли у породіллі виникають зазначені ускладнення, то для профілактики захворювань у новонароджених та їх загибелі роблять кесарів розтин.

З цієї причини у звіти пологових допоміжних установ серед показань до операції кесарів розтин була введена графа «обтяжений акушерський анамнез» (несприятливий результат для плода або новонародженого при попередніх пологах, безпліддя в анамнезі, ЕКЗ, вік першородних 35 років і старше 35 років. ).

При оцінці діяльності акушерського стаціонару або лікаря, який виконав кесарів розтин, доцільніше враховувати поєднання всіх ускладнюючих вагітність та пологи факторів, виділяючи ведучий.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВОГО ПЕРЕЧЕННЯ

Особливу роль у результаті кесаревого розтину для матері та плода грає визначення протипоказань та умов для оперативного розродження. При виконанні кесаревого розтину слід враховувати такі протипоказання.
· Внутрішньоутробна смерть плода або його аномалія, несумісна з життям.
· Гіпоксія плода за відсутності невідкладних показань до кесаревого розтину з боку матері та впевненості в народженні живої (поодинокі серцебиття) та життєздатної дитини.

При життєво важливих показаннях до кесаревого розтину з боку протипоказання матері враховувати не слід.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

· Живий та життєздатний плід. У разі небезпеки, що загрожує життю жінки (кровотеча при повному передлежанні плаценти, ПОНРП, розрив матки, запущене поперечне положення плода та інші порушення), кесарів розтин роблять також при мертвому та нежиттєздатному плоді.
· Жінка має дати поінформовану згоду на проведення операції.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВОГО ПЕРЕЧЕННЯ

При плановій операції напередодні у жінки має бути «легкий» обід (рідкий суп, бульйон з білим хлібом, каша), увечері – солодкий чай із сухарем. Очищувальну клізму призначають увечері напередодні та вранці в день операції (за 2 години до її початку).

При екстреній операції при повному шлунку виробляють його випорожнення через зонд і призначають клізму (за відсутності протипоказань, наприклад, кровотечі, розриву матки та ін.). Пацієнтці дають випити 30 мл 0,3 молярного розчину цитрату натрію з метою запобігання регургітації вмісту шлунка у дихальні шляхи (синдром Мендельсона). Перед знеболюванням проводять премедикацію. У сечовий міхур вводять катетер. На операційному столі слід вислухати серцебиття плода.

При виконанні кесаревого розтину необхідно пам'ятати про запобіжні заходи операційної бригади (небезпека зараження сифілісом, СНІДом, гепатитом B і C, іншою вірусною інфекцією). З метою профілактики вищезазначених захворювань рекомендовано одягати захисну пластикову маску та/або окуляри, подвійні рукавички через небезпеку проколу їх голкою під час операції. Можна також застосовувати спеціальні «кольчужні» рукавички.

МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Знеболення залежить від кваліфікації анестезіолога.

· Методом вибору при плановій операції вважають регіонарну анестезію. При необхідності швидкого розродження проводять або спинальну, або комбіновану спинальноепідуральну та епідуральну анестезію.

· Якщо неможливо здійснити регіонарну анестезію, то застосовують загальну комбіновану анестезію (ендотрахеальний наркоз). Перед початком загальної комбінованої анестезії необхідна профілактика аспірації вмістом шлунка: 30 мл 0,3 молярного розчину цитрату натрію всередину, ранітидин по 50 мг та метоклопрамід у дозі 10 мг внутрішньовенно. Після оксигенації проводять індукцію в анестезію (тіопентал натрію у дозі 4-6 мг/кг маси тіла). З метою міорелаксації внутрішньовенно вводять суксаметонія хлорид у дозі 1,5 мг/кг маси тіла та далі виробляють інтубацію трахеї. ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції динітрогену оксидом з киснем у рівних кількостях, а після вилучення плоду динітрогену оксиду має бути в 2 рази більше кисню. Після відновлення адекватних м'язового тонусу, дихання та свідомості виробляють екстубацію.

· Як знеболювання кесаревого розтину вкрай рідко використовують місцеву інфільтраційну анестезію.
Під час операції необхідно ретельно стежити за втратою крові, адекватно відшкодовуючи її введенням кристалоїдних розчинів. При масивній крововтраті призначають переливання компонентів крові у вигляді свіжозамороженої плазми та рідше еритроцитарної маси під контролем концентрації Hb та Ht.

Доцільно перед операцією кесаревого розтину провести забір крові. В процесі плазмаферезу еритроцити повертають у кров'яне русло, а плазму зберігають і при необхідності під час операції її переливають (пацієнтка отримує власну свіжозаморожену плазму). В даний час у разі передбачуваної великої крововтрати (при передлежанні плаценти, істинному обертанні плаценти) доцільно використовувати апарат для інтраопераційної реінфузії аутологічної крові, за допомогою якого можна збирати кров, що втрачається під час операції, відмивати еритроцити і вводити їх в кров'яне русло. Кесарів розтин в акушерському стаціонарі виробляє в умовах операційної спеціаліст, який володіє технікою черевосічення. Тільки за життєвими показаннями та неможливістю транспортувати вагітну чи породіллю операцію можна провести в непристосованому приміщенні, але з дотриманням правил асептики та антисептики.

Під час операції доцільною є присутність неонатолога, що вміє проводити реанімацію, особливо у випадках внутрішньоутробного ураження плода або недоношеності.

АНЕСТЕЗІЯ ПРИ КЕСАРОВОМУ ПЕРЕЧЕННІ

Незважаючи на загальне зниження рівня МС, летальність, причина якої – анестезія, залишається практично на колишньому рівні. В акушерській практиці серед оперативних втручань, проведених з використанням анестезії, більшість смертей припадає на кесарів розтин. З них у 73% випадків загибель пацієнток відбувається через складнощі, пов'язані з інтубацією, аспірацією шлункового вмісту в трахеобронхіальне дерево, розвиток аспіраційного пульмоніту. Ризик летального результату при загальній анестезії у кілька разів вищий за такий при регіонарній анестезії.

Анестезія може сприяти летальному результату з інших причин (серцева патологія, прееклампсія та еклампсія, кровотеча та коагулопатія та ін.).

При виборі методу анестезії слід брати до уваги:
· наявність факторів ризику (вік матері, обтяжений акушерський та анестезіологічний анамнези, передчасні пологи, передлежання плаценти або ПОНРП, синдром аортокавальної компресії, прееклампсія, гестаційний ЦД, супутня екстрагенітальна патологія, ожиріння, ускладнення попередньої вагітності;
· Виразність змін в організмі матері, пов'язаних з вагітністю;
· Стан плода;
· характер майбутньої операції (за терміновістю їх поділяють на планові та екстрені, останні бувають невідкладними чи терміновими);
· Професійну підготовку та досвід анестезіолога, наявність відповідного обладнання для анестезії та моніторингу стану матері та плода;
· Бажання пацієнтки.

Щоб прийняти правильне рішення і віддати перевагу тому чи іншому методу анестезії, необхідно знати переваги і недоліки кожного з них. При плановій або терміновій операції КС безпечніша регіонарна анестезія (епідуральна або спинальна).

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Незважаючи на технічну простоту кесаревого розтину, що здається, цю операцію відносять до розряду складних оперативних втручань (особливо повторне кесарів розтин).

Найбільш раціональним методом кесаревого розтину в даний час вважають операцію у нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Однак можна (вкрай рідко) робити і поздовжній розріз на матці по середній лінії.

При операції кесарів розтин використовують 3 види доступу через передню черевну стінку (див. рис. 141).

Рис.14-1. Способи розсічення передньої черевної стінки за Пфанненштилем.

· Нижньосерединний розріз.
· Розріз за Пфанненштилем.
· Розріз за Джоел-Кохеном.

Рішення щодо вибору способу лапаротомії при кесаревому перерізі слід у кожному випадку приймати строго індивідуально, керуючись величиною доступу до матки, екстреністю операції, станом черевної стінки (наявність або відсутність рубця на передній черевній стінці в нижніх відділах живота), професійними навичками. У процесі виконання кесаревого розтину доцільно використовувати синтетичні нитки, що розсмоктуються: вікрил, дексон, монокрил або хромований кетгут.

Варіант розсічення передньої черевної стінки залежить від розрізу на матці. При нижньосерединному розрізі передньої черевної стінки можна будь-яким шляхом розсікти стінку матки, а при розрізі за Пфанненштилем зробити істмікокорпоральний або корпоральний кесарів розтин. Однак при корпоральному кесаревому перерізі частіше виробляють нижньосередній розріз, при поперечному розрізі в нижньому сегменті матки з розкриттям міхуровоматкової складки - розтин по Пфанненштилю, при поперечному розрізі в нижньому сегменті без розкриття міхуровоматкової складки - доступ по Джоел-Кохену.

У разі відсутності достатнього хірургічного досвіду найбільш простим методом розтину черевної стінки вважають нижньосередній розріз.

Корпоральний кесарів розтин

Корпоральне кесарів розтин доцільно проводити лише за суворими показаннями.

· Виражений спайковий процес та відсутність доступу до нижнього сегменту матки.
· Виражене варикозне розширення вен у ділянці нижнього сегмента матки.
· Неспроможність поздовжнього рубця на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину.
· Необхідність подальшого видалення матки.
· Недоношений плід та нерозгорнутий нижній сегмент матки.
· Зрощена двійня.
· Запущене поперечне положення плода.
· Наявність живого плоду у вмираючої жінки.
· Відсутність у лікаря навички проведення кесаревого розтину в нижньому сегменті матки.

Корпоральне кесарів розтин, як правило, проводять із розкриттям передньої черевної стінки нижньосерединним розрізом. При нижньосерединному розрізі хірург скальпелем розсікає шкіру та підшкірну клітковину до апоневрозу по середній лінії живота протягом від лона до пупка. Далі роблять невеликий поздовжній розріз апоневрозу скальпелем, а потім його ножицями продовжують у бік лона і пупка (рис. 141, а).

Розтин очеревини слід робити з більшою обережністю, починаючи розріз ближче до пупка, так як при вагітності верхівка сечового міхура може бути розташована високо. Потім під візуальним контролем розріз очеревини продовжують донизу, не доходячи до сечового міхура.

Особливо обережно слід розкривати очеревину при повторному черевосіченні, при спайковій хворобі через небезпеку поранення кишечника, сечового міхура, сальника. Після розтину очеревини операційну рану відмежовують від черевної порожнини стерильними пелюшками.

При корпоральному кесаревому перерізі тіло матки слід розтинати строго по середній лінії, для чого матку необхідно повернути кілька навколо осі так, щоб лінія розрізу була на однаковій відстані від обох круглих зв'язок (зазвичай матка до кінця вагітності буває дещо повернена вліво). Розріз на матці роблять довжиною не менше 12 см у напрямку від міхурово-маткової складки до дна. Найменший по довжині розріз призводить до труднощів виведення голівки плода. Можна за передбачуваною лінією розсічення матки спочатку поглибити його до плодових оболонок на відстані 3-4 см, а потім за допомогою ножиць під контролем введених пальців збільшити протяжність розсічення. Розріз тіла матки завжди супроводжується рясною кровотечею, тому цю частину операції слід проводити якомога швидше. Далі розкривають плодовий міхур або за допомогою вказівних пальців рук, або за допомогою скальпеля. Рукою, введеною в порожнину матки, витягають передлежачу частину, а потім весь плід. Між затискачами розтинають пуповину і дитину передають акушерці. Для посилення скорочувальної діяльності матки та прискорення відділення плаценти частіше внутрішньовенно або рідше у м'яз матки вводять 5 ОД окситоцину. Для профілактики інфекційного післяпологового захворювання призначають внутрішньовенно антибактеріальний лікарський засіб широкого спектра дії.

На рани, що кровоточать, рани накладають затискачі Микулича. Потягуванням за пуповину видаляють послід та проводять ручне обстеження матки.

Якщо виникають сумніви у тому, що послід видалено повністю, тупою кюреткою перевіряють внутрішні стінки матки.

При плановому кесаревому перерізі до початку родової діяльності доцільно вказівним пальцем пройти внутрішній зів шийки матки (після цього необхідно змінити рукавичку).

Розріз на матці зашивають дворядними окремими швами (вікрил, монокрил, хромований кетгут, полісорб та інші синтетичні матеріали). Велике значення мають техніка накладання швів на матку та шовний матеріал.

Правильне зіставлення країв рани - одна з умов профілактики інфекційних ускладнень операції, міцності рубця, що важливо для профілактики розриву матки при наступних вагітності та пологах.

Відступивши на 1 см від верхнього та нижнього кутів рани, для зручності накладання швів на розріз матки накладають через усі шари по одному вузлуватому вікриловому шву, використовуючи їх як «трималки». При натягу цих швів стає добре видно рану на матці. Далі накладають шов на слизову оболонку і м'язовий шар із захопленням частини м'язів і шов на верхній серозном'язовий шар, який може бути безперервним. Існують думки про необхідність 3-го шару [серозносерозного (перитонізація)], але, як правило, нині його не накладають. При зшиванні країв рани матки важливе їхнє гарне зіставлення (рис. 142).

Мал. 14-2. Схема корпорального кесаревого розтину. Накладання безперервного 2-рядного шва на матці при корпоральному КС.

Після закінчення операції обов'язково слід оглянути придатки матки, червоподібний відросток та прилеглі органи черевної порожнини.

Після туалету черевної порожнини та оцінки стану матки, яка має бути щільною, що скоротилася, приступають до накладання швів на черевну стінку.

Зашивання розрізу передньої черевної стінки при нижньосерединному розрізі здійснюють пошарово: спочатку синтетичною ниткою на очеревину накладають безперервний тонкий шов (вікрил № 2/0) в поздовжньому напрямку (знизу вгору), потім окремі шви - на прямі м'язи живота. При поздовжньому розрізі черевної стінки синтетичними (вікрил №0, нуралон) або шовковими нитками вшивають апоневроз, при цьому застосовуючи окремі шви через 1-1,5 см, або безперервний шов по Ревердену. За відсутності синтетичних ниток слід використовувати шовк. На підшкірну клітковину накладають окремі тонкі синтетичні шви (3/0), але в розріз шкіри - дужки чи шовкові окремі шви.

Істмікокорпоральне кесарів розтин

При істмікокорпоральному кесаревому перерізі попередньо розкривають міхурово-маткову складку в поперечному напрямку, і сечовий міхур тупо зрушують вниз. Матку по середній лінії розкривають як у нижньому сегменті (1 см відступивши від сечового міхура), так і в тілі матки. Загальна довжина розрізу становить 10-12 см. Інші етапи операції не відрізняються від таких при корпоральному кесаревому перерізі.

Кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом з відшаруванням сечового міхура

При цій операції передню черевну стінку частіше розкривають поперечним надлобковим розрізом по Пфанненштилю. При такому розрізі рідко розвиваються післяопераційні грижі, він має сприятливий косметичний ефект і після операції хворі раніше встають, що сприяє попередженню тромбофлебіту та інших ускладнень.

Поперечний розріз дугоподібної форми довжиною 15-16 см проводять по надлобковій складці (рис. 141 б). Розсікають шкіру та підшкірну клітковину. Голий апоневроз розсікають дугоподібним розрізом на 3-4 см вище за розріз шкіри (рис. 143, див. кол. вклейку, 144).

Мал. 14-3. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. а - розтин апоневрозу;

Мал. 14-3. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. б, в - відшарування апоневрозу.

Мал. 14-4. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура: а - розтин апоневрозу;

Мал. 14-4. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура: б

Мал. 14-4. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура: в - відшарування апоневрозу.

Розсічений апоневроз відшаровують від прямих і косих м'язів живота вниз до лобка і до пупкового кільця.

Відсепарований апоневроз відводять у бік лобка та пупка. Прямі м'язи живота роз'єднують пальцями у поздовжньому напрямку. Враховуючи, що верхня межа сечового міхура (навіть спорожненого) наприкінці вагітності (і особливо під час пологів) вище лобка на 5-6 см, слід бути обережним при розтині парієтальної очеревини, особливо при повторному входженні в черевну порожнину. Брюшину розкривають скальпелем поздовжньо протягом 1-2 см, а потім ножицями її розрізають вгору до рівня пупка і вниз не доходячи до сечового міхура 1-2 см. Далі оголюють матку, ножицями по середній лінії розкривають складку міхура на 2-3 см вище її прикріплення до міхура і розтинають її в поперечному напрямку, не доходячи до обох круглих зв'язок матки на 1 см. Тупим шляхом відсепаровують верхівку сечового міхура (рис. 145, 146, див. цв. вклеювання), зміщують її вниз і утримують дзеркалом.

Мал. 14-5. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Відшарування сечового міхура.

Мал. 14-6. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Відшарування сечового міхура.

Мал. 14-7. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Розсічення нижнього сегмента матки та розширення рани за допомогою пальців.

На рівні великого сегмента голівки обережно (щоб не поранити голівку) роблять невеликий поперечний розріз нижнього сегмента матки. Розріз розширюють вказівними пальцями обох рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, див. цв. вклейку) до крайніх точок периферії головки, що відповідає найбільшому діаметру (10-12 см).

Мал. 14-8. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура.

Розсічення нижнього сегмента матки та розширення рани за допомогою пальців.

Іноді при утрудненні виведення голівки (низьке розташування, її великі розміри) можна продовжити рану на матці до круглих зв'язок, проте це може спричинити значну кровотечу. Для профілактики подібної ситуації рекомендують замість розведення країв рани тупим шляхом (пальцями) зробити дугоподібний розріз зігнутими тупоконечними ножицями у напрямку догори (розріз по Дерфлеру).

Якщо плодовий міхур не розкрився під час розтину матки, його розкривають скальпелем, оболонки розводять пальцями.

Потім у порожнину матки вводять ліву руку, захоплюють голівку плода, обережно згинають, повертають її потилицею в рану (рис. 149, 1410 див. цв. вклеювання).

Мал. 14-9. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Виведення голівки плода.

Рис. 14-10. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Виведення голівки плода.

Помічник трохи натискає на дно матки. Дбайливим потягуванням обома руками за головку послідовно виводять одне, потім інше плече, після чого пальці вводять у пахвові западини і витягають плід. У разі утрудненого виведення голівки плода замість кисті руки під нижній полюс головки можна підвести ложку щипців і злегка натискаючи на дно матки, вивести голівку з матки. При тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин або ніжку. У разі поперечного положення плода його витягають за ніжку, а потім головку з порожнини матки виводять прийомом, ідентичним прийому Морісо-Левре.

При невдалій спробі виведення голівки доцільно збільшити доступ на матці, розтинаючи її на 2-3 см у напрямку до дна [розріз при цьому нагадує перегорнуту букву Т (якорний розріз)].

Пуповину розтинають між затискачами і дитину віддають акушерці. Після перетину пуповини з профілактичною метою матері вводять внутрішньовенно антибактеріальний препарат широкого спектра дії. Для зменшення крововтрати під час операції внутрішньовенно, рідше у м'яз матки вводять 5 ОД окситоцину. Потягуванням за пуповину видаляють слід. Необхідно захопити краї рани, особливо в області кутів затискачами Микулича. Далі показано ревізію стінок матки рукою, щоб виключити наявність залишків плаценти та плодових оболонок, підслизової міоми матки, перегородки в матці та інших патологічних станів.

Якщо немає впевненості у прохідності каналу шийки матки, слід пройти його пальцем, після чого змінити рукавичку.

Більшість акушерів вважають за краще накладати на розріз матки безперервний однорядний шов по Ревердену (рис. 14-11, див. цв. вклейку), але можна використовувати і окремі шви на відстані не більше 1 см.

Мал. 14-11. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Накладання безперервного однорядного шва за Реверденом.

Перитонізацію проводять за допомогою міхуровоматкової складки. Після закінчення перитонізації проводять ревізію черевної порожнини, при якій необхідно звернути увагу на стан придатків матки, задньої стінки матки, червоподібного відростка та інших органів черевної порожнини.

При зашиванні доступу по Пфанненштилю на розріз очеревини накладають безперервний шов зверху донизу, на прямі м'язи живота - безперервний шов (вікрил №3/0), на поперечно розкритий апоневроз - окремі шви або безперервний шов по Ревердену (вікріл №0) - окремі тонкі шви, на розріз шкіри - або дужки або внутрішній косметичний шов.

Кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом без відшарування сечового міхура

В останні роки в Європі та в нашій країні набув популярності варіант КС, що позначається як метод Штарка.

Цей метод використовують також в американському госпіталі MisgavLadach, в якому створено схему («Partitura») роботи хірурга та асистентів під час кесаревого розтину до етапу ушивання операційної рани (табл. 142) та після народження посліду (табл. 143).

Таблиця 14-2. Схема роботи хірурга та асистентів під час КС за методом Штарка (до етапу ушивання операційної рани)

Таблиця 14-3. Схема роботи хірурга та асистентів під час КС за методом Штарка (після народження посліду)

При проведенні кесаревого розтину за методом Штарка (у нижньому сегменті матки поперечним розрізом без відшарування сечового міхура) розріз передньої черевної стінки роблять за методом Джоел-Кохена. У цього варіанта КС відзначають низку переваг.

· Швидке вилучення плода.
· Значне скорочення тривалості операції.
· Зменшення крововтрати.
· Зниження потреби у післяопераційному застосуванні знеболювальних засобів.
· Зниження частоти розвитку парезу кишечника, частоти та виразності інших післяопераційних ускладнень.

У даній модифікації кесаревого розтину лапаротомію здійснюють шляхом поверхневого прямолінійного поперечного розрізу шкіри на 2-3 см нижче лінії, що з'єднує передні верхні клубові остюки (рис. 141, в; 1412, див цв. вклеювання).

Скальпелем поглиблюють розріз по середній лінії у підшкірній клітковині та одночасно надсікають апоневроз. Потім апоневроз розсікають убік під підшкірно-жировою клітковиною злегка розкритими кінцями прямих ножиць. Хірург і помічник розводять прямі м'язи живота убік шляхом тракції вздовж лінії розрізу шкіри. Черевину розкривають вказівним пальцем. У цьому загрози травмування сечового міхура немає. Розріз на матці довжиною до 12 см виробляють по міхуровоматковій складці без попереднього її розтину. Вилучення передлежної частини та посліду здійснюють так само, як при будь-якому іншому способі розсічення матки.

Мал. 14-12. Способи розсічення передньої черевної стінки: за Джоел-Кохеном.

Рану матки зашивають однорядним безперервним швом вікрилом. Інтервали між вколами становлять 1-1,5 див.

Для попередження ослаблення натягу нитки використовують захльостування за Реверденом. Перитонізацію шва на матці не проводять. Брюшину та м'язи передньої черевної стінки можна не зашивати. На апоневроз накладають безперервний шов вікрилом за Реверденом (вікрил №0), на підшкірну клітковину окремі тонкі шви (вікрил №3). Шкіру зіставляють або підшкірним косметичним швом, або накладають дужки. Можливий варіант, коли на розріз шкіри накладають окремі шви шовком (3–4 шви на розріз), використовуючи коаптацію країв рани по Донаті.

Повторне кесарів розтин виробляють за старим рубцем з його висіченням.
Відразу після операції, на операційному столі, слід провести піхвове дослідження, видалити згустки крові з піхви і, по можливості, з нижніх відділів матки, зробити туалет піхви, що сприяє більш гладкому перебігу післяпологового періоду.

УСКЛАДНЕННЯ ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ

Ускладнення можливі всіх етапах операції.

· При поперечному розсіченні шкіри, підшкірної клітковини та апоневрозу за Пфанненштилем одним з найчастіших ускладнень буває кровотеча із судин передньої черевної стінки, яка в післяопераційному періоді може призвести до утворення подапоневротичної гематоми.

· Одним із ускладнень під час кесаревого розтину, особливо повторного, є поранення сусідніх органів: сечового міхура, сечоводу, кишечника.

· Найчастіше ускладнення при кесаревому перерізі – кровотеча.
- Воно може виникати при розсіченні матки у разі продовження розрізу в латеральний бік та поранення судинного пучка. Дуже серйозним ускладненням вважають кровотечу, зумовлену гіпотонією або атонією матки, порушенням системи згортання крові.
- Для запобігання великої крововтрати після кесаревого розтину необхідно протягом доби вести ретельне спостереження за станом породіллі (колір шкірних покривів, пульс, артеріальний тиск) і особливо стежити за станом матки, кров'яними виділеннями зі статевих шляхів.
- При кровотечі в ранньому післяопераційному періоді слід спробувати зупинити кровотечу консервативними засобами: зовнішній масаж матки, інструментальне спорожнення матки, внутрішньовенне введення утеротонічних засобів, інфузійно-трансфузійна терапія з використанням свіжозамороженої плазми. За відсутності ефекту показано релапаротомію. Починати операцію доцільно з двосторонньої перев'язки внутрішньої клубової артерії. Відсутність ефекту вважають показанням до екстирпації матки. Хороші результати зупинки маткової кровотечі отримані при емболізації маткових артерій. При проведенні трансфузійно-інфузійної терапії для відновлення крововтрати та профілактики (а також лікування) ДВСсиндрому ефективне використання свіжозамороженої плазми та за показаннями еритроцитарної маси.

· Несприятливим наслідком абдомінального розродження є гнійносептичні ускладнення, які можуть бути причиною материнської смертності після операції. В даний час летальний кінець від інфекції слід розглядати як результат фонового стану жінки (інфікування), похибок у процесі виконання операції, недостатньої хірургічної кваліфікації лікаря. Післяопераційні інфекційні ускладнення можуть виявлятись ендометритом, тромбофлебітом, нагноєнням рани. Найбільш важким та небезпечним для життя жінки буває перитоніт.

При виробництві кесаревого розтину в плановому порядку частота післяопераційних ускладнень у 2–3 рази менша, ніж при екстреній операції, тому необхідно прагнути за наявності показань до своєчасного проведення планових операцій кесаревого розтину.

ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Якщо операцію проводять з використанням регіонарної анестезії, то дитину на 5-10 хв прикладають до грудей матері відразу після первинної обробки. Протипоказанням до цього є глибока недоношеність і народження в асфіксії. Після закінчення операції відразу ж призначають холод на низ живота протягом 2 годин. У ранньому післяопераційному періоді показано внутрішньовенне введення 5 ОД окситоцину або динопросту, особливо жінкам групи високого ризику кровотечі.

У першу добу після операції проводять інфузійно-трансфузійну терапію. Вводять розчини, що покращують реологічні властивості крові, віддаючи перевагу кристалоїдним розчинам. Загальну кількість введеної рідини визначають залежно від вихідних даних, обсягу крововтрати та діурезу. Застосовують утеротонічні засоби, а за показаннями знеболювальні препарати, антикоагулянти (не раніше 8-12 годин після операції) та антибактеріальні лікарські засоби.

Слід ретельно стежити за функціями сечового міхура та кишечника. З метою профілактики парезу кишечника після інфузійної терапії через 1-2 доби після операції застосовують метоклопрамід, неостигміну метилсульфат, а потім призначають очисну клізму.

Якщо немає протипоказань з боку матері та дитини, то годування груддю можна дозволити на 1–2 добу після операції.

Туалет післяопераційної рани роблять щодня 95% розчином етилового спирту з накладанням асептичної наклейки. З метою визначення стану рани та можливих запальних та інших змін у матці у післяопераційному періоді на 5-у добу призначають УЗД. Шви або дужки з передньої черевної стінки знімають через 6-7 діб після операції, а через 7-8 діб після операції породіллю можна виписати додому під нагляд лікаря жіночої консультації.

За останні кілька років у хірургії зроблено неосяжний прорив у медицині. Тепер крім основної мети: видалення, виправлення – хірурги спантеличені процесом швидкісного та якісного (непомітного) рубцювання. Лапаротомія – витончене хірургічне втручання, що практично не залишає слідів.

Лапаротомія – експлоративна методика розрізу покривів на животі для огляду черевної порожнини та органів малого тазу.

1. Поздовжні.
2. Косі.
3. Поперечна, порожнинна.
4. Кутові.
5. Комбіновані.

Крім кута відхилення по осях, визначають поділ видів по орієнтації органів та кісток:

Крім видів розрізу передбачається класифікація лапаротомії за основними областями проведення – мета запланованої операції.

• Кінець травного тракту.
• Органи «депо крові», органи «фільтрації»: печінка, селезінка, підшлункова залоза.
• Сечовий міхур, нирки.
• Жіночі репродуктивні органи, органи малого та великого тазу.
• Лімфатичні вузли, аорта черевної порожнини.

Підготовка та техніка проведення лапаротомії

Перед операцією пацієнт проходить необхідну підготовку, що включає 5-6 процедур та відвідування лікарів нехірургічної спрямованості.

У перших етапах діагностики проводиться фізичний огляд та розмова з обстежуючим хірургом про шкідливі звички, наявність дієти, алергію та інші дрібні нюанси життя.

Після відвідування хірурга хворий здає аналізи крові та сечі для якісного підбору анестезії. Потім обов'язково проводиться УЗД області, яка потребує хірургічного втручання. Томографія – необхідне обстеження комп'ютера перед лапаротомією для фотографії за допомогою рентгена внутрішніх органів. Зі знімками хірургу легше і швидше усунути симптоми та причини дискомфорту пацієнта.

Часто використовується МРТ для точного визначення проблеми та причини її виникнення, коригуючи сферу роботи лікаря, допомагаючи прискорити продуктивність трепанації, оперативний підхід. Важливою частиною підготовки є припинення застосування протизапальних медикаментів, розріджувачів крові.

Проведення операції просте. Хірург робить надріз черевної порожнини (тварин), оглядаючи необхідний орган. Поперечний розріз робиться аналогічно до різання цибулі, шкіра розрізається по шарах, важлива лінія інцизії. До країв отриманого розрізу прикріплюється спеціальний хірургічний гачок (зазвичай до 12 штук), відкриваючи огляд органу. По можливості беруться важливі додаткові аналізи прямісінько через біопсію, досліджуючи наявність хвороби. При необхідності відбувається хірургічне втручання, спрощуючи подальшу роботу з пацієнтом.

Навіть якщо потрібний орган у цілості та безпеці, лікар зобов'язаний оглянути всі органи, що потрапляють на очі, щоб переконатися у нормальній роботі. Після огляду видаляється патологія, видаляється орган, залежить від ступеня та характеру захворювання. Лапаротомія проводиться від 1 години до 4, залежно від складності розташування органу, що цікавить, у пацієнта і причини хірургічного втручання. Операція завершується накладенням швів та скоб для швидкого та якісного загоєння рани.

За відсутності патологій пацієнту вводять загальну анестезію. Спинна анестезія, що знерухомлює тіло від грудини до п'ят, вводиться при короткій шиї, аномаліях носоглотки, важких алергічних реакціях (час цвітіння; кропив'янка; порушення гемодинаміки; ларингоспазм; гемодинамічні розлади у вигляді аритмій; тромбоармейтерів);

Післяопераційний період, рубцювання

Період реабілітації після розтину проходить швидко. Протягом 7-10 днів після заходу пацієнт перебуває у реанімації чи післяопераційній палаті. У межах тижня шкіра та внутрішні органи стягуються, створюючи нові сполучні тканини. Розрізи зазвичай не перевищують 10 сантиметрів завдовжки і 2-4 міліметри завширшки. Пацієнт перебуває більшу частину часу в скрученому стані – ноги притиснуті до грудей, поза ембріона. Поза дозволяє розслабити м'язи преса, залишаючи мінімальне навантаження на прооперовані органи, м'язи та шкіру.

Перші 2-3 дні пацієнту дають знеболюючий стан, що покращує післяопераційний синдром. Якщо операція проводилася із застосуванням загального наркозу, обстежуваний лежить на кушетці з піднятою головою. Це дозволяє спростити та прискорити процес відновлення організму після наркозу. Часто після операції пацієнт не може ходити до туалету, бо пересуватися стало важко. Тоді виведення непотрібних речовин у організм хворого вставляється катетер, усуваючи необхідність пересування у бік місця загального користування.

Лікарі забороняють вставати з ліжка після лапаротомії до 5-6 годин, щоб не травмувати нещодавно накладені шви через навантаження.

Для раннього періоду після операції (зазвичай з першого, другого дня до тижня, 12 днів) хірург встановлює дієту, дотримуватись режиму – обов'язок пацієнта.

• Після проведення операції забороняється вживати все, крім води до 12 годин.
• Вода. Застосування рідини у кількості, що перевищує міру, в перший день не можна. Зазвичай, вживання води допускається після 4 годин з моменту закінчення операції. Це обумовлюється тим, що вода має масу і змушує працювати кишківник та інші органи, які ще недавно перебували під впливом хірургічних приладів.
• На наступний день після проведення хірургічного втручання обстежуваному можна їсти продукти в подрібненому, краще в рідкому вигляді: супи-пюре, каші. Зайва робота органів травного тракту (роздрібнення, всмоктування) уповільнює відновлення організму. Важливою є реабілітація, щоб шов не розійшовся.
• На 3 та 4 дні приймати продукти складного приготування менш небезпечно. Раціон хворого розширюється до м'яса, риби (на пару), сиру, чаю. Варто виключити продукти з високим вмістом сої, цукру, солі та інших приправ: орегано; чилі; соєвий соус; базилік; смажені, жирні продукти. Більше їстівного в натуральному вигляді: овочі, фрукти. Виключити цитрусові.

Після 1-2 тижнів обстежуваний виписується зі стаціонару. Але процес відновлення поки що не завершено.

1. На тіло кріпиться бандаж, який робить основні навантаження на черевну порожнину менш травмонебезпечними.
2. Прогулянка в парку, на свіжому повітрі допоможе відновленню, фізичному та душевному.
3. Сон – один із найважливіших факторів, що впливає на оздоровлення та нормальне зрощення тканин. Оптимальний режим сну після перенесення лапаротомії 8-9 годин на добу.
4. Фізичні навантаження, розпочати які поспішають молоді люди (спостерігається у чоловіків), дозволені через 6 тижнів, тільки під наглядом лікаря.

Лапаротомія – поширений та безболісний метод обстеження, що санкціонує швидко відрегулювати стан хворого, причини проблем організму, несправностей. Ускладнення трапляються рідко, переважно через порушення дієти на ранній стадії реабілітації, сильних фізичних навантаженнях на пізній стадії реабілітації. Розтин діагностує виразку дванадцятипалої кишки, товстого та тонкого кишечника; пухлина, доброякісні новоутворення; показання виникнення спайок у черевній порожнині через вроджені дані, фізичні впливи; непрохідність (Ілеус).

Завдяки високим технологіям боротьба із серйозними захворюваннями та симптомами прискорює процес виявлення та високошвидкісного видалення хвороби, залишаючи маленькі сліди малопомітних шрамів. Діагностичний метод простий, відсутність певних вимог проведення робить підхід до лапаротомії доступною будь-якій людині.